Monográfico
Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
Infestaciones cutáneas y reacciones
a artrópodos en atención primaria
Ignasi Pau Charlesa y Antoni Azón Masoliverb
Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona.
Departamento de Dermatología. Hospital Sant Joan. Reus. Barcelona. España.
a
b
La piel es el órgano de mayor extensión corporal, la que nos protege y también nos ayuda
a relacionarnos con el entorno. Del mismo modo, otros seres vivos pueden querer o no
relacionarse con nosotros. Unos buscan un huésped donde haya elementos nutricionales
que les interesen como sangre.
La piel es el órgano de mayor extensión corporal, la que nos
protege y también nos ayuda a relacionarnos con el entorno.
Del mismo modo, otros seres vivos pueden querer o no relacionarse con nosotros. Unos buscan un huésped donde haya
elementos nutricionales que les interesen, como sangre o queratina, mientras que otros prefieren rehuirnos, escapar y defenderse de nosotros.
En esta revisión vamos a repasar esta relación entre el hombre y ciertos artrópodos como los que producen la escabiosis,
las pediculosis y las picaduras por distintos agentes como mosquitos, moscas, garrapatas, chinches o pulgas y el contacto con
orugas.
Escabiosis
La escabiosis o sarna humana es una infestación cutánea muy
contagiosa producida por la hembra adulta del ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var. hominis. Se calcula que en el
mundo existen unos 300 millones de nuevos casos cada año.
El ectoparásito de la sarna es un pequeño artrópodo aplanado de forma ovalada, cuyo huésped definitivo es el hombre. La
hembra adulta, tras ser fecundada en la superficie cutánea, se
introduce en la epidermis, donde escarba un túnel en el estrato granuloso gracias a su peculiar secreción salival rica en
enzimas queratolíticas. La queratina disuelta por estos medios
constituye, además, su principal fuente de nutrientes. Dentro
del llamado surco acarino avanza y deposita entre 40 y 90 huevos a lo largo de sus 4 a 8 semanas de vida. De estos huevos,
tan sólo el 10% se devendrán en adultos. Estos parásitos no
pueden sobrevivir más allá de 48-72 h alejados del huésped.
La enfermedad se contagia habitualmente a través del contacto íntimo directo, sea o no éste de tipo sexual, siendo más
infrecuente, aunque posible, el contagio a través de fómites
como toallas, sábanas o prendas de vestir. Es frecuente observar distintos casos dentro de una misma familia, así como brotes en pacientes institucionalizados en hospitales, residencias o
prisiones. El número de ácaros presentes en un huésped determina en gran medida el riesgo de contagio. Un paciente suele
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tener una media de 5 a 15 ácaros hembra adultas en un momento dado. En la llamada sarna “costrosa” el paciente puede
estar infestado con varios millones de parásitos. El contagio a
partir de animales infectados con otras variantes de S. scabiei
es posible, sobre todo por perros (var. canis), aunque si produce sintomatología ésta es autolimitada al ser incapaz el ácaro de
completar su ciclo vital en un huésped de otra especie.
El período de incubación antes de aparecer los síntomas es
variable. El huésped desarrolla una reacción de hipersensibilidad retardada al ácaro y a sus desechos, que son los responsables de la aparición de las lesiones cutáneas y el prurito característico de 2 a 6 semanas después del contagio. Las
reinfestaciones posteriores por el parásito en un huésped ya
sensibilizado darán lugar a la aparición de las manifestaciones
clínicas pasados tan sólo de uno a 4 días. Existe, aunque es
raro, el estado de portador asintomático, que también es capaz
de contagiar la enfermedad.
El principal síntoma de la sarna es el prurito intenso, que
clásicamente se acentúa por la noche o después de un baño con
agua fría. Éste aparece en primer lugar en las zonas donde hay
lesiones cutáneas, pero suele generalizarse de manera progresiva y aparecer también en zonas de piel sana. Las lesiones cutáneas de la escabiosis suelen tener una distribución simétrica,
y afectan típicamente a los espacios interdigitales y los lados de
las manos, las caras flexoras de las muñecas (fig. 1), las fosas
antecubitales, las axilas, la cintura, el ombligo, las nalgas, los
tobillos y los pies. En hombres es frecuente encontrar lesiones
en el pene y el escroto, mientras que en mujeres, además del
área genital, también suelen afectarse los pezones y las areolas.
El prurito y las lesiones suelen respetar la cara, el cuello y el
cuero cabelludo, además de palmas y plantas, excepto en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos, en quienes toda
la superficie cutánea es susceptible.
