INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial se define en el embarazo como una presión sanguínea sistólica de 140 mmHG o una diastólica de 90 mmHG, o ambas, por lo menos en dos registros con un mínimo de diferencia de cuatro a seis horas entre uno y otro, en un lapso no mayor de siente días. Los trastornos hipertensivos en el embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo. De acuerdo con los últimos reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la eclampsia ocupa el cuarto lugar como causa general de mortalidad materna. Del 15 al 25% de las pacientes con hipertensión gestacional pueden evolucionar a pre eclampsia. La clasificación de la hipertensión en el embarazo fue propuesta por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) en 1972, después fue modificada por el programa Nacional de educación sorquín en el año 2000 y ahora es la más utilizada. Son la hipertensión gestacional, pre eclampsia, hipertensión arterial crónica, hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada. Cuando una paciente presente hipertensión arterial en el embarazo es muy importante su correcta clasificación, ya que las características epidemiológicas, fisiopatológicas, así como el riesgo materno y fetal, varían en cada categoría. Las muertes maternas durante el año 2008, en Paraguay, han sido causadas en primer lugar por las hemorragias (24%) y el aborto (22%). La toxemia o preeclampsia ha sido la tercera causa de muerte materna con un 17% de total de muertes. Este Trabajo busca dar respuesta a las interrogantes, de manera a tratar de paliar algunas falencias detectadas en la presente investigación. En el capítulo I, se establece los objetivos generales así como los específicos, que son las bases fundamentales de cualquier investigación. En el mismo capítulo se encuentran las interrogantes y justificación del trabajo. 1 En el capítulo II, se desarrolla el marco teórico. Que permite describir, explicar e interpretar el problema desde la perspectiva de la información bibliográfica que sustenta las variables a ser investigadas. En el capítulo III, se define el diseño metodológico a seguir para perseguir los objetivos y aclarar las interrogantes propuestas. En el capítulo IV, se desarrolla el marco analítico, donde se visualizan los resultados obtenidos en las encuestas a través de los gráficos. Finalmente se expone la conclusión a la que se ha llegado y las recomendaciones pertinentes al tema. 2 CAPÍTULO I MARCO INTRODUCTORIO 1. TEMA: Hipertensión Arterial durante el embarazo. 2. TÍTULO: Incidencia multifactorial en la HTA de mujeres embarazadas que acuden al consultorio nutricional del Hospital Materno Infantil San Pablo de la ciudad de Asunción, en los meses de agosto a noviembre del año 2013. 3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA A pesar de los avances en el cuidado prenatal, la presión alta en el embarazo constituye una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. La complicación médica más frecuente asociada al embarazo es, la hipertensión arterial, que se presenta en el 10% de las gestaciones. La hipertensión gestacional y la preeclampsia constituyen el 70% de los casos y la hipertensión crónica el restante, 30%. Se estima que mueren al año en el mundo 50.000 mujeres por esta enfermedad. Es importante reconocer esta patología y llevar a cabo una clasificación adecuada, diferenciándola de la preeclampsia, ya que de esto dependerá el pronóstico y manejo clínico y nutricional, que es un trabajo en conjunto donde la alimentación aporta, en gran parte, al mejoramiento del estado de salud de la paciente y llegar así, al término del embarazo. En el Hospital Materno Infantil San Pablo de Asunción, asisten mujeres con diferentes etapas gestacionales, muchas de las cuales presentan síntomas de HTA por diversos factores. Concluir cuáles son esos factores será el objeto de este estudio. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Factores causales de la Hipertensión Arterial en mujeres embarazadas de 30 años y más, a partir de las 20 semanas de gestación, que acuden al 3 consultorio de Nutrición del Hospital Materno Infantil San Pablo de Asunción, en fecha agosto a noviembre del año 2013. 5. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la edad de las mujeres con HTA, que acudieron al servicio de nutrición año 2013 en el hospital San Pablo de Asunción? ¿Incide el número de embarazos como factor para la presión arterial en mujeres embarazadas? ¿Cuál es el % de familiares con antecedentes de HTA? ¿Qué tipo de alimentos consumen las mujeres embarazadas con HTA? Cuáles son las características sociales y culturales de las mujeres embarazadas con HTA? 6. OBJETIVOS 6.1. OBJETIVO GENERAL Determinar los factores que inciden para HTA en embarazadas que acuden en el consultorio nutricional del Hospital Materno Infantil San Pablo, de la ciudad de Asunción, en el año 2013. 6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Indagar la edad de las embarazadas como causa que incide para la hipertensión arterial. Conocer embarazos múltiples como factor que inciden para la hipertensión arterial en mujeres embarazadas. Estudiar antecedente de familiares con HTA como factor que incide para la presión arterial en mujeres embarazadas. Proponer una dieta equilibrada preparada para mujeres con HTA durante el embarazo. Determinar mediante revisión documental, las características personales de las embarazadas hipertensas. Identificar características patológicas que presentan las mujeres embarazadas con hipertensión arterial. 4 Establecer características sociales de las mujeres embarazadas con hipertensión arterial. Conocer características gestacionales que presentan las mujeres embarazadas con hipertensión arterial. 7. VIABILIDAD Esta investigación es factible porque se cuenta con la autorización de los Directivos de la Institución, los medios económicos y humanos para la realización del trabajo. 8. JUSTIFICACIÓN En el Hospital Materno Infantil San Pablo de la ciudad de Asunción, exclusivamente en el consultorio nutricional, se pudo constatar que un 8% de las embarazadas que acuden a este lugar tienen preeclampsia y un 5.7% son las que siguen algún tratamiento referido a su enfermedad. El umbral del diagnóstico y la terapia es arbitrario y está ligada a la relación costo-beneficio, que varía de una persona a otra. Esta investigación buscará determinar los factores que inciden en la HTA en embarazadas, entre ellos, cómo se podría ayudar a disminuir esta enfermedad que aqueja a muchas personas, en especial a las embarazadas a término, se analizará con cuidado la problemática en especial del grupo etéreo de embarazadas de 30 años y más, en periodo agosto a noviembre del 2013 en el Hospital Materno Infantil San Pablo, de la ciudad de Asunción. El riesgo general que con lleva a los factores causales de preclamsia son la edad, número de embarazo, peso corporal y otros que serán analizados en esta investigación y mediante los conocimientos de la misma dar posibles soluciones a la unidad de análisis que pasará a formar la muestra en este estudio. Esto implica que en el proceso de investigación se tomará con mucha responsabilidad y discreción los datos obtenidos. Esta situación tendrá gran repercusión para el usuario así como para toda la salud pública del Hospital Materno San Pablo. 5 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 1. HISTORIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1.1. Concepto. La presión arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias para llevar el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo. La PA se mide en números y los valores se expresan en milímetros de mercurio (mm HG). La medición de la PA incluye el registro de dos valores: la PA máxima o sistólica y la PA mínima o diastólica. Las cifras normales en adultos son de 120 mm HG para la “máxima” y 80 mm HG para la “mínima”. Se dice que existe HTA cuando estas cifras exceden 140 mm HG o 90 mm HG, respectivamente. La HTA es una condición que perjudica la salud de todas las personas, jóvenes y adultos, varones y mujeres. Sin embargo, las embarazadas constituyen un grupo especial de riesgo ya que la hipertensión, en esta etapa, pone en riesgo la vida de la mamá y la del bebé. La hipertensión consiste en un aumento persistente de la presión arterial, la fuerza ejercida por unidad de superficie sobre las paredes de las arterias. A menudo se le llama el asesino silencioso, por que las personas con hipertensión pueden estar asintomáticas durante años y sufrir un infarto, aunque esta enfermedad no se cura, la hipertensión es fácil de detectar y generalmente es controlable. (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009,p 1) 1.2. En el embarazo. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es término amplio para una categoría específica de trastornos hipertensivos que incluye a la preeclampsia y eclampsia. El término empleado previamente como toxemia del embarazo, se basaba en la teoría de que la causa de la hipertensión, el edema y la proteinuria que acompañan a la enfermedad eran causadas por una toxina producida en el cuerpo de la mujer embarazada. Se ha abandonado esta teoría y ya no se considera apropiado el término. 6 Se lo llama también hipertensión gestacional es, generalmente, una complicación en el último trimestre del embarazo, que se presenta con una prevalencia del 10%. Aumenta considerablemente, tanto la morbimortalidad materna como la fetal, pudiéndose complicar el cuadro clínico con insuficiencia hepática, trombosis intravascular, o evolucionar a una preeclampsia y eclampsia. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición, generalmente en el tercer trimestre del embarazo, de hipertensión arterial, que puede asociarse con proteinuria y edemas (preeclampsia) y evolucionar desfavorablemente a convulsiones y llegar al coma (eclampsia). La hipertensión gravídica es 5 veces más prevalente en las mujeres que, antes de embarazarse, presentaban hipertensión arterial estable, ya sea primaria o secundaria. En estas pacientes su aparición es más precoz y el curso es más grave que en las pacientes que inicialmente fueron normotensas. Las enfermedades hipertensivas constituyen sin lugar a dudas el principal problema de salud de la población adulta. Más que una enfermedad tal padecimiento es un síndrome único en seres humanos que constituye uno de los enigmas en la medicina moderna. A pesar de décadas de investigación, la etiología y la fisiopatología aún no son en su totalidad comprendidas. La presión arterial vuelve a la normalidad, por lo general, en los primeros 10 días posparto en el caso de hipertensión gestacional. La hipertensión gestacional ocurre del 6 al 7% de los embarazos y, por lo regular, tiene un efecto mínimo en la morbimortalidad materna y perinatal. Del 15 al 25% de las pacientes con hipertensión estacional pueden evolucionar a pre eclampsia. Este riesgo es mayor cuando la hipertensión durante el periodo de gestación aparece en una edad estacional remota del término. (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 1) 7 2. CLASIFICACIÓN DE LOS ASOCIADOS AL EMBARAZO. ESTADOS HIPERTENSIVOS Uno de los puntos más álgidos en el manejo de las pacientes con trastornos hipertensivos en el embarazo es la clasificación adecuada de éstos. Es importante distinguir a la paciente portadora de una hiperensión gestacional, de aquella que presenta síntomas de preeclampsia, ya que cada uno de estos padecimientos tiene un curso y pronóstico diferentes. De esta manera se evitarían intervenciones innecesarias en pacientes con hipertensión gestacional. Tampoco se expondrá a la paciente con preeclampsia a riesgos importantes por continuar el embarazo o por no realizar las pruebas adecuadas de vigilancia fetal. La clasificación de los trastornos hipertensivos en el embarazo comprende: 2.1. Hipertensión Transitoria o Gestacional. 2.2. Preeclampsia - Eclampsia. a. Preeclampsia leve. b. Preeclampsia severa. c. Síndrome de HELLP. d. Eclampsia. 2.3. Hipertensión Preexistente Crónica. a. Pregestacional. b. Gestacional. c. Posparto. 2.4. Hipertensión crónica con Preeclampsia sobreagregada. 2.1. