Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
NORMA N° 1
SINDROME DIARREICO
(ENFERMEDAD DIARREICA)
(CIElO A09)
I.
Definición
Enfermedad gastrointestinal caracterizada por el aumento en el número y/o disminución
de la consistencia de las evacuaciones, con ó sin presencia de moco ó sangre, con riesgo
de provocar deshidratación, por lo general autolimitada y casi siempre causada por infección.
II.
Etiología
•
Causas no infecciosas
- Trasgresión alimentaria
- Disbacteriosis
•
Causas infecciosas
Parenterales o extraintestinales
-
Infección vías urinarias
Otitis media aguda
Bronconeumonía
Septicemia
Enterales o intestinales
Bacterianas
-
Escherichia coli cepas patogénicas
Shigella
Campylobacter jejuni
Salmonella tiphimurium
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Aeromonas hidrofílicas
Virales
-
Pediatría
Rotavirus
Adenovirus
Astrivirus
Calcivirus
1
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Parasitarias
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium
- Entoameba Histolytica
Micóticas
- Cándida albicans
III.
Clasificación
•
De acuerdo al grado de hidratación
- Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación
- Enfermedad diarreica con deshidratación
- Enfermedad diarreica con deshidratación grave o choque
•
De acuerdo a la evolución
- Diarrea aguda
- Diarrea persistente.
- Diarrea crónica.
IV.
2
Manifestaciones clínicas
•
Generales
- Compromiso del estado general (variable)
- Evacuaciones disminuidas de consistencia y frecuencia aumentada
- Vómitos
- Fiebre
- Dolor abdominal
- Rechazo alimentario
- Deshidratación en sus diferentes grados
•
Manifestaciones clínicas de acuerdo al grado de hidratación
•
Diarrea sin deshidratación
- Buen estado general
- Presencia de lágrimas
- Ausencia del signo del pliegue
•
Diarrea con deshidratación (Si presenta dos o más de éstos signos)
- Inquieto
- Irritable
- Ojos hundidos (enoftalmos)
- Bebe ávidamente
- Lágrimas disminuidas
- Mucosa oral seca
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
Diarrea con deshidratación grave ó choque Si presenta dos ó más signos, incluyendo un signo clave
-
Letárgico ó inconsciente (signo clave)
Ausencia de lágrimas
Ojos muy hundidos y secos
Bebe mal o no puede beber (signo clave)
Mucosa oral muy seca
Signo del pliegue presente, (signo clave)
Oliguria o anuria
Relleno capilar > 2 minutos
Hipotensión
Cuadro clínico que orienta la etiología
•
E. Coli Enteropatogénica
- Frecuente en salas de recién nacidos
- Frecuente en menores e 1 año
- Comienzo insidioso
- Evacuaciones líquidas abundantes de mal olor
- Vómitos
- Fiebre moderada
•
Shigella
- Mal estado general
- Fiebre
- Evacuaciones líquidas
- Dolor abdominal tipo cólico
- Disentería
- Compromiso neurológico ( convulsiones)
- Toxemia
- Tenesmo
•
Rotavirus
- Frecuente entre los 16 a 18 meses
- Evacuaciones liquidas copiosas y explosivas
- Vómitos (síntoma constante)
- Fiebre
- Deshidratación frecuente
- Intolerancia transitoria a disacáridos
•
Vibrio Cholerae
- Frecuente en mayores de dos años
- Antecedente epidemiológico
- Evacuaciones copiosas («agua de arroz»)
- Desequilibrio hidroelectrolítico severo
- Náuseas y vómitos
- Dolor abdominal
Pediatría
3
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Entoameba Histolytica
- Frecuente en menores de dos años y preescolares
- Evacuaciones en escasa cantidad, con sangre y moco
- Cólico intenso y tenesmo
- Compromiso general y fiebre ocasional
Iatrogénica (laxantes, antibióticos por vía oral)
Colitis ulcerativa inespecífica
Enterocolitis necrotizante (Recién Nacido)
Enfermedad de Hirsprung (Recién Nacido)
Mal rotación intestinal
Síndrome de intestino corto
Enfermedad celiaca
Intolerancia transitoria a disacáridos
Alergia a la proteína de la leche
Síndrome adrenogenital
Fibrosis quística
Síndrome de mala absorción
Tirotoxicosis
Hipoparatiroidismo
Neuroblastoma, ganglioneuroma
Exámenes complementarios
- Paciente ambulatorio (ver cuadro)
EVACUACIONES
DESENTÉRICAS
EVACUACIONES
CON MOCO
Malestar General
Fiebre
Control en
48 horas
AMEBA EN
FRESCO
EVACUACIONES
ACUOSAS
COPROPARASIOLOGICO
SERIADO
Negativo
CITOLOGIA
FECAL
Positivo
Tratamiento
Específico
4
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
CITOLOGIA
FECAL
Leucocitos
< 10 x campo
Predominio de MN
Leucocitos
> 10 x campo
Predominio de PN
Tratamiento
conservador
Tratamiento
específico
Rotavirus
y agente
no invasor
COPROCULTIVO
Y
ANTIBIOGRAMA
Tratamiento
conservador
Tratamiento
específico
- Paciente hospitalizado: (Ver Cuadro) y además:
° Hemograma completo
° Proteína C reactiva cuantitativa
° Gases en sangre (pacientes en choque)
° Glicemia
° Electrolitos séricos
° Urea
° Creatinina
° Urocultivo
° Examen general de Orina
VIII. Tratamiento médico
Diarrea sin deshidratación (Plan A) (en domicilio)
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Aumentar los líquidos más de lo habitual, agua de arroz, caldos, mates y/o sales de
hidratación, ofrecer después de cada evacuación o vómito
En menores de 2 años, 50 a 100 ml (1/4 a 1/2 taza)
De 2 a 4 años, 100 a 200ml. (1/2 taza a 1 taza)
Mayor de 4 años, todo lo que desee
Mantener la lactancia materna
Citar en dos días a su control ò antes si empeora
5
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Diarrea con deshidratación ( Plan B) (en sala de rehidratación oral)
Administrar sales de rehidratación oral (SRO):
• Dar 50 a 100 ml/kg. en lapso de 4 horas
• Si vomita, espera 10 minutos y después continuar, pero más lento
A las 4 horas reevaluar y clasificar la deshidratación:
- Si el niño no presenta deshidratación: cambie a Plan A
- Si el niño continua deshidratado: repita el Plan B durante 2 horas más
- Si el niño presenta signos de deshidratación grave: cambie a Plan C
•
Administrar SRO por sonda nasogástrica, mediante gastroclisis en los siguientes casos:
- Vómitos persistentes
- Volumen de evacuaciones superior a la ingesta de líquidos
•
•
Gastroclisis: 15 a 30 ml/kg/ hora
Si durante la administración de la gastroclisis, se presenta vómito o distensión abdominal, disminuir el goteo a 15ml/Kg./hora, durante media hora; Si persiste la distensión, suspenda el procedimiento, pase al plan C.
Contraindicaciones para la terapia de rehidratación oral
•
•
•
•
•
Vómitos incohercibles
Distensión abdominal persistente
lleo paralítico
Estado de inconsciencia
Choque hipovolémico
Diarrea con deshidratación grave ó choque (Plan C)
(en Centro Hospitalario)
•
Carga rápida con ringer lactato o solución fisiológica al 0. 9% para pasar en un periodo
de tres horas, siguiendo el siguiente esquema:
- 50 ml/kg. en la primera hora
- 25 ml/kg. en la segunda hora
- 25 ml/kg. en la tercera hora
•
Evaluar al paciente constantemente si no está mejorando aumentar la velocidad de
infusión
Probar tolerancia oral a las de 2 a 4 horas, mientras continua con tratamiento endovenoso
Al completar la carga rápida evaluar estado de hidratación, para cálculo de líquidos y
electrolitos. Si no se presentó diuresis, valorar falla renal.
Calcular requerimientos basales de líquidos y electrolitos más pérdidas concurrentes
sodio 2-4 mEq/ kg/día y potasio 1-3 mEq/ kg/día.
•
•
•
6
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento dietético
Diarrea sin deshidratación
•
•
Evitar el ayuno
Para prevenir la desnutrición continuar la alimentación y/o seno materno
- Menores de 6 meses continuar con leche materna con mayor frecuencia
- Mayores de 6 meses: continuar con leche materna, continuar con alimentos sólidos (sin condimentos, sin cáscara y aplastados)
Diarrea con deshidratación
•
•
•
•
•
Iniciar alimentación inmediatamente después de hidratar al paciente
Seno materno a libre demanda en menores de 6 meses
Mayores de 6 meses, seno materno mas alimentos sólidos de acuerdo a la edad
Si recibe leche artificial recibirá a razón de 50 ml/kg. el primer día, 100ml/kg el segundo día y 150a 180 el tercer día.
Si el 3er o 4to día continua con diarrea, valorar presencia de intolerancia a la lactosa,
(considerar sustituto de la leche sin lactosa).
B. Tratamiento específico
• La elección del antimicrobiano se hará de acuerdo a la identificación del agente y
susceptibilidad al antimicrobiano.
Shigelosis
- Sulfametoxazol/trimefropima 40/ 8 mg/kg/día vía oral cada 12 hrs., 5 - 7 días
- Ácido Nalidixico a 50- 55 mg/kg/día vía oral, cada 6 hrs. por 5 - 7 días
- Ampicilina 100 mg/kg/día endovenoso, cada 6 hrs, 5 - 7 días
- Cefotaxime 50 a 100mg/día endovenoso, cada 6 hrs, 7 días
Campylobacter Jejuni
- Eritromicina 50 mg/kg/día vía oral cada 6 hrs., 5 -7 días
Amebiasis intestinal
- Metronidazol: 35-50 mg/kg/día vía oral cada 8 horas durante 10 días
Giardiasis
- Metronidazol: 15-20 mg/kg/día por 10 días
Vibrio cholerae
- Menores de 9 años: Cotrimoxazol 40 mg/kg/día vía oral, cada 12 hrs. por tres días
- Mayores de 9 años Doxicilina 6 mg/kg/día, dosis única
IX.
Complicaciones
Médicas
•
•
Pediatría
Deshidratación
Acidosis metabólica
7
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
Choque hipovolémico
Íleo paralítico
Insuficiencia renal
Sepsis
Intolerancia a la lactosa
Coagulación intravascular diseminada
Enterocolitis necrotizante
Quirúrgicas
•
•
•
Perforación intestinal
Infarto intestinal
Infarto mesentérico
Específicas de cada etiología
•
•
•
X.
Prolapso rectal
Artritis reactiva
Síndrome de Reiter (Uretritis, conjuntivitis y artritis)
Tratamiento quirúrgico
En las complicaciones quirúrgicas
XI.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
•
•
•
XII.
Paciente con deshidratación grave o choque
Fracaso de plan B
Paciente con diarrea y desnutrición grave
Diarrea prolongada en menores de 6 meses
Presencia de una o más complicaciones
Paciente deshidratado cuyo centro hospitalario no cuente con sales de rehidratación
oral
Paciente deshidratado cuyo domicilio se encuentre muy alejado del centro de salud
Criterios de referencia
•
Complicaciones médicas o quirúrgicas que no puedan resolverse en II nivel de atención.
XIII. Control y seguimiento
Consulta Externa:
•
•
•
•
8
Todo paciente debe ser citado a control en 48 hrs.
Debe acudir a consulta antes de las 48 horas, en caso de presentar incremento en el
número de evacuaciones, vómitos a repetición, fiebre, oliguria ó presencia de sangre
en las heces.
Resuelto el cuadro enteral, citar a su control regular
A todo paciente con diarrea debe realizarse control nutricional hasta su recuperación
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIV.
Alta médica
•
•
•
Mejoria ó curación del cuadro enteral
Resolución del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido - base
Adopción de medidas para un seguimiento ambulatorio estricto
TUBERCULOSIS INFANTIL
(CIElO A15-A19)
I.
Definición
Enfermedad infecto contagiosa, endémica, multisistémica, de alta incidencia y prevalencia, generalmente es consecuencia del contagio de un adulto bacilífero y conlleva las
características de una enfermedad social.
II.
Etiología
Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente, variedad hominis y eventualmente por el Mycobacterium bovis.
III.
Clasificación
De acuerdo a la localización:
A) Pulmonar
• Formas sintomáticas por viraje tuberculinico
• Primo infección
• Bronconeumonia y/o neumonía
• Forma miliar
• Forma pleural
• Forma cavitaria (muy rara)
B) Extrapulmonar
• Sistema Nervioso Central
• Osteo articular
• Renal
• Peritoneal
• Ganglionar
• Cutánea
• Laringea
• Genital
• Ocular y de oído medio
IV.
Manifestaciones clínicas
Inespecíficas
•
•
Pediatría
Compromiso del estado general
Febrículas
9
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
Hiporexia
Palidez
Dolores articulares
Irritabilidad
Apatía
Aplanamiento de la curva pondo estatural
Diaforesis nocturna
Formas pulmonares
•
•
•
•
•
•
Tos persistente
Estridor laringeo
Hipereactividad bronquial
Dolor torácico
Expectoración hemoptoica (escolares)
Hemoptisis (rara)
Forma meníngea
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea
Vómitos explosivos
Rigidez de nuca
Convulsiones
Pérdida del conocimiento
Irritabilidad
Signos meníngeos Kernig y Brudzinsky positivos
Depresión paulatina del sensorio
Forma ganglionar (Habitualmente cervicales, torácica)
•
Aumento del volumen ganglionar sin signos inflamatorios
Otros formas
•
V.
Signos y síntomas dependen del órgano afectado
Diagnóstico
En la mayoría de los casos el diagnóstico de tuberculosis infantil es difícil, sin embargo se
puede establecer combinando un mínimo de 2 de los siguientes criterios:
Criterio diagnóstico de la Tuberculosis Infantil
•
•
•
•
•
•
10
Bacteriológico: aislamiento del M. Tuberculosis (7 puntos)
Anatomopatológico: granuloma especifico (4 puntos)
Inmunológico: reacción de tuberculina> 10 m m (3 puntos)
Radiológico: patrón sugestivo de TB (2 puntos)
Clínico: sintomatología sugestiva de TB (2 puntos)
Epidemiológico: antecedentes de contacto TB
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
En base a la puntuación alcanzada se establece el siguiente criterio diagnóstico:
• 2 puntos: no existe TB. Infantil
• 2 - 4 puntos: posible TB.infantil
• 5 - 6 puntos: probable TB. Justifica prueba terapéutica
• 7 ó más puntos: diagnóstico seguro
Un niño menor de 5 años, contacto con enfermo TB. BAAR (+) y que presente
sintomatología o signos que sugieren una TB., debe ser considerado como enfermo de
TB. y recibir un tratamiento completo.
En ausencia de todos los signos mencionados es muy poco probable que el niño presente
TB.
VI.
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Neumopatías de otra etiología
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PPD ó reacción de Mantoux ó tuberculina
Hemograma
Examen general de orina
Rx. PA y Lateral de tórax
Baciloscopia en aspirado gástrico, seriada
Cultivo de BK.
Test de ELISA anti BK. (TB. Extrapulmonar)
Reacción de cadena de polimerasa en líquidos orgánicos de acuerdo a disponibilidad)
Citoquímico en líquidos orgánicos
Tomografía Axial Computarizada (en complicaciones del S.N.C)
Definición de la prueba cutánea de Mantoux positiva en los niños (5 Unidades de
tuberculina de derivado proteico purificado)*
Reacción > 5 mm
•
•
•
•
•
•
Niños en íntimo contacto con casos infecciosos conocidos o con sospecha de tuberculosis.
Familiares con casos activos o previamente activos si no puede comprobar el tratamiento
como apropiado antes de la exposición, si el tratamiento dio comienzo después del contacto con el niño, o si se sospecha una reactivación.
Niños con sospecha de enfermedad tuberculosa
Radiografía de tórax compatible con tuberculosis activa ó previamente activa.
Signos clínicos evidentes de tuberculosis **
Niños que reciben tratamiento inmunodepresor*** o con procesos inmunodepresivos, incluyendo la infección por el VIH.
Reacción > 10 mm
•
•
Pediatría
Niños expuestos aun riesgo más elevado de diseminación.
Niño menor de 4 años.
11
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
Otros factores de riesgo médico, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o
malnutrición.
Niños con exposición ambiental incrementada
Nacidos, ó cuyos padres nacieron, en regiones del mundo con una elevada prevalencia.
Frecuentemente expuestos a adultos infectados por el VIH, personas sin hogar, drogadictos, indigentes, residentes en sanatorios, personas encarceladas ó institucionalizadas y
trabajadores emigrantes de granjas
Viaje y exposición a regiones del mundo con una elevada prevalencia de la enfermedad.
Reacción > 15 mm
•
Niños mayor de 4 años de edad sin ningún factor de riesgo.
.............................................................................................................................................
* Las anteriores recomendaciones deben considerarse con independencia de la administración previa de la vacuna B.C.G.
** Signos evidentes en la exploración física o en la evaluación de laboratorio que podrán
incluir la tuberculosis en el estudio diagnóstico (es decir, meningitis).
*** Incluyendo dosis inmunodepresoras de corticoides comité de enfermedades infecciosas.
Comité de enfermedades infecciosas, Red Book 2001, pag 560
Reacción de Tuberculina (PPD): una prueba positiva permite detectar la infección
tuberculosa y su positividad en niños nos obliga a buscar la enfermedad.
VIII. Tratamiento médico
Medidas Generales:
•
Manejo Nutricional ( supervisada por nutricionista).
Tratamiento especifico:
Dosis
Medicamento
Diaria
Presentación
Intermitente
Frasco
Tableta
3 veces por semana
Estreptomicina 15mg/kg/peso,
Tableta
Tableta asociada
1 frasco/1gr
IM.
Isoniacida
5mg/kg/
10mg/kg/peso VO.
1 tab/100mg
peso.VO
Rifampicina
10mg/kg/peso.
10mg/kg/peso VO
VO.
Pirazinamida
1 frasco-jarabe
1tab/RMP/INH300/
5cc=10mgr.
150mg.
20- 30 mg/kg.
1tab/500mg
VO.
Etambutol
15-20mg/kg.
30mg/kg/peso
VO
VO.
1tab/400mg
Ref. Programa Nacional de control de Tuberculosis
Manual de normas Técnicas
12
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Primera fase: 52 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina
(en jarabe) ò tabletas de Rifampicina asociada a Isoniacida y Pirazinamida.
Segunda fase: 104 dosis de administración diaria( excluyendo domingos) de Rifampicina
e Isoniacida
Indicaciones: Tuberculosis infantil, Exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con
baciloscopía, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal,
mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los que se añade(Etambutol o Estreptomicina).
La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB y la duración del
tratamiento en éste caso debe ser prolongado de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta
clínica
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
X.
Bronquiectasia
Derrame pleural
Pericarditis
Higroma cerebral
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Paquipleura
Criterios de hospitalización
Todos los casos diagnosticados se internan para iniciar tratamiento y establecer su seguimiento epidemiológico.
XI.
Criterios de referencia
De acuerdo al diagnóstico y las complicaciones
XII.
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
En consulta externa mensualmente.
Radiología de tórax después de 2 meses de tratamiento
En caso de Baciloscopía positiva control al segundo mes y al finalizar el esquema de
tratamiento
Hemograma, bilirrubinas, transaminasas al mes ó en caso de hepatitis medicamentosa
Supervisión directa del tratamiento en base a la tarjeta clínico epidemiológica
XIII. Criterios de alta
Respuesta clínica favorable y establecido el seguimiento epidemiológico
•
Pediatría
Médica
Concluido el esquema de tratamiento
Evolución clínica y radiológica satisfactoria.
13
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
Quimioprofilaxis
Contacto < 5
años
Sin síntomas
de TB
Con síntomas
de TB
Independiente de
la vacuna BCG
Tratamiento
pedíatrico específico
Quimioterapia
6 meses
Después
aplicar BCG
Si el niño no estaba vacumado antes
•
Niños >de 5 años
- PPD positivo con radiografía normal: quimioprofilaxis con INH 5 mg/Kg/día por 6
meses
- Recién nacido de madre BAAR positiva se debe iniciar tratamiento con INH 5 mg/
Kg/día por 3 meses y después aplicar PPD si la reacción es negativa al PPD, se
suspende INH y se vacuna con BCG.
- Si la reacción al PPD es positiva, se debe considerar esquema de tratamiento
Considerar quimioprofilaxis en:
- Tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores
- Pacientes con leucemias, enfermedad de Hodking y otras patologías malignas
- Pacientes con VIH positivo o SIDA
Lactancia materna
- Se recomienda mantener lactancia materna aunque la madre sea bacilífera, ya que
la infección se transmite por vía respiratoria y no por la leche materna. No obstante, se debe recomendar a la madre se cubra la boca y nariz con barbijo, mientras
amamanta.
14
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ENTEROPARASITOSIS
(CIElO AOO-A09)
(CIElO B65-B83)
I.
Definición
Enfermedad causada por parásitos que habitan en el tubo digestivo
II.
Etiología
•
•
•
•
Protozoarios
Helmintos
Trematodes
Nematodes
AMEBIASIS
(CIElO A06)
I.
Definición
Enteroparasitosis producida por un protozoario que se ubica generalmente en el intestino grueso y rara vez en otros órganos. Es casi siempre una enfermedad aguda y cumple
un ciclo oral fecal.
II.
Etiología
Entamoeba histolytica
III.
Clasificación
Según localización:
• Intestinal
• Extraintestinal
IV.
Manifestaciones clínicas (forma intestinal)
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Dolor abdominal tipo cólico
Compromiso del estado general
Fiebre (en las formas agudas)
Deposiciones líquidas mucosas o muco sanguinolentas
Pujos y tenesmo
Náuseas
Vómitos
Enterorragia
Diagnóstico
•
•
Pediatría
Clínico
Laboratorial
15
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
VII.
Peritonitis de otra etiología
Diarrea de otra etiología
Diverticulitis
Exámenes complementarios
Paciente ambulatorio
•
•
•
•
Citología de moco fecal
Amebas en fresco
Coproparasitológico seriado
Coprocultivo
Paciente hospitalizado: lo anterior más
•
•
•
•
VIII.
Hemograma completo
Electrolitos séricos
Serología para amebiasis
Radiografía de abdomen en sospecha de abdomen agudo
Tratamiento médico
Medidas generales
Higiénico dietético y de hidratación
Tratamiento específico
•
IX.
Metronidazol 35-50 mg/kg/día en tres dosis por 10 días vía oral, dosis máxima
diaria 2gr.
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento de las complicaciones
X.
Complicaciones
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
•
•
16
Peritonitis secundaria a perforación intestinal
Colitis fulminante
Amebiasis extraintestinal
Compromiso del estado general
Deshidratación
Complicaciones
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
•
•
Complicaciones
Investigación de etiología por rectosigmoidoscopía
XIII. Control y seguimiento
•
•
•
XIV.
Coproparasitológico seriado después del tratamiento
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Alta médica
•
Resuelto el cuadro y sus complicaciones
GIARDIASIS
(CIElO A07.1)
I.
Definición
Enteroparasitosis ocasionada por un protozoario de distribución universal que se ubica en
el intestino delgado y se elimina en las heces como quistes. Generalmente es una infección aguda recidivante que cumple un ciclo oral fecal.
II.
Etiología
Giardia lamblia
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
V.
Puede ser asintomática
Diarrea recidivante ó prolongada en lactantes y preescolares
Dolor abdominal, periumbilical en los escolares
Flatulencia
Vómitos
Pérdida de peso
Síndrome de mala absorción
Diagnóstico
•
•
Pediatría
Clínico
Laboratorial
17
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
VII.
Diarrea por otra causa
Desnutrición de otra etiología
Síndrome de mala absorción
Exámenes complementarios
•
•
•
Coproparasitológico seriado
Sondaje duodenal (aspirado)
Serología
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Higiénico dietético y de hidratación
Tratamiento específico
• Metronidazol de 15-30 mg/kg. día en tres dosis por 7-10 días vía oral ó
• Albendazol 400 mg/ día V.O. por 5 días, en niños mayores de 5 años
IX.
Complicaciones
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
•
XI.
Deshidratación moderada o severa
Sondaje duodenal
Tratamiento quirúrgico
•
XII.
Deshidratación
Desnutrición secundaria a síndrome de mala absorción
No se considera.
Criterios de referencia
•
•
Desnutrición grave.
Síndrome de mala absorción
XIII. Criterios de control y seguimiento
•
•
XIII.
Alta médica
•
18
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Resueltas las complicaciones
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
TENIASIS
(CIElO B67, B68, B70, B71)
I.
Definición
Parasitosis ocasionada por Helmintos no siempre de ubicación intestinal
II.
Etiología
•
•
•
•
•
•
III.
Diphillobothrium latum
Taenia saginata
Taenia solium
Hymenolepis nana
Echinococcus granulosus
Echinococcus multiloculares
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
Malestar general
Dolor abdominal
Hiporexia
Curva poderal estacionaria
Inquietud e irritabilidad
Signos según compromiso de otros órganos y sistemas, como ser:
• Tumoraciones abdominales
• Tos
• Disnea
• Tumoraciones musculares
• Ictericia
• Convulsiones
• Hipertensión intracraneana
• Hipereactividad bronquial
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
Otras patologías con compromiso del sistema nervioso central, ocular o visceral
Pediatría
19
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Coproparasitológico seriado
Serología para cisticercosis e hidatidosis
Radiografías según el órgano afectado
TAC según órgano afectado
VIII. Tratamiento médico
•
•
•
•
IX.
Niclosamide 40 mg/Kg /día, dosis única por V.O.
Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días para Taenia Solium y Saginata
Albendazol 10 - 15 mg/Kg/ día fraccionada en 2 tomas dosis única ó
Prazicuantel 5 a 10 mg/Kg/ día, dosis única de acuerdo a criterio médico; en H.Nana
25 mg /Kg dosis única.
Tratamiento quirúrgico
Según el caso
X.
Complicaciones
•
•
•
XI.
Hidrocefalia
Compromiso ocular
Neurocisticercosis
Criterios de hospitalización
En presencia de complicaciones en otros órganos y sistemas
XII.
Criterio de referencia
Complicaciones
XIII. Control y seguimiento
•
•
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
XIV. Alta médica
Resuelta las complicaciones
20
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ASCARIDIASIS
(CIElO B77)
I.
Definición
Parasitosis ocasionada por helmintos de distribución universal y que se localizan en el
intestino delgado
II.
Etiología
Ascaris lumbricoides
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Puede no tener síntomas
Dolor abdominal
Pobre ganancia ponderal
Ocasional eliminación de Ascaris por la boca o el ano
Obstrucción intestinal en parasitosis masiva
Otras patologías que producen dolor abdominal, obstrucción intestinal y/o pobre ganancia pondoestatural.
Exámenes complementarios
•
•
Coproparasitológico seriado
Otros exámenes de acuerdo a complicaciones
VIII. Tratamiento médico
•
•
•
IX.
Mebendazol 100 mg cada 12 horas por 3 días vía oral ó
Albendazol 400 mg dosis única/ vía oral ó
Pamoato de pirantel 11 mg/kg/dosis
Complicaciones
•
•
Pediatría
Obstrucción intestinal
Perforación intestinal
21
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Obstrucción biliar
Pancreatitis
Desnutrición
Síndrome de Loefler
Migración a otros órganos
Obstrucción intestinal
Perforación intestinal
Obstrucción biliar
Pancreatitis
Desnutrición
Síndrome de Loefler
Migración a otros órganos
Criterios de hospitalización
En complicaciones
XII.
Criterios de referencia
•
XIII.
Control y seguimiento
•
•
•
XIV.
Complicaciones
Coproparasitologico post tratamiento, para reconsiderar tratamiento
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Alta médica
•
Resueltas las complicaciones
OXIURIASIS (ENTEROBIASIS)
(CIElO B80)
I.
Definición
Enteroparasitosis producida por nematodos que se localizan en el intestino grueso, márgenes del ano y raramente en la vulva y vagina. Es de distribución universal y cumple
también un ciclo oral fecal.
II.
Etiología
•
22
Enterobius vermiculares
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Prurito anal de predominio nocturno
Sueño intranquilo
Irritabilidad
Excoriaciones en área perianal y vulvar por el rascado
Otras patologías que producen prurito anal
Exámenes complementarios
•
•
Coproparasitológico seriado
Test de Graham seriado
VIII. Tratamiento médico
•
•
•
IX.
Mebendazol 100 mg cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir a los 15 días ó
Albendazol 400 mg dosis única, vía oral ó
Pamoato de pirantel 11 mg/kg. Dosis única vía oral, repetir dosis a los 15 días
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento de las complicaciones
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
XI.
Dermatitis impetiginizada
Absceso isquiorrectal
Vulvovaginitis
Endometritis
Piosalpinx
Criterios de hospitalización
•
•
Pediatría
Absceso isquiorectal
Otras complicaciones quirúrgicas
23
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
•
XIII.
Control y seguimiento
•
•
•
XIV.
Complicaciones
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Coproparasitológico seriado y/oTest de Graham
Alta médica
•
Resuelta la complicación
Norma N° 4
ESTRONGILOIDIASIS
(CIElO B78)
I.
Definición
Parasitosis universal, de prevalencia en áreas subtropicales y tropicales, ocasionada por
nematodos, que pueden afectar diversos órganos y sistemas, aunque su ubicación final
es el intestino. Se la adquiere por contacto cutáneo.
II.
Etiologia
•
III.
Strongyloides stercoralis
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
24
Malestar general
Dolor abdominal tipo cólico o epigastralgias
Deposiciones liquidas mucosas
Pérdida de peso
Congestión y prurito intenso en área de penetración parasitaria
Erupción cutánea
Tos seca
Disnea
Hemoptisis
Dermatosis perianales
Síndrome bronquial obstructivo
Síndrome de condensación pulmonar
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
• Clínico
• Laboratorial
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
VII.
Diarrea de otra etiología
Neumonías no parasitarias
Infecciones urinarias bacterianas
Tuberculosis
Infeccion urinaria
Exámenes complementarios
•
•
•
Coproparasitológico seriado (método de Baerman)
Hemograma completo
Sondaje y aspirado duodenal si no se logra encontrar al parásito por otros métodos
VIII.
Tratamiento médico
• Tiabendazol 50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral por 3 días, repetir esquema en
2 - 4 semanas, (máximo 3 gr día). En enfermedades diseminadas de acuerdo a
criterio médico ó
• Albendazol 400 mg/kg/día dosis única, repetir en 2 o 4 semanas ó
• Mebendazol 200 mg cada 12 hrs vía oral por 3 días
• Tratamiento de la anemia
IX.
Tratamiento quirúrgico
Según complicaciones
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Desequilibrio hidroelectrolítico
Ileo paralítico
Peritonitis
Neumonía y Pleuroneumonía
Autoinfección endógena
Desnutrición caquexia
Neuroinfestación
Criterios de hospitalización
Todos los casos complicados
XII.
Criterios de referencia
•
Pediatría
Las complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico
25
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIII.
Control y seguimiento
•
•
XIV.
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Alta médica
•
Resuelta la complicación
TRICHIURIASIS (TRICURIASIS)
(CIElO B79)
I.
Definición
Enteroparasitosis ocasionada por nematodo cuyo único huésped comprobado es el humano. Se aloja normalmente en la pared del ciego, poco frecuente en el apéndice y
segmento terminal del íleon. Prevalece en área tropical y subtropical.
II.
Etiología
•
III.
Trichiuris trichura (trichocephalos dispar - trichocephalos trichiuris)
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
26
Dolor y distensión abdominal
Vómitos
Deposiciones mucosanguinolentas
Tenesmo
Prolapso rectal
Palidez mucocutánea
Pérdida de peso
Fiebre
Erupción maculopapular pruriginosa (ocasional)
Amebiasis intestinal
Abdomen agudo
Diarrea mucosanguínolenta de otra etiología
Prolapso rectal por otras causas
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Exámenes complementarios
•
•
Coproparasitológico seriado (métodos de concentración, flotación)
Hemograma
VIII. Tratamiento médico
•
•
IX.
Mebendazol 100 mg vía oral, cada 12 horas por 3 días ó
Albendazol 400 mg vía oral por día, durante 3 días (mayores de 2 años)
Tratamiento quirúrgico
Según complicaciones
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
•
•
XII.
Deshidratación
Desnutrición
Anemia
Abdomen agudo
Prolapso rectal no reductible
Deshidratación
Abdomen agudo
Prolapso no reductible
Criterios de referencia
•
Complicaciones
XIII. Control y seguimiento
•
•
XIV.
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
Alta médica
•
Pediatría
Resuelta las complicaciones
27
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
(CIElO B76)
I.
Definición
Parasitosis ocasionadas por Nematodes, que penetran a través de la piel y cumplen el
ciclo de Loos, para fijarse luego en la pared intestinal. Es prevalente en áreas tropicales y
subtropicales.
II.
Etiología
• Ancylostoma duodenale
• Necator americanus
• Existen otras formas de Ancylostoma como ser el ceylanicum, el braziliense y el caninum,
que pueden parasitar al humano ocasionalmente.
III.
Clasificación
No tiene
IV.
V.
Manifestaciones clínicas
•
Generales
- Fiebre o febrícula
- Hiporexia.
- Soplos cardíacos funcionales
- Síndrome anémico
•
Cutáneas
- Reacción inflamatoria localizada en espacios interdigitales y dorso de los pies
- Máculas pápulas y vesículas pruriginosas
•
Pulmonares
- Tos, espectoración y síndrome de Loeffler
•
Gastrointestinales
- Dolor epigátrico
- Náuseas, vómitos, pirosis, distención abdominal, deposiciones mucosas o melénicas
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
28
Clínico
Laboratorial
Anemia de otra etiología
Dermatitis de otra etiología
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Exámenes complementarios
•
•
Coproparasitológico seriado
Hemograma completo
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Manejo de las complicaciones.
Tratamiento específico
• Mebendazol 100 mg vía oral cada 12 horas por 3 días ó
• Pamoato de pirantel 11 mg/kg./día, vía oral por 3 días ó
• Albendazol 400 mg/kg, vía oral dosis única, (mayores de 2 años)
En larva migrans 20 mg/Kg/dosis cada 12 horas por 3 días repetir a la 3ra semana ó
• Tiabendazol 25 a 50 mg/Kg/, vía oral cada 12 horas de 5 -7 días
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
X.
Complicaciones
•
•
•
XI.
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Desnutrición
Criterios de hospitalización
•
•
XII.
No tiene
Anemia severa
Insuficiencia cardiaca
Criterios de referencia
Insuficiencia cardiaca
XIII. Control y seguimiento
•
•
XIV.
Educación higiénica dietética.
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar.
Alta médica
•
Pediatría
Resuelta la complicación
29
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL
(CIElO A06)
I.
Definición
Parasitosis ocasionada por un protozoario que generalmente se aloja en el intestino, pero
que ocasionalmente se torna sistémica, con diseminación hematógena a diferentes órganos, principalmente al hígado.
II.
Etiología
•
III.
Entamoeba histolytica
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amebiasis hepática
Dolor abdominal en hipocondrio derecho
Escalofríos
Fiebre
Debilidad y pérdida de peso
Hepatomegalia dolorosa
Palidez
Náuseas y vómitos
Coluria
Amebiasis pleuropulmonar (propagación de un absceso hepático por continuidad)
•
•
•
•
Dolor intenso en área derecha del diafragma
Tos seca y persistente
Disnea intensa en invasión pulmonar
Expectoración amarillenta cuando el absceso invade un bronquio
Absceso amebiano del encéfalo (fulminante)
•
•
•
•
Signos de destrucción encefálica
Signos de hipertensión intracraneal
Convulsiones
Signos de irritación meníngea
Amebiasis cutánea
•
•
•
•
•
•
30
Dolor en área afectada
Tumefacción
Eritema obscuro
Bordes indurados
Ulceración
Secreción serosanguinalenta
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Abscesos y tumores hepáticos de otra etiología
Neuroinfección de otra etiología
Granulomas dérmicos de otra etiología
Neumopatías de otras etiolgía
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Pruebas de función hepática
Serología específica para ameba Histolítica
Identificación del trofozoito o quiste en secreciones
Radiografía, Ecografía y Tomografía según órgano afectado
Centellografía hepática
Biopsia de lesiones accesible
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
Estabilización hidroelectrolítica
Tratamiento específico
• Metronidazol 35 a 50 mg/Kg/ día vía oral ó 20 a 30 mg/Kg/IV, cada 8 horas durante
10 días. Dosis máxima 2 gr.
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
•
•
Peritonitis
Absceso pleural
Petricarditis
X.
Complicaciones
• Peritonitis
• Absceso pleural
• Petricarditis
• Fístula bronquio-biliar
• Daño neurológico irreversible
XI.
Criterios de hospitalización
•
Pediatría
Todo paciente con amebiasis extraintestinal
31
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
Casos que requieran tratamiento quirúrgico
XIII. Control y seguimiento
•
•
Educación higiénica dietética
Pesquisa de portadores sanos en el núcleo familiar
XIV. Criterios de alta
Resuelta las complicaciones
Norma N° 5
SARAMPIÓN
(CIE10 B05)
I.
Definición
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, exantema
maculopapular y enantema patognomónico (Koplik), transmitida por vía aérea.
II.
Etiología
Producida por un paramixovirus RNA.
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
Periodo de incubación de diez a catorce días
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
•
32
Fase Catarral (prodrómico): 3 – 5 días, tos seca, rinitis, conjuntivitis con fotofobia,
fiebre moderada y manchas de Koplik (puntos blancos sobre fondo rojo en boca, frente a molares inferiores).
Fase Exantemática: 4 – 6 días; exantema maculopapular confluente, rojo intenso,
retroauricular y progresa en forma cefalocaudal; desaparece en el mismo orden con
descamación furfurácea, fiebre elevada, linfadenopatía cervical, tos intensa, conjuntivitis, rinitis.
Fase convalescencia, 4 a 6 días después de la descamación
Clínico
Laboratorial
Epidemiológico
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
VII.
Escarlatina
Rubeola
Exantema súbito
Otros exantemas no vesiculares
Exámenes complementarios
•
Serología para confirmación diagnóstica
VIII. Tratamiento
Sintomático
Paracetamol de 10 a 15 mg/kg./ dosis cada 4 - 6 horas vía oral
Vitamina A, 200.000 UI. en mayores de 1 año y 100.000 UI. en menores de un año por vía oral
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
X.
Otitis media aguda
Bronconeumonía
Meningoencefalitis
Miocarditis
Exacerbación de la tuberculosis
Criterios de hospitalización
En casos de complicaciones
XI.
Criterios de referencia
En caso de complicaciones
XII.
Control y seguimiento
En consulta externa a las 72 horas en caso necesario
Prevención
• Comunicar el caso al departamento de epidemiología de su localidad en las primeras
24 horas
• Inmunización post exposición dentro los tres primeros días en mayores de 6 meses
• Vacuna de acuerdo al esquema del PAI II.
• Inmunoglobulinas en personas de alto riesgo (mujeres embarazadas, niños menores
de 6 meses, e inmunocomprometidos).
XIII. Alta médica
Resuelta las complicaciones
Pediatría
33
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ESCARLATINA
(CIE10 A38)
I.
Definición
Enfermedad infeccto-contagiosa secundaria a una estreptococia
II.
Etiología
Tóxina eritrogénica del Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
V.
Período de incubación: 1 a 3 días
Fase Prodrómica: 12 a 48 horas, inicio agudo con fiebre alta, odinofagia o disfagia,
malestar general, cefalea, vómitos, mioartralgias, adenopatia cervical y submaxilar
dolorosa. El enantema en el paladar eritematoso - petequial, lengua saburral.
Fase Exantemática: exantema generalizado micropapular, (con apariencia de lija o
piel de gallina). Respeta las zonas periorificiales ( facies de Feilateow).
El exantema es más intenso en flexuras ( líneas de Pastia). Lengua afranbuesada con
papilas prominentes, el exantema desaparece en 3 a 4 días con descamación furfurácea.
Diagnóstico
En base a antecedentes clínicos, detección de antígeno del estreptococo y frotis faringeo.
VI.
Diagnóstico diferencial
Otros enfermedades exantemáticas:
• Mononucleosis infecciosa
• Escarlatina estafilocócica
VII
Exámenes complementarios
•
•
•
•
Hemograma
ASTO
Estreptocima
Cultivo faringeo
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
• Tratamiento de la fiebre y el dolor. Paracetamol 10 a 15 mg / Kg dosis, vía oral cada 4
a 6 horas
• Ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg /dosis, vía oral cada 6 a 8 horas
34
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento específico
• Penicilina Benzatínica 500.000 UI/ Kg/dosis, IM. Dosis única (menor de 30 kilos) ó
1.200.000 UI. (más de 30 kilos) IM.
• Amoxicilina 50mg/Kg/ día vía oral, cada 8 horas durante 7 a 10 días
• Cefradina 30 a 50mg/Kg/día vía oral, cada 6 horas
• Eritromicina de 30 a 50 mg./ Kg/ día cada 6 u 8 horas vía oral por 10
• Penicilina Sódica 50.000 a 100.000UI/Kg/día, IV cada 6 horas durante 7 a 10 días
IX.
Complicaciones
Supurativas
• Sinusitis
• Otitis media
• Mastoiditis
• Absceso retro o parafaringeo
• Artritis séptica
• Endocarditis
• Miocarditis
• Osteomielitis
• Bronconeumonía
• Septicemia
• Meningitis
• Síndrome de Shock tóxico
No supurativas
• Glomerulonefritis difusa aguda
• Fiebre reumática
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Complicaciones que ameriten manejo hospitalario
Criterios de referencia
Complicaciones graves.
XII.
Control y seguimiento
De acuerdo a evolución clínica
XIV. Alta médica
Resuelta las complicaciones
Pediatría
35
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VARICELA
(CIE10 B01)
I.
Definición
Enfermedad infecto contagiosa que se manifiesta por un exantema vesicular generalizado, pruriginoso, con fiebre baja y síntomas sistémicos leves.
II.
Etiología
Producido por el herpes virus varicela zoster
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
•
•
VII.
Periodo de incubación de 7 a 21 días.
Fase Prodrómica: 1 a 2 días, catarro leve
Fase Exantemática: 3 a 5 días, lesiones morbiliformes y pruginosas caracterizadas por:
máculo, pápula, vesícula, pústula y costras en diferentes estadios de evolución, afecta
mucosas.
Periodo de contagiosidad, 3 días antes y 6 días después del exantema, no deja
inmunidad definitiva.
Prúrigo
Impétigo
Escabiasis
Exámenes complementarios
•
No requiere
Tratamiento médico
Medidas generales
• Medidas higiénico dietéticas
• Aislamiento
Sintomático
• Paracetamol 10 –15 mg/kg./ dosis cada 6 horas vía oral
• Contraindicado el uso de salicilatos
36
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
•
Considerar: Aciclovir 20 a 30 mg/kg/día, vía oral (máximo 800 mg/día), durante 7
días en pacientes mayores de 12 años con riesgo de enfermedad grave y crónica,
pacientes inmunocomprometidos y con tratamiento de corticoides (aún inhalatorios).
•
Prevención
Vacuna disponible en mayores de un año, dosis única
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
•
XI.
Sobre infección de las vesículas
Neumonía
Diseminación visceral en inmunodeprimidos
Encefalitis
Trombocitopenia
Síndrome de Reye (uso de salicilatos)
Celulitis
Faceitis necrotizante
En casos de complicaciones
Pacientes inmunodeprimidos
Criterios de alta
Resueltas las complicaciones
RUBÉOLA
(CIE10 B06)
I.
Definición
Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por exantema maculopapular y linfoadenopatia
generalizada
II.
Etiología
Producida por un Rubivirus (RNA)
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
Etapa postnatal:
• Periodo de incubación de 14 a 21 días
• Fase prodrómica: 1 a 2 días, febrícula y adenopatías dolorosas retroauriculares, cervicales posteriores y suboccipitales.
• Fase exantemática: 3er día, exantema maculopapular de progresión cefalocaudal
Pediatría
37
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Sarampión
Exantema súbito
Eritema infeccioso
Escarlatina
Exantema por enterovirus
Mononucleosis infecciosa
Dermatitis alérgica
Exámenes complementarios
•
Serología de acuerdo a criterio médico
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Aislamiento
• Tratamiento sintomático
Prevención
• Vacunación de acuerdo al Programa Ampliado de Inmunizaciones
IX.
Complicaciones
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Encra trombocitopénica
Criterios de referencia
•
XII.
Poliartritis y poliartralgias transitorias (adolescentes)
Púrpura trombocitopénica
Encefalitis (raras)
Complicaciones
Control y seguimiento
•
Control en consulta externa
XIII. Alta médica
•
38
Resueltas las complicaciones
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD)
(CIE10 B08.3)
I.
Definición
Enfermedad viral exantemática caracterizada por aparición súbita de exantema facial
II.
Etiología
Parvovirus B 19 (DNA)
III.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Periodo de incubación 7 a 14 días
Fase prodrómica: 7 días, inespecífica con malestar general, cefalea, mialgias y
febrícula
Fase exantemática: a los 7 a 10 días más tarde
- Aparición de eritema en ambas mejillas, dando la apariencia de “niño abofeteado”,
respeta triángulo peribucal.
