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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS NORMA N° 1 SINDROME DIARREICO (ENFERMEDAD DIARREICA) (CIElO A09) I. Definición Enfermedad gastrointestinal caracterizada por el aumento en el número y/o disminución de la consistencia de las evacuaciones, con ó sin presencia de moco ó sangre, con riesgo de provocar deshidratación, por lo general autolimitada y casi siempre causada por infección. II. Etiología • Causas no infecciosas - Trasgresión alimentaria - Disbacteriosis • Causas infecciosas Parenterales o extraintestinales - Infección vías urinarias Otitis media aguda Bronconeumonía Septicemia Enterales o intestinales Bacterianas - Escherichia coli cepas patogénicas Shigella Campylobacter jejuni Salmonella tiphimurium Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Aeromonas hidrofílicas Virales - Pediatría Rotavirus Adenovirus Astrivirus Calcivirus 1 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Parasitarias - Giardia lamblia - Cryptosporidium - Entoameba Histolytica Micóticas - Cándida albicans III. Clasificación • De acuerdo al grado de hidratación - Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación - Enfermedad diarreica con deshidratación - Enfermedad diarreica con deshidratación grave o choque • De acuerdo a la evolución - Diarrea aguda - Diarrea persistente. - Diarrea crónica. IV. 2 Manifestaciones clínicas • Generales - Compromiso del estado general (variable) - Evacuaciones disminuidas de consistencia y frecuencia aumentada - Vómitos - Fiebre - Dolor abdominal - Rechazo alimentario - Deshidratación en sus diferentes grados • Manifestaciones clínicas de acuerdo al grado de hidratación • Diarrea sin deshidratación - Buen estado general - Presencia de lágrimas - Ausencia del signo del pliegue • Diarrea con deshidratación (Si presenta dos o más de éstos signos) - Inquieto - Irritable - Ojos hundidos (enoftalmos) - Bebe ávidamente - Lágrimas disminuidas - Mucosa oral seca Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Diarrea con deshidratación grave ó choque Si presenta dos ó más signos, incluyendo un signo clave - Letárgico ó inconsciente (signo clave) Ausencia de lágrimas Ojos muy hundidos y secos Bebe mal o no puede beber (signo clave) Mucosa oral muy seca Signo del pliegue presente, (signo clave) Oliguria o anuria Relleno capilar > 2 minutos Hipotensión Cuadro clínico que orienta la etiología • E. Coli Enteropatogénica - Frecuente en salas de recién nacidos - Frecuente en menores e 1 año - Comienzo insidioso - Evacuaciones líquidas abundantes de mal olor - Vómitos - Fiebre moderada • Shigella - Mal estado general - Fiebre - Evacuaciones líquidas - Dolor abdominal tipo cólico - Disentería - Compromiso neurológico ( convulsiones) - Toxemia - Tenesmo • Rotavirus - Frecuente entre los 16 a 18 meses - Evacuaciones liquidas copiosas y explosivas - Vómitos (síntoma constante) - Fiebre - Deshidratación frecuente - Intolerancia transitoria a disacáridos • Vibrio Cholerae - Frecuente en mayores de dos años - Antecedente epidemiológico - Evacuaciones copiosas («agua de arroz») - Desequilibrio hidroelectrolítico severo - Náuseas y vómitos - Dolor abdominal Pediatría 3 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnostico diferencial • • • • • • • • • • • • • • • VII. Entoameba Histolytica - Frecuente en menores de dos años y preescolares - Evacuaciones en escasa cantidad, con sangre y moco - Cólico intenso y tenesmo - Compromiso general y fiebre ocasional Iatrogénica (laxantes, antibióticos por vía oral) Colitis ulcerativa inespecífica Enterocolitis necrotizante (Recién Nacido) Enfermedad de Hirsprung (Recién Nacido) Mal rotación intestinal Síndrome de intestino corto Enfermedad celiaca Intolerancia transitoria a disacáridos Alergia a la proteína de la leche Síndrome adrenogenital Fibrosis quística Síndrome de mala absorción Tirotoxicosis Hipoparatiroidismo Neuroblastoma, ganglioneuroma Exámenes complementarios - Paciente ambulatorio (ver cuadro) EVACUACIONES DESENTÉRICAS EVACUACIONES CON MOCO Malestar General Fiebre Control en 48 horas AMEBA EN FRESCO EVACUACIONES ACUOSAS COPROPARASIOLOGICO SERIADO Negativo CITOLOGIA FECAL Positivo Tratamiento Específico 4 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico CITOLOGIA FECAL Leucocitos < 10 x campo Predominio de MN Leucocitos > 10 x campo Predominio de PN Tratamiento conservador Tratamiento específico Rotavirus y agente no invasor COPROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Tratamiento conservador Tratamiento específico - Paciente hospitalizado: (Ver Cuadro) y además: ° Hemograma completo ° Proteína C reactiva cuantitativa ° Gases en sangre (pacientes en choque) ° Glicemia ° Electrolitos séricos ° Urea ° Creatinina ° Urocultivo ° Examen general de Orina VIII. Tratamiento médico Diarrea sin deshidratación (Plan A) (en domicilio) • • • • • • Pediatría Aumentar los líquidos más de lo habitual, agua de arroz, caldos, mates y/o sales de hidratación, ofrecer después de cada evacuación o vómito En menores de 2 años, 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 taza) De 2 a 4 años, 100 a 200ml. (1/2 taza a 1 taza) Mayor de 4 años, todo lo que desee Mantener la lactancia materna Citar en dos días a su control ò antes si empeora 5 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Diarrea con deshidratación ( Plan B) (en sala de rehidratación oral) Administrar sales de rehidratación oral (SRO): • Dar 50 a 100 ml/kg. en lapso de 4 horas • Si vomita, espera 10 minutos y después continuar, pero más lento A las 4 horas reevaluar y clasificar la deshidratación: - Si el niño no presenta deshidratación: cambie a Plan A - Si el niño continua deshidratado: repita el Plan B durante 2 horas más - Si el niño presenta signos de deshidratación grave: cambie a Plan C • Administrar SRO por sonda nasogástrica, mediante gastroclisis en los siguientes casos: - Vómitos persistentes - Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de líquidos • • Gastroclisis: 15 a 30 ml/kg/ hora Si durante la administración de la gastroclisis, se presenta vómito o distensión abdominal, disminuir el goteo a 15ml/Kg./hora, durante media hora; Si persiste la distensión, suspenda el procedimiento, pase al plan C. Contraindicaciones para la terapia de rehidratación oral • • • • • Vómitos incohercibles Distensión abdominal persistente lleo paralítico Estado de inconsciencia Choque hipovolémico Diarrea con deshidratación grave ó choque (Plan C) (en Centro Hospitalario) • Carga rápida con ringer lactato o solución fisiológica al 0. 9% para pasar en un periodo de tres horas, siguiendo el siguiente esquema: - 50 ml/kg. en la primera hora - 25 ml/kg. en la segunda hora - 25 ml/kg. en la tercera hora • Evaluar al paciente constantemente si no está mejorando aumentar la velocidad de infusión Probar tolerancia oral a las de 2 a 4 horas, mientras continua con tratamiento endovenoso Al completar la carga rápida evaluar estado de hidratación, para cálculo de líquidos y electrolitos. Si no se presentó diuresis, valorar falla renal. Calcular requerimientos basales de líquidos y electrolitos más pérdidas concurrentes sodio 2-4 mEq/ kg/día y potasio 1-3 mEq/ kg/día. • • • 6 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento dietético Diarrea sin deshidratación • • Evitar el ayuno Para prevenir la desnutrición continuar la alimentación y/o seno materno - Menores de 6 meses continuar con leche materna con mayor frecuencia - Mayores de 6 meses: continuar con leche materna, continuar con alimentos sólidos (sin condimentos, sin cáscara y aplastados) Diarrea con deshidratación • • • • • Iniciar alimentación inmediatamente después de hidratar al paciente Seno materno a libre demanda en menores de 6 meses Mayores de 6 meses, seno materno mas alimentos sólidos de acuerdo a la edad Si recibe leche artificial recibirá a razón de 50 ml/kg. el primer día, 100ml/kg el segundo día y 150a 180 el tercer día. Si el 3er o 4to día continua con diarrea, valorar presencia de intolerancia a la lactosa, (considerar sustituto de la leche sin lactosa). B. Tratamiento específico • La elección del antimicrobiano se hará de acuerdo a la identificación del agente y susceptibilidad al antimicrobiano. Shigelosis - Sulfametoxazol/trimefropima 40/ 8 mg/kg/día vía oral cada 12 hrs., 5 - 7 días - Ácido Nalidixico a 50- 55 mg/kg/día vía oral, cada 6 hrs. por 5 - 7 días - Ampicilina 100 mg/kg/día endovenoso, cada 6 hrs, 5 - 7 días - Cefotaxime 50 a 100mg/día endovenoso, cada 6 hrs, 7 días Campylobacter Jejuni - Eritromicina 50 mg/kg/día vía oral cada 6 hrs., 5 -7 días Amebiasis intestinal - Metronidazol: 35-50 mg/kg/día vía oral cada 8 horas durante 10 días Giardiasis - Metronidazol: 15-20 mg/kg/día por 10 días Vibrio cholerae - Menores de 9 años: Cotrimoxazol 40 mg/kg/día vía oral, cada 12 hrs. por tres días - Mayores de 9 años Doxicilina 6 mg/kg/día, dosis única IX. Complicaciones Médicas • • Pediatría Deshidratación Acidosis metabólica 7 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • Choque hipovolémico Íleo paralítico Insuficiencia renal Sepsis Intolerancia a la lactosa Coagulación intravascular diseminada Enterocolitis necrotizante Quirúrgicas • • • Perforación intestinal Infarto intestinal Infarto mesentérico Específicas de cada etiología • • • X. Prolapso rectal Artritis reactiva Síndrome de Reiter (Uretritis, conjuntivitis y artritis) Tratamiento quirúrgico En las complicaciones quirúrgicas XI. Criterios de hospitalización • • • • • • • XII. Paciente con deshidratación grave o choque Fracaso de plan B Paciente con diarrea y desnutrición grave Diarrea prolongada en menores de 6 meses Presencia de una o más complicaciones Paciente deshidratado cuyo centro hospitalario no cuente con sales de rehidratación oral Paciente deshidratado cuyo domicilio se encuentre muy alejado del centro de salud Criterios de referencia • Complicaciones médicas o quirúrgicas que no puedan resolverse en II nivel de atención. XIII. Control y seguimiento Consulta Externa: • • • • 8 Todo paciente debe ser citado a control en 48 hrs. Debe acudir a consulta antes de las 48 horas, en caso de presentar incremento en el número de evacuaciones, vómitos a repetición, fiebre, oliguria ó presencia de sangre en las heces. Resuelto el cuadro enteral, citar a su control regular A todo paciente con diarrea debe realizarse control nutricional hasta su recuperación Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIV. Alta médica • • • Mejoria ó curación del cuadro enteral Resolución del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido - base Adopción de medidas para un seguimiento ambulatorio estricto TUBERCULOSIS INFANTIL (CIElO A15-A19) I. Definición Enfermedad infecto contagiosa, endémica, multisistémica, de alta incidencia y prevalencia, generalmente es consecuencia del contagio de un adulto bacilífero y conlleva las características de una enfermedad social. II. Etiología Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente, variedad hominis y eventualmente por el Mycobacterium bovis. III. Clasificación De acuerdo a la localización: A) Pulmonar • Formas sintomáticas por viraje tuberculinico • Primo infección • Bronconeumonia y/o neumonía • Forma miliar • Forma pleural • Forma cavitaria (muy rara) B) Extrapulmonar • Sistema Nervioso Central • Osteo articular • Renal • Peritoneal • Ganglionar • Cutánea • Laringea • Genital • Ocular y de oído medio IV. Manifestaciones clínicas Inespecíficas • • Pediatría Compromiso del estado general Febrículas 9 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • Hiporexia Palidez Dolores articulares Irritabilidad Apatía Aplanamiento de la curva pondo estatural Diaforesis nocturna Formas pulmonares • • • • • • Tos persistente Estridor laringeo Hipereactividad bronquial Dolor torácico Expectoración hemoptoica (escolares) Hemoptisis (rara) Forma meníngea • • • • • • • • Cefalea Vómitos explosivos Rigidez de nuca Convulsiones Pérdida del conocimiento Irritabilidad Signos meníngeos Kernig y Brudzinsky positivos Depresión paulatina del sensorio Forma ganglionar (Habitualmente cervicales, torácica) • Aumento del volumen ganglionar sin signos inflamatorios Otros formas • V. Signos y síntomas dependen del órgano afectado Diagnóstico En la mayoría de los casos el diagnóstico de tuberculosis infantil es difícil, sin embargo se puede establecer combinando un mínimo de 2 de los siguientes criterios: Criterio diagnóstico de la Tuberculosis Infantil • • • • • • 10 Bacteriológico: aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos) Anatomopatológico: granuloma especifico (4 puntos) Inmunológico: reacción de tuberculina> 10 m m (3 puntos) Radiológico: patrón sugestivo de TB (2 puntos) Clínico: sintomatología sugestiva de TB (2 puntos) Epidemiológico: antecedentes de contacto TB Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico En base a la puntuación alcanzada se establece el siguiente criterio diagnóstico: • 2 puntos: no existe TB. Infantil • 2 - 4 puntos: posible TB.infantil • 5 - 6 puntos: probable TB. Justifica prueba terapéutica • 7 ó más puntos: diagnóstico seguro Un niño menor de 5 años, contacto con enfermo TB. BAAR (+) y que presente sintomatología o signos que sugieren una TB., debe ser considerado como enfermo de TB. y recibir un tratamiento completo. En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que el niño presente TB. VI. Diagnóstico diferencial • VII. Neumopatías de otra etiología Exámenes complementarios • • • • • • • • • • PPD ó reacción de Mantoux ó tuberculina Hemograma Examen general de orina Rx. PA y Lateral de tórax Baciloscopia en aspirado gástrico, seriada Cultivo de BK. Test de ELISA anti BK. (TB. Extrapulmonar) Reacción de cadena de polimerasa en líquidos orgánicos de acuerdo a disponibilidad) Citoquímico en líquidos orgánicos Tomografía Axial Computarizada (en complicaciones del S.N.C) Definición de la prueba cutánea de Mantoux positiva en los niños (5 Unidades de tuberculina de derivado proteico purificado)* Reacción > 5 mm • • • • • • Niños en íntimo contacto con casos infecciosos conocidos o con sospecha de tuberculosis. Familiares con casos activos o previamente activos si no puede comprobar el tratamiento como apropiado antes de la exposición, si el tratamiento dio comienzo después del contacto con el niño, o si se sospecha una reactivación. Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa Radiografía de tórax compatible con tuberculosis activa ó previamente activa. Signos clínicos evidentes de tuberculosis ** Niños que reciben tratamiento inmunodepresor*** o con procesos inmunodepresivos, incluyendo la infección por el VIH. Reacción > 10 mm • • Pediatría Niños expuestos aun riesgo más elevado de diseminación. Niño menor de 4 años. 11 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Otros factores de riesgo médico, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o malnutrición. Niños con exposición ambiental incrementada Nacidos, ó cuyos padres nacieron, en regiones del mundo con una elevada prevalencia. Frecuentemente expuestos a adultos infectados por el VIH, personas sin hogar, drogadictos, indigentes, residentes en sanatorios, personas encarceladas ó institucionalizadas y trabajadores emigrantes de granjas Viaje y exposición a regiones del mundo con una elevada prevalencia de la enfermedad. Reacción > 15 mm • Niños mayor de 4 años de edad sin ningún factor de riesgo. ............................................................................................................................................. * Las anteriores recomendaciones deben considerarse con independencia de la administración previa de la vacuna B.C.G. ** Signos evidentes en la exploración física o en la evaluación de laboratorio que podrán incluir la tuberculosis en el estudio diagnóstico (es decir, meningitis). *** Incluyendo dosis inmunodepresoras de corticoides comité de enfermedades infecciosas. Comité de enfermedades infecciosas, Red Book 2001, pag 560 Reacción de Tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infección tuberculosa y su positividad en niños nos obliga a buscar la enfermedad. VIII. Tratamiento médico Medidas Generales: • Manejo Nutricional ( supervisada por nutricionista). Tratamiento especifico: Dosis Medicamento Diaria Presentación Intermitente Frasco Tableta 3 veces por semana Estreptomicina 15mg/kg/peso, Tableta Tableta asociada 1 frasco/1gr IM. Isoniacida 5mg/kg/ 10mg/kg/peso VO. 1 tab/100mg peso.VO Rifampicina 10mg/kg/peso. 10mg/kg/peso VO VO. Pirazinamida 1 frasco-jarabe 1tab/RMP/INH300/ 5cc=10mgr. 150mg. 20- 30 mg/kg. 1tab/500mg VO. Etambutol 15-20mg/kg. 30mg/kg/peso VO VO. 1tab/400mg Ref. Programa Nacional de control de Tuberculosis Manual de normas Técnicas 12 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Primera fase: 52 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina (en jarabe) ò tabletas de Rifampicina asociada a Isoniacida y Pirazinamida. Segunda fase: 104 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina e Isoniacida Indicaciones: Tuberculosis infantil, Exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopía, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los que se añade(Etambutol o Estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB y la duración del tratamiento en éste caso debe ser prolongado de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clínica IX. Complicaciones • • • • • • • X. Bronquiectasia Derrame pleural Pericarditis Higroma cerebral Absceso cerebral Hidrocefalia Paquipleura Criterios de hospitalización Todos los casos diagnosticados se internan para iniciar tratamiento y establecer su seguimiento epidemiológico. XI. Criterios de referencia De acuerdo al diagnóstico y las complicaciones XII. Control y seguimiento • • • • • En consulta externa mensualmente. Radiología de tórax después de 2 meses de tratamiento En caso de Baciloscopía positiva control al segundo mes y al finalizar el esquema de tratamiento Hemograma, bilirrubinas, transaminasas al mes ó en caso de hepatitis medicamentosa Supervisión directa del tratamiento en base a la tarjeta clínico epidemiológica XIII. Criterios de alta Respuesta clínica favorable y establecido el seguimiento epidemiológico • Pediatría Médica Concluido el esquema de tratamiento Evolución clínica y radiológica satisfactoria. 13 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Quimioprofilaxis Contacto < 5 años Sin síntomas de TB Con síntomas de TB Independiente de la vacuna BCG Tratamiento pedíatrico específico Quimioterapia 6 meses Después aplicar BCG Si el niño no estaba vacumado antes • Niños >de 5 años - PPD positivo con radiografía normal: quimioprofilaxis con INH 5 mg/Kg/día por 6 meses - Recién nacido de madre BAAR positiva se debe iniciar tratamiento con INH 5 mg/ Kg/día por 3 meses y después aplicar PPD si la reacción es negativa al PPD, se suspende INH y se vacuna con BCG. - Si la reacción al PPD es positiva, se debe considerar esquema de tratamiento Considerar quimioprofilaxis en: - Tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores - Pacientes con leucemias, enfermedad de Hodking y otras patologías malignas - Pacientes con VIH positivo o SIDA Lactancia materna - Se recomienda mantener lactancia materna aunque la madre sea bacilífera, ya que la infección se transmite por vía respiratoria y no por la leche materna. No obstante, se debe recomendar a la madre se cubra la boca y nariz con barbijo, mientras amamanta. 14 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ENTEROPARASITOSIS (CIElO AOO-A09) (CIElO B65-B83) I. Definición Enfermedad causada por parásitos que habitan en el tubo digestivo II. Etiología • • • • Protozoarios Helmintos Trematodes Nematodes AMEBIASIS (CIElO A06) I. Definición Enteroparasitosis producida por un protozoario que se ubica generalmente en el intestino grueso y rara vez en otros órganos. Es casi siempre una enfermedad aguda y cumple un ciclo oral fecal. II. Etiología Entamoeba histolytica III. Clasificación Según localización: • Intestinal • Extraintestinal IV. Manifestaciones clínicas (forma intestinal) • • • • • • • • V. Dolor abdominal tipo cólico Compromiso del estado general Fiebre (en las formas agudas) Deposiciones líquidas mucosas o muco sanguinolentas Pujos y tenesmo Náuseas Vómitos Enterorragia Diagnóstico • • Pediatría Clínico Laboratorial 15 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • VII. Peritonitis de otra etiología Diarrea de otra etiología Diverticulitis Exámenes complementarios Paciente ambulatorio • • • • Citología de moco fecal Amebas en fresco Coproparasitológico seriado Coprocultivo Paciente hospitalizado: lo anterior más • • • • VIII. Hemograma completo Electrolitos séricos Serología para amebiasis Radiografía de abdomen en sospecha de abdomen agudo Tratamiento médico Medidas generales Higiénico dietético y de hidratación Tratamiento específico • IX. Metronidazol 35-50 mg/kg/día en tres dosis por 10 días vía oral, dosis máxima diaria 2gr. Tratamiento quirúrgico Tratamiento de las complicaciones X. Complicaciones • • • XI. Criterios de hospitalización • • • 16 Peritonitis secundaria a perforación intestinal Colitis fulminante Amebiasis extraintestinal Compromiso del estado general Deshidratación Complicaciones Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia • • Complicaciones Investigación de etiología por rectosigmoidoscopía XIII. Control y seguimiento • • • XIV. Coproparasitológico seriado después del tratamiento Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Alta médica • Resuelto el cuadro y sus complicaciones GIARDIASIS (CIElO A07.1) I. Definición Enteroparasitosis ocasionada por un protozoario de distribución universal que se ubica en el intestino delgado y se elimina en las heces como quistes. Generalmente es una infección aguda recidivante que cumple un ciclo oral fecal. II. Etiología Giardia lamblia III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • V. Puede ser asintomática Diarrea recidivante ó prolongada en lactantes y preescolares Dolor abdominal, periumbilical en los escolares Flatulencia Vómitos Pérdida de peso Síndrome de mala absorción Diagnóstico • • Pediatría Clínico Laboratorial 17 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • VII. Diarrea por otra causa Desnutrición de otra etiología Síndrome de mala absorción Exámenes complementarios • • • Coproparasitológico seriado Sondaje duodenal (aspirado) Serología VIII. Tratamiento Medidas generales • Higiénico dietético y de hidratación Tratamiento específico • Metronidazol de 15-30 mg/kg. día en tres dosis por 7-10 días vía oral ó • Albendazol 400 mg/ día V.O. por 5 días, en niños mayores de 5 años IX. Complicaciones • • X. Criterios de hospitalización • • XI. Deshidratación moderada o severa Sondaje duodenal Tratamiento quirúrgico • XII. Deshidratación Desnutrición secundaria a síndrome de mala absorción No se considera. Criterios de referencia • • Desnutrición grave. Síndrome de mala absorción XIII. Criterios de control y seguimiento • • XIII. Alta médica • 18 Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Resueltas las complicaciones Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico TENIASIS (CIElO B67, B68, B70, B71) I. Definición Parasitosis ocasionada por Helmintos no siempre de ubicación intestinal II. Etiología • • • • • • III. Diphillobothrium latum Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Echinococcus granulosus Echinococcus multiloculares Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • Malestar general Dolor abdominal Hiporexia Curva poderal estacionaria Inquietud e irritabilidad Signos según compromiso de otros órganos y sistemas, como ser: • Tumoraciones abdominales • Tos • Disnea • Tumoraciones musculares • Ictericia • Convulsiones • Hipertensión intracraneana • Hipereactividad bronquial V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial Otras patologías con compromiso del sistema nervioso central, ocular o visceral Pediatría 19 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • • • • • Hemograma completo Coproparasitológico seriado Serología para cisticercosis e hidatidosis Radiografías según el órgano afectado TAC según órgano afectado VIII. Tratamiento médico • • • • IX. Niclosamide 40 mg/Kg /día, dosis única por V.O. Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días para Taenia Solium y Saginata Albendazol 10 - 15 mg/Kg/ día fraccionada en 2 tomas dosis única ó Prazicuantel 5 a 10 mg/Kg/ día, dosis única de acuerdo a criterio médico; en H.Nana 25 mg /Kg dosis única. Tratamiento quirúrgico Según el caso X. Complicaciones • • • XI. Hidrocefalia Compromiso ocular Neurocisticercosis Criterios de hospitalización En presencia de complicaciones en otros órganos y sistemas XII. Criterio de referencia Complicaciones XIII. Control y seguimiento • • Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar XIV. Alta médica Resuelta las complicaciones 20 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ASCARIDIASIS (CIElO B77) I. Definición Parasitosis ocasionada por helmintos de distribución universal y que se localizan en el intestino delgado II. Etiología Ascaris lumbricoides III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • VII. Puede no tener síntomas Dolor abdominal Pobre ganancia ponderal Ocasional eliminación de Ascaris por la boca o el ano Obstrucción intestinal en parasitosis masiva Otras patologías que producen dolor abdominal, obstrucción intestinal y/o pobre ganancia pondoestatural. Exámenes complementarios • • Coproparasitológico seriado Otros exámenes de acuerdo a complicaciones VIII. Tratamiento médico • • • IX. Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días vía oral ó Albendazol 400 mg dosis única/ vía oral ó Pamoato de pirantel 11 mg/kg/dosis Complicaciones • • Pediatría Obstrucción intestinal Perforación intestinal 21 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • X. Complicaciones • • • • • • • XI. Obstrucción biliar Pancreatitis Desnutrición Síndrome de Loefler Migración a otros órganos Obstrucción intestinal Perforación intestinal Obstrucción biliar Pancreatitis Desnutrición Síndrome de Loefler Migración a otros órganos Criterios de hospitalización En complicaciones XII. Criterios de referencia • XIII. Control y seguimiento • • • XIV. Complicaciones Coproparasitologico post tratamiento, para reconsiderar tratamiento Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Alta médica • Resueltas las complicaciones OXIURIASIS (ENTEROBIASIS) (CIElO B80) I. Definición Enteroparasitosis producida por nematodos que se localizan en el intestino grueso, márgenes del ano y raramente en la vulva y vagina. Es de distribución universal y cumple también un ciclo oral fecal. II. Etiología • 22 Enterobius vermiculares Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • VII. Prurito anal de predominio nocturno Sueño intranquilo Irritabilidad Excoriaciones en área perianal y vulvar por el rascado Otras patologías que producen prurito anal Exámenes complementarios • • Coproparasitológico seriado Test de Graham seriado VIII. Tratamiento médico • • • IX. Mebendazol 100 mg cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir a los 15 días ó Albendazol 400 mg dosis única, vía oral ó Pamoato de pirantel 11 mg/kg. Dosis única vía oral, repetir dosis a los 15 días Tratamiento quirúrgico Tratamiento de las complicaciones X. Complicaciones • • • • • XI. Dermatitis impetiginizada Absceso isquiorrectal Vulvovaginitis Endometritis Piosalpinx Criterios de hospitalización • • Pediatría Absceso isquiorectal Otras complicaciones quirúrgicas 23 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia • XIII. Control y seguimiento • • • XIV. Complicaciones Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Coproparasitológico seriado y/oTest de Graham Alta médica • Resuelta la complicación Norma N° 4 ESTRONGILOIDIASIS (CIElO B78) I. Definición Parasitosis universal, de prevalencia en áreas subtropicales y tropicales, ocasionada por nematodos, que pueden afectar diversos órganos y sistemas, aunque su ubicación final es el intestino. Se la adquiere por contacto cutáneo. II. Etiologia • III. Strongyloides stercoralis Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • • 24 Malestar general Dolor abdominal tipo cólico o epigastralgias Deposiciones liquidas mucosas Pérdida de peso Congestión y prurito intenso en área de penetración parasitaria Erupción cutánea Tos seca Disnea Hemoptisis Dermatosis perianales Síndrome bronquial obstructivo Síndrome de condensación pulmonar Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • Clínico • Laboratorial VI. Diagnóstico diferencial • • • • • VII. Diarrea de otra etiología Neumonías no parasitarias Infecciones urinarias bacterianas Tuberculosis Infeccion urinaria Exámenes complementarios • • • Coproparasitológico seriado (método de Baerman) Hemograma completo Sondaje y aspirado duodenal si no se logra encontrar al parásito por otros métodos VIII. Tratamiento médico • Tiabendazol 50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir esquema en 2 - 4 semanas, (máximo 3 gr día). En enfermedades diseminadas de acuerdo a criterio médico ó • Albendazol 400 mg/kg/día dosis única, repetir en 2 o 4 semanas ó • Mebendazol 200 mg cada 12 hrs vía oral por 3 días • Tratamiento de la anemia IX. Tratamiento quirúrgico Según complicaciones X. Complicaciones • • • • • • • XI. Desequilibrio hidroelectrolítico Ileo paralítico Peritonitis Neumonía y Pleuroneumonía Autoinfección endógena Desnutrición caquexia Neuroinfestación Criterios de hospitalización Todos los casos complicados XII. Criterios de referencia • Pediatría Las complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico 25 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII. Control y seguimiento • • XIV. Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Alta médica • Resuelta la complicación TRICHIURIASIS (TRICURIASIS) (CIElO B79) I. Definición Enteroparasitosis ocasionada por nematodo cuyo único huésped comprobado es el humano. Se aloja normalmente en la pared del ciego, poco frecuente en el apéndice y segmento terminal del íleon. Prevalece en área tropical y subtropical. II. Etiología • III. Trichiuris trichura (trichocephalos dispar - trichocephalos trichiuris) Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • 26 Dolor y distensión abdominal Vómitos Deposiciones mucosanguinolentas Tenesmo Prolapso rectal Palidez mucocutánea Pérdida de peso Fiebre Erupción maculopapular pruriginosa (ocasional) Amebiasis intestinal Abdomen agudo Diarrea mucosanguínolenta de otra etiología Prolapso rectal por otras causas Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • • Coproparasitológico seriado (métodos de concentración, flotación) Hemograma VIII. Tratamiento médico • • IX. Mebendazol 100 mg vía oral, cada 12 horas por 3 días ó Albendazol 400 mg vía oral por día, durante 3 días (mayores de 2 años) Tratamiento quirúrgico Según complicaciones X. Complicaciones • • • • • XI. Criterios de hospitalización • • • XII. Deshidratación Desnutrición Anemia Abdomen agudo Prolapso rectal no reductible Deshidratación Abdomen agudo Prolapso no reductible Criterios de referencia • Complicaciones XIII. Control y seguimiento • • XIV. Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar Alta médica • Pediatría Resuelta las complicaciones 27 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS) (CIElO B76) I. Definición Parasitosis ocasionadas por Nematodes, que penetran a través de la piel y cumplen el ciclo de Loos, para fijarse luego en la pared intestinal. Es prevalente en áreas tropicales y subtropicales. II. Etiología • Ancylostoma duodenale • Necator americanus • Existen otras formas de Ancylostoma como ser el ceylanicum, el braziliense y el caninum, que pueden parasitar al humano ocasionalmente. III. Clasificación No tiene IV. V. Manifestaciones clínicas • Generales - Fiebre o febrícula - Hiporexia. - Soplos cardíacos funcionales - Síndrome anémico • Cutáneas - Reacción inflamatoria localizada en espacios interdigitales y dorso de los pies - Máculas pápulas y vesículas pruriginosas • Pulmonares - Tos, espectoración y síndrome de Loeffler • Gastrointestinales - Dolor epigátrico - Náuseas, vómitos, pirosis, distención abdominal, deposiciones mucosas o melénicas Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • 28 Clínico Laboratorial Anemia de otra etiología Dermatitis de otra etiología Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • • Coproparasitológico seriado Hemograma completo VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Manejo de las complicaciones. Tratamiento específico • Mebendazol 100 mg vía oral cada 12 horas por 3 días ó • Pamoato de pirantel 11 mg/kg./día, vía oral por 3 días ó • Albendazol 400 mg/kg, vía oral dosis única, (mayores de 2 años) En larva migrans 20 mg/Kg/dosis cada 12 horas por 3 días repetir a la 3ra semana ó • Tiabendazol 25 a 50 mg/Kg/, vía oral cada 12 horas de 5 -7 días IX. Tratamiento quirúrgico • X. Complicaciones • • • XI. Anemia Insuficiencia cardiaca Desnutrición Criterios de hospitalización • • XII. No tiene Anemia severa Insuficiencia cardiaca Criterios de referencia Insuficiencia cardiaca XIII. Control y seguimiento • • XIV. Educación higiénica dietética. Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar. Alta médica • Pediatría Resuelta la complicación 29 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL (CIElO A06) I. Definición Parasitosis ocasionada por un protozoario que generalmente se aloja en el intestino, pero que ocasionalmente se torna sistémica, con diseminación hematógena a diferentes órganos, principalmente al hígado. II. Etiología • III. Entamoeba histolytica Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • Amebiasis hepática Dolor abdominal en hipocondrio derecho Escalofríos Fiebre Debilidad y pérdida de peso Hepatomegalia dolorosa Palidez Náuseas y vómitos Coluria Amebiasis pleuropulmonar (propagación de un absceso hepático por continuidad) • • • • Dolor intenso en área derecha del diafragma Tos seca y persistente Disnea intensa en invasión pulmonar Expectoración amarillenta cuando el absceso invade un bronquio Absceso amebiano del encéfalo (fulminante) • • • • Signos de destrucción encefálica Signos de hipertensión intracraneal Convulsiones Signos de irritación meníngea Amebiasis cutánea • • • • • • 30 Dolor en área afectada Tumefacción Eritema obscuro Bordes indurados Ulceración Secreción serosanguinalenta Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • • • VII. Clínico Laboratorial Abscesos y tumores hepáticos de otra etiología Neuroinfección de otra etiología Granulomas dérmicos de otra etiología Neumopatías de otras etiolgía Exámenes complementarios • • • • • • • Hemograma completo Pruebas de función hepática Serología específica para ameba Histolítica Identificación del trofozoito o quiste en secreciones Radiografía, Ecografía y Tomografía según órgano afectado Centellografía hepática Biopsia de lesiones accesible VIII. Tratamiento médico Medidas generales Estabilización hidroelectrolítica Tratamiento específico • Metronidazol 35 a 50 mg/Kg/ día vía oral ó 20 a 30 mg/Kg/IV, cada 8 horas durante 10 días. Dosis máxima 2 gr. IX. Tratamiento quirúrgico • • • Peritonitis Absceso pleural Petricarditis X. Complicaciones • Peritonitis • Absceso pleural • Petricarditis • Fístula bronquio-biliar • Daño neurológico irreversible XI. Criterios de hospitalización • Pediatría Todo paciente con amebiasis extraintestinal 31 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia Casos que requieran tratamiento quirúrgico XIII. Control y seguimiento • • Educación higiénica dietética Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar XIV. Criterios de alta Resuelta las complicaciones Norma N° 5 SARAMPIÓN (CIE10 B05) I. Definición Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, exantema maculopapular y enantema patognomónico (Koplik), transmitida por vía aérea. II. Etiología Producida por un paramixovirus RNA. III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas Periodo de incubación de diez a catorce días • • • V. Diagnóstico • • • 32 Fase Catarral (prodrómico): 3 – 5 días, tos seca, rinitis, conjuntivitis con fotofobia, fiebre moderada y manchas de Koplik (puntos blancos sobre fondo rojo en boca, frente a molares inferiores). Fase Exantemática: 4 – 6 días; exantema maculopapular confluente, rojo intenso, retroauricular y progresa en forma cefalocaudal; desaparece en el mismo orden con descamación furfurácea, fiebre elevada, linfadenopatía cervical, tos intensa, conjuntivitis, rinitis. Fase convalescencia, 4 a 6 días después de la descamación Clínico Laboratorial Epidemiológico Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • • VII. Escarlatina Rubeola Exantema súbito Otros exantemas no vesiculares Exámenes complementarios • Serología para confirmación diagnóstica VIII. Tratamiento Sintomático Paracetamol de 10 a 15 mg/kg./ dosis cada 4 - 6 horas vía oral Vitamina A, 200.000 UI. en mayores de 1 año y 100.000 UI. en menores de un año por vía oral IX. Complicaciones • • • • • X. Otitis media aguda Bronconeumonía Meningoencefalitis Miocarditis Exacerbación de la tuberculosis Criterios de hospitalización En casos de complicaciones XI. Criterios de referencia En caso de complicaciones XII. Control y seguimiento En consulta externa a las 72 horas en caso necesario Prevención • Comunicar el caso al departamento de epidemiología de su localidad en las primeras 24 horas • Inmunización post exposición dentro los tres primeros días en mayores de 6 meses • Vacuna de acuerdo al esquema del PAI II. • Inmunoglobulinas en personas de alto riesgo (mujeres embarazadas, niños menores de 6 meses, e inmunocomprometidos). XIII. Alta médica Resuelta las complicaciones Pediatría 33 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ESCARLATINA (CIE10 A38) I. Definición Enfermedad infeccto-contagiosa secundaria a una estreptococia II. Etiología Tóxina eritrogénica del Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • V. Período de incubación: 1 a 3 días Fase Prodrómica: 12 a 48 horas, inicio agudo con fiebre alta, odinofagia o disfagia, malestar general, cefalea, vómitos, mioartralgias, adenopatia cervical y submaxilar dolorosa. El enantema en el paladar eritematoso - petequial, lengua saburral. Fase Exantemática: exantema generalizado micropapular, (con apariencia de lija o piel de gallina). Respeta las zonas periorificiales ( facies de Feilateow). El exantema es más intenso en flexuras ( líneas de Pastia). Lengua afranbuesada con papilas prominentes, el exantema desaparece en 3 a 4 días con descamación furfurácea. Diagnóstico En base a antecedentes clínicos, detección de antígeno del estreptococo y frotis faringeo. VI. Diagnóstico diferencial Otros enfermedades exantemáticas: • Mononucleosis infecciosa • Escarlatina estafilocócica VII Exámenes complementarios • • • • Hemograma ASTO Estreptocima Cultivo faringeo VIII. Tratamiento Medidas generales: • Tratamiento de la fiebre y el dolor. Paracetamol 10 a 15 mg / Kg dosis, vía oral cada 4 a 6 horas • Ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg /dosis, vía oral cada 6 a 8 horas 34 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento específico • Penicilina Benzatínica 500.000 UI/ Kg/dosis, IM. Dosis única (menor de 30 kilos) ó 1.200.000 UI. (más de 30 kilos) IM. • Amoxicilina 50mg/Kg/ día vía oral, cada 8 horas durante 7 a 10 días • Cefradina 30 a 50mg/Kg/día vía oral, cada 6 horas • Eritromicina de 30 a 50 mg./ Kg/ día cada 6 u 8 horas vía oral por 10 • Penicilina Sódica 50.000 a 100.000UI/Kg/día, IV cada 6 horas durante 7 a 10 días IX. Complicaciones Supurativas • Sinusitis • Otitis media • Mastoiditis • Absceso retro o parafaringeo • Artritis séptica • Endocarditis • Miocarditis • Osteomielitis • Bronconeumonía • Septicemia • Meningitis • Síndrome de Shock tóxico No supurativas • Glomerulonefritis difusa aguda • Fiebre reumática X. Criterios de hospitalización • XI. Complicaciones que ameriten manejo hospitalario Criterios de referencia Complicaciones graves. XII. Control y seguimiento De acuerdo a evolución clínica XIV. Alta médica Resuelta las complicaciones Pediatría 35 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VARICELA (CIE10 B01) I. Definición Enfermedad infecto contagiosa que se manifiesta por un exantema vesicular generalizado, pruriginoso, con fiebre baja y síntomas sistémicos leves. II. Etiología Producido por el herpes virus varicela zoster III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • V. Diagnóstico • VI Clínico Diagnóstico diferencial • • • VII. Periodo de incubación de 7 a 21 días. Fase Prodrómica: 1 a 2 días, catarro leve Fase Exantemática: 3 a 5 días, lesiones morbiliformes y pruginosas caracterizadas por: máculo, pápula, vesícula, pústula y costras en diferentes estadios de evolución, afecta mucosas. Periodo de contagiosidad, 3 días antes y 6 días después del exantema, no deja inmunidad definitiva. Prúrigo Impétigo Escabiasis Exámenes complementarios • No requiere Tratamiento médico Medidas generales • Medidas higiénico dietéticas • Aislamiento Sintomático • Paracetamol 10 –15 mg/kg./ dosis cada 6 horas vía oral • Contraindicado el uso de salicilatos 36 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. • Considerar: Aciclovir 20 a 30 mg/kg/día, vía oral (máximo 800 mg/día), durante 7 días en pacientes mayores de 12 años con riesgo de enfermedad grave y crónica, pacientes inmunocomprometidos y con tratamiento de corticoides (aún inhalatorios). • Prevención Vacuna disponible en mayores de un año, dosis única Complicaciones • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • • XI. Sobre infección de las vesículas Neumonía Diseminación visceral en inmunodeprimidos Encefalitis Trombocitopenia Síndrome de Reye (uso de salicilatos) Celulitis Faceitis necrotizante En casos de complicaciones Pacientes inmunodeprimidos Criterios de alta Resueltas las complicaciones RUBÉOLA (CIE10 B06) I. Definición Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por exantema maculopapular y linfoadenopatia generalizada II. Etiología Producida por un Rubivirus (RNA) III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas Etapa postnatal: • Periodo de incubación de 14 a 21 días • Fase prodrómica: 1 a 2 días, febrícula y adenopatías dolorosas retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales. • Fase exantemática: 3er día, exantema maculopapular de progresión cefalocaudal Pediatría 37 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • VII. Clínico Laboratorial Sarampión Exantema súbito Eritema infeccioso Escarlatina Exantema por enterovirus Mononucleosis infecciosa Dermatitis alérgica Exámenes complementarios • Serología de acuerdo a criterio médico VIII. Tratamiento Medidas generales • Aislamiento • Tratamiento sintomático Prevención • Vacunación de acuerdo al Programa Ampliado de Inmunizaciones IX. Complicaciones • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Encra trombocitopénica Criterios de referencia • XII. Poliartritis y poliartralgias transitorias (adolescentes) Púrpura trombocitopénica Encefalitis (raras) Complicaciones Control y seguimiento • Control en consulta externa XIII. Alta médica • 38 Resueltas las complicaciones Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD) (CIE10 B08.3) I. Definición Enfermedad viral exantemática caracterizada por aparición súbita de exantema facial II. Etiología Parvovirus B 19 (DNA) III. Manifestaciones clínicas • • • V. Diagnóstico • VI. Clínico Diagnóstico diferencial • VII. Periodo de incubación 7 a 14 días Fase prodrómica: 7 días, inespecífica con malestar general, cefalea, mialgias y febrícula Fase exantemática: a los 7 a 10 días más tarde - Aparición de eritema en ambas mejillas, dando la apariencia de “niño abofeteado”, respeta triángulo peribucal. - Exantema maculopapular se extiende al tronco y extremidades y persiste de 1 a 4 semanas. Puede reaparecer espontáneamente ante ejercicios o exposición al sol, durante varias semanas o meses. - Presencia de fiebre - Malestar general Con otras enfermedades eruptivas Exámenes complementarios • Serología de acuerdo a criterio médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales: sintomático IX. Complicaciones • • • X. Artritis transitoria benigna Anemia hemolítica Aplasia medular Criterios de hospitalización • Pediatría En caso de complicaciones 39 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de referencia • XII. En caso de complicaciones Control y seguimiento • De las complicaciones por consultorio externo XIII. Alta médica Resueltas las complicaciones EXANTEMA SÚBITO (SEXTA ENFERMEDAD) ROSEOLA INFANTUM (CIE10 B08.2) I. Definición Enfermedad exantematica infecciosa, más frecuente en lactantes de 6 – 18 meses II. Etiología Herpes Virus tipo 6 y 7 III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínica • • • V. Diagnóstico • VI. Otras enfermedades eruptivas Alergia medicamentosa Exámenes Complementarios • 40 Clínico Diagnóstico Diferencial • • VII. Periodo de incubación: 9 a 10 días Fase prodrómica: enfermedad febril indiferenciada (superior a 39 °C), durante 3 a 7 días Fase exantemática: que dura de horas a días. Aparición súbita de exantema maculopapular rosado en tronco y extremidades superiores. Según complicaciones y criterio médico Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento Medidas generales: sintomático IX. Complicaciones • • • X. Criterios de hospitalización • XI. En caso de complicaciones Criterios de referencia • XII. Síndrome convulsivo febril Otitis media catarral Encefalitis En caso de encefalitis Control y seguimiento • De las complicaciones XIII. Alta médica Resuelta las complicaciones y cuadro primario EXANTEMAS ENTEROVIRALES (CIE10 B09) I. Definición Enfermedades exantemáticas con diversas manifestaciones clínicas, que se presenta en forma epidémica o esporádica. II. Etiología Cepas de entero-virus (coxsackie del grupo A y B y ECHO) III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • Pediatría Respiratorias: resfrio común, herpangina, estomatitis, faringitis, neumonia Cutáneas: exantema, morbiliforme generalizado Neurológica: encefalitis, meningitis aséptica y parálisis Gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatitis Cardiacas: miocarditis, pericarditis Oculares: conjuntivitis hemorrágica 41 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • VII. Clínico Rubéola Escarlatina Púrpura anafilactoide Estomatitis Meningo cocemia Roseola Exámenes complementarios • En caso de complicaciones VIII. Tratamiento médico • • IX. Complicaciones • X. En caso de complicaciones Criterios de referencia • XII. En relación al órgano afectado Criterios de hospitalización • XI. Medidas generales: sintomático Según complicaciones En complicaciones Control y seguimiento De las complicaciones en consulta externa XIII. Alta médica Paciente asintomático SEPSIS (CIE10 A41.9) I. Definición Infección aguda ocasionada por la invasión y proliferación de bacterias con manifestaciones tóxico sistémicas. 