TRAUMA DE ESÓFAGO CASO CLÍNICO Masculino de 47 Años Sangrado de Tubo Digestivo alto Panendoscopia Diagnóstica COMPLICACIONES Dificultad Respiratoria Enfisema Subcutáneo Progresivo Derrame pleural derecho DATOS DX Dolor Retroesternal. Disnea a pequeños esfuerzos. Hipotenso. Enfisema subcutáneo. Rx. Derrame pleural derecho. Ensanchamiento Mediastino. ESTUDIOS DE EXTENSIÓN Perforación Esofágica. Mediastinitis Severa. Derrame pleural derecho. TRATAMIENTO QX Ruptura esofágica. 90 % Circunferencia. Esofagostomía. Yeyunostomía. Mal Pronóstico. INTRODUCCIÓN ▪ Es una lesión rara (1%). ▪ 80% secundaria a heridas penetrantes de cuello. ▪ Solo el 5-7% de las lesiones de cuello se asocian a trauma esofágico. ▪ HPAF 43-95%. ▪ HPIPC 7-57% 6 ▪William J. Esophageal perforation: A continuing Challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53:534-43 INTRODUCCIÓN 7 Diagnóstico sumamente difícil. No hay “estándar de oro” para su diagnóstico. Retraso en el diagnóstico y peor pronóstico. Poca experiencia de la mayoría de los cirujanos para reparar estas lesiones. ▪William J. Esophageal perforation: A continuing Challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53:534-43 DEFINICIÓN Desgarro o ruptura del esófago • Instrumentación • Vómito • Ingesta de cuerpo extraño • Procedimiento quirúrgico • Traumatismo externo 8 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 ETIOLOGÍA 9 Intraluminal Extraluminal •Esofagoscopia •Dilatación •Esclerosis •Fulguración •Mediastinoscopia •Intraoperatoria •Radioterapia Traumática Otras •Contuso •Penetrante •Cáusticos •Cuerpos extraños •Espontánea •Tumoral •Infecciones Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults. Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244 TRAUMA EXTERNO 10 TRAUMA EXTERNO ▪Ocurre principalmente en su porción cervical • Asociado a lesiones vasculares, traqueales o espinales. Porción torácica es menos vulnerable por su localización • Secundarios a HPAF. Perforación por trauma contuso es muy raro • Secundario a accidentes de vehículo automotor. 11 Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults. Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244 12 TRAUMA EXTERNO DATOS CLINICOS DE SOSPECHA • Trayectoria de las heridas. • Implicación mediastinal o cervical con datos de celulitis, empiema o enfisema. • Disfagia y odinofagia. • Salida de saliva o líquidos ingeridos por la herida. • Herida por proyectil en abdomen alto. • Datos de sépsis cervico - torácica local o sistémica. Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults. Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244 “ 14 TRAUMA EXTERNO 15 TRAUMA EXTERNO Inicialmente • Ronquera, salivación con sangre, aire subcutáneo y desviación de la tráquea. Si no se trata • Fiebre, eritema, tumoración, hidrotórax, dificultad respiratoria, abscesos. Diseminación por el plano precervical • Mediastinitis. 16 TRAUMA EXTERNO Clasificación • Grado I. Contusión, hematoma o laceración de espesor parcial. • Grado II. Laceración ≤ 50% de la circunferencia. • Grado III. Laceración ≥ 50% de la circunferencia. • Grado IV. Pérdida de segmento o desvascularización ≤ 2cm. • Grado V. Pérdida de segmento o desvascularización ≥ 2cm. 17 INGESTA DE CÁUSTICOS 18 INGESTA DE CÁUSTICOS Accidental (80%) más frecuente en niños y alcohólicos. Voluntaria relacionada a enfermedad psiquiátrica. Cáusticos: Sustancias que producen quemadura en el tejido con el que se ponen en contacto. Corrosivo: Compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos. 19 Delgado L. Esofagitis cáustica. Rev Med Uruguay; 22:46-51 INGESTA DE CÁUSTICOS • Ácidos • Álcalis • Sustancias irritantes • Líquidos • Sólidos • Vapores • Ácidos fuertes pH 0-3 • Bases fuertes pH 11-14 • Irritantes pH 3-10 20 Delgado L. Esofagitis cáustica. Rev Med Uruguay; 22:46-51 INGESTA DE CÁUSTICOS Manifestaciones clínicas Leves: • Dolor abdominal 68% • Hematemesis • Vómitos 46% • Peritonitis química • Náuseas 48% • Dolor bucal 42% • Sialorrea 31% • Disfagia 14% 21 Graves: • Mediastinitis • Colapso circulatorio RUPTURA ESPONTÁNEA 22 RUPTURA ESPONTÁNEA Clínica Diagnóstico diferencial Falta de tratamiento 23 SÍNDROME DE BOERHAAVE • Vómito • Dolor torácico • Enfisema subcutáneo • Úlcera perforada • Infarto miocardio • Pancreatitis • Aneurisma • Embolia pulmonar • Mediastinitis • Muerte “ 24 RUPTURA ESPONTÁNEA Síndrome de Boerhaave Dx tardío >48h Dx temprano <48h Tratamiento endoscópico c/s drenaje pleural Tratamiento conservador Toracotomía con resección Laparotomía Sepsis 25 Sin sepsis Schipper . Spontaneous Rupture of the Oesophagus. Dig Surg 2009;26:1-6 CUERPOS EXTRAÑOS 26 CUERPOS EXTRAÑOS Niños entre 6 meses y 6 años Huesos de pollo o pescado, dentaduras, utensilios de plástico, monedas, alfileres. Objetos <2cm atraviesan sin problemas 27 Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75 CUERPOS EXTRAÑOS Adultos • Estenosis (37%) • Enfermedad maligna (10%) • Anillos esofágicos (6%) • Acalasia (2%) Cuerpos extraños comunes: • Hueso de pescado (9-45%) • Huesos (8-40%) 28 • Dentaduras (4-18%) Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75 CUERPOS EXTRAÑOS DIAGNÓSTICO • Radiografías simples: huesos pescado o pollo, madera, plástico, vidrio, objetos metálicos delgados, impactos alimentarios: no detectables. • Pueden descubrir complicaciones: aire mediastinal, subdiafragmático o subcutáneo. • TAC: útil en ingestión de paquetes de droga. • Placas contrastadas: contraindicadas, dificultan endoscopia. 29 Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75 PERFORACIÓN IATRÓGENA 30 PERFORACIÓN IATRÓGENA Aumento de la utilización de técnicas endoscópicas. • Hasta el 59% de las perforaciones en algunas series. El sitio de perforación depende: • Anatomía, utilización de maniobras terapéuticas y patología previa. 31 Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 32 TRAUMA DE ESÓFAGO DIAGNÓSTICO • Clínica • Radiologías simples • Esofagograma • Colorantes ingeridos • ¿Endoscopía? • TAC, Ultrasonido (complicaciones) 33 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRAUMA DE ESÓFAGO ▪CUADRO CLÍNICO SINTOMATOLOGÍA • Asintomáticas • Dolor • Disfagia • Fiebre • Enfisema subcutáneo 34 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRAUMA DE ESÓFAGO ▪CUADRO CLINICO SÍNTOMAS RESPIRATORIOS • En la mayoría de perforaciones torácicas • 60% Abdominales • 40 % cervicales • Disnea • Cianosis 35 TRAUMA DE ESÓFAGO ▪CUADRO CLÍNICO Enfisema subcutáneo • Aparece 4-14 horas • 50% perforaciones cervicales • 15% perforaciones torácicas • Ausente a nivel abdominal Neumomediastino • Sonido crepitante del aire cuando el paciente contiene la respiración (Hamman) 36 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRAUMA DE ESÓFAGO ▪CUADRO CLÍNICO Sepsis • Sin tratamiento se presenta en 24 hrs. • 45% perforaciones torácicas. • 15% cervicales • 20% abdominales 37 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRAUMA DE ESÓFAGO ▪RADIOGRAFÍA TEMPRANO 38 TARDÍO TRAUMA DE ESÓFAGO ▪RADIOGRAFÍA 39 AIRE EN EL ESPACIO PRECERVICAL SIGNO DE MINEGERODE TRAUMA DE ESÓFAGO ▪RADIOGRAFÍA 40 NEUMOMEDIASTINO ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL TRAUMA DE ESÓFAGO ▪TRÁNSITO ESOFÁGICO Confirmatorio Localización Medios hidrosolubles 41 FISTULA PERFORACION ESOFAGICA POR PILA TRAUMA DE ESÓFAGO ▪TOMOGRAFÍA Identifica