Pronóstico de las epilepsias sintomáticas

ORIGINAL
Pronóstico de las epilepsias sintomáticas según la edad
de inicio, controladas durante tres años en una unidad de
neuropediatría de referencia regional
Laura Ochoa-Gómez, Javier López-Pisón, Ruth Fernando-Martínez, Cristina Fuertes-Rodrigo,
Pilar Samper-Villagrasa, Lorena Monge-Galindo, José Luis Peña-Segura, M. Concepción García-Jiménez
Objetivo. Analizar los factores implicados en el pronóstico de las epilepsias sintomáticas en relación con su edad de inicio,
controladas en una unidad de neuropediatría de referencia regional durante tres años.
Pacientes y métodos. Revisión de los pacientes con diagnóstico de epilepsia sintomática, controlados desde el 1 de enero
de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2010, recogiendo datos epidemiológicos, clínicos y evolutivos.
Resultados. Del total de 4.595 niños atendidos en el período, se estableció el diagnóstico de epilepsia en 605 (13,17%),
de las cuales 277 (45,79%) son epilepsias sintomáticas. En los pacientes que iniciaron la epilepsia por debajo del año de
vida predominan las de etiología sintomática (67,72%), y también entre 1-3 años (61,39%). El 37,54% de las epilepsias
sintomáticas son refractarias, el 72,92% asocian un déficit cognitivo, el 55,23%, alguna afectación motora, y el 17,32%,
algún trastorno del espectro autista. A menor edad, mayor porcentaje de refractariedad y de presentar alguna repercusión neurológica o del desarrollo asociada. Algunas etiologías tienen mayores tasas de refractariedad.
Conclusiones. Una clasificación útil de la epilepsia es la etiológica, con dos grupos: un gran grupo con las etiologías establecidas o síndromes genéticos muy probables, y otro de casos sin causa establecida. La edad de inicio de la epilepsia
en cada grupo etiológico añade orientación pronóstica. El pronóstico lo ensombrecen la refractariedad y las alteraciones
asociadas del neurodesarrollo, y es peor, en general, cuanto más precoz es el inicio y en etiologías concretas.
Palabras clave. Encefalopatía. Epilepsia. Epilepsia sintomática. Genética. Infancia. Refractariedad.
Introducción
La epilepsia es una de las patologías neurológicas
más frecuentes de la edad pediátrica. Puede ser la
manifestación de diversos trastornos y en su etiología pueden intervenir tanto factores genéticos como
adquiridos [1,2]. Se denominan epilepsias sintomáticas las secundarias a alguna lesión cerebral subyacente, y pueden presentarse en cualquier encefalopatía crónica, ya sea de origen prenatal, perinatal,
posnatal o metabólica.
La epilepsia no es sólo una entidad patológica y,
aunque lo distintivo de la epilepsia son las crisis recurrentes, en una proporción significativa de niños
epilépticos se asocian problemas del neurodesarrollo [3]. A pesar de los avances en epileptología en
los últimos años y del desarrollo de nuevos fármacos antiepilépticos, existe un gran número de casos
de epilepsia refractaria o farmacorresistente, que se
estima en el 30% de los pacientes epilépticos [4,5].
El objetivo de este trabajo es analizar los factores
implicados en el pronóstico de las epilepsias sintomáticas en relación con su edad de inicio, controla-
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das en una unidad de neuropediatría de referencia
regional durante un período de tres años.
Pacientes y métodos
La población de estudio está formada por todos los
niños mayores de 1 mes de vida, diagnosticados de
epilepsia sintomática, que han sido valorados (por
primera vez o en revisiones sucesivas) en la Unidad
de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza durante un período
de tres años (del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2010).
La actividad asistencial desarrollada por esta unidad, desde su puesta en marcha en 1990, está recogida en una base de datos informatizada, con todos
los datos de interés conocidos de cada uno de los
pacientes valorados [6-8]. Los datos de cada paciente son actualizados cada vez que existe alguna incidencia reseñable en cuanto a evolución clínica, resultado de exámenes complementarios o cambio de
tratamiento.
Unidad de Neuropediatría
(L. Ochoa-Gómez, J. López-Pisón,
R. Fernando-Martínez, C. FuertesRodrigo, L. Monge- Galindo,
J.L. Peña-Segura); Unidad de
Metabolismo (M.C. García-Jiménez);
Hospital Universitario Miguel Servet.
Servicio de Pediatría; Hospital
Clínico Universitario Lozano Blesa
(P. Samper-Villagrasa). Zaragoza,
España.
Correspondencia:
Dr. Javier López Pisón. Unidad de
Neuropediatría. Hospital Universitario
Miguel Servet. Paseo de Isabel la
Católica, 1-3. E-50009 Zaragoza.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
11.12.15.
Cómo citar este artículo:
Ochoa-Gómez L, López-Pisón J,
Fernando-Martínez R, FuertesRodrigo C, Samper-Villagrasa P,
Monge-Galindo L, et al. Pronóstico
de las epilepsias sintomáticas
según la edad de inicio, controladas
durante tres años en una unidad
de neuropediatría de referencia
regional. Rev Neurol 2016; 62: 241-8.