- Exantema maculopapular se extiende al tronco y extremidades y persiste de 1 a
4 semanas. Puede reaparecer espontáneamente ante ejercicios o exposición al sol,
durante varias semanas o meses.
- Presencia de fiebre
- Malestar general
Con otras enfermedades eruptivas
Exámenes complementarios
•
Serología de acuerdo a criterio médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales: sintomático
IX.
Complicaciones
•
•
•
X.
Artritis transitoria benigna
Anemia hemolítica
Aplasia medular
Criterios de hospitalización
•
Pediatría
En caso de complicaciones
39
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XI.
Criterios de referencia
•
XII.
En caso de complicaciones
Control y seguimiento
•
De las complicaciones por consultorio externo
XIII. Alta médica
Resueltas las complicaciones
EXANTEMA SÚBITO (SEXTA ENFERMEDAD)
ROSEOLA INFANTUM
(CIE10 B08.2)
I.
Definición
Enfermedad exantematica infecciosa, más frecuente en lactantes de 6 – 18 meses
II.
Etiología
Herpes Virus tipo 6 y 7
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínica
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Otras enfermedades eruptivas
Alergia medicamentosa
Exámenes Complementarios
•
40
Clínico
Diagnóstico Diferencial
•
•
VII.
Periodo de incubación: 9 a 10 días
Fase prodrómica: enfermedad febril indiferenciada (superior a 39 °C), durante 3 a 7
días
Fase exantemática: que dura de horas a días. Aparición súbita de exantema
maculopapular rosado en tronco y extremidades superiores.
Según complicaciones y criterio médico
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento
Medidas generales: sintomático
IX.
Complicaciones
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
En caso de complicaciones
Criterios de referencia
•
XII.
Síndrome convulsivo febril
Otitis media catarral
Encefalitis
En caso de encefalitis
Control y seguimiento
•
De las complicaciones
XIII. Alta médica
Resuelta las complicaciones y cuadro primario
EXANTEMAS ENTEROVIRALES
(CIE10 B09)
I.
Definición
Enfermedades exantemáticas con diversas manifestaciones clínicas, que se presenta en
forma epidémica o esporádica.
II.
Etiología
Cepas de entero-virus (coxsackie del grupo A y B y ECHO)
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Respiratorias: resfrio común, herpangina, estomatitis, faringitis, neumonia
Cutáneas: exantema, morbiliforme generalizado
Neurológica: encefalitis, meningitis aséptica y parálisis
Gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatitis
Cardiacas: miocarditis, pericarditis
Oculares: conjuntivitis hemorrágica
41
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Rubéola
Escarlatina
Púrpura anafilactoide
Estomatitis
Meningo cocemia
Roseola
Exámenes complementarios
•
En caso de complicaciones
VIII. Tratamiento médico
•
•
IX.
Complicaciones
•
X.
En caso de complicaciones
Criterios de referencia
•
XII.
En relación al órgano afectado
Criterios de hospitalización
•
XI.
Medidas generales: sintomático
Según complicaciones
En complicaciones
Control y seguimiento
De las complicaciones en consulta externa
XIII. Alta médica
Paciente asintomático
SEPSIS
(CIE10 A41.9)
I.
Definición
Infección aguda ocasionada por la invasión y proliferación de bacterias con manifestaciones tóxico sistémicas.
42
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
Bacterias Gram positivas y Gram negativas
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Sub-ictericia
- Hiperbilirrubinemia
- Alteración del sensorio
- Fiiebre
- Taquipnea
- Taquicardia
- Hipotensión
- Mialgias
- Petequias en conjuntivas y paladar
- Oliguria, poliuria
- Hemorragia digestiva
•
Síndrome séptico:
- Fiebre
- Alteraciones del sensorio
- Alteraciones dérmicas: caliente y seca (hiperdinamia), fría y sudorosa (hipodinamia)
Petequias y equimosis. Edema localizado y generalizado, escleredema (mal pronóstico). Vasculitis, eritema e ictericia.
- Llenado capilar lento
- Hipotensión y taquicardia
- Taquipnea
- Hepato-esplenomegalia
- Ileo, distensión abdominal
- Oliguria
•
Choque séptico
- Confusión, desorientación, coma
- Palidez, cianosis, sudoración
- Taquiarritmia
- Pulmón de choque: hiperventilación, taquipnea, distress respiratorio, insuficiencia
respiratoria grave, edema agudo no cardiogénico.
- Riñón de choque: oliguria, necrosis tubular aguda
- Intestino de choque: necrosis y hemorragia
•
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
- Agotamiento
- Hipoperfusión generalizada
- Alteraciones inmunológicas
- Alteraciones metabólicas
Pediatría
43
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Choque de otra etiología
Hemorragias de otra etiología
Meningoencefalitis no bacteriana
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo, VES
Recuento plaquetario
Electrolitos séricos
Glucemia
Gasometría arterial
Pruebas de función hepática y renal
PCR cuantitativa
Hemocultivo seriado
Examen general y cultivo de orina
Coprocultivo
Citoquímico y cultivo de LCR en sospecha de meningitis
Cultivo de foco infeccioso detectado
Diagnóstico por imágenes de acuerdo a criterio médico
VIII. Tratamiento médico
•
Medidas generales:
- Internación en unidad de cuidados intermedios o UTI
- Vía aérea permeable
- Vía venosa central
- Manitorización no invasiva / invasiva según requerimiento
- Balance de ingeridos y eliminados
- Vigilar nivel de conciencia
- Oxigenoterapia
•
Específico
- Aporte calórico adecuado según requerimiento
- Corrección hidroelectrolítica y ácido base
- Manejo del choque séptico
Antibióticos: esquema empírico inicial considerando edad, germen y foco según sensibilidad.
Germen, considerando puerta de entrada y protocolo del servicio, se recomienda los
siguientes esquemas asociados.
- Musculoesquelético: Estafilococo, Estreptococo, Pseudomona
Cloxacilina 50-100 mg/kg./día c/ 6 horas. IV+ Cefotaxime 100-200 mg/kg./día, c/ 6
horas. IV, durante 14 a 21 días ó
44
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Vancomicina 40-60 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina. de 7,5 -10 mg/kg./día
c/ 8 horas. IV
- Genitourinario: E.coli, Proteus, Klebsiella
Ampicilina 100 a 200 mg/kg./día c/6 horas. IV, (casos severos 400 mg/kg./día) +
Gentamicina 5 a 7mg/Kg/día c/ 8 horas. IV.
Cefotaxime100 -200 mg/kg./día c/ 6 horas. IV + Amikacina 15 -20 mg/kg./día c/ 8
horas IV
- Abdominal (pacientes quirúrgicos)
Metronidazol 20 a 30 mg/kg./día, c/ 8 horas IV.+ Ceftriaxona c/ 12 horas ó
Cefotaxima c/ 6 horas, 50-100 mg/kg./día. IV.
- Respiratorio
Penicilina: 100.000-250.000 UI/kg./día c/ 6 horas IV + Amikacina 15 a 20 mg/kg./
día, c/ 8 horas IV.
Cloxacilina 50-100 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Gentamicina – 5-7 mg/kg./día, c/ 6
horas IV.
Vancomicina 40-60 mg/kg./día, c/ 6 horas IV + Cefotaxima 50 – 100 mg/kg./día c/
6 horas IV.
El tratamiento debe mantenerse por 14 – 21 días según gravedad del caso y germen
identificado
IX.
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo al órgano afectado
X.
Complicaciones
•
•
•
XI.
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardíaca
Coagulación intravascular diseminada
Criterios de referencia
Todo paciente diagnosticado debe ser referido a un centro de tercer nivel
XII.
Criterios de hospitalización
Todo paciente diagnosticado
XIII. Control y seguimiento
Controles periódicos por especialidad y según complicaciones presentadas.
XIV. Criterios de alta médica
Resuelta la patología y las complicaciones
Pediatría
45
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 7
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
(CIE10 A01)
I.
Definición
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral con manifestaciones clínicas de fiebre
prolongada, compromiso variable del estado general.
II.
Etiología
•
•
III.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
V.
Síndrome gripal
Enfermedad reumática
Brucelosis
Leptospirosis
Tifus exantemático
Fiebre de origen no determinado
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
46
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Inicio insidioso, con decaimiento, anorexia y astenia
Hipertermia
Cefalea
Dolor abdominal difuso
Diarrea o estreñimiento
Palidez
Roseola tífica (rara)
Diagnóstico
•
•
VI.
Salmonella tiphy
Paratiphy A - B
Hemograma
PCR
Examen general de orina
Coprocultivo
Mielocultivo y hemocultivo de acuerdo a criterio médico
Reacción de Widal a partir del 7mo. día
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales:
• Higiénico dietéticas
• Reposo
• Hidratación
Tratamiento específico
• Amoxicilina 100 mg/kg./día, c/ 8 horas. VO/ 14 días ó
• Sulfametoxazol más Trimetoprima (40/8 mg/kg.) c/12 horas. VO/ 14 días ó
• Cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/ día (máximo 2 gr.), c/ 6 horas. VO ó IV/14
Pacientes con compromiso del estado general:
• Ceftriaxona 100 mg/kg./día, c/ 12 horas IV 7 a 10 días (cepas resistentes)
• Cefotaxime 100 a 150/ mg/Kg/día, c / 6 horas IV, 7 a 10 días
Tratamiento a portadores
• Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/día c/ 6 horas. IV, 14 días
• Amoxicilina 100mg/Kg/día c/8 horas 14 días
IX.
Complicaciones
Médicas
• Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base
• Sepsis
• Ileo paralítico
• Hemorragia intestinal
Quirúrgicas
• Perforación intestinal
• Peritonitis
IX.
Criterios de hospitalización
Complicaciones
X.
Criterios de referencia
Complicaciones
XI.
Control y seguimiento
Coprocultivo de control en consulta externa.
XII.
Alta médica
Resuelta las complicaciones
XIII. Prevención
Educación sanitaria
Pediatría
47
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
SALMONELOSIS NO TÍFICAS
Intoxicaciones alimentarias
(CIE10 A02)
I.
Definición
Enfermedad infectocontagiosa de origen enteral y compromiso sistémico agudo, de evolución autolimitada
II.
Etiología
S. typhimurium, S. enteritidis, S.heidelberg, S. newport
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Náuseas
Vómitos
Dolor abdominal
Fiebre
Deposiciones líquidas
Cuadros diarreicos de otra etiología
Exámenes complementarios
•
•
Citología fecal
Coprocultivo
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Higiénico dietéticas
• Hidratación
• Antipirético
48
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento antimicrobiano
En gastroenteritis el tratamiento antimicrobiano no acorta la evolución de la enfermedad y puede prolongar el estado del portador; su uso está indicado de acuerdo a
coprocultivo en:
•
•
•
•
•
•
•
IX.
Complicaciones
•
X.
Recién nacidos y lactantes menores de 3 meses.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Tumores malignos (leucemias y linfomas)
Paciente inmunosuprimido
Enfermedad inflamatoria intestinal
Desnutrición severa
Gastrectomía o Gastroenterostomía.
Deshidratación
Criterios de hospitalización
•
En presencia de complicaciones
Criterios de referencia
Complicaciones
XII.
Control y seguimiento
De acuerdo a evolución clínica por consultorio externo
XV.
Alta médica
Resuelto el cuadro
CAPITULO III
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS
Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE LA INMUNIDAD
Norma N° 8
ANEMIA FERROPRIVA/ ANEMIA FERROPENICA/ ANEMIA CARENCIAL/
ANEMIA HIPOCROMICA MICROCITICA/ ANEMIA DE LA LACTANCIA
Y LA INFANCIA
(CIE10 D50)
I.
Definición
Se caracteriza por la reducción en la concentración de hemoglobina y del contenido de
hierro total del organismo. Es más frecuente entre los 12 a 24 meses de vida.
Pediatría
49
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
Disminución del aporte de hierro
• Ingestión deficiente
• Absorción deficiente
• Aumento del requerimiento de hierro
Aumento de las pérdidas de sangre
• Úlcera gastroduodenal
• Divertículo de Meckel
• Pólipos
• Hemangiomas
• Hemorroides
• Polimenorrea
• Gastritis medicamentosa
• Epistaxis frecuentes
• Parasitosis intestinal (Anquilostoma duodenal)
Factores Predisponentes:
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
• Desnutrición materna
III.
Clasificación
De acuerdo a la gravedad y eco región:
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
50
Palidez muco cutánea
Irritabilidad
Fatiga
Anorexia
Pica (geofagia, pagofagia)
Taquicardia y soplo cardíaco
Trastornos pondoestaturales
Alteraciones en la atención y aprendizaje
Esplenomegalia
Clínico
Laboratorial
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
VII.
Anemias hipocrómicas microcíticas
Anemia sideroblástica
Talasemia
Saturnismo
Enfermedades crónicas
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Índices hematimétricos
Recuento de plaquetas y reticulocitos
Ferritina sérica
Saturación de transferrina
Hierro sérico
Examen general de orina
Sangre oculta en heces
Coproparasitológico seriado
De acuerdo a criterio médico solicitar:
• Capacidad de saturación de hierro
• Frotis periférico
• Reserva de hierro en médula ósea
VIII. Tratamiento
Dietético
• Fomentar lactancia materna
• Dieta variada de acuerdo a la edad, rica en hierro y vitamina C
Específico
•
•
•
•
X.
Complicaciones
•
•
•
XI.
Sulfato de hierro ( hierro elemental): 4 a 6 mg/Kg./día, V.O. no menos de dos meses
Se recomienda adicionar al tratamiento ácido fólico: 0,1 – 0,3 mg/kg./día
Transfusión de paquete globular en casos de anemia muy grave con infección
sobreañadida
El tratamiento debe continuar 2 meses más de haberse normalizado las cifras de hemoglobina
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia respiratoria
Estupor, coma
Criterios de hospitalización
•
•
Pediatría
Complicaciones
Todo niño con anemia grave, independiente de su edad
51
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
•
•
Complicaciones de la anemia
Paciente que requiere estudios complementarios de diagnóstico
XIII. Control y seguimiento
•
•
A la semana valorar tolerancia al tratamiento y recuento de reticulocitos
Control de hemoglobina a las 6 a 8 semanas de tratamiento
XIV. Alta médica
Ambulatoria:
• Concluido el tratamiento
Hospitalaria:
• Una vez resueltas las complicaciones
XV.
Prevención
Recién nacidos prematuros suplemento de hierro 1a 3 mg/Kg./día a partir de 2 a 3 meses
y recién nacidos a término a partir de los 5 a 6 meses.
CAPÍTULO IV
ENFERMEDADES ENDÓCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS
Norma N° 9
DIABETES MELLITUS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
(CIE10 E10.1)
I.
Definición
Es una alteración severa del metabolismo de la glucosa, provocada por deficiencia de
insulina, alteración de su acción o ambas, siendo su sello distintivo la hiperglucemia.
La cetoacidosis diabética es la descompensación aguda de la diabetes mellitus de presentación frecuente en pediatría, potencialmente letal, caracterizada por hiperglucemia,
deshidratación y acidosis metabólica.
II.
Etiología
Etiopatogenia:
La diabetes mellitus autoinmune tipo 1 (la forma más frecuente en pediatría)se presenta
en individuos genéticamente susceptibles expuestos a determinadas condiciones ambientales con destrucción de la masa de células beta por proceso inmunológico.
La interacción genética, ambiental y la respuesta inmunológica involucra un equilibrio
entre susceptibilidad y factores de protección.
52
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Cetoacidosis: causas precipitantes
III.
•
•
•
•
•
•
Debut de la diabetes (25%)
Tratamiento inadecuado (20%)
Infecciones
Estrés
Alimentos
Medicamentos
- Hidroclorotiazida
- Bloqueantes de canales de Ca
- Beta bloqueadores
- Alcohol
•
Endocrinopatias
- Acromegalia
- Síndrome de Cushing
- Tirotoxicosis
- Feocromocitoma
Clasificación
•
•
•
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente)
Diabetes mellitus tipo 2 (no insulinodependiente)
Por complicaciones agudas:
- Cetoacidosis diabética
- Coma hiperosmolar
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Disnea
Polipnea
Vómitos
Dolor abdominal
Deshidratación
Alteración del sensorio hasta el coma
Alteración pondoestatural
Pérdida de peso
Diagnóstico
•
•
Clínico
Laboratorial
Diabetes:
- Glucosuria
- Glucemia mayor de 200 mg/dl o un nivel en ayunas mayor a 126 mg/dl
Pediatría
53
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Cetoacidosis:
- Hiperglucemia mayor a 300mg/dl
- Cetonas positivas en suero mayor a 4 mmol
- pH arterial < 7.30
- Bicarbonato sérico menor 15 mmol/L
- Osmolaridad sérica mayor a 295 pero menor a 320 mosm/L (normal: 285 – 295
mosm/l)
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Meningitis
Abdomen agudo
Sepsis
Anomalías tubulares renales
Hiperglucemia de otra etiología
Coma de otra etiología
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glucosa
Electrolitos (Na, K, Cl)
Creatinina
Nitrógeno ureico sérico
Hemograma completo
Gasometría arterial
Cetonas
Calcio
Fósforo
Examen general de orina
Urocultivo
Hemocultivo
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Mejorar el volumen circulatorio
•
•
•
•
•
54
Solución salina 0.9% a razón de 300 ml/m2/hora o 10 ml/kg, repetir nueva carga en
caso necesario
Restituido el volumen circulatorio indicar soluciones cristaloides de mantenimiento:
- Requerimientos basales 1500ml/m2/día.
- Más el déficit hídrico estimado:
- Mayor de 2 años:
Leve 30 ml/kg.
Moderado 60 ml/kg.
Severa 90 ml/kg.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Menor 2 años:
Leve 50 ml/kg.
Moderado 100 ml/kg.
Severa 150 ml/kg.
•
Es recomendable pasar el 50% del líquidos calculados en las primeras 8 horas y el
resto entre 36 a 48 horas. No sobrepasar un aporte diario de 3500 ml/m2/día.
Cuando la glucemia se encuentre en 250 mg/dl utilizar solución mixta salina 0.9%/
más glucosada 5% (1:1).
•
En caso de hipernatremia utilizar solución mixta glucosa 5% más salina 0.9% 2:1 ó 3:1
La administración de potasio debe darse una vez se confirme una adecuada función renal
a razón de 40 meq/m2/día en la forma de cloruro de potasio o 3 meq/kg./día.
IX.
•
Corregir las alteraciones ácido base
- El estado ácido base deberá valorarse de preferencia superado el estado de
choque
- El uso de bicarbonato solo se justifica en pH menor a 7.1 a razón de 1-2 meq/kg.
en 12 horas y suspenderlo cuando la gasometría reporte pH 7.2
- Realizar gasometría a las 4 horas de la primera
•
Corregir la glucemia
- La terapia de insulina deberá ser paralela al manejo hídroelectrolítico e idealmente
comenzar luego de la primera infusión de solución salina.
- Utilizar insulina de acción rápida intravenoso a razón de 0.1-0.2 UI/kg./hora en
infusión continua o bolos hasta alcanzar una glucemia de 250 mg/dl.
- Continuar luego con insulina rápida a razón de 0.2-0.5 UI cada 4 horas vía subcutánea de acuerdo a monitoreo de glucemia capilar.
Complicaciones
•
•
•
•
X.
Hipoglucemia
Hipokalemia
Edema cerebral
Acidosis hiperclorémica
Criterios de hospitalización
Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de diabetes descompensada
XI.
Criterios de referencia o derivación
Todo paciente con diagnóstico establecido deberá ser referido a endocrinología
XII.
Control y seguimiento
•
•
•
Pediatría
La monitorización de la glucemia deberá ser horaria hasta un valor de 250 mg/dl.
Luego deberá ser cada 3- 4 horas hasta la estabilización del paciente
Glucosuria a la presentación de cada micción hasta su negativización
55
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
Electrolitos cada 4 – 6 horas
Paciente que requiere control de acuerdo a criterio de especialista
XIII. Alta médica
Hospitalaria: resueltas los factores precipitantes y/o complicaciones
CAPÍTULO VI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Norma N° 10
MENINGOENCEFALITIS
Meningitis, Encefalitis, Meningoencefalitis.
(CIE10 G03, G04, 605)
I.
Definición
La inflamación de sistema nervioso central incluye tres diagnósticos anatomopatológicos
específicos, pero clínicamente indistinguibles.
•
•
•
II.
Meningitis es la inflamación de la duramadre, piamadre, aracnoides
Encefalitis inflamación de la corteza cerebral;
Meningoencefalitis inflamación de las meninges y la corteza cerebral
Etiología
Los agentes involucrados por edad y frecuencia son:
•
De 0 a 3 meses de edad
- Bacterias: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, klebsiella, Listeria monocytógena,
enterococcus, enterobacilos gram negativos, Citrobacter diversus y anaerobios.
- Virus: virus herpes simple, enterovirus y citomegalovirus
- Hongos: cándida (raro)
•
De 3 meses a 3 años
- Bacterias: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Mycobacterium
tuberculoso Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae.
- Virus: enterovirus, virus herpes simple, herpes virus humano tipo 6
•
De 3 a 21 años
- Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis.
- Virus: enterovirus, arbovirus, herpes virus, virus de Epstein Barr, virus de la rabia,
virus de la influenza A y B, virus parotiditis.
Estafilococo aureus o epidermidis, en factores de riesgo específicos (Ej. derivaciones
ventrículo peritoneales o lesiones traumáticas) es un agente independiente de la edad.
56
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
III.
Clasificación
•
IV.
Por su etiología:
- Bacteriana
- Viral
- Micótica
Manifestaciones clínicas
Recién nacidos hasta los 3 meses: factores de riesgo:
- Ruptura prematura de membranas
- Prematurez extrema
- Corioamnionitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Letargia
Rechazo al alimento
Residuo gástrico
Distermia
Ictericia, palidez
Distensión abdominal
Dificultad respiratoria
Apnea
Bradicardia
Irritabilidad
Fontanela abombada y tensa
Convulsiones
De 3 meses a 4 años
• Fiebre
• Hiporexia
• Somnolencia
• Vómitos
• Irritabilidad
• Convulsiones
• Fontanela tensa y abombada
• Rigidez de nuca
Mayor de 4 años
• Hiperreflexia
• Signo de Kernig
• Rigidez de nuca
• Signo de Brudzinsky
• Letárgia progresiva hasta el coma
• Cambio en la conducta
• Convulsiones
• Compromiso de pares craneales
Pediatría
57
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V. Diagnóstico
•
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Gabinete
Meningismo
Intoxicaciones
Convulsiones de otra etiología
Pseudocontractura de otros procesos
Procesos expansivos intracraneales
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Hemocultivo
Electrolitos séricos
Glucemia
Grupo sanguíneo y Rh
Examen general de orina
Urocultivo
Cultivo de lesiones específicas
Imagenología en complicaciones:
- Ecografía transfontanelar
- Tomografía axial computarizada
•
En líquido cefalorraquídeo (LCR)
- Citoquímico
- Cultivo
- TinciónGram
- Repetir a las 24 a 48 horas
Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en niños sanos
Hallazgo
Leucocitos/uL.
58
RN
Recién Nacido
Prematuro
Término
0-4 sem.
4-8 sem.
> 8 sem.
9 (0-29)
8.2 (0-22)
11 (0.50)
7.1 (0-50)
2.3 (0-6)
Neutrófilos %
7.0 (0.66)
61
2.2 (0-15)
2.9 (0-42)
0
Glucosa mg/dl
50 (24-63)
52 (34-119)
46 (36-61)
46 (36-61)
61 (45-65)
Proteínas mg/dl
115 (65-150)
90 (20-170)
84 (35-189)
59 (19-121)
28 (25-45)
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en Meningitis
Componente
Bacteriana
Viral
Herpetica
Tuberculosa
LEUCOCITOS /ul
> 1000
100-500
10 – 1000
25 – 100
NEUTROFILOS %
> 50
<50
< 50
< 80 en fase temprana
GLUCOSA mg/dl
<30
>30
< 30
< 50
PROTEINAS mg/dl
> 100
50-100
> 75
100 – 200
ERITROCITOS /ul
0-10
0-2
10 – 500
--------
Contraindicaciones de punción lumbar
• Infecciones de la piel en el sitio de punción
• Inestabilidad hemodinámica
• Coagulopatía
• Signos neurológicos focales
Son recomendaciones para efectuar una TAC de cráneo
• Neonato
• Compromiso prolongado del sensorio
• Convulsiones 72 horas después de iniciado el tratamiento
• Irritabilidad excesiva persistente
• Signos neurológicos focalizados
• Parámetros de LCR persistentemente anormales
• Recaída o recurrencia
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
• Manejo higiénico dietético
• Manejo Hidroelectrolítico con requerimientos basales
• Monitorizar signos vitales y nivel de conciencia
Manejo antibiótico
Para recién nacidos hasta los 2 meses, tratamiento de 14 a 21 días (ver capítulo de
sepsis para dosis)
•
•
Cefotaxime
Ampicilina + cefotaxime
De 3 meses a 4 años, tratamiento de 10 a 14 días
•
•
•
Pediatría
Ceftriaxona
Ampicilina + cefotaxime
Penicilina G. Sódica
59
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Mayores de 4 años, tratamiento de 10 a 14 días
•
•
•
Ceftriaxona
Cefotaxime
Penicilina G. Sódica
Dosis de antibióticos en mg/kg./día I.V. para lactantes y niños
Cefotaxime
200 a 300 (c/6-8hr.)
Ceftriaxona
100 (c/12hr)
Penicilina G
250.000 UI /Kg (c/4hr.)
Vancomicina
60 (c/6hr)
Manejo esteroide
• Es recomendable el uso de dexametasona (0.15mg/Kg./dosis cada 6 horas, 16 dosis
totales, iniciando 10 minutos antes de la primera dosis de antibiótico) en todos los
casos de meningitis bacteriana, a partir de los dos meses.
• En meningitis tuberculosa además del tratamiento específico asociar tratamiento
esteroideo( dexametasona o perdnisona).
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
Secreción inapropiada de hormona antidiurética
Derrame subdural
Empiema subdural
Ventriculitis
Abscesos cerebrales
Secuelas neurológicas:
• Hidrocefalia comunicante
• Alteraciones mentales
• Defectos visuales
• Defectos auditivos
• Convulsiones persistentes
• Hemiparesias cuadriparesias
X.
Criterio de hospitalización
Todo paciente con sospecha diagnóstica
XI.
Criterios de referencia
Presencia de complicaciones
Seguimiento en consulta externa por neuropediatría y rehabilitación
XII.
Control y seguimiento
•
60
Profilaxis con Rifampicina 10 mg/kg./dosis cada 12 horas, por cuatro días (dosis máxima 600 mg/día)
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
H. Influenzae
- Todos los contactos del domicilio sin tener encuenta la edad, sii existe un menor de
4 años no inmunizado.
- Todos los niños menores de 2 años de la guardería si el paciente asiste más de 25
horas por semana.
- Todo el personal de la guardería y los niños, si ocurre dos o más casos en 60 y hay
niños no vacunados o con vacunación incompleta.
•
•
N. meningitidis a todos los contactos
Todo paciente deberá ser referido a especialista para su seguimiento y rehabilitación
XIII. Alta médica
•
Hospitalaria: de acuerdo a respuesta clínica favorable y con valores de laboratorio
normales
•
Médica : De acuerdo a criterio del especialista
CAPITULO IX
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Norma N° 11
INSUFICIENCIA CARDIACA
(CI10 I50)
I.
Definición
Es un síndrome clínico que resulta de la incapacidad del corazón para bombear sangre
suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.
Etipatogenia
•
•
•
•
II.
Sobrecarga de Volumen
Sobrecarga de Presión
Falla en contractilidad miocárdica
Alteraciones en el ritmo cardíaco
Etiología
A. Edad fetal
• Anemia: hemolítica, hipoplásica, transfusión feto-fetal ó feto-placentaria
• Arritmias: Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), Fibrilación auricular (FA),
Taquicardia ventricular (TV), Bloqueo A-V completo (BAVC).
• Sobrecarga de volumen:, regurgitación Atrio-ventricular masiva, cierre ductal precoz,
Fístulas arterio-venosas, secuestro pulmonar.
• Miocarditis: Infecciosas, Fibroelastosis endocárdica
Pediatría
61
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
B. Neonatos
• Cardiopatías congénitas:
- Sobrecarga de presión: Coartación ó estenosis Aórtica, Estenosis pulmonar, Interrupción de arco aórtico.
- Sobrecarga de volumen: Shunt Izquierda a Derecha, Persistencia del Ductus
arteriosus, Comunicación interventricular amplia, regurgitación Atrio-ventricular,
Canal Atrioventricular común, anomalía de Ebstein, retorno venoso pulmonar anómalo.
- Alteraciones estructurales: D-Transposición de grandes arterias, anomalías coronarias,
Truncus, Atresia Tricuspidea, Corazón izquierdo hipoplásico).
- Arritmias: BA-VC, TPSV, FA
•
Alteraciones metabólicas:
- Hipoglicemia, anemia, Policitemia, Alteraciones hidroelectrolíticas
•
Cardiopatías adquiridas:
- Miocarditis, Pericarditis, Cardiomiopatías, Cor pulmonale (Displasia Broncopulmonar)
•
Otras causas:
- Hipoxia perinatal, isquemia miocárdica transitoria, Síndrome Hipóxico-Isquémico,
Hipoventilación central, Sepsis, Hipertensión Pulmonar Persistente del neonato,
hiperhidratación.
C. Infancia (lactantes y preescolares)
• Sobrecarga de volumen
- Shunts de izquierda a derecha: comunicación interauricular ó ventricular, PDA,
cardiopatías complejas hasta ahora bien balanceadas.
• Alteraciones miocárdicas
- Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depósito y mitocondriales, Miocarditis infecciosas o postinfecciosas.
• ICC Secundaria
- Hipertensión arterial, nefropatía, sepsis, hiper o hipotiroidismo
D. Niños mayores (escolares, púberes y adolescentes)
• Cardiopatías paliadas
• Regurgitación de válvulas atrioventriculares
• Fiebre reumática
• Miocarditis vírales
• Pericarditis (infecciosa o TB.)
• Endocarditis infecciosa
• Secundaria a cuadros sistémicos (farmacológica, Cor pulmonale y otras)
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
62
Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad fatiga fácil, diaforesis y disnea al succionar
Soplo cardíaco, frémito, cianosis, ortopnea
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
V.
Congestión Pulmonar: (falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores
basales y sibilancias
Congestión sistémica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitación yugular,
edema (palpebrale o en zonas declives).
Falla miocárdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensión, pulsos disminuidos de
intensidad
Exámenes complementarios
Laboratorio
• Hemograma
• Ionograma
• Urea
• Creatinina
Gabinete
• Tele radiografía de tórax
• Electrocardiografía
• Ecocardiografía
• Otras técnicas Ecocardiográficas según criterio de especialidad
• Gasometría arterial
• Oximetría de pulso (monitoreo)
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Sepsis
Meningitis
Neumopatia
Sobrecarga hídrica
Trastornos hemodinámicos
Síndrome Hipóxico-isquémico
Hipotiroidismo
Hepatomegalia de otra etiología
Insuficiencia renal de otra etiolgía
Otras alteraciones metabólicas
Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo
Tratamiento
Medidas generales
• Oxígeno húmedo
• Posición semisentado
• Ambiente tranquilo
• Sedación en caso necesario: Morfina 0,1 mg/Kg/dosis
• Restricción hídrica
• Control de peso diario
• Tratar factores predisponentes y precipitantes (fiebre, anemia, infecciones, Hipertensión
arterial)
• Aporte calórico adecuado
Pediatría
63
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Específico
Mantener ritmo y frecuencia cardiaca
• Adrenalina 0,1 ml/Kg./dosis de Sol. 1/10 000 IV, repetir PRN ó
• Lidocaina 1 mg/Kg./dosis, repetir PRN ó
• Propanolol 0.01 mg/Kg./dosis cada 6 a 12 horas vía oral
Manejo de la precarga (diuréticos y expansores)
• Furosemida 1 mg/Kg./dosis, c/ 6-24 horas IV ó VO, según respuesta clínica ó
• Hidroclortiazida + Amilorida 1 mg/Kg./dosis VO c/24 horas
• Cristaloides y coloides según necesidad
Manejo de la postcarga (vasodilatadores) (Cfr. hipertensión arterial)
• Nitroprusiato de Sodio 5 mcg/Kg./min. en infusión (Titular dosis)
• Enalapril 0,2 – 1 mg/Kg./día VO c/24 Horas (función renal adecuada)
Manejo de la contractilidad miocárdica (Inotropismo)
• Digital (Digoxina): Procedimiento personalizado
Contraindicada en Cardiomiopatía Hipertrófica, bloqueo A-V completo o taponamiento cardíaco.
Edad
Dosis Digitalización Total
(mcg/kg.) vía oral ***
Dosis Mantenimiento Diario **
(mcg/kg.) vía oral ***
Prematuros
20 – 30
5 – 7,5
RN a término
25 – 35
6 – 10
1 mes a 2 años
35 – 60
10 – 15
2 – 5 años
30 – 40
7,5 – 10
5 a 10 años
20 – 35
5 – 10
> 10 años
10 – 15
2,5 – 5
* Para digitalización inicar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25
de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD.
** Dos tomas dirarias en menores de 10 años, luego 1 toma diraria
***Las Dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral
Dopamina 3 - 10 mcg/kg./min. en infusión
Dobutamina 3 - 20 ncg/kg./min. en infusión
VIII. Tratamiento quirúrgico
De la causa subyacente, ya sea como cirugía reparadora o paliativa
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
64
Edema pulmonar cardiogénico
Shock cardiogénico
Insuficiencia Renal
Daño neurológico permanente
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
X.
Criterios de hospitalización
Todos los pacientes con datos clínicos de Insuficiencia cardíaca
XI.
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
XII.
Insuficiencia cardíaca refractaria o de difícil manejo
Patología quirúrgica que provoque ICC
Complicaciones (previo manejo primario de estabilización)
Resuelto el episodio de IC, para manejo de causa subyacente
Para exámenes complementarios de especialidad
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
Evitar factores precipitantes
Evitar intoxicaciones medicamentosas
Controles periódicos para detección de signos de alarma
Profilaxis de Endocarditis bacteriana en portadores de cardiopatías congénitas o adquirida, corregidas o paliadas.(ver, Cardiopatías Congénitas)
Profilaxis secundaria en cardiopatía reumática ( ver, Fiebre reumática)
XIII. Criterios de alta
Resuelto el episodio y la causa primaria
Norma N° 12
HIPERTENSION ARTERIAL
(CIE10 I10 – I15)
I.
Definición
La hipertensión arterial es la elevación de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas
a cifras iguales o mayores a la percentil 95 para la edad, sexo y talla por lo menos en tres
determinaciones. En neonatos a término una presión arterial persistente mayor a 90/60
mmHg u 80/50 mm Hg en neonatos pretérmino.
II.
Etiología
Recién Nacido y Lactantes
Causas vasculares
Renales
- Coartación de aorta
- Glomerulonefritis
- Hipoplasia de la aorta
• Primaria
- Estenosis de la arteria renal
• Secundaria
- Trombosis de la arteria renal
- No glomerulares
- Trombosis aórtica
Pediatría
Niños y Adolescentes
• Hipoplasia renal segmentaria
65
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
III.
IV.
Clasificación
•
•
•
Hipertensión Primaria (Esencial) sin causa identificable
Hipertensión Secundaria con patología en diversos órganos o sistemas
Por evolución:
Hipertensión arterial aguda
- Urgencia hipertensiva: Elevación de la presión arterial potencialmente dañina sin
disfunción de órgano alguno que se desarrolla en días o semanas.
- Emergencia hipertensiva: síndrome clínico en que la hipertensión arterial se asocia
a disfunción de órgano blanco desarrollándose en horas. (crisis hipertensiva)
Hipertensión arterial crónica
•
Por intensidad
- Hipertensión leve: la presión arterial sistólica o diastólica es menor a 10 mmHg
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95.
- Hipertensión moderada: presión arterial sistólica o diastólica mayor a 10 mmHg
sobre la normal alta para la edad, sexo, talla ó percentil 95.
- Hipertensión severa: presión arterial más de 20 mmHg de la normal alta para la
edad, sexo, talla ó percentil 95.
Manifestaciones clínicas
Puede ser asíntomática
•
•
•
•
66
Cefalea
Mareos
Tinitus
Fosfenos
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Epistaxis
Debilidad
Abotagamiento
Alteración pondoestatural
En casos severos presentan vómitos, fiebre, ataxia, estupor y convulsiones (encefalopatia
hipertensiva).
Otras manifestaciones clínicas se relacionan con la enfermedad causante
La presión arterial requiere de condiciones óptimas, debe registrarse sexo, edad, talla y
utilizar el mango apropiado.
Grupo Etarea
2.5 – 4.0
5.0 – 9.0
Lactante
4.0-6.0
11.5-18.0
Escolares
7.5-9.0
17.0-19.0
11.5-13.5
22.0-16.0
Diagnóstico
•
VI.
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
•
VII
Largo cm
Neonato
Adulto
V.
Ancho cm
Hipertensión reactiva
Hipertensión secundaria a crisis convulsiva (periodo post-ictal)
Exámenes complementarios
Estudios fase 1, para determinar el órgano o sistema responsable de la hipertensión arterial
En sangre:
• Urea
• Creatinina
• Electrolitos
• Acido úrico
• Glicemia
• Perfil lipídico
• Hemograma
En orina:
• Examen general de orina
• Urocultivo
Pediatría
67
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Imagen:
• Rx de tórax y/o ecocardiograma
• Ecografía renal y de vías urinarias
• Electrocardiograma
Estudios fase 2, solicitados por especialista, en centros de tercer nivel de acuerdo a la patología
Imagen:
• Gamagrafia renal
• TAC abdominal
• Angiografía por sustracción digital
• Arteriografía aórtica y de arterias renales
En sangre
• Renina
• Aldosterona
• Colesterol
• Lipoproteínas
• Catecolaminas
En orina:
• Catecolaminas
• Ácido vanilmandelico
VII.
Tratamiento médico
Emergencia hipertensiva
•
•
No disminuir abruptamente la presión arterial por el riesgo de producir compromiso
adicional de órgano blanco (cerebro, riñón) se recomienda no disminuir más de 20
mm Hg diariamente.
Un tercio de la reducción total en los valores de presión arterial deberá ser realizada en las
primeras 6 horas para luego llegar a cifras tensionales normales en las próximas 72 horas.
Dosis
Farmaco
Comienzo
de la acción
Duración
de acción
Nifedipino
0.25-0.5 mg/kg./dosis vía oral (max 20 mg)
20 – 30 minutos
6 horas
Hidralazina
0.1- 0.5mg/kg./dosis intravenoso
Hasta 30 min.
Hasta
(máximo 25 mg)
24 horas
Nitroprusiato de sodio **
0.05-10 ug/kg./min
Inmediato
Dosis dependiente
Furosemida ***
2-4 mg/kg./dosis intravenoso
30 min.
6 horas
* Indicado para casos de feocromocitoma
** Indicado en pacientes con encefalopatía hipertensiva para su preparación diluir 50 mg
de nitrorusiato en 500 ml. de destrosa al 5%, obteniendo una concentración de 100
ug/ml, administrar bajo vigilancia estrecha con bomba de infusión.
***Indicado en pacientes con datos evidentes de hipervolemia
68
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Hipertensión arterial leve
Terapia no farmacológica
• Disminución de peso
• Programas de ejercicios aeróbicos, evitando ejercicios estáticos o tensión
• Disminuir la ingesta de sodio (máximo 2 g de sal / día)
• Suprimir los alimentos envasados, enlatados o en bolsa pues sus conservantes contienen sodio.
Hipertensión arterial moderada a severa
Terapia no farmacológica
Terapia farmacológica
• Indicado en pacientes con hipertensión moderada a severa o fracaso de terapia no
farmacológica en el paciente con hipertensión leve.
• Seguir la modalidad de “terapia secuencial” es decir iniciar un antihipertensivo y reajustar la dosis de acuerdo a respuesta, en caso de no ser eficaz (control de la presión
arterial) asociar otro antihipertensivo antes de llegar a dosis máximas del primero,
disminuyendo el riesgo de efectos colaterales de cada uno por separado.
• En caso de utilizar más de un antihipertensivo indicar la administración de los mismos
en horarios distintos.
• La elección del fármaco depende de la etiología , severidad, antecedentes del paciente y experiencia del medico con un agente determinado.
• En ausencia de hipervolemia se sugiere iniciar con betabloqueador o nifedipino
• En caso de hipervolemia iniciar diuréticos (ver capítulo de síndrome nefrítico)
Droga
Dosis Inicial
mg/kg./día
Dosis Máxima
mg/kg./día
Fecuencia
Horas
Diuréticos
- Hidroclorotiazida
- Furosemida
1
4
12 – 24
0.5 - 1
10
12 –24
1
2
24
1–2
4-6
8-12
1-2
8
8-12
0.25
1
6-8-12-24
3
7
8-12-24
0.2
1
8-12
5
40
8-12-24
5 ug
30 ug
8-12
Beta bloqueadores
- Atenolol
- Propranolol
Vasodilatador directo
- Hidralazina
Bloqueadores de canales de Ca.
- Nifedipino
- Verapamilo
Inhibidor de la enzima Convertidora
- Enalapril
Simpaticomimeticos
- Alfametil dopa
- Clonidina
Pediatría
69
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Tratamiento quirúrgico
Hipertensión arterial secundaria a coartación de aorta
Hipertensión renovascular
Hipertensión arterial secundaria a nefrópatia unilateral, refractaria al tratamiento
farmacológico y susceptible de corrección quirúrgica.
Hipertensión arterial secundaria a feocromocitoma, neuroblastoma, reninoma
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
XII.
Encefalopatia hipertensiva
Accidente vasculo cerebral
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia respiratoria
Retinopatía hipertensiva
Paciente con hipertensión sin etiología definida.
Paciente con hipertensión arterial moderada a severa
Paciente con complicaciones inherentes a la hipertensión arterial
Paciente susceptible de manejo quirúrgico
Criterios de referencia o derivación
•
•
•
Hipertensión neonatal o del lactante
Hipertensión arterial secundaria
Hipertensión arterial de etiología no definida
XIII. Control y seguimiento
•
•
Todos los niños entre los 3 y 18 años que consulten al pediatra deberán tener registro
de sus cifras tensionales y de ser posible con seguimiento anual.
Control por especialista hasta tener cifras tensionales normales
XIV. Criterios de alta médica
Alta hospitalaria: Paciente normotenso
Alta médica: de acuerdo a criterio de especialista
Norma N° 13
FIEBRE REUMÁTICA
Reumatismo articular agudo, Artritis reumática aguda
(CIE10 I00 - I01)
I.
Definición
Trastorno sistémico del tejido conectivo, secuela tardía no supurativa de una infección,
generalmente faríngea, por el Estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield.
70
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
Etiopatogenia
Existe una reacción autoinmune contra el tejido conectivo del corazón, de los vasos y de
las articulaciones. Sin embargo, la interacción de los siguientes tres factores es determinante:
- Agente: Presencia de infección por cepas “reumatogénicas” de Streptococo beta
hemolítico del grupo A de Lancefield.
- Huésped: Edad (Predomina entre los 6-13 años), Sexo (predominio femenino),
factores genético - familiares, susceptibilidad adquirida; factor inmunológico.
- Medio: status socioeconómico bajo, hacinamiento
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
Los criterios de Jones son la mejor guía diagnóstica:
•
Criterios mayores:
- Artritis (80 % de los pacientes)
- Carditis (50%)
- Corea (15%)
- Eritema marginado (10 %)
- Nódulos subcutáneos (10%)
•
Criterios menores
- Artralgias
- Fiebre
- Antecedentes de Fiebre Reumática o Cardiopatía reumática
- Reactantes de fase aguda presentes: (VES, PCR, leucocitosis)
- Prolongación del intervalo PR para la edad, en el ECG
A estos criterios clásicos debemos añadir la evidencia de Infección estreptocócica con:
- Incremento de anticuerpos antiestreptocócicos (ASTO, Streptozyma, etc)
- Cultivo faríngeo positivo para Streptococcos del grupo A
- Episodio reciente de Escarlatina
Las Excepciones a los Criterios de Jones son: la Corea, las “Carditis indolentes” y la Cardiopatía Reumática previa que son diagnósticas per se.
Otros signos inflamatorios no diagnósticos incluyen: epistaxis, taquicardia desproporcionada para la fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, pleuritis.
V.
Diagnóstico
•
•
Pediatría
Clínico
Laboratorial
71
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Para el diagnóstico de Fiebre Reumática se requiere la presencia de dos criterios mayores
o un criterio mayor y dos menores asociados a evidencia del antecedente de infección
estreptocócica.
VI. Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artritis reumatoidea juvenil
LES y otras colagenopatías
Artritis reactiva postestreptocócica
Otras artritis reactivas (Yersinia, Chlamidia, Borrelia, Rubeólica, etc.)
