Vigilancia clínica del Trabajo de parto y partograma

Vigilancia clínica del
Trabajo de parto y partograma
Por médico Bernardo Agudelo Jaramillo
Introducción
Según la OMS, el 80% - 90% de los partos deben ocurrir por la vía natural.
Múltiples
factores
de
la
modernidad,
especialmente
mediados
por
desconocimiento, desinformación y manipulación de la consciencia y la autoreafirmación femenina, han conducido a un aumento preocupante de la negación
al parto natural.
Es así como en los últimos años, la cesárea por indicación
médica durante un trabajo de parto o elección de la mujer, viene en un progresivo
aumento. Según la OMS, la frecuencia de cesárea no debería superar el 15% de
los eventos obstétricos. La cesárea es un procedimiento mayor y no está exenta
de complicaciones para la madre como aumento del riesgo de infección (10
veces), del riesgo de hemorragia (10 veces) y de tromboembolismo pulmonar (30
veces). Además de retrasar y hacer difícil el inicio de la relación íntima entre la
madre y el hijo, de la lactancia y del establecimiento de los lazos afectivos que
marcan el inicio del ser social.
La práctica de una buena obstetricia y el arte de la partería van de la mano
con decisiones juiciosas, soportadas por las mejores evidencias, acordadas con la
gestante y su familia, y en lo posible respaldadas por el juicio compartido de dos
profesionales de la medicina. La historia perinatal es de suma importancia y la
adecuada anamnesis y el buen examen físico, completo y oportuno, respaldan la
toma de decisiones y brindan mejores beneficios.
En este sentido, es necesario insistir en la importancia de brindar atención
con calidad al binomio materno-fetal en el proceso del trabajo de parto y parto, por
medio de:
1. Asistencia prehospitalaria oportuna y adecuada.
2. Vigilancia intra-hospitalaria permanente y con calidad.
3. Soportes técnico, científico y logístico suficientes según el nivel de atención.
4. Decisiones médicas soportadas por la mejor evidencia clínica.
5. Mejorar la comunicación de las personas comenzando por los equipos de
trabajo y extendiéndose a la comunidad.
La vigilancia cuidadosa del trabajo de parto, con registro esmerado del
proceso, es una de las estrategias que contribuyen en la identificación y control de
los riesgos, además de ser una forma alternativa para brindar acompañamiento y
atención humanizada a la gestante.
Por su parte, el registro objetivo y
sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de análisis e
información para evaluar la calidad de los servicios obstétricos. Hoy en día, es
una prueba de carácter legal en situaciones difíciles de la práctica médica, cuando
el evento adverso ocurre y el acto médico es cuestionado.
Resumen histórico del partograma
1- E. A. Friedman, 1955, describió el proceso del parto y definió sus etapas.
2. R.H. Phillpot, 1972, propuso la gráfica del trabajo de parto con unos límites
arbitrarios luego de confirmar la información del doctor Friedman.
3. J. Studd, 1973, comprobó la propuesta del doctor Phillpot en 176 mujeres
primigestantes, y propuso la necesidad de implementar la gráfica del parto en los
servicios de obstetricia del Reino Unido.
4. Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP-SMR OPS/OMS), 1987,
adoptó la propuesta de partograma presentada por R. Schwarcz y colaboradores.
5. OMS, 1994, realizó en estudio multicéntrico con 35.484 mujeres del sur-este
asiático, en el que evaluó la gráfica de partograma de Phillpot y Studd.
Se
demostró que el partograma reduce el trabajo de parto prolongado, el uso de
oxitócicos y sus complicaciones potenciales, el índice de cesárea sin razón
justificada y la morbilidad infecciosa.
6. CLAP/OPS, luego convertido en Nacer-SSR de la U. de A., 2003, adopta para la
región de Antioquia el Partograma de Schwarcz-CLAP/OPS.
Evaluación de la condición clínica del binomio materno-fetal
La importancia de la mujer como constructora de la familia y de la red
social, amerita el más grande interés y esfuerzo de todo el sistema social para
proteger su salud, su integridad física, emocional y su vida. Desde antes del
vientre materno, la salud y la vida del niño, “futuro” ciudadano, depende de la
salud, de la protección y del amor de mamá.
Por ello, la OMS y las
organizaciones científicas mundiales avocan por el mejoramiento de las
condiciones para la mujer con educación, empoderamiento y mejoría en la calidad
de la atención a ella y sus hijos.
Es necesario considerar que la condición física, emocional y social de la
mujer puede estar expuesta a amenazas y que el propio estado funcional de la
gestante la pone en condición de potencial inestabilidad. Por ello, es necesario
que el proveedor de salud asuma la inmensa responsabilidad del cuidado integral
de la salud del binomio madre-hijo, con responsabilidad, calidad y calidez humana.
Las siguientes actividades deben realizarse con oportunidad y exigencia
durante la atención del binomio madre-hijo.