© 2016 Revista de Neurología
241
L. Ochoa-Gómez, et al
Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas de
la población incluida, recogiendo en una base de datos variables epidemiológicas, características clínicas de la epilepsia, exámenes complementarios y datos evolutivos.
Se ha considerado epilepsia cuando se han dado
al menos dos crisis epilépticas espontáneas [9]. Se
han excluido del estudio las convulsiones neonatales sin posterior epilepsia, las crisis afebriles aisladas, las convulsiones febriles y otras convulsiones
provocadas o sintomáticas agudas.
Se ha considerado una epilepsia de etiología sintomática cuando se debe a una lesión cerebral (estructural o metabólica), y que además de las crisis
convulsivas existan otras manifestaciones neuro­
lógicas (si no existieran las convulsiones, seguiría
existiendo ese síndrome). Debido a que pueden ser
de muy diverso origen, se ha elaborado una clasificación propia con grupos etiológicos para facilitar
su estudio: encefalopatías prenatales, encefalopatías perinatales, encefalopatías posnatales, encefalopatías metabólicas y degenerativas, esclerosis mesial temporal, síndromes neurocutáneos, malformaciones vasculares, cavernomas, tumores intracraneales y otras.
Para evaluar el pronóstico de nuestros pacientes
epilépticos se ha tenido en cuenta la eficacia del tratamiento administrado (refractariedad) y la repercusión funcional neurológica. Se ha considerado
una epilepsia refractaria, siguiendo las últimas definiciones de la Liga Internacional contra la Epilepsia
de 2010 [10], cuando habiendo utilizado al menos
dos anticonvulsionantes con indicación y dosis adecuadas en monoterapia o politerapia, no se haya alcanzado un estado libre de crisis. A cada paciente
se le ha asignado un diagnóstico funcional neurológico (o varios), que puede ser:
– Normalidad neurológica (si no se observa ninguna alteración neurológica, además de la epilepsia).
– Retraso global del desarrollo (hasta los 5 años) o
discapacidad intelectual (a partir de los 5 años).
– Trastorno del espectro autista.
– Afectación motora del sistema nervioso central.
Puede existir un sesgo de seguimiento en la valoración del pronóstico, ya que el tiempo de seguimiento es mayor en las epilepsias de peor pronóstico, y
las que tienen una evolución favorable se dan de
alta antes. Para minimizar ese sesgo se ha intentado
contactar por teléfono con los pacientes que han
sido dados de alta o a los que se les perdió el seguimiento.
242
Resultados
En el momento del estudio, la base de datos de la
Unidad de Neuropediatría tenía 15.808 pacientes
registrados. Durante el período de estudio han sido
atendidos en la unidad un total de 4.595 pacientes.
De ellos, en 1.654 pacientes el motivo de consulta
fue un trastorno paroxístico (35,99%) y 605 fueron
diagnosticados de epilepsia (13,17% del total de pacientes y 36,58% de los trastornos paroxísticos). La
etiología de la epilepsia se ha considerado como
sintomática en 277 casos (45,79%), de los cuales el
54,71% eran varones y el 45,29%, mujeres. Durante
los tres años de estudio se diagnosticaron 184 casos
nuevos de epilepsia, y 58 (31,52%) fueron sintomáticas. El tiempo medio de seguimiento del total de
epilepsias ha sido de 6,21 años, y en las epilepsias
sintomáticas, de 8,13 años.
La edad media de inicio del total de las epilepsias fue de 4,78 años, y la de las epilepsias sinto­
máticas, de 3,53 años. Además, se ha encontrado la
máxima incidencia en el primer año de vida (el
26,12% del total de las epilepsias se inició en el primer año de vida). Por grupos de edad, en los pacientes que iniciaron la epilepsia por debajo del año
de vida predominan las de etiología sintomática, el
67,72%, al igual que en las epilepsias de inicio entre
1-3 años, el 61,39%. Clínicamente, el 71,74% de las
epilepsias sintomáticas se presentó con crisis convulsivas focales o parciales, el 13,41% como crisis
convulsivas generalizadas, el 12,68% como espasmos
epilépticos y el resto como crisis indeterminadas (el
4,71% presentó estado convulsivo). En el 2,54% de
nuestras epilepsias sintomáticas encontramos antecedentes familiares de epilepsia, el 15,22% había
presentado convulsiones en el período neonatal y el
10,14% asoció convulsiones febriles.
Presentan refractariedad al tratamiento 153 pacientes (25,29%) del total de 605 niños con epilepsia, y 104 niños (37,54%) de las 277 epilepsias sintomáticas. El tiempo medio de seguimiento de las
epilepsias refractarias ha sido de 8,87 años. En el
total de los 605 niños de la muestra, la edad media
de inicio en las epilepsias refractarias es notablemente inferior (2,83 años) a la de las epilepsias con
buena respuesta terapéutica (5,47 años), y el 46,83%
de los menores de 1 año se han considerado refractarios. De las epilepsias refractarias, el 67,97% son
epilepsias sintomáticas. La tabla I muestra las epilepsias sintomáticas refractarias según su etiología,
el porcentaje de refractariedad y la edad de inicio.