Artritis infecciosas (sépticas)
Falciformismo (anemia falciforme)
Enfermedades miocárdicas
Endocarditis infecciosa
Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de Wissler-Fanconi (S. reumático alérgico)
PANDAS (Desórdenes Neuropsiquiatricos Autoinmunes Pediátricos asociados a Infecciones Estreptocócicas).
VII. Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma
VES
ASTO
Cultivo faríngeo
Rx tórax
ECG
Ecocardiografía (con indicación del especialista)
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Reposo
• Dieta hiposódica
Específicas
• Manejo de la Insuficiencia cardíaca
• Manejo de la Corea:
- Haloperidol 0,01 a 0,1 mg/Kg./día en dos dosis diarias VO ó
- Fenobarbital 5 mg/Kg./día VO ó
- Tioridazina 0,5 – 3 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas VO, ó
- Diazepam 0,1-0,2 mg/Kg./dosis cada 12 horas VO.
Antiinflamatorio
Sin Carditis
- Aspirina 100 mg/Kg./día , cada 6 horas, VO, (máximo 3 g/día). Reducir un 25 % a
la semana si la respuesta clínica es buena y mantener por 6-8 semanas retirando
paulatinamente en las últimas 2 semanas.
72
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Con Carditis
- Prednisona 2 mg/Kg./día, cada 12 horas VO (max. 60 mg/día) por 2 semanas,
disminuir paulatinamente en las siguientes 2 semanas. Si la respuesta clínica es
buena, iniciar Aspirina 75 mg/Kg./día en la tercera semana por 8 semanas con
disminución paulatina y retiro en las últimas dos semanas.
Erradicación del Streptococo
- Penicilina Benzatínica, Fenoximetilpenicilina, ó Eritromicina según esquema adjunto.
Profilaxis secundaria
En pacientes alérgicos
- Penicilina Benzatínica (50.000 UI Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1200.000
UI, Kg/peso, dosis única; cada 28 a 30 días.
- En pacientes alérgicos a penicilina usar macrólidos, de acuerdo a criterio médico
Duración de la Profilaxis secundaria de Fiebre Reumática (AHA)
•
•
•
Fiebre reumática sin carditis: mínimo 5 años o hasta cumplir 21 años.
Fiebre reumática con carditis, sin Cardiopatía Reumática (clínica o ecocardiográfica):
mínimo 10 años o hasta la edad adulta.
Fiebre reumática con carditis y Cardiopatía Reumática: hasta 10 años después del
último episodio ó hasta los 40 años de vida. En pacientes con corrección quirúrgica o
cambio valvular, la profilaxis dura toda la vida.
Quirúrgico
• De la Cardiopatía Reumática Crónica
IX.
Complicaciones
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Todos los pacientes con criterios clínicos
Criterios de referencia
•
•
XII.
Cardiopatía reumática crónica (valvulopatía)
Pacientes con carditis deben ser evaluados por cardiología pediátrica
Pacientes con Corea deben ser evaluados por neurología pediátrica
Control y seguimiento
•
Control semanal tras el alta hospitalaria por 4 semanas, luego mantener esquema de
profilaxis secundaria.
XIII. Criterios de alta medica
•
•
Pediatría
Resuelto el episodio agudo
El paciente reumático lo es por siempre, por lo que no existe un alta definitiva
73
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
CAPÍTULO X
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Norma N° 14
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
(Infección del tracto respiratorio superior)
(CIE10 J00 - J06)
RESFRIO COMÚN E INFLUENZA
(CIE10 J00 - J10,J11)
I.
Definición
Infección viral aguda del tracto respiratorio superior, que afecta las superficies mucosas
recubiertas por epitelio respiratorio, periodo de incubación de 1 a 3 días, de curso benigno y autolimitado.
II.
Etiología
Los virus más frecuentes son: Rinovirus, Parainfluenza, Sincitial respiratorio, Coronavirus,
Adenovirus, Enterovirus, Virus influenza, Reovirus.
III.
Clasificación
•
IV.
No tiene
Manifestaciones clínicas
Resfrío común:
• Decaimiento general
• Hiporexia
• Fiebre de grado variable
• Sueño intranquilo
• Estornudos y congestión nasal
• Rinorrea hialino - serosa
• Faringe congestiva
• Tos productiva
• Ocasionalmente congestión del tímpano
• Evolución no mayor de una semana
Influenza (Gripe):
• Período corto de incubación, más frecuente en el preescolar y escolar, de característica
epidémica
• Fiebre alta, dolores osteomusculares, cefalea, mareos, gran compromiso del estado
general, puede haber vómitos y diarrea.
• Tos seca al inicio, luego productiva
74
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Sarampión
Pólipos nasales y adenoides
Rinitis alérgica
Infecciones estreptocócicas
Tos ferina
Atresia de coanas
Lúes congénita
Cuerpo extraño en fosas nasales
Poliomielitis
Difteria
Tifoidea
Exámenes complementarios
No requieren
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Ambiente húmedo, adecuado aporte de líquidos, evitar contaminación ambiental
• Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado frecuente de manos
• Reposo relativo
• Paracetamol de 10 a 15 mg/Kg./día, de 4 a 6 dosis, con un máximo de 4 g/día. La
aspirina está contraindicada en procesos vírales, sobretodo por influenza por provocar
probable Síndrome de Reyé.
• Controvertido el uso de antihistamínicos ó vasoconstrictores por vía oral ó tópica
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
X.
Sobreinfección bacteriana
Otitis media aguda
Adenoiditis en el lactante
Sinusitis
Neumonia
Criterios de hospitalización
No se hospitaliza
XI.
Criterios de referencia
No se considera
Pediatría
75
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
•
Control en consulta externa a las 48 horas
Persistencia o reaparición de la fiebre más allá del cuarto día debe hacer sospechar una
complicación
Evitar ambientes cerrados o hacinados para evitar la propagación de la enfermedad
Adecuada alimentación, fomentar la lactancia materna
Esquema de inmunizaciones completo
Evitar contaminación del aire doméstico
XIII. Criterios de alta médica
•
•
Solucionado el cuadro agudo
Solucionadas las complicaciones
FARINGOAMIGDALITIS
Faringitis o amigdalitis
(CIE10 J02 - J03)
I.
Definición
Enfermedad inflamatoria de la faringe y amígdalas, pudiendo también estar comprometida la úvula y el paladar blando.
II.
Etiología
•
•
•
III.
Viral: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, VSR, V. Epstein Barr, Enterovirus
Bacteriana: Estreptococo B-hemolítico del grupo A, (más frecuente)
Haemophilis influenzae, Moxarella catarralis, Estafilococcus
Clasificación
No se considera
IV.
Manifestaciones clínicas
Bacteriana
• Comienzo súbito
• Fiebre
• Odino-disfagia
• Cefalea
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor Abdominal
• Inflamación marcada de amígdalas
• Exudados amigdalinos purulentos o en placas
• Adenopatias cervicales y/o submaxilares
• Petequias en paladar blando
• Mialgias y osteoartralgias
76
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Viral
• Comienzo gradual e insidioso
• Rinitis
• Conjuntivitis
• Tos
• Malestar general
• No involucra amígdalas
• Exantema o enantema
• Fiebre
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Difteria
Mononucleosis infecciosa
Herpangina
Escarlatina
Epiglotitis
Exámenes complementarios
•
Cultivo de exudado faríngeo de acuerdo a criterio médico
VIII. Tratamiento
Medidas Generales
• Ambiente húmedo, aporte adecuado de líquidos, reposo relativo
• Paracetamol 10 a 15 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas
• Ibuprofeno 5 a 10 mg/ Kg/dosis, VO cada 6-8 horas
Específico (Faringoamgdalitis estreptocócica)
• Penicilina Benzatínica (50.000 UI/Kg/peso, dosis única; mayores de 30 kg 1.200.000
UI/, Kg/peso, dosis única.
• Amoxicilina 50 a 60 mg/ Kg/día, VO cada 8 horas, durante 7 a 10 días
• Cefradina 25 a 50mg/Kg/día , VO cada 6-8 horas, durante 7 a 10 días
• Eritromicina a 50 mg/kg./día, VO, cada 6-8 horas por 7 a 10 días
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Abscesos periamigdalinos
Bacteremia.
Otitis
Sinusitis
Absceso retrofaríngeo y periamigdalino
Adenitis cervical
77
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Según gravedad de la complicación
Criterio de referencia
•
XII.
Neumonía
Glomerulonefritis
Fiebre reumática
Los abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos deben ser evaluados por otorrinolaringología
Control y seguimiento
•
Control en consulta externa en 48 horas
XIII. Criterio de alta
•
•
Solucionado el cuadro agudo
Solucionadas las complicaciones
SINUSITIS
(CIE10 J01, J32)
I.
Definición
Proceso inflamatorio que compromete el epitelio de los senos paranasales
II.
III.
Etiología
•
Bacterianas
- Aguda:
° Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,
Estreptococo viridans y Estafilococos.
- Crónica:
° Bacilos anaerobios, Estreptococcus anaerobios, Estafilococcus aureus y
epidermidis.
•
Viral
- Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Rinovirus
Clasificación
•
78
Por localización
- Etmoiditis
- Sinusitis maxilar
- Sinusitis frontal
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
IV.
V.
Por Presentación
- Aguda
- Crónica
Manifestaciones clínicas
•
Aguda
- Triada clásica: rinorrea congestión nasal y tos persistente con síntomas por más de
10 días y no mayor de 30.
- Fiebre
- Dolor y edema facial
- Tumefacción periorbitaria
- Cefalea
- Odontalgia
- Halitosis
•
Crónica
- Persistencia de la signo sintomatología aguda por más de 30 días
Diagnóstico
•
•
VI
Clínico
Radiológico
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Infecciones respiratorias vírales simples
Adenoiditis
Cuerpo extraño en fosas nasales
Bronquitis
Fibrosis quística
Reflujo gastro-esofágico
Pólipos nasales
Rinitis alérgica
Exámenes complementarios
•
•
•
VIII
Radiografía mento-naso y fronto-naso
TAC en casos excepcionales
Cultivo, en caso de cronicidad o evolución tórpida
Tratamiento médico
•
Pediatría
Medidas generales
- Vaporización
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO
- Descongestionantes de acuerdo a criterio médico
79
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
•
Específico
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días
- Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de
50 mg/kg./día en 3 dosis.
- Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO por 10 días
•
Quirúrgico
- Según criterio de especialidad
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Celulitis periorbitaria
Celulitis orbitaria
Absceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso
Meningitis
Abscesos intracraneanos
Absceso subperióstico
Quistes de retención
Osteomielitis
Mucocele
Criterios de hospitalización
Todas las complicaciones
XI.
Criterios de referencia
•
•
XII.
Control y seguimiento
•
XIII
Sinusitis crónica
Sinusitis recurrente
Control en consulta externa a la semana de iniciado el tratamiento y al concluir el
mismo
Criterios de alta médica
•
Solucionado el cuadro agudo
OTITIS MEDIA AGUDA
(CIE10 H65 - H66)
I.
Definición
Proceso infeccioso agudo que compromete oído medio
80
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
III.
Etiología
•
Bacteriana
- Estreptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,
Estreptococcus viridans y Estafilococcus.
•
Viral
- Adenovirus, Influenza, parainfluenza y rinovirus
Clasificación
•
•
•
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Otalgia
Fiebre
Irritabilidad
Vómitos
Rechazo del alimento
Disminución transitoria de la audición
Diarrea
Otorrea
Diagnóstico
•
VI.
Otitis media aguda
Otitis media aguda recurrente
Otitis media con efusión
Parotiditis en fase inicial
Exámenes complementarios
•
Cultivo y antibiograma ante secreción purulenta, otros de acuerdo a criterio del especialista
VIII. Tratamiento médico
•
Medidas generales
- Vaporización
- Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis, cada 6 a 8 horas, VO
- Descongestionantes de acuerdo a criterio médico
•
Específico
- Amoxicilina 75 a 100 mg/kg./día en tres dosis por 10 a 14 días
- Cotrimoxazol 40/8 mg/kg./día cada 12 horas, VO por 10 a 14 días
Pediatría
81
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
- Cefradina 50 mg/kg./día, cada 6 a 8 horas VO. por 10 a 14 días
- En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a los 5 días, amoxicilina más
inhibidor de beta lactamasa, prolongando una semana más el tratamiento, dosis de
50 mg/kg./día en 3 dosis.
- Claritromicina 15 mg/kg./día, cada 12 horas, VO durante 10 días
•
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
X.
Perforación de membrana timpánica
Pérdida auditiva
Laberintitis purulenta
Mastoiditis
Parálisis del nervio facial
Osteomielitis del hueso temporal
Complicaciones meníngeas y extrameníngeas
Criterios de hospitalización
•
•
XI.
Quirúrgico
Según criterio del especialista
Todo menor de 2 meses
Todas las complicaciones
Criterio de referencia
Según el grado de complicación y requerimiento de tratamiento quirúrgico
XII.
Control y seguimiento
•
Control en consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento y al concluir el
mismo
XIII. Criterios de alta
Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones
LARINGITIS AGUDA - LARINGOTRAQUEITIS
(CIE10 J04)
I.
Definición
Infección aguda, progresiva, recidivante, autolimitada que compromete laringe, traquea
y bronquios. Es la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea y estridor inspiratorio
en niños de 6 meses a 3 años.
82
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
• Viral
- Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, VRS y Adenovirus
•
III.
Bacteriana (ocasionalmente)
- Estreptococcus, Estafilococcus y Haemophilus
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
Generalmente precede de síntomas gripales
Fiebre
Obstrucción variable de la vía aérea
Tos crupal o perruna
Disnea progresiva
Signos de hipoxemia
Alteración del estado de conciencia
Grados de obstrucción laringea
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Grado I : disfonía (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio
Grado II : disfonía, estridor permante (en reposo o llanto), tiraje leve
Grado III: disfonía, estridor permanente y más acentuado, tiraje intenso, polipnea,
signo de hipoxemia, (inquietud, palidez, sudoración y taqucardia), disminución de la
expansión pulmonar y del murmullo vesicular.
Grado IV: disfonía, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis y
compromiso de la conciencia.
Aspiración de cuerpo extraño
Crup diftérico
Epiglotitis
Sarampión
Angioedema
Absceso retrofaríngeo
Exámenes complementarios
Paciente internado:
• Radiografía de cuello AP y lateral
• Hemograma y PCR
Pediatría
83
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
•
Medidas generales
- Ambiente tranquilo
• Especifico
Grado I: Tratamiento domiciliario
- Alimentación fraccionada
- Vaporización
- Manejo de la fiebre
- Control por consultorio en 24 horas
- Pautas de control
Grado II:
- Además de las medidas anteriores:
- Nebulizaciones: adrenalina solución 0.05 ml/kg/dosis + agua destilada 3 ml, repetir en 30 min según respuesta.
- Dexametasona 0.2 mg/kg/dosis IM
- Si la respuesta es favorable, control en 24 hrs.
- Si a las 2 horas no hay respuesta, internación
Grado III:
- Además de las medidas anteriores:
- Vigilancia estricta, evitando exámenes y procedimientos innecesarios
- No despertar al niño si duerme
- Considerar vía venosa periférica
- Monitorización por oximetría de pulso
- Oxigenoterapia en carpa de vapor frío
- De acuerdo a evolución, si no hay mejoría, derivar a UTI Pediátrica
Grado IV:
- Manejo por Terapia Intensiva Pediátrica para soporte ventilatorio
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
•
XI.
Asfixia por obstrucción
Neumotórax
Edema pulmonar
Sobre infección bacteriana
Grado II con evolución desfavorable
Grado III y IV
Criterio de referencia
Grado III, IV, Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
84
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Control y seguimiento
De acuerdo a la evolución y Grado
XIII. Criterios de alta médica
Solucionado el cuadro agudo
Resueltas las complicaciones
EPIGLOTITIS
(CIE10 J05)
I.
Definición
Infección de la epiglotis y de las áreas adyacentes, de curso rápido, progresivo y potencialmente fatal.
II.
Etiología
Bacteriana:
• Haemophilus influenzae, en raras ocasiones por Estafilococo, Estreptococo piógenes,
E. pneumoniae
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Inicio brusco
Fiebre
Cefalea
Disfagia
Odinodifagia
Signos de dificultad respiratoria progresiva que puede evolucionar en pocas horas a la
obstrucción respiratoria completa
Estridor inspiratorio
Paciente sentado con : boca abierta, sialorrea y protrusión lingual
En casos severos, palidez, cianosis y alteración de la conciencia
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
•
•
Pediatría
Laringotraqueobronquitis
Absceso retrofaríngeo
Difteria
85
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
VII.
Absceso periamigdalino
Uvulitis
Angioedema
Aspiración de cuerpo extraño
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
Hemograma
PCR
Velocidad de eritrosedimentación
Rx. lateral de cuello (epiglotitis)
Gasometría en casos especiales
Hemocultivo y antibiograma
VIII. Tratamiento médico
IX.
•
Medidas generales
- Ayuno
- Oxigenoterapia
- Fluidoterapia
- Establecer vía aérea permeable
- Aspiración de secreciones
•
Específico:
- Ceftriaxona 100 mg/Kg./dosis IV. STAT, luego 50mg/kg/día IV cada 12 o 24 hrs,
por 7 días, dosis máxima 4 g/24 hrs
- Cefotaxima 100 mg/kg./día IV cada 6 a 8 hrs, dosis máxima 12g/24 hrs.
- Cloranfenicol (alternativo) de 50 a 100 mg/kg./día IV. en 4 dosis por 7 días
Complicaciones
•
•
•
•
•
IX.
Obstrucción de la vía aérea
Hipoxia
Neumo-mediastino
Neumotórax
Diseminación hematógena de H. influenza
Criterios de hospitalización
Ante la sola sospecha clínica
X.
Criterio de referencia o derivación
Debe ser manejado en UTI
XI.
Criterio de alta
Solucionado el cuadro agudo
Resueltas las complicaciones
86
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 15
NEUMONÍA - BRONCONEUMONÍA
(CIE10 J18, J22)
I.
Definición
Inflamación aguda y consolidación del parénquima pulmonar
•
•
II.
Bronconeumonía: proceso multifocal bilateral, frecuente en menores de 2 años
Neumonía: proceso localizado, segmentario o lobar frecuente en mayores de tres años
Etiología
Recién nacidos a 2 meses
•
Bacterias:
- Eherichia coli, Estreptococcus del grupo B, Estafilococcus aureus
Proteus, Klebsiella, Enterobacter
•
Virus
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza A y B
De 3 meses a 4 años
•
Bacterias
- Estreptococcus pneumoniae, Haemophius influenzae tipo B, Estafhilococcus aureus,
Klebsiella, Micoplasma, Chlamidia Trachomatis
•
Virus
- Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Parainfluenza, Rinovirus
Mayores de 4 años
Bacterias:
- Estreptococcus pneumoniae, Micoplasma, Clamidia trachomatis, Estafilococcus
aureus, Klebsiella.
III.
Clasificación
•
IV.
Anátomo - clínica:
- Neumonía lobar o segmentaria
- Neumonía lobulillar o bronconeumonía
- Neumonía intersticial o bronquiolitis
- Pleuroneumonía
Manifestaciones clínicas
•
•
Pediatría
Letargia
Anorexia
87
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Radiológico
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Fiebre o hipotermia (Menores de 2 meses)
Diferente grado de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido respiratorio, taquipnea,
retracción costal)
Cianosis
Tos
Agregados pulmonares: estertores crepitantes y subcrepitantes, roncus y sibilancias)
Síndromes: de condensación, de sustitución
Dolor abdominal
Aspiración de cuerpo extraño
Edema agudo de pulmón Asma bronquial
Bronquiolitis
Absceso pulmonar
Tuberculosis
Ileo paralítico
Abdomen agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva de diversa etiología
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo, VES
Recuento de plaquetario
Proteína C reactiva cuantitativa
Hemocultivo
Gasometría arterial (de acuerdo al grado de dificultad respiratoria)
Rayos X de tórax PA, lateral y oblicua.
Tinción Gram y cultivo en secreciones bronquiales
Citoquímico, tinción de gram y cultivo en líquido pleural
Detección de IgM específica para Micoplasma pneumoniae y Chlamidia Trachomatis
Inmunofluorescencia para antígenos vírales
VIII. Tratamiento médico
•
88
Medidas generales
- Ayuno e hidratación de acuerdo a gravedad
- Mantener permeabilidad vía aérea
- Sonda oro o nasogástrica según estado clínico
- Posición semi fowler
- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base
- Oxigeno húmedo complemetario según necesidad
- Control de fiebre por medios físicos
- Aspiración de secreciones
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
IX.
Específico
De acuerdo a la edad y considerando etiología:
Recien nacidos a 1 mes
- Ampicilina 100 – 200 mg./kg. IV. cada 12 horas más Gentamicina 5 mg/Kg. IV.
cada 12 horas de 10 a 14 días de tratamiento.
- Cefotaxima 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Amikacina 15 mg/Kg. IV. cada 12
horas de 14 a 21 días de tratamiento.
- Cloxacilina 100 mg/Kg. IV. cada 12 horas más Vancomicina 20 mg/Kg. IV. cada 12
horas por 21 días.
•
En lactantes menores de 1 a 3 meses
- Penicilina G sódica 100.000 a 200.000 UI/Kg./día repartido en 4 a 6 dosis intravenosa
mas Gentamicina 7,5 mg/Kg./día repartido en 3 dosis durante 7 a 10 días.
- Ampicilina 40 mg/Kg./día cada 6 horas mas Gentamicina 5 mg/Kg./día cada 8
horas o Cefotaxina 100 mg/Kg./día intravenosa cada 6 horas durante 7 a 10 días
- Ceftriaxone 50 a 75 mg/Kg./día cada 12 horas o cada 24 horas
- Ampicilina mas Cloranfenicol 50 a 75 mg/Kg.
•
En Pre escolares y escolares
- Penicilina G sódica 100.000 UI/Kg./día en 4 dosis intravenosa si la evolución es
favorable se puede continuar con Penicilina Procainica 50.000 UI/Kg./día IM, cada
12 horas, hasta completar los 7 días.
- Si la evolución es desfavorable a las 72 horas o se constata derrame pleural, neumonía de focos múltiples o presencia de bulas, se administra Cloxacilina 100 a 150
mg/Kg./día IV cada 6 horas, durante 21 días como mínimo, más Cloranfenicol 50 a
75 mg/Kg./día IV, cada 6 horas 14 días.
- En algunos casos se puede medicar Cefalosporinas de tercera generación como:
Cefotaxima 100 mg/Kg. Día, IV cada 6 horas o Ceftriaxone a 100 mg/Kg./cada 12
ó 24 horas IV.
- Ante la sospecha de Chlamidia trachomatis, utilizar Eritromicina 30 a 50 mg/Kg./
día VO por 3 días cada 24 horas.
Tratamiento quirúrgico
De las complicaciones
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Insuficiencia cardiaca
Acidosis respiratoria
Derrame pleural
Empiema
Neumatocele
Neumotorax
Neumomediatino
Atelectacia
Sepsis
Meningoencefalitis
Enfisema
89
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XI.
Criterios de hospitalización
•
XII.
Todo paciente diagnosticado o según criterio médico
Criterios de referencia
En caso de complicación
XIII. Control y seguimiento
•
A las 72 horas del alta por consultorio externo
XIV. Criterio de alta
•
•
Ausencia de signos de dificultad respiratoria
Resolución clínica y radiológica de las complicaciones
Norma N° 16
ASMA BRONQUIAL
Enfermedad Reactiva de las Vías Respiratorias.
(CIE10 J45)
I.
Definición
Enfermedad pulmonar obstructiva reversible y recurrrente, causada por hiperreactividad
de las vías respiratorias.
II.
Etiología
Multifactorial:
- Autónomos
- Inmunitarios (polvos, pólenes, epitelios)
- Infecciosos (virales y bacteranos)
- Endocrinos (embarazo, menstruacion, tirotoxicosis)
- Psicologicos (Stress, emociones , transtornos de conducta).
- Predisponentes ( herencia, atopia personal o familiar)
III
Clasificación.
•
90
Por la etiología
- Extrínseco: Hipersensibilidad tipo I o atopia a alergenos.
- Intrínseco: Hiperreactividad de la vía aérea
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
Por curso evolutivo:
Tipo
Síntomas
Síntomas Nocturnos
Severa persistente
Continuos, limitan la actividad física
Frecuentes
Moderada persistente
Ataques diarios que afectan la actividad física
Una vez a la semana
Leve persistente
> 1 vez a la semana
> 2 veces al mes
Intermitente
---
---
•
Por exacerbación de crisis aguda:
Signos y Síntomas
Leve
Moderada
Grave
Frecuencia Respiratoria
Alta < 30 %
Alta 30 a 50 %
Alta > 50 %
Estado de Alerta
Normal
Normal
Disminuido
Disnea
Habla normal
Habla frases
Habla palabras
Pulso paradójico
< 10 mmHg
10 a 20 mmHg
> 20 mmHg
Uso de músculos accesorios
No
Algunos
Generalizado
Coloración de piel
Normal
Palidez
Cianosis
Ascultación del tórax
Sibilancias en inspiración
Sibilancias
Silencio respiratorio
en inspiración
y espiración
Saturación de O2
> 95 %
90 a 95% %
< 90 %
PCO2
<35 mmHG
< 40mmHg
> 40mmHg
PEF
70 a 95% basal
50 a 70 % basal
< 50 % basal
Tomando de American Academy of Pediatrics. Practice parameters: The office management
of acute exacerbations of asthma in children Pedriatrics 1994; : 119126.
IV
Manifestaciones clínicas
Varian de acuerdo a la edad del paciente:
• Sensación de falta de aire
• Agitación
• Cianosis
• Palidez
• Diaforesis
• Disfonia
• Letargia
• Pulso paradójico
• Tos de tono sordo, seca y crónica
• Tiraje intercostal
• Taquipnea
• Disminución de vibraciones locales
Pediatría
91
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Gabinete
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Hipersonaridad percutoria
Disminución del murmullo vesicular
Espiración prolongada
Sibilancias
Broncoquiolitis (VRS)
Neumonía
Crup
Tuberculosis
Bronquitis obliterante
Bronquitis
Sinusitis
Fibrosis quistica
Anillos vasculares
Tumores torácicos
Reflujo gastroesofagico
Neumonitis por hipersensibilidad
Aspiración de cuerpo extraño
Tos psicógena
Displacia broncopulmonar
Edema pulmonar
Exámenes complementarios
De acuerdo a gravedad y criterio médico:
• Rayos X. Tórax
• Rayos X. de senos paranasales
• Examen microscópico de esputo – investigación de eosinófilos en secreción nasal
• Pruebas funcionales respiratorias
• Gasometria arterial
• Hemograma
• Broncoscopia
• Electrolitemia
• Determinación de inmunoglobulinas
Estudio de factores etiológicos: prueba de radioalergo absorción (RAST), pruebas de
broncoprovocación, pruebas de esfuerzo, pruebas alérgicas cutánea (a mayores de 5
años).
92
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Evitar contactos con alergenos (ácaros, insectos, hongos, humo de tabaco, pelo de
mascotas, etc).
• Evitar alimentos con conservantes
•
Severa resistente
•
Preventivo de largo plazo
- Corticoide inhalado con dosificador medido mg/día:
•
Beclometasona 42 ug /dosis
- Corticoide de acción prolongada 2 veces al día:
Si es necesario se debe adicionar al manejo corticoide por vía oral si es posible en
dosis alterna por las mañanas: Prednisona 1- 2 mg/kg./día.
•
Rescate rápido
- Bronco dilatador de acción corta, beta 2 agonista inhalado sin exceder 3-4 veces al
día:
•
•
Salbutamol 100 ug /dosis (50 - 100 ug cada 20 minutos), 4 dosis ó
Epinefrina al 1/1.000 (0.1-0.2 ml/Kg. cada 15 a 20 minutos), 3 dosis
•
Moderada persistente
- Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria
•
Corticoide inhalado de dosis medida 400 a 800 ug o nebulizado de acción prolongada
•
•
Rescate rápido
Broncodilatador de acción corta inhalado, beta 2 agonista, o bromuro de ipratropio
(inhalador al 0.03%, 0.25%, 250 ug) sin exceder 3 a 4 veces al día de acuerdo a la
necesidad.
Leve Persistente
•
Tratamiento preventivo a largo plazo medicación diaria
Puede ser corticoide inhalado
•
•
Rescate rápido
Bronco dilatador de acción corta inhalado beta 2 agonista, ó bromuro de ipratropio
- Intermitente
No necesita tratamiento a largo plazo:
- Rescate rápido
Con broncodilatador de acción corta beta 2 agonista en caso de ser necesario o una
vez a la semana con síntomas y la intensidad del tratamiento depende de la severidad del ataque. Beta 2 agonista inhalado o cromoglicato sódico antes del ejercicio o exposición a alergeno.
Pediatría
93
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Crisis asmática
Mantener vía áerea permeable, oxigenación y ventilación adecuada
Salbutamol nebulizado de 100 ug, 3 dosis con intérvalos de 15 a 20 minutos ó
Epinefrina (1/1000) de 0,1 a 0,2 ml / Kg súbcutaneo 3 dosis con intervalos de 15 a 20
minutos
Prednizona de 1-2 mg/kg/ día, durante 3 días
Si no hay respuesta:
• Aminofilina 3 a 5 mg/Kg/dosis (dosis de ataque). Administrar lento de 15 a 20 minutos, luego dosis de mantenimiento 0,8 a 1mg/Kg/hora por goteo continuo en soluciones de mantenimiento.
• Hidrocortisona 10 a 15 mg/kg/dosis IV cada 6 - 8 horas
• Salbutamol inhalado cada 4 horas
De acuerdo a evolución clínica pasar aminofilina a vía oral (Teofilina 5-10 mg/Kg/día/cada
6-8 horas), (Prednisona 1-2 mg/Kg/día y mantener el Salbutamol).
*La administración de Salbutamol aerosol se debe realizar con Aerocámara
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
XI.
Inminencia de falla respiratoria a UTI.
Todos los pacientes deben ser valorados por especialista en Inmunoalergología y
Neumología Pediátrica
Control y seguimiento
•
94
Sin respuesta a terapia de rescate en base a b 2 agonista por 3 veces con intérvalo de
mínimo 20 minutos
Asma grave y estado asmático
Presencia de complicación
Condiciones adversas en el hogar que no garanticen cumplir el tratamiento
Criterios de referencia
•
•
XII.
Infecciones respiratorias sobreagregadas
Deterioro progresivo de la función pulmonar
Falla respiratoria
Neumotórax
Enfisema subcutánea y mediastinico
Atelectasias
Bronquiectasias
EPOC
Hipertrofia de la musculatura accesoria
Fibrosis pulmonar
Control mensual con el especialista o más frecuente en caso necesario
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIII
Alta médica
•
•
•
De acuerdo a evolución y criterio médico
Ausencia de complicaciones
Crisis asmática resuelta
CAPÍTULO XI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
Norma N° 17
ESTOMATITIS
(CIE 10 K12)
I.
Definición
Ulceración e inflamación de la mucosa de la cavidad oral
II.
Etiología
Causas infecciosas:
• Causas vírales
- Virus Herpes simple tipo I, Enterovirus Coxsackie A 4 (Herpangina), Enterovirus
•
•
Coxsackie A 16
Causas bacterianas
- Bacilo fusiforme y espiroqueta
Causas micóticas
- Cándida albicans
Causas no infecciosas:
- Traumatismo oral (cepillado, ortodoncia)
- Quimioterapia
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
Varía de acuerdo a las siguientes entidades:
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
(CIE10 B00)
I.
Definición
Erupción aguda vesículo ulcerativa de la mucosa oral, de evolución cíclica y remisión
espontánea. Con un periodo de incubación 5 a 7 días.
Pediatría
95
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
Virus del Herpes simple tipo I
III
Clasificación
De acuerdo a su evolución:
• Primo infección
• Recidivante (como boqueras)
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Comienzo brusco
Dolor local
Halitosis
Fiebre elevada
Rechazo al alimento
Salivación
Lesión inicial vesicular ( rara vez se observa ), lesión residual: erosíón de 2 a 10 mm de
diamétro cubierta por membrana amarillo grisácea que al desprenderse deja una verdadera úlcera.
Encías tumefactas y sangrantes
Lesiones residivantes( boqueras), ubicada más en la únión cutáneo-mucosa, con dolor
local, hormigueo y picor.
Clínico
Diagnóstico diferencial
Ver cuadro (página 229)
VII.
Exámenes complementarios
•
No requiere
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
• Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento
Específico de acuerdo a criterio médico
Aciclovir a dosis de 15 a 20 mg./kg./día cada 6 horas vía oral durante 5 - 7 días
96
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Complicaciones
•
•
•
X.
Criterio de hospitalización
•
XI.
Anorexia
Desequilibrio hidroelectrolítico
Herpes ocular, cutáneo y del sistema nerviosos central (inmunodeprimidos)
No se hospitaliza
Criterio de referencia
•
No requiere
XII. Control y seguimiento.
•
Por consulta externa a las 48 horas de iniciado el tratamiento
XIII. Alta médica
Resuelto el cuadro y complicaciones
HERPANGINA
(CIE10 B08.5)
I.
Definición
Estomatitis epidémica en lactantes y niños mayores de dos años; de remisión espontánea
entre los 3 a 5 días
II.
Etiología
Virus Coxsackie tipo A 4
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Fiebre de intensidad moderada
Malestar general leve
Mialgias
Disfagia
Rechazo al alimento
Vesículas pequeñas de 1 a 2 mm, de color grisáceo en los pilares amigdalinos, paladar
blando y amígdalas; que se convierten en úlceras superficiales pocas veces mayor de
5 mm. No afecta las encías.
Recurrencia: ninguna
Inmunidad permanente a la cepa infectante
97
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
VI.
Diagnostico diferencial
•
•
•
VII.
Clínico
Faringoamigdalitis estreptocócica y estafilocócica
Estomatitis herpética
Aftas recurrentes
Exámenes complementarios
El diagnóstico se basa en los síntomas y las lesiones características, Se confirma aislando
el virus en las lesiones ó demostrando una elevación del título de anticuerpos específicos.
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales:
• Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o 6 hrs vía
oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
• Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento
Específico:
No existe tratamiento específico
IX.
Complicaciones
•
•
X.
Desequilibrio hidroelectrolítico
Meningitis aséptica
Criterio de hospitalización
En caso de complicaciones
XI.
Criterio de referencia
De acuerdo a las complicaciones
XII.
Control y seguimiento.
Control a las 48 hrs en consulta externa
XIII. Alta médica
Resuelto el cuadro y complicaciones
98
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ENFERMEDAD O SÍNDROME MANO – PIE - BOCA
(CIE10 B08.8)
I.
Definición
Enantema vesiculoso en la mucosa bucal y paladar, con lesiones similares en palma de las
manos y planta de los pies, ocasionalmente en área del pañal.
Remisión espontánea en una semana
II.
Etiología
•
•
III.
Virus Coxsackie tipo A 16
Enterovirus 71
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
V.
Fiebre
Dificultad para la alimentación
Vesículas en orofaringe posterior, que se exacerban y producen úlceras dolorosas
Erupción vesicular o manchas eritematosas en palmas y plantas de los pies
Recurrencia: No existe
Diagnóstico
Clínico.
VI.
Diagnóstico diferencial
Ver cuadro pag. 106 - 107
VII.
Exámenes complementarios
No requiere
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Sintomático, analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /kg./dosis cada 4 o
6 hrs vía oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./dosis cada 8 hrs. vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio después del alimento
Específico
No existe
Pediatría
99
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Complicaciones
•
•
X.
Meningitis aséptica
Encefalitis
Criterio de hospitalización
En caso de complicaciones
XI.
Criterio de referencia
De acuerdo a las complicaciones
XII.
Control y seguimiento
Control a las 48 hrs en consulta externa
XIII. Alta médica
Resuelto el cuadro y complicaciones
GINGIVITIS ULCERATIVA NECROTIZANTE AGUDA/
GINGIVITIS DE VINCENT/ GINGIVITIS POR FUSOESPIROQUETAS/
BOCA DE TRINCHERA
(CIE10 A69.1)
I.
Definición
Infección no contagiosa de la mucosa gingival producida por la asociación de Bacílos
fusiformes y Espiroquetas orales.
II.
Factores predisponentes
• Falta de higiene oral
• Estado físico e inmunulógico deficiente
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
100
Fiebre
Malestar general
Aliento fétido
Gingivitis que evoluciona con rapidez a la ulceración
Seudomembrana sobre las encías
Linfadenopatías
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
Clinico
VI.
Dinóstico diferencial
Ver cuadro pag. 106 - 107
VII.
Exámenes complementarios
No requiere
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
• Sintomático o analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4
o 6 hrs vía oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 hrs. vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
Colutorios con solución de Bicarbonato de Sodio despues del alimento
Específico:
Amoxicilina + ácido clavulanico 50 mg /Kg/ día via oral por 7 a 10 días
Quirúrgico:
Desbridamiento conservador de los tejidos necróticos
IX.
Complicaciones
Sobreinfección de úlceras existentes (Inmunodeprimidos)
X.
Criterio de hospitalización
En caso de complicaciones y para desbridamiento de membranas
XI.
Criterio de referencia
De acuerdo a las complicaciones
XII.
Control y seguimiento
En consulta externa a las 48 horas
XIV. Alta médica
Resuelto el cuadro y las complicaciones
Pediatría
101
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ESTOMATITIS AFTOSA
(CIE10 K12.0)
I.
Definición
Enfermedad oral ulcerativa, frecuente en los niños, casi siempre recurrente, que puede
aparecer en forma aislada ó como parte de una enfermedad multisistémica.
II.
Etiología
•
•
•
III.
Clasificación de acuerdo al tamaño, duración y tendencia de las lesiones a la
cicatrización:
•
•
•
IV.
Factores externos: virus y bacterias
Factores internos: hipersensibilidad a alimentos, medicamentos, trastornos endocrinos,
alteración en la regulacion del sistema inmunitario.
Factores predisponentes: traumatismos, stress emocional, bajos niveles de hierro y
de ferritina, deficit de vitamina B12 y folatos, menstruación.
Estomatitis aftosa leve
Estomatitis aftosa grave
Estomatitis aftosa herpetiforme
Manifestaciones clínicas
Estomatitis aftosa leve
• Úlceras de diámetro menor e 1 cm, redondas u ovales de color gris y un halo rojizo en
labios y mucosa oral
• Fiebre
• Malestar general
• Aliento fétido
• Recurrencia común. Curación sin cicatrización a los 7 a 14 días
Estomatitis aftosa grave
• Úlceras de más de 1 cm. y más profundas
• Úlceras en cualquier parte de la mucosa en especial labios, paladar blando y pilares
amigdalinos.
• Se resuelven en 6 semanas
• Dejan cicatriz submucosa
Estomatitis aftosa herpetiforme
• Vesículas múltiples (hasta 100), de 1 a 2 mm, de color amarillo, que pueden coalecer
y producir úlceras
• Ubicación: Región anterior de la boca, la lengua y suelo de la boca
• Pueden dejar cicatriz
• Cuadro se resuelve en 7 a 10 días
• Recurrencia común
102
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
Clínico
VI.
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades sistemicas:
• Deficiencias nutricionales (hierro, folato, vitamina B, zinc)
• Discracias sanguíneas
• Enfermedad intestinal inflamatoria
VII.
Exámenes complementarios
No necesarios
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales:
• Sintomático Analgésicos y antipiréticos: Paracetamol 10 a 15 mg /Kg./dosis cada 4 o
6 hrs vía oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/Kg./dosis cada 8 horas vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
Colutorios con solución de bicarbonato de Sodio despues del alimento
Específico
Sintomático
IX.
Complicaciones
Sobreinfección
Desequilibrio hidroelectrolítico
X.
Criterio de hospitalización
De acuerdo a las complicaciones
XI.
Criterio de referencia
En caso de complicaciones
XII. Control y seguimiento
En consultorio externo a las 48 horas
XIII. Alta médica
Resuelto el cuadro y las complicaciones
Pediatría
103
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
CANDIDIASIS ORAL/ MONILIASIS ORAL / MUGUET
(CIE10 B37.0)
I.
Definición
Infección frecuente en neonatos y lactantes, caracterizado por exudado blanquecino, similar a copos de nieve en el mucosa del paladar blando, carrillo encías y lengua.
II.
Etiología
Cándida albicans
Factores predisponentes
• Prematuridad
• Uso de sonda nasogástrica
• Uso de chupones edulcorados
• Terapia prolongada con antimicrobianos
• Terapia inmunosupresora
• Terapia con corticoides
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
V.
Placas blanquecinas ligeramente solevantadas en lengua, carrillos, pueden extenderse
al paladar, amígdalas y faringe.
Dificultad a la succión y alimentación
Irritabilidad
Diagnóstico
Clínico
VI.
Diagnostico diferencial
Considerar todas la Estomatitis antes descritas. (ver cuadro pag. 106 - 107)
VII.
Complicaciones
•
•
•
Eritema en zona del pañal
Esofagitis por cándida
Diseminación sistémica
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
Colutorios o limpieza con solución de bicarbonato de sodio ( 1 cucharilla en una taza de
agua hervida) 3 veces al día, por tres días.
104
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento específico
Nistatina en suspensión:
• Neonatos: 100.000 UI cuatro veces /día 7 a 10 días
• Lactantes : 200 000 UI cuatro veces /día.7 a 10 dias
• Niños: 200-400 000 UI 4 veces/día 7 a 10 dias
• Ketoconazol Niños: 3.3 a 6.6 mg/kg/día vía oral cada 12 horas ó 24 hrs por 7 a 10 días
IX.
Criterio de hospitalización
De acuerdo a las complicaciones
X.
Criterio de referencia
En caso de complicaciones
XI.
Control y seguimiento
Control en 5 días en consulta externa
XII.
Alta médica
Resuelto el cuadro y las complicaciones
PARA TODAS LAS ESTOMATITIS
I.
Tratamiento médico
Medidas generales:
• Analgésicos y antipiréticos: Acetominofén 10 mg /kg/dosis cada 4 o 6 hrs. vía oral ó
• Ibuprofeno de 5 a 10 mg/kg./día cada 8 hrs. vía oral
• Prevención de la deshidratación aumentando líquidos orales
• Dieta líquida o licuada, tibia o fría, manteniendo calorías para la edad
• Higiene bucal con colutorios de infusión de manzanilla
II.
Complicaciones
•
•
•
•
•
III.
Desequilibrio hidroelectrolítico
Hiporexia y anorexia
Invasión bacteriana de las ulceraciones
Infección sistémi™ca en paciente inmunodeprimidos
Cicatrización en estomatitis aftosa grave y herpetiforme
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
•
Pediatría
Deshidratación moderada a grave
Rechazo total a ingerir líquidos o alimentos
Dolor intenso
Paciente inmunodeprimido
Esofagitis por cándida
105
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IV.
Criterios de referencia
Sospecha de enfermedad sistémica
V.
Control y seguimiento
Cita a las 48 horas, para valorar hidratación y tolerancia oral
Consejería
VI.
Criterio de alta médica
•
•
Ambulatoria resuelta la patología
Hospitalaria resuelta la complicación
Diagnóstico diferencial de las Estomatitis
Tipo
Tiempo
Características
Apariencia
de la lesiónde duración asociadas Recurrenc
Ubicación
en la boca
Organismo
VHS 1
Gingivoestomatitis
7-10
Vesículas sobre
una días Fiebre, dolor Como
En cualquier parte,
herpética primaria
en especial enbase
la roja
,adenopatía
mucosa anterior
cervical, anorexia,
boqueras
deshidratación.
Herpangina
Enterovirus, En la parte
3-5 días
Vesículas pequeñas
Ninguna
Dolor leve, fiebre
especialmente posterior,
el
en de color blanco
Coxsackie A 4 especial en elgrisáceo
paladar blando
7 días
Vesículas pequeñas
En la parte posterior
Enfermedad de Enterovirus,
las
Ninguna
Ulceras dolorosas,
especialmente
manos-pies-boca
que se erosionan
erupciones
formando úlceras
papulares ó
pequeñas
vesiculosas en
Coxsackie A 16
palmas y plantas,
fiebre común
Espiroquetas orales
las
En las encías Tumefacción deVariable,
Gingivitis ulcerativa
y bacilos fusiformes
necrotizante aguda
Posible
depende
encías de color
rojo, del
con evolución tratamiento
a
úlceras con una
seudomembrana
necrótica y de color
grisáceo
106
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Estomatitis aftosa
Desconocido o En la lengua, Ulceras
labios, con un7 – 14 díasFiebre, malestar
Común
leve
ninguno
y mucosa bucaldiámetro <de 1 cm,
aliento fétido,
redondas u
grupos de 1 a 5
ovaladas con un
lesiones
color gris
amarillento y un
halo rojo
Estomatitis
aftosa
Desconocido o En cualquier parte
Ulceras de diámetro
Hasta 6
Cicatrización Común
Grave
ninguno
submucosa
de la mucosa, >de
en 1 cm, más semanas
especial los labios,
profunda que el tipo
el paladar blando
de estomatitis leve
Estomatitis
Desconocido o En cualquier parte
,
Vesículas
herpetiforme ninguno
7-10 días Las vesículas Común
sobre todo en múltiples(hasta
la
100)
pueden coalecer
parte anteriordede1 la
a 2 mm de
formando úlceras
boca y la lengua
diámetro
pequeñas
Fuente: Atención primaria en Pediatría Robert A. Hockeiman
CAPÍTULO XIV
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO URINARIO
NORMA N° 18
INFECCIÓN TRACTO URINARIO
(CIE10 N 39.0)
(RECIÉN NACIDO P 39.3)
I.
