Norma Técnica

Diagnóstico y Manejo Clínico de la Infección por el
Papilomavirus Humano (HPV)
- Norma Técnica -
Ministerio de Salud:
•
Coordinación Nacional de ITS y SIDA
•
Área Técnica de Salud de la Mujer
•
Instituto Nacional del Cáncer (INCA)
Sociedades Involucradas:
•
Sociedad Brasileña de Citopatología (SBC)
•
Sociedad Brasileña de Patología (SBP)
•
Sociedad Brasileña de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SBPTGIC)
•
Sociedad Brasileña de Infecciones de Transmisión Sexual (SBDST)
•
Federación Brasileña de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO)
•
Asociación Brasileña de Enfermería (ABEN)
•
Asociación Brasileña de Enfermería Obstétrica (ABENFO)
Diagnóstico y Manejo Clínico de la Infección por el
Papilomavirus Humano (HPV)
I - INTRODUCCIÓN
El papilomavirus humano (HPV) es un DNA virus de la familia Papovaviridae,
capaz de inducir lesiones de piel o mucosa, las cuales muestran un crecimiento limitado
y frecuentemente involuciona espontáneamente. Es una infección frecuentemente de
transmisión sexual y extremadamente común. Con base en evidencias se ha sugerido
que más del 50% de los adultos sexualmente activos hayan sido infectados por uno o
más tipos de HPV, siendo que cerca del 50% de esas infecciones son transitorias.
Los
casos
de
lesiones
clínicas
o
de
enfermos
que
involucionan
espontáneamente se estima que sean entre un 30% a un 50%.
La manifestación clínica más común en la región genital es la verruga genital o
condiloma acuminado, popularmente conocida como "cresta de gallo". El tiempo de
incubación es bastante variable, desde períodos cortos como 2 semanas a 8 meses,
con un tiempo promedio de 3 meses, y se conoce poco sobre la latencia o persistencia
de estos virus en el organismo. Algunas lesiones asociadas al HPV, en tanto,
evolucionan para neoplasias de diferentes grados. En el cuello uterino, se reconoce
que neoplasias cervicales asociadas a ciertos tipos de HPV pueden evolucionar para
carcinomas, mientras que el curso de la enfermedad puede demorar una cantidad
variable de años. La constatación de que los tipos más comúnmente asociados a las
verrugas, en su gran mayoría, no son los mismos encontrados en los tumores malignos,
es de una importancia fundamental. Es de ahí que proviene la clasificación de los HPV
en tipos de bajo y de alto riesgo oncogénico. De esta manera, los HPV de tipo 6 y 11,
encontrados en la mayoría de los condilomas genitales y papilomas laríngeos, parecen
no ofrecer riesgo de progresión para malignidad, a pesar de que son encontrados en
una pequeña proporción de tumores malignos. Los virus de alto riesgo (HPV tipos 16,
18, 31, 33, 45, 58 y otros) tienen una probabilidad mayor de persistir y estar asociados
a lesiones malignas. De hecho, más del 90% de los cánceres de cuello de útero, y
también de vulva, ano y pene, en menor frecuencia, contienen DNA de HPV de alto
riesgo.
Los principales genes de los HPV a los que se les atribuye un rol en la
oncogénesis son los genes precoces E5, E6 y E7. Estudios realizados principalmente
en la década de los 80 e inicios de los años 90, revelaron que las proteínas producidas
por el E6 y el E7 de los HPV de alto riesgo oncogénico son capaces de inmortalizar y,
eventualmente, transformar células. La expresión continua de estas proteínas virales en
los tumores es esencial para el desarrollo de la neoplasia.
La progresión tumoral, desde la infección por el HPV en células normales,
también parece estar sujeta a factores ambientales, como carcinógenos químicos
presentes en el tabaco, o restrictos al huésped, como hormonas, respuesta inmune,
herencia genética, hábitos sexuales de la persona y/o de la pareja, entre otros. Por lo
tanto, los papilomavirus de determinados tipos, la deficiencia inmunológica y otros
cofactores, probablemente, participan de forma combinada en el proceso de múltiples
etapas que es la oncogénesis cervical.
