La nifedipina y su uso como antihipertensivo Comité de Farmacia y

Publicación I • febrero 2003
B
ienvenidos a Reformainforma:
una nueva alternativa en
información sobre medicamentos, cuidado
dirigido y salud en general. El propósito es
proveer a proveedores y beneficiarios de la
Administración de Seguros de Salud del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico (ASES)
información actualizada relacionada con
medicamentos y con el modelo del
Administrador de Beneficios de Farmacia
(PBM, en inglés). Nuestra intención es
mantenerte informado sobre nuevos
medicamentos lanzados al mercado, nuevas
indicaciones y dosis recomendadas,
interacciones de medicamentos y mucho más.
También conocerás detalles del Sistema de
Formulario de la Reforma de Salud y el Comité
de Farmacia y Terapéutica.
El boletín se publicará cada 2 meses por el
Centro de Información de Medicamentos de la
corporación MC-21, el Administrador de
Beneficios de Farmacia de ASES.
El propósito del Centro de Información de
Medicamentos es proveer información objetiva
sobre medicamentos y promover el buen uso y
manejo de los mismos en la terapéutica. Este
servicio es libre de cargos y es atendido por
farmacéuticos clínicos especialistas en
información de medicamentos. El Centro de
Información de Medicamentos está disponible
de lunes a viernes durante horas laborables y
puedes contactarlo llamando al número directo
787-653-6690, al número libre de cargos 1877-741-7470 ó enviando tu petición de
consulta vía fax al 787-653-9209. Las
peticiones de consulta más frecuentes son:
Dosis
• Indicaciones aprobadas y no aprobadas por
la Administración Federal de Drogas y
Alimentos (FDA)
• Contraindicaciones
• Efectos adversos
• Interacciones de medicamentos
• Farmacocinética
• Identificación de tabletas
• Farmacología
• Productos naturales
• Guías de dosificación en poblaciones
especiales (geriátricos, pediátricos, etc.)
Te exhortamos a utilizar el servicio del Centro
de Información de Medicamentos siempre que
lo necesites. Esperamos tu llamada
Comité de Farmacia
y Terapéutica
El Comité de Farmacia y Terapéutica
es un equipo multidisciplinario de profesionales
de la salud, constituido para evaluar y
seleccionar productos farmacéuticos para su
inclusión o exclusión en el Formulario Oficial
de Medicamentos de la Reforma de Salud de
Puerto Rico. También es responsable de
establecer las políticas para el uso seguro y
efectivo de los medicamentos.
El Comité está compuesto por cinco médicos
primarios, tres farmacéuticos clínicos, su
Presidente nombrado por ASES,
representantes de ASES y representantes de las
aseguradoras. Solamente son miembros
votantes los primeros nueve (9). Este grupo de
profesionales tiene la responsabilidad de
manejar el programa del formulario de
medicamentos para promover el uso de la
terapia más costo-efectiva utilizando la
información clínica y los estándares de práctica
médica más recientes. Este comité inició sus
trabajos en julio del año pasado y continúa
reuniéndose mensualmente.
ASES nombró un comité especial de trabajo
exclusivamente para el área de Salud Mental.
Este comité está constituido por tres
representantes del Comité de Farmacia y
Terapéutica, tres siquiatras, así como
representantes de ASES, ASMCAA y de las
organizaciones de Salud Mental. El comité
tiene el propósito de evaluar y seleccionar
productos farmacéuticos para inclusión o
exclusión en el Formulario Oficial de
Medicamentos para la Reforma de Salud del
Gobierno de Puerto Rico en el área de Salud
Mental. Además establecerá las políticas para
el uso seguro y efectivo de los medicamentos.
Si algún médico participante de la Reforma de
Salud interesa la inclusión o exclusión en el
Formulario Medular de alguna clase
terapéutica o algún medicamento, deberá
completar la Solicitud para Evaluación de
Productos Nuevos. Este documento se puede
obtener llamando directamente al
Departamento de Servicios Clínicos de MC-21
al número 787-286-6032 ext. 3289 ó mediante
el Centro de Información de Medicamentos.
