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n e f r o l o g i a 2 0 1 6;3 6(4):433–440
Revista de la Sociedad Española de Nefrología
www.revistanefrologia.com
Original
Dolor músculo-esquelético en pacientes con enfermedad
renal crónica
Francisco Caravaca ∗ , Boris Gonzales, Miguel Ángel Bayo y Enrique Luna
Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Introducción: El dolor músculo-esquelético crónico (DMEC) es un síntoma muy frecuente en
Recibido el 1 de junio de 2015
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y contribuye de forma importante al deterioro
Aceptado el 25 de marzo de 2016
de la calidad de vida.
On-line el 3 de junio de 2016
Objetivos: Determinar la prevalencia y características clínicas asociadas al DMEC en pacientes con ERC avanzada no en diálisis, analizar su relación con otros síntomas urémicos y su
Palabras clave:
significado pronóstico.
Enfermedad renal crónica
Material y métodos: Estudio transversal en el que se analizó la sintomatología urémica de
Dolor músculo-esquelético
pacientes no seleccionados remitidos por ERC estadio 4 y 5 prediálisis. Para caracterizar
Inflamación
aquellos que presentaban DMEC, además de los datos demográficos, antropométricos, la
Síntomas urémicos
comorbilidad y la función renal, también se recogieron parámetros de inflamación, ácido
úrico, metabolismo óseo-mineral incluyendo 25-hidroxi-colecalciferol (25-OHCC), creatincinasa, y fármacos de potencial interés como alopurinol, estatinas y agentes estimulantes de
eritropoyetina.
Resultados: Se incluyó a 1.169 pacientes con edad media de 65 ± 15 años; el 54% eran hombres. Un 38% de los pacientes refería DMEC, y este síntoma fue más frecuente en mujeres que
en hombres (49 vs. 28%; p < 0,0001). La debilidad muscular, prurito, calambres, equimosis,
insomnio, edemas y disnea fueron los síntomas más frecuentemente asociados al DMEC.
No se observaron asociaciones significativas entre niveles de creatincinasa, 25-OHCC, tratamiento con alopurinol, estatinas o agentes estimulantes de eritropoyetina con DMEC. Los
mejores determinantes de DMEC fueron: mujer, mayor, obesa, con comorbilidad (sobre todo
diabetes, insuficiencia cardiaca o EPOC), y marcadores de inflamación elevados (proteína C
reactiva y leucocitos no neutrófilos).
Aunque los pacientes con DMEC tenían una peor supervivencia, un análisis multivariante con ajuste simple a datos demográficos descartó que el DMEC fuera un determinante
independiente de la mortalidad.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Caravaca).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.03.024
0211-6995/© 2016 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
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Conclusiones: El DMEC es muy prevalente en pacientes con ERC avanzada, y se asocia
con otros síntomas comunes de la uremia crónica. Al igual que en la población general,
características como sexo femenino, edad avanzada, obesidad y comorbilidad están más
frecuentemente asociados al DMEC. La elevación de los marcadores de inflamación asociada
al DMEC podría ser un hallazgo relevante para explicar su patogenia.
© 2016 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licencias/
by-nc-nd/4.0/).
Musculoskeletal pain in patients with chronic kidney disease
a b s t r a c t
Keywords:
Introduction: Chronic musculoskeletal pain (CMP) is a very common symptom in patients
Chronic kidney disease
with chronic kidney disease (CKD), and is associated with a significant deterioration in
Musculoskeletal pain
quality of life.
Inflammation
Aims: To determine the prevalence and clinical characteristics associated with CMP in
Uraemic symptoms
patients with advanced CKD not on dialysis, and to analyse their relation with other uraemic
symptoms and their prognosis significance.
Material and methods: Cross-sectional study to analyse the uraemic symptoms of an unselected cohort of patients with CKD stage 4-5 pre-dialysis. In order to characterise patients with
CMP, demographic and anthropometric data were collected, as well as data on comorbidities
and kidney function. In addition, inflammatory parameters, uric parameters, bone mineral
metabolism including 25-hydroxycholecalciferol (25-OHCC), creatine kinase and drugs of
potential interest including allopurinol, statins and erythropoiesis-stimulating agents were
recorded.
