expedienteclinico-160113011635
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EXPEDIENTE CLINICO Mariana Landa Muñoz 11 DE ENERO DEL 2016 [NOMBRE DE LA COMPAÑÍA] [Dirección de la compañía] Ficha de identificación Nombre del paciente: YBM Edad: 21 años Sexo: Femenino Religión: Católica Teléfono: 2381620295 Ocupación: Estudiantes Escolaridad: Preparatoria Dirección: 2 poniente numero 524 Ciudad Serdán Puebla Lugar de procedencia: Ciudad Serdán Puebla HISTORIA CLÍNICA MEDICA Ficha de Identificación. Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura ). ___________________________________ Registro # __________________________________________________ __________________ Sexo______________ Edad________________ Cuarto____________ Sala___________ Ocupación____________________________________________________________________ Motivo de Consulta_____________________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación conurbada y su duración) Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____ Medicamentos____________________________________________ Especifique________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.) Alcohol: ___________________________________________________________ Tabaquismo: _______________________________________________________ Drogas: ___________________________________________________________ Inmunizaciones: ____________________________________________________ Otros: ____________________________________________________________ Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Sí____ No____ Enfermedades que padece: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Madre: Viva Sí____ No____ Enfermedades que padece: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________ Otros:___________________________________________________________ ____________ ____________________________________________________________________________ Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________ PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, a gravantes, atenuantes y acompañantes.) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________. DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastroesofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el pa ciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ I.P.A.S. ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Exploración física. Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______ Frec. Resp. ________Temp. ______Peso_____Talla_____IMC______ (IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado) Cabeza y Cuello_____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Tórax_____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Abdomen. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Extremidades. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Neurológico y Estado Mental _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Laboratorio. - Estudios de Imagen. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Otros_____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.) Activo Inactivo 1.-______________________ 3.- _____________________ 2.-______________________ 4.- ______________________ La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron. Nota de ingreso Nombre Del Paciente: Yazmin Balderas Morales Domicilio: Fecha Y Hora De Ingreso: 08 de enero del 2016 a las 8:59:00 pm Nombre Del Médico: Mariana Landa Muñoz Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Familiares más cercanos: Padres Ocupación: Estudiante Diagnostico: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ingreso y vistas anteriores: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nota De Evolución Medica LABORATORIOS Biopsia RADIOGRAFÍAS Radiografía Panorámica Tomografía Electrocardiograma NOTA PREOPERATORIA Bibliografías
