ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA DE

2007 MONOGRAFIA PARA OPTAR EL
TITULO DE ESPECIALISTA EN BIOETICA
CLINICA
UNIVERSIDAD
DE
LA
SABANA
Martha Isabel COTES MESTRE, MD.
[ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO
CON RADIOTERAPIA DE LAS
NEOPLASIAS MALIGNAS Y
ESPECIFICAMENTE DEL CANCER DE
CUELLO UTERINO EN MUJERES
EMBARAZADAS]
Guía que contempla los aspectos éticos del tratamiento con Radiaciones
ionizantes para la mujer con cáncer y específicamente cáncer de cuello uterino
y embarazo en curso.
INDICE
INTRODUCCION
pp.
5-11
I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN
MUJERES GESTANTES
pp.
12-16
II. INFECCION POR PAPILOMA VIRUS HUMANO COMO AGENTE
CAUSAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Y SU
RELACION CON EL EMBARAZO
pp.
17-18
III.
DIAGNOSTICO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL
EMBARAZO
pp.
19-28
A.
Signos y síntomas
B.
Valor de la citología cervicovaginal en el embarazo
C.
Valor de la colposcopia y la toma de biopsias en el embarazo
D.
Estadificación y valoración de las metástasis en el cáncer de
cuello uterino y embarazo
IV.
ASPECTOS
ETICOS DE LA RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL CANCER
pp.
28- 40
A.
Qué es la Radioterapia?
B.
Relación del Oncólogo de Radiación con el Paciente y con sus
colegas
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 2 C.
Aspectos éticos de las nuevas tecnologías usadas en Radioterapia en
el tratamiento del cáncer
D.
Consideraciones éticas del paciente con cáncer sometido a
Radioterapia
1.
Derecho ser tratado como un ser humano
2.
Derecho a sentirse seguro con el tratamiento de Radioterapia
3.
Derecho a recibir el mejor tratamiento de Radioterapia
4.
Derecho a la privacidad
5.
Derecho a ser objeto de una actividad educativa y a participar
en proyecto de investigación
6.
Derecho a rehusar tratamiento
V. ACCION DE LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
ANTINEOPLASICO, EFECTOS EN EL EMBRION Y EN EL FETO
Y ASPECTOS ETICOS PARA TOMAR LA DECISION
TERAPEUTICA EN MUJERES EMBARAZADAS
pp. 40- 55
A. Efecto de la Radioterapia
B. Efectos de la Radioterapia en el embrión y en el feto
C. Aspectos técnicos a tener en cuenta para disminuir la dosis en el
feto
D. Aspectos éticos a tener en cuenta al tomar la decisión terapéutica de
irradiar a una gestante con cáncer
VI.
TRATAMIENTO
DE LESIONES PREMALIGNAS Y DEL
CANCER INVASIVO DE CUELLO UTERINO DURANTE EL
EMBARAZO
pp. 56 -63
a. Manejo de lesiones premalignas del cuello uterino durante el
embarazo
b. Manejo del cáncer del cuello uterino invasivo durante el embarazo
i. Antes de la semana 12 de la gestación
ii. Después del primer trimestre y en feto no viable
iii. Después del primer trimestre y en feto viable
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 3 VII. ACCIONES
INDIRECTO
DE
DOBLE
EFECTO
Y/0
VOLUNTARIO
pp. 64 - 72
VIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO
CON RADIOTERAPIA EN LA PACIENTE CON CANCER DE
CUELLO UTERINO Y EMBARAZO EN CURSO
pp. 73 - 78
IX.
CONCLUSIONES
X. ANEXOS:
A.
pp. 85 - 107
El Proceso de la Radioterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
pp. 79 - 84
Aspectos físicos
Planificación
Simulación
Delimitación de volúmenes
Planeación
Ejecución de tratamiento
Braquiterapia
Técnicas especiales
IMRT
Aspectos Clínicos de la Radioterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Radioterapia como tratamiento único
Radioterapia adyuvante
Radioterapia Profiláctica
Radioterapia paliativa
Radioterapia en entidades benignas
Efectos adversos de la Radioterapia
Propuesta de Consentimiento Informado para mujeres
gestantes y con Cáncer de cuello uterino que serán sometidas a
Radioterapia
C.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 4 ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA DE NEOPLASIAS MALIGNAS Y
ESPECIFICAMENTE DEL CANCER DE CUELLO
UTERINO EN MUJERES EMBARAZADAS
INTRODUCCIÓN
Cursar un embarazo con el diagnostico simultaneo de cáncer, es uno de los grandes dilemas
que puede sufrir una mujer. La coloca en la disyuntiva bioética de arriesgar la vida del bebé
para salvar la propia o la de arriesgar su vida para salvar al bebé. Esta acción última
realmente heroica.
En este dilema participamos los médicos especialistas en Oncología, ya que siempre,
ayudamos a la paciente y a su familia a tomar una decisión vital y en muchos casos somos
también los actores en la ejecución terapéutica, papel que nadie envidiaría, ya que las
radiaciones ionizantes en teoría deberían ser las menos utilizadas pero en la práctica son las
más solicitadas, debido al avanzado estadio en que son diagnosticadas las neoplasia
malignas.
El cáncer asociado a embarazo es una situación no tan infrecuente y, según algunos
estudios publicados, la incidencia estimada es de uno por cada 6.000 embarazos o uno por
cada 1.500 nacidos vivos 1
2 3 4 5
.
1
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 5 Los tumores malignos asociados al embarazo más frecuentemente son el de cuello uterino,
mama, linfomas y leucemias, nasofaringe, cerebro, ovario y melanoma 6
7 8
.
El carcinoma de cuello uterino es el cáncer más prevalente y más frecuentemente
diagnosticado durante el embarazo, con incidencias variables reportadas por distintos
autores y series que varían entre 1 en 1.200 a 1 en 10.000 embarazos9
10 11
y su frecuencia
depende esencialmente de factores como la instauración de medicina preventiva o las
peculiaridades de la población. De hecho es el cáncer asociado al embarazo más frecuente
en los países en vías de desarrollo 12
13
.
2 Gallenberg MM, Lopiness, CL. Breast cancer and pregnancy. Seminars in Oncology, 1989;
65:369-370
3 Anna Wagstaff, GranRound: Cancer en el embarazo, el dilema más cruel. Cancer World, Nov.
2005, pp. 12-22
4Karin
M.E.H. Gwyn, OncoLog, enero 2004, Vol. 49, No. 1
Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during
pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200.
5
Albreksten G., Heuch I, Kvale. The short and long term effect of pregnancy on breast
cancer risk; Br. J. Cancer, 1995; 72: 480-484
6
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkin-yembarazo/HealthProfessional
7
Oduncu FS, Phil MA, Kimmig R. Cancer in pregnancy: maternal-fetal conflict. J Cancer
Res Clin Oncol 2003; 129: 133-146.
8
9
Allen, Nisker JA: Cancer in pregnancy: Therapeutic guidelines MT Kisko, NY, 1986.
10
Di Saia P, Creasmann W: Oncología ginecológica clínica. Harcourt, Brace, 1999.
11 Cáncer cérvico uterino y embarazo: experiencia del Instituto Nacional de Cáncer de
Chile, Paola Castro C.1, Roberto Yazigi I.2, Sebastián Prado N.1, Jaime Garrido B.1, Marcelo
González V.1 ,2004.
12
Dem A, Kasse AA, Diop M, Gaye-Fall MC, Neloum D, Diop PS, Toure P. Cancer of the
uterine cervix in pregnancy: report of 50 cases. Dakar Med. 2001;46(2):109-11.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 6 Tampoco es menos frecuente encontrar esta asociación en los países desarrollados. En una
serie de 1.675 pacientes, publicada en 1982 en Estados Unidos, mostró que 1 de 34 casos
de cáncer cérvico uterino era diagnosticado durante el embarazo 14 . Actualmente en ese
país, entre 1 y 3% de los casos se diagnostican en el embarazo 15 . Desde esa fecha hasta hoy
se han logrado avances en el tratamiento del cáncer cérvico uterino, sin embargo, tanto la
paciente embarazada como el equipo médico siguen enfrentando dilemas de manejo para
cada caso en particular.
Según lo revisado en la literatura, no existe evidencia de que la sobrevida sea diferente
cuando se compara con la de pacientes sin embarazo de la misma edad, estado y tipo
histológico 16
17
. La cirugía y/o radioterapia son los tratamientos de elección, ambos
incompatibles con viabilidad fetal. Actualmente las pacientes embarazadas son mejor y más
frecuentemente controladas, sumado a una mayor cobertura del examen de citología vaginal
lo que ha permitido realizar el diagnóstico de cáncer en estados más precoces. Esto ha
llevado a plantear a algunos autores que en los casos diagnosticados en estado I, posponer
el tratamiento hasta alcanzar viabilidad fetal (28-30 semanas), para iniciar la terapia de la
13 Cáncer cérvico uterino y embarazo: experiencia del Instituto Nacional de Cáncer de
Chile, Paola Castro C.1, Roberto Yazigi I.2, Sebastián Prado N.1, Jaime Garrido B.1, Marcelo
González V.1 ,2004.
Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the
cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 59(6): 735-740.
14
15
American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin 1999; 183
D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal
and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy Journal of Clinical
Oncology, Vol 9, 1956-1961, Copyright © 1991 by American Society of Clinical Oncology
16
Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during
pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200.
17
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 7 madre, ya que no parece influir en el pronóstico de la paciente y de su hijo 18
19 20
. Lo que
discrepa a lo publicado por otro autor, que ha calculado una reducción del 5 % en la
sobrevida materna por cada mes que se pospone el tratamiento a partir del 2° trimestre de
embarazo 21 .
No existen datos sobre la incidencia de cáncer de cuello uterino en embarazadas
colombianas, pero según lo publicado en series extranjeras, un médico obstetra debiera
encontrarse con un caso cada 10 años, y en un centro oncológico de derivación, se debiera
tratar por lo menos un caso por año - en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá se
han atendido en este año, siete (7) mujeres con cáncer y embarazo-, que genera un número
no insignificante de casos. De todas formas estos datos podrían estar exagerados en algunas
de las publicaciones ya que proceden de centros hospitalarios de referencia y por lo tanto
no representan la prevalencia en la población general. Actualmente, debido a la tendencia a
retrasar la maternidad podría estar incrementándose la asociación de cáncer y embarazo.
Van Vliet W, Van Loon AJ, ten Hoor KA, Boonstra H. Cervical carcinoma during
pregnancy: outcome of planned delay in treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1998 Aug;79(2):153-7.
18
Method MW, Brost BC. Management of cervical cancer in pregnancy. Semin Surg Oncol
1999; 16: 251-260
19
Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P. Cervical cancer in pregnant
women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol.
2005;26(6):649-50.
20
21
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP, Chmiel JS.
Cervical carcinoma and pregnancy. A national patterns of care study of the American
College of Surgeons. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York,
USA.Cancer. 1996 Apr 15;77(8):1479-88.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 8 En términos generales, si el diagnóstico se hace cerca del término del embarazo, se puede
posponer el tratamiento hasta después del parto. Cuando el diagnóstico se hace al inicio del
embarazo y según el estadio de la enfermedad se trata la neoplasia como correspondería a
una mujer no gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta decisión en manos de la
propia paciente, que debe ser informada de los riesgos si demora el tratamiento de su
enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal y someter el caso a estudio en una junta
multidisciplinaria que cuente además con un miembro del comité de ética.
Las tres modalidades terapéuticas en las que se basa cualquier tratamiento oncológico son
la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Durante el embarazo es posible realizar
cualquier tipo de tratamiento quirúrgico sobre todo una vez superado el primer trimestre,
cuando ya disminuyen los riesgos de aborto. De todas formas, se puede adelantar su
indicación si el bienestar materno corre peligro.
En cuanto a la quimioterapia, los efectos adversos sobre el feto dependen del momento del
embarazo en que se administra. La mayoría de los fármacos antineoplásicos deben
considerarse potencialmente nocivos para el feto22 , en especial si se administran en las 12
primeras semanas del embarazo. Después del primer trimestre la mayoría de estos fármacos
William SF., Schilsky RL. Antineoplasic drugs administered during pregnancy. Sem. in
Oncology2000; 27:618-622
22
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 9 puede ocasionar efectos adversos menores, como son el parto prematuro o el menor peso al
nacer 23 .
Respecto a la radioterapia es conveniente recordar que sus potenciales efectos adversos
están relacionados con la cantidad de radiación, la zona de irradiación y el momento del
embarazo. El periodo más susceptible es el de la organogénesis (hasta las 10 semanas
contadas desde la última menstruación), pero no existe una edad gestacional que pueda
considerarse segura para la exposición a la radioterapia. Además, está contraindicada en la
zona abdominal o cerca de ella; y aunque por encima del diafragma, en la cabeza o en el
cuello puede administrarse con relativa seguridad, si se protege el abdomen, no es igual de
seguro cuando se irradia la mama 24 .
La bioética se ocupa no solo de los derechos del paciente, sino también de la evaluación de
la tecnología a emplear, que en el caso de la Radioterapia implica el control de calidad en
los equipos y la alta calificación técnica del personal médico y paramédico entre otros
aspectos.
El cáncer como enfermedad presenta connotaciones especiales ya que repercute en la vida
del sujeto; y en el caso que nos compete, mujer gestante con cáncer de cuello uterino,
ambas vidas tendrán igual valor pero también ambas estarán comprometidas para la toma
D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe and G. Koren .Fetal
outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy.Department of Pediatrics,
Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. Archives of Internal Medicine, Vol.
152,N°3March 1, 1992
23
24
ICRP-84: Indicaciones de radiaciones ionizantes antes, durante y después del embarazo
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 10 de una decisión terapéutica con radiaciones ionizantes. La Radioterapia Oncológica, es la
especialidad más antigua en el tratamiento del cáncer que se ocupa del empleo de las
radiaciones ionizantes en los procesos curativos que son aplicados a los pacientes. Este
tratamiento está condicionado tanto por la localización anatómica como por el estadio de la
enfermedad en el momento del diagnóstico.
El cáncer de cuello uterino tiene dos etapas o fases bien definidas: la pre invasora y la de
invasión, o infiltrante. El cáncer durante el embarazo constituye un gran desafío para los
especialistas. Hay muchas preguntas por parte de la paciente, de la familia, y del equipo de
especialistas; este último a su vez deberá responder sus propios interrogantes por ej: ¿Se
dará tratamiento o no durante la gestación? ¿Cuál tratamiento es el idóneo? Cuál es la
influencia de la gestación en el cáncer? ¿Cuál es la influencia del cáncer en el embarazo?
¿El rol del aborto en la terapia? Estos cuestionamientos se deberán contestar
individualmente, por cada paciente, sin olvidar que hay normas éticas que tendrán que ser
tomadas en cuenta.
Mi objetivo con la presente monografía es generar un documento que sirva de base para la
toma de decisiones éticas cuando se van a utilizar las radiaciones ionizantes para tratar
neoplasias malignas y específicamente en
la paciente con cáncer de cuello uterino
cursando con embarazo, en Colombia. Ya que generalmente en nuestro país se diagnostica
esta patología en estadios superiores al Estadio IB1 y la modalidad terapéutica estándar es
la Radioterapia, una profundización adecuada se hará al respecto.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 11 I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN PACIENTES GESTANTES A.
Prevalencia: el cáncer de cuello uterino es la entidad maligna mas
prevalente en pacientes embarazadas
25
26
27
.Su mayor prevalencia podría ser
explicada, debido a que este es el único cáncer al que se le hace rutinariamente
tamizaje durante la gestación. La incidencia se estima entre 1-10/10000 gestaciones,
dependiendo de si dentro de las estadísticas se tiene en cuenta a las pacientes con
carcinoma in situ y a las que se les hace el diagnostico post parto. Los hallazgos
encontrados por otros autores en cuanto a incidencia son más bajas, como se aprecia
Van Calsteren, K; Vergote I. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30. Review.
25
HE Restrepo, J González, E Roberts, J Litvak - Bol. Oficina Sanit. Panam, 1987 bases.bireme.br
26
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP. Cervical
carcinoma and pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479-1487.
27
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 12 en la Tabla número 1 28 , donde además se contemplan otras entidades malignas
relacionadas con el embarazo.
TABLA # 1: Incidencia de cáncer ginecológico y embarazo
AUTOR
AÑO
SITIO
Incidencia/1000
gestaciones
HACKER
1982
Cuello
0.45
Uterino
SIVANESARATNAM 1993
Cuello uterino
0.24
BEISCHER
1971
Ovario
0.07
MUNNELI
1963
Ovario
0.06
SIVANESARATNAM 1989
Ovario
0.05
SIVANESARATNAM 1990
Vulva
0.005
SIVANESARATNAM 2003
Trompa
de 0.005
Fallopio
Aproximadamente el 30% de los diagnósticos de cáncer de cuello uterino se
realizan en mujeres en edad reproductiva y 1-3% se realizan durante la gestación 29
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
28
29 Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 13 30
. La incidencia de citologías cérvico-vaginales anormales depende de si la
población estudiada es de alto o bajo riesgo. En mujeres universitarias embarazadas
es del 5-8% (alto riesgo) y la prevalencia de cáncer de cuello uterino en esta misma
población es del 1.2% 31 . En los Estados Unidos, el número de pacientes
diagnosticadas con cáncer de cuello uterino ha disminuido de 4.5 casos por cada
10.000 gestaciones reportado en 1982 a 1.2 casos por 10.000 en 1993, tal vez por el
impacto del tamizaje con la citología del cáncer de cuello uterino. Cerca del 50% de
los cánceres se encuentran en el período posparto, 30% al momento del parto y solo
un 20% en el período prenatal 32 .
B.
Tipo histopatológico: el subtipo más frecuentemente diagnosticado y en
cifras hasta del 80%, es el carcinoma de células escamosas grandes y el menos
frecuente, el adenocarcinoma. Cifras que corresponden con los mismos encontrados
en las mujeres no gestantes 33
34
.
De Vita Vincent T. Jr., Hellman Samuel, and Rosenberg Steven A.: Cancer. Principles &
Practice of Oncology. Third edition, J. B. Lippincott company Philadelphia, 36:1099; 1989.
30
Nisker Jeffrey A., Shubat Michael.: Stage IB cervical carcinoma and pregnancy. Report
of 49 cases. Am. J. Obstct. Gynecol.; 1985:145 /2: 204.
31
Leibel, Steven; Philips, Theodore. Textbook of Radiation Oncology. WB. Saunders
Company, Philadelphia,2000
32
ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35,
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynaecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
33
De Vita Vincent T. Jr., Hellman Samuel, and Rosenberg Steven A.: Cancer. Principles &
Practice of Oncology. Third edition, J. B. Lippincott company Philadelphia, 36:1099; 1989.
34
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 14 C.
La edad de presentación del carcinoma de cuello uterino en gestantes
es hacia la cuarta década de la vida. Existe evidencia de que la mujer gestante tiene 23 veces más de posibilidad de un diagnostico de cáncer de cuello uterino en un estado
más temprano y operable que la mujer no gestante, debido a los controles
prenatales. 35
D.
36
.
Supervivencia y embarazo: Zemlickis, realizó un estudio de cohorte
histórico, para evaluar la influencia del embarazo en el cáncer de cuello uterino en el
Hospital Princess Margaret, de Canadá, en el cual se compararon 40 mujeres con
cáncer invasivo de cuello uterino (a 23 se les hizo el diagnostico mientras estaban
embarazadas y a las 17 restantes, luego de terminar el embarazo) con 89 pacientes
con cáncer de cuello uterino que no se encontraban embarazadas. Este estudio no
encontró diferencias significativas entre los casos y los controles en supervivencia
(P=0.31). Tampoco se encontró diferencias significativas en la supervivencia al
realizar el estudio por trimestres de gestación. En cuanto al estadio, en las pacientes
embarazadas el 69% de ellas presentaban lesiones en estadio I; un 23% en estadio II y
un 8% en estadio III y 0% en estadio IV. En las pacientes no embarazadas, 42% se
encontraban en estadio I, 35% en estadio II y 21% en estadio III y 47% en estadio IV.