Results: The study group consisted of 1169 patients (mean age 65 ± 15 years, 54% male). A
total of 38% of patients complained of CMP, and this symptom was more prevalent in women
than in men (49 vs. 28%; P<.0001). Muscle weakness, pruritus, muscle cramps, ecchymosis, insomnia, oedema and dyspnoea were the most common symptoms associated with
CMP. There were no significant associations between serum levels of creatine kinase, 25OHCC, treatment with allopurinol, statins or erythropoiesis-stimulating agents and CMP.
The female gender, elderly age, obesity, comorbidity (mainly diabetes, heart failure or COPD),
and elevated levels of inflammatory markers (C-reactive protein and non-neutrophilic leukocytes) were the best determinants of CMP.
While patients with CMP showed a worse survival rate, a multivariate analysis adjusted for
demographic data ruled out the independent association of CMP with mortality.
Conclusions: CMP is highly prevalent in patients with advanced CKD and is associated with
other common symptoms of chronic uraemia. As with the general population, elderly age,
the female gender, obesity and some comorbid conditions are the best determinants of
CMP. Increased inflammatory markers commonly observed in patients with CMP may have
a relevant role in its pathogenesis.
© 2016 Sociedad Española de Nefrologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Los síntomas de la enfermedad renal crónica (ERC) son inespecíficos y muy variados. El dolor músculo-esquelético crónico
(DMEC) es un síntoma muy frecuente en la ERC1,2 , que tiene
una repercusión importante en la percepción de la salud y en
la calidad de vida de los pacientes que lo presentan3,4 .
Estudios previos han demostrado que, a pesar de la alta prevalencia de este síntoma, es habitualmente infravalorado y se
suele atribuir a diversos procesos relacionados o no con la uremia crónica como las alteraciones óseo-minerales, neuritis, u
osteoartritis inflamatorias o degenerativas4–7 .
El DMEC en la ERC se asocia con frecuencia a otros síntomas
atribuibles a la uremia como el insomnio y la fatiga1–3 , o a trastornos psiquiátricos como la ansiedad o depresión8 . Además,
estos pacientes necesitan un uso abundante de analgésicos,
lo que, unido a la alteración de la metabolización de fármacos asociada a la uremia, incrementa el riesgo de reacciones
adversas9,10 .
A pesar de la importancia de este síntoma en la ERC,
existen muy pocos estudios que hayan analizado las características clínicas y sus determinantes. Un mejor conocimiento
del origen y características del dolor podrían ayudar a diseñar
estrategias de tratamiento más específicas y eficaces.
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Los objetivos del presente estudio fueron determinar la prevalencia de DMEC en pacientes con ERC avanzada y analizar
las asociaciones con los parámetros clínicos y bioquímicos, así
como su potencial relación con fármacos, y el efecto sobre la
supervivencia.
Material y métodos
En este estudio de observación transversal se incluyó a pacientes incidentes remitidos a la consulta ERCA desde enero de
2000 hasta noviembre de 2014. Todos eran mayores de 18 años
y tenían un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 .
No se excluyó a ningún paciente.
Como parte de la entrevista clínica, siempre realizada por
un nefrólogo, se obtuvo información sobre la presencia de síntomas asociados a la uremia mediante una anamnesis dirigida
que de forma protocolizada se realiza a todos los pacientes
en nuestra consulta ERCA. Los síntomas que se incluyeron
fueron: anorexia, náuseas o vómitos, edemas, disnea, disminución de la actividad física, fatiga (debilidad muscular),
prurito, equimosis o epistaxis, calambres, intolerancia al frío,
insomnio nocturno, obnubilación diurna, piernas inquietas,
mioclonias y DMEC.
El DMEC se definió como la presencia de dolor muscular u
óseo en cualquier localización (miembros superiores o inferiores o tronco), de más de 3 meses de evolución, no atribuible a
causas traumáticas, y que requería tratamiento analgésico al
menos 3 veces por semana. No se recogió como dato para el
estudio la intensidad del síntoma.
Se definió como calambre la contracción involuntaria,
sostenida y dolorosa de músculos o grupos musculares en
miembros inferiores o superiores, que ocurría de forma espontánea y preferentemente durante el reposo.
Para caracterizar a los pacientes con o sin dolor, además de
los datos demográficos y el índice de masa corporal, se incluyeron como variables de potencial interés: el índice de comorbilidad de Davies, la hemoglobina, el recuento total de leucocitos
y neutrófilos, el filtrado glomerular estimado mediante MDRD
(eGFR), concentraciones plasmáticas de ácido úrico, calcio,
fósforo, bicarbonato, PTH, fosfatasa alcalina, albúmina sérica,
proteína C reactiva. Todas las determinaciones bioquímicas se
realizaron por métodos convencionales de laboratorio.
