PATOLOGIAS CEREBRALES QUIRURGICAS

PATOLOGIAS CEREBRALES QUIRURGICAS
Las enfermedades encefálicas de tratamiento quirúrgico pueden dividirse en aquellas ocupantes de
espacio como masas (tumores, abscesos, quistes) y no ocupantes de espacio como
meningoencefalitis.
El diagnóstico presuntivo, muchas veces de certeza de los mismos son las imágenes por resonancia
magnética o tomografía axial computada. Métodos al alcance del madero veterinario desde hace ya
unos diez años.
Hasta ese entonces, los diagnósticos se basaban en los signos neurológicos clínicos, con tratamiento
medico, y sin diagnostico definitivo, o diagnostico post- mortem.
La IRM y la TC nos permitieron conocer con suma precisión el lugar de la lesión, y poder abordarlo
quirúrgicamente.
El objetivo de este abordaje es el tratamiento (definitivo o paliativo), o el diagnostico de certeza
mediante cultivo y/o histopatología, para poder realizar un tratamiento medico especifico para cada
enfermedad.
INTRUMENTAL
-caja de cirugía de tejidos blandos
-electro coagulador bipolar
-torno eléctrico o neumático
-fresones de 2mm, 4 mm, 6 mm
-pinza gubia
-legra de Farabeuf o elevador perióstico
-material d síntesis vicryl o mono nylon 3/0 y 4/0
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE:
El paciente debe ser colocado de forma tal que no se compriman las venas yugulares, para no
dificultar el drenaje cerebral venoso, y de esta manera no aumentar en forma iatrogénica la presión
intracraneana.
Para ello, se coloca en posición de decúbito esternal, o ligeramente rotado según el abordaje, y sujeto
a un sistema de fijación de la cabeza que libera la presión del cuello (ver foto)
ABORDAJES QUIRURGICOS:
Los abordajes quirúrgicos de enfermedades intracraneanas
son:
-craniectomía temporo-parietal
-craniectomía suboccipital
-craniectomía frontal
-craniectomía transesfenoidal
-sus combinaciones
Craniectomía temporoparietal:
Es el abordaje que se utiliza con mayor frecuencia, y permite acceder a una gran parte del
parénquima cerebral.
El abordaje comienza con una incisión en piel en forma de U invertida, desde el canto lateral del ojo,
hacia la cresta sagital, y llevándola hacia ventral, rodeando la oreja hasta caudal de la base del oído.
Se separa el tejido subcutáneo para exponer músculo temporal. El mismo se incide en su fascia a 2
mm de su inserción en la cresta sagital, siguiendo la incisión inicial. (Para luego suturarlo en la
síntesis)
El músculo temporal se separa de los huesos del cráneo con un elevador perióstico, reflejándolo
hacia ventral.
De esta manera queda expuesta la calota craneana; la cual se incide con una fresa de 2mm o 4 mm,
hasta llegar a las meninges.
El orificio original se agranda mediante pinza gubia, para exponer de esta manera la zona cerebral de
injieres.
El sangrado del músculo se controla mediante electro coagulador bipolar, y el sangrado de la capa
medular del hueso mediante cera para huesos.
Una vez separada la duramadre del hueso, y expuesta esta, se ligan los vasos meníngeos medios y se
incide para abordar, ahora sí, el parénquima cerebral.
Se realiza la cirugía planeada, sea la tumorectomía, cito reducción o biopsia, y se sintetiza la fascia
temporal con nylon 3/0. Puntos simples.
No es necesario recolocar el colgajo óseo, en caso que se lo haya mantenido (craneotomía) deberá
fijarse mediante alambres.
El hueso temporal realiza una suficiente protección del tejido, como para ser necesario la
anastomosis ósea, a la vez que esta maniobra prolongaría bastante los tiempos quirúrgicos.
.
Craniectomía suboccipital
Está indicada ara el abordaje de tumores frontales o para nasales.
La incisión se inicia desde el borde frontal, extendiéndose hasta la cresta nucal o anterior según
conveniencia. Si solo se debe abordar la zona frontal, no será necesario disecar el musculo temporal;
maniobra sí necesaria en caso que la patología se extienda hacia caudal.
Se aborda es seno frontal con fresa y gubia según técnica, comenzando desde dorsal, desde el
proceso supra orbital. Una vez al seno, tener en cuenta que el mismo se contacta con la nariz, y
material contaminado. Debe extraerse por raspaje la mucosa del seno, y una vez expuesto el hueso,
lavarlo con solución fisiológica estéril.
El orificio sinusal a la nariz se obstruye luego con Gelfoam o esponja de gelatina, para evitar futuras
complicaciones.
Una vez realizado, podemos ingresar a la cavidad craneana para realizar la cirugía. El hueso frontal
aquí es mucho más delgado.
La síntesis se realiza como en el abordaje temporoparietal, afrontando fascia con vicryl 3/0, tejido
subcutáneo y piel
Abordaje suboccipital
Este abordaje es para lesiones a nivel cerebelar, subtentorial o en el tronco.