42 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Bacterias Gram positivas y Gram negativas III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - Sub-ictericia - Hiperbilirrubinemia - Alteración del sensorio - Fiiebre - Taquipnea - Taquicardia - Hipotensión - Mialgias - Petequias en conjuntivas y paladar - Oliguria, poliuria - Hemorragia digestiva • Síndrome séptico: - Fiebre - Alteraciones del sensorio - Alteraciones dérmicas: caliente y seca (hiperdinamia), fría y sudorosa (hipodinamia) Petequias y equimosis. Edema localizado y generalizado, escleredema (mal pronóstico). Vasculitis, eritema e ictericia. - Llenado capilar lento - Hipotensión y taquicardia - Taquipnea - Hepato-esplenomegalia - Ileo, distensión abdominal - Oliguria • Choque séptico - Confusión, desorientación, coma - Palidez, cianosis, sudoración - Taquiarritmia - Pulmón de choque: hiperventilación, taquipnea, distress respiratorio, insuficiencia respiratoria grave, edema agudo no cardiogénico. - Riñón de choque: oliguria, necrosis tubular aguda - Intestino de choque: necrosis y hemorragia • Síndrome de disfunción orgánica múltiple - Agotamiento - Hipoperfusión generalizada - Alteraciones inmunológicas - Alteraciones metabólicas Pediatría 43 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • • VII. Clínico Laboratorial Choque de otra etiología Hemorragias de otra etiología Meningoencefalitis no bacteriana Exámenes complementarios • • • • • • • • • • • • • Hemograma completo, VES Recuento plaquetario Electrolitos séricos Glucemia Gasometría arterial Pruebas de función hepática y renal PCR cuantitativa Hemocultivo seriado Examen general y cultivo de orina Coprocultivo Citoquímico y cultivo de LCR en sospecha de meningitis Cultivo de foco infeccioso detectado Diagnóstico por imágenes de acuerdo a criterio médico VIII. Tratamiento médico • Medidas generales: - Internación en unidad de cuidados intermedios o UTI - Vía aérea permeable - Vía venosa central - Manitorización no invasiva / invasiva según requerimiento - Balance de ingeridos y eliminados - Vigilar nivel de conciencia - Oxigenoterapia • Específico - Aporte calórico adecuado según requerimiento - Corrección hidroelectrolítica y ácido base - Manejo del choque séptico Antibióticos: esquema empírico inicial considerando edad, germen y foco según sensibilidad. Germen, considerando puerta de entrada y protocolo del servicio, se recomienda los siguientes esquemas asociados. - Musculoesquelético: Estafilococo, Estreptococo, Pseudomona Cloxacilina 50-100 mg/kg./día c/ 6 horas. IV+ Cefotaxime 100-200 mg/kg./día, c/ 6 horas. IV, durante 14 a 21 días ó 44 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Vancomicina 40-60 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina. de 7,5 -10 mg/kg./día c/ 8 horas. IV - Genitourinario: E.coli, Proteus, Klebsiella Ampicilina 100 a 200 mg/kg./día c/6 horas. IV, (casos severos 400 mg/kg./día) + Gentamicina 5 a 7mg/Kg/día c/ 8 horas. IV. Cefotaxime100 -200 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina 15 -20 mg/kg./día c/ 8 horas IV - Abdominal (pacientes quirúrgicos) Metronidazol 20 a 30 mg/kg./día, c/ 8 horas IV.+ Ceftriaxona c/ 12 horas ó Cefotaxima c/ 6 horas, 50-100 mg/kg./día. IV. - Respiratorio Penicilina: 100.000-250.000 UI/kg./día c/ 6 horas IV + Amikacina 15 a 20 mg/kg./ día, c/ 8 horas IV. Cloxacilina 50-100 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Gentamicina – 5-7 mg/kg./día, c/ 6 horas IV. Vancomicina 40-60 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Cefotaxima 50 – 100 mg/kg./día c/ 6 horas IV. El tratamiento debe mantenerse por 14 – 21 días según gravedad del caso y germen identificado IX. Tratamiento quirúrgico De acuerdo al órgano afectado X. Complicaciones • • • XI. Insuficiencia renal aguda Insuficiencia cardíaca Coagulación intravascular diseminada Criterios de referencia Todo paciente diagnosticado debe ser referido a un centro de tercer nivel XII. Criterios de hospitalización Todo paciente diagnosticado XIII. Control y seguimiento Controles periódicos por especialidad y según complicaciones presentadas. XIV. Criterios de alta médica Resuelta la patología y las complicaciones Pediatría 45 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 7 FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA (CIE10 A01) I. Definición Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral con manifestaciones clínicas de fiebre prolongada, compromiso variable del estado general. II. Etiología • • III. Manifestaciones clínicas • • • • • • • V. Síndrome gripal Enfermedad reumática Brucelosis Leptospirosis Tifus exantemático Fiebre de origen no determinado Exámenes complementarios • • • • • • 46 Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • • • VII. Inicio insidioso, con decaimiento, anorexia y astenia Hipertermia Cefalea Dolor abdominal difuso Diarrea o estreñimiento Palidez Roseola tífica (rara) Diagnóstico • • VI. Salmonella tiphy Paratiphy A - B Hemograma PCR Examen general de orina Coprocultivo Mielocultivo y hemocultivo de acuerdo a criterio médico Reacción de Widal a partir del 7mo. día Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales: • Higiénico dietéticas • Reposo • Hidratación Tratamiento específico • Amoxicilina 100 mg/kg./día, c/ 8 horas. VO/ 14 días ó • Sulfametoxazol más Trimetoprima (40/8 mg/kg.) c/12 horas. VO/ 14 días ó • Cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/ día (máximo 2 gr.), c/ 6 horas. VO ó IV/14 Pacientes con compromiso del estado general: • Ceftriaxona 100 mg/kg./día, c/ 12 horas IV 7 a 10 días (cepas resistentes) • Cefotaxime 100 a 150/ mg/Kg/día, c / 6 horas IV, 7 a 10 días Tratamiento a portadores • Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/día c/ 6 horas. IV, 14 días • Amoxicilina 100mg/Kg/día c/8 horas 14 días IX. Complicaciones Médicas • Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base • Sepsis • Ileo paralítico • Hemorragia intestinal Quirúrgicas • Perforación intestinal • Peritonitis IX. Criterios de hospitalización Complicaciones X. Criterios de referencia Complicaciones XI. Control y seguimiento Coprocultivo de control en consulta externa. XII. Alta médica Resuelta las complicaciones XIII. Prevención Educación sanitaria Pediatría 47 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico SALMONELOSIS NO TÍFICAS Intoxicaciones alimentarias (CIE10 A02) I. Definición Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral y compromiso sistémico agudo, de evolución autolimitada II. Etiología S. typhimurium, S. enteritidis, S.heidelberg, S. newport III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • VII. Náuseas Vómitos Dolor abdominal Fiebre Deposiciones líquidas Cuadros diarreicos de otra etiología Exámenes complementarios • • Citología fecal Coprocultivo VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Higiénico dietéticas • Hidratación • Antipirético 48 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento antimicrobiano En gastroenteritis el tratamiento antimicrobiano no acorta la evolución de la enfermedad y puede prolongar el estado del portador; su uso está indicado de acuerdo a coprocultivo en: • • • • • • • IX. Complicaciones • X. Recién nacidos y lactantes menores de 3 meses. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Tumores malignos (leucemias y linfomas) Paciente inmunosuprimido Enfermedad inflamatoria intestinal Desnutrición severa Gastrectomía o Gastroenterostomía. Deshidratación Criterios de hospitalización • En presencia de complicaciones Criterios de referencia Complicaciones XII. Control y seguimiento De acuerdo a evolución clínica por consultorio externo XV. Alta médica Resuelto el cuadro CAPITULO III ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE LA INMUNIDAD Norma N° 8 ANEMIA FERROPRIVA/ ANEMIA FERROPENICA/ ANEMIA CARENCIAL/ ANEMIA HIPOCROMICA MICROCITICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA Y LA INFANCIA (CIE10 D50) I. Definición Se caracteriza por la reducción en la concentración de hemoglobina y del contenido de hierro total del organismo. Es más frecuente entre los 12 a 24 meses de vida. Pediatría 49 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Disminución del aporte de hierro • Ingestión deficiente • Absorción deficiente • Aumento del requerimiento de hierro Aumento de las pérdidas de sangre • Úlcera gastroduodenal • Divertículo de Meckel • Pólipos • Hemangiomas • Hemorroides • Polimenorrea • Gastritis medicamentosa • Epistaxis frecuentes • Parasitosis intestinal (Anquilostoma duodenal) Factores Predisponentes: • Prematuridad • Bajo peso al nacer • Desnutrición materna III. Clasificación De acuerdo a la gravedad y eco región: IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico • • 50 Palidez muco cutánea Irritabilidad Fatiga Anorexia Pica (geofagia, pagofagia) Taquicardia y soplo cardíaco Trastornos pondoestaturales Alteraciones en la atención y aprendizaje Esplenomegalia Clínico Laboratorial Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • • • VII. Anemias hipocrómicas microcíticas Anemia sideroblástica Talasemia Saturnismo Enfermedades crónicas Exámenes complementarios • • • • • • • • • Hemograma completo Índices hematimétricos Recuento de plaquetas y reticulocitos Ferritina sérica Saturación de transferrina Hierro sérico Examen general de orina Sangre oculta en heces Coproparasitológico seriado De acuerdo a criterio médico solicitar: • Capacidad de saturación de hierro • Frotis periférico • Reserva de hierro en médula ósea VIII. Tratamiento Dietético • Fomentar lactancia materna • Dieta variada de acuerdo a la edad, rica en hierro y vitamina C Específico • • • • X. Complicaciones • • • XI. Sulfato de hierro ( hierro elemental): 4 a 6 mg/Kg./día, V.O. no menos de dos meses Se recomienda adicionar al tratamiento ácido fólico: 0,1 – 0,3 mg/kg./día Transfusión de paquete globular en casos de anemia muy grave con infección sobreañadida El tratamiento debe continuar 2 meses más de haberse normalizado las cifras de hemoglobina Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Estupor, coma Criterios de hospitalización • • Pediatría Complicaciones Todo niño con anemia grave, independiente de su edad 51 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia • • Complicaciones de la anemia Paciente que requiere estudios complementarios de diagnóstico XIII. Control y seguimiento • • A la semana valorar tolerancia al tratamiento y recuento de reticulocitos Control de hemoglobina a las 6 a 8 semanas de tratamiento XIV. Alta médica Ambulatoria: • Concluido el tratamiento Hospitalaria: • Una vez resueltas las complicaciones XV. Prevención Recién nacidos prematuros suplemento de hierro 1a 3 mg/Kg./día a partir de 2 a 3 meses y recién nacidos a término a partir de los 5 a 6 meses. CAPÍTULO IV ENFERMEDADES ENDÓCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS Norma N° 9 DIABETES MELLITUS CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CIE10 E10.1) I. Definición Es una alteración severa del metabolismo de la glucosa, provocada por deficiencia de insulina, alteración de su acción o ambas, siendo su sello distintivo la hiperglucemia. La cetoacidosis diabética es la descompensación aguda de la diabetes mellitus de presentación frecuente en pediatría, potencialmente letal, caracterizada por hiperglucemia, deshidratación y acidosis metabólica. II. Etiología Etiopatogenia: La diabetes mellitus autoinmune tipo 1 (la forma más frecuente en pediatría)se presenta en individuos genéticamente susceptibles expuestos a determinadas condiciones ambientales con destrucción de la masa de células beta por proceso inmunológico. La interacción genética, ambiental y la respuesta inmunológica involucra un equilibrio entre susceptibilidad y factores de protección. 52 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Cetoacidosis: causas precipitantes III. • • • • • • Debut de la diabetes (25%) Tratamiento inadecuado (20%) Infecciones Estrés Alimentos Medicamentos - Hidroclorotiazida - Bloqueantes de canales de Ca - Beta bloqueadores - Alcohol • Endocrinopatias - Acromegalia - Síndrome de Cushing - Tirotoxicosis - Feocromocitoma Clasificación • • • IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • V. Diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente) Por complicaciones agudas: - Cetoacidosis diabética - Coma hiperosmolar Poliuria Polidipsia Polifagia Disnea Polipnea Vómitos Dolor abdominal Deshidratación Alteración del sensorio hasta el coma Alteración pondoestatural Pérdida de peso Diagnóstico • • Clínico Laboratorial Diabetes: - Glucosuria - Glucemia mayor de 200 mg/dl o un nivel en ayunas mayor a 126 mg/dl Pediatría 53 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Cetoacidosis: - Hiperglucemia mayor a 300mg/dl - Cetonas positivas en suero mayor a 4 mmol - pH arterial < 7.30 - Bicarbonato sérico menor 15 mmol/L - Osmolaridad sérica mayor a 295 pero menor a 320 mosm/L (normal: 285 – 295 mosm/l) VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • VII. Meningitis Abdomen agudo Sepsis Anomalías tubulares renales Hiperglucemia de otra etiología Coma de otra etiología Exámenes complementarios • • • • • • • • • • • • Glucosa Electrolitos (Na, K, Cl) Creatinina Nitrógeno ureico sérico Hemograma completo Gasometría arterial Cetonas Calcio Fósforo Examen general de orina Urocultivo Hemocultivo VIII. Tratamiento Medidas generales: Mejorar el volumen circulatorio • • • • • 54 Solución salina 0.9% a razón de 300 ml/m2/hora o 10 ml/kg, repetir nueva carga en caso necesario Restituido el volumen circulatorio indicar soluciones cristaloides de mantenimiento: - Requerimientos basales 1500ml/m2/día. - Más el déficit hídrico estimado: - Mayor de 2 años: Leve 30 ml/kg. Moderado 60 ml/kg. Severa 90 ml/kg. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Menor 2 años: Leve 50 ml/kg. Moderado 100 ml/kg. Severa 150 ml/kg. • Es recomendable pasar el 50% del líquidos calculados en las primeras 8 horas y el resto entre 36 a 48 horas. No sobrepasar un aporte diario de 3500 ml/m2/día. Cuando la glucemia se encuentre en 250 mg/dl utilizar solución mixta salina 0.9%/ más glucosada 5% (1:1). • En caso de hipernatremia utilizar solución mixta glucosa 5% más salina 0.9% 2:1 ó 3:1 La administración de potasio debe darse una vez se confirme una adecuada función renal a razón de 40 meq/m2/día en la forma de cloruro de potasio o 3 meq/kg./día. IX. • Corregir las alteraciones ácido base - El estado ácido base deberá valorarse de preferencia superado el estado de choque - El uso de bicarbonato solo se justifica en pH menor a 7.1 a razón de 1-2 meq/kg. en 12 horas y suspenderlo cuando la gasometría reporte pH 7.2 - Realizar gasometría a las 4 horas de la primera • Corregir la glucemia - La terapia de insulina deberá ser paralela al manejo hídroelectrolítico e idealmente comenzar luego de la primera infusión de solución salina. - Utilizar insulina de acción rápida intravenoso a razón de 0.1-0.2 UI/kg./hora en infusión continua o bolos hasta alcanzar una glucemia de 250 mg/dl. - Continuar luego con insulina rápida a razón de 0.2-0.5 UI cada 4 horas vía subcutánea de acuerdo a monitoreo de glucemia capilar. Complicaciones • • • • X. Hipoglucemia Hipokalemia Edema cerebral Acidosis hiperclorémica Criterios de hospitalización Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de diabetes descompensada XI. Criterios de referencia o derivación Todo paciente con diagnóstico establecido deberá ser referido a endocrinología XII. Control y seguimiento • • • Pediatría La monitorización de la glucemia deberá ser horaria hasta un valor de 250 mg/dl. Luego deberá ser cada 3- 4 horas hasta la estabilización del paciente Glucosuria a la presentación de cada micción hasta su negativización 55 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Electrolitos cada 4 – 6 horas Paciente que requiere control de acuerdo a criterio de especialista XIII. Alta médica Hospitalaria: resueltas los factores precipitantes y/o complicaciones CAPÍTULO VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Norma N° 10 MENINGOENCEFALITIS Meningitis, Encefalitis, Meningoencefalitis. (CIE10 G03, G04, 605) I. Definición La inflamación de sistema nervioso central incluye tres diagnósticos anatomopatológicos específicos, pero clínicamente indistinguibles. • • • II. Meningitis es la inflamación de la duramadre, piamadre, aracnoides Encefalitis inflamación de la corteza cerebral; Meningoencefalitis inflamación de las meninges y la corteza cerebral Etiología Los agentes involucrados por edad y frecuencia son: • De 0 a 3 meses de edad - Bacterias: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, klebsiella, Listeria monocytógena, enterococcus, enterobacilos gram negativos, Citrobacter diversus y anaerobios. - Virus: virus herpes simple, enterovirus y citomegalovirus - Hongos: cándida (raro) • De 3 meses a 3 años - Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium tuberculoso Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae. - Virus: enterovirus, virus herpes simple, herpes virus humano tipo 6 • De 3 a 21 años - Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis. - Virus: enterovirus, arbovirus, herpes virus, virus de Epstein Barr, virus de la rabia, virus de la influenza A y B, virus parotiditis. Estafilococo aureus o epidermidis, en factores de riesgo específicos (Ej. derivaciones ventrículo peritoneales o lesiones traumáticas) es un agente independiente de la edad. 56 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • IV. Por su etiología: - Bacteriana - Viral - Micótica Manifestaciones clínicas Recién nacidos hasta los 3 meses: factores de riesgo: - Ruptura prematura de membranas - Prematurez extrema - Corioamnionitis • • • • • • • • • • • • Letargia Rechazo al alimento Residuo gástrico Distermia Ictericia, palidez Distensión abdominal Dificultad respiratoria Apnea Bradicardia Irritabilidad Fontanela abombada y tensa Convulsiones De 3 meses a 4 años • Fiebre • Hiporexia • Somnolencia • Vómitos • Irritabilidad • Convulsiones • Fontanela tensa y abombada • Rigidez de nuca Mayor de 4 años • Hiperreflexia • Signo de Kernig • Rigidez de nuca • Signo de Brudzinsky • Letárgia progresiva hasta el coma • Cambio en la conducta • Convulsiones • Compromiso de pares craneales Pediatría 57 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • VII. Clínico Laboratorial Gabinete Meningismo Intoxicaciones Convulsiones de otra etiología Pseudocontractura de otros procesos Procesos expansivos intracraneales Exámenes complementarios • • • • • • • • • Hemograma completo Hemocultivo Electrolitos séricos Glucemia Grupo sanguíneo y Rh Examen general de orina Urocultivo Cultivo de lesiones específicas Imagenología en complicaciones: - Ecografía transfontanelar - Tomografía axial computarizada • En líquido cefalorraquídeo (LCR) - Citoquímico - Cultivo - TinciónGram - Repetir a las 24 a 48 horas Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en niños sanos Hallazgo Leucocitos/uL. 58 RN Recién Nacido Prematuro Término 0-4 sem. 4-8 sem. > 8 sem. 9 (0-29) 8.2 (0-22) 11 (0.50) 7.1 (0-50) 2.3 (0-6) Neutrófilos % 7.0 (0.66) 61 2.2 (0-15) 2.9 (0-42) 0 Glucosa mg/dl 50 (24-63) 52 (34-119) 46 (36-61) 46 (36-61) 61 (45-65) Proteínas mg/dl 115 (65-150) 90 (20-170) 84 (35-189) 59 (19-121) 28 (25-45) Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en Meningitis Componente Bacteriana Viral Herpetica Tuberculosa LEUCOCITOS /ul > 1000 100-500 10 – 1000 25 – 100 NEUTROFILOS % > 50 <50 < 50 < 80 en fase temprana GLUCOSA mg/dl <30 >30 < 30 < 50 PROTEINAS mg/dl > 100 50-100 > 75 100 – 200 ERITROCITOS /ul 0-10 0-2 10 – 500 -------- Contraindicaciones de punción lumbar • Infecciones de la piel en el sitio de punción • Inestabilidad hemodinámica • Coagulopatía • Signos neurológicos focales Son recomendaciones para efectuar una TAC de cráneo • Neonato • Compromiso prolongado del sensorio • Convulsiones 72 horas después de iniciado el tratamiento • Irritabilidad excesiva persistente • Signos neurológicos focalizados • Parámetros de LCR persistentemente anormales • Recaída o recurrencia VIII. Tratamiento Medidas generales: • Manejo higiénico dietético • Manejo Hidroelectrolítico con requerimientos basales • Monitorizar signos vitales y nivel de conciencia Manejo antibiótico Para recién nacidos hasta los 2 meses, tratamiento de 14 a 21 días (ver capítulo de sepsis para dosis) • • Cefotaxime Ampicilina + cefotaxime De 3 meses a 4 años, tratamiento de 10 a 14 días • • • Pediatría Ceftriaxona Ampicilina + cefotaxime Penicilina G. Sódica 59 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Mayores de 4 años, tratamiento de 10 a 14 días • • • Ceftriaxona Cefotaxime Penicilina G. Sódica Dosis de antibióticos en mg/kg./día I.V. para lactantes y niños Cefotaxime 200 a 300 (c/6-8hr.) Ceftriaxona 100 (c/12hr) Penicilina G 250.000 UI /Kg (c/4hr.) Vancomicina 60 (c/6hr) Manejo esteroide • Es recomendable el uso de dexametasona (0.15mg/Kg./dosis cada 6 horas, 16 dosis totales, iniciando 10 minutos antes de la primera dosis de antibiótico) en todos los casos de meningitis bacteriana, a partir de los dos meses. • En meningitis tuberculosa además del tratamiento específico asociar tratamiento esteroideo( dexametasona o perdnisona). IX. Complicaciones • • • • • Secreción inapropiada de hormona antidiurética Derrame subdural Empiema subdural Ventriculitis Abscesos cerebrales Secuelas neurológicas: • Hidrocefalia comunicante • Alteraciones mentales • Defectos visuales • Defectos auditivos • Convulsiones persistentes • Hemiparesias cuadriparesias X. Criterio de hospitalización Todo paciente con sospecha diagnóstica XI. Criterios de referencia Presencia de complicaciones Seguimiento en consulta externa por neuropediatría y rehabilitación XII. Control y seguimiento • 60 Profilaxis con Rifampicina 10 mg/kg./dosis cada 12 horas, por cuatro días (dosis máxima 600 mg/día) Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • H. Influenzae - Todos los contactos del domicilio sin tener encuenta la edad, sii existe un menor de 4 años no inmunizado. - Todos los niños menores de 2 años de la guardería si el paciente asiste más de 25 horas por semana. - Todo el personal de la guardería y los niños, si ocurre dos o más casos en 60 y hay niños no vacunados o con vacunación incompleta. • • N. meningitidis a todos los contactos Todo paciente deberá ser referido a especialista para su seguimiento y rehabilitación XIII. Alta médica • Hospitalaria: de acuerdo a respuesta clínica favorable y con valores de laboratorio normales • Médica : De acuerdo a criterio del especialista CAPITULO IX ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO Norma N° 11 INSUFICIENCIA CARDIACA (CI10 I50) I. Definición Es un síndrome clínico que resulta de la incapacidad del corazón para bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Etipatogenia • • • • II. Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Presión Falla en contractilidad miocárdica Alteraciones en el ritmo cardíaco Etiología A. Edad fetal • Anemia: hemolítica, hipoplásica, transfusión feto-fetal ó feto-placentaria • Arritmias: Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), Fibrilación auricular (FA), Taquicardia ventricular (TV), Bloqueo A-V completo (BAVC). • Sobrecarga de volumen:, regurgitación Atrio-ventricular masiva, cierre ductal precoz, Fístulas arterio-venosas, secuestro pulmonar. • Miocarditis: Infecciosas, Fibroelastosis endocárdica Pediatría 61 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico B. Neonatos • Cardiopatías congénitas: - Sobrecarga de presión: Coartación ó estenosis Aórtica, Estenosis pulmonar, Interrupción de arco aórtico. - Sobrecarga de volumen: Shunt Izquierda a Derecha, Persistencia del Ductus arteriosus, Comunicación interventricular amplia, regurgitación Atrio-ventricular, Canal Atrioventricular común, anomalía de Ebstein, retorno venoso pulmonar anómalo. - Alteraciones estructurales: D-Transposición de grandes arterias, anomalías coronarias, Truncus, Atresia Tricuspidea, Corazón izquierdo hipoplásico). - Arritmias: BA-VC, TPSV, FA • Alteraciones metabólicas: - Hipoglicemia, anemia, Policitemia, Alteraciones hidroelectrolíticas • Cardiopatías adquiridas: - Miocarditis, Pericarditis, Cardiomiopatías, Cor pulmonale (Displasia Broncopulmonar) • Otras causas: - Hipoxia perinatal, isquemia miocárdica transitoria, Síndrome Hipóxico-Isquémico, Hipoventilación central, Sepsis, Hipertensión Pulmonar Persistente del neonato, hiperhidratación. C. Infancia (lactantes y preescolares) • Sobrecarga de volumen - Shunts de izquierda a derecha: comunicación interauricular ó ventricular, PDA, cardiopatías complejas hasta ahora bien balanceadas. • Alteraciones miocárdicas - Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depósito y mitocondriales, Miocarditis infecciosas o postinfecciosas. • ICC Secundaria - Hipertensión arterial, nefropatía, sepsis, hiper o hipotiroidismo D. Niños mayores (escolares, púberes y adolescentes) • Cardiopatías paliadas • Regurgitación de válvulas atrioventriculares • Fiebre reumática • Miocarditis vírales • Pericarditis (infecciosa o TB.) • Endocarditis infecciosa • Secundaria a cuadros sistémicos (farmacológica, Cor pulmonale y otras) IV. Manifestaciones clínicas • • 62 Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad fatiga fácil, diaforesis y disnea al succionar Soplo cardíaco, frémito, cianosis, ortopnea Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • V. Congestión Pulmonar: (falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores basales y sibilancias Congestión sistémica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitación yugular, edema (palpebrale o en zonas declives). Falla miocárdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensión, pulsos disminuidos de intensidad Exámenes complementarios Laboratorio • Hemograma • Ionograma • Urea • Creatinina Gabinete • Tele radiografía de tórax • Electrocardiografía • Ecocardiografía • Otras técnicas Ecocardiográficas según criterio de especialidad • Gasometría arterial • Oximetría de pulso (monitoreo) VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • VII. Sepsis Meningitis Neumopatia Sobrecarga hídrica Trastornos hemodinámicos Síndrome Hipóxico-isquémico Hipotiroidismo Hepatomegalia de otra etiología Insuficiencia renal de otra etiolgía Otras alteraciones metabólicas Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo Tratamiento Medidas generales • Oxígeno húmedo • Posición semisentado • Ambiente tranquilo • Sedación en caso necesario: Morfina 0,1 mg/Kg/dosis • Restricción hídrica • Control de peso diario • Tratar factores predisponentes y precipitantes (fiebre, anemia, infecciones, Hipertensión arterial) • Aporte calórico adecuado Pediatría 63 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Específico Mantener ritmo y frecuencia cardiaca • Adrenalina 0,1 ml/Kg./dosis de Sol. 1/10 000 IV, repetir PRN ó • Lidocaina 1 mg/Kg./dosis, repetir PRN ó • Propanolol 0.01 mg/Kg./dosis cada 6 a 12 horas vía oral Manejo de la precarga (diuréticos y expansores) • Furosemida 1 mg/Kg./dosis, c/ 6-24 horas IV ó VO, según respuesta clínica ó • Hidroclortiazida + Amilorida 1 mg/Kg./dosis VO c/24 horas • Cristaloides y coloides según necesidad Manejo de la postcarga (vasodilatadores) (Cfr. hipertensión arterial) • Nitroprusiato de Sodio 5 mcg/Kg./min. en infusión (Titular dosis) • Enalapril 0,2 – 1 mg/Kg./día VO c/24 Horas (función renal adecuada) Manejo de la contractilidad miocárdica (Inotropismo) • Digital (Digoxina): Procedimiento personalizado Contraindicada en Cardiomiopatía Hipertrófica, bloqueo A-V completo o taponamiento cardíaco. Edad Dosis Digitalización Total (mcg/kg.) vía oral *** Dosis Mantenimiento Diario ** (mcg/kg.) vía oral *** Prematuros 20 – 30 5 – 7,5 RN a término 25 – 35 6 – 10 1 mes a 2 años 35 – 60 10 – 15 2 – 5 años 30 – 40 7,5 – 10 5 a 10 años 20 – 35 5 – 10 > 10 años 10 – 15 2,5 – 5 * Para digitalización inicar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25 de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD. ** Dos tomas dirarias en menores de 10 años, luego 1 toma diraria ***Las Dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral Dopamina 3 - 10 mcg/kg./min. en infusión Dobutamina 3 - 20 ncg/kg./min. en infusión VIII. Tratamiento quirúrgico De la causa subyacente, ya sea como cirugía reparadora o paliativa IX. Complicaciones • • • • 64 Edema pulmonar cardiogénico Shock cardiogénico Insuficiencia Renal Daño neurológico permanente Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Criterios de hospitalización Todos los pacientes con datos clínicos de Insuficiencia cardíaca XI. Criterios de referencia • • • • • XII. Insuficiencia cardíaca refractaria o de difícil manejo Patología quirúrgica que provoque ICC Complicaciones (previo manejo primario de estabilización) Resuelto el episodio de IC, para manejo de causa subyacente Para exámenes complementarios de especialidad Control y seguimiento • • • • • Evitar factores precipitantes Evitar intoxicaciones medicamentosas Controles periódicos para detección de signos de alarma Profilaxis de Endocarditis bacteriana en portadores de cardiopatías congénitas o adquirida, corregidas o paliadas.(ver, Cardiopatías Congénitas) Profilaxis secundaria en cardiopatía reumática ( ver, Fiebre reumática) XIII. Criterios de alta Resuelto el episodio y la causa primaria Norma N° 12 HIPERTENSION ARTERIAL (CIE10 I10 – I15) I. Definición La hipertensión arterial es la elevación de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas a cifras iguales o mayores a la percentil 95 para la edad, sexo y talla por lo menos en tres determinaciones. En neonatos a término una presión arterial persistente mayor a 90/60 mmHg u 80/50 mm Hg en neonatos pretérmino. II. Etiología Recién Nacido y Lactantes Causas vasculares Renales - Coartación de aorta - Glomerulonefritis - Hipoplasia de la aorta • Primaria - Estenosis de la arteria renal • Secundaria - Trombosis de la arteria renal - No glomerulares - Trombosis aórtica Pediatría Niños y Adolescentes • Hipoplasia renal segmentaria 65 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. IV. Clasificación • • • Hipertensión Primaria (Esencial) sin causa identificable Hipertensión Secundaria con patología en diversos órganos o sistemas Por evolución: Hipertensión arterial aguda - Urgencia hipertensiva: Elevación de la presión arterial potencialmente dañina sin disfunción de órgano alguno que se desarrolla en días o semanas. - Emergencia hipertensiva: síndrome clínico en que la hipertensión arterial se asocia a disfunción de órgano blanco desarrollándose en horas. (crisis hipertensiva) Hipertensión arterial crónica • Por intensidad - Hipertensión leve: la presión arterial sistólica o diastólica es menor a 10 mmHg sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. - Hipertensión moderada: presión arterial sistólica o diastólica mayor a 10 mmHg sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. - Hipertensión severa: presión arterial más de 20 mmHg de la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95. Manifestaciones clínicas Puede ser asíntomática • • • • 66 Cefalea Mareos Tinitus Fosfenos Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Epistaxis Debilidad Abotagamiento Alteración pondoestatural En casos severos presentan vómitos, fiebre, ataxia, estupor y convulsiones (encefalopatia hipertensiva). Otras manifestaciones clínicas se relacionan con la enfermedad causante La presión arterial requiere de condiciones óptimas, debe registrarse sexo, edad, talla y utilizar el mango apropiado. Grupo Etarea 2.5 – 4.0 5.0 – 9.0 Lactante 4.0-6.0 11.5-18.0 Escolares 7.5-9.0 17.0-19.0 11.5-13.5 22.0-16.0 Diagnóstico • VI. Clínico Diagnóstico diferencial • • VII Largo cm Neonato Adulto V. Ancho cm Hipertensión reactiva Hipertensión secundaria a crisis convulsiva (periodo post-ictal) Exámenes complementarios Estudios fase 1, para determinar el órgano o sistema responsable de la hipertensión arterial En sangre: • Urea • Creatinina • Electrolitos • Acido úrico • Glicemia • Perfil lipídico • Hemograma En orina: • Examen general de orina • Urocultivo Pediatría 67 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Imagen: • Rx de tórax y/o ecocardiograma • Ecografía renal y de vías urinarias • Electrocardiograma Estudios fase 2, solicitados por especialista, en centros de tercer nivel de acuerdo a la patología Imagen: • Gamagrafia renal • TAC abdominal • Angiografía por sustracción digital • Arteriografía aórtica y de arterias renales En sangre • Renina • Aldosterona • Colesterol • Lipoproteínas • Catecolaminas En orina: • Catecolaminas • Ácido vanilmandelico VII. Tratamiento médico Emergencia hipertensiva • • No disminuir abruptamente la presión arterial por el riesgo de producir compromiso adicional de órgano blanco (cerebro, riñón) se recomienda no disminuir más de 20 mm Hg diariamente. Un tercio de la reducción total en los valores de presión arterial deberá ser realizada en las primeras 6 horas para luego llegar a cifras tensionales normales en las próximas 72 horas. Dosis Farmaco Comienzo de la acción Duración de acción Nifedipino 0.25-0.5 mg/kg./dosis vía oral (max 20 mg) 20 – 30 minutos 6 horas Hidralazina 0.1- 0.5mg/kg./dosis intravenoso Hasta 30 min. Hasta (máximo 25 mg) 24 horas Nitroprusiato de sodio ** 0.05-10 ug/kg./min Inmediato Dosis dependiente Furosemida *** 2-4 mg/kg./dosis intravenoso 30 min. 6 horas * Indicado para casos de feocromocitoma ** Indicado en pacientes con encefalopatía hipertensiva para su preparación diluir 50 mg de nitrorusiato en 500 ml. de destrosa al 5%, obteniendo una concentración de 100 ug/ml, administrar bajo vigilancia estrecha con bomba de infusión. ***Indicado en pacientes con datos evidentes de hipervolemia 68 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Hipertensión arterial leve Terapia no farmacológica • Disminución de peso • Programas de ejercicios aeróbicos, evitando ejercicios estáticos o tensión • Disminuir la ingesta de sodio (máximo 2 g de sal / día) • Suprimir los alimentos envasados, enlatados o en bolsa pues sus conservantes contienen sodio. Hipertensión arterial moderada a severa Terapia no farmacológica Terapia farmacológica • Indicado en pacientes con hipertensión moderada a severa o fracaso de terapia no farmacológica en el paciente con hipertensión leve. • Seguir la modalidad de “terapia secuencial” es decir iniciar un antihipertensivo y reajustar la dosis de acuerdo a respuesta, en caso de no ser eficaz (control de la presión arterial) asociar otro antihipertensivo antes de llegar a dosis máximas del primero, disminuyendo el riesgo de efectos colaterales de cada uno por separado. • En caso de utilizar más de un antihipertensivo indicar la administración de los mismos en horarios distintos. • La elección del fármaco depende de la etiología , severidad, antecedentes del paciente y experiencia del medico con un agente determinado. • En ausencia de hipervolemia se sugiere iniciar con betabloqueador o nifedipino • En caso de hipervolemia iniciar diuréticos (ver capítulo de síndrome nefrítico) Droga Dosis Inicial mg/kg./día Dosis Máxima mg/kg./día Fecuencia Horas Diuréticos - Hidroclorotiazida - Furosemida 1 4 12 – 24 0.5 - 1 10 12 –24 1 2 24 1–2 4-6 8-12 1-2 8 8-12 0.25 1 6-8-12-24 3 7 8-12-24 0.2 1 8-12 5 40 8-12-24 5 ug 30 ug 8-12 Beta bloqueadores - Atenolol - Propranolol Vasodilatador directo - Hidralazina Bloqueadores de canales de Ca. - Nifedipino - Verapamilo Inhibidor de la enzima Convertidora - Enalapril Simpaticomimeticos - Alfametil dopa - Clonidina Pediatría 69 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento quirúrgico Hipertensión arterial secundaria a coartación de aorta Hipertensión renovascular Hipertensión arterial secundaria a nefrópatia unilateral, refractaria al tratamiento farmacológico y susceptible de corrección quirúrgica. Hipertensión arterial secundaria a feocromocitoma, neuroblastoma, reninoma X. Complicaciones • • • • • XI. Criterios de hospitalización • • • • XII. Encefalopatia hipertensiva Accidente vasculo cerebral Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Retinopatía hipertensiva Paciente con hipertensión sin etiología definida. Paciente con hipertensión arterial moderada a severa Paciente con complicaciones inherentes a la hipertensión arterial Paciente susceptible de manejo quirúrgico Criterios de referencia o derivación • • • Hipertensión neonatal o del lactante Hipertensión arterial secundaria Hipertensión arterial de etiología no definida XIII. Control y seguimiento • • Todos los niños entre los 3 y 18 años que consulten al pediatra deberán tener registro de sus cifras tensionales y de ser posible con seguimiento anual. Control por especialista hasta tener cifras tensionales normales XIV. Criterios de alta médica Alta hospitalaria: Paciente normotenso Alta médica: de acuerdo a criterio de especialista Norma N° 13 FIEBRE REUMÁTICA Reumatismo articular agudo, Artritis reumática aguda (CIE10 I00 - I01) I. Definición Trastorno sistémico del tejido conectivo, secuela tardía no supurativa de una infección, generalmente faríngea, por el Estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield. 70 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Etiopatogenia Existe una reacción autoinmune contra el tejido conectivo del corazón, de los vasos y de las articulaciones. Sin embargo, la interacción de los siguientes tres factores es determinante: - Agente: Presencia de infección por cepas “reumatogénicas” de Streptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield. - Huésped: Edad (Predomina entre los 6-13 años), Sexo (predominio femenino), factores genético - familiares, susceptibilidad adquirida; factor inmunológico. - Medio: status socioeconómico bajo, hacinamiento III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas Los criterios de Jones son la mejor guía diagnóstica: • Criterios mayores: - Artritis (80 % de los pacientes) - Carditis (50%) - Corea (15%) - Eritema marginado (10 %) - Nódulos subcutáneos (10%) • Criterios menores - Artralgias - Fiebre - Antecedentes de Fiebre Reumática o Cardiopatía reumática - Reactantes de fase aguda presentes: (VES, PCR, leucocitosis) - Prolongación del intervalo PR para la edad, en el ECG A estos criterios clásicos debemos añadir la evidencia de Infección estreptocócica con: - Incremento de anticuerpos antiestreptocócicos (ASTO, Streptozyma, etc) - Cultivo faríngeo positivo para Streptococcos del grupo A - Episodio reciente de Escarlatina Las Excepciones a los Criterios de Jones son: la Corea, las “Carditis indolentes” y la Cardiopatía Reumática previa que son diagnósticas per se. Otros signos inflamatorios no diagnósticos incluyen: epistaxis, taquicardia desproporcionada para la fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, pleuritis. V. Diagnóstico • • Pediatría Clínico Laboratorial 71 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Para el diagnóstico de Fiebre Reumática se requiere la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores asociados a evidencia del antecedente de infección estreptocócica. VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • • Artritis reumatoidea juvenil LES y otras colagenopatías Artritis reactiva postestreptocócica Otras artritis reactivas (Yersinia, Chlamidia, Borrelia, Rubeólica, etc.) Artritis infecciosas (sépticas) Falciformismo (anemia falciforme) Enfermedades miocárdicas Endocarditis infecciosa Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn Enfermedad de Kawasaki Síndrome de Wissler-Fanconi (S. reumático alérgico) PANDAS (Desórdenes Neuropsiquiatricos Autoinmunes Pediátricos asociados a Infecciones Estreptocócicas). VII. Exámenes complementarios • • • • • • • Hemograma VES ASTO Cultivo faríngeo Rx tórax ECG Ecocardiografía (con indicación del especialista) VIII. Tratamiento Medidas generales • Reposo • Dieta hiposódica Específicas • Manejo de la Insuficiencia cardíaca • Manejo de la Corea: - Haloperidol 0,01 a 0,1 mg/Kg./día en dos dosis diarias VO ó - Fenobarbital 5 mg/Kg./día VO ó - Tioridazina 0,5 – 3 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas VO, ó - Diazepam 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas VO. Antiinflamatorio Sin Carditis - Aspirina 100 mg/Kg./día , cada 6 horas, VO, (máximo 3 g/día). Reducir un 25 % a la semana si la respuesta clínica es buena y mantener por 6-8 semanas retirando paulatinamente en las últimas 2 semanas. 