1. Atención pre-hospitalaria: La evaluación oportuna y la identificación de
los riesgos disminuye retrasos en la toma de decisiones y mejora los resultados
del binomio madre-hijo. En la fase del preparto, o fase latente, la gestante merece
una asistencia cálida, humana, con adecuada información y apoyo emocional para
generar en la familia gestante la suficiente confianza y seguridad, y así propiciar
que el ingreso a la institución sea oportuno.
2. Evaluación de la historia clínica: Se deben identificar los siguientes
aspectos: a). Análisis de exámenes: VDRL, VIH, hemoglobina y hematocrito;
b). Anamnesis completa, identificación de eventos obstétricos, adherencia a la
anticoncepción, peso fetal previo, terminación de gestaciones previas, uso de
fórceps, trauma materno y perinatal, hemorragia obstétrica; evaluar el partograma
anterior; el uso de analgesia-anestesia y las reacciones colaterales; la evolución
del posparto inmediato y del proceso de recuperación o involución uterina; y las
complicaciones del puerperio; c). Identificar los riesgos obstétricos y médicos
detectados en las visitas prenatales, y aquellos que sean de reciente aparición,
principalmente los trastornos hipertensivos, la anemia materna, la infección de las
membranas ovulares, la restricción del crecimiento fetal, la alteración en el estado
de bienestar fetal; d). Evaluar el estado emocional y afectivo de la gestante, su
relación con el entorno familiar y social, actitud hacia la gestación y la relación con
el acompañante más cercano.
3. Examen físico completo: a). Variables clínicas como peso, temperatura,
respiración, presión arterial, pulso, ritmo cardíaco, fetocardia, estado de
conciencia, estado anímico y actitud frente a la maternidad y al dolor;
b). Determinar si existe inestabilidad clínica que exige supervisión permanente o
acción médica inmediata y oportuna, como ocurre en el choque hipovolémico, en
la sepsis, en la dificultad respiratoria, la alteración de la conciencia o la presencia
de cualquier signo neurológico sensorial o motor, la actividad uterina hiperactiva o
hipertónica, la taquicardia fetal (160 por minuto o más) o la bradicardia fetal (110
por minuto o menos), el sangrado procedente de la unidad feto-placentaria, la
ruptura de las membranas ovulares, la presencia del cordón fetal en el canal
cervico-vaginal, o presentación fetal anómala; c). Evaluar el binomio materno-fetal
que incluye determinar el número de fetos, la altura uterina y el cálculo del peso
fetal por ecografía o por clínicas (error del 20%), edad de gestación por amenorrea
y ecografías, cantidad del líquido amniótico, maniobras de Leopold, actividad
uterina durante diez minutos con palpación directa, características de la
contracción (frecuencia, intensidad, duración y relación con el dolor), fetocardia en
relación con la actividad uterina; d). Evaluar las características de la pelvis ósea;
e). Determinar las condiciones del cérvix uterino en longitud, consistencia, posición
y dilatación; f). Identificar características de la presentación fetal, nivel de la
presentación fetal; g). Identificar la membrana amniótica y características del
líquido amniótico.
4. Bienestar fetal: Evaluar la fetocardia con frecuencia de 30 minutos, en
relación con las contracciones, y siempre que exista ruptura de membranas para
descartar prolapso de cordón. La evaluación electrónica fetal no se recomienda
de rutina en gestantes sin riesgo detectado, no supera a la auscultación frecuente
de la fetocardia y puede aumentar intervenciones apresuradas como la cesárea.
Suministrar oxígeno en circunstancias como la restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU), la preeclampsia y los trastornos hipertensivos, la sospecha de
ambiente fetal no tranquilizante, en condiciones de sepsis y de respuesta
inflamatoria sistémica, y en situaciones de hipoxia materna.
5. Elaboración de la historia clínica del parto o partograma: Se debe
garantizar el partograma para favorecer la toma de decisiones oportunas, conducir
la necesidad de evaluaciones del cérvix.
Se recomienda hacerse las cinco
preguntas para no olvidar la identificación de los condicionantes más importantes
del proceso del parto. Las preguntas son:
1. ¿Cómo es la actividad uterina?
2. ¿Cómo es la relación entre pelvis ósea y los tejidos blandos que conforman
el canal?
3. ¿Cómo es la relación del feto y sus características con el continente?
4. ¿Cómo está el ambiente fetal y su nivel de tolerancia al trabajo de parto?
5. ¿Cuál es la condición clínica de la mujer en trabajo de parto y el nivel de
adaptación?
Humanización del Parto
La aplicación del modelo tecnocrático de la medicina ha facilitado el surgimiento
de acciones médicas impositivas, dominantes, instrumentaciones innecesarias y
violación de los derechos de la mujer con capacidad de decidir y actuar bajo sus
propias capacidades humanas. Estas acciones han derivado en prácticas que
dificultan el desempeño natural de la mujer en su proceso íntimo, instintivo y
profundamente sensible como es el parto y nacimiento. Cuando una mujer está
en parto, está viviendo un momento de profunda intimidad porque este hace parte
de su sexualidad.