Definición
La Infección Urinaria es la presencia de un número significativo de gérmenes en las vías
urinarias, parenquima renal ó vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas,
leucocituria y bacteriuria.
II.
Etiología
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril, siendo los gérmenes
más frecuentes:
Gérmenes Gram negativos (93%)
• Escherichia coli (80%)
• Klebsiella
• Proteus
• Pseudomona
Gérmenes Gram positivos (6%)
• Stafilococo aureus
• Stafilococo epidermidis
Pediatría
107
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
III.
Enterococo
Virus (<1%)
Clasificación
Por clínica
- Infección urinaria no complicada
•
•
•
Paciente febril pero no en estado tóxico
Capaz de tolerar hidratación oral y medicamentos
Hidratado o solo con deshidratación leve
- Infección urinaria complicada
•
•
•
Fiebre elevada o paciente clínicamente tóxico
Vómitos persistentes
Deshidratación moderada a severa
Por evolución
Infección urinaria recurrente: episodios repetidos sintomáticos de infección urinaria,
con intervalos libres de infección.
Reinfección: infección con microorganismo distinto después de dos semanas de tratamiento inicial
Recaída: persistencia del mismo microorganismo a pesar del tratamiento antibacteriano
adecuado
IV.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del paciente pediátrico con infección de tracto urinario varían
con la edad, siendo los signos y síntomas inespecíficos a edad más temprana.
Clínica de ITU en Neonatos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alimentación y ganancia ponderal deficiente Irritabilidad
Distermia
Distensión abdominal
Diarrea
Vómitos
Ictericia
Hematuria
Cianosis
Letargia
Clínica de ITU en lactantes y preescolares
•
•
•
108
Ganancia ponderal deficiente
Dolor abdominal
Fiebre
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vómitos
Diarrea
Eritema del pañal
Disuria
Enuresis
Polaquiuria
Orina fétida
Hematuria
Irritabilidad
Convulsiones
Los síntomas específicos del tracto urinario en este grupo de edad, pueden estar ausentes o ser tan sutiles que se pasan por alto con facilidad.
Clínica de ITU en escolares y adolescentes
• Disuria
• Polaquiuria
• Enuresis
• Hematuria
• Fiebre
• Dolor en flancos
• Cefalea
• Flujo vaginal
• Fiebre
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Clinico
Laboratorial
Nefritis intersticiales
Litiasis renal
Balanopostitis
Vulvovaginitis
Acidosis tubular renal
Enfermedad quistica renal
Glomerulonefritis
Apendicitis
Tuberculosis renal
Abuso sexual
Exámenes complementarios
La ITU se sospecha clínicamente, es respaldado por antecedentes epidemiológicos y se
confirma por urocultivo positivo.
Pediatría
109
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Laboratorio
• Examen general de orina
• Urocultivo y antibiograma se considera positivo en:
- Presencia mayor a 100.000 unidades formadoras de colonia (UFC) de germen
uropatógeno en muestra obtenida por técnica de chorro medio.
- Presencia mayor a 10.000 UFC en muestra obtenida por sonda vesical
- Presencia de cualquier numero de UFC en muestra obtenida por punción suprapubica
•
•
•
•
Bacteriuria asintomática: se considera cuando se reportan urocultivos positivos con el
mismo germen en al menos dos muestras obtenidas en días distintos (cuadro que no
requiere tratamiento).
Hemograma
Reactantes de fase aguda: velocidad de eritrosedimentacion (VES), proteína C reactiva
(PCR)
Química sanguínea: (obligatorio en todo paciente con antibióticos que requieran
adecuacion de dosis en función renal alterada, ej. aminoglucocidos).
- Creatinina
- Nitrógeno ureico sérico
Interpretación de resultados para determinar nivel de ITU (criterios de Jodal modificados). Criterios no válidos en neonatos ni lactantes
- Leucocituria >25 en varones o >50 en mujeres
- Disminución en la capacidad para concentrar orina
- Leucocitosis > 20.000 mm3
- VES >25
- PCR >2 mg/dl
- Retención de creatinina y NUS de acuerdo a edad
FIEBRE MAYOR A 38.5 °C Y MAS DE 2 CRITERIOS DE JODAL MODIFICADAS SE ASOCIAN CON ITU ALTO.
IMAGENOLOGIA
• Ecografía renal y de vías urinarias
• Uretrocistograma miccional (dos a tres semanas después del episodio agudo)
• Uretrocistograma miccional indirecto por centilligrafía DTPA ( esta indicado en niñas o
para seguimiento de reflujo vesico ureteral).
• Gamagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico (DMSA)
Indicaciones para evaluación de tracto urinario en ITU.
• Todo paciente menor de 7 años con ITU tiene indicación de ecografía renal y vías
urinarias
• Todo lactante con ITU, paciente pediátrico con ITU complicada menor a 5 años o ITU
recurrente tiene indicación de uretrocistograma miccional.
• Toda niña con 2do o 3er episodio de ITU bajo clínicamente documentada y/o antecedente familiar de reflujo vesicoureteral tiene indicación de ecografía renal y
uretrocistograma miccional.
• Todo paciente con reflujo vesicoureteral tiene indicación para gamagrafía renal con
DMSA
110
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII
Tratamiento médico
Indicaciones generales:
• Valorar hidratación
• Control térmico
• Inicio de alimentación
Tratamiento específico paciente hospitalizado
• En neonatos de acuerdo a peso, edad y pruebas de función renal se sugiere: ampicilina/
gentamicina ó cefotaxime con modificaciones de acuerdo a reporte de cultivo; tiempo
de tratamiento 10 a 14 días (para dosis ver capítulo de sepsis neonatal).
Tratamiento específico paciente ambulatorio
• Podrá iniciarse antibióticos vía oral ej. amoxicilina, cefradina, cotrimoxazol o ácido
nalidíxico por 7 - 10 días, debiendo realizar modificaciones de acuerdo a reporte de
urocultivo.
• Luego continuar con profilaxis de tracto urinario hasta completar evaluación de tracto
urinario
Antibiótico
Dosis mg/kg./día
Intervalos hrs.
Ampicilina
100 – 200
6
Cefotaxime
100 – 200
8
Gentamicina
7,5
8
Acid Nalidíxico
50 – 55
6
Amoxicilina
25 – 100
8
Cefradina
50 – 80
6–8
Trimetropin
6 – 12
12
Sulfa Metoxazol
30 – 50
12
Parenteral
Vía Oral
Indicación de profilaxis de vías urinarias
• Paciente en espera de completar evaluación de tracto urinario
• Paciente con reflujo vesico ureteral
• Paciente con ITU recurrente
La quimioprofilaxis debe administrarse en dosis nocturna, a razón de:
• Neonatos y lactantes menores de 2 meses
- Amoxicilina: 20 mg/kg/dosis
- Cefradina: 15 mg/kg./dosis
•
Pediatría
Otros pacientes pediátricos
- Nitrofurantoina a: 1-2 mg/kg/dosis
- Trimetropin/sulfametoxazol: 2/10 mg/kg/dosis
111
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Tratamiento quirúrgico:
•
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Absceso renal cortical
Absceso perirenal
Epididimo orquitis
Insuficiencia renal
Nefropatía de reflujo
Malakoplakia (raro)
Pielonefritis xantogranulomatosa (raro)
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
XII.
No Tiene
ITU neonatal
ITU complicada (criterio clínico)
ITU con complicaciones
ITU por hongos
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
Paciente con reflujo vesico ureteral u otra uropatía asociada
Paciente con deterioro de la función renal
Paciente complicado
Nefropatía de reflujo (cicatrices renales)
ITU por gérmenes no habituales (ej. Pseudomona, cándida, etc.)
XIII. Control y seguimiento
•
•
•
•
Todo paciente con ITU complicada deberá tener un urocultivo de control al 3er día de
tratamiento y al concluir el mismo.
Todo lactante o pre -escolar con ITU sin uropatía deberá tener un seguimiento por 6 meses
con urocultivo bimensual y preferiblemente manteniendo profilaxis de vías urinarias.
Todo paciente con antecedente de ITU y uropatía (ej. reflujo vesico ureteral) deberá
tener control periódico de urocultivo: mensual por 3 meses, bimensual por 6 meses y
luego trimestralmente, manteniendo profilaxis de vías urinarias.
Todo paciente con Nefropatía de reflujo (cicatrices renales) deberá tener controles de
presión arterial.
XIV. Criterios de alta médica
Alta hospitalaria
• Mejoría clinica del paciente
• ITU complicada en tratamiento vía oral
Alta médica
• Lactante o pre-escolar con ITU sin uropatia y luego de 6 meses de seguimiento
• Paciente pediátrico con ITU sin uropatia
112
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 19
SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
(CIE10 N05)
I.
Definición
Entidad clínica de instalación brusca caracterizada por edema, oliguria, hematuria,
hipertensión arterial y retención de elementos azoados dos o tres semanas después de
una infección estreptocócica.
II.
Etiología
Ha quedado establecida la relación entre el estreptococo beta hemolítico del grupo A y
el desarrollo de glomerulonefritis aguda siendo identificadas cepas nefritogénicas tipificadas
a partir de los antígenos M reconociéndose en la actualidad los serotipos M1, 2, 4,
12,18,25,49,55,57, 60; e inclusive estreptococos del grupo C (zooepidermicus).
III.
Clasificación
•
IV.
No tiene
Manifestaciones clínicas
Los primeros signos de enfermedad se inician dos a tres semanas después del cuadro
infeccioso( de vías respiratorias altas o piel) y algunas veces aún con signos del cuadro
infeccioso precedente, presentándose:
• Astenia, adinamia, hiporexia, irritabilidad
• Edema
• Cefalea
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Hematuria macroscópica de aproximadamente 1 a 2 semanas de duración
• Hematuria microscópica (puede persistir varios meses)
• Oliguria (desaparece después de la primera semana)
• Hipertensión arterial (75%) (ver capitulo de hipertensión arterial)
• Ingurgitación yugular
• Taquicardia
• Ritmo de galope
• Hepatomegalia
• Convulsiones (20%)
• Hiperazoemia (con normalización a las 4 semanas)
• Proteinuria significativa (4-40 mg/m2/hora) hasta 4 semanas de duración
V.
Diagnóstico
•
•
Pediatría
Clínico
Laboratorial
113
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Glomerulonefritis postinfecciosa secundaria a bacterias, virus ó parasitarias ej.
pneumococo, klebsiella, staphylococo, fiebre tifoidea, varicela, paperas, sarampión,
hepatitis B, malaria, toxoplasmosis etc.
Nefropatia IgA (E. Berger)
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Nefropatia lúpica
Nefritis por shunt (derivaciones ventrículo atriales)
Nefritis secundaria a endocarditis
Nefritis secundaria a púrpura Schonlein Henoch
Síndrome de Alport (nefritis, hipoacusia, lenticono)
Exámenes complementarios
A.- Obligatorios
• En orina
Examen general de orina:
- Proteinuria en colección urinaria de 12 horas: (en caso de proteinuria)
- Sodio: fracción excretora de Sodio (FeNa) disminuida
FeNa= Na urinario x creatinina sérica
x 100
Na sérico x creatinina urinaria
- Creatinina
En sangre
- Hemograma
- Electrolitemia (Na, K,)
- Creatinina sérica
- Nitrógeno ureico sérico (NUS)
- Complementemia: C3
- ASTO anticuerpos antiestreptolisina (presentes hasta 6 meses pasada la infección
estreptococica (50% positividad en impétigo y 75% en infecciones respiratorias).
B.- Optativos
• Cultivo de exudado faringeo (positivo 30-40%)
• Cultivo de lesiones dérmicas
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Reposo absoluto
• Monitorizacion de signos vitales y presión arterial
• Control de peso diario
• Dieta hiposódica
• Balance hídrico
Específico
• En caso de hipertensión arterial hasta el percentil 95 para sexo y edad: furosemida 12 mg/kg/dosis vía oral cada 12 - 24 horas, deberá suspenderse tan pronto se logre
normotensión sostenida por 24 horas.
114
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
En caso de cifras de presión diastólica mayores a 100 mmHg y signos de hipervolemia
indicar: furosemida 5 mg/kg/dosis IV, si en una hora no hubiese respuesta diurética
repetir la administración de furosemida a 10 mg/kg/ dosis por la misma vía, en caso
de no obtener respuesta diurética valorar diálisis peritoneal.
•
En caso de obtener respuesta diurética y reducción de la presión arterial se continúa
con furosemida 2- 5 mg/kg/dosis vía oral con control de presión arterial cada 6 horas
repitiendo la administración del fármaco hasta lograr la estabilización de la presión
arterial debajo del percentil 95 para la edad.
•
Si la hipertensión arterial se acompaña de signos ó síntomas de encefalopatía
hipertensiva o persistencia de cifras tensionales altas considerar uso de antihipertensivos
(ver capitulo de hipertensión arterial).
•
En casos en los que se aisle el estreptococo beta hemolitico en cultivo de exudado
faringeo o piel iniciar tratamiento específico.
No se justifica la profilaxis secundaria con penicilina benzatinica
Esta contraindicado el uso de corticoides
•
•
Tratamiento quirúrgico
• No tiene
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Todos los casos diagnosticados se hospitalizan
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
•
XII.
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Encefalopatía hipertensiva
Proteinuria en rango nefrótico
Encefalopatía hipertensiva
Hiperazoemia mayor a 4 semanas
Hipocomplementemia mayor a 6 semanas
Hematuria microscópica mayor a 1 año
Hipertensión arterial de difícil control y/o sin hipervolemia
Control y seguimiento
•
•
Pediatría
Examen general de orina mensual hasta su normalización
Examen general de orina a los 3 y 6 meses del ultimo examen general de orina normal
115
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIII. Criterio de alta
•
•
Alta hospitalaria en pacientes con 24 horas de normotensión
Alta médica en pacientes a 6 meses después del último examen general de orina
normal
SÍNDROME NEFRÓTICO / NEFRÍTICO
0 SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO O IDIOPÁTICO
(lesión de cambios mínimos, enfermedad de Nils, síndrome nefrosico,
nefrosis)
(CIE10 N04 – N05)
I.
Definición
Entidad clínico patológica caracterizada por proteinuria masiva, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, edema y lesión histopatologica característica.
II.
Etiología
El síndrome nefrótico IDIOPATICO es por definición una enfermedad primaria, sin embargo se ha comprobado eventos o factores relacionados que precederían su aparición o la
recaída de la enfermedad, sin establecerse una relación causa efecto definida. (Tabla 1)
III.
Clasificación
Por respuesta al tratamiento y evolución
•
•
•
•
116
Síndrome nefrótico cortico sensible: Cuando presenta respuesta a la terapia esteroidea
Síndrome nefrótico cortico dependiente: Cuando presentan dos recaídas consecutivas
durante el cambio de la terapia esteroidea a días alternos o a las dos semanas de haber
finalizado el tratamiento.
Síndrome nefrótico cortico resistente: proteinuria persistente a dos semanas de iniciada la terapia esteroidea.
Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes: cuando presentan dos o más recaídas en
seis meses o cuatro en un año.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Edema (90%)
Derrames: pleural, pericárdico, ascitis, hidrocele
Dolor abdominal
Malestar general
Astenia, adinamia, irritabilidad
Hipertensión arterial (20%)
Hematuria macroscopica (<4%)
Oliguria
Inversión de la coloración en lechos ungueales (líneas de Muehrke)
Kwashiokor
Edema alérgico
Síndrome de Drash (esclerosis mesangial difusa, pseudohermafrotidismo, tumor Wilms)
Síndrome nefrótico congénito
Nefropatía por malaria
Nefropatía lúpica
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria colapsante (SIDA)
Exámenes complementarios
En orina
• Examen general de orina: albuminuria +++ a ++++; hematuria microscópica (30%).
• Proteinuria en colección urinaria de 12 horas: > 40 mg/m2/hora.
• Relación albúmina/creatinina mayor o igual a 3.0 (preferible en quienes es más difícil
la recolección urinaria de 12 horas, ej. lactantes).
En sangre
• Proteínas totales y fraccionadas
• Colesterolemia
• Hemograma
• Electrolitemia
• Creatinina sérica
• Complementemia: C3
Optativos
• Electroforesis de proteínas
• Inmunoglobulinas
Pediatría
117
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
General
• Tratar cualquier infección presente antes de iniciar tratamiento específico esteroideo
• Dieta hiposodica, normoproteica, hipograsa
• Restricción hídrica 1200 ml/m2/día durante el periodo de edema no usar diuréticos
• Tratamiento antihipertensivo (ver capitulo respectivo)
Específico
• Prednisona 60 mg/m2/día por 4 semanas a dosis diaria, luego Prednisona 40 mg/m2/
día por 4 semanas en días alternos (dosis máxima por día 60 mg), se recomienda que
la indicación de prednisona sea en una sola toma diaria.
• INH Isoniazida) 10 mg/kg/día como profilaxis de tuberculosis durante el tratamiento
esteroideo
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
•
•
XI.
Síndrome nefrótico cortico dependiente
Síndrome nefrótico cortico resistente
Síndrome nefrótico de recaídas frecuentes
Síndrome nefrótico en menores de 1 año
Hipocomplementemia
Control y seguimiento
•
•
•
118
Anasarca
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión arterial
Infecciones
Insuficiencia renal
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
XII.
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Trombosis
Sepsis
Peritonitis primaria
Trombosis de vena renal
Hipertensión arterial
Hipotiroidismo
Hipocalcemia
Primer mes: examen general de orina cada 15 días
Del 2do al 6to mes: examen general de orina mensual
Del 6to al 18vo mes: examen general de orina trimestral
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
Esta contraindicada la inmunización con vacunas de virus vivos atenuados (sarampión,
rubéola, paperas, polio,etc).
La vacunación contra bacterias capsulares (pneumococo) se recomienda a los 6 meses
de la última remisión
Se recomienda apoyo psicológico al paciente y la familia
XIII. Criterio de alta:
•
Paciente sin proteinuria por un periodo mayor o igual a 5 años
Norma N° 20
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(CIE10 N17
I.
Definición
Reducción brusca de la capacidad depuradora renal con la consiguiente retención de
productos nitrogenados de excreción, hiperazoemia (nitrógeno ureico sérico (NUS) y
creatinina.
II.
Etiología
Causas de IRA en pediatría de acuerdo a grupo etáreo
Recién Nacidos
Lactantes/Escolares
Azoemia
- Hipotensión
- Deshidratación
Prerenal
- Hemorragia
- Hemorragias
- Insuficiencia cardíaca
- Insuficiencia cardiaca
- Hipoxia / asfixia
- Choque séptico
- Deshidratación, choque
- Quemaduras
- Síndrome de distress respiratorio
IRA
Enfermedad parenquimatosa:
Enfermedad parenquimatosa
Renal
- Agenesia renal bilateral
- Síndrome hemolítico urémico
- Hipoplasia / displasia
- Glomerulonefritis aguda
- Enfermedad poliquistica renal
- Síndrome Scholein - Henoch
- *Necrosis tubular aguda
- Nefropatía lúpica
- Pielonefritis
- Hipertensión maligna
- Síndrome nefrótico congénito
- Pielonefritis
Enfermedades vasculares:
- Nefritis tubulo intersticial
- Trombosis de vena renal
Enfermedad vascular
- Trombosis de arteria renal
- Trombosis venosa renal
Nefrotoxinas
- Trombosis de arteria renal
- Hemoglobina
Nefrotoxinas
- Mioglobina
- Mioglobina
Pediatría
119
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
- Acido úrico
- Acido úrico
- Aminoglucósidos
- Oxalato
- Contrastes radiológicos
- Antibióticos
- Indometacina
- Anestésicos
- Contrastes de radio diagnóstico
- Quimioterapia
IRA
- Válvulas uretrales
- Uropatía congénita o adquirida
Post-renal
- Obstrucción uretral bilateral
- Litiasis
- Coágulos
- Tumores
* La necrosis tubular aguda (NTA) comprende a las alteraciones morfológicas secundarias
a causa hemodinámica/isquémica y aquellas causadas por nefrotoxinas, ocurriendo fenómenos de tubulorexis y tubulolisis, respectivamente.
III.
Clasificación
Clínica:
• IRA no oligurica:
- Es el estado de hiperazoemia aguda con gasto urinario normal o incrementado
- Poliuria: en el contexto de insuficiencia renal aguda se define como un gasto urinario normal o excesivo, mayor a 80 ml/m2/hora o mayor a 2 ml/kg/hora, en presencia de un incremento brusco de NUS y creatinina.
•
IV.
Manifestaciones clínicas
•
120
IRA oligurica:
- Es la reducción del gasto urinario en presencia de hiperazoemia
- Oliguria: es el gasto orina
Fase oligurica
- Duración promedio de 2 semanas
- Bajo gasto urinario: oliguria/anuria
- Hipervolemia:edema
- Compromiso cardiorrespiratorio
° Insuficiencia cardiaca
° Insuficiencia respiratoria
- Hipertensión arterial
- Hiperpnea(respiración de Kussmaul)
- Alteraciones metabólicas:
° Arritmias
° Irritabilidad muscular
° Convulsiones
° Alteración de conciencia
° Hiperventilación
- Astenia
- Adinamia.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
•
Fase Poliúrica
- Duración promedio de 1 a 2 semanas
- Incremento gradual del gasto urinario
- Los niveles de creatinina comienzan a declinar
•
La IRA no oligúrica
- Es la forma más común en neonatos y por injurias nefrotóxicas
- Sus hallazgo se basa en parámetros laboratoriales
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Insuficiencia cardiaca de otra etiología
Insuficiencia respiratoria de otra etiología
Examenes complementarios
En orina: preferiblemente antes del uso de diuréticos
•
Obligatorios
- Examen general de orina
- Creatinina
- Sodio
•
Optativos
- Osmolaridad
- Nitrogeno Ureico
En Sangre:
- Hemograma
- Creatinina(ver valores en la tabla Nº 2)
- Nitrógeno uréico sérico o úrea
- Electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo)
- Ácido úrico
- Gasometría arterial
- Osmolaridad sérica (opcional)
Imagenología:
• Obligatorio
- Radiografía de tórax
- Ecografía renal
•
Pediatría
Opcional
- Gamagrafía renal con DTPA
- Ecografía renal
- Electrocardiografía en presencia de hiperkalemia o hipertensión arterial
121
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tabla N° 2
Rangos de referencia para creatinina sérica por edad y sexo (mg/dl)
Edad
Masculino
Femenino
1 – 12 meses
0.22 - 0.74
0.33 - 0.74
1 - 5 años
0.24 - 0.81
0.27 - 0.76
6 – 10 años
0.38 - 0.99
0.40 - 0.82
11 – 15 años
0.55 - 1.14
0.49 - 0.96
Indice de IRA (ver tabla 3)
Fracción excretoria de sodio (FeNa):
Na Urinario x Creatinina Sérica
Na Sérico x Creatinina Urinaria
Indice de IRA (IRR)
- Na urinario x Plasmático/Urinario Cr x 100
Tabla N° 3
Índices de IRA
Azoemia prerenal
Neonato
Niño/niña
U Na
IRA intrínseca
Neonato
Niño/niña
30
<20
60
60
0.23
< 0.5
0.45
0.5
30
> 20
6.0
3.0
U/P Cr
30
> 40
10
< 20
U/P osm
>2
>2
< 1.1
< 1.1
Fe Na(%)
<3
>1
>3
>2
IRR
<3
<1
<3
<1
U/P Na
U/P urea
Dx: diagnóstico, U = Orina, P = Plasma, Na = Sodio, Cr = Creatuba, osm = osmolaridad
VIII. Tratamiento médico
•
•
•
La estrategia terapéutica se basará en la causa, edad, gasto urinario y las facilidades de
la unidad asistencial
En todos los casos de IRA adecuar medicación de acuerdo a depuración de creatinina
Primero se dará tratamiento de urgencia a las alteraciones hemodinámicas, ventilatorias,
al desequilibrio hidroelectrolítico y la infección presente.
Azoemia prerenal
• Rehidratar y/o transfundir en caso necesario
• En caso de persistir la oliguria administrar: Furosemida a 5 mg/kg/dosis IV, en caso de
no responder continuar el manejo como IRA intrínseca.
• Apoyo inotrópico: dopamina dosis inicial: 1 ug/ kg/ minuto hasta 10 ug/kg/min
122
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IRA renal o intrínseca
Manejo hídrico:
• Mantener balance hídrico neutro en todos los casos de IRA (oligúrica y no oligúrica)
• El aporte hídrico debe realizarse con soluciones libres de sodio en caso de IRA
oligurica
• El aporte hídrico debe basarse de forma estricta en base a las pérdidas sensibles e
insensibles
• Las pérdidas insensibles serán de acuerdo a edad son las siguientes:
•
•
•
•
•
Pérdidas Insensibles
Recién Nacido
2 años
5 años
10 años
15 años
ml/kg/día
40 - 50
40
35
30
25
Las pérdidas insensibles deberán incrementarse en casos de infección, fiebre, soporte
respiratorio
En IRA no oligúrica podrá valorase aporte salino acorde a la pérdida de sodio por orina
Corregir alteraciones electrolíticas
No corregir la hiponatremia ya que la causa es dilucional y el sodio total puede ser
normal
En hiperkalemia:
- Gluconato de calcio 0.5 mg/kg IV. en 5 a 10 min
- Bicarbonato de sodio (7.5%): 2 meq/kg/dosis para aplicación en 5 min.
- Resinas de intercambio catiónico (Kayexsalate):1 g/kg/dosis cada 4,6 u 8 horas.
•
En hipocalcemia
- No corregir a menos que sea sintomática y el producto Ca x P sea menor a 70
•
En hiperfosfatemia
- Dar quelantes: carbonato de calcio 100-300 mg/kg/día en tres dosis
- No administrar sustancias que contengan aluminio
Dar adecuado soporte nutricional
• El aporte calórico debe ser a predominio de hidratos de carbono: 75-100 g de glucosa/1.73 m2/día
• El aporte protéico en caso de que el paciente no tenga diálisis será a 0.5 g/kg/día u
8% del aporte calórico total
• La dieta deberá ser hiposódica en caso de IRA oligúrica a razón de 0.5 g de sal día
• En hiperkalemia la dieta tiene que ser baja en aporte de potasio
Son indicaciones de diálisis:
• Manifestaciones clínicas de uremia
• Hipervolemia sintomática sin respuesta a manejo diurético
• Hiperkalemia moderada a severa
• Hiperfosfatemia severa
• Hiperuricemia severa
• Acidosis metabólica normocloremica intratable
• Hipertensión por hipervolemia
• Necrosis tubular aguda asociada con tóxicos dializables
Pediatría
123
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IRA postrenal
• Catéter vesical
• Corrección quirúrgica
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterio de hospitalización
•
XI.
Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmón
Hemorragia del SNC
Necrosis cortical renal
Infecciones intercurrentes
Hiperkalemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Todo paciente con sospecha ó diagnóstico de insuficiencia renal aguda
Criterio de referencia
Derivación inmediata
• Recién nacido o lactante con diagnóstico de insuficiencia renal
• Paciente con complicación de diálisis peritoneal
• Paciente con contraindicaciones para diálisis peritoneal (ejemplo: peritonitis)
• Paciente con oliogoanuria mayor a dos semanas
• Paciente con insuficiencia renal aguda con complicación
• Paciente con hipertensión arterial de difícil control
• Una vez estabilizado hemodinamicamente
Derivación mediata
• Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia renal
XII.
Control y seguimiento
•
•
•
Control de líquidos ingeridos y eliminados durante el periodo agudo
Control de electrolitos de acuerdo a criterio medico
Control de azoados semanal hasta su referencia
XIII. Recomendaciones
•
•
•
•
•
124
La atención perinatal adecuada vigilando oxigenación e hidratación evitan la IRA
Evitar medicamentos nefrotóxicos que perpetue la noxa a riñón
De utilizarse nefrotóxicos monitorear periódicamente niveles séricos de azoados
En caso de requerirse medicamentos nefrotóxicos monitorear niveles séricos en presencia de IRA
En el postoperatorios de cirugía mayor el monitoreo de las cifras de azoados y el FeNa
constituyen medidas más útiles que la sola cuantificación de diuresis.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
Se recomienda el uso de dopamina durante el periodo de hipotensión transoperatoria
En el tratamiento de leucemia u otras neoplasias la administración de sustancias alcalinas
y alopurinol disminuirán el riesgo de IRA.
XIV. Criterio de alta médica
•
•
Hospitalaria: paciente euvolémico con diuresis horaria normal y parámetros laboratoriales normales
Médica: de acuerdo a criterio de especialista (nefrólogo)
CAPÍTULO XVI
CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIÓDO PERINATAL
Norma N° 21
SEPSIS NEONATAL
(CIE10 P36)
I.
Definición
Infección sistémica aguda y grave, con repercusión en varios órganos y sistemas, ocasionada por la presencia de un germen (bacteriano o sus toxinas), no siempre detectable en
su inicio y que se presenta dentro de los 30 primeros días de vida.
II.
Etiología
Streptoccocus del grupo B, Escherichia coli, Listeria, Klebsiella, Pseudomonas, Salmonellas
y Proteus, además de el Stafiloccocus aureus.
Factores predisponentes
• Maternos:
- Edad, multiparidad, infecciones urinarias y genitales
III.
•
Gestacionales
- Edad gestacional, no control prenatal, hipertensión, Amnionitis
•
Del parto
- Séptico, distócico, prolongado, manipulación aséptica, ruptura prematura de membranas mayor a 12 horas
•
Del recién Nacido
- Prematurez, bajo peso, APGAR menor a 7, maniobras de reanimación, manipulación aséptica y procedimientos invasivos.
Clasificación
•
•
Pediatría
Temprana (primeros 7 días de vida)
Tardía (después de los 7 días de vida)
125
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IV.
Manifestaciones clínicas
En orden de frecuencia se presenta:
• Presencia de residuos gástricos
• Cianosis
• Ictericia
• Cuadro de dificultad respiratoria
• Hepatoesplenomegalia
• Rechazo a la alimentación
• Vómitos
• Distensión abdominal
• hipoactividad, hiporeactividad, hiporreflexia
• Deposiciones líquidas y/o sanguinolentas
• Distermias (hipotermia o fiebre)
• Escleredema
• Petequias y/o púrpura
• Taquipnea
• Apnea
• Palidez
• Piel marmórea
• Letargia
• Temblores
• Fontanela abombada
• Convulsiones
• Conjuntivitis
• Onfalitis
• Impétigo
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Enterocolitis necrotizante
Taquipnea transitoria del recién nacido
Síndrome de aspiración meconial
Síndrome ictérico
Cardiopatías congénitas
TORCH
Exámenes Complementarios (según forma de presentación)
•
•
•
•
126
Clínico
Laboratorial
Hemograma completo (leucocitosis mayor a 20.000 o leucopenia menor a 5000-Indice de Oski mayor a 0,2 (neutrófilos menor a 4000 en valor absoluto)
VES Grupo sanguíneo y factor Rh
Proteína C Reactiva (cuantitativa – mayor a 1 mg/dl)
Recuento plaquetario menor a 100.000
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Electrolitos séricos y glucemia
Bilirrubinas totales y fraccionadas
Gasometría arterial
Citología de moco fecal y coprocultivo
Examen general de orina y urocultivo
Hemocultivo seriado
Citoquímico y cultivo de LCR (efectuar punción lumbar según criterios - 30% de sepsis
cursa con neuroinfección)
NUS y Creatinina
Cultivo de lesiones dérmicas
Radiografía PA de tórax y simple de abdomen
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Asegurar vía aérea permeable
• Aporte de líquidos parenterales según peso y edad
• Corrección electrolítica según valores encontrados
• Mantener normotermia con medios físicos
• Manipulación del paciente según normas de neonatología
• Oxígeno e incubadora según requerimiento
• Sonda orogástrica abierta
Tratamiento específico
• Hasta la identificación del germen manejar esquemas biasociados que cubran los gérmenes frecuentes y a dosis establecidas.
• SELECCIONAR antibióticos según antibiograma
Sepsis temprana
• Ampicilina (50-100 mg/kg/día en 3 dosis, 200 mg en caso de compromiso neurológico
IV ó IM) y Gentamicina (2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas IV ó IM).
• Ampicilina más Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 2 dosis IV ó IM)
Sepsis tardía
• Cefotaxime (100-150 mg/kg/día en 3 dosis IV ó IM) más Amikacina (7,5- 10 mg/kg/
dosis cada ocho horas IV ó IM).
• Cefotaxime y Cloxacilina (50-150 mg/kg/día en 4 dosis IV ó IM)
• Adecuar intervalo de administración de acuerdo a edad y peso
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
X.
Coagulación intravascular diseminada
Choque séptico
Alteraciones auditivas y oftalmológicas según el tratamiento
Alteraciones neurológicas según el grado de afectación (meningitis)
Criterios de hospitalización
•
Pediatría
Todo paciente diagnosticado ó con sospecha
127
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XI.
Criterios de referencia
•
•
XII.
Presencia de coagulación Intravascular Diseminada
Choque séptico se referirán a UCIN para su manejo
Control y seguimiento
•
Efectuar los controles rutinarios de crecimiento y desarrollo posteriores al alta médica,
para detectar precozmente alteraciones neurológicas
XIII. Criterios de alta médica
Terminado el tratamiento y resuelta la patología.
Norma N° 22
COMPLEJO DE TORCH
TORCH
(CIE10 P37.1)
I.
Definición
Serie de padecimientos infecciosos adquiridos in útero y por la semejanza en sus manifestaciones clínicas se agrupan juntas. Si bien, por lo general se presentan en forma
aislada, todas ellas se manifiestan por ciertos signos similares y por ello deben ser objeto
de diagnóstico diferencial entre sí.
II.
Etiología
•
•
•
•
•
III.
Clasificación
•
IV.
Toxoplasmasis Toxoplasma gondii
Otros: Sífilis (Treponema pallidum), Varicela zoster, (virus de varicela zoster) SIDA (Virus de inmunudeficiencia humana), Malaria (Plasmodium) Listeriosis (Listeria
monocytogenes), Gonorrea (N. Gonorrhoeae) Stretococcus del grupo B.
Rubéola (Rubivirus)
Citomegalovirus
H erpes (virus del Herpes simple tipo 2)
No tiene
Manifestaciones clínicas
Signos clínicos comunes a estos padecimientos son habitualmente:
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Ictericia
• Convulsiones
• Petequias
• RCIU (retardo de crecimientos intrauterino)
128
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Toxoplasmosis congénita:
• Coriorretinitis
• Hidrocefalia o microcefalia
• Calcificaciones intracraneales paraventriculares
• Retraso motor e intelectual
Síndrome de Rubéola congénita (SRC)
Manifestaciones neonatales
• Prematuridad
• Óbito o aborto espontáneo
• Bajo peso al nacer
Manifestaciones tempranas
• Microftalmía
• Cardiopatias congénitas (CIA, CIV, PCA, Estenosis pulmonar)
• Cataratas
• Rash cutáneo
• Sordera
• Glaucoma
Manifestaciones tardías (2 meses - >2 años después del nacimiento)
• Autismo
• Deficiencia de la hormona de crecimiento
• Desordenes del comportamiento
• Panencefalitis rubeólica progresiva
• Hipoacusia neurosensorial
• Hiper o hipotiroidismo
• Retraso psicomotor
• Diabetes Mellitus
Enfermedad de inclusión citomegálica:
• Microcefalia
• Coriorretinitis
• Calcificaciones periventriculares
• Hipoacusia neurosensorial
Infección neonatal por herpes virus:
Formas clínicas:
• Enfermedad de ojos, piel y cavidad oral
- Lesiones vesiculares diseminadas en la 1ra o 2da semana de vida, según órgano
afectado
•
Enfermedad del sistema nervioso central
- Encefalitis presente en la 2dA o 3ra. Semana de vida
•
Enfermedad diseminada
- Signos de sépsis, hepatitis, neumonitis y CID, presente en la primera semana
de vida
Pediatría
129
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
•
Infecciones oculares
- Queratitis herpética
•
Sífilis (lúes)
- Sífilis congénita precoz
- Rinitis, lesiones periorificiales,pénfigo palmo plantar, osteocondritis y periartritis.
•
Sífilis congénita tardía
- Queratitis, hiperostosis tibial, hidrartrosis de rodillas, compromiso S.N.C.
•
Varicela congénita
- Atrofia muscular asimétrica
- Hipoplasia de dedos y miembros
- Encefalitis
- Alteraciones oculares
•
Varicela neonatal precoz (antes de los 4 días de vida)
- Cuadro clínico clásico no grave
Varicela neonatal tardía (después del quinto día de vida)
- Cuadro clínico grave
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Las entidades componentes del Complejo de TORCH, deben ser objeto de diagnóstico diferencial entre sí (Ver cuadro 1)
Epidermolísis bullosa
Coriorretinitis de otra etiología
Osteomielitis
Sepsis neonatal
Encefalitis viral
Neumonitis de otra etiología
Exámenes complementarios
Iniciales:
• Hemograma completo
• Recuento de plaquetas
• Bilirrubinas séricas
• Transaminasas
• Pruebas de coagulación
• Citoquímico de líquido céfalorraquídeo
• Proteína C reactiva (Cuantitativa)
• Examen de fondo de ojo
130
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Serología para TORCH (a la madre y al neonato) Incluye:
• Análisis de inmunoabsorción ligada a la enzima (ELISA)
• Anticuerpos IgM específico en la sangre del cordón o del neonato (Toxoplasma, Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes, Varicela)
• Anticuerpos IgG específico superada la edad del descenso normal de los anticuerpos
maternos (3 a 4 meses)
• RPR (Reagina plasmática rápida) ó VDRL
• Inmunofluorescencia de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes (PTA-T ó FTA/ABS)
Otros:
• Análisis citológico del sedimento urinario búsqueda de inclusiones citomegálicas
• Examen microscópico de campo obscuro
• Examen anatomo patológico de placenta (Sífilis)
• VDRL ó RPR en LCR
Estudios de gabinete:
De acuerdo a la entidad sospechada
• Radiografía de cráneo
• Radiografías de huesos largos
• Radiografía de tórax
• TAC de cráneo
• Potenciales evocados auditivos y visuales
• Ecocardiografía
• Ecografía transfontanelar
• Ecografía abdominal
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Aislamiento respiratorio y entérico de los neonatos con sospecha de síndrome de
rubeola congénita (SRC) y citomegalovirus (CM).
• Aislamiento estricto en herpes congénita, varicela neonatal y sífilis precoz
• Examen de lesiones abiertas con guantes estériles, en sífilis
• Tratamiento hidroelectrolítico
• Tratamiento anticonvulsivo (ver Norma)
• Tratamiento multidisciplinario
Tratamiento específico
Toxoplasmosis
• Todo recién nacido infectado tenga o no manifestaciones clínicas debe ser tratado
• Combinación de pirimetamina y sufaldiazina : Pirimetamina 2 mg/kg/día vía oral cada
12 hrs por dos días, luego 1 mg/kg/día 1 vez al día + Sulfadiazina 100 mg/kg/día ,vía
oral cada 12 hrs y ácido folínico 5 mg vía oral 3 veces a la semana, los primeros 6
meses. Luego pirimetamina 1 mg/kg/día 3 veces/semana + sulfadiazina + ácido folínico
10 mg 3 veces / semana,.los siguientes 6 meses.
Rubéola
• No existe quimioterapia vírica específica
Pediatría
131
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Sífilis (ver cuadro 2)
El tratamiento implica tener en cuenta:
• Antecedentes terapéuticos antimicrobianos previos de la madre
• Estado clínico del niño y la madre
• Estado serológico del niño y la madre
Asintomática (Sífilis latente)
•
Rx de tórax normal, LCR normal: neonatos >1200g Penicilina benzatínica 50,000 UI/
kg IM dosis única ó Penicilina procaínica 50.000 UI/kg/día cada 24 hrs por 10 días
Sintomática y LCR normal
•
Recién nacido menor a 7 días de vida
- Penicilina sódica:
< 2000g 50.000UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días
> 2000g 100.000 UI/kg/día IV cada 12 horas. por 10 días
• Recién nacido > de 7 días
- Penicilina sódica:
150,000 UI/kg/día IV cada 8 horas por 10 días
Sintomática y LCR anormal
• Penicilina sódica: igual que en la forma sintomática por 14 a 21 días
Sífilis diagnosticada después del mes
• Penicilina benzatínica 50.000 UI/kg cada semana por tres semanas consecutivas
Enfermedad de inclusión citomegálica:
• Sólo en mayores de tres meses: *Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas, en infusión
en 1 a 2 hrs ; por 14 a 21 días.
*Medicamento que no se encuentra en el Cuadro Esencial de la Seguridad Social
Herpes congénita grave:
• Neonatos prematuros: Aciclovir 20 mg/kg/día cada 12 hrs IV por 14 a 21 días
• Neonatos: Aciclovir 1500 mg/m2/día ó 30 mg/kg/día IV cada 8 horas por 14 a 21
días
Varicela neonatal precoz:
• Inmunoglogulina específica a la madre con infección entre el 5to día antes del parto
y 2 días después el parto (de acuerdo a disponibilidad)
• Varicela neonatal precoz inmunoglobulina específica al nacer ó en las 96 hrs de vida
• Varicela neonatal tardía: Aciclovir a dosis indicada por 7 a 10 días.
Varicela Perinatal:
• Un recién nacido de madre que padece Varicela 5 días antes o 2 días después del
parto debe recibir inmunoglobulina.
• Todo recien nacido prematuro de madre con Varicela activa debe recibir
inmunoglobulina específa.
• Debido a elevada mortalidad de la Varicela perinatal debe tratarse con Aciclovir
intravenoso 10 mg/kg dosis cada 8 hrs.
132
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento quirúrgico
• Tratamiento de las malformaciones oculares y cardíacas
• Tratamiento de las secuelas neurológicas
• Tratamiento de secuelas cirugía reparadora ó paliativa
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Todo paciente con sospecha o diagnóstico de TORCH
Criterios de referencia
•
XII.
Neumonía o neumonitis
Insuficiencia hepática
Infección bacteriana oportunista
Inherentes a las secuelas y malformaciones
Retraso del crecimiento
Déficit inmunitario
Hipoplasia dentaría (Rubéola)
Queratitis intersticial (sífilis)
Meningitis (sífilis)
Meningoencefalitis
De acuerdo a las complicaciones
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
•
Control serológico a los 3 a 4 meses
En Sífilis: control serológico periódico durante los primeros 15 meses
Evaluar función auditiva, neurológica y oftalmológica durante toda la infancia
Detectar fallas de crecimiento, con controles periódicos de crecimiento y desarrollo
Leucograma y recuento de plaquetas 2 veces por semana en pacientes que reciben
pirimetamina en el tratamiento para toxoplasmosis.
Hemograma completo, EGO, creatinina, y enzimas hepáticas en pacientes que reciben tratamiento con aciclovir.
XIII. Criterios de alta
•
Pediatría
De acuerdo a evolución y criterio médico
133
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Cuadro 1
Datos comparativos de Recién Nacido con septicemia y complejo de TORCH
Septicemia Toxoplasmosis Sifilis Rubeóla Citomegaloviru Herpes Simple
Prematures y/o RCIU
Anemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Linfadenopatía
Vesículas
Neumonía
Cardiopatía Cong.
Lesiones óseas
Microcefalia
Calcificaciones cerebrales
Glaucoma
Sordera
Corioretinitis
Cataratas
+
+
+
+
+
0
0
+
0
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
0
+
0
+
+
++
0
+
++
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
++
0
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
0
+
++
++
+
0
++
+
++
++
0
+
+
+
+
0
++
+
0
0
+
0
0
0
+
0
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
++
++
0
+
+
0
0 = Ausentes o raras + = Presente en niños afectados ++ = Alta probabilidad diagnóstica.
