FARMACOTERAPIA DE LAS
ARRITMIAS
Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc, PhD(c)
Jefe Unidad de Farmacología
Departamento de Ciencias Básicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Arritmias - Introducción
• Letales, sintomáticas o asintomáticas
• Compromiso hemodinámico
• Causas secundarias
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico → efecto
proarrítmico
Electrofisiología normal (1)
Electrofisiología normal (2)
• Células marcapasos
– Automaticidad
– Nodo SA, nodo AV, sistema
de conducción ventricular
• Células no marcapasos
– Miocitos auriculares y
ventriculares
– Se contraen en respuesta a la
despolarización
Potencial de acción células
marcapasos Vs. No marcapasos
Potencial de acción células
marcapasos
Potencial de acción células no
marcapasos
Determinación de la tasa de descarga
(células marcapasos)
• Tasa de descarga aumenta si:
– > tasa despolarización en fase 4 que facilita alcanzar
potencial umbral (potencial mínimo necesario para
desencadenar un PA)
– > potencial umbral
– > potencial diastólico máximo (potencial de membrana
en reposo)
• Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa más
rápida de descarga)
– Supresión por overdrive (fisiológica)
Fisiopatología de las arritmias
• Defectos en la formación del impulso
– Automaticidad alterada
– Actividad gatillo
• Defectos en la conducción del impulso
– Reentrada
– Bloqueo de la conducción
– Vías de conducción accesorias
Automaticidad alterada (1)
• Influencia SNAS y SNAP
– Sistema de conducción ventricular menos
sensible a estimulación vagal
• Ritmo de escape cuando conducción nodo
SA patológicamente lenta o alterada
• Latido ectópico cuando células
marcapasos latentes desarrollan frecuencia
intrínseca de descarga > nodo SA
Ritmo de la unión
Automaticidad alterada (2)
• Isquemia, desequilibrios electrolíticos, ↑
tono simpático
• Daño tisular directo
– ↑ potencial reposo células no marcapasos (> 60 mV) → despolarización espontánea
– Pérdida de uniones gap
Actividad gatillo
• Post
despolarizaciones
– Tempranas: por
prolongación
potencial de acción
(p. ej. fármacos que
↑ QT)
• Fase 2 o 3
• Torsades de pointes
– Tardías
Reentrada
• Patrón sostenido de
despolarizaciones
rápidas que
desencadenan
taquiarritmias
Bloqueo de la conducción
• Impulso falla en propagarse por la
presencia de tejido cardiaco no excitable
– Tejido normal refractario, daño por trauma,
isquemia o cicatrización
• Miocitos laten a frecuencia intrínseca más
baja
Vías de conducción accesorias
• Vías eléctricas
accesorias que
sobrepasan el nodo
AV
• Haz de Kent
– QRS ensanchados
– Asa de reentrada y
predisposición a
taquiarritmias
Farmacodinamia antiarrítmicos
1. Alteración potencial diastólico máximo
en células marcapasos (y/o potencial de
reposo en células ventriculares)
2. Cambio tasa de despolarización en la
fase 4
3. Cambio duración del potencial de acción
Antiarrítmicos – Clasificación de
Vaughan Williams
Clase I
– Bloqueo canales Na+
Clase II
– Antagonistas β
Clase III
– ↑ potencial de acción → ↑ periodo refractario
→ ↓ actividad ectópica y de reentrada
Clase IV
– Antagonistas canales Ca++
Clase I - Farmacodinamia
• Nodo SA
– ↓ automaticidad en nodo SA por:
• ↑ potencial umbral
• ↓ pendiente fase 4
– ↑ fase 4 y ↓ FC
• Miocitos ventriculares
– ↓ pendiente fase 0 y prolongación
repolarización por bloqueo canales K+
(clase Ia) → ↑ periodo refractario efectivo
– Supresión arritmias por reentrada
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase I
Antiarrítmicos de la clase IA
Quinidina PD y PK
• Farmacodinamia
– Efecto vagolítico (anticolinérgico)
• ↑ velocidad de conducción en nodo AV
• Pérdida de la relación 2:1 en flutter auricular
 Adición de un β bloqueador o verapamilo
• Farmacocinética
– Metabolismo por CYP