La propuesta mundial de humanización de la atención y
acompañamiento durante el parto ha sido liderada por las mujeres que han parido
y que se han sentido mal tratadas, vulneradas y desconocidas; por las parteras
profesionales que reconocen los derechos de la mujer y del niño; y por muchos
especialistas de la obstetricia y la perinatología que han llegado a comprender las
capacidades femeninas para dar vida, se identifican con la mujeres en su
capacidad de parir y valoran sus derechos.
La humanización consiste en respetar los derechos humanos de la mujer, valorar
su enorme capacidad de ser y de dar vida, facilitar los procesos naturales que
permanecen como estrategia evolutiva para la supervivencia y valorar con
equilibrio justo las propuestas técnicas y científicas en pro de la salud pero sin
imposición, dogmatismo y autoridad de poderes. Así, la humanización del parto y
el nacimiento se puede implementar en los servicios de maternidad sin mayores
inversiones, porque la primera y más grande actividad está en el cambio de actitud
de las personas que asisten y acompañan a la mujer y a la familia gestante. Entre
estas acciones están permitir que la mujer en trabajo de parto decida sobre su
cuerpo con información adecuada y sincera, cómo desea tener el parto, cuan libre
en sus movimientos quiere estar, con quién desea estar, y cómo quiere tener a su
bebé en estrecho contacto apenas nazca. El parto debería facilitarse en la mejor
posición funcional para la relación pélvica y fetal, la posición vertical.
Y el
acompañamiento debería facilitarse con la persona que la mujer decida, o con la
doula, que es una mujer preparada emocional y afectivamente para acompañar a
la mujer y facilitar su proceso con respeto y dignidad.
La realización del partograma no riñe con la humanización de parto y el
nacimiento; por el contrario, puede facilitar el proceso indicando los momentos de
requerirse evaluaciones que son molestas e impertinentes bajo las indicaciones
rígidas del modelo tecnocrático de la medicina. De esta manera, la humanización
del parto implica la adopción de estrategias y el cambio de paradigmas hacia
modelos holísticos y biosicosociales de la medicina que no irrumpen con la
participación activa del sujeto más importante del proceso: la mujer.
Justificación del uso del partograma
La distocia, o parto anormal, es el diagnóstico más común con el que se
enfrenta el personal de salud que asiste a mujeres en trabajo de parto, en la cual
la falta de descenso y la falla en la dilatación son las razones más frecuentes. El
30% de las cesáreas son realizadas por distocia en cualquiera de sus formas, y
hasta el 68% de las cesáreas son inexplicadas. El 24% de las cesáreas se realiza
en fase latente y el 73% se realiza antes de cuatro centímetros de dilatación, sin
exceder los parámetros de Friedman.
Se sabe que algunas situaciones críticas de ambiente fetal no satisfactorio
o no tranquilizante conducen a secuelas severas y aún a la muerte del neonato;
ocurren sin que se puedan predecir, a pesar de la vigilancia en el trabajo de parto.
Pero la realidad más contundente es que hasta el 90% de los neonatos con
encefalopatía hipóxica isquémica obedece a complicaciones del trabajo de parto y,
en gran medida, se asocian con registro histórico inadecuado o inexistente de los
sucesos ocurridos durante el proceso, que permitan aprender del evento adverso.
Elaboración del registro del trabajo de parto y del parto
La
realización
del
partograma
hace
parte
importante
de
las
recomendaciones del Sistema General de Calidad y es una recomendación de la
Guía de Atención Integral del 2013. Pero, su implementación debe soportarse en
acciones respetuosas, bien intencionadas y que buscan mejorar las oportunidades
para la mujer y el bebé. En este sentido, la interpretación adecuada del mismo,
con sensibilidad y armonía con las decisiones compartidas con la mujer, permite
que un instrumento rígido de carácter técnico y probabilístico se convierta en un
soporte y guía de carácter más flexible y soportado por evidencias.
Escenarios del Trabajo de Parto
1. ¿La gestante tiene trabajo de parto activo?

La respuesta es afirmativa si la contracción del útero se palpa homogénea,
intensa y difusa, con frecuencia entre tres y cinco en 10 minutos, duración
superior a 35 segundos y se repite en el tiempo.

Si no cumple con los criterios anteriores, puede estar en una fase latente
del primer estadio, o en un falso trabajo de parto. Evalúe el estado emocional
y el nivel de aprehensión, resuelva las inquietudes.

Evalúe muy bien la condición física y detecte riesgos obstétricos.
Si
detecta alguno, considere la hospitalización así no tenga trabajo de parto.
2. ¿En qué estadio del trabajo de parto se encuentra la gestante?