Esta distribución es estadísticamente significativa (P menor a .005). El riesgo relativo
Barber, HR. Malignant disease in pregnancy: Department of Obstet. & Gyn, Lenox Hill
Hospital, New York, USA. J. Perinat. Med., 2001; 29(2): 97-11
36 Globocan 2000 y 2002. Lyon: Agencia Internacional para Investigaciones en Cáncer /
Internacional Center for Cancer Research (IARC).
www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/pcc-cc-sit-data.htm
35
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 15 de tener un cáncer de cuello uterino estadio I durante la gestación es del 3.1%
(intervalo de confianza 95%: 1.6-6.2). Estos datos sugieren que el embarazo per se,
no afecta adversamente la supervivencia de mujeres con cáncer invasivo de cuello
uterino.
37
La literatura médica actual sugiere que la biología del tumor ni la
supervivencia materna se ve afectada adversamente por la gestación. 38
39 40 41 42 43 44
45 46
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
37
38
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
39 D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal
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Roberts James A.
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46
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 16 E.
Consideración: Aunque es el cáncer de cuello uterino el más
frecuentemente diagnosticado durante el embarazo, también es cierto que se
diagnostica en estadios mas iníciales -debido a las campañas de prevención y el
tamizaje con citología cervicovaginal - , lo cual aporta mejor respuesta terapéutica y
supervivencia - y el feto de por sí no constituye un factor adverso ni en la biología
tumoral ni en la supervivencia ni en la respuesta terapéutica. Por lo tanto, no se podría
considerar el embarazo un factor adverso, ni un gestor que pudiera poner en peligro la
vida de la mujer y mucho menos alegar el embarazo como un causal de aborto
respecto a la defensa de la vida de la mujer. . 47
48 49 50 51 52 53 54 55
47
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
48 D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal
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49
50
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52
Florez Funnes, Oscar; Maldonado Manuel de Jesús. Cáncer asociado con el embarazo.
Revista Médica Hondureña -Vol.59- 1991
53
Roberts James A.
Perinatology, 2003
54
Management of Gynecologic tumor during pregnancy. Clinics in
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 17 II.
INFECCION POR PAPILOMA VIRUS HUMANO (VPH) COMO AGENTE CAUSAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Y SU RELACION CON EL EMBARAZO El virus del papiloma humano se ha involucrado en casi todos los cánceres invasivos de
células escamosas y en la mayoría de los adenocarcinomas. El VPH es la enfermedad de
transmisión sexual más frecuentemente transmitida en los Estados Unidos y afecta
aproximadamente a 10 millones de mujeres en ese país. El pico de incidencia de esta
infección es alrededor de los 30 años, momento en el cual se tiene el máximo potencial
reproductivo. Tanto los VPH de tipo oncogénico, como los no oncogénicos, pueden
complicar el embarazo. La infección por VPH oncogénico puede manifestarse con
citologías anormales; Los subtipos oncogénicos de VPH números 16 y 18, son los más
frecuentemente evidenciados tanto en las pacientes gestantes, como en las mujeres no
gestantes. Los subtipos de VPH no oncogénicos, pueden causar condilomas visibles en el
tracto genital inferior, que son de crecimiento rápido durante el embarazo debido a la
influencia hormonal, produciendo síntomas locales y en muy raras ocasiones pueden ser el
Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic
lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment
of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001 Aug;185(2):370-4.
55
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 18 causante de papilomatosis laríngea en el infante 56 . La concepción errónea más frecuente es
la que señala que el estado de inmunosupresión relativo presente en la gestación pueda
hacer que la infección por VPH sea más agresiva. Ningún estudio ha demostrado que la
historia natural de la infección por VPH se altere por la gestación. Lo que sí se ha visto es
que algunas de estas infecciones regresan espontáneamente después del parto 57 . No existe
diferencia ni en el subtipo, ni en la cantidad de VPH simultáneos en las pacientes con o sin
gestación. Tampoco existe evidencia de que el embarazo modifique la rata de infectividad,
la prevalencia o la persistencia de la infección por VPH 58 .
III. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL EMBARAZO El embarazo es la época más propicia para realizar el diagnóstico de cáncer, debido a que
es quizá la primera vez que una mujer realiza visitas frecuentes al médico y en las que
generalmente de forma rutinaria se hará valoración del abdomen, de la pelvis y del tracto
Minkoff, H.; Shen, X; Watts, DH; et al. Relationship of pregnancy to human papillomavirus
among human immunodeficiency virus-infected women. Obstet. Gynecol. 2006, Oct; 104
(4): 953-60
57 Gateway…
58 Minkoff, H.; Shen, X; Watts, DH; et al. Relationship of pregnancy to human papillomavirus
among human immunodeficiency virus-infected women. Obstet. Gynecol. 2006, Oct; 104
(4): 953-60
56
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 19 vaginal, mediante palpación bimanual, especuloscopia y ecografía abdómino pélvica 59 .
“En algunos países, e igual en el nuestro, la toma de la citología cervicovaginal es de
carácter obligatorio durante la gestación. Esta citología se tomará con la misma técnica que
se realiza en las mujeres no gestantes, es decir con espátula de “Ayre y cito-brush”. La
recomendación, es que se tome una citología durante el parto y otra, seis semanas post
parto, dado que ésta última muestra más casos de displasias y menos células
endocervicales, comparado con las citologías preparto” 60 .
A.
Signos y síntomas:
Los signos y síntomas varían según el estadio clínico de la enfermedad – al igual que en la
mujer no gestante-, y generalmente son casi silenciosos en los Estadios I, que cursa
prácticamente asintomático y el diagnóstico se realiza mediante el examen pélvico de rutina
y por medio de citología cervical 61 . Los Estadios más avanzados con presencia de tumor
macroscópico y de masa tipo “barril”, ocasionan pacientes sintomáticas que pueden
presentar hemorragia uterina anormal, especialmente después de relaciones sexuales, en un
50% y también pueden presentar descargas vaginales o dolor pélvico, aunque en menos
frecuencia. Sin embargo, la hemorragia es el motivo de consulta más frecuente de las
mujeres gestantes y por asociarlo a motivos obstétricos únicamente como amenaza de
aborto o implantación baja de la placenta, se atrasa el diagnóstico de una patología maligna
59
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,
management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
61 Scott Friedmann, Keneth McQuaid. Current diagnosis and treatment, Obstetrics and
Gynecology, , 10 ed. McGraw Hill, 2006
60
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 20 del cuello uterino. Lo anterior se ve respaldado al revisar el tiempo promedio de realizar el
diagnóstico de cáncer de cuello uterino luego del inicio de de los síntomas que es de
aproximadamente 4.5 meses 62
63
. En ciertos casos el diagnóstico se realiza durante el parto
por hemorragia importante, que requiere en algunos casos, parto por cesárea e histerectomía
simultáneamente en otros, con el consecuente e infortunado pronóstico obstétrico para la
madre.
Por lo tanto, cualquier hemorragia vaginal o descarga anormal durante el embarazo, debe
ser adecuadamente investigada con la realización de especuloscopia – que visualice bien el
cuello uterino y la zona de transformación, que es más fácil de ver pues existe una eversión
de la unión escamo-columnar- que permitirá una mejor toma de biopsia de las lesiones
sospechosas. Este examen debe ser complementado con un tacto vaginal. Hay que tener en
cuenta que durante la gestación temprana, las lesiones del cuello uterino, pueden ser
confundidas con ectropión o desidualización del cuello uterino. En las etapas avanzadas de
la gestación, la apariencia de la lesión y su textura pueden cambiar en color, alargamiento y
esfacelación del cuello uterino 64 .
B. Valor de la citología cervicovaginal en el embarazo
ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35,
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
62
Lutz, MH; Underwood PB, Jr; Genital malignancy in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol,
1977, Nov 1; 129(5): 536-42
64 Pérez,CA; Brady LW; Principles & Practice of Radiation Oncology, Third Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998
63
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 21 La presencia de atipias escamosas en la citología cervicovaginal durante el embarazo, está
asociada significativamente con neoplasia intraepitelial cervical 65 66
“La fiabilidad de la citología no tiene diferencias significativas entre mujeres gestantes y no
gestantes. Y aunque la citología cervicovaginal es un examen efectivo para tamizaje, sigue
siendo esencial que el citopatólogo este enterado de que la citología en cuestión fue tomada
en una mujer gestante, ya que los altos niveles estrogénicos del embarazo resultan en unos
dramáticos pero normales cambios glandulares y estromales del cuello uterino que pueden
conllevar falsos positivos” 67
68
.
El diagnóstico diferencial de la atipia celular en la citología de mujeres gestantes y en
posparto es amplio e incluye:
•
Hiperplasia glandular endocervical, tal como hiperplasia microglandular
•
Cambios celulares relacionados con el embarazo tales como ectropión, células
decidualizadas, reacción de Arias Stella y células trofoblásticas.
•
Lesiones neoplásicas y pre neoplásicas de origen escamoso o glandular.
65
Yamazaki T, Inaba F, Takeda N, Furuno M, Kamemori T, Kosaka N, Ohta Y, Fukasawa I,
Inaba N. A study of abnormal cervical cytology in pregnant women. Arch Gynecol Obstet.
2006 Mar;273(6):355-9.
ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35,
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
66
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
67
68
Connolly TP, Evans AC. Atypical Papanicolaou smear in pregnancy. Department of
Obstetrics and Gynecology, Marshfield Clinic-Wausau Center, 2727 Plaza Drive, Wausau,
WI 54401, USA. Clin Med Res. 2005 Feb;3(1):13-8.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 22 “La eversión del endocervix durante la gestación a menudo resulta en crecimiento de la
mucosa endocervical más allá del orificio cervical externo, lo cual facilita su muestreo. Sin
embargo, la mucosa glandular expuesta está sujeta a traumas en forma frecuente con
signos de inflamación y cambios reparativos y reactivos resultando en hiperplasia e
hipersecreción por la estimulación hormonal 69 . El espectro de cambio de las células
glandulares a menudo muestra cambios que imitan procesos epiteliales pre neoplásicos y
neoplásicos dando un diagnóstico de células glandulares de significado indeterminado
(AGUS), por sus siglas del inglés. La incidencia de AGUS entre las mujeres gestantes es
similar a la que presenta la población general (0.17-1.83 %, valor promedio 0.6%)”.
La interpretación de la citología cervical con lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado
en mujeres gestantes debe ser basada en las Guías de Bethesda del año 2001 e incluye
remisión a colposcopia, no realización de curetaje endocervical durante el embarazo y
repetir la citología seis meses después del parto. La conización diagnóstica debe ser
realizada sólo en los casos de alto sospecha de enfermedad oculta 70 .
B.
Valor de la colposcopia y la toma de biopsias en el embarazo
“Todas las mujeres con citologías anormales deben ser referidas a examen colposcópico. La
colposcopia guiará la toma de biopsias en las lesiones sospechosas, que permitirá distinguir
lesiones micro invasivas o carcinomas invasivos, de las pre invasivas y le permitirá al
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
70 Klaritsch P; Reich O; et al. Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine
cervix. Gynecol. Oncol.2006 Nov; 103 (2): 604-7
69
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 23 ginecólogo tomar la mejor conducta de manejo en beneficio tanto de la madre como del
feto”
71
.Por otro lado, el retraso en el diagnóstico de una lesión invasiva en estadio
temprano y potencialmente curable, puede resultar en progresión a un punto en el cual un
tratamiento exitoso es no siempre posible.
“La colposcopia en pacientes con citología anormal demostró tener una exactitud
diagnóstica hasta del 95% de los casos, luego de realizar la revisión patológica. No se ha
asociado a complicaciones mayores en el embarazo y la falla en diagnosticar un carcinoma
invasivo es mínima” 72 .
“La biopsia del cuello uterino no incrementa el riesgo de aborto. Aunque luego de tomar la
biopsia puede ocurrir sangrado vaginal, este usualmente es controlado ejerciendo presión
sobre el cuello uterino con la solución de Monsel. El sangrado abundante que requiera
hospitalización es extremadamente raro. Como se ha dicho anteriormente, el uso de curetaje
endocervical no debe realizarse durante la gestación por el riesgo de ruptura de
membranas” 73 . Igualmente, durante el embarazo, la conización debe limitarse a pacientes
con alta sospecha de carcinoma invasivo en la biopsia realizada y determinará la
profundidad de la invasión, pero puede alterar el resultado de la gestación.
“La conización cervical durante el embarazo puede asociarse con una variedad de
complicaciones maternas y fetales, especialmente si es realizada en el primer o tercer
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
71
Idem
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
72
73
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 24 trimestre. El momento más seguro para realizar un cono es al final del primer trimestre o
muy temprano en el segundo trimestre. La conización se ha relacionado con hemorragia,
pérdida fetal, ruptura de membranas, parto prematuro, infección intrauterina, laceración y
estenosis cervical. Este riesgo sólo se justificaría dudosamente si hay diagnóstico previo,
histológico, de microinvasor Ia1 ó Ia2. Algunos autores sugieren hacer más bien una
exéresis quirúrgica, bajo visión colposcópica del área exocervical afectada (biopsia amplia)
Es interesante el planteamiento de que un foco de microinvasión Ia1, con penetración de no
más de 3 mm en el estroma y extendido menos de 7 mm en la superficie del exocérvix
puede ser eliminado por este método y salvar de este modo la gestabilidad a futuro. De
todas formas el diagnóstico de la condición anterior justifica la operación cesárea e
histerectomía (tratamiento definitivo) pero la reserva ya expresada debe ser tomada en
cuenta. La conización puede ser diagnóstica y terapéutica en Ia1; sólo diagnóstica en Ia2
(invasión estromal hasta 5 mm en profundidad y hasta 3 mm en diámetro mayor
superficial).
Por lo tanto se recomienda que al realizar una conización, se haga lo más superficial
posible, con mínimo
trauma del canal endocervical y el uso de múltiples suturas
hemostáticas. La tasa de aborto espontáneo en pacientes en quienes se les realiza la
conización es del 25% y la de hemorragia excesiva es del 5 al 15% 74 .
74
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of
histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2006;85(9):1134-7.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 25 No se ha encontrado ventaja en la realización de cono frio Vs. LEETZ, en cuanto a
complicaciones” 75 .
El mencionado documento de trabajo dirigido por el Dr. Oscar Suescún menciona las
características colposcópicas de malignidad que están basadas en los mismos patrones
morfológicos descritos por Staff y Mattingly (patrón vascular, distancia intercapilar, patrón
de superficie, tono, color y claridad de demarcación de la lesión) como en la mujer no
embarazada, pero, es un colposcopista experimentado el que distinguirá acertadamente
entre los cambios atribuibles al embarazo de las lesiones patológicas.
Los signos asociados al embarazo incluyen:
• Incremento del volumen cervical
• Edema estromal
• Hiperplasia de las glándulas cervicales con incremento en la producción del moco y
reacción decidual.
• Eversión del epitelio columnar endocervical al exocervix (ectropión) con metaplasia
escamosa inducida por el medio acido de la vagina.
• La unión escamocolumnar puede ser vista en el 90 al 100% de los casos
• El aumento de la vasculatura del cuello uterino exagera la reacción del epitelio
metaplásico inmaduro al ácido acético y produce una confusión en la angio
arquitectura, que puede parecer sospechosa o mimificar lesiones severas.
Suescún Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Clínica de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología- Bogotá, 2007
75
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 26 Estadificación y valoración de las metástasis en el cáncer de
cuello uterino y embarazo
C.
La estadificación del cáncer de cuello uterino en mujeres embarazadas es principalmente
clínica, tal como lo es en las mujeres no gestantes. La asociación del embarazo al cáncer de
cuello uterino hace aún más difícil una acertada estadificación clínica. La precisión en la
identificación de la extensión tumoral es aún más difícil debido a que la induración y/o
nodulación en la base de los parametrios, característico del compromiso tumoral, se hace
menos prominente durante el embarazo, generando en muchos casos una subestimación de
la extensión tumoral. 76 En estos casos, especialmente se considerará- ámbito de
riesgo/beneficio- la necesidad de un examen de resonancia nuclear para objetivar y mejorar
la estadificación clínica o la biopsia de los ganglios linfáticos por laparoscopia, 77 sobre
todo si se está pensando en retrasar el tratamiento con el fin expreso de que se pueda llevar
a cabo el parto una vez el feto alcance madurez pulmonar.
Los procedimientos que según la FIGO deben realizarse para dicha estadificación, son en
general aceptados en las mujeres embarazadas e incluyen entre otros:
• Examen físico
• Biopsia del cuello uterino
• Conización * con indicaciones: cfr. P. 17 de esta monografía.
76 Yazigi R, Cunningham G. Cancer and Pregnancy. Williams Obstetrics (Supplement
4)1990. Eight edition.
77
Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P. Cervical cancer in pregnant
women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol.
2005;26(6):649-50.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 27 • Rayos del Tórax, con protección abdominal, sólo en caso de sospecha
de
enfermedad pulmonar metastásica
• Cistoscopia y rectosigmoidoscopia: dado que la mayoría se encuentran en estadios
clínicamente iníciales, estos dos exámenes pueden ser obviados.
Debido a los cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo, la valoración exacta de
la extensión del tumor puede ser difícil, especialmente en lesiones clínicas avanzadas.
Motivo por el cual se puede usar la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RNM)
– que manejan bajos niveles de radiación- para valorar la extensión de la enfermedad y
realizar el seguimiento. Los Rayos X
y las Tomografías axiales computarizadas
(TACs) y gammagrafías con isótopos deben abolirse por los efectos deletéreos de la
radiación sobre el feto. Dichos efectos dependen de la dosis y de la edad gestacional,
como se detallará más adelante.
La ecografía puede ser utilizada para evaluar el compromiso hepático y urogenital. La
RNM es útil para evaluar el compromiso genitourinario, calcular el volumen del tumor y
verificar la diseminación a órganos adyacentes y el compromiso de ganglios linfáticos.
Aunque no existe evidencia conclusiva de efectos deletéreos de la RNM en el embrión y
feto, tampoco su seguridad ha sido definitivamente probada. A pesar de que la exposición
del feto en desarrollo a la RNM es menor al de otros métodos que usan radiación ionizante,
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 28 no se recomienda su uso en el primer trimestre, debido a que el embrión en desarrollo es
susceptible de injuria 78 .
En pacientes más avanzados que el IB según la FIGO o aquellas que se les verifique alto
riesgo histológico (adenocarcinoma, células esmeriladas y el del tipo células claras), la
radiografía de tórax con protección abdominal es necesaria para valorar enfermedad
pulmonar metastásica, cuando ésta se sospeche especialmente en estadios avanzados de la
enfermedad. La dosis efectiva de radiación para el feto, cuando se toman radiografías de
tórax en la madre es de alrededor de:
0,1 mSv, = 0, 0001Gy
que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de radiación de fondo
en 10 días 79 .
IV. ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON RADIACIONES IONIZANTES A.
Qué es la Oncología de Radiación?
78 Marín Palomo A, Cerezo Padellano l, García-Vicente F, et al. Protocolo de tratamiento en un
servicio de Oncología Radioterápica para minimizar la dosis al embrión-feto en mujeres
embarazadas Rev Oncol 2003; 5(3):166-9.
79
ICRP-84: Indicaciones de radiaciones ionizantes antes, durante y después del embarazo
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 29 La Oncología de radiaciones ionizantes, comúnmente conocida como Radioterapia, es una
disciplina científica de modalidad clínico- quirúrgica, que se ocupa del manejo del paciente con
cáncer – y excepcionalmente de patologías benignas- utilizando como tratamiento las radiaciones
ionizantes en forma sola o combinada con otras modalidades terapéuticas, a la vez que investiga
sus bases biológicas y físicas y entrena y prepara profesionales en esta área.
El propósito de ella es llevar una dosis precisa y medida a un determinado volumen tumoral con el
mínimo de daño a los tejidos sanos que lo rodean, y como resultado, conseguir la erradicación del
tumor, con una alta calidad de vida, y prolongación del intervalo libre de enfermedad y de la
supervivencia de los pacientes oncológicos. El especialista denominado Oncólogo de Radiación ó
Radioterapeuta Oncólogo, debe poseer una profunda formación clínica y conocimiento de la
medicina oncológica, siendo de su competencia la indicación, planificación, control, ejecución y
seguimiento del tratamiento con radiaciones y terapéuticas asociadas 80 .