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA O GESTACIONAL: La hipertensión gestacional se define por la presencia se cifras tensionales elevadas (sistólica ≥ 140 mmHg y diastólica ≥ 90 mmHg ), sin proteinuria en una embarazada previamente normotensa, detectada durante o después de la 8 semana 20 de gestación51. Constituye la causa más frecuente de hipertensión arterial durante el embarazo La presión arterial vuelve a la normalidad, por lo general, en los primeros 10 días posparto. La hipertensión gestacional ocurre del 6 al 7% de los embarazos y, por lo regular, tienen un efecto mínimo en la morbimortalidad materna y perinatal. Del 15 al 25% de las pacientes con hipertensión gestacional pueden evolucionar a preeclampsia. Este riesgo es mayor cuando la hipertensión durante el periodo de gestación aparece en una edad gestacional remota del término (46%). (Clarke SD, Preeclampsia and HELLP Syndrome, 2008, 9: 110114). La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) comprende la hipertensión gestacional, la preeclampsia (TPE) y la eclampsia. Es importante recordar que la hipertensión gestacional es un evento transitorio, que puede evolucionar a cualquiera de los escenarios siguientes: Pacientes que más tarde desarrollarán pre-eclampsia en el embarazo. Pacientes con hipertensión transitoria en el embarazo y que, después de 12 semanas del parto volverán a ser normo tensas. Pacientes con hipertensión crónica no diagnosticada previamente, en quienes las cifras tensiónales elevadas seguirán así después de las 12 semanas del parto. Con base en lo antes dicho es importante tener en mente que el término “hipertensión gestacional” solo deberá utilizarse durante el embarazo en mujeres que no cumplan con los criterios del diagnóstico para ser catalogadas como portadoras de preeclampsia o hipertensión crónica; por tanto, todas las 5 Romero Arauz, Juan Fernando. Preeclampsia. Enfermedades Hipertensivas en el embarazo. McGraw – Hill Interamericana Editores S.A. 1° Edición 2009. Capítulo 5, Pág.: 67 9 pacientes deberán ser reevaluadas a las 12 semanas posparto, a fin de establecer el diagnóstico definitivo. En la literatura médica no existe acuerdo general sobre si la hipertensión estacional y la preeclampsia, son enfermedades diferentes que comparten una característica en común (hipertensión). Un ejemplo de lo anterior radica en que la primigravidez es un factor de riesgo importante para pre eclampsia, mientras que para la hipertensión estacional no lo es. Por otro lado, algunas pacientes pueden presentar una progresión hacia la preeclampsia, la que se diagnostica, del 15 al 25%, en mujeres con hipertensión estacional; es importante subrayar que la evidencia actual nos sugiere que el riesgo de evolucionar a una preeclampsia tiene una relación inversa con la edad estacional en que aparecer la hipertensión. DIAGNÓSTICO El desarrollo de hipertensión arterial sin proteinuria es en general diagnosticado durante el tercer trimestre del embarazo, etapa que en estos casos se considera tardía. Sin embargo, esta patología tiene en general un comportamiento benigno, sin efectos adversos para la madre y el feto. En la mayoría de las pacientes, esta hipertensión se resuelve después del parto, pero puede volver a presentarse en embarazos subsecuentes. El diagnóstico se establecerá con base en las cifras tensiónales elevadas (140/90mmHg). Para cumplir con este objetivo se deberá realizar una medición de la presión arterial por lo menos dos veces, con seis horas de diferencia entre cada una, y en condiciones que reduzcan la ansiedad de la paciente. La prueba de recolección de orina de 24 horas con determinación de proteínas es la más exacta y deberá usarse como prueba confirmatoria. En caso de encontrarse hipertensión arterial, se recomienda que la paciente sea hospitalizada, para su estudio y clasificación, a fin de revalorarla, tomando en cuenta la edad estacional, las cifras de presión arterial y la presencia de proteinuria (elevado porcentaje de proteína en la orina). Para una 10 adecuada clasificación, se iniciara la recolección de orina en 24 horas cuantificación de proteínas. Si la paciente no reúne los factores para ser diagnosticada con hipertensión arterial y no hay proteinuria será autorizada para salir del hospital, pero se le dará una cita para que, en una semana, asista a la consulta externa de obstetricia, a fin de continuar con su vigilancia y tratamiento. Por el contrario, si en la segunda mitad del embarazo la paciente reúne los criterios que confirman hipertensión arterial, pero sin proteinuria ni otro dato clínico o de laboratorio que haga sospechar pre eclampsia o compromiso fetal, será egresada del hospital con el diagnostico de hipertensión estacional, y continuara su vigilancia en la consulta externa de alto riesgo, donde será evaluada cada semana. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO: Presión arterial sistólica 140mmHg (medida en dos ocasiones). Presión arterial diastólica 90mmHg (medida en reposo). Incremento en los valores de presión arterial, PAS (30mmHg) y/h o PAD (15mmHg) sobre los valores observados antes del embarazo. SIGNOS DE ALARMA: Se tendrán en cuenta los siguientes signos de alarma para poder realizar un oportuno diagnostico precoz: Aumento brusco de peso mayor o igual (750g/semanas). Oliguria. Edemas (principalmente en caras y manos). Compromiso renal. FACTORES DE RIESGO DE HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO: A- Edad (edades extremas). B- Número de embarazos (primíparas o multíparas). 11 C- Peso corporal (aumento brusco y significativo de peso). D- Nivel socio económico bajo. E- Antecedentes de hipertensión arterial o diabetes. SÍNTOMAS: Cefalea persistente. Alteraciones visuales o cerebrales persistentes (fosfenos, acufenos o visión borrosa). Náuseas o vómito, o ambos. Elevación importante de la tensión arterial. TRATAMIENTO: El tratamiento se realizara por consultorio médico y nutricional, consistiría en el aumento de (Ca), (K), y (Mg). Se manejara una dieta normo sódica, evitando el consumo de alimentos “salados “y controlando los de alto contenido en sodio (Na). La restricción del sodio (Na) no muestra cambios significativos en la presión sanguínea, y en cambio puede tener efecto sobre la secreción renal de renina. El uso de diuréticos solo será aconsejado bajo prescripción médica ante casos de hipertensión arterial severa, ya que se corre el riesgo de causar hipo perfusión placentaria y de stress fetal. Se hará un control de proteínas como prevención (no manejar más de las recomendaciones para el tercer trimestre). Se deberá controlar muy de cerca el aumento de peso y el consumo de líquidos, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo. También se indicará por control médico a la futura mamá, de ser posible descanso en posición decúbito lateral izquierdo. 12 El uso de medicamentos para la presión se indicara de acuerdo al control médico en consulta. Evitar el consumo del alcohol, tabaco y la cafeína. SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE INDIQUEN LA GRAVEDAD DEL PROCESO Y PROGRESIÓN A PREECLAMPSIA. Cefalea intensa persistente. Alteraciones visuales (fosfenos). Dolor en epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo. Nausea, vómitos. Disminución del gasto urinario. La evaluación de los estudios del laboratorio también nos ayuda a determinar la presencia de pre eclampsia. AUMENTO DE PESO DESEABLE DURANTE EL EMBARAZO: La recomendación de la ganancia de peso durante el embarazo, varía según el BMI pre estacional. En función a ello, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, establece cuatro categorías: 1- Delgadez = BMI menor de 19,8 2- Normo peso = BMI entre 19,8 y 26 3- Sobrepeso = BMI entre 26 y 28,9 4- Obesidad = BMI igual o mayor 2 Un factor importante en el manejo del padecimiento estriba en la educación de la paciente acerca de esta enfermedad, ha si como en su sensibilización sobre la posibilidad de evolucionar a una pre eclampsia. La mujer en cuestión, entonces, deberá conocer los datos clínicos de alarma, que se le deberá entregan por escrito. La conclusión del embarazo no deberá ocurrir después de las 40 semanas de gestación, toda vez que se corre el riesgo de que se incrementen 13 complicaciones potencialmente serias. El manejo expectante y la terminación temprana deberán, por tanto, ajustarse a las indicaciones obstétricas aceptadas. Una vez resuelto el embarazo, se llevara a cabo una evaluación periódica de la paciente en la consulta externa de obstetricia, a fin clasificarla de manera definitiva a las 12 semanas del parto. Debe recordarse que este diagnostico es solo transitorio y siempre habrá que hacer uno definitivo, ya que un 15% de las pacientes diagnosticadas como portadoras de hipertensión crónica, de acuerdo con las siguientes categorías: Hipertensión transitoria del embarazo, si la tensión arterial es normal. Hipertensión crónica, en caso de persistir con cifras tensiónales elevadas, si esto ocurre, la paciente deberá canalizarse al servicio de medicina interna o cardiología, según corresponda, para su cuidado y manejo definitivo. La hipertensión gestacional tiende a ser recurrente y se encuentra asociada al desarrollo de hipertensión en etapas posteriores de la vida. Las mujeres obesas presentan mayor probabilidad de hipertensión, diabetes, compromiso renal y otras complicaciones como anomalías congénitas fetales. A si pues, reducir la obesidad antes de la concepción disminuye el riesgo de defectos neonatales. El hincapié en las modificaciones del estilo de vida ha otorgado a la dieta una función prominente en la prevención primaria y en el tratamiento de la hipertensión. . (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 67) 2.2. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA 2.2.1. PREECLAMPSIA. Este trastorno se define como: “Trastorno del embarazo caracterizado por la aparición de hipertensión aguda después de las 20 semanas de 14 gestación. La tríada clásica se compone de hipertensión, proteinuria y edema. A pesar de que se ha investigado durante cien años la etiología continua siendo desconocida”.6 2 Es un Síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas y de laboratorios heterogénea, que puede aparecer antes, durante, o después del parto. (Wagner L. Diagnóstico de la Preeclampsia, 2004; 15: 2317 – 24.) A pesar de investigaciones extensas, la patogénesis de la preeclampsia permanece desconocida. El edema ya no es considerado como un dato necesario para el diagnóstico ya que es un signo común en el embarazo normal hasta en el 50% de los casos, principalmente en extremidades inferiores. Hasta un tercio de las pacientes con eclampsia no tiene edema. (Higgins JR, Brenecke SP. Preeclampsia, 1998; 10:129-133). El edema patológico es visto por lo general en cara, manos o a nivel pulmonar. La ganancia excesiva de peso en una semana puede en una semana puede ser un signo de retención de líquidos. Considerada como un síndrome potencialmente peligroso para la madre y el feto, la preeclampsia es impredecible en su inicio y progresión, y el único tratamiento curativo o definitivo es la interrupción del embarazo, extrayendo la placenta. Los niveles bajos de vitamina D inducen elevación de las citosinas. La preeclampsia grave corresponde a una presión sistólica de 160 o una diastólica de 110 o más, con más de 5g de proteína en orina de 24h. La causa de la preeclampsia es desconocida. Sin embargo, se trata de una complicación presente en el 5-8% de los embarazos. 6 DICCIONARIO DE MEDICINA, Océano Mosby, Edición en lengua española; año 2000. Pág. 1041. 15 LAS TEORIAS SOBRE FACTORES CAUSALES SON DIVERSAS Y ENTRE ELLAS SON: a- Lesión de los vasos sanguíneos placentarios. b- IMC elevado. c- Nuliparidad. d- Gestación multifocal. e- Renal. f- Ganancia de peso gestacional elevada. g- Bajas concentraciones de vitamina D. Las mujeres no blancas, nulíparas, de nivel socio económico bajo, están en el más alto riesgo de desarrollar eclampsia, en especial si son obesas (IMC igual o mayor a 30). En la actualidad la preeclampsia es clasificada en leve y severa. La distinción entre estas dos formas esta fundamentalmente en el grado de hipertensión y proteinuria, así como en la presencia de compromiso multisistemico. Considerada como un síndrome potencialmente peligroso para la madre y el feto, la preeclampsia es impredecible en su inicio y progresión, y el único tratamiento curativo o definitivo es la interrupción del embarazo, extrayendo la placenta. El riesgo para la madre es definitivo e incluye el desarrollo de hemorragia intracraneal, rotura hepática, edema agudo pulmonar, insuficiencia renal y muerte. En general el resultado materno y perinatal es favorable en la nulípara sana que desarrolla hipertensión estacional y Preeclampsia leve después de las 36 semanas de gestación. En contraste, la morbimortalidad materna y perinatal será mayor en paciente con pre eclampsia previa, con enfermedad 16 graveen el embarazo múltiple y en aquellas pacientes que desarrollan preeclampsia o hipertensión antes de las 35 semanas de gestación. SÍNTOMAS. Una vez que se ha realizado el diagnóstico y clasificación de hipertensión estacional, se debe investigar sobre la presencia de síntomas y signos que indiquen la gravedad del proceso y progresión a pre eclampsia, como cefalea persistente, las alteraciones visuales (fosfenos), dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho, nauseas, vomito o disminución del gasto urinario. TRATAMIENTO. El tratamiento de la preeclampsia es empírico y va encaminado a prevenir o tratar las complicaciones. El único tratamiento es la interrupción del embarazo, extrayendo la placenta. El manejo fundamental de este síndrome involucra el control parental cuidadoso, el diagnóstico temprano y el manejo oportuno. LA EVALUACIÓN DEL LABORATORIO NOS AYUDA A DETERMINAR LA PRESENCIA DE ECLAMPSIA. DATOS CLÍNICOS: Cefaleas persistentes. Alteraciones visuales o cerebrales. Dolor epigástrico o en barra en cuadrante superior derecho del abdomen. Náusea o vómito, o ambos. Oliguria menor a 500ml en 24horas. Estado mental alterado. Edema agudo pulmonar. Cianosis. 