Además se incluyeron los antecedentes de artritis gotosa
y el uso de medicamentos de interés por su potencial relación con el DMEC como: estatinas, alopurinol y los agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
En un subgrupo de 671 pacientes no seleccionados se determinaron las concentraciones séricas de creatincinasa (CK)
para estudiar la asociación entre rabdomiólisis y DMEC o
calambres.
En otro subgrupo no seleccionado de 361 pacientes se determinaron los niveles séricos de 25-hidroxi-colecalciferol para
compararlos entre pacientes con y sin DMEC.
Diseño del estudio y análisis estadístico
En este estudio transversal se describe la prevalencia del
DMEC, la asociación con otros síntomas, las características
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clínicas y bioquímicas de los pacientes que lo presentaban
y las diferencias más significativas con respecto al resto del
grupo de estudio. Además, para establecer si la presencia de
este síntoma es predictivo de la evolución de los pacientes, se
comparó la supervivencia de los pacientes con o sin DMEC de
forma univariable y ajustada a sexo y edad.
Los datos estadísticos descriptivos se presentan como
media y desviación estándar, o como mediana y rangos intercuartiles (IQ) para las variables continuas, y como porcentajes
para las variables categóricas.
Para la comparación de las variables continuas, y dependiendo de sus características de distribución, se utilizaron
pruebas paramétricas (t Student) o no paramétricas (MannWhitney), y para las variables categóricas se utilizó la prueba
chi-cuadrado.
Para establecer la asociación independiente de las variables
de estudio con el DMEC en el grupo de estudio se utilizó una
regresión logística multivariante. Un primer análisis se realizó
para determinar cuáles eran los síntomas mejor asociados con
el DMEC. En otro modelo aparte se incluyeron las siguientes
variables independientes: edad, sexo, índice de comorbilidad,
diabetes mellitus, índice de masa corporal, leucocitos, neutrófilos, ácido úrico, calcio, fósforo, bicarbonato, PTH, proteína C
reactiva, y tratamiento con estatinas, alopurinol o EPO. Para la
selección de las variables con los mejores modelos de predicción se utilizó el proceso automático de eliminación progresiva
condicional.
Para analizar las diferencias de supervivencia se utilizaron curvas de Kaplan-Meier (estudio univariable) y un modelo
multivariable de riesgo proporcional de Cox, para ajustar las
diferencias de supervivencia solo con la edad y sexo (no mereció la pena un ajuste más extenso).
Una p < 0,05 fue considerada como estadísticamente significativa, y todos los valores de p que se muestran son
bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron con el software IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Armonk, EE. UU.)
Resultados
Prevalencia de dolor músculo-esquelético crónico y
síntomas asociados
Se incluyó a 1.169 pacientes con las características demográficas, clínicas y bioquímicas que se muestran en la tabla 1.
Un 38% de los pacientes estudiados (441 pacientes) tenían
DMEC. Este síntoma fue más frecuente en mujeres que en
hombres (49 vs. 28%; p < 0,0001).
La mayoría de los pacientes utilizaba como analgésico paracetamol o metamizol. En el momento de la primera consulta,
más de un 20% de pacientes con DMEC también tomaba de
forma asidua antiinflamatorios no esteroideos. Menos del 15%
mezclaba paracetamol con tramadol o codeína. Menos de un
5% de los pacientes con DMEC estaba siendo tratado con
mórficos (fentanilo y similares) o modificadores de la percepción dolorosa (gabapentina o pregabalina). Son reseñables los
importantes efectos adversos que mostraban los pacientes
tratados con estos últimos fármacos.