Sumadas a los innumerables estudios epidemiológicos publicados en los últimos
años, dichas evidencias de asociación, obtenidas por medio de técnicas de biología
molecular, permitieron establecer la relación etiológica entre algunos tipos de HPV y el
carcinoma del cuello uterino. Más recientemente, fueron iniciados estudios que objetivan
aclarar la historia natural de las infecciones por el HPV. Estas infecciones son bastante
comunes en la mayoría de las poblaciones estudiadas en todo el mundo, incluyendo a
Brasil, pudiendo afectar del 10 al 40% de las mujeres sexualmente activas,
principalmente las más jóvenes. La mayoría de estas infecciones son transitorias,
pudiendo ser eliminadas espontáneamente. En tanto, una pequeña proporción de
mujeres infectadas presentan una infección persistente, en general con HPV de alto
riesgo. Existen evidencias recientes asociando la persistencia de la infección por HPV a
un elevado número de copias virales, a un mayor riesgo para el desarrollo de las
neoplasias cervicales. La implicación es que apenas una minoría de mujeres infectadas
por HPV eventualmente desarrollará el cáncer de cuello de útero.
Algunos estudios comparando la prevalencia de infección por el HPV en mujeres
portadoras y no portadoras del VIH demostraron que en mujeres VIH+ esa prevalencia
era mayor, que la persistencia de la infección por el HPV era más larga, que había una
mayor probabilidad de múltiples subtipos de HPV y una mayor prevalencia de subtipos
oncogénicos. También se evidenció que esos elementos eran más frecuentes en las
pacientes con mayor disminución en el conteo de células CD4+ y mayores niveles de
RNA-VIH circulantes (mujeres más inmunodeprimidas). En 1995, Sun et al sugirieron
que, ante la presencia de inmunosupresión, la proporción de infección por el HPV,
expresada en su forma latente, se reduce de 8:1, en la población en general, para 3:1, en
las mujeres VIH+ con conteo de células CD4+ >500/mm3 y para 1:1 en las mujeres VIH+
con conteo de células CD4+ <200/mm3.
II - CUADRO CLÍNICO
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o inaparentes y de carácter
transitorio. Las formas de presentación son: la clínica (lesiones exofíticas o condilomas)
y la subclínica (cuando es visible sólo por medio de técnicas de magnificación y
posterior a la aplicación de reactivos, como el ácido acético a un 2-5%). El virus
también es capaz de establecer una infección latente donde no existen lesiones
identificables, donde su DNA es detectable solamente por medio de técnicas de
biología molecular. No se conoce el tiempo en que el virus puede permanecer en ese
estado y cuales son los factores responsables por el desarrollo de lesiones. Por este
motivo, no es posible establecer el intervalo mínimo entre la infección y el desarrollo de
lesiones, que puede ser de semanas a varios meses.
A pesar del carácter transitorio en la mayoría de los individuos, algunos tendrán
persistencia de la infección. El virus podrá permanecer por muchos años en este estado
latente y, así, la recidiva de lesiones por el HPV puede estar relacionada a la activación
de "reservorios" propios o a la reinfección por la pareja sexual, ésta estando sintomático
o no. Los factores que determinan la persistencia de la infección y su progresión para
lesiones intra-epiteliales de alto grado (NIC II/III - displasia moderada, displasia
acentuada/carcinoma in situ) son los tipos virales presentes y cofactores, entre ellos, el
estado inmunológico, tabaquismo, y otros.
Los condilomas, dependiendo del tamaño y de la localización anatómica, pueden
ser friables, pruriginosos, húmedos o queratinizados. Cuando se presentan en el cuello
del útero, vagina, uretra y ano, también pueden ser o no sintomáticos. Además, pueden
ser únicos o múltiples, localizados o difusos y de tamaño variable. Tienden a aparecer
en zonas que hayan sido traumatizadas durante el acto sexual. En el hombre se lo
encuentra más frecuentemente en el glande y en el surco balanoprepucial y, en la
mujer, en la vulva, perineo, región perianal y, algunas veces, en la vagina y cuello del
útero. Las lesiones rectales son predominantes en pacientes que hayan tenido coito
anal. Las lesiones perianales, pueden ocurrir en pacientes sin historia previa de
penetración anal.
Raramente pueden presentarse en áreas extragenitales como conjuntivas,
mucosa nasal, oral y laríngea.
