Enfermedad trofoblástica
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DR VASQUEZ AL.JORGE ARDILA REYES GENERALIDADES 4 A.C DESCRIBIO LA MH COMO HIDROPESIA DEL UTERO ACAUSA AGUA INSALUBRE PROPENSIÓN INHERENTE A LA INVASIÓN Y A LAS MT ASOCIADA A PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA NO REGULADA E INVASION DEFINICION representa un desarreglo del desarrollo del producto de la concepción ETG PROPENSIÓN A LAS METÁSTASIS HEMATÓGENAS. “ETS” Anomalías genéticas fecundación, diferenciación , división pronuclear TOLERANCIA INMUNOLOGIVA DEL HUESPED genes supresores y oncogenes TIPOS DE TRANSTORNOS TROFOBLASTICOS MOLA HIDATIFORME 85% Completa Parcial 46XX (90%) TRIPLOIDE ETG PERSISTENTE Mola Invasora 15% CC 4% Tumor del sitio placentario CARACTERISTICAS NTG 1. SE PUEDEN DETECTAR FACTORES DE ALTO RIESGO 2. hCG MARCADOR TUMORAL SENSIBLE 3. MUY SENSIBLE QMT 4. MULTIPLES MODALIDAES DE TTO 5. NEOPLASIA GINECOLOGICA MALIGNA CON > P DE CURACION M.H. 86% INCIDENCIA: 1/1000 embarazos FACTORES DE RIESGO 1. EDAD: < 15 Y >40 AÑOS 2. NSE BAJO : NUTRICIONALES CAROTENO Y GRASA ANIMAL 3. ANT. EMBARAZO MOLAR A-10 VECES MAS RIESGO 8 (1/76) B- + (1/65 ) >1 EMBARAZO MOLAR ( RIESGO DE SECUELAS MALIGNAS) CARACTERISTICAS M. C. M.P. Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal Tumefacción hidrópica de las vellosidades Difusa Focal Inclusiones trofoblásticas del estroma Ausente Presente Tejido fetal o embrionario Ausente Presente Cariotipo 46XX (90%) 46XY. paterno Triploidia 69XXX. 69XYY edad <15 y >40 mayor dg Clinica 8-16 Aborto (i/r) 1022 PE 27% 1/trim 2/trim HCG > 50.000 mIU/ml < 50. 000 mIU/ml Quistes de la teca luteinicos 25-35% Raro Esper. Fertiliza a un huevo vacio Huevo normal se fertiliza por dispermia 1. HIPERPLASIA TROFOBLÁSTICA 2. PLACENTA Y FETO 3. CARIOTIPO TRIPLOIDE: 69 XXX, XYY, XXY 4. OVULO MÁS DISPERMIA 5. OVULO + 2 ESPERMS 6. OVULO + ESPERMA HAPLOIDE 7. OVULO DIPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE 8. OVULO + ESPERMA DIPLOIDE 1. PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA 2. DEGENERACIÓN HIDRÓPICA 3. 90% CARIOTIPO NORMAL 4. OVULO HAPLOIDE + ESPERMA HAPLOIDE 5. OVULO HAPLOIDE + 2 ESPERMAS HAPLOIDE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. • RETRASO EN LA MESTRUACION ¿EMBARAZO? METRORRAGIA 1/3: ESCASA DISCONTINUA , FG SEROHEMATICO , PERSISTENTE HIPEREMESIS GRAVIDICA PE 1/3 HIPERTIROIDISMO : URGENCIA DISCORDANCIA DEL TAMAÑO UTERINO QUISTES TECALUTEÍNICOS DEL OVARIO EMBOLIZACIÓN TROFOBLÁSTICA CLINICA M.H.C. 65-73 88-93 Metrorragia - 97% 84% + T. Uterino + PE + 28% 51% 13% 27% H. GRAVIDICA + 8% 26% ANEMIA - 54% 5% HIPERTIROIDISMO - SDRA - 7% 2% EXPULSIÓN ESPONTÁNEA DE VESÍCULAS POR VAGINA OCASIONAL PERO “PATOGNOMÓNICO” DIAGNOSTICO 1. UTERO GRANDE 