Si el cuello está abierto y modificado, pero la dilatación es igual o menor
de dos centímetros, la gestante está en la fase latente. Evalúe la condición
física materna y fetal, descarte factores de riesgo, asesore y brinde confianza y
seguridad. ¡BRÍNDELE CONFIANZA PARA QUE ASISTA SIN TEMOR A SU INSTITUCIÓN EN
LAS PRÓXIMAS HORAS!

Si el cérvix tiene dilatación de 3 centímetros o más: Es una fase activa del
parto si se asocia con los criterios de trabajo de parto.
Hágase las cinco
preguntas fundamentales, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el
registro de la historia clínica del parto. Para efectos prácticos, se indica iniciar
el partograma cuando la dilatación sea de 4 centímetros o más.

Si está en dilatación avanzada (5 centímetros o más): Hágase las cinco
preguntas, hospitalice, descarte factores de riesgo e inicie el partograma con el
trazo de la curva de alerta. Si las membranas están íntegras, permanezca
atento a la dilatación y, si es posible, no realice ruptura de rutina.
Si se
encuentra detención del progreso de la dilatación a partir de 5 - 6 centímetros,
puede optarse por la ruptura artificial de membranas (amniotomía), previo
consentimiento con información suficiente a la mujer, y evaluando antes que no
exista un cordón entre la presentación y el cérvix, y realice una adecuada
auscultación fetal después del procedimiento. Describa la característica del
líquido y, si lo encuentra con meconio, proceda a evaluar la condición fetal con
un registro electrónico o ausculte la fetocardia por períodos de un minuto,
durante 10 diez minutos. Ponga mucha atención a los cambios después de
cada contracción.
2. ¿Las condiciones del binomio materno-fetal permitirán el trabajo de
parto y el parto por la vía vaginal?

Afirmativo: En este caso, la condición clínica de ambos permite tolerar el
trabajo de parto, tanto en el tiempo como por la condición física. Recuerde que
para dilatar completamente el cérvix es necesario registrar una actividad
uterina entre 120 - 200 Unidades Montevideo (UM)1; al final del trabajo de parto
significará un total superior a 10.000 -15.000 UM. En otros términos significa
hasta 10 - 14 horas de trabajo de parto. Además, la proporción feto-pelviana
es adecuada porque no existe macrosomía fetal; en la evaluación de la
presentación en pelvis no se palpa moldeamiento o deformidad de la cabeza
fetal por afrontamiento o cabalgamiento de las suturas entre los huesos. El
tumor serosanguíneo, o bosa, no es una indicación de desproporción cefalopelviana. Puede ser normal en casos de fase latente prolongada y detención
del trabajo de parto por la compresión cervical sobre el cuero cabelludo. La
decisión debe ser permitir el parto por vía vaginal, hacer las cinco preguntas
cada que evalúe al binomio y apoyarse en el partograma.

Negativo: Cuando existe contraindicación para permitir el trabajo de parto,
usted puede estar en presencia de: un embarazo pre-término, una
desproporción feto-pelviana, un problema del bienestar fetal que se puede
agravar con el trabajo de parto o que exija la terminación de la gestación por la
vía quirúrgica, una distocia de presentación fetal o de actitud, un problema de
la placentación, un riesgo materno que contraindique el parto vaginal.
La
conducta recomendada es trabajar en equipo, consultar y decidir la conducta
más adecuada y pertinente para su nivel de atención.
1
Unidad Montevideo: es la unidad de medida de la actividad uterina obtenida como el producto de la
intensidad en mm de Hg por la frecuencia de las contracciones en 10 minutos.

¡ATENCIÓN! SIEMPRE SE DEBE PRIORIZAR LA SUPERVIVENCIA MATERNA SOBRE LA
FETAL.
3. ¿Cuándo iniciar la historia clínica del parto, o partograma?
 Siempre: Que la gestante ingrese al hospital para la atención del parto, iniciar
con el encabezamiento de la historia clínica del parto. Cuando la evaluación
clínica confirma que la gestante está en trabajo de parto activo (para efectos
prácticos cuando esté en cuatro centímetros o más de dilatación y tenga
actividad uterina adecuada), se debe iniciar la curva de dilatación cervical en la
cuadrícula superior de la hoja de partograma.
Si por su criterio clínico
considera que la gestante ingresa para inducción del trabajo de parto con
cérvix menor de 2 centímetros, o refuerzo de la actividad con cérvix de 3
centímetros o más sin buen trabajo de parto, se debe iniciar el registro de la
condición clínica en la cuadrícula inferior, y espere a que la dilatación alcance
los 4 centímetros para iniciar la curva de dilatación.
 Si la gestante está hospitalizada por otra razón: Se debe abrir la historia
clínica del parto si inicia actividad uterina, y proceder como se indicó.
