Programa de Descuentos de Recetas Medicas 340B

1380 Little Sorrell Drive, Suite 100
Har r isonburg, Virginia 22801
540•433•4913
FAX 540•433•4915
w w w. hburg ch c .o rg
Programa de Descuentos de Recetas Medicas 340B
Como un Centro de Salud Comunitario calificado federalmente, el Centro de Salud Comunitario
de Harrisonburg (HCHC) participa en el Programa de Descuentos de Recetas Médicas 340 B. Este
programa le provee un precio reducido en recetas médicas a los pacientes del Centro de Salud
Comunitario de Harrisonburg que no tienen seguro médico o aquellos con bajos ingreso. Para
poder proveer este programa, el Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg se asocia con la
farmacia WilliamsonHughes. Que convenientemente esta localizada al lado del Centro de Salud
Comunitario de Harrisonburg, nuestros pacientes del Centro de Salud encontrarán que la
farmacia WilliamsonHughes tiene un personal muy servicial y capacitado.
¿Que debería saber sobre el Programa de Descuentos de Recetas Medicas 340 B?
•
Los precios del descuento del 340 B SOLO ESTAN DISPONIBLES en la farmacia
de WilliamsonHughes.
•
Las recetas médicas tienen que ser escritas por un doctor
de HCHC.
•
Usualmente ahorrará entre un 20% y un 50% en sus recetas médicas.
•
El costo de sus medicamentos puede que no sea siempre el
mismo,pero usted pagará el precio más bajo disponible.
Pueden encontrar la farmacia WilliamsonHughes justo al lado:
Farmacia de WilliamsonHughes
563 Neff Avenue
Harrisonburg, VA 22801-3492
(540) 434-2372
www.williamsonhughespharmacy.com
Horas:
De lunes a viernes : 9:oo am – 6:oo pm
Sábados: 9:00 am – 1:00 pm
Domingos: CERRADOS
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Aplicación de Descuentos para la Escala Variable de Honorarios.¿Alguien en su
hogar tiene la Escala Variable de Honorarios? Si es así, escriba sus nombres abajo.
_____________________________________________________________________________
Nombre completo del Aplicante:
Número de Seguro Social:
Dirección:
Fecha de Nacimiento ( mes, día , año):
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Identificación del Paciente:
Número de Teléfono Primario:
Otro Número de teléfono:
LA INFORMACION DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR DEBE SER LLENADA POR TODOS LOS
APLICANTES Enliste todos los miembros del hogar y la fecha de nacimiento
Nombre completo del Aplicante :
Fecha de Nacimiento(mes, día , año):
Nombre Completo::
Fecha de Nacimiento ( mes, día , año):
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento(mes, día , año):
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento(mes, día , año):
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento(mes, día , año):
INGRESOS DEL HOGAR (prueba de ingresos tiene que ser copiada y adjunta)
El ingreso del Hogar se refiere a todos los ingresos que entra a la casa incluyendo pero no
limitado al salario obtenido con su empleador, asistencia del gobierno (seguro social,
estampillas, etc), discapacidad (de corto o largo plazo), y beneficios de desempleo. Usted
debe proveer pruebas de todas las fuentes de ingresos de un mes. Usted puede usar el
formulario de impuestos 1040 si refleja mejor
los ingresos del hogar.
SELECCIONE TODAS las Fuentes de ingresos aplicables:
[ ] Salario de autoempleo
[ ] Manuntencion de menores
[ ] Propinas
[ ] Asisitencia Pública
[ ] Beneficios de Desempleo
[ ] Gastos de Vivienda
[ ] Seguro Social
[ ] Pensión Militar Familiar
[ ] Beneficios de Pensión
[ ] Beneficios de Virginia
[ ] Desembolos de Fondos Fiduciarios
[ ] Recompensación por entrenamiento
[ ] Becas
[ ] Estampillas y cualquier otro tipo de ayuda financiera
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Aplicación de Descuentos para la Escala Variable de Honorarios (continuación)
Si está desempleado
Si está desempleado y no recibe ningún tipo de ingreso, ¿alguien fuera del hogar le proporciona algún tipo
de ayuda?: [ ] SI [ ] NO
Si es así, esa persona o personas necesitan llenar una carta de ayuda que puede ser provista por la
coordinadora de elegibilidad.
Ha sido el aplicante evaluado para obtener Medicaid, FAMIS, u otro tipo de asistencia a través del
departamento de servicios sociales. [ ] SI [ ] NO Si es así, ¿porque el paciente no recibió ayuda?
AFIDAVI: AFFIDAVIT: Al firmar este documento, yo atestiguo que a la fecha de mi
firma, las fuentes de ingresos incluidas en esta aplicación son del ingreso de mi
hogar, los miembros del hogar incluidos en la aplicación son absolutamente
dependientes de ese ingreso, y que la explicación provista verifica que mi nivel de
ingreso es verdadero. Yo entiendo que si la información incluida está incompleta o
es fraudulenta yo seré removido de la escala variable de honorarios
permanentemente.
FIRMA DEL APLICANTE O RESPONSABLE
Los Pacientes NO Llenan la Información de Abajo
VALIDO HASTA: ___________________ Firma de el Personal: ______________________________________
Revisado el: ____________________ Firma de la Coordinadora de Elegibilidad: __________________________
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