Cuadro 2
Tratamiento del niño con Sifilis posible o declarada
Estado del neonato
Estado de la madre
Evaluación
Tratamiento
No necesita tratamiento
Asintomático:
Asintomático:
Hallazgo positivo falso
VDRL positivo;
VDRL positivo
De sífilis en madre e
abs-ATF negativo
Abs-ATF negativo
Hijo
Madre no tratada
Asintomatico
Asintomático:
Sifilis materna
Tratar madre: Para niño
VDRL positivo
VDRL positivo
Sifilis posible del recien
- Obtener IgM abs-ATF si
Abs-ATF positivo
Abs-ATF positivo
Nacido
positivo, tratar al niño, si
negativo vigilarlo
serologicamente (el titulo
debe desaparecer con el
tiempo) ó bien
- Si no se dispone de IgabsATF, tratar al niño
Sintomático
Asintomático
Tratamiento suficiente
No es necesario tratamiento
VDRL positivo
VDRL positivo
de la sífilis materna,
para madre e hijo, pero si
Abs-ATF positivo
Abs-ATF positivo, madre
tratamiento suficiente del
vigilancia serologica
Tratada adecuadamente
niño in utero
134
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Sintomático
Asintomático
Tratamiento suficiente
No tratar a la madre
VDRL positivo
VDRL positivo
de la sífilis materna, que
Puede tratarse al niño ó
Abs-ATF positivo
Abs-ATF positivo
suele ser insuficiente
vigilarlo serologicamente
Madre tratada con eritromicina
para el niño in utero
descenso titulo VDRL materno
Sintomático
Asintomático
Sifilis de la madre
Tratar a la madre
VDRL positivo
VDRL positivo
Sifilis del neonato
Tratar al niño y vigilar
Abs-ATF positivo
Abs-ATF positivo
Serologicamente a ambos
Madre no tratada
Nota- El VDRL puede sustituirse por RPR u otro test de reaginas, el de abs-ATF puede
sustituirse por MHATP
Norma N° 23
TRAUMA OBSTÉTRICO
Traumatismos del Parto
(CIE10 P03)
I.
Definición
Lesiones producidas durante el proceso del nacimiento (trabajo de parto, parto, cesárea)
Pueden en algunas situaciones ser evitables o no, se producen a pesar de la asistencia
obstétrica experimentada y competente: es un riesgo particularmente frecuente en los
partos prolongados o presentaciones anormales.
II.
Etiología/factores predisponentes
Materno
• Distocias de cualquier naturaleza
• Fetal
• Anomalías de presentación
• Situación anormal
• Embarazo múltiple
• Macrosomía fetal
• Procidencia de miembros
• Desarrollo excesivo de algún segmento del feto
Ovular
• Brevedad real o adquirida del cordón umbilical (circular o nudos)
Por el parto
• Ruptura prematura de membranas
• Procúbito o prolapso de cordón umbilical
• Parto precipitado
• Parto prolongado
Pediatría
135
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Por procedimiento obstétrico
•
•
•
III.
Clasificación
•
IV.
Al aplicar fórceps
Durante un parto podálico
Versión
No tiene
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eritema y abrasiones
Petequias faciales
Equímosis (Circular de cordón)
Hemorragia subconjuntival
Induraciones subcutáneas (Necrosis grasa subcutánea)
Infiltraciones en cuero cabelludo (caput succedaneum)
Tumores cervicales
Parálisis facial
Signos neurológicos: periodos de apnea, convulsiones, hipoactividad, anisocoria, cianosis (hemorragias intracraneales).
Respiración torácica irregular con periodos de cianosis, ausencia de movimiento abdominal a la inspiración (parálisis de nervio frénico).
Reflejo de Moro incompleto (fracturas de clavícula o húmero, parálisis plexo braquial)
Deformidades óseas (fractura de húmero, clavícula, fémur)
Parálisis o paresia de miembro superior (parálisis plexo braquial)
Estado de choque asociado a distensión abdominal, palidez, anemia; sin evidencia de
pérdida externa de sangre (lesiones viscerales macizas: hígado, bazo y suprarrenales
o huecas: estómago, intestinos).
Masas abdominales palpables
Hemoperitoneo
Las lesiones más frecuentes del Trauma Obstétrico:
• Caput succedaneum
• Cefalohematoma
• Necrosis grasa subcutánea
• Fractura de los huesos del cráneo
• Fractura de clavícula
• Parálisis facial
• Fractura de húmero
• Fractura de fémur
• Parálisis braquial
• Parálisis del nervio frénico
• Ruptura de hígado
• Ruptura esplénica
• Hemorragia suprarrenal
136
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Tortícolis congénita
Sincondrosis innominada
Meningocele craneal
Síndrome cardiofacial (hipoplasia unilateral congénita del músculo triangular de los
labios)
Parálisis facial central
Síndrome de Moebius, distrofía miotónica congénita y miastemia grave congénita
Dificultad respiratoria neonatal de origen central, cardíaca o pulmonar
Ruptura espontáneas gastrointestinales y renales
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Anomalías genitourinarias
Luxación o desprendimiento de epífisis superior de húmero
Malformaciones congénitas
Trastornos de coagulación
Exámenes complementarios
•
Depende de cada lesión en particular y del criterio médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales: Depende de la lesión en particular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asistencia a la ventilación
Oxigenoterapia
Control estricto de signos vitales
Manejo hidroelectrolítico
Ingesta calórica adecuada
Transfusión sanguínea
Uso de antimicrobianos
Fototerapia
Fisioterapia
Medidas específicas:
• Estas deberán ser multidiciplinarias, de acuerdo al caso en particular
IX.
Quirúrgico
•
Pediatría
Cada patología tiene su indicación específica
137
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
XII.
Infección secundaria del cefalohematoma
Anemia
Hiperbilirrubinemia
Choque hipovolémico
Hemorragia intracraneana
Atelectasia y neumonía
Hemoperitoneo
Insuficiencia suprarrenal
Secuelas neurológicas permanentes
Todo paciente con sospecha o diagnóstico clínico de trauma obstétrico
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
•
•
Madre con alto riesgo obstétrico debe ser referida a tercer nivel para su atención
especializada
Inestabilidad hemodinámica
Apoyo ventilatorio
Estudios diagnósticos especializados
Reparación quirúrgica
Complicaciones
De acuerdo a la lesión para tratamiento por especialidad
XIII. Control y seguimiento
•
De acuerdo a la lesión y criterio de especialista
XIV. Criterio de alta médica
Hospitalaria
• Resuelto el cuadro primario
• Resueltas las complicaciones
• Ausencia de complicaciones post-operatorias inmediátas
Ambulatoria
• De acuerdo a criterio del especialista
138
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 24
RECIÉN NACIDO PREMATURO
Recién Nacido Pretérmino (RNPre)
(CIE10 P07)
I.
Definición
Es aquel niño nacido antes de las 37 semanas gestacionales, independientemente del
peso de nacimiento.
•
•
II.
El “bajo peso al nacer” se define cuando el peso de nacimiento es menor a 2500 g.
El bajo peso al nacimiento puede ser moderado (1500 – 2500 g) muy bajo (1000 y
1500 g) o extremo (< 1000 g).
Etiología
Maternas:
• Preeclampsia
• Desprendimiento placentario
• Infecciones
• Masas o malformaciones uterinas
• Embarazo múltiple
• Ruptura prematura de membranas
• Desnutrición
• Fármacos
• Alcohol
• Extremos de edad reproductiva (<15 o >35 Años)
• Enfermedad materna previa
• Partos prematuros anteriores
Fetales:
• Infecciones
• Compresión del cordón
• Anemia fetal
• Alteraciones genéticas
• Malformaciones
• Hydrops fetalis (inmunológico o no)
• Oligohidramnios
• RCIU
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Evaluación clinica
Se evaluarán los siguientes parámetros mínimos:
• Estimación de edad gestacional
• Peso
Pediatría
139
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Condiciones generales: textura cutánea, color, llanto, actividad espontánea
Capacidad ventilatoria: mecánica e ingreso aéreo
Actividad cardíaca: frecuencia, perfusión
Si el niño está en buenas condiciones, evitar invasiones innecesarias
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
RCIU
VII.
Exámenes complementarios
Iniciales (Micrométodo preferiblemente)
• Hemograma completo, grupo y Rh, plaquetas
• PCR
• Glucemia
• Ionograma (Na, Cl, K, Ca, Mg)
• Rx Tórax
• Policultivos
Posteriormente (con indicación del especialista, en UCIN)
•
Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido
VIII. Tratamiento médico
•
•
•
•
El manejo médico del embarazo de alto riesgo debe ser realizado en equipo y bajo
protocolo de tratamiento.
La actitud general de equipo que atenderá al prematuro debe ser siempre anticipatoria
de los problemas, más que la intervención en la crisis.
El parto prematuro (vaginal o abdominal) deberá ser atendido en Centros de segundo
y tercer nivel y con posibilidad de derivación inmediata a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN).
El manejo médico del embarazo de Alto Riesgo estará a cargo de un equipo en cada
Centro
Si el nacimiento es inminente se tomarán todas las previsiones del caso:
Medidas generales
• Medidas de reanimación cardiopulmonar neonatal (cfr. Norma)
• Mantener temperatura corporal adecuada (36,5 – 37 °C) en cuna radiante o incubadora. Los cobertores de plástico evitan pérdidas cutáneas de calor y de líquidos, evitar el
contacto directo con bolsas de agua caliente.
• Instalar acceso venoso periférico o por onfaloclisis
140
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
Mantener aporte de líquidos entre 70 - 90 ml/kg/día con Dsa al 10% para las primeras
24 horas, luego se seguirá manejo de especialidad.
Aporte de Gluconato de Calcio a 2 ml/Kg/día en la infusión desde el nacimiento
Asegurar vía respiratoria y ventilación adecuadas para el transporte con oxigeno suplementario
Monitoreo de signos vitales y saturación de oxigeno (oximetría de pulso)
Inicio de antibióticos según criterio médico
Facilitar el traslado a centro especializado si se esperan complicaciones
Uso de soluciones alcalinizantes solo en pacientes con buena ventilación pulmonar
Medidas específicas (según criterio hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales)
• Surfactante exógeno
• Soporte ventilatorio
• Manejo hidroelectrolítico y ácido base
• Antibióticos
• Manejo de vasoactivos
• Estimulantes del centro respiratorio
• Nutrición parenteral parcial o total
• Inicio de alimentación
• Derivados hemáticos
• Procedimientos de UCIN u hospitalarios
• Fototerapia precoz
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
XI.
De las eventuales contingencias quirúrgicas
Hemorragia intracraneal
Alteraciones hidroelectrolíticas
Transtornos metabólicos
Disglicemias
Persistencia del ductus arteriosus
Infecciones nosocomiales
Anemia
Complicaciones ligadas a maniobras (pneumotórax, peumoperitoneo) etc.
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Displasia broncopulmonar (DBP)
Retinopatía de la prematuridad (ROP)
Trastornos neurológicos
Criterios de hospitalización
•
Pediatría
Todos los niños prematuros deberán ser internados para manejo pediátrico ó neonatal
especializado
141
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
•
Todos los niños prematuros con potenciales complicaciones
XIII. Control y seguimiento
•
•
•
•
•
Evaluación oftalmológica entre la 4ª – 8ª semana
Evaluación cardiopulmonar en caso de displasia broncopulmonar (DBP)
Los controles a las 72 horas del alta y luego semanales para verificar ganancia ponderal
Evaluación neurológica para detección precoz de patología
Terapia de estimulación precoz
XIV. Criterios de alta hospitalaria
•
•
•
•
•
•
Peso mínimo de 1800 – 2000 g
Termorregulación adecuada
Resolución de patología de base
Alimentación completa por succión
Sin patología agregada
Condiciones adecuadas en el hogar
Norma N° 25
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) - Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria (SIRI) - Enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)
(CIE10 P22)
I.
Definición
Es un cuadro de insuficiencia respiratoria presente en el neonato desde el nacimiento o
las primeras horas de vida. Con raras excepciones, es privativo del RN pretérmino.
II.
Etiopatogenia
•
•
•
La causa principal está en el déficit de material Surfactante en la cavidad alveolar del
pulmón
Otros factores determinantes son: la baja distensibilidad pulmonar y la inmadurez
funcional del alvéolo
Las manifestaciones son secundarias a atelectasia pulmonar masiva, edema y daño
celular alveolar
Factores que modifican el riesgo de enfermedad de Membranas Hialinas (EMH)
Incrementan el riesgo
• Prematuridad
• Diabetes materna
• Cesárea sin trabajo de parto
• Asfixia perinatal
142
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Segundo gemelo
Producto previo con EMH
Producto de sexo masculino
Hemorragia preparto
Disminuyen el riesgo
• Uso de Corticoides prenatales en la madre
• Stress materno crónico: (toxemia, hipertensión, emocional, ruptura prematura de
membranas)
• Stress fetal (insuficiencia placentaria)
• Retardo de crecimiento intra uterino
• Infección materna
• Producto de sexo femenino
III.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones Clínicas
•
•
•
•
•
•
•
Grados
V.
Movimientos torácico
abdominales
Tiraje
Intercosta I
Retracción
Xifoidea
Dilatación
alas de la Nariz
Quejido respiratorio
0
Sincronizado
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
1
Descompensado
Leve
Leve
Mínima
Audible con fonendoscopio
2
Balanceo
Intenso
Intensa
Marcada
Audible sin fonendoscopio
Diagnóstico
•
•
VI.
Taquipnea
Tiraje
Aleteo nasal
Hipoactividad
Quejido respiratorio
Cianosis
La escala de Silverman Anderson permite evaluar el grado de Distress respiratorio (DR)
Clínico
Radiológico
Diagnóstico diferencial
Otras causas de distress respiratorio:
• Obstrucción de vía aérea: atresia de coanas, estridor congénito
• Taquipnea transitoria del RN
• Neumonía neonatal
• Síndromes de aspiración
Pediatría
143
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Fugas de aire
Hemorragia pulmonar
Malformaciones congénitas (hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar)
Hipertensión pulmonar primaria
Cardiopatías
Trastornos metabólicos
Asfixia perinatal
Anemia
Trastornos neurológicos
Hipotermia
Exámenes complementarios
Iniciales
• Hemograma, plaquetas, grupo y Rh
• PCR
• Glucemia
• Cultivos
• Gasometría arterial
• Ionograma(Na, K, Cl, Ca)
• Radiografía de tórax
Posteriormente
• Evaluaciones laboratoriales y de gabinete acordes al estado clínico y al manejo establecido (ecografía transfontanelar, ecocardiografía, función renal y otros).
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Ver norma atención de recién nacido prematuro
Medidas específicas
• Mantener aporte hídrico entre 60-70 ml/Kg./día (80-100 en prematuros extremos) en
primeras 24 horas con Dsa 10% y elevar paulatinamente el aporte, con balance hídrico
estricto. Inicio de electrólitos en tercera jornada de vida.
• Mantener buena perfusión evaluando presión arterial y llenado capilar
• Mantener temperatura adecuada (36,5 –37ºC)
• Administrar oxígeno por casco cefálico con flujo de 5 –10 litros por minuto
Manejo del especialista en UTIN
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
X.
De las eventuales contingencias quirúrgicas
Complicaciones
Agudas
• Fugas de aire
• Infecciones
144
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
Persistencia del Ductus arteriosus
Hemorragia intracraneal
Hemorragia pulmonar
Hipertensión pulmonar persistente
Trastornos metabólicos
Tardías
• Displasia broncopulmonar
• Retinopatía de la prematuridad
• Déficit neurológicos
XI.
Criterios de hospitalización
•
XII.
Criterios de referencia
•
XIII
Todos los recien nacidos con distress respiratorio
Todos los recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria que requiera ventilación asistida ó con potenciales complicaciones, previa estabilización.
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
Evaluación oftalmológica entre la 4ª - 8ª semana
Evaluación cardiopulmonar en caso de Displasia Bronco Pulmonar
Los controles semanales para verificar ganancia ponderal
Evaluación neurológica para detección precoz de patología
Terapia de estimulación precoz
XIV. Criterios de alta médica
•
•
Resolución de patología pulmonar y de las complicaciones agudas
Transferencia a Nursery para ganancia ponderal, posteriores controles y alta
Norma N° 26
REANIMACIÓN NEONATAL
I.
Definición
Conjunto de medidas empleadas para restaurar la ventilación y circulación
La reanimación del neonato debe realizarse en cuatro pasos secuenciales, evaluando
constantemente la respuesta del neonato y realizando los ajustes necesarios.
• Paso 1- Colocar en posición, secar, aspiración y estimulación
• Paso 2- Ventilación de presión positiva con bolsa y máscara
• Paso 3- Masaje cardíaco externo
• Paso 4- Medicamentos y líquidos
* En pacientes en los cuales estas han sido interrumpidas en forma brusca o inesperada
Pediatría
145
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Manejo térmico
• La reanimación de cualquier neonato siempre incluye el manejo de la temperatura
corporal a través de un secado rápido, estimulación y colocación del bebé en una cuna
de calor radiante o una mesa previamente calentada. La pérdida de calor por evaporación se evita al secar cuidadosamente y al retirar la toalla o lienzo mojado, el proceso de secado también provee estimulación que ayuda a iniciar la respiración.
Manejo de la vía aérea
• Tan pronto como el infante es secado, se debe aspirar primeramente la boca y después la nariz, con una pera de goma o un aspirador a través de una sonda. Debe
colocarse al neonato con la cabeza en posición neutra. Debe evitarse la succión enérgica y prolongada de la región posterior de la faringe porque esto puede conducir a
apnea y bradicardia, de igual manera la presión del aspirador no debe exceder los 100
cm de agua.
Estimulación táctil
• Si el infante no responde a la estimulación que significa el secado, se puede percutir
gentilmente la planta de los pies o frotar la espalda, esta estimulación no debe prolongarse más de 30 segundos. Luego debe evaluarse la necesidad de esfuerzos respiratorios más agresivos.
Oxígeno
• Ahora el manejo depende de la evaluación de: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y color. Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es mayor a 100
latidos por minuto, el color es adecuado, no se requiere mayor intervención. El bebé
debe abrigarse y colocarse junto a su madre.
• Si el niño respira normalmente, la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por
minuto, pero existe evidencia de cianosis central, se debe administrar flujo libre de
oxígeno a través de un catéter y una máscara o con el catéter y la mano en forma de
copa. (no utilice el Ambú para este fin). El retirar el oxígeno debe hacerse de manera
paulatina.
Ventilación con bolsa y máscara
• La ventilación con bolsa y máscara está indicada cuando el neonato está en Apnea y
no respondió a la estimulación inicial o si a pesar de existir respiración, la frecuencia
cardiaca se encuentra por debajo de 100 latidos por minuto. Con la correcta administración de presión positiva con este método, la frecuencia cardiaca debe aumentar y el
infante debe iniciar la respiración. Si el tórax no se mueve con la ventilación, esto
puede deberse a un inadecuado sello entre la cara del bebé y la máscara, a insuficiente
presión al comprimir la bolsa o a la presencia de neumotórax. Si el niño se ventila por
más de dos minutos es necesario colocar una sonda oro- gástrica para evitar la
restricción respiratoria por distensión del estómago.
Intubación endotraqueal
• La intubación endotraqueal está indicada cuando: Se requiere ventilación prolongada,
cuando la ventilación con la bolsa y la máscara es inefectiva, cuando se sospeche una
hernia diafragmática o cuando se requiera succión traqueal.
146
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
Para una intubación exitosa se requiere conocer el diámetro correcto del tubo:
Peso del Neonato
•
•
•
Diámetro Interno
Edad Gestacional
Menos de 1000 gramos
2.5 mm.
Menos de 28 semanas
Entre 1000 y 2000 gramos
3.0
28-34
Entre 2000 y 3000 gramos
3.5
34-38
Más de 3000 gramos
4.0
Más de 38
La profundidad que este debe insertarse debe ser igual al peso del niño más 6 Ejemplo: niño de 2 kg : 2+6 = 8. (la marca de 8 cm debe estar a nivel del labio del bebé).
Se tiene que utilizar un laringoscopío con hoja recta tipo Mackintosh número 0
La correcta posición del tubo se confirma al observar el correcto movimiento del tórax
y al auscultar la entrada de aire en forma simétrica.
Masaje cardíaco
• El masaje cardíaco debe administrarse cuando después de 30 segundos de ventilación efectiva, la frecuencia cardíaca es menor a 60 latidos por minuto o entre 60 y 80
latidos y no aumenta. El masaje cardiaco debe suspenderse una vez que la frecuencia
cardíaca esté por encima de 80 por minuto.
• Existen dos técnicas adecuadas: Con las dos manos rodeando el tórax realizando compresión del esternón con los dos pulgares o con los dos dedos, para la que se usan los
dedos medio e índice, mientras con la otra mano se soporta la espalda del bebé si es
que éste no se encuentra sobre una superficie rígida. Con ambas técnicas se debe
comprimir entre uno y dos centímetros, a una frecuencia de 120 por minuto, deteniéndose cada tres compresiones para permitir una respiración con la bolsa.
Medicamentos
El uso de medicamentos debe ser limitado a UTIN
Concentración
a Administrar
Preparación
Dosis / Vía
Adrenalina
1:10.000
1 mL.
0,1 a 0,3 mL
Dar rápido en dilución salina
Expansores
Sangre entera
IV ó ET
Normal hasta 1 a 2 ml. si se
10 mL / Kg. IV
Infusión en alrededor
Medicamento
de
Albúmina
Volumen
Solución salina
administra ET
Normal
De 5 a 10 minutos, Administrar en
Lactato de Ringer
Bicarbonato
0,5 mg/mL
de Sodio
Naloxona
Velocidad
Precauciones
jeringa por infusión IV.
20 mL ó dos
2 mg/kg. solo IV
(solución al
jeringuillas
(4 mL/kg.)
4,2 %)
precargadas
Administrar solo si esta bien
de 10 Ml
ventilado
0,4 mg/mL
1 mL
Administración lentamente en no
menos de dos minutos
0,1 mg/kg
Administración Rápida
(0,25 mL/kg)
IV, ET preferible, IM, SC aceptable
IV, ET, IM, SC.
0,1 mg/ml
1 mL
0,1 mg/kg (0,1 mL/kg)
IV, ET, IM, SC.
Pediatría
147
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 27
HIPOGLUCEMIA NEONATAL
(CIE10 P70.4)
I.
Definición
Se considera que existe hipoglucemia cuando la glucosa sérica es inferior a 20 a 40
mg/dl en el prematuro y recien nacido de término respectivamente. Sin embargo una
cifra inferior a 40 mg/dl en todos los neonatos, debe ser tomada en cuenta a fin de
identificar un mayor número de recién nacidos hipoglucémicos y así evitar complicaciones y secuelas neurológicas.
II.
Etiología
Factores de riesgo
Maternos
• Toxemia
• Diabetes
• Ayuno prolongado
• Policitemias
Fetales
Mecanismos capaces de generar hipoglucemia
• Disminución o ausencia de depósito de glucógeno
• Incapacidad para sintetizar glucosa
• Secreción excesiva de insulina
Causas de hipoglucemia neonatal
Producción hepática de glucosa disminuida
• Prematuréz
• Desnutrido in útero
• Hipoxia y estrés perinatal
• Hipotermia
• Sepsis
• Gluconeogénesis y glucogenólisis defectuosas
Aumento en la utilización de glucosa (Hiperinsulinismo)
• Hijo de madre diabética
• Enfermedad hemolítica por Rh
• Exanguinotransfusión
• Mala posición del catéter arterial umbilical
• Supresión brusca de glucosa IV
• Nesidioblastosis
• Adenoma de celulas insulares
• Síndrome de Beckwith Weidemann (visceromegalia, macroglosia e hipoglucemia)
• Administración materna de clorporpamida, terbutalina y diuréticos tiacidicos
148
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Deficiencias endócrinas
• Hipopituitarismo
• Insuficiencia corticosuprarrenal
• Hipotiroidismo
• Deficiencia de glucagon
• Sindrome de aspiración meconial
• Asfixia perinatal
• Policitemia
• Cardiopatía congénita
III.
Clasificación
•
IV.
Manifestaciones clínicas
La
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
VII.
mayoría de los signos y síntomas son inespecíficos
Temblores - inquietud
Convulsiones
Succión débil - rechazo a la alimentación
Hipotonía - letargo
Hipotermia
Cianosis
Apnea - respiración inrregular
Llanto débil
Diagnóstico
•
•
VI.
No tiene
Trastornos metabólicos
Sepsis-Meningitis
Trastorno neurológico no infecciosos
Síndrome de astinencia neonatal
Hipotermia
Exámenes complementarios
•
•
•
Glicemia
Hemograma
Ionograma (Na, K, Cl, Ca)
Si la hipoglucemia es persistente referir a un centro de tercer nivel para tratamiento y
seguimiento de especialidad.
Pediatría
149
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
Los RN en riesgo de presentar hipoglucemia y aquellos con hipoglucemia establecida
deben ser evaluados cada hora hasta que la glucemia se normalice. Debe investigarse la
etiología, en muchas circunstancias la causa es obvia, tal es el caso del hijo de la madre
diabética o el desnutrido in útero. Si la causa no está esclarecida se requiere mayores
estudios.
Hipoglucemia sintomática transitoria
• Glucosa. Dosis inicial 200 mg/kg/IV pasar en dos minutos. (Dsa 10% 2 ml/Kg)
• Dosis de mantenimiento de 6 a 8 mg/kg/minuto en infusión continúa (dosis máxima
15 mg/kg/min). La glucosa al 10% administrada a 65 ml/kg/día proporciona 4,5
mg de glucosa/kg/minuto.
• Iniciar vía oral tan pronto sea posible con glucosa al 5% ó leche materna manteniendo el aporte parental.
• Si el neonato no tiene factores de riesgo de hipoglucemia, iniciar glucosa 5%
por VO
• Los niveles de glucemia se deben verificar cada 30 a 60 minutos hasta su estabilización
• Si la glucemia permanece baja, iniciar infusión endovenosa de glucosa a razón de
6 a 8 mg/kg/min.
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
X.
Complicaciones
•
•
XI.
Convulsiones
Daño neurológico
Criterios de hospitalización
•
XII.
No existe
Todo neonato hipoglucemico
Criterio de referencia
•
Hipoglicemia persistente (previo manejo inicial)
XIII. Control y seguimiento
•
Vigilar secuelas tardías
XIV. Alta médica
•
•
150
Resuelto el cuadro de base
Resuelta las complicaciones
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 28
ENCEFALOPATIA HIPOXICO – ISQUEMICA
(CIE10 P21)
I.
Definición
Es la injuria cerebral más importante, que se presenta en el periodo neonatal, secundario a la asfixia perinatal, causa de morbilidad y mortalidad neurológica.
II.
Etiología o factores de riesgo
Anteparto
• Hipoxia materna
• Pre-eclampsia
• Insuficiencia utero-placentaria
Intraparto:
• Trauma obstétrico
• Insuficiencia placentaria aguda (abrupto placentae, prolapso del cordón, alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal y disturbios ácido - base.
• Presencia temprana de meconio espeso
• Trabajo de parto prolongado
Postnatal:
• Enfermedad pulmonar severa
• Cardiopatía congénita severa
• Episodios apneicos recurrentes
• Sepsis con colapso cardiovascular
IV.
Clasificación: estadios de Sarnat
Grado
V.
I - Leve
II - Moderado
III - Grave
Nivel de conciencia
Hiperalerta
Letárgica
Estupor, coma
Tono muscular
Normal
Hipotonia
Flacidez
Reflejos
Aumentado
Disminuidos
Ausentes
Moro
Hiperreactivo
Débil ó ausente
Ausentes
Succión
Débil
Débil ó ausente
Ausente
Convulsiones
Raras
Muy frecuentes
Frecuentes
Electroencefalograma
Normal
Anormal
Anormal
Duración
24 horas
2 – 14 días
Horas a semanas
Manifestaciones clínicas
Son inespecificas y dependerán de la seriedad, duración y el momento de la injuria hipóxica
isquémica
Pediatría
151
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Se sugiere correlacionar los síntomas y signos con la edad gestacional, donde esta
sintomatología es mas intensa y de mayor duración en el pretermino.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VI.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Recien nacido estuporoso ó en coma
Respiración irregular similar a la de Cheyne - Stockes
Compromiso hemisférico bilateral
Convulsiones aparecen en las próximas 12 horas de vida y afectan 10% de los niños
asfixiados
Entre las 12 y 24 horas, mejora el estado de conciencia
Convulsiones se hacen refractarias al tratamiento
Episodios apneicos
Entre las 24 a 72 horas, el nivel de conciencia se agrava y puede llegar al coma y paro
respiratorio
Elevación de la PIC (presión intracraneal) y es frecuente observar la fontanela anterior
abombada
Hemograma completo - examen general de orina - urea - creatinina
Glicemia
Na, K, Cl, CA.
Ionograma
Ph y gasometría arterial
Osmolaridad sérica y urinaria
Examen citoquímico de líquido cefaloraquideo (en sospecha de sepsis y hemorragia
subaracnoidea)
TAC, ecografía trasfontanelar
Resonancia magnética y potenciales evocados auditivos y visuales
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
Sepsis
Alteraciones metabólicas (hipo glucemia, hipo calcemia, hiponatremia)
Convulsiones neonatales
Adicción materna a drogas
Malformaciones congénitas
VIII. Tratamiento médico
•
•
Esta dirigido fundamentalmente a la prevención de la asfixia intrauterina, mantenimiento de una adecuada ventilación y perfusión, control de la homeostasis de la glucosa, corrección de la acidosis y tratamiento de las convulsiones.
Prevención de factores perinatales de asfixia.
Indicaciones generales
• Mantener gasto urinario en recien nacido pretermino 3 ml/kg/hora y en recien nacido
termino 1 ml kg/hora.
• Monitoreo de constantes vitales, incluyendo tensión arterial
• Balance estricto de líquidos
152
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
Mantener la temperatura corporal mediante cuna radiante o incubadora
Líquidos parenterales para mantener la presión arterial media en 50 mmHg, en los
RN de término y 35 - 40 mmHg en los RN preterminos. En general el aporte líquido
fluctúa entre 60 - 100 ml/kg/día.
Corrección de la acidosis metabólica con Bicarbonato de Sodio de acuerdo al déficit
de base y utilizar solo en pacientes bien ventilados.
Evitar bolos de Bicarbonato de Sodio por riesgo de hemorragia intracraneal
Mantener la glicemia entre 75 - 100 mg/dl.
Control de las convulsiones
• Las convulsiones de origen metabólico se tratan corrigiendo el elemento deficitario
(hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia)
• Si las convulsiones son de corta duración, emplear Fenobarbital 20 mg/Kg/dosis inicial, seguida 5mg/kg/día I.V. cada 8 horas ó 12 horas vía oral.
• Si no se logra el control de las convulsiones, se agrega Fenitoina 15 - 20 mg/kg/
endovenoso lento (1mg/kg/minuto) en solución fisiológica. Dosis de mantenimiento
de 5 mg/kg/cada 8 horas.
• El Recien Nacido con compromiso del estado de conciencia, trastornos metabólicos,
electrolíticos y depresión respiratoria debe ser referido a UTIN.
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
•
X.
Complicaciones inmediatas y mediatas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Alteraciones hemodinamicas
Insuficiencia renal
Sepsis
Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética
Hidrocefalia
Epilepsia
Parálisis cerebral
Retardo psicomotriz
Microcefalia
Retraso mental
Sordera
Ceguera
Criterios de hospitalización
•
•
XII.
De las complicaciones
Hidrocefalea obstructiva
Todo paciente con sospecha
Diagnóstico de encefalopatía hipoxica isquémica
Criterios de referencia
•
•
Pediatría
Compromiso del estado de conciencia
Convulsiones persistentes o refractarias
153
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIII. Control y seguimiento
•
•
Estimulación temprana y rehabilitación
Seguimiento y control en consulta externa multidisciplinaria tanto del desarrollo como
de las complicaciones
XIV. Alta médica
Hospitalaria
• Conciencia presente
• Lactancia presente
• Ausencia de convulsiones
• Estabilidad hemodinámica
Médica
• Según criterio médico
Norma N° 29
ICTERICIA NEONATAL
(CIE10 P59.0, P59.9 )
I.
Definición
Es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, asociada a valores elevadas de bilirrubina
II.
Etología
•
•
•
•
Alteraciones en la producción
Trastornos en la captación hepática
Alteraciones en la conjugación y excreción
Reabsorción entérica (circuito entero hepático)
Causas por tiempo de aparición
Primeras 24 horas de vida
• Isoinmunización materno fetal (ABO, Rh u otro sistema)
• Infecciones intrauterinas, Bacterianas, Vírales, Protozoarios
Segundo al cuarto día de vida
• Fisiológica
• Por prematurez
• Por medicamentos a la madre ó al niño
• Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Infecciones intrauterinas
• Niño de madre diabética
Cuarto al séptimo día
• Fisiológica
• Infecciones intrauterinas
154
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Alimentación al pecho materno
Hemorragias ocultas
Padecimientos metabólicos (galactosemia, Sindrome Crigler Najjar I y II)
Segunda a cuarta semana
• Hepatitis neonatal
• Obstrucción anatómica de las vías biliares
• Síndrome de bilis espesa
• Cirrosis hepática neonatal
• Hipotiroidismo
• Varias (Gilbert, Dubin Johnson - Rotor)
Factores de riesgo
• Torch
• Utilización de medicamentos en el embarazo
• Inducción del parto con oxitocina
• Anestesia epidural con bupivacaina
• Diabetes materna
• Trauma al nacimiento con formación de equimosis, hematomas, hemorragias de cavidades
• Parto prematuro
• Asfixia perinatal, pinzamiento tardío del cordón umbilical (Policitemia)
III.
Clasificación
Según momento de aparición
• Ictericia fisiológica, después de las 24 horas, presente en recien nacidos sanos,
bilirrubina total menor a 12 mg. dl en recien nacido pretermino y menor a 15 mg. dl
en recien nacido a termino
• Ictericia patológica, antes de las 24 horas, BT superior a 13 mg, ritmo aumento de 0.5
mg. dl por hora, recien nacido a termino y 0,25 mg. dl en recien nacido pretermino.
• Hiperbilirrubinemia indirecta
• Hiperbilirrubinemia directa
V.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
Pediatría
Ictericia
Anemia
Hepatomegalia y esplenomegalia
Hemorragias cutáneas o viscerales ó del sistema nervioso central
Pobre alimentación
Cambios de conducta
Apnea ó disritmias
Letargias
155
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Efectuar investigación de antecedentes
• Grupo sanguíneo y Rh, del padre y de la madre
• Embarazos anteriores, abortos, mortinatos
• Transfusiones de sangre
• Hermanos ictéricos, exsanguinados ó fallecidos en el período neonatal
VI.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Hemograma completo
Grupo sanguíneo y Rh
VDRL
PCR
Plaquetas, reticulositos
Bilirrubinas séricas(BT, BI, BD)
Prueba de Coombs directa
Investigar TORCH, FT4, TSH
Diagnóstico diferencial
•
Presencia de anticuerpos inmunes en el suero materno
VIII. Tratamiento médico
•
Luminoterapia y exsanguinotransfusión
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
EN EL NEONATO DE TERMINO SANO Y CONSIDERACIONES
DE MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA
EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA
Edad
(horas)
Considerar
luminoterapia
Administrar
luminterapia
Efectuar
exsanguinotransfusión
si luminoterapia fracasa **
Efectuar
exsanguinotransfusión
y luminoterapaia intensiva *
< 24 horas
>10 Mg.
>15 Mg.
>≥20 Mg.
> 20 Mg.
25-48 horas
>13 Mg.
>18 Mg.
>25 Mg.
>30 Mg.
49-72 horas
>15 Mg.
>20 Mg.
>25 Mg.
>30 Mg.
>72 horas
>17 Mg.
>22 Mg.
>25 Mg.
>30 Mg.
* Doble luminoterapia: con luz blanca (lámparas) y luz azul (luz de halógeno)
** Falla de la luminoterapia es cuando no se puede obtener disminución en los niveles
séricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg. dl en 4 a 6 horas de iniciado el manejo y-o cuando
no se pueden mantener los niveles por debajo del límite de exsanguinotransfusión.
156
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
DE ACUERDO A ESTADO DE SALUD DEL NEONATO
Niveles totales de bilirrubina mg. dl
Sanos
Peso
Enfermos
Fototerapia
Exsanguinotransfusión
Fototerapia
Menor a 1000 g
5–7
10
4–6
1000 – 1500 g
7 – 10
10 - 15
6–8
1501 – 2000 g
10 – 12
15 - 17
8 – 10
2001 – 2500 g
12 – 15
17 - 18
10 - 12
Exanguinotransfusión.
• Esta constituye siempre un procedimiento de urgencia y en tanto no se la inicie se
aplicará fototerapia, la cual se continuará después de realizado el procedimiento.
Cálculo del volumen de intercambio
• La cantidad de sangre se calcula de acuerdo al volumen total circulante del receptor,
se recomienda hacer un recambio de dos veces el volumen circulante:
- Volumen para exsanguinar: 160 – 180 ml kg de peso ó 2 volúmenes (vol. sangre
85 ml. kg de peso).
- La sangre del donador debe ser de extracción reciente( menos de 72 horas) y se
seleccionará conforme a lo expuesto en el siguiente cuadro:
Madre, tipo Rh
Hijo, tipo Rh
Donador, tipo Rh
O-
O+
O-
A-
A+
A-O-
B-
B+
B–O-
AB -
AB +
AB – O -
AóB-
O+
AóB–O-
O-
AóB+
O-
O+
AóB+
O+
Pautas para solicitar la exanguinotransfusión
• Al nacer: bilirrubina en sangre de cordón superior a 5 mg dl y o hb menor a 12 g. dl en
caso de incompatibilidad Rh.
• Durante las primeras 24 horas: velocidad de aumento de la bilirrubina superior a
1 mg/hora, sólo en caso de incompatibilidad Rh.
• Cualquier neonato, independientemente del grado de riesgo ó del momento de aparición de la ictericia, debe ser candidato a la exsanguinotransfusión sí se observan
cambios significativos de los parámetros neurológicos que sugieren encefalopatía
bilirrubínica.
Pediatría
157
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
COMPLICACIONES DE LA EXSANGUINOTRANSFUSION
•
•
•
•
•
IX.
Complicaciones de la ictericia
•
•
•
X.
Cardiovasculares: trombosis de la vena porta, embolismo gaseoso, sobrecarga de volumen, arritmias, paro cardio respiratorio.
Metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hiponatremia,
hiperkalemia, acidosis metabólica, alcalosis metabólica por rebote.
Hematológicas: enfermedad injerto contra huésped, trombocitopenia, reacciones
transfusionales, sobre heparinización.
Infecciosas: infecciones locales, bacteremia, septicemia, infección por HIV, hepatitis A,
B, y C y citomegalovirus.
Otras: perforación de la vena umbilical ó portal, perforación intracardiaca, enteroclitis
necrosante, peritonitis, derrame pleural, hipotermia.
Ictericia nuclear ó Kernicterus. Daño celular neuronal secundario al depósito de bilirrubina
en el cerebro
Clínica (encefalopatía bilirrubínica)
- Estadio 1. Reflejo de Moro débil, hipotonía, letargia, inapetencia, vómitos y llanto
agudo
- Estadio ll. Opistótonos, convulsiones, fiebre, rigidez, muchos RN mueren en ésta
fase
- Estadio lll. La espasticidad está disminuida alrededor de la semana de vida
- Estadio lV. Secuelas tardías: espasticidad, atetosis, sordera, retraso mental
Hidropesía fetal. Edema sub cutáneo generalizado en el feto ó el neonato
Abordaje prenatal de la incompatibilidad materno fetal a Rh
Es imperativo determinar siempre el grupo sanguíneo y Rh de la madre y su pareja en la
primera visita prenatal. Las siguientes situaciones se deben considerar de manera individual:
• Madre Rh positiva, Coombs indirecto negativo: es improbable que existan complicaciones relacionadas a Rh durante su embarazo.
• El seguimiento de la madre Rh negativa no inmunizada a Rh, con pareja Rh positivo
debe ser el siguiente:
- Se debe realizar una segunda prueba prenatal para determinación de anticuerpos
anti Rh, en la semana gestacional 18 y después cada 4 semanas.
- Es recomendable una dosis de Rh inmunoglobulina ( 300 microgramos) a la madre
en la semana 28 y dentro de las primeras 72 horas posteriores al parto, también es
necesario administrar Rh inmunoglobulina después de abortos ó amniocentesis.
• Al nacimiento, se deben determinar en el recien nacido: hemoglobina, bilirrubinas,
grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs directa y así normar la terapéutica
según los resultados.
• En caso de comprobarse incompatibilidad, tratamiento multidisciplinario y bajo protocolo específico
XI.
Criterio de internación.
•
158
Todo recien nacido pre término ó a término, para luminoterapia y-o exsanguinotransfusión,
de acuerdo a los criterios antes mencionados.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
Complicaciones
XIII. Control y seguimiento
A las 72 horas por luminoterapia y exanguineotransfusión control de bilirrubinas
XIV. Criterios de alta médica
•
•
•
•
Cuando nivel de bilirrubina es menor a 12 mg.dl
En enfermedades hemolítica, bilirrubina menor a 10 mg.dl
Cuantificar bilirrubina 12 horas después de luminoterapia
Evolución clínico laboratorial
CAPÍTULO XVII
MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS
CROMOSÓMICAS
Norma N° 30
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS
(CIE10 Q24)
I.
Definición
Conjunto de enfermedades malformativas del corazón, de presentación aislada o asociadas a otras malformaciones, presentes desde la vida intrauterina. Afectan de 8 a 10 de
cada 1000 nacidos vivos.
II.
Etiología
•
III.
Solo el 10% de los casos tiene causa conocida (alteraciones cromosómicas, fármacos,
alcohol, drogas, infecciones pre y perinatales, colagenopatía o endocrinopatía materna). El 90% restante tiene causas multifactoriales.
Clasificación
Cardiopatías con Shunt de izquierda derecha (de inicio acianógenas)
• Comunicación Interauricular (CIA )
• Comunicación interventricular (CIV)
• Persistencia del ductus arteriosus (PDA)
• Defecto de los cojinetes endocárdicos (Canal Atrioventricular común completo o parcial) (CAVC)
• Retorno venoso pulmonar anómalo – parcial RVPA-P
Cardiopatías con Shunt de derecha izquierda (cianógenas)
• Tetralogía de Fallot TF
• D-Transposición de grandes arterias DTGA
Pediatría
159
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L-Transposición de grandes arterias LTGA
Retorno venoso pulmonar anómalo - total RVPA-T
Atresia tricuspidea (AT)
Atresia valvular pulmonar (AVP)
Anomalía de Ebstein (AE)
Truncus arteriosus (TA)
Ventrículo Único (VU)
Ventrículo derecho con doble salida VDDS
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico SCIH
Cardiopatías obstructivas
• Estenosis pulmonar EP
• Estenosis aórtica EA
• Coartación de la aorta CA
• Interrupción del arco aórtico IAA
• Estenosis mitral congénita EMC
• Cor triatriatum CT
Otras anomalías congénitas
• Síndromes esplénicos (Asplenia, Polisplenia) Heterotaxias
• Anomalías coronarias
• Fibroelastosis
IV.
Manifestaciones clínicas
Aproximadamente el 40% de las cardiopatías son sintomáticas en el primer mes de vida.
A cualquier edad, las cardiopatías congénitas se presentan con alguno de los siguientes
signos:
• Cianosis: TGA, AP, AT, ToF, RVPAT, SCIH, AE, VU, VDDS, son cardiopatías Ducto-dependientes. Al ocluirse de forma natural este provocan la descompensación.
• Insuficiencia cardíaca (Ver Norma Insuficiencia Cardíaca))
• Soplos cardíacos: presente en la mayoría de las cardiopatías
• Alteraciones en el ritmo cardíaco: bradicardia, taquicardia, extrasistolia
• Manifestaciones generales: escaso crecimiento, crisis de cianosis (hipóxicas), Infección respiratoria a repetición, baja tolerancia al ejercicio, palpitaciones, precordalgia,
síncope, cefalea, convulsiones, hipertensión o hipotensión arterial, accidentes
cerebrovasculares, hipocratismo digital, pulso femoral disminuido o ausente.
• Fenotipos característicos y dismorfismos: síndrome de Down, Turner, Williams,
Marfan y otros.
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnóstico diferencial
•
•
160
Clínico
Gabinete
Neumopatías primarias
Infiltración hepática
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
VII.
Nefropatías
Neuropatías
Sepsis
Exámenes complementarios
En Primer nivel de atención
• Rx Tórax: evaluar silueta cardíaca y flujo pulmonar
• EKG: evaluar sobrecargas, crecimientos, arritmias, isquemia miocárdica
• Test de Hiperoxia es útil para diferenciar origen cardíaco o pulmonar de la cianosis
En segundo y tercer nivel de atención (según disponibilidad y con indicación del especialista)
•
•
•
•
Ecocardiografía Doppler: estudio morfológico y funcional
Prueba de esfuerzo
Cateterismo cardíaco diagnóstico y/o terapéutico
MRI, TAC, Perfusión miocárdica, Ecocardiografía fetal
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Ingesta calórica adecuada (100 – 130 Cal/Kg./día)
• Medidas destinadas a favorecer crecimiento y desarrollo adecuado
• Evitar sobrecargas hídricas, anemia y esfuerzos extenuantes
Profilaxis de Endocarditis bacteriana:
Obligatoria en todos los pacientes portadores de cardiopatía congénita (excepto comunicación interauricular aislada), portadores de prótesis valvulares, conductos o parches
sintéticos. Es mandatoria por dos años en cardiopatías corregidas sin lesión residual y de
por vida si existe.