 Si la gestante ingresó en expulsivo, o el nacimiento será por cesárea
electiva: No es necesario elaborar la historia clínica del parto, pero se debe
encabezar y registrar en ella la razón por la cual no se realizó, con los
diagnósticos pertinentes.
 Si se presenta parto pretérmino: Se debe elaborar la historia con las mismas
indicaciones descritas.
 Si durante el trabajo de parto se decide cesárea: La historia clínica del parto
debe elaborarse hasta el momento de la decisión quirúrgica, y escribir muy
bien la razón por la cual se cambió la ruta del parto. RECUERDE: La historia
clínica es un documento útil para evaluar la calidad de la atención, identificar
los eventos adversos y es un soporte legal.
Condiciones para la atención clínica con calidad del binomio materno-fetal:
La atención con calidad al binomio materno fetal durante el trabajo de parto debe
tener las Condiciones Obstétricas Esenciales (COE) para asistir al binomio
materno-perinatal de acuerdo con el nivel de complejidad en que se encuentre. Es
necesario que el equipo humano sea conciente y afín con la atención de las
gestantes, y que disponga de protocolos flexibles y actualizados para la atención.
Se requiere adherencia y respeto con los protocolos, pero permitiendo que el
manejo de cada mujer sea individualizado. La comunicación respetuosa, sincera y
humana con la gestante y su familia es un aspecto fundamental que hay que
mantener y mejorar.
Las recomendaciones a seguir son:
1. Atención humanizada centrada en el paciente como razón de ser de la
actividad médica.
2. Permitir la participación, en lo posible, del miembro de la familia más
cercano a la gestante.
Este proceso se facilita con la adecuación
institucional de programas de atención centrados en la familia gestante.
3. Atender
con
oportunidad
y
pertinencia
al
binomio
materno-fetal,
considerando a ambos como seres vitales en el proceso, pero tener
claridad, y así se debe expresar a la mujer y su familia, que las decisiones
médicas siempre deben priorizar la condición clínica de la mujer y en lo
posible garantizar su supervivencia, sobre el resultado perinatal.
4. Elaborar la historia clínica con calidad, esto incluye el registro del nombre,
número de la historia, fecha y hora de cada evaluación, la descripción clara
y concreta de los datos clínicos de interés, el plan de trabajo propuesto, la
participación de otros profesionales si es del caso y el nombre del (los)
evaluador(es).
5. Indicar los exámenes pertinentes a la condición clínica de la gestante, con
un orden lógico y estableciendo la urgencia de cada uno.
6. Escribir detalladamente el plan de evaluación clínica de los signos vitales,
de acuerdo con la condición de la gestante y la de su bebé. En general, la
evaluación de signos vitales debe hacerse cada 30 minutos. Si se trata de
una hipertensión o de una condición crítica, debe realizarse la evaluación a
criterio del médico.
Durante el parto debe auscultarse la fetocardia al
menos cada tres contracciones.
Otras variables clínicas deben ser
evaluadas de acuerdo con la condición clínica.
7. Realizar la atención Integral del Trabajo de Parto con acompañamiento
respetuoso y discreto, mínimamente invasivo y valorando siempre las
decisiones de la mujer.
Disponer del recurso para canalizar una vena
periférica con catéter #16, para anticipar la corrección de situaciones
críticas. No es necesario inmovilizar a la gestante con una venoclisis. LA
VIGILANCIA Y LA PRESENCIA ACTIVA DEL PROVEEDOR ES LA MEJOR ALTERNATIVA
PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES.
8. No suspender la vía oral durante el trabajo de parto permitir la ingesta de
líquidos.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SE PIERDEN LÍQUIDOS Y ESTE SE
CONSIDERA UNA EJERCICIO DE ALTO DÉBITO.
9. Evaluar la condición fetal con auscultación frecuente.
10. La evaluación del canal pelviano debe realizarse con discreción y
prudencia, y analizarse por medio de signos indirectos soportados en los
antecedentes obstétricos, la proporción feto-materna y la evaluación
adecuada de la progresión en el trabajo de parto. A los 8 centímetros de
dilatación se espera que ocurra el descenso de la presentación. El trazo de
la curva de alerta orienta la necesidad de evaluación de la dilatación. No se
recomienda realizar evaluaciones vaginales de rutina; la GAI 2013
recomienda que se realice al menos en cuatro horas. EL
PARTOGRAMA SE
HOMOLOGA CON LA CARTA DE NAVEGACIÓN DE UN MARINERO, INDICA HACIA DÓNDE
SE DIRIGE EL PARTO.
11. El control y la tolerancia al dolor del parto se puede alcanzar con
estrategias básicas demostradas en revisiones sistemáticas, como son el
acompañamiento permanente de un familiar o del proveedor en su defecto
y un ambiente confortable y familiar.