Excluidos los casos de tumores intracraneales
malignos y malformaciones cerebrales, 14 casos se
han considerado candidatos a cirugía de la epilepsia
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Pronóstico de las epilepsias sintomáticas según la edad de inicio
Tabla I. Casos refractarios y porcentaje de refractariedad de cada tipo de epilepsia sintomática de nuestra muestra. Se muestra además la edad de
inicio (mediana, edad mínima y máxima, expresada en años) del total de 277 epilepsias sintomáticas y de los casos refractarios.
Casos epilépticos
(n = 277)
Encefalopatías prenatales
Sin etiología identificada
Mediana de edad
(mínima-máxima)
Casos refractarios
(n = 104; 37,54%)
148
59
39,86%
113
51
45,13%
Mediana de edad
(mínima-máxima)
Trastornos de la migración
12
1,5 (0,1-11,5)
8
66,67%
2,5 (0,5-11,5)
Accidente cerebrovascular/lesión focal
26
2,5 (0,1-10,5)
6
23,08%
2 (0,1-8,5)
Agenesia del cuerpo calloso
2
4,5 (2,5-6,5)
0
Otras malformaciones
21
1,5 (0,2-14,5)
9
42,86%
1,5 (0,2-7,5)
52
1,5 (0,1-11,5)
28
53,85%
1,5 (0,1-8,5)
6
27,27%
Sin lesiones asociadas
Genéticas
22
Síndrome de Down
3
0,75 (0,4-0,8)
0
Síndrome de Angelman
2
1,5 (1,5-1,5)
0
Lisencefalia genética a
2
0,3 (0,1-0,5)
2
100%
0,3 (0,1-0,5)
Otras cromosomopatías
13
1,5 (0,1-11,5)
4
30,77%
2 (0,5-7,5)
2
0,15 (0,1-0,2)
1
50%
0,2 (0,2)
13
2
15,38%
Infecciones congénitas
8
0
Citomegalovirus
6
0,6 (0,3-7,5)
0
Toxoplasmosis
2
4 (1,5-6,5)
0
Encefalopatías
epilépticas b
Disruptivas
Encefalopatía disruptiva gemelar
3
0,8 (0,5-7,5)
1
33,33%
0,5 (0,5)
Síndrome alcohólico fetal
2
11,5 (11,5-11,5)
1
50%
11,5 (11,5)
20
35,71%
Encefalopatías perinatales
56
Prematuridad
17
1,5 (0,1-11,5)
3
17,65%
1 (0,1-2,5)
Encefalopatía hipóxico-isquémica
39
0,8 (0,1-12,5)
17
43,59%
0,5 (0,1-12,5)
19
5
26,32%
6
1
16,67%
Encefalopatías posnatales
Accidentes
craneoencefálicos c
2
7 (4,5-9,5)
0
Inhalación de humo
1
6,6 (6,5-6,5)
0
Lactante zarandeado
2
1,5 (0,3-2,5)
1
Otros accidentes
1
2,5 (2,5-2,5)
0
Traumatismos
50%
2,5 (2,5)
Accidentes vasculares posnatales
4
0
Infecciones intracraneales
9
4
44,44%
Meningitis neonatal
4
3,5 (0,1-6,5)
1
25%
0,1 (0,1)
Meningitis del niño
2
0,3 (0,25-0,4)
2
100%
0,3 (0,25-0,4)
Encefalitis herpética
2
0,1 (0,1-0,2)
1
50%
0,1 (0,1)
Absceso cerebral
1
7,5 (7,5-7,5)
0
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L. Ochoa-Gómez, et al
Tabla I. Casos refractarios y porcentaje de refractariedad de cada tipo de epilepsia sintomática de nuestra muestra. Se muestra además la edad
de inicio (mediana, edad mínima y máxima, expresada en años) del total de 277 epilepsias sintomáticas y de los casos refractarios (cont.).