En procedimientos invasivos dentales, orales o respiratorios altos se recomienda
• Amoxicilina 50 mg/Kg en dosis única VO o IM (máximo 3g) a tomar 1 hora antes del
procedimiento
• En pacientes alérgicos Eritromicina 20 mg/Kg VO (máximo 1g) 2 horas antes del procedimiento, seguida por otra dosis de 10 mg/Kg 6 horas después.
• En pacientes de Alto Riesgo se asocia Amoxicilina con Gentamicina a 1,5 mg/Kg IV o
IM (máximo 80 mg) 30 minutos antes del procedimiento y repetir la dosis 8 horas
después.
• En paciente de alto riesgo y alérgicos se utilizará Vancomicina 20 mg/Kg (máximo
1 g) en infusión IV en 1 hora, 1 hora antes del procedimiento.
En procedimientos genitourinarios y gastrointestinales de riesgo y en el drenaje de
abscesos se recomienda
• Amoxicilina en dos dosis (la segunda equivalente al 50% de la dosis inicial) y en
pacientes de Alto Riesgo seguir esquema con Vancomicina + Gentamicina como se
describe antes, repitiendo la dosis 8 – 12 horas después del procedimiento.
Pediatría
161
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Actividad física deportiva
• Contraindicada en: estenosis aórtica, miocardiopatías, taquiarritmias inducidas por esfuerzo, carditis
• Participación sin calificación (no competitiva): cardiopatías cianógenas, reacción de
Eisenmenger, Bloqueo AV de III, portadores de marcapaso.
• Participación sin esfuerzo excesivo (no competitiva): cardiopatías con Shunt de izquierda a derecha con hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar, hipertensión
arterial sistémica, cardiopatías cianógenas operadas.
• Participación sin limitación: CIA, CIV, PDA operados, defectos menores sin indicación
quirúrgica
Tratamiento quirúrgico
• Corrección precoz de las lesiones antes de aparecer cambios plásticos o hipertensión
arterial pulmonar irreversible
• Cada patología tiene su indicación específica
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Estudios diagnósticos especializados
Reparación quirúrgica
Complicaciones
Cuando existe diagnóstico prenatal de cardiopatía, la madre deberá ser referida para
atención obstétrica en centro especializado.
Control y seguimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
162
Aparición de complicaciones
Criterios de referencia
•
•
•
•
XII.
Insuficiencia cardíaca
Abscesos cerebrales
Endocarditis infecciosa
Accidentes vasculares cerebrales
Hipoxia con daño multiorgánico
Infecciones respiratorias recurrentes
Hipertensión pulmonar fija (reacción de Eisenmenger)
Evitar factores precipitantes de descompensación
Evitar intoxicaciones medicamentosas
Controles periódicos para detección de signos de alarma
Profilaxis de Endocarditis bacteriana en ocasión oportuna
Control de crecimiento y desarrollo
Controles odontológicos periódicos
Inmunizaciones según esquema vigente
Se recomienda además vacunas contra neumococo, Anti-influenza y Antihemophilus
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XIII. Criterios de alta
•
•
•
En cardiopatías menores resueltas, tras 1 a 2 años sin problemas
En cardiopatías complejas el seguimiento es de por vida
Según criterio del especialista
Norma N° 31
DISPLASIA DE CADERA EN DESARROLLO
Displasia de Caderas, Displasia Congénita de Caderas,
Luxación Congénita de Caderas, Enfermedad Luxante de Caderas
(CIE10 Q65)
I.
Definición
Pérdida de relación parcial o total de la cabeza femoral con la cavidad acetabular de la
pelvis, presente desde el nacimiento o los primeros días de vida.
II.
Etiología
Multifactorial
Factores predisponentes más comunes
• Oligohidramnios
• Primer hijo
• Parto podálico
• Sexo femenino
• Historia familiar
III.
Clasificación
Por el momento de aparición
• Luxación teratológica, o prenatal que puede ser aislada o asociada a otras malformaciones
• Típica o postnatal (es la mas frecuente)
Por las características clínicas
• Subluxable
• Dislocable (o reductible)
• Dislocada (o luxada)
IV.
Manifestaciones clínicas
Detectar la presencia de:
• Asimetría de pliegues cutáneos en miembros inferiores
• Signo de Barlow o maniobra luxante presente
• Signo de Ortolani o maniobra reductora presente
• Limitación de la abducción conjugada de caderas
Pediatría
163
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Gabinete: Radiológico
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Signo de Galeazzi o acortamiento aparente del fémur
En niños más grandes la sospecha clínica se realiza por retardo en el inicio de la marcha,
el signo de Trendelemburg, “marcha de pato”, cojera o claudicación uní o bilateral.
Una gran variedad de lesiones de la cadera, especialmente en sus fase inicial, pueden
producir síndromes similares: traumatismos, infecciones aguda y crónicas.
Exámenes complementarios
•
•
•
Rx AP de pelvis: de rutina a los tres meses de vida, midiendo ángulos acetabulares
(normal < 28º), arco de Shenton, hipoplasia de núcleos de osificación de cabeza de
fémur, diastasis de la extremidad cefálica del fémur.
Según disponibilidad y con indicación del especialista. Ecografía de caderas al 10 día
de vida y al mes de vida cuando existen antecedentes familiares importantes o malformaciones asociadas
Artrografía (según criterio de especialista)
VIII. Tratamiento
Médico
• Por especialista
Quirúrgico
• Cuando el tratamiento incruento (ortopédico) no ha logrado reducir la cabeza femoral
hacia el acetábulo
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
X.
Luxación de cadera recidivante
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Artritis séptica de cadera
Dificultad en la marcha (cojera, claudicación)
Criterios de hospitalización
En caso de complicaciones o necesidad de reparación quirúrgica
XI.
Criterios de referencia
•
164
Todos los pacientes con sospecha clínico-radiológica deben ser evaluados por el
Ortopedista.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Control y seguimiento
•
•
Control clínico y radiológico a cargo de Ortopedia
No se aconseja el uso de “andadores” en pacientes que hayan presentado Displasia
de Cadera en desarrollo
XIII. Criterios de alta médica
•
Por Ortopedia, una vez resuelta la displasia o la luxación
Norma N° 32
MALFORMACIONES EN EL RECIEN NACIDO
(CIE10 Q80 – Q89)
I.
Definición
Conjunto de enfermedades dismórficas de cualquier sistema u órgano que causan
morbilidad o mortalidad en el periodo neonatal.
II.
Etiología
•
•
•
•
•
III.
Clasificación
•
•
IV.
Anomalías cromosómicas y genéticas
Agentes teratógenos
Efecto prenatal de diversos fármacos
Sustancias químicas
Agentes ambientales.
Defecto primario único del desarrollo
Sindromes malformativos múltiples
Manifestaciones clínicas
Variables según el órgano o sistema comprometido, considerar:
• Antecedentes prenatales
- Infecciones maternas, endocrino o colagenopatía materna, ingesta de fármacos o
teratógenos conocidos
•
Polihidramnios
- Orienta a pensar en obstrucción del tracto gastrointestinal, defectos de pared abdominal, defectos diafragmáticos, nefropatía fetal, Diabetes materna entre otros
•
Oligohidramnios
- Agenesia renal, obstrucción de la vía urinaria
•
Ascitis fetal (con o sin Hydrops fetalis):
- Compatible con obstrucción urinaria baja, peritonitis, obstrucción portal o de vena
hepática, cardiopatía, anemia y otras
Pediatría
165
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Las manifestaciones postnatales más frecuentes incluyen
• Distress respiratorio: (no explicable por patología pulmonar)
- Atresia de coanas, obstrucciones laringotraqueales, atresia de esófago con fístula
traqueoesofágica, hernia diafragmática, enfisema lobar congénito, malformación
adenomatosa del pulmón y otras.
V.
•
Anomalías de pared abdominal
- Por defectos de cierre (gastrosquisis), o por malrotaciones intestinales (Onfalocele),
abdomen excavado (hernia diafragmática), o distendido (obstrucción intestinal, fístula traqueoesofágica).
•
Vómitos
- Con o sin bilis reflejan obstrucciones del tracto gastrointestinal infra o supraampulares
•
Hematemesis y hematoquezia
- Divertículo de Meckel, duplicación intestinal, pólipos, intususcepción entre otros
•
Salivación profusa
- Atresia de esófago
•
Falta de eliminación de meconio
- Malformación anorectal, obstrucción intestinal baja
•
Masas abdominales
- Anomalías genitourinarias, tumores.
•
Fenotipos característicos y dismorfismos
- Síndrome de Down, Turner, Williams, Marfan, macrosomía, etc
•
Masas dorsales
- Meningocele y otros defectos de cierre del Tubo Neural
•
Anomalías en labio-paladar
Diagnóstico
•
•
VII.
Clínico
Gabinete
Diagnóstico diferencial
De acuerdo a la patología
Atresia de esófago
• Falta de continuidad del esófago asociado, en un 85%, a fístula traqueoesofágica
• Se manifiesta con sialorrea e imposibilidad de pasar la sonda orogástrica hasta estómago, distress respiratorio por obstrucción de vía aérea superior por secreciones y
neumonía por aspiración.
166
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
Se confirma con estudio radiológico administrando una cantidad mínima de contraste
por la sonda orogástrica y retirando de inmediato tras obtener la radiografía.
El manejo inicial consiste en evitar la neumonía por aspiración, aplicando una sonda
de succión continua en orofaringe y cierre precoz de la fístula traqueoesofágica. En la
mayoría de los casos se recomienda la intubación endotraqueal hasta la carina, para
evitar la hiperinsuflación gástrica que favorece el reflujo de material ácido hacia traquea.
Referencia inmediata para ventilación mecánica y valoración por cirugía pediátrica,
previa estabilización y medidas mínimas para el transporte (venoclisis, antibióticos,
oxígeno).
Hernia diafragmática
• Defecto de continuidad del diafragma que permite el paso de vísceras abdominales al
tórax.
• Se asocia a hipoplasia pulmonar hecho que ensombrece el pronóstico
• Se manifiesta por cianosis, dificultad respiratoria progresiva, abdomen excavado,
hipofonesis pulmonar y ocasionalmente, presencia de ruidos hidroaéreos en tórax.
• Ante la sospecha se realiza una radiografía de tórax que mostrará imágenes
patognomónicas. La gasometría arterial orientará hacia el perfil metabólico del paciente.
• El manejo inicial comprende la instalación inmediata de una sonda orogástrica y vaciamiento contínuo del estómago. Si la ventilación asistida es necesaria se realizará por
intubación endotraqueal, evitando el uso de bolsa y máscara.
• Posteriormente se procederá a la instalación de vía venosa para la administración de
soluciones, electrólitos y alcalinizantes según necesidad.
• La referencia a Cirugía Pediátrica se hará en todos los casos a la brevedad posible para
manejo multidisciplinario especializado.
Obstrucción intestinal
• La lesión mas crítica está dada por la malrotación intestinal con vólvulo por el
peligro de necrosis intestinal.
• Otras lesiones son las atresias a cualquier nivel del intestino (duodeno, yeyuno,
ileon y colon) incluyendo todo el espectro de la malformación anorectal.
• También se incluyen las malrotaciones intestinales en sus diferentes estadios, bandas peritoneales, páncreas anular, duplicación intestinal, vasos aberrantes, hernias,
intususcepción, adherencias peritoneales, peritonitis (meconiales), tapón meconial,
enterocolitis necrotizante, trombosis mesentérica, enfermedad de Hirschsprung.
• Las manifestaciones clínicas comunes incluyen: vómitos, distensión abdominal,
• con o sin peritonismo, eliminación escasa o nula de meconio, ausencia de deposición transicional y compromiso del estado general.
• Los exámenes auxiliares que ayudan en el diagnóstico incluyen Rx simple y contrastada de abdomen, con el paciente en posición vertical (invertograma en malformación anorectal), hemograma, ionograma, coagulograma, gasometría arterial,
ecografía abdominal y otros pertinentes en cada caso.
• El manejo inicial consistirá en la descompresión del tubo digestivo mediante una
sonda orogástrica de calibre adecuado, acceso venoso seguro, manejo hidroelectrolítico.
• Pronta referencia a cirugía Pediátrica
Pediatría
167
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Defectos de pared abdominal
• La Gastrosquisis consiste en una falta de fusión de la pared anterior del abdomen, lo
que origina una verdadera evisceración.
• El intestino expuesto aumenta exageradamente las pérdidas hídricas, así como el riesgo de torsión vascular y de infección.
• El manejo está orientado a descompresión del tubo digestivo, reposición de las pérdidas extraordinarias de líquidos y manipulación aséptica de las asas, lo que se consigue introduciendo al niño en una bolsa de nylon estéril hasta el tórax. Inicio de vía
venosa y antibióticos combinados de amplio espectro para peritonitis
(Ampicilina+Gentamicina o Cefotaxima + Gentamicina + Metronidazol).
• Referencia inmediata a Cirugía Pediátrica
Onfalocele
• Hernia o prominencia del contenido abdominal en la raíz del cordon umbilical
• El saco que sobresale de la cavidad abdominal está cubierto solo por peritoneo
• Si el saco esta íntegro, debe ser cubierto con gasas empapadas con solucion salina
esteril,evitando las pérdidas de calor y humedad.
• Indicar líquidos endovenosos y antibióticos
• La referencia a Cirugía Pediátrica se hará a la brevedad posible
• El Onfalocele roto se maneja de forma similar a la gastrosquisis
Defectos de cierre del tubo neural
• Se incluyen una serie de defectos desde la anencefalia (incompatible con la vida),
raquisquisis, hasta los meningoceles y encefaloceles.
• Los datos clínicos de importancia serán la integridad del saco, motilidad caudal a la
lesión, registro del perímetro cefálico y evaluación de la presión intracraneana, función miccional y otras anomalías asociadas.
• Los exámenes complementarios útiles para el diagnóstico incluyen ecografía
transfontanelar, TAC de cráneo y de la zona de interés.
• En el caso de los meningoceles, el manejo inicial comprende la humidificación con
gasas del saco, inicio de vía venosa y asociación antibiótica para cubrir neuroinfección
• Referencia inmediata a Neurocirugía.
Fisuras labio – alvéolo - palatinas
• Malformacion congénita que varía desde una pequeña escotadura en el borde bermellón del labio hasta una separación completa que se extiende hasta el suelo de la nariz.
• Las hendiduras pueden ser uni o bilaterales.
• No son causa de muerte inmediata, pero sí provocan morbilidad importante por desnutrición y procesos respiratorios.
• Los datos clínicos consisten en evaluar la extensión de la lesión y determinar la modalidad de alimentación
• El manejo inicial consistirá en la instauración de lactancia por biberón, con chupones
anchos adecuados para ocluir el defecto palatino o sonda orogástrica.
• Se deben tomar medidas destinadas a evitar la aspiración láctea a vía respiratoria y
asegurar un crecimiento adecuado para acceder al tratamiento quirúrgico.
• La referencia a Cirugía Pediátrica se realizará sin premura si el neonato se alimenta
correctamente
168
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Anomalías renales y de vías urinarias
• Manifestaciones como distensión abdominal ascitis, masas abdominales, retención
urinaria, piuria o bacteriuria y anomalías miccionales orientan a patología en esta esfera. Hematuria y masa abdominal orientará a Trombosis de vena renal.
• La extrofia vesical, que va desde la epispadias hasta la extrusión vesical y de pared
abdominal es un cuadro bastante claro.
• Los exámenes complementarios están destinados a estudio de morfología (ecografía,
pielografía, TAC), o a la función (renograma isotópico y perfil bioquímico renal).
• El manejo inicial consistirá en mantener un balance hídrico adecuado y en todos los
casos referir urgentemente a Nefrología, Urología y Cirugía Pediátrica para un manejo
multidisciplinario.
VIII. Exámenes complementarios
Según el caso
• Hemograma con plaquetas
• Ionograma
• Gasometría arterial
• Pruebas de función renal
• Rx Tórax o de Abdomen
• Ecografía del segmento de interés
• Estudio genético
Con indicación de especialista
• Pruebas específicas para cada especialidad y patología
• Ecografía
• TAC
• Resonancia Magnética Nuclear
• Medicina Nuclear
IX.
Criterios de hospitalización
•
X.
Criterios de referencia
•
•
•
•
•
XI.
Estudios diagnósticos especializados
Reparación quirúrgica
Complicaciones esperadas o no
Cuando existe diagnóstico prenatal de cualquier malformación, la madre deberá ser
referida para atención obstétrica en Centro de Tercer Nivel
Estudio genético en síndromes malformativos múltiples
Control y seguimiento
•
XII.
Toda patología malformativa con riesgo de morbi-mortalidad
Según criterio del especialista
Criterios de alta médica
•
Pediatría
Según criterio del especialista
169
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
CAPÍTULO XVIII
SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLÍNICOS
Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
Norma N° 33
ABDOMEN AGUDO
(CIE10 R10.0)
I.
Definición
Es un cuadro clínico médico ó quirúrgico de presentación súbita, caracterizado por dolor
abdominal agudo, intenso y persistente pueden asociarse alteraciones en la motilidad
intestinal y fiebre.
II.
Etiología
•
•
•
•
Obstructivo ó mecánico
Inflamatorio
Traumático
Misceláneas
Cuadro N° 1
Causas frecuentes de adbomen agudo
170
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
III.
Clasificación
•
•
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.
Clínico
Laboratorial
Gabinete
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Dolor abdominal
Vómito
Constipación o diarrea
Fiebre
Compromiso variable del estado general
Facies dolorosa
Posición antálgica
Signos de irritación peritoneal
Puntos dolorosos específicos
Diagnóstico
•
•
•
VI.
Abdomen agudo verdadero de origen intra abdominal - quirúrgico
Abdomen agudo falso ó reflejo de origen extra abdominal - médico
Entre las entidades mencionadas en la Tabla
Exámenes complementarios
De acuerdo a patología sospechada
• Hemograma completo
• Ionograma
• Glucemia
• PCR
• Amilasemia
• Examen general de orina, urocultivo
• Examen de materia fecal: citología
• Coproparasitologico y sangre oculta
• Coprocultivo
• Radiología de abdomen (de pie)
• Radiología de tórax
• Ecografía abdominal y pélvica
• Paracentesis
• TAC de acuerdo al caso en particular
Pediatría
171
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento
Médico
No usar analgésicos, antiespasmodicos, antes de la definición del diagnóstico
• Vía aérea permeable
• Oxigenación adecuada
• Manejo de desequilibrio hidro electrolítico
• Acceso venoso
• Sonda nasogástrica, sonda vesical y uso de antibióticos según el cuadro
Tratamiento quirúrgico
Laparotomia
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Perforación intestinal
Peritonitis
Necrosis intestinal
Hemoperitoneo
Septicemia
Choque
Abscesos
Coagulación intravascular
Fístulas
Criterios de hospitalización
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo debe ser internado
XI.
Criterios de referencia
•
•
XII.
Complicaciones
Realización de otros exámenes complementarios especializados
Control y seguimiento
•
De acuerdo a criterio médico
XIII. Criterios de alta médica
•
•
172
Resuelto el cuadro primario
Ausencia de complicaciones post operatorias inmediatas
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 34
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
(CIE10 R50)
I.
Definición
Es la elevación de la temperatura rectal mayor a 38,3 °C, que dura cuando menos 2
semanas y cuya causa no se establece a traves de las pruebas diagnósticas simples, como
la historia clínica y el exámen fisico exaustivo.
II.
Etiología
Infecciosas:
• Bacterias
• Parasitarias
• Vírales
• Por Clamidias
• Rikettsias
• Micóticas
Enfermedades Reumatológicas:
• Artritis reumatoide juvenil
• Lupus eritematoso sistémico
• Poliarteritis nudosa
• Fiebre reumática
• Dermatomiositis juvenil
Neoplasias:
• Enfermedad de Hogking
• Leucemias
• Linfomas
• Nueroblastoma
• Tumor de Wilms
Miceláneas:
• Fiebre medicamentosa
• Fibre ficticia
• Displasia ectodérmica
• Colitis granulomatosa
• Hiperostosis cortical infantil
• Diabetes insípida nefrogénica
• Pancreatitis
• Enfermedad del suero
• Tirotixicosis
III.
Clasificación
No tiene
Pediatría
173
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
•
•
VI.
Clínico
Laboratorio
Gabinete
Diagnóstico diferencial
•
VII.
Alza térmica mayor a 38,3° C (registrada por lo menos una vez al día)
Escalofríos
Malestar general
Anorexia
Cefalea.
Entre todas las entidades etiológicas
Exámenes complementarios
Fase inicial ambulatoria
• Hemograma
• Velocidad de sedimentación globular
• Hemocultivo
• Proteína C reactiva cuantitativa
• Examen de orina
• Coprocultivo y antibiograma
• Urocultivo
Primera fase
Exámenes obligados
• Biometría hemática completa, incluyendo reticulocitos y plaquetas
• Examen general de orina
• Hemocultivos
• Radiografías de Tórax en P.A.
Exámenes opcionales
• Búsqueda de plasmodio
• Monotest o Paul Bunell
• R.X. de senos paranasales
• Coprocultivo
• Urocultivo
• Cultivo de exudado faringeo
• Liquido cefalorraquideo (citoquímico y cultivo)
Segunda fase
Exámenes obligados
• Factor reumatoide
• Anticuerpos antinucleares
174
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
Complemento hemolítico
Proteína creactiva
Exámenes opcionales
• Antiestreptolisinas
• Proteínas séricas por electroforesis
• Inmunoglobulinas séricas
• Urea y creatinina
Tercera Fase
• Radiografías de cráneo y huesos largos
• Punción biopsia de: médula ósea, ganglios linfáticos, hígado
• Ecografía abdominal
• Cintigrafía osea
Cuarta fase
• Laparatomía exploradora con toma directa de biopsia de diferentes órganos
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Aplicación de paños y esponjas empapadas con agua tibia
• Incrementar aporte de líquidos
• Aligerar las ropas del niño
Sintomático
• Paracetamol 10 – 15 mg/kg./dosis cada 6 - 8 horas vía oral
• Ibuprofeno 5 – 10 mg/kg./dosis cada 6-8 horas vía oral
Específico
• De acuerdo a etiología
Quirúrgico
• De acuerdo a la patología etiológica
IX.
Complicaciones
•
•
X.
Criterio de hospitalización
•
•
XI.
Convulsiones febriles
Complicaciones específicas de cada patología
Todos los pacientes que cumplan criterios diagnosticos de FOD
Convulsión febril complicada
Criterio de referencia o derivación
•
Pediatría
Derivar al especialista de acuerdo al diagnóstico establecido
175
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Control y seguimiento
•
De acuerdo a patología
XIII. Criterios de alta
•
Realizado el diagnóstico y tratada la patología
CAPÍTULO XIX
TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTO Y ALGUNAS
OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS
Norma N° 35
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO (TCE)
(CIE10 S06)
I.
Definición
Se denomina TEC a toda lesión que afecta a estructuras de la cabeza, desde piel hasta encéfalo, que puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
II.
Etiología (causas)
•
•
•
•
III.
Clasificación
•
•
•
IV.
Accidentes de tráfico: alrededor de 75%.
Caídas: alrededor del del 20%
Lesiones deportivas: alrededor del 5%
Maltrato físico
TCE. Leve de 13 a15 de Glasgow
TCE moderado de 9 a 12 de Glasgow
TCE grave de menor o igual a 8 de Glasgow
Manifestaciones clínicas
Los síntomas van desde los más simples a complejos, según su gravedad:
• Alteración del estado de conciencia de grado variable
• Cefalea
• Naúseas
• Vómitos explosivos
• Convulsiones
• Otorragia
• Desvio conjugado de la mirada
• Ausencia de respuesta pupilar
• Miosis, midriasis, anisocoria, nistagmus y papiledema
• Ataxia
• Otorraquia
• Meningismo
• Compromiso de pares craneales
176
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
Inestabilidad en el patrón respiratorio
Reflejos osteotendinosos alterados
Tabla escala de coma de Glasgow
Escala de Glasgow
Actividad
Escala de Coma Modificada
Mejor respuesta
4
Apertura de ojos
4
Espontánea
3
Espontánea
3
Al hablarle
2
Al hablarle
2
Con dolor
1
Con dolor
1
Ausencia
Verbal
5
Verbal
5
Orientado
4
Balbuceo
4
Confuso
3
Irritable
3
Palabras inadecuadas
2
Llanto al dolor
2
Sonidos inespecíficos
1
Quejido al dolor
1
Ausencia
Ausencia
Motora
6
Motora
6
Obedece órdenes
5
Mov. espontáneos
5
Localiza dolor
4
Retirada al tocar
4
Retirada al dolor
3
Retirada dolor
3
Flexión anormal
2
Flexión anormal
2
Extensión anormal
1
Extensión anormal
1
Ausencia
Clínico
Gabinete
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
VII.
Ausencia
Diagnóstico
•
•
VI.
Mejor respuesta
Apertura de ojos
Ausencia
V.
Actividad
Infecciones del SNC.
Intoxicaciones
Coma y choque de otra etiología
Masa intracraneana
Maltrato infantil
Síndrome convulsivo de otra etiología
Exámenes complementarios
•
•
•
Pediatría
Radiografía de cráneo AP y lateral y proyecciones especiales
Tomografia Axial Computarizada
Otros exámenes según criterio médico
177
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Criterios de Philllips para la toma de radiografías en pacientes con traumas de cráneo
Menores de 1 año
• Pérdida del conocimiento por más de 5 minutos
• Amnesia retrógrada mayor de 5 minutos
• Vómitos persistentes
• Heridas por arma de fuego
• Síntomas focales no visuales
• Hematoma palpable
• Mala alineación ósea palpable
• Salida de LCR por la nariz u oído
• Alteraciones de la coloración de la membrana timpánica
• Equimosis palpebral bilateral
• Estupor o coma
• Respiración irregular o apnea
• Babinsky positivo
• Debilidad focal y anomalías sensitivas
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales:
• Mantener vía aérea y oxigenación adecuada
• Mantener equilibrio hidroelectrolítico y metabólico
• Posición de la cabeza a 30 grados
• Valoración de la conciencia (Glasgow) cada 4 a 6 horas
• Control de signos vitales
Medidas específicas
• Tratamiento del edema cerebral: manitol al 20% de 0,5 a 1,5 gr/kg/dosis EV a goteo
lento en dos hora y luego de 0,25 a 0,5 gr/kg/dosis PRN.
• Fusosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis EV en bolo y luego PRN
• Otras drogas de acuerdo al especialista
• Tratamiento del sindrome convulsivo según norma
• Protección gástrica con ranitidina 3 a 5 mg/kg/dia IV cada 8 hrs.
TEC leve
Observación domiciliaria por 48 horas: Instrucción a la madre sobre pautas de alarma
para reconsulta inmediata.
• Presencia de vómitos explosivos
• Cefalea persistente
• Alteración del patrón respiratorio
• Alteración del estado de conciencia
• Alteración de la marcha
• Alteración del habla
• Presencia de convulsiones
• Irritabilidad
178
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Tratamiento quirúrgico
Indicado en:
• Hematomas
• Hemorragias
• Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm.
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
XII.
Neuroinfección
Fístula de LCR
Hemorragia digestiva alta
Broncoaspiración
Paro Cardiorespiratorio
Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Úlcera de decúbito
Secuelas neurológicas
Se hospitaliza todo paciente con traumatismo moderado y severo
Criterios de referencia
•
Todo paciente con diagnóstico de TCE moderado a grave debe ser referido a un
centro hospitalario de mayor complejidad.
XIII. Control y seguimiento
•
•
TCE leve reconsulta a las 48 horas de observación
TCE moderado y severo según criterio del especialista
XIV. Criterios de alta médica
•
Resuelto el cuadro y complicaciones
Norma N° 36
CONVULSIONES FEBRILES R56.0)
I.
Definición
Episodios que se desencadenan cuando hay fiebre pero sin evidencia de infección
intrcraneal o de una afección neurológica aguda. Se presenta en período de alza térmica
> 39 °C.
II.
Etiopatogenia
•
•
Pediatría
Ascenso brusco de la temperatura (enfermedad febril: otitis media, infecciones respiratorias, enfermedades febriles que producen toxinas: shigellosis, salmonellosis, roséola).
Predisposicion genética
179
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
III.
Inmadurez de la membrana neuronal
Alteración de aminoácidos y neurotransmisores
Elevación del ácido glutámico
Concentraciones bajas de ácido gama amino butírico
Clasificación
Convulsión febril simple
• 6 meses a 5 años
• Duración de la convulsión menor a 15 minutos
• Convulsión que no se repite dentro de las 24 hrs siguientes
• Examen neurológico normal posterior a la crisis
• Antecedentes familiares de convulsiones febriles
• Historia familiar ausente de epilepsia
• Crisis generalizadas, tónicas, tónico clónicas
Convulsión febril compleja
• Historia familiar de epilepsia
• Antecedentes de alteración neurológica o retardo del desarrollo psicomotor
• Examen neurológico anormal posterior a la crisis
• Convulsión de inicio focal
• Duración mayor a 15 minutos
• Convulsión repetida en el episodio febril
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
V.
Diagnóstico
•
VI.
Clínico laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
180
La convulsión coincide con una rápida subida de la temperatura
En general aparece cuando la temperatura alcanza los 39 grados o más
La convulsión es típicamente generalizada, tónico clónica de varios segundos a 10
minutos de duración.
Seguido de un breve periodo post crítico con somnolencia
Si dura más de 15 minutos sugiere una causa orgánica como un proceso infeccioso o
tóxico y exige una investigación.
Si existe la más mínima duda sobre la posibilidad de que haya una meningitis, está
indicada una punción lumbar para analizar el líquido céfaloraquideo.
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Causas metabólicas
Epilepsia
Shigellosis
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma, hemocultivo
Examen de orina, urocultivo
VES, PCR
Coprocultivo y antibiograma
Electrolitemia - Glicemia
Citoquímico y cultivo de LCR en menores de 6 meses y cuando existe respuesta lenta
al tratamiento
EEG TAC y otras por especialidad
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Aligerar la ropa y aplicar medios fisicos para bajar la fiebre
• Permeabilidad de vía aérea superior
• Administración de oxígeno
• Aspirar secreciones
• Permeabilidad de vía venosa con dextrosa al 5%
• Control y mantenimiento de constantes vitales
Específico
Bajar la fiebre
• Paracetamol en menores de un año a 10 a 15mg/kg/6 horas VO o vía rectal
• Ibuprofeno en mayores de 1 año 5 a 10 mg/kg/cada 6 horas VO
• Control de la crisis convulsiva
• Diazepam: primera dosis 0.3 mg/kg IV en 2 minutos o rectal por sonda
• Maximo 5 mg en menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5 años
Si no responde en 10 minutos:
- Segunda dosis 0.4 mg/kg. IV dosis máxima 15 mg.
- Tercera dosis 0.5 mg/kg. IV dosis máxima 20 mg.
•
Entre segunda y tercera dosis vigilar actividad ventilatoria
- De no ceder las convulsiones usar esquema de:
•
FENOBARBITAL: dosis de ataque 15 – 20 mg/Kg. IV, mantenimiento 3 – 5 mg/Kg/día
IV. ó VO c/12/horas, en infusión durante 5 a 10 minutos.
Si no hay respuesta usar terapia de edema cerebral en UCIP
Dexametasona 0.25 mg/Kg. IV. cada 8 horas
Manitol 1g/kg. en 30 minutos, _ de la dosis IV directo en 20 minutos y el resto entre
4 a 6 horas.
Anestesia con PENTOTAL SODICO 5 a 10 mg/kg. IV directo o en goteo de 3 a 5 mg/
kg./hora
•
•
•
•
Profilaxis anticonvulsiva
Indicado en:
• Desarrollo neurológico anormal
• Convulsiones complejas
• Niño menor de 1 año
Pediatría
181
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
IX.
Complicaciones
•
•
•
X.
Todo paciente con crisis convulsiva de causa desconocida, previa estabilización
Criterio de referencia
•
•
XII.
Traumatismos
Broncoaspiración
Status convulsivo
Criterio de hospitalización
•
XI.
Se usa: Fenobarbital y Acido Valproico 30 a 60 mg/Kg/día
Los pacientes con crisis convulsivas simples, no requieren tratamiento anticonvulsivante
Crisis convulsivas complejas
En presencia de complicaciones
Control y seguimiento
•
•
Educación familia acerca de manejo de la fiebre, primeros auxilios y apoyo emocional
Tener presente la posibilidad de paro cardiorespiratorio.
XIV. Criterio de alta
•
Una vez pasado el episodio agudo, identificada y tratada la causa
CONVULSIONES AFEBRILES
(CIE10 G40 – G41)
I.
Definición
Disfunción neurológica súbita, involuntaria y autolimitada ( transitoria ) secundaria a descarga anormal de neuronas en el sitema nervioso central, que se manifiestan como contracciones musculares, disturbios autonómicos y/o cambios del estado de conciencia.
Este tipo de convulsiones es motivo de referencia para el manejo por el Neurólogo
Pediatra.
II.
Clasificación
Existen dos tipos de epilepsia caracterizadas una por convulsiones generalizadas y otra
por comienzo focal y cada forma responde a un anticonvulsivante especifico. Permite
hacer además el pronóstico de la enfermedad.
182
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tabla 1. Clasificación internacional de las convulsiones epilépticas
Convulsiones parciales (convulsiones de comienzo focal)
Parcial simple (se mantiene la conciencia)
Con síntomas motores
Con síntomas somatosensitivos o sensoriales
Con síntomas autonómicos
Con síntomas psíquicos
Parcial compleja (compromiso de la conciencia)
Parcial simple que progresa a una convulsión compleja
Pérdida de la conciencia al comienzo
Convulsión parcial con generalización secundaria
Convulsiones generalizadas
Crisis de ausencia
Típicas
Atípicas
Crisis mioclónicas
Convulsiones clónicas
Convulsiones tónicas
Convulsiones tónico-clónicas
Convulsiones atónicas
Convulsiones no clasificadas
CLASIFICACIÓN DE LOS SINDROMES EPILÉPTICOS
Esta clasificación sindrómica propuesta por la Liga internacional contra la Epilepsia permite seleccionar el anticonvulsivante apropiado para tratar el tipo de convulsión predominante en el paciente. El principal problema radica en que solo el 50% de los trastornos
convulsivos de los niños pueden ser encasillados a un síndrome específico.
Tabla 2. Sindromes epilépticos en la niñez
Síndrome
Espasmos
Descripción clínica
Signos EEG
Tratamiento XV. Pronósti
Reservado; l
Comienzo entre los 4 y 8 meses
de vida.
Las Adrenocorticotrofina
Patrón
de alto
voltaje
infantilesconvulsiones son descargas repetitivas
asincrónicode
bilateral
(ACTH).
mayoría tien
mala evoluci
contracciones breves en flexión
extensiónBenzodiacepinas
y deo espiga-onda
de
del cuello, tronco y extremidades
que duran
alto voltaje
irregular
Vigabatrin
de 10 a 30 segundos por descarga.
con convulsi
persistentes
(espasmos infantiles
y esclerosis tuberosa)
Cirugía cuando hay
comienzo focal.
Pediatría
183
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Lennox-
Actividad
Desfavorable
Común en preescolares. Típicamente,
unade base
Acido valproico.
Gastaut
espigaasociación c
combinación de convulsiones: anormal,
mioclónicas,
Benzodiacepinas
onda
lenta y de
tónico-clónicas generalizadas,
parciales,
Dieta cetógenaretraso ment
anomalías
ausencia y atónicas. El status
epilépticus es
problemas de
multifocales
frecuente. A menudo aparece en
niños con
conducta
encefalopatía previa
Landau-
Variable; el
Las
descargas
en
Acido
valproico
Comienzo promedio entre 3 y 5
años
de
Kleffner
espiga
y onda Prednisona
de
edad; más frecuente en varones.
Pérdida
comienzo ant
gran
amplitud
del lenguaje (lenta o rápida)
en un
niño Foniatría
de los 2 año
vida tiene m
pueden
ser
¿Resección subpial?
previamente sano. El 70% tiene
un trastorno
bitemporales,
convulsivo asociado y problemas
de
evolución. L
multifocales
o
conducta. Las convulsiones pueden
ser
mayoría tien
generalizadas.
focales o tónico-clónicas generalizadas,
disfunciones
Signos
g EEG
ausencias atípicas y complejas
parciales
importantes
siempre más
habla en la
aparentes durante el
adulta
sueño no REM.
Excelente;
Epilepsia Comienzo pico entre los 9 y 10
Descargas
años de edad Las convulsiones
benigna de (rango,
la
noremisión
en ocasionales
espiga
2-14 años). La mayoríarepetitivas
ocurre durante
infancia con
limitadas
región
el sueño. El niño se despierta
por las a larequieren
espontánea h
espigas
con
contracciones tónico-clónicascentrotemporal
unilaterales tratamiento.
de
la adolescen
centro-
Las convulsiones
actividad
base
la cara, parestesias de la lengua
y la de
mejilla,
temporalesy convulsiones clónicas ocasiónales
normal de la frecuentes se
extremidad superior ipsolateral. El niño estácontrolan con
(rolándicas)
consciente, pero afásico durante varios minutos
carbamacepina.
de edad
Excelente pe
valproico
Epilepsia Comienzo entre los 12 y 16 años
Patrón
espiga Acido
y
que
mioclónicaSacudidas mioclónicas al despertarse
onda irregular
de 4juvenil
disminuyen posteriormente. La6mayoría
sufre
por segundo
convulsiones tónico-clónicas aumentado
generalizadas
(síndrome de
por
Janz)
ácido valpro
necesario de
vida
en las primeras horas de la mañana
estimulación
lumínica
Norma N° 37
EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA E.A.P.A.
(Edema agudo pulmonar por hipoxia de altura, Congestión pulmonar
de altura. mal de altura)
(CIE10 T70.2)
I.
Definición
Es una forma de edema pulmonar no cardiogénico, que se desarrolla en niños susceptibles
después de un ascenso generalmente rápido a sitios con una altitud mayor a 3.000 m.s.n.m.
184
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Etiología
Factores predispontes:
• Hipoxia Hipobárica (en la costa 760 mm Hg., con PO2 159; en la ciudad de La Paz 495
mm Hg. Y PO2 104 mm Hg.).
• Los ascensos rápidos a la altura.
• Retorno a las grandes alturas después de permanecer un tiempo a una altura inferior
• Ejercicio Físico
• Enfermedad pulmonar previa
• Episodios previos
III.
Clasificación
No existe
IV.
Manifestaciones clínicas
Generales:
• Palidez
• Tos
• Ansiedad
• Cefalea
• Hipoactividad
• Disnea progresiva
• Náuseas
• Taquipnea
• Vómitos
• Cianosis perioral y sublingual
Especificas:
• Estertores (finos y medianos bilateral)
• Taquicardia
• Reforzamiento segundo ruido
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Diagnostico diferencial
•
•
•
•
•
VII
Clínico
Radiológico
Neumopatías infecciosas agudas
Edema pulmonar cardiogénico
Insuficiencia cardíaca
Encefalopatía hipertensiva
Crisis asmática
Exámenes complementarios
•
•
Pediatría
Rayos X de tórax PA. (imagen algodonosa uní o bilateral)
Electrocardiograma y gasometría arterial según gravedad de la patología
185
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Reposo absoluto
• Posición semi-fowler
• Líquidos E.V. a requerimientos basales
• Inicio de vía oral de acuerdo a condición del paciente.
Específico
• Oxigenoterapia
• Furosemida 1 mg/kg/dosis IV. (Si persisten alteraciones radiologicas y semiologicas
mas allá de las 24 horas).
Tratamiento preventivo
• Ascenso gradual
• Reposo relativo
• Evitar esfuerzos físicos
• En pacientes con antecedentes repetitivos, Acetazolamida 5 mg/ kg./ dosis, cada 8
horas 3 días antes del ascenso y 24 horas después de llegar a la altura
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
X.
Complicaciones
•
•
•
•
XI.
Insuficiencia cardíaca derecha
Edema cerebral
Hemorragia cerebral
Paro respiratorio
Criterios de hospitalización
•
XII.
No existe
Todo paciente diagnosticado
Criterios de referencia
•
En caso complicado a Terapia Intensiva
XIII. Control y seguimiento
•
Radiografía PA. a las 24 horas y 48 horas
XIV. Criterios de alta médica
•
186
Resolución clínico y radiologica de la patología
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 38
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
(CIE10 T36 – T50 – T51 – T65)
I.
Definición
Exposición por contacto o ingestión accidental o voluntaria, de substancias de uso doméstico, médico, agrícola o industrial que producen alteraciones múltiples de diversa
gravedad;“Traumas múltiples de origen químico”.
II.
Etiología
•
•
•
III.
Variable y relacionada a condiciones generales de la población
En países desarrollados hasta el 85% de las intoxicaciones son accidentales y por
substancias de uso domestico.
En los países en desarrollo, el 70,% corresponde a intoxicaciones por medicamentos,
en segundo lugar se encuentran las intoxicaciones accidentales y en tercer lugar con
un incremento progresivo se encuentran los intentos suicidas.
Clasificación
Por el mecanismo de exposición
• No accidental, mayor morbiletalidad, yatrogenia y abuso infantil
• Accidental, morbimortalidad baja (medicamentos, productos de limpieza, cosméticos)
• Morbimortalidad alta ingestión de cáusticos, autoadministración más frecuente en adolescentes de sexo femenino, relacionada también con todas las adicciones.
• Criminal (raro)
Por la historia natural en
• Agudas, cuando el paciente se expone al tóxico por un tiempo corto y la absorción es
única y rápida, el cuadro clínico aparece en las primeras 24 horas y evoluciona bruscamente a la curación o muerte ej. Intoxicación por salicilatos.
• Subagudas, Cuya exposición es frecuente, con absorción prolongada y sintomatología
después de días o semanas, evolucionan lentamente a la curación, complicaciones ó
muerte. Ej. intoxicación por Talio.
• Crónicas, Tienen una exposición y absorción múltiples y por tiempo prolongado, el
cuadro clínico se presenta en meses o años y su curación es difícil. Ej. Las intoxicaciones
profesionales.
IV.
Manifestaciones clínicas
•
•
Pediatría
Guardan relación con el factor agente (naturaleza química, impurezas asociadas,
solubilidad en los solventes orgánicos, estado físico del tóxico, afinidad por algunos
tejidos etc.) y con el factor huésped (Facilidad de absorción, diseminación tisular, idiosincrasia, eficacia de los mecanismos detoxicantes, etc.).
Las manifestaciones clínicas también guardan relación a la forma en que el tóxico se
pone en contacto con el organismo:
- Acción local, cuando la actividad se puede circunscribir al sitio de entrada ( quemaduras esofágicas, oculares, etc.).
- Acción sistémica, aunque existe un sitio de entrada las manifestaciones son exclusivamente a distancia y en algunas ocasiones selectiva para un tejido especial (tejido graso, nervioso etc.).
187
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
•
•
VI
Diagnóstico diferencial
•
•
VI.
Con otras intoxicaciones
Con sindrome febril de otra itiología
Exámenes complementarios
•
VII.
Clínico
Laboratorial
Dependen de la substancia ingerida
Tratamiento médico
•
•
•
•
Fase de emergencia en la que se contempla retirar el agente intoxicante y obtener una
historia rápida de cómo ocurrió esta, lavar las áreas de contacto.
En la ingestión por cáusticos su traslado debe ser inmediato, si se encuentra inconsciente debe mantenerse permeable la vía respiratoria (decúbito ventral, con la cabeza
hacia un lado y cubierto para evitar la pérdida de calor). Si es posible debe recogerse
envases o evidencias de la substancia ingerida.
Fase de apoyo vital, que se inicia con una evaluación clínica rápida pero completa considerando el aparato cardiovascular, respiratorio, nervioso central y la existencia de alteraciones metabólicas. Debe mantenerse una vía aérea permeable con ventilación asistida si es
necesario. Debe mantenerse la circulación además de la aplicación de una vía central para
medir la presión venosa central. Debe corregirse los desequilibrios hidroelectrolíticos
Fase de detoxicación, una vez estabilizado se procede a la detoxicación a través de
prevenir la absorción del tóxico o de sus metabolitos, incrementar su excreción o a
contrarrestar sus efectos con el uso de antídotos y antagonistas.
- Lavado gástrico, según indicaciones. No retirar de su sitio la sonda
- Diálisis Gastrointestinal, a través de la sonda administrar el carbón activado a 1g/
kg./dosis, disuelto en 30-120 ml de solución salina o agua, cada 4 horas, durante
24 a 36 horas. Agregar un catártico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma
dosis de 1 mg/kg./dosis, agregando al carbón activado al inicio del procedimiento
y después de cada 12 horas. Al término del procedimiento comprobar que se paso
la última dosis del catártico, pinzar la sonda y extraerla suavemente.