Si la paciente solicita ayuda con
analgesia se puede usar la vía oral, rectal o parenteral. Los opioides, como
el tramadol o la meperidina, en dosis baja son útiles. En la fase latente, la
ansiedad puede controlarse con adecuada información, soporte, confianza
y, si es necesario, recurrir a opioides orales, con una buena hidratación. La
anestesia conductiva peridural puede ser un recurso en lugares donde se
disponga, pero se recomienda no utilizarla de rutina porque aumenta el
riesgo de intervención con fórceps, trauma genital, cesárea intraparto o
ambiente fetal no tranquilizante.
La epidural se asocia con disfunción
contráctil, hipotensión y pérdida de la fuerza del pujo.
12. Practicar la ruptura de membranas sólo si es necesario. Nunca antes de 5
centímetros de dilatación en un trabajo de parto activo si se requiere por
parto detenido, si es necesario acortar el trabajo de parto por enfermedad
de la madre o riesgo agregado a ella, feto muerto o malformado
severamente, hemorragia por placenta previa marginal con feto en cefálica,
desprendimiento prematuro de la placenta o polihidramnios.
Instructivo para la elaboración del partograma
El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas
clásicas de Studd y Philpott, tales como:

Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las
particularidades de cada paciente, como son la diferencia entre nuliparidad
y multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición
materna durante el trabajo de parto.

Ofrece en la amplia cuadrícula de 10 x 14 un espacio adecuado para
registrar aquellas otras variables en el trabajo de parto, como: la ruptura
artificial de las membranas, las características del líquido amniótico, los
informes de los registros electrónicos y los detalles de las decisiones
tomadas en el trabajo de parto.

El partograma es dinámico y fácil de elaborar cuando se práctica sobre el
mismo. La sola teoría no es suficiente. Cualquier miembro del equipo
puede interpretar el trabajo de parto y alertar al médico para la toma de
decisiones cuando se aprecia que la curva de dilatación cruza hacia la
derecha a la curva de alerta.

Facilita el trabajo en instituciones donde el volumen de pacientes no
permite el adecuado seguimiento o manejo individualizado y pone en riesgo
de abandono a la mujer en trabajo de parto.
¿Cómo se debe utilizar el modelo de partograma del CLAP?
1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos,
fecha y número de historia.
¡Primer momento para la calidad de los
documentos! (Gráfica #1).
2. En la tabla superior izquierda aparecen los tiempos para el trazado de las
curvas de alerta de acuerdo con las características predominantes en la
gestante en el momento del inicio del trazo. La lectura de los tiempos se
realiza en forma vertical, de abajo hacia arriba y a partir de la dilatación de 5
centímetros. Los tiempos corresponden al 10% de la población y definen
así un área hacia la izquierda que es el 90% de la población, considerado
comportamiento normal, y un área hacia la derecha que es el 9% o menos
de la población, considerado comportamiento en alerta. Las cinco curvas
de alerta posibles son: 1). Posición vertical (sentada o deambulando), sea
nulípara (primer parto vaginal) o multípara (segundo parto) pero con
membranas íntegras, 2). Horizontal (entiéndase reclinada en cama),
multípara con membrana íntegra, 3). Horizontal multípara con membrana
rota, 4). Horizontal nulípara con membranas íntegras, y 5). Horizontal
nulípara con membranas rotas. Las curvas resultantes son diferentes entre
sí y se aprecia un acortamiento en el trabajo de parto en dos condiciones:
Cuando hay posición vertical, porque la cabeza se aplica contra el cuello y
favorece el reflejo de Ferguson, y porque las membranas en tensión,
cuando hay contracción y en parte la cabeza, ejercen presión directa sobre
el cuello dilatándolo; y cuando se rompe la membrana porque la aplicación
de la cabeza fetal es directa sobre el cuello sin mediar entre ambos las
membranas fetales. La paridad es importante para la dilatación cuando la
membrana está rota, pero cuando está íntegra y la posición es vertical, esta
variable no es importante y predomina el efecto de la gravedad. Gráfica #2
3. La curva de dilatación cervical de la paciente se debe iniciar sólo si existe
trabajo de parto activo. Para efectos prácticos y evitar confusiones, se
recomienda iniciar con dilatación de 4 centímetros. Se inicia el trazo de la
curva en la cuadrícula superior de 10 x 14, sobre la línea vertical “cero”. Allí
se posiciona con un punto la dilatación correspondiente.
Paso seguido
marque la hora real de evaluación de la dilatación y luego llene los
siguientes espacios con intervalo de una hora cada uno hasta el final, así:
Registro inicial a las 10:20, las siguientes horas serán 11:20, 12:20, 13:20,
etc. La hora real no tiene que mantener correspondencia vertical con el
espacio de tiempo de evaluación clínica de la tabla inferior.