La lesión característica de la sarna es el llamado surco acarino, una pápula o vesícula lineal grisácea y filiforme, más o
menos serpiginosa, de hasta 1-2 cm de longitud, resultado de la
progresión intraepidérmica de la hembra adulta grávida, con la
correspondiente reacción inflamatoria. En ocasiones se puede
observar en su extremo de avance la llamada vesícula perlada,
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otra lesión muy sugerente de la enfermedad, que traduce la
presencia in situ del parásito y la acumulación de sus secreciones. Aun siendo estas 2 lesiones consideradas patognomónicas
Figura 1.
Sarna.
Lesiones lineales, con vesículas, algunas excoriadas, en
muñeca y eminencia tenar.
Figura 2.
Pediculosis corporal.
Excoriaciones diseminadas asociadas a prurito intenso.
por algunos autores, su ausencia, más frecuente en climas cálidos, no descarta el diagnóstico de la enfermedad. Más frecuentemente, la sarna se manifiesta en forma de un número variable
de pápulas eritematosas inflamatorias, pequeñas pústulas, vesículas aisladas e incluso nódulos en las zonas anteriormente
mencionadas. Es muy habitual hallar signos de excoriación de
cualquiera de estas lesiones dado el intenso prurito que provocan (fig. 2). También es habitual la aparición de áreas de
dermatitis eccematosa, con eritema y descamación. El intenso
rascado provoca, en ocasiones, la impetiginización de algunas
de las lesiones; esta sobreinfección por cocos grampositivos es
característica en niños y debe ser tratada antes que la propia
infestación, ya que existe riesgo de glomerulonefritis postinfecciosa.
En niños, la afectación cutánea suele ser más extensa, puede
afectar a cualquier parte del cuerpo, y es más frecuente observar pápulas inflamatorias diseminadas y vesiculopústulas de
localización palmoplantar. Los lactantes suelen presentar un
eritema eccematoso en el tronco y pequeños nódulos de color
marrón-rosado, sin excoriaciones. Dichos nódulos no contienen ácaros. La enfermedad puede confundirse con una acropustulosis infantil e incluso con una dermatitis atópica.
El diagnóstico de sarna también puede ser difícil en ancianos, en quienes la ausencia de lesiones típicas junto con la aparición de prurito generalizado pueden llevar a un diagnóstico
erróneo, impidiendo el tratamiento precoz y facilitando la progresión hacia sarna costrosa. No es de extrañar que se observe
una intensa afectación de la espalda en pacientes encamados.
La llamada variante nodular de la sarna se presenta en forma
de múltiples nódulos extremadamente pruriginosos de entre
2 y 20 mm de diámetro, de color rojo o marronáceo y de localización preferente en axilas, nalgas, genitales e ingles, resultado
de una intensa reacción de hipersensibilidad al ácaro. Pueden
persistir a pesar del correcto tratamiento de la infestación y
suelen requerir un abordaje específico. Otra variante destacable de la sarna es la llamada sarna costrosa o sarna noruega.
En nuestro medio se suele ver en ancianos o en el contexto de
enfermedades neurológicas, estadios avanzados de la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes
en tratamiento inmunosupresor y en casos de síndrome de
Down. Se manifiesta como una dermatitis eccematosa psoriasiforme por lo general poco pruriginosa, de predominio en
partes acras, con marcada hiperqueratosis visible en forma de
gruesas costras blanquecinas. Puede acompañarse de linfadenopatía generalizada, eosinofilia y albuminuria. Es la forma más
contagiosa de sarna y precisa aislamiento de contacto estricto.
Es útil complementar el tratamiento escabicida con preparados
queratolíticos.
El diagnóstico de cualquier variante de sarna es eminentemente clínico, y se basa en la existencia de prurito intenso, lesiones cutáneas típicas y/o la presencia de sintomatología concomitante en convivientes o contactos íntimos. En ocasiones,
sin embargo, es preciso recurrir a la observación en el microscopio óptico de una muestra de tejido obtenida por raspado,
en el que buscaremos los ácaros, sus huevos o su material fecal
para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe
realizarse fundamentalmente con la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto, la dermatitis herpetiforme, el liquen plano
y la psoriasis, además de las picaduras por otros insectos.
El tratamiento de la infestación debe realizarse simultáneamente en el afectado y en todos sus contactos íntimos y convivientes, aunque no hayan presentado síntomas, ya que existe
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riesgo de que algunos sean portadores asintomáticos del ácaro.
El abordaje terapéutico no sólo debe ser escabicida, sino también sintomático y de resolución de las posibles complicaciones.
También cabe destacar la importancia de lavar en agua caliente
a 60 ºC y a continuación secar con aire caliente o planchar toda
la ropa, toallas y sábanas utilizadas recientemente. Lo que no
se pueda lavar se guardará en bolsas de plástico de 7 a 10 días.
De haberlas, no es necesario tratar a las mascotas.
Actualmente, el tratamiento de elección de la sarna clásica
sigue siendo la permetrina al 5% en crema. Debe aplicarse desde el cuello hacia abajo, cubriendo todas las zonas del cuerpo,
con especial atención a los espacios interdigitales de manos y
pies, debajo de las uñas, el ombligo y la zona genital. La aplicación debe cubrir también la cara, el cuello, las orejas y el cuero
cabelludo en menores de 2 años de edad, ancianos, pacientes
inmunodeprimidos y siempre que exista afectación en alguna
de esas localizaciones. Es importante proteger las manos y los
pies de los lactantes para evitar que el escabicida entre en contacto con la mucosa oral u ocular.
En todos los casos, se recomienda una primera aplicación
tópica nocturna de entre 8 y 12 h de duración, seguida de una
ducha para eliminar totalmente el producto a la mañana siguiente. Se recomienda una segunda aplicación al cabo de una
semana. Además de su gran eficacia, la absorción sistémica del
piretroide es mínima, y las reacciones adversas son poco frecuentes y leves. Es también el tratamiento de elección en embarazadas, lactantes y niños pequeños. Se han descrito casos
de resistencia parcial a la permetrina.
La principal alternativa la constituye la aplicación tópica de
lindane al 1% en loción. Su potencial neurotóxico lo contraindica en embarazadas, durante la lactancia y en menores de 2 años
de edad. Tampoco debe utilizarse en ancianos, inmunodeprimidos o en casos de sarna costrosa o sobreinfectada. Además,
debe evitarse su aplicación justo después del baño; no debe estar en contacto con la piel durante más de 6 h, y deben evitarse
reaplicaciones repetidas durante cortos períodos de tiempo. Se
trata de una opción terapéutica menos eficaz, con más riesgo de efectos secundarios y un mayor índice de resistencias.
Otras posibilidades tópicas menos utilizadas se detallan en la
tabla I. El empleo del ivermectina por vía oral se reserva en la
actualidad para casos resistentes de sarna que no responden
al tratamiento tópico convencional, para el rápido control de
brotes epidémicos o para el tratamiento de la sarna costrosa, ya
sea en monoterapia o en combinación con un escabicida tópico.
Está contraindicado en embarazadas, durante la lactancia y en
niños menores de 5 años.
El prurito que habitualmente acompaña la sarna puede
mantenerse hasta 4-6 semanas después de un tratamiento
eficaz sin indicar fracaso terapéutico, y pasa a denominarse
prurito postsarna. Éste debe tratarse en primer lugar con antihistamínicos por vía oral y/o preparados tópicos con mentol
o similares. En caso de ser necesario, puede ser abordado con
corticoides tópicos e incluso por vía oral. Es importante descartar la posibilidad de sarna persistente ante casos de prurito intratable.
Pediculosis
Son infestaciones producidas por ectoparásitos de la familia
Pediculidae, comúnmente conocidos como piojos. Sólo hay 2 especies de piojos que tengan en el ser humano su huésped defi34
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Tabla I.
Fármacos para el tratamiento de la sarna
Tratamiento
Formulación
Administración
Azufre (5-10%)
consecutivos
En base acuosa
Tópica, durante 8 h, 3 días
Benzoato de benzilo Loción
(10-25%)
Tópica, durante 8 h, 3 días
consecutivos
Crotamitona (10%)
En loción o crema
Tópica, durante 8 h, de
3 a 5 días consecutivos
Ivermectina
Vía oral
Una dosis, días 1 y 15
Lindane (1%)
En loción o crema
Tópica, durante 6 h,
días 1 y 8
Malatión (0,5%)
En loción acuosa
Tópica, durante 24 h
Permetrina (5%)
En crema
Tópica, durante 8-12 h,
días 1 y 8
Adaptada de Meinking et al (2004).
nitivo: Phthirus pubis, responsable de la pediculosis púbica, y
Pediculus humanus, diferenciando P. humanus var. corporis, que provoca la pediculosis del cuerpo, y P. humanus var.
capitis, causante de la pediculosis de la cabeza, la variante más
frecuente y estudiada de infestación por piojos.
El agente causante es un pequeño parásito hematófago que
habita en la superficie de la piel y en sus anejos, y que se transmite por contacto directo y a través de fómites. Los piojos son
habitualmente de color grisáceo, lo que dificulta su visualización; sólo adquieren un tono rojizo cuando se encuentran repletos de sangre. Su velocidad de desplazamiento es muy superior a la del ácaro de la sarna, y puede recorrer hasta 30 cm
en un solo minuto.
Pediculosis de la cabeza
La forma más habitual de pediculosis es la que afecta a la cabeza, causada por P. humanus var. capitis. Las hembras adultas
viven alrededor de un mes, y una vez fecundadas ponen una
media de entre 5 y 10 huevos o liendres al día, de color blanco nacarado, duras y de unos 0,8 mm de longitud, que gracias
a una secreción proteinácea quedan fuertemente adheridas al
cabello en su porción más próxima al cuero cabelludo, donde
se benefician de un ambiente húmedo y cálido. Teniendo en
cuenta la velocidad media de crecimiento del cabello humano,
generalmente se acepta que las liendres situadas a más de 0,5-1
cm del cuero cabelludo no son viables. La parasitación se compone habitualmente de una docena de parásitos adultos y hasta
un centenar de liendres.
Aunque puede afectar a individuos de cualquier edad, sexo
y clase social, la pediculosis de la cabeza se observa con mayor
frecuencia entre los 3 y los 11 años de edad, y especialmente entre las niñas. Se trata de una infestación muy contagiosa,
siendo el mecanismo de adquisición más frecuente el contacto directo cabeza con cabeza, aunque cabe destacar también
algunos fómites como peines, cepillos, gomas, diademas, cintas, cascos o gorras, entre otros. La infestación por piojos de
la cabeza no es un indicador de falta de higiene; de hecho, el
parásito se adhiere más fácilmente sobre cabello limpio y seco
que sobre un pelo con mayor suciedad y humedad.
En una primera infestación, los primeros síntomas no aparecen hasta pasadas algunas semanas, y son debidas a una reac-
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ción de hipersensibilidad frente a la saliva y los productos de
desecho del parásito. Los síntomas aparecerán al cabo de pocas
horas si se trata de una reinfestación. En ambos casos, la manifestación clínica más frecuente es el prurito, de intensidad variable, más típico de la infancia y de predominio nocturno, pues
es cuando el parásito más se alimenta. El prurito da lugar a la
excoriación del cuero cabelludo, en el que se pueden observar
lesiones de rascado, eritema y descamación, sobre todo en la
nuca y detrás de las orejas. Las lesiones pueden liquenificarse e
incluso sobreinfectarse, dando lugar a impetiginización e incluso piodermitis, con posible aparición de febrícula y adenopatías
occipitales y retroauriculares. Muchos niños pueden estar asintomáticos, actuando como portadores de la enfermedad. No se
ha demostrado que los piojos de la cabeza transmitan ninguna
enfermedad.
El diagnóstico requiere la visualización de liendres y/o piojos.
En la actualidad se recomienda la utilización de peines especiales, conocidos como lendreras, ya que agilizan el diagnóstico.
La visualización de un solo piojo vivo es diagnóstico de infestación activa. La utilización de una fuente de luz potente puede
ser contraproducente, pues los piojos se moverán para alejarse
de ella. Las liendres son los elementos más fácilmente observables, y nos permiten realizar un diagnóstico de seguridad en
el caso de ser viables, aunque cabe diferenciarlas de las seudoliendres (descamación seborreica, atópica o psoriásica, moldes peripilares, suciedad). Una liendre viable es aquella que
se encuentra fuertemente adherida al pelo, a menos de 6 mm
del cuero cabelludo, y que eclosiona al ser presionada entre
los dedos. La observación de liendres inviables no tiene valor
diagnóstico de infestación activa.
El tratamiento debe realizarse sólo en aquellos individuos
en los que se haya establecido un diagnóstico de certeza. Los
contactos íntimos del paciente deberán ser examinados. El
fármaco de elección es la permetrina al 1% tópica en crema o
loción, también en embarazadas y lactantes de más de 2 meses
de edad. Se aplicará durante 10 min sobre todo en el cuero
cabelludo y el pelo seco. El producto debe ser aclarado a continuación, procurando no volver a lavar el pelo durante uno o
2 días. Se aconseja una segunda aplicación al cabo de 7 a 10
días. También puede usarse permetrina al 5% en crema. Es imprescindible que el tratamiento se acompañe de la utilización
de una lendrera, un peine especial de púas finas, a ser posible
metálicas, que ayuda a la eliminación física de liendres y parásitos. Se utilizará después del tratamiento y al cabo de 12 h, y
se continuará usando cada 24-48 h durante 7-10 días, momento
en el que repetiremos la aplicación de permetrina.
La aparición de resistencias al tratamiento con permetrina
es un problema creciente en todo el mundo. En estos casos la
combinación de fenotrina con butóxido de piperonil (PBO) es
una buena alternativa. Otra opción que se puede considerar es
la utilización de malatión al 0,5% en loción, aplicado durante
8-12 h, aclarando a continuación y repitiendo al cabo de 7 a
10 días. Está contraindicado en embarazadas y en menores de
6 años. Este pesticida organofosforado presenta en la actualidad
un bajo índice de resistencias. Por el contrario, el pesticida organoclorado Lindane está cayendo en desuso dada su elevada
toxicidad y su poca eficacia.
Las toallas, sábanas, cojines, bufandas, gorras y otros accesorios en contacto con el cabello utilizados las últimas 48 h deben
ser lavados en agua a más de 60 ºC y posteriormente secados
con aire caliente. Los peines y cepillos se sumergirán en agua a
la misma temperatura durante 5 a 10 min. Lo que no se pueda
lavar se guardará en bolsas de plástico cerradas durante unas
2 semanas. La utilización de tratamientos preventivos no ha
demostrado ser eficaz, y probablemente ayude a aumentar las
resistencias.
Pediculosis del cuerpo
La pediculosis del cuerpo está producida por P. humanus
var. corporis. Esta infestación se asocia a mala higiene personal, pobreza, condiciones de hacinamiento y desastres naturales. El piojo habita en la ropa del individuo, sobre todo
en las costuras y los pliegues, donde se reproduce y pone sus
huevos, desplazándose hacia la superficie cutánea sólo para
alimentarse.
Las picaduras del parásito desencadenan una reacción de hipersensibilidad dando lugar a prurito, máculas puntiformes y
pequeñas pápulas inflamatorias de base eritematosa y lesiones
de rascado (fig. 2) que pueden sobreinfectarse, de predominio
en espalda, cuello, hombros, axilas, ingles y cintura. El rascado
crónico puede provocar liquenificación e hiperpigmentación.
Esta subespecie de P. humanus es el único piojo capaz de
transmitir enfermedades en humanos, no directamente por la
simple picadura sino por el contacto con heces del parásito,
bien a través del rascado cutáneo o por inhalación. Se ha descrito su asociación con el tifus epidémico (Rickettsia prowazekii), la fiebre recurrente (Borrelia recurrentis) y la fiebre
de las trincheras (Bartonella quintana).
El tratamiento debe ir orientado a mejorar las condiciones
higiénicas del paciente, lavándolo y cambiando toda su ropa. Su
vestimenta y sus sábanas se lavarán a más de 60 ºC durante más
de 30 min, y se plancharán las costuras de ropa y sofás. Lo que
no se pueda lavar también se guardará en bolsas de plástico
cerradas durante 2 semanas. Puede ser necesario instaurar un
tratamiento con pediculicidas tópicos parecido al de la pediculosis de la cabeza.
Pediculosis del pubis
Phthirus pubis, comúnmente conocido como ladilla, habita en
el vello pubiano e hipogástrico, aunque es capaz de parasitar
cualquier tipo de pelo humano, incluso el del cuero cabelludo,
axilas y barba, y más raramente cejas y pestañas. Se estima que
hasta el 60% de pacientes con ladillas púbicas también presentan el parásito en otras áreas pilosas.
La enfermedad es más frecuente en varones jóvenes sexualmente activos de entre 15 y 40 años, especialmente en homosexuales. Su principal vía de transmisión es el contacto sexual
o íntimo, y puede acompañar a otras enfermedades venéreas,
aunque también puede contagiarse por fómites como la ropa o
las sábanas. La infestación de la región púbica da lugar a escozor, prurito intenso y lesiones de rascado, con la posibilidad de
sobreinfección cutánea y aparición de adenopatías regionales.
En parasitosis intensas o de larga evolución también pueden
aparecer máculas cerúleas, lesiones azuladas irregulares y
asintomáticas de 0,5 a 1 cm que se localizan en el tronco y los
muslos, fruto de la inoculación repetida de saliva del parásito.
Es común encontrar la presencia de granos oscuros o vinosos
(deposiciones del piojo) en la ropa interior del paciente. La
afectación de las pestañas puede dar blefaritis y conjuntivitis,
con aspecto moteado del párpado inferior, también por depósito de heces. No se ha demostrado que este piojo transmita
ninguna enfermedad.
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El diagnóstico se basa una vez más en la identificación del
piojo vivo o de liendres viables, por lo que deben explorarse
todas las zonas pilosas del cuerpo. El estudio debe descartar
otras enfermedades de transmisión sexual concomitantes. Deben examinarse además los contactos íntimos recientes del
paciente, que sólo recibirán tratamiento en caso de estar infestados. El tratamiento es similar al anteriormente descrito,
siendo de elección la aplicación nocturna de permetrina al 5%
en crema en aquellas áreas pilosas infestadas, aplicación que se
repetirá al cabo de una semana.
Mosquito tigre
El mosquito tigre (Aedes albopictus) es un pequeño insecto
de 5 a 10 mm de longitud originario del sudeste asiático, de color negro y con unas características rayas blancas transversales
en el cuerpo y las patas (fig. 3). Se trata de una especie invasora, con presencia en África y América, y de reciente llegada
a Europa. Su época de mayor actividad se registra entre mayo
y noviembre.
A diferencia de otras especies autóctonas, el mosquito tigre
suele atacar durante el día, preferentemente durante el crepúsculo, y lo hace de forma repetida, siempre que tiene ocasión.
Tiende a picar en las extremidades inferiores y en áreas de piel
descubierta, aunque puede picar a través de vestimentas finas.
Suele atacar en el exterior, donde cualquier fuente de agua
estancada puede convertirse en su hábitat. La picadura en sí
muchas veces es indolora; es la saliva del insecto la que desencadena una reacción inflamatoria produciendo eritema, edema,
picor y dolor local, que puede ser importante. En ocasiones
pueden aparecer ampollas sobre una base inflamatoria, sobre
todo en pacientes con enfermedades de base. Aunque no se
han descrito casos autóctonos en nuestro país, A. albopictus
se ha descrito como vector de enfermedades tropicales como el
dengue, la fiebre amarilla y diferentes encefalitis. En Europa se
le relacionó con un brote de artritis epidémica de Chikungunya
detectado en Rávena (Italia).
Sus picaduras no requieren un abordaje especial, y puede
aplicarse tratamiento sintomático. En caso de anafilaxia debe
administrarse el tratamiento oportuno de forma rápida. Se deben eliminar las fuentes de agua estancada que pudiera haber,
además de instalar mosquiteras y utilizar ropa de manga larga y
de tonos claros. Los repelentes de mosquitos son eficaces, pero
deben utilizarse adecuadamente y con la debida precaución.
mandíbula inyectando saliva con sustancias anestésicas, vasodilatadoras y anticoagulantes para obtener la mayor cantidad
de sangre posible, y desencadenando una reacción alérgica y
una lesión inflamatoria edematosa, dolorosa y pruriginosa, con
un punto central hemorrágico (fig. 4). En muchas ocasiones,
la primera manifestación de su mordedura es la presencia de
una pequeña cantidad de sangre. En nuestro medio no se ha
descrito como vector de ninguna enfermedad.
El tratamiento debe ser sintomático. Se ha de lavar la zona
y valorar la necesidad de administrar antihistamínicos por vía
oral y/o corticoides tópicos para controlar el prurito y evitar
las complicaciones propias de las lesiones de rascado. La prevención se basa en evitar estar cerca de la orilla de los ríos
afectados y llevar ropa de manga larga y colores claros. Los
repelentes también son útiles si se utilizan de forma adecuada
y con la debida precaución.
Garrapatas
Se trata en realidad de una superfamilia de ácaros hematófagos
de gran tamaño (Ixodoidea), que se transmiten exclusivamen-
Figura 3.
Mosquito tigre.
Figura 4.
Intensa reacción eritematoedematosa en área
escapular tras picadura de mosca negra.
Mosca negra
Simulium erithrocephalum es una diminuta mosca de la familia de los simúlidos con el cuerpo oscuro y las alas blanquecinas, de 2 a 6 mm de longitud, más pequeña que las moscas
comunes e incluso que la mayoría de mosquitos. Abunda en
zonas de vegetación cercanas a ríos u otras fuentes de agua corriente, aunque puede recorrer distancias de hasta 20 km; una
de las zonas más afectadas en nuestro país es el delta del Ebro
y áreas vecinas. Sus larvas se adhieren a las algas subacuáticas,
y resultan difíciles de combatir.
La hembra grávida, que necesita sangre para el desarrollo de
los huevos, presenta actividad fundamentalmente diurna y suele atacar en enjambre durante el crepúsculo, y en exteriores.
Se trata de un insecto agresivo, que muerde con su minúscula
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Infestaciones cutáneas y reacciones a artrópodos en atención primaria
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Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
te por contacto directo. En el huésped, el parásito perfora la
piel y muerde firmemente para succionar sangre; su cuerpo se
hincha durante 7 a 14 días y una vez lleno, se suelta.
La picadura de garrapata suele ser inicialmente indolora. Al
cabo de unos días puede aparecer una reacción inflamatoria
local, con prurito y dolor leve, momento en el que se descubre
la garrapata. Sin embargo, el verdadero interés médico radica
en que estos arácnidos son potenciales vectores de múltiples
enfermedades causadas por espiroquetas, Rickettsia y virus.
En nuestro medio, es importante conocer dos de estas patologías. La garrapata Ixodes, de abdomen blanquecino ovalado
y patas oscuras, puede transmitir, entre otras, la enfermedad
de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi. Por otra parte, la
garrapata Rhipicephalus del perro, de color negro azabache,
puede transmitir, entre otras, la fiebre botonosa mediterránea,
causada por Rickettsia conorii. Estas y otras especies de garrapata también pueden transmitir la fiebre de las montañas
Figura 5.
Picaduras por pulga.
rocosas, la fiebre Q, la tularemia, la ehrlichiosis y la babesiosis,
entre otras. Además, algunas garrapatas pueden provocar un
cuadro de parálisis motora ascendente arrefléxica e indolora de
difícil diagnóstico, que puede confundirse con un síndrome de
Guillain-Barré o una poliomielitis.
La garrapata debe extraerse entera de forma cuidadosa, procurando no exprimir su abdomen ni romper sus piezas bucales. Para ello existen unos dispositivos de plástico especiales
con forma de cuchara, aunque también pueden utilizarse unas
pinzas de punta fina para traccionar de la cabeza del ácaro. La
zona también debe ser lavada y desinfectada. Las enfermedades que pueden transmitir responden al tratamiento con doxiciclina o amoxicilina.
Chinches
Los cimícidos o chinches son ectoparásitos hematófagos que
habitan en grietas y muebles viejos y se desplazan durante la
noche para alimentarse de sangre del huésped. La especie más
frecuente es la llamada chinche de la cama, Cimex lectularius,
de unos 5 mm y color marrón-rojizo. Sus picaduras, típicas de
extremidades, se manifiestan como pequeñas pápulas agrupadas o en distribución lineal, habitualmente en número de tres
(“desayuno, comida y cena”). Las lesiones, inicialmente poco
sintomáticas, se tornan inflamatorias, purpúricas y dolorosas.
Pueden ser vectores de la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) y del virus de la hepatitis B.
Pulgas
Lesiones múltiples, lineales, inflamatorias intensas en área de
muslos, con áreas purpúricas puntiformes en su centro. Este
niño había estado en una granja de corderos.
Figura 6.
Picaduras: lesiones lineales múltiples y en
zigzag en la muñeca de un lactante que delatan
el “paso” de un artrópodo.
Las pulgas son unos pequeños parásitos poco específicos de
huésped, capaces de saltar pero no de volar. De todas las especies que componen el orden Siphonaptera, las que más frecuentemente afectan al hombre son la pulga humana (Pulex
irritans) y las pulgas del perro y del gato (Ctenocephalides).
Su contagio es frecuente en convivientes de animales domésticos o durante excursiones al campo, y no es raro que afecten
a más de una persona. Sus picaduras afectan sobre todo a las
extremidades y la cintura, y se manifiestan como pápulas o vesículas muy pruriginosas de centro purpúrico y de disposición
lineal o agrupada (figs. 5 y 6). En individuos sensibilizados pueden observarse reacciones alérgicas de mayor trascendencia.
Las pulgas pueden ser vectores de tifus epidémico, peste y brucelosis, entre otras enfermedades. Para eliminarlas, conviene
tratar las mascotas y limpiar muebles y alfombras, utilizando
insecticidas con la debida precaución.
Dermatitis por procesionaria del pino
La procesionaria del pino, fase larvaria del lepidóptero Thaumetopoea processionea, es una especie de oruga gregaria
que parasita bosques de pinos en el sur y el centro de Europa,
fundamentalmente en mayo y junio. Sus peculiares pelos y espículas (tricomas) provocan una dermatitis de contacto irritativo-alérgica, bien sea por contacto directo con la oruga o por
contacto con sus espículas aerotransportadas. Las lesiones son
múltiples, de características eritematoedematosas, habonosas
o papulosas, e intensamente pruriginosas, y se distribuyen generalmente en la cara y zonas descubiertas de tronco, brazos
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Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
y piernas, aunque si el alérgeno fue depositado en la ropa
puede afectar a zonas semicubiertas o cubiertas. Por un
mecanismo alérgico, también puede provocar rinoconjuntivitis, urticaria generalizada, asma y angiedema.
Debe limpiarse la zona afectada para retirar las posibles espículas que hubiera. La aplicación de frío local es
útil para disminuir la inflamación. Para el prurito pueden
utilizarse lociones de alcanfor y mentol, antihistamínicos
orales o corticoides tópicos. En caso de reacciones graves
pueden emplearse corticoides sistémicos. J
Bibliografía recomendada
Arndt KA, editor. Infestations: pediculosis, sabies, and ticks. En:
Manual of dermatologic therapeutics. boston: little, brown and
company; 1991. p. 94-100.
Cestari TF, Martignago BF. Scabies, pediculosis, bedbugs and
stinkbugs: uncommon presentations. Clinics in Dermatology.
2005;23:545-54.
Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet. 2000;355:81926.
Chosidow O. Scabies. N Engl J Med. 2006;354:1718-27.
El mosquit tigre. En: Web del departament de Medi Ambient i
Habitatge. Generalitat de Catalunya [en línea], agosto 2008 [ref.
de 20 de marzo de 2009]. Disponible en: http://mediambient.
gencat.net/cat/el_medi/fauna/mosquit_tigre.jsp
El mosquit tigre. En: Web del Servei de Control de Mosquits.
Consell Comarcal del Baix Llobregat [en línea], [ref. de 20 de
marzo de 2009]. Disponible en: http://www.elbaixllobregat.net/
mosquitigre/
Elston DM. Picaduras y mordeduras. En: Bolognia JL, Jorizzo
JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier; 2004. p.
1333-49.
Flinders DC, De Schweinitz P. Pediculosis and scabies. Am Fam
Physician. 2004;69:341-50.
Gairí Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viñallonga
Sardá X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. En: Protocolos de dermatología. Web de la Asociación Española de
Pediatría [en línea], mayo 2006 [ref. de 15 de marzo de 2009].
Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/
uno/pediculosis.pdf
García-Patos Briones V. Dermatosis zooparasitarias. En: Protocolos de dermatología. Web de la Asociación Española de
Pediatría [en línea], mayo 2007 [ref. de 18 de marzo de 2009].
Disponible en : http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/
dos/10.pdf
Habif TP, editor. Infestaciones, picaduras y mordeduras. En: Enfermedades de la piel. Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Elsevier; 2006. p. 304-31.
Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a
ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006;6:76979.
Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment.
BMJ. 2005;331:619-22.
Maguire JH, Pollack RJ, Spielman A. Ectoparasite infestations
and arthropod bites and stings. En: Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill;
2005. p. 2600-7.
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Monográfico
Infestaciones cutáneas y ...
I.P. Charles y A. Azón Masoliver
Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
Maier H, Spiegel W, Kinaciyan T, Krehan H, Cabaj A, Schopf A,
Hönigsmann H. The oak processionary caterpillar as the cause
of an epidemic airbone disease: survey and analysis. Br J Dermatol. 2003;149:990-7.
Mayol Canals Ll. Lesiones producidas por insectos, arácnidos y
anfibios. En: Protocolos de dermatología. Web de la Asociación
Española de Pediatría [en línea], diciembre 2007 [ref. de 20 de
marzo de 2009]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/tres/insectos.pdf
Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart CG. Infestaciones. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid:
Elsevier; 2004. p. 1321-32.
Puig Sanz L. Parasitosis y zoonosis. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 99-110.
Roberts RJ. Head Lice. N Engl J Med. 2002;346:1645-50.
13Mono0250Infestaciones.indd 9
02/06/2009 10:30:10
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