17 Elevación importante de la tensión arterial mayor a 160/110 mph. DIAGNÓSTICO: Datos Laboratoriales: Alteraciones: en hemoglobina, hematocrito, cuenta plaqueta ría, cuantificación de proteína en orina de 24hs, creativita sérica, ácido úrico y otros. Criterios para el diagnóstico de la Preeclampsia. Preeclampsia Leve. 1. Hipertensión arterial: 140/90 en una mujer previamente normo tensa, después de la semana 20 de gestación. Son necesarias por lo menos 2 tomas de diferencia de 6 horas entre cada una con la paciente en reposo en un lapso no mayor de 7 días. 2. Proteinuria: 300 mg en una recolección de orina de 24 horas, o 30 mg/dl en 2 muestras tomadas al azar con diferencia de 6 horas entre cada una, pero en un lapso no mayor de 7 días. 3. Sin evidencia de compromiso multisistémico o de vaso espasmo persistente. Preeclampsia Severa. Cuando uno o más de los siguientes criterios está presente, la preeclampsia es considerada como severa: 1- Presencia de tensión arterial 160y/o 110mmHg en 2 ocasiones, por lo menos con un mínimo de diferencia de 6 horas entre uno otro registros. 2- Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas. 3- Oliguria: diuresis mayor 500 ml en 24 horas. 4- Creativita sérica 1,2 mg/dl. 5- Trastornos cerebrales graves persistentes o alteraciones visuales. 18 6- Edema agudo pulmonar. 7- Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho derecho del abdomen. 8- Disfunción hepática. 9- Trombocito peña. 10- Coagulación extravascular diseminada. 11- Cianosis. 12- RCIU debido a insuficiencia uteroplacentaria. 2.2.1.1. SÍNDROME DE HELLP. El síndrome de HELLP (H= hemólisis, EL= enzimas hepáticas elevadas, LP = plaquetas bajas) es considerado una variante atípica de la preeclampsia y está asociado a elevada morbimortalidad materna y perinatal. Aparece en el 4 al 12 % de los casos de preeclampsia y el diagnóstico es efectuado mediante exámenes de laboratorio. Cuando hay una evidencia de hemolisis, defunción hepática y trombocitopenia en una paciente embarazada, con frecuencia asociados con algunos de los signos y síntomas que de manera usual se presenta en la preeclampsia, se considera que la paciente tiene una pre eclampsia severa atípica o síndrome de HELLP. Por lo general se considera una emergencia obstétrica que requiere de cuidados oportunos y de una intervención adecuada debido al peligro potencial de muerte materna y perinatal. El síndrome de HELLP se presenta en promedio en 1 a 8 de cada 1000 embarazos y en 10 a 25% de las pacientes con preeclampsia severa/eclampsia, se desarrolla después de 24 semanas de gestación y antes de que el parto y el alumbramiento de la placenta se han llevado a cabo. El desarrollo de la enfermedad es muy sutil, pero en ocasiones progresa en forma tan fulminante que el tratamiento efectivo resulta insuficiente o 19 demasiado tardío como para impactar o alterar el resultado. . (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 149) Se requiere un gran respeto por la enfermedad, debido a su diversidad en la presentación clínica y la dificultad en el diagnóstico, reforzado por un plan de manejo que es de vital importancia para el médico tratante de una paciente afectada. SIGNOS Y SÍNTOMAS. Cuatro signos y síntomas más comunes: A- Hipertensión de reciente inicio B- Proteinuria de reciente inicio C- Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho D- Nauseas más vómito DIAGNÓSTICO: La evidencia de laboratorio de hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocito peña define a la paciente embarazada con síndrome de HELLP. Manejo esencial del síndrome de HELLP. A- Administración agresiva de corticosteroides B- Control estricto de la hipertensión sistólica y diastólica C- Sulfato de magnesio intravenoso para evitar la eclampsia D- Cuidados intensivos materno-fetal-perinatal ante parto y posparto E- Interrumpir el embarazo en el momento oportuno y en instalaciones hospitalarias apropiadas. 2.2.2. ECLAMPSIA: Los trastornos hipertensivos en el embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo. De acuerdo con los últimos reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la eclmpsia ocupa el cuarto lugar como causa general de mortalidad materna. (WHO UNICEF, UNFPA, Mortalidad Materna, 2000.) 20 La palabra eclampsia viene del griego eclampsias, que significa resplandor repentino y se define como el ataque súbito de convulsiones. La eclampsia fue descrita por Celsius en el año 100 a.C., como convulsiones que eran abatidas con el nacimiento; durante los siguientes 2000 años la eclampsia ha sido considerada como una enfermedad convulsiva especifica del embarazo. Alrededor del año 1800 d.C. fue descubierto que la proteinuria estaba presente en las pacientes con eclampsia y que aquella antecedía a las convulsiones. Cincuenta años después, cuando fue posible medir la presión arterial en forma no invasiva, se observó que hipertensión arterial también precedía a las convulsiones. Por lo tanto, de ahí proviene el término pre eclampsia. Fue entonces evidente que la hipertensión y la proteinuria durante el embarazo, aun sin convulsiones, identificaban a la mujer con un rápido trastorno potencial progresivo que amenazaba la vida de la madre y el feto. Estos dos hallazgos de la proteinuria y la hipertensión arterial guiaron la investigación sobre la pre eclampsia por casi un siglo y no fue hasta la última década que los investigadores empezaron a enfocarse a la fisiopatología de la pre eclampsia y las manifestaciones multisistemicas de este síndrome. En término científicos podemos definir a la eclampsia como la “Forma más grave de toxemia del embarazo caracterizada por convulsiones similares a las del gran mal como, hipertensión, proteinuria y edemas. Los síntomas de convulsión inminentes suelen incluir ansiedad, dolor epigástrico, cefalea y visión borrosa. Estas convulsiones pueden ocurrir durante el embarazo, el parto y hasta una tercera parte en el periodo posparto, por lo general en las primeras 48 horas. Ocurre en el 1% de las pacientes con preeclampsia severa. TRATAMIENTO: Se recomienda que la paciente sea hospitalizada, para su estudio, tratamiento farmacológico y toman en cuenta la edad estacional, las cifras de presión arterial y la presencia de proteinuria. Debe proporcionarse a la paciente dieta normo sódica y reposo relativo. 21 Es recomendable que la paciente, en su domicilio, registre la tensión arterial, datos de vaso espasmo y movimientos fetales a diario. La paciente debe mantener reposo relativo en casa y documentar la proteinuria con tira reactiva. Es necesario informar y educar a la paciente sobre cuáles son los datos clínicos de alarma obstétrica y de gravedad de la pre-eclampsia para que acuda a tiempo a urgencias. En consulta externa, deberán citarse por lo menos una o dos veces por semana y registrarse la tensión arterial, tira reactiva y peso materno en cada visita. Factores de riesgo asociados a preeclampsia. Pre-concepcionales: - Nuliparidad - Primipaternidad - Exposición corta al semen - Donación de semen y óvulo - Antecedente familiar de preeclampsia - Antecedente de pre eclampsia en embarazo previo - Antecedente de resultado estacional adverso. Enfermedades médicas preexistentes: - Hipertensión arterial crónica - Diabetes mellitus pregestacional - Enfermedades del tejido conectivo - Trombofilia adquirida o congénita - Nefropatías crónicas - Trasplante renal 22 Asociados al embarazo: - Edad materna mayor de 40 años - Obesidad - Embarazo múltiple - Infección urinaria - Enfermedad trofoblastica estacional - Hidrozoos fetal - Hipertensión gestacional - Malformaciones congénitas fetales PREVENCIÓN Al momento actual no existe ningún tratamiento farmacológico o estrategia médica efectiva que prevenga la preeclampsia o la restricción del crecimiento intrauterino. Los trastornos hipertensión del embarazo, en particular la preeclampsiaeclampsia, constituyen una causa importante de morbilidad materna y perinatal a nivel mundial, pues se calculan 50000 muertes maternas anuales asociadas con este síndrome. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) reporta que cada siete minutos muere una mujer por pre eclampsia en el mundo. La preeclampsia es un padecimiento multisistemico heterogéneo en donde la presentación clínica puede ser insidiosa o fulminante. A pesar de los avances de la medicina, la frecuencia de este padecimiento no se ha modificado y el tratamiento ha cambiado muy poco desde hace 100 años. Actualmente, debido a que la causa de la eclampsia es desconocida, el tratamiento médico es empírico y va dirigido a prevenir o tratar complicaciones, con poca evidencia que este manejo altere la fisiopatología subyacente. 23 Este método de tratamiento es efectivo para reducir la mortalidad materna y se fundamente en una vigilancia prenatal cuidadosa, diagnostico y tratamiento oportunos. El único tratamiento curativo y definitivo es la interrupción del embarazo extrayendo la placenta. . (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 121) Asimismo al ser un síndrome multisistemico requiere de un tratamiento multidisciplinario. Por lo tanto es importante enfatizar que el manejo fundamental de este síndrome involucra el control prenatal cuidadoso, el diagnostico temprano y la conducción médica adecuada con interrupción oportuna de la gestación. Se ha descrito que la esterilización en el manejo de los servicios de salud y la utilización de guías práctica clínica se asocian con reducción en el resultado materno y perinatal adverso en todas las disciplinas y condiciones médicas y las pacientes con pre eclampsia severa no son la excepción. En una revisión reciente se comenta que la vigilancia y el manejo estandarizado de la pre-eclampsia se asocian con una disminución del riesgo materno. Calidad de la atención en la preeclampsia. La trascendencia de esta enfermedad es de tal magnitud que las variaciones en la calidad no solo se reflejan en los resultados en salud, sino también en la práctica, los errores médicos, la falta de rendición de cuentas, el incremento en los costos, etc. Todo ello justifica con amplitud que se realicen esfuerzos constantes para la medición y mejora permanente de la calidad de los servicios de salud que se brindan a las mujeres con esta condición. Elaborado en tres componentes: se revisan en forma sucinta los principales conceptos de calidad, después se vinculan con la atención a pacientes con pre eclampsia y, finalmente, se establecen en forma teórica, algunas recomendaciones aplicables y pertinentes al entorno de la atención a las mujeres con pre eclampsia. 24 Concepto de Calidad de atención en Salud. La calidad de la atención medica se interpreta como un conjunto de las asociaciones de los servicios de salud que garantizan a cada paciente su diagnostico oportuno y optimo tratamiento, de acuerdo con los avances recientes, mantenimiento en un máximo nivel los recursos y en un mínimo las lesiones o secuelas secundarias a la atención medica, lo que resulta en servicios que favorecen la satisfacción del enfermo y sus familiares. Los resultados obtenidos de la atención medica dependen del estado de salud del enfermo y sus complicaciones, al acudir al servicio de salud, y de la calidad de atención medica que se brinda, la cual depende en esencia de la gestión de calidad que se realiza en el sistema de salud que la otorga, fundamentalmente en la competencia científico-técnica del personal de salud, así como de la organización, coordinación y comunicación de los proveedores. De esta forma, la carga de trabajo, la disponibilidad de recursos, la capacitación del propio personal de salud, entre otros factores, determinan la calidad de atención que se brinda. La vinculación entre las dimensiones de calidad y preeclampsia. Para analizar la calidad de atención de pre eclampsia desde una perspectiva de los servicios de salud y utilizando el marco teórico planteado en la sección previa, resulta apropiado enfocarse a las siguientes dimensiones: Aceptabilidad, desde la perspectiva de la información y educación a las mujeres embarazadas. Acceso y utilización de los servicios de la atención prenatal. Eficacia en lo referente a la detección y diagnóstico oportuno de los trastorno hipertensión. Tratamiento apropiado: disponibilidad de las guías práctica clínica y de las normas organizacionales para racionalizar el proceso de atención. Capacidad y competencia: actividades de educación médica continua para actualizar a los médicos y personal de salud. Rendición de cuentas: desarrollo de criterios para evaluar de atención. 