Debe indicar su nombre, dirección postal,
número telefónico y el nombre del producto
que desea se evalúe. Inmediatamente uno de
nuestros farmacéuticos se comunicará con
usted y le enviará la solicitud por correo. Una
vez completada por el médico solicitante, debe
ser enviada por correo a MC-21 Corp.,
Departamento de Servicios Clínicos, Call Box
4908, Caguas, P.R. 00726. Luego de recibir la
solicitud, la petición será presentada al Comité
para la acción correspondiente
La nifedipina y su uso como
antihipertensivo
La nifedipina es una dihidropiridina
que pertenece a la clase terapéutica de los
bloqueadores de los canales de calcio (CCB, en
inglés). Comercialmente, tiene varias
presentaciones y se le conoce como
Procardia® o Adalat®. Se ha demostrado que
este agente tiene efectos farmacológicos a nivel
vascular y en el miocardio. En la vasculatura
periferal inhibe competitivamente los
receptores alfa-1 y alfa-2. A nivel del
miocardio se une al receptor específico en la
superficie extracelular de los canales tipo L.
La nifedipina está disponible comercialmente
en tres presentaciones: acción inmediata,
liberación controlada y acción extendida. En
términos de farmacocinética, está altamente
enlazada a las proteínas del plasma (92%-98%)
con un marcado efecto del primer paso. Su
biodisponibilidad y respuesta clínica es
alterada significativamente en envejecientes o
pacientes con disfunción hepática y renal. Por
lo tanto, en estos pacientes se recomienda
comenzar con dosis bajas. La vida media (t1/
2) varía de 2-5 horas en las formulaciones de
acción inmediata y acción extendida, comparado
con 7 horas en la presentación de liberación
controlada. Como agente de primera
generación, la nifedipina tiene un inicio de
acción rápido (20 minutos), corta duración y
efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos.
Los efectos adversos más comunes son dolor
de cabeza (10-23%), palpitaciones (7%), rubor
(3-25%), edema periferal (10-30%), y nausea
(3.3-11%).
La mayoría de los efectos son pasajeros y
desaparecen con la continuación de la terapia.
Existen informes conflictivos sobre si el uso de
la nifedipina aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con hipertensión
y enfermedades de las arterias coronarias,
principalmente con la nifedipina de corta
duración. Esta presentación también ha sido
asociada con un aumento en mortalidad en un
meta-análisis de 16 estudios aleatorios.
Aunque el estudio no estableció una relación
de causa-efecto, la FDA limitó el uso de la
formulación de acción inmediata solamente
para el tratamiento de angina. De forma
similar, existe evidencia conflictiva sobre si
estos agentes aumentan el riesgo de cáncer. Se
han publicado varios estudios a partir de la
revisión de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) de la clase de los CCB en 1997.
En la población envejeciente se ha observado
una relación entre el uso de los CCB y el riesgo
de desarrollar cáncer. Sin embargo, la
información hasta el momento establece que
los CCB no aumentan el riesgo de cáncer.
El rol de las dihidropiridinas, como la
nifedipina, debe ser evaluado de forma
individualizada en el manejo de la hipertensión
y la angina.
Hipertensión
El sexto reporte de la “Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC VI)” recomienda que los
pacientes con hipertensión y sin enfermedades
comórbidas sean iniciados con dosis bajas de
diuréticos y agentes beta bloqueadores. Se
pueden considerar otras alternativas en
pacientes que tienen contraindicación a
diuréticos o beta bloqueadores, no están
controlados con la terapia o tienen una
indicación para otro agente antihipertensivo.
La nifedipina de larga duración puede ser
considerada como alternativa en pacientes en
estado 2 y 3 de hipertensión mientras que la de
corta duración no se puede utilizar para el
tratamiento de la hipertensión.
Desde la publicación de las guías de la JNC VI,
se han publicado varios estudios donde se
evalúa la terapia inicial para la hipertensión.
