Modelo de formulario de Informe Financiero Anual

DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
Tipo de Informe:
____ Inicio
SECCIÓN 1: DATOS PERSONALES:
Nombre:
Dirección residencial*:
Fecha de nacimiento*:
Institución:
Teléfono:
Dirección institucional:
____ Cese
____ Anual
Apellidos:
No. de Cédula*:
Estado Civil:
Cargo:
Correo electrónico:
Profesión:
Fecha nombramiento:
Declaración jurada.
El suscrito ________________________________________________, por medio del presente documento, dando cumplimiento a los artículos 7 y 8 del Decreto 486‐
12, de fecha 21 de agosto 2012, DECLARO, libre y voluntariamente, BAJO LA FE DEL JURAMENTO, que el presente formulario ha sido completado y suscrito por mí,
por lo que certifico que las informaciones presentadas son ciertas, completas, actuales y veraces.
En la ciudad de ________________________, provincia _________________________, Republica Dominicana, A los ________________________ días del mes de
_________________________, del presenta año dos mil trece (2013).
_______________________________.
Firma del Declarante.
Para uso exclusivo de DIGEIG.
Analista:
Fecha de concusión del análisis:
Firma:
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
Documento Final 27/12/12
Preguntas. Complete sí o no y describa en caso de respuesta afirmativa. Incluir nexo documentación que justifique la descripción dada.
Indique si usted o algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) ha recibido regalos valorados en las de RD$50,000.00 en el último
año.
Describa:
Indique si usted o algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) ha recibido ingresos (comisiones, salarios, donaciones o herencias
familiares) valoradas en más de RD$2,500,000.00 en el último año.
Valores recibidos:
Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o entidades comerciales o sin fines de lucro vinculadas a usted ha
suscrito contratos o recibido concesiones o permisos por parte del gobierno en el último año.
Describa:
Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o reciben algún tipo de asistencia social por parte del gobierno en el
último año.
Describa:
Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o entidades comerciales o sin fines de lucro vinculadas a usted ha
recibido algún trato preferencial para la adquisición o pago de deudas.
Describa:
Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) es titular de tarjeta de crédito gubernamental.
Describa:
Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) han sido beneficiarias con pago de pólizas de seguros de vida,
riesgos laborales, etc, valorados en más de RD$50,000 en el último año.
Describa:
Indique si usted ha realizado contratación dentro de la institución a la que sirve de algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos).
Describa:
Si
No
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
Indique si usted, realizo su declaración de impuesto sobre la renta en el último año fiscal.
SECCIÓN 2: UNIDAD FAMILIAR: Incluir información de las personas que viven en su unidad familiar, de quienes aportan o dependen económicamente de usted.
Nombre del conyugue o pareja consensual*:
Apellidos*:
No. de Cédula*:
Dirección residencial conyugue*:
Teléfono conyugue*:
Fecha de nacimiento conyugue*:
Profesión conyugue:
Lugar de trabajo*:
Salario*:
Otros ingresos*:
Domicilio profesional*:
Otros miembros de la unidad familiar: Cedula de identidad*:
Profesión u oficio/ lugar de trabajo/ ingresos*:
indicar nombre y parentesco.
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
SECCIÓN 3: ACTIVOS:
SUB‐ SECCIÓN 3.1: INMUEBLES:
Descripción: solar
Identificación
mejoras, numero de
catastral:
metros, etc.
Dirección: calle,
número, sector,
ciudad o
provincia y
municipio y país
Fecha de
Adquisición.
Monto de
adquisición.
Valor Actual:
Conforme
Dirección General
de Impuestos
Internos.
Deudas Hipotecarias:
Acreedor/ Monto inicial/
Saldo Actual
SUB SECCIÓN 3.2: ACTIVOS CUENTAS BANCARIAS, CERTIFICADOS FINANCIEROS, CERTIFICADOS DE INVERSIÓN, CAJAS DE SEGURIDAD.
Institución.
País.