2. METRORRAGIA 1/3 D. DIFERENCIALES 1. EMBARAZO NORMAL 2. EMBARAZO INTRAUTERINO COMPLICADO (GESTACIÓN MÚLTIPLE) 3. AUMENTO UTERINO 2ª A LEIOMIOMAS 4. AMENAZA DE ABORTO 1. ECOGRAFÍA: 1ª ELECCIÓN ,ECOS MULTIPLES 2. HCG: >100.000MUI/ML SUGIERE DG. (+ DE 1 TOMA) ECO +HCG(YALE) 89% 1. HEMOGRAMA 2. PRUEBAS TIROIDEAS 3. RX DE TX 4. ECOGRAFÍA ABDOMINAL 5. TAC- RNM 6. ESTUDIO HISTOLÓGICO DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ECO 1-FETO Corte transversal del cuerpo uterino a gran aumento donde se visualiza la línea media endometrial ocupada por una imagen de ecogenicidad mixta, con zonas quísticas sonoluscentes, que traducen la cavidad uterina ocupada por el tejido trofoblástico (mola), con la típica imagen de "zona nevada 2-QUISTES LUTEINICOS DE OVARIO 3-TEJIDO TROFOBLASTICO EXPULSION PREOPERATORIO ESTUDIO A. Rh(-) B. Gasometria C. F. Tiroides D. volorara el estado de volemia METODOS DE EXPULSION 1. ELECCION :LEGRADO(SUCCION + RASPADO) 19% COMPLICACION : p. Uterina , hemorragia , SDRA 1. HISTERECTOMIA 20% 2. HISTEROTOMIA 36% CUANDO :11-15 s hay mas secuelas malignas 29% <10 4% y >16 semanas 19% Despues de evacuacion de MHC 15% mola invasora (4% MT) FACTORES DE RIESGO DE ETG PERSISTENTE DETERMINANTES DE CRECIMIENTO TROFOBLASTICO 1. hCG > 100.000mUI/ml 2. Aumento excesivo de tamaño uterino 57% V/S 3. Quistes TECALUTEÍNICOS > 6cm 16 % EDAD: 37% >40A; 56% >50A PRESENCIA DE FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS EVACUACION POR HISTEROTOMIA 36 % •NO DEBEN EXTIRPARSE YA QUE REGRESAN ESPONTÁNEAMENTE. •PUEDEN COMPLICARSE CON TORSIÓN OVÁRICA O RUPTURA Y SANGRADO QUÍSTICO SIENDO NECESARIA LA OOFERECTOMÍA. TTO EVACUACION 20% QUE DESARROLLARÁ SECUELA MALIGNA QMT 80% DE PAC CON EM REMISIÓN ESPONTÁNEA Y CONSIDERANDO QUE CON LOS NIVELES DE HCG SEGUIMIENTO 1. HCG 2. ACO 3. EXPLORACION FISICA PELVICA CURVA DE REGRESIÓN DE HCG DESPÚES DE EVACUACIÓN MOLAR 1.DETERMINACIÓN DE -HCG CADA 1-2 SEM 2 VALORES NORMALES SUCESIVOS a)LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AÑO b)ANTICONCEPCIÓN DURANTE 6-12 MESES 2.EXPLORACIÓN FÍSICA (PÉLVICA) CADA 2 SEMANAS HASTA LA REMISIÓN a)LUEGO CADA 3 MESES DURANTE 1 AÑO 3.PLACA DE TÓRAX INICIAL a)SE REPITE SÓLO SI EL TÍTULO DE HCG SE ESTABILIZA O SE ELEVA 4-SE INICIA QT INMEDIATAMENTE SI: A-TÍTULO DE HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA DURANTE EL SEGUIMIENTO B-SE DETECTAN MT NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PRECEDIDA 50% MH 25% aborto o Embarazo ectópico. 