Existen algunas formas especiales de presentación de la infección por el HPV,
como la Papulosis Bowenoide y el Condiloma Acuminado Gigante. La primera se
relaciona a la infección con subtipos oncogénicos del HPV (generalmente el HPV 16), y
representa una neoplasia intraepitelial de alto grado; se manifiesta clínicamente como
lesiones máculopapulares múltiples de coloración grisácea o rosada o salmón, y una
superficie avelludada. El condiloma gigante (o Tumor) de Buschke-Loewenstein es una
variedad de carcinoma espinocelular, asociado en general con el HPV 6 y 11. Son
grandes masas verrugosas de crecimiento lento.
III - DIAGNÓSTICO
El condiloma se diagnostica clínicamente, pudiendo confirmarse por examen
histopatológico, aunque esto raramente sea necesario. Este procedimento está indicado
cuando:
•
existiese duda diagnóstica o sospecha de neoplasia (lesiones pigmentadas,
endurecidas, fijas o ulceradas);
•
las lesiones no respondieren al tratamiento convencional;
•
las lesiones aumentaren de tamaño durante o después del tratamiento.
La cantidad de biopsias puede variar en función de la extensión de la lesión y
dirigidas a las lesiones o áreas más sospechosas.
De manera general, las pacientes con diagnóstico, en el examen citopatológico,
de lesión intra-epitelial de bajo grado (efecto citopático compatible con HPV y NIC 1 –
displasia leve), ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado) y
AGUS (Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado) deben ser
sometidas a una nueva colecta citológica después de seis meses. Ante la persistencia
de este diagnóstico, las pacientes deben ser derivadas al servicio de colposcopía. En
los casos de lesión intra-epitelial de alto grado (NIC 2 – displasia moderada, y NIC 3 –
displasia acentuada y carcinoma in situ) y carcinoma invasivo, las mujeres deben ser
derivadas para la colposcopía a fin de proseguir la investigación y tratamiento (ver
“Normas y Recomendaciones del Instituto Nacional de Cáncer/MS, 2000”, anexo I).
IV - Aplicaciones del Examen de Biología Molecular
IV.1 - PARA RASTREO
Se llama rastreo a la aplicación del examen en mujeres asintomáticas en los
programas de prevención del cáncer de cuello del útero. No existe, no obstante, hasta
el presente momento, ningún estudio utilizando las pruebas de biología molecular de
HPV para el diagnóstico de cáncer invasor u objetivando la reducción de la mortalidad
femenina. Por lo tanto, las evidencias se basan en la detección de lesiones precursoras,
donde las pruebas de biología molecular para HPV fueron comparadas con el examen
citopatológico y con otros métodos. Hasta el momento, fueron publicados pocos
artículos sobre esta cuestión. Cuando se consideran todas las franjas etareas, las
pruebas de biología molecular para HPV presentaron una mayor sensibilidad y una
menor especificidad que el examen citopatológico, lo que acarrearía una cantidad
excesiva de mujeres derivadas para examen colposcópico. Sin embargo, entre las
mujeres con 35 años o más, los estudios apuntan una mayor sensibilidad y
especificidad comparable a la del examen citopatológico, lo que reduciría la cantidad
excesiva de derivaciones. Por problemas relativos con la diferencia en los diseños de
los estudios y en los métodos de análisis, los resultados de desempeño diagnóstico de
esos estudios (sensibilidad y especificidad) no son comparables entre sí y no son
generalizables para nuestro medio. Concluyendo, a pesar del potencial promisorio, se
considera prematura la aplicación de la prueba de biología molecular para HPV en el
rastreo de esa neoplasia. Se necesitan informaciones sobre la relación costo-beneficio
de la prueba de cara a la mejora constante de esa tecnología y de índices de
sensibilidad, especificidad y aplicabilidad en estudios de detección de carcinoma
invasor. A pesar de estas limitaciones, se reconoció que la prueba de biología
molecular para HPV puede tener las siguientes ventajas:
•
pequeña dependencia de la calidad del material recogido;
•
interpretación objetiva y cuantificable;
•
pequeño dispendio de tiempo y recursos para el entrenamiento de personal
técnico calificado;
•
posibilidad de automatización inmediata, con un gran rendimiento en la
relación entre el número de pruebas por técnico y por día;
•
alta reproductibilidad.
Como desventaja de la prueba de biología molecular para HPV, se reconoce que,
por ahora, el costo unitario es alto. No obstante, con la posibilidad de ejecución de la
prueba a gran escala, dicho costo disminuirá. Una desventaja adicional sería la
necesidad de movilizar recursos para el redireccionamiento del modelo actual.