Casos epilépticos
(n = 277)
Encefalopatías metabólicas y degenerativas
12
Rett d
Síndrome de
Mediana de edad
(mínima-máxima)
Casos refractarios
(n = 104; 37,54%)
6
50%
Mediana de edad
(mínima-máxima)
3
0,2 (0,1-4,5)
3
100%
0,2 (0,1-4,5)
Enfermedades mitocondriales
1
5,5 (5,5-5,5)
1
100%
5,5 (5,5)
Enfermedad lisosómica
2
5 (3-10,5)
1
50%
3 (3)
Trastorno CDG
1
0,1 (0,1-0,1)
0
Trastorno del metabolismo intermediario
2
0,2 (0,2-0,2)
0
Otras enfermedades metabólicas
3
9 (4,5-13,5)
1
33,33%
4,5 (4,5)
Esclerosis mesial temporal
8
2,5 (2,5-2,5)
2
25%
2,5 (2,5-2,5)
Síndromes neurocutáneos
16
8
50%
62,5%
1 (0,2-2)
tuberosa e
8
0,5 (0,2-2)
5
Neurofibromatosis
2
4 (3,5-4,5)
0
Sturge-Weber
3
1,5 (0,3-7,5)
1
33,33%
1,5 (1,5)
Otro síndrome neurocutáneo
3
1,5 (0,5-4,5)
2
66,67%
1 (0,5-1,5)
Malformaciones vasculares
1
14,5 (14,5-14,5)
0
Cavernomas
1
11,5 (11,5-11,5)
0
Tumores intracraneales
15
Esclerosis
4
26,67%
33,33%
8,5 (4,5-13,5)
50%
1,5 (1,5)
Tumor precirugía
9
9,5 (1,5-13,5)
3
Tumor poscirugía
3
14 (12,5-18,5)
0
Tumor de bajo grado
2
4 (1,5-6,5)
1
Diseminación leptomeníngea
1
17,5 (17,5-17,5)
0
Otros
1
Lupus eritematoso sistémico
1
0
11,5 (11,5-11,5)
0
a Un caso por mutación del gen LIS1, y otro, del gen EN2; b Debidas a mutación en el gen STXBP1; c Los dos casos presentaron hematomas intracraneales, uno
fue traumatismo abierto y ninguno presentó convulsiones en la primera semana tras el traumatismo; d Un caso por mutación del gen CDKL5, y otro, del gen
MECP2; e Siete casos debidos a mutación en el gen TSC-2, y uno, en el gen TSC-1.
por su refractariedad, y finalmente fueron intervenidos cinco pacientes: tres displasias corticales frontales, una esclerosis mesial y un tumor de bajo grado; en una de las displasias corticales disminuyó ostensiblemente el número de crisis, y en los otros cuatro desaparecieron las crisis tras la intervención, y
sólo en un caso de displasia cortical hubo recaída con
refractariedad dos años después de la intervención.
244
Dentro de los pacientes epilépticos con normalidad neurológica, sólo el 15,36% son epilepsias sintomáticas. La tabla II muestra los diagnósticos funcionales del total de 605 niños epilépticos y en los diferentes grupos de epilepsias: idiopáticas, criptogénicas y sintomáticas. La tabla III muestra los diagnósticos funcionales de las epilepsias refractarias y
no refractarias del total de 605 niños con epilepsia.
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Pronóstico de las epilepsias sintomáticas según la edad de inicio
Tabla II. Diagnóstico funcional neurológico según la etiología de la epilepsia en el total de 605 pacientes de la muestra (test χ2).
Idiopáticas
(n = 156)
Criptogénicas
(n = 172)
Sintomáticas
(n = 277)
Total
(n = 605)
132 (84,62%)
138 (80,23%)
49 (17,69%) a
319 (52,73%) b
22 (14,10%)
33 (19,18%)
202 (72,92%)
257 (42,48%)
Afectación motora
4 (2,56%)
4 (2,26%)
153 (55,23%)
161 (26,61%)
Trastorno del espectro autista
5 (3,21%)
7 (4,07%)
48 (17,32%)
60 (9,92%)
Normalidad
Retraso global del desarrollo/déficit intelectual
p
0,001 c
a De los niños con epilepsia sintomática que la iniciaron antes del año de vida, sólo el 2,8% tiene normalidad neurológica; b Del total de niños epilépticos que
iniciaron la epilepsia antes del año de vida, sólo el 17,72% tiene normalidad neurológica; c Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).
La tabla IV muestra los diagnósticos funcionales
y la refractariedad atendiendo a la edad de inicio de
las epilepsias sintomáticas.
Discusión
En el pronóstico de la epilepsia se debe contemplar
la existencia de crisis, su frecuencia e intensidad, y
la repercusión funcional neurológica.
En la edad pediátrica se estima una incidencia
de epilepsia refractaria del 6-24% [11-15], diferencias que se explican porque no ha habido una definición unánime de los criterios de refractariedad.
En 2010, la Liga Internacional contra la Epilepsia
propuso considerar una epilepsia refractaria cuando, habiendo utilizado al menos dos anticonvulsionantes con indicación y dosis adecuadas en monoterapia o politerapia, no se haya alcanzado un estado libre de crisis [10,16,17]. Esto amplía los criterios
e implica una mayor incidencia de epilepsia refractaria, y es necesario para su identificación y planteamiento de terapias diferentes a la farmacológica:
dieta cetogénica, estimulación vagal, estimulación
cerebral profunda y especialmente cirugía de la epilepsia [11,18,19]. Siguiendo esta nueva definición,
hallamos que el 25,29% del total de nuestros pacientes presenta epilepsia refractaria.