72 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Con Carditis - Prednisona 2 mg/Kg./día, cada 12 horas VO (max. 60 mg/día) por 2 semanas, disminuir paulatinamente en las siguientes 2 semanas. Si la respuesta clínica es buena, iniciar Aspirina 75 mg/Kg./día en la tercera semana por 8 semanas con disminución paulatina y retiro en las últimas dos semanas. Erradicación del Streptococo - Penicilina Benzatínica, Fenoximetilpenicilina, ó Eritromicina según esquema adjunto. Profilaxis secundaria En pacientes alérgicos - Penicilina Benzatínica (50.000 UI Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1200.000 UI, Kg/peso, dosis única; cada 28 a 30 días. - En pacientes alérgicos a penicilina usar macrólidos, de acuerdo a criterio médico Duración de la Profilaxis secundaria de Fiebre Reumática (AHA) • • • Fiebre reumática sin carditis: mínimo 5 años o hasta cumplir 21 años. Fiebre reumática con carditis, sin Cardiopatía Reumática (clínica o ecocardiográfica): mínimo 10 años o hasta la edad adulta. Fiebre reumática con carditis y Cardiopatía Reumática: hasta 10 años después del último episodio ó hasta los 40 años de vida. En pacientes con corrección quirúrgica o cambio valvular, la profilaxis dura toda la vida. Quirúrgico • De la Cardiopatía Reumática Crónica IX. Complicaciones • X. Criterios de hospitalización • XI. Todos los pacientes con criterios clínicos Criterios de referencia • • XII. Cardiopatía reumática crónica (valvulopatía) Pacientes con carditis deben ser evaluados por cardiología pediátrica Pacientes con Corea deben ser evaluados por neurología pediátrica Control y seguimiento • Control semanal tras el alta hospitalaria por 4 semanas, luego mantener esquema de profilaxis secundaria. XIII. Criterios de alta medica • • Pediatría Resuelto el episodio agudo El paciente reumático lo es por siempre, por lo que no existe un alta definitiva 73 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico CAPÍTULO X ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Norma N° 14 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS (Infección del tracto respiratorio superior) (CIE10 J00 - J06) RESFRIO COMÚN E INFLUENZA (CIE10 J00 - J10,J11) I. Definición Infección viral aguda del tracto respiratorio superior, que afecta las superficies mucosas recubiertas por epitelio respiratorio, periodo de incubación de 1 a 3 días, de curso benigno y autolimitado. II. Etiología Los virus más frecuentes son: Rinovirus, Parainfluenza, Sincitial respiratorio, Coronavirus, Adenovirus, Enterovirus, Virus influenza, Reovirus. III. Clasificación • IV. No tiene Manifestaciones clínicas Resfrío común: • Decaimiento general • Hiporexia • Fiebre de grado variable • Sueño intranquilo • Estornudos y congestión nasal • Rinorrea hialino - serosa • Faringe congestiva • Tos productiva • Ocasionalmente congestión del tímpano • Evolución no mayor de una semana Influenza (Gripe): • Período corto de incubación, más frecuente en el preescolar y escolar, de característica epidémica • Fiebre alta, dolores osteomusculares, cefalea, mareos, gran compromiso del estado general, puede haber vómitos y diarrea. • Tos seca al inicio, luego productiva 74 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • • VII. Clínico Sarampión Pólipos nasales y adenoides Rinitis alérgica Infecciones estreptocócicas Tos ferina Atresia de coanas Lúes congénita Cuerpo extraño en fosas nasales Poliomielitis Difteria Tifoidea Exámenes complementarios No requieren VIII. Tratamiento Medidas generales • Ambiente húmedo, adecuado aporte de líquidos, evitar contaminación ambiental • Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado frecuente de manos • Reposo relativo • Paracetamol de 10 a 15 mg/Kg./día, de 4 a 6 dosis, con un máximo de 4 g/día. La aspirina está contraindicada en procesos vírales, sobretodo por influenza por provocar probable Síndrome de Reyé. • Controvertido el uso de antihistamínicos ó vasoconstrictores por vía oral ó tópica IX. Complicaciones • • • • • X. Sobreinfección bacteriana Otitis media aguda Adenoiditis en el lactante Sinusitis Neumonia Criterios de hospitalización No se hospitaliza XI. Criterios de referencia No se considera Pediatría 75 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y seguimiento • • • • • • Control en consulta externa a las 48 horas Persistencia o reaparición de la fiebre más allá del cuarto día debe hacer sospechar una complicación Evitar ambientes cerrados o hacinados para evitar la propagación de la enfermedad Adecuada alimentación, fomentar la lactancia materna Esquema de inmunizaciones completo Evitar contaminación del aire doméstico XIII. Criterios de alta médica • • Solucionado el cuadro agudo Solucionadas las complicaciones FARINGOAMIGDALITIS Faringitis o amigdalitis (CIE10 J02 - J03) I. Definición Enfermedad inflamatoria de la faringe y amígdalas, pudiendo también estar comprometida la úvula y el paladar blando. II. Etiología • • • III. Viral: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, VSR, V. Epstein Barr, Enterovirus Bacteriana: Estreptococo B-hemolítico del grupo A, (más frecuente) Haemophilis influenzae, Moxarella catarralis, Estafilococcus Clasificación No se considera IV. Manifestaciones clínicas Bacteriana • Comienzo súbito • Fiebre • Odino-disfagia • Cefalea • Náuseas • Vómitos • Dolor Abdominal • Inflamación marcada de amígdalas • Exudados amigdalinos purulentos o en placas • Adenopatias cervicales y/o submaxilares • Petequias en paladar blando • Mialgias y osteoartralgias 76 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Viral • Comienzo gradual e insidioso • Rinitis • Conjuntivitis • Tos • Malestar general • No involucra amígdalas • Exantema o enantema • Fiebre V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • VII. Clínico Laboratorial Difteria Mononucleosis infecciosa Herpangina Escarlatina Epiglotitis Exámenes complementarios • Cultivo de exudado faríngeo de acuerdo a criterio médico VIII. Tratamiento Medidas Generales • Ambiente húmedo, aporte adecuado de líquidos, reposo relativo • Paracetamol 10 a 15 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas • Ibuprofeno 5 a 10 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas Específico (Faringoamgdalitis estreptocócica) • Penicilina Benzatínica (50.000 UI/Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1.200.000 UI/, Kg/peso, dosis única. • Amoxicilina 50 a 60 mg/ Kg/día, VO cada 8 horas, durante 7 a 10 días • Cefradina 25 a 50mg/Kg/día , VO cada 6-8 horas, durante 7 a 10 días • Eritromicina a 50 mg/kg./día, VO, cada 6-8 horas por 7 a 10 días IX. Complicaciones • • • • • • Pediatría Abscesos periamigdalinos Bacteremia. Otitis Sinusitis Absceso retrofaríngeo y periamigdalino Adenitis cervical 77 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Según gravedad de la complicación Criterio de referencia • XII. Neumonía Glomerulonefritis Fiebre reumática Los abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos deben ser evaluados por otorrinolaringología Control y seguimiento • Control en consulta externa en 48 horas XIII. Criterio de alta • • Solucionado el cuadro agudo Solucionadas las complicaciones SINUSITIS (CIE10 J01, J32) I. Definición Proceso inflamatorio que compromete el epitelio de los senos paranasales II. III. Etiología • Bacterianas - Aguda: ° Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Estreptococo viridans y Estafilococos. - Crónica: ° Bacilos anaerobios, Estreptococcus anaerobios, Estafilococcus aureus y epidermidis. • Viral - Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Rinovirus Clasificación • 78 Por localización - Etmoiditis - Sinusitis maxilar - Sinusitis frontal Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • IV. V. Por Presentación - Aguda - Crónica Manifestaciones clínicas • Aguda - Triada clásica: rinorrea congestión nasal y tos persistente con síntomas por más de 10 días y no mayor de 30. - Fiebre - Dolor y edema facial - Tumefacción periorbitaria - Cefalea - Odontalgia - Halitosis • Crónica - Persistencia de la signo sintomatología aguda por más de 30 días Diagnóstico • • VI Clínico Radiológico Diagnóstico diferencial • • • • • • • • VII. Infecciones respiratorias vírales simples Adenoiditis Cuerpo extraño en fosas nasales Bronquitis Fibrosis quística Reflujo gastro-esofágico Pólipos nasales Rinitis alérgica Exámenes complementarios • • • VIII Radiografía mento-naso y fronto-naso TAC en casos excepcionales Cultivo, en caso de cronicidad o evolución tórpida Tratamiento médico • Pediatría Medidas generales - Vaporización - Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO - Descongestionantes de acuerdo a criterio médico 79 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. • Específico - Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días - Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días - Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días - En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de 50 mg/kg./día en 3 dosis. - Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO por 10 días • Quirúrgico - Según criterio de especialidad Complicaciones • • • • • • • • • • X. Celulitis periorbitaria Celulitis orbitaria Absceso orbitario Trombosis del seno cavernoso Meningitis Abscesos intracraneanos Absceso subperióstico Quistes de retención Osteomielitis Mucocele Criterios de hospitalización Todas las complicaciones XI. Criterios de referencia • • XII. Control y seguimiento • XIII Sinusitis crónica Sinusitis recurrente Control en consulta externa a la semana de iniciado el tratamiento y al concluir el mismo Criterios de alta médica • Solucionado el cuadro agudo OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H65 - H66) I. Definición Proceso infeccioso agudo que compromete oído medio 80 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. III. Etiología • Bacteriana - Estreptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Estreptococcus viridans y Estafilococcus. • Viral - Adenovirus, Influenza, parainfluenza y rinovirus Clasificación • • • IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • V. Clínico Diagnóstico diferencial • VII. Otalgia Fiebre Irritabilidad Vómitos Rechazo del alimento Disminución transitoria de la audición Diarrea Otorrea Diagnóstico • VI. Otitis media aguda Otitis media aguda recurrente Otitis media con efusión Parotiditis en fase inicial Exámenes complementarios • Cultivo y antibiograma ante secreción purulenta, otros de acuerdo a criterio del especialista VIII. Tratamiento médico • Medidas generales - Vaporización - Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO - Descongestionantes de acuerdo a criterio médico • Específico - Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días - Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días Pediatría 81 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días - En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de 50 mg/kg./día en 3 dosis. - Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO durante 10 días • IX. Complicaciones • • • • • • • X. Perforación de membrana timpánica Pérdida auditiva Laberintitis purulenta Mastoiditis Parálisis del nervio facial Osteomielitis del hueso temporal Complicaciones meníngeas y extrameníngeas Criterios de hospitalización • • XI. Quirúrgico Según criterio del especialista Todo menor de 2 meses Todas las complicaciones Criterio de referencia Según el grado de complicación y requerimiento de tratamiento quirúrgico XII. Control y seguimiento • Control en consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento y al concluir el mismo XIII. Criterios de alta Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones LARINGITIS AGUDA - LARINGOTRAQUEITIS (CIE10 J04) I. Definición Infección aguda, progresiva, recidivante, autolimitada que compromete laringe, traquea y bronquios. Es la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea y estridor inspiratorio en niños de 6 meses a 3 años. 82 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología • Viral - Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, VRS y Adenovirus • III. Bacteriana (ocasionalmente) - Estreptococcus, Estafilococcus y Haemophilus Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • Generalmente precede de síntomas gripales Fiebre Obstrucción variable de la vía aérea Tos crupal o perruna Disnea progresiva Signos de hipoxemia Alteración del estado de conciencia Grados de obstrucción laringea • • • • V. Diagnóstico • VI. Clínico Diagnóstico diferencial • • • • • • VII. Grado I : disfonía (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio Grado II : disfonía, estridor permante (en reposo o llanto), tiraje leve Grado III: disfonía, estridor permanente y más acentuado, tiraje intenso, polipnea, signo de hipoxemia, (inquietud, palidez, sudoración y taqucardia), disminución de la expansión pulmonar y del murmullo vesicular. Grado IV: disfonía, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis y compromiso de la conciencia. Aspiración de cuerpo extraño Crup diftérico Epiglotitis Sarampión Angioedema Absceso retrofaríngeo Exámenes complementarios Paciente internado: • Radiografía de cuello AP y lateral • Hemograma y PCR Pediatría 83 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico • Medidas generales - Ambiente tranquilo • Especifico Grado I: Tratamiento domiciliario - Alimentación fraccionada - Vaporización - Manejo de la fiebre - Control por consultorio en 24 horas - Pautas de control Grado II: - Además de las medidas anteriores: - Nebulizaciones: adrenalina solución 0.05 ml/kg/dosis + agua destilada 3 ml, repetir en 30 min según respuesta. - Dexametasona 0.2 mg/kg/dosis IM - Si la respuesta es favorable, control en 24 hrs. - Si a las 2 horas no hay respuesta, internación Grado III: - Además de las medidas anteriores: - Vigilancia estricta, evitando exámenes y procedimientos innecesarios - No despertar al niño si duerme - Considerar vía venosa periférica - Monitorización por oximetría de pulso - Oxigenoterapia en carpa de vapor frío - De acuerdo a evolución, si no hay mejoría, derivar a UTI Pediátrica Grado IV: - Manejo por Terapia Intensiva Pediátrica para soporte ventilatorio IX. Complicaciones • • • • X. Criterios de hospitalización • • XI. Asfixia por obstrucción Neumotórax Edema pulmonar Sobre infección bacteriana Grado II con evolución desfavorable Grado III y IV Criterio de referencia Grado III, IV, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica 84 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y seguimiento De acuerdo a la evolución y Grado XIII. Criterios de alta médica Solucionado el cuadro agudo Resueltas las complicaciones EPIGLOTITIS (CIE10 J05) I. Definición Infección de la epiglotis y de las áreas adyacentes, de curso rápido, progresivo y potencialmente fatal. II. Etiología Bacteriana: • Haemophilus influenzae, en raras ocasiones por Estafilococo, Estreptococo piógenes, E. pneumoniae III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico • VI. Inicio brusco Fiebre Cefalea Disfagia Odinodifagia Signos de dificultad respiratoria progresiva que puede evolucionar en pocas horas a la obstrucción respiratoria completa Estridor inspiratorio Paciente sentado con : boca abierta, sialorrea y protrusión lingual En casos severos, palidez, cianosis y alteración de la conciencia Clínico Diagnóstico diferencial • • • Pediatría Laringotraqueobronquitis Absceso retrofaríngeo Difteria 85 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • VII. Absceso periamigdalino Uvulitis Angioedema Aspiración de cuerpo extraño Exámenes complementarios • • • • • • Hemograma PCR Velocidad de eritrosedimentación Rx. lateral de cuello (epiglotitis) Gasometría en casos especiales Hemocultivo y antibiograma VIII. Tratamiento médico IX. • Medidas generales - Ayuno - Oxigenoterapia - Fluidoterapia - Establecer vía aérea permeable - Aspiración de secreciones • Específico: - Ceftriaxona 100 mg/Kg./dosis IV. STAT, luego 50mg/kg/día IV cada 12 o 24 hrs, por 7 días, dosis máxima 4 g/24 hrs - Cefotaxima 100 mg/kg./día IV cada 6 a 8 hrs, dosis máxima 12g/24 hrs. - Cloranfenicol (alternativo) de 50 a 100 mg/kg./día IV. en 4 dosis por 7 días Complicaciones • • • • • IX. Obstrucción de la vía aérea Hipoxia Neumo-mediastino Neumotórax Diseminación hematógena de H. influenza Criterios de hospitalización Ante la sola sospecha clínica X. Criterio de referencia o derivación Debe ser manejado en UTI XI. Criterio de alta Solucionado el cuadro agudo Resueltas las complicaciones 86 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 15 NEUMONÍA - BRONCONEUMONÍA (CIE10 J18, J22) I. Definición Inflamación aguda y consolidación del parénquima pulmonar • • II. Bronconeumonía: proceso multifocal bilateral, frecuente en menores de 2 años Neumonía: proceso localizado, segmentario o lobar frecuente en mayores de tres años Etiología Recién nacidos a 2 meses • Bacterias: - Eherichia coli, Estreptococcus del grupo B, Estafilococcus aureus Proteus, Klebsiella, Enterobacter • Virus - Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza A y B De 3 meses a 4 años • Bacterias - Estreptococcus pneumoniae, Haemophius influenzae tipo B, Estafhilococcus aureus, Klebsiella, Micoplasma, Chlamidia Trachomatis • Virus - Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Rinovirus Mayores de 4 años Bacterias: - Estreptococcus pneumoniae, Micoplasma, Clamidia trachomatis, Estafilococcus aureus, Klebsiella. III. Clasificación • IV. Anátomo - clínica: - Neumonía lobar o segmentaria - Neumonía lobulillar o bronconeumonía - Neumonía intersticial o bronquiolitis - Pleuroneumonía Manifestaciones clínicas • • Pediatría Letargia Anorexia 87 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Radiológico Diagnóstico diferencial • • • • • • • • VII. Fiebre o hipotermia (Menores de 2 meses) Diferente grado de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, taquipnea, retracción costal) Cianosis Tos Agregados pulmonares: estertores crepitantes y subcrepitantes, roncus y sibilancias) Síndromes: de condensación, de sustitución Dolor abdominal Aspiración de cuerpo extraño Edema agudo de pulmón Asma bronquial Bronquiolitis Absceso pulmonar Tuberculosis Ileo paralítico Abdomen agudo Insuficiencia cardiaca congestiva de diversa etiología Exámenes complementarios • • • • • • • • • • Hemograma completo, VES Recuento de plaquetario Proteína C reactiva cuantitativa Hemocultivo Gasometría arterial (de acuerdo al grado de dificultad respiratoria) Rayos X de tórax PA, lateral y oblicua. Tinción Gram y cultivo en secreciones bronquiales Citoquímico, tinción de gram y cultivo en líquido pleural Detección de IgM específica para Micoplasma pneumoniae y Chlamidia Trachomatis Inmunofluorescencia para antígenos vírales VIII. Tratamiento médico • 88 Medidas generales - Ayuno e hidratación de acuerdo a gravedad - Mantener permeabilidad vía aérea - Sonda oro o nasogástrica según estado clínico - Posición semi fowler - Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base - Oxigeno húmedo complemetario según necesidad - Control de fiebre por medios físicos - Aspiración de secreciones Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • IX. Específico De acuerdo a la edad y considerando etiología: Recien nacidos a 1 mes - Ampicilina 100 – 200 mg./kg. IV. cada 12 horas más Gentamicina 5 mg/Kg. IV. cada 12 horas de 10 a 14 días de tratamiento. - Cefotaxima 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Amikacina 15 mg/Kg. IV. cada 12 horas de 14 a 21 días de tratamiento. - Cloxacilina 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Vancomicina 20 mg/Kg. IV. cada 12 horas por 21 días. • En lactantes menores de 1 a 3 meses - Penicilina G sódica 100.000 a 200.000 UI/Kg./día repartido en 4 a 6 dosis intravenosa mas Gentamicina 7,5 mg/Kg./día repartido en 3 dosis durante 7 a 10 días. - Ampicilina 40 mg/Kg./día cada 6 horas mas Gentamicina 5 mg/Kg./día cada 8 horas o Cefotaxina 100 mg/Kg./día intravenosa cada 6 horas durante 7 a 10 días - Ceftriaxone 50 a 75 mg/Kg./día cada 12 horas o cada 24 horas - Ampicilina mas Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg. • En Pre escolares y escolares - Penicilina G sódica 100.000 UI/Kg./día en 4 dosis intravenosa si la evolución es favorable se puede continuar con Penicilina Procainica 50.000 UI/Kg./día IM, cada 12 horas, hasta completar los 7 días. - Si la evolución es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neumonía de focos múltiples o presencia de bulas, se administra Cloxacilina 100 a 150 mg/Kg./día IV cada 6 horas, durante 21 días como mínimo, más Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg./día IV, cada 6 horas 14 días. - En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generación como: Cefotaxima 100 mg/Kg. Día, IV cada 6 horas o Ceftriaxone a 100 mg/Kg./cada 12 ó 24 horas IV. - Ante la sospecha de Chlamidia trachomatis, utilizar Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./ día VO por 3 días cada 24 horas. Tratamiento quirúrgico De las complicaciones X. Complicaciones • • • • • • • • • • • Pediatría Insuficiencia cardiaca Acidosis respiratoria Derrame pleural Empiema Neumatocele Neumotorax Neumomediatino Atelectacia Sepsis Meningoencefalitis Enfisema 89 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de hospitalización • XII. Todo paciente diagnosticado o según criterio médico Criterios de referencia En caso de complicación XIII. Control y seguimiento • A las 72 horas del alta por consultorio externo XIV. Criterio de alta • • Ausencia de signos de dificultad respiratoria Resolución clínica y radiológica de las complicaciones Norma N° 16 ASMA BRONQUIAL Enfermedad Reactiva de las Vías Respiratorias. (CIE10 J45) I. Definición Enfermedad pulmonar obstructiva reversible y recurrrente, causada por hiperreactividad de las vías respiratorias. II. Etiología Multifactorial: - Autónomos - Inmunitarios (polvos, pólenes, epitelios) - Infecciosos (virales y bacteranos) - Endocrinos (embarazo, menstruacion, tirotoxicosis) - Psicologicos (Stress, emociones , transtornos de conducta). - Predisponentes ( herencia, atopia personal o familiar) III Clasificación. • 90 Por la etiología - Extrínseco: Hipersensibilidad tipo I o atopia a alergenos. - Intrínseco: Hiperreactividad de la vía aérea Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Por curso evolutivo: Tipo Síntomas Síntomas Nocturnos Severa persistente Continuos, limitan la actividad física Frecuentes Moderada persistente Ataques diarios que afectan la actividad física Una vez a la semana Leve persistente > 1 vez a la semana > 2 veces al mes Intermitente --- --- • Por exacerbación de crisis aguda: Signos y Síntomas Leve Moderada Grave Frecuencia Respiratoria Alta < 30 % Alta 30 a 50 % Alta > 50 % Estado de Alerta Normal Normal Disminuido Disnea Habla normal Habla frases Habla palabras Pulso paradójico < 10 mmHg 10 a 20 mmHg > 20 mmHg Uso de músculos accesorios No Algunos Generalizado Coloración de piel Normal Palidez Cianosis Ascultación del tórax Sibilancias en inspiración Sibilancias Silencio respiratorio en inspiración y espiración Saturación de O2 > 95 % 90 a 95% % < 90 % PCO2 <35 mmHG < 40mmHg > 40mmHg PEF 70 a 95% basal 50 a 70 % basal < 50 % basal Tomando de American Academy of Pediatrics. Practice parameters: The office management of acute exacerbations of asthma in children Pedriatrics 1994; : 119126. IV Manifestaciones clínicas Varian de acuerdo a la edad del paciente: • Sensación de falta de aire • Agitación • Cianosis • Palidez • Diaforesis • Disfonia • Letargia • Pulso paradójico • Tos de tono sordo, seca y crónica • Tiraje intercostal • Taquipnea • Disminución de vibraciones locales Pediatría 91 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • V. Diagnóstico • • • VI. Clínico Laboratorial Gabinete Diagnostico diferencial • • • • • • • • • • • • • • • • VII. Hipersonaridad percutoria Disminución del murmullo vesicular Espiración prolongada Sibilancias Broncoquiolitis (VRS) Neumonía Crup Tuberculosis Bronquitis obliterante Bronquitis Sinusitis Fibrosis quistica Anillos vasculares Tumores torácicos Reflujo gastroesofagico Neumonitis por hipersensibilidad Aspiración de cuerpo extraño Tos psicógena Displacia broncopulmonar Edema pulmonar Exámenes complementarios De acuerdo a gravedad y criterio médico: • Rayos X. Tórax • Rayos X. de senos paranasales • Examen microscópico de esputo – investigación de eosinófilos en secreción nasal • Pruebas funcionales respiratorias • Gasometria arterial • Hemograma • Broncoscopia • Electrolitemia • Determinación de inmunoglobulinas Estudio de factores etiológicos: prueba de radioalergo absorción (RAST), pruebas de broncoprovocación, pruebas de esfuerzo, pruebas alérgicas cutánea (a mayores de 5 años). 92 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Evitar contactos con alergenos (ácaros, insectos, hongos, humo de tabaco, pelo de mascotas, etc). • Evitar alimentos con conservantes • Severa resistente • Preventivo de largo plazo - Corticoide inhalado con dosificador medido mg/día: • Beclometasona 42 ug /dosis - Corticoide de acción prolongada 2 veces al día: Si es necesario se debe adicionar al manejo corticoide por vía oral si es posible en dosis alterna por las mañanas: Prednisona 1- 2 mg/kg./día. • Rescate rápido - Bronco dilatador de acción corta, beta 2 agonista inhalado sin exceder 3-4 veces al día: • • Salbutamol 100 ug /dosis (50 - 100 ug cada 20 minutos), 4 dosis ó Epinefrina al 1/1.000 (0.1-0.2 ml/Kg. cada 15 a 20 minutos), 3 dosis • Moderada persistente - Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria • Corticoide inhalado de dosis medida 400 a 800 ug o nebulizado de acción prolongada • • Rescate rápido Broncodilatador de acción corta inhalado, beta 2 agonista, o bromuro de ipratropio (inhalador al 0.03%, 0.25%, 250 ug) sin exceder 3 a 4 veces al día de acuerdo a la necesidad. Leve Persistente • Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria Puede ser corticoide inhalado • • Rescate rápido Bronco dilatador de acción corta inhalado beta 2 agonista, ó bromuro de ipratropio - Intermitente No necesita tratamiento a largo plazo: - Rescate rápido Con broncodilatador de acción corta beta 2 agonista en caso de ser necesario o una vez a la semana con síntomas y la intensidad del tratamiento depende de la severidad del ataque. Beta 2 agonista inhalado o cromoglicato sódico antes del ejercicio o exposición a alergeno. Pediatría 93 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Crisis asmática Mantener vía áerea permeable, oxigenación y ventilación adecuada Salbutamol nebulizado de 100 ug, 3 dosis con intérvalos de 15 a 20 minutos ó Epinefrina (1/1000) de 0,1 a 0,2 ml / Kg súbcutaneo 3 dosis con intervalos de 15 a 20 minutos Prednizona de 1-2 mg/kg/ día, durante 3 días Si no hay respuesta: • Aminofilina 3 a 5 mg/Kg/dosis (dosis de ataque). Administrar lento de 15 a 20 minutos, luego dosis de mantenimiento 0,8 a 1mg/Kg/hora por goteo continuo en soluciones de mantenimiento. • Hidrocortisona 10 a 15 mg/kg/dosis IV cada 6 - 8 horas • Salbutamol inhalado cada 4 horas De acuerdo a evolución clínica pasar aminofilina a vía oral (Teofilina 5-10 mg/Kg/día/cada 6-8 horas), (Prednisona 1-2 mg/Kg/día y mantener el Salbutamol). *La administración de Salbutamol aerosol se debe realizar con Aerocámara IX. Complicaciones • • • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • • • • XI. Inminencia de falla respiratoria a UTI. Todos los pacientes deben ser valorados por especialista en Inmunoalergología y Neumología Pediátrica Control y seguimiento • 94 Sin respuesta a terapia de rescate en base a b 2 agonista por 3 veces con intérvalo de mínimo 20 minutos Asma grave y estado asmático Presencia de complicación Condiciones adversas en el hogar que no garanticen cumplir el tratamiento Criterios de referencia • • XII. Infecciones respiratorias sobreagregadas Deterioro progresivo de la función pulmonar Falla respiratoria Neumotórax Enfisema subcutánea y mediastinico Atelectasias Bronquiectasias EPOC Hipertrofia de la musculatura accesoria Fibrosis pulmonar Control mensual con el especialista o más frecuente en caso necesario Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII Alta médica • • • De acuerdo a evolución y criterio médico Ausencia de complicaciones Crisis asmática resuelta CAPÍTULO XI ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO Norma N° 17 ESTOMATITIS (CIE 10 K12) I. Definición Ulceración e inflamación de la mucosa de la cavidad oral II. Etiología Causas infecciosas: • Causas vírales - Virus Herpes simple tipo I, Enterovirus Coxsackie A 4 (Herpangina), Enterovirus • • Coxsackie A 16 Causas bacterianas - Bacilo fusiforme y espiroqueta Causas micóticas - Cándida albicans Causas no infecciosas: - Traumatismo oral (cepillado, ortodoncia) - Quimioterapia III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas Varía de acuerdo a las siguientes entidades: GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA (CIE10 B00) I. Definición Erupción aguda vesículo ulcerativa de la mucosa oral, de evolución cíclica y remisión espontánea. Con un periodo de incubación 5 a 7 días. Pediatría 95 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Virus del Herpes simple tipo I III Clasificación De acuerdo a su evolución: • Primo infección • Recidivante (como boqueras) IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico • VI. Comienzo brusco Dolor local Halitosis Fiebre elevada Rechazo al alimento Salivación Lesión inicial vesicular ( rara vez se observa ), lesión residual: erosíón de 2 a 10 mm de diamétro cubierta por membrana amarillo grisácea que al desprenderse deja una verdadera úlcera. Encías tumefactas y sangrantes Lesiones residivantes( boqueras), ubicada más en la únión cutáneo-mucosa, con dolor local, hormigueo y picor. Clínico Diagnóstico diferencial Ver cuadro (página 229) VII. Exámenes complementarios • No requiere VIII. Tratamiento Medidas generales • Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad • Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento Específico de acuerdo a criterio médico Aciclovir a dosis de 15 a 20 mg./kg./día cada 6 horas vía oral durante 5 - 7 días 96 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Complicaciones • • • X. Criterio de hospitalización • XI. Anorexia Desequilibrio hidroelectrolítico Herpes ocular, cutáneo y del sistema nerviosos central (inmunodeprimidos) No se hospitaliza Criterio de referencia • No requiere XII. Control y seguimiento. • Por consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento XIII. Alta médica Resuelto el cuadro y complicaciones HERPANGINA (CIE10 B08.5) I. Definición Estomatitis epidémica en lactantes y niños mayores de dos años; de remisión espontánea entre los 3 a 5 días II. Etiología Virus Coxsackie tipo A 4 III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • Pediatría Fiebre de intensidad moderada Malestar general leve Mialgias Disfagia Rechazo al alimento Vesículas pequeñas de 1 a 2 mm, de color grisáceo en los pilares amigdalinos, paladar blando y amígdalas; que se convierten en úlceras superficiales pocas veces mayor de 5 mm. No afecta las encías. Recurrencia: ninguna Inmunidad permanente a la cepa infectante 97 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • VI. Diagnostico diferencial • • • VII. Clínico Faringoamigdalitis estreptocócica y estafilocócica Estomatitis herpética Aftas recurrentes Exámenes complementarios El diagnóstico se basa en los síntomas y las lesiones características, Se confirma aislando el virus en las lesiones ó demostrando una elevación del título de anticuerpos específicos. VIII. Tratamiento médico Medidas generales: • Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad • Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento Específico: No existe tratamiento específico IX. Complicaciones • • X. Desequilibrio hidroelectrolítico Meningitis aséptica Criterio de hospitalización En caso de complicaciones XI. Criterio de referencia De acuerdo a las complicaciones XII. Control y seguimiento. Control a las 48 hrs en consulta externa XIII. Alta médica Resuelto el cuadro y complicaciones 98 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ENFERMEDAD O SÍNDROME MANO – PIE - BOCA (CIE10 B08.8) I. Definición Enantema vesiculoso en la mucosa bucal y paladar, con lesiones similares en palma de las manos y planta de los pies, ocasionalmente en área del pañal. Remisión espontánea en una semana II. Etiología • • III. Virus Coxsackie tipo A 16 Enterovirus 71 Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • V. Fiebre Dificultad para la alimentación Vesículas en orofaringe posterior, que se exacerban y producen úlceras dolorosas Erupción vesicular o manchas eritematosas en palmas y plantas de los pies Recurrencia: No existe Diagnóstico Clínico. VI. Diagnóstico diferencial Ver cuadro pag. 106 - 107 VII. Exámenes complementarios No requiere VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Sintomático, analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./dosis cada 8 hrs. vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio después del alimento Específico No existe Pediatría 99 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Complicaciones • • X. Meningitis aséptica Encefalitis Criterio de hospitalización En caso de complicaciones XI. Criterio de referencia De acuerdo a las complicaciones XII. Control y seguimiento Control a las 48 hrs en consulta externa XIII. Alta médica Resuelto el cuadro y complicaciones GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA/ GINGIVITIS DE VINCENT/ GINGIVITIS POR FUSOESPIROQUETAS/ BOCA DE TRINCHERA (CIE10 A69.1) I. Definición Infección no contagiosa de la mucosa gingival producida por la asociación de Bacílos fusiformes y Espiroquetas orales. II. Factores predisponentes • Falta de higiene oral • Estado físico e inmunulógico deficiente III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • 100 Fiebre Malestar general Aliento fétido Gingivitis que evoluciona con rapidez a la ulceración Seudomembrana sobre las encías Linfadenopatías Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico Clinico VI. Dinóstico diferencial Ver cuadro pag. 106 - 107 VII. Exámenes complementarios No requiere VIII. Tratamiento Medidas generales: • Sintomático o analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento Específico: Amoxicilina + ácido clavulanico 50 mg /Kg/ día via oral por 7 a 10 días Quirúrgico: Desbridamiento conservador de los tejidos necróticos IX. Complicaciones Sobreinfección de úlceras existentes (Inmunodeprimidos) X. Criterio de hospitalización En caso de complicaciones y para desbridamiento de membranas XI. Criterio de referencia De acuerdo a las complicaciones XII. Control y seguimiento En consulta externa a las 48 horas XIV. Alta médica Resuelto el cuadro y las complicaciones Pediatría 101 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ESTOMATITIS AFTOSA (CIE10 K12.0) I. Definición Enfermedad oral ulcerativa, frecuente en los niños, casi siempre recurrente, que puede aparecer en forma aislada ó como parte de una enfermedad multisistémica. II. Etiología • • • III. Clasificación de acuerdo al tamaño, duración y tendencia de las lesiones a la cicatrización: • • • IV. Factores externos: virus y bacterias Factores internos: hipersensibilidad a alimentos, medicamentos, trastornos endocrinos, alteración en la regulacion del sistema inmunitario. Factores predisponentes: traumatismos, stress emocional, bajos niveles de hierro y de ferritina, deficit de vitamina B12 y folatos, menstruación. Estomatitis aftosa leve Estomatitis aftosa grave Estomatitis aftosa herpetiforme Manifestaciones clínicas Estomatitis aftosa leve • Úlceras de diámetro menor e 1 cm, redondas u ovales de color gris y un halo rojizo en labios y mucosa oral • Fiebre • Malestar general • Aliento fétido • Recurrencia común. Curación sin cicatrización a los 7 a 14 días Estomatitis aftosa grave • Úlceras de más de 1 cm. y más profundas • Úlceras en cualquier parte de la mucosa en especial labios, paladar blando y pilares amigdalinos. • Se resuelven en 6 semanas • Dejan cicatriz submucosa Estomatitis aftosa herpetiforme • Vesículas múltiples (hasta 100), de 1 a 2 mm, de color amarillo, que pueden coalecer y producir úlceras • Ubicación: Región anterior de la boca, la lengua y suelo de la boca • Pueden dejar cicatriz • Cuadro se resuelve en 7 a 10 días • Recurrencia común 102 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico Clínico VI. Diagnóstico diferencial Otras enfermedades sistemicas: • Deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B, zinc) • Discracias sanguíneas • Enfermedad intestinal inflamatoria VII. Exámenes complementarios No necesarios VIII. Tratamiento médico Medidas generales: • Sintomático Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 horas vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento Específico Sintomático IX. Complicaciones Sobreinfección Desequilibrio hidroelectrolítico X. Criterio de hospitalización De acuerdo a las complicaciones XI. Criterio de referencia En caso de complicaciones XII. Control y seguimiento En consultorio externo a las 48 horas XIII. Alta médica Resuelto el cuadro y las complicaciones Pediatría 103 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico CANDIDIASIS ORAL/ MONILIASIS ORAL / MUGUET (CIE10 B37.0) I. Definición Infección frecuente en neonatos y lactantes, caracterizado por exudado blanquecino, similar a copos de nieve en el mucosa del paladar blando, carrillo encías y lengua. II. Etiología Cándida albicans Factores predisponentes • Prematuridad • Uso de sonda nasogástrica • Uso de chupones edulcorados • Terapia prolongada con antimicrobianos • Terapia inmunosupresora • Terapia con corticoides III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas • • • V. Placas blanquecinas ligeramente solevantadas en lengua, carrillos, pueden extenderse al paladar, amígdalas y faringe. Dificultad a la succión y alimentación Irritabilidad Diagnóstico Clínico VI. Diagnostico diferencial Considerar todas la Estomatitis antes descritas. (ver cuadro pag. 106 - 107) VII. Complicaciones • • • Eritema en zona del pañal Esofagitis por cándida Diseminación sistémica VIII. Tratamiento médico Medidas generales Colutorios o limpieza con solución de bicarbonato de sodio ( 1 cucharilla en una taza de agua hervida) 3 veces al día, por tres días. 104 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento específico Nistatina en suspensión: • Neonatos: 100.000 UI cuatro veces /día 7 a 10 días • Lactantes : 200 000 UI cuatro veces /día.7 a 10 dias • Niños: 200-400 000 UI 4 veces/día 7 a 10 dias • Ketoconazol Niños: 3.3 a 6.6 mg/kg/día vía oral cada 12 horas ó 24 hrs por 7 a 10 días IX. Criterio de hospitalización De acuerdo a las complicaciones X. Criterio de referencia En caso de complicaciones XI. Control y seguimiento Control en 5 días en consulta externa XII. Alta médica Resuelto el cuadro y las complicaciones PARA TODAS LAS ESTOMATITIS I. Tratamiento médico Medidas generales: • Analgésicos y antipiréticos: Acetominofén 10 mg /kg/dosis cada 4 o 6 hrs. vía oral ó • Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./día cada 8 hrs. vía oral • Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales • Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad • Higiene bucal con colutorios de infusión de manzanilla II. Complicaciones • • • • • III. Desequilibrio hidroelectrolítico Hiporexia y anorexia Invasión bacteriana de las ulceraciones Infección sistémi™ca en paciente inmunodeprimidos Cicatrización en estomatitis aftosa grave y herpetiforme Criterios de hospitalización • • • • • Pediatría Deshidratación moderada a grave Rechazo total a ingerir líquidos o alimentos Dolor intenso Paciente inmunodeprimido Esofagitis por cándida 105 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Criterios de referencia Sospecha de enfermedad sistémica V. Control y seguimiento Cita a las 48 horas, para valorar hidratación y tolerancia oral Consejería VI. Criterio de alta médica • • Ambulatoria resuelta la patología Hospitalaria resuelta la complicación Diagnóstico diferencial de las Estomatitis Tipo Tiempo Características Apariencia de la lesiónde duración asociadas Recurrenc Ubicación en la boca Organismo VHS 1 Gingivoestomatitis 7-10 Vesículas sobre una días Fiebre, dolor Como En cualquier parte, herpética primaria en especial enbase la roja ,adenopatía mucosa anterior cervical, anorexia, boqueras deshidratación. Herpangina Enterovirus, En la parte 3-5 días Vesículas pequeñas Ninguna Dolor leve, fiebre especialmente posterior, el en de color blanco Coxsackie A 4 especial en elgrisáceo paladar blando 7 días Vesículas pequeñas En la parte posterior Enfermedad de Enterovirus, las Ninguna Ulceras dolorosas, especialmente manos-pies-boca que se erosionan erupciones formando úlceras papulares ó pequeñas vesiculosas en Coxsackie A 16 palmas y plantas, fiebre común Espiroquetas orales las En las encías Tumefacción deVariable, Gingivitis ulcerativa y bacilos fusiformes necrotizante aguda Posible depende encías de color rojo, del con evolución tratamiento a úlceras con una seudomembrana necrótica y de color grisáceo 106 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Estomatitis aftosa Desconocido o En la lengua, Ulceras labios, con un7 – 14 díasFiebre, malestar Común leve ninguno y mucosa bucaldiámetro <de 1 cm, aliento fétido, redondas u grupos de 1 a 5 ovaladas con un lesiones color gris amarillento y un halo rojo Estomatitis aftosa Desconocido o En cualquier parte Ulceras de diámetro Hasta 6 Cicatrización Común Grave ninguno submucosa de la mucosa, >de en 1 cm, más semanas especial los labios, profunda que el tipo el paladar blando de estomatitis leve Estomatitis Desconocido o En cualquier parte , Vesículas herpetiforme ninguno 7-10 días Las vesículas Común sobre todo en múltiples(hasta la 100) pueden coalecer parte anteriordede1 la a 2 mm de formando úlceras boca y la lengua diámetro pequeñas Fuente: Atención primaria en Pediatría Robert A. Hockeiman CAPÍTULO XIV ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO URINARIO NORMA N° 18 INFECCIÓN TRACTO URINARIO (CIE10 N 39.0) (RECIÉN NACIDO P 39.3) I. Definición La Infección Urinaria es la presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parenquima renal ó vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. II. Etiología Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril, siendo los gérmenes más frecuentes: Gérmenes Gram negativos (93%) • Escherichia coli (80%) • Klebsiella • Proteus • Pseudomona Gérmenes Gram positivos (6%) • Stafilococo aureus • Stafilococo epidermidis Pediatría 107 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • III. Enterococo Virus (<1%) Clasificación Por clínica - Infección urinaria no complicada • • • Paciente febril pero no en estado tóxico Capaz de tolerar hidratación oral y medicamentos Hidratado o solo con deshidratación leve - Infección urinaria complicada • • • Fiebre elevada o paciente clínicamente tóxico Vómitos persistentes Deshidratación moderada a severa Por evolución Infección urinaria recurrente: episodios repetidos sintomáticos de infección urinaria, con intervalos libres de infección. Reinfección: infección con microorganismo distinto después de dos semanas de tratamiento inicial Recaída: persistencia del mismo microorganismo a pesar del tratamiento antibacteriano adecuado IV. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas del paciente pediátrico con infección de tracto urinario varían con la edad, siendo los signos y síntomas inespecíficos a edad más temprana. Clínica de ITU en Neonatos • • • • • • • • • Alimentación y ganancia ponderal deficiente Irritabilidad Distermia Distensión abdominal Diarrea Vómitos Ictericia Hematuria Cianosis Letargia Clínica de ITU en lactantes y preescolares • • • 108 Ganancia ponderal deficiente Dolor abdominal Fiebre Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • • Vómitos Diarrea Eritema del pañal Disuria Enuresis Polaquiuria Orina fétida Hematuria Irritabilidad Convulsiones Los síntomas específicos del tracto urinario en este grupo de edad, pueden estar ausentes o ser tan sutiles que se pasan por alto con facilidad. Clínica de ITU en escolares y adolescentes • Disuria • Polaquiuria • Enuresis • Hematuria • Fiebre • Dolor en flancos • Cefalea • Flujo vaginal • Fiebre V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • VII. Clinico Laboratorial Nefritis intersticiales Litiasis renal Balanopostitis Vulvovaginitis Acidosis tubular renal Enfermedad quistica renal Glomerulonefritis Apendicitis Tuberculosis renal Abuso sexual Exámenes complementarios La ITU se sospecha clínicamente, es respaldado por antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo. Pediatría 109 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Laboratorio • Examen general de orina • Urocultivo y antibiograma se considera positivo en: - Presencia mayor a 100.000 unidades formadoras de colonia (UFC) de germen uropatógeno en muestra obtenida por técnica de chorro medio. - Presencia mayor a 10.000 UFC en muestra obtenida por sonda vesical - Presencia de cualquier numero de UFC en muestra obtenida por punción suprapubica • • • • Bacteriuria asintomática: se considera cuando se reportan urocultivos positivos con el mismo germen en al menos dos muestras obtenidas en días distintos (cuadro que no requiere tratamiento). Hemograma Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacion (VES), proteína C reactiva (PCR) Química sanguínea: (obligatorio en todo paciente con antibióticos que requieran adecuacion de dosis en función renal alterada, ej. aminoglucocidos). - Creatinina - Nitrógeno ureico sérico Interpretación de resultados para determinar nivel de ITU (criterios de Jodal modificados). Criterios no válidos en neonatos ni lactantes - Leucocituria >25 en varones o >50 en mujeres - Disminución en la capacidad para concentrar orina - Leucocitosis > 20.000 mm3 - VES >25 - PCR >2 mg/dl - Retención de creatinina y NUS de acuerdo a edad FIEBRE MAYOR A 38.5 °C Y MAS DE 2 CRITERIOS DE JODAL MODIFICADAS SE ASOCIAN CON ITU ALTO. IMAGENOLOGIA • Ecografía renal y de vías urinarias • Uretrocistograma miccional (dos a tres semanas después del episodio agudo) • Uretrocistograma miccional indirecto por centilligrafía DTPA ( esta indicado en niñas o para seguimiento de reflujo vesico ureteral). • Gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA) Indicaciones para evaluación de tracto urinario en ITU. • Todo paciente menor de 7 años con ITU tiene indicación de ecografía renal y vías urinarias • Todo lactante con ITU, paciente pediátrico con ITU complicada menor a 5 años o ITU recurrente tiene indicación de uretrocistograma miccional. • Toda niña con 2do o 3er episodio de ITU bajo clínicamente documentada y/o antecedente familiar de reflujo vesicoureteral tiene indicación de ecografía renal y uretrocistograma miccional. • Todo paciente con reflujo vesicoureteral tiene indicación para gamagrafía renal con DMSA 110 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII Tratamiento médico Indicaciones generales: • Valorar hidratación • Control térmico • Inicio de alimentación Tratamiento específico paciente hospitalizado • En neonatos de acuerdo a peso, edad y pruebas de función renal se sugiere: ampicilina/ gentamicina ó cefotaxime con modificaciones de acuerdo a reporte de cultivo; tiempo de tratamiento 10 a 14 días (para dosis ver capítulo de sepsis neonatal). Tratamiento específico paciente ambulatorio • Podrá iniciarse antibióticos vía oral ej. amoxicilina, cefradina, cotrimoxazol o ácido nalidíxico por 7 - 10 días, debiendo realizar modificaciones de acuerdo a reporte de urocultivo. • Luego continuar con profilaxis de tracto urinario hasta completar evaluación de tracto urinario Antibiótico Dosis mg/kg./día Intervalos hrs. Ampicilina 100 – 200 6 Cefotaxime 100 – 200 8 Gentamicina 7,5 8 Acid Nalidíxico 50 – 55 6 Amoxicilina 25 – 100 8 Cefradina 50 – 80 6–8 Trimetropin 6 – 12 12 Sulfa Metoxazol 30 – 50 12 Parenteral Vía Oral Indicación de profilaxis de vías urinarias • Paciente en espera de completar evaluación de tracto urinario • Paciente con reflujo vesico ureteral • Paciente con ITU recurrente La quimioprofilaxis debe administrarse en dosis nocturna, a razón de: • Neonatos y lactantes menores de 2 meses - Amoxicilina: 20 mg/kg/dosis - Cefradina: 15 mg/kg./dosis • Pediatría Otros pacientes pediátricos - Nitrofurantoina a: 1-2 mg/kg/dosis - Trimetropin/sulfametoxazol: 2/10 mg/kg/dosis 111 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento quirúrgico: • X. Complicaciones • • • • • • • XI. Absceso renal cortical Absceso perirenal Epididimo orquitis Insuficiencia renal Nefropatía de reflujo Malakoplakia (raro) Pielonefritis xantogranulomatosa (raro) Criterios de hospitalización • • • • XII. No Tiene ITU neonatal ITU complicada (criterio clínico) ITU con complicaciones ITU por hongos Criterios de referencia • • • • • Paciente con reflujo vesico ureteral u otra uropatía asociada Paciente con deterioro de la función renal Paciente complicado Nefropatía de reflujo (cicatrices renales) ITU por gérmenes no habituales (ej. Pseudomona, cándida, etc.) XIII. Control y seguimiento • • • • Todo paciente con ITU complicada deberá tener un urocultivo de control al 3er día de tratamiento y al concluir el mismo. Todo lactante o pre -escolar con ITU sin uropatía deberá tener un seguimiento por 6 meses con urocultivo bimensual y preferiblemente manteniendo profilaxis de vías urinarias. Todo paciente con antecedente de ITU y uropatía (ej. reflujo vesico ureteral) deberá tener control periódico de urocultivo: mensual por 3 meses, bimensual por 6 meses y luego trimestralmente, manteniendo profilaxis de vías urinarias. Todo paciente con Nefropatía de reflujo (cicatrices renales) deberá tener controles de presión arterial. XIV. Criterios de alta médica Alta hospitalaria • Mejoría clinica del paciente • ITU complicada en tratamiento vía oral Alta médica • Lactante o pre-escolar con ITU sin uropatia y luego de 6 meses de seguimiento • Paciente pediátrico con ITU sin uropatia 112 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 19 SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA (CIE10 N05) I. Definición Entidad clínica de instalación brusca caracterizada por edema, oliguria, hematuria, hipertensión arterial y retención de elementos azoados dos o tres semanas después de una infección estreptocócica. II. Etiología Ha quedado establecida la relación entre el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el desarrollo de glomerulonefritis aguda siendo identificadas cepas nefritogénicas tipificadas a partir de los antígenos M reconociéndose en la actualidad los serotipos M1, 2, 4, 12,18,25,49,55,57, 60; e inclusive estreptococos del grupo C (zooepidermicus). III. Clasificación • IV. No tiene Manifestaciones clínicas Los primeros signos de enfermedad se inician dos a tres semanas después del cuadro infeccioso( de vías respiratorias altas o piel) y algunas veces aún con signos del cuadro infeccioso precedente, presentándose: • Astenia, adinamia, hiporexia, irritabilidad • Edema • Cefalea • Vómitos • Dolor abdominal • Hematuria macroscópica de aproximadamente 1 a 2 semanas de duración • Hematuria microscópica (puede persistir varios meses) • Oliguria (desaparece después de la primera semana) • Hipertensión arterial (75%) (ver capitulo de hipertensión arterial) • Ingurgitación yugular • Taquicardia • Ritmo de galope • Hepatomegalia • Convulsiones (20%) • Hiperazoemia (con normalización a las 4 semanas) • Proteinuria significativa (4-40 mg/m2/hora) hasta 4 semanas de duración V. Diagnóstico • • Pediatría Clínico Laboratorial 113 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Diagnóstico diferencial • • • • • • • • VII. Glomerulonefritis postinfecciosa secundaria a bacterias, virus ó parasitarias ej. pneumococo, klebsiella, staphylococo, fiebre tifoidea, varicela, paperas, sarampión, hepatitis B, malaria, toxoplasmosis etc. Nefropatia IgA (E. Berger) Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefropatia lúpica Nefritis por shunt (derivaciones ventrículo atriales) Nefritis secundaria a endocarditis Nefritis secundaria a púrpura Schonlein Henoch Síndrome de Alport (nefritis, hipoacusia, lenticono) Exámenes complementarios A.- Obligatorios • En orina Examen general de orina: - Proteinuria en colección urinaria de 12 horas: (en caso de proteinuria) - Sodio: fracción excretora de Sodio (FeNa) disminuida FeNa= Na urinario x creatinina sérica x 100 Na sérico x creatinina urinaria - Creatinina En sangre - Hemograma - Electrolitemia (Na, K,) - Creatinina sérica - Nitrógeno ureico sérico (NUS) - Complementemia: C3 - ASTO anticuerpos antiestreptolisina (presentes hasta 6 meses pasada la infección estreptococica (50% positividad en impétigo y 75% en infecciones respiratorias). B.- Optativos • Cultivo de exudado faringeo (positivo 30-40%) • Cultivo de lesiones dérmicas VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Reposo absoluto • Monitorizacion de signos vitales y presión arterial • Control de peso diario • Dieta hiposódica • Balance hídrico Específico • En caso de hipertensión arterial hasta el percentil 95 para sexo y edad: furosemida 12 mg/kg/dosis vía oral cada 12 - 24 horas, deberá suspenderse tan pronto se logre normotensión sostenida por 24 horas. 114 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • En caso de cifras de presión diastólica mayores a 100 mmHg y signos de hipervolemia indicar: furosemida 5 mg/kg/dosis IV, si en una hora no hubiese respuesta diurética repetir la administración de furosemida a 10 mg/kg/ dosis por la misma vía, en caso de no obtener respuesta diurética valorar diálisis peritoneal. • En caso de obtener respuesta diurética y reducción de la presión arterial se continúa con furosemida 2- 5 mg/kg/dosis vía oral con control de presión arterial cada 6 horas repitiendo la administración del fármaco hasta lograr la estabilización de la presión arterial debajo del percentil 95 para la edad. • Si la hipertensión arterial se acompaña de signos ó síntomas de encefalopatía hipertensiva o persistencia de cifras tensionales altas considerar uso de antihipertensivos (ver capitulo de hipertensión arterial). • En casos en los que se aisle el estreptococo beta hemolitico en cultivo de exudado faringeo o piel iniciar tratamiento específico. No se justifica la profilaxis secundaria con penicilina benzatinica Esta contraindicado el uso de corticoides • • Tratamiento quirúrgico • No tiene IX. Complicaciones • • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Todos los casos diagnosticados se hospitalizan Criterios de referencia • • • • • • XII. Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Encefalopatía hipertensiva Proteinuria en rango nefrótico Encefalopatía hipertensiva Hiperazoemia mayor a 4 semanas Hipocomplementemia mayor a 6 semanas Hematuria microscópica mayor a 1 año Hipertensión arterial de difícil control y/o sin hipervolemia Control y seguimiento • • Pediatría Examen general de orina mensual hasta su normalización Examen general de orina a los 3 y 6 meses del ultimo examen general de orina normal 115 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII. Criterio de alta • • Alta hospitalaria en pacientes con 24 horas de normotensión Alta médica en pacientes a 6 meses después del último examen general de orina normal SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO 0 SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO O IDIOPÁTICO (lesión de cambios mínimos, enfermedad de Nils, síndrome nefrosico, nefrosis) (CIE10 N04 – N05) I. Definición Entidad clínico patológica caracterizada por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema y lesión histopatologica característica. II. Etiología El síndrome nefrótico IDIOPATICO es por definición una enfermedad primaria, sin embargo se ha comprobado eventos o factores relacionados que precederían su aparición o la recaída de la enfermedad, sin establecerse una relación causa efecto definida. (Tabla 1) III. Clasificación Por respuesta al tratamiento y evolución • • • • 116 Síndrome nefrótico cortico sensible: Cuando presenta respuesta a la terapia esteroidea Síndrome nefrótico cortico dependiente: Cuando presentan dos recaídas consecutivas durante el cambio de la terapia esteroidea a días alternos o a las dos semanas de haber finalizado el tratamiento. Síndrome nefrótico cortico resistente: proteinuria persistente a dos semanas de iniciada la terapia esteroidea. Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes: cuando presentan dos o más recaídas en seis meses o cuatro en un año. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • • • • VII. Edema (90%) Derrames: pleural, pericárdico, ascitis, hidrocele Dolor abdominal Malestar general Astenia, adinamia, irritabilidad Hipertensión arterial (20%) Hematuria macroscopica (<4%) Oliguria Inversión de la coloración en lechos ungueales (líneas de Muehrke) Kwashiokor Edema alérgico Síndrome de Drash (esclerosis mesangial difusa, pseudohermafrotidismo, tumor Wilms) Síndrome nefrótico congénito Nefropatía por malaria Nefropatía lúpica Glomeruloesclerosis focal y segmentaria colapsante (SIDA) Exámenes complementarios En orina • Examen general de orina: albuminuria +++ a ++++; hematuria microscópica (30%). • Proteinuria en colección urinaria de 12 horas: > 40 mg/m2/hora. • Relación albúmina/creatinina mayor o igual a 3.0 (preferible en quienes es más difícil la recolección urinaria de 12 horas, ej. lactantes). En sangre • Proteínas totales y fraccionadas • Colesterolemia • Hemograma • Electrolitemia • Creatinina sérica • Complementemia: C3 Optativos • Electroforesis de proteínas • Inmunoglobulinas Pediatría 117 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico General • Tratar cualquier infección presente antes de iniciar tratamiento específico esteroideo • Dieta hiposodica, normoproteica, hipograsa • Restricción hídrica 1200 ml/m2/día durante el periodo de edema no usar diuréticos • Tratamiento antihipertensivo (ver capitulo respectivo) Específico • Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas a dosis diaria, luego Prednisona 40 mg/m2/ día por 4 semanas en días alternos (dosis máxima por día 60 mg), se recomienda que la indicación de prednisona sea en una sola toma diaria. • INH Isoniazida) 10 mg/kg/día como profilaxis de tuberculosis durante el tratamiento esteroideo IX. Complicaciones • • • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • • • • • • XI. Síndrome nefrótico cortico dependiente Síndrome nefrótico cortico resistente Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes Síndrome nefrótico en menores de 1 año Hipocomplementemia Control y seguimiento • • • 118 Anasarca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca Hipertensión arterial Infecciones Insuficiencia renal Criterios de referencia • • • • • XII. Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Trombosis Sepsis Peritonitis primaria Trombosis de vena renal Hipertensión arterial Hipotiroidismo Hipocalcemia Primer mes: examen general de orina cada 15 días Del 2do al 6to mes: examen general de orina mensual Del 6to al 18vo mes: examen general de orina trimestral Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Esta contraindicada la inmunización con vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, polio,etc). La vacunación contra bacterias capsulares (pneumococo) se recomienda a los 6 meses de la última remisión Se recomienda apoyo psicológico al paciente y la familia XIII. Criterio de alta: • Paciente sin proteinuria por un periodo mayor o igual a 5 años Norma N° 20 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (CIE10 N17 I. Definición Reducción brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retención de productos nitrogenados de excreción, hiperazoemia (nitrógeno ureico sérico (NUS) y creatinina. II. Etiología Causas de IRA en pediatría de acuerdo a grupo etáreo Recién Nacidos Lactantes/Escolares Azoemia - Hipotensión - Deshidratación Prerenal - Hemorragia - Hemorragias - Insuficiencia cardíaca - Insuficiencia cardiaca - Hipoxia / asfixia - Choque séptico - Deshidratación, choque - Quemaduras - Síndrome de distress respiratorio IRA Enfermedad parenquimatosa: Enfermedad parenquimatosa Renal - Agenesia renal bilateral - Síndrome hemolítico urémico - Hipoplasia / displasia - Glomerulonefritis aguda - Enfermedad poliquistica renal - Síndrome Scholein - Henoch - *Necrosis tubular aguda - Nefropatía lúpica - Pielonefritis - Hipertensión maligna - Síndrome nefrótico congénito - Pielonefritis Enfermedades vasculares: - Nefritis tubulo intersticial - Trombosis de vena renal Enfermedad vascular - Trombosis de arteria renal - Trombosis venosa renal Nefrotoxinas - Trombosis de arteria renal - Hemoglobina Nefrotoxinas - Mioglobina - Mioglobina Pediatría 119 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Acido úrico - Acido úrico - Aminoglucósidos - Oxalato - Contrastes radiológicos - Antibióticos - Indometacina - Anestésicos - Contrastes de radio diagnóstico - Quimioterapia IRA - Válvulas uretrales - Uropatía congénita o adquirida Post-renal - Obstrucción uretral bilateral - Litiasis - Coágulos - Tumores * La necrosis tubular aguda (NTA) comprende a las alteraciones morfológicas secundarias a causa hemodinámica/isquémica y aquellas causadas por nefrotoxinas, ocurriendo fenómenos de tubulorexis y tubulolisis, respectivamente. III. Clasificación Clínica: • IRA no oligurica: - Es el estado de hiperazoemia aguda con gasto urinario normal o incrementado - Poliuria: en el contexto de insuficiencia renal aguda se define como un gasto urinario normal o excesivo, mayor a 80 ml/m2/hora o mayor a 2 ml/kg/hora, en presencia de un incremento brusco de NUS y creatinina. • IV. Manifestaciones clínicas • 120 IRA oligurica: - Es la reducción del gasto urinario en presencia de hiperazoemia - Oliguria: es el gasto orina Fase oligurica - Duración promedio de 2 semanas - Bajo gasto urinario: oliguria/anuria - Hipervolemia:edema - Compromiso cardiorrespiratorio ° Insuficiencia cardiaca ° Insuficiencia respiratoria - Hipertensión arterial - Hiperpnea(respiración de Kussmaul) - Alteraciones metabólicas: ° Arritmias ° Irritabilidad muscular ° Convulsiones ° Alteración de conciencia ° Hiperventilación - Astenia - Adinamia. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. • Fase Poliúrica - Duración promedio de 1 a 2 semanas - Incremento gradual del gasto urinario - Los niveles de creatinina comienzan a declinar • La IRA no oligúrica - Es la forma más común en neonatos y por injurias nefrotóxicas - Sus hallazgo se basa en parámetros laboratoriales Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • VII. Clínico Laboratorial Insuficiencia cardiaca de otra etiología Insuficiencia respiratoria de otra etiología Examenes complementarios En orina: preferiblemente antes del uso de diuréticos • Obligatorios - Examen general de orina - Creatinina - Sodio • Optativos - Osmolaridad - Nitrogeno Ureico En Sangre: - Hemograma - Creatinina(ver valores en la tabla Nº 2) - Nitrógeno uréico sérico o úrea - Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo) - Ácido úrico - Gasometría arterial - Osmolaridad sérica (opcional) Imagenología: • Obligatorio - Radiografía de tórax - Ecografía renal • Pediatría Opcional - Gamagrafía renal con DTPA - Ecografía renal - Electrocardiografía en presencia de hiperkalemia o hipertensión arterial 121 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tabla N° 2 Rangos de referencia para creatinina sérica por edad y sexo (mg/dl) Edad Masculino Femenino 1 – 12 meses 0.22 - 0.74 0.33 - 0.74 1 - 5 años 0.24 - 0.81 0.27 - 0.76 6 – 10 años 0.38 - 0.99 0.40 - 0.82 11 – 15 años 0.55 - 1.14 0.49 - 0.96 Indice de IRA (ver tabla 3) Fracción excretoria de sodio (FeNa): Na Urinario x Creatinina Sérica Na Sérico x Creatinina Urinaria Indice de IRA (IRR) - Na urinario x Plasmático/Urinario Cr x 100 Tabla N° 3 Índices de IRA Azoemia prerenal Neonato Niño/niña U Na IRA intrínseca Neonato Niño/niña 30 <20 60 60 0.23 < 0.5 0.45 0.5 30 > 20 6.0 3.0 U/P Cr 30 > 40 10 < 20 U/P osm >2 >2 < 1.1 < 1.1 Fe Na(%) <3 >1 >3 >2 IRR <3 <1 <3 <1 U/P Na U/P urea Dx: diagnóstico, U = Orina, P = Plasma, Na = Sodio, Cr = Creatuba, osm = osmolaridad VIII. Tratamiento médico • • • La estrategia terapéutica se basará en la causa, edad, gasto urinario y las facilidades de la unidad asistencial En todos los casos de IRA adecuar medicación de acuerdo a depuración de creatinina Primero se dará tratamiento de urgencia a las alteraciones hemodinámicas, ventilatorias, al desequilibrio hidroelectrolítico y la infección presente. Azoemia prerenal • Rehidratar y/o transfundir en caso necesario • En caso de persistir la oliguria administrar: Furosemida a 5 mg/kg/dosis IV, en caso de no responder continuar el manejo como IRA intrínseca. • Apoyo inotrópico: dopamina dosis inicial: 1 ug/ kg/ minuto hasta 10 ug/kg/min 122 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IRA renal o intrínseca Manejo hídrico: • Mantener balance hídrico neutro en todos los casos de IRA (oligúrica y no oligúrica) • El aporte hídrico debe realizarse con soluciones libres de sodio en caso de IRA oligurica • El aporte hídrico debe basarse de forma estricta en base a las pérdidas sensibles e insensibles • Las pérdidas insensibles serán de acuerdo a edad son las siguientes: • • • • • Pérdidas Insensibles Recién Nacido 2 años 5 años 10 años 15 años ml/kg/día 40 - 50 40 35 30 25 Las pérdidas insensibles deberán incrementarse en casos de infección, fiebre, soporte respiratorio En IRA no oligúrica podrá valorase aporte salino acorde a la pérdida de sodio por orina Corregir alteraciones electrolíticas No corregir la hiponatremia ya que la causa es dilucional y el sodio total puede ser normal En hiperkalemia: - Gluconato de calcio 0.5 mg/kg IV. en 5 a 10 min - Bicarbonato de sodio (7.5%): 2 meq/kg/dosis para aplicación en 5 min. - Resinas de intercambio catiónico (Kayexsalate):1 g/kg/dosis cada 4,6 u 8 horas. • En hipocalcemia - No corregir a menos que sea sintomática y el producto Ca x P sea menor a 70 • En hiperfosfatemia - Dar quelantes: carbonato de calcio 100-300 mg/kg/día en tres dosis - No administrar sustancias que contengan aluminio Dar adecuado soporte nutricional • El aporte calórico debe ser a predominio de hidratos de carbono: 75-100 g de glucosa/1.73 m2/día • El aporte protéico en caso de que el paciente no tenga diálisis será a 0.5 g/kg/día u 8% del aporte calórico total • La dieta deberá ser hiposódica en caso de IRA oligúrica a razón de 0.5 g de sal día • En hiperkalemia la dieta tiene que ser baja en aporte de potasio Son indicaciones de diálisis: • Manifestaciones clínicas de uremia • Hipervolemia sintomática sin respuesta a manejo diurético • Hiperkalemia moderada a severa • Hiperfosfatemia severa • Hiperuricemia severa • Acidosis metabólica normocloremica intratable • Hipertensión por hipervolemia • Necrosis tubular aguda asociada con tóxicos dializables Pediatría 123 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IRA postrenal • Catéter vesical • Corrección quirúrgica IX. Complicaciones • • • • • • • • X. Criterio de hospitalización • XI. Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmón Hemorragia del SNC Necrosis cortical renal Infecciones intercurrentes Hiperkalemia Hipocalcemia Hiperfosfatemia Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de insuficiencia renal aguda Criterio de referencia Derivación inmediata • Recién nacido o lactante con diagnóstico de insuficiencia renal • Paciente con complicación de diálisis peritoneal • Paciente con contraindicaciones para diálisis peritoneal (ejemplo: peritonitis) • Paciente con oliogoanuria mayor a dos semanas • Paciente con insuficiencia renal aguda con complicación • Paciente con hipertensión arterial de difícil control • Una vez estabilizado hemodinamicamente Derivación mediata • Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia renal XII. Control y seguimiento • • • Control de líquidos ingeridos y eliminados durante el periodo agudo Control de electrolitos de acuerdo a criterio medico Control de azoados semanal hasta su referencia XIII. Recomendaciones • • • • • 124 La atención perinatal adecuada vigilando oxigenación e hidratación evitan la IRA Evitar medicamentos nefrotóxicos que perpetue la noxa a riñón De utilizarse nefrotóxicos monitorear periódicamente niveles séricos de azoados En caso de requerirse medicamentos nefrotóxicos monitorear niveles séricos en presencia de IRA En el postoperatorios de cirugía mayor el monitoreo de las cifras de azoados y el FeNa constituyen medidas más útiles que la sola cuantificación de diuresis. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Se recomienda el uso de dopamina durante el periodo de hipotensión transoperatoria En el tratamiento de leucemia u otras neoplasias la administración de sustancias alcalinas y alopurinol disminuirán el riesgo de IRA. XIV. Criterio de alta médica • • Hospitalaria: paciente euvolémico con diuresis horaria normal y parámetros laboratoriales normales Médica: de acuerdo a criterio de especialista (nefrólogo) CAPÍTULO XVI CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIÓDO PERINATAL Norma N° 21 SEPSIS NEONATAL (CIE10 P36) I. Definición Infección sistémica aguda y grave, con repercusión en varios órganos y sistemas, ocasionada por la presencia de un germen (bacteriano o sus toxinas), no siempre detectable en su inicio y que se presenta dentro de los 30 primeros días de vida. II. Etiología Streptoccocus del grupo B, Escherichia coli, Listeria, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonellas y Proteus, además de el Stafiloccocus aureus. Factores predisponentes • Maternos: - Edad, multiparidad, infecciones urinarias y genitales III. • Gestacionales - Edad gestacional, no control prenatal, hipertensión, Amnionitis • Del parto - Séptico, distócico, prolongado, manipulación aséptica, ruptura prematura de membranas mayor a 12 horas • Del recién Nacido - Prematurez, bajo peso, APGAR menor a 7, maniobras de reanimación, manipulación aséptica y procedimientos invasivos. Clasificación • • Pediatría Temprana (primeros 7 días de vida) Tardía (después de los 7 días de vida) 125 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Manifestaciones clínicas En orden de frecuencia se presenta: • Presencia de residuos gástricos • Cianosis • Ictericia • Cuadro de dificultad respiratoria • Hepatoesplenomegalia • Rechazo a la alimentación • Vómitos • Distensión abdominal • hipoactividad, hiporeactividad, hiporreflexia • Deposiciones líquidas y/o sanguinolentas • Distermias (hipotermia o fiebre) • Escleredema • Petequias y/o púrpura • Taquipnea • Apnea • Palidez • Piel marmórea • Letargia • Temblores • Fontanela abombada • Convulsiones • Conjuntivitis • Onfalitis • Impétigo V. Diagnóstico • • VI. Diagnostico diferencial • • • • • • VII. Enterocolitis necrotizante Taquipnea transitoria del recién nacido Síndrome de aspiración meconial Síndrome ictérico Cardiopatías congénitas TORCH Exámenes Complementarios (según forma de presentación) • • • • 126 Clínico Laboratorial Hemograma completo (leucocitosis mayor a 20.000 o leucopenia menor a 5000-Indice de Oski mayor a 0,2 (neutrófilos menor a 4000 en valor absoluto) VES Grupo sanguíneo y factor Rh Proteína C Reactiva (cuantitativa – mayor a 1 mg/dl) Recuento plaquetario menor a 100.000 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • • Electrolitos séricos y glucemia Bilirrubinas totales y fraccionadas Gasometría arterial Citología de moco fecal y coprocultivo Examen general de orina y urocultivo Hemocultivo seriado Citoquímico y cultivo de LCR (efectuar punción lumbar según criterios - 30% de sepsis cursa con neuroinfección) NUS y Creatinina Cultivo de lesiones dérmicas Radiografía PA de tórax y simple de abdomen VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Asegurar vía aérea permeable • Aporte de líquidos parenterales según peso y edad • Corrección electrolítica según valores encontrados • Mantener normotermia con medios físicos • Manipulación del paciente según normas de neonatología • Oxígeno e incubadora según requerimiento • Sonda orogástrica abierta Tratamiento específico • Hasta la identificación del germen manejar esquemas biasociados que cubran los gérmenes frecuentes y a dosis establecidas. • SELECCIONAR antibióticos según antibiograma Sepsis temprana • Ampicilina (50-100 mg/kg/día en 3 dosis, 200 mg en caso de compromiso neurológico IV ó IM) y Gentamicina (2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas IV ó IM). • Ampicilina más Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 2 dosis IV ó IM) Sepsis tardía • Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 3 dosis IV ó IM) más Amikacina (7,5- 10 mg/kg/ dosis cada ocho horas IV ó IM). • Cefotaxime y Cloxacilina (50-150 mg/kg/día en 4 dosis IV ó IM) • Adecuar intervalo de administración de acuerdo a edad y peso IX. Complicaciones • • • • X. Coagulación intravascular diseminada Choque séptico Alteraciones auditivas y oftalmológicas según el tratamiento Alteraciones neurológicas según el grado de afectación (meningitis) Criterios de hospitalización • Pediatría Todo paciente diagnosticado ó con sospecha 127 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XI. Criterios de referencia • • XII. Presencia de coagulación Intravascular Diseminada Choque séptico se referirán a UCIN para su manejo Control y seguimiento • Efectuar los controles rutinarios de crecimiento y desarrollo posteriores al alta médica, para detectar precozmente alteraciones neurológicas XIII. Criterios de alta médica Terminado el tratamiento y resuelta la patología. Norma N° 22 COMPLEJO DE TORCH TORCH (CIE10 P37.1) I. Definición Serie de padecimientos infecciosos adquiridos in útero y por la semejanza en sus manifestaciones clínicas se agrupan juntas. Si bien, por lo general se presentan en forma aislada, todas ellas se manifiestan por ciertos signos similares y por ello deben ser objeto de diagnóstico diferencial entre sí. II. Etiología • • • • • III. Clasificación • IV. Toxoplasmasis Toxoplasma gondii Otros: Sífilis (Treponema pallidum), Varicela zoster, (virus de varicela zoster) SIDA (Virus de inmunudeficiencia humana), Malaria (Plasmodium) Listeriosis (Listeria monocytogenes), Gonorrea (N. Gonorrhoeae) Stretococcus del grupo B. Rubéola (Rubivirus) Citomegalovirus H erpes (virus del Herpes simple tipo 2) No tiene Manifestaciones clínicas Signos clínicos comunes a estos padecimientos son habitualmente: • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Ictericia • Convulsiones • Petequias • RCIU (retardo de crecimientos intrauterino) 128 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Toxoplasmosis congénita: • Coriorretinitis • Hidrocefalia o microcefalia • Calcificaciones intracraneales paraventriculares • Retraso motor e intelectual Síndrome de Rubéola congénita (SRC) Manifestaciones neonatales • Prematuridad • Óbito o aborto espontáneo • Bajo peso al nacer Manifestaciones tempranas • Microftalmía • Cardiopatias congénitas (CIA, CIV, PCA, Estenosis pulmonar) • Cataratas • Rash cutáneo • Sordera • Glaucoma Manifestaciones tardías (2 meses - >2 años después del nacimiento) • Autismo • Deficiencia de la hormona de crecimiento • Desordenes del comportamiento • Panencefalitis rubeólica progresiva • Hipoacusia neurosensorial • Hiper o hipotiroidismo • Retraso psicomotor • Diabetes Mellitus Enfermedad de inclusión citomegálica: • Microcefalia • Coriorretinitis • Calcificaciones periventriculares • Hipoacusia neurosensorial Infección neonatal por herpes virus: Formas clínicas: • Enfermedad de ojos, piel y cavidad oral - Lesiones vesiculares diseminadas en la 1ra o 2da semana de vida, según órgano afectado • Enfermedad del sistema nervioso central - Encefalitis presente en la 2dA o 3ra. Semana de vida • Enfermedad diseminada - Signos de sépsis, hepatitis, neumonitis y CID, presente en la primera semana de vida Pediatría 129 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. • Infecciones oculares - Queratitis herpética • Sífilis (lúes) - Sífilis congénita precoz - Rinitis, lesiones periorificiales,pénfigo palmo plantar, osteocondritis y periartritis. • Sífilis congénita tardía - Queratitis, hiperostosis tibial, hidrartrosis de rodillas, compromiso S.N.C. • Varicela congénita - Atrofia muscular asimétrica - Hipoplasia de dedos y miembros - Encefalitis - Alteraciones oculares • Varicela neonatal precoz (antes de los 4 días de vida) - Cuadro clínico clásico no grave Varicela neonatal tardía (después del quinto día de vida) - Cuadro clínico grave Diagnóstico • • VI. Diagnostico diferencial • • • • • • • VII. Clínico Laboratorial Las entidades componentes del Complejo de TORCH, deben ser objeto de diagnóstico diferencial entre sí (Ver cuadro 1) Epidermolísis bullosa Coriorretinitis de otra etiología Osteomielitis Sepsis neonatal Encefalitis viral Neumonitis de otra etiología Exámenes complementarios Iniciales: • Hemograma completo • Recuento de plaquetas • Bilirrubinas séricas • Transaminasas • Pruebas de coagulación • Citoquímico de líquido céfalorraquídeo • Proteína C reactiva (Cuantitativa) • Examen de fondo de ojo 130 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Serología para TORCH (a la madre y al neonato) Incluye: • Análisis de inmunoabsorción ligada a la enzima (ELISA) • Anticuerpos IgM específico en la sangre del cordón o del neonato (Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Varicela) • Anticuerpos IgG específico superada la edad del descenso normal de los anticuerpos maternos (3 a 4 meses) • RPR (Reagina plasmática rápida) ó VDRL • Inmunofluorescencia de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes (PTA-T ó FTA/ABS) Otros: • Análisis citológico del sedimento urinario búsqueda de inclusiones citomegálicas • Examen microscópico de campo obscuro • Examen anatomo patológico de placenta (Sífilis) • VDRL ó RPR en LCR Estudios de gabinete: De acuerdo a la entidad sospechada • Radiografía de cráneo • Radiografías de huesos largos • Radiografía de tórax • TAC de cráneo • Potenciales evocados auditivos y visuales • Ecocardiografía • Ecografía transfontanelar • Ecografía abdominal VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Aislamiento respiratorio y entérico de los neonatos con sospecha de síndrome de rubeola congénita (SRC) y citomegalovirus (CM). • Aislamiento estricto en herpes congénita, varicela neonatal y sífilis precoz • Examen de lesiones abiertas con guantes estériles, en sífilis • Tratamiento hidroelectrolítico • Tratamiento anticonvulsivo (ver Norma) • Tratamiento multidisciplinario Tratamiento específico Toxoplasmosis • Todo recién nacido infectado tenga o no manifestaciones clínicas debe ser tratado • Combinación de pirimetamina y sufaldiazina : Pirimetamina 2 mg/kg/día vía oral cada 12 hrs por dos días, luego 1 mg/kg/día 1 vez al día + Sulfadiazina 100 mg/kg/día ,vía oral cada 12 hrs y ácido folínico 5 mg vía oral 3 veces a la semana, los primeros 6 meses. Luego pirimetamina 1 mg/kg/día 3 veces/semana + sulfadiazina + ácido folínico 10 mg 3 veces / semana,.los siguientes 6 meses. Rubéola • No existe quimioterapia vírica específica Pediatría 131 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Sífilis (ver cuadro 2) El tratamiento implica tener en cuenta: • Antecedentes terapéuticos antimicrobianos previos de la madre • Estado clínico del niño y la madre • Estado serológico del niño y la madre Asintomática (Sífilis latente) • Rx de tórax normal, LCR normal: neonatos >1200g Penicilina benzatínica 50,000 UI/ kg IM dosis única ó Penicilina procaínica 50.000 UI/kg/día cada 24 hrs por 10 días Sintomática y LCR normal • Recién nacido menor a 7 días de vida - Penicilina sódica: < 2000g 50.000UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días > 2000g 100.000 UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días • Recién nacido > de 7 días - Penicilina sódica: 150,000 UI/kg/día IV cada 8 horas por 10 días Sintomática y LCR anormal • Penicilina sódica: igual que en la forma sintomática por 14 a 21 días Sífilis diagnosticada después del mes • Penicilina benzatínica 50.000 UI/kg cada semana por tres semanas consecutivas Enfermedad de inclusión citomegálica: • Sólo en mayores de tres meses: *Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas, en infusión en 1 a 2 hrs ; por 14 a 21 días. *Medicamento que no se encuentra en el Cuadro Esencial de la Seguridad Social Herpes congénita grave: • Neonatos prematuros: Aciclovir 20 mg/kg/día cada 12 hrs IV por 14 a 21 días • Neonatos: Aciclovir 1500 mg/m2/día ó 30 mg/kg/día IV cada 8 horas por 14 a 21 días Varicela neonatal precoz: • Inmunoglogulina específica a la madre con infección entre el 5to día antes del parto y 2 días después el parto (de acuerdo a disponibilidad) • Varicela neonatal precoz inmunoglobulina específica al nacer ó en las 96 hrs de vida • Varicela neonatal tardía: Aciclovir a dosis indicada por 7 a 10 días. Varicela Perinatal: • Un recién nacido de madre que padece Varicela 5 días antes o 2 días después del parto debe recibir inmunoglobulina. • Todo recien nacido prematuro de madre con Varicela activa debe recibir inmunoglobulina específa. • Debido a elevada mortalidad de la Varicela perinatal debe tratarse con Aciclovir intravenoso 10 mg/kg dosis cada 8 hrs. 132 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento quirúrgico • Tratamiento de las malformaciones oculares y cardíacas • Tratamiento de las secuelas neurológicas • Tratamiento de secuelas cirugía reparadora ó paliativa IX. Complicaciones • • • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Todo paciente con sospecha o diagnóstico de TORCH Criterios de referencia • XII. Neumonía o neumonitis Insuficiencia hepática Infección bacteriana oportunista Inherentes a las secuelas y malformaciones Retraso del crecimiento Déficit inmunitario Hipoplasia dentaría (Rubéola) Queratitis intersticial (sífilis) Meningitis (sífilis) Meningoencefalitis De acuerdo a las complicaciones Control y seguimiento • • • • • • Control serológico a los 3 a 4 meses En Sífilis: control serológico periódico durante los primeros 15 meses Evaluar función auditiva, neurológica y oftalmológica durante toda la infancia Detectar fallas de crecimiento, con controles periódicos de crecimiento y desarrollo Leucograma y recuento de plaquetas 2 veces por semana en pacientes que reciben pirimetamina en el tratamiento para toxoplasmosis. Hemograma completo, EGO, creatinina, y enzimas hepáticas en pacientes que reciben tratamiento con aciclovir. XIII. Criterios de alta • Pediatría De acuerdo a evolución y criterio médico 133 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Cuadro 1 Datos comparativos de Recién Nacido con septicemia y complejo de TORCH Septicemia Toxoplasmosis Sifilis Rubeóla Citomegaloviru Herpes Simple Prematures y/o RCIU Anemia Trombocitopenia Hepatoesplenomegalia Ictericia Linfadenopatía Vesículas Neumonía Cardiopatía Cong. Lesiones óseas Microcefalia Calcificaciones cerebrales Glaucoma Sordera Corioretinitis Cataratas + + + + + 0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 + + + + + + 0 + 0 + + ++ 0 + ++ 0 + + + + + + + + 0 ++ 0 0 + + + 0 + + + + + + 0 + ++ ++ + 0 ++ + ++ ++ 0 + + + + 0 ++ + 0 0 + 0 0 0 + 0 + + + + + 0 0 + 0 0 ++ ++ 0 + + 0 0 = Ausentes o raras + = Presente en niños afectados ++ = Alta probabilidad diagnóstica. Cuadro 2 Tratamiento del niño con Sifilis posible o declarada Estado del neonato Estado de la madre Evaluación Tratamiento No necesita tratamiento Asintomático: Asintomático: Hallazgo positivo falso VDRL positivo; VDRL positivo De sífilis en madre e abs-ATF negativo Abs-ATF negativo Hijo Madre no tratada Asintomatico Asintomático: Sifilis materna Tratar madre: Para niño VDRL positivo VDRL positivo Sifilis posible del recien - Obtener IgM abs-ATF si Abs-ATF positivo Abs-ATF positivo Nacido positivo, tratar al niño, si negativo vigilarlo serologicamente (el titulo debe desaparecer con el tiempo) ó bien - Si no se dispone de IgabsATF, tratar al niño Sintomático Asintomático Tratamiento suficiente No es necesario tratamiento VDRL positivo VDRL positivo de la sífilis materna, para madre e hijo, pero si Abs-ATF positivo Abs-ATF positivo, madre tratamiento suficiente del vigilancia serologica Tratada adecuadamente niño in utero 134 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Sintomático Asintomático Tratamiento suficiente No tratar a la madre VDRL positivo VDRL positivo de la sífilis materna, que Puede tratarse al niño ó Abs-ATF positivo Abs-ATF positivo suele ser insuficiente vigilarlo serologicamente Madre tratada con eritromicina para el niño in utero descenso titulo VDRL materno Sintomático Asintomático Sifilis de la madre Tratar a la madre VDRL positivo VDRL positivo Sifilis