Naturaleza (tipo de
Fecha de apertura
Balance actual
Balance promedio en los
cuenta)
últimos 12 meses.
SUB SECCIÓN 3.3: ACTIVOS CUOTAS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN EN ENTIDADES COMERCIALES.
Fecha de
Nombre comercial. Domicilio
Objeto social.
Capital.
Participación
adquisición.
social.
(cantidad de
cuotas y valor)
Utilidades
(últimos 12
meses)
Deudas: Acreedor/
Monto inicial/ Saldo
Actual
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
SUB SECCIÓN 3.4: DINERO EN EFECTIVO. Indicar suma de dinero en efectivo mayor a RD$50,000.00
SUB SECCIÓN 3.5: NEGOCIOS PROPIOS
Nombre
Domicilio
Objeto
Fecha de inicio
SUB SECCIÓN 3.6: ACTIVOS VEHÍCULOS, AERONAVES Y EMBARCACIONES.
Tipo
Marca
Modelo
Año
Matricula
SUB SECCIÓN 3.7: ACTIVOS CUENTAS POR COBRAR.
Motivo de la
Deudor*
Relación del
deuda
deudor con la
entidad donde
labora
Fecha de la
deuda
Fecha de
Adquisición
Monto adeudado
Inversión
inicial
Valor de
adquisición
Fecha límite de
pago
Ingresos netos
Deudas: Acreedor/
Monto inicial/ Saldo
Actual
Valor actual
Deudas: Acreedor/
Monto inicial/ Saldo
Actual
Pagos
realizados en el
último año
Balance actual
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
SUB SECCIÓN 3.8: MOBILIARIO, ELECTRODOMÉSTICOS, OBRAS DE ARTE, ANTIGÜEDADES, COLECCIONES, JOYERÍA. DESCRIPCIÓN DE BIENES VALORADOS EN
MÁS DE RD$50,000.00
Descripción
cantidad
Forma de adquisición (donación,
Fecha de
Valor de
Valor
préstamo, herencia, compra, etc.)
adquisición
adquisición
actual
SUB SECCIÓN 3.9: INGRESOS, SALARIOS, COMPENSACIONES. Incluir todos los ingresos periódicos (salarios, bonos, honorarios, etc.)
Persona o entidad que realiza el Justificación (concepto)
Tipo de ingreso
Fecha de recibo
Valor
pago.*
SUB SECCIÓN 3.10: GANADO, CULTIVO, ETC.
Naturaleza
cantidad
Fecha de adquisición
Costo de operación
Valor
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
DIRECCIÓN GENERAL DE ETICA E INTEGRIDAD GUBERNAMENTAL - DIGEIGCreada mediante Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DEL ESTADO SOCIAL Y DEMOCRATICO DE DERECHO”
Formulario para la presentación de informes financiero de funcionarios públicos
Instituido por los artículos 7 y 8 del Decreto 486-12, de fecha 21 de agosto 2012
Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013
SECCIÓN 4: OTRAS DEUDAS.
Descripción del bien dado en garantía
Acreedor*
Importe original
Fecha de adquisición
Balance actual
Monto pagado en el
último año
SECCIÓN 5: OTRAS INFORMACIONES.
SUB SECCIÓN 5.1: TRANSACCIONES Y OPERACIONES ECONÓMICAS, CONCESIONES, PERMISOS, USUFRUCTOS, DONACIONES,
ETC.
Persona o entidad*.
Justificación (concepto)
Descripción
Fecha de adquisición-Venta
Valor
SUB SECCIÓN 5.2: PUESTOS DE TRABAJO ADICIONALES.
Lugar de trabajo:
Domicilio profesional:
Salario:
Otros ingresos:
SUB SECCIÓN 5.3: COMPROMISOS ECONÓMICOS. EMPLEADOS, SERVICIOS CONTRATADOS, ETC.
Naturaleza
( *) Datos personales no sujetos a publicación.
Descripción
Fecha de contratación
Pagos totales al
año.