25% EMBARAZO TERMINO NTG CARACTERISTICAS MHI % 15 CC 4 INVASION UTERINA DIFERENCIADO SI SI SI SI NO 1/2 METASTASIS 15% +++ + POTENCIAL MALIGNIDAD Regresa Fatal bajo espontaneamente s/tto – – – MT a pulmón (80%) MT a vagina (30%) MT pelvis (20%) T.T.del S.P. 1. MT a cerebro (10%) 2. MT hepáticas (10%) PROTOCOLO DE PARA NTG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ANAMNESIS Y E.F. RX TORAX HCG PREVIO AL TTO P. HEMATOLOGICO P.BIOQUIMICAS TAC CEREBRAL ECO PELVICA GAMMAGRAFIA HEPATICA CLASIFICACIÓN DE LA NTG NO METASTASIS METASTASIS PRONÓSTICO PRONÓSTICO DESFAVORABLE FAVORABLE 1. Duración corta (último embarazo < 4meses) 2. Título de hCG bajoo antes del tto (<100.000UI/24hrs o <40.000 mUI/ml pl) 3. Sin metástasis en el cerebro o hígado 4. Sin QT previa significativa 1. Duración larga (último embarazo > 4meses) 2. Título de hCG alto antes del tto (> 100.000UI/24hrs o 40.000 mUI/ml pl) 3. MT en cerebro o hígado 4. QT previa significativa 5. Embarazo a término NTG Coriocarcinoma Mola Evacuación y títulos Sem de hCG hCG hCG meseta o Vigilancia y anticoncepción cuidadosas Investigación Metastásica Sistema de cuantificación de OMS PUNTUACION 0 1 EDAD 39 > 39 EMBARAZO PREVIO MH Aborto A término 4 4-6 7-12 12 103 103-104 104-105 105 OxA AxO B AB 3-5 5 Bazo- Rñ GI- Hígado Cerebro 1-4 4-8 8 De agente único 2 o +agentes Factores Pronósticos MESES DESDE EL ÚLTIMO EMBARAZO HCG (UI/L) ABO (MUJER X HOMBRE) TU MÁS GRANDE (CM) ZONA DE MT Nº DE MT QT PREVIA 2 4 4: BAJO RIESGO; 5-7 RIESGO MEDIO; 8: ALTO RIESGO CLASIFICACIÓN DE LA FIGO Fase I: Enfermedad confinada al útero Fase Ia: Enfermedad confinada al útero sin factores de riesgo Fase Ib:Enfermedad confinada al útero con 1 factor de riesgo Fase Ic:Enfermedad confinada al útero con 2 factores de riesgo Fase II: Tu se extiende fuera del útero pero limitado a estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) Fase IIa: Tu afecta estructuras genitales sin factores de riesgo Fase IIb: Tu afecta estructuras genitales con 1factor de riesgo Fase IIc: Tu afecta estructuras genitales con 2 factores de riesgo Fase III: Tu se extiende a pulmones c/ o s/ afectación conocida del tracto genital Fase IIIa: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital sin factores de riesgo Fase IIIb:Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 1 factor de riesgo Fase IIIc: Tu a pulmones c/ o s/ afectación del tracto genital con 2 factores de riesgo Fase IV: Diseminación al resto de las zonas de metastásis Fase IVa:Diseminación al resto de las zonas de metastásis sin factores de riesgo Fase IVb:Diseminación al resto de las zonas de metastásis con 1factor de riesgo Fase IVc:Diseminación al resto de las zonas de metastásis 2 factores de riesgo Factores de riesgo: 1. hCG > 100.000 mUI/ml; 2. Duración de enfermedad > a 6 meses desde el final del embarazo previo EVALUACIÓN PREVIA A TTO 1. 2. 3. 4. 5. Historia clínica y examen físico completo Medición de hCG sérica Pruebas de función hepática, tiroidea, renal Determinación de GB y plaquetas, Investigación de MT: 1. 