Además de los esfuerzos curativos, la radioterapia puede paliar o prevenir síntomas de la
enfermedad, el dolor puede ser disminuido o controlado, el tránsito puede ser restaurado, la
función de diferentes órganos restaurada, con un mínimo de morbilidad en diversas
circunstancias clínicas.
Se considera que más del 60 % de los pacientes afectos de cáncer pueden ser sometidos a
radioterapia en algún momento de su evolución. Así, vemos en nuestro país que se emplea
ampliamente la radioterapia en el cáncer de mama en estadios locales o avanzados, en el
cáncer de cabeza y cuello, en el cáncer del cuerpo y cuello del útero, en pulmón, colon,
Committee for Radiation Oncology Studies: Criteria for Radiation Oncology in
Multidisciplinary Cancer Management. Report to the Director of the National Cancer
Institute, National Institutes of Health. Philadelphia 1986, American College of Radiology.
80
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 30 recto y canal anal, linfomas, otros tumores de vías digestivas, tumores de piel, tumores del
sistema nervioso central, cáncer de próstata y etcétera. En el caso de los tumores de los
niños 81 ,
los más frecuentes, como leucemias, tumores del sistema nervioso central,
linfomas, retinoblastomas y tumor de Wilms, pueden ser objeto de irradiación, bien con
intención curativa, o con intención paliativa, lo cual ha significado un incremento notable
de la esperanza de vida del niño con cáncer y un alargamiento del intervalo libre de
enfermedad.
Relación del Oncólogo de Radiación con el Paciente y sus
colegas
B.
Como en todo acto médico, tanto el profesional como el paciente tienen derechos y
obligaciones que cumplir, y entre ellas vale la pena destacar:
• Dedicarle tiempo al paciente, para escucharle sus inquietudes y explicarle
en qué consiste la Radioterapia, contribuirá efectivamente a una mejor
adherencia al tratamiento.
• Explicarle con palabras y ejemplos sencillos la naturaleza de las radiaciones
ionizantes, su efecto en los órganos que se irradiarán, su efecto en el tumor,
y el objetivo que se pretende.
• Desmitificarle ciertos conceptos errados sobre las radiaciones ionizantes que
se han ido propagando en el público en general y que le fomentan al paciente
un estado de malestar y aprehensión contra la Radioterapia; De igual forma,
aclararle los cuidados que debe tener respecto a la alimentación, reposo,
Pizzo, PA; Poplack, DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lippincott Williams
& Wilkins, 2003
81
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 31 hidratación y protección solar, medidas sencillas y asequibles que
contribuirán a ser más efectivo el tratamiento radiante, incrementando la
respuesta antineoplásica y disminuyendo la morbilidad aguda y crónica.
• Explicarle al paciente el diagnóstico y pronóstico de su enfermedad actual,
así como todas las alternativas terapéuticas para la neoplasia maligna que
está padeciendo y para la cual necesita Radioterapia.
• Debe también estar informado acerca de la respuesta que se espera obtener
con el tratamiento propuesto, y los probables efectos secundarios del mismo.
• El tratamiento es sólo una propuesta terapéutica, no debe ser interpretado por
el paciente como una imposición por parte del Oncólogo de Radiación.
• Para que exista constancia del derecho de autodeterminación del paciente, y
para garantizar la relación entre éste y el médico tratante, se realizará el
Consentimiento informado, que debe ser firmado por ambos antes de iniciar
las acciones de planificación y tratamiento. Es deseable que en el documento
conste el diagnóstico, las opciones terapéuticas, el esquema de tratamiento
más recomendable, los beneficios esperados, y los riesgos menores y
mayores (efectos tempranos y tardíos) asociados al esquema (cfr.Tabla 2).
• También debe aclararse que ningún tratamiento antineoplásico ofrece
garantía de curación del 100%; por lo tanto hay que explicarle al paciente
con expresiones y conceptos a la altura de su comprensión, porcentajes y
análisis estadísticos de respuesta al tratamiento y supervivencia a un plazo
determinado en relación al estadio de la enfermedad.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 32 • No sobra decir que el Oncólogo de Radiación debe estar en condiciones de
demostrar su idoneidad como especialista en este campo, manifestado en su
pericia profesional y tono humano para atender al paciente y mediante la
exposición de su título en un sitio visible de la consulta, sin caer en el vicio
de la ostentación.
• En los tópicos de Oncología en los que el Radioterapeuta Oncólogo no tenga
suficiente experiencia y/o actualización en una determinada técnica de
tratamiento, éste debe tener la honestidad responsable de remitir el paciente
a otro colega, sin esperar remuneración a cambio.
• El costo del tratamiento y el cobro de los honorarios del Oncólogo de
Radiación debe ser justos para ambas partes – entiendo por justicia, “dar a
cada quien lo que le corresponde”- y en los sitios donde exista una
Asociación de Oncólogos Radioterapeutas que reglamentan las tarifas de los
tratamientos, el costo se deberá ajustar a las mismas sin aumentar ni
disminuir su precio en detrimento no solo de la calidad de la Radioterapia
sino también del bienestar profesional de sus colegas.
C.
Aspectos éticos de la tecnología al servicio de la salud.
La Oncología de Radiación es de las especialidades médicas en la que más se ha
visto el influjo vertiginoso de la tecnología. De una Radioterapia convencional con
Simulación bidimensional de Rayos X, en la década de los 70, hemos pasado en
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 33 menos de dos lustros a la Radioterapia Conformacional de Simulación
tridimensional con TAC y planeación computarizada.
Recientemente contamos con la tecnología de Radioterapia de Intensidad Modulada
con Simulación virtual en cuarta dimensión utilizando el PET Scan y dirigida por
imágenes, en las que se verifica diariamente la posición de los órganos blanco a
tratar.
¿Pero es ésta tecnología, garante de calidad y eficacia? ¿Curamos más si contamos
con mejor tecnología? ¿Qué se pretende con esta última tecnología? ¿Contamos con
personal cualificado tanto para prescribirla como para ejecutar estos tratamientos tan
sofisticados?, ¿Qué se puede esperar entonces de un tratamiento quizá bien indicado
pero mal ejecutado en una máquina de última tecnología?
No necesariamente la última tecnología garantiza un buen tratamiento. Es necesaria
una capacitación de personal, tanto del Oncólogo como de los tecnólogos de
Radioterapia, que generalmente es larga y costosa. Por supuesto que los beneficios
que se obtendrán son superiores a la tecnología convencional, ya que disminuyen
considerablemente la morbilidad en los pacientes y aumentan la tasa de curabilidad,
ya que el volumen blanco se pude delimitar con precisión y los órganos vecinos se
podrán proteger mejor. Pero, si no hay conocimiento ni experticia, el efecto de una
última tecnología desconocida, hará más daño que beneficio no sólo no ofreciendo
el control local de la enfermedad potencialmente curable sino que además se sitúa
en una posición no ética en contra del principio básico de la Medicina, “Primum non
nocere”.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 34 Es necesaria entonces una evaluación científica y ética de esta tecnología utilizada
recientemente en Radioterapia y que nuestro país ha ido adquiriendo en el ámbito
público y privado del ejercicio de la Oncología.
La evaluación de la tecnología médica en su concepto más amplio contempla la
valoración de cualquier medicamento, dispositivo, equipo y procedimiento médico o
quirúrgico utilizado en la atención médica y los sistemas de organización y apoyo
por los cuales se proporciona la atención 82 .
Toda tecnología a adaptarse para determinada terapéutica en oncología requiere de
una serie de exigencias o normas para su aplicación como son:
•
Debe contar con un tratamiento adecuado, que conlleve a minimizar el
detrimento de la calidad de vida del enfermo.
•
Debe ser eficaz: los resultados clínicos obtenidos con la aplicación de la misma
deben ser iguales o superiores que otros medios terapéuticos.
•
Debe ser efectiva en función del costo
•
Debe haber una evaluación de los riesgos a corto, mediano y largo plazos que
puede acarrear su aplicación a los pacientes y su divulgación adecuada y
educación consecuente con la población beneficiaria.
Se considera parte de la ética médica, o mejor aún, de la bioética, el poder brindar un
tratamiento radiante de la mejor calidad a cada paciente, para lo cual se debe considerar:
Mundt,Arno; Roeske,John. Intensity modulated radiation oncology, BC Decker Inc;
London, 2005
82
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 35 •
Alta calificación técnica del personal médico, lo cual obliga a una rigurosa
formación y superación constante por medio de cursos, capacitaciones en centros de
referencia, maestrías, conferencias y participación en eventos con el objetivo de
elevar el nivel científico y una puesta al día de los avances de la especialidad.
•
Empleo racional de los recursos tecnológicos en nuestras manos, con controles
rigurosos de calidad, y un continuo mantenimiento de todos los equipos.
•
Calificación del personal paramédico vinculado a la especialidad como físicos
médicos y radio físicos e ingenieros, como técnicos en radioterapia y dosimetristas,
con los mismos criterios de rigurosidad que aquellos aplicados a los médicos.
•
Selección rigurosa de la táctica y la estrategia del tratamiento radiante a emplear:
(qué voy a irradiar, por qué y cómo lo voy a irradiar).
•
Cuidadosa planificación de los tratamientos radiantes, respetando todos los pasos de
localización, simulación, dosimetría, verificación en equipos y repetición diaria de
todos los parámetros del tratamiento.
•
Revisión y discusión de los resultados obtenidos con el tratamiento radiante,
teniendo como punto final la supervivencia y la calidad de vida, incluyendo los
posibles efectos negativos atribuibles al empleo del tratamiento radiante.
•
Formación de nuevos Oncólogos de Radioterapia,
radio físicos y técnicos en
radioterapia, aportando la mejor docencia.
•
Investigación continuada, tanto clínica como en ciencias básicas, e integración en
proyectos nacionales, regionales o continentales con el fin de avanzar y profundizar
en las posibilidades no completamente exploradas o explotadas que ofrece el
tratamiento con radiaciones ionizantes.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 36 •
Respetar las adecuadas medidas de radio protección tanto a nivel de los pacientes,
como de público en general y del personal laboralmente expuesto como también las
que tienen que ver con el medio ambiente.
Consideraciones éticas del paciente con cáncer sometido a
Radioterapia:
D.
El paciente sometido a tratamiento radiante tiene los siguientes derechos:
a)
El derecho a ser tratado como un ser humano
Cada paciente debe ser tratado con el debido respeto y consideración, independiente de su
edad, sexo, condición social, credo político o religioso, raza o nacionalidad o del tipo de
vinculación al régimen de salud.
b)
El derecho a sentirse seguro con su programa de salud
El paciente debe ser capaz de obtener una información completa, detallada y actualizada
respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, así como las posibles consecuencias
negativas o complicaciones resultantes de la aplicación la radioterapia; todo ello explicable
en un lenguaje comprensible para él. Si el paciente fuese un niño, o un discapacitado
mental o si está demasiado enfermo, esta información debe ser suministrada a los familiares
o personas responsables. El paciente tiene todo el derecho a recibir información del médico
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 37 sobre su enfermedad y el tratamiento con radiaciones ionizantes antes de dar su
consentimiento para la radioterapia propuesta, y asimismo, tiene el derecho a rehusarlo.
c)
El derecho a recibir el mejor tratamiento de Radioterapia
Al paciente oncológico se le debe ofrecer la mejor opción de tratamiento con radiaciones
ionizantes, según la tecnología que le ofrezca mejores garantías de control local de su
neoplasia y menores morbilidades aguda y crónica, según lo establecido en los Protocolos
de Tratamiento Nacionales en concordancia con los Internacionales, ya sea con carácter
curativo o paliativo. En este último caso, se considerará la conveniencia de utilizar menor
número de dosis con fraccionamiento alto o dosis únicas, que garantizan igual efectividad,
para evitarle al paciente traslados y movilizaciones innecesarias que disminuyen su calidad
de vida.
d)
El derecho a su privacidad
La discusión acerca de la enfermedad, el tratamiento, el pronóstico y las condiciones del
paciente, así como cualquier consulta, examen o tratamiento, son confidenciales y deben
ser llevados tan privadamente como sea posible; igualmente, la historia clínica y el cuadro
de tratamiento radiante son documentos confidenciales y no pueden ser manejados por
personas que no pertenezcan al sistema de salud.
e)
El derecho a ser objeto o no de actividades de educación e
investigación
Los pacientes deben conocer la identidad y el rango profesional de las personas que
participan directamente en su cuidado y tratamiento, y conocer cual médico es el encargado
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 38 de su cuidado. En aquellas instituciones con rango docente, debe explicárseles la
intervención de alumnos y residentes que toman parte de su cuidado y el paciente puede
rehusar ser objeto de explicaciones y exámenes con la finalidad de dar docencia.
f)
El derecho a participar o no en un proyecto de
investigación
El paciente tiene el derecho a participar y/o rehusar estas actividades, y/o, tener la opción
de abandonarlo, sin que sea necesario explicar las causas del abandono si ya hubiese sido
incluido en algún ensayo clínico; el consentimiento a participar en un protocolo de ensayo
es completamente voluntario y el hecho de no aceptar no tiene consecuencias sobre sus
relaciones con el médico o institución de salud, los que lo seguirán atendiendo según las
normas de conducta habituales del profesional, institución y sociedad, donde tendrá
derecho a recibir el máximo de posibilidades de atención. El consentimiento firmado es
mandatorio.
El desarrollo creciente de los proyectos de investigación ha llevado a desarrollar
consideraciones éticas específicas para los mismos, realizándose de acuerdo con lo
establecido en la Declaración de Helsinki, con modificaciones hechas a raíz de Tokio
1975, Venecia 1983, Hong Kong 1989 y más recientes la de las Normas sobre buenas
prácticas clínicas (GCP) sobre las investigaciones con seres humanos con fines
terapéuticos, sometiéndose a análisis por los Comités de Ética en Investigación de las
instituciones participantes en los ensayos, para recibir o no la aprobación de los mismos.
Estas normas han sido reglamentadas por el Estado colombiano en la resolución N°
008430 de 1993.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 39 g)
El derecho a rehusar un tratamiento
Los pacientes deben ser aconsejados por el Oncólogo de Radiación
acerca de los
beneficios de la Radioterapia que se le ha prescrito como terapéutica para su neoplasia
maligna, y los peligros de no realizarla, si ellos decidieran rehusar o abandonar un
tratamiento una vez comenzado. Debe dársele una exhaustiva explicación con el fin de que
el paciente comprenda la total extensión de las consecuencias de su decisión, pero el
paciente tiene el derecho a decidir cuándo dar por terminado el mismo, o no prolongar un
tratamiento.
Recordar siempre que la decisión de la aplicación de un tratamiento radiante, desde el
punto de vista ético, está condicionado por el beneficio a obtener, que siempre debe tener
un balance positivo, y no debe evaluarse mecánica y exclusivamente en aquellos estadios
avanzados sólo por la prolongación de una sobrevida, sino que hay que tener en cuenta
también la calidad de vida que se puede definir por la suma de diferentes factores, entre los
que podemos citar los siguientes:
•
Bienestar general, que es un término que sirve para evaluar cómo está el paciente en
términos generales, incluyendo su estado funcional, su estado anímico y aceptación
de su enfermedad.
•
Funciones cognoscitivas, que se refiere a las alteraciones en la concentración o la
memoria que afecta a los pacientes.
•
Área laboral; cada vez se le da más importancia a la posible incorporación del
paciente al trabajo, una vez terminado el tratamiento.
•
Área social; de vital importancia es la incorporación posterior a la vida social.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 40 •
Estado psicológico; en esta área deben ser evaluados la permanencia de dolores, las
alteraciones del sueño, la función sexual, los estados de ansiedad o de depresión.
E.
Consideración:
1.
El paciente oncológico sometido a Radioterapia goza igual que todo
paciente de los siguientes derechos:
• El derecho a ser tratado como ser humano, independientemente de
edad, sexo, raza, credos políticos, religión, etc., el derecho a recibir
información detallada acerca de su enfermedad, diagnóstico,
tratamiento, complicaciones y pronóstico, el derecho a recibir el
mejor tratamiento que garantice el control local de su enfermedad y
el derecho a la privacidad, el derecho a ser objeto o no, a actividades
de educación e investigaciones y el derecho a rehusar un tratamiento.
2.
El discurso bioético conlleva no solo los derechos del paciente, sino
que además forman parte del mismo: la evaluación de la tecnología a
emplear, el control de calidad en equipos y tratamientos radiantes, la alta
calificación técnica del personal médico y paramédico, la selección rigurosa
de la táctica y estrategia de tratamiento a emplear, la cuidadosa planificación
de los tratamientos, la formación de nuevo personal, la investigación
continuada, la adecuada protección de las radiaciones y la cobertura óptima
de equipamiento para tratamientos.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 41 V.
ACCION DE LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO, SU EFECTO EN EL EMBRION Y EN EL FETO Y ASPECTOS ETICOS A TENER EN CUENTA PARA UNA DECISION TERAPEUTICA EN MUJERES EMBARAZADAS Las radiaciones ionizantes actúan tanto sobre el núcleo de la célula, sobre su DNA,
alterando los cromosomas y sobre el citoplasma provocando radicales libres. Los efectos
son apoptósicos del tipo estocástico o deterministas.
Acción de la Radioterapia: Efectos Estocásticos
y deterministas:
A.
1. Deterministas: Son aquellos para los cuales la severidad del efecto varía con la
dosis, siendo necesario un valor umbral. Se relacionan con la letalidad. Algunos ejemplos
son: Quemaduras, Esterilidad, Cataratas, Leucopenia, Disminución severa del cociente
intelectual (C.I.), Abortos y Muerte.
2. Estocásticos: O también llamados aleatorios; son aquellos para los cuales la
probabilidad de que un efecto ocurra, más que su severidad, es en función de la dosis, sin
necesidad de un umbral. Se pueden presentar tanto en el individuo expuesto
(carcinogénesis) como en la descendencia (hereditarios). Se relacionan con las mutaciones.
Los efectos en la alteración del material genético de aquellas células que sobreviven a la
radiación pueden ser de tipo:
o Somáticos: afectan a la salud del individuo, que ha recibido la
irradiación.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 42 o Genéticos: afectan a la salud de los descendientes del individuo
irradiado.
Aspectos técnicos a considerar en la indicación
de la Radioterapia a mujeres embarazadas y sus
efectos en el embrión y feto:
B.
En principio las radiaciones ionizantes están proscritas en mujeres embarazadas. En
aquellas en las cuáles no existe otra alternativa terapéutica para su neoplasia maligna, se
tendrán en cuenta las siguientes consideraciones para tomar la decisión de ofrecer el
tratamiento radiante:
1.
La proximidad del tumor con respecto al feto es el determinante principal
para evaluar la aplicación de la radioterapia en las neoplasias más comunes.
• En la irradiación del tórax para cáncer de mama o linfomas se
considerarán los efectos estocásticos especialmente.
• En la zona pélvica, como es el caso del cáncer de cuello uterino se
considerarán los efectos deterministas como la muerte.
2. La dosis en el embrión o feto en caso de tratamiento con teleterapia dependerá de:
o volumen blanco a irradiar, la dosis prescrita, la edad gestacional, las variaciones
anatómicas de la paciente, el equipo utilizado y del protocolo de tratamiento
aplicado.
o Si el embrión o feto está incluido en el volumen a tratar, la dosis en el será la
prescrita.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 43 o Si no está incluido la dosis a evaluar es la dosis periférica.
3. Las principales fuentes de dosis fuera del volumen de tratamiento son:
o Fuga de fotones a través del cabezal
o La radiación dispersada por los colimadores y modificadores del haz
o La radiación dispersada en el interior del cuerpo proveniente del haz de
tratamiento.
4. Para el cálculo de la dosis que recibirá el feto, el factor determinante es la distancia
del mismo al borde del campo irradiado. La dosis decae en forma exponencial con dicha
distancia.
