CONSENTIMIENTO INFORMADO ortopedia

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN – TACNA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Para el Paciente de Ortodoncia
Paciente: ____________________________________________ Edad: _______
Padre / Tutor: _________________________________________ DNI: _________
Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial es la especialidad dental que incluye el
diagnóstico, prevención, intercepción y corrección de la maloclusión, así como también
las anormalidades neuromusculares y esqueléticas de las estructuras orofaciales en
desarrollo o maduras. En una primera fase se realiza Ortopedia maxilar en la cual se
utiliza aparatos removibles (de quitar y poner) o fijo si el caso lo amerita.
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En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, procedo a la lectura y,
si lo estimo conveniente firma del presente formulario que me entrega el facultativo/a al
objeto de informarme en leguaje claro y sencillo sobre el tratamiento que he solicitado.
Me ha explicado que presento un problema en el tamaño y la posición de los maxilares
que necesitan un tratamiento ortopédico.
Se que es posible que dichos aparatos si no se tratan con cuidado pueden perderse o
romperse en cuyo caso los costes del aparato correrán a mi cargo.
También me han explicado que el uso de estos aparatos pueden producir úlceras o
llagas que también puede ser producido por una mala higiene.
También se que el tratamiento de ortodoncia u ortopedia puede ser largo lo que no
depende ni de la técnica empleada ni de la correcta realización de la misma sino de
factores generalmente biológicos o de respuesta del organismo totalmente
impredecibles y por supuesto del numero de horas de uso del aparato así como de la
colaboración y cuidado por parte del nino
̃ del aparato y que durante todo ese ejemplo
debe extremar las medidas de higiene de la boca, sus dientes y su aparato para evitar
mayor exposición a la caries y a la enfermedad de las encia
́ s.
Además es imprescindible que se realice controles periodicos del paciente como min
́ imo
cada 6 meses independientemente de las que se realizan para el tratamiento de
ortodoncia.
Es frecuente que se produzca mayor sensibilidad en los dientes /muelas sobre las que
se apoya el aparato que normalmente desaparecerá de modo espontáneo.
Me doy cuenta que la práctica de la odontologia
́ es diferente para los nino
̃ s y que exige
que como tutor/responsable me responsabilice de cómo utilice el menor el aparato y lo
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cuide como debe ser, así como que mantenga una correcta higiene, que es
imprescindibles para que se pueda llevar a la práctica el tratamiento de una manera
satisfactoria.
Se que generalmente después de esta primera fase de tratamiento en la cual reducirá
en gran medida la maloclusion que presenta el paciente, es preciso la colocación de un
segunda fase con aparatos fijos (brackets) para colocar los dientes dentro del hueso de
la que se me informará en su momento y finalizada esta segunda fase será precisa una
tercera fase de retención o mantenimiento.
DECLARO QUE:



He sido informado(a) de forma comprensible de intervención(es) que se
realizaran
Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las
preguntas que he creid
́ o convenientes y siendo aclaradas todas mis dudas.
Si surgiera alguna situación imprevista urgente que requiriese algún
procedimiento distinto del que he sido informado(a), autorizo para realizarlo, sin
previo consentimiento.
Dándome por enterado(a), autorizo al Operador a realizar el tratamiento. para
que lleve a cabo con el Equipo Odontológico de la Escuela profesional de
odontologia que estime oportuno, en la fecha, dia
́ , hora de la cita que se me
indique.
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y
propósitos del tratamiento de ortodoncia y de los procedimientos por ello,
manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida.
Por la presente, tambien autorizo para el uso de registros de ortodoncia, que
incluyen fotografías, tomadas en el proceso de exámenes, tratamiento y
retención para el propósito de consultas profesionales, investigación, educación
o publicación.
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Firma del paciente / Padre / Tutor
Fecha
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Firma del profesional
Fecha
NOTAS_______________________________________________________________
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