Las medidas para incrementar la excreción de los tóxicos son las siguientes:
- Diuresis forzada, de utilidad cuando se conoce el volumen de distribución aparente
de la substancia química. Si es menor o igual a 1 litro/kg. ( menor a 100 %) el uso
de diuréticos es de utilidad para incrementar la excreción urinaria del tóxico, si
excede este valor el procedimiento no es útil. Los diuréticos más empleados son la
furosemida y el ácido etacrínico ambos a 1 mg/kg/dosis IV.
- Modificación del pH urinario, se combina con la diuresis forzada. De acuerdo al pK
de cada compuesto, al llegar a los túbulos urinarios, lo hacen por lo general en su
forma no ionizada por lo que se pueden reabsorber y continuar ejerciendo su toxicidad. Si se modifica el pH en la orina se ioniza el compuesto y se incrementa su
excreción por esta vía. Para el caso de ácidos débiles como el fenobarbital y la
aspirina, su ionización se logra alcalinizando la orina con bicarbonato de sodio, 1-3
mEq/kg/día IV. Si se trata de bases débiles como las anfetaminas, hay que acidificar
la orina con ácido ascórbico a 0,5-1 g/dosis IV.
188
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
- Seguimiento clínico y por laboratorio, durante el procedimiento evaluar su eficacia
mediante la evolución clínica del paciente. Si es factible, cuantificar los niveles del
tóxico a las 0,12,24,36 horas.
INTOXICACIONES POR MEDICAMENTOS
(CIE10 T39)
Analgésicos, Acetaminofen (dosis mayores a 60 mg/kg/dosis)
Manifestaciones clínicas
• Anorexia
• Naúseas
• Vómitos
• Palidez y sopor
• Luego de 3 días suele aparecer dolor en área hepática
• Hepatomegalia
• Ictericia progresiva
• Sangrado
• Hipoglucemia
• Oliguria y estupor que evoluciona al coma
• Pasados otros 3 días el coma es profundo
• Se acompaña de convulsiones
• Depresión respiratoria
• Agravamiento de la insuficiencia renal
• Pueden presentarse signos de miocarditis
• En estas condiciones la muerte suele presentarse por falla cardiorespiratoria
Exámenes de laboratorio
• Bilirrubina (Hiperbilirrubinemia)
• Transaminasas (elevadas)
• Glucemia (hipoglucemia)
• Gasometría arterial (Acidosis metabólica) e hipoerazoemia
• Electrocardiograma muestra trastornos de la conducción y otros signos de miocarditis
• Cuantificación seriada del tiempo de protrombina (si luego de 72 horas se informa un valor
superior a 180 segundos, la posibilidad de sobrevida del paciente es menor al 10%).
Tratamiento médico
• N-acetilcisteina, dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta
completar 17 dosis VO ó por sonda nasogástrica.
• Se puede combinar el tratamiento con una diálisis gastrointestinal, pero separados de
2 horas para evitar que el carbón inhiba a la acetilcisteina.
• Se debe efectuar manejo de falla hepática si se presentase
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
(CIE10 T39.3)
•
•
Pediatría
Producen intolerancia gastrointestinal y el síndrome - AINE (gastroparesia-dispepsia y
úlcera péptica)
Retención de líquidos
189
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
•
•
Disminución del flujo urinario
Posible hipertensión arterial
Puede presentarse una insuficiencia renal reversible (lactantes) ó puede evolucionar a
la cronicidad
Síndrome nefrótico
Nefritis intersticial y necrosis papilar
Hipernatremia e hipercalemia
Disfunción hepática
Tinitus, disminución de la capacidad auditiva
SALICILATOS
(CIE10 T39.0)
Dosis tóxica de 150-200 mg/kg de peso/día
Clínicamente existe
• Hiperpnea
• Diaforesis
• Fiebre
• Sangrados a distintos niveles
• Inquietud
• Delirio
• Opistótonos
• Temblores
• Hiperrreflexia, convulsiones, coma
Laboratorio
• Hemograma completo
• Electrolitos séricos
• Gasometría arterial
• Glucemia
• Tiempo de protrombina
• Proteínas totales y fracciones
• Dosificar salicilatos en sangre. (Lactante menor más de 15 mg %, lactante mayor más
de 30 mg %, preescolar y escolar más de 50 mg %)
• Se puede dosificar salicilatos en líquido cefalorraquídeo aceptándose que por cifras
mayores a 13 mg existen signos neurológicos y cifras mayores de 5 nanogramos/dl
en liquido cefalorraquídeo se pueden acompañar de convulsiones.
Tratamiento médico
• Apoyo vital
• Diálisis gastrointestinal
• Corrección hidroelectrolítica y ácido base
• Vitamina K a 1 mg/kg /dosis cada 12-24 horas
• Diuréticos como furosemide a 1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
• En caso de coma persistente debe sospecharse de edema cerebral pudiendo utilizarse
manitol al 20% a 3 ml/kg/dosis cada 6-8 horas de acuerdo con la respuesta.
• En casos necesarios: anticonvulsivantes, sangre, albúmina humana
• La diálisis peritoneal esta considerada pos algunos autores, cuando la respuesta a las
anteriores medidas fue ineficáz
190
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
ANTICONVULSIVANTES: CARBAMAZEPINA.
(CIE10 T42.1)
En las intoxicaciones agudas se encuentra:
• Vómitos
• Mareos
• Sopor y marcha ataxica
• El sopor puede evolucionar al estupor y coma con convulsiones y depresión respiratoria
• El nistagmus y la midriasis son signos comunes
• Taquicardia
• Hipertensión arterial
• Trastornos del ritmo cardiaco
• Se dosifica su nivel plasmático y este se encuentra por encima del valor de referencia
de 4-10 ug/ml.
• El tratamiento se inicia con medidas de apoyo vital y de control de complicaciones, se
debe iniciar a la brevedad la diálisis gastrointestinal.
ACIDO VALPROICO
(CIE10 T42.6)
Con dosis séricas mayores a 120 ug/ml ya aparecen síntomas de toxicidad como:
• Estupor
• Coma, depresión respiratoria e hipertonía
• En laboratorio de puede demostrar una transaminasemia pero es excepcional que se
desarrolle una hepatitis tóxica.
• El tratamiento es sintomático con medidas de sostén. Si el paciente está en coma hay
una buena respuesta a la administración de naloxona de 0,1 mg/kg de una solución
de 1 mg/mL IV, luego cada 6 horas cuantas veces sea necesario. Dado que aún no está
claro el papel de sus metabolitos, es conveniente el someterlos a una diálisis
gastrointestinal.
FENITOINA
(CIE10 T42.0)
Con valores de referencia de 10-20 ug/ml
• La intoxicación se inicia con ataxia
• Nistagmus, visión borrosa, diplopía y disartria ( difícil de evaluar en niños pequeños)
• Puede evolucionar a estupor, coma y convulsiones paradójicas
• Pupilas midriáticas responden lentamente a la luz
• En laboratorio se demuestra una hiperglucemia
• En el ECG existen bloqueos de rama del has de His, y alteraciones en el EEG
• El tratamiento incluye apoyo vital y diuresis alcalina además de diálisis gastrointestinal
con carbón activado.
FENOBARBITAL
(CIE10 T42.3)
•
•
Pediatría
Se inicia con sopor, desorientación
Nistagmus y lenguaje arrastrado
191
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
Evoluciona al coma
La respiración es rápida y superficial o puede tomar la característica de Cheyne-Stokes
En los casos graves hay midriasis con respuesta lenta a la luz
Los reflejos tendinosos corneal y laringeos están ausentes
Existe hipotermia e hipotensión arterial que precede al choque
En esta etapa pueden ocurrir complicaciones como:
- Neumonía
- Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo
- Necrosis tubular secundaria al choque
•
El laboratorio muestra a niveles altos de fenobarbital en sangre, los valores de referencia son de 10-20 ug/ml. La muerte ha ocurrido con valores de 80-150 ug/ml.
El tratamiento exige apoyo vital seguido de diuresis alcalina y diálisis gastrointestinal
•
BENZODIAZEPINAS
(CIE10 T42.4)
•
•
•
•
•
•
•
•
Se inicia con somnolencia, ataxia, hipotonía
En casos graves coma profundo
Hipotensión arterial
Depresión respiratoria e hipotermia
La muerte cuando se presenta, se debe a la asociación con otros neurodepresores,
entre ellos el alcohol etílico.
El laboratorio muestra niveles altos en sangre, generalmente de 30 ug/ml, siendo sus
valores de referencia de 0,5-5,0 ug/ml.
El tratamiento vital se acompaña de la administración de Flumazenil de 0,01 mg/kg/
minuto IV hasta obtener respuesta; luego se administra misma dosis por hora hasta la
recuperación, antagonista específico de las benzodiazepinas.
En grandes sobre dosis emplear también la diálisis gastrointestinal
PRODUCTOS QUIMICOS DIVERSOS
(CIE10 T50)
Asfixiantes que actúan por sustitución química. (monóxido de carbono)
Produce hipoxia, relacionada clínicamente a las concentraciones plasmáticas de la
carboxihemoglobina.
Manifestaciones clínicas
• 0-10% Ausencia de síntomas
• 10-20% Opresión frontal y cefalea
• 20-30% Cefalea intensa, pulsatil, disnea de esfuerzo
• 30-40% Se intensifica la cefalea, vértigo, vómitos, disnea de reposo
• 40-50% Piel y mucosas del color rojo cereza, debilidad, ataxia, taquicardia, taquipnea,
colapso
• 50-60% Estupor, convulsiones intermitentes
• 60-70% Coma, bradicardia, bradipnea y estado epiléptico
• Más del 70 % Falla cardiorespiratoria y muerte
192
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tratamiento médico
• Para iniciar su tratamiento, el paciente debe ser retirado rápidamente de la exposición
y utilizar el antídoto que es el oxígeno al 100 % ya que induce la disociación de la
carboxihemoglobina, simultáneamente se efectúa tratamiento antiedema cerebral con
corticoides y diuréticos o manitol.
• Las complicaciones son con niveles mayores al 50 % de carboxihemoglobina y son:
leucoencefalomalacia, neuropatia periferica o necrosis de los ganglios básales. Estas
secuelas aparentemente son resultado de la producción de radicales libres, por lo que
para su prevención se esta ensayando con éxito la administración de n-acetilcisteina.
METALES PESADOS
PLOMO
(CIE10 T56.0)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La intoxicación por este metal es crónica con fases de reagudización
Existen, anorexia, náuseas, vómitos e irritabilidad
Luego síntomas de encefalopatía plúmbica con estupor, coma, convulsiones y depresión respiratoria
Existe edema de papila, hiporreflexia y ausencia de signos meningeos
Laboratorialmente, encontramos alteraciones inespecíficas en el LCR como la elevación de las proteínas además de una celularidad similar a las meningitis asépticas. Los
cultivos son negativos y como prueba diagnóstica de gran utilidad los niveles de plomo sobrepasan los 4,5 ug/dl.
Otros estudios son la determinación de plomo en sangre y orina que sobrepasan los
valores de referencia de 10-15 ug/dl y 20-40 ug/l respectivamente.
En niños con absorción de plomo se solicitan además la TAC de cerebro y RMN si se
dispone de ella, en las que se encuentra un edema cerebral difuso con colapso de los
ventrículos.
El tratamiento consiste en la supresión de la exposición, apoyo vital manejo del edema cerebral y de las convulsiones.
El antídoto más efectivo es la combinación de agentes quelantes: D-penicilamina por
sonda nasogástrica 50 mg/kg/día en una sola toma.
MERCURIO
(CIE10 T56.1)
La inhalación de vapores de mercurio produce:
- Bronquiolitis, neumonítis, edema pulmonar
- Acidosis metabólica
- Muerte por falla cardio respiratoria
La ingestión de compuestos inorgánicos, produce:
- Gastroenteritis hemorrágica con choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda
Lo más común es la exposición subaguda y crónica a compuestos alquil mercúricos y se
manifiesta por:
- Eretismo mercurial
- Excitabilidad
Pediatría
193
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
- Trastornos emocionales
- Alteraciones en la memoria y en la capacidad de concentración
- En casos más graves existe retraso psicomotor, incoordinación, ataxia, movimientos involuntarios, parálisis, sordera y ceguera.
El diagnóstico de la intoxicación se confirma con la determinación de mercurio en sangre y orina de valores elevados. Referencia, 0-15 ug/dL en sangre y 0-10 ug/l en orina.
Además del apoyo vital, una vez estabilizado el paciente debe recibir tratamiento
con D-penicilamina.
INSECTICIDAS - ORGANOFOSFORADOS
(CIE10 T60)
Clínicamente se describe 3 grandes síndromes
• Síndrome muscarínico: Naúseas vómitos, diarrea, disuria, incontinencia urinaria, visión borrosa, diaforesis profusa, sialorrea, epífora secreciones bronquiales y miosis.
• Síndrome nicotínico: Opresión torácica, calambres, temblores, debilidad, trastornos
del ritmo cardiaco (bloqueos y bradicardia).
• Síndrome neurológico: Cefalea, mareos, ataxia, conducta psicótica, pérdida de la conciencia y convulsiones
Tratamiento médico
• El tratamiento inicial es con medidas sintomáticas y de sostén
• Disminuir la absorción del tóxico, quitando la ropa y lavando al paciente
• Estimular emesis y efectuar lavado gástrico según procedimiento conocido, inmediatamente se inicia la diálisis gastrointestinal y por vía venosa la administración de atropina
se 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV cada 10-15 minutos hasta conseguir la atropinización del
paciente y obidoxina/pralidoxima a 20-40 mg/kg/día IV cada 6 horas.
• Clínicamente existe una reagudización del cuadro luego del las 24-96 horas de una
intoxicación aparentemente bien tratada, que se presenta con una insuficiencia respiratoria de aparición brusca, que requiere apoyo vital y en casos necesarios reiniciar
tratamiento con obidoxina/pralidoxina.
• La vigilancia hospitalaria debe ser de 4 días aún con paciente estable
ADICCIÓN A SUBSTANCIA VOLÁTILES INHALABLES
(CIE10 F18)
•
•
•
•
•
194
En su mayoría derivados del petróleo y conocidos como solventes orgánicos.
Luego de la inhalación se presenta inicialmente una euforia, desinhibición y excitación, pero luego viene una confusión con distorsión de las percepciones, alucinaciones, agresividad, depresión del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria,
sopor, coma y ocasionalmente convulsiones.
En cualquier estadio puede ocurrir salivación vómitos, accesos de tos y estornudos
La muerte súbita del inhalador puede resultar de anoxia, inhibición vagal, depresión
respiratoria, arritmias cardiacas o trauma.
El tratamiento puede requerir descontaminación local ocular, no se recomienda la
nasal por que puede causar estimulación vagal, simultáneamente debe iniciarse la
diálisis gastrointestinal con carbón activado, la hipertensión arterial y la taquicardia
requiere tratamiento con propanolol a 10-20 ug/kg IV, las manifestaciones neurológicas
con diazepam a 0,1-0,3 mg/kg/IV.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
HIDROCARBUROS
(CIE10 T52)
•
•
•
•
•
•
Intoxicación frecuente y severa
Produce somnolencia, excitación motora, convulsiones, disnea y cianosis
En casos graves signos de edema pulmonar y choque
Tratamiento, con apoyo vital, ventilación mecánica si procede, no efectuar lavado gástrico,
aunque algunos autores indican la aplicación de sonda nasogástrica para aspirado de contenido y su retiro pinzada para evitar aspiración retrógrada, en los casos de ingestión elevada.
Tiene contraindicado el uso de adrenalina y es necesaria una radiografía de tórax
El mismo procedimiento se efectúa cuando existe la ingestión de otros tóxicos como
los cáusticos, en los que además se utiliza una diálisis gastrointestinal.
ALCOHOL
(CIE10 T51)
•
•
•
•
•
•
•
Dosis letal para el niño es de 6 ml/kg
Se manifiesta por vómitos
Alteraciones de la marcha
Somnolencia
Compromiso variable del nivel de conciencia y de los centros vitales del bulbo hasta el
paro cardiorespiratorio
El tratamiento se inicia con apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia, tratamiento de
la hipoglucemia y desequilibrio hidroelectrolítico, además de diálisis gastrointestinal.
Es necesario la dosificación de electrolítos séricos y glucemia
ATROPINA
(CIE10 T44.3)
•
•
•
Ingestión inadecuada de antiespasmódicos, semillas de Chamico o higuerilla, flores
hojas o semillas de floripondio.
Se presenta con vómitos excitación psicomotora, marcha vacilante, fascies enrojecidas, midriasis, piel y mucosas secas, rigidez muscular, taquicardia, retención urinaria,
hipertermia y convulsiones.
El tratamiento requiere apoyo vital, lavado gástrico con agua tibia seguida de una diálisis
gastrointestinal y la administración de fenobarbital sódico a 5 mg/kg/dosis IM repitiendo cada 30 minutos según grado de excitación. La fiebre se trata con medios físicos.
VIII. Complicaciones
•
•
•
•
•
•
IX.
Referidas al tipo de intoxicación producida
Neumotorax
Neumomediastino
Perforaciones intestinales
Meningoencefalitis
Choque anafiláctico
Criterios de hospitalización
•
Pediatría
Todo paciente diagnosticado
195
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
X.
Criterios de referencia
•
XI.
Control y seguimiento
•
•
•
XII.
Todo paciente complicado
Evitar factores desencadenantes en lo posible
No dejar al alcance de los niños los medicamentos ni otras substancias tóxicas
Prescribir los medicamentos de acuerdo a sus dosis establecidas
Criterios de alta médica
Resuelta la intoxicación y sus complicaciones
INTOXICACIONES NEONATALES
I.
Definición
Exposición del neonato a compuestos químicos potencialmente tóxicos que pueden resultar de la transferencia de fármacos, drogas de abuso o xenobióticos, a través de la
placenta o de la leche materna
TALCOS
(CIE10 T49)
•
•
•
Tienen dentro de su composición además, a substancias activas, como antisépticos:
Undecilato de calcio, bórax y benzalconio.
Los boratados pueden ocasionar reacciones cutáneas parecidas a la necrólisis epidérmica y a quemaduras de primer grado, si los boratos se absorben causas toxicidad
sistémica con gastroenteritis, irritabilidad, convulsiones y necrólisis tubular renal.
El tratamiento es sintomático y lo más recomendables la prevención.
LOCIONES
(CIE10 T49)
•
Contienen diversas cantidades de alcohol etílico, algunas hasta 40%. Se ha demostrado que el etanol se absorbe por piel y causa hipoglucemia, depresión neurológica y
coma.
CORTICOSTEROIDES
(CIE10 T50.0)
•
196
En especial los fluorinados, cuyo abuso para el tratamiento de algunas Dermatosis
como la miliaria o la dermatitis del pañal, ha dado lugar a su absorción cutánea y al
subsecuente desarrollo de síndrome de Cushing.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
DROGAS DE ABUSO
(CIE10 P04)
Los opiáceos pueden ser administrados a la madre como analgésicos o durante el trabajo
de parto, o bien ésta puede ser adicta a ellos.
Puede ocasionar en el neonato: intoxicación (hipotonicidad, hipoactividad, esfuerzo
respiratorio pobre, bradicardia hipotensión y miosis. La respuesta a la naloxona es rápida
o un síndrome de supresión (irritabilidad, llanto continuo, temblores, hiperreflexia, y convulsiones, succión débil, cólico, vómitos y diarrea, la taquipnea es común y puede haber
aspiración de liquido amniótico.
Se trata con medidas sintomáticas y con fenobarbital o con un tratamiento específico, pero en manos muy entrenadas como es la Meperidina esta contraindicada la
naloxona.
XENOBIOTICOS
(CIE10 P93)
•
•
•
•
•
Etanol que produce disminución del reflejo de succión, ganancia anormal de peso y
síndrome de pseudo-Cushing.
El café se relaciona con irritabilidad y alteraciones del sueño
Anfetaminas: ocasionan trastornos del sueño
El tabaquismo, aparte de disminuir la producción de leche ocasiona en el lactante
irritabilidad, taquicardia, vómitos y diarrea.
Marihuana, relacionada a trastornos del desarrollo motor en el primer año de vida
MEDICAMENTOS QUE CONTRAINDICAN LA LACTANCIA
(CIE10 P93)
•
•
•
Todos los antineoplásicos e inmunosupresores
El cloranfenicol, que puede ocasionar anemia aplásica por idiosincrasia
La metoclopramida, aún en controversia, es recomendada para producir un a mayor
producción de leche, pero puede ocasionar intoxicación en el neonato, manifestada
por extrapiramidalismo, además de potencialmente producir defectos en el desarrollo
neural
MEDICAMENTOS QUE AMERITAN VIGILANCIA
(CIE10 P04)
•
•
•
Pediatría
Acido acetil salicílico en dosis elevadas en la madre, puede ocasionar Acidosis metabólica
El maproxen pude ocasionar sangrados y anemia aguda
El metronidazol ocasiona diarrea o candidosis en el lactante (es inductor de cáncer en
animales de laboratorio)
197
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 39
POLITRAUMATISMO
(CIE10 T00 – T07)
I.
Definición
Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un
mismo accidente, que compartan aunque sólo una de ellas, riesgo vital para el paciente.
II.
Etiología
-
III.
Accidentes de tránsito
Injuria de terceros
Caídas de altura
Desastres naturales
Clasificación
- Coexistencia de traumatismo cráneo encefálico, lesiones viscerales o periféricas
- Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas
- Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves
IV.
Manifestaciones clínicas
La sintomatología depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados:
- Compromiso del estado general
- Náuseas y/o vómitos
- Incontinencia de esfínteres
- Palidez, hipotermia, hipotensión (Shock)
- Compromiso sensorial
- Equímosis
- Erosiones
- Sangrados externos visibles
- Alteración del llenado capilar
- Dolor
Síntomas específicos
Cabeza
- Erosiones, hematomas, heridas
- Presencia de probables fracturas
- Alteraciones neurológicas (ver TEC)
- Otorragia u otorraquia de LCR en conductos auditivos o nariz, más hematomas en
anteojos o hematoma en base de apófisis mastoides (fractura de la base de cráneo).
- Traumatismo maxilo facial
- Lesión de la lengua
Cuello
- Lesión vertebral
- Incapacidad de movilización
- Alteraciones en la posición de la tráquea, venas del cuello, presencia de hematomas
198
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Tórax
- Inmovilidad respiratoria
- Cianosis, disnea, taquipnea, tiraje
- Silencio o disminución del murmullo vesicular (hemo o neumotórax)
- Ruidos intestinales (hernia traumática)
- Alteraciones en la dinámica e intercambio gaseoso
- Enfisema subcutáneo
Abdomen y pelvis
- Heridas penetrantes
- Dolor o defensa de la pared abdominal a la palpación
- Disminución o ausencia de la peristalsis intestinal
- Matidez difusa, localizada o desplazable
- Hipovolemia inexplicable
- Hematuria o anuria
Examen rectal
- Presencia de sangre
- Alteración del tono del esfínter rectal
Extremidades
- Alteración de los ejes de los miembros
- Deformación anatómica
- Impotencia funcional
- Dolor
- Edema
- Equimosis
- Erosiones
- Crepitación
- Exposición de fragmentos óseos
Categorizar al paciente, tanto en lugar del accidente como en el momento de ingreso a
emergencias, mediante el Indice de Trauma Pediátrico (ITP) de Tepas y Colbs.
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO (ITP)
Componentes
Puntaje
2
1
-1
Peso
> 20 kg
10 -20 kg.
< 10 kg
Vía aérea
Normal
Sostenible
Insostenible
Presion arterial sitólica
< 90 mm Hg
90-50 mmHg
< 50 mmHg
SNC
Lúcido
Obnubilado
Coma
Heridas
NO
Menor
Mayor o penetrante
Fractura
NO
Cerrada
Expuesta o múltiple
El valor máximo es de 12 y el mínimo de menos 6. Tiene relación con la mortalidad, ya
que por debajo de un índice de 8, ésta comienza a aumentar progresivamente.
Pediatría
199
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Diagnóstico
- Clínico
- Laboratorial
- Gabinete
VI.
Diagnóstico diferencial
-
VII.
Epilepsia
Púrpura anafilactoide
Síndrome del niño maltratado
Taponamiento cardíaco
Exámenes complementarios
Dependiendo de la magnitud y gravedad del trauma, se solicitará:
- Hemograma completo y VES
- Determinación de grupo sanguíneo y Rh
- Glucemia, urea y cratinina
- Tiempo de coagulación, sangría y tiempo de protrombina
- Examen general de orina
- Gases en sangre
- Radiografías en proyecciones que se consideren necesarias en relación al tipo y
localización de la lesión
- Ecografía abdominal
- Electrocardiografía
- Tomografía, en casos específicos
- Otros de acuerdo a criterio médico
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales:
- Evaluación rápida y concisa de los mecanismos y eventos del accidente
- Inmovilizar el cuello
Resucitación ABC:
A : Control de la vía aérea, traccionar del ángulo de la barbilla hacia adelante para levantar
la lengua, limpiando la boca de cuerpos extraños y aspiración de secreciones. Si no mejora, colocar cánula oronasofaríngea.
Criterios para intubación:
- Obstrucción alta de vía aérea, no resuelta con las anteriores medidas
- Respiración alterada, con ritmos anormales
- Paro cardiorespiratorio, bradicardia severa
- Inestabilidad hemodinámica
- Score de Glasgow menor a 8 puntos
- Cirugía inmediáta
200
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
B: Control de la respiración:
- Visualizar los movimientos respiratorios
- Oxigenoterapia al 100%
- Descomprimir el neumotórax (si existe)
C: Control hemodinámico
- Control del pulso, frecuencia, amplitud, ritmo
- Control de la presión arterial
- Llenado capilar
D: Otras:
- Cohibir hemorragias visibles mediante apósitos o vendajes compresivos
- Canalizar vía venosa periférica
- Diuresis horaria
- Determinar si hay falla de bomba o hipovolemia (venas del cuello colapsadas:
hipovolemia; venas del cuello llenas: falla de bomba).
- Colocar sonda nasogástrica
- Lavado peritoneal si el caso amerita: Solución fisiológica al 0.9%, 10 ml/Kg, catéter
de diálisis Peritoneal a 1 cm de la cicatriz umbilical (ver procedimiento en capítulo
de Insuficiencia renal aguda), indicado en pacientes con falla hemodinámica,
hipotensión o hipovolemia inexplicable.
Medidas específicas:
Según el caso:
- Líquidos intravenosos, en base a solución salina o ringer lactato a 20 ml/Kg, excepto en casos de TEC.
- Tratamiento del estado de choque
- Inmovilización de las extremidades y región cervical, en caso de fracturas
- Analgésicos
- Punción y toracotomía evacuadora
- Tratamiento de la anemia aguda
- Valoración por otras especialidades (neurocirugía, traumatología, cirugía)
- Exámenes complementarios de emergencia
- Antibioticoterapia
- Profilaxis antitetánica
IX.
Tratamiento quirúrgico
Según el caso clínico
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
XI.
Choque hipovolémico o neurogénico
Infecciones localizadas o generalizadas
Estenosis uretral
Disuria
Inherentes al órgano afectado
Criterios de hospitalización
Todo paciente politraumatizado
Pediatría
201
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de referencia
Todo niño con ITP igual o inferior a 8 deberá ser trasladado a un establecimiento de tercer
nivel de atención
XIII. Control y seguimiento
•
•
Control a las 72 horas de externado
Control por especialidades según criterio médico
XIV. Criterios de alta médica
•
•
Resuelta la emergencia
Solucionadas las complicaciones
Norma N° 40
QUEMADURAS DE PIEL EN NIÑOS
(CIE10 T31)
I.
Definición
Es una agresión cutánea producida por diversos agentes: físicos, químicos, biológicos y
radiación
II.
Etiología
•
•
•
•
III.
Agentes físicos: fuego, agua caliente, frío, líquidos inflamables, electricidad
Agentes químicos: ácidos o álcalis
Biológicos: peces eléctricos
Radiación (sol, rayos infrarojos, ultravioleta, horno microondas)
Clasificación
Según el grado:
• Primer grado: afecta epidermis
• Segundo grado superficial: afecta epidermis y dermis
• Segundo grado profundo: afecta epidermis, dermis y parte de la hipodermis
• Tercer grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis y tejido muscular superficial
• Cuarto grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis, tejido muscular superficial, profundo y tejido óseo
IV.
Manifestaciones clínicas
Valorar la extensión y profundidad de las quemaduras:
Extension:
• Regla de los 9 (a partir de los 10 años) cabeza: 9%, extremidades superiores 9%,
tronco anterior y posterior, 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%.
202
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Valoración de la Quemadura: Edad vs. Área
Área - Zona
V.
RN 1 año
1-4 años
8-9 años
10-14 años
Cabeza
19
17
13
11
9
Cuello
2
2
2
2
2
Tronco anterior
13
13
13
13
13
Tronco posterior
13
13
13
13
13
Nalga derecha
2 _
2 _
2 _
2 _
2 _
Nalga izquierda
2 _
2 _
2 _
2 _
2 _
Genitales
1
1
1
1
1
Brazo derecho
4
4
4
4
4
Brazo izquierdo
4
4
4
4
4
Antebrazo derecho
3
3
3
3
3
Antebrazo izquierdo
3
3
3
3
3
Mano derecho
2 _
2 _
2 _
2 _
2 _
Mano izquierda
2 _
2 _
2 _
2 _
2 _
Muslo derecho
5 _
6 _
8
8 _
9
Muslo izquierdo
5 _
6 _
8
8 _
9
Pierna derecha
5
5
5 _
6
6 _
Pierna izquierda
5
5
5 _
6
6 _
Pie derecho
3 _
3 _
3 _
3 _
3 _
Pie izquierdo
3 _
3 _
3 _
3 _
3 _
Diagnóstico
•
VI.
Clínico
Diagnóstico diferencial
•
VII.
> 15 años
No existe
Exámenes complementarios
En quemaduras extensas y según el grado de afectación
En las primeras 24 horas
• Hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh
• Glicemia
• Creatinina
• NUS
• Ionograma
• Gases en sangre según gravedad y disponibilidad
Siguientes 48 a 72 horas:
• Proteinograma completo
• Examen general de orina
Pediatría
203
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
Electrolítos
Gases en sangre (según gravedad y disponibilidad)
Radiografías de tórax (inhalación de humos tóxicos)
Repetir posteriormente estos exámenes al 2do, 5to y 7mo día
Primera semana:
• Cultivo y antibiograma (BIOPSIA) realizada por especialista
VIII. Tratamiento médico (manejo por especialista)
Medidas generales:
• Vía Aérea permeable
• Buena ventilación
• Circulación adecuada
• Evaluar Daño neurológico
• Exponer toda la superficie, no olvidar piel cabelluda
Quemaduras leves
• Analgésicos no opiáceos
• Limpieza local y debridación de tejido necrótico quemado
• Apósito oclusivo con cremas antisépticas
• Curas periódicas cada 2-4 días según la profundidad y antiséptico utilizado (sulfadiazina
argéntica o yodo povidona).
Quemaduras graves
• Vía aérea permeable
• Retirar la vestimenta
• Pesar al paciente
• Colocar catéter venoso (vía central de preferencia)
• Colocar SNG
• Colocar sonda Foley
Específico
• Monitorización (PA, FC, FR, diuresis horaria)
• Hidratación
- Fórmula de PARKLAND (primeras 24 horas) Ringer Lactato 3 - 4 ml /kg de peso / %
S,C.Q más líquidos básales (1500 ml/m2 SC).
- Administrar: 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas el 50% restante pasar en las 16 horas.
- No administrar potasio en las primeras 24 horas
- Fórmula de CARVAJAL –(primeras 24 horas) 5000 cc/m2 S.C.T + 2000 ml/m2 S.C.Q %
Administrar:
- 50% del volumen obtenido pasar en las primeras 8 horas y el otro 50% pasar en las
16 horas restantes, de ringer lactato.
- Formula de DUKE: 3ml. kg % de S.C.Q + 1500 ml/m2 / día
•
•
•
204
BALANCE HIDROELECTROLITICO (Para manejo posterior)
PI ( Pérdidas insensibles) =20 ml + % S.C.Q x S.C.T.
Prevención de las úlceras de Curling: antiácidos y ranitidina 3 a mg/Kg/día IV c/ 8 hr.
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IX.
Tratamiento quirúrgico
Por especialista Cirujano Plástico
• Escarotomía en quemaduras circunferenciales de preferencia antes de las 8 horas
• Limpiezas quirúrgicas
• Cobertura temporal (amnios, piel de cadáver, piel liofilizada de cerdo)
• Cobertura definitiva (autoinjertos, injertos de piel total y parcial, colgajos, etc)
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
XI.
Criterios de hospitalización
•
•
•
•
•
•
XII.
Hemorragia digestiva alta
Insuficiencia renal aguda
Deshidratación
Disfunción orgánica múltiple(grandes quemados)
Secuelas (funcionales, estéticas , psicológicas)
Quemaduras de espesor parcial de más del 15% de scq.
Quemaduras de espesor total de más del 2% de scq.
Quemaduras con localización especial (cara, regiones articulares, manos, pies, genitales)
Quemaduras con lesiones asociadas (TEC, cardiópatas, nefrópatas, endocrinopatías)
Lesión de partes blandas, traumatismos
Patologías de tracto respiratorio (humos tóxicos)
Criterios de referencia
•
Todas las complicaciones y los criterios de hospitalización
XIII. Control y seguimiento
•
•
•
•
Debe recibir atención multidisciplinaria (cirujano plástico, psicólogo y fisioterapeuta)
El seguimiento será de acuerdo a la gravedad de la lesión, según criterio del especialista
Tratamiento de secuelas (por especialista)
Prevención: 86% son accidentes domiciliarios en los niños, por lo tanto requieren
programas de prevención.
XIV. Criterios de alta médica
•
•
Pediatría
Buen estado general
Resueltas las complicaciones
205
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 41
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES
RABIA
(CIE10 A82)
I.
Definición
Es una zoonosis de etiología viral que ataca el sistema nervioso central, siendo la infección humana un evento accidental, casi siempre por mordedura de un animal enfermo,
generalmente el perro, que evoluciona a una encefalitis progresiva y fatal.
Otros animales domésticos que la pueden transmitir pero en menor porcentaje son los
gatos, vacunos, caballos, ovejas, cerdos, zorrinos, lobos, coyotes, mapaches, murciélagos, monos.
II.
Etiología
•
•
III.
El virus de la rabia pertenece a la familia Rabdovirus (forma de bala), contiene RNA.
En su fase extracelular es muy sensible a la luz, al calor, al aire, antisépticos, jabones y
detergentes, mientras que la fase intracelular tiene gran resistencia y puede sobrevivir
semanas en tejidos expuestos al aire y hasta meses en congelación.
Clasificación
No tiene
IV.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de Rabia cuenta con cuatro períodos:
• Período de incubación: de 20 a 60 días , con un rango de 5 días a un año.
• Período prodrómico: de 1 a 10 días con síntomas inespecíficos como:
- Malestar general, fatiga, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, tos,
escalofríos, odinofagia, cefalea, algunos con neuritis y parestesias en el sitio de la
herida, sensación de estar gravemente enfermo, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, alteraciones psiquiátricas o depresión.
•
Período neurológico agudo
Se presentan en dos formas:
- Rabia furiosa: con signos claros de afectación neurológica con agitación, cambios
de conducta, hiperactividad, rigidez de nuca, alucinaciones y extrema excitabilidad,
con hiperactividad donde corre, se agita, muerde y destroza; de 1 a 5 minutos de
duración, alternados con períodos de calma en los que se encuentra lúcido pero
angustiado. Pueden presentar espasmos faríngeos y laríngeos al recibir una corriente
de aire (aerofobia), o al tratar de beber (hidrofobia), hipersalivación, hiperventilación
priapismo, alucinaciones visuales, olfatorias y auditivas, voz ronca.
- Rabia paralítica: no existe fase de excitación, más bien una parálisis flácida, difusa,
asimétrica, ascendente semejante al Síndrome de Guillain-Barré, se afectan los pares craneales y la cara se torna inexpresiva, puede durar de 2 a 10 días, con deterioro mental progresivo y mortal.
206
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VII.
Período de coma o período terminal: puede durar horas o meses, la muerte se presenta por complicaciones neurológicas, pulmonares, cardíacas ó infecciosas.
Meningitis y encefalitis de otra etiología
Tétanos
Guillain - Barré
Poliomielitis
Histeria
Botulismo
Psicosis aguda
Encefalomielitis postvacunal
Tumores intracraneanos
Epilepsia
Exámenes complementarios
En el humano
• Citoquímico de LCR
• Hemograma
• Tinción de anticuerpos fluorescentes en frotis de células de epitelio corneal o biopsia
(prueba de Schneider), según disponibilidad.
• Titulación de anticuerpos neutralizantes y cultivo en LCR, según disponibilidad
• Reacción en cadena de polimerasa según disponibilidad
En el animal agresor
• Vigilancia del animal doméstico sin signos de infección por 10 días
• Vigilancia del animal por 5 días si es sospechoso de portar rabia, con inicio de terapia
en el paciente
• Tinción de los cuerpos de Negri en tejido cerebral
VIII. Tratamiento médico
Indicaciones generales:
• Aseo local de la herida con agua y jabón
• Uso de antisépticos como alcohol etílico en concentración mayor al 40%, cloruro de
benzalconio, timerosal.
• Si la herida es puntiforme, lavarla introduciendo catéteres e instilando los fluidos con
jeringa
• Usar anestésico local si el caso requiere
• La herida debe dejarse sin suturar si es que no se asegura un buen aseo, a no ser que
exista mucho sangrado o desfiguración, utilizando puntos de aproximación y
debridando el tejido necrótico.
Pediatría
207
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
Profilaxis del tétanos (ver Cap. Inmunizaciones)
Antibioticoterapia: Amoxicilina + ácido clavulánico a 40 mg/k/día, en tres dosis por 7
a 10 días (según el caso), cotrimoxazol, ceftriaxona, cloxacilina ó penicilina.
Indicaciones específicas en paciente sintomático:
• Hospitalizar al paciente
• Aislamiento estricto
• Monitorizar gases en sangre, función cardíaca y neurológica, hidratación (en casos severos)
Inmunización pasiva
• Tiene por objeto proporcionar protección durante la primera y segunda semana antes que
la vacuna inicie la formación de anticuerpos activos, debiendo ser administrada al mismo
tiempo que la inmunización activa Gammaglobulina hiperinmune humana a 20 UI/kg./
día, mitad de la dosis se infiltra alrededor de la lesión y la otra mitad se administra IM.
• Si no se cuenta con la anterior se puede administrar suero antirrábico de origen equino
en las primeras 72 horas a la exposición a una dosis de 40 UI/kg infiltrando el 50%
alrededor de la herida y la otra mitad IM.
Inmunización activa
• Vacuna Fuenzalida y Palacios de cerebro de ratón lactante, altamente inmunogénica,
disponible en América Latina, y más económica, son 14 dosis, una diaria subcutánea a
nivel periumbilical interescapulovertebral. Si se aplicó gammaglobulina se debe aplicar 3 refuerzos a los 10, 20 y 90 días de terminar la serie primaria.
• Vacuna de células diploides humanas, (HDCV) 1 ml IM en región deltoidea en 5 dosis,
día 0, 3, 7, 14, 28 y considerada una 6ta dosis opcional a los 90 días.
• Vacuna purificada de células Vero (Verorab) de esquema similar
Esquema de tratamiento post-exposición
Tipo de
exposición
Grado de
exposición
Conducta con el Tratamiento
aminal no vacunado Pasivo
Activo
Exposición Mordeduras por animales
sin por 10 días
Ninguno
Control
Iniciar vacuna
Leve
síntomas de rab
síntomas o sospechas
Cualquier contacto con
saliva
Ninguno
Ninguno
Ninguno
de animales sin síntomas
Mordeduras con lesiones
Si hay
Control por 10 días
Iniciar tratami
graves, sin síntomas de rabia
Sospecha
reducido
ó sospecha
de rabia
Exposición Cualquier mordedura por
Sacrificio
Si hay lesión enEsquema reducid
grave
cabeza, cara, cuello,
animal silvestre
manos
Mordedura por animal rabioso
Idem
Control si se localiza
Idem
Mordedura por animal no
Control
Si hay sospecha Idem
localizado
de rabia
Contacto con saliva de
Ninguno
Idem
animal rabioso con herida
reciente o mucisas
Animal vacunado: administrar vacuna y suspender si el animal sigue sano a los 5 días
208
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Profilaxis pre-exposición
• Vacunación de animales domésticos transmisores de la enfermedad, a partir de los 6
meses de vida y una vez cada año.
• En grupos de alto riesgo: veterinarios, cuidadores de animales, laboratoristas, niños
que viven en áreas identificadas con rabia, o personas que viajan a dichos lugares en
forma frecuente.
• Vacuna de células diploides humanas (HDCV) IM 1 ml o intradérmica 0.1 ml, días 0, 7,
21 ó 28, con un refuerzo al año de la tercera dosis , luego 1 dosis cada 3 años.
• La profilaxis antes de viajar a una zona endémica de rabia debe efectuarse 30 días
antes de la partida.
• En todos los vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos neutralizantes
y si no aparecen deben administrarse dosis adicionales.
IX.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
X.
Criterios de hospitalización
•
XI.
Todo caso sospechoso
Criterios de referencia o derivación
•
XII.
Edema cerebral
Hipoxia
Hidrocefalia
Paro respiratorio
Convulsiones
Arritmias
Hipotensión
Neumonía
Sepsis
Todo caso confirmado y con deterioro mental progresivo
Control y seguimiento
•
•
•
•
Todo caso sospechoso y/o confirmado
Profilaxis al personal que atendió al paciente y tuvo contacto con membranas mucosas,
saliva líquido cefaloraquídeo ó tejido cerebral del paciente con rabia.
Vacunación a todo animal doméstico en forma anual
Todo caso sospechoso o identificado debe reportarse inmediatamente al departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud.
XIII. Criterios de alta médica
•
Pediatría
La rabia es una enfermedad mortal, solo se informa en la literatura de 7 pacientes que
han sobrevivido con terapia intensiva.
209
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
MORDEDURAS HUMANAS y ANIMALES
(CIE10 T14.1)
I.
Definición
Las mordeduras producidas por un ser humano o animales son comunes en el niño,
encontrándose diverso tipo de bacterias en la saliva de los mismos; como ser en el humano, el Estafilococo dorado, Estreptococo spp, Bacteroides spp y en los perros y gatos la
Pasteurella multocida y Pseudomona fluorescens.
Manejo
Dependiendo del tiempo después de la exposición:
Antes de transcurridas las primeras 8 horas posterior al accidente
• Limpieza de la región afectada
• Irrigación profusa con suero fisiológico a alta presión con una irrigación con jeringa
• Remover tejidos desvitalizados
• Limpieza quirúrgica de las regiones afectadas, dependiendo del lugar (mordeduras
extensas, articulación metacarpofalángica o mordeduras en cráneo).
• Inmunización contra el tétanos
• Valorar riesgo de Rabia
• Valorar riesgo de contagio con hepatitis B (mordeduras por humanos)
• Valorar riesgo de contagio con VIH (mordeduras humanas)
• No es necesario el cultivo, solo si existen datos de infección
• Inicio de terapia antimicrobiana en los siguientes casos:
- Moderadas o severas, especialmente si hay edema
- Mordeduras que han llegado a hueso, tendones o articulaciones
- Mordeduras en cara, manos o pies
- Mordeduras en genitales y en inmunocomprometidos
Después de las 8 horas del accidente
• Limpieza adecuada de la región según lo indicado
• Cultivo de la región
• Limpieza quirúrgica dependiendo del área afectada y su extensión
• Inmunización contra el tétanos
• Valorar riesgos de rabia, hepatitis B y VIH
• Inicio de terapia antimicrobiana en mordeduras con signos de infección en las primeras 8 horas
Terapia antimicrobiana.- (mordeduras humanas, perros, gatos y reptiles)
210
•
Perros y gatos: organismos que pueden causar infección: Estafilococos, Estreptococos,
Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus.
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico según normas, cefalosporinas ó penicilina
•
Reptiles: Bacterias Gram negativas entéricas, anaerobios
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, cefalosporinas, ampicilina sulbactam + gentamicina
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
Humanas: Estreptococo, Estafilococo dorado, Eikenella corrodens, anaerobios.
Terapia: Amoxicilina + ácido clavulánico, o cefalosporinas ó ceftriaxona.
PICADURAS DE SERPIENTES Y ANIMALES PONZOÑOSOS
(CIE10 T63)
I.
Definición
Numerosos animales de diferentes especies tienen glándulas productoras de veneno, el
mismo que emplean con fines de defensa o depredación. En general solo cuando se
sienten en peligro atacan al hombre.
En Bolivia, no se cuentan con datos estadísticos de tales picaduras, existiendo en Pando,
Beni, Yungas paceños, Santa Cruz, Chapare, el Chaco, Sucre y se han descrito ahora en los
valles de Potosí.
PICADURAS DE SERPIENTES.
(CIE10 T63.0)
II.