La prevalencia de otros síntomas desglosada según sexo se
muestra en la figura 1. La mayoría de los síntomas eran más
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Tabla 1 – Características de los pacientes del grupo total y de los subgrupos con o sin dolor músculo-esquelético crónico
N.◦ de pacientes
Edad, años
Sexo, % hombres
Índice de comorbilidad: ausente, leve-moderada, severa %
Diabetes mellitus, %
IMC, kg/m2
Hemoglobina, g/dl
Leucocitos totales, /mm3
Neutrófilos, /mm3
eGFR, ml/min/1,73 m2
Ácido úrico, mg/dl
Calcio total, mg/dl
Fósforo, mg/dl
Bicarbonato, mmol/l
PTH, pg/ml
PTH < 100 pg/ml, %
PTH > 500 pg/ml, %
Fosfatasa alcalina, UI/ml
Albúmina sérica, g/dl
Proteína C reactivaa , mg/l
Proteína C reactiva > 5 mg/l, %
Antecedentes de artritis gotosa, %
Estatinas, %
Alopurinol, %
AEE-EPO, %
a
Total
Sin dolor
Con dolor
1.169
65 (15)
54
32/52/16
37
29,3 (5,8)
11,5 (3,9)
8.048 (2.63)
5.411 (2.20)
14,4 (4,9)
7,6 (1,9)
9,13 (0,79)
4,73 (1,11)
21,6 (4,0)
260 (219)
22
11
105 (59)
3,87 (0,54)
3,85 [13–11,04]
43
10
53
23
62
728 (62%)
62 (16)
63
37/49/14
34
28,4 (5,4)
11,6 (4,7)
7.925 (2.64)
5.381 (2.30)
14,4 (4,9)
7,7 (1,9)
9,11 (0,83)
4,77 (1,18)
21,4 (4,2)
265 (222)
21
12
102 (56)
3,88 (0,57)
3,52 [1,27–9,35]
39
10
52
22
62
441 (38%)
70 (12)
41
24/56/20
41
30,8 (6,1)
11,3 (1,6)
8.250 (2.62)
5.459 (2.03)
14,5 (5,0)
7,4 (1,9)
9,18 (0,74)
4,67 (0,99)
21,7 (3,6)
252 (214)
22
10
108 (63)
3,86 (0,49)
4,45 [1,72–13,31]
48
10
54
25
61
p
<0,000
<0,000
<0,000
0,012
<0,000
0,132
0,041
0,556
0,630
0,035
0,139
0,130
0,252
0,307
0,820
0,369
0,090
0,456
0,001
0,003
0,898
0,357
0,281
0,688
Mediana y rangos IQ.
prevalentes en las mujeres que en los hombres. Además del
DMEC, otros síntomas que destacaron por su alta prevalencia fueron: fatiga, baja actividad física, intolerancia al frío y
prurito.
Intolerancia frío
Las prevalencias de síntomas desglosadas según cuartiles
de edad se muestran en la figura 2. El DMEC y otros síntomas como la fatiga y disminución de la actividad física se
incrementaban notablemente en los 2 cuartiles superiores de
distribución de edad (>69 años).
Por regresión logística, los síntomas más frecuentemente
asociados con el DMEC fueron (tabla 2): fatiga, prurito, calambres, equimosis, insomnio, edemas y disnea.
Fatiga
Disminución actividad física
Rabdomiolisis y dolor músculo esquelético crónico
Calambres
Dolor
Prurito
Equimosis
Edemas
Insomnio nocturno
Anorexia
Disnea
Obnubilación diurna
Piernas inquietas
Nauseas-Vómitos
Mioclonias
0
12
24
36
48
60
% pacientes
Hombres
Mujeres
Total
Figura 1 – Diagrama de barras que muestra la prevalencia
de síntomas urémicos en el total de pacientes estudiados y
desglosada según el sexo.
Para investigar si la rabdomiólisis podría ser causa o contribuir
al DMEC, se incluyeron las concentraciones plasmáticas de CK
analizadas a 671 pacientes no seleccionados (dicha determinación se comenzó a realizar a todos los pacientes a partir del
año 2006).
La concentración media de CK según sexo no mostró
diferencias significativas en los pacientes con o sin DMEC
(hombres con o sin DMEC: 124 ± 120 vs. 140 ± 169 U/ml; mujeres con o sin DMEC: 91 ± 59 vs. 94 ± 79 U/ml).
Tampoco se observó una mayor frecuencia de CK por
encima del límite de la normalidad (>194 U/ml) en aquellos
pacientes con DMEC frente a los que no presentaban este síntoma (9,7 vs. 14,4%).
Sí se observó una concentración plasmática media de
CK más elevada en los hombres que presentaban calambres frente a los que no tenían este síntoma (161 ± 163 vs.
120 ± 149 U/ml; p = 0,012). En mujeres con calambres, los niveles de CK también fueron más elevados, aunque la diferencia
con respecto a las que no presentaban este síntoma estaba
en el límite de la significación estadística (101 ± 72 vs. 86 ± 67
U/ml; p = 0,058).