Entre los factores descritos que favorecen la refractariedad, la etiología sintomática de la epilepsia
es un elemento indiscutible, y algunas lesiones son
más propensas a tener una epilepsia refractaria, co­
mo las displasias corticales, la esclerosis mesial temporal, ciertos síndromes neurocutáneos o ciertos
tumores de bajo grado [20,21]. En nuestra serie, las
epilepsias sintomáticas presentan mayor farmacorresistencia que las criptogénicas y las idiopáticas
(37,54% frente a 15,61% y 14,1%, respectivamente), y
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se ha observado que algunas etiologías asocian mayor refractariedad que otras, como el síndrome de
Rett, las lisencefalias genéticas, los trastornos de la
migración o las esclerosis tuberosas. Otras etiologías no asocian refractariedad en nuestra serie, co­
mo las infecciones congénitas, el síndrome de Down
o el síndrome de Angelman, entre otros. No se ha
identificado ninguna epilepsia de origen autoinmune, pero es causa emergente de epilepsia refractaria
y es necesario su planteamiento para el adecuado,
aunque complejo, diagnóstico y tratamiento [22-24].
El comienzo precoz de la epilepsia (en los primeros 2-3 años de edad), una frecuencia inicial de crisis elevada, la asociación de diversos tipos de crisis
o antecedentes de estado epiléptico conllevan también mayor riesgo de escaso control de la epilepsia
[15,25]. En la muestra se ha observado que la edad
media de inicio es muy inferior en las epilepsias refractarias que en las no refractarias (2,83 frente a
5,47 años). En las epilepsias iniciadas antes del año
de vida, el 46,83% se consideraron refractarias; en
el grupo de inicio de 1-3 meses, fue el 50%.
El papel de la cirugía en la epilepsia refractaria
es actualmente indiscutible, aunque la experiencia
en niños sigue siendo escasa. Existen criterios para
la selección de candidatos: epilepsia refractaria que
interfiere con la calidad de vida o el desarrollo psicomotor, zona epileptógena focalizada y bajo riesgo
de déficit neurológico postoperatorio. Se debe considerar la cirugía de forma precoz a cualquier edad,
incluso en lactantes, cuando presentan grave epilepsia refractaria parcial, porque puede ser curativa
hasta en el 70% de los casos, y además puede evitar
las consecuencias negativas de la epilepsia sobre el
desarrollo [5,26-28]. Es de una enorme responsabilidad la identificación y tratamiento precoz de las
epilepsias refractarias que puedan tener indicación
de tratamiento quirúrgico, especialmente en niños.
245
L. Ochoa-Gómez, et al
Tabla III. Diagnóstico funcional neurológico según refractariedad de la epilepsia (test χ2).
Refractaria
(n = 153)
No refractaria
(n = 452)
Total
(n = 605)
Normalidad
37 (24,18%)
282 (62,39%)
319
Trastorno cognitivo
112 (73,20%)
145 (32,08%)
257
Afectación motora
68 (44,44%)
93 (20,58%)
161
Trastorno del espectro autista
32 (20,92%)
28 (6,19%)
60
p
0,001 a
a Diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,05).
En nuestro estudio, 14 casos se han considerado
candidatos a cirugía de la epilepsia por su refractariedad, y finalmente se han intervenido cinco pacientes, con excelentes resultados (la desaparición
de las crisis se ha mantenido en tres de ellos). Son
necesarias unidades de epilepsia formadas por un
equipo multidisciplinar de expertos en epilepsias en
niños [28].
Los trastornos del neurodesarrollo están determinados fundamentalmente por la etiología de la
epilepsia, y tienen un peor pronóstico las epilepsias
sintomáticas. En nuestra experiencia, sólo el 17,75%
de las epilepsias sintomáticas no presenta otra alteración neurológica asociada, frente al 84,62% de las
epilepsias idiopáticas [29] y el 79,77% de las criptogénicas. Se han descrito diversos factores (que son
dependientes de la etiología) que son predictores
tanto de la recurrencia de las crisis como del desarrollo neurológico [1,3,30-36]. La repercusión cognitiva de las epilepsias es tanto mayor cuanto menor sea la edad del niño [32,33,37]; las epilepsias
que se inician en el primer año de vida suelen ser de
etiología sintomática, fundamentalmente por una
lesión cerebral de diverso origen [30,34]. En nuestra
experiencia, en la muestra total, sólo el 17,72% de
los pacientes epilépticos que iniciaron la epilepsia
antes del año de vida (el 67,09% fueron epilepsias
sintomáticas) tuvo normalidad neurológica, y en el
caso de las epilepsias sintomáticas, en los de inicio
por debajo del año de edad, sólo tres de los 107 casos (2,80%) presentan normalidad neurológica. La
evolución normal de las funciones cognitivas se relaciona con el control precoz y completo de las crisis con fármacos sin efectos negativos sobre el neurodesarrollo [5,32,38-40]; muchos defectos neuro­
psicológicos menores y trastornos del aprendizaje
se manifiestan a medida que aumentan las exigencias escolares [31]. En este estudio no se han valo-
246
rado alteraciones funcionales, como el trastorno por
déficit de atención y los trastornos del aprendizaje.