25 2.3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: “Existe hipertensión crónica cuando la presión arterial es 140/90 o superior antes del embarazo, o se desarrolla una presión arterial de 140/90 o superior antes de la vigésima semana de la gestación o persiste de manera indefinida después del parto” 7 3 Durante el embarazo la hipertensión arterial crónica puede clasificarse con base en las cifras de tensión arterial en leve y grave. La hipertensión arterial crónica leve es cuando la tensión arterial sistólica es igual o mayor 140/90 pero mayor 160/110 mph. Y la grave en los casos en que presenta cifras tensiónales mayor o igual a 160/110mmHg. 84Por su parte, la hipertensión crónica de alto riesgo es cuando se presenta hipertensión secundaria, daño a órgano blanco, pérdida perinatal previa, tensión arterial ≥ 160/110 mmHg y edad materna mayor de 40 años. La hipertensión crónica ocurre del 1 al 5% de los embarazos. La etiología de la hipertensión crónica puede ser primaria o secundaria. La hipertensión primaria o idiopática es la más común en 90% de los casos. HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA AL EMBARAZO. A- Hipertensión crónica pre gestacional: Conocida o diagnosticada antes del embarazo B- Hipertensión gestacional: Diagnosticada por primera vez en las primeras 20 semanas de embarazo. C- Hipertensión crónica posparto: Se confirma entre los 60 y 90 días de gestación, a veces se clasifica como pre eclampsia. 7 DICCIONARIO DE MEDICINA, Océano Mosby, Edición en lengua española; año 2000. Pág. 1041. 8 Romero Arauz,Juan Fernando. Preeclampsia. Enfermedades Hipertensivas en el embarazo. McGraw – Hill Interamericana Editores S.A. 1° Edición 2009. Capítulo 5, Pág.: 67 26 En el restante 10%, la hipertensión secundaria está asociada a las siguientes condiciones subyacentes: a- Nefropatía. (nefritis intersticial, riñones poli quístico, estenosis de arteria renal etc.). b- Lupus. (esclerodermia). c- Endocrinopatías. (diabetes mellitas con daño vascular, hipertiroidismo etc.). Es de alto riesgo cuando presenta daño de órgano blanco, pérdida perinatal previa, tensión arterial igual o mayor a 160/110mmHg y edad materna mayor de 40 años. Los embarazos complicados con hipertensión arterial crónica tienen riesgo elevado de presentar pre eclampsia sobre agregada y desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. TRATAMIENTO. Son los niveles de tensión arterial los que determina la decisión de iniciar el tratamiento reduciendo las complicaciones maternas y perinatales. Esto depende de muchos factores como es el tratamiento médico, uso de medicamentos, dieta balanceada, y evitar el sobrepeso. El embarazo necesita de una adecuada ganancia de peso, que oscila entre 7 y 12 kg según el peso inicial. (Gregg AR. Embarazo e Hipertensión, 2004; 31: 223-41) Estas mujeres deben ser advertidas acerca de su nutrición, control de peso, del exceso de sodio y del consumo del alcohol y tabaco. Si la paciente no responde al tiramiento nutricional y de medicación obliga a la hospitalización, y si la paciente tiene más de 34 semanas de embarazo la gestación debe interrumpirse a la brevedad. El diagnóstico correcto y oportuno de la hipertensión crónica nos permite dar un manejo adecuado a dicha patología e incluso evitar las urgencias, y en el caso de presentarse estas, manejarlas con eficiencia. 27 2.4. HIPERTENSIÓN SOBREAGREGADA. CRÓNICA CON PREECLAMPSIA Definida como el desarrollo de pre eclampsia-eclampsia en pacientes con hipertensión crónica preexistente.5 Este diagnóstico puede ser muy difícil de efectuar en pacientes con hipertensión crónica, particularmente con nefropatía. El dictamen de pre eclampsia sobre agregada será considerado en mujeres con hipertensión crónica y sin proteinuria antes de las 20 semanas, si existe un descontrol súbito de presión arterial (previamente estable) con proteinuria igual o mayor a 300 mg/24h, o trombocito peña o elevación de enzimas hepáticas o síntomas de vaso espasmo persistente, cefaleas, fosfenos, acufenos, epigastralgias. TRATAMIENTO. En estos casos se requiere la hospitalización de la paciente para su tratamiento farmacológico, seguimiento y control médico estricto. Cuando hay hipertensión preexistente, pre-eclampsia e hipertensión estacional persistente, se realiza el control continuo y la cesárea es el único medio que se utiliza para proteger la vida de la madre y el bebe. Hay estudios que revelan que las mujeres que trabajan tienen un riesgo 2.3 veces mayor para desarrollar pre eclampsia 95%, comparado con las mujeres que no desempeñan un trabajo. En cuanto a la obesidad cabe señalar que se encuentra asociada con un riesgo relativo de entre 1.7 y 2.7. . (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 235) 9 IDEM 4, Capítulo 1, Pág.: 8 28 RESUMEN GENERAL DE DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. El Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión, de Estados Unidos clasifica la hipertensión en los adultos de la siguiente forma: Normal: presión sistólica y diastólica menor 120/80mmHg, respectivamente. Pre hipertensión: presión sistólica entre 120 139 o presión diastólica entre 80 y 89mmHg. Hipertensión en estadio 1: presión sistólica entre 140/159mmHg o presión diastólica entre 90 y 99 mph. Hipertensión en estadio 2: presión sistólica mayor de 159mmHg o presión sistólica mayor de 99mmHg. Por lo tanto, la hipertensión está presente cuando existe un nivel de presión arterial, sistólica igual o superior a 140 mph o de una presión diastólica de 90 o más mph. Factores de riesgo en general: a- Dieta de escasa calidad (alta ingesta de sodio (Na), pocas frutas y verduras). b- Tabaquismo. c- Inactividad física. d- Estrés. e- Obesidad Complicaciones maternas: A- Hipertensión grave en pacientes con hipertensión crónica. B- Pre-eclampsia agregada. C- Desprendimiento prematuro de la placenta. 29 Complicaciones fetales y neonatales: A. Muerte perinatal. B. Nacimiento pretermito. C. Restricción del crecimiento fetal. Complicaciones médicas asociadas al embarazo. A- Diabetes mellitas pre estacional. B- Diabetes mellitas estacional. C- Obesidad. D- Lupus eritematoso sistémico. E- Enfermedad Renal Crónica. FACTORES DE RIESGO. Factores Epidemiológicos: Edad materna A partir de los 40 años, el riesgo de padecer preeclampsia es el doble. Después de los 34 años el riesgo de tener la enfermedad crece 30% por cada año transcurrido. Paridad La nuliparidad triplica el riesgo. Además, el padecimiento es dos veces más fuerte en las mujeres nulíparas. Preeclampsia previa La presencia de preeclampsia en el primer embarazo proporciona un riesgo alrededor de siete vives mayor de volverla a presentar en una segunda gestación. Si está presente también en el segundo embarazo, existe el riesgo de manifestarla en el tercero cercano a ocho veces más, en comparación con aquellas que no presentaron la enfermedad en la segunda gestación. 30 Historia familiar de preeclampsia En línea directa (madre o hermana) triplica el riesgo del padecimiento. Periodo intergenesico Existe una asociación entre cada gestación. Cuando el intervalo entre dos embarazos es de 10 años o más el riesgo de pre eclampsia es igual al de una mujer nulípara, pero si este riesgo está junto a otras variables, tales como la edad materna y primipaternidad, el riesgo aumenta 1.12 veces por cada año transcurrido. Raza Se reconoce que la raza negra tiene mayor riesgo de presentar el padecimiento, en comparación a otras razas. Enfermedades preexistentes La diabetes insulinodependiente incrementa el riesgo en alrededor de 3,5 veces. La hipertensión crónica es más alta en mujeres que desarrollan pre eclampsia, las enfermedades autoinmunes tienen una mayor posibilidad de desarrollar pre eclampsia como lo ha demostrado su alta incidencia asociada a síndrome antifosfolipidsos. Índice de masa corporal (IMC) Cuando el IMC supera el valor de 35 el riesgo es doble, y por debajo de 20 esta reducido de manera significativa. Si el valor del IMC previo al embarazo supera 35, el riesgo es cuádruple al compararlo con valores entre 19 y 27. Presión arterial (PA) basal Si la PA, diastólica y sistólica, es elevada desde la primera visita prenatal, existe un incremento en la incidencia. Si la PA sistólica es evaluada antes de las 18 semanas de la gestación, un valor igual o mayor a 130 mph es asociado con el riesgo de presentar PE tardía. 31 Gestación múltiple En los embarazos generares el riesgo es el triple. Este riesgo esta incrementado por cada feto adicional en la gestación. Nivel socio-económico bajo. Edad Materna menor de 18 a mayor de 35 años. Técnicas de reproducción asistida. Trombofilias congénitas. (Juan Romero, Gilberto Tena, Guillermo Jimenez Solis, Preeclampsia, 2009, p 315). Tratamiento: Hospitalización para un mejor control y manejo de la enfermedad es considerada como un síndrome potencialmente peligroso para la madre y el feto, la preeclampsia es impredecible en su inicio y progresión, y el único tratamiento curativo es la interrupción del embarazo, extrayendo la placenta. Existen varios fármacos antihipertensivos, el agente ideal es aquel que actúa con rapidez, disminuye la presión de manera controlable, no induce reducción del gasto cardiaco y no tiene efectos adversos sobre la madre y el feto. En la actualidad existen fármacos como la nifedipina, labetalol, y la metildopa que ayudan a reducir la presión arterial en el caso de la eclampsia se utiliza el sulfato de magnesio para reducir las convulsiones. El riesgo para la madre es significativo e incluye el desarrollo de: - Hemorragia intracraneal. - Edema agudo pulmonar. - Rotura hepática. - Insuficiencia renal y muerte. La principal causa clínica directa responsable de la muerte en los casos de pre eclampsia y eclampsia es la hemorragia cerebral, lo que quizá contribuye a 32 explicar entre otros factores, la alta letalidad que esta complicación del embarazo tiene en nuestro medio. Edad mayor de 35 años al embarazo, primigravides, multiparidad y carencia de atención prenatal son los factores de riesgos más importantes asociados con muerte por pre eclampsia y eclampsia. El síndrome metabólico es el mejor ejemplo de una condición cardiovascular intrínseca que predispone a la pre eclampsia. Este se encuentra presente antes del embarazo como un grupo de condiciones de riesgo cardiovasculares heredadas, que puede ser modificado antes del embarazo. En la medida que la hipertensión asociada, la resistencia a la insulina, hiperglucemia, dislipidemia y la obesidad sean modificables, el riesgo de desarrollar pre eclampsia puede ser modificado. Algunos datos sugieren que el control de la glucosa, la presión sanguínea y la reducción de la proteinuria pueden reducir la incidencia de pre eclampsia. La investigación observando el beneficio de bajar de peso, control de la hiperlipidemia y el manejo directo de la resistencia a la insulina necesita ser evaluada. Existen dos acciones claves que pueden contribuir a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones de los trastornos hipertensión de embarazo.: la Detección temprana y el Diagnóstico oportuno. Estas acciones permiten comenzar el tratamiento de un modo apropiado y aumentar la probabilidad de obtener el mejor resultado de salud, tanto de la madre como del niño. a- La detección temprana: incluye la identificación de la edad estacional, la evaluación del riesgo de desarrollo de pre eclampsia y la exploración física cuidadosa que incluye la medición de la presión arterial. Aunque no haya tratamiento profiláctico para la pre eclampsia es importante identificar a las mujeres con riesgo, a fin de incrementar la posibilidad de que el personal de salud realice una vigilancia más estrecha durante el embarazo. 33 Los factores de riesgo son fáciles de reconocer en las etapas tempranas del embarazo. Las mujeres en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia son: Primigravidas. Con antevente de pre eclampsia en embarazos anteriores. Con mayor o igual a 3 embarazos. Con antecedentes familiares de pre eclampsia en parientes de primer grado. Con sobrepeso/obesidad (índice de masa corporal mayor a 27). b- Diagnóstico oportuno: El diagnóstico de la hipertensión depende de la medición de la presión arterial. El diagnóstico preciso es un requisito previo para asignar tratamiento apropiado. NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LA MUJER EMBARAZADA. Clínica de atención primaria y servicios de ginecobstetricia. Control por consultorio nutricional. Servicio de atención psicológica. Formular criterios medibles, válidos y confiables. Establecer mecanismo de supervisión y evaluación. Acceso a información y educación. Programas de actualización continua enfocados a pre eclampsia. La atención prenatal. Al ingreso hospitalario. La atención del parto. Identificación de síntomas de alarma por parte de la embarazada. Trato respetuoso. Exploración suficiente y comprensiva. 34 Es importante tener en cuenta que esta enfermedad requiere de un trabajo en conjunto, el tratamiento médico, nutricional, y psicológica a la paciente, durante y después del parto. En el siguiente párrafo veremos los beneficios que podemos lograr con una alimentación equilibrada y sobre todo en que nos ayudaría, como evitar numerosas enfermedades y complicaciones que empiezan a partir de una mala alimentación. 4. NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO. El embarazo impone a la mujer un aumento en la necesidad de nutrientes, que se basan en un correcto aporte de los mismos que asegure el crecimiento materno-fetal, que favorezca la lactancia y que conserve un satisfactorio estado nutricional durante los intervalos intergenesicos. Se debe mantener en forma individual, ya que depende de factores como la talla materna y el peso previo a la gestación. Es evidente que la alimentación y la gestación están muy ligadas en el curso de un embarazo normal. Desde el comienzo del embarazo, la mujer demanda abundancia de alimentos. Este hecho se denomina hiperfagia y suele durar los dos primeros tercios de la gestación, (a veces en las primeras semanas y debido probablemente a la sensación de malestar, la ingesta disminuye), con lo que se inicia el proceso de acumulación de reservas energéticas. Es muy importante que la reserva de energía se lleve a cabo de una forma nutricionalmente adecuada para compensar las necesidades madrehijo, y así evitar situaciones que puedan alterar el normal desarrollo de un embarazo. Y de que esto sea así, se ocupan las diferentes adaptaciones metabólicas y fisiológicas propias de la gestación. De todo esto se desprende que durante el embarazo la alimentación no se debe dejar de lado, ya que una mala nutrición no beneficia a nadie. No obstante, hay opiniones para todos los gustos, incluida la que sostiene que el efecto de un deficiente estado nutricional durante el embarazo, sólo afecta al peso del feto en el momento del nacimiento. En sentido contrario, hay investigaciones que demuestran que la carencia en determinadas vitaminas y 35 sobre todo en ácido fólico sí que tiene impacto sobre el desarrollo de malformaciones congénitas del tubo neural. (Ekblad y Grenman, 1992; Bendich, 1991). GESTACIÓN. NECESIDADES NUTRICIONALES La gestación y la lactancia son situaciones fisiológicas interrelacionadas e influidas por la alimentación y el estado nutricional materno previo. La alimentación durante estos periodos deben ser suficientes en cantidad y de calidad para favorecer el desarrollo adecuado del feto y posteriormente del recién nacido a través de la lactancia, así como para prevenir posibles complicaciones en el parto y lograr un pronta recuperación de la madre junto con un adecuado amamantamiento. En ambas etapas, la mujer presenta una mayor predisposición a mejorar sus hábitos alimentarios y de vida, situación que puede ser aprovechada para realizar una correcta educación nutricional. Las necesidades nutricionales, pautas dietéticas recomendadas y alimentación en estas situaciones especiales, tanto para la etapa de gestación como para la posterior lactancia, presentan algunas diferencias respecto a una mujer de referencia como consecuencia de los cambios fisiológicos asociados. CAMBIO FISIOLÓGICOS. Las adaptaciones que se producen en el organismo de la gestante son las siguientes: Reducción del metabolismo basal. Es decir, para la misma actividad, el gasto es menor que antes de la gestación, para después ir normalizándose debido al anabolismo (proceso de creación de nuevos tejidos) existente. Capacidad de oxidar los ácidos grasos en los tejidos periféricos de forma que aumenta la disponibilidad de glucosa y aminoácidos para el feto y los tejidos placentarios sobre todo en el tercer trimestre, etapa de mayor demanda nutritiva fetal. Mecanismo adaptativo de la reserva proteica en dos etapas: Primera etapa anabólica de reserva proteica. 36 Segunda etapa catabólica en la que se utilizan las reservas nitrogenadas. Volumen y composición sanguíneos: El volumen sanguíneo se expande en un 50% lo que redunda en un descenso en los niveles de hemoglobina, albúmina y vitaminas hidrosolubles, mientras que aumentan las liposolubles y determinadas fracciones lipídicas. Cardiovasculares y pulmonares: Aumenta la eficacia del intercambio de gas en los pulmones. Suele disminuir la presión arterial durante los dos primeros trimestres de embarazo debido a la vasodilatación. Los requerimientos de oxígeno aumentan, con lo que aparece una necesidad mayor de respirar. El corazón sufre una leve hipertrofia cardiaca con aumento de la frecuencia del pulso. Gastrointestinales: Se da un aumento en la capacidad de absorción intestinal. Pueden aparecer vómitos, nauseas... Otras veces aumenta el apetito. Son frecuentes los antojos, las variaciones en las apetencias alimentarias. Suelen aparecer sensaciones de ardor en el estómago. Renales: Con el aumento del volumen sanguíneo aumenta la velocidad de filtración del glomérulo, pero probablemente debido a la ausencia de adaptación total hay una pérdida por orina de nutrientes, proteínas, vitaminas, etc., que no se da en no embarazadas. 4. EL ESTADO NUTRICIONAL ¿Cómo se sabe si el estado nutricional es adecuado o no? Que un buen estado nutricional es importante para un óptimo desarrollo de embarazo ha quedado patente en el epígrafe anterior (importancia del estado nutricional), por lo tanto, el control y seguimiento del estado nutricional de la mujer durante la gestación, también. ¿Quién controla el estado nutricional? Habitualmente el encargado del control nutricional es el especialista en nutrición (endocrino-nutriólogo) y el número de visitas durante un embarazo 37 normal suele ser de una vez por trimestre. El especialista debe variar la pauta si hay razones clínicas que lo justifican. ¿Cómo se controla? Lo primero que hace el especialista en nutrición es la historia de la gestante. Esta historia se realiza en la primera visita al médico y al final de la misma éste tiene que conocer los siguientes aspectos: Antecedentes familiares Edad Situación socio-económica Factores que influyan en hábitos dietéticos: religión, costumbres, raza... Antecedentes de enfermedad, drogadicción, tabaquismo... Otros factores: consumo de fármacos con asiduidad, regímenes dietéticos, etc. Número total de embarazos, intervalos entre ellos Resultado de anteriores embarazos Enfermedades congénitas y/o malformaciones Administración previa al embarazo de suplementos vitamínicos u otro tipo de alimentos Posibles perversiones del apetito (geofagia y otros) El siguiente paso es conocer cómo se alimenta la gestante, lo que se conoce como Encuesta dietética. Es muy importante conocer la dieta habitual de la gestante. El objetivo es establecer si cumple con los requerimientos nutricionales para la gestación o si por el contrario la dieta es deficitaria en algún/os macro o micro nutrientes. Esto se suele hacer mediante unos formularios de los que se dispone en la 38 consulta de nutrición en los que se debe reflejar detalladamente la comida de 3-4 días consecutivos, siendo uno de ellos "un día de fiesta". En este punto el objetivo es conocer la "cantidad" y "calidad" de los alimentos que se toman diariamente, como se distribuyen durante el día, si se sigue una dieta modificada en algún aspecto, etc. Por último se debe hacer un seguimiento de los cambios nutricionales. En cada una de las visitas periódicas que la gestante realiza a la consulta del especialista en nutrición, debe comentar todos los aspectos que considere anormales o preguntar por aquellos que duda y que se relacionan de una u otra forma con la alimentación. Es frecuente que se den episodios de estreñimiento, gases, diarreas, vómitos, apetencias o inapetencias por determinados alimentos, trastornos relacionados con el abandono en la dieta de determinados alimentos y comer otros en exceso, "los antojos", etc. Además el médico realizará (en la primera visita y en las siguientes): Inspección física: Ya se ha comentado (ver necesidades en vitaminas) la importancia que tiene mantener niveles adecuados de vitaminas y minerales durante la gestación. Muchas carencias en estos metabolitos se pueden detectar con tan sólo una inspección ocular del pelo, encías, posibles manchas en la piel, piel escamosa, uñas blandas o con manchas y a veces quebradizas, labios con grietas, heridas que no cierran bien... y un sin fin de signos, que aportan muchos datos. Si desde el comienzo del embarazo ya se conoce una carencia es mucho más fácil resolverla o proceder adecuadamente. En este apartado, el objetivo es diagnosticar posibles estados carenciales. Exploración física: El objetivo de esta exploración es controlar el proceso de ganancia de peso durante el embarazo. Uno de los rasgos más característicos durante el embarazo es el aumento de peso, y aunque probablemente es la "única situación en la vida de una mujer en la que ésta no se preocupa por los kilos", sí que preocupa el peso 39 a los médicos que cuidan de ella, del feto y en definitiva de que el embarazo llegue a buen término. La actitud con respecto a la ganancia de peso durante el embarazo, ha variado mucho en los últimos años. La mayor parte de los estudios corroboran que el aumento de peso durante el embarazo se relaciona con un aumento de peso del niño al nacer (National Center for Health Statistics, 1986), pero el aumento de peso debe ser controlado. Se establece que la ganancia total de peso, en un embarazo normal debe estar entre 11,900 kg y 15,900 kg. Pero esta cifra se debe modificar según el peso de la madre al inicio de la gestación. Para aquellas que tienen bajo peso al inicio se recomienda una ganancia de 12,8 kg y 18 kg mientras que para las que tienen sobrepeso la ganancia recomendada es de 6,7 a 11,3 kg. ¿Cómo se determina el bajo-peso, el peso-normal o el sobre-peso? No sólo para las gestantes sino también para la población general, el índice más utilizado es el IMC (índice de masa corporal) que es igual al peso en kg dividido por la talla en metros elevada al cuadrado. <20 Bajo peso >25 Sobrepeso Actualmente, además de este parámetro, se valora también la edad y en algunos casos la talla. Se ha comprobado que son embarazos de mayor riesgo nutricional los de mujeres mayores de 34 años y adolescentes menores de 18. Otras medidas que ayudan en el control del estado nutricional son la medida del pliegue tripcipital y circunferencia del brazo. Estas mediciones dan idea de la evolución del estado nutricional, independientemente del aumento global de peso que, a veces, puede enmascarar una posible pérdida de peso materno. Por el contrario, un posible edema, sobre todo al final del embarazo, puede enmascarar estas medidas. 40 Por todo esto se recomienda hacer todas estas medidas al inicio del embarazo y en las sucesivas consultas de forma que se pueda hacer un seguimiento adecuado. Determinar la ganancia de peso ideal de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación. La embarazada con bajo peso deben aumentar más kilogramos para recuperar su estado nutricional, mientras que las embarazadas que comienzan la gestación con exceso de peso deben limitar el aumento, aunque no se aconseja un incremento menor a 6kg en caso de obesidad. Aumento de peso recomendado para mujeres embarazadas basado en el IMC. Segundo trimestre: Peso bajo de la madre…………300g Peso normal……………………..250g Peso alto…………………………200g Tercer trimestre: independientemente del peso de la madre, el incremento debe ser 200g. Necesidades Nutricionales: 1er. Trimestre: 85 Kcal 2do.trimestre: 285 Kcal 3er.trimestre: 475 Kcal Recomendaciones de nutrientes: Hidratos de carbono: 45-65%(requerimiento energético diario 175g/día). Proteínas: adicionar 25g/día. Grasas: 20 a 35%(requerimiento energético diario). Ácidos grasos esenciales: 2,2g/día (600g durante todo el embarazo). Recomendaciones de nutrientes claves. Ácido Fólico……………….600mg/día 41 Tres meses previos al embarazo y durante las primeras 12 semanas del desarrollo fetal. Recomendaciones de Minerales. Calcio………………..1200mg/día Fosforo……………...1200mg/día Zinc…………………..15mg/día Analítica completa (pruebas bioquímicas) Todas las exploraciones anteriores deben ir acompañadas de una analítica general completa que permita conocer el estado fisiológico de la gestante y su progresiva adecuación a la situación de embarazo. Al menos se debe controlar: BUN en sangre líquidos totales Proteínas totales Colesterol total Albúmina en sangre Glucosa en sangre y orina El seguimiento de estos parámetros permitirá al médico conocer el estado fisiológico de la gestante y su capacidad para llevar a cabo el embarazo. Además otras determinaciones relacionadas con las vitaminas, minerales etc., permiten descubrir posibles estados carenciales. Recomendación de suplemento. Hierro………….27mg/día (todo el embarazo y durante los primeros 6 meses de lactancia como mínimo). La mujer embarazada debe supervisar el aumento de peso que se va produciendo a lo largo de la gestación, de la forma que sea gradual y que la ganancia total sea adecuada evitando, tanto un incremento insuficiente como excesivo. Estas situaciones de desequilibrio ponderal pueden conllevar un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto para la madre como para el feto y, además, influyen en el establecimiento y desarrollo de la lactancia e incluso en la recuperación ponderal de la madre. 