5. Ya se ha calculado la dosis de radiación que recibe el feto en casos de pacientes con
o Cáncer de cerebro: dosis recibida por el feto es de 30 mGy
o Hodgkin tratado con técnica de manto AP de tórax: 400-500 mGy
o Cáncer de cuello de útero: lo prescrito. 45-50 Gy.
C.
Efectos en el embrión:
Los factores principales sobre el efecto de la irradiación del feto y embrión en mujeres
embarazadas son la dosis y el estado de gestación, así como la tasa de dosis. De los datos
obtenidos en animales de laboratorio así como en los supervivientes japoneses al ataque
atómico, ambos coinciden en que la exposición a radiación ionizante durante el período
temprano de la gestación da lugar a una alta incidencia de muerte embrionaria, pero que los
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 44 embriones que sobreviven presentan un desarrollo normal, sin malformaciones. Los
resultados con animales de laboratorio muestran también una alta incidencia de un amplio
espectro de malformaciones durante la organogénesis. Los principales hallazgos en
japoneses son la microcefalia y el retraso mental, que ocurrieron más frecuentemente
cuando la irradiación se produjo entre la semana 8 y 15 de gestación, siendo dicho riesgo 4
veces menor entre la semana 15 y 25 de gestación. Las magnitudes absolutas del riesgo
asociado con la exposición a radiación para cada período gestacional en humanos son
pequeñas y posiblemente nulas para dosis bajas del orden de 0,1 Gy. El riesgo estimado es
más preciso para dosis más altas 83 . Para la inducción de efectos deterministas, valores de
dosis en útero del orden de 0,1 Gy pueden provocar efectos letales en el embrión en las dos
primeras semanas de gestación. En el período que va desde la semana 3 a la 8, los umbrales
de dosis se sitúan a partir de 0,25 Gy para la aparición de malformaciones y otros efectos en
el desarrollo, aunque en algún estudio este umbral disminuye a valores de 0,05 Gy. Para los
posibles efectos estocásticos se estima que a partir de una dosis en útero de 0,025 Gy el
riesgo natural de cáncer a la edad de 15 años se duplica, mientras que para el caso de
malformaciones congénitas no existe una relación clara con dosis en útero del orden de Gy.
Las anormalidades congénitas se presentan en un 5% al 10% de la población, aunque es
imposible atribuirlo de forma retrospectiva a pequeñas dosis de radiación recibidas por el
embrión o feto. Todo lo que se puede decir al respecto es que la radiación aumenta la
probabilidad de anomalías y que este incremento se produce en función de la dosis recibida.
83 Marín Palomo A, Cerezo Padellano l, García-Vicente F, et al. Protocolo de tratamiento en un
servicio de Oncología Radioterápica para minimizar la dosis al embrión-feto en mujeres
embarazadas Rev Oncol 2003; 5(3):166-9.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 45 Consideraciones éticas a tener en cuenta para
tomar la decisión de ofrecer el tratamiento de
Radioterapia a una mujer embarazada con cáncer
D.
1. La cuestión de la exposición prenatal ha sido tratada en publicaciones de diversos
organismos internacionales
84
que plantean requisitos y recomendaciones para la exposición
médica de la paciente embarazada. En particular, las Publicaciones ICRP-73 e ICRP-84
presentan una revisión general de la protección radiológica en medicina, desde cuyo marco
de referencia se pueden comentar los aportes de la sección “Radioterapia y Embarazo”.
A diferencia de las exposiciones a las radiaciones ionizantes en otras prácticas, las
exposiciones médicas de los pacientes en Radioterapia son deliberadas. En particular, el
objetivo de la radioterapia es la entrega de dosis a los pacientes con el propósito declarado
de destruir el volumen blanco, por lo que resulta inevitable que se produzca algún efecto
determinista en los tejidos adyacentes al volumen blanco y efectos estocásticos en los
tejidos más alejados de aquel. Tanto la experiencia, como el juicio profesional y el sentido
común juegan un rol principal en los procesos de optimización y de justificación, lo que
resulta compatible con una buena práctica médica. Es importante tener en cuenta que la
paciente embarazada tiene el derecho a conocer la magnitud y el tipo de efectos adversos
potenciales de la exposición del útero a las radiaciones, y que antes de iniciar una
exposición médica con fines terapéuticos es necesario conocer si la paciente está o pudiera
estar embarazada.
ICRP Publication 73, Annals of the ICRP: Radiological Protection and Safety in
Medicine, (1996).
84
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 46 2. Acciones sugeridas por ICRP-84 (sección Radioterapia)
El cáncer de cuello uterino por estar localizado en la zona pelviana no puede ser tratado
adecuadamente durante el embarazo sin que ocurran consecuencias graves o letales para el
feto. Los párrafos subsiguientes están dedicados al contexto para la eventual utilización de
radioterapia en estos casos:
3. El cáncer durante el embarazo constituye un reto vital para los
médicos y las pacientes embarazadas.
a) Conflicto madre/feto: La aplicación de radioterapia en una embarazada
plantea un conflicto en el análisis de riesgo/beneficio, pues ella sería la principal
beneficiaria mientras que el feto podría estar sometido al mayor riesgo. El médico
debe tratar de llegar a un balance ético en relación con sus responsabilidades con el
feto y con la madre. Más adelante se expondrá las acciones de doble efecto, que son
las que competen en esta situación.
b) Estimación de los efectos de la radioterapia en el feto: La proximidad del
tumor con respecto al feto es el determinante principal para evaluar la aplicación de
la radioterapia en las neoplasias más comunes que ocurren durante el embarazo
(cuello de útero, mama, linfoma, leucemia, ovarios, melanoma, tiroides,
nasofaringe, esófago y cerebro). Si el feto recibe radiación dispersada debido a una
irradiación de la región torácica de la madre, hay que considerar efectos estocásticos
(riesgo de cáncer o leucemia infantil) y quizás efectos deterministas (disminución
del coeficiente intelectual (CI) del niño). En cáncer de Cáncer de cerebro la dosis
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 47 recibida por el feto es de 30 mGy = 3 cGy ; En la Enfermedad de Hodgkin tratado
con técnica de manto AP y en el cáncer de mama, la dosis es alta en el rango de
400-500 mGy = 40-50 cGy ; (Las malformaciones tienen un umbral entre 100-200
mSv = (10-20 cGy) y están asociadas con problemas del SNC).
c) Pero, si el feto está en el haz primario de radiación como en los tratamientos de
cánceres en la zona pélvica de la madre, los efectos deterministas son normalmente
graves y llevan usualmente a la muerte del feto. La dosis que recibe el feto, es la
misma prescrita al tumor, en el rango de los 45-50 Gy.
4. “Antes del tratamiento” 85
El primer paso es la obtención de información sobre el eventual embarazo de la paciente,
dado que la dosis fetal en radioterapia puede ser elevada. La comprobación de un embarazo
potencial puede ser efectuada teniendo en cuenta la historia clínica de la paciente, a partir
de la edad y la existencia o no de cirugía que inhiba el embarazo (histerectomía o ligadura
de trompas), o a través de una prueba de embarazo. Resulta útil la recomendación general
de la Publicación ICRP-73: “Ante la ausencia de la última menstruación esperada, y si
no hubiera información relevante adicional, debería suponerse que la mujer está
embarazada”.
85 OIEA Colección Seguridad Nº 115: Normas Básicas Internacionales de Seguridad
para la Protección contra las Radiaciones Ionizantes y para la Seguridad de las
Fuentes de Radiación, (1997).
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 48 Si la paciente no está embarazada, debe aconsejársele que lo evite hasta finalizar la
radioterapia (por los efectos potencialmente deletéreos) u otra forma de tratamiento
oncológico, y hasta que el tumor se haya curado o esté adecuadamente controlado. Si la
paciente está embarazada, la decisión del curso del tratamiento debe ser discutida
ampliamente y tomada por la paciente, en su entorno familiar y sometida a asesoría de un
Comité de Ética Clínica , donde deben estar presentes el Ginecólogo Oncólogo y el
Oncólogo de Radiación, y con el apoyo de otros profesionales relacionados que
intervengan.
En estos casos se recomienda considerar al menos los siguientes factores para la decisión
sobre la justificación individual del uso de radiaciones:
• Estado de desarrollo del tumor y su evolución sin radioterapia,
• Terapias posibles (tiempos de tratamiento, eficacia y complicaciones),
• Etapa del embarazo, evaluación y control del feto, momento y forma en que
podría producirse un parto seguro,
• Aspectos legales, éticos y morales: Es rol del aborto, aunque la publicación
ICRP84 lo sugiere como aspecto a tener en cuenta para una decisión
terapéutica, no tendría cabida, ya que como lo he expuesto antes con la
evidencia que existe al respecto en la actualidad, ninguna de las neoplasias
malignas que cursan con embarazo, se curan con el aborto. Si la paciente
insiste en realizar un aborto, ya que se encuentra despenalizado, habría que
explicarle las consecuencias morales y no científicamente justificadas de esa
conducta, que en nada favorecerán el curso natural de su neoplasia.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 49 5. “Durante la radioterapia” - Teleterapia en campos nopelvianos 86
a) Puede utilizarse la teleterapia en campos no-pelvianos, pero requiere una
estimación cuidadosa de la dosis fetal y puede ser necesario usar blindajes
adicionales. Esa posición podría generar alguna controversia en la medida que
instintivamente se desearía evitar el uso de radiaciones en las pacientes
embarazadas, pero en algunos casos dicho uso en terapia resulta apropiado. La
incidencia de algunos tumores frecuentes en estos casos, da idea de la dimensión del
problema. Es el caso del cáncer de mama que crea complicaciones en 1 de cada
3000 embarazos. En general se busca prorrogar la Radioterapia, en el caso en que
se encuentre indicada, utilizando otros tratamientos como la Quimioterapia y la
misma Cirugía. Pero en los contados casos en que no haya otra opción, puede ser
tratadas de distintas maneras, -en este caso la irradiación se produciría en una zona
alejada del feto-. Los linfomas son también relativamente frecuentes durante la edad
de la reproducción, y pueden ser tratados eficazmente con quimioterapia. Por ello,
puede no ser necesaria la radioterapia o puede ser pospuesta hasta después del parto.
b) Los factores que son determinantes para la optimización de la protección
en los casos de irradiación de tumores alejados del feto (campos no pelvianos)son:
86 Comunidad Europea, Protección Radiológica 100: Guía para la Protección del
Feto y los Niños Pequeños Irradiados debido a la Exposición Médica de sus
Progenitores , (1999).
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 50 (1) Si se utilizan procedimientos de radioterapia externa, debe
calcularse la dosis en el feto antes de comenzar el tratamiento, teniendo en
cuenta que el factor determinante es la distancia del mismo al borde del
campo irradiado. La dosis decae aproximadamente en forma exponencial
con dicha distancia. Las dosis fetales son de unos 3 cGy en tratamientos
típicos con fotones en cáncer de cerebro, mientras que en la enfermedad de
Hodgkin tratada con manto anteroposterior de tórax las dosis fetales son de
40 a 50 cGy.
(2) La distribución de la dosis fuera del haz primario de radiación
puede variar entre equipos del mismo tipo y con la misma energía nominal,
así como con el tamaño del campo irradiado. Consecuentemente, deberían
realizarse mediciones específicas en cada equipo. A distancias mayores que
10 cm del borde del campo de irradiación, las dosis debidas a los equipos de
Co 60 pueden resultar entre 2 y 5 veces mayores que las debidas a
aceleradores lineales, dependiendo de la energía de los fotones. La
contribución adicional a la dosis proviene de la radiación de fuga de los
cabezales de telecobaltoterapia. Habitualmente, la imprecisión de los
programas de cálculo de dosis en los tejidos, se incrementa para puntos
alejados del campo irradiado (por ejemplo, a 1 metro). Por ello, cuando las
dosis estimadas en tejidos periféricos son significativas, se suelen efectuar
mediciones en fantomas y dosimetría in vivo.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 51 (3) Un blindaje adicional de la radiación de fuga de los cabezales de
Co 60 y de la radiación dispersada de los colimadores de los equipos de
teleterapia, puede reducir las dosis fetales en un 50%, pero el peso de tales
blindajes puede llegar a los 200 kg excediendo los valores límites del diseño
de las camillas de tratamiento. Debe tenerse en cuenta que la manipulación
de blindajes pesados puede provocar lesiones al paciente y a los técnicos.
c) Las recomendaciones del informe del Comité de Terapia Radiante de la
Asociación Americana de Física Médica (AAPM) son más completas,
recomendadas y utilizadas por su precisión y sentido práctico.
87
Este informe
recomienda la reducción de la dosis fetal mediante la modificación de la
planificación del tratamiento, y mediante dispositivos de blindaje si las dosis al feto
resultan mayores que 50 a 100 cGy, recomienda el control de la dosis fetal a lo
largo del tratamiento, y aconseja la derivación de la paciente a otro centro médico si
no se dispone de recursos para aplicar dichas recomendaciones.
(1) “Dosis periférica”
Las estimaciones de las dosis para puntos fuera del haz (dosis periférica), fueron
realizadas para haces de fotones. No se efectuaron mediciones en haces de
Stovall M., et al.: Fetal dose from radiotherapy with photon beams: Report of
AAPM Radiation Therapy Committee Task Group Nº 36, Med. Phys. 22 (1): 63-82,
(1995).
87
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 52 electrones. Tampoco se trabajó con braquiterapia en la embarazada pues el blindaje
no es una opción para reducir la exposición en el feto, y las dosis pueden estimarse
mediante cálculo en esos casos. Las dosis fuera de un volumen tratado con haces de
fotones, se deben a las fugas a través del cabezal (para equipos de
telecobaltoterapia), a la radiación dispersada por los colimadores y dispositivos
modificadores del haz, y a la radiación dispersada por el cuerpo del paciente en el
haz. Se encontró que la dispersión en el colimador sumada a la radiación de fuga en
el cabezal es del mismo orden que la dispersión en el paciente; también se
determinó que cerca del haz de fotones la radiación dispersada del colimador aporta
del 20% al 40% de la dosis dispersada total, y que la radiación de fuga resulta la
principal contribución a mayores distancias del borde del campo irradiado.
(2) Es importante conocer la magnitud de la radiación dispersada del colimador y la
de fuga del cabezal, pues ambas componentes pueden ser reducidas colocando
blindajes sobre el área crítica.
(3) El uso de cuñas y otros modificadores de haz puede incrementar la dosis en el
feto. El determinante principal de la dosis periférica es la distancia al borde del
campo de radiación, y la dosis decrece exponencialmente con dicha distancia. Para
una dada profundidad y un tamaño de campo, las dosis periféricas para diferentes
energías fueron del mismo orden de magnitud y cualitativamente similares.
(4) En contraste, a más de 10 cm del borde del campo, la dosis con equipo de 60Co
resultó considerablemente mayor que con aceleradores debido a la contribución de
la radiación de fuga del primero. El cambio de la dosis periférica con la profundidad
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 53 es pequeño. Se observó un aumento de la dosis con el tamaño de campo, tanto más
pronunciado cuanto más cerca del borde del campo se efectúen las mediciones,
debido a la radiación dispersada en el cuerpo del paciente.
(5) En resumen, dentro de los 10 cm de distancia del borde del campo predomina la
contribución de la dosis dispersada, entre los 10 y 20 cm del borde del campo
decrece la dispersada por el colimador, alrededor de los 30 cm del borde del campo
irradiado la radiación dispersada por el paciente y la radiación de fuga del cabezal
son aproximadamente iguales, y más allá de ese punto predomina la radiación de
fuga.
(6) El uso de dispositivos especiales de bloqueo tales como cuñas, incrementa entre
2 y 5 veces la dosis cerca del borde de campo. El especialista físico debe tener en
cuenta el tamaño y localización del feto al comienzo de la terapia, así como los
cambios esperados en el feto con el transcurso de la misma. Se deberían seleccionar
puntos de medición que reflejen el rango de dosis a través del feto: los comunes son
la sínfisis pubiana, el fondo y el ombligo de la embarazada.
(7) Reducción de la dosis en el feto.
(a) Uno de los métodos para reducir la dosis fetal es la modificación de las
técnicas de tratamiento, por medio de cambios en el ángulo de incidencia, tamaño
de campos y energía del haz.
(b) El otro método consiste en la colocación de blindajes de la radiación de
fuga y de la dispersada por el colimador, que permitan tratamientos con campos
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 54 anteriores, posteriores y laterales. El peso de los materiales de blindaje es una
restricción fuerte que requiere un cuidado especial por parte del especialista físico,
en bien de la integridad física de la paciente y del personal técnico.
(c ) El informe describe tres tipos de configuraciones del blindaje.
88
La más
simple es un pórtico sobre el abdomen de la paciente, el que soporta 4 ó 5 capas
hemirreductoras de plomo (5 a 7 cm) o de Cerrobend (6 a 8,5 cm). Los campos
anteriores son tratados con la paciente en posición supina, mientras que en los
campos posteriores la paciente cambia de posición bajo el pórtico. La configuración
más elaborada es un blindaje móvil montado sobre una estructura vertical
independiente de la camilla de tratamiento, que permite campos anteriores y
posteriores; el blindaje se desplaza verticalmente con un sistema motorizado para
ajustarse a la distancia fuente-superficie, y puede variar su inclinación para la
protección de la zona abdominal.
6. Durante la radioterapia” - Teleterapia y braquiterapia en
campos pelvianos:
A diferencia de los tratamientos en campos no-pelvianos, la radioterapia en zona pelviana
de una paciente embarazada casi siempre acarreará consecuencias adversas severas para el
feto y muy probablemente la muerte del mismo. Si debido a la patología de base, el
ICRP Publication 84, Annals of the ICRP: Pregnancy and Medical Radiation ,
(1999).
88
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 55 embrión/feto se encuentra dentro del volumen blanco a irradiar, la dosis se aproximará a la
dosis terapéutica prescrita, típicamente en el rango de 40 a 60 Gy. El tratamiento del cáncer
del cuello uterino frecuentemente incluye cirugía complementada con radioterapia, o sólo
radioterapia (teletarapia y braquiterapia), y las dosis recibidas por el feto en cualquier caso
causarán la muerte fetal. El cáncer de ovarios es la otra enfermedad maligna que se
desarrolla en la zona pelviana de las embarazadas. Sin embargo, es poco frecuente y por
otra parte muy raramente se usa radioterapia para su tratamiento. La vía restante de
exposición prenatal para el feto, proviene de la cercanía de la embarazada a una paciente
que esté siendo tratado con fuentes radiactivas de braquiterapia. Dependiendo del tipo de
tratamiento de braquiterapia, la paciente permanece internada en el servicio asistencial
hasta que son extraídas las fuentes radiactivas de su cuerpo, o es dada de alta con un
implante permanente de “semillas” radiactivas de 198Au y 125I. En cualquiera de los
casos, las dosis en el feto de una embarazada que acompañe al paciente son muy bajas.
7. “Después de la radioterapia”
Lo más probable es que la paciente reciba asesoramiento previo sobre los riesgos
potenciales de la radiación sobre el feto, y que finalizado el tratamiento solicite información
adicional sobre el mismo y sus consecuencias sobre el feto. Por ello, los Oncólogos de
radiación y especialistas en física tendrán que estar preparados para responder a tales
pedidos de información, por lo que la dosis fetal final debería ser calculada y documentada
incluyendo la planificación usada y los detalles técnicos antes mencionados. Los riesgos
potenciales asociados a la exposición in-útero deberán ser informados a la madre, y
guardados por varios años.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 56 8. Consideraciones
Los riesgos de efectos adversos derivados de la exposición del feto a las radiaciones
ionizantes en tratamientos de radioterapia, no son despreciables aún con las medidas de
optimización de la protección que se implementen. Las dosis en el útero debidas a campos
no-pelvianos se pueden optimizar mediante una planificación adecuada y si fuera necesario
por medio del blindaje de la radiación dispersada en el colimador y de la radiación de fuga
del cabezal; sin embargo los riesgos para el feto persistirán, aunque disminuidos.
En cada caso los médicos tratantes deben informar a la paciente sobre los riesgos para el
feto debidos a la radioterapia, y deben efectuar un balance de riesgos/beneficios teniendo en
cuenta la existencia de alternativas terapéuticas o la posibilidad de posponer el tratamiento
a la espera de un parto seguro que evite la exposición del feto. En el caso de la paciente
embarazada con cáncer de cuello uterino, el tratamiento que se le da a la madre con
radiaciones ionizantes, necesariamente implicará la muerte del feto, desde el punto de vista
de la acción de las radiaciones.