2. 3. 4. Rx de Tx o TAC US o TAC de abdomen y pelvis TAC cerebro Angiografía selectiva de órganos abdominales y pélvicos Enfermedad uterina MT pélvicas MT Pulmón MT a distancia Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Qt con un agente o histerectomía Qt combinada +Qx +RT Calcular el riesgo Elevado Bajo Vigilancia Resistencia Control de la QT de agente único A. Quimioterapia: 1. 2. Se repite a intervalos de 7 a 10 días en función de la toxicidad Se inicia anticoncepción B. Se continua el régimen QT hasta que la hCG sea normal C. Se cambia si: 1. 2. 3. Título de hCG sube (10% o +) Título de hCG se estabiliza Hay signos de nuevas MT D. La QT no se repite a menos que: 1. 2. 3. Leucocitos > 3.000/mm3 PMN > 100.000/mm3 BUN, GOT, GPT en límites normales E. Otros problemas de toxicidad que obliguen a suspender la QT: 1. 2. Ulceración oral o GI grave Curso febril F. La remisión se define como 3 títulos semanales normales consecutivos REMISIÓN Y SEGUIMIENTO 1. 3 títulos semanales normales consecutivos de hCG 2. Determinación de títulos de hCG cada 2 sem durante 3 meses. • Después mensualmente durante 3 meses. • Después cada 2 meses durante 6 meses • Después cada 6 meses 3. Examen pélvico frecuente 4. Anticoncepción durante al menos 6 meses ENFERMEDAD RECIDIVA SIN METASTASIS 3/139 METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE 3/55 MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE 13/63 ENFERMEDAD REMISION SIN METASTASIS 139/139 100% METASTASIS DE PRONOSTICO FAVORABLE 55/55 100% MATASTASIS DE PRONOSTICO DESFAVORABLE 42/63 66% 2.1% 5.4% 21% HAY AUMENTO EN RIEGO TE TENER LEUCEMIA . CA MAMA Y COLON TTO DE LA NTG MALIGNA CON QT ES COMPATIBLE CON LA CONSERVACIÓN DE LA FERTILIDAD DE 27 AÑOS DE EDAD CON G3P2A1 HISTORIA 1 EMBARAZO MOLARES CASO CLINICO Consulta en el SU debido convulsiones generalizadas tonico clonicas PREGUNTAS NTG FIGO EXAMENES TTO PREGUNTAS VO F 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. LA MOLA COMPLETAS HAY EMBRION MOLA INCOMPLETA ES FECUNDADA POR 2 ESPERMIOS LA MOLA COMPLETA ES 46XY TTO M.C. SE UTILIZA QUIMIOPROFILAXIS CON MTX LA MOLA COMPLETA HAY REMISION EN 20% EL HIPERTIROIDISMO SE DEBE A HCG ESTIMULA A LA HIPOFISIS PRODUZCA TSH M.COMPLETA GENERALMENTE TIENE UN UTERO NORMAL EL TTO DE ELECCION M.C. ES LA HISTERECTOMIA HCG LA PRODUCE CITOTROFOBLASTO QUISTES LUTEINICOS SE RESERCAR SIEMPRE FIGO ETAPA III SIEMPRE SE UTILIZAN QMT MULTIPLE M.C SE DEBE MANTENER ACO DEBIDO AL RIEGO DE MALFORMACIONES CONGENITAS POR QMT LA METASTASIS HEPATICA TIENE PEOR PRONOSTICO QUE SNC NTG DE MAL PRONOSTICO SIN QMT PREVIA NTG DE BUEN PRONOSTICO RECIDIVA EN 60% NTG SE ASOCIA DIRECTAMENTE A LA PODUCCIONES OTRAS NEOPLASIA EL TRIUNFO DE LA MUERTE, PIETER BRUEGHEL