En el estudio de las epilepsias, la edad de inicio
es determinante: en niños mayores puede ser suficiente con los estudios de neuroimagen y electroencefalograma, mientras que en lactantes se pueden precisar amplios estudios [41]. En las epilepsias
precoces, y en particular cuando las crisis empiezan
entre 1 y 4 meses, es mucho más frecuente que la
causa sea un grave problema cerebral con mala respuesta al tratamiento antiepiléptico y mal pronós­
tico neurológico y del desarrollo [33]. Raramente
pueden deberse a enfermedades metabólicas hereditarias, algunas de las cuales pueden tener tratamiento específico (con vitaminas o dieta cetógena)
y que no responden a los fármacos antiepilépticos.
Dada la importante preocupación en cuanto al pronóstico, el riesgo de repetición (al tratarse con frecuencia de un problema genético), junto con las
opciones, aunque poco frecuentes, de respuesta al
tratamiento específico, es necesario un protocolo
diagnóstico-terapéutico que permita, en el caso de
que sea posible, establecer un tratamiento precoz e
identificar la causa, y que contemple el tratamiento
con vitaminas, siempre tras la recogida de muestras
biológicas.
En epilepsias refractarias a cualquier edad es obligatoria la búsqueda de lesiones potencialmente quirúrgicas, puesto que la lesionectomía puede ser curativa, por lo que en las epilepsias focales debe insistirse en las técnicas de neuroimagen y neuroimagen funcional; la cirugía debe realizarse lo antes posible para evitar los efectos negativos de las crisis y
de los fármacos [42,43].
La ausencia de una clasificación universalmente
aceptada de los síndromes epilépticos [44,45] dificulta trabajos como éste, empezando por la terminología. El síndrome de Dravet y otras encefalopatías epilépticas con mutación identificada, como
nuestros casos de STXBP1 y CDKL5, podrían clasificarse como idiopáticos (genéticamente determinados y cuya epilepsia es nuclear) o como sintomáticos (encefalopatía genéticamente determinada con
disfunción del neurodesarrollo no necesariamente
secundaria a la epilepsia). Las encefalopatías prenatales no disruptivas, los síndromes neurocutáneos, las enfermedades metabólicas degenerativas
y muchos casos de malformaciones vasculares, cavernomas, tumores cerebrales y esclerosis mesial
temporal están genéticamente determinados. Obviamente, todas las epilepsias son sintomáticas porque tienen causa, sea genética o adquirida.
Una clasificación útil es la etiológica; habría dos
grupos: un gran grupo con las etiologías estableci-
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Pronóstico de las epilepsias sintomáticas según la edad de inicio
Tabla IV. Diagnóstico funcional neurológico y refractariedad según la edad de inicio de las epilepsias sintomáticas (test χ2).
Normalidad
Trastorno
cognitivo
Afectación
motora
Trastorno del
espectro autista
Epilepsia
refractaria
Total
(n = 277)
< 1 año
3 (2,8%)
94 (87,85%)
76 (71,02%)
20 (18,69%)
58 (54,21%)
107
1-3 años
12 (19,35%)
45 (72,58%)
35 (56,45%)
14 (22,58%)
24 (38,71%)
62
3-6 años
8 (23,53%)
22 (64,71%)
15 (44,12%)
8 (23%)
7 (20,59%)
34
6-10 años
13 (29,54%)
27 (61,36%)
18 (40,91%)
3 (6,82%)
11 (25%)
44
10-14 años
9 (47,37%)
8 (42,11%)
5 (26,32%)
2 (10,53%)
4 (21,05%)
19
> 14 años
3 (60%)
1 (20%)
2 (40%)
1 (20%)
0
5
1 (16,66%)
5 (83,33%)
2 (33,33%)
0
0
6
0,006 a
0,015 a
0,024 a
0,037 a
0,001 a
Desconocido
p
a Diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,05).
das o síndromes genéticos muy probables y otro de
casos sin causa establecida. La edad de inicio de la
epilepsia en cada grupo etiológico añade orientación pronóstica.
El pronóstico de la epilepsia lo ensombrecen la
refractariedad y las alteraciones asociadas del neurodesarrollo, y es peor, en general, cuanto más precoz sea el inicio y en etiologías concretas.
Bibliografía
1. López-Pisón J, Arana-Navarro T, Abenia-Usón P, GalvánManso M, Muñoz-Albillos MS, Peña-Segura JL. Casuística
de epilepsias idiopáticas y criptogénicas en una unidad de
neuropediatría de referencia regional. Rev Neurol 2000; 31:
733-8.
2. López-Pisón J, Arana T, Abenia P, Ferraz S, Muñoz-Albillos M,
Rebage Moisés V. Casuística de epilepsia sintomática en una
unidad de neuropediatría de referencia regional. Rev Neurol
2001; 32: 118-22.
3. Tuchman RF, Moshé SL, Rapin I. Trastornos del neurodesarrollo
y epilepsia. Rev Neurol 2005; 40 (Supl 1): S3-10.
4. Arroyo S. Evaluación de la epilepsia farmacorresistente.
Rev Neurol 2000; 30: 881-6.
5. López-Sala JL, Palacio-Navarro A, Donaire A, Gracía G,
Colomé R, Boix C, et al. Variables predictoras de retraso mental
en una unidad de monitorización videoelectroencefalográfica
pediátrica. Evaluación neuropsicológica. Rev Neurol 2010; 50
(Supl 1): S59-67.