VI. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS Y DEL CANCER DE CUELLO UTERINO INVASIVO DURANTE EL EMBARAZO Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 57 Manejo de lesiones premalignas del cuello
uterino durante el embarazo
A.
En los casos en que la lesión tipo NIC fue adecuadamente visualizada e identificada por
citología, colposcopia y biopsia, se puede dar manejo expectante, con observación de la
lesión cada 6-8 semanas usando igualmente citología y colposcopia. Las biopsias
adicionales son rara vez requeridas, a menos que se sospeche enfermedad invasiva o en
progresión, mediante colposcopia. A las 8 semanas posparto, las pacientes deben ser
revaloradas con citología, colposcopia e histología para obtener un diagnóstico definitivo e
iniciar tratamiento inmediato (ablativo o excisional) si el diagnóstico es confirmado o, con
LETZ en caso de diagnosticarse NIC 2 ó 3. Luego las pacientes deben ser concientizadas de
la necesidad de seguir en controles puesto que el porcentaje de pérdida del seguimiento es
alto (6-33%).
En pacientes con lesiones tipo NIC, se puede realizar conización para excluir enfermedad
microinvasiva. Sin embargo, la conización durante el embarazo se asocia a altas ratas de
márgenes positivos (50%) y enfermedad residual, por lo tanto es frecuente la necesidad de
re-tratamiento en el posparto. La progresión de una lesión premaligna claramente
diagnosticada durante el embarazo hacia una enfermedad microinvasiva es rara durante el
embarazo.
Se recomienda parto vaginal, a menos que exista alguna contraindicación de tipo maternofetal.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 58 Manejo del cáncer del cuello uterino invasivo
durante el embarazo
B.
Al tener el diagnóstico de cáncer cervical invasivo en una mujer embarazada, varios
asuntos deben ser coordinados, y uno de ellos es
realizar una aproximación
multidisciplinaria en aras de proporcionar el mejor tratamiento al igual que tener en
cuenta varios factores como son: la edad gestacional al realizar el diagnóstico, estado
de la enfermedad maligna, tamaño de la lesión, deseo de fertilidad, experticia del
grupo médico tratante y deseo familiar.
Las dos modalidades estándares del
tratamiento del cáncer de cuello uterino invasivo en estados iníciales utilizadas en
mujeres no gestantes, -histerectomía y/o radioterapia-, también son las opciones
terapéuticas utilizadas en las mujeres gestantes.
Es importante recordar lo que la literatura ha demostrado sobre las mujeres con
estados iníciales de la enfermedad y en quienes estando entre las 16-18 semana de
gestación se ha pospuesto el tratamiento: en ellas, no se ha aumentado el riesgo de
progresión a cáncer avanzado, ni se ha producido ningún efecto deletéreo en la
madre 89
90 91
. Y el riesgo de recurrencia de la enfermedad luego del retraso de la
Suescún Garay, Oscar. Documento de trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Instituto Nacional de Cancerología, Abril de 2007
89
90
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP, Chmiel JS.
Cervical carcinoma and pregnancy. A national patterns of care study of the American
College of Surgeons. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York,
USA.Cancer. 1996 Apr 15;77(8):1479-88.
Van Vliet W, Van Loon AJ, ten Hoor KA, Boonstra H. Cervical carcinoma during
pregnancy: outcome of planned delay in treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
91
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 59 terapia es del 5%, el mismo que en la población de mujeres fértiles sin embarazo en
curso. La revisión de Calsteren y cols., que abarca toda la literatura disponible hasta
el año 2004 encontró:
• la edad promedio fue de 32 años ;
• la distribución de los subtipos ( escamocelular 82.7%; adenocarcinomas 10.1
% y adenoescamoso en un 7.1%);
• la distribución según estadios: 83.9% estadio IB; 11.8% estadio II; 3.1%
estadio III; y 1.2 % estadio IV.
“A las pacientes con carcinoma estadio FIGO IA1 y sin evidencia de infiltración
linfovascular se les considera que quedan completamente tratadas cuando se les
realiza la conización y los bordes son informados como negativos de invasión, y
por lo tanto se les puede manejar de forma expectante la gestación. Esta conización
se debe realizar preferiblemente entre la 14 y 20 semana de gestación ya que la
conización durante el primer trimestre del embarazo se asocia en un 33% a aborto.
Estas pacientes deben ser seguidas de cerca con examen clínico con colposcopia
cada 4 semanas y a la 6-8 semanas posparto, deben ser re-evaluadas
con
colposcopia y citología y según el resultado se repetiría la conización” (cfr
Documento de Trabajo del Dr. Suescún Garay en el Instituto Nacional de
Cancerología de Bogotá).
1998 Aug;79(2):153-7. Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital
Groningen, The Netherlands
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 60 La existencia del sulfactante artificial, los corticoesteroides y la disponibilidad de
unidades de cuidados intensivos neonatales han mejorado dramáticamente el
pronóstico de los neonatos pre término hasta de menos de 24 semanas de gestación
y han traído como consecuencia la posibilidad en ciertos casos de querer retrasar el
tratamiento unas pocas semanas, para asegurar la viabilidad fetal.
Sin embargo, Smith y cols. describieron los resultados neonatales y maternos de
las pacientes con cáncer de cuello uterino y embarazo en California durante el
período comprendido entre 1991 y 1997, evidenciando que las mujeres gestantes
con cáncer de cuello uterino tenían un odds ratio de 2.1 de parto por cesárea, un 9.1
de necesitar trasfusión sanguínea y mayores estancias hospitalarias con mayor
costo. Los neonatos tenían un odds ratio de 3.5
para bajo peso,
2.5 de
prematuridad y 7.0 de muerte fetal.
1.
Antes de la semana 12 de la gestación
Se dice que una paciente presenta carcinoma de cuello uterino en estadio inicial, cuando
presenta carcinoma micro invasivo (estadios IB1 y IB2) o lesiones limitadas al cuello
(estadio IIA).
Para pacientes con carcinoma de cuello uterino estadio IA1 con márgenes positivos para
enfermedad invasiva en el cono y para pacientes con estadios de la FIGO IA2, IB o IIA,
diagnosticados antes de la 12 semana de gestación, debe aconsejarse tratamiento definitivo
de inmediato con iguales tasas de curación que en las mujeres no gestantes, apelando a las
acciones de doble efecto, en las que la muerte fetal es un efecto secundario no buscado sino
tan solo tolerado y consecuente de un tratamiento único , exclusivo y sin otras alternativas,
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 61 con intención y resultados curativos pero con el consecuente sacrificio del feto, que no es
el objetivo del tratamiento y cuya muerte no reporta ningún beneficio terapéutico, sino más
bien una lamentable e inevitable pérdida. Los posibles tratamientos son histerectomía
radical con linfadenectomía pélvica o radioterapia radical completa, que son realizados con
el feto in situ. En el caso de la opción de la radioterapia, al completar la cuarta a sexta
semana de tratamiento, se producirá un aborto espontáneo, que debe ser previamente
monitoreado con un buen acompañamiento ginecológico, por la posible co-morbilidad de
de hemorragia uterina masiva.
Tanto la cirugía como la radioterapia son igualmente eficaces en el tratamiento de las
pacientes en estadio IB y algunos Estadios IIA selectos. El manejo combinado que incluye
cesárea con trasposición ovárica, estadificación quirúrgica y posterior radiación, también
podría ser una opción en el futuro, pero actualmente no se cuenta con la suficiente
evidencia para recomendarlo. Lo que sí hay que tener en cuenta en mujeres jóvenes son
las complicaciones a largo plazo de los efectos de la radiación, que algunas veces llevará a
tomar la opción quirúrgica, especialmente en estadio IB. Aunque con la nueva tecnología
de radioterapia 3DCRT e IMRT, los efectos secundarios son mucho menores.
A partir del estadio IB y más avanzados, el tratamiento convencional es la radioterapia
completa en su doble modalidad: tele y braquiterapia. La teleterapia se planea con energía
de megavoltaje en el orden de los 6 a 18 MV, mediante de técnica convencional de campos
múltiples sobre pelvis previa simulación en posición de tratamiento y con el feto in situ,
cálculo isocentrico y administrando una dosis de 2 Gy dia hasta 46 Gy. Se valorará a la
paciente y al feto diariamente, previendo la situación de aborto espontáneo y hemorragia
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 62 uterina que usualmente se presenta hacia la cuarta semana, antes de alcanzar la dosis
prescrita. Una vez se produce el aborto, se completa la evacuación uterina mediante un
legrado por vía vaginal -ya que el tumor de cuello uterino responde satisfactoriamente a la
radioterapia con una involución tumoral superior al 90%, - y no se esperará más de 72
horas para reiniciar la radioterapia y proceder a la programación de la braquiterapia
intrauterina, utilizando material radioactivo de Cesio 137 o de Iridium 192 y según la
modalidad de alta o baja tasa de dosis.
Actualmente se ha abogado por el uso de la quimioterapia, en lugar de la radioterapia sola,
basándose en las ventajas del cisplatino no solo como antineoplásico sino también como
radiosensibilizante. La quimio-radioterapia, basada en cisplatino adiciona un beneficio
absoluto del 12% en supervivencia a 5 años, sobre la radioterapia sola, en pacientes con
cáncer de cuello uterino estadios IB2 y IIB. 92 Está pendiente por demostrar su papel en
tumores de estadios más avanzados como el estadio IIIB y IV que son desafortunadamente
los que más frecuentemente se diagnostican en nuestro país.
2.
Después del primer trimestre y en feto no viable
Se considera feto no viable, cuando una mujer presenta un embarazo por debajo de la 20
semana. La conducta es la misma indicada previamente, según el estadio de la enfermedad.
La diferencia la aportan ciertos factores que se han correlacionado con crecimiento
progresivo y avanzado de la enfermedad y que el parto quizá requiera cesárea por el tamaño
Green John A; Kirwan, John M., et Al. Survival and recurrence after concomitant
chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and
meta-analysis. Department of Medicine, University of Liverpool, UK. The Lancet. Vol. 358.
September 8,2001, pp.781-786
92
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 63 del feto. Los factores que obligan a tomar una conducta terapéutica de manera inmediata
son:
• Histopatología del tipo “pobre diferenciado” o “indiferenciada”;
o del tipo
adenocarcinoma y con el subtipo de “glassy cell” o de “vidrio esmerilado”
• En quienes se evidencia que durante la gestación la enfermedad ha progresado
• Y en aquellos tumores de crecimiento endofítico y de gran tamaño, tipo “bulky”.
Si nos encontramos con una paciente cursando un embarazo menor de 20 semanas y sin
ninguno de los factores de mal pronóstico asociado,
se podría sugerir una conducta
expectante, sobre todo si la fertilidad aún no esté completa en la mujer, si los padres no
desean perder a su hijo y si simplemente así ella y su esposo lo desearan. Por consenso
general se ha visto que en los casos de estadios IB1 y IB2 se podría retrasar sin ningún
deterioro o efecto deletéreo hasta un tiempo entre 8 y 12 semanas la conducta definitiva
terapéutica 93
94
.
En algunos casos individualizados, el retraso puede ser prolongado con el uso de la
quimioterapia neo adyuvante, sobre todo si la madre reprueba la acción de doble efecto que
sacrificaría a su hijo, consiguiendo así el tiempo necesario para lograr maduración
Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P. Cervical cancer in pregnant
women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol.
2005;26(6):649-50.
93
Van Vliet W, Van Loon AJ, ten Hoor KA, Boonstra H. Cervical carcinoma during
pregnancy: outcome of planned delay in treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1998 Aug;79(2):153-7.
94
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 64 pulmonar fetal con regresión o por lo menos estabilización de su enfermedad actual. El
grado de evidencia es de consenso de expertos 95
3.
96
.
Después del primer trimestre y en feto viable
Después de la 20 semana de gestación y sin importar el estadio de la enfermedad, el
procedimiento terapéutico ya sea quirúrgico o radioterapia, debe esperar madurez fetal
97
.
En este caso se requiere un trabajo multidisciplinario con el Obstetra y el especialista
materno-fetal para la administración de corticoides en la madre y la realización de la
amniocentesis para evaluar el momento adecuado del parto vaginal o parto por cesárea.
Si el tratamiento indicado según el estadio de la enfermedad es la Radioterapia, ésta se
iniciará a las 72 horas después del parto.
Suescún Garay, Oscar. Documento de trabajo: Guía de manejo de cáncer de cérvix y
embarazo, Instituto Nacional de Cancerología, Abril de 2007
95
96 Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during
pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200
97
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of
histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2006;85(9):1134-7.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 65 VII. ACCIONES DE DOBLE EFECTO Y/0 VOLUNTARIO INDIRECTO En el caso que nos compete, mujer gestante con cáncer de cuello uterino nuestra obligación
como médicos es llegar a un balance ético en relación con la doble responsabilidad que
tenemos tanto con la madre como con el feto. Es decir debemos tratarle a la paciente su
neoplasia maligna y preservar la vida y la salud del feto.
Desde el estadio IB en adelante, el tratamiento antineoplásico indicado es la Radioterapia98 .
Y por lo tanto, la naturaleza de las radiaciones ionizantes, nos plantea inmediatamente una
situación en la que claramente se aprecia un conflicto de intereses:
o La mujer es la única y principal beneficiaria
o El feto será sometido al mayor riesgo, en la mayoría de los casos nocivo para
su salud y buen desarrollo intrauterino y en otros casos, será francamente
letal.
Por lo tanto para tomar una decisión ética y científica, conviene recordar los siguientes
principios:
•
Ninguna vida es más valiosa que otra.
•
Hay que favorecer ambas vidas: la de la madre y la del feto.
•
Hay que tratar la enfermedad maligna curable, con intención curativa.
•
Hay que tratar de proteger al feto de los posibles efectos nocivos y del peor de
ellos, la muerte.
Una forma fácil más no ética ni científica, sería acudir al aborto ya que está despenalizado
en nuestro país y la paciente también podría solicitarlo; así de esta manera se acaba
aparentemente con el conflicto ético, aunque se desencadena un problema de índole moral,
ya que una vida fue eliminada directa y expresamente
Mundt,Arno; Roeske,John. Intensity modulated radiation oncology, BC Decker Inc;
London, 2005
98
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 66 Pero tienen algún papel el aborto en esta situación? Conviene un análisis a la luz de lo
expuesto en los capítulos previos de esta monografía:
o Por un lado, como ha quedado expuesto, no hay evidencia que demuestre que el
aborto en sí, sea terapéutico antineoplásico en ningún estadio del cáncer de cuello
uterino y tampoco se ha demostrado que el embarazo por si, actúe como factor
progresivo de la enfermedad neoplásica.
o
Y por el otro lado, ¿Estaría faltando el médico a sus deberes legales, si no le
permite el aborto a la paciente que lo solicite, alegando que su vida se encuentra en
peligro por el cáncer que padece?
Me permito entonces hacer referencia a un ensayo que escribí al respecto en Agosto de
2005 y titulado “El Aborto en Colombia, una solución innecesaria”, que ilustra los
argumentos para debatir el mal llamado “aborto terapéutico” en caso de peligro de salud
para
la madre, situación que se aplicaría al cáncer, considerada como enfermedad
catastrófica.
“En caso de peligro para la vida humana de la madre o de grave riesgo para su salud, ha
de permitírsele el aborto
Se habla aquí del “Aborto terapéutico”, -entendido como la “interrupción del embarazo”99
o ejecución de un aborto directo, realizada por agentes sanitarios competentes, con la
finalidad de suprimir en la madre los riesgos reales o supuestos, provocados por la
existencia del embarazo-, el cual se fundamenta en dos argumentos básicos 100 :
a) La vida de la madre es de mayor calidad que la vida del feto, pues ha adquirido mayor
desarrollo y, por lo tanto, dicha vida es más humana; b) la madre tiene el deber
irrenunciable de conservar su vida, y si no cumple con este deber está violando la ley
natural. Con el aborto terapéutico, no se busca matar al no nacido y sí concebido, ya que el
fin buscado es muy distinto: conservar la vida humana de la madre. Jurídicamente, la madre
está en un estado de necesidad y la única forma de salvar su vida humana o su salud, es
99
Monje, Miguel Angel, Medicina Pastoral, Pamplona, Eunsa, 2 ed. 2002,pp. 120-137
Herrera Jaramillo, Francisco José, Derecho a la vida, Madrid, Ced, 1996, p.36
100
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 67 practicando el aborto, el cual no se hace arbitrariamente, sino en atención al cumplimiento
de un deber moral: conservar la vida humana. Ninguna autoridad humana puede obligar a la
madre a renunciar a su derecho a la vida, pidiéndole que incumpla su deber fundamental.
Se incluye también la salud psíquica de la madre, que se restablecería practicando el aborto
en algunos casos y muchos países ya lo han adoptado en sus legislaciones 101 . La situación
que conduce a un aborto terapéutico es un conflicto de valores entre la vida de la madre y la
vida del feto, optando por la vida de la madre, por considerar que tiene mayor valor, pues
está más desarrollada su vitalidad que un proyecto vital, como sería considerado el feto. En
este caso, abortar no quiere decir suprimir una persona sino el dibujo remoto y pálido de
una persona.
Crítica:
1. Lo que se está pretendiendo, es bueno pero incompleto porque se está
defendiendo sólo la vida, integridad física y la salud de la madre. La vida del ser no nacido,
en este caso el hijo, no tiene menor valor que la de la madre, pues la vida humana, por su
misma naturaleza tiene un valor incondicional que lo da su misma dignidad como persona.
Se es ser humano cuando las características genéticas indican pertenencia a la especie
humana, con absoluta independencia de que tenga, o no tenga todavía, o no tenga nunca, la
posibilidad de actuar como persona 102 . Esta capacidad sólo la alcanzará con un proceso
temporal psíquico-orgánico; en un desarrollo, que va desde su inicio hasta la muerte y
aunque, en distintos momentos y situaciones de su vida no está capacitado para actuar
como persona, no deja por eso de serlo. Ahora bien,
¿Cuándo comienza la vida humana?, o sea, ¿cuál es la estructura inicial de un nuevo
individuo, mediante la cual éste comienza su propio ciclo vital?. Lo contesta la ciencia
biológica actual con una respuesta precisa y bien fundamentada: en la fecundación. Con la
fusión de una célula germinal paterna con una célula germinal materna, empieza a existir
una nueva célula, el cigoto (para algunos embrión unicelular), que inicia un nuevo ciclo
Corte Constitucional de Italia,18 de febrero de 1975,n.27 en “Giur Ital”,I (1975) 1416-1424
Monje, Miguel Ángel .Medicina Pastoral. 2ª ed. Navarra (España), Eunsa, 2002, pp. 78105
101
102
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 68 vital por división celular. Dice una conocida Bióloga Molecular, Natalia López Moratalla:
“El cigoto es un ser humano, con el programa ya activado para llegar a constituirse en un
organismo adulto. Este cigoto está dotado de una nueva estructura
de información
genética, procedente pero diferente de sus progenitores, que le comunica una identidad
específica e individual. Precisamente, el significado biológico de la fecundación es dar
inicio a un nuevo individuo. En el cigoto, se forma un nuevo mensaje genético que lo
diferencia de todos los demás cigotos humanos; con él surge un nuevo programa de vida
individual, con un nuevo centro coordinador de sus funciones vitales que le dirige hacia la
construcción de un organismo. Es una totalidad corpórea que intrínsecamente tiende a un
desarrollo completo; el cigoto posee un genoma humano completo, que no necesita que se
añada nada esencial, excepto la presencia de un ambiente favorable, para llegar a ser un ser
humano adulto, en cuanto haya desarrollado el programa que le llevará a construir el
organismo: tiene la potencialidad activa de llegar a ser ese adulto. Es ya hombre desde el
principio, no sólo llegará a ser hombre, porque lo que le define no es su morfología o las
funciones que ya es capaz de realizar, sino su constitución como individuo reflejado
principalmente en su nuevo genoma. Después de la fecundación no hay nada que pueda ser
añadido a su naturaleza; no se desarrolla el hombre, sino como hombre; sólo la fecundación
y la muerte constituyen los dos extremos que marcan la discontinuidad biológica de cada
hombre”. 103 Ese diseño, escrito como mensaje genético de cuatro letras en los genes y
cromosomas de cada individuo, se fija y determina por completo en su concepción: cuando
el gameto paterno, espermatozoide, fecunda el óvulo materno y surge el cigoto, embrión de
una célula. Tras las múltiples divisiones celulares, el cigoto mantiene la unidad de un
organismo vivo; unidad que procede del hecho de que están comunicadas entre sí a través
de interacciones de componentes específicos de sus membranas, que permiten no solo
adhesión y la síntesis de señales moleculares que les indica a cada célula qué camino seguir
adelante hasta la construir la arquitectura propia de un ser humano. 104 En fin, todo
acontecimiento que ocurre en el desarrollo es condición necesaria para el acontecimiento
siguiente. El proceso de desarrollo, por el que se construye un nuevo organismo, es un
López Moratalla, Natalia. “Construcción de un ser vivo”, Investigación y Ciencia, Temas
3, 1996,2
104 Hakamori, S. “Glicoesfingolípidos”, Investigación y Ciencia, Temas 3, 1996,80.
103
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 69 proceso continuo en el que las distintas fases entrañan un cambio morfológico y funcional,
pero nunca un cambio de naturaleza. El embrión y el adulto, aunque tengan una apariencia
bastante diferente, ambos son pasos distintos en la ejecución del programa hombre.