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Niveles séricos de 25-hidroxi-colecalciferol y dolor
músculo-esquelético crónico
Disminución actividad física
Fatiga
No se observaron diferencias significativas en los niveles
de 25-hidroxi-colecalciferol determinados a 203 pacientes
sin DMEC y a 158 pacientes con DMEC: 14,9 ± 8,4 vs.
13,4 ± 8,5 ng/ml; p = 0,08.
Tampoco se observaron diferencias significativas en el
porcentaje de pacientes con niveles séricos de 25-hidroxicolecalciferol inferiores a 20 ng/ml entre aquellos con o sin
DMEC (82 vs. 77%; p = 0,317).
Equimosis
Dolor
Intolerancia frío
Prurito
Calambres
Edemas
Insomnio nocturno
Determinantes del dolor músculo-esquelético crónico
Anorexia
Obnubilación diurna
Disnea
Nauseas-Vómitos
Piernas inquietas
Mioclonias
0
12
24
36
% pacientes
48
60
Cuartil 1 (< 57 años)
Cuartil 2 (57 - 69 años)
Cuartil 3 (69 - 77 años)
Cuartil 4 (> 77 años)
Figura 2 – Diagrama de barras que muestra la prevalencia
de síntomas urémicos en los pacientes agrupados según
cuartiles de edad.
Una elevación de CK por encima de la normalidad fue más
frecuente en todos los pacientes (hombres y mujeres) con
calambres que en los que no padecían este síntoma (17,4 vs.
9,3%; p = 0,002).
En 391 pacientes tratados con estatinas y en los que se
determinó la CK, los niveles de esta enzima estaban significativamente más elevados que en los de los 280 pacientes
que no tomaban esta medicación (133 ± 135 vs. 94 ± 111 U/ml;
p < 0,0001). También, una concentración de CK por encima del
límite de la normalidad fue más frecuente entre los pacientes
que estaban en tratamiento con estatinas que entre los que
no tomaban esta medicación (17 vs. 6%; p < 0,0001).
En la tabla 1 se muestran las características demográficas, clínicas y bioquímicas de los pacientes con o sin DMEC.
El DMEC fue más frecuente en mujeres mayores que presentaban comorbilidad. Además de la diabetes mellitus, otros
procesos asociados significativamente con el DMEC fueron: la
insuficiencia cardiaca (100% de los pacientes con este antecedente presentaban DMEC) y la EPOC (46% con DMEC). En
cambio, otras comorbilidades como la cardiopatía isquémica,
ACV o isquemia periférica, o antecedentes de artritis gotosa
no se asociaron a una mayor frecuencia de este síntoma.
Los pacientes con DMEC eran más obesos, presentaban
unos niveles de proteína C reactiva y leucocitos totales más
elevados que el resto de los pacientes, pero no se observaron
diferencias en los parámetros bioquímicos que caracterizan la
enfermedad metabólica ósea.
No se observaron diferencias en la prescripción de estatinas, alopurinol o EPO.
Mediante regresión logística multivariable, el mejor modelo
predictivo de DMEC (tabla 3) mostraba las siguientes características: mujer, mayor, obesa, con comorbilidad, y marcadores
de inflamación elevados (proteína C reactiva y leucocitos no
neutrófilos).
Dolor músculo-esquelético crónico y supervivencia
Se siguió la evolución de 1.078 pacientes, con recogida de datos
sobre fallecimiento por cualquier causa y fecha, con censura
Tabla 3 – Regresión logística multivariante.
Características clínicas y analítica mejor asociadas con
el dolor músculo-esquelético crónico
Tabla 2 – Regresión logística multivariante. Síntomas
urémicos mejor asociados con el dolor
músculo-esquelético crónico
Variable
Odds
ratio
IC 95% OR
Fatiga (debilidad muscular)
Prurito
Calambres
Edemas
Equimosis
Insomnio nocturno
Disnea
2,91
1,75
1,62
1,59
1,55
1,38
1,41
2,22 - 3,81
1,34 - 2,28
1,24 - 2,11
1,19 - 2,11
1,18 - 2,03
1,04 - 1,84
1,01 - 1,97
Variable
p
<0,000
<0,000
<0,000
0,001
0,002
0,027
0,049
No entraron en el mejor modelo: anorexia, náuseas-vómitos, baja
actividad física, intolerancia al frío, mioclonias, piernas inquietas,
obnubilación diurna.