6. López-Pisón J, Rebage V, Arana T, Baldellou A, Arcauz P, PeñaSegura JL. Estudio de la demanda asistencial de neuropediatría
en un hospital de referencia regional. II. Motivos de consulta.
Rev Neurol 1997; 25: 1685-8.
7. López-Pisón J, Arana T, Baldellou A, Rebage V, GarcíaJiménez MC, Peña-Segura JL. Estudio de la demanda asistencial
de neuropediatría en un hospital de referencia regional. III.
Diagnósticos. Rev Neurol 1997; 25: 1896-905.
8. Monge-Galindo L, López-Pisón J, Samper-Villagrasa P, PeñaSegura JL. Evolución de la demanda asistencial neuropediátrica
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (6): 241-248
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
en un hospital español de tercer nivel a lo largo de 20 años.
Neurologia 2014; 29: 36-41.
Fisher RS, Boas WVE, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P,
et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed
by the International League Against Epilepsy (ILAE) and
the international Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;
46: 470-2.
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen HW,
Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus
proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission
on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51: 1069-77.
Ramos-Lizana J, Rodríguez-Lucenilla MI, Aguilera-López P,
Aguirre-Rodríguez J, Casinello-García E. A study of drugresistant childhood epilepsy testing the new ILAE criteria.
Seizure 2012; 21: 266-72.
Ramos-Lizama J, Aguilera-López P, Aguirre-Rodríguez J,
Cassinello-García E. Response to sequential treatment
schedules in childhood epilepsy: risk for development
of refractory epilepsy. Seizure 2009; 18: 620-4.
Arts WF, Brouwer OF, Peters AC, Stroink H, Peeters EA,
Schmitz P, et al. Course and prognosis of childhood epilepsy:
5-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood.
Brain 2004; 127: 1774-84.
Berg A, Shinnar S, Levy SR, Testa FM, Smith-Rappaport S,
Beckerman B. Early development of intractable epilepsy in
children: a prospective study. Neurology 2001; 56: 1445-52.
Berg A, Vickrey BG, Testa FM, Levy SR, Shinnar S, Dimario
EF, et al. How long does it takes for epilepsy to become
intractable? A prospective investigation. Ann Neurol 2006;
60: 73-9.
Kwan P, Brodie MJ. Definition of refractory epilepsy:
defining the indefinable? Lancet Neurol 2010; 9: 27-9.
Reyes-Botero G, Santiago-Uribe C. Epilepsia refractaria.
Acta Neurol Colomb 2010; 26: 34-46.
Torres CV, Pastor J, Navarrete EG, Sola RG. Estimulación
cerebral profunda talámica para la epilepsia resistente.
Rev Neurol 2011; 53: 99-106.
Martínez-Juárez IE, López-Zapata R, Gómez-Arias B,
Bravo-Armenta E, Romero-Ocampo L, Estévez-Cruz Z, et al.
Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definición y
factores de riesgo relacionados. Estudio en población mexicana
de un centro de tercer nivel. Rev Neurol 2012; 54: 159-66.
247
L. Ochoa-Gómez, et al
20. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy.
N Engl J Med 2000; 342: 314-9.
21. Stephen LJ, Kwan P, Brodie MJ. Does the cause of localisationrelated epilepsy influence the response to antiepileptic drug
treatment? Epilepsia 2001; 42: 357-62.
22. Pardo CA, Nabbout R, Galanopoulou AS. Mechanisms of
epileptogenesis in pediatric epileptic syndromes: Rasmussen
encephalitis, infantile spasms, and febrile infection-related
epilepsy syndrome (FIRES). Neurotherapeutics 2014; 11: 297-310.
23. Hacohen Y, Wright S, Waters P, Agrawal S, Carr L, Cross H,
et al. Paediatric autoimmune encephalopathies: clinical
features, laboratory investigations and outcomes in patients
with or without antibodies to known central nervous system
autoantigens. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 748-55.
24. Armangué T, Petit-Pedrol M, Dalmau J. Autoimmune
encephalitis in children. J Child Neurol 2012; 27: 1460-9.
25. MacDonald BK, Johnson AL, Goodrige DM, Cockerell OC,
Sander JW, Shorvon SD. Factors predicting prognosis of epilepsy
after presentation with seizures. Ann Neurol 2000; 48: 833-41.
26. Cuéllar R, Molinero M. Tratamiento de los niños de difícil
control. Rev Neurol 2003; 37: 371-5.
27. Sim SK, Wang KC, Hwang YS, Kim KJ, Kim OI, Lee DS.
Pediatric intractable epilepsy: the role of presurgical evaluation
and seizure outcome. Childs Nerv Syst 2000; 16: 278-86.
28. Turón-Viñas E, López-Sala A, Palacio-Navarro A, Donaire A,
García-Fructuoso G, Rumiá J, et al. Experiencia de cinco años en
una unidad de epilepsia pediátrica. Rev Neurol 2010; 51: 451-60.
