HEMATOPOYESIS: Es el proceso general por el cual l células madre pluripotenciales que se renuevan por si misma dan lugar a las diversas células sanguíneas diferenciadas. que se renuevan por si mismas dan lugar a las diversas células sanguíneas diferenciadas. CITOCINAS QUE ESTIMULAN LA HEMATOPOYESIS Factor estimulador de colonias granulocito macrófago (GM-CSF) Factor estimulador de células precursoras IL 3 Factor estimulador de macrófagos (M-CSF) IL 7 Eritropoyetina (Epo). ERITROPOIESIS EN EL FETO Controlada por Eritropoyetina. Epo es glicoproteina, 34,000 d. 166 aa. Posee ácido siálico (efecto biológico importante). Concentraciones de EPO se incrementan durante el embarazo y a término alcanza 5- 100 mU/ml. (adulto: 0-25 mU/ml) ERITROPOYETINA Principal fc de crecimiento que regula la eritropoyesis . La eritropoyetina no cruza la placenta. Estimulos: PO2 venosa central y del pH , DPG y de la Hb A. La eritropoyetina mantiene la producción de GR al inhibir la apoptosis de progenitores eritroides y al estimular su proliferación y diferenciación hacia normoblastos. SITIO PRIMARIO DE ERITROPOYESIS Eritropoyesis embrionario y fetal: • Saco vitelino (dia 16 ) • Cara ventral de la aorta (dia 23) • Hígado (8va semana) • Médula osea (6to mes) ERITROPOYESIS: En útero relativa hipoxia: niveles Epo altos, la producción glóbulos rojos rápida y reticulocitos: 3 –7% Despues nacimiento: sat.O2 95%: epo indetectable, producción de g.r 1/10 , disminuye reticulocitos: 1-2%. Las 1ras horas de vida aumenta Hb, luego disminuye “fisiologicamente” hasta sem 8-12, donde Hb: 9 – 11, luego se estimula producción de epo y g.r. Trastorno caracterizado por la disminución de la masa eritrocitaria, reflejada en la concentración anormalmente baja de la hemoglobina. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA NEONATAL La anemia neonatal multifactorial es común en los recién nacidos prematuros menores de 32-34 semanas de edad gestacional. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA NEONATAL El Fe es esencial para el crecimiento y desarrollo, y su deficiencia durante los 1000 días puede tener efectos de por vida. El hierro es necesario para el transporte de O2, la respiración celular, la mielinización, la producción de neurotransmisores y la proliferación celular. FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA NEONATAL FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA NEONATAL INTRODUCCION Diámetro de eritrocitos: 8.5 – 9.3 , 7.5 (6 meses). Reticulocitos: 1.6 – 6.2%; 6 – 16% (30 – 36 semanas). Indian Journal of Pediatrics 2003; 70: 893 – 902. INTRODUCCION VCM en RNT: 104 – 118 fL VCM en RNPT: 115 ± 5 fL VCM en adulto: 82 – 92 fL HCM en RN: 33.5 – 41.4 picogramos HCM en adulto: 27 – 31 picogramos CHCM en RN: 30 – 35% CHCM en adulto: 30 – 36% Indian Journal of Pediatrics 2003; 70: 893 – 902. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 1087 – 1107. DEFINICION Hb < 13 g% en primeras 2 semanas de edad.1 Hb < 14 g% en la primera semana de edad.2 (1) Omeñaca F., Muro M. Anemias en el Recién Nacido. (2) Indian Journal of Pediatrics 2003; 70: 893 – 902. ETIOLOGIA Pérdida de sangre: Antes, durante o después del parto. Transfusión feto-materna, fetofetal, PP, DPP, malformaciones del cordón, lesión del cordón o placenta, hemorragia interna (trauma obstétrico). Menor producción: Deficiencia de hierro y Mayor destrucción: otros nutrientes, alteraciones de médula ósea, TORCHS, VIH, parvovirus B19, sepsis. Incompatibilidad Rh y ABO, deficiencia de G6PD o PK, esferocitosis, eliptocitosis, talasemias, hemoglobinopatías, sepsis, deficiencia de vitamina E. Pediatrics in Review 2007; 28: 33 – 34. ANEMIA FISIOLOGICA RNT: 8 – 12 semanas; Hb: 9 – 11 g% RNPT: 3 – 8 semanas; Pediatrics in Review 2007; 28: 33 – 34. DIAGNOSTICO Hb, hematocrito, reticulocitos, frotis, constantes corpusculares, Coombs. Indian Journal of Pediatrics 2003; 70: 893 – 902. MANEJO Muestreo racional.1 Uso racional de transfusiones.2 Hierro: 2 semanas (RNPT); 2 – 4 mg/kg/día, 6 mg/kg/día (EPO); 1 mg/kg/día (RNT alimentado con FM exclusiva).1 Vitamina E: 15 UI/día.1 Suplemento de folato y vitamina B12.2 Ingesta proteica: 3.5 – 3.6 g/kg/día.2 EPO.2 Pinzamiento tardío del cordón.2* (1) Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2008; 13: 239 – 247. (2) NeoReviews 2008; 9: e526 – e533. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA NEONATAL PRECOZ RETICULOCITOS BILIRRUBINA TEST DE COOMBS MORFOLOGÍA DEL GR POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Normal o ↓ Normal Negativo Normal Anemia fisiológica de la infancia o del prematuro; anemia hipoplástica congénita; otras causas de disminución de la producción. Normal o ↑ Normal Negativo Normal Hemorragia aguda (fetomaterna, placentaria, del cordón o hemorragia interna) Normal o ↑ Normal Negativo Microcitos hipocrómicos Hemorragia fetomaterna crónica ↑ ↑ Positivo Esferocitos Hemolisis inmune (incompatibilidad de grupo sanguíneo o autoanticuerpo materno) Normal o ↑ ↑ Negativo Esferocitos Esferocitosis hereditaria Normal o ↑ Normal Negativo Eliptocitos Eliptocitosis hereditaria Normal o ↑ Normal Negativo Microcitos hipocrómicos Síndrome de alfa o gamma talasemia Normal o ↑ Normal Negativo GR espiculados Déficit de piruvatocinasa Normal o ↑ Normal Negativo Esquistocitos y GR fragmentados Coagulación intravascular diseminada; otros procesos microangiopáticos Normal o ↑ Normal Negativo Células “Bite” (cuerpos de Heinz con tinción Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ANEMIA DE ORIGEN GENÉTICO Trastornos de la membrana eritrocitaria (esferocitosis, eliptocitosis) Se clasifican en 3 grupos Defectos de la hemoglobina (talasemias, anemia de células falciformes) Deficiencias enzimáticas (G6PD y pyruvate kinase deficiencies) Se define policitemia como hematocrito venoso central mayor de 65%. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Importante Considerar Edad posnatal, ya que el Hto asciende en las primeras 6 horas y luego desciende hasta estabilizarse alrededor de las 18-24 horas de edad posnatal Sitio de extracción ya que el Hto capilar y de venas periféricas con escaso flujo puede ser 5-25% mayor que el de una vena con buen flujo Altitud geográfica, Edad gestacional Método utilizado para la determinación del Hto, con el microhematocrito capilar se obtiene un valor mayor y con mejor correlación con viscosidad en comparación con el contador automático. ABORDAJE DIAGNÓSTICO El aumento en la viscosidad sanguínea, ocasiona incremento en la resistencia al flujo sanguíneo, enlentecimiento del mismo, disminución de la perfusión, disminución en la oxigenación tisular y tendencia a formar microtrombos. La policitemia puede o no estar a relacionada con hipervolemia. Si ésta existe será la causa de muchos de los síntomas. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Causa más común de hiperviscosidad neonatal es la policitemia Otros factores que pueden contribuir a su presentación: • Concentración anormal o disfuncional de algunas proteínas plasmáticas y fibrinógeno. • Poca deformabilidad del eritrocito. • Profunda leucocitosis. • Diabetes materna. Puede haber hiperviscosidad con Hto menor a 65%. • Idealmente medir la viscosidad sérica total • Tener en cuenta que el número de los eritrocitos es el factor más importante que afecta la viscosidad ABORDAJE TERAPÉUTICO Medidas generales • Destinadas a mantener un buen estado de hidratación • Corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas que se presenten • Tratar las complicaciones asociadas. Tratamiento específico • Exanguinotransfusión parcial (ETP) • Destinado a disminuir el Hto y la viscosidad sanguínea • Reduce la resistencia vascular pulmonar • Incrementa la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Se recomienda solicitar Hto entre 8 a 12 horas de vida a aquellos recién nacidos que tienen factores de riesgo para presentar policitemia/hiperviscosidad: • Recién nacidos con hipoxia intrauterina crónica (restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), diabetes materna, hipertensión materna, madre fumadora, madre que recibió propanolol). • Transfusión placentaria (clampeo tardío del cordón, transfusión feto-fetal, transfusión materno-fetal). • Factores de riesgo fetales (hijo de madre diabética; trisomías 13, 18, 21; hiperplasia suprarrenal congénita; hipotiroidismo; hipertiroidismo; síndrome de Beckwith-Wiedemann; asfixia perinatal). Letargia. ABORDAJE TERAPÉUTICO Hipotonía. Rechazo del alimento o intolerancia alimentaria. La ETP debe realizarse en recién nacidos policitémicos (Hto >65%) en presencia de síntomas: Hipoglucemia. Dificultad respiratoria. Cianosis, hipoxemia, necesidad de oxígeno. Oliguria. Hematuria. Trombocitopenia. Signos de hipervolemia (taquipnea, disfunción miocárdica, etc.). ABORDAJE TERAPÉUTICO ¿Con qué solución? Los estudios han mostrado que la ETP debe hacerse con solución salina, ya que su efectividad no es inferior a los coloides, es más económica, fácilmente disponible y se disminuyen riesgos de transmisión de agentes infecciosos. ABORDAJE TERAPÉUTICO ¿Cómo se calcula el volumen para realizarla? El volumen calculado está basado en el descenso del Hto a 50-55%. Generalmente, la volemia se estima en 85 mL/kg pero en policitemia puede haber hipervolemia (hasta 100 mL/kg o más). ABORDAJE TERAPÉUTICO ¿Por qué vía se realiza? Catéter arterial o venoso umbilical único, intercalando alícuotas de 5-10 mL. Ambos catéteres umbilicales (arteria y vena). Isovolumétrica simultánea (extracción por la arteria). Dos vías periféricas. La extracción por una vía arterial periférica y la infusión de la solución se realiza por una vena periférica. Un catéter arterial o venoso umbilical y una vena periférica. Isovolumétrica simultánea (extracción por la vía umbilical). ABORDAJE TERAPÉUTICO Cuando no está indicado realizarla Pacientes que no presenten sintomatología con Hto menor a 70% (75%) • Se recomienda monitoreo cardiorrespiratorio, controles frecuentes de niveles de glucemia y Hto, y observar la aparición de síntomas relacionados y mantener una adecuada hidratación • Pueden ser tratados con alimentación, Niños en los que se cuidados generales o expansión intravascular. presume que la policitemia • En los pacientes con deshidratación se debe está causada por una rehidratar y realizar controles clínicos y de reducción del volumen laboratorio. sanguíneo o plasma