2. Por otra parte y desde el punto de vista del derecho natural, el embrión unicelular
es por su naturaleza misma, un ser único e irrepetible y como ser perteneciente a la
especie humana, goza de sus mismos derechos ya que todas las vidas humanas son iguales
en dignidad y por lo tanto, iguales ante la ley, sin importar los accidentes. Esto lo
confirman los principales textos en derechos humanos a lo largo de la historia, como por
ejemplo La Declaración del Derechos del Buen Pueblo de Virginia, del 12 de junio de
1776, dice que “todos los hombres son por naturaleza igualmente libres y tienen ciertos
derechos innatos, de los que, cuando entran en estado de sociedad, no pueden privar o
desconocer a su posteridad por ningún pacto, a saber: el goce de la vida y de la libertad con
los medios de adquirir y poseer la propiedad
y buscar y obtener la felicidad y la
seguridad”; igualmente, la Declaración de Independencia de los Estados Unidos de
América, del 4 de julio de 1776, dice: “Sostenemos por evidentes, por sí mismas, estas
verdades, que todos los hombres son creados iguales, que son dotados por su Creador de
ciertos derechos inalienables, entre los cuáles está la vida, la libertad y la búsqueda de la
felicidad”. Asimismo, la La Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano,
del 24 de junio de 1793, establece en su artículo 3, que “todos los hombres son iguales por
naturaleza y ante la ley”. Actualmente, La Declaración Universal de los Derechos
Humanos, proclama en su artículo 7 que todos los hombres son iguales al decir: “Todos son
iguales ante la ley, y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos
tienen igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra
toda provocación a tal discriminación”. Y para terminar, el artículo 11 de la Constitución
de nuestro país, establece la inviolabilidad de la vida humana y el Preámbulo de la Carta
Magna, así como sus artículos 1,12, 13, 16, 42, 43, 44, 93 y 94 se aúnan para amparar a la
persona humana, su autonomía y su libertad, desde la concepción hasta la muerte natural.
Queda entonces, bien establecido que en el supuesto conflicto entre la madre y el hijo, no se
puede optar por ninguno de los dos, pues son iguales ante la ley y ambos tienen idéntica
fuerza. Preferir la vida humana del hijo, o la vida humana de la madre, es una clara
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 70 violación del derecho natural y de las Declaraciones citadas, así como sentar un precedente
de desigualdad en Derecho. La ley positiva no puede introducir tal desigualdad en la
eficacia del título del derecho a la vida, porque viola un derecho natural y, como dijo el
jurista romano, la ley civil puede alterar o corromper los derechos civiles, pero no puede
alterar o corromper los derechos naturales 105 . El aborto terapéutico viola no sólo el artículo
7 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, sino que también desconoce los
artículos 2 y 3 de dicha Declaración, en los que expresa: “que toda persona tiene todos los
derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color,
sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier condición”- como la de nacido o no
nacido, lo que importa es que sea persona- y que “ todo individuo” - sea nacido o no- y
como el no nacido es, un individuo de la especie humana, tiene derecho a la vida. Por lo
tanto, no se puede preferir la vida humana de la madre a la vida humana del hijo, ya que las
dos vidas humanas son iguales en dignidad y tienen igual protección de la ley. Entonces,
¿qué hacer? La respuesta la buscaríamos en el campo de la Medicina con sus adelantos
biotecnológicos y la Bioética: se deben poner al alcance todos los medios lícitos para lograr
salvar no una sola vida, sino las dos, pues ambas son iguales. Lo que jamás podrá hacerse,
lícitamente, es instrumentalizar una vida a favor de otra; eso es algo más injusto, en el
sentido estricto de la palabra, que la misma esclavitud, además de caer en la incoherencia e
incompatibilidad ética de ocasionar la violabilidad de una vida humana, en defensa de otra
basándonos en juicios fortuitos y en la ley del más fuerte, de una moralidad individualista.
3. Desde el punto de vista médico, parece que tenemos entonces un conflicto de
deberes: o salvamos la vida de la madre o salvamos la vida del hijo. Se nos propone a los
médicos realizar el llamado “aborto terapéutico” o aborto directo, como un mal menor para
salvar a la madre y que no mueran los dos. Pero en realidad, ese dilema no existe, eso es un
absurdo metafísico como dice Adeva 106 , porque sobre un mismo individuo no pueden caer
dos o más deberes contrarios, de modo que el cumplimiento de uno exija ineludiblemente la
transgresión del otro. Lo que existe es una jerarquía de deberes de suerte que ante la
urgencia de los mayores se desvanecen los inferiores. El deber que pesa sobre el médico –
Vide, Gallo. Inst.,I,158
I. Adeva, Cuestiones especiales de ética médica y apéndices, en Etica profesional de
enfermería. Pamplona, 1977, p. 14
105
106
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 71 continua el autor citado- es el procurar la vida de ambos con los medios lícitos adecuados.
A lo ilícito no está obligado nadie, por muy eficaz que sea. Es este un postulado elemental
de cualquier ética profesional. El no matar, como precepto al servicio de la dignidad
inviolable, obliga siempre y de continuo; no admite excepciones: está a la cabeza de la
jerarquía de los deberes médicos.
Cada día, el avance de la medicina en el campo de la investigación clínica y la contribución
de las nuevas tecnologías en las áreas diagnóstica y terapéuticas, han hecho disminuir
considerablemente el margen de la brecha que antiguamente nos ponía a los médicos en el
mencionado dilema ético y sobretodo en el conflicto de deberes médicos: ¿A quién salvar, a
la madre o al niño?. Actualmente, podemos realizar no sólo diagnósticos fetales
intrauterinos sino también tratamientos y abordajes quirúrgicos complejos, sin poner en
peligro la vida de ninguno de los dos. 107
De hecho en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, donde se cuenta con una
experiencia considerable de atención de pacientes con cáncer de cuello uterino y embarazo,
y donde hemos realizado una Guía Clínica de esta situación concreta, con un trabajo previo
de dos años de estudio de la literatura científica en busca de evidencia y de consensos y
opiniones de expertos para cada cáncer específico, no hemos tenido que poner en práctica
el llamado “aborto terapéutico”, ya despenalizado, simplemente porque no se ha necesitado,
ya que no se encontró ningún grado de evidencia que demuestre que ejecutarlo vaya a ser
terapéutico antineoplásico. Es más, en los citados casos de aborto indirecto - sólo se llevó
a cabo en 2 casos en el año 2003, 3 en el 2006 y dos en el 2007- y continuamos
investigando cómo evitarlos, para salvaguardar no sólo la vida de la mujer sino también la
del hijo.
La Medicina no está tan atrasada como para ponerla al nivel de melodramas de radio y
telenovelas baratas, en los cuáles el tema argumental es ¿A quién salvo, a la madre o al
niño?. Hemos avanzado y cada día más, son menores los casos en que tenemos que aplicar
el aborto indirecto y en casi ninguno el mal llamado “aborto terapéutico.”
Cirugía intruterina endoscópica fetal para corregir defectos cardíacos,
mielomeningocele y defectos del tubo neural. Hospital Infantil de Brighman, Boston. USA.
Diario médico, 27-II-2002 ( www. diario medico.com)
107
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 72 Desafortunadamente, el tratamiento que se ha tenido que llevar a cabo en el Instituto
Nacional de Cancerología, para tratar la neoplasia de las pacientes mencionadas con
embarazo en curso, ha sido la Radioterapia. Y aunque obramos según el voluntario
indirecto, es una triste experiencia la pérdida de una vida inocente. Situación que nos
alienta a continuar buscando otras alternativas ya que la vida como la salud son los dos
bienes fundamentales que defendemos como Médicos. Es necesaria más investigación
sobretodo de la biología tumoral y de la genómica, que podrían en un futuro cercano,
aportar más elementos de juicio para no tener que recurrir ni siquiera al aborto indirecto,
por las acciones de doble efecto.
5. El fin no justifica los medios. De un acto ilícito moralmente, - el aborto- es
imposible conseguir un fin lícito. Los medios utilizados para alcanzar un fin lícito han de
ser, también lícitos. No es válida la máxima maquiavélica de que “el fin justifica los
medios”. Se puede llegar a pensar que, como el fin que se busca con el aborto terapéutico
es bueno- la salvación de la madre- cabría en este caso la aplicación del principio del
voluntario indirecto. La verdad es que el supuesto aborto terapéutico no es la aplicación de
dicho principio, porque no cumple sus requisitos.
Para aplicar el principio del voluntario indirecto han de reunirse cuatro requisitos
concurrentes – si falta uno, es imposible la licitud del acto de doble efecto. El primer
requisito es que la acción sea buena en sí misma o al menos indiferente: y este requisito no
lo cumple el acto abortista, pues la acción no es buena en sí misma, ni indiferente, porque el
acto es directamente occisito, lesionando el derecho a la vida, en forma directa, del no
nacido, lo que no está dentro del orden los actos humanos. La acción directa, el aborto, es
ilícita en sí misma, pues, el homicidio es intrínsecamente malo. El segundo requisito es que
el efecto inmediato o primero que se ha de producir sea el bueno y no el malo; en el caso
del aborto terapéutico el primer efecto que se produce, sobra decirlo, es el malo – la muerte
del feto- y luego viene el efecto bueno: la curación de la madre. Puede ocurrir que los dos
efectos – bueno y malo- se produzcan simultáneamente, caso en el cual ha de verse la
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 73 intención del agente, esto es, que haya intentado únicamente el efecto bueno, cuestión que
no ocurre en el supuesto del aborto terapéutico, porque la muerte del feto es intentada.
Tercer requisito: Que el fin del agente sea honesto, es decir, que el agente intente sólo el
efecto bueno y se limite a permitir el malo. Pero con el aborto, lo que se intenta
directamente es la destrucción de la vida humana del feto; otra cosa es que dicha
destrucción se haga para conseguir un bien- que es el ejercicio de la teoría de que el fin
justifica los medios, teoría que no es lícita. Para que el aborto terapéutico fuese lícito
tendría que dejar de ser aborto, esto es se debería intentar únicamente el efecto bueno – la
salvación de la madre- limitándose a permitir, a tolerar, la destrucción del feto.- como
efecto indirecto no intentado-. Y el cuarto requisito del principio del voluntario indirecto es
que el agente tenga causa proporcionada a la gravedad del daño que el efecto malo haya
de producir. Y no se ve causa proporcionada para destruir una vida humana, inocente, ni
siquiera la misma vida humana de la madre en peligro justifica el homicidio, pues la
gravedad de su salud o el peligro que corre su vida, o cualquier otro motivo, no es título
jurídico válido para disponer de lo que no es suyo: la vida humana, ajena e inocente, del no
nacido, quien sí tiene, a todas luces, un título jurídico claro que le da derecho a vivir: la
naturaleza” 108 .
Resumiendo, se ofrecerá a la paciente gestante con cáncer de cuello uterino el tratamiento
con radiaciones ionizantes, acudiendo a las acciones de doble efecto y voluntario indirecto,
donde:
o La intención nuestra como Oncólogos de Radiación, es curar a la paciente y no
practicar un aborto.
o La Radioterapia es la única alternativa que tiene la paciente y con alto porcentaje de
curación
o La Radioterapia se ofrece con el objetivo primario y principal de curar a la paciente
J. Hervada. Introducción crítica al derecho natural. Derecho a la Vida, ed. Ced.
Madrid,1996,p.43
108
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 74 o El aborto que se producirá de manera espontánea y consecuente del tratamiento, es
una acción no deseada
ni buscada; este aborto, es una acción grave, letal e
inevitable que es tolerada como efecto secundario del tratamiento radiante.
VIII. PROPUESTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA EN LA PACIENTE CON CANCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO EN CURSO A.
Nociones generales
La dignidad de la persona resulta indiscutible y es fundamento de todo el ordenamiento
terapéutico para ofrecer el tratamiento con radiaciones ionizantes a una mujer gestante con
cáncer de cuello uterino. De ello se deriva que el derecho al consentimiento informado esté
catalogado entre los más importantes derechos humanos y más cuando se trata de un
tratamiento que tiene las características de un doble efecto y que implica a dos
protagonistas, uno activo- la mujer- que se beneficiaría completamente y otro pasivo,- el
feto- que recibiría todo los efectos secundarios y cuya existencia alertó a la madre de la
neoplasia maligna que padece, pero que como portador de “mala noticia” su
sino
dependerá simplemente de las consecuencias de estar presente en un momento inadecuado,
con pocas opciones y ninguna segura para preservar su vida con integridad. Así las cosas,
contamos con dos personas a quienes someteríamos a un proceso de consentimiento
informado: la madre y el feto. Como este último aún no ha nacido y es un menor de edad,
contará con albaceas, que legalmente son sus padres, pero al menos uno de ellos estaría en
la posición de conflictos de intereses, ya que su vida depende del tratamiento que
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 75 simultáneamente afectará a su hijo. Debería entonces, el estado nombrar un apoderado para
garantizar los derechos del no nacido?
Se ha dicho que el consentimiento informado implica una declaración de voluntad
suficiente efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindársele una suficiente
información referida a la dolencia, al procedimiento o intervención que se le propone como
médicamente aconsejable, éste decide prestar su conformidad y someterse a tal
procedimiento o intervención. De igual forma a un menor de edad, sólo se le pide su
asentimiento.
La edición de 1984 del Manual de Ética del Colegio de Médicos Americanos define al
consentimiento informado de la siguiente manera: “El consentimiento informado consiste
en la explicación a un paciente atento y normalmente competente de la naturaleza de su
enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios
de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su
aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al
paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser
conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia
psicológica del paciente”. Obviamente que la exigencia del consentimiento informado
supone que alguien puede negarse a ser sometido a un tratamiento médico. La exigencia del
consentimiento informado y la validez de la negativa del paciente a someterse a una
práctica médica son cara y contracara de un mismo fenómeno.
El consentimiento informado, salvo casos específicos como el de Trasplantes de Órganos
no viene impuesto en forma expresa por norma jurídica de carácter general, no obstante
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 76 ello, puede decirse que en la actualidad, la exigencia del consentimiento informado forma
parte de la “lex artis” médica, que toma características de obligatoriedad moral
especialmente en el caso del uso terapéutico de radiaciones ionizantes en mujeres gestantes
con cáncer. Por otro lado en la actualidad, los tribunales exigen por parte de los
profesionales de la salud que cumplan con la exigencia del consentimiento informado. Pero
la situación que nos compete en esta monografía no es frecuente pero sí es un dilema ético
cuya incidencia se encuentra en aumento, por lo que exige un Proceso y formato de
Consentimiento Informado, del cual quede registro escrito del proceso completo ya que el
efecto secundario es altamente nocivo y en ocasiones letal para el feto.
En cuanto a la obtención del consentimiento informado, debe partirse de la base de la
ignorancia del paciente sobre la terapéutica con radiaciones ionizantes y de ahí que el
médico no debe esperar a ser interrogado por el paciente sino que la información debe fluir
de él.
El Oncólogo de Radiación deberá también cuidarse de manipular al paciente. Ello le resulta
en principio relativamente fácil pues goza de una posición de superioridad que viene dada
por sus conocimientos y tener en sus manos la única alternativa terapéutica para la paciente
en ese momento.
De fundamental importancia resulta registrar el consentimiento informado en algún
documento escrito que el día de mañana pueda ser presentado como prueba en un eventual
juicio. En este sentido resultan de fundamental importancia las anotaciones registradas en la
historia clínica y en el cuadro de tratamiento
de Radioterapia de la paciente. Estas
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 77 anotaciones formuladas de puño y letra tienen mucho más valor que los típicos formularios
pre impresos que se hacen firmar a la paciente con carácter genérico ante cualquier
intervención.
En la información que se da al paciente se deben incluir tanto los riesgos como las ventajas
de la práctica médica. El gran problema frente al cual se puede encontrar el médico es que
si informa absolutamente todo, es muy posible que el paciente lisa y llanamente se asuste y
no quiera asumir el tratamiento médico propuesto. Esto se complica si se tiene en cuenta
que hasta el tratamiento médico más simple tiene sus riesgos y más en el caso de un
tratamiento con radiaciones ionizantes.
Resumiendo, la información a dar al paciente debe incluir:
o Descripción del procedimiento propuesto, tanto de sus objetivos como de la manera
en que se llevará a cabo,
o Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles,
o Beneficios del procedimiento a corto, mediano y largo plazo,
o Posibles procedimientos alternativos y sus riesgos y ventajas
o Efectos previsibles de la no realización de ninguno de los procedimientos posibles,
o Comunicación a la paciente de la disposición del médico a ampliar toda la
información si lo desea, y a resolver todas las dudas que tenga,
o Comunicación a la paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier momento
la decisión tomada
Los riesgos deben ser informados y en un intento de clasificarlos en su necesidad de ser
informados, se ha hecho de la siguiente manera:
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 78 1-Riesgos insignificantes pero de común ocurrencia: deben ser informados
2-.Riesgos insignificantes y de escasa ocurrencia: no es necesario que sean informados.
3-Riesgos de gravedad y común ocurrencia: deben ser detalladamente informados
4-Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser informados.
Propuesta de un Consentimiento Informado
para la mujer embarazada con cáncer de cuello
uterino y que será sometida a Radioterapia
B.
Por los motivos mencionados, consideré de gran importancia traer una propuesta de
Consentimiento Informado para la paciente, cuyo formato debe servir sólo de pauta, y debe
ser llenado a puño y letra por el Oncólogo de Radiación.
Además traigo la propuesta de que al feto se le asigne un albacea por parte del Estado, que
bien podría ser un representante del Comité de Ética de la Institución tratante, para que
defienda los derechos del no nacido, ya que aunque sus padres, serían sus genuinos
representantes legales se encontrarían en situación de conflicto de intereses, lo cual los
invalida éticamente, para la toma de una decisión acertada y libre de pasiones.
En nuestro país según la Constitución Nacional, «Toda Persona es legalmente capaz,
excepto aquellas que la Ley declara incapaces» Art. 1503 C .C.; y estas serán las que se
encuentren taxativamente señaladas por la Ley , 3 art.,. 1504 del C.C., el cual en
concordancia con - el art. 14 de la Ley 23 de 1981, define de manera expresa, quiénes son
capaces para ser intervenidos terapéuticamente y entonces serán:
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 79 “Absolutamente Incapaces: Los dementes o perturbados mentales, impúberes
(infantes 0-7 años; impúberes 7-12 niñas; y 7-14 niños), y los sordos mudos que no
puedan darse a entender por escrito. Estas personas, no obstante deberán ser
escuchadas según sus condiciones”.