Dos estudios compararon el tratamiento de
hipertensión con un CCB (INSIGHT con la
nifedipina de liberación extendida; NORDIL
con el diltiazem de acción prolongada) a un
diurético (INSIGHT) o con un diurético y un
agente beta bloqueador (NORDIL). Estos
estudios no demostraron una diferencia
estadísticamente significativa en los resultados
comparados con la terapia convencional. La
incidencia de derrames fue menor en el grupo
del diltiazem y la incidencia de fallo cardíaco
fue más común en el grupo tratado con la
nifedipina.
Poblaciones especiales
Envejecientes
Los agentes de elección en el tratamiento de
hipertensión sistólica son los diuréticos
tiazidas, aunque la JNC VI recomienda que las
dihidropiridinas de larga acción pueden ser
consideradas en estos pacientes.
Pacientes diabéticos
Existe controversia si las dihidropiridinas
pueden contribuir a aumentar el riesgo de
eventos cardiovasculares en esta población.
Dos estudios con dihidropiridinas de larga
acción en pacientes con hipertensión y diabetes
tipo 2 demostraron un aumento en el riesgo de
eventos cardiovasculares (FACET con
amlodipina) y mayor incidencia de infarto al
miocardio fatal y no-fatal (ABCD con
nisoldipina) comparado con pacientes tratados
con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina.
Población pediátrica con hipertensión
En pacientes pediátricos el diagnóstico de
hipertensión es determinado por los altos
valores de presión sistólica o diastólica en tres
ocasiones diferentes. La misma es definida
como aquella presión sanguínea que es mayor
que la encontrada en la percentila 95 de
acuerdo a la edad, género y estatura del
paciente. La prevalencia actual de hipertensión
en niños es de un 1% o menos. La gran
mayoría de los pediatras concuerdan que la
terapia en niños con alta presión es indicada en
aquellos que tienen aumentos persistentes de la
presión sanguínea sobre la percentila 99.
Aunque la JNC VI no recomienda el uso de la
nifedipina en emergencias hipertensivas, ésta
se ha utilizado aproximadamente por 15 años
con este fin. Dos revisiones de estudios
recientes recomiendan como tratamiento de
primera línea en emergencias el uso de la
787.286.6032
Centro de Información de Medicamentos
877.741.7470
Box 4908 Caguas, P.R. 00726
nifedipina de acción inmediata en dosis de 0.25
– 0.5 mg/kg. En el caso de la terapia de
mantenimiento, la nifedipina de acción
extendida es la recomendada. Aunque el uso
de la nifedipina en la población pediátrica no
ha sido aprobada por el FDA, la misma se
utiliza.
Angina
Las Guías para el Manejo de Pacientes
con Angina Crónica Estable establecen que el
tratamiento de elección para pacientes con
angina es un agente bloqueador de los
receptores beta. Los antagonistas de los
canales de calcio de larga duración o los
nitratos de acción prolongada pueden ser
considerados si los agentes beta bloqueadores
son inefectivos o están contraindicados. Se
recomienda como terapia de elección en esta
población el uso de la felodipina o la nifedipina
de larga duración. En aquellos pacientes que
están recibiendo concurrentemente terapia con
un beta bloqueador y se añade un CCB, los
agentes de predilección son el Verapamil y
Diltiazem.
Fallo Cardíaco Congestivo
(CHF, en inglés)
Basados en los resultados de pequeños estudios
como el PRAISE, PRAISE II y el V-HEFT III
se recomienda tratar a los pacientes con CHF
con diuréticos e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y que de forma
general los CCB deben ser evitados. Ahora
bien, si a pesar del tratamiento recomendado el
paciente necesita mayor control de su
hipertensión se puede usar un CCB como la
amlodipina.
Conclusión
La JNC VI recomienda el uso de diuréticos y
agentes beta bloqueadores como primera línea
para el tratamiento de la hipertensión. La
nifedipina de larga acción tiene indicación para
el tratamiento de la hipertensión y la angina.
La presentación de acción inmediata sólo tiene
indicación para la angina. La misma no debe
ser utilizada para el tratamiento de la
hipertensión
Las referencias están disponibles
al ser solicitadas.
787.474.3300
P O Box 195661, San Juan, P.R. 00902
Diseño © ATI 2003 • Impreso en Puerto Rico