Clasificación
Venenosas:
• Coral (agua y tierra), género Micrurus, en Bolivia existen 8 especies sobretodo en los
Yungas y Yucumo
• Yoperojobobo o Yararacazú, muy temida, género Botropico. En el Chapare el Botropsis:
Víbora loro
• Pucarara o Sicaé, muy temida, género Lachesis
• Cascabel, Cascabel chonono: género Crotalus
• Pabilo
No venenosas pero que crean daño:
• Culebra
• Boye
• Cutuchi
• Boa
• Sicuri
Es importante diferenciar las serpientes venenosas y las no venenosas, así:
VENENOSAS
• Movimientos lentos
• Foseta loreal orificio entre el ojo y la narina (Botrops, Crotalus y Lachesis), no tiene
foseta la Micrurus (accidentes de baja incidencia).
• Ojos pequeños con hendidura vertical
• Cola que se adelgaza abruptamente
• Cabeza triangular
• Escamas en la cabeza
• Dientes inoculadores grandes implantados en el maxilar superior
Pediatría
211
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
NO VENENOSAS
• Movimientos más rápidos
• No tienen foseta
• Ojos grandes y pupilas circulares
• Cola largamente delgada
• Cabeza ovalada
• Ausencia de escamas en la cabeza
• Dientes medianos o pequeños, más o menos iguales
Por la forma de acción de su veneno
• Acción proteolítica
• Coagulante
• Hemorrágica
• Neurotóxica
• Miotóxica
III.
Manifestaciones clínicas
Género Botropico: YOPEROJOBOBO Y YARARACUZÚ, en el Chapare la Víbora Loro que
vive en los árboles, todas de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica.
• Dolor, edema, ampollas, calor local, incremento del tiempo de coagulación, hemorragias (equimosis, epistaxis, hematemesis, hematuria, hemorragia gingival), necrosis
cortical renal, oliguria y anuria, choque.
Género Lachesis: PUCARARA, SICAÉ, de color amarillo, gruesa con manchas negras a
manera de ’’x’’, de acción proteolítica, coagulante, hemorrágica y neurotóxica.
• Manifestaciones semejantes al anterior más señales de excitación vagal (bradicardia,
hipotensión arterial, diarrea).
Género Crotalus: CASCABEL o CASCABEL CHONONO, acción neurotóxica, miotóxica,
hemolítica y coagulante.
• Ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, visión borrosa, insuficiencia respiratoria, dolor muscular generalizado, parálisis de la musculatura de los miembros, orina rojiza o
marrón (hemoglobinuria y mioglobinuria),oliguria, anuria, discreto edema en el lugar
de la picadura, aumento del tiempo de la coagulación.
Género Micrurus: CORAL, de baja incidencia pero de manifestaciones muy graves, acción neurotóxica
• Se manifiesta con ptosis palpebral, diplopía, oftalmoplejía, sialorrea, dificultad a la
deglución e insuficiencia respiratoria aguda.
V.
Diagnóstico
•
•
VI.
Clínico
Laboratorial
Criterios de referencia
Todo caso complicado
212
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Tiempo de coagulación
Tiempo de protrombina
CPK
DLH
Urea
Creatinina
Acido úrico
Electrolitos
VIII. Tratamiento médico
Medidas generales
• Limpieza de la herida
• Reposo
• Traslado en el menor tiempo posible
• Monitorización de los signos vitales, diuresis, estado de conciencia
• Administración de analgésicos
• No usar antihistamínicos
• Corrección del estado de hidratación, arritmias
• Antibioticoterapia
• Vacuna antitetánica
• Bandas constrictivas que impidan el retorno linfático pero no el flujo sanguíneo, inflándose el manguito de presión arterial de 15 a 20 mm Hg, 15 a 20 cm. proximal a la
mordedura, o atar una banda ancha lo suficientemente suelta para pasar dos dedos
por debajo de ella, debe retirarse si se presenta hinchazón, después de colocarse otra
más proximal para evitar la liberación súbita de veneno.
• Evitar la incisión o succión de la mordedura o herida
• Evitar el uso de hielo, aspirina, alcohol, sedantes y estimulantes como la cafeína
• Evitar el uso de torniquete.
Específico
Pasos para el uso de antídotos (Suero antiofídico):
En lo posible debe ser lo más específico para cada género, en Bolivia solo contamos con
el BIOL (fabricación Argentina) neutralizador parcial para Cascabel y Botrops sobre todo.
La efectividad del suero se mide con dosis respuesta
El tratamiento está en base a las manifestaciones clínicas del paciente, según gravedad:
• Leve: principalmente con edema, sin alteraciones hemorrágicas, tiempo de coagulación normal. Cantidad de veneno a ser neutralizada: 100 mg, IV.
•
Moderada: con síntomas locales evidentes, alteraciones hemorrágicas presentes o
ausentes, tiempo de coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 200 mg , IV.
•
Grave: con síntomas locales intensos, alteraciones sanguíneas evidentes, tiempo de
coagulación normal o alterado. Cantidad de veneno a ser neutralizada 300 mg, IV.
Pediatría
213
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Ejem: mordedura de Cascabel, si a las 3 horas no presenta ptosis palpebral, cuadro leve:
administrar 2 ampollas de suero antiofídico BIOL, diluido en 250 ml de Dextrosa o Suero
fisiológico al 0.9% a goteo, según respuesta se suspende o continúa, si antes de las 3
horas ya tiene el paciente ptosis palpebral, se administra 2 ampollas STAT de suero.
La mejor manera de controlar la eficacia de la neutralización es controlando el tiempo de
coagulación, cerca de 6 horas después de la administración del antiveneno, 50% de los
niveles plasmáticos del fibrinógeno son restaurados por síntesis hepática, en caso que
después de 12 horas, la sangre todavía permanece incoagulable se debe realizar
sueroterapia adicional para neutralizar 100 mg de veneno.
En los accidentes por Yoperojobobo se deberá además administrar 5 inyecciones
intravenosas de 0.5 mg de Neostigmina con intervalos de 30 minutos entre cada administración; luego administrar la misma cantidad con intérvalos mayores según la respuesta clínica por 24 horas. Cada administración de neostigmina debe ser precedida de 0.6
mg de sulfato de Atropina
El suero antiofídico puede producir anafilaxia por lo que se recomienda preguntar al paciente si recibió anteriormente suero antitetánico u antiofídico o si tuvo alguna reacción
alérgica previa, se debe realizar una prueba de sensibilidad, diluyendo 0.1 ml de antiveneno
en 0,9 ml de suero fisiológico, aplicar intradermicamente 0.1 ml y leer en 15 minutos.
La lectura es positiva si forma una pápula mayor al test, en estos casos se deberá administrar antihistamínicos previa a la administración del suero, debiendo estar preparados para
cualquier eventualidad.
Se recomienda administrar suero antiofídico + Hidrocortisona 2 – 4 mg/Kg. para evitar
accidentes anafilácticos.
En Bolivia se está intentando desarrollar nuestros propios sueros antiofídicos según las
regiones, producidos en suero de burro, carnero y caballo.
IX.
Tratamiento quirúrgico
•
•
X.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
XI.
Insuficiencia renal
Coagulopatía de consumo
Insuficiencia respiratoria
Choque
Infecciones locales
Sindrome compartimental
Criterios de hospitalización
•
214
En presencia de síndrome compartimental
En casos de gangrena
Todo caso diagnosticado
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Control y prevención
•
Evitar andar descalzo, uso de botas altas, tener cuidado al caminar por matorrales o trepar
árboles, uso de guantes en la recolección de caña, arroz o café. No introducir la mano en
huecos de la tierra, limpiar los alrededores de la vivienda, evitar caminar por la noche.
ARTRÓPODOS VENENOSOS
(CIE10 T63.4)
I.
Etiología
Arañas: Capulina o Viuda Negra (Lactrodectus mactans)
La reclusa o araña violinista (Laxosceles reclusa)
II.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
III.
Exámenes complementarios
•
•
•
•
IV.
Viuda Negra: (Lactrodectismo) Su veneno actúa sobre el sistema nervioso central y
periférico, presenta dolor intenso y punzante fiebre, hiperexcitabilidad, contractura
muscular, convulsiones, taquicardia y otras alteraciones cardiorespiratorias, alteraciones ECG. Puede ocurrir la muerte por parálisis respiratoria o colapso circulatorio.
La Reclusa produce dolor en el lugar de la picadura 2 a 8 horas después, se produce
una ampolla que se necrosa y luego se vuelve escara.
La araña marrón (Laxocelismo) con acción proteolítica y hemolítica, dolor local, edema,
equimosis, ampollas y úlceras de difícil cicatrización, puede producir ictericia y hemólisis.
Hemograma completo
Cuantificación de plaquetas
EGO
Tiempo de coagulación, tiempo de protrombina
Tratamiento médico
Medidas generales:
• Aplicar hielo a nivel local
• Ocasionalmente anestésico local alrededor de la herida
• Analgésicos
• Internación e hidratación
Medidas específicas:
• Hidrocortisona 5 mg/kg. IV c/6 horas en caso de aparición de signos sistémicos
• Contraindicado el uso de antihistamínicos
• Suero antiarácnido (SAA) 1 vial diluir en 10-50 ml de solución fisiológica y administrar IV. de
2 a 4 ampollas para casos de moderada gravedad, y de 5 a 10 ampollas en casos graves.
V.
Complicaciones
•
•
•
Pediatría
Alteraciones hematológicas
Infecciones
Alteraciones cardiológicas, respiratorias o neurológicas
215
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Criterios de hospitalización
•
VII.
Paciente diagnosticado
Criterio de referencia
•
Paciente con complicación
VIII. Criterios de alta médica
•
Resuelto el accidente, resueltas las complicaciones
ESCORPIONES
(CIE10 T63.2)
I.
Etiología
Escorpiones: Tityus serrulatus (escorpión amarillo) aparentemente se encuentra en
Cochabamba Tityus bahiensis (escorpión marrón oscuro).
II.
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
III.
Exámenes complementarios
•
•
•
IV.
Dolor
Sensación de parestesias al principio locales luego generales
Inquietud
Eritema facial
Fasciculaciones
Calambres
Debilidad muscular
Puede haber arritmias cardíacas
Insuficiencia respiratoria
Convulsiones
Coma y muerte
Electrolítos: hipopotasemia, hiponatremia, acidosis
EGO (albuminuria)
ECG: taquicardia, inversión de la onda T, alteración del segmento S-T, bloqueos de
rama, en casos graves bradicardia sinusal.
Tratamiento médico
Medidas generales
• Reposo
• Hidratación
• Analgésicos
Específico
• Suero Antiescorpiónico en dilución IV en 15 a 30 minutos, indicado en casos graves,
de 2 a 4 ampollas en casos moderados y 5 a 10 ampollas en casos graves.
216
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
V.
Pronóstico
•
Generalmente bueno
CAPÍTULO XXI
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD
Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD
Norma N° 42
INMUNIZACIONES
(CIE10 Z24, Z25, Z27 )
I.
Definición
Procedimiento para el control de enfermedades transmisibles, mediante la administración de vacunas
VACUNA
Todo producto biológico constituido por microorganismos o productos derivados de éstos, los cuales una vez inoculados, estimulan una repuesta específica del sistema inmunológico, la cual remeda aquella que ocurre originalmente ante la infección.
Los constituyentes de las vacunas pueden ser:
• Microorganismos vivos atenuados
• Microorganismo inactivado (muerto)
• Producto metabólico modificado (toxoide)
• Fracciones antigénicas estructurales o particuladas
Calendario PAI. II (Programa Ampliado de Inmunizaciones)
• Estrategia para alcanzar la vacunación universal contra 11 enfermedades (tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, coqueluche, sarampión, rubéola, parotidítis, meningitis, epiglotítis por haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B).
• Cada país debe tiene su propio esquema de vacunación. El esquema que rige en
Bolivia desde julio del 2000 es el siguiente:
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
ESQUEMA DE VACUNACIÓN PAI II (PAI DE SEGUNDA GENERACIÓN)
Edad
Recién nacido
Dos meses
Cuatro meses
Pediatría
Vacuna
Dosis
BCG
Única
Polio oral trivalente (OPV)
Inicial
Polio oral trivalente
Primera
Pentavalente
Primera
Polio oral trivalente
Segunda
Pentavalente
Segunda
217
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Seis meses
Polio oral trivalente
Tercera
Pentavalente
Tercera
Doce meses
SRP(Sarampión, paperas rubéola)
Unica
Mujeres en edad fértil
DT
5 dosis
Contraindicaciones para vacunar
• Enfermedad febril grave
• Inmunosupresión (sólo vacunas con microorganismos vivos, OPV, SRP)
• Transfusión reciente de sangre o plasma
• Uso de Inmunoglobulinas en los últimos meses*
• Embarazo (sólo a microorganismos vivos)
• Antecedentes confiables de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna
• Antecedente de reacción adversa severa a una dosis previa en DPT (somnolencia,
convulsiones, hipertermia)
• Trastorno neurológico basal no controlado en DPT (EJ: Epilepsia)
* Luego de la administración de inmunoglobulinas , la vacunación debe ser demorada
por lo menos durante 6 semanas, y preferentemente durante 3 meses.
* Luego de la vacunación, las inmunoglobulinas no deben ser administradas durante 2
semanas.
INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS
Vacuna
El bacilo de Calmette - Guérin (BCG) es una cepa atenuada del Mycobacterium bovis. Todas
las vacunas se derivan de la cepa original. Es una vacuna de bacterias vivas atenuadas
Dosis y administración
• Se administra por vía intradérmica: recién nacidos 0.05 cc, lactantes y niños 0,1 cc.
• La OMS recomienda una sola dosis, a todo niño menor de un año en países donde la
tuberculosis es frecuente.
• Puede administrarse desde el nacimiento hasta los dos meses, sin necesidad de practicar prueba de tuberculina.
Contraindicaciones
• Niño con inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) con manifestaciones clínicas
importantes
• Supresión de la reacción inmune por enfermedades malignas o tratamientos sistémicos
con corticóides
Contraindicaciones relativas
• Prematuridad
• Recién nacido con peso menor a 2000 g.
• Desnutrición grave
• Erupción o exantema generalizado
• Cualquier enfermedad grave (vacunar en la recuperación o al alta)
218
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Reacciones Adversas
• Linfangitis generalmente axilar a veces se extiende a cuello
• Absceso local por infección secundaria
• Absceso frío
• Ulceración indolora que sigue drenado líquido seroso por más de cuatro meses
INMUNIZACIÓN CONTRA LA DIFTERIA
Vacuna
Es un toxoide producido a partir de la toxina bacteriana virulenta en las cepas toxigénicas del
Corynebacterium diphtheriae. Es un antígeno que induce excelentes títulos de antitoxina.
Indicaciones
• Usualmente se administra en la vacuna DPT (Difteria, Pertusis, Tétanos) hasta los siete
años de edad
• En los mayores de 7 años y en adultos se utiliza el toxoide diftérico - tetánico (dT)
• Inmunización contra la difteria a todo paciente convaleciente de difteria.
• Contactos asintomáticos de un caso índice, previamente inmunizado deben recibir
una dosis de refuerzo de toxoide diftérico como DPT, DT o dT según edad, si no han
recibido una dosis de refuerzo desde hace 5 años.
• Para contactos asintomáticos no inmunizados o en los que se desconoce su vacunación previa, inmunizar con DPT, DT o dT según su edad.
• Indicaciones de dT: Niños mayores de 7 años, con reacción anafiláctica inmediata tras la
vacunación con DPT. Niños previamente vacunados con reacciones graves con DPT.
Dosis y administración
• Tres dosis de 0,5 ml de DPT vía intramuscular, desde los dos meses de edad, con
intervalos de 4 a 8 semanas, seguida de una cuarta dosis de refuerzo a los 18 meses,
o a los 12 meses después de la tercera dosis.
• Estas cuatro dosis se denominan serie primaria y son necesarias para mantener títulos
protectores
• Una quinta dosis denominada refuerzo puede ser aplicada al ingreso al kinder o a la
escuela primaria (4 a 6 años de edad).
• Se recomienda la administración en la región antero - lateral del muslo
• No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el esquema y se debe continuar la siguiente dosis de la serie.
• En niños mayores de 7 años se debe administrar dT en dosis de 0,5 ml intramuscular
con iguales intervalos de 4 a 8 semanas entre dosis.
• No hay problema en administrar esta vacuna junto a otras, siempre con inyecciones en
sitios separados
Contraindicaciones
• Absoluta: cualquier antecedente de reacciones neurológicas o anafilácticas ante vacunación previa con DPT o DT.
• Enfermedad febril grave
Reacciones adversas
• Baja incidencia de fiebre
• Dolor leve en el lugar de inyección
• Reacciones alérgicas raras
Pediatría
219
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
INMUNIZACION CONTRA EL TÉTANOS
Vacuna
Es un toxoide fabricado a partir de la neurotoxina virulenta del Clostridium tetani.
Se combina con el toxoide diftérico y la vacuna antipertusis.
Indicaciones
• Inmunización según el esquema del PAI lactantes a partir de los dos meses de edad
• Niños de 7 años o mayores y adultos, deben inmunizarse contra el tétanos
• Mujeres en edad fértil para prevenir tétanos neonatal
• Profilaxis de tétanos en el tratamiento de las heridas
Tipo de herida y riesgo de tétanos
• Las heridas son muy propensas a contaminarse con tétanos si tienen más de 24 horas
de producidas, si tiene tejido desvitalizado o si están altamente contaminadas de
bacteria (heridas por maquinaria agrícola, heridas abdominales por arma de fuego,
lesiones por aplastamiento en accidentes automovilístico o de motocicleta.
• La herida tiene una predisposición moderada al tétanos, si implica contaminación bacteriana
moderada, si hay extensión al músculo y si hay aplastamiento o perforación de los tejidos.
• Las heridas no son propensas al tétanos si se encuentran limpias, si han transcurrido
menos de 24 horas desde su producción, si no se asocian con aplastamiento perforación de tejidos y si no se extienden hasta el músculo.
GUIA PARA LA PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS (ACIP)
Tipo de herida tipo de vacuna suministrada
Historia de la inmunización
Contra el tétanos
Herida
menor limpia
Moderadamente
propensa al tétanos
Muy propensa
al tétanos
Incompleta o incierta
dT
dT +GAT (250 U)
dT+GAT (250U)
Inmunización completa pero han transcurrido
dT
dT
dT
Ninguna
dT
dT
Ninguna
Ninguna
Ninguna
más de 10 años desde la última dosis de dT
Inmunización completa pero han transcurrido
entre 5 y 10 años desde la última dosis de dT
Inmunización completa pero han transcurrido
menos de 5 años desde la última dosis de dT
Esquema reconocido por el ACIP, Atención Primaria en Pediatría Robert A. Hoekeiman
Dt: toxoides tetánico, la difteria (tipo adulto; GAT: imnunologlogulima humana contra el tétanos
Nota:
• A los niños > de 7 años se les debe suministrar DTP en vez de dT
• Una serie primaria completa incluye dos dosis de toxoide tétanico con un intervalo de
2 meses, más una dosis de refuerzo cuando menos 6 meses después de la segunda
Administracion y dosis
• Se administra como vacuna DPT, incluida en la vacuna pentavalente, o en el Toxoidetetánico
• Dosis de 0,5 cc vía intramuscular en tres dosis
220
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Contraindicaciones
• Ninguna
Reacciones adversas
• Baja incidencia de fiebre
• Dolor leve en el lugar de la inyección
INMUNIZACION CONTRA LA TOS FERINA (Pertusis, Coqueluche)
Vacuna
• Vacuna preparada de suspensiones de células completas la bacteria Bortetella
Pertusis. se administra junto con el toxoide tetánico y diftérico en la DPT., el componente pertusis es el de menor poder antigénico de los tres y se asocia a reacciones adversas.
Indicaciones
• Vacunar a todos los lactantes con cinco dosis a partir de los 2 meses de acuerdo al
esquema el PAI.
• Si la cuarta dosis se ha administrado después de los cuatro años puede omitirse la
quinta dosis
• En niños que han presentado una reacción adversa frente a la DPT, se recomienda la
vacuna dTo DT si se debe completar esquema.
• Paciente con encefalopatía previa, administre DT.
Administracion y dosis
• Se administra en combinación con los toxoides tetánicos y diftéricos: Vacuna DPT,
incluida en la pentavalente.
• Dosis 0.5 cc intramuscular, desde los dos meses con 4 a 8 semanas de intérvalo
• No está indicada en mayores de siete años
Contraindicaciones
• Niños mayores de siete años
• Encefalopatía de evolución progresiva sin otra causa identificable en el curso de 7 días
de vacunación
• Reacción anafiláctica inmediata tras la vacunación con DPT
• Niños previamente vacunados que hayan presentado reacciones graves como: convulsiones, llanto persistente ó intenso durante tres horas o más, temperatura superior
a 40 grados C; en el curso e 48 horas de la vacunación; o convulsiones febriles en el
curso de 72 horas.
Reacciones adversas
Reacciones locales:
• Sensibilidad temporal, dolor o hinchazón en el sitio de inyección
Reacciones sistémicas breves y leves
• Fiebre
• Irritabilidad
• Letargo
• Absceso frío
Pediatría
221
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Reacciones sistémicas graves
• Convulsiones e hipotonía, 1:2 000 casos
• Encefalopatía 1:100 00 casos
• La fiebre alta o una convulsión febril se puede controlar mediante la administración de
antipiréticos profilácticos antes y después de la vacunación.
INMUNIZACIÓN CONTRA LA POLIOMIELITIS
Vacuna
OPV Vacuna antipolio oral trivalente con virus vivo atenuado (Sabin)
Indicaciones
Todos los niños deben recibir la vacuna oral trivalente de la polio de acuerdo al PAI
Dosis y administracion
• La OPV debe administrarse por vía oral, dos a tres gotas (0,5 ml), la inicial al nacer,
luego tres dosis con intervalo de 4 a 8 semanas, a partir de los 2 meses de edad,
(inmunización primaria)
• Refuerzo a los 18 meses
Contraindicaciones
La OPV, en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida
Reacciones adversas
• No produce reacciones
• Se reportan casos de enfermedad paralítica asociada a la vacuna (PAV)
Riesgo 1 : 4 000.000
INMUNIZACIÓN CONTRA EL SARAMPIÓN
Vacuna antisarampionosa
• Es una vacuna de virus vivo atenuada. Se prepara en células embrionarias de pollo a
partir de la cepa Edmonston-B.
• Se encuentra en forma monovalente o en combinación con las vacunas contra la
paperas y la rubéola (Triple viral).
Indicaciones
• Recomendada para todos los niños de ambos sexos a partir de los 12 meses de edad
• Puede ser administrada a niños de 9 meses, que viven en instituciones o en casos de
epidemias, en este caso se recomienda la revacunación luego de los 15 meses.
Dosis y administración
• Se administra 0.5 cc por vía subcutánea en la región deltoidea
Contraindicaciones
•
•
•
222
Por ser vacuna de virus vivos atenuados no debe administrarse en niños con
inmunodeficiencia congénita ni adquirida.
Individuos realmente alérgicos a las proteínas del huevo o a la neomicina
Mujeres embarazadas
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Reacciones adversas
• En un 5 % fiebre generalmente moderada y transitoria, entre el 5to al 10mo día de la
vacunación
• Exantema transitorio leve entre el 3 al 5%
• Catarro rinofaríngeo u ocular acompañado de fiebre ocasional
INMUNIZACIÓN CONTRA LAS PAPERAS (Parotiditis Epidémica)
Vacuna Antiparotiditis
• La vacuna contra las paperas esta preparada con virus vivo atenuado en cultivos de
embriones de pollo. Produce una infección subclínica que prácticamente no tiene efectos
colaterales.
• Existen diferentes cepas, Urabe, Rubini y Jeryl Lynn
Indicaciones
• Se administra a todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad
• Todos los niños y adultos jóvenes que no han sido inmunizados o no hayan presentado cuadro clínico de parotiditis.
Administración y dosis
• Se administra junto con las vacunas contra el sarampión y la rubéola (Triple viral) 0,5 cc
vía subcutánea en la región deltoidéa
Reacciones adversas
• Parotidítis uní o bilateral con o sin fiebre puede a aparecer a los 12 días, dura menos
de 4 días.
• Convulsiones y encefalitis
• Meningitis aséptica ocurre después de 30 días de la vacunación relacionada con la
cepa Urabe.
INMUNIZACIÓN CONTRA LA RUBEOLA
Vacuna Antirubéolica
• Vacuna con virus vivo atenuado, preparado en un cultivo de células diplóides humanas, se produce como una vacuna monovalente y en combinación con la vacuna contra el sarampión y las paperas. La vacuna produce una infección subclínica, pero que
no se expande a los contactos susceptibles.
Indicaciones
• Todos los niños sanos a partir de los doce meses de edad
• Adolescentes y adultos jóvenes que no presenten evidencia serológica de inmunidad
contra la rubéola.
• Mujeres en edad fértil que no hayan sido inmunizadas
Contraindicaciones
• Mujeres embarazadas
• Individuos con inmunodeficiencia congénita o adquirida
Pediatría
223
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Dosis y administración
Se administra 0,5 cc vía subcutánea, intramuscular, la vacuna monovalente y la triple viral
Reacciones adversas
• Exantema transitorio en 30%
• Linfoadenopatía
• Artralgia
• Artritis autolimitada en 1% sobre todo en mujeres jóvenes
• En mujeres que cursan el primer trimestre del embarazo y hayan sido vacunadas en
forma inadvertida; no se ha documentado casos de Síndrome de rubéola congénita,
no se aconseja interrumpir el embarazo.
VACUNA TRIPLE VIRAL (MMR/SRP) (Antisarampionosa-antiparotídea-antirubéolica)
Vacuna de virus vivos atenuados contra el sarampión , las paperas y rubéola
Indicaciones
En el esquema del PAI II
Dosis y administración
En el esquema del PAI II
Asociaciones
Se puede administrar el mismo día con otras vacunas, por ej. DPT y polio, pero en diferentes lugares de inyección.
INMUNIZACIÓN CONTRA EL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Vacuna Hib.
Vacuna constituida por polisacáridos capsulares del Haemophilus inlfluenzae tipo b
Indicaciones
Vacuna indicada para la prevención en el niño a partir de los 2 meses de edad, de las
infecciones invansivas por Hib, únicamente tales como meningitis, epliglotitis, artritis
septicemias, neumonías hasta los 5 años.
Dosis y administración
• Se recomiendan cuatro dosis de vacuna Hib conjugada, la que debe administrarse a
los dos, cuatro y seis meses de edad, más una dosis de refuerzo a los doce meses de
la ultima dosis.
• Entre 6 meses y 12 meses de edad: 2 inyecciones con 1 a 2 meses de intérvalo,
seguidas de un refuerzo 12 meses después de la segunda inyección.
• A partir de los 12 meses y hasta los 4 años de edad: 1 inyección.
Vía de administración
Las inyecciones se aplican por vía intramuscular o subcutánea:
• El niño hasta los dos años en la parte anterolateral del muslo (tercio medio)
• En el niño de más de 2 años en la región deltoidea
224
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Las asociaciones con otras vacunas son factibles, (DPT+Hib+IPV) (DPT+Hib+HBV)
Se puede administrar simultáneamente otras vacunas como la triple viral, OPV, pero en
inyecciones separadas
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
Reacciones adversas
• Dolor local
• Eritema
• Induración
• Fiebre > de 38 grados C
• Irritabilidad y somnolencia
• Cuando la vacuna es administrada al mismo tiempo con la DPT, la incidencia de las
reacciones no es mayor que cuando se emplea la DPT sola.
INMUNIZACIÓN CONTRA LA HEPATITIS B
Vacuna Antihepatitis B recombinante (HBV)
Es un producto genético recombinante del antígeno de superficie de la hepatitis B
(HBsAG)
Indicaciones
La estrategia de vacunación depende de la prevalencia de enfermedad en zona determinada y grupos de riesgo.
Periodo de pre-exposición
• Se recomienda que todos los recién nacidos, lactantes y adolescentes sean vacunados
• Lactantes nacidos en regiones de alta endemicidad
• Contactos familiares de portadores crónicos
• Personal de Salud
• Hemodializados e inmunodeprimidos
• Candidatos a múltiples transfusiones (hemofílicos)
• Toxicómanos, drogadictos vía endovenosa
• Residentes por períodos prolongados en centros correccionales
• Discapacitados mentales residentes en instituciones y su personal
Periodos de pos-exposición
• Recién nacidos de madres HbsAg positivas
• Contactos sexuales de portadores o enfermos
• Niño expuesto a hepatitis B en la madre, padre o cuidadora
Dosis y administración
• La dosis varía según la edad entre 10 y 20 mcg. Se necesitan tres dosis por vía
intramuscular en la cara anterolateral del muslo en recién nacidos, lactantes y en la
región deltoidea en niños y adultos. (No en la región glútea).
• Los anticuerpos maternos o administración de inmunoglobulina no interfieren con la
inmunización activa
Pediatría
225
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
•
•
Los Recién nacidos, lactantes y niños menores de 10 años deben recibir 10 mcg de
HbsGA ( 0,5) ml por vía intramuscular a los 2, 4 mes y 6 meses de edad.
Niños mayores de 10 años, adultos 20 mcg (1 mL ) intramuscular región deltoidea
Los adolescentes que no hayan recibido las tres dosis, iniciar o completar la serie a los
11-12 años de edad. La segunda dosis al mes de la primera, la tercera por lo menos
4 meses de la primera o por lo menos dos meses de la segunda, ( 0-1-3) ó (0-1-4)
En los pacientes con hemodiálisis o inmunodeprimidos se recomiendan dosis de 40
mcg, debiendo efectuarse determinación anual de anticuerpos séricos. Si la concentración disminuye a menos de 10 mU/mL, debe administrarse una dosis de refuerzo
Los recién nacidos de madres HbsAG positiva, deben recibir Inmunoglobulina contra
la Hepattis B (HBIG), en las primeras 12 horas de nacido, con la vacuna, en inyecciones
separadas; independientemente de la edad gestacional y del peso al nacimiento. Deben completar las tres dosis y ser sometidos a análisis de anti HB de 1 a 3 meses
después de la tercera dosis.
En los prematuros con peso al nacimiento menor de 2000 g de madres HbsAG negativas, es recomendable retrasar la vacunación hasta el alta o hasta los 2 meses de edad.
PROFILAXIS PARA LA HEPATITIS B
EN CASO DE EXPOSICIÓN PERINATAL Y EN EL HOGAR
HBIG
Dosis
Exposición Perinatal
O,5 ml IM
Contacto en el hogar
Para menores de 12 meses únic
Tiempo de vacunación
Dentro de las primeras 12 horas del nacimiento
Vacuna HBV
Dosis
0,5 ml IM
0,5 ml IMal
Cuando el contacto
Al nacimiento; debe repetirse
Tiempo de vacunación
repetir
después de 1 y 6 mese
mes y a los 6 meses después de la
dosis inicial
HBIG = Inmunoglobulina contra el Hepatitis B
Contraindicaciones
Personas con hipersensibilidad a componentes de la vacuna
Mujeres gestantes
Reacciones adversas
Reacciones locales ligeras: induración limitada, eritema, dolor en el sitio de aplicación
(hidróxido de aluminio)
Reacciones sistémicas: fiebre, cefalea, nauseas, mareo debilidad
Hipersensibilidad a la levadura y timerosal
Trombocitopenia (ocasional)
INMUNIZACIÓN CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
Vacuna
Es una vacuna que contiene virus vivos atenuados
Indicaciones
Niños de 9 meses o más que viajen o residan en zonas endémicas
226
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
La OMS publica actualmente un informe sobre dichas áreas y países en los que es obligatoria la vacuna
En caso de epidemias se puede vacunar desde los 4 meses
Vacunar a mujeres embarazadas en zonas de alto riesgo
Dosisi y administración
Administrar una sola dosis vía subcutánea, 10 días antes de ingresar a zona endémica
Contraindicaciones
Menores de 4 meses de edad, por su susceptibilidad a la encefalitis asociada a la vacuna
Individuos con antecedentes de anafilaxia a la ingestión de huevo.
No administrar junto con la vacuna del cólera, las que se deben separar por un período
mínimo de 3 semanas
Reacciones adversas
En un 2 a 5 % cefalea y febrícula por 5 a10 días
Encefalitis excepcionales, la mayoría en menores de 6 meses
ASOCIACIÓN DE VACUNAS PERMITIDAS
Vacuna Pentavalente
Vacuna que inmuniza contra la difteria, tétanos, coqueluche, infecciones invasivas por
Haemophilus influenzae y hepatitis B.
Indicaciones
Inmunización conjunta para difteria, tétanos, coqueluche, hepatitis B y Haemophilus
influenzae, a los 2 , 4 y 6 meses de edad.
Dosis y administración
Se administra 0.5 cc vía intramuscular en la región antero-lateral del muslo
Ppresentación
Unidosis
Contraindicaciones
Las mismas indicadas para las vacunas monovalentes
Reacciones adversas
No hay incremento de la frecuencia de reacciones adversas luego de la administración de
la vacuna combinada, comparada con la administración de las vacunas monovalentes.
ESQUEMA RECOMENDADO CON VACUNAS EN NUESTRO MEDIO
Pediatría
Edad
Vacuna
Dosis
Recién nacido
BCG
Unica
OPV
Inicial
227
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
2 meses
Pentavalente
OPV
Primera
4 meses
Pentavalente
Segunda
OPV
Segunda
Pentavalente
Tercera
6 meses
Primera
OPV
Tercera
12 meses
SRP
Primera
18 meses
DPT
1er. Refuerzo
OPV
Refuerzo
Hib *
Refuerzo
DPT
2do. Refuerzo
SRP
Refuerzo
Hepatitis B (iniciar esquema si no fue vacunado
Refuerzo
4 a 6 años
11 a 12 años
SRP (si no fue vacunado o no enfermo) DT
* de acuerdo a disponibilidad
Norma N° 43
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
(CIE10 Z00)
I.
Definición
Crecimiento: aumento del tamaño y número de células, noción anatómica , cuantitativa
suceptible de ser evaluada numericamente y que se refleja por ejemplo en la ganancia de
peso, talla y perímetros corporales.
Factores determinantes del crecimiento
• Potencial genético
• Neuroendócrinos
• Metabólicos
• Socioculturales
• Económicos
• Nutricionales
• Psicoemocionales
• Proceso salud-enfermedad
Evaluación del crecimiento
a) Indicadores directos
Se miden en el momento del examen:
• Medidas antropométricas
• Edad ósea
• Crecimiento dentario
• Crecimiento genital
b) Indicadores indirectos
Informacion obtenida de la historia personal, familiar y social
228
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
II.
Control de crecimiento
Se han elaborado tablas de desviaciones estandart o percentiles utilizados por el sistema
de vigilancia epidemiológica nacional, pero existen además formulas de calculo de peso
y talla tradicionalmente descritos.
•
•
•
(Edad en meses + 9) / 2 = Peso de lactantes menores
Edad en años X 2 + 8 = Peso de niños hasta los 6 años
(Edad en años x 7 – 5) / 2 = Peso de niños de 6-12 años
- Talla estimativa al nacimiento 50 cm.
- Talla estimativa promedio al año de vida 75 cm
- Talla de niños de 2 –12 años = Edad en años x 6 + 7
- Talla en centímetros / 2 + 9,5 = Perímetro cefálico estimativo hasta el año de edad,
con una variación de 2,5 mayor o menor al promedio.
Existen también tablas de relación directa en talla y peso además de talla y perímetro
craneal que nos permiten evaluar como se encuentra el crecimiento del niño. La medición del perímetro craneal es de suma importancia para detectar a tiempo una
craneosinostosis que nos puede llevar a serias secuelas en los pacientes.
Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente
Niños
Percentil
Media
Percentil 95%
32,6
34,8
37,2
34,9
37,2
38,4
41,5
Edad
Niñas
Percentil
Media
Percentil 95%
R. N.
32,1
34,3
35,9
39,6
1 mes
34,2
36,4
38,3
40,6
43,1
3 meses
37,3
39,5
41,7
43,8
46,2
6 meses
40,3
42,4
44,6
43,5
45,8
48,1
9 meses
42,3
44,3
46,4
44,8
47,0
49,3
1 año
43,5
45,6
47,6
46,3
48,4
50,6
1,5 año
45,0
47,1
49,1
47,3
49,2
51,4
2 años
46,1
48,1
50,1
48,0
49,9
52,2
2,5 años
47,0
48,8
50,8
48,6
50,5
52,8
3 años
47,6
49,3
51,4
Desarrollo: adquisición progresiva de nuevas funciones mediante maduración, como
manifestación externa de la maduración del sistema nervioso central.
El desarrollo psicomotriz tiene una mayor importancia por lo que será tomado más
en cuenta que la sola ganancia de peso y talla.
III.
Factores de riesgo de alteración en el desarrollo psicomotriz
Factores prenatales
• Infecciones intrauterinas (TORCH )
• Genetopatias (ej. s. Down) y otros
Pediatría
229
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Factores perinatales
• Asfixia neonatal (hipoxemia)
• Hiperbilirrubinemia
• Prematurez extrema
• Hipoglucemia clínica
• Infecciones neonatales (sepsis)
• Apneas
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Convulsiones neonatales
• Hipertensión intracraneana
• Anemia aguda
Factores posnatales
• Hipotiroidismo
• Enfermedades metabólicas (fenilquetonuria )
• Convulsiones de difícil manejo (síndrome de West)
• Meningitis
• Traumatismo encefalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas, depresión materna por drogas).
IV.
Cuando evaluar el desarrollo psicomotor
Se debe ir detallando los logros que tiene desde su anterior control
• Al nacimiento, a los 7 o 10 días de vida
• Una vez cada mes hasta cumplir 1 año de edad
• Luego una vez cada 2 meses hasta los dos años de vida
• Luego cada 3 meses hasta los 5 años
V.
Aspectos a tomarse en cuenta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
230
Historia obstétrica
Número de gestación
Abortos y la cantidad de hijos vivos
Se debe consignar también la edad
El nivel educacional y las enfermedades crónicas de la madre
Si efectúo control prenatal y si tuvo alguna infección durante la gestación
Luego se consignan datos del parto edad gestacional
Peso de nacimiento, APGAR
Tipo de parto y si fue una atención hospitalaria
Así mismo son importantes los antecedentes neonatales como:
- Presencia de apneas
- Síndrome de dificultad respiratoria
- Hemorragias
- Sepsis
- Enterocolitis necrotizante
- Convulsiones, o si fue sometido a respiración asistida
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VI.
Examen físico
•
•
•
•
En el examen físico se toma en cuenta los parámetros presentes para la edad del
paciente, los que se consignan en la tabla 1.
Se debe examinar los reflejos arcaicos (tabla 2) cuya persistencia más allá del tiempo
esperado puede corresponder a una parálisis cerebral infantil.
Por el contrario la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un
signo positivo de maduración neurológica.
Los reflejos osteotendinosos y el tono muscular se encuentran en la tabla 3 y su evaluación es muy importante ya que una hipertonía, hiper-rreflexia y persistencia de
reflejos arcaicos nos hace pensar en una parálisis cerebral espástica.
Se debe explicar a los padres aquellos factores que favorecen el adecuado progreso psicomotor como ser: una buena nutrición, un muy favorable vínculo madre-niño y una estimulación sensorial adecuada.
Tablas de perímetro craneano según la edad del paciente
Tabla N° 1
Hitos del desarrollo psicomotor
Recien NacidoTono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétri
1 mes
Fija la mirada en el examinador y sigue a 90º alerta al sonido, se sob
mantiene cabeza a nivel del tronco
2 meses
Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza, levanta la cabeza por var
manos empuñados gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuert
3 meses
Abre las manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabe
vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un ob
de consonante “G” (agú)
4 meses
Se ríe fuerte a carcajadas, mantiene la cabeza firme al mantenerlo sen
palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido,
sonrí
5 – 6 meses En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono levanta cabeza
los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el
mantiene el tronco firme
7 –8 meses
Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya s
con energía, golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la
gatear, dice disilabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser toma
9 – 10 meses Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirma
aplaude, come con los dedos, desconoce a extraños, dice “papá” ó “mama
del objeto)
11 – 12 mesesCamina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3 – 4 palabr
vestirse, comprende ordenes simples
13 – 15 mesesCamina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha j
con el índice para pedir lo que necesita
Pediatría
231
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
18 meses
Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a de
torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a tres partes de su cuerpo, p
en forma incorrecta
24 meses
Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e
comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples, hace t
su nombre.
Tabla N° 2
Relfejos arcaicos y reacciones de maduración
Reflejo Arcaico
Edad Aparición
Edad Desaparición
Moro
Recien Nacido
4 a 6 meses
Marcha automatica
Recien Nacido
2 a 3 meses
Prensión palmar
Recien Nacido
3 meses
Prensión plantar
Recien Nacido
9 a 10 meses
Tónico-nucal
Recien Nacido
4 a 6 meses
Búsqueda
Recien Nacido
3 meses
Reacción de Maduración
Edad Aparición
Edad Desaparición
Paracaídas lateral
6 meses
Persiste
Paracaídas horizontal
9 a 10 meses
Persiste
Landau
3 a 4 meses
12 a 24 meses
Norma N° 44
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
(CIE10 Z00)
I.
Definición
El cuidado del recién nacido tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación se realice en forma normal, se debe pesquisar y resolver situaciones de emergencia
vital para el recien nacido.
II.
Factores en la atención del recién nacido
Datos previos de la atención del recién nacido
Antecedentes Gineco-Obstetricos y Enfermedades previas
• Fecha de última menstruación (FUM)
• Edad materna
• Hemorragias, anemia
• Toxemia, hipertensión de embarazo
• Enfermedades(endocrinas, cardiacas, colágeno, renales, otras)
• Ingesta de medicamentos, drogas, alcohol, tabaco
• Talla baja, incremento inadecuado/excesivo de peso
• Alteraciones de crecimiento uterino
232
Pediatría
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
•
•
•
•
III.
Recepción del recién nacido (rutina en neonato sano)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IV.
Antecedentes de partos anteriores(complicaciones, prematuridad), abortos
Oligohidramnios, polihidramnios, liquido amniótico meconial
Fiebre materna, infección reciente
Control prenatal
Atemperar sala de partos o quirófano
Secado y cuidado de la termorregulación
Aspiración de secreciones
Examen físico inicial ( malformaciones, prematuridad)
Valoración de APGAR al minuto y 5 minutos
Pinzamiento y sección del cordón con material estéril, aplicación de solución desinfectante al cordón.
Verificar permeabilidad esofágica y anal
Vitamina K 1 mg/ IM dosis única
Profilaxis ocular (ungüento oftálmico con antibiótico)
Identificación del recién nacido
Examen físico
La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:
• Evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel
• Test de APGAR al minuto y a los 5 minutos
• Descartar malformaciones mayores y menores
• Antropometría
• Evaluar la edad gestacional
V.
Clasificación del recién nacido
Según edad gestacional (Capurro)
• Pretérmino (< 37 semanas)
• Término (37 – 42 semanas)
• Post-término (> 42 semanas)
Según peso edad gestacional (Lubchenko)
• Pequeño para la edad gestacional (PEG): < percentil 10
• Adecuado para la edad gestacional(AEG). Entre percentil 10 y 90
• Grande para la edad gestacional (GEG): > percentil 90
VI.
Rutina neonatal (posterior al apego precoz)
•
•
•
•
•
Pediatría
Profilaxis oftálmica (ungüento oftálmico con antibiótico)
Vitamina K 1 mg/ IM dosis única
Estadía permanente con la madre (habitación compartida)
Seno materno a libre demanda, verificar posición y agarre
Fomentar lactancia materna a libre demanda verificando técnica de lactancia
233
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Conducta durante la internación
•
•
•
•
•
Valoración diaria, peso diario, detección de problemas
Verificar buena técnica de lactancia materna
Aparición de ictericia, onfalitis
Vacuna BCG, Carnet de Salud Infantil (CSI)
Puericultura
VIII. Indicaciones de alta
•
•
•
IX.
Recién nacido sano
Succión adecuada
Datos de lactancia exitosa (satisfacción del niño después de mamar, moja 6 o más
pañales en 24 horas, cambio de características de las heces).
Control y seguimiento
•
•
•
•
Vigilar aparición de ictericia
Regresar a control si no mama bien, si hay ictericia, distermia, respiración rápida
Control de rutina a los 5 -7 días de vida
Controles mensuales hasta los 12 meses
TEST DE APGAR
Signo
0
1
2
Frecuencia Cardiaca
Ausente
< de 100 latidos minuto
Más de 100 latidos minuto
Esfuerzo Respiratorio
Ausente
Lentos (irregulares)
Llanto fuerte
Tono Muscular
Flacidez
Alguna flexión de
Buena motilidad
extremidades
Irritabilidad Refleja
Sin respuesta
Muecas
Estornudos ó tos
Color
Cianosis, palidez
Cuerpo rosado, cianosis de
Completamente rosado
manos y pies
Interpretación
EL APGAR al minuto se utiliza como índice de asfixia neonatal:
• Puntaje de 7 a 10 = Normal
• Puntaje de 4 a 6 = Asfixia Moderada
• Puntaje de 0 a 3 = Asfixia Severa
234
Pediatría