4. La cuadrícula inferior está reservada para el seguimiento clínico de la
condición materna y fetal y del trabajo de parto. La inicia el médico cuando
ingresa a la gestante y la continúan elaborando la enfermera y el médico en
las evaluaciones siguientes, que deben ser al menos cada 30 minutos. Si
se ingresa a la gestante para inducción, se registran tantas evaluaciones
como sean necesarias hasta que se inicie el registro de la dilatación. Si se
requiere una segunda hoja, se anexa a la inicial y se marca como número
2, etc.
Cuando se inicie el partograma luego de la inducción, se debe
realizar en la última hoja cuando la dilatación alcance los 4 centímetros.
Gráfica #3
5. En la tabla inferior izquierda se encuentran las nomenclaturas para registrar
los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de la
membrana, la intensidad de la contracción, la localización, la frecuencia
cardiaca fetal y la posición materna. Esta información se debe inscribir en
la tabla de dilatación y en los espacios de seguimiento clínico. Gráfica #4
6. El tiempo de registro está indicado por las líneas verticales distribuidas
cada hora, y en una hora se presentan divisiones cada quince minutos.
Sobre la línea de base, ubicada entre la dilatación de 4 y 5, se repite esta
escala de tiempo para facilitar la medición del tiempo cuando se traza la
línea de alerta. Por ejemplo, se trata de una paciente multípara, embarazo
de 40 semanas, en trabajo de parto activo, con membrana íntegra,
permanece recostada en cama en decúbito lateral izquierdo. A las 10:20
tiene la dilatación en 4 centímetros, entonces se escribe “10:20” en el
primer cajón de “hora real” correspondiente a la hora cero de registro de la
dilatación. Se pone un punto grueso en el cruce de la hora cero con la
horizontal de los 4 centímetros de dilatación. Inmediatamente se procede a
registrar las siguientes horas reales de forma consecutiva, así: 11:20,
12:20, 13:20, 14:20, etc. Si se realiza una evaluación a las 12:40 y se
encuentra la dilatación en 5 centímetros, se ubica el punto de dilatación
correspondiente a la hora del hallazgo, es decir dos horas y 20 minutos
hacia la derecha. Inmediatamente se procede a trazar la curva de alerta
con los valores de tiempo que indica la tabla “Valores para la construcción
de las curvas de alerta (en horas) p10)”, que se encuentra en el extremo
superior izquierdo de la hoja de partograma.
Como la paciente se
encuentra en decúbito lateral, le corresponden los tiempos de “HorizontalMultípara-Membrana integra” que son las características de ella en este
momento. Se traza la curva utilizando los tiempos 2:30, 1:25, 0:55, 0:40,
0:25, 0:15, a partir del punto de intersección de la curva de dilatación
(trazada entre 4 y 5), y construyéndola con estos tiempos desde abajo
hacia arriba, tal como lo sugiere flecha curva ubicada en el lado derecho de
cada tiempo de la tabla de valores.
INMEDIATAMENTE
USTED
¡ESTA
ACTIVIDAD DEBE REALIZARSE
ENCUENTRE QUE LA CURVA DE DILATACIÓN DE LA
PACIENTE CRUZA LA “LÍNEA DE BASE” Y ESTABLEZCA EL PUNTO DE INTERSECCIÓN!
7. Luego, a las 13:30 se encuentra en dilatación de 6, se ubica el punto de
dilatación en la línea de 6 centímetros con correspondencia al tiempo 13:30.
Gráfica #5
8. Si a las 13:30 se realiza ruptura artificial de la membrana, obteniendo
líquido amniótico de aspecto claro con grumos, en este momento se
cambian las condiciones de la gestante (Ejemplo A).
Luego se debe
proceder a trazar una nueva curva de alerta (curva B en la gráfica) con los
tiempos correspondientes a la nueva condición y a partir de 6 centímetros:
1:05, 0:35, 0:25, 0:10, 0:05. Si la dilatación cervical está progresando en el
área del p90, la nueva curva de alerta se trazará a partir de la curva de
alerta trazada inicialmente, y desde el punto de la dilatación en la que se
encuentre. Obsérvese que en este ejemplo coinciden el punto de dilatación
en 6 centímetros con la curva de alerta, es decir que la paciente se
comporta como el 10% de la población en trabajo de parto. Gráfica #6
9. Se continúa la vigilancia de la dilatación, y con la curva de alerta nueva se
puede calcular el tiempo que la paciente requerirá para alcanzar la
dilatación completa si continua evolucionando adecuadamente, es decir al
menos en forma paralela a la nueva curva, o la dilatación se logra en el
área del 90% (hacia la izquierda de la nueva curva de alerta). Así, estando
en 6 centímetros, para alcanzar los 7 centímetros debe lograrlo en 1:05
horas y sucesivamente.
