VALORACIÓN DE LA TOS Y SU TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PARA EL DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA LIC. LUIS ALBERTO TITO GONZA FISIOTERAPEUTA CARDIORRESPIRATORIO La tos es un mecanismo de defensa fundamental Es una espiración súbita, brusca y ruidosa de aire de los pulmones, tanto voluntaria como refleja. 2 funciones básicas: • • Mantener las vías respiratorias libres de elementos extraños Expulsar las secreciones producidas en exceso o en condiciones patológicas Cuando la tos no es capaz de realizar dicha función se considera TOS INEFICAZ ALTERACIONES DE LA TOS • • • Enfermedades que ocasionan disminución de la fuerza muscular. Alteración de las características de las secreciones bronquiales y su aclaramiento, Enfermedades que ocasionan una disminución/abolición de su estímulo. Los trastornos que generan tos ineficaz se traducen en una tendencia a retener secreciones bronquiales y a la alteración de la normal relación ventilación/perfusión (V/Q), así como a facilitar la aparición de problemas infecciosos respiratorios Por otro lado, cuando existe una cantidad significativa de secreciones en las vías respiratorias altas y no son expulsadas correctamente, los pacientes experimentan un sobreesfuerzo muscular, con riesgo de fatiga muscular DESTETE ES UNA TRANSICIÓN Es exitoso si mantiene Ventilación Espontánea >48-72hs postextubación Si la interrupción de la VM se realiza prematuramente, puede llevar a una reintubación que se asocia con un aumento de la morbilidad, un aumento de la estancia hospitalaria y UCI, y mortalidad. El uso de paquetes de protocolos y los enfoques del equipo interdisciplinario para la liberación de VM se han desarrollado para prevenir estas complicaciones concomitantes y también para reducir con éxito la duración de MV. La incapacidad para eliminar las secreciones respiratorias es una de las principales causas de falla de la extubación, causando un aumento en la carga de resistencia impuesta en los músculos respiratorios La Conferencia de Consenso Internacional 2007 sobre el destete de la ventilación mecánica recomendó que los pacientes que superan con éxito un ensayo de respiración espontánea deben ser extubados si el estado neurológico, las secreciones excesivas y la obstrucción de la vía aérea no son problemas. La evaluación de la fuerza de la tos no se menciona aquí, pero algunos estudios enfatizan su impacto en el resultado de la extubación. 2007 May;29(5):1033-56. Weaning from mechanical ventilation Un paso crucial en la transición de la ventilación mecánica a la extubación es el desempeño exitoso de una prueba de respiración espontánea (SBT). Las pautas de la American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan la extracción del tubo endotraqueal al completar con éxito un SBT. Sin embargo, esto no garantiza una extubación exitosa ya que existe un riesgo de reintubación. Las pautas han descrito los: protocolos de liberación del ventilador, el uso seleccionado de ventilación no invasiva en la extubación, la movilización temprana y las medidas dinámicas del ventilador para prevenir y predecir mejor la falla de la extubación. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes todavía no puede suspender la ventilación mecánica. Una razón común para la reintubación es tener una fuerza débil para la tos, lo que refleja la incapacidad de proteger las vías respiratorias. MECANISMO DE WEANING O DESTETE CPAP + PS SIMV Prueba de Tubo en T CRITERIOS DE EVALUACIÓN CANTIDAD DE SECRECIONES Se utilizan dos criterios, uno es el volumen de secreciones. Esta evaluación suele ser subjetiva (leve, moderada o abundante) y la confiabilidad entre evaluadores es incierta. Una versión más rigurosa del método utiliza el volumen medio de las secreciones aspiradas recolectadas por hora. Un segundo criterio es la frecuencia de aspiración: generalmente el número de aspirados traqueales durante las 24 h antes de la extubación. Esta evaluación es más fácil y más reproducible, sin embargo, el método de succión no siempre es el mismo (por ejemplo, succión a pedido o sistemática). FUERZA DE TOS Se le pide al paciente que tosa a través del tubo endotraqueal. La prueba de la tarjeta blanca ha sido propuesta para optimizar esta evaluación. Se coloca una tarjeta blanca frente a la punta proximal del tubo endotraqueal y se considera que la fuerza de tos es adecuada (positiva) si la tarjeta está sucia por secreciones cuando el paciente tose. Sin embargo, esta prueba puede ser negativa a pesar de una fuerza adecuada para la tos si no hay secreciones. La resistencia a la tos se evalúa objetivamente mediante la medición del flujo espiratorio pico de tos(PCEF), donde se le pide al paciente que tosa según la demanda. Esta medida se usa ampliamente como un indicador de una tos efectiva, especialmente en enfermedades neuromusculares. En pacientes intubados, esta medida se puede realizar con un medidor de flujo máximo mecánico. Sin embargo, la precisión de este dispositivo para medir los flujos espiratorios de pico en pacientes intubados, es incierta. La PCEF también se ha medido con un medidor de flujo electrónico. Alternativamente, la PCEF involuntaria se puede medir después de inducir un reflujo de la tos por goteo de 2 ml de solución salina normal en el tubo endotraqueal. Flujo de aire durante los tres pasos del esfuerzo de tos: (1) inspiración profunda, (2) paso de compresión con oclusión de glotis y contracción de los músculos espiratorios, y (3) paso de espiración con apertura repentina de la glotis y espiración forzada caracterizada por el flujo espiratorio pico (PCEF) GRUPOS ESENCIALES PARA LA TOS Musculatura Inspiratoria Función