Sexo masculino
Edad, ×10 años
Índice de comorbilidad,
0 = ausente,
1 = leve-moderada,
2 = severa
IMC, ×10 kg/m2
Leucocitos, ×1.000/mm3
Neutrófilos, ×1.000/mm3
Proteína C reactiva,
x10 mg/l
Odds ratio
IC 95% OR
p
0,458
1,31
1,282
0,350–0,600
1,20–1,42
1,038–1,584
<0,000
<0,000
0,021
1,55
1,303
0,733
1,09
1,31–1,79
1,136–1,494
0,620–0,865
1,01–1,16
0,000
<0,000
<0,000
0,028
No entraron a formar parte del mejor modelo de predicción: ácido
úrico, bicarbonato, albúmina, PTH, fosfatasa alcalina, diabetes,
estatinas, AEE-EPO, alopurinol y filtrado glomerular.
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n e f r o l o g i a 2 0 1 6;3 6(4):433–440
Supervivencia acumulada
1,0
Rango logarítmico. = 9,34
p = 0,002
0,8
0,6
Sin dolor
0,4
0,2
Con dolor
0,0
0
2
4
6
8
10
Tiempo seguimiento, años
12
14
Figura 3 – Curvas de supervivencia (Kaplan-Meier) en
pacientes que referían dolor músculo-esquelético crónico
(línea roja, inferior) o no (línea azul, superior).
por final de seguimiento (febrero de 2014), pérdida de seguimiento o trasplante renal.
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 1.075 días
(rangos IQ: 456–1.756 días). Durante este periodo fallecieron
489 pacientes (42% de la población estudiada).
En la figura 3 se muestran las curvas de supervivencia correspondientes a los pacientes que presentaban o no
DMEC como síntoma inicial. Aunque la diferencia resultó ser
significativa en esta comparación univariable, al incluir simplemente la edad y el sexo en un modelo de regresión de riesgo
proporcional de Cox, el DMEC dejó de asociarse significativamente con la mortalidad (Wald 0,193; p = 0,661).
Discusión
Este estudio muestra el DMEC como un síntoma muy prevalente en pacientes con ERC, que es más frecuente en
mujeres mayores, obesas, con comorbilidad, sobre todo diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC, y asociado a marcadores
de inflamación. Los pacientes con DMEC también tenían con
más frecuencia fatiga, prurito, calambres, insomnio, edemas
y disnea. Por el contrario, el DMEC no parecía estar asociado
a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, ni a diferencias significativas en los niveles plasmáticos de vitamina
D, rabdomiólisis, uso de fármacos (estatinas, EPO) ni artritis
gotosa.
Se estima que entre un 10 y un 20% de la población general
adulta padece algún tipo de dolor crónico11–13 , que es más frecuente entre las mujeres con más edad, y con una influencia
importante sobre su prevalencia de factores físicos (obesidad,
comorbilidad), emocionales (separación, divorcio, viudedad),
psicológicos (ansiedad, depresión) y sociales (nivel educativo,
empleo e ingresos)14 . Entre un 50 y un 70% de estos dolores
son de origen músculo-esquelético (DMEC), así, el DMEC en la
población general oscilaría entre el 5 y el 14%11–14 . También un
estudio en población española muestra que más del 20% de la
población general padece DMEC15 .
A pesar de esta alta prevalencia de DMEC en la población
general, las cifras observadas en nuestra población con ERC
fueron mucho más elevadas, lo que hace bastante improbable
que este hallazgo pudiera ser atribuible a una variación dentro
de la normalidad.
Se ha descrito que el DMEC es muy prevalente en pacientes tratados mediante diálisis1,3,4 , pero también en la ERC en
estadios prediálisis2,5,16 , e incluso en trasplantados renales10 .
Al igual que en la población general17,18 , en este estudio se observó una mayor prevalencia de DMEC en mujeres
que en hombres. La razón de esta preferencia del DMEC
por el sexo femenino no es bien conocida. Además de que
las mujeres suelen ser mucho más explícitas que los hombres en una anamnesis (apreciación subjetiva de los autores),
hecho que además podría explicar la mayor prevalencia de
otros síntomas en las mujeres con respecto a los hombres
de la población incluida en nuestro estudio, se especula
con la hipótesis de una mayor sensibilidad al dolor en el
sexo femenino por mecanismos que pueden estar relacionados con los sistemas de percepción tanto periféricos como
centrales18 .