42 En general, se considera adecuado que el aumento de peso total sea de 9 a 12 kg durante el embarazo. Durante el embarazo existe un aumento generalizado de los requerimientos energéticos y nutricionales. Para compensar estas demandas adicionales, se producen en el organismo de la mujer adaptaciones fisiológicas y metabólicas encaminadas a aumentar al máximo el aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. A pesar de ello, para cubrir las nuevas necesidades la mujer gestante debe cuidar que san dieta sea nutricionalmente adecuada tanto en cantidad como en calidad. Alteraciones embriofetales secundarias a déficit o exceso de nutrientes de la dieta materna. Las alteraciones en la dieta de la gestante, por defecto o exceso de uno o varios nutrientes, pueden repercutir en el potencial de crecimiento y desarrollo embriofita, con expresión clínica relacionada con el/los nutrientes involucrados y con el momento de incidencia durante la gestación. En términos generales, su influencia en la etapa de organogénesis se expresa por muerte del producto (aborto) o por enfermedad mal formativa. Su actuación durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, (etapa de histogénesis), suele dar por resultado una reducción o exceso de masa corporal (retraso de crecimiento intrauterino versus macrostomia) y desordenes funcionales acompañantes de variable repercusión a corto y largo plazo. IMPORTANCIA DE LOS NUTRIENTES RECOMENDADOS. Energía: Durante el embarazo es necesaria energía adicional para prestar apoyo a las necesidades metabólicas del embarazo y del crecimiento fetal. En el embarazo único, el metabolismo aumenta en un 15%. Las IDR (Ingestas Dietéticas de Referencia), en lo que respecta a energía para mujer gestante son las mismas que para la no gestante durante el primer trimestre, mientras que aumentan en 340-360 kcal/dia durante el segundo y en otras 112 43 kcal/día en el tercero (Institute of Medicine, 2002). Si la ganancia de peso materna se mantiene dentro de los límites deseables, el intervalo de ingesta energética aceptable varía dentro de amplios márgenes, en virtud de las diferencias individuales de gasto energético y metabolismo basal. Proteína: las necesidades totales de proteínas durante la gestación son de 925g. La ingesta adicional debe aumentar de 6 a 10g diarios, tomando como referencia proteínas de valor biológico y digestibilidad. Lípidos: Se requiere un aumento de 600g de ácidos grasos esenciales durante toda la gestación. Minerales: Desacuerdo a este criterio, el costo neto total de hierro sería de alrededor de 800mg. La anemia ferropenia es una de las complicaciones más frecuentes asociadas al embarazo y cuando la carencia es grave aumenta la morbilidad y mortalidad materna. Las embarazadas anémicas presentan además una mayor incidencia a partos prematuros, nacimientos de fetos muertos y mortalidad perinatal. La deficiencia de hierro registran también un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo incluyendo infecciones urinarias, piel nefritis, y pre eclampsia. Calcio: Durante la gestación es de aproximadamente de 25 a 30 gramos. Magnesio: En promedio se estima 35mg/día adicionales de magnesio, suele ser muy efectivas en el caso en que la mujer sufra de calambres en el transcurso de la gestación. Zinc: Es un oligoelemento esencial, el requerimiento durante el último trimestre son de 0,5 a 0,75mg/día. Sodio: El aporte no debe ser menor a 2 0 3 gramos diarios. En el caso que no exista ninguna complicación. 44 VITAMINAS: Vitamina A: Si se presume que la embarazada no cuenta con reservas suficientes, una cantidad extra de 100ugRE diarios es suficiente para con las necesidades de acuerdo con las recomendaciones de la FAO. Folatos: Ingesta de 600 u de folatos dietético. Vitamina B6: Se considera un aumento de 0,5mg diarios. Vitamina C: Se ha estimado que 10mg extras de ácido ascórbico deben agregarse a las recomendaciones. Estos son algunos suplementos que si o si la embarazada necesita, es por eso que el medico indica una cantidad extra para acompañar a la alimentación diaria. 5. PAUTAS DIETÉTICAS RECOMENDADAS. Al igual que en el resto de las etapas vitales, el seguimiento de una alimentación saludable evitando dietas restrictivas y desequilibradas, es el modo más adecuado de alimentarse. A continuación se describen las pautas dietéticas especialmente recomendadas para la mujer gestante. El incremento de energía debe realizarse a partir del aumento de la ingesta de alimentos vegetales y alimentos bajos en grasa y azucares cansillos. El perfil graso y la cobertura de los requerimientos de ácidos esenciales, puede precisar disminuir el consumo de grasa animal y de productos procesados, manteniendo y/o aumentando el consumo de grasa de origen vegetal y pescado ricos en ácidos grasos esenciales como aceite de semillas de (girasol, maíz, soja), frutos secos(nuez y almendras), yema de huevo y carne magra, aceite de hígado de pescado, pescado azul, deben evitar la ingesta de pescado en los que se sospeche un alto contenido en mercurio por sus efectos neurotóxicos para el feto. 45 El aprovechamiento del hierro encontrándose en los alimentos de origen animal (hígado, carne roja, mariscos, huevo, pescado azul y pescado blanco). Los alimentos vegetales ricos en hierro(germen de trigo, legumbres secas, frutos secos y verduras de hojas verdes), se aconseja incluirlos acompañados de compuestos que favorecen su absorción como ácido ascórbico (frutas cítricas), ácidos orgánicos (frutas), y azucares reductores como la lactosa (lácteos), alimentos ricos en fibra (cereales integrales), acido oxálico (espinaca,remolacha,cacao) en cantidad moderada. El calcio contenido en leche quesos y yogures, los pescados que se consumen con espina (pescadito o sardinas en lata, etc.), las legumbres secas, las verduras de hojas verdes y los frutos secos. Ácido fólico, son las verduras sobre todo las de hojas verdes hortalizas e hígado. En menor cantidad, quesos fermentados, germen de trigo y levadura de cerveza. Yodo es normalmente suministrado por pescado sobre todo de origen marino, carne, verduras y huevos. Evitar el consumo de cafeína y bebidas estimulantes, alcohol y el consumo del tabaco. Los cereales su valor nutritivo en proteínas, lípidos, celulosas y sales minerales, sales de hierro y vitaminas del grupo B. Las hortalizas frecuentemente ricas en agua su valor nutritivo se debe a la riqueza de vitamina C, provitamina A y la abundancia en sales minerales (calcio, potasio, magnesio, hierro). Las hortalizas también aportan fibras celulósicas que desempeñan un papel destacado en la digestión, ya que cuando llegan al intestino se impregnan de agua y facilitan el tránsito intestinal. Sin embargo en los últimos veinte años el consumo de hortalizas se ha estancado, e incluso ha disminuido en la mayoría de las especies (con la excepción del tomate). 46 Frutas: Si bien las frutas es pobre en proteínas y grasas, contiene, sin embargo entre un 5% y un 20% de azucares: glucosa, fructosa, sacarosa, almidón, pectina y celulosa. Las frutas frescas constituyen un aporte esencial de potasio, calcio, magnesio y otros minerales (hierro y cobre). Cuando se consumen frescas aportan al organismo un conjunto de vitaminas hidrosolubles indispensables, en especial la vitamina C. Su interés nutritivo es muy parecido al de las hortalizas, y tiene la ventaja de poderse consumir sin preparación culinaria. Restricción y Exceso ¿Por qué es importante? Es crucial conocer el impacto que tiene la restricción y exceso de nutrimentos en la dieta de la madre sobre el crecimiento y desarrollo del niño durante el periodo de gestación, la importancia de ajustar las necesidades nutricionales tanto en el embarazo como la lactancia para prevenir consecuencias irreversibles. La adecuada nutrición del producto dependerá del estado nutricional pre estacional, aporte de energía, aporte de nutrimentos. Indicadores del estado nutricional que son: Peso materno: el peso materno pre estacional adecuado y el aumento satisfactorio durante el embarazo son i importante para la descendencia. Talla materna: tamaño de la placenta, flujo de nutrimentos disponibles. Aumento de peso durante el embarazo: El incremento de peso adecuado se asocia al peso al nacer y una menor morbimortalidad neonatal. ¿A dónde va el peso? La mitad de la ganancia de peso corresponde al feto, líquido amniótico. 47 El resto se almacena en los tejidos maternos en forma de grasa, que sirve de reserva de energía para el embarazo y la lactancia. ALIMENTOS PERMITIDOS. Especias: laurel, clavo de olor, comino, orégano, pimienta, canela, vainilla, ajo, perejil, limón, vinagre, coco, almendras, mentas, mostaza en polvo, nuez moscada, azafrán, romero, salvia, azúcar. Aguas: bajas en sodio y las aguas destiladas. Leche: cantidad moderada se recomienda para cortar infusiones, yogurt en muy poca cantidad ya que contiene más sodio que la leche. Quesos: bajos en sodio de poca maduración como los blancos, blandos. Manteca, margarinas y crema de leche: se recomienda poco, una forma de disminuir el sodio en mantecas y margarinas es el lavado. Huevo: la mayor concentración de sodio se encuentra en la clara, sin embargo es un alimento que siempre se incluye en las dietas de este tipo porque sustituye a las carnes en función de su aporte proteico de óptima calidad. Hortalizas: son todas en general pobres en sodio, pero si la dieta es muy estricta deberá seleccionarse en función de su contenido individual y descartar las de mayor tenor. Las del grupo A tienen mayor cantidad de sodio, apio, escarola, acelga y espinaca, las del grupo B la de mayor contenido es la remolacha. Pan: solo las denominadas “sin sal” Frutas: todas son muy bajas en sodio Bebidas: solo jugos de frutas naturales Azucares y dulces: sin otras complicaciones, el azúcar se utiliza sin inconvenientes Infusiones: tés de hierbas 48 ALIMENTOS NO PERMITIDOS. Especias: cubitos de carne comunes, mayonesa, salsa golf, kétchup, mostaza, salsa de tomate envasadas, sal de ajo, apio, cebolla, etc., extracto de carne, sal común, salsa de soja, sacarina sódica, aceitunas. Agua: algunas aguas minerales sobre todo las de zonas montañosas, las aguas mineralizadas (con sales minerales agregados). Quesos: duros y muy maduros Carnes: todas tienen sodio, las vacunas, las de ave y los pescados. Se prohíbe las preparadas como los fiambres, embutidos, chacinados y todos los productos en conserva o enlatados. Hortalizas: las del grupo A: apio, escarola, espinaca, las del grupo B: remolacha. La excepción son los enlatados, se les puede disminuir el sodio quitándolo del líquido del embazado y lavándolo bajo un buen chorro de agua. Pan: se prohíbe por su alto contenido en sodio Frutas: con respecto a las enlatadas se debe tener la misma precaución que las hortalizas Bebidas: se prohíbe el consumo de bebidas enlatadas, envasadas o concentrados y también se prohíbe el consumo de bebidas alcohólicas Infusiones: se sabe que la cafeína aumenta la presión sanguínea así que se limita o se restringe su consumo. El uso excesivo de sal de mesa es considerado un factor contribuyente de la hipertensión. La sal de mesa consiste en alrededor de 40% de sodio más cloruro. Ambos son esenciales para el mantenimiento del balance de fluidos y, por tanto, de la presión arterial. Cuando se consumen en cantidades normales por gente saludable, son benéficos. 49 EMBARAZO DE ALTO RIESGO. La mayoría de los embarazos evolucionan sin especiales riesgos importantes para la madre y el feto. No obstante, en torno a un 10% de las gestaciones se consideran de “alto riesgo”, lo que implica que existe una complicación materna preexistente, o una situación anterior al embarazo o que se presenta durante el mismo que pone en riesgo de desenlace negativo a la madre o al feto. Las mujeres que presenten alguna complicación han de someterse a mayor control médico y nutricional, para garantizar los mejores resultados, con control de los gastos médicos y con la menor tasa de complicaciones. Uno de los factores principales es el aumento excesivo de peso durante el embarazo, también está el consumo de sal, pero en el caso de hipertensión se realiza: Control de peso 1600-2500kcal.s/p/tpara edad estacional 1.5-2gr de proteína/kg. Sin restricciones de (Na) y líquidos (en el caso que la HTA sea inducida por el embarazo). Alto calcio, magnesio y potasio. La hipertensión arterial es, generalmente en el último trimestre del embarazo. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición, generalmente en el tercer trimestre del embarazo, de hipertensión arterial, que puede asociarse con proteinuria y edemas (pre eclampsia) y evolucionar desfavorablemente a convulsiones y llegar al coma (eclampsia). Obesidad, Alteraciones endócrinas y estrés oxidativo La obesidad a menudo se correlaciona con mala asistencia sanitaria durante el embarazo, autotipificación inadecuada del peso, intentos fallidos de perder peso o asesoramiento insuficiente sobre la importancia de la pérdida de peso antes del embarazo. (Callaway et al, 2009 a). 