Quedan entonces los fetos comprendidos dentro de este amparo de la ley y por lo tanto sería
obligación del Estado proveerlos de un representante que les permita ejercer sus derechos a
ser escuchados y dar asentimiento.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 80 IX. CONCLUSIONES RESPECTO AL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN
MUJERES CON EMBARAZO EN CURSO
A.
1.
Aunque es el cáncer de cuello uterino el más frecuentemente
diagnosticado durante el embarazo, también es cierto que se diagnostica en
estadios mas iníciales -debido a las campañas de prevención y el tamizaje
con citología cervicovaginal -, lo cual aporta mejor respuesta terapéutica y
supervivencia.
2.
El feto de por sí no constituye un factor adverso ni en la biología
tumoral ni en la supervivencia ni en la respuesta terapéutica. Por lo tanto, no
se podría considerar el embarazo un factor adverso, ni un gestor que pudiera
poner en peligro la vida de la mujer y mucho menos alegar el embarazo
como un causal de aborto respecto a la defensa de la vida de la mujer.
3.
Ningún estudio ha demostrado que la historia natural de la infección
por VPH se altere por la gestación. Lo que sí se ha visto es que algunas de
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 81 estas infecciones regresan espontáneamente después del parto. No existe
diferencia ni en el subtipo, ni en la cantidad de VPH simultáneos en las
pacientes con o sin gestación. Tampoco existe evidencia de que el embarazo
modifique la rata de infectividad, ni la prevalencia.
4.
Todas las mujeres embarazadas con citologías anormales deben ser
referidas a examen colposcópico. La colposcopia guiará la toma de biopsias
en las lesiones sospechosas, que permitirá distinguir lesiones micro
invasivas o carcinomas invasivos, de las pre invasivas y le permitirá al
ginecólogo tomar la mejor conducta de manejo en beneficio tanto de la
madre como del feto.
5.
La biopsia del cuello uterino no incrementa el riesgo de aborto.
6.
El retraso en el diagnóstico de una lesión invasiva en estadio
temprano y potencialmente curable, puede resultar en progresión a un punto
en el cual un tratamiento exitoso es no siempre posible.
7.
A las pacientes con carcinoma estadio FIGO IA1 y sin evidencia de
infiltración linfovascular se les considera que quedan
completamente
tratadas cuando se les realiza la conización y los bordes son informados
como negativos de invasión, y por lo tanto se les puede manejar de forma
expectante la gestación. Esta conización se debe realizar preferiblemente
entre la 14 y 20 semana de gestación ya que la conización durante el primer
trimestre del embarazo se asocia en un 33% a aborto.
8.
Estudios retrospectivos de observación en
mujeres con estados
iníciales del cáncer de cuello uterino,- sin factores de mal pronóstico-, y
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 82 cursando embarazo entre las 16-18 semanas de gestación, a quienes se les
pospuso el tratamiento, no se les encontró aumento del riesgo de progresión
a cáncer avanzado, ni se les ocasionó ningún efecto deletéreo. El riesgo de
recurrencia de la enfermedad luego del retraso de la terapia es del 5%, el
mismo que en la población de mujeres fértiles sin embarazo en curso.
9.
Para pacientes con carcinoma de cuello uterino estadio IA1 con
márgenes positivos para enfermedad invasiva en el cono y para pacientes
con estadios de la FIGO IA2, IB o IIA, diagnosticados antes de la 12
semana de gestación, debe aconsejarse tratamiento definitivo de inmediato
con iguales tasas de curación que en las mujeres no gestantes, apelando a las
acciones de doble efecto, en las que la muerte fetal es un efecto secundario
no buscado sino tan solo tolerado y consecuente de un tratamiento único ,
exclusivo y sin otras alternativas, con intención y resultados curativos pero
con el consecuente sacrificio del feto, que no es el objetivo del tratamiento y
cuya muerte no reporta ningún beneficio terapéutico, sino más bien una
lamentable e inevitable pérdida. Los posibles tratamientos son histerectomía
radical con linfadenectomía pélvica o radioterapia radical completa, que son
realizados con el feto in situ. En el caso de la opción de la radioterapia, al
completar la cuarta a sexta semana de tratamiento, se producirá un aborto
espontáneo, que debe ser previamente monitoreado con un buen
acompañamiento ginecológico, por la posible co-morbilidad de hemorragia
uterina masiva.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 83 10.
Después de la 20 semana de gestación y sin importar el estadio de la
enfermedad, el procedimiento terapéutico ya sea quirúrgico o radioterapia,
debe esperar madurez fetal. En este caso se requiere un trabajo
multidisciplinario con el Obstetra y el especialista materno-fetal para la
administración de corticoides en la madre y la realización de la
amniocentesis para evaluar el momento adecuado del parto vaginal o parto
por cesárea. Si el tratamiento indicado según el estadio de la enfermedad es
la Radioterapia, ésta se iniciará a las 72 horas después del parto.
B.
RESPECTO A LA RADIOTERAPIA
1.
El paciente oncológico sometido a Radioterapia goza igual que todo
paciente de los siguientes derechos:
a)
El
derecho
a
ser
tratado
como
ser
humano,
independientemente de edad, sexo, raza, credos políticos, religión, y
tipo de vinculación al régimen de salud;
el derecho a recibir
información detallada acerca de su enfermedad, diagnóstico,
tratamiento, complicaciones y pronóstico; el derecho a recibir el
mejor tratamiento que garantice el control local de su enfermedad; el
derecho a la privacidad; el derecho a ser objeto o no, a actividades de
educación e investigación y el derecho a rehusar un tratamiento.
b)
El discurso bioético conlleva no solo los derechos del
paciente, sino que además forman parte del mismo: la evaluación de
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 84 la tecnología a emplear, el control de calidad en equipos y
tratamientos radiantes, la alta calificación técnica del personal
médico y paramédico, la selección rigurosa de la táctica y estrategia
de tratamiento a emplear, la cuidadosa planificación de los
tratamientos, la formación de nuevo personal, la investigación
continuada, la adecuada protección de las radiaciones y la cobertura
óptima de equipamiento para tratamientos.
2.
Los riesgos de efectos adversos derivados de la exposición del feto a
las radiaciones ionizantes en tratamientos de radioterapia, no son
despreciables aún con las medidas de optimización de la protección que se
implementen. En cada caso los médicos tratantes deben informar a la
paciente sobre los riesgos para el feto debidos a la radioterapia, y deben
efectuar un balance de riesgos/beneficios teniendo en cuenta la existencia de
alternativas terapéuticas o la posibilidad de posponer el tratamiento a la
espera de un parto seguro que evite la exposición del feto. En el caso de la
paciente embarazada con cáncer de cuello uterino, el tratamiento que se le
da a la madre con radiaciones ionizantes, necesariamente implicará la
muerte del feto, desde el punto de vista de la acción de las radiaciones.
PROPUESTA DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
CUANDO LA RADIOTERAPIA SEA EL TRATAMIENTO
INDICADO EN UNA MUJER GESTANTE CON CANCER DE
CUELLO UTERINO.
C.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 85 1.
Al feto se le debería asignar un albacea por parte del Estado, que bien
podría ser un representante del Comité de Ética de la Institución tratante,
para que defienda los derechos del no nacido, ya que aunque sus padres, son
sus genuinos representantes legales se encontrarían en situación de conflicto
de intereses, lo cual los invalida éticamente, para la toma de una decisión
acertada y libre de pasiones.
2.
Esta propuesta se fundamenta en el artículo 1503 de la Constitución
Nacional que dice así: «Toda Persona es legalmente capaz, excepto aquellas
que la Ley declara incapaces» Y aclara que legalmente incapaces son:
“Absolutamente Incapaces: Los dementes o perturbados mentales,
impúberes (infantes 0-7 años; impúberes 7-12 niñas; y 7-14 niños), y los
sordos mudos que no puedan darse a entender por escrito. Estas personas,
no obstante deberán ser escuchadas según sus condiciones”.
3.
Y quien más indefensa que una criatura aún no nacida cuyo único
acto imprudente ha sido existir en el momento más inoportuno en el cuál su
madre padece un cáncer con factores de mal pronóstico y para quién no
existe actualmente otra alternativa terapéutica que la Radioterapia, que
inevitablemente le será letal?
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 86 X.
ANEXOS A.
El Proceso de la Radioterapia
El proceso radioterapéutico es la parte de un tratamiento que hace referencia a las diversas
etapas que caracterizan la irradiación de pacientes y se define en términos de ejecución
técnica del plan de irradiación prescrito, incluidos los datos referentes a la optimización de
la calidad del mismo.
1.
Aspectos físicos:
La radioterapia (RT) emplea principalmente fotones de alta energía (rayos gamma y
rayos X) y partículas cargadas (electrones). La diferencia entre rayos gamma y
rayos X está en su origen; los rayos gamma se originan de núcleos atómicos
excitados e inestables, mientras que los rayos X son producidos por transiciones
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 87 energéticas de los electrones del átomo o por desaceleración de electrones de alta
energía (bremsstrahlung o radiación de frenado).
Las fuentes radiactivas de uso en braquiterapia contienen isótopos que típicamente
emiten rayos gamma, en tanto los rayos X son generados por equipos de ortovoltaje
y aceleradores lineales empleados en radioterapia externa (teleterapia). Dentro de un
acelerador lineal un fino haz de electrones es acelerado hasta casi la velocidad de la
luz antes de impactar en un blanco de tungsteno. Al ocurrir esto los electrones se
desaceleran y emiten radiación de frenado (rayos X), con un espectro de energía
cinética que varía entre cero y un valor máximo característico. La calidad del haz de
rayos X obtenido, se expresa en función de los fotones de mayor energía en
términos de Kv (Kilovoltios) o Mv (Megavoltios).
a)
Energías
La energía de los haces más usados en RT cubre un rango que va desde 50kV a
25MV. En este rango energético, las interacciones relevantes de la radiación con la
materia son el efecto fotoeléctrico, el efecto Compton y la formación de pares.
Como resultado, los electrones del medio se ponen en movimiento, causando
ionización y excitación de otros átomos.
En el efecto fotoeléctrico, un fotón incidente es completamente absorbido por un
electrón, el que subsecuentemente es emitido recibiendo el nombre de fotoelectrón.
La probabilidad de ocurrencia de este efecto es proporcional a (Z/E) 3, donde Z es el
número atómico y E la energía del fotón incidente.
En el efecto Compton, los fotones se comportan como partículas. Un fotón, al
colisionar con un electrón orbital, es deflectado entregándole parte de su energía. La
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 88 probabilidad de que esta interacción se produzca es directamente proporcional a la
densidad de electrones del material e inversamente proporcional a la energía del
fotón incidente.
La formación de pares comienza a verse cuando la energía del fotón incidente es
superior a 1.02MV; la interacción es con un núcleo atómico y el resultado es la
formación de un par formado por un electrón y un positrón. Cuando estos pierden su
energía cinética se aniquilan y emiten dos fotones que viajan en direcciones
opuestas. La probabilidad de formación de pares aumenta con altas energías y con el
número atómico (Z).
En la interacción de haces terapéuticos (50kV 25MV) con tejidos humanos el efecto
predominante es Compton 109 .
Para energías menores a 50kV, el efecto más importante es el fotoeléctrico, mientras
que la formación de pares es frecuente en energías superiores a 25MV.
Los haces de baja energía se atenúan más que los de alta energía, por ello estos
últimos se usan para el tratamiento de tumores situados en profundidad. Desde su
lugar de producción, la intensidad de la radiación disminuye con relación al
cuadrado de la distancia a la fuente.
A diferencia del haz de fotones, las partículas cargadas recorren una distancia
definida en el tejido, conocida como rango. El tejido ubicado más allá que el rango
de una partícula cargada, no recibe irradiación. Los electrones son las partículas
cargadas más usadas en RT y también son producidas por un acelerador lineal. En
Cancer. Principles and Practice of Oncology. Vincent T. De Vita Jr., Samuel Hellman,
Steven A. Rosenberg. Fourth Edition. J. B. Lippincott Company. 1993
109
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 89 vez de chocar contra un blanco de tungsteno, el haz de electrones pasa por una serie
de filtros que lo ensanchan y le dan forma.
Las partículas cargadas interactúan con la materia a través de tres procesos
principales: colisiones suaves, colisiones duras, e interacciones en el campo nuclear.
Las colisiones suaves son interacciones de las fuerzas Coulombianas del electrón
incidente con electrones orbitales, resultando en su excitación y en algunos casos,
ionización.
Las colisiones duras son interacciones directas entre el incidente y un electrón
orbital, las que terminan con la eyección de este último fuera del átomo.
Las interacciones nucleares se producen entre el electrón incidente y el núcleo del
átomo. En la mayoría de los casos, el electrón es deflectado en forma elástica y no
pierde energía. Sin embargo, en una pequeña fracción de los eventos, el electrón es
deflectado inelásticamente y produce radiación de frenado.
Estimativamente, un electrón de 1MeV sufrirá 105 interacciones antes de perder
toda su energía. Las colisiones suaves representan aproximadamente la mitad de la
energía depositada en la materia; la energía restante, se deposita en dependencia de
las menos frecuentes, pero más energéticas, colisiones duras.
Otras modalidades terapéuticas incluyen a los neutrones y protones. Los haces de
neutrones se generan bombardeando con un haz de protones acelerados un blanco
de berylium. Similar a los fotones, los neutrones son atenuados exponencialmente.
Las interacciones en el tejido incluyen colisiones neutrón protón y reacciones
neutrón núcleo, las cuales ponen en movimiento partículas pesadas cargadas. Los
haces de protones se generan en un reactor nuclear de uso clínico (ciclotrón). A
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 90 diferencia de los neutrones, los protones depositan la energía cerca del final de su
rango, fenómeno conocido como pico de Bragg. El pico de Bragg puede ser
modificado para abarcar el tumor sin entregar dosis altas a los tejidos que se
encuentran antes y/o después del mismo.
b)
Dosis Absorbida de Radiación
La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el tiempo. A principios del
siglo XX se usaban la dosis eritema (observación semiológica del color de la piel) y
el Roentgen (un tipo de medida de ionización producida en aire) 110 .
Actualmente, el parámetro aceptado es la "dosis absorbida", la cual representa la
energía absorbida por unidad de masa. Físicamente, la dosis absorbida representa la
energía depositada en el medio por partículas cargadas secundarias. La unidad de
dosis absorbida es el Gray (Gy), el que se define como la absorción de 1joule por
cada kilogramo de materia (J/Kg). Un Gy equivale a 100cGy (centiGray), hasta hace
unos años conocido como rad (radiation absorbed dose) 111 .
2.
Planificación y ejecución del tratamiento de Radioterapia
Externa
El objetivo de la planificación terapéutica es lograr irradiar uniformemente a un
blanco específico, minimizando la dosis a los tejidos normales que lo rodean. La
distribución espacial de la dosis administrada depende de un número de factores
Análisis de algoritmos semi empíricos clásicos y desarrollo de nuevas formulaciones
para el cálculo de dosis absorbida en haces de fotones de alta energía (tesis doctoral).
Darío E. Sanz. Instituto Balseiro, Universidad Nacional de Cuyo. 2003
110
Principles and Practice of Radiation Oncology. Carlos A. Perez, Luther W. Brady. Third
Edition. Lippincott Raven.1998
111
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 91 entre los que se incluyen la anatomía del paciente, la densidad de los tejidos, el tipo
de haz radiante, y la configuración de los campos de irradiación.
Debido a la compleja geometría de los tumores, la planificación tridimensional
basada en imágenes es muy importante.
3.
Simulación
Es un procedimiento de planificación basado en imágenes de radioscopia que define
la selección de los campos de irradiación, el posicionamiento del paciente y la
fabricación de suplementos de ayuda al tratamiento, incluidos diversos elementos de
fijación e inmovilización del paciente. La mayoría de los pacientes son simulados en
posición supina. Sin embargo, a menudo se requieren posiciones especiales para
disminuir la dosis a órganos vecinos al volumen blanco. Los pacientes que son
simulados para el tratamiento del cáncer de mama, por ejemplo, requieren
posiciones especiales de sus brazos para excluirlos de los haces de radiación; en
casos de cáncer de vulva se coloca la paciente en posición de "rana" para exponer el
área mencionada sin ser cubierta por las zonas internas de los muslos. La
inmovilización se logra con suplementos de soporte, máscaras termo moldeables,
apoyabrazos, apoyacabezas graduados, mordillos, y otros sistemas que se fabrican
en serie o en forma especial para el paciente que lo requiera. Estos elementos
reducen las incertezas del posicionamiento diario causadas por los movimientos del
paciente, entre otros factores. Los bordes de los campos de tratamiento se definen a
través de guía radioscopia basándose en el previo conocimiento de la anatomía del
paciente y las características del tumor con sus territorios de posible diseminación.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 92 4.
Delineación del volumen blanco
Los estudios por imágenes ocupan un rol principal en la planificación de RT,
proveyendo información geométrica del contorno del paciente y su anatomía
interna. También permiten definir el tamaño, forma y localización del tumor, así
como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (órganos de riesgo).
En planificación 3D, el proceso comienza con la adquisición de una tomografía
axial computada (TAC) con el paciente inmovilizado en la posición de tratamiento.
Se definen tres volúmenes de planificación: el volumen tumoral grosero (GTV), el
volumen blanco clínico (CTV) y el volumen blanco de planificación (PTV). El GTV
es el tumor visible en las imágenes de planificación terapéutica. Las regiones de
probable compromiso microscópico definen el CTV. El PTV abarca los dos
anteriores con un margen adicional para prevenir la incertidumbre del proceso de
administración terapéutica. El PTV incluye los efectos de la movilidad propia de los
órganos y la imprecisión del posicionamiento diario; típicamente varía entre 3 a
10mm. En adición, son delineados todos los órganos de riesgo que rodean a los
volúmenes antes detallados.
Mientras el TAC es la modalidad radiológica de mayor utilidad, la resonancia
nuclear magnética (RMN) brinda información complementaria importante,
especialmente para lesiones intracraneanas y tumores de cabeza y cuello.
Otras modalidades, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la
tomografía computada por emisión de fotón simple (SPECT), también provén
información que complementa al proceso de planificación. Los datos de los
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 93 distintos estudios pueden "fusionarse" para profundizar la información y hacer más
precisos los procedimientos de definición volumétrica del tumor y estructuras sanas
vecinas 112 .
5.
Planificación del tratamiento
La planificación del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con una
computadora que se usa para generar la distribución de dosis sobre las imágenes de
TAC. Las variables consideradas en la planificación incluyen el tipo de radiación, la
energía del haz, el número de campos, los ángulos de incidencia, el "peso" relativo
de cada haz, y la interferencia que provocan las unidades de modificación del haz
(cuñas, compensadores, bloques de protección, etc.).
La energía del haz se elige según la anatomía del paciente y la localización del
tumor. Los fotones de alta energía se usan para tumores profundos; las lesiones
superficiales pueden tratarse con fotones de ortovoltaje (100 200kV) o con
electrones. El número de campos es determinado por una variedad de factores como
el tamaño, forma y localización tumoral. Las unidades modificadoras se usan
principalmente para compensar las variaciones de la anatomía externa del
paciente 113 .
Se han desarrollado múltiples herramientas que ayudan a diseñar y evaluar
sistemáticamente el plan e tratamiento.
Mundt,Arno; Roeske,John. Intensity modulated radiation oncology, BC Decker Inc;
London, 2005
113 Radiation Oncology. Management Decisions. Clifford Chao, Carlos A. Perez, Luther W.
Brady. LippincottRaven.1999
112
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 94 Por ejemplo, el beam's eye view (BEV) permite visualizar la geometría del tumor
con relación a las estructuras sanas críticas desde la perspectiva del haz de
radiación. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar el PTV pero
esquivar los tejidos sanos. Adicionalmente, el BEV permite diseñar bloques de
protección particulares para cada haz incidente. La evaluación cuantitativa del plan
de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de dosis volumen (DVH) e
histogramas de dosis superficie (DSH). El DVH representa el volumen de una
estructura particular irradiada en función de la dosis. El área superficial en función
de la dosis es representada por el DSH y es útil en la evaluación de órganos huecos.