del neonato Tratar al niño y vigilar Abs-ATF positivo Abs-ATF positivo Serologicamente a ambos Madre no tratada Nota- El VDRL puede sustituirse por RPR u otro test de reaginas, el de abs-ATF puede sustituirse por MHATP Norma N° 23 TRAUMA OBSTÉTRICO Traumatismos del Parto (CIE10 P03) I. Definición Lesiones producidas durante el proceso del nacimiento (trabajo de parto, parto, cesárea) Pueden en algunas situaciones ser evitables o no, se producen a pesar de la asistencia obstétrica experimentada y competente: es un riesgo particularmente frecuente en los partos prolongados o presentaciones anormales. II. Etiología/factores predisponentes Materno • Distocias de cualquier naturaleza • Fetal • Anomalías de presentación • Situación anormal • Embarazo múltiple • Macrosomía fetal • Procidencia de miembros • Desarrollo excesivo de algún segmento del feto Ovular • Brevedad real o adquirida del cordón umbilical (circular o nudos) Por el parto • Ruptura prematura de membranas • Procúbito o prolapso de cordón umbilical • Parto precipitado • Parto prolongado Pediatría 135 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Por procedimiento obstétrico • • • III. Clasificación • IV. Al aplicar fórceps Durante un parto podálico Versión No tiene Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • • • • • • Eritema y abrasiones Petequias faciales Equímosis (Circular de cordón) Hemorragia subconjuntival Induraciones subcutáneas (Necrosis grasa subcutánea) Infiltraciones en cuero cabelludo (caput succedaneum) Tumores cervicales Parálisis facial Signos neurológicos: periodos de apnea, convulsiones, hipoactividad, anisocoria, cianosis (hemorragias intracraneales). Respiración torácica irregular con periodos de cianosis, ausencia de movimiento abdominal a la inspiración (parálisis de nervio frénico). Reflejo de Moro incompleto (fracturas de clavícula o húmero, parálisis plexo braquial) Deformidades óseas (fractura de húmero, clavícula, fémur) Parálisis o paresia de miembro superior (parálisis plexo braquial) Estado de choque asociado a distensión abdominal, palidez, anemia; sin evidencia de pérdida externa de sangre (lesiones viscerales macizas: hígado, bazo y suprarrenales o huecas: estómago, intestinos). Masas abdominales palpables Hemoperitoneo Las lesiones más frecuentes del Trauma Obstétrico: • Caput succedaneum • Cefalohematoma • Necrosis grasa subcutánea • Fractura de los huesos del cráneo • Fractura de clavícula • Parálisis facial • Fractura de húmero • Fractura de fémur • Parálisis braquial • Parálisis del nervio frénico • Ruptura de hígado • Ruptura esplénica • Hemorragia suprarrenal 136 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • VI. Diagnostico diferencial • • • • • • • • • • • • • • VII. Clínico Laboratorial Tortícolis congénita Sincondrosis innominada Meningocele craneal Síndrome cardiofacial (hipoplasia unilateral congénita del músculo triangular de los labios) Parálisis facial central Síndrome de Moebius, distrofía miotónica congénita y miastemia grave congénita Dificultad respiratoria neonatal de origen central, cardíaca o pulmonar Ruptura espontáneas gastrointestinales y renales Neuroblastoma Tumor de Wilms Anomalías genitourinarias Luxación o desprendimiento de epífisis superior de húmero Malformaciones congénitas Trastornos de coagulación Exámenes complementarios • Depende de cada lesión en particular y del criterio médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales: Depende de la lesión en particular • • • • • • • • • Asistencia a la ventilación Oxigenoterapia Control estricto de signos vitales Manejo hidroelectrolítico Ingesta calórica adecuada Transfusión sanguínea Uso de antimicrobianos Fototerapia Fisioterapia Medidas específicas: • Estas deberán ser multidiciplinarias, de acuerdo al caso en particular IX. Quirúrgico • Pediatría Cada patología tiene su indicación específica 137 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Complicaciones • • • • • • • • • XI. Criterios de hospitalización • XII. Infección secundaria del cefalohematoma Anemia Hiperbilirrubinemia Choque hipovolémico Hemorragia intracraneana Atelectasia y neumonía Hemoperitoneo Insuficiencia suprarrenal Secuelas neurológicas permanentes Todo paciente con sospecha o diagnóstico clínico de trauma obstétrico Criterios de referencia • • • • • • • Madre con alto riesgo obstétrico debe ser referida a tercer nivel para su atención especializada Inestabilidad hemodinámica Apoyo ventilatorio Estudios diagnósticos especializados Reparación quirúrgica Complicaciones De acuerdo a la lesión para tratamiento por especialidad XIII. Control y seguimiento • De acuerdo a la lesión y criterio de especialista XIV. Criterio de alta médica Hospitalaria • Resuelto el cuadro primario • Resueltas las complicaciones • Ausencia de complicaciones post-operatorias inmediátas Ambulatoria • De acuerdo a criterio del especialista 138 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 24 RECIÉN NACIDO PREMATURO Recién Nacido Pretérmino (RNPre) (CIE10 P07) I. Definición Es aquel niño nacido antes de las 37 semanas gestacionales, independientemente del peso de nacimiento. • • II. El “bajo peso al nacer” se define cuando el peso de nacimiento es menor a 2500 g. El bajo peso al nacimiento puede ser moderado (1500 – 2500 g) muy bajo (1000 y 1500 g) o extremo (< 1000 g). Etiología Maternas: • Preeclampsia • Desprendimiento placentario • Infecciones • Masas o malformaciones uterinas • Embarazo múltiple • Ruptura prematura de membranas • Desnutrición • Fármacos • Alcohol • Extremos de edad reproductiva (<15 o >35 Años) • Enfermedad materna previa • Partos prematuros anteriores Fetales: • Infecciones • Compresión del cordón • Anemia fetal • Alteraciones genéticas • Malformaciones • Hydrops fetalis (inmunológico o no) • Oligohidramnios • RCIU III. Clasificación No tiene IV. Evaluación clinica Se evaluarán los siguientes parámetros mínimos: • Estimación de edad gestacional • Peso Pediatría 139 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • V. Diagnóstico • • VI. Condiciones generales: textura cutánea, color, llanto, actividad espontánea Capacidad ventilatoria: mecánica e ingreso aéreo Actividad cardíaca: frecuencia, perfusión Si el niño está en buenas condiciones, evitar invasiones innecesarias Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial RCIU VII. Exámenes complementarios Iniciales (Micrométodo preferiblemente) • Hemograma completo, grupo y Rh, plaquetas • PCR • Glucemia • Ionograma (Na, Cl, K, Ca, Mg) • Rx Tórax • Policultivos Posteriormente (con indicación del especialista, en UCIN) • Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido VIII. Tratamiento médico • • • • El manejo médico del embarazo de alto riesgo debe ser realizado en equipo y bajo protocolo de tratamiento. La actitud general de equipo que atenderá al prematuro debe ser siempre anticipatoria de los problemas, más que la intervención en la crisis. El parto prematuro (vaginal o abdominal) deberá ser atendido en Centros de segundo y tercer nivel y con posibilidad de derivación inmediata a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). El manejo médico del embarazo de Alto Riesgo estará a cargo de un equipo en cada Centro Si el nacimiento es inminente se tomarán todas las previsiones del caso: Medidas generales • Medidas de reanimación cardiopulmonar neonatal (cfr. Norma) • Mantener temperatura corporal adecuada (36,5 – 37 °C) en cuna radiante o incubadora. Los cobertores de plástico evitan pérdidas cutáneas de calor y de líquidos, evitar el contacto directo con bolsas de agua caliente. • Instalar acceso venoso periférico o por onfaloclisis 140 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • Mantener aporte de líquidos entre 70 - 90 ml/kg/día con Dsa al 10% para las primeras 24 horas, luego se seguirá manejo de especialidad. Aporte de Gluconato de Calcio a 2 ml/Kg/día en la infusión desde el nacimiento Asegurar vía respiratoria y ventilación adecuadas para el transporte con oxigeno suplementario Monitoreo de signos vitales y saturación de oxigeno (oximetría de pulso) Inicio de antibióticos según criterio médico Facilitar el traslado a centro especializado si se esperan complicaciones Uso de soluciones alcalinizantes solo en pacientes con buena ventilación pulmonar Medidas específicas (según criterio hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales) • Surfactante exógeno • Soporte ventilatorio • Manejo hidroelectrolítico y ácido base • Antibióticos • Manejo de vasoactivos • Estimulantes del centro respiratorio • Nutrición parenteral parcial o total • Inicio de alimentación • Derivados hemáticos • Procedimientos de UCIN u hospitalarios • Fototerapia precoz IX. Tratamiento quirúrgico • X. Complicaciones • • • • • • • • • • • • XI. De las eventuales contingencias quirúrgicas Hemorragia intracraneal Alteraciones hidroelectrolíticas Transtornos metabólicos Disglicemias Persistencia del ductus arteriosus Infecciones nosocomiales Anemia Complicaciones ligadas a maniobras (pneumotórax, peumoperitoneo) etc. Enterocolitis necrotizante (ECN) Displasia broncopulmonar (DBP) Retinopatía de la prematuridad (ROP) Trastornos neurológicos Criterios de hospitalización • Pediatría Todos los niños prematuros deberán ser internados para manejo pediátrico ó neonatal especializado 141 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia • Todos los niños prematuros con potenciales complicaciones XIII. Control y seguimiento • • • • • Evaluación oftalmológica entre la 4ª – 8ª semana Evaluación cardiopulmonar en caso de displasia broncopulmonar (DBP) Los controles a las 72 horas del alta y luego semanales para verificar ganancia ponderal Evaluación neurológica para detección precoz de patología Terapia de estimulación precoz XIV. Criterios de alta hospitalaria • • • • • • Peso mínimo de 1800 – 2000 g Termorregulación adecuada Resolución de patología de base Alimentación completa por succión Sin patología agregada Condiciones adecuadas en el hogar Norma N° 25 SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) - Síndrome de Insuficiencia Respiratoria (SIRI) - Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH) (CIE10 P22) I. Definición Es un cuadro de insuficiencia respiratoria presente en el neonato desde el nacimiento o las primeras horas de vida. Con raras excepciones, es privativo del RN pretérmino. II. Etiopatogenia • • • La causa principal está en el déficit de material Surfactante en la cavidad alveolar del pulmón Otros factores determinantes son: la baja distensibilidad pulmonar y la inmadurez funcional del alvéolo Las manifestaciones son secundarias a atelectasia pulmonar masiva, edema y daño celular alveolar Factores que modifican el riesgo de enfermedad de Membranas Hialinas (EMH) Incrementan el riesgo • Prematuridad • Diabetes materna • Cesárea sin trabajo de parto • Asfixia perinatal 142 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Segundo gemelo Producto previo con EMH Producto de sexo masculino Hemorragia preparto Disminuyen el riesgo • Uso de Corticoides prenatales en la madre • Stress materno crónico: (toxemia, hipertensión, emocional, ruptura prematura de membranas) • Stress fetal (insuficiencia placentaria) • Retardo de crecimiento intra uterino • Infección materna • Producto de sexo femenino III. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones Clínicas • • • • • • • Grados V. Movimientos torácico abdominales Tiraje Intercosta I Retracción Xifoidea Dilatación alas de la Nariz Quejido respiratorio 0 Sincronizado Ausente Ausente Ausente Ausente 1 Descompensado Leve Leve Mínima Audible con fonendoscopio 2 Balanceo Intenso Intensa Marcada Audible sin fonendoscopio Diagnóstico • • VI. Taquipnea Tiraje Aleteo nasal Hipoactividad Quejido respiratorio Cianosis La escala de Silverman Anderson permite evaluar el grado de Distress respiratorio (DR) Clínico Radiológico Diagnóstico diferencial Otras causas de distress respiratorio: • Obstrucción de vía aérea: atresia de coanas, estridor congénito • Taquipnea transitoria del RN • Neumonía neonatal • Síndromes de aspiración Pediatría 143 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • • VII. Fugas de aire Hemorragia pulmonar Malformaciones congénitas (hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar) Hipertensión pulmonar primaria Cardiopatías Trastornos metabólicos Asfixia perinatal Anemia Trastornos neurológicos Hipotermia Exámenes complementarios Iniciales • Hemograma, plaquetas, grupo y Rh • PCR • Glucemia • Cultivos • Gasometría arterial • Ionograma(Na, K, Cl, Ca) • Radiografía de tórax Posteriormente • Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido (ecografía transfontanelar, ecocardiografía, función renal y otros). VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Ver norma atención de recién nacido prematuro Medidas específicas • Mantener aporte hídrico entre 60-70 ml/Kg./día (80-100 en prematuros extremos) en primeras 24 horas con Dsa 10% y elevar paulatinamente el aporte, con balance hídrico estricto. Inicio de electrólitos en tercera jornada de vida. • Mantener buena perfusión evaluando presión arterial y llenado capilar • Mantener temperatura adecuada (36,5 –37ºC) • Administrar oxígeno por casco cefálico con flujo de 5 –10 litros por minuto Manejo del especialista en UTIN IX. Tratamiento quirúrgico • X. De las eventuales contingencias quirúrgicas Complicaciones Agudas • Fugas de aire • Infecciones 144 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Persistencia del Ductus arteriosus Hemorragia intracraneal Hemorragia pulmonar Hipertensión pulmonar persistente Trastornos metabólicos Tardías • Displasia broncopulmonar • Retinopatía de la prematuridad • Déficit neurológicos XI. Criterios de hospitalización • XII. Criterios de referencia • XIII Todos los recien nacidos con distress respiratorio Todos los recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria que requiera ventilación asistida ó con potenciales complicaciones, previa estabilización. Control y seguimiento • • • • • Evaluación oftalmológica entre la 4ª - 8ª semana Evaluación cardiopulmonar en caso de Displasia Bronco Pulmonar Los controles semanales para verificar ganancia ponderal Evaluación neurológica para detección precoz de patología Terapia de estimulación precoz XIV. Criterios de alta médica • • Resolución de patología pulmonar y de las complicaciones agudas Transferencia a Nursery para ganancia ponderal, posteriores controles y alta Norma N° 26 REANIMACIÓN NEONATAL I. Definición Conjunto de medidas empleadas para restaurar la ventilación y circulación La reanimación del neonato debe realizarse en cuatro pasos secuenciales, evaluando constantemente la respuesta del neonato y realizando los ajustes necesarios. • Paso 1- Colocar en posición, secar, aspiración y estimulación • Paso 2- Ventilación de presión positiva con bolsa y máscara • Paso 3- Masaje cardíaco externo • Paso 4- Medicamentos y líquidos * En pacientes en los cuales estas han sido interrumpidas en forma brusca o inesperada Pediatría 145 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Manejo térmico • La reanimación de cualquier neonato siempre incluye el manejo de la temperatura corporal a través de un secado rápido, estimulación y colocación del bebé en una cuna de calor radiante o una mesa previamente calentada. La pérdida de calor por evaporación se evita al secar cuidadosamente y al retirar la toalla o lienzo mojado, el proceso de secado también provee estimulación que ayuda a iniciar la respiración. Manejo de la vía aérea • Tan pronto como el infante es secado, se debe aspirar primeramente la boca y después la nariz, con una pera de goma o un aspirador a través de una sonda. Debe colocarse al neonato con la cabeza en posición neutra. Debe evitarse la succión enérgica y prolongada de la región posterior de la faringe porque esto puede conducir a apnea y bradicardia, de igual manera la presión del aspirador no debe exceder los 100 cm de agua. Estimulación táctil • Si el infante no responde a la estimulación que significa el secado, se puede percutir gentilmente la planta de los pies o frotar la espalda, esta estimulación no debe prolongarse más de 30 segundos. Luego debe evaluarse la necesidad de esfuerzos respiratorios más agresivos. Oxígeno • Ahora el manejo depende de la evaluación de: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y color. Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es mayor a 100 latidos por minuto, el color es adecuado, no se requiere mayor intervención. El bebé debe abrigarse y colocarse junto a su madre. • Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, pero existe evidencia de cianosis central, se debe administrar flujo libre de oxígeno a través de un catéter y una máscara o con el catéter y la mano en forma de copa. (no utilice el Ambú para este fin). El retirar el oxígeno debe hacerse de manera paulatina. Ventilación con bolsa y máscara • La ventilación con bolsa y máscara está indicada cuando el neonato está en Apnea y no respondió a la estimulación inicial o si a pesar de existir respiración, la frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de 100 latidos por minuto. Con la correcta administración de presión positiva con este método, la frecuencia cardiaca debe aumentar y el infante debe iniciar la respiración. Si el tórax no se mueve con la ventilación, esto puede deberse a un inadecuado sello entre la cara del bebé y la máscara, a insuficiente presión al comprimir la bolsa o a la presencia de neumotórax. Si el niño se ventila por más de dos minutos es necesario colocar una sonda oro- gástrica para evitar la restricción respiratoria por distensión del estómago. Intubación endotraqueal • La intubación endotraqueal está indicada cuando: Se requiere ventilación prolongada, cuando la ventilación con la bolsa y la máscara es inefectiva, cuando se sospeche una hernia diafragmática o cuando se requiera succión traqueal. 146 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Para una intubación exitosa se requiere conocer el diámetro correcto del tubo: Peso del Neonato • • • Diámetro Interno Edad Gestacional Menos de 1000 gramos 2.5 mm. Menos de 28 semanas Entre 1000 y 2000 gramos 3.0 28-34 Entre 2000 y 3000 gramos 3.5 34-38 Más de 3000 gramos 4.0 Más de 38 La profundidad que este debe insertarse debe ser igual al peso del niño más 6 Ejemplo: niño de 2 kg : 2+6 = 8. (la marca de 8 cm debe estar a nivel del labio del bebé). Se tiene que utilizar un laringoscopío con hoja recta tipo Mackintosh número 0 La correcta posición del tubo se confirma al observar el correcto movimiento del tórax y al auscultar la entrada de aire en forma simétrica. Masaje cardíaco • El masaje cardíaco debe administrarse cuando después de 30 segundos de ventilación efectiva, la frecuencia cardíaca es menor a 60 latidos por minuto o entre 60 y 80 latidos y no aumenta. El masaje cardiaco debe suspenderse una vez que la frecuencia cardíaca esté por encima de 80 por minuto. • Existen dos técnicas adecuadas: Con las dos manos rodeando el tórax realizando compresión del esternón con los dos pulgares o con los dos dedos, para la que se usan los dedos medio e índice, mientras con la otra mano se soporta la espalda del bebé si es que éste no se encuentra sobre una superficie rígida. Con ambas técnicas se debe comprimir entre uno y dos centímetros, a una frecuencia de 120 por minuto, deteniéndose cada tres compresiones para permitir una respiración con la bolsa. Medicamentos El uso de medicamentos debe ser limitado a UTIN Concentración a Administrar Preparación Dosis / Vía Adrenalina 1:10.000 1 mL. 0,1 a 0,3 mL Dar rápido en dilución salina Expansores Sangre entera IV ó ET Normal hasta 1 a 2 ml. si se 10 mL / Kg. IV Infusión en alrededor Medicamento de Albúmina Volumen Solución salina administra ET Normal De 5 a 10 minutos, Administrar en Lactato de Ringer Bicarbonato 0,5 mg/mL de Sodio Naloxona Velocidad Precauciones jeringa por infusión IV. 20 mL ó dos 2 mg/kg. solo IV (solución al jeringuillas (4 mL/kg.) 4,2 %) precargadas Administrar solo si esta bien de 10 Ml ventilado 0,4 mg/mL 1 mL Administración lentamente en no menos de dos minutos 0,1 mg/kg Administración Rápida (0,25 mL/kg) IV, ET preferible, IM, SC aceptable IV, ET, IM, SC. 0,1 mg/ml 1 mL 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg) IV, ET, IM, SC. Pediatría 147 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 27 HIPOGLUCEMIA NEONATAL (CIE10 P70.4) I. Definición Se considera que existe hipoglucemia cuando la glucosa sérica es inferior a 20 a 40 mg/dl en el prematuro y recien nacido de término respectivamente. Sin embargo una cifra inferior a 40 mg/dl en todos los neonatos, debe ser tomada en cuenta a fin de identificar un mayor número de recién nacidos hipoglucémicos y así evitar complicaciones y secuelas neurológicas. II. Etiología Factores de riesgo Maternos • Toxemia • Diabetes • Ayuno prolongado • Policitemias Fetales Mecanismos capaces de generar hipoglucemia • Disminución o ausencia de depósito de glucógeno • Incapacidad para sintetizar glucosa • Secreción excesiva de insulina Causas de hipoglucemia neonatal Producción hepática de glucosa disminuida • Prematuréz • Desnutrido in útero • Hipoxia y estrés perinatal • Hipotermia • Sepsis • Gluconeogénesis y glucogenólisis defectuosas Aumento en la utilización de glucosa (Hiperinsulinismo) • Hijo de madre diabética • Enfermedad hemolítica por Rh • Exanguinotransfusión • Mala posición del catéter arterial umbilical • Supresión brusca de glucosa IV • Nesidioblastosis • Adenoma de celulas insulares • Síndrome de Beckwith Weidemann (visceromegalia, macroglosia e hipoglucemia) • Administración materna de clorporpamida, terbutalina y diuréticos tiacidicos 148 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Deficiencias endócrinas • Hipopituitarismo • Insuficiencia corticosuprarrenal • Hipotiroidismo • Deficiencia de glucagon • Sindrome de aspiración meconial • Asfixia perinatal • Policitemia • Cardiopatía congénita III. Clasificación • IV. Manifestaciones clínicas La • • • • • • • • V. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • • VII. mayoría de los signos y síntomas son inespecíficos Temblores - inquietud Convulsiones Succión débil - rechazo a la alimentación Hipotonía - letargo Hipotermia Cianosis Apnea - respiración inrregular Llanto débil Diagnóstico • • VI. No tiene Trastornos metabólicos Sepsis-Meningitis Trastorno neurológico no infecciosos Síndrome de astinencia neonatal Hipotermia Exámenes complementarios • • • Glicemia Hemograma Ionograma (Na, K, Cl, Ca) Si la hipoglucemia es persistente referir a un centro de tercer nivel para tratamiento y seguimiento de especialidad. Pediatría 149 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico Los RN en riesgo de presentar hipoglucemia y aquellos con hipoglucemia establecida deben ser evaluados cada hora hasta que la glucemia se normalice. Debe investigarse la etiología, en muchas circunstancias la causa es obvia, tal es el caso del hijo de la madre diabética o el desnutrido in útero. Si la causa no está esclarecida se requiere mayores estudios. Hipoglucemia sintomática transitoria • Glucosa. Dosis inicial 200 mg/kg/IV pasar en dos minutos. (Dsa 10% 2 ml/Kg) • Dosis de mantenimiento de 6 a 8 mg/kg/minuto en infusión continúa (dosis máxima 15 mg/kg/min). La glucosa al 10% administrada a 65 ml/kg/día proporciona 4,5 mg de glucosa/kg/minuto. • Iniciar vía oral tan pronto sea posible con glucosa al 5% ó leche materna manteniendo el aporte parental. • Si el neonato no tiene factores de riesgo de hipoglucemia, iniciar glucosa 5% por VO • Los niveles de glucemia se deben verificar cada 30 a 60 minutos hasta su estabilización • Si la glucemia permanece baja, iniciar infusión endovenosa de glucosa a razón de 6 a 8 mg/kg/min. IX. Tratamiento quirúrgico • X. Complicaciones • • XI. Convulsiones Daño neurológico Criterios de hospitalización • XII. No existe Todo neonato hipoglucemico Criterio de referencia • Hipoglicemia persistente (previo manejo inicial) XIII. Control y seguimiento • Vigilar secuelas tardías XIV. Alta médica • • 150 Resuelto el cuadro de base Resuelta las complicaciones Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 28 ENCEFALOPATIA HIPOXICO – ISQUEMICA (CIE10 P21) I. Definición Es la injuria cerebral más importante, que se presenta en el periodo neonatal, secundario a la asfixia perinatal, causa de morbilidad y mortalidad neurológica. II. Etiología o factores de riesgo Anteparto • Hipoxia materna • Pre-eclampsia • Insuficiencia utero-placentaria Intraparto: • Trauma obstétrico • Insuficiencia placentaria aguda (abrupto placentae, prolapso del cordón, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y disturbios ácido - base. • Presencia temprana de meconio espeso • Trabajo de parto prolongado Postnatal: • Enfermedad pulmonar severa • Cardiopatía congénita severa • Episodios apneicos recurrentes • Sepsis con colapso cardiovascular IV. Clasificación: estadios de Sarnat Grado V. I - Leve II - Moderado III - Grave Nivel de conciencia Hiperalerta Letárgica Estupor, coma Tono muscular Normal Hipotonia Flacidez Reflejos Aumentado Disminuidos Ausentes Moro Hiperreactivo Débil ó ausente Ausentes Succión Débil Débil ó ausente Ausente Convulsiones Raras Muy frecuentes Frecuentes Electroencefalograma Normal Anormal Anormal Duración 24 horas 2 – 14 días Horas a semanas Manifestaciones clínicas Son inespecificas y dependerán de la seriedad, duración y el momento de la injuria hipóxica isquémica Pediatría 151 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Se sugiere correlacionar los síntomas y signos con la edad gestacional, donde esta sintomatología es mas intensa y de mayor duración en el pretermino. • • • • • • • • • VI. Exámenes complementarios • • • • • • • • • VII. Recien nacido estuporoso ó en coma Respiración irregular similar a la de Cheyne - Stockes Compromiso hemisférico bilateral Convulsiones aparecen en las próximas 12 horas de vida y afectan 10% de los niños asfixiados Entre las 12 y 24 horas, mejora el estado de conciencia Convulsiones se hacen refractarias al tratamiento Episodios apneicos Entre las 24 a 72 horas, el nivel de conciencia se agrava y puede llegar al coma y paro respiratorio Elevación de la PIC (presión intracraneal) y es frecuente observar la fontanela anterior abombada Hemograma completo - examen general de orina - urea - creatinina Glicemia Na, K, Cl, CA. Ionograma Ph y gasometría arterial Osmolaridad sérica y urinaria Examen citoquímico de líquido cefaloraquideo (en sospecha de sepsis y hemorragia subaracnoidea) TAC, ecografía trasfontanelar Resonancia magnética y potenciales evocados auditivos y visuales Diagnóstico diferencial • • • • • Sepsis Alteraciones metabólicas (hipo glucemia, hipo calcemia, hiponatremia) Convulsiones neonatales Adicción materna a drogas Malformaciones congénitas VIII. Tratamiento médico • • Esta dirigido fundamentalmente a la prevención de la asfixia intrauterina, mantenimiento de una adecuada ventilación y perfusión, control de la homeostasis de la glucosa, corrección de la acidosis y tratamiento de las convulsiones. Prevención de factores perinatales de asfixia. Indicaciones generales • Mantener gasto urinario en recien nacido pretermino 3 ml/kg/hora y en recien nacido termino 1 ml kg/hora. • Monitoreo de constantes vitales, incluyendo tensión arterial • Balance estricto de líquidos 152 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Mantener la temperatura corporal mediante cuna radiante o incubadora Líquidos parenterales para mantener la presión arterial media en 50 mmHg, en los RN de término y 35 - 40 mmHg en los RN preterminos. En general el aporte líquido fluctúa entre 60 - 100 ml/kg/día. Corrección de la acidosis metabólica con Bicarbonato de Sodio de acuerdo al déficit de base y utilizar solo en pacientes bien ventilados. Evitar bolos de Bicarbonato de Sodio por riesgo de hemorragia intracraneal Mantener la glicemia entre 75 - 100 mg/dl. Control de las convulsiones • Las convulsiones de origen metabólico se tratan corrigiendo el elemento deficitario (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia) • Si las convulsiones son de corta duración, emplear Fenobarbital 20 mg/Kg/dosis inicial, seguida 5mg/kg/día I.V. cada 8 horas ó 12 horas vía oral. • Si no se logra el control de las convulsiones, se agrega Fenitoina 15 - 20 mg/kg/ endovenoso lento (1mg/kg/minuto) en solución fisiológica. Dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/cada 8 horas. • El Recien Nacido con compromiso del estado de conciencia, trastornos metabólicos, electrolíticos y depresión respiratoria debe ser referido a UTIN. IX. Tratamiento quirúrgico • • X. Complicaciones inmediatas y mediatas • • • • • • • • • • • • XI. Alteraciones hemodinamicas Insuficiencia renal Sepsis Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética Hidrocefalia Epilepsia Parálisis cerebral Retardo psicomotriz Microcefalia Retraso mental Sordera Ceguera Criterios de hospitalización • • XII. De las complicaciones Hidrocefalea obstructiva Todo paciente con sospecha Diagnóstico de encefalopatía hipoxica isquémica Criterios de referencia • • Pediatría Compromiso del estado de conciencia Convulsiones persistentes o refractarias 153 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII. Control y seguimiento • • Estimulación temprana y rehabilitación Seguimiento y control en consulta externa multidisciplinaria tanto del desarrollo como de las complicaciones XIV. Alta médica Hospitalaria • Conciencia presente • Lactancia presente • Ausencia de convulsiones • Estabilidad hemodinámica Médica • Según criterio médico Norma N° 29 ICTERICIA NEONATAL (CIE10 P59.0, P59.9 ) I. Definición Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, asociada a valores elevadas de bilirrubina II. Etología • • • • Alteraciones en la producción Trastornos en la captación hepática Alteraciones en la conjugación y excreción Reabsorción entérica (circuito entero hepático) Causas por tiempo de aparición Primeras 24 horas de vida • Isoinmunización materno fetal (ABO, Rh u otro sistema) • Infecciones intrauterinas, Bacterianas, Vírales, Protozoarios Segundo al cuarto día de vida • Fisiológica • Por prematurez • Por medicamentos a la madre ó al niño • Enfermedad hemolítica del recién nacido • Infecciones intrauterinas • Niño de madre diabética Cuarto al séptimo día • Fisiológica • Infecciones intrauterinas 154 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Enfermedad hemolítica del recién nacido Alimentación al pecho materno Hemorragias ocultas Padecimientos metabólicos (galactosemia, Sindrome Crigler Najjar I y II) Segunda a cuarta semana • Hepatitis neonatal • Obstrucción anatómica de las vías biliares • Síndrome de bilis espesa • Cirrosis hepática neonatal • Hipotiroidismo • Varias (Gilbert, Dubin Johnson - Rotor) Factores de riesgo • Torch • Utilización de medicamentos en el embarazo • Inducción del parto con oxitocina • Anestesia epidural con bupivacaina • Diabetes materna • Trauma al nacimiento con formación de equimosis, hematomas, hemorragias de cavidades • Parto prematuro • Asfixia perinatal, pinzamiento tardío del cordón umbilical (Policitemia) III. Clasificación Según momento de aparición • Ictericia fisiológica, después de las 24 horas, presente en recien nacidos sanos, bilirrubina total menor a 12 mg. dl en recien nacido pretermino y menor a 15 mg. dl en recien nacido a termino • Ictericia patológica, antes de las 24 horas, BT superior a 13 mg, ritmo aumento de 0.5 mg. dl por hora, recien nacido a termino y 0,25 mg. dl en recien nacido pretermino. • Hiperbilirrubinemia indirecta • Hiperbilirrubinemia directa V. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • Pediatría Ictericia Anemia Hepatomegalia y esplenomegalia Hemorragias cutáneas o viscerales ó del sistema nervioso central Pobre alimentación Cambios de conducta Apnea ó disritmias Letargias 155 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Efectuar investigación de antecedentes • Grupo sanguíneo y Rh, del padre y de la madre • Embarazos anteriores, abortos, mortinatos • Transfusiones de sangre • Hermanos ictéricos, exsanguinados ó fallecidos en el período neonatal VI. Exámenes complementarios • • • • • • • • VII. Hemograma completo Grupo sanguíneo y Rh VDRL PCR Plaquetas, reticulositos Bilirrubinas séricas(BT, BI, BD) Prueba de Coombs directa Investigar TORCH, FT4, TSH Diagnóstico diferencial • Presencia de anticuerpos inmunes en el suero materno VIII. Tratamiento médico • Luminoterapia y exsanguinotransfusión RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL NEONATO DE TERMINO SANO Y CONSIDERACIONES DE MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA Edad (horas) Considerar luminoterapia Administrar luminterapia Efectuar exsanguinotransfusión si luminoterapia fracasa ** Efectuar exsanguinotransfusión y luminoterapaia intensiva * < 24 horas >10 Mg. >15 Mg. >≥20 Mg. > 20 Mg. 25-48 horas >13 Mg. >18 Mg. >25 Mg. >30 Mg. 49-72 horas >15 Mg. >20 Mg. >25 Mg. >30 Mg. >72 horas >17 Mg. >22 Mg. >25 Mg. >30 Mg. * Doble luminoterapia: con luz blanca (lámparas) y luz azul (luz de halógeno) ** Falla de la luminoterapia es cuando no se puede obtener disminución en los niveles séricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg. dl en 4 a 6 horas de iniciado el manejo y-o cuando no se pueden mantener los niveles por debajo del límite de exsanguinotransfusión. 156 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO A ESTADO DE SALUD DEL NEONATO Niveles totales de bilirrubina mg. dl Sanos Peso Enfermos Fototerapia Exsanguinotransfusión Fototerapia Menor a 1000 g 5–7 10 4–6 1000 – 1500 g 7 – 10 10 - 15 6–8 1501 – 2000 g 10 – 12 15 - 17 8 – 10 2001 – 2500 g 12 – 15 17 - 18 10 - 12 Exanguinotransfusión. • Esta constituye siempre un procedimiento de urgencia y en tanto no se la inicie se aplicará fototerapia, la cual se continuará después de realizado el procedimiento. Cálculo del volumen de intercambio • La cantidad de sangre se calcula de acuerdo al volumen total circulante del receptor, se recomienda hacer un recambio de dos veces el volumen circulante: - Volumen para exsanguinar: 160 – 180 ml kg de peso ó 2 volúmenes (vol. sangre 85 ml. kg de peso). - La sangre del donador debe ser de extracción reciente( menos de 72 horas) y se seleccionará conforme a lo expuesto en el siguiente cuadro: Madre, tipo Rh Hijo, tipo Rh Donador, tipo Rh O- O+ O- A- A+ A-O- B- B+ B–O- AB - AB + AB – O - AóB- O+ AóB–O- O- AóB+ O- O+ AóB+ O+ Pautas para solicitar la exanguinotransfusión • Al nacer: bilirrubina en sangre de cordón superior a 5 mg dl y o hb menor a 12 g. dl en caso de incompatibilidad Rh. • Durante las primeras 24 horas: velocidad de aumento de la bilirrubina superior a 1 mg/hora, sólo en caso de incompatibilidad Rh. • Cualquier neonato, independientemente del grado de riesgo ó del momento de aparición de la ictericia, debe ser candidato a la exsanguinotransfusión sí se observan cambios significativos de los parámetros neurológicos que sugieren encefalopatía bilirrubínica. Pediatría 157 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico COMPLICACIONES DE LA EXSANGUINOTRANSFUSION • • • • • IX. Complicaciones de la ictericia • • • X. Cardiovasculares: trombosis de la vena porta, embolismo gaseoso, sobrecarga de volumen, arritmias, paro cardio respiratorio. Metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica, alcalosis metabólica por rebote. Hematológicas: enfermedad injerto contra huésped, trombocitopenia, reacciones transfusionales, sobre heparinización. Infecciosas: infecciones locales, bacteremia, septicemia, infección por HIV, hepatitis A, B, y C y citomegalovirus. Otras: perforación de la vena umbilical ó portal, perforación intracardiaca, enteroclitis necrosante, peritonitis, derrame pleural, hipotermia. Ictericia nuclear ó Kernicterus. Daño celular neuronal secundario al depósito de bilirrubina en el cerebro Clínica (encefalopatía bilirrubínica) - Estadio 1. Reflejo de Moro débil, hipotonía, letargia, inapetencia, vómitos y llanto agudo - Estadio ll. Opistótonos, convulsiones, fiebre, rigidez, muchos RN mueren en ésta fase - Estadio lll. La espasticidad está disminuida alrededor de la semana de vida - Estadio lV. Secuelas tardías: espasticidad, atetosis, sordera, retraso mental Hidropesía fetal. Edema sub cutáneo generalizado en el feto ó el neonato Abordaje prenatal de la incompatibilidad materno fetal a Rh Es imperativo determinar siempre el grupo sanguíneo y Rh de la madre y su pareja en la primera visita prenatal. Las siguientes situaciones se deben considerar de manera individual: • Madre Rh positiva, Coombs indirecto negativo: es improbable que existan complicaciones relacionadas a Rh durante su embarazo. • El seguimiento de la madre Rh negativa no inmunizada a Rh, con pareja Rh positivo debe ser el siguiente: - Se debe realizar una segunda prueba prenatal para determinación de anticuerpos anti Rh, en la semana gestacional 18 y después cada 4 semanas. - Es recomendable una dosis de Rh inmunoglobulina ( 300 microgramos) a la madre en la semana 28 y dentro de las primeras 72 horas posteriores al parto, también es necesario administrar Rh inmunoglobulina después de abortos ó amniocentesis. • Al nacimiento, se deben determinar en el recien nacido: hemoglobina, bilirrubinas, grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs directa y así normar la terapéutica según los resultados. • En caso de comprobarse incompatibilidad, tratamiento multidisciplinario y bajo protocolo específico XI. Criterio de internación. • 158 Todo recien nacido pre término ó a término, para luminoterapia y-o exsanguinotransfusión, de acuerdo a los criterios antes mencionados. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia Complicaciones XIII. Control y seguimiento A las 72 horas por luminoterapia y exanguineotransfusión control de bilirrubinas XIV. Criterios de alta médica • • • • Cuando nivel de bilirrubina es menor a 12 mg.dl En enfermedades hemolítica, bilirrubina menor a 10 mg.dl Cuantificar bilirrubina 12 horas después de luminoterapia Evolución clínico laboratorial CAPÍTULO XVII MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS CROMOSÓMICAS Norma N° 30 CARDIOPATIAS CONGÉNITAS (CIE10 Q24) I. Definición Conjunto de enfermedades malformativas del corazón, de presentación aislada o asociadas a otras malformaciones, presentes desde la vida intrauterina. Afectan de 8 a 10 de cada 1000 nacidos vivos. II. Etiología • III. Solo el 10% de los casos tiene causa conocida (alteraciones cromosómicas, fármacos, alcohol, drogas, infecciones pre y perinatales, colagenopatía o endocrinopatía materna). El 90% restante tiene causas multifactoriales. Clasificación Cardiopatías con Shunt de izquierda derecha (de inicio acianógenas) • Comunicación Interauricular (CIA ) • Comunicación interventricular (CIV) • Persistencia del ductus arteriosus (PDA) • Defecto de los cojinetes endocárdicos (Canal Atrioventricular común completo o parcial) (CAVC) • Retorno venoso pulmonar anómalo – parcial RVPA-P Cardiopatías con Shunt de derecha izquierda (cianógenas) • Tetralogía de Fallot TF • D-Transposición de grandes arterias DTGA Pediatría 159 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • • L-Transposición de grandes arterias LTGA Retorno venoso pulmonar anómalo - total RVPA-T Atresia tricuspidea (AT) Atresia valvular pulmonar (AVP) Anomalía de Ebstein (AE) Truncus arteriosus (TA) Ventrículo Único (VU) Ventrículo derecho con doble salida VDDS Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico SCIH Cardiopatías obstructivas • Estenosis pulmonar EP • Estenosis aórtica EA • Coartación de la aorta CA • Interrupción del arco aórtico IAA • Estenosis mitral congénita EMC • Cor triatriatum CT Otras anomalías congénitas • Síndromes esplénicos (Asplenia, Polisplenia) Heterotaxias • Anomalías coronarias • Fibroelastosis IV. Manifestaciones clínicas Aproximadamente el 40% de las cardiopatías son sintomáticas en el primer mes de vida. A cualquier edad, las cardiopatías congénitas se presentan con alguno de los siguientes signos: • Cianosis: TGA, AP, AT, ToF, RVPAT, SCIH, AE, VU, VDDS, son cardiopatías Ducto-dependientes. Al ocluirse de forma natural este provocan la descompensación. • Insuficiencia cardíaca (Ver Norma Insuficiencia Cardíaca)) • Soplos cardíacos: presente en la mayoría de las cardiopatías • Alteraciones en el ritmo cardíaco: bradicardia, taquicardia, extrasistolia • Manifestaciones generales: escaso crecimiento, crisis de cianosis (hipóxicas), Infección respiratoria a repetición, baja tolerancia al ejercicio, palpitaciones, precordalgia, síncope, cefalea, convulsiones, hipertensión o hipotensión arterial, accidentes cerebrovasculares, hipocratismo digital, pulso femoral disminuido o ausente. • Fenotipos característicos y dismorfismos: síndrome de Down, Turner, Williams, Marfan y otros. V. Diagnóstico • • VI. Diagnóstico diferencial • • 160 Clínico Gabinete Neumopatías primarias Infiltración hepática Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • VII. Nefropatías Neuropatías Sepsis Exámenes complementarios En Primer nivel de atención • Rx Tórax: evaluar silueta cardíaca y flujo pulmonar • EKG: evaluar sobrecargas, crecimientos, arritmias, isquemia miocárdica • Test de Hiperoxia es útil para diferenciar origen cardíaco o pulmonar de la cianosis En segundo y tercer nivel de atención (según disponibilidad y con indicación del especialista) • • • • Ecocardiografía Doppler: estudio morfológico y funcional Prueba de esfuerzo Cateterismo cardíaco diagnóstico y/o terapéutico MRI, TAC, Perfusión miocárdica, Ecocardiografía fetal VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Ingesta calórica adecuada (100 – 130 Cal/Kg./día) • Medidas destinadas a favorecer crecimiento y desarrollo adecuado • Evitar sobrecargas hídricas, anemia y esfuerzos extenuantes Profilaxis de Endocarditis bacteriana: Obligatoria en todos los pacientes portadores de cardiopatía congénita (excepto comunicación interauricular aislada), portadores de prótesis valvulares, conductos o parches sintéticos. Es mandatoria por dos años en cardiopatías corregidas sin lesión residual y de por vida si existe. En procedimientos invasivos dentales, orales o respiratorios altos se recomienda • Amoxicilina 50 mg/Kg en dosis única VO o IM (máximo 3g) a tomar 1 hora antes del procedimiento • En pacientes alérgicos Eritromicina 20 mg/Kg VO (máximo 1g) 2 horas antes del procedimiento, seguida por otra dosis de 10 mg/Kg 6 horas después. • En pacientes de Alto Riesgo se asocia Amoxicilina con Gentamicina a 1,5 mg/Kg IV o IM (máximo 80 mg) 30 minutos antes del procedimiento y repetir la dosis 8 horas después. • En paciente de alto riesgo y alérgicos se utilizará Vancomicina 20 mg/Kg (máximo 1 g) en infusión IV en 1 hora, 1 hora antes del procedimiento. En procedimientos genitourinarios y gastrointestinales de riesgo y en el drenaje de abscesos se recomienda • Amoxicilina en dos dosis (la segunda equivalente al 50% de la dosis inicial) y en pacientes de Alto Riesgo seguir esquema con Vancomicina + Gentamicina como se describe antes, repitiendo la dosis 8 – 12 horas después del procedimiento. Pediatría 161 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Actividad física deportiva • Contraindicada en: estenosis aórtica, miocardiopatías, taquiarritmias inducidas por esfuerzo, carditis • Participación sin calificación (no competitiva): cardiopatías cianógenas, reacción de Eisenmenger, Bloqueo AV de III, portadores de marcapaso. • Participación sin esfuerzo excesivo (no competitiva): cardiopatías con Shunt de izquierda a derecha con hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías cianógenas operadas. • Participación sin limitación: CIA, CIV, PDA operados, defectos menores sin indicación quirúrgica Tratamiento quirúrgico • Corrección precoz de las lesiones antes de aparecer cambios plásticos o hipertensión arterial pulmonar irreversible • Cada patología tiene su indicación específica IX. Complicaciones • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Estudios diagnósticos especializados Reparación quirúrgica Complicaciones Cuando existe diagnóstico prenatal de cardiopatía, la madre deberá ser referida para atención obstétrica en centro especializado. Control y seguimiento • • • • • • • • 162 Aparición de complicaciones Criterios de referencia • • • • XII. Insuficiencia cardíaca Abscesos cerebrales Endocarditis infecciosa Accidentes vasculares cerebrales Hipoxia con daño multiorgánico Infecciones respiratorias recurrentes Hipertensión pulmonar fija (reacción de Eisenmenger) Evitar factores precipitantes de descompensación Evitar intoxicaciones medicamentosas Controles periódicos para detección de signos de alarma Profilaxis de Endocarditis bacteriana en ocasión oportuna Control de crecimiento y desarrollo Controles odontológicos periódicos Inmunizaciones según esquema vigente Se recomienda además vacunas contra neumococo, Anti-influenza y Antihemophilus Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XIII. Criterios de alta • • • En cardiopatías menores resueltas, tras 1 a 2 años sin problemas En cardiopatías complejas el seguimiento es de por vida Según criterio del especialista Norma N° 31 DISPLASIA DE CADERA EN DESARROLLO Displasia de Caderas, Displasia Congénita de Caderas, Luxación Congénita de Caderas, Enfermedad Luxante de Caderas (CIE10 Q65) I. Definición Pérdida de relación parcial o total de la cabeza femoral con la cavidad acetabular de la pelvis, presente desde el nacimiento o los primeros días de vida. II. Etiología Multifactorial Factores predisponentes más comunes • Oligohidramnios • Primer hijo • Parto podálico • Sexo femenino • Historia familiar III. Clasificación Por el momento de aparición • Luxación teratológica, o prenatal que puede ser aislada o asociada a otras malformaciones • Típica o postnatal (es la mas frecuente) Por las características clínicas • Subluxable • Dislocable (o reductible) • Dislocada (o luxada) IV. Manifestaciones clínicas Detectar la presencia de: • Asimetría de pliegues cutáneos en miembros inferiores • Signo de Barlow o maniobra luxante presente • Signo de Ortolani o maniobra reductora presente • Limitación de la abducción conjugada de caderas Pediatría 163 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Gabinete: Radiológico Diagnóstico diferencial • VII. Signo de Galeazzi o acortamiento aparente del fémur En niños más grandes la sospecha clínica se realiza por retardo en el inicio de la marcha, el signo de Trendelemburg, “marcha de pato”, cojera o claudicación uní o bilateral. Una gran variedad de lesiones de la cadera, especialmente en sus fase inicial, pueden producir síndromes similares: traumatismos, infecciones aguda y crónicas. Exámenes complementarios • • • Rx AP de pelvis: de rutina a los tres meses de vida, midiendo ángulos acetabulares (normal < 28º), arco de Shenton, hipoplasia de núcleos de osificación de cabeza de fémur, diastasis de la extremidad cefálica del fémur. Según disponibilidad y con indicación del especialista. Ecografía de caderas al 10 día de vida y al mes de vida cuando existen antecedentes familiares importantes o malformaciones asociadas Artrografía (según criterio de especialista) VIII. Tratamiento Médico • Por especialista Quirúrgico • Cuando el tratamiento incruento (ortopédico) no ha logrado reducir la cabeza femoral hacia el acetábulo IX. Complicaciones • • • • X. Luxación de cadera recidivante Necrosis avascular de la cabeza femoral Artritis séptica de cadera Dificultad en la marcha (cojera, claudicación) Criterios de hospitalización En caso de complicaciones o necesidad de reparación quirúrgica XI. Criterios de referencia • 164 Todos los pacientes con sospecha clínico-radiológica deben ser evaluados por el Ortopedista. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y seguimiento • • Control clínico y radiológico a cargo de Ortopedia No se aconseja el uso de “andadores” en pacientes que hayan presentado Displasia de Cadera en desarrollo XIII. Criterios de alta médica • Por Ortopedia, una vez resuelta la displasia o la luxación Norma N° 32 MALFORMACIONES EN EL RECIEN NACIDO (CIE10 Q80 – Q89) I. Definición Conjunto de enfermedades dismórficas de cualquier sistema u órgano que causan morbilidad o mortalidad en el periodo neonatal. II. Etiología • • • • • III. Clasificación • • IV. Anomalías cromosómicas y genéticas Agentes teratógenos Efecto prenatal de diversos fármacos Sustancias químicas Agentes ambientales. Defecto primario único del desarrollo Sindromes malformativos múltiples Manifestaciones clínicas Variables según el órgano o sistema comprometido, considerar: • Antecedentes prenatales - Infecciones maternas, endocrino o colagenopatía materna, ingesta de fármacos o teratógenos conocidos • Polihidramnios - Orienta a pensar en obstrucción del tracto gastrointestinal, defectos de pared abdominal, defectos diafragmáticos, nefropatía fetal, Diabetes materna entre otros • Oligohidramnios - Agenesia renal, obstrucción de la vía urinaria • Ascitis fetal (con o sin Hydrops fetalis): - Compatible con obstrucción urinaria baja, peritonitis, obstrucción portal o de vena hepática, cardiopatía, anemia y otras Pediatría 165 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Las manifestaciones postnatales más frecuentes incluyen • Distress respiratorio: (no explicable por patología pulmonar) - Atresia de coanas, obstrucciones laringotraqueales, atresia de esófago con fístula traqueoesofágica, hernia diafragmática, enfisema lobar congénito, malformación adenomatosa del pulmón y otras. V. • Anomalías de pared abdominal - Por defectos de cierre (gastrosquisis), o por malrotaciones intestinales (Onfalocele), abdomen excavado (hernia diafragmática), o distendido (obstrucción intestinal, fístula traqueoesofágica). • Vómitos - Con o sin bilis reflejan obstrucciones del tracto gastrointestinal infra o supraampulares • Hematemesis y hematoquezia - Divertículo de Meckel, duplicación intestinal, pólipos, intususcepción entre otros • Salivación profusa - Atresia de esófago • Falta de eliminación de meconio - Malformación anorectal, obstrucción intestinal baja • Masas abdominales - Anomalías genitourinarias, tumores. • Fenotipos característicos y dismorfismos - Síndrome de Down, Turner, Williams, Marfan, macrosomía, etc • Masas dorsales - Meningocele y otros defectos de cierre del Tubo Neural • Anomalías en labio-paladar Diagnóstico • • VII. Clínico Gabinete Diagnóstico diferencial De acuerdo a la patología Atresia de esófago • Falta de continuidad del esófago asociado, en un 85%, a fístula traqueoesofágica • Se manifiesta con sialorrea e imposibilidad de pasar la sonda orogástrica hasta estómago, distress respiratorio por obstrucción de vía aérea superior por secreciones y neumonía por aspiración. 166 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • Se confirma con estudio radiológico administrando una cantidad mínima de contraste por la sonda orogástrica y retirando de inmediato tras obtener la radiografía. El manejo inicial consiste en evitar la neumonía por aspiración, aplicando una sonda de succión continua en orofaringe y cierre precoz de la fístula traqueoesofágica. En la mayoría de los casos se recomienda la intubación endotraqueal hasta la carina, para evitar la hiperinsuflación gástrica que favorece el reflujo de material ácido hacia traquea. Referencia inmediata para ventilación mecánica y valoración por cirugía pediátrica, previa estabilización y medidas mínimas para el transporte (venoclisis, antibióticos, oxígeno). Hernia diafragmática • Defecto de continuidad del diafragma que permite el paso de vísceras abdominales al tórax. • Se asocia a hipoplasia pulmonar hecho que ensombrece el pronóstico • Se manifiesta por cianosis, dificultad respiratoria progresiva, abdomen excavado, hipofonesis pulmonar y ocasionalmente, presencia de ruidos hidroaéreos en tórax. • Ante la sospecha se realiza una radiografía de tórax que mostrará imágenes patognomónicas. La gasometría arterial orientará hacia el perfil metabólico del paciente. • El manejo inicial comprende la instalación inmediata de una sonda orogástrica y vaciamiento contínuo del estómago. Si la ventilación asistida es necesaria se realizará por intubación endotraqueal, evitando el uso de bolsa y máscara. • Posteriormente se procederá a la instalación de vía venosa para la administración de soluciones, electrólitos y alcalinizantes según necesidad. • La referencia a Cirugía Pediátrica se hará en todos los casos a la brevedad posible para manejo multidisciplinario especializado. Obstrucción intestinal • La lesión mas crítica está dada por la malrotación intestinal con vólvulo por el peligro de necrosis intestinal. • Otras lesiones son las atresias a cualquier nivel del intestino (duodeno, yeyuno, ileon y colon) incluyendo todo el espectro de la malformación anorectal. • También se incluyen las malrotaciones intestinales en sus diferentes estadios, bandas peritoneales, páncreas anular, duplicación intestinal, vasos aberrantes, hernias, intususcepción, adherencias peritoneales, peritonitis (meconiales), tapón meconial, enterocolitis necrotizante, trombosis mesentérica, enfermedad de Hirschsprung. • Las manifestaciones clínicas comunes incluyen: vómitos, distensión abdominal, • con o sin peritonismo, eliminación escasa o nula de meconio, ausencia de deposición transicional y compromiso del estado general. • Los exámenes auxiliares que ayudan en el diagnóstico incluyen Rx simple y contrastada de abdomen, con el paciente en posición vertical (invertograma en malformación anorectal), hemograma, ionograma, coagulograma, gasometría arterial, ecografía abdominal y otros pertinentes en cada caso. • El manejo inicial consistirá en la descompresión del tubo digestivo mediante una sonda orogástrica de calibre adecuado, acceso venoso seguro, manejo hidroelectrolítico. • Pronta referencia a cirugía Pediátrica Pediatría 167 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Defectos de pared abdominal • La Gastrosquisis consiste en una falta de fusión de la pared anterior del abdomen, lo que origina una verdadera evisceración. • El intestino expuesto aumenta exageradamente las pérdidas hídricas, así como el riesgo de torsión vascular y de infección. • El manejo está orientado a descompresión del tubo digestivo, reposición de las pérdidas extraordinarias de líquidos y manipulación aséptica de las asas, lo que se consigue introduciendo al niño en una bolsa de nylon estéril hasta el tórax. Inicio de vía venosa y antibióticos combinados de amplio espectro para peritonitis (Ampicilina+Gentamicina o Cefotaxima + Gentamicina + Metronidazol). • Referencia inmediata a Cirugía Pediátrica Onfalocele • Hernia o prominencia del contenido abdominal en la raíz del cordon umbilical • El saco que sobresale de la cavidad abdominal está cubierto solo por peritoneo • Si el saco esta íntegro, debe ser cubierto con gasas empapadas con solucion salina esteril,evitando las pérdidas de calor y humedad. • Indicar líquidos endovenosos y antibióticos • La referencia a Cirugía Pediátrica se hará a la brevedad posible • El Onfalocele roto se maneja de forma similar a la gastrosquisis Defectos de cierre del tubo neural • Se incluyen una serie de defectos desde la anencefalia (incompatible con la vida), raquisquisis, hasta los meningoceles y encefaloceles. • Los datos clínicos de importancia serán la integridad del saco, motilidad caudal a la lesión, registro del perímetro cefálico y evaluación de la presión intracraneana, función miccional y otras anomalías asociadas. • Los exámenes complementarios útiles para el diagnóstico incluyen ecografía transfontanelar, TAC de cráneo y de la zona de interés. • En el caso de los meningoceles, el manejo inicial comprende la humidificación con gasas del saco, inicio de vía venosa y asociación antibiótica para cubrir neuroinfección • Referencia inmediata a Neurocirugía. Fisuras labio – alvéolo - palatinas • Malformacion congénita que varía desde una pequeña escotadura en el borde bermellón del labio hasta una separación completa que se extiende hasta el suelo de la nariz. • Las hendiduras pueden ser uni o bilaterales. • No son causa de muerte inmediata, pero sí provocan morbilidad importante por desnutrición y procesos respiratorios. • Los datos clínicos consisten en evaluar la extensión de la lesión y determinar la modalidad de alimentación • El manejo inicial consistirá en la instauración de lactancia por biberón, con chupones anchos adecuados para ocluir el defecto palatino o sonda orogástrica. • Se deben tomar medidas destinadas a evitar la aspiración láctea a vía respiratoria y asegurar un crecimiento adecuado para acceder al tratamiento quirúrgico. • La referencia a Cirugía Pediátrica se realizará sin premura si el neonato se alimenta correctamente 168 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Anomalías renales y de vías urinarias • Manifestaciones como distensión abdominal ascitis, masas abdominales, retención urinaria, piuria o bacteriuria y anomalías miccionales orientan a patología en esta esfera. Hematuria y masa abdominal orientará a Trombosis de vena renal. • La extrofia vesical, que va desde la epispadias hasta la extrusión vesical y de pared abdominal es un cuadro bastante claro. • Los exámenes complementarios están destinados a estudio de morfología (ecografía, pielografía, TAC), o a la función (renograma isotópico y perfil bioquímico renal). • El manejo inicial consistirá en mantener un balance hídrico adecuado y en todos los casos referir urgentemente a Nefrología, Urología y Cirugía Pediátrica para un manejo multidisciplinario. VIII. Exámenes complementarios Según el caso • Hemograma con plaquetas • Ionograma • Gasometría arterial • Pruebas de función renal • Rx Tórax o de Abdomen • Ecografía del segmento de interés • Estudio genético Con indicación de especialista • Pruebas específicas para cada especialidad y patología • Ecografía • TAC • Resonancia Magnética Nuclear • Medicina Nuclear IX. Criterios de hospitalización • X. Criterios de referencia • • • • • XI. Estudios diagnósticos especializados Reparación quirúrgica Complicaciones esperadas o no Cuando existe diagnóstico prenatal de cualquier malformación, la madre deberá ser referida para atención obstétrica en Centro de Tercer Nivel Estudio genético en síndromes malformativos múltiples Control y seguimiento • XII. Toda patología malformativa con riesgo de morbi-mortalidad Según criterio del especialista Criterios de alta médica • Pediatría Según criterio del especialista 169 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico CAPÍTULO XVIII SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLÍNICOS Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE Norma N° 33 ABDOMEN AGUDO (CIE10 R10.0) I. Definición Es un cuadro clínico médico ó quirúrgico de presentación súbita, caracterizado por dolor abdominal agudo, intenso y persistente pueden asociarse alteraciones en la motilidad intestinal y fiebre. II. Etiología • • • • Obstructivo ó mecánico Inflamatorio Traumático Misceláneas Cuadro N° 1 Causas frecuentes de adbomen agudo 170 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico III. Clasificación • • IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • V. Clínico Laboratorial Gabinete Diagnóstico diferencial • VII. Dolor abdominal Vómito Constipación o diarrea Fiebre Compromiso variable del estado general Facies dolorosa Posición antálgica Signos de irritación peritoneal Puntos dolorosos específicos Diagnóstico • • • VI. Abdomen agudo verdadero de origen intra abdominal - quirúrgico Abdomen agudo falso ó reflejo de origen extra abdominal - médico Entre las entidades mencionadas en la Tabla Exámenes complementarios De acuerdo a patología sospechada • Hemograma completo • Ionograma • Glucemia • PCR • Amilasemia • Examen general de orina, urocultivo • Examen de materia fecal: citología • Coproparasitologico y sangre oculta • Coprocultivo • Radiología de abdomen (de pie) • Radiología de tórax • Ecografía abdominal y pélvica • Paracentesis • TAC de acuerdo al caso en particular Pediatría 171 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento Médico No usar analgésicos, antiespasmodicos, antes de la definición del diagnóstico • Vía aérea permeable • Oxigenación adecuada • Manejo de desequilibrio hidro electrolítico • Acceso venoso • Sonda nasogástrica, sonda vesical y uso de antibióticos según el cuadro Tratamiento quirúrgico Laparotomia IX. Complicaciones • • • • • • • • • X. Perforación intestinal Peritonitis Necrosis intestinal Hemoperitoneo Septicemia Choque Abscesos Coagulación intravascular Fístulas Criterios de hospitalización Todo paciente con sospecha de abdomen agudo debe ser internado XI. Criterios de referencia • • XII. Complicaciones Realización de otros exámenes complementarios especializados Control y seguimiento • De acuerdo a criterio médico XIII. Criterios de alta médica • • 172 Resuelto el cuadro primario Ausencia de complicaciones post operatorias inmediatas Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 34 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) (CIE10 R50) I. Definición Es la elevación de la temperatura rectal mayor a 38,3 °C, que dura cuando menos 2 semanas y cuya causa no se establece a traves de las pruebas diagnósticas simples, como la historia clínica y el exámen fisico exaustivo. II. Etiología Infecciosas: • Bacterias • Parasitarias • Vírales • Por Clamidias • Rikettsias • Micóticas Enfermedades Reumatológicas: • Artritis reumatoide juvenil • Lupus eritematoso sistémico • Poliarteritis nudosa • Fiebre reumática • Dermatomiositis juvenil Neoplasias: • Enfermedad de Hogking • Leucemias • Linfomas • Nueroblastoma • Tumor de Wilms Miceláneas: • Fiebre medicamentosa • Fibre ficticia • Displasia ectodérmica • Colitis granulomatosa • Hiperostosis cortical infantil • Diabetes insípida nefrogénica • Pancreatitis • Enfermedad del suero • Tirotixicosis III. Clasificación No tiene Pediatría 173 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IV. Manifestaciones clínicas • • • • • V. Diagnóstico • • • VI. Clínico Laboratorio Gabinete Diagnóstico diferencial • VII. Alza térmica mayor a 38,3° C (registrada por lo menos una vez al día) Escalofríos Malestar general Anorexia Cefalea. Entre todas las entidades etiológicas Exámenes complementarios Fase inicial ambulatoria • Hemograma • Velocidad de sedimentación globular • Hemocultivo • Proteína C reactiva cuantitativa • Examen de orina • Coprocultivo y antibiograma • Urocultivo Primera fase Exámenes obligados • Biometría hemática completa, incluyendo reticulocitos y plaquetas • Examen general de orina • Hemocultivos • Radiografías de Tórax en P.A. Exámenes opcionales • Búsqueda de plasmodio • Monotest o Paul Bunell • R.X. de senos paranasales • Coprocultivo • Urocultivo • Cultivo de exudado faringeo • Liquido cefalorraquideo (citoquímico y cultivo) Segunda fase Exámenes obligados • Factor reumatoide • Anticuerpos antinucleares 174 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Complemento hemolítico Proteína creactiva Exámenes opcionales • Antiestreptolisinas • Proteínas séricas por electroforesis • Inmunoglobulinas séricas • Urea y creatinina Tercera Fase • Radiografías de cráneo y huesos largos • Punción biopsia de: médula ósea, ganglios linfáticos, hígado • Ecografía abdominal • Cintigrafía osea Cuarta fase • Laparatomía exploradora con toma directa de biopsia de diferentes órganos VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Aplicación de paños y esponjas empapadas con agua tibia • Incrementar aporte de líquidos • Aligerar las ropas del niño Sintomático • Paracetamol 10 – 15 mg/kg./dosis cada 6 - 8 horas vía oral • Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg./dosis cada 6-8 horas vía oral Específico • De acuerdo a etiología Quirúrgico • De acuerdo a la patología etiológica IX. Complicaciones • • X. Criterio de hospitalización • • XI. Convulsiones febriles Complicaciones específicas de cada patología Todos los pacientes que cumplan criterios diagnosticos de FOD Convulsión febril complicada Criterio de referencia o derivación • Pediatría Derivar al especialista de acuerdo al diagnóstico establecido 175 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y seguimiento • De acuerdo a patología XIII. Criterios de alta • Realizado el diagnóstico y tratada la patología CAPÍTULO XIX TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTO Y ALGUNAS OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS Norma N° 35 TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO (TCE) (CIE10 S06) I. Definición Se denomina TEC a toda lesión que afecta a estructuras de la cabeza, desde piel hasta encéfalo, que puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas. II. Etiología (causas) • • • • III. Clasificación • • • IV. Accidentes de tráfico: alrededor de 75%. Caídas: alrededor del del 20% Lesiones deportivas: alrededor del 5% Maltrato físico TCE. Leve de 13 a15 de Glasgow TCE moderado de 9 a 12 de Glasgow TCE grave de menor o igual a 8 de Glasgow Manifestaciones clínicas Los síntomas van desde los más simples a complejos, según su gravedad: • Alteración del estado de conciencia de grado variable • Cefalea • Naúseas • Vómitos explosivos • Convulsiones • Otorragia • Desvio conjugado de la mirada • Ausencia de respuesta pupilar • Miosis, midriasis, anisocoria, nistagmus y papiledema • Ataxia • Otorraquia • Meningismo • Compromiso de pares craneales 176 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Inestabilidad en el patrón respiratorio Reflejos osteotendinosos alterados Tabla escala de coma de Glasgow Escala de Glasgow Actividad Escala de Coma Modificada Mejor respuesta 4 Apertura de ojos 4 Espontánea 3 Espontánea 3 Al hablarle 2 Al hablarle 2 Con dolor 1 Con dolor 1 Ausencia Verbal 5 Verbal 5 Orientado 4 Balbuceo 4 Confuso 3 Irritable 3 Palabras inadecuadas 2 Llanto al dolor 2 Sonidos inespecíficos 1 Quejido al dolor 1 Ausencia Ausencia Motora 6 Motora 6 Obedece órdenes 5 Mov. espontáneos 5 Localiza dolor 4 Retirada al tocar 4 Retirada al dolor 3 Retirada dolor 3 Flexión anormal 2 Flexión anormal 2 Extensión anormal 1 Extensión anormal 1 Ausencia Clínico Gabinete Diagnóstico diferencial • • • • • • VII. Ausencia Diagnóstico • • VI. Mejor respuesta Apertura de ojos Ausencia V. Actividad Infecciones del SNC. Intoxicaciones Coma y choque de otra etiología Masa intracraneana Maltrato infantil Síndrome convulsivo de otra etiología Exámenes complementarios • • • Pediatría Radiografía de cráneo AP y lateral y proyecciones especiales Tomografia Axial Computarizada Otros exámenes según criterio médico 177 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Criterios de Philllips para la toma de radiografías en pacientes con traumas de cráneo Menores de 1 año • Pérdida del conocimiento por más de 5 minutos • Amnesia retrógrada mayor de 5 minutos • Vómitos persistentes • Heridas por arma de fuego • Síntomas focales no visuales • Hematoma palpable • Mala alineación ósea palpable • Salida de LCR por la nariz u oído • Alteraciones de la coloración de la membrana timpánica • Equimosis palpebral bilateral • Estupor o coma • Respiración irregular o apnea • Babinsky positivo • Debilidad focal y anomalías sensitivas VIII. Tratamiento médico Medidas generales: • Mantener vía aérea y oxigenación adecuada • Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico • Posición de la cabeza a 30 grados • Valoración de la conciencia (Glasgow) cada 4 a 6 horas • Control de signos vitales Medidas específicas • Tratamiento del edema cerebral: manitol al 20% de 0,5 a 1,5 gr/kg/dosis EV a goteo lento en dos hora y luego de 0,25 a 0,5 gr/kg/dosis PRN. • Fusosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis EV en bolo y luego PRN • Otras drogas de acuerdo al especialista • Tratamiento del sindrome convulsivo según norma • Protección gástrica con ranitidina 3 a 5 mg/kg/dia IV cada 8 hrs. TEC leve Observación domiciliaria por 48 horas: Instrucción a la madre sobre pautas de alarma para reconsulta inmediata. • Presencia de vómitos explosivos • Cefalea persistente • Alteración del patrón respiratorio • Alteración del estado de conciencia • Alteración de la marcha • Alteración del habla • Presencia de convulsiones • Irritabilidad 178 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento quirúrgico Indicado en: • Hematomas • Hemorragias • Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm. X. Complicaciones • • • • • • • • XI. Criterios de hospitalización • XII. Neuroinfección Fístula de LCR Hemorragia digestiva alta Broncoaspiración Paro Cardiorespiratorio Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Úlcera de decúbito Secuelas neurológicas Se hospitaliza todo paciente con traumatismo moderado y severo Criterios de referencia • Todo paciente con diagnóstico de TCE moderado a grave debe ser referido a un centro hospitalario de mayor complejidad. XIII. Control y seguimiento • • TCE leve reconsulta a las 48 horas de observación TCE moderado y severo según criterio del especialista XIV. Criterios de alta médica • Resuelto el cuadro y complicaciones Norma N° 36 CONVULSIONES FEBRILES R56.0) I. Definición Episodios que se desencadenan cuando hay fiebre pero sin evidencia de infección intrcraneal o de una afección neurológica aguda. Se presenta en período de alza térmica > 39 °C. II. Etiopatogenia • • Pediatría Ascenso brusco de la temperatura (enfermedad febril: otitis media, infecciones respiratorias, enfermedades febriles que producen toxinas: shigellosis, salmonellosis, roséola). Predisposicion genética 179 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • III. Inmadurez de la membrana neuronal Alteración de aminoácidos y neurotransmisores Elevación del ácido glutámico Concentraciones bajas de ácido gama amino butírico Clasificación Convulsión febril simple • 6 meses a 5 años • Duración de la convulsión menor a 15 minutos • Convulsión que no se repite dentro de las 24 hrs siguientes • Examen neurológico normal posterior a la crisis • Antecedentes familiares de convulsiones febriles • Historia familiar ausente de epilepsia • Crisis generalizadas, tónicas, tónico clónicas Convulsión febril compleja • Historia familiar de epilepsia • Antecedentes de alteración neurológica o retardo del desarrollo psicomotor • Examen neurológico anormal posterior a la crisis • Convulsión de inicio focal • Duración mayor a 15 minutos • Convulsión repetida en el episodio febril IV. Manifestaciones clínicas • • • • • • V. Diagnóstico • VI. Clínico laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • 180 La convulsión coincide con una rápida subida de la temperatura En general aparece cuando la temperatura alcanza los 39 grados o más La convulsión es típicamente generalizada, tónico clónica de varios segundos a 10 minutos de duración. Seguido de un breve periodo post crítico con somnolencia Si dura más de 15 minutos sugiere una causa orgánica como un proceso infeccioso o tóxico y exige una investigación. Si existe la más mínima duda sobre la posibilidad de que haya una meningitis, está indicada una punción lumbar para analizar el líquido céfaloraquideo. Infecciones del Sistema Nervioso Central Causas metabólicas Epilepsia Shigellosis Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • • • • • • • Hemograma, hemocultivo Examen de orina, urocultivo VES, PCR Coprocultivo y antibiograma Electrolitemia - Glicemia Citoquímico y cultivo de LCR en menores de 6 meses y cuando existe respuesta lenta al tratamiento EEG TAC y otras por especialidad VIII. Tratamiento Medidas generales • Aligerar la ropa y aplicar medios fisicos para bajar la fiebre • Permeabilidad de vía aérea superior • Administración de oxígeno • Aspirar secreciones • Permeabilidad de vía venosa con dextrosa al 5% • Control y mantenimiento de constantes vitales Específico Bajar la fiebre • Paracetamol en menores de un año a 10 a 15mg/kg/6 horas VO o vía rectal • Ibuprofeno en mayores de 1 año 5 a 10 mg/kg/cada 6 horas VO • Control de la crisis convulsiva • Diazepam: primera dosis 0.3 mg/kg IV en 2 minutos o rectal por sonda • Maximo 5 mg en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años Si no responde en 10 minutos: - Segunda dosis 0.4 mg/kg. IV dosis máxima 15 mg. - Tercera dosis 0.5 mg/kg. IV dosis máxima 20 mg. • Entre segunda y tercera dosis vigilar actividad ventilatoria - De no ceder las convulsiones usar esquema de: • FENOBARBITAL: dosis de ataque 15 – 20 mg/Kg. IV, mantenimiento 3 – 5 mg/Kg/día IV. ó VO c/12/horas, en infusión durante 5 a 10 minutos. Si no hay respuesta usar terapia de edema cerebral en UCIP Dexametasona 0.25 mg/Kg. IV. cada 8 horas Manitol 1g/kg. en 30 minutos, _ de la dosis IV directo en 20 minutos y el resto entre 4 a 6 horas. Anestesia con PENTOTAL SODICO 5 a 10 mg/kg. IV directo o en goteo de 3 a 5 mg/ kg./hora • • • • Profilaxis anticonvulsiva Indicado en: • Desarrollo neurológico anormal • Convulsiones complejas • Niño menor de 1 año Pediatría 181 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • IX. Complicaciones • • • X. Todo paciente con crisis convulsiva de causa desconocida, previa estabilización Criterio de referencia • • XII. Traumatismos Broncoaspiración Status convulsivo Criterio de hospitalización • XI. Se usa: Fenobarbital y Acido Valproico 30 a 60 mg/Kg/día Los pacientes con crisis convulsivas simples, no requieren tratamiento anticonvulsivante Crisis convulsivas complejas En presencia de complicaciones Control y seguimiento • • Educación familia acerca de manejo de la fiebre, primeros auxilios y apoyo emocional Tener presente la posibilidad de paro cardiorespiratorio. XIV. Criterio de alta • Una vez pasado el episodio agudo, identificada y tratada la causa CONVULSIONES AFEBRILES (CIE10 G40 – G41) I. Definición Disfunción neurológica súbita, involuntaria y autolimitada ( transitoria ) secundaria a descarga anormal de neuronas en el sitema nervioso central, que se manifiestan como contracciones musculares, disturbios autonómicos y/o cambios del estado de conciencia. Este tipo de convulsiones es motivo de referencia para el manejo por el Neurólogo Pediatra. II. Clasificación Existen dos tipos de epilepsia caracterizadas una por convulsiones generalizadas y otra por comienzo focal y cada forma responde a un anticonvulsivante especifico. Permite hacer además el pronóstico de la enfermedad. 182 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tabla 1. Clasificación internacional de las convulsiones epilépticas Convulsiones parciales (convulsiones de comienzo focal) Parcial simple (se mantiene la conciencia) Con síntomas motores Con síntomas somatosensitivos o sensoriales Con síntomas autonómicos Con síntomas psíquicos Parcial compleja (compromiso de la conciencia) Parcial simple que progresa a una convulsión compleja Pérdida de la conciencia al comienzo Convulsión parcial con generalización secundaria Convulsiones generalizadas Crisis de ausencia Típicas Atípicas Crisis mioclónicas Convulsiones clónicas Convulsiones tónicas Convulsiones tónico-clónicas Convulsiones atónicas Convulsiones no clasificadas CLASIFICACIÓN DE LOS SINDROMES EPILÉPTICOS Esta clasificación sindrómica propuesta por la Liga internacional contra la Epilepsia permite seleccionar el anticonvulsivante apropiado para tratar el tipo de convulsión predominante en el paciente. El principal problema radica en que solo el 50% de los trastornos convulsivos de los niños pueden ser encasillados a un síndrome específico. Tabla 2. Sindromes epilépticos en la niñez Síndrome Espasmos Descripción clínica Signos EEG Tratamiento XV. Pronósti Reservado; l Comienzo entre los 4 y 8 meses de vida. Las Adrenocorticotrofina Patrón de alto voltaje infantilesconvulsiones son descargas repetitivas asincrónicode bilateral (ACTH). mayoría tien mala evoluci contracciones breves en flexión extensiónBenzodiacepinas y deo espiga-onda de del cuello, tronco y extremidades que duran alto voltaje irregular Vigabatrin de 10 a 30 segundos por descarga. con convulsi persistentes (espasmos infantiles y esclerosis tuberosa) Cirugía cuando hay comienzo focal. Pediatría 183 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Lennox- Actividad Desfavorable Común en preescolares. Típicamente, unade base Acido valproico. Gastaut espigaasociación c combinación de convulsiones: anormal, mioclónicas, Benzodiacepinas onda lenta y de tónico-clónicas generalizadas, parciales, Dieta cetógenaretraso ment anomalías ausencia y atónicas. El status epilépticus es problemas de multifocales frecuente. A menudo aparece en niños con conducta encefalopatía previa Landau- Variable; el Las descargas en Acido valproico Comienzo promedio entre 3 y 5 años de Kleffner espiga y onda Prednisona de edad; más frecuente en varones. Pérdida comienzo ant gran amplitud del lenguaje (lenta o rápida) en un niño Foniatría de los 2 año vida tiene m pueden ser ¿Resección subpial? previamente sano. El 70% tiene un trastorno bitemporales, convulsivo asociado y problemas de evolución. L multifocales o conducta. Las convulsiones pueden ser mayoría tien generalizadas. focales o tónico-clónicas generalizadas, disfunciones Signos g EEG ausencias atípicas y complejas parciales importantes siempre más habla en la aparentes durante el adulta sueño no REM. Excelente; Epilepsia Comienzo pico entre los 9 y 10 Descargas años de edad Las convulsiones benigna de (rango, la noremisión en ocasionales espiga 2-14 años). La mayoríarepetitivas ocurre durante infancia con limitadas región el sueño. El niño se despierta por las a larequieren espontánea h espigas con contracciones tónico-clónicascentrotemporal unilaterales tratamiento. de la adolescen centro- Las convulsiones actividad base la cara, parestesias de la lengua y la de mejilla, temporalesy convulsiones clónicas ocasiónales normal de la frecuentes se extremidad superior ipsolateral. El niño estácontrolan con (rolándicas) consciente, pero afásico durante varios minutos carbamacepina. de edad Excelente pe valproico Epilepsia Comienzo entre los 12 y 16 años Patrón espiga Acido y que mioclónicaSacudidas mioclónicas al despertarse onda irregular de 4juvenil disminuyen posteriormente. La6mayoría sufre por segundo convulsiones tónico-clónicas aumentado generalizadas (síndrome de por Janz) ácido valpro necesario de vida en las primeras horas de la mañana estimulación lumínica Norma N° 37 EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA E.A.P.A. (Edema agudo pulmonar por hipoxia de altura, Congestión pulmonar de altura. mal de altura) (CIE10 T70.2) I. Definición Es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, que se desarrolla en niños susceptibles después de un ascenso generalmente rápido a sitios con una altitud mayor a 3.000 m.s.n.m. 184 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Etiología Factores predispontes: • Hipoxia Hipobárica (en la costa 760 mm Hg., con PO2 159; en la ciudad de La Paz 495 mm Hg. Y PO2 104 mm Hg.). • Los ascensos rápidos a la altura. • Retorno a las grandes alturas después de permanecer un tiempo a una altura inferior • Ejercicio Físico • Enfermedad pulmonar previa • Episodios previos III. Clasificación No existe IV. Manifestaciones clínicas Generales: • Palidez • Tos • Ansiedad • Cefalea • Hipoactividad • Disnea progresiva • Náuseas • Taquipnea • Vómitos • Cianosis perioral y sublingual Especificas: • Estertores (finos y medianos bilateral) • Taquicardia • Reforzamiento segundo ruido V. Diagnóstico • • VI. Diagnostico diferencial • • • • • VII Clínico Radiológico Neumopatías infecciosas agudas Edema pulmonar cardiogénico Insuficiencia cardíaca Encefalopatía hipertensiva Crisis asmática Exámenes complementarios • • Pediatría Rayos X de tórax PA. (imagen algodonosa uní o bilateral) Electrocardiograma y gasometría arterial según gravedad de la patología 185 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Reposo absoluto • Posición semi-fowler • Líquidos E.V. a requerimientos basales • Inicio de vía oral de acuerdo a condición del paciente. Específico • Oxigenoterapia • Furosemida 1 mg/kg/dosis IV. (Si persisten alteraciones radiologicas y semiologicas mas allá de las 24 horas). Tratamiento preventivo • Ascenso gradual • Reposo relativo • Evitar esfuerzos físicos • En pacientes con antecedentes repetitivos, Acetazolamida 5 mg/ kg./ dosis, cada 8 horas 3 días antes del ascenso y 24 horas después de llegar a la altura IX. Tratamiento quirúrgico • X. Complicaciones • • • • XI. Insuficiencia cardíaca derecha Edema cerebral Hemorragia cerebral Paro respiratorio Criterios de hospitalización • XII. No existe Todo paciente diagnosticado Criterios de referencia • En caso complicado a Terapia Intensiva XIII. Control y seguimiento • Radiografía PA. a las 24 horas y 48 horas XIV. Criterios de alta médica • 186 Resolución clínico y radiologica de la patología Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 38 INTOXICACIONES EN PEDIATRIA (CIE10 T36 – T50 – T51 – T65) I. Definición Exposición por contacto o ingestión accidental o voluntaria, de substancias de uso doméstico, médico, agrícola o industrial que producen alteraciones múltiples de diversa gravedad;“Traumas múltiples de origen químico”. II. Etiología • • • III. Variable y relacionada a condiciones generales de la población En países desarrollados hasta el 85% de las intoxicaciones son accidentales y por substancias de uso domestico. En los países en desarrollo, el 70,% corresponde a intoxicaciones por medicamentos, en segundo lugar se encuentran las intoxicaciones accidentales y en tercer lugar con un incremento progresivo se encuentran los intentos suicidas. Clasificación Por el mecanismo de exposición • No accidental, mayor morbiletalidad, yatrogenia y abuso infantil • Accidental, morbimortalidad baja (medicamentos, productos de limpieza, cosméticos) • Morbimortalidad alta ingestión de cáusticos, autoadministración más frecuente en adolescentes de sexo femenino, relacionada también con todas las adicciones. • Criminal (raro) Por la historia natural en • Agudas, cuando el paciente se expone al tóxico por un tiempo corto y la absorción es única y rápida, el cuadro clínico aparece en las primeras 24 horas y evoluciona bruscamente a la curación o muerte ej. Intoxicación por salicilatos. • Subagudas, Cuya exposición es frecuente, con absorción prolongada y sintomatología después de días o semanas, evolucionan lentamente a la curación, complicaciones ó muerte. Ej. intoxicación por Talio. • Crónicas, Tienen una exposición y absorción múltiples y por tiempo prolongado, el cuadro clínico se presenta en meses o años y su curación es difícil. Ej. Las intoxicaciones profesionales. IV. Manifestaciones clínicas • • Pediatría Guardan relación con el factor agente (naturaleza química, impurezas asociadas, solubilidad en los solventes orgánicos, estado físico del tóxico, afinidad por algunos tejidos etc.) y con el factor huésped (Facilidad de absorción, diseminación tisular, idiosincrasia, eficacia de los mecanismos detoxicantes, etc.). Las manifestaciones clínicas también guardan relación a la forma en que el tóxico se pone en contacto con el organismo: - Acción local, cuando la actividad se puede circunscribir al sitio de entrada ( quemaduras esofágicas, oculares, etc.). - Acción sistémica, aunque existe un sitio de entrada las manifestaciones son exclusivamente a distancia y en algunas ocasiones selectiva para un tejido especial (tejido graso, nervioso etc.). 