50 Las mujeres obesas presentan ayor probabilidad de prediabetes, diabetes no diagnosticada. Asimismo, en ellas es frecuente la incidencia elevada de anomalías congénitas fetales (Selvaraj et al., 2008) Así pues, reducir la obesidad antes de la concepción disminuye el riesgo de defectos neonatales (American Dietetic Association, 2009; Biggio, 2010; Dheen, 2009). Tratamiento para la Hipertensión Arterial Fármacos: La más usada es la alfametildopa, pero se puede recurrir a betabloqueadores, antagonistas del calcio, multivitamninas, etc. 51 CAPÍTULO III MARCO METODOLOGICO 1. Diseño metodológico Según su naturaleza: La investigación es de tipo cuantitativo, porque los resultados de las observaciones son representados estadísticamente. Según su objeto: no experimental, porque se estudian las variables sin realizar ninguna manipulación, solo se observan sin imprimir ni obligarlos a alguna reacción. Según su periodo y secuencia: transversal, porque se estudian las variables en un momento determinado, haciendo un corte en el tiempo. Según el nivel: es descriptivo: porque se observa, analiza para describir la realidad estudiada. 2. Diseño de la Investigación El diseño de investigación es, no experimental porque no habrá manipulación de variables. 3. Hipótesis de Investigación El peso corporal genera complicaciones e incremento de la presión arterial en las embarazadas de 30 años y más, a partir de las 20 semanas de gestación, que acuden al consultorio de Nutrición del Hospital Materno Infantil, de Asunción. 4. Variable Independiente Sobre peso. 5. Variable Dependiente Complicaciones e incremento de la embarazadas de 30 años y más. presión arterial en las 52 6. Población La población a ser estudiada seria del tipo finita, en donde se toma un pequeño grupo de 20 pacientes que consultan en área de nutrición en edad de 30 años y más, con hipertensión arterial que acuden al consultorio nutricional del Hospital Materno Infantil San Pable de Asunción. 7. Muestra Para la obtención de la muestra se tomará el total de la población que corresponde a 20 pacientes que sufren de hipertensión arterial. 8. Técnicas y procedimiento de recolección de datos Para la obtención de los datos se realizará el análisis de documentos y de Fichas de pacientes y la aplicación de una encuesta. 9. Cronograma ACTIVIDADES Elaboración del protocolo Presentación del protocolo a la autoridades Diseño de instrumentos Prueba de instrumentos Recolección de datos Codificación y tabulación de datos Procesamiento de datos AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE x x X x x x x X x x Análisis e interpretación de los resultados x Redacción del informe final x Presentación a las autoridades x Defensa oral de la tesis. x 53 CAPÍTULO IV MARCO ANALÍTICO Resultados del análisis de la encuesta realizada. Pregunta Nº 1 Pacientes encuestadas según su edad. TABLA Nº 1 Variable 20 años a 25 años 25 años a 30 años 30 años a 35 años 35 años a 40 años Total Frecuencia % 0 0 12 8 20 0% 0% 60% 40% 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO № 1 70% 60% 60% 50% 40% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 0% 1 20 años a 25 años 25 años a 30 años 30 años a 35 años 35 años a 40 años Observación: En el siguiente gráfico se observa que el 60% de la muestra, tienen de 30 a 35 años, un 40% tienen de 36 a 40 años. Esto nos lleva a concluir que la mayoría de mujeres embarazas han sobre pasado los 30 años, que justamente es uno de los factores causales de la preclamsia en la mayor parte. 54 Pregunta Nº 2 Pacientes encuestadas según su estado civil. TABLA Nº 2 Variables Soltera Casada Unión estable Total Frecuencia 5 10 5 20 % 25% 50% 25% 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO № 2 60% 50% 40% Soltera 30% Casada Unión estable 20% 10% 0% 1 Observación: En el gráfico anterior se observa que las embarazadas casadas representan el mayor porcentaje, luego, con porcentajes iguales, las solteras y de unión estable. 55 Pregunta Nº 3 Pacientes encuestadas según su residencia actual. TABLA Nº 3 Variables Urbana Rural Total Frecuencia 17 3 20 % 85% 15% 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO Nº 3 90% 80% 70% 60% 50% Urbana 40% Rural 30% 20% 10% 0% 1 Observación: Según la procedencia de la embarazadas, se observó que el 85% proviene de la zona urbana y otro porcentaje menor, 15%, de la zona rural. 56 Pregunta Nº 4 Pacientes encuestadas según su nivel socioeconómico. TABLA Nº 4 Variables Bajo Medio Alto Total Frecuencia 13 6 1 20 % 65% 30% 5% 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO Nº 4 70% 60% 50% 40% Bajo Medio 30% Alto 20% 10% 0% 1 Observación: Con respecto al siguiente gráfico, se concluye que el mayor porcentaje de pacientes embarazadas encuestadas, presentaron un nivel socioeconómico bajo, representando un porcentaje del 65%, en cambio el 30% de pacientes tenían un nivel socioeconómico medio, y sólo 1% de nivel alto. 57 Pregunta Nº 5 Pacientes encuestadas que presentaron complicaciones TABLA Nº 5 Variables Frecuencia % HTA gestacional 9 45% Normal 5 25% Pre-eclampsia 3 15% HTA crónica 3 15% Total 20 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO Nº 5 50% 45% 40% 35% 30% HTA gestacional 25% Normal 20% Pre-eclampsia 15% HTA Crónica 10% 5% 0% 1 Observación: Con respecto a las complicaciones que presentaron las pacientes, el resultado fue el siguiente: un 45% padecía HTA gestacional, un 25%, no presentó ninguna complicación y otros 15%, correspondiente a complicaciones como la preeclampsia y HTA crónica. 58 Pregunta Nº 6 Pacientes encuestadas que presentaron algunos síntomas durante el embarazo. TABLA Nº 6 Variables Cefaleas Alteraciones Visuales Edema agudo Náuseas y vómitos Elevación de la PA Ninguno Total Frecuencia 8 2 1 2 3 4 20 % 40% 10% 5% 10% 15% 20% 100% Fuente: Propia del investigador. GRÁFICO Nº 6 45% 40% 35% Cefaleas 30% Alteraciones Visuales 25% Edema agudo 20% Náuseas y vómitos 15% Elevación de la PA 10% Ninguno 5% 0% 1 Observación: Este gráfico nos demuestra que el mayor porcentaje de embarazadas encuestadas, un 40%, no presentó ningún síntoma, seguido del 20% de pacientes que presentaron cefalea, más otro 15% y 10% que presentaron alteraciones visuales y edema agudo respectivamente. 59 Pregunta Nº 7 ¿Posee antecedentes hereditarios con HTA? TABLA Nº 7 Variable Sí No Total Frecuencia 6 14 20 % 30% 70% 100% Fuente: propia del investigador GRÁFICO N° 7 GRÁFICO N° 7 80% 70% 60% 50% Sí 40% No 30% 20% 10% 0% 1 Observación: De las personas encuestadas, un 30% presenta antecedentes familiares con incidencia al HTA, otro 70% no lo posee. Se puede concluir que el factor hereditario no es causal de riesgo en la embarazada 60 Pregunta Nº8 Si contestó de manera afirmativa a la pregunta anterior, ¿quién lo padece? TABLA Nº 8 Variables Frecuencia 4 2 0 0 6 Padre Madre Hermanos Tíos Total % 67% 33% 0% 0% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 8 Padre Madre Hermanos Tíos 0% 0% 33% 67% Observación: De las afirmaciones correspondientes a quiénes poseían hipertensión arterial, las encuestadas contestaron en un mayor porcentaje que era el padre, en un segundo lugar la madre. 61 Pregunta Nº 9 Pacientes encuestadas según la edad de gestación. TABLA Nº 9 Variables 21 a 30 semanas 31 a 40 semanas 41 a más semanas Total Frecuencia 4 13 3 20 % 20% 65% 15% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 9 50% 45% 40% 35% 30% Sin control 25% Insuficiente 20% Satisfactorio 15% 10% 5% 0% 1 Observación: En el gráfico anterior se observa que la edad de gestación con mayor incidencia en la HTA está en el intervalo comprendido entre 31 a 40º semanas. 62 Pregunta Nº 10 Pacientes encuestadas según el número de gestas. TABLA Nº 10 Variable 1 a 3 embarazos 4 a 7 embarazos 8 embarazos o más Total Frecuencia 18 1 1 20 % 90% 5% 5% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 10 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 1 a 3 embarazos 4 a 7 embarazos 8 embarazos o más 20% 10% 0% Observación: En el siguiente gráfico se observa que la mayor incidencia de HTA en embarazadas es en el intervalo de 1 a 3 gestas. 63 Pregunta Nº 11 Diferencia de peso de las embarazadas con hipertensión arterial. TABLA Nº 11 Variables Baja Normal Alta Total Frecuencia 7 3 10 20 % 35% 15% 50% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 11 60% 50% 40% Baja 30% Normal Alta 20% 10% 0% 1 Observación: El siguiente gráfico demuestra que hay una diferencia muy alta con respecto al peso de las embarazadas en gestaciones anteriores (50%), con la actual. Otras presentan un porcentaje del 35% y 15% respectivamente. 64 Pregunta Nº 12 Calidad de control prenatal que obtuvieron las mujeres dentro del período de embarazo. TABLA Nº 12 Variables Sin control Insuficiente (-5) Satisfactorio (5) Óptimo (+5) Total Frecuencia 1 3 9 7 20 % 5% 15% 45% 35% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 12 50% 45% 40% 35% 30% Sin control 25% Insuficiente 20% Satisfactorio 15% Óptimo 10% 5% 0% 1 Observación: En cuanto a la calidad de los controles prenatales recibidos durante el período prenatal, el resultado fue satisfactorio. Sin embargo sigue habiendo mujeres que por alguna situación no acceden a dicho control o no lo hacen de manera correcta. 65 Pregunta Nº 13 Pacientes encuestadas según su peso. TABLA N° 13 Variables 60 a 70 kilos 70 a 80 kilos 80 a 90 kilos Más de 90 kilos Total Frecuencia 1 2 2 15 20 % 2% 10% 10% 75% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 13 80% 70% 60% 50% 60 a 70 kilos 40% 70 a 80 kilos 80 a 90 kilos 30% Más de 90 kilos 20% 10% 0% 1 Observación: Con respecto al siguiente gráfico, se obtuvo mayor porcentaje de pacientes con peso mayor a los 90 kilogramos, lo cual constituye un factor de riesgo importante para que se presente eclampsia. 66 Pregunta Nº 14 Si el aumento de peso fue considerable, ¿a qué se debió? TABLA N° 14 Variable Al embarazo Excedió en alimentos Ninguna de las anteriores Total Frecuencia 8 5 2 15 % 53% 33% 14% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 14 60% 50% 40% Al embarazo 30% Excedió en alimentos Ninguna de las anteriores 20% 10% 0% Observación: De acuerdo a lo respondido por las pacientes embarazadas que tuvieron un aumento de peso considerable, una mayoría del 53%, respondió que se debió al embarazo, otro 33% al exceso de alimentos consumidos. 67 Pregunta Nº 15 ¿Cuál es el nivel de instrucción alcanzado? TABLA N° 15 Variable Primario incompleto Primario completo Secundario incompleto Secundario completo Terciario Universitario Total Frecuencia 1 7 2 9 1 0 20 % 5% 35% 10% 45% 5% 0% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 15 50% 45% 40% 35% Primario incompleto 30% Primario completo 25% Secundario incompleto 20% Secundario completo 15% Terciario 10% Universitario 5% 0% 1 Observación: En este gráfico se observa que la mayoría de las embarazadas encuestadas son escolarizadas. 68 Pregunta Nº 16 ¿Conoce los riesgos que produce la HTA durante el embarazo? TABLA N° 16 Variable Sí No Total Frecuencia 8 12 20 % 40% 60% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 16 70% 60% 50% 40% Sí 30% No 20% 10% 0% 1 Observación: Se puede observar mediante el siguiente gráfico, que el 60% de las encuestadas no posee un conocimiento adecuado sobre los riesgos que produce la HTA. 69 Pregunta Nº 17 ¿Conoce lo que es la preeclampsia? TABLA N° 17 Variable Frecuencia % Sí 2 10% No 18 90% 20 100% Total Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 17 100% 90% 80% 70% 60% 50% Sí 40% No 30% 20% 10% 0% 1 Observación: Con este gráfico se puede constatar que el 90% de las encuestadas no conoce lo que es la preeclampsia. 70 Pregunta Nº 18 ¿Con qué frecuencia se alimenta en el día? TABLA N° 18 Variables 3 veces a la semana 3-4 veces a la semana 5-6 veces a la semana 6 veces al día Total Frecuencia 0 14 6 0 20 % 0% 70% 30% 0% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 18 80% 70% 60% 50% 3 veces a la semana 40% 3-4 veces a la semana 5-6 veces a la semana 30% 6 veces al día 20% 10% 0% 1 Observación: Las mujeres embarazadas en su mayor proporción consumen 3 a 4 veces alimentos al día, y solo un 30% consume alimentos 5 a 6 veces al día, lo cual puede tener efectos negativos en el desarrollo del bebé, ya que es importante mantener una buena alimentación. 71 Pregunta Nº 19 De los siguientes alimentos, ¿cuáles acostumbra a comer durante su embarazo? TABLA N°19 Variables Aceites y Grasas Azúcares y dulces Frutas y/o verduras Carnes Cereales Lácteos y derivados Total Frecuencia 2 2 8 3 0 5 20 % 10% 10% 40% 15% 0% 25% 100% Fuente: propia del investigador. GRÁFICO N° 19 45% 40% 35% Aceites y Grasas 30% Azúcares y dulces 25% Frutas y/o verduras 20% Carnes 15% Cereales 10% Lácteos y derivados 5% 0% 1 Observación: El siguiente gráfico nos demuestra que los alimentos con mayor frecuencia de consumo durante el período de embarazo, son en un mayor porcentaje las frutas y /o verduras (40%), en un segundo lugar los lácteos y sus derivados (25%). 