10. Cuando la curva de dilatación cervical sobrepasa la curva de alerta hacia la
derecha (área menor del p10), ejemplo B, la dilatación del cérvix se ha
desplazado hacia una zona donde se deben tomar decisiones (< del p10 de
la población). Esto no significa que se indique cambiar la vía del parto
hacia la vía alta por cesárea, pero sí requiere que se corrijan algunas
variables con la evaluación soportada en las cinco preguntas planteadas
anteriormente. Se debe proceder de la siguiente forma:
a. Si tiene
las
membrana
íntegra,
informe
a
la
gestante el
procedimiento a seguir; proceda a romper la membrana a las 16:20
del ejemplo B, si no hay contraindicación (cordón procúbito,
presentación compuesta, presentación flotante).
Luego, trace la
nueva curva de alerta (curva B) con los valores (0,35, 0:25, 0:10 y
0:05) de la nueva condición con la membrana rota, en el punto donde
se encuentra la dilatación.
En este caso, cuando la dilatación
sobrepasa la curva hacia la derecha en el área del p10, se pierde la
curva de alerta inicial y la nueva curva trazada pasa a ser la nueva
guía. Esta curva abre de nuevo dos áreas, el p90 hacia la izquierda
de la nueva curva y el p10 hacia la derecha. De nuevo se espera
que el comportamiento de la dilatación se normalice hacia el área del
90%, o al menos continúe paralelo a la nueva curva (p10) hacia el
parto.
b. Además, evacúe la vejiga para permitir que la presentación se
aplique hacia el cuello y los tejidos blandos de la pelvis.
c. Si es posible, modifique la posición horizontal hacia posición vertical
de tipo “Buda”, cuidando la seguridad de la paciente y con piernas
abiertas.
d. Recurra a la analgesia epidural si la gestante lo acepta y se tiene
disponibilidad.
e. Observe y vigile la nueva condición del trabajo de parto hasta un
máximo de 4 horas más, o remita a otra institución con mejores
recursos.
11. Si ya tenía la membrana rota e ingresa al área del p10, las modificaciones
como evacuar vejiga, posición y epidural servirán para mejorar la dilatación
y el progreso, pero ya no se puede trazar una nueva curva porque ya tenía
la membrana rota. Se debe continuar la vigilancia por máximo de 4 horas
con la guía de la curva de alerta trazada inicialmente, esperando que con
las modificaciones realizadas la dilatación y la progresión hacia el parto
mejoren. Si no ocurre, debe remitir a otro centro de atención con mayores
recursos donde la conducta puede ser la cesárea. Gráfica #7
12. Si la gestante es multigestante e ingresa con la membrana rota a las 10:20
(Ejemplo C), en 5 de dilatación, ubique el punto de registro en 5 sobre la
primera línea vertical (cero de las horas de registro). Trace desde este
momento la curva de alerta inicial con los tiempos indicados (1:05, 0:35,
0:25, 0:10, 0:05) de la característica de la paciente. Continúe la vigilancia
del trabajo de parto guiado por la curva de alerta y con ella puede o esperar
el parto entre las 13:20 y las 13:30, o hacer una evaluación del cérvix
guiado con los tiempos que la curva de alerta le indicó. En el ejemplo, se
hizo evaluación de la dilatación en una hora (11:35) y se encuentra en
dilatación de 8, entonces se procede a trazar la curva de dilatación, y se
continúa la vigilancia del trabajo de parto. Podemos decir en esta condición
que el trabajo de parto evoluciona normal porque la dilatación está en el
área del p90. Gráfica #8
13. La curva de alerta en cualquier condición que usted la trace le ayuda al
equipo asistencial a planear las actividades, la evaluación cervical, a
prepararse para el parto en un tiempo determinado, a modificar las
condiciones existentes y, finalmente, a tomar decisiones como la remisión o
la intervención quirúrgica, si se realizan todos los procedimientos descritos.
Recuerde: NUNCA ABANDONE LA EVALUACIÓN FETAL Y DE LA GESTANTE, DECIDA
OPORTUNAMENTE Y CON APOYO DE LA HISTORIA CLÍNICA, SOLICITE CONSULTA A
PERSONAL CAPACITADO, INTERCAMBIE CONCEPTOS CON SU EQUIPO DE TRABAJO
PARA TOMAR DECISIONES MÁS ADECUADAS Y, FINALMENTE, EVALÚE CADA CASO DE
MANERA INDEPENDIENTE, NUNCA GENERALICE NI ESPERE QUE ESTE INSTRUMENTO
VA A DECIDIR POR USTED.
USTED ES QUIÉN DECIDE.
14. La estación se debe marcar desde el inicio del registro en el tercio de la
pelvis que le corresponda.
De manera arbitraria trace en la barra de
estación los valores de cero, menos 1, menos 2 y menos 3. Identifique el
nivel de estación de acuerdo con el momento de la dilatación en la que está
la paciente. Ubique allí el símbolo para la estación que sugiere el cuadro
inferior izquierdo y, si desea, identifique además la variedad de posición.
Con sólo dos evaluaciones de la estación se traza una curva de descenso
que, como se ha descrito anteriormente, es necesario que ocurra el
descenso a partir de la dilatación de 8 centímetros.