29. Raffo E. Critéres de pharmaco-résistance d’une épilepsie: les
critères du neuropédiatre. Rev Neuro (Paris) 2004; 160: 48-52.
30. Durá-Travé T, Yoldi-Petri ME, Hualde-Olascoaga J, EtayoEtayo V. Epilepsias y síndromes epilépticos durante el primer
año de vida. Rev Neurol 2009; 48: 281-4.
31. Mulas F, Hernández S, Mattos L, Abad-Mas L, Etchepareborda
MC. Dificultades del aprendizaje en los niños epilépticos. Rev
Neurol 2006; 42 (Supl 2): S157-62.
32. Herranz JL. Repercusión cognitiva de la epilepsias precoces.
Rev Neurol 2007; 44 (Supl 3): 43-5.
33. Pérez-Delgado R, Lafuente-Hidalgo M, López-Pisón J,
Sebastián-Torres B, Torres-Claveras S, García-Jiménez MC,
et al. Epilepsia de inicio entre el mes y los tres meses de vida:
nuestra experiencia de 11 años. Neurologia 2010; 25: 90-5.
34. Pérez-Delgado R, Galve-Pradel Z, López-Pisón J, SoriaMarzo A, García-Oguiza A, Peña-Segura JL. Epilepsia de
inicio entre los 3 y 12 meses de edad. Nuestra experiencia
de 10 años. Rev Neurol 2008; 47: 561-5.
35. López-Pisón J, García-Oguiza A, Sáenz de Cáceres A, Eiras J,
Vertol V, Peña-Segura JL. Epilepsias refractarias en pediatría.
Diagnóstico y tratamiento. Acta Pediatr Esp 2007; 65: 157-64.
36. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Epilepsy: overview
and definitions. In Aicardi J, ed. Aicardi’s epilepsy in children.
3 ed. London: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p 1-6.
37. Doose H, Lunau H, Castiglione E, Waltz S. Severe idiopathic
generalized epilepsy of infancy with generalized tonic-clonic
seizures. Neuropediatrics 1998; 29: 229-38.
38. Sánchez-Carpintero R. Variabilidad de la evolución cognitiva
en los distintos tipos de epilepsia del niño. Rev Neurol 2010;
50 (Supl 3): S31-6.
39. Lopes AFD, Simoes MMR, Robalo CN, Fineza I, Gonçalves OB.
Evaluación neuropsicológica en niños con epilepsia: atención
y funciones ejecutivas en epilepsia del lóbulo temporal. Rev
Neurol 2010; 5: 265-72.
40. Dunn D, Kronenberger W. Childhood epilepsy, attention
problems, and ADHD: review and practical considerations.
Pediatr Neurol 2006; 12: 222-8.
41. Casas-Fernández C. Aspectos esenciales de la epilepsia
infantil. Síndromes epilépticos desarrollados en la infancia.
In Rufo-Campos M, ed. Principios básicos en epilepsia. Madrid:
Ergon; 2006. p. 17-41.
42. Camfield P, Camfield C, Arts WF, Brouwer OF, Arzimanoglou A.
The outcome of childhood epilepsy: what improvements are
needed? Epileptic Disord 2013; 15: 101-4.
43. Jobst BC, Cascino GD. Resective epilepsy surgery for drugresistant focal epilepsy: a review. JAMA 2015; 313: 285-93.
44. Commission on Classification and Terminology of the
International League Against Epilepsy. Proposal for revised
classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia
1989; 30: 389-99.
45. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH,
Van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts
for organization of the epilepsies: report of the Commission
on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010;
51: 676-85.
Prognosis of symptomatic epilepsies in relation to their age of onset, monitored at a neuropediatric section
of regional reference over a period of three years
Aim. To analyze the factors involved in the prognosis of symptomatic epilepsies in relation to their age at onset, monitored
at a neuropediatric section of regional reference over a period of three years.
Patients and methods. Children diagnosed with symptomatic epilepsy, supervised from January 1, 2008 to December 31,
2010, collecting epidemiological, clinical and developmental data.
Results. Of the 4595 children attended during the period, the diagnosis of epilepsy was established at 605 (13.17%): 277
(45.79%) symptomatic epilepsies. Symptomatic etiology predomininates in epileptic patients that started below one year
of age, 67.72%, and between 1-3 years, 61.39%. 37.54% of symptomatic epilepsy is refractory, 72.92% have cognitive
impairment, 55.23% have motor impairment and 17.32% have autism spectrum disorder. The younger the patient, the
higher the percentage of refractoriness and display of any neurological or associated development impact. Some etiologies
have higher rates of refractoriness.
Conclusions. A useful classification would be etiological, with two groups: a large group with established etiology or very
likely genetic syndromes and another with no established cause. The age of onset of epilepsy in each etiological group
adds prognostic orientation. Prognosis of epilepsy is overshadowed by refractoriness and associated neurodevelopmental
disorders, which are generally worse at an earlier onset and in certain etiologies.
Key words. Childhood. Encephalopathy. Epilepsy. Genetic. Refractory. Symptomatic epilepsy.
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