En este estudio se descarta que el DMEC esté asociado a
rabdomiólisis, enfermedad que fue diagnosticada mediante
los niveles séricos de CK. Sí, en cambio, se observaron niveles anormalmente elevados de CK en pacientes tratados con
estatinas y en aquellos que referían calambres frecuentes.
Se ha observado que la administración de EPO puede provocar un cuadro seudogripal con aumento de la sensibilidad
al dolor19 . En este estudio no se observó una mayor frecuencia de tratamiento con AEE-EPO en aquellos pacientes con
DMEC.
En algún estudio realizado en pacientes asiáticos con ERC
se ha observado que la hiperuricemia y la artritis gotosa se
asocian a una mayor frecuencia de DMEC5 . En nuestro estudio
no hemos observado asociaciones significativas entre DMEC
y concentraciones de ácido úrico en sangre, el tratamiento
con inhibidores de la xantino-oxidasa, o los antecedentes de
artritis gotosa.
Se ha descrito una asociación entre niveles reducidos de
vitamina D en sangre (25-hidroxi-colecalciferol) y DMEC en
la población general20 . Los niveles séricos bajos de vitamina
D son muy frecuentes en la ERC y, aunque los pacientes de
nuestro estudio con DMEC tenían niveles más bajos, la diferencia con respecto a los que no presentaban DMEC no alcanzó
significación estadística.
La prevalencia de DMEC aumentó en pacientes con comorbilidad; fue especialmente llamativa la asociada con la
insuficiencia cardiaca (100% de los casos). Este hallazgo también ayuda a explicar la asociación observada entre DMEC y
edemas o disnea. También la diabetes mellitus y la EPOC se
asociaron con DMEC. Este aumento de la prevalencia de dolor
ya ha sido señalado previamente en la literatura en pacientes
con EPOC21 .
Un hallazgo que sorprende en este estudio es la ausencia
de una asociación entre las alteraciones bioquímicas óseominerales y el DMEC. Otros estudios han observado una
relación entre DMEC con enfermedad adinámica ósea22 , y
también con la enfermedad ósea de alto remodelado6,7,22 ; esta
última, además, con la peculiaridad de que el dolor suele ser
más intenso.
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En este estudio, el DMEC se asoció con una peor supervivencia en comparación con los que no padecían este síntoma. Otro
estudio también ha demostrado esta asociación entre DMEC
y mortalidad en la ERC23 . Sin embargo, cuando en nuestros
pacientes se ajustó el modelo de riesgo proporcional simplemente con el sexo y la edad, se anulaba la significación
estadística del DMEC sobre la predicción de supervivencia.
Al igual que ocurre en la población general24 , el DMEC en
nuestros pacientes se asoció a unos niveles más elevados de
marcadores inflamatorios, y este hallazgo podría ayudar a
entender los posibles mecanismos que subyacen en el desarrollo de dolor en la ERC25–27 .
Los estados inflamatorios crónicos son capaces de sensibilizar los nociceptores (receptores del dolor) periféricos
mediante las numerosas sustancias mediadoras de la inflamación (interleucinas, TNF, prostaglandinas, etc.)27 . En ocasiones
esta sensibilización de los nociceptores puede ser tan intensa
que llega a provocar su activación espontánea sin mediación
de daño27 .
Estos mismos mediadores inflamatorios, y quizá ciertas
toxinas urémicas, podrían jugar también un papel importante
en la sensibilización de la percepción dolorosa a nivel del sistema nervioso central y del balance de inhibidores endógenos
del dolor (endorfinas, endocannabioides, GABA, etc.)25–27 .
Este estudio tiene limitaciones. Es un estudio transversal,
en el que no se hizo una estimación de la intensidad del
dolor, ni una valoración o descripción de la severidad del daño
músculo-esquelético y su relación con la prevalencia de DMEC.
Tampoco se recogió información sobre el estado de salud mental ni las peculiaridades socio-económico-culturales de los
pacientes, que podrían tener influencia en la interpretación
de los resultados.
En conclusión, el DMEC es muy prevalente en pacientes
con ERC avanzada, y se asocia con otros síntomas comunes
en la uremia crónica. Las principales características de los
paciente que presentan DMEC son: sexo femenino de edad
avanzada, obesidad, con ciertas comorbilidades y marcadores
inflamatorios elevados.
Son necesarios más estudios para analizar qué tipo de analgésicos o qué medidas coadyuvantes a la analgesia podrían ser
más eficaces y menos tóxicas en esta población.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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