187 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico • • VI Diagnóstico diferencial • • VI. Con otras intoxicaciones Con sindrome febril de otra itiología Exámenes complementarios • VII. Clínico Laboratorial Dependen de la substancia ingerida Tratamiento médico • • • • Fase de emergencia en la que se contempla retirar el agente intoxicante y obtener una historia rápida de cómo ocurrió esta, lavar las áreas de contacto. En la ingestión por cáusticos su traslado debe ser inmediato, si se encuentra inconsciente debe mantenerse permeable la vía respiratoria (decúbito ventral, con la cabeza hacia un lado y cubierto para evitar la pérdida de calor). Si es posible debe recogerse envases o evidencias de la substancia ingerida. Fase de apoyo vital, que se inicia con una evaluación clínica rápida pero completa considerando el aparato cardiovascular, respiratorio, nervioso central y la existencia de alteraciones metabólicas. Debe mantenerse una vía aérea permeable con ventilación asistida si es necesario. Debe mantenerse la circulación además de la aplicación de una vía central para medir la presión venosa central. Debe corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos Fase de detoxicación, una vez estabilizado se procede a la detoxicación a través de prevenir la absorción del tóxico o de sus metabolitos, incrementar su excreción o a contrarrestar sus efectos con el uso de antídotos y antagonistas. - Lavado gástrico, según indicaciones. No retirar de su sitio la sonda - Diálisis Gastrointestinal, a través de la sonda administrar el carbón activado a 1g/ kg./dosis, disuelto en 30-120 ml de solución salina o agua, cada 4 horas, durante 24 a 36 horas. Agregar un catártico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma dosis de 1 mg/kg./dosis, agregando al carbón activado al inicio del procedimiento y después de cada 12 horas. Al término del procedimiento comprobar que se paso la última dosis del catártico, pinzar la sonda y extraerla suavemente. Las medidas para incrementar la excreción de los tóxicos son las siguientes: - Diuresis forzada, de utilidad cuando se conoce el volumen de distribución aparente de la substancia química. Si es menor o igual a 1 litro/kg. ( menor a 100 %) el uso de diuréticos es de utilidad para incrementar la excreción urinaria del tóxico, si excede este valor el procedimiento no es útil. Los diuréticos más empleados son la furosemida y el ácido etacrínico ambos a 1 mg/kg/dosis IV. - Modificación del pH urinario, se combina con la diuresis forzada. De acuerdo al pK de cada compuesto, al llegar a los túbulos urinarios, lo hacen por lo general en su forma no ionizada por lo que se pueden reabsorber y continuar ejerciendo su toxicidad. Si se modifica el pH en la orina se ioniza el compuesto y se incrementa su excreción por esta vía. Para el caso de ácidos débiles como el fenobarbital y la aspirina, su ionización se logra alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio, 1-3 mEq/kg/día IV. Si se trata de bases débiles como las anfetaminas, hay que acidificar la orina con ácido ascórbico a 0,5-1 g/dosis IV. 188 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Seguimiento clínico y por laboratorio, durante el procedimiento evaluar su eficacia mediante la evolución clínica del paciente. Si es factible, cuantificar los niveles del tóxico a las 0,12,24,36 horas. INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS (CIE10 T39) Analgésicos, Acetaminofen (dosis mayores a 60 mg/kg/dosis) Manifestaciones clínicas • Anorexia • Naúseas • Vómitos • Palidez y sopor • Luego de 3 días suele aparecer dolor en área hepática • Hepatomegalia • Ictericia progresiva • Sangrado • Hipoglucemia • Oliguria y estupor que evoluciona al coma • Pasados otros 3 días el coma es profundo • Se acompaña de convulsiones • Depresión respiratoria • Agravamiento de la insuficiencia renal • Pueden presentarse signos de miocarditis • En estas condiciones la muerte suele presentarse por falla cardiorespiratoria Exámenes de laboratorio • Bilirrubina (Hiperbilirrubinemia) • Transaminasas (elevadas) • Glucemia (hipoglucemia) • Gasometría arterial (Acidosis metabólica) e hipoerazoemia • Electrocardiograma muestra trastornos de la conducción y otros signos de miocarditis • Cuantificación seriada del tiempo de protrombina (si luego de 72 horas se informa un valor superior a 180 segundos, la posibilidad de sobrevida del paciente es menor al 10%). Tratamiento médico • N-acetilcisteina, dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis VO ó por sonda nasogástrica. • Se puede combinar el tratamiento con una diálisis gastrointestinal, pero separados de 2 horas para evitar que el carbón inhiba a la acetilcisteina. • Se debe efectuar manejo de falla hepática si se presentase ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. (CIE10 T39.3) • • Pediatría Producen intolerancia gastrointestinal y el síndrome - AINE (gastroparesia-dispepsia y úlcera péptica) Retención de líquidos 189 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • • • Disminución del flujo urinario Posible hipertensión arterial Puede presentarse una insuficiencia renal reversible (lactantes) ó puede evolucionar a la cronicidad Síndrome nefrótico Nefritis intersticial y necrosis papilar Hipernatremia e hipercalemia Disfunción hepática Tinitus, disminución de la capacidad auditiva SALICILATOS (CIE10 T39.0) Dosis tóxica de 150-200 mg/kg de peso/día Clínicamente existe • Hiperpnea • Diaforesis • Fiebre • Sangrados a distintos niveles • Inquietud • Delirio • Opistótonos • Temblores • Hiperrreflexia, convulsiones, coma Laboratorio • Hemograma completo • Electrolitos séricos • Gasometría arterial • Glucemia • Tiempo de protrombina • Proteínas totales y fracciones • Dosificar salicilatos en sangre. (Lactante menor más de 15 mg %, lactante mayor más de 30 mg %, preescolar y escolar más de 50 mg %) • Se puede dosificar salicilatos en líquido cefalorraquídeo aceptándose que por cifras mayores a 13 mg existen signos neurológicos y cifras mayores de 5 nanogramos/dl en liquido cefalorraquídeo se pueden acompañar de convulsiones. Tratamiento médico • Apoyo vital • Diálisis gastrointestinal • Corrección hidroelectrolítica y ácido base • Vitamina K a 1 mg/kg /dosis cada 12-24 horas • Diuréticos como furosemide a 1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas • En caso de coma persistente debe sospecharse de edema cerebral pudiendo utilizarse manitol al 20% a 3 ml/kg/dosis cada 6-8 horas de acuerdo con la respuesta. • En casos necesarios: anticonvulsivantes, sangre, albúmina humana • La diálisis peritoneal esta considerada pos algunos autores, cuando la respuesta a las anteriores medidas fue ineficáz 190 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico ANTICONVULSIVANTES: CARBAMAZEPINA. (CIE10 T42.1) En las intoxicaciones agudas se encuentra: • Vómitos • Mareos • Sopor y marcha ataxica • El sopor puede evolucionar al estupor y coma con convulsiones y depresión respiratoria • El nistagmus y la midriasis son signos comunes • Taquicardia • Hipertensión arterial • Trastornos del ritmo cardiaco • Se dosifica su nivel plasmático y este se encuentra por encima del valor de referencia de 4-10 ug/ml. • El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones, se debe iniciar a la brevedad la diálisis gastrointestinal. ACIDO VALPROICO (CIE10 T42.6) Con dosis séricas mayores a 120 ug/ml ya aparecen síntomas de toxicidad como: • Estupor • Coma, depresión respiratoria e hipertonía • En laboratorio de puede demostrar una transaminasemia pero es excepcional que se desarrolle una hepatitis tóxica. • El tratamiento es sintomático con medidas de sostén. Si el paciente está en coma hay una buena respuesta a la administración de naloxona de 0,1 mg/kg de una solución de 1 mg/mL IV, luego cada 6 horas cuantas veces sea necesario. Dado que aún no está claro el papel de sus metabolitos, es conveniente el someterlos a una diálisis gastrointestinal. FENITOINA (CIE10 T42.0) Con valores de referencia de 10-20 ug/ml • La intoxicación se inicia con ataxia • Nistagmus, visión borrosa, diplopía y disartria ( difícil de evaluar en niños pequeños) • Puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradójicas • Pupilas midriáticas responden lentamente a la luz • En laboratorio se demuestra una hiperglucemia • En el ECG existen bloqueos de rama del has de His, y alteraciones en el EEG • El tratamiento incluye apoyo vital y diuresis alcalina además de diálisis gastrointestinal con carbón activado. FENOBARBITAL (CIE10 T42.3) • • Pediatría Se inicia con sopor, desorientación Nistagmus y lenguaje arrastrado 191 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • Evoluciona al coma La respiración es rápida y superficial o puede tomar la característica de Cheyne-Stokes En los casos graves hay midriasis con respuesta lenta a la luz Los reflejos tendinosos corneal y laringeos están ausentes Existe hipotermia e hipotensión arterial que precede al choque En esta etapa pueden ocurrir complicaciones como: - Neumonía - Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo - Necrosis tubular secundaria al choque • El laboratorio muestra a niveles altos de fenobarbital en sangre, los valores de referencia son de 10-20 ug/ml. La muerte ha ocurrido con valores de 80-150 ug/ml. El tratamiento exige apoyo vital seguido de diuresis alcalina y diálisis gastrointestinal • BENZODIAZEPINAS (CIE10 T42.4) • • • • • • • • Se inicia con somnolencia, ataxia, hipotonía En casos graves coma profundo Hipotensión arterial Depresión respiratoria e hipotermia La muerte cuando se presenta, se debe a la asociación con otros neurodepresores, entre ellos el alcohol etílico. El laboratorio muestra niveles altos en sangre, generalmente de 30 ug/ml, siendo sus valores de referencia de 0,5-5,0 ug/ml. El tratamiento vital se acompaña de la administración de Flumazenil de 0,01 mg/kg/ minuto IV hasta obtener respuesta; luego se administra misma dosis por hora hasta la recuperación, antagonista específico de las benzodiazepinas. En grandes sobre dosis emplear también la diálisis gastrointestinal PRODUCTOS QUIMICOS DIVERSOS (CIE10 T50) Asfixiantes que actúan por sustitución química. (monóxido de carbono) Produce hipoxia, relacionada clínicamente a las concentraciones plasmáticas de la carboxihemoglobina. Manifestaciones clínicas • 0-10% Ausencia de síntomas • 10-20% Opresión frontal y cefalea • 20-30% Cefalea intensa, pulsatil, disnea de esfuerzo • 30-40% Se intensifica la cefalea, vértigo, vómitos, disnea de reposo • 40-50% Piel y mucosas del color rojo cereza, debilidad, ataxia, taquicardia, taquipnea, colapso • 50-60% Estupor, convulsiones intermitentes • 60-70% Coma, bradicardia, bradipnea y estado epiléptico • Más del 70 % Falla cardiorespiratoria y muerte 192 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tratamiento médico • Para iniciar su tratamiento, el paciente debe ser retirado rápidamente de la exposición y utilizar el antídoto que es el oxígeno al 100 % ya que induce la disociación de la carboxihemoglobina, simultáneamente se efectúa tratamiento antiedema cerebral con corticoides y diuréticos o manitol. • Las complicaciones son con niveles mayores al 50 % de carboxihemoglobina y son: leucoencefalomalacia, neuropatia periferica o necrosis de los ganglios básales. Estas secuelas aparentemente son resultado de la producción de radicales libres, por lo que para su prevención se esta ensayando con éxito la administración de n-acetilcisteina. METALES PESADOS PLOMO (CIE10 T56.0) • • • • • • • • • La intoxicación por este metal es crónica con fases de reagudización Existen, anorexia, náuseas, vómitos e irritabilidad Luego síntomas de encefalopatía plúmbica con estupor, coma, convulsiones y depresión respiratoria Existe edema de papila, hiporreflexia y ausencia de signos meningeos Laboratorialmente, encontramos alteraciones inespecíficas en el LCR como la elevación de las proteínas además de una celularidad similar a las meningitis asépticas. Los cultivos son negativos y como prueba diagnóstica de gran utilidad los niveles de plomo sobrepasan los 4,5 ug/dl. Otros estudios son la determinación de plomo en sangre y orina que sobrepasan los valores de referencia de 10-15 ug/dl y 20-40 ug/l respectivamente. En niños con absorción de plomo se solicitan además la TAC de cerebro y RMN si se dispone de ella, en las que se encuentra un edema cerebral difuso con colapso de los ventrículos. El tratamiento consiste en la supresión de la exposición, apoyo vital manejo del edema cerebral y de las convulsiones. El antídoto más efectivo es la combinación de agentes quelantes: D-penicilamina por sonda nasogástrica 50 mg/kg/día en una sola toma. MERCURIO (CIE10 T56.1) La inhalación de vapores de mercurio produce: - Bronquiolitis, neumonítis, edema pulmonar - Acidosis metabólica - Muerte por falla cardio respiratoria La ingestión de compuestos inorgánicos, produce: - Gastroenteritis hemorrágica con choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda Lo más común es la exposición subaguda y crónica a compuestos alquil mercúricos y se manifiesta por: - Eretismo mercurial - Excitabilidad Pediatría 193 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico - Trastornos emocionales - Alteraciones en la memoria y en la capacidad de concentración - En casos más graves existe retraso psicomotor, incoordinación, ataxia, movimientos involuntarios, parálisis, sordera y ceguera. El diagnóstico de la intoxicación se confirma con la determinación de mercurio en sangre y orina de valores elevados. Referencia, 0-15 ug/dL en sangre y 0-10 ug/l en orina. Además del apoyo vital, una vez estabilizado el paciente debe recibir tratamiento con D-penicilamina. INSECTICIDAS - ORGANOFOSFORADOS (CIE10 T60) Clínicamente se describe 3 grandes síndromes • Síndrome muscarínico: Naúseas vómitos, diarrea, disuria, incontinencia urinaria, visión borrosa, diaforesis profusa, sialorrea, epífora secreciones bronquiales y miosis. • Síndrome nicotínico: Opresión torácica, calambres, temblores, debilidad, trastornos del ritmo cardiaco (bloqueos y bradicardia). • Síndrome neurológico: Cefalea, mareos, ataxia, conducta psicótica, pérdida de la conciencia y convulsiones Tratamiento médico • El tratamiento inicial es con medidas sintomáticas y de sostén • Disminuir la absorción del tóxico, quitando la ropa y lavando al paciente • Estimular emesis y efectuar lavado gástrico según procedimiento conocido, inmediatamente se inicia la diálisis gastrointestinal y por vía venosa la administración de atropina se 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV cada 10-15 minutos hasta conseguir la atropinización del paciente y obidoxina/pralidoxima a 20-40 mg/kg/día IV cada 6 horas. • Clínicamente existe una reagudización del cuadro luego del las 24-96 horas de una intoxicación aparentemente bien tratada, que se presenta con una insuficiencia respiratoria de aparición brusca, que requiere apoyo vital y en casos necesarios reiniciar tratamiento con obidoxina/pralidoxina. • La vigilancia hospitalaria debe ser de 4 días aún con paciente estable ADICCIÓN A SUBSTANCIA VOLÁTILES INHALABLES (CIE10 F18) • • • • • 194 En su mayoría derivados del petróleo y conocidos como solventes orgánicos. Luego de la inhalación se presenta inicialmente una euforia, desinhibición y excitación, pero luego viene una confusión con distorsión de las percepciones, alucinaciones, agresividad, depresión del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria, sopor, coma y ocasionalmente convulsiones. En cualquier estadio puede ocurrir salivación vómitos, accesos de tos y estornudos La muerte súbita del inhalador puede resultar de anoxia, inhibición vagal, depresión respiratoria, arritmias cardiacas o trauma. El tratamiento puede requerir descontaminación local ocular, no se recomienda la nasal por que puede causar estimulación vagal, simultáneamente debe iniciarse la diálisis gastrointestinal con carbón activado, la hipertensión arterial y la taquicardia requiere tratamiento con propanolol a 10-20 ug/kg IV, las manifestaciones neurológicas con diazepam a 0,1-0,3 mg/kg/IV. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico HIDROCARBUROS (CIE10 T52) • • • • • • Intoxicación frecuente y severa Produce somnolencia, excitación motora, convulsiones, disnea y cianosis En casos graves signos de edema pulmonar y choque Tratamiento, con apoyo vital, ventilación mecánica si procede, no efectuar lavado gástrico, aunque algunos autores indican la aplicación de sonda nasogástrica para aspirado de contenido y su retiro pinzada para evitar aspiración retrógrada, en los casos de ingestión elevada. Tiene contraindicado el uso de adrenalina y es necesaria una radiografía de tórax El mismo procedimiento se efectúa cuando existe la ingestión de otros tóxicos como los cáusticos, en los que además se utiliza una diálisis gastrointestinal. ALCOHOL (CIE10 T51) • • • • • • • Dosis letal para el niño es de 6 ml/kg Se manifiesta por vómitos Alteraciones de la marcha Somnolencia Compromiso variable del nivel de conciencia y de los centros vitales del bulbo hasta el paro cardiorespiratorio El tratamiento se inicia con apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia, tratamiento de la hipoglucemia y desequilibrio hidroelectrolítico, además de diálisis gastrointestinal. Es necesario la dosificación de electrolítos séricos y glucemia ATROPINA (CIE10 T44.3) • • • Ingestión inadecuada de antiespasmódicos, semillas de Chamico o higuerilla, flores hojas o semillas de floripondio. Se presenta con vómitos excitación psicomotora, marcha vacilante, fascies enrojecidas, midriasis, piel y mucosas secas, rigidez muscular, taquicardia, retención urinaria, hipertermia y convulsiones. El tratamiento requiere apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia seguida de una diálisis gastrointestinal y la administración de fenobarbital sódico a 5 mg/kg/dosis IM repitiendo cada 30 minutos según grado de excitación. La fiebre se trata con medios físicos. VIII. Complicaciones • • • • • • IX. Referidas al tipo de intoxicación producida Neumotorax Neumomediastino Perforaciones intestinales Meningoencefalitis Choque anafiláctico Criterios de hospitalización • Pediatría Todo paciente diagnosticado 195 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico X. Criterios de referencia • XI. Control y seguimiento • • • XII. Todo paciente complicado Evitar factores desencadenantes en lo posible No dejar al alcance de los niños los medicamentos ni otras substancias tóxicas Prescribir los medicamentos de acuerdo a sus dosis establecidas Criterios de alta médica Resuelta la intoxicación y sus complicaciones INTOXICACIONES NEONATALES I. Definición Exposición del neonato a compuestos químicos potencialmente tóxicos que pueden resultar de la transferencia de fármacos, drogas de abuso o xenobióticos, a través de la placenta o de la leche materna TALCOS (CIE10 T49) • • • Tienen dentro de su composición además, a substancias activas, como antisépticos: Undecilato de calcio, bórax y benzalconio. Los boratados pueden ocasionar reacciones cutáneas parecidas a la necrólisis epidérmica y a quemaduras de primer grado, si los boratos se absorben causas toxicidad sistémica con gastroenteritis, irritabilidad, convulsiones y necrólisis tubular renal. El tratamiento es sintomático y lo más recomendables la prevención. LOCIONES (CIE10 T49) • Contienen diversas cantidades de alcohol etílico, algunas hasta 40%. Se ha demostrado que el etanol se absorbe por piel y causa hipoglucemia, depresión neurológica y coma. CORTICOSTEROIDES (CIE10 T50.0) • 196 En especial los fluorinados, cuyo abuso para el tratamiento de algunas Dermatosis como la miliaria o la dermatitis del pañal, ha dado lugar a su absorción cutánea y al subsecuente desarrollo de síndrome de Cushing. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico DROGAS DE ABUSO (CIE10 P04) Los opiáceos pueden ser administrados a la madre como analgésicos o durante el trabajo de parto, o bien ésta puede ser adicta a ellos. Puede ocasionar en el neonato: intoxicación (hipotonicidad, hipoactividad, esfuerzo respiratorio pobre, bradicardia hipotensión y miosis. La respuesta a la naloxona es rápida o un síndrome de supresión (irritabilidad, llanto continuo, temblores, hiperreflexia, y convulsiones, succión débil, cólico, vómitos y diarrea, la taquipnea es común y puede haber aspiración de liquido amniótico. Se trata con medidas sintomáticas y con fenobarbital o con un tratamiento específico, pero en manos muy entrenadas como es la Meperidina esta contraindicada la naloxona. XENOBIOTICOS (CIE10 P93) • • • • • Etanol que produce disminución del reflejo de succión, ganancia anormal de peso y síndrome de pseudo-Cushing. El café se relaciona con irritabilidad y alteraciones del sueño Anfetaminas: ocasionan trastornos del sueño El tabaquismo, aparte de disminuir la producción de leche ocasiona en el lactante irritabilidad, taquicardia, vómitos y diarrea. Marihuana, relacionada a trastornos del desarrollo motor en el primer año de vida MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAN LA LACTANCIA (CIE10 P93) • • • Todos los antineoplásicos e inmunosupresores El cloranfenicol, que puede ocasionar anemia aplásica por idiosincrasia La metoclopramida, aún en controversia, es recomendada para producir un a mayor producción de leche, pero puede ocasionar intoxicación en el neonato, manifestada por extrapiramidalismo, además de potencialmente producir defectos en el desarrollo neural MEDICAMENTOS QUE AMERITAN VIGILANCIA (CIE10 P04) • • • Pediatría Acido acetil salicílico en dosis elevadas en la madre, puede ocasionar Acidosis metabólica El maproxen pude ocasionar sangrados y anemia aguda El metronidazol ocasiona diarrea o candidosis en el lactante (es inductor de cáncer en animales de laboratorio) 197 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 39 POLITRAUMATISMO (CIE10 T00 – T07) I. Definición Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, que compartan aunque sólo una de ellas, riesgo vital para el paciente. II. Etiología - III. Accidentes de tránsito Injuria de terceros Caídas de altura Desastres naturales Clasificación - Coexistencia de traumatismo cráneo encefálico, lesiones viscerales o periféricas - Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas - Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves IV. Manifestaciones clínicas La sintomatología depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados: - Compromiso del estado general - Náuseas y/o vómitos - Incontinencia de esfínteres - Palidez, hipotermia, hipotensión (Shock) - Compromiso sensorial - Equímosis - Erosiones - Sangrados externos visibles - Alteración del llenado capilar - Dolor Síntomas específicos Cabeza - Erosiones, hematomas, heridas - Presencia de probables fracturas - Alteraciones neurológicas (ver TEC) - Otorragia u otorraquia de LCR en conductos auditivos o nariz, más hematomas en anteojos o hematoma en base de apófisis mastoides (fractura de la base de cráneo). - Traumatismo maxilo facial - Lesión de la lengua Cuello - Lesión vertebral - Incapacidad de movilización - Alteraciones en la posición de la tráquea, venas del cuello, presencia de hematomas 198 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Tórax - Inmovilidad respiratoria - Cianosis, disnea, taquipnea, tiraje - Silencio o disminución del murmullo vesicular (hemo o neumotórax) - Ruidos intestinales (hernia traumática) - Alteraciones en la dinámica e intercambio gaseoso - Enfisema subcutáneo Abdomen y pelvis - Heridas penetrantes - Dolor o defensa de la pared abdominal a la palpación - Disminución o ausencia de la peristalsis intestinal - Matidez difusa, localizada o desplazable - Hipovolemia inexplicable - Hematuria o anuria Examen rectal - Presencia de sangre - Alteración del tono del esfínter rectal Extremidades - Alteración de los ejes de los miembros - Deformación anatómica - Impotencia funcional - Dolor - Edema - Equimosis - Erosiones - Crepitación - Exposición de fragmentos óseos Categorizar al paciente, tanto en lugar del accidente como en el momento de ingreso a emergencias, mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) de Tepas y Colbs. INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO (ITP) Componentes Puntaje 2 1 -1 Peso > 20 kg 10 -20 kg. < 10 kg Vía aérea Normal Sostenible Insostenible Presion arterial sitólica < 90 mm Hg 90-50 mmHg < 50 mmHg SNC Lúcido Obnubilado Coma Heridas NO Menor Mayor o penetrante Fractura NO Cerrada Expuesta o múltiple El valor máximo es de 12 y el mínimo de menos 6. Tiene relación con la mortalidad, ya que por debajo de un índice de 8, ésta comienza a aumentar progresivamente. Pediatría 199 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Diagnóstico - Clínico - Laboratorial - Gabinete VI. Diagnóstico diferencial - VII. Epilepsia Púrpura anafilactoide Síndrome del niño maltratado Taponamiento cardíaco Exámenes complementarios Dependiendo de la magnitud y gravedad del trauma, se solicitará: - Hemograma completo y VES - Determinación de grupo sanguíneo y Rh - Glucemia, urea y cratinina - Tiempo de coagulación, sangría y tiempo de protrombina - Examen general de orina - Gases en sangre - Radiografías en proyecciones que se consideren necesarias en relación al tipo y localización de la lesión - Ecografía abdominal - Electrocardiografía - Tomografía, en casos específicos - Otros de acuerdo a criterio médico VIII. Tratamiento médico Medidas generales: - Evaluación rápida y concisa de los mecanismos y eventos del accidente - Inmovilizar el cuello Resucitación ABC: A : Control de la vía aérea, traccionar del ángulo de la barbilla hacia adelante para levantar la lengua, limpiando la boca de cuerpos extraños y aspiración de secreciones. Si no mejora, colocar cánula oronasofaríngea. Criterios para intubación: - Obstrucción alta de vía aérea, no resuelta con las anteriores medidas - Respiración alterada, con ritmos anormales - Paro cardiorespiratorio, bradicardia severa - Inestabilidad hemodinámica - Score de Glasgow menor a 8 puntos - Cirugía inmediáta 200 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico B: Control de la respiración: - Visualizar los movimientos respiratorios - Oxigenoterapia al 100% - Descomprimir el neumotórax (si existe) C: Control hemodinámico - Control del pulso, frecuencia, amplitud, ritmo - Control de la presión arterial - Llenado capilar D: Otras: - Cohibir hemorragias visibles mediante apósitos o vendajes compresivos - Canalizar vía venosa periférica - Diuresis horaria - Determinar si hay falla de bomba o hipovolemia (venas del cuello colapsadas: hipovolemia; venas del cuello llenas: falla de bomba). - Colocar sonda nasogástrica - Lavado peritoneal si el caso amerita: Solución fisiológica al 0.9%, 10 ml/Kg, catéter de diálisis Peritoneal a 1 cm de la cicatriz umbilical (ver procedimiento en capítulo de Insuficiencia renal aguda), indicado en pacientes con falla hemodinámica, hipotensión o hipovolemia inexplicable. Medidas específicas: Según el caso: - Líquidos intravenosos, en base a solución salina o ringer lactato a 20 ml/Kg, excepto en casos de TEC. - Tratamiento del estado de choque - Inmovilización de las extremidades y región cervical, en caso de fracturas - Analgésicos - Punción y toracotomía evacuadora - Tratamiento de la anemia aguda - Valoración por otras especialidades (neurocirugía, traumatología, cirugía) - Exámenes complementarios de emergencia - Antibioticoterapia - Profilaxis antitetánica IX. Tratamiento quirúrgico Según el caso clínico X. Complicaciones • • • • • XI. Choque hipovolémico o neurogénico Infecciones localizadas o generalizadas Estenosis uretral Disuria Inherentes al órgano afectado Criterios de hospitalización Todo paciente politraumatizado Pediatría 201 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Criterios de referencia Todo niño con ITP igual o inferior a 8 deberá ser trasladado a un establecimiento de tercer nivel de atención XIII. Control y seguimiento • • Control a las 72 horas de externado Control por especialidades según criterio médico XIV. Criterios de alta médica • • Resuelta la emergencia Solucionadas las complicaciones Norma N° 40 QUEMADURAS DE PIEL EN NIÑOS (CIE10 T31) I. Definición Es una agresión cutánea producida por diversos agentes: físicos, químicos, biológicos y radiación II. Etiología • • • • III. Agentes físicos: fuego, agua caliente, frío, líquidos inflamables, electricidad Agentes químicos: ácidos o álcalis Biológicos: peces eléctricos Radiación (sol, rayos infrarojos, ultravioleta, horno microondas) Clasificación Según el grado: • Primer grado: afecta epidermis • Segundo grado superficial: afecta epidermis y dermis • Segundo grado profundo: afecta epidermis, dermis y parte de la hipodermis • Tercer grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis y tejido muscular superficial • Cuarto grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis, tejido muscular superficial, profundo y tejido óseo IV. Manifestaciones clínicas Valorar la extensión y profundidad de las quemaduras: Extension: • Regla de los 9 (a partir de los 10 años) cabeza: 9%, extremidades superiores 9%, tronco anterior y posterior, 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%. 202 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Valoración de la Quemadura: Edad vs. Área Área - Zona V. RN 1 año 1-4 años 8-9 años 10-14 años Cabeza 19 17 13 11 9 Cuello 2 2 2 2 2 Tronco anterior 13 13 13 13 13 Tronco posterior 13 13 13 13 13 Nalga derecha 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ Nalga izquierda 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ Genitales 1 1 1 1 1 Brazo derecho 4 4 4 4 4 Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 Mano derecho 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ Mano izquierda 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ 2 _ Muslo derecho 5 _ 6 _ 8 8 _ 9 Muslo izquierdo 5 _ 6 _ 8 8 _ 9 Pierna derecha 5 5 5 _ 6 6 _ Pierna izquierda 5 5 5 _ 6 6 _ Pie derecho 3 _ 3 _ 3 _ 3 _ 3 _ Pie izquierdo 3 _ 3 _ 3 _ 3 _ 3 _ Diagnóstico • VI. Clínico Diagnóstico diferencial • VII. > 15 años No existe Exámenes complementarios En quemaduras extensas y según el grado de afectación En las primeras 24 horas • Hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh • Glicemia • Creatinina • NUS • Ionograma • Gases en sangre según gravedad y disponibilidad Siguientes 48 a 72 horas: • Proteinograma completo • Examen general de orina Pediatría 203 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • Electrolítos Gases en sangre (según gravedad y disponibilidad) Radiografías de tórax (inhalación de humos tóxicos) Repetir posteriormente estos exámenes al 2do, 5to y 7mo día Primera semana: • Cultivo y antibiograma (BIOPSIA) realizada por especialista VIII. Tratamiento médico (manejo por especialista) Medidas generales: • Vía Aérea permeable • Buena ventilación • Circulación adecuada • Evaluar Daño neurológico • Exponer toda la superficie, no olvidar piel cabelluda Quemaduras leves • Analgésicos no opiáceos • Limpieza local y debridación de tejido necrótico quemado • Apósito oclusivo con cremas antisépticas • Curas periódicas cada 2-4 días según la profundidad y antiséptico utilizado (sulfadiazina argéntica o yodo povidona). Quemaduras graves • Vía aérea permeable • Retirar la vestimenta • Pesar al paciente • Colocar catéter venoso (vía central de preferencia) • Colocar SNG • Colocar sonda Foley Específico • Monitorización (PA, FC, FR, diuresis horaria) • Hidratación - Fórmula de PARKLAND (primeras 24 horas) Ringer Lactato 3 - 4 ml /kg de peso / % S,C.Q más líquidos básales (1500 ml/m2 SC). - Administrar: 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas el 50% restante pasar en las 16 horas. - No administrar potasio en las primeras 24 horas - Fórmula de CARVAJAL –(primeras 24 horas) 5000 cc/m2 S.C.T + 2000 ml/m2 S.C.Q % Administrar: - 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas y el otro 50% pasar en las 16 horas restantes, de ringer lactato. - Formula de DUKE: 3ml. kg % de S.C.Q + 1500 ml/m2 / día • • • 204 BALANCE HIDROELECTROLITICO (Para manejo posterior) PI ( Pérdidas insensibles) =20 ml + % S.C.Q x S.C.T. Prevención de las úlceras de Curling: antiácidos y ranitidina 3 a mg/Kg/día IV c/ 8 hr. Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico IX. Tratamiento quirúrgico Por especialista Cirujano Plástico • Escarotomía en quemaduras circunferenciales de preferencia antes de las 8 horas • Limpiezas quirúrgicas • Cobertura temporal (amnios, piel de cadáver, piel liofilizada de cerdo) • Cobertura definitiva (autoinjertos, injertos de piel total y parcial, colgajos, etc) X. Complicaciones • • • • • XI. Criterios de hospitalización • • • • • • XII. Hemorragia digestiva alta Insuficiencia renal aguda Deshidratación Disfunción orgánica múltiple(grandes quemados) Secuelas (funcionales, estéticas , psicológicas) Quemaduras de espesor parcial de más del 15% de scq. Quemaduras de espesor total de más del 2% de scq. Quemaduras con localización especial (cara, regiones articulares, manos, pies, genitales) Quemaduras con lesiones asociadas (TEC, cardiópatas, nefrópatas, endocrinopatías) Lesión de partes blandas, traumatismos Patologías de tracto respiratorio (humos tóxicos) Criterios de referencia • Todas las complicaciones y los criterios de hospitalización XIII. Control y seguimiento • • • • Debe recibir atención multidisciplinaria (cirujano plástico, psicólogo y fisioterapeuta) El seguimiento será de acuerdo a la gravedad de la lesión, según criterio del especialista Tratamiento de secuelas (por especialista) Prevención: 86% son accidentes domiciliarios en los niños, por lo tanto requieren programas de prevención. XIV. Criterios de alta médica • • Pediatría Buen estado general Resueltas las complicaciones 205 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Norma N° 41 MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES RABIA (CIE10 A82) I. Definición Es una zoonosis de etiología viral que ataca el sistema nervioso central, siendo la infección humana un evento accidental, casi siempre por mordedura de un animal enfermo, generalmente el perro, que evoluciona a una encefalitis progresiva y fatal. Otros animales domésticos que la pueden transmitir pero en menor porcentaje son los gatos, vacunos, caballos, ovejas, cerdos, zorrinos, lobos, coyotes, mapaches, murciélagos, monos. II. Etiología • • III. El virus de la rabia pertenece a la familia Rabdovirus (forma de bala), contiene RNA. En su fase extracelular es muy sensible a la luz, al calor, al aire, antisépticos, jabones y detergentes, mientras que la fase intracelular tiene gran resistencia y puede sobrevivir semanas en tejidos expuestos al aire y hasta meses en congelación. Clasificación No tiene IV. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico de Rabia cuenta con cuatro períodos: • Período de incubación: de 20 a 60 días , con un rango de 5 días a un año. • Período prodrómico: de 1 a 10 días con síntomas inespecíficos como: - Malestar general, fatiga, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, tos, escalofríos, odinofagia, cefalea, algunos con neuritis y parestesias en el sitio de la herida, sensación de estar gravemente enfermo, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, alteraciones psiquiátricas o depresión. • Período neurológico agudo Se presentan en dos formas: - Rabia furiosa: con signos claros de afectación neurológica con agitación, cambios de conducta, hiperactividad, rigidez de nuca, alucinaciones y extrema excitabilidad, con hiperactividad donde corre, se agita, muerde y destroza; de 1 a 5 minutos de duración, alternados con períodos de calma en los que se encuentra lúcido pero angustiado. Pueden presentar espasmos faríngeos y laríngeos al recibir una corriente de aire (aerofobia), o al tratar de beber (hidrofobia), hipersalivación, hiperventilación priapismo, alucinaciones visuales, olfatorias y auditivas, voz ronca. - Rabia paralítica: no existe fase de excitación, más bien una parálisis flácida, difusa, asimétrica, ascendente semejante al Síndrome de Guillain-Barré, se afectan los pares craneales y la cara se torna inexpresiva, puede durar de 2 a 10 días, con deterioro mental progresivo y mortal. 206 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • • VII. Período de coma o período terminal: puede durar horas o meses, la muerte se presenta por complicaciones neurológicas, pulmonares, cardíacas ó infecciosas. Meningitis y encefalitis de otra etiología Tétanos Guillain - Barré Poliomielitis Histeria Botulismo Psicosis aguda Encefalomielitis postvacunal Tumores intracraneanos Epilepsia Exámenes complementarios En el humano • Citoquímico de LCR • Hemograma • Tinción de anticuerpos fluorescentes en frotis de células de epitelio corneal o biopsia (prueba de Schneider), según disponibilidad. • Titulación de anticuerpos neutralizantes y cultivo en LCR, según disponibilidad • Reacción en cadena de polimerasa según disponibilidad En el animal agresor • Vigilancia del animal doméstico sin signos de infección por 10 días • Vigilancia del animal por 5 días si es sospechoso de portar rabia, con inicio de terapia en el paciente • Tinción de los cuerpos de Negri en tejido cerebral VIII. Tratamiento médico Indicaciones generales: • Aseo local de la herida con agua y jabón • Uso de antisépticos como alcohol etílico en concentración mayor al 40%, cloruro de benzalconio, timerosal. • Si la herida es puntiforme, lavarla introduciendo catéteres e instilando los fluidos con jeringa • Usar anestésico local si el caso requiere • La herida debe dejarse sin suturar si es que no se asegura un buen aseo, a no ser que exista mucho sangrado o desfiguración, utilizando puntos de aproximación y debridando el tejido necrótico. Pediatría 207 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • Profilaxis del tétanos (ver Cap. Inmunizaciones) Antibioticoterapia: Amoxicilina + ácido clavulánico a 40 mg/k/día, en tres dosis por 7 a 10 días (según el caso), cotrimoxazol, ceftriaxona, cloxacilina ó penicilina. Indicaciones específicas en paciente sintomático: • Hospitalizar al paciente • Aislamiento estricto • Monitorizar gases en sangre, función cardíaca y neurológica, hidratación (en casos severos) Inmunización pasiva • Tiene por objeto proporcionar protección durante la primera y segunda semana antes que la vacuna inicie la formación de anticuerpos activos, debiendo ser administrada al mismo tiempo que la inmunización activa Gammaglobulina hiperinmune humana a 20 UI/kg./ día, mitad de la dosis se infiltra alrededor de la lesión y la otra mitad se administra IM. • Si no se cuenta con la anterior se puede administrar suero antirrábico de origen equino en las primeras 72 horas a la exposición a una dosis de 40 UI/kg infiltrando el 50% alrededor de la herida y la otra mitad IM. Inmunización activa • Vacuna Fuenzalida y Palacios de cerebro de ratón lactante, altamente inmunogénica, disponible en América Latina, y más económica, son 14 dosis, una diaria subcutánea a nivel periumbilical interescapulovertebral. Si se aplicó gammaglobulina se debe aplicar 3 refuerzos a los 10, 20 y 90 días de terminar la serie primaria. • Vacuna de células diploides humanas, (HDCV) 1 ml IM en región deltoidea en 5 dosis, día 0, 3, 7, 14, 28 y considerada una 6ta dosis opcional a los 90 días. • Vacuna purificada de células Vero (Verorab) de esquema similar Esquema de tratamiento post-exposición Tipo de exposición Grado de exposición Conducta con el Tratamiento aminal no vacunado Pasivo Activo Exposición Mordeduras por animales sin por 10 días Ninguno Control Iniciar vacuna Leve síntomas de rab síntomas o sospechas Cualquier contacto con saliva Ninguno Ninguno Ninguno de animales sin síntomas Mordeduras con lesiones Si hay Control por 10 días Iniciar tratami graves, sin síntomas de rabia Sospecha reducido ó sospecha de rabia Exposición Cualquier mordedura por Sacrificio Si hay lesión enEsquema reducid grave cabeza, cara, cuello, animal silvestre manos Mordedura por animal rabioso Idem Control si se localiza Idem Mordedura por animal no Control Si hay sospecha Idem localizado de rabia Contacto con saliva de Ninguno Idem animal rabioso con herida reciente o mucisas Animal vacunado: administrar vacuna y suspender si el animal sigue sano a los 5 días 208 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Profilaxis pre-exposición • Vacunación de animales domésticos transmisores de la enfermedad, a partir de los 6 meses de vida y una vez cada año. • En grupos de alto riesgo: veterinarios, cuidadores de animales, laboratoristas, niños que viven en áreas identificadas con rabia, o personas que viajan a dichos lugares en forma frecuente. • Vacuna de células diploides humanas (HDCV) IM 1 ml o intradérmica 0.1 ml, días 0, 7, 21 ó 28, con un refuerzo al año de la tercera dosis , luego 1 dosis cada 3 años. • La profilaxis antes de viajar a una zona endémica de rabia debe efectuarse 30 días antes de la partida. • En todos los vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos neutralizantes y si no aparecen deben administrarse dosis adicionales. IX. Complicaciones • • • • • • • • • X. Criterios de hospitalización • XI. Todo caso sospechoso Criterios de referencia o derivación • XII. Edema cerebral Hipoxia Hidrocefalia Paro respiratorio Convulsiones Arritmias Hipotensión Neumonía Sepsis Todo caso confirmado y con deterioro mental progresivo Control y seguimiento • • • • Todo caso sospechoso y/o confirmado Profilaxis al personal que atendió al paciente y tuvo contacto con membranas mucosas, saliva líquido cefaloraquídeo ó tejido cerebral del paciente con rabia. Vacunación a todo animal doméstico en forma anual Todo caso sospechoso o identificado debe reportarse inmediatamente al departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. XIII. Criterios de alta médica • Pediatría La rabia es una enfermedad mortal, solo se informa en la literatura de 7 pacientes que han sobrevivido con terapia intensiva. 209 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico MORDEDURAS HUMANAS y ANIMALES (CIE10 T14.1) I. Definición Las mordeduras producidas por un ser humano o animales son comunes en el niño, encontrándose diverso tipo de bacterias en la saliva de los mismos; como ser en el humano, el Estafilococo dorado, Estreptococo spp, Bacteroides spp y en los perros y gatos la Pasteurella multocida y Pseudomona fluorescens. Manejo Dependiendo del tiempo después de la exposición: Antes de transcurridas las primeras 8 horas posterior al accidente • Limpieza de la región afectada • Irrigación profusa con suero fisiológico a alta presión con una irrigación con jeringa • Remover tejidos desvitalizados • Limpieza quirúrgica de las regiones afectadas, dependiendo del lugar (mordeduras extensas, articulación metacarpofalángica o mordeduras en cráneo). • Inmunización contra el tétanos • Valorar riesgo de Rabia • Valorar riesgo de contagio con hepatitis B (mordeduras por humanos) • Valorar riesgo de contagio con VIH (mordeduras humanas) • No es necesario el cultivo, solo si existen datos de infección • Inicio de terapia antimicrobiana en los siguientes casos: - Moderadas o severas, especialmente si hay edema - Mordeduras que han llegado a hueso, tendones o articulaciones - Mordeduras en cara, manos o pies - Mordeduras en genitales y en inmunocomprometidos Después de las 8 horas del accidente • Limpieza adecuada de la región según lo indicado • Cultivo de la región • Limpieza quirúrgica dependiendo del área afectada y su extensión • Inmunización contra el tétanos • Valorar riesgos de rabia, hepatitis B y VIH • Inicio de terapia antimicrobiana en mordeduras con signos de infección en las primeras 8 horas Terapia antimicrobiana.- (mordeduras humanas, perros, gatos y reptiles) 210 • Perros y gatos: organismos que pueden causar infección: Estafilococos, Estreptococos, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus. Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico según normas, cefalosporinas ó penicilina • Reptiles: Bacterias Gram negativas entéricas, anaerobios Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporinas, ampicilina sulbactam + gentamicina Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • Humanas: Estreptococo, Estafilococo dorado, Eikenella corrodens, anaerobios. Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, o cefalosporinas ó ceftriaxona. PICADURAS DE SERPIENTES Y ANIMALES PONZOÑOSOS (CIE10 T63) I. Definición Numerosos animales de diferentes especies tienen glándulas productoras de veneno, el mismo que emplean con fines de defensa o depredación. En general solo cuando se sienten en peligro atacan al hombre. En Bolivia, no se cuentan con datos estadísticos de tales picaduras, existiendo en Pando, Beni, Yungas paceños, Santa Cruz, Chapare, el Chaco, Sucre y se han descrito ahora en los valles de Potosí. PICADURAS DE SERPIENTES. (CIE10 T63.0) II. Clasificación Venenosas: • Coral (agua y tierra), género Micrurus, en Bolivia existen 8 especies sobretodo en los Yungas y Yucumo • Yoperojobobo o Yararacazú, muy temida, género Botropico. En el Chapare el Botropsis: Víbora loro • Pucarara o Sicaé, muy temida, género Lachesis • Cascabel, Cascabel chonono: género Crotalus • Pabilo No venenosas pero que crean daño: • Culebra • Boye • Cutuchi • Boa • Sicuri Es importante diferenciar las serpientes venenosas y las no venenosas, así: VENENOSAS • Movimientos lentos • Foseta loreal orificio entre el ojo y la narina (Botrops, Crotalus y Lachesis), no tiene foseta la Micrurus (accidentes de baja incidencia). • Ojos pequeños con hendidura vertical • Cola que se adelgaza abruptamente • Cabeza triangular • Escamas en la cabeza • Dientes inoculadores grandes implantados en el maxilar superior Pediatría 211 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico NO VENENOSAS • Movimientos más rápidos • No tienen foseta • Ojos grandes y pupilas circulares • Cola largamente delgada • Cabeza ovalada • Ausencia de escamas en la cabeza • Dientes medianos o pequeños, más o menos iguales Por la forma de acción de su veneno • Acción proteolítica • Coagulante • Hemorrágica • Neurotóxica • Miotóxica III. Manifestaciones clínicas Género Botropico: YOPEROJOBOBO Y YARARACUZÚ, en el Chapare la Víbora Loro que vive en los árboles, todas de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica. • Dolor, edema, ampollas, calor local, incremento del tiempo de coagulación, hemorragias (equimosis, epistaxis, hematemesis, hematuria, hemorragia gingival), necrosis cortical renal, oliguria y anuria, choque. Género Lachesis: PUCARARA, SICAÉ, de color amarillo, gruesa con manchas negras a manera de ’’x’’, de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica y neurotóxica. • Manifestaciones semejantes al anterior más señales de excitación vagal (bradicardia, hipotensión arterial, diarrea). Género Crotalus: CASCABEL o CASCABEL CHONONO, acción neurotóxica, miotóxica, hemolítica y coagulante. • Ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, visión borrosa, insuficiencia respiratoria, dolor muscular generalizado, parálisis de la musculatura de los miembros, orina rojiza o marrón (hemoglobinuria y mioglobinuria),oliguria, anuria, discreto edema en el lugar de la picadura, aumento del tiempo de la coagulación. Género Micrurus: CORAL, de baja incidencia pero de manifestaciones muy graves, acción neurotóxica • Se manifiesta con ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, sialorrea, dificultad a la deglución e insuficiencia respiratoria aguda. V. Diagnóstico • • VI. Clínico Laboratorial Criterios de referencia Todo caso complicado 212 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Exámenes complementarios • • • • • • • • • Hemograma completo Tiempo de coagulación Tiempo de protrombina CPK DLH Urea Creatinina Acido úrico Electrolitos VIII. Tratamiento médico Medidas generales • Limpieza de la herida • Reposo • Traslado en el menor tiempo posible • Monitorización de los signos vitales, diuresis, estado de conciencia • Administración de analgésicos • No usar antihistamínicos • Corrección del estado de hidratación, arritmias • Antibioticoterapia • Vacuna antitetánica • Bandas constrictivas que impidan el retorno linfático pero no el flujo sanguíneo, inflándose el manguito de presión arterial de 15 a 20 mm Hg, 15 a 20 cm. proximal a la mordedura, o atar una banda ancha lo suficientemente suelta para pasar dos dedos por debajo de ella, debe retirarse si se presenta hinchazón, después de colocarse otra más proximal para evitar la liberación súbita de veneno. • Evitar la incisión o succión de la mordedura o herida • Evitar el uso de hielo, aspirina, alcohol, sedantes y estimulantes como la cafeína • Evitar el uso de torniquete. Específico Pasos para el uso de antídotos (Suero antiofídico): En lo posible debe ser lo más específico para cada género, en Bolivia solo contamos con el BIOL (fabricación Argentina) neutralizador parcial para Cascabel y Botrops sobre todo. La efectividad del suero se mide con dosis respuesta El tratamiento está en base a las manifestaciones clínicas del paciente, según gravedad: • Leve: principalmente con edema, sin alteraciones hemorrágicas, tiempo de coagulación normal. Cantidad de veneno a ser neutralizada: 100 mg, IV. • Moderada: con síntomas locales evidentes, alteraciones hemorrágicas presentes o ausentes, tiempo de coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 200 mg , IV. • Grave: con síntomas locales intensos, alteraciones sanguíneas evidentes, tiempo de coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 300 mg, IV. Pediatría 213 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Ejem: mordedura de Cascabel, si a las 3 horas no presenta ptosis palpebral, cuadro leve: administrar 2 ampollas de suero antiofídico BIOL, diluido en 250 ml de Dextrosa o Suero fisiológico al 0.9% a goteo, según respuesta se suspende o continúa, si antes de las 3 horas ya tiene el paciente ptosis palpebral, se administra 2 ampollas STAT de suero. La mejor manera de controlar la eficacia de la neutralización es controlando el tiempo de coagulación, cerca de 6 horas después de la administración del antiveneno, 50% de los niveles plasmáticos del fibrinógeno son restaurados por síntesis hepática, en caso que después de 12 horas, la sangre todavía permanece incoagulable se debe realizar sueroterapia adicional para neutralizar 100 mg de veneno. En los accidentes por Yoperojobobo se deberá además administrar 5 inyecciones intravenosas de 0.5 mg de Neostigmina con intervalos de 30 minutos entre cada administración; luego administrar la misma cantidad con intérvalos mayores según la respuesta clínica por 24 horas. Cada administración de neostigmina debe ser precedida de 0.6 mg de sulfato de Atropina El suero antiofídico puede producir anafilaxia por lo que se recomienda preguntar al paciente si recibió anteriormente suero antitetánico u antiofídico o si tuvo alguna reacción alérgica previa, se debe realizar una prueba de sensibilidad, diluyendo 0.1 ml de antiveneno en 0,9 ml de suero fisiológico, aplicar intradermicamente 0.1 ml y leer en 15 minutos. La lectura es positiva si forma una pápula mayor al test, en estos casos se deberá administrar antihistamínicos previa a la administración del suero, debiendo estar preparados para cualquier eventualidad. Se recomienda administrar suero antiofídico + Hidrocortisona 2 – 4 mg/Kg. para evitar accidentes anafilácticos. En Bolivia se está intentando desarrollar nuestros propios sueros antiofídicos según las regiones, producidos en suero de burro, carnero y caballo. IX. Tratamiento quirúrgico • • X. Complicaciones • • • • • • XI. Insuficiencia renal Coagulopatía de consumo Insuficiencia respiratoria Choque Infecciones locales Sindrome compartimental Criterios de hospitalización • 214 En presencia de síndrome compartimental En casos de gangrena Todo caso diagnosticado Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico XII. Control y prevención • Evitar andar descalzo, uso de botas altas, tener cuidado al caminar por matorrales o trepar árboles, uso de guantes en la recolección de caña, arroz o café. No introducir la mano en huecos de la tierra, limpiar los alrededores de la vivienda, evitar caminar por la noche. ARTRÓPODOS VENENOSOS (CIE10 T63.4) I. Etiología Arañas: Capulina o Viuda Negra (Lactrodectus mactans) La reclusa o araña violinista (Laxosceles reclusa) II. Manifestaciones clínicas • • • III. Exámenes complementarios • • • • IV. Viuda Negra: (Lactrodectismo) Su veneno actúa sobre el sistema nervioso central y periférico, presenta dolor intenso y punzante fiebre, hiperexcitabilidad, contractura muscular, convulsiones, taquicardia y otras alteraciones cardiorespiratorias, alteraciones ECG. Puede ocurrir la muerte por parálisis respiratoria o colapso circulatorio. La Reclusa produce dolor en el lugar de la picadura 2 a 8 horas después, se produce una ampolla que se necrosa y luego se vuelve escara. La araña marrón (Laxocelismo) con acción proteolítica y hemolítica, dolor local, edema, equimosis, ampollas y úlceras de difícil cicatrización, puede producir ictericia y hemólisis. Hemograma completo Cuantificación de plaquetas EGO Tiempo de coagulación, tiempo de protrombina Tratamiento médico Medidas generales: • Aplicar hielo a nivel local • Ocasionalmente anestésico local alrededor de la herida • Analgésicos • Internación e hidratación Medidas específicas: • Hidrocortisona 5 mg/kg. IV c/6 horas en caso de aparición de signos sistémicos • Contraindicado el uso de antihistamínicos • Suero antiarácnido (SAA) 1 vial diluir en 10-50 ml de solución fisiológica y administrar IV. de 2 a 4 ampollas para casos de moderada gravedad, y de 5 a 10 ampollas en casos graves. V. Complicaciones • • • Pediatría Alteraciones hematológicas Infecciones Alteraciones cardiológicas, respiratorias o neurológicas 215 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Criterios de hospitalización • VII. Paciente diagnosticado Criterio de referencia • Paciente con complicación VIII. Criterios de alta médica • Resuelto el accidente, resueltas las complicaciones ESCORPIONES (CIE10 T63.2) I. Etiología Escorpiones: Tityus serrulatus (escorpión amarillo) aparentemente se encuentra en Cochabamba Tityus bahiensis (escorpión marrón oscuro). II. Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • III. Exámenes complementarios • • • IV. Dolor Sensación de parestesias al principio locales luego generales Inquietud Eritema facial Fasciculaciones Calambres Debilidad muscular Puede haber arritmias cardíacas Insuficiencia respiratoria Convulsiones Coma y muerte Electrolítos: hipopotasemia, hiponatremia, acidosis EGO (albuminuria) ECG: taquicardia, inversión de la onda T, alteración del segmento S-T, bloqueos de rama, en casos graves bradicardia sinusal. Tratamiento médico Medidas generales • Reposo • Hidratación • Analgésicos Específico • Suero Antiescorpiónico en dilución IV en 15 a 30 minutos, indicado en casos graves, de 2 a 4 ampollas en casos moderados y 5 a 10 ampollas en casos graves. 216 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico V. Pronóstico • Generalmente bueno CAPÍTULO XXI FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD Norma N° 42 INMUNIZACIONES (CIE10 Z24, Z25, Z27 ) I. Definición Procedimiento para el control de enfermedades transmisibles, mediante la administración de vacunas VACUNA Todo producto biológico constituido por microorganismos o productos derivados de éstos, los cuales una vez inoculados, estimulan una repuesta específica del sistema inmunológico, la cual remeda aquella que ocurre originalmente ante la infección. Los constituyentes de las vacunas pueden ser: • Microorganismos vivos atenuados • Microorganismo inactivado (muerto) • Producto metabólico modificado (toxoide) • Fracciones antigénicas estructurales o particuladas Calendario PAI. II (Programa Ampliado de Inmunizaciones) • Estrategia para alcanzar la vacunación universal contra 11 enfermedades (tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, coqueluche, sarampión, rubéola, parotidítis, meningitis, epiglotítis por haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B). • Cada país debe tiene su propio esquema de vacunación. El esquema que rige en Bolivia desde julio del 2000 es el siguiente: PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI II (PAI DE SEGUNDA GENERACIÓN) Edad Recién nacido Dos meses Cuatro meses Pediatría Vacuna Dosis BCG Única Polio oral trivalente (OPV) Inicial Polio oral trivalente Primera Pentavalente Primera Polio oral trivalente Segunda Pentavalente Segunda 217 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Seis meses Polio oral trivalente Tercera Pentavalente Tercera Doce meses SRP(Sarampión, paperas rubéola) Unica Mujeres en edad fértil DT 5 dosis Contraindicaciones para vacunar • Enfermedad febril grave • Inmunosupresión (sólo vacunas con microorganismos vivos, OPV, SRP) • Transfusión reciente de sangre o plasma • Uso de Inmunoglobulinas en los últimos meses* • Embarazo (sólo a microorganismos vivos) • Antecedentes confiables de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna • Antecedente de reacción adversa severa a una dosis previa en DPT (somnolencia, convulsiones, hipertermia) • Trastorno neurológico basal no controlado en DPT (EJ: Epilepsia) * Luego de la administración de inmunoglobulinas , la vacunación debe ser demorada por lo menos durante 6 semanas, y preferentemente durante 3 meses. * Luego de la vacunación, las inmunoglobulinas no deben ser administradas durante 2 semanas. INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS Vacuna El bacilo de Calmette - Guérin (BCG) es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis. Todas las vacunas se derivan de la cepa original. Es una vacuna de bacterias vivas atenuadas Dosis y administración • Se administra por vía intradérmica: recién nacidos 0.05 cc, lactantes y niños 0,1 cc. • La OMS recomienda una sola dosis, a todo niño menor de un año en países donde la tuberculosis es frecuente. • Puede administrarse desde el nacimiento hasta los dos meses, sin necesidad de practicar prueba de tuberculina. Contraindicaciones • Niño con inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) con manifestaciones clínicas importantes • Supresión de la reacción inmune por enfermedades malignas o tratamientos sistémicos con corticóides Contraindicaciones relativas • Prematuridad • Recién nacido con peso menor a 2000 g. • Desnutrición grave • Erupción o exantema generalizado • Cualquier enfermedad grave (vacunar en la recuperación o al alta) 218 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Reacciones Adversas • Linfangitis generalmente axilar a veces se extiende a cuello • Absceso local por infección secundaria • Absceso frío • Ulceración indolora que sigue drenado líquido seroso por más de cuatro meses INMUNIZACIÓN CONTRA LA DIFTERIA Vacuna Es un toxoide producido a partir de la toxina bacteriana virulenta en las cepas toxigénicas del Corynebacterium diphtheriae. Es un antígeno que induce excelentes títulos de antitoxina. Indicaciones • Usualmente se administra en la vacuna DPT (Difteria, Pertusis, Tétanos) hasta los siete años de edad • En los mayores de 7 años y en adultos se utiliza el toxoide diftérico - tetánico (dT) • Inmunización contra la difteria a todo paciente convaleciente de difteria. • Contactos asintomáticos de un caso índice, previamente inmunizado deben recibir una dosis de refuerzo de toxoide diftérico como DPT, DT o dT según edad, si no han recibido una dosis de refuerzo desde hace 5 años. • Para contactos asintomáticos no inmunizados o en los que se desconoce su vacunación previa, inmunizar con DPT, DT o dT según su edad. • Indicaciones de dT: Niños mayores de 7 años, con reacción anafiláctica inmediata tras la vacunación con DPT. Niños previamente vacunados con reacciones graves con DPT. Dosis y administración • Tres dosis de 0,5 ml de DPT vía intramuscular, desde los dos meses de edad, con intervalos de 4 a 8 semanas, seguida de una cuarta dosis de refuerzo a los 18 meses, o a los 12 meses después de la tercera dosis. • Estas cuatro dosis se denominan serie primaria y son necesarias para mantener títulos protectores • Una quinta dosis denominada refuerzo puede ser aplicada al ingreso al kinder o a la escuela primaria (4 a 6 años de edad). • Se recomienda la administración en la región antero - lateral del muslo • No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el esquema y se debe continuar la siguiente dosis de la serie. • En niños mayores de 7 años se debe administrar dT en dosis de 0,5 ml intramuscular con iguales intervalos de 4 a 8 semanas entre dosis. • No hay problema en administrar esta vacuna junto a otras, siempre con inyecciones en sitios separados Contraindicaciones • Absoluta: cualquier antecedente de reacciones neurológicas o anafilácticas ante vacunación previa con DPT o DT. • Enfermedad febril grave Reacciones adversas • Baja incidencia de fiebre • Dolor leve en el lugar de inyección • Reacciones alérgicas raras Pediatría 219 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico INMUNIZACION CONTRA EL TÉTANOS Vacuna Es un toxoide fabricado a partir de la neurotoxina virulenta del Clostridium tetani. Se combina con el toxoide diftérico y la vacuna antipertusis. Indicaciones • Inmunización según el esquema del PAI lactantes a partir de los dos meses de edad • Niños de 7 años o mayores y adultos, deben inmunizarse contra el tétanos • Mujeres en edad fértil para prevenir tétanos neonatal • Profilaxis de tétanos en el tratamiento de las heridas Tipo de herida y riesgo de tétanos • Las heridas son muy propensas a contaminarse con tétanos si tienen más de 24 horas de producidas, si tiene tejido desvitalizado o si están altamente contaminadas de bacteria (heridas por maquinaria agrícola, heridas abdominales por arma de fuego, lesiones por aplastamiento en accidentes automovilístico o de motocicleta. • La herida tiene una predisposición moderada al tétanos, si implica contaminación bacteriana moderada, si hay extensión al músculo y si hay aplastamiento o perforación de los tejidos. • Las heridas no son propensas al tétanos si se encuentran limpias, si han transcurrido menos de 24 horas desde su producción, si no se asocian con aplastamiento perforación de tejidos y si no se extienden hasta el músculo. GUIA PARA LA PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS (ACIP) Tipo de herida tipo de vacuna suministrada Historia de la inmunización Contra el tétanos Herida menor limpia Moderadamente propensa al tétanos Muy propensa al tétanos Incompleta o incierta dT dT +GAT (250 U) dT+GAT (250U) Inmunización completa pero han transcurrido dT dT dT Ninguna dT dT Ninguna Ninguna Ninguna más de 10 años desde la última dosis de dT Inmunización completa pero han transcurrido entre 5 y 10 años desde la última dosis de dT Inmunización completa pero han transcurrido menos de 5 años desde la última dosis de dT Esquema reconocido por el ACIP, Atención Primaria en Pediatría Robert A. Hoekeiman Dt: toxoides tetánico, la difteria (tipo adulto; GAT: imnunologlogulima humana contra el tétanos Nota: • A los niños > de 7 años se les debe suministrar DTP en vez de dT • Una serie primaria completa incluye dos dosis de toxoide tétanico con un intervalo de 2 meses, más una dosis de refuerzo cuando menos 6 meses después de la segunda Administracion y dosis • Se administra como vacuna DPT, incluida en la vacuna pentavalente, o en el Toxoidetetánico • Dosis de 0,5 cc vía intramuscular en tres dosis 220 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Contraindicaciones • Ninguna Reacciones adversas • Baja incidencia de fiebre • Dolor leve en el lugar de la inyección INMUNIZACION CONTRA LA TOS FERINA (Pertusis, Coqueluche) Vacuna • Vacuna preparada de suspensiones de células completas la bacteria Bortetella Pertusis. se administra junto con el toxoide tetánico y diftérico en la DPT., el componente pertusis es el de menor poder antigénico de los tres y se asocia a reacciones adversas. Indicaciones • Vacunar a todos los lactantes con cinco dosis a partir de los 2 meses de acuerdo al esquema el PAI. • Si la cuarta dosis se ha administrado después de los cuatro años puede omitirse la quinta dosis • En niños que han presentado una reacción adversa frente a la DPT, se recomienda la vacuna dTo DT si se debe completar esquema. • Paciente con encefalopatía previa, administre DT. Administracion y dosis • Se administra en combinación con los toxoides tetánicos y diftéricos: Vacuna DPT, incluida en la pentavalente. • Dosis 0.5 cc intramuscular, desde los dos meses con 4 a 8 semanas de intérvalo • No está indicada en mayores de siete años Contraindicaciones • Niños mayores de siete años • Encefalopatía de evolución progresiva sin otra causa identificable en el curso de 7 días de vacunación • Reacción anafiláctica inmediata tras la vacunación con DPT • Niños previamente vacunados que hayan presentado reacciones graves como: convulsiones, llanto persistente ó intenso durante tres horas o más, temperatura superior a 40 grados C; en el curso e 48 horas de la vacunación; o convulsiones febriles en el curso de 72 horas. Reacciones adversas Reacciones locales: • Sensibilidad temporal, dolor o hinchazón en el sitio de inyección Reacciones sistémicas breves y leves • Fiebre • Irritabilidad • Letargo • Absceso frío Pediatría 221 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Reacciones sistémicas graves • Convulsiones e hipotonía, 1:2 000 casos • Encefalopatía 1:100 00 casos • La fiebre alta o una convulsión febril se puede controlar mediante la administración de antipiréticos profilácticos antes y después de la vacunación. INMUNIZACIÓN CONTRA LA POLIOMIELITIS Vacuna OPV Vacuna antipolio oral trivalente con virus vivo atenuado (Sabin) Indicaciones Todos los niños deben recibir la vacuna oral trivalente de la polio de acuerdo al PAI Dosis y administracion • La OPV debe administrarse por vía oral, dos a tres gotas (0,5 ml), la inicial al nacer, luego tres dosis con intervalo de 4 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de edad, (inmunización primaria) • Refuerzo a los 18 meses Contraindicaciones La OPV, en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida Reacciones adversas • No produce reacciones • Se reportan casos de enfermedad paralítica asociada a la vacuna (PAV) Riesgo 1 : 4 000.000 INMUNIZACIÓN CONTRA EL SARAMPIÓN Vacuna antisarampionosa • Es una vacuna de virus vivo atenuada. Se prepara en células embrionarias de pollo a partir de la cepa Edmonston-B. • Se encuentra en forma monovalente o en combinación con las vacunas contra la paperas y la rubéola (Triple viral). Indicaciones • Recomendada para todos los niños de ambos sexos a partir de los 12 meses de edad • Puede ser administrada a niños de 9 meses, que viven en instituciones o en casos de epidemias, en este caso se recomienda la revacunación luego de los 15 meses. Dosis y administración • Se administra 0.5 cc por vía subcutánea en la región deltoidea Contraindicaciones • • • 222 Por ser vacuna de virus vivos atenuados no debe administrarse en niños con inmunodeficiencia congénita ni adquirida. Individuos realmente alérgicos a las proteínas del huevo o a la neomicina Mujeres embarazadas Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Reacciones adversas • En un 5 % fiebre generalmente moderada y transitoria, entre el 5to al 10mo día de la vacunación • Exantema transitorio leve entre el 3 al 5% • Catarro rinofaríngeo u ocular acompañado de fiebre ocasional INMUNIZACIÓN CONTRA LAS PAPERAS (Parotiditis Epidémica) Vacuna Antiparotiditis • La vacuna contra las paperas esta preparada con virus vivo atenuado en cultivos de embriones de pollo. Produce una infección subclínica que prácticamente no tiene efectos colaterales. • Existen diferentes cepas, Urabe, Rubini y Jeryl Lynn Indicaciones • Se administra a todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad • Todos los niños y adultos jóvenes que no han sido inmunizados o no hayan presentado cuadro clínico de parotiditis. Administración y dosis • Se administra junto con las vacunas contra el sarampión y la rubéola (Triple viral) 0,5 cc vía subcutánea en la región deltoidéa Reacciones adversas • Parotidítis uní o bilateral con o sin fiebre puede a aparecer a los 12 días, dura menos de 4 días. • Convulsiones y encefalitis • Meningitis aséptica ocurre después de 30 días de la vacunación relacionada con la cepa Urabe. INMUNIZACIÓN CONTRA LA RUBEOLA Vacuna Antirubéolica • Vacuna con virus vivo atenuado, preparado en un cultivo de células diplóides humanas, se produce como una vacuna monovalente y en combinación con la vacuna contra el sarampión y las paperas. La vacuna produce una infección subclínica, pero que no se expande a los contactos susceptibles. Indicaciones • Todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad • Adolescentes y adultos jóvenes que no presenten evidencia serológica de inmunidad contra la rubéola. • Mujeres en edad fértil que no hayan sido inmunizadas Contraindicaciones • Mujeres embarazadas • Individuos con inmunodeficiencia congénita o adquirida Pediatría 223 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Dosis y administración Se administra 0,5 cc vía subcutánea, intramuscular, la vacuna monovalente y la triple viral Reacciones adversas • Exantema transitorio en 30% • Linfoadenopatía • Artralgia • Artritis autolimitada en 1% sobre todo en mujeres jóvenes • En mujeres que cursan el primer trimestre del embarazo y hayan sido vacunadas en forma inadvertida; no se ha documentado casos de Síndrome de rubéola congénita, no se aconseja interrumpir el embarazo. VACUNA TRIPLE VIRAL (MMR/SRP) (Antisarampionosa-antiparotídea-antirubéolica) Vacuna de virus vivos atenuados contra el sarampión , las paperas y rubéola Indicaciones En el esquema del PAI II Dosis y administración En el esquema del PAI II Asociaciones Se puede administrar el mismo día con otras vacunas, por ej. DPT y polio, pero en diferentes lugares de inyección. INMUNIZACIÓN CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Vacuna Hib. Vacuna constituida por polisacáridos capsulares del Haemophilus inlfluenzae tipo b Indicaciones Vacuna indicada para la prevención en el niño a partir de los 2 meses de edad, de las infecciones invansivas por Hib, únicamente tales como meningitis, epliglotitis, artritis septicemias, neumonías hasta los 5 años. Dosis y administración • Se recomiendan cuatro dosis de vacuna Hib conjugada, la que debe administrarse a los dos, cuatro y seis meses de edad, más una dosis de refuerzo a los doce meses de la ultima dosis. • Entre 6 meses y 12 meses de edad: 2 inyecciones con 1 a 2 meses de intérvalo, seguidas de un refuerzo 12 meses después de la segunda inyección. • A partir de los 12 meses y hasta los 4 años de edad: 1 inyección. Vía de administración Las inyecciones se aplican por vía intramuscular o subcutánea: • El niño hasta los dos años en la parte anterolateral del muslo (tercio medio) • En el niño de más de 2 años en la región deltoidea 224 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Las asociaciones con otras vacunas son factibles, (DPT+Hib+IPV) (DPT+Hib+HBV) Se puede administrar simultáneamente otras vacunas como la triple viral, OPV, pero en inyecciones separadas Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna Reacciones adversas • Dolor local • Eritema • Induración • Fiebre > de 38 grados C • Irritabilidad y somnolencia • Cuando la vacuna es administrada al mismo tiempo con la DPT, la incidencia de las reacciones no es mayor que cuando se emplea la DPT sola. INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B Vacuna Antihepatitis B recombinante (HBV) Es un producto genético recombinante del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAG) Indicaciones La estrategia de vacunación depende de la prevalencia de enfermedad en zona determinada y grupos de riesgo. Periodo de pre-exposición • Se recomienda que todos los recién nacidos, lactantes y adolescentes sean vacunados • Lactantes nacidos en regiones de alta endemicidad • Contactos familiares de portadores crónicos • Personal de Salud • Hemodializados e inmunodeprimidos • Candidatos a múltiples transfusiones (hemofílicos) • Toxicómanos, drogadictos vía endovenosa • Residentes por períodos prolongados en centros correccionales • Discapacitados mentales residentes en instituciones y su personal Periodos de pos-exposición • Recién nacidos de madres HbsAg positivas • Contactos sexuales de portadores o enfermos • Niño expuesto a hepatitis B en la madre, padre o cuidadora Dosis y administración • La dosis varía según la edad entre 10 y 20 mcg. Se necesitan tres dosis por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo en recién nacidos, lactantes y en la región deltoidea en niños y adultos. (No en la región glútea). • Los anticuerpos maternos o administración de inmunoglobulina no interfieren con la inmunización activa Pediatría 225 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • • • Los Recién nacidos, lactantes y niños menores de 10 años deben recibir 10 mcg de HbsGA ( 0,5) ml por vía intramuscular a los 2, 4 mes y 6 meses de edad. Niños mayores de 10 años, adultos 20 mcg (1 mL ) intramuscular región deltoidea Los adolescentes que no hayan recibido las tres dosis, iniciar o completar la serie a los 11-12 años de edad. La segunda dosis al mes de la primera, la tercera por lo menos 4 meses de la primera o por lo menos dos meses de la segunda, ( 0-1-3) ó (0-1-4) En los pacientes con hemodiálisis o inmunodeprimidos se recomiendan dosis de 40 mcg, debiendo efectuarse determinación anual de anticuerpos séricos. Si la concentración disminuye a menos de 10 mU/mL, debe administrarse una dosis de refuerzo Los recién nacidos de madres HbsAG positiva, deben recibir Inmunoglobulina contra la Hepattis B (HBIG), en las primeras 12 horas de nacido, con la vacuna, en inyecciones separadas; independientemente de la edad gestacional y del peso al nacimiento. Deben completar las tres dosis y ser sometidos a análisis de anti HB de 1 a 3 meses después de la tercera dosis. En los prematuros con peso al nacimiento menor de 2000 g de madres HbsAG negativas, es recomendable retrasar la vacunación hasta el alta o hasta los 2 meses de edad. PROFILAXIS PARA LA HEPATITIS B EN CASO DE EXPOSICIÓN PERINATAL Y EN EL HOGAR HBIG Dosis Exposición Perinatal O,5 ml IM Contacto en el hogar Para menores de 12 meses únic Tiempo de vacunación Dentro de las primeras 12 horas del nacimiento Vacuna HBV Dosis 0,5 ml IM 0,5 ml IMal Cuando el contacto Al nacimiento; debe repetirse Tiempo de vacunación repetir después de 1 y 6 mese mes y a los 6 meses después de la dosis inicial HBIG = Inmunoglobulina contra el Hepatitis B Contraindicaciones Personas con hipersensibilidad a componentes de la vacuna Mujeres gestantes Reacciones adversas Reacciones locales ligeras: induración limitada, eritema, dolor en el sitio de aplicación (hidróxido de aluminio) Reacciones sistémicas: fiebre, cefalea, nauseas, mareo debilidad Hipersensibilidad a la levadura y timerosal Trombocitopenia (ocasional) INMUNIZACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA Vacuna Es una vacuna que contiene virus vivos atenuados Indicaciones Niños de 9 meses o más que viajen o residan en zonas endémicas 226 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico La OMS publica actualmente un informe sobre dichas áreas y países en los que es obligatoria la vacuna En caso de epidemias se puede vacunar desde los 4 meses Vacunar a mujeres embarazadas en zonas de alto riesgo Dosisi y administración Administrar una sola dosis vía subcutánea, 10 días antes de ingresar a zona endémica Contraindicaciones Menores de 4 meses de edad, por su susceptibilidad a la encefalitis asociada a la vacuna Individuos con antecedentes de anafilaxia a la ingestión de huevo. No administrar junto con la vacuna del cólera, las que se deben separar por un período mínimo de 3 semanas Reacciones adversas En un 2 a 5 % cefalea y febrícula por 5 a10 días Encefalitis excepcionales, la mayoría en menores de 6 meses ASOCIACIÓN DE VACUNAS PERMITIDAS Vacuna Pentavalente Vacuna que inmuniza contra la difteria, tétanos, coqueluche, infecciones invasivas por Haemophilus influenzae y hepatitis B. Indicaciones Inmunización conjunta para difteria, tétanos, coqueluche, hepatitis B y Haemophilus influenzae, a los 2 , 4 y 6 meses de edad. Dosis y administración Se administra 0.5 cc vía intramuscular en la región antero-lateral del muslo Ppresentación Unidosis Contraindicaciones Las mismas indicadas para las vacunas monovalentes Reacciones adversas No hay incremento de la frecuencia de reacciones adversas luego de la administración de la vacuna combinada, comparada con la administración de las vacunas monovalentes. ESQUEMA RECOMENDADO CON VACUNAS EN NUESTRO MEDIO Pediatría Edad Vacuna Dosis Recién nacido BCG Unica OPV Inicial 227 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 2 meses Pentavalente OPV Primera 4 meses Pentavalente Segunda OPV Segunda Pentavalente Tercera 6 meses Primera OPV Tercera 12 meses SRP Primera 18 meses DPT 1er. Refuerzo OPV Refuerzo Hib * Refuerzo DPT 2do. Refuerzo SRP Refuerzo Hepatitis B (iniciar esquema si no fue vacunado Refuerzo 4 a 6 años 11 a 12 años SRP (si no fue vacunado o no enfermo) DT * de acuerdo a disponibilidad Norma N° 43 CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CIE10 Z00) I. Definición Crecimiento: aumento del tamaño y número de células, noción anatómica , cuantitativa suceptible de ser evaluada numericamente y que se refleja por ejemplo en la ganancia de peso, talla y perímetros corporales. Factores determinantes del crecimiento • Potencial genético • Neuroendócrinos • Metabólicos • Socioculturales • Económicos • Nutricionales • Psicoemocionales • Proceso salud-enfermedad Evaluación del crecimiento a) Indicadores directos Se miden en el momento del examen: • Medidas antropométricas • Edad ósea • Crecimiento dentario • Crecimiento genital b) Indicadores indirectos Informacion obtenida de la historia personal, familiar y social 228 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico II. Control de crecimiento Se han elaborado tablas de desviaciones estandart o percentiles utilizados por el sistema de vigilancia epidemiológica nacional, pero existen además formulas de calculo de peso y talla tradicionalmente descritos. • • • (Edad en meses + 9) / 2 = Peso de lactantes menores Edad en años X 2 + 8 = Peso de niños hasta los 6 años (Edad en años x 7 – 5) / 2 = Peso de niños de 6-12 años - Talla estimativa al nacimiento 50 cm. - Talla estimativa promedio al año de vida 75 cm - Talla de niños de 2 –12 años = Edad en años x 6 + 7 - Talla en centímetros / 2 + 9,5 = Perímetro cefálico estimativo hasta el año de edad, con una variación de 2,5 mayor o menor al promedio. Existen también tablas de relación directa en talla y peso además de talla y perímetro craneal que nos permiten evaluar como se encuentra el crecimiento del niño. La medición del perímetro craneal es de suma importancia para detectar a tiempo una craneosinostosis que nos puede llevar a serias secuelas en los pacientes. Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente Niños Percentil Media Percentil 95% 32,6 34,8 37,2 34,9 37,2 38,4 41,5 Edad Niñas Percentil Media Percentil 95% R. N. 32,1 34,3 35,9 39,6 1 mes 34,2 36,4 38,3 40,6 43,1 3 meses 37,3 39,5 41,7 43,8 46,2 6 meses 40,3 42,4 44,6 43,5 45,8 48,1 9 meses 42,3 44,3 46,4 44,8 47,0 49,3 1 año 43,5 45,6 47,6 46,3 48,4 50,6 1,5 año 45,0 47,1 49,1 47,3 49,2 51,4 2 años 46,1 48,1 50,1 48,0 49,9 52,2 2,5 años 47,0 48,8 50,8 48,6 50,5 52,8 3 años 47,6 49,3 51,4 Desarrollo: adquisición progresiva de nuevas funciones mediante maduración, como manifestación externa de la maduración del sistema nervioso central. El desarrollo psicomotriz tiene una mayor importancia por lo que será tomado más en cuenta que la sola ganancia de peso y talla. III. Factores de riesgo de alteración en el desarrollo psicomotriz Factores prenatales • Infecciones intrauterinas (TORCH ) • Genetopatias (ej. s. Down) y otros Pediatría 229 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico Factores perinatales • Asfixia neonatal (hipoxemia) • Hiperbilirrubinemia • Prematurez extrema • Hipoglucemia clínica • Infecciones neonatales (sepsis) • Apneas • Síndrome de dificultad respiratoria • Convulsiones neonatales • Hipertensión intracraneana • Anemia aguda Factores posnatales • Hipotiroidismo • Enfermedades metabólicas (fenilquetonuria ) • Convulsiones de difícil manejo (síndrome de West) • Meningitis • Traumatismo encefalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas, depresión materna por drogas). IV. Cuando evaluar el desarrollo psicomotor Se debe ir detallando los logros que tiene desde su anterior control • Al nacimiento, a los 7 o 10 días de vida • Una vez cada mes hasta cumplir 1 año de edad • Luego una vez cada 2 meses hasta los dos años de vida • Luego cada 3 meses hasta los 5 años V. Aspectos a tomarse en cuenta • • • • • • • • • • 230 Historia obstétrica Número de gestación Abortos y la cantidad de hijos vivos Se debe consignar también la edad El nivel educacional y las enfermedades crónicas de la madre Si efectúo control prenatal y si tuvo alguna infección durante la gestación Luego se consignan datos del parto edad gestacional Peso de nacimiento, APGAR Tipo de parto y si fue una atención hospitalaria Así mismo son importantes los antecedentes neonatales como: - Presencia de apneas - Síndrome de dificultad respiratoria - Hemorragias - Sepsis - Enterocolitis necrotizante - Convulsiones, o si fue sometido a respiración asistida Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VI. Examen físico • • • • En el examen físico se toma en cuenta los parámetros presentes para la edad del paciente, los que se consignan en la tabla 1. Se debe examinar los reflejos arcaicos (tabla 2) cuya persistencia más allá del tiempo esperado puede corresponder a una parálisis cerebral infantil. Por el contrario la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración neurológica. Los reflejos osteotendinosos y el tono muscular se encuentran en la tabla 3 y su evaluación es muy importante ya que una hipertonía, hiper-rreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una parálisis cerebral espástica. Se debe explicar a los padres aquellos factores que favorecen el adecuado progreso psicomotor como ser: una buena nutrición, un muy favorable vínculo madre-niño y una estimulación sensorial adecuada. Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente Tabla N° 1 Hitos del desarrollo psicomotor Recien NacidoTono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétri 1 mes Fija la mirada en el examinador y sigue a 90º alerta al sonido, se sob mantiene cabeza a nivel del tronco 2 meses Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza, levanta la cabeza por var manos empuñados gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuert 3 meses Abre las manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabe vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un ob de consonante “G” (agú) 4 meses Se ríe fuerte a carcajadas, mantiene la cabeza firme al mantenerlo sen palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, sonrí 5 – 6 meses En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono levanta cabeza los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el mantiene el tronco firme 7 –8 meses Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya s con energía, golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la gatear, dice disilabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser toma 9 – 10 meses Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirma aplaude, come con los dedos, desconoce a extraños, dice “papá” ó “mama del objeto) 11 – 12 mesesCamina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3 – 4 palabr vestirse, comprende ordenes simples 13 – 15 mesesCamina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha j con el índice para pedir lo que necesita Pediatría 231 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico 18 meses Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a de torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a tres partes de su cuerpo, p en forma incorrecta 24 meses Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples, hace t su nombre. Tabla N° 2 Relfejos arcaicos y reacciones de maduración Reflejo Arcaico Edad Aparición Edad Desaparición Moro Recien Nacido 4 a 6 meses Marcha automatica Recien Nacido 2 a 3 meses Prensión palmar Recien Nacido 3 meses Prensión plantar Recien Nacido 9 a 10 meses Tónico-nucal Recien Nacido 4 a 6 meses Búsqueda Recien Nacido 3 meses Reacción de Maduración Edad Aparición Edad Desaparición Paracaídas lateral 6 meses Persiste Paracaídas horizontal 9 a 10 meses Persiste Landau 3 a 4 meses 12 a 24 meses Norma N° 44 ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO (CIE10 Z00) I. Definición El cuidado del recién nacido tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación se realice en forma normal, se debe pesquisar y resolver situaciones de emergencia vital para el recien nacido. II. Factores en la atención del recién nacido Datos previos de la atención del recién nacido Antecedentes Gineco-Obstetricos y Enfermedades previas • Fecha de última menstruación (FUM) • Edad materna • Hemorragias, anemia • Toxemia, hipertensión de embarazo • Enfermedades(endocrinas, cardiacas, colágeno, renales, otras) • Ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, tabaco • Talla baja, incremento inadecuado/excesivo de peso • Alteraciones de crecimiento uterino 232 Pediatría Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico • • • • III. Recepción del recién nacido (rutina en neonato sano) • • • • • • • • • • IV. Antecedentes de partos anteriores(complicaciones, prematuridad), abortos Oligohidramnios, polihidramnios, liquido amniótico meconial Fiebre materna, infección reciente Control prenatal Atemperar sala de partos o quirófano Secado y cuidado de la termorregulación Aspiración de secreciones Examen físico inicial ( malformaciones, prematuridad) Valoración de APGAR al minuto y 5 minutos Pinzamiento y sección del cordón con material estéril, aplicación de solución desinfectante al cordón. Verificar permeabilidad esofágica y anal Vitamina K 1 mg/ IM dosis única Profilaxis ocular (ungüento oftálmico con antibiótico) Identificación del recién nacido Examen físico La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos: • Evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel • Test de APGAR al minuto y a los 5 minutos • Descartar malformaciones mayores y menores • Antropometría • Evaluar la edad gestacional V. Clasificación del recién nacido Según edad gestacional (Capurro) • Pretérmino (< 37 semanas) • Término (37 – 42 semanas) • Post-término (> 42 semanas) Según peso edad gestacional (Lubchenko) • Pequeño para la edad gestacional (PEG): < percentil 10 • Adecuado para la edad gestacional(AEG). Entre percentil 10 y 90 • Grande para la edad gestacional (GEG): > percentil 90 VI. Rutina neonatal (posterior al apego precoz) • • • • • Pediatría Profilaxis oftálmica (ungüento oftálmico con antibiótico) Vitamina K 1 mg/ IM dosis única Estadía permanente con la madre (habitación compartida) Seno materno a libre demanda, verificar posición y agarre Fomentar lactancia materna a libre demanda verificando técnica de lactancia 233 Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico VII. Conducta durante la internación • • • • • Valoración diaria, peso diario, detección de problemas Verificar buena técnica de lactancia materna Aparición de ictericia, onfalitis Vacuna BCG, Carnet de Salud Infantil (CSI) Puericultura VIII. Indicaciones de alta • • • IX. Recién nacido sano Succión adecuada Datos de lactancia exitosa (satisfacción del niño después de mamar, moja 6 o más pañales en 24 horas, cambio de características de las heces). Control y seguimiento • • • • Vigilar aparición de ictericia Regresar a control si no mama bien, si hay ictericia, distermia, respiración rápida Control de rutina a los 5 -7 días de vida Controles mensuales hasta los 12 meses TEST DE APGAR Signo 0 1 2 Frecuencia Cardiaca Ausente < de 100 latidos minuto Más de 100 latidos minuto Esfuerzo Respiratorio Ausente Lentos (irregulares) Llanto fuerte Tono Muscular Flacidez Alguna flexión de Buena motilidad extremidades Irritabilidad Refleja Sin respuesta Muecas Estornudos ó tos Color Cianosis, palidez Cuerpo rosado, cianosis de Completamente rosado manos y pies Interpretación EL APGAR al minuto se utiliza como índice de asfixia neonatal: • Puntaje de 7 a 10 = Normal • Puntaje de 4 a 6 = Asfixia Moderada • Puntaje de 0 a 3 = Asfixia Severa 234 Pediatría