Cada una de las evaluaciones cuantitativas asiste en la elección del plan óptimo de
tratamiento.
6.
Ejecución del tratamiento y verificación
Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales para
administrar RT externa. La mayoría de los aceleradores modernos son duales
(pueden irradiar con fotones y electrones); cuentan en general con dos energías de
fotones (rango 4 24MV) y de 4 a 6 energías de electrones (rango 6 22MeV).
Están dotados de un puente que rota 360º, permitiendo tratamientos desde cualquier
ángulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse tratamientos no coplanares gracias
a la combinación de movimientos del puente y la mesa de tratamiento. El haz de
radiación es rectangular; la forma puede modificarse interponiendo bloques de
cerrobend o en los más modernos, con colimadores de hojas múltiples (MLC). El
cerrobend es una aleación de metales con un punto de fusión inferior al plomo; los
bloques son diseñados en forma particular para cada haz de tratamiento, y son
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 95 interpuestos manualmente entre el cabezal del puente y el paciente. Los MLC
consisten en una serie de hojas móviles incorporadas al cabezal del equipo, las
cuales típicamente tienen un ancho de 1 cm. Esta facilidad incrementa la eficiencia
del tratamiento pues permite obviar la colocación manual de bloques de protección
en cada incidencia del mismo. También permite modular la intensidad de radiación
del haz en el curso de cada disparo del equipo (cada incidencia de tratamiento), lo
que se conoce como radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Esta moderna
modalidad de RT también se puede lograr utilizando bloques especiales llamados
compensadores.
El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa del equipo
respetando cuidadosamente los recursos de inmovilización empleados en la
planificación. Antes del primer día de tratamiento se comprueba la factibilidad de la
ejecución del mismo en el llamado setup. En él se obtienen placas radiográficas
especiales para fotones de alta energía (placas de verificación, oncology films), las
que son cotejadas con las placas de simulación.
En este procedimiento interaccionan físicos y médicos para dar la aprobación final
del plan terapéutico. Si la verificación no es óptima, se toman las medidas
correctivas adecuadas, si aún así no se logra la aprobación del plan se repiten todos
los procedimientos de planificación antes descriptos. Recientemente, se han
incorporado equipos electrónicos de verificación y corrección de portales
(electronic portal imaging devices, EPIDs), los que ofrecen ventajas por la
posibilidad de verificación online así como la capacidad de monitorear y compensar
los movimientos del paciente durante la terapia. Los parámetros del tratamiento
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 96 ejecutado a cada paciente son registrados diariamente y forman parte de la
documentación que conforma la historia clínica.
7.
Braquiterapia
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocación de fuentes radiactivas tanto dentro
de una cavidad anatómica existente (BQT intracavitaria), como directamente a
través de los tejidos (BQT intersticial).
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales; los
más estudiados y empleados son los aplicadores de FletcherSuit, útiles en el
tratamiento del cáncer de cérvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina y dos
cilindros que se colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros
aplicadores de uso en ginecología oncológica son las cápsulas de HeymanSimons
(cáncer de cuerpo uterino) y los cilindros vaginales (neoplasias uterinas y
vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando fuentes
radiactivas en una sonda nasogástrica (tumores nasofaríngeos y esofágicos), en un
stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la luz de un bronquio (cáncer de
pulmón).
Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catéteres
plásticos flexibles que "atraviesan" el tumor o el lecho quirúrgico de donde fue
extirpado un tumor. Su uso es frecuente en el cáncer de próstata, mama, piel y
tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes
radiactivas en forma de tubos, alambres o semillas.
En la mayoría de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes
radiactivas en formas diferida respecto a la colocación de los aplicadores, intentando
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 97 disminuir al máximo la exposición del personal a los efectos de la radiación. Las
fuentes de radioterapia pueden ser colocadas en forma transitoria o definitiva.
Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con isótopos naturales como el radium y
el radón. Posteriormente, y hasta la actualidad, se utilizaron isótopos producidos
artificialmente como el 137cesium (137Cs), el 198iridium (198Ir) y el 125iodo
(125I).
Los planes se generan por digitalización y reconstrucción de la posición de las
fuentes a partir de placas radiográficas. Los cálculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un número limitado de puntos.
Tradicionalmente, la BQT se administra con el paciente internado durante 2 a 3
días, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 70cGy/h en el punto
de interés. En los últimos años, se ha popularizado en países desarrollados las
técnicas de alta tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de
iridium de alta actividad y tasas que exceden los 200cGy/min. A diferencia de LDR,
HDR es un procedimiento que se realiza en
pacientes ambulatorios y requiere anestesia mínima. Es particularmente
recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud asociados. Se
han reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y cuello,
cérvix uterino, endometrio, y próstata. Existen controversias respecto a un aumento
potencial en la tasa de complicaciones 114 .
Robert C. Bast Jr., Donald W. Kufe, Raphael E. Pollock, et Al. Cancer Medicine. Fifth
Edition. B.C. Decker Inc., 2000
114
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 98 8.
Técnicas especiales: Radiocirugía y Radioterapia
estereotáxica
La radiocirugía estereotáxica (SRS) es una técnica que permite administrar en forma
precisa, una fracción única de alta dosis a un volumen blanco intracraneano
pequeño. Cuando esta técnica utiliza múltiples fracciones se llama radioterapia
estereotáxica.
Ambas técnicas utilizan un marco fijo al cráneo que permite un posicionamiento
milimétrico del paciente y el tumor.
La SRS se utiliza principalmente en el tratamiento de patologías intracraneanas
benignas como malfomaciones arteriovenosas, adenomas hipofisarios y neurinomas
del nervio acústico.
9.
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
La RT externa convencional se administra con haces de intensidad uniforme.
Avances recientes, sin embargo, han hecho posible el uso de haces de intensidad
variable. Éste método, conocido como RT de intensidad modulada (IMRT), permite
que las áreas de dosis altas sean mejor adaptadas a la forma del PTV. La mejor
conformación se traduce en una mayor exclusión de estructuras sanas próximas,
posibilitando alcanzar dosis mayores sobre el tumor. En la mayoría de los casos, la
modulación de la intensidad del haz se consigue con la interposición de colimadores
de hojas múltiples (MLC), cuyos movimientos de apertura y cierre son controlados
por una computadora que almacena los datos de la planificación.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 99 B.
Aspectos clínicos de la radioterapia
1.
Radioterapia como Tratamiento Único
La RT como tratamiento curativo único se usa en una variedad de enfermedades
neoplásicas. El tratamiento puede consistir en RT externa exclusiva, BQT exclusiva,
o la combinación de ambas.
Mientras la RT combinada con cirugía y/o quimioterapia (QT) son los tratamientos
más comunes en la actualidad, la RT exclusiva aún se utiliza como modalidad única
en diversos estadios tempranos de cánceres de cabeza y cuello, y neoplasias
ginecológicas. La RT exclusiva ofrece los mismos resultados en el control de
enfermedad para tumores de cavidad oral, orofaringe, supraglótico y glótico que la
cirugía; se asocia además a una mejor respuesta funcional a largo plazo que ésta
última. Lo mismo ocurre con el carcinoma de cérvix uterino cuando se compara RT
con cirugía. Otro tipo de neoplasia que se trata con RT sola es el linfoma Hodgkin
en estadio precoz.
2.
Radioterapia Adyuvante
El uso más frecuente de la RT es en combinación con cirugía y/o QT. Cuando se
combina con cirugía, se puede administrar antes (prequirúgica o preoperatoria),
después (posquirúrgica o posoperatoria) o durante (intraoperatoria) el acto
operatorio.
La RT preoperatoria tiene indicaciones limitadas; se prefiere en tumores que se
encuentran en el límite de la resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 100 sarcomas de partes blandas. En contraste, la RT posoperatoria se utiliza en una gran
variedad de situaciones clínicas, por ejemplo, tumores de sistema nervioso central,
cabeza y cuello, digestivo, mama, pulmón y aparato genitourinario.
En lesiones resecables se prefiere RT posoperatoria porque permite que el
tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio anatomopatológico del espécimen
quirúrgico, y es posible administrar dosis mayores que en RT preoperatoria.
Además, se reduce el riesgo potencial de una cicatrización inadecuada de la herida
quirúrgica, al no tener que suturar tejidos irradiados. Las desventajas potenciales de
la RT posoperatoria incluyen la necesidad de esperar la cicatrización completa de la
herida quirúrgica, y el déficit vascular tisular que queda luego de una intervención.
La RT intraoperatoria consiste en administrar una fracción única de elevada dosis
durante la cirugía, lo que puede hacerse tanto con electrones como con fotones de
baja energía. El tratamiento radiante se hace en quirófanos equipados para tal
propósito o transportando al paciente desde la sala de operaciones al sitio de
irradiación. La principal ventaja radica en que se pueden excluir totalmente del
campo de irradiación los órganos que se desean proteger, por ejemplo el intestino
delgado en casos de irradiación intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja es
que la dosis se da en una sola aplicación, obviando los beneficios de los
tratamientos fraccionados. Los mejores resultados de RT intraoperatoria se han
obtenido en sarcomas retroperitoneales.
También puede usarse braquiterapia durante la cirugía. En realidad, durante el
procedimiento quirúrgico se dejan colocados catéteres flexibles en las áreas de
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 101 tumor irresecable o en el lecho quirúrgico; luego de la cicatrización se procede al
rellenado de los catéteres con material radiactivo, generalmente alambres de 198Ir.
Cuando se combina RT con QT, ésta última puede administrarse antes
(neoadyuvante), durante (concomitante) o luego de finalizado el tratamiento
(adyuvante o mantenimiento). La radioquimioterapia mejora el control local y
erradica micrometástasis a distancia en algunas patologías.
La QT neoadyuvante se usa en diversos tumores incluyendo estadios tempranos de
linfoma no Hodgkin y carcinoma microcítico de pulmón. La ventaja potencial es
que los tumores voluminosos pueden reducirse permitiendo un tratamiento radiante
más localizado. Sin embargo, evidencias actuales sugieren que se obtienen mejores
resultados con radioquimioterapia concomitante.
La radioquimioterapia concomitante se aplica en el cáncer de pulmón localmente
avanzado, cabeza y cuello, esófago, vejiga, y cuello uterino. Las interacciones
potenciales entre RT y QT surgen de la especificidad de acción sobre el ciclo
celular, la disminución de repoblación tumoral entre fracciones de radiación,
inhibición de la reparación del daño subletal sufrido por las células neoplásicas, y
muchos otros fenómenos de respuesta biológica en permanente actualización.
Existe una variedad de casos en que se aplica la combinación de RT, QT y cirugía;
algunos ejemplos son la secuencia de QT neoadyuvante, cirugía y RT adyuvante en
el cáncer de mama localmente avanzado, la cirugía seguida de radioquimioterapia
concomitante en el cáncer de páncreas, y la RT preoperatoria seguida de cirugía y
luego QT en el cáncer de recto.
3.
Radioterapia Profiláctica
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 102 Es común en la práctica indicar tratamiento radiante sobre áreas de alto riesgo de
compromiso neoplásico, aunque clínicamente no se evidencien lesiones al momento
de diagnosticar la enfermedad primaria. Algunos ejemplos son: irradiación
encefálica profiláctica en niños con leucemia aguda, irradiación encefálica en
carcinoma microcítico de pulmón en estadios tempranos, irradiación mamaria en
pacientes con cáncer de próstata que reciben antiandrógenos (para evitar
crecimiento glandular y dolor), e irradiación pulmonar total en casos avanzados de
enfermedad de Hodgkin mediastinal.
4.
Radioterapia Paliativa
La RT es una herramienta de paliación rápida y efectiva contra los síntomas de
enfermedad local y/o metastásica. Las metástasis óseas secundarias al cáncer de
próstata, mama, y otros, son tratadas con campos localizados y cursos cortos de RT;
por ejemplo, 30Gy en diez fracciones. El control del dolor se consigue en más del
70% de los pacientes. Se pueden usar tratamientos aún más cortos, por ejemplo
20Gy en cinco fracciones, en aquellos casos en que el área de dolor se encuentre
alejada de órganos vitales. En casos de metástasis óseas múltiples se propone en
situaciones especificas la irradiación hemicorporal; también en estos pacientes se
puede administrar coloides radiactivos intravenosos (Estroncio, Samario).
La irradiación cerebral total está indicada en pacientes con metástasis en sistema
nervioso central. Al igual que en metástasis óseas el régimen optimo no está
definido, pero el esquema más usado es el de 30Gy en diez fracciones. Alrededor
del 50% de los pacientes experimentan una mejoría significativa de los síntomas
neurológicos.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 103 Otras indicaciones para RT paliativa son la compresión de la médula espinal,
metástasis hepáticas, metástasis orbitarias, meningitis carcinomatosa, compresión
mediastinal, dolor por ocupación pelviana, y sangrado por neoplasia genital
femenina. En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por
ejemplo, obstrucciones bronquiales, biliares y esofágicas.
5.
Radioterapia en Patologías Benignas
La RT se utiliza en una amplia variedad de tumores y enfermedades proliferativas
benignas tales como queloides, hemangiomas, desmoides, induración plástica del
pene (enfermedad de Peyronie), epicondilitis (codo del tensita), epitrocleitis (codo
del golfista), miositis osificante y verrugas plantares, entre otras. Se han
documentado resultados promisorios en la irradiación preventiva de la restenosis
coronaria en pacientes sometidos a angioplastia.
6.
Efectos Adversos de la Radioterapia
a)
Efectos adversos agudos
La toxicidad aguda, como la descamación de la piel, mucositis y diarrea se
presentan durante el tratamiento e inmediatamente finalizado el mismo. Existen
evidencias de que estos efectos se deben a la interrupción de la repoblación de los
tejidos de proliferación rápida. El tipo de reacción es dependiente del sector
irradiado; la excepción es la fatiga, la que se presenta en un gran número de
pacientes. La mayoría de las reacciones agudas son transitorias y responden
favorablemente a agentes farmacológicos específicos para cada una de ellas. Es
importante evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad aguda, pues se
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 104 ha demostrado que la prolongación del lapso terapéutico se correlaciona con una
disminución del control local de una variedad de neoplasias.
La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores; dos de los
principales son la dosis por fracción y el volumen irradiado. Mientras mayores
volúmenes de tratamiento se utilicen, menores deberán ser las dosis de cada
fracción. A pesar de que clásicamente se consideraba que los pacientes ancianos
tenían menor tolerancia a las reacciones agudas, actualmente se discute esa teoría
por no haber pruebas claras de ella.
b)
Efectos adversos crónicos
Las reacciones crónicas, como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan varios
meses, y hasta años después de completado el tratamiento; obedecen principalmente
al daño que la radiación produce sobre estructuras tisulares de proliferación lenta. El
daño vascular también juega un rol importante en estos efectos tóxicos tardíos. Igual
que las reacciones agudas, las crónicas también se manifiestan en el área tratada,
pero son permanentes. La gravedad de los efectos crónicos varía desde la
pigmentación de la piel o leve fibrosis hasta la obstrucción intestinal, fístulas y
segundos cánceres. Globalmente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a
partir de un tratamiento radiante, es bajo. La excepción es el osteosarcoma que
asienta en huesos irradiados en niños tratados por retinoblastoma.
A pesar de que algunas secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con medicación, el
papel de la prevención es fundamental. Se debe prestar especial atención a la técnica
de irradiación. La toxicidad tardía se pueden disminuir evitando el uso de altas dosis
por fracción, pues el tamaño de la fracción es su principal determinante. Como se
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 105 mencionó antes, las nuevas técnicas como RT conformada 3D y RT de intensidad
modulada, contribuyen fundamentalmente en reducir los efectos adversos tardíos 115 .
Tabla 2 : Probables secuelas específicas discutidas en el consentimiento informado
Localización anatómica
Secuela aguda
Secuela tardía
Abdomen y pelvis
Náuseas, vómitos, dolor
Hematuria (cistitis crónica) ,
Proctitis, sigmoiditis, diarrea
Fístula vesicovaginal ,
Estenosis rectal o sigmoidea
Fístula rectovaginal, Edema
Perforación/ obstrucción
de miembro inferior ,
colónica
Edema escrotal , Fibrosis
Polaquiuria, disuria, nicturia
y/o retracción vaginal,
Vejiga espasmódica, Citopenia Esterilidad , Impotencia
Incontinencia urinaria
sexual, Daño hepático y/o
renal
PROPUESTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EN PACIENTES
EMBARAZADAS CON CANCER DE CUELLO UTERINO
C.
Mundt,Arno; Roeske,John. Intensity modulated radiation oncology, BC Decker Inc;
London, 2005
115
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 106 CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON CANCER DE CUELLO
UTERINO
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PACIENTE:
CC. N° :
DIAGNOSTICO:
LUGAR Y FECHA:
NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR:
TELETERAPIA PELVICA Y BRAQUITERAPIA GINECOLOGICA INTRACAVITARIA
DECLARACION
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 107 El (la) doctor (a),
_______________________________________________________________,
me ha explicado la naturaleza y el propósito del tratamiento con radioterapia. De forma
reiterada he recibido esta información. Igualmente me ha informado de los riesgos que
conlleva el tratamiento y de las posibles molestias y complicaciones, como lo son:
Durante el primer trimestre de embarazo: muerte fetal con aborto espontáneo y/o retenido.
Durante el segundo trimestre: muerte fetal con aborto espontáneo y/o retenido o parto pre
termino por óbito fetal.
En caso de supervivencia fetal, pueden presentarse malformaciones congénitas, alteraciones
importantes del desarrollo del sistema nervioso central y riesgo de presentar neoplasias
hematológicas durante su vida.
Durante el tercer y último trimestre: parto pre termino por óbito fetal. En caso de
supervivencia fetal, pueden presentarse malformaciones congénitas, alteraciones
importantes del desarrollo del sistema nervioso central y riesgo de presentar neoplasias
hematológicas durante su vida.
Adicionalmente, existen molestias agudas durante el tratamiento como nausea, vomito,
dolor abdominal, diarrea, polaquiuria, disuria, citopenia, eritema y/o descamación seca o
húmeda de la piel del abdomen inferior o del los genitales.
De forma tardía puede presentarse proctitis, sigmoiditis, estrechez rectal o sigmoidea,
obstrucción o perforación de colon, cistitis crónica (vejiga contraída, incontinencia urinaria,
hematuria), fístula vésicovaginal, rectovaginal, edema, disminución de la libido, fibrosis
vaginal, esterilidad y nefritis
He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este procedimiento.
También, me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones, así como otras alternativas.
Se me dio a conocer ampliamente y soy consciente que no existen garantías absolutas del
resultado del procedimiento.
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 108 Me han explicado y he comprendido los posibles riesgos mas importantes que de ello se
deriven.
Doy el consentimiento para que practiquen el procedimiento descrito arriba y los
procedimientos complementarios que sean necesarios y convenientes durante la realización
del mismo, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.
Entiendo que en caso de no aceptar el procedimiento aquí propuesto, puedo continuar
recibiendo atención medica en esta Institución, evento en el cual asumo consciente y
voluntariamente las consecuencias que de ello se me puedan derivar, las cuales también
fueron puestas en mi conocimiento y acepto.
Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mi en su integridad y
lo suscribo libre y espontáneamente, certificando además que he adquirido un conocimiento
cualificado, profundo e integral sobre la naturaleza del procedimiento, efectos, riesgos,
limitaciones, alternativas y que la información ha sido persistente a lo largo del proceso de
atención.
Puedo revocar este consentimiento cuando en mi bien se presuma oportuno.
Nombre y Firma del paciente:
_______________________________________________________________
CC. N°:
Nombre y firma del Testigo:
________________________________________________________________
CC. N°:
Nombre del representante del no nacido:
CC. Nº
CC. N°:
Asentimiento para el procedimiento:
AFIRMATIVO----------------------
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 109 NEGATIVO: -----------------------
Nombró del Médico responsable del tratamiento y que tramitó este consentimiento:
_____________________________________________________________________
Firma:
______________________________________________________________________
CC. N°:
Registro Profesional:
Lugar y fecha:
Aspectos éticos de la Radioterapia como tratamiento en las neoplasias malignas y en mujeres embarazadas. Página 110