Destacamos que, hasta el momento, ningún país introdujo la prueba de biología
molecular para HPV en la rutina del rastreo del cáncer de cuello del útero.
IV.2 - PARA TAMIZAJE
Se define el tamizaje como la aplicación de la prueba de biología molecular
cuando la paciente presentase células anormales en el examen citopatológico previo,
realizado con el objetivo de orientar la propedéutica. Se subentienden a estas
alteraciones como ASCUS, AGUS y Lesión intra-epitelial de Bajo Grado. La literatura
indica un aparente beneficio de sensibilidad con la adición de la prueba de biología
molecular para HPV a la citología de repetición y, en algunos estudios, una mayor
sensibilidad de la prueba de biología molecular de HPV para el diagnóstico de Lesión
intra-epitelial de Alto Grado. Además de esto, con la adición e esta prueba existe una
menor pérdida de la especificidad.
En lo que respecta a las lesiones intra-epiteliales de bajo grado, a pesar de que
una reciente publicación del grupo ALTS (ASCUS-LSIL Triage Study) mostró una alta
prevalencia de positividad de la prueba de biología molecular para HPV, contra
indicando su aplicación clínica, se considera que este estudio no representa,
necesariamente, las condiciones de tamizaje en nuestro medio.
Teniendo en vista los resultados de la literatura, se reconoce que puede existir
aplicabilidad de la prueba de biología molecular para HPV en las pacientes con
alteraciones citológicas de ASCUS, AGUS y Lesión Intra-Epitelial de Bajo Grado y en el
seguimiento de alteraciones citopatológicas en mujeres VIH positivas, reconociendo, sin
embargo, la falta de informaciones sobre la relación costo-beneficio de la aplicabilidad
de la prueba de biología molecular para HPV en el sistema público de salud.
IV.3 – PARA SEGUIMIENTO
La aplicabilidad de la prueba de HPV en el seguimiento de las pacientes, es
decir, posterior al diagnóstico y tratamiento, se fundamenta en el monitoreo de la
recidiva vía detección molecular de la persistencia del virus.
La literatura existente sobre este asunto es escasa y los estudios individuales
incluyen pequeñas casuísticas, lo que impide conclusiones precisas. No obstante, todos
los estudios publicados hasta el año 2000, son consistentes en indicar el alto valor
predictivo negativo de la prueba de biología molecular para HPV.
Hay varias investigaciones en curso que tendrán la oportunidad de estimar mejor
el valor diagnóstico y pronóstico con bases científicas.
V. TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la infección clínica por el HPV es la
remoción de las verrugas, lo que puede llevar a períodos libres de lesiones en muchos
pacientes.
Ninguna evidencia indica que los tratamientos actualmente disponibles
erradican o afectan la historia natural de la infección del HPV. La remoción de la
verruga puede o no disminuir la infectividad. Si no reciben tratamiento, los condilomas
pueden desaparecer, permanecer inalterables o aumentar en tamaño y/o número.
Ninguno de los tratamientos disponibles es superior a los otros; y ningún
tratamiento será el ideal para todos los pacientes ni para todas las verrugas, o
sea, cada caso deberá ser evaluado para que obtener la conducta más adecuada.
Para lograr un mejor resultado son necesarias medidas protagónicas: enfatizar
una adecuada higiene, general y genital, el tratamiento de patologías asociadas, en
especial infecciones genitales, investigación y tratamiento de las parejas sexuales y
abstención de las relaciones sexuales durante el período de tratamiento. El uso regular
de preservativos en las relaciones sexuales es una recomendación fundamental para
todos los portadores de ITS, y en el caso específico del HPV, especialmente el condón
femenino, ya que cubre una mayor área de contacto. Sin embargo, se reconoce que el
papel protector del condón para la prevención del HPV es limitado ante la posibilidad de
lesiones no perceptibles y por la extensión del área afectada.
Los factores que pueden influir la elección del tratamiento son: el tamaño,
cantidad y lugar de la lesión, más allá de su morfología y la presencia de gestación.
También deben considerarse la preferencia del (la) paciente, costos, disponibilidad de
recursos, conveniencia, efectos adversos y la experiencia del profesional de salud.
Los tratamientos disponibles para condilomas son: ácido tricloroacético (ATA),
podofilina, podofilotoxina, imiquimod, electrocoagulación, vaporización a LASER,
crioterapia y exéresis quirúrgica.
