LA CESAREA: TECNICA QUIRURGICA III Curso de Tocugía y patología maternofetal para R2. Bilbao 16-17 Enero 2014 Mercedes Fraca. Hospital Universitario e Basurto. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA HISTORIA. La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal(Laparotomía) mediante la apertura uterina(Histerotomía). 715ac: Lex Regia. 1610: Jeremias Trautmann. 1870 : Eduardo Porro. 1907: Frank. 1912: Kroning. 1933: Kerr. Antes de empezar…. Asepsia. Posición materna. Sondaje vesical. Profilaxis aspiración pulmonar. Profilaxis antibiótica (Ampicilina/ Cefalosporina de 1ª generación) ! Consentimiento informado en las cesáreas programadas. ! Tiempo de inicio de la intervención. ! ! ! ! ! De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA Incisión cutánea ! Adecuada accesibilidad. ! Preserve la funcionalidad. ! Segura. De qué tamaño? ! El tamaño adecuado de la incisión abdominal es aquel que permite una fácil extracción del feto. 15 cms es probablemente el mínimo tamaño posible para realizar una extracción fetal atraumática. Incisiones verticales. ! Incisiones verticales. ! Laparotomía media infraumbilical. !Acceso más rápido. !Permite ampliar. !Más eventración. !Menos estética Incisiones transversales. Joel-cohen Incisión de Pfannenstiel •Dos traveses por encima de sínfisis de pubis. •Disección con bisturí del tejido celular subcutáneo. •Apertura de fascia con bisturí y sección lateral con tijera. •Desinserción de la fascia de los rectos mediante tracción y sección, ligando los vasos perforantes. •Apertura del peritoneo parietal mediante sección con tijera en sentido craneocaudal. . Incisión de Joel-Cohen • La incisión de Joel-Cohen es rectilínea, amplia (17 cm de longitud) a unos 5-6 cm sobre la sínfisis púbica. • La apertura de la grasa con bisturí, con apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la fascia de los rectos, procediendo a la apertura digital de la grasa en sentido transverso. Los vasos y estructuras nerviosas permanecen intactos. • La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bisturí, prolongando esta apertura con tijera en sentido transverso. • Los músculos rectos no están por lo general adheridos a la fascia y se separan de la línea media con tracción digital vertical y lateral. • El peritoneo parietal se abre en la zona media mediante disección roma, ampliando posteriormente esta incisión por tracción digital transversal. Qué es mejor? ! Tejido celular subcutáneo. Disección roma vs disección con bisturí (Frío/eléctrico) ! Fascia: Disección con tijera/Disección roma. ! Músculos rectos: Despegamiento de la fascia de los músculos rectos anteriores no es necesario. ! Apertura de peritoneo: La disección roma con los dedos reduce el riesgo de lesión intestinal o vesical. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA Incisión uterina Segmento Transversa-Kerr Vertical Corporal.Clásica Incisión uterina ! Incisión segmentaria transversa (Kerr) ! Apertura del peritoneo de la plica vesico uterina y separación de la vejiga mediante torunda o disección digital. ! Corte de bisturi de arciforme, 2 cms por encima de la vejiga. ! Ampliación de la histerotomía. ! Digital. ! Sección con tijera. ¿Cuando está indicada una incisión vertical en el útero? •Patología en el segmento uterino. •Adherencias vesicouterinas firmes. Ventajas de incisión transversa ! Incisión segmentaria transversa.(Kerr) ! Menor pérdida de sangre. ! Menor necesidad de disección de la plica vesical. ! Aproximación de los bordes de la histerotomía más fácil. ! Menor riesgo de ruptura en siguientes gestaciones. Peligros. ! Lesión de los vasos uterinos si la incisión se extiende en sentido lateral. ! Necesidad de una incisión en “J” o en “T” invertida cuando es preciso ampliar la histerotomía. ! Lesión fetal con el bisturí. ! Aspirador en segmento. ! Membranas íntegras. ! Pinzas de allis. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA. Extracción fetal. ! De la forma menos traumática posible. ! Manual. Ayuda de fórceps o ventosa en casos de especial dificultad. ! En presentaciones podálicas se procederá según la técnica operatoria habitual. ! En situaciones transversas o presentaciones oblicuas se practica una versión y extracción fetal en podálica. ! Tras la extracción fetal se pinzan los ángulos de la histerotomía así como cualquier punto sangrante. Cuando la presentación está profundamente encajada son necesarias maniobras adicionales para la extracción de la cabeza fetal. Un ayudante “empuja” la presentación fetal desde la vagina hacía la histerotomía. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesárea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA. Alumbramiento. ! Alumbramiento dirigido. ! Agentes uterotónicos. !Oxitocina. ! Perfusión continua 20U en 500 cc (10ml/min) ! Bolo IV lento de 5U. !Carbetocina. 100ug IV en bolo IV lento ! Extracción manual. ! Mayor riesgo de endometritis. ! Mayor pérdida de sangre. Asegurarse siempre de que no quedan restos De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! TECNICAS DE CESAREA Histerorrafia. ! ¿Exteriorizar el útero? ! No hay evidencia científica para recomendar la exteriorización o no. ! ¿Es necesario dilatar mecanicamente el cérvix?. ! Esta práctica no reduce la fiebre puerperal o la infección. ! ¿Continua o discontinua? Histerorrafia. ! ¿Cierre en uno o dos planos? ! CAESAR: no hay diferencias en cuanto a la morbilidad febril. ! No existen evidencias claras. !Miometrio es grueso, es recomendable realizar una sutura en dos planos. !Cuando la sutura se realiza en un solo plano, parece que hay menor riesgo de rotura cuando la sutura es en bloque incluyendo la decidua. De qué vamos a hablar? ! INTRODUCCIÓN (Técnicas de cesarea). ! APERTURA DE PARED ABDOMINAL. ! Piel,subcutáneo,fascia,peritoneo. ! ! ! ! ! APERTURA UTERINA. EXTRACCION FETAL. ALUMBRAMIENTO. SUTURA UTERINA. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL. ! Peritoneo,fascia,subcutáneo,piel. ! TECNICAS DE CESAREA Pared abdominal Peritoneo ! No cerrar el peritoneo tanto visceral como parietal reduce el tiempo quirúrgico sin aumentar las complicaciones infecciosas. ! Se necesitan estudios prospectivos randomizados bien diseñados que evaluen la formación de adherencias. Pared abdominal Músculos rectos ! Suturar los músculos rectos es innecesario y aumenta el dolor postoperatorio. Fascia ! La sutura de la fascia es la que proporciona la fuerza a la herida durante la cicatrización. ! Ser cuidadosos, evitar la tensión excesiva. ! Sutura continua con material absorbible Nº1/0. Aproximar bordes, no estrangular Pared abdominal Tejido celular subcutáneo. ! Sutura entrecortada del tejido celular subcutáneo si es > 2cm. Piel ! Sutura intradérmica. ! Grapas. Tecnicas de cesárea. 1. 2. 3. 4. Cesárea pfannenstiel. Cesárea tipo Pelosi. Técnica de Joel Cohen. Técnica de Misgav-Ladach. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). PLANO PIEL PFANNENSTIEL PELOSI Cesarea Joel-Cohen MISGAVLADACH JOEL-COHEN Incisión de Pfannenstiel. Incisión de Pfannenstiel. Incisión de JoelCohen Incisión de JoelCohen SUBCUTANEO Disección bisturí frío. Disección bisturí eléctrico Disección bisturí frío 3 cms/Digital Disección bisturí frío 3 cm/Digital FASCIA Disección con tijera. Disección con bisturí eléctrico Disección con bisturí frío 3cm/ Tijera recta. Disección con bisturí frío 3cm/ Digital MUSCULOS RECTOS Se separan de la fascia. Disección digital sentido vertical Disección digital sentido vertical Disección digital sentido vertical PERITONEO Disección con tijera. Disección roma. Disección roma. Disección roma. PLICA VESICOUTERINA Diseccion . No Diseccion . Diseccion . Diseccion . HISTEROTOMIA Segmentaria transversa Segmentaria transversa Segmentaria transversa:Amnios íntegro Segmentaria transversa:Amnios íntegro ALUMBRAMIENTO Tracción/manual Tracción. Manual. HISTERORRAFIA Dos planos continuos. Un planos continuo cruzado. Un plano continuo cruzado. SUTURA PARED Peritonización. Fascia: Continua/ Entrecortada. Piel:Intradérmica No peritonización. Fascia: Continua. Piel:Intradérmica/ Grapas No peritonización. Fascia: Continua. Piel: 3 puntos de colchonero. Un plano entrecortado. Joel-Cohen vs Pfannenstiel ! ! ! ! Menor duración de la intervención quirúrgica. Menos uso de material de sutura. Menos dolor postoperatorio. Menos adherencias en las siguientes cirugías. Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas de Joel-Cohen,Misgav-Ladach tienen ventajas por encima de las técnicas Pfannenstiel y tradicional. No existe ninguna evidencia en relación a los resultados a largo plazo. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Conclusiones ! Técnica estandarizada. ! Formación para poder individualizar. ! Formación continuada para variar las “costumbres “ en base a la evidencia disponible en cada momento. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