perforaciones no visibles en el transito esofágico Precisa extensión a espacios paraesofágicos Vía de Acceso 42 GRAN EDEMA Y ABSCESO CON OBSTRUCCIÓN DE ESOFAGO CERVICAL 43 RESONANCIA MAGNETICA DE CUELLO FISTULA TRAQUEOESOFAGICA TRATAMIENTO 44 TRATAMIENTO Tiempo Localización RESULTADOS Extensión Inflamación y sepsis 45 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRATAMIENTO METAS • Prevención de contaminación. • Eliminación y control de la infección. • Mantener el estado nutricional del paciente. • Restaurar la integridad y continuidad del tracto alimentario. 46 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRATAMIENTO Una vez que se sospecha perforación: • Ayuno • Valorar la colocación de sonda Levin • Reposición agresiva de líquidos • NPT • Antibióticos de amplio espectro 47 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012 TRATAMIENTO Cirugía Vs Conservador Perforación intramural 48 Perforación transmural, que drena dentro del esófago Perforación que no se asocia a patología obstructiva o maligna Síntomas leves o mínima evidencia de sepsis Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C TRATAMIENTO “ SEGMENTO CERVICAL Cierre primario + drenaje Esofagostomía + gastrostomía Exploración quirúrgica + drenaje + gastrostomía + yeyunostomía Sutura reforzada con colgajo muscular 49 TRATAMIENTO “ SEGMENTO CERVICAL 50 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C TRATAMIENTO “ CIERRE PRIMARIO 51 TRATAMIENTO “ COLGAJO DE PECTORAL MAYOR 52 TRATAMIENTO “ COLGAJO DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO 53 TRATAMIENTO ESOFAGOSTOMÍAS • Trauma y ruptura esofágicos. • Fístulas esofágicas. • Obstrucciones benignas y malignas (cáusticas, pépticas, cáncer, operados). • Dehiscencias de suturas en cirugía esofágica. • Siempre asociada a gastrostomía o yeyunostomía para nutrición. 54 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C TRATAMIENTO SEGMENTO TORÁCICO Y ABDOMINAL CIERRE EN LAS PRIMERAS 24HRS 55 TRATAMIENTO “ SEGMENTO TORÁCICO Y ABDOMINAL E. MEDIO E. INFERIOR 56 TRATAMIENTO SEGMENTO TORÁCICO Toracotomía + cierre primario + drenaje y gastrostomía Toracotomía + drenaje, debridamiento con: • Cierre del cardias. • Gastrostomía o yeyunostomía. • Esofagostomía de exclusión. 57 Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C TRATAMIENTO SEGMENTO TORÁCICO 58 TRATAMIENTO SEGMENTO TORÁCICO 59 TRATAMIENTO COLGAJO GÁSTRICO 60 TRATAMIENTO COLGAJO GÁSTRICO 61 TRATAMIENTO COLGAJO DE M. INTERCOSTAL 62 TRATAMIENTO 63 COLGAJO DE M. INTERCOSTAL TRATAMIENTO 64 COLGAJO DE DIAFRAGMA TRATAMIENTO SEGMENTO ABDOMINAL Lesiones traumáticas del esófago intraabdominal. • • • • • 65 Sutura simple ( transversal ) Sutura más parche gástrico (Thall) Sutura más funduplastías Resección esofágica distal con reimplante a estómago Resección esofagogástrica proximal TRATAMIENTO PARCHE GÁSTRICO THALL 66 TRATAMIENTO DRENAJE KEHR 67 TRATAMIENTO REFUERZO CON FUNDUPLICATURA 68 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Perforaciones con fístula persistente • Pacientes con muy mal estado general 69 Drenaje transesofágico endoscópico • Endoprótesis semirígida TRATAMIENTO 70 Preparación para la anastomosis 71 Anastomosis con engrapadora 72 “ ▪CONCLUSIONES El pronóstico depende de la rapidez con que se haga el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico. Principal problema la dehiscencia. Esofagectomía solo en el manejo de perforaciones asociadas a un obstáculo subyacente. 73 Se requiere de un manejo interdisciplinario, cirujanos, anestesiólogos, radiólogos, nutriólogos. GRACIAS! Dr. Isaías Valderrama Bastida Cirugía General y Endoscopia [email protected] 74