En general, las verrugas localizadas en superficies húmedas y/o en las áreas
intertriginosas responden mejor a la terapéutica tópica que las verrugas en áreas
queratinizadas.
Es importante planificar el tratamiento juntamente con el (la) paciente, porque
muchos necesitarán de más de una sesión terapéutica. La modalidad de tratamiento
debe cambiarse si las verrugas no disminuyen por lo menos en un 50% después de tres
sesiones de tratamiento tópico o no desaparecen completamente después de seis
sesiones.
Raramente ocurren complicaciones si el tratamiento se utiliza correctamente. Los
pacientes deberán ser informados de la posibilidad de cicatrices hipo o hipercrómicas
cuando se utilizan métodos destructivos. También pueden darse, aunque raramente, en
áreas deprimidas o hipertróficas, especialmente si el paciente no tuvo tiempo suficiente
para la cicatrización total antes de una nueva sesión terapéutica. Más raramente, el
tratamiento puede desembocar en síndromes dolorosos, como vulvodinia o hiperestesia
del lugar tratado. El balance entre riesgo y beneficio deberá ser analizado en el
transcurso del proceso, para evitar un tratamiento excesivo.
V.1 - TIPOS DE TRATAMIENTO
V.1 a) Ácido tricloroacético (ATA) a 80 a 90%
El ATA es un agente cáustico que promueve la destrucción de los condilomas
por la coagulación química de su contenido proteico. Las soluciones son
bastante fluidas, comparables al agua, y pueden esparcirse rápidamente si son
aplicadas en exceso, causando quemaduras en las áreas adyacentes a las
lesiones. Debe ser aplicada cuidadosamente con el auxilio de un mondadientes
con algodón aplicado a las puntas (o “cotonete”, hisopo), y en una pequeña
cantidad solamente sobre los condilomas, dejando secar, después la lesión
asumirá un aspecto blanco. En caso de que sea aplicada en una cantidad
excesiva, se puede remover el exceso poniendo talco, bicarbonato de sodio o
lavando con jabón neutro. Se recomienda aplicar vaselina líquida alrededor de
las lesiones que serán cauterizadas, aislando la piel circundante a la lesión.
Repetir semanalmente si fuese necesario. Este método puede ser usado durante
la gestación, cuando el área afectada no fuere muy extensa. De lo contrario, éste
deberá sustituirse por la exéresis quirúrgica.
V.1 b) Podofilina 10 a 25% en solución alcohólica o en tintura de Benjuí
La podofilina contiene una serie de sustancias con acción antimitótica e induce a
la necrosis de las verrugas. Nunca debe ser usado durante el embarazo, ya
que fueron relatados casos de abortos, partos prematuros, muerte fetal y acción
mutagénica. Es importante resaltar que la concentración de esta sustancia puede
variar considerablemente entre los preparados.
El producto debe aplicarse en pequeñas cantidades sobre cada verruga, y
debe dejarse secar. Para evitar la posibilidad de complicaciones asociadas con
su absorción sistémica y toxicidad, se recomienda el uso de hasta 0,5 ml en cada
aplicación o que se limite el área tratada hasta en 10 cm2 por sesión. Para
reducir la irritación en el lugar, se sugiere que el área tratada sea lavada con
agua tibia y jabón neutro, de una a cuatro horas después de la aplicación de la
solución. Se recomienda aplicar vaselina líquida alrededor de las lesiones que
serán
cauterizadas,
aislando
la
piel
circundante
a
la
lesión.
Repetir
semanalmente, si fuese necesario. El descuido al permitir que el paciente se
vista antes del completo secado de la solución puede esparcirla en áreas
vecinas, llevando a una extensa área de irritación local, pudiendo evolucionar
con graves infecciones secundarias. Su absorción en grandes cantidades puede
ser tóxica para el corazón, riñones y sistema nervioso.
V.1 c) Imiquimod 5% crema
El Imiquimod (imidazoquinolina) es un medicamento tópico de autoaplicación que
estimula la producción local de interferón y otras citoquinas, siendo la principal
de ellas el interferón alfa.
La aplicación tópica debe realizarse a la noche, al acostarse, tres veces por
semana, en días alternados, como máximo durante 16 semanas. El área de
tratamiento debe lavarse con jabón neutro y agua de 6 a 10 horas después de la
aplicación. Posterior a su uso, son comunes