Bulbar Musculatura Espiratoria El flujo espiratorio máximo de la tos (CPEF) mide la velocidad máxima de espiración de un individuo durante la tos y representa el flujo de aire a través de los bronquios y es inversamente proporcional al grado de obstrucción de la vía aérea. Se mide conectando un medidor de flujo máximo electrónico al conector de un tubo endotraqueal La capacidad de la tos se puede evaluar fácilmente midiendo los flujos durante la tos. Si los flujos de tos se miden a través de la boca (con una glotis activa), podemos llamarlo un flujo máximo de tos (CPF), mientras que si se mide a través de una traqueotomía o un tubo endotraqueal, es más un flujo espiratorio máximo (PEF) , por eludir la glotis. Valores de flujo de la tos: ¿a través del tubo o a través de la boca? Los flujos máximos a través de un tubo endotraqueal son más bajos por el cierre de la glotis, lo que limita la presión generada cuando se intenta toser. Los valores umbrales más bajos descritos en los estudios que miden CPF en pacientes intubados es el resultado de los diferentes procedimientos, ya que estos pacientes realizan una "PEF sin cierre glótico". Un valor de flujo pico de tos> 160 L / min medido en la boca o un valor de tos endotraqueal PEF> 60 L / min medido sugiere que son buenos candidatos para la decanulación o la extubación. PEMAX <+40 CM H20 - Capacidad de tos disminuida Imágenes del ventilador. Después de un esfuerzo de tos, la pantalla se congela y el cursor se desplaza hasta el valor que se va a registrar. El flujo máximo de tos (CPF) se muestra en gris (A) y V T se muestra en negro (B). TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DE LA TOS La elección de la terapia de higiene bronquial se debe basar en el modo de acción e indicación de la intervención: aumento del volumen inspiratorio (posicionamiento, hiperinflación manual, movilización y ejercicios respiratorios), aumento del flujo espiratorio (posicionamiento, hiperinflación manual, movilización, tos, resoplido y ejercicios respiratorios ), oscilación (percusión, vibración y oscilación oral de alta frecuencia) y aumento de RFC (posicionamiento, CPAP, EPAP y PEP). TECNICA DE TOS ASISTIDA • En algunos pacientes con debilidad de los músculos espiratorios, dolor torácico o abdominal, alteración en estado de conciencia y en pacientes poco colaboradores, necesitan apoyo de la estimulación manual compresiva, o la técnica de tos manual asistida (TMA) TECNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF) • TEF o huff, es alternativa de la tos asistida, caracterizada por un flujo espiratorio forzado y elevado, manteniendo la glotis abierta, lo que produce efectos indeseados de la elevación de la presión intratorácica y/o abdominal al ser comparada con la tos. • En pacientes destetados la TEF puede ser muy útil en la prevención y tx, en la hipoventilación y retorno al soporte ventilatorio. • Protocolo: utilizada con diferentes variaciones de volumen, duración e intensidad de la contracción de los muscular espiratorios, la TEF se realiza con 1 o 2 respiraciones forzadas con glotis abierta (boca abierta o boquilla), se puede intercalar con ejercicios de respiración (ej, respiración diafragmática). COUGH ASSIT • La TM asistida o I-EM consiste básicamente en la generación mecánica de un gradiente de presión transtorácico suficiente como para generar un flujo espiratorio capaz de movilizar las secreciones bronquiales. • Pacientes con ventilación mecánica invasiva prolongada, cuya indicación suele ser en la mayoría de los casos una mezcla de debilidad-fatiga-atrofia muscular respiratoria, de origen multifactorial, que ocasiona incapacidad para toser eficazmente Estancamiento de aire o Air Stacking (AS) Es una técnica que consiste en entregar múltiples insuflaciones de aire a través de una bolsa de reanimación manual, buscando alcanzar la capacidad inspiratoria máxima (CIM). Aumenta el volumen inspirado y reemplaza las insuflaciones periódicas (suspiros), mejorando la movilidad torácica y previniendo atelectasias. Se ha demostrado que junto a una compresión abdominal manual, contribuyen a una mayor efectividad de la tos (TorresCastro et al., 2014). ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA • la evidencia actual, sugiere que la IMT incrementa la fuerza de la musculatura inspiratoria y reduce el tiempo de destete en pacientes sometidos a ventilación mecánica. se requiere más búsqueda para aclarar los mecanismos de esas mejoras. • protocolo: sesiones de 5 min,2 veces/día, 7 días a la semana. • desde el comienzo de “weaning” a ventilación mecánica hasta extubación del paciente. • comienzo con 30% de la presión inspiratoria máxima(PImax) e incrementando intensidad un 10% diariamente. • No todos los pacientes dependientes del ventilador son susceptibles de IMT. El paciente debe estar alerta, colaborador y médicamente estable, y no debe ser fuertemente dependiente del ventilador(peep<10,fio2<60%). • El entrenamiento de musculatura inspiratoria reduce el tiempo de weaning y mejora las cifras de destete con éxito. • Se necesita mayor búsqueda para determinar los parámetros de imt y también establecer si las mejoras fisiológicas se trasladan a mejoras en calidad de vida, tolerancia al ejercicio y mejoras funcionales. Respiratory dysfunction in ventilated patients:can inspiratory muscle training help? Anaesth Intensive Care.2012 Mar;40(2):236-46. MOVILIZACIÓN PRECOZ • La movilización precoz ha demostrado ser segura y factible de realizar en la UTI, aún en pacientes con elevados scores de gravedad. También ha mostrado tener impacto sobre importantes variables evolutivas como los días de VM y la estadía en UTI y hospitalaria Gracias