72 CONCLUSIÓN Finalizada la recolección de los datos mediante una revisión documental de las historias clínicas obstétricas de las embarazadas con Hipertensión arterial asistidas en el Hospital N° 5 del Barrio San Pablo de Asunción, en el periodo de agosto a noviembre del año 2013 y efectuando el procesamiento de los mismos, se puede concluir lo siguiente: De acuerdo a las Características Personales de las embarazadas con hipertensión arterial, se pudo observar que la mayor incidencia se encontró en el grupo de 30 a 35 años. Es una cuestión ampliamente reconocida en el campo de la salud el hecho de que la fecundidad presenta mayores riesgos asociados, tanto para la madre como para su hijo, en especial cuando se ejercen en edades extremas de la vida reproductiva de la mujer. La mortalidad relacionada con la reproducción presenta tasas más altas en las madres menores de 20 años y en las mayores de 35 años. El embarazo es más vulnerable a mayor cercanía de la menarquia, debido a que después de 5 años de edad ginecológica, la joven alcanza su madurez reproductiva. En las Características Patológicas individuales el 45% de las embarazadas presentaban características como la HTA gestacional, un bajo porcentaje eran Hipertensas crónicas o pre eclámpticas, y el 25 % presentaban características normales. Los antecedentes patológicos familiares (madre/padre hipertensos) estuvieron en primer lugar con 67%, la obesidad se situó el segundo lugar con 33%. El 2% no tuvo estos factores de riesgos. La presencia de embarazos múltiples contribuye a la aparición de la hipertensión inducida por el embarazo, En las pacientes encuestadas, esto representó el 90%. Se toma como porcentaje significativo los antecedentes de HTA siendo un antecedente importante que puede influir en el embarazo. La hipertensión arterial no es una enfermedad hereditaria típica en cuanto a transmisión de padres a hijos. De acuerdo a las Características de gestación según la Edad 73 de gestación en semanas se observó la mayor incidencia en el intervalo de 31 a 40 semanas en el 65% de los casos, y un mínimo porcentaje en los intervalos de 21 a 30 semanas, al igual que el intervalo de 41 semanas y más. La Preeclampsia es común y se presenta en, aproximadamente, el 10% de los embarazos de las primigestas. Aparece luego de la semana 20, generalmente al final del embarazo. No existe manera de predecir qué embarazada va a desarrollar Preeclampsia. Según los Tipos de Controles efectuados se observó que en su mayoría las embarazadas tienen un control satisfactorio, 5 controles 45 % con un control óptimo, más de 5 controles, el 35 %, con un control insuficiente, menos de 5 controles, 15 % y sin control el 5 %. Estos porcentajes muestran que las pacientes tienen un buen control médico, sin embargo siempre existen mujeres que por algún motivo no pueden llegar hasta el lugar para dicha atención. El control prenatal es una herramienta fundamental en la prevención. La misión que persigue es la prevención primaria y secundaria de patologías y complicaciones que pueden comprometer el embarazo, el parto o la salud del recién nacido. La toma de la TA en todas las consultas del Control Perinatal es el método más sencillo y accesible para el rastreo de la HTA y el diagnóstico precoz de Preeclampsia y eclampsia. Estos resultados nos muestran que mientras más es la ganancia de peso mayor es la probabilidad de Padecer HTA. Es importante conocer el peso de las mujeres antes del embarazo y seguir el aumento del mismo con una evaluación nutricional. Es responsabilidad de la nutricionista, educar a la embarazada sobre la alimentación adecuada durante el embarazo, así como también de la mujer embarazada, la de cuidar la forma de alimentación. Es fundamental para su salud y la de su hijo, ya que se puede transformar en perjudicial para ésta, si aumenta demasiado, así como que la ganancia de peso sea insuficiente. La ganancia de peso promedio ideal al final del embarazo es (entre la semana 38-42) de 11 Kg. 74 Una ganancia de peso escasa, es decir inferior a los 9 Kg, puede afectar negativamente el embarazo, en el sentido de tener como resultado un niño de bajo peso al nacer (menos de 2,5 Kg) Con respecto al Número de Gestas se observó la mayor incidencia en el intervalo de 1 a 3 gestas, en su mayoría primigestas, y las que no generalmente con antecedentes de Hipertensión en embarazos anteriores, Lo que muestra que el grupo de mayor riesgo son las primigestas que son de 6 a 8 veces más susceptibles que las multíparas y las embarazadas con antecedentes en embarazos anteriores. Con respecto a las Características Sociales solo se pudo analizar el nivel de instrucción, debido a que las características de sostén económico y trabajo habitual no se encontraron datos detallados en las historias clínicas. En el Nivel de Instrucción se observó que las embarazadas en su totalidad eran escolarizadas. La participación de enfermería en la asistencia y cuidado de la embarazada es fundamental para identificar señales de riesgo para su posterior seguimiento con la finalidad de que ella y su hijo lleguen al nacimiento con el mejor grado de salud posible. El papel del personal de enfermería es detectar precozmente las pacientes con problemas de TA para un control adecuado y oportuno. La eclampsia es común y no existe manera de predecir que embarazada va a desarrollar Pre-eclampsia. 75 RECOMENDACIONES Las conclusiones de la investigación permiten inferir algunas recomendaciones encaminadas principalmente a revalorar el rol del profesional de enfermería en la prevención y diagnóstico temprano de patologías frecuentes. Continuar investigaciones sobre los factores de riesgo para HTA en nuestro medio, para prevenir complicaciones futuras en madres y recién nacidos. Capacitación continua y frecuente en la prevención y diagnóstico temprano de problemas hipertensivos del embarazo, para el personal a cargo en el Hospital N° del Barrio San Pablo de Asunción. Es importante realizar la detección temprana de las gestantes con preeclampsia, con la finalidad de disminuir las complicaciones. Indagar sobre aspectos relacionados a posibles riesgos en familias, en el uso de tabaco y alcohol, observar presencia de edemas. Hospital Materno Infantil San Pablo departamento de nutrición, recomendaciones nutricionales en el embarazo con HTA según hallazgos después de la investigación. -Aumentar el consumo de vegetales y frutas bien lavado. -Evitar el consumo de grasas de origen animal, piel de pollo, manteca, carnes con grasa, vísceras, embutidos, chorizos, fiambres. -Yema de huevo hasta 3 veces por semana; se puede consumir las claras todos los días en distintas preparaciones (hasta 3 unidades chicas). -Evitar frituras y consumir los aumentos cocidos al horno, parrilla, servido al vapor, baño maría, a la plancha. -Para aumentar el hierro en la dieta consuma alimentos como carne de pescado, pollo sin piel, bife de hígado, carne de vaca, huevos, para mejor absorción del hierro acompañar estos alimentos con jugo de naranja, pomelo, limón o acerola. 76 -Preferir alimentos ricos en ácido fólico, contenido en vegetales de hoja verde como espinacas, berro, acelga, legumbres (poroto, poroto-peky, poroto manteca; lentejas, garbanzo etc.) y los cereales. -Consumir calcio que se encuentra en la leche, yogurt y quesos también en legumbres (porotos, arvejas, lentejas, soja) y verduras. -Adecuada exposición al sol para producción de vitamina D, la cual se encuentra también en lácteos, aceites de pescado, yema de huevo e hígado; (evitar exposición al sol en, horarios peligrosos 11:00 a 15:00 horas). -Limitar la cantidad de bebidas estimulantes como (café, té, gaseosas) no beber más de 2 tazas al día. Guía alimentaria para embarazada con HTA. Desayuno: 06:00 a 07:00 horas merienda: 15:00 a 16:00 hs. Fruta, (manzana, pera, banana etc.), 1 taza de leche descremada, acompañar con cocido o te, edulcorante, 1 cucharadita de sésamo, 5 unidades de (galletita sin sal), 2 cucharaditas de mermelada de frutas dietética (guayaba, frutilla, ciruela, durazno, etc.), una feta de queso (dietético o queso Paraguay). Media mañana: 09:00 a 10:00 horas Colación 1 pote chico de yogurt descremado añadirle 1 cucharadita de sésamo más 1 fruta. Almuerzo: 12:00 a 13:00 horas Cena: 19:00 a 20:30 horas Lo que se cocina en la casa, limitar frituras, un plato de comida sin repetir, no se acompaña los alimentos con pan ni mandioca, se acompaña con ensalada: 3 hojas de lechuga, media taza de repollo o berro, media zanahoria rallada, 1 tomate chico, aderezar con una cucharadita de aceite, 1 pizca de sal dietética, 1 cucharadita de limón. Postre: 1compotera de arroz con leche o 1 compotera de crema. 1 compotera de flan. 1 compotera de gelatina dietética. 1 fruta 77 Indicaciones: Beber de 2 a 3 litro de agua al día, para evitar estreñimiento o infección urinaria. Hipertensión Arterial: Se respetan todas las, indicaciones anteriores, además: - Cocinar los alimentos sin sal. - Se puede añadir una pizca de sal ligth al plato una vez servido. - No usar salsa de soja, porque contiene mucha cantidad de sal (sodio). Lavar bien los alimentos enlatados con abundante agua en un colador para desechar el sodio que contiene (choclos, arvejas, duraznos en latas). Alimentos desaconsejables: salsas comerciales, kétchup, mostaza, extracto de tomates, conservas, caldos en cubitos, maní salado, aceitunas, yes yes, embutidos como fiambres, chorizos, morcillas, panificados. Moderar el consumo de: quesos, Paraguay de sándwiches, huevos, apio, la acelga, espinacas, remolachas. Permitidas: galletitas sin sl, legumbres, cereales como arroz y avena, aceite natural, margarina sin sal, fideo y ñoquis (1 taza ya cocidos) frutas y vegetales. 78 BIBLIOGRAFÍA 1- AYALA, M. O.; Manual de Normas guías para el control de la Hipertensión Arterial. 20041, 33-65.2- AYALA, M. O., Guías de Alimentación Saludable con énfasis en la prevención cardiovascular, 2004.3- BERTOLASI C, BARRETO C, GIMENO G, LINIANO G, MAURO V, Cardiología 2000. Tomo 3; 2665.4- CAMM AJ, LUSCHER T, SERRUYS P.; Tratado de medicina Cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología; 2007: 291-321.5- COCA A, DECIO M, THOMAS P, RAMOS F, Manual de monitorización ambulatoria de la presión arterial y técnicas afines, 2006; 23-108. 6- CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Journal of Hypertension 2001, Vol. 6, No 2.7- NETO A Y COL IV, Directriz Brasilera sobre Dislipidemia y Prevención de la Arterosclerosis. Departamento de Aterosclerosis de la Sociedad de Cardiología 2007; Vol. 88, supl I: 1-18.8- PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. MIN-SAP. 1998. Cuba.9- VADEMÉCUM INTERNACIONAL, Ediciones Doyma, España, 1997.10- WILLIAMS H. GORDON. Hipertensión Vascular Disease Ch 242. Harrison´s Principles of Internal Medicine 14th Ed 1998.11- ZIPPES D, LIBBY P, BONOW R, BRANWALD E, Tratado de Cardiología. 2006: 7º ed. Vol.1; 959-1010.79 12- Sitios web consultados: - www.geosalud.com.ar - www.bus.com.br - www.scielo.cod 80 ANEXO N° 1 La siguiente encuesta corresponde a un trabajo de grado sobre el tema: “Factores que inciden en HTA en embarazadas” Los datos obtenidos se manejarán con reserva y estricta confidencialidad. Su aporte, respondiendo con la mayor sinceridad, será de gran valor. ¡Gracias por su colaboración! Aplicada a: Mujeres embarazadas con HTA que acudieron en el Hospital San Pablo. Instrucción: Complete los espacios con los datos especificados. Marque o encierre en círculo según corresponda. A) CARACTERÍSTICAS PERSONALES Edad: ………..años * Estado Civil: Casada…… Unión estable…… Soltera…… Divorciada……. ¿Cuál es su nivel socioeconómico?: Bajo…… Medio…… Alto…… ¿En qué zona reside actualmente?: Rural…... Urbana…… B) CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS INDIVIDUALES * ¿Hubo complicaciones en embarazos anteriores? SÍ NO * Si su respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa, ¿cuáles son esas complicaciones? Preeclampsia anterior…… Diabetes mellitus…… Hipertensión gestacional…… Hemorragia posparto…… * ¿Qué síntomas padeció durante su embarazo? Cefalea…… Edema agudo…… Alteraciones visuales…… Náuseas o vómitos…… Elevación importante de la PA…… Ninguno …… 81 C) ANTECEDENTES HEREDITARIOS * Sin Antecedentes……. * Hipertensión Arterial Crónica SI * Enfermedad Renal SI NO NO * Diabetes Mellitus SI NO * Otras SI NO Cuales……… * Si contestó de manera afirmativa ¿quién lo padece? -Madre -Padre - Hermanos -Tío/a D) CARACTERÍSTICAS DE GESTACIONES * Edad de Gestación………semanas * Nº de Gestas………. * Peso Anterior……. * Peso actual……. * Diferencia de peso…….. * Controles prenatales Sin control……… Menos de cinco (-5)……. Cinco (5)…….. Más de cinco (+5)…….. * ¿Cuántos kilos pesa actualmente? -60 a 70 kg …… -80 a 90 kg…… -70 a 80 kg …… - más de 90 kg……. * Si el aumento de peso fue considerable, ¿a qué se debió? -al embarazo…… - ninguna de las anteriores……… -exceso de alimentos…… E) CARACTERÍSTICAS CULTURALES * Nivel de Instrucción alcanzado: Primario…….. Secundario……. Terciario……. Universitario….. *¿Conoce los riesgos que produce la HTA durante el embarazo? SÍ NO 82 * ¿Conoce lo que es la preeclampsia? SÍ NO F) CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES. * ¿Con qué frecuencia se alimenta en el día? 3 veces al día……. 3-4 veces al día….. 5-6 veces al día….. 6 veces al día….. * ¿Qué alimentos consume frecuentemente? Aceites y Grasas Azúcares y Dulces Frutas y/o verduras Carnes Cereales Lácteos y derivados ANEXO N° 2 83 ANEXO N° 3 84 Sal e Hipertensión • • • Alimentos Prohibidos Alimentos Limitados Alimentos Permitidos - Pan - Frutas frescas - Sal común de mesa - Mermeladas - Carnes rojas - Verduras frescas - Lácteos (leche y - Sal marina - Fiambres y embutidos - Queso blando - Galletitas dulces yogures) - Pastas - Quesos de pasta dura (de rayar, gruyere) - Carnes blancas - Galletitas sin sal - Pan - Enlatados - Caldos en cubo o sopas 85 86 87 88