La posición del paciente es en decúbito esternal, con la cabeza sobre elevada con la nariz apuntando
hacia la mesa, exponiendo de esta manera la zona occipital del cráneo.
La incisión comienza desde un arco cigomático, corriendo a nivel de la cresta nucal, hasta el arco
contra lateral. De esta manera, la piel occipital es reflejada hacia ventral.
La musculatura cervical se libera de su inserción en el hueso occipital mediante legra, para retraerla
hacia caudal, dejando unos milímetros de fascia para la síntesis posterior.
Al igual que otros abordajes, se comienza con el trepano y fresa para producir un defecto en el
hueso, el cual será luego ampliado mediante pinzas gubias.
El sangrado óseo o de los senos venosos debe ser controlado mediante cera para huesos o esponja de
gelatina.
Para la síntesis, se afrontan los bordes de la fascia de los músculos cervicales sobre el occipital,
luego el tejido subcutáneo y la piel
Craniectomía transesfenoidal
Este abordaje se realiza para las lesiones selares, o neoplasias hipofisarias sobre la silla turca.
La posición del paciente es en decúbito dorsal, con la cabeza hiperextendida sobre la camilla de
operaciones, pudiendo colocarse un almohadillado en el cuello para que el paladar quede paralelo a
la misma. Se fijaran los caninos superiores mediante cinta adhesiva a la camilla para evitar
movimientos inadvertidos de la cabeza
El abordaje comienza mediante la incisión del paladar blando sobre el hueso esfenoides.
Incisión sobre el paladar blando, con separación de sus bordes para así exponer el
hueso esfenoides
Desde allí, se debe identificar la posición de la silla turca esfenoidal, pudiendo hacerse mediante la
marcación vascular del seno hipofisario con puntos de referencia ya marcados (ver foto)
Se observan tres
tornillos colocado sobre
el hueso esfenoides, y
la angiografía marcando
el seno hipofisario para
poder de esta manera,
saber la ubicación de la
silla turca esfenoidal
.
Otra posibilidad es buscar la sutura inter esfenoidal para comenzar allí el fresado.
Fresado esfenoidal
Este debe hacerse con cuidado, para no lesionar el seno venoso hipofisario. Una vez abordado
mediante fresa de 2mm o 4 mm, se extrae la neoplasia hipofisaria o se rellena el defecto mediante
esponja de gelatina.
El paladar blando se sintetiza con vicryl 4//0 en dos capas.
Orificio esfenoidal para exponer la
hipófisis en la silla turca
Los tumores cerebrales más comunes en caninos y felinos son los meningiomas. Estos tumores en los
gatos presentan una marcada diferencia con el parénquima cerebral normal, y es posible su extracción
casi completa, lo que sumado a su lento crecimiento, nos da un pronóstico de muy bueno a excelente.
No sucede lo mismo con los meningiomas de los perros, los cuales están muy vascularizados , con
una textura friable similar al tejido encefálico , lo que imposibilita la diferenciación exacta del tejido
neoplasico y su extracción, produciéndose una marcada lesión del parénquima encefálico normal, o
dejando en su defecto gran cantidad de tejido tumoral in situ.
De todas formas, los signos clínicos mejorarán por haberse eliminado la compresión cerebral al
realizar la craniectomía. El estos casos el pronóstico es reservado, pues no se sabrá si los signos
clínicos mejorarán en el post quirúrgico inmediato, o de ser así. El tiempo en el cual retornarán.
Los otros tumores extra meníngeos (sarcomas, carcinomas, gliomas, osteomas), tendrán un
pronóstico reservado, dependiendo de la ubicación y de los signos neurológicos pre quirúrgico
HIDROCEFALIA
Podemos definir la hidrocefalia como un aumento de la presión en los ventrículos cerebrales, con
acumulo de liquido cefalorraquídeo y atrofia progresiva del parénquima cerebral secundaria a dicha
presión.
Este aumento puede ser congénito, que se encuentra en cachorros, sobre todo de razas toys, o
adquirido, secundario a otra patología encefálica (tumores, infecciones)
El tratamiento quirúrgico consiste en colocar un drenaje desde los ventrículos dilatados, hacia la
cavidad peritoneal, o cavidad pleural, para que este se absorba.
Para realizarlo, se incide el cráneo con una fresa con un diámetro adecuado para colocar una sonda
(utilizamos sonda siliconada tipo K33). Esta sonda penetra en el ventrículo hasta ver el drenaje del
líquido, y luego se fija al cráneo mediante puntos en tejido subcutáneo.
Tunelizamos luego el subcutáneo por la zona cervical y torácica, para introducir luego la zona en
cavidad abdominal.
Es conveniente haber extraído previamente el omento, para disminuir las posibilidades de
obstrucción del drenaje.
De esta manera, se logra compensar el aumento de presión, al permitir drenar el líquido
cefalorraquídeo.
En seres humanos, este drenaje se realiza con una válvula, para evitar la caída abrupta de la presión
por filtrarse demasiado liquido a la vez al incorporarse.
Esta complicación no ocurre en los perro por su natural posición cuadrúpeda, y la baja diferencia de
presiones entre la cabeza y el abdomen.
Dr. Ruben Peña