– ↑ Cp digoxina
Quinidina RAM y Contraindicaciones
• RAM
– Náuseas, diarrea, cefalea, vértigo
– Prolongación QT → torsades de pointes
– Reacciones de hipersensibilidad
• Contraindicaciones
– QT prolongado
• Precauciones
–
–
–
–
–
Hipokalemia
Síndrome del nodo sinusal enfermo
Bloqueos de rama
Miastenia gravis
Falla hepática
Quinidina - Precauciones
Procainamida
• Farmacodinamia
– También efectos de clase III → ↑ periodo
refractario → ↑ QT
– Pocos efectos anticolinérgicos
– ↓ neurotransmisión en ganglios simpáticos
(vasodilatación periférica)
• Farmacocinética
– Acetilada a N-acetil-procainamida
•RAM
– Síndrome similar a LES
Disopiramida
• RAM
– Efectos anticolinérgicos marcados
– Efecto inotrópico negativo
• Contraindicaciones
–
–
–
–
–
Bloqueo AV
Disfunción nodo sinusal
Uropatía obstrutiva
Glaucoma
Falla cardiaca descompensada
Indicaciones clase IA
• Conversion de flutter auricular o fibrilación
auricular y mantenimiento ritmo sinusal
normal
• Taquicardia supraventricular paroxística
• Contracciones auriculares o ventriculares
prematuras
• Taquicardia auricular o ventricular
Antiarrítmicos de la clase IB
Farmacodinamia
• Acortamiento pequeño repolarización
• Unión preferencial a canales de Na+ en
estado abierto e inactivado
• Disociación rápida de los canales
– Bloqueo tejidos despolarizados o rápidamente
conductores
• Relativamente poco efecto sobre
miocardio normal
• Efecto preferencial sobre miocardio
isquémico
Estadios conformacionales canal de Na+
Lidocaína - PD y PK
• Farmacodinamia
– Bloqueo canales Na+ que se inactivan
tardíamente en fase II PA
– No prolonga intervalo QT
• Farmacocinética
– Metabolismo por CYP
– T½ 20´ (determinada por tasa de actividad
metabólica y flujo sanguíneo hepático)
Lidocaína - RAM
• RAM
– Confusión, vértigo, convulsiones
• Indicaciones (usar sólo en pacientes
hemodinámicamente estables)
– Taquiarritmias ventriculares
– Contracciones ventriculares prematuras
frecuentes
Antiarrítmicos de la clase IC
• Poco o ningún efecto sobre duración PA
• Reducción marcada pendiente fase 0
miocitos ventriculares
• Taquicardia de re-entrada nodal AV
• Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST)
→ ↑ mortalidad
• Flecainida y Propafenona
Efectos de los antiarrítmicos de clase I sobre
el potencial de acción
Clase
Depresión de la
Duración del
fase 0
Repolarización Potencial de acción
IA
Moderada
Prolongada
Incrementada
IB
Débil
Acortada
Disminuida
IC
Fuerte
Sin efecto
Sin efecto
Antiarrítmicos de clase II
Farmacodinamia
• SNAS
– → ↑ tasa despolarización fase 4 nodo SA
– ↑ corrientes Ca++ y K+ nodo AV → ↓ periodo
refractario
• β bloqueadores
– ↓ tasa despolarización fase 4 y ↑ repolarización
cél. marcapasos (excepto propranolol)
– ↓ automaticidad y reentrada
– A altas concentraciones bloqueo canales Na+
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase II
Clase II - Indicaciones
• Prevención arritmias en post IM
• Taquiarritmias durante ejercicio o estrés
• Propranolol es seguro en prolongación QT
Antiarrítmicos de clase III
Clase III - Farmacodinamia
• Bloqueo canales de K+
– Menor corriente hiperpolarizante
• Prolongación fases 2 y 3 PA (mayor a
frecuencias bajas)
• ↑ periodo refractario efectivo → ↓ reentrada
• ↑ post despolarizaciones tempranas →
torsades de pointes
• Efecto más pronunciado a frecuencias bajas
• Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de
conducción del impulso
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase III
Ibutilide
• Indicaciones
– Infusión rápida IV para conversión inmediata de
flutter o fibrilación auricular a ritmo sinusal
• RAM
– ↑ QT → torsades de pointes (6%)
Sotalol
• Farmacodinamia
– L – isómero con actividad bloqueante β
• Indicaciones
– Arritmias ventriculares severas en intolerantes
a amiodarona
– Prevención flutter o fibrilación auricular
recurrentes altamente sintomáticas
• RAM
– Comunes con antiarrítmicos grupos II y III
Amiodarona - Farmacodinamia
• También clase I, II y IV
• Bloqueo canal de Na+ (estado
inactivado)
• Bloqueo de receptores α y β
• Bloqueo de canales de Ca++ → bloqueo
nodo AV y bradicardia
• Baja incidencia de torsades de pointes
Amiodarona PK y RAM
• Farmacocinética
– ↑ absorción con los alimentos
– Alto Vd → dosis de carga IV por vena central
– T½ 10 – 100 días
• RAM
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Disfunción nodo sinusal o bloqueo AV
Hipotensión
Neumonitis y fibrosis pulmonar (10 – 17%, 400 mg/día)
Hipo o hipertiroidismo
↑ transaminasas
Neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblor
Microdepósitos corneales
Disfunción testicular
Descoloración piel y fotosensibilidad
Amiodarona – Usos y contraindicaciones
• Contraindicaciones
– Choque cardiogénico
– Bloqueo AV de 2° o 3er grado
– Disfunción severa nodo SA (bradicardia y
síncope)
• Indicaciones
– Taquicardia o fibrilación ventricular
– Prevención arritmias ventriculares serias en
falla cardiaca y/o IM
– Prevención flutter o fibrilación auricular
paroxística
– Taquicardia de complejos anchos de
mecanismo incierto
– Síndrome WPW
Amiodarona - Interacciones
• Interacciones
– Antiarrítmicos clase Ia (disopiramida)
– Antipsicóticos clásicos
– Antidepresivos tricíclicos
– Digoxina
– Inductores o inhibidores de CYP 3A4
Amiodarona - Dosis
• Cordarone®, amiorit®, daronal®
• Presentación: tab. X 200 mg
• 200 – 1200 mg/día
Dronedarona
Antiarrítmicos de clase IV
Clase IV - Farmacodinamia
• Verapamilo y diltiazem
• Efecto preferencial sobre células nodo SA
y AV
• ↓ velocidad de conducción a través de
nodo AV
– Bloqueo arritmias por reentrada que usan nodo
AV
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase IV
Clase IV – RAM e Indicaciones
• Indicaciones
– Taquicardia supraventricular paroxística
• RAM
– Bloqueo AV
– Cefalea
– Constipación
– Edemas
– Falla cardiaca
Clase IV - Contraindicaciones
• Falla cardiaca descompensada
• Hipotensión severa o choque cardiogénico
• Síndrome del nodo sinusal enfermo
• Fibrilación o flutter auricular asociados con un
tracto accesorio (p. ej. WPW o síndrome de LownGanong-Levine)
• Taquicardia ventricular de complejos anchos
(QRS ≥ 0,12 seg.)
• Uso reciente o actual de antagonistas de canales
de calcio o beta bloqueadores IV
• Bloqueo AV 2° o 3er grado
Adenosina - Farmnacodinamia
• Producto endógeno
• Receptor P1 ligado a IKACh (M2) →
hiperpolarización y ↓ pendiente elevación
potencial marcapasos
• Inhibición potenciación actividad canales
Ca++ por AMPc
• ↓ conducción SA, auricular y AV
Efecto sobre el potencial de acción
cél. marcapasos Adenosina
Adenosina
• Farmacocinética
– T½ muy corta (20 – 30´´)
– IV
• Indicaciones
– Taquicardia supraventricular de complejos
estrechos
• RAM
– Dolor torácico, vértigo, náuseas
• Interacciones
– Metilxantinas y dipiridamol
Referencias
1.
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot
Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008.
2.
Rang H, Dale M, Ritter J, Gardner P. The heart. En: Rang HP, Pharmacology. New York:
Churchill Livingstone.
3.
The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian
Gambit: A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions
on Arrhythmogenic Mechanisms. Circulation 1991; 84: 1831 – 1851
Imágenes tomadas de:
•
Elsevier 2005. Minneman & Wecker: Brody´s Human Pharmacology 4 e
www.studentconsult.com
•
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot
Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
•
library.med.utah.edu/.../mml/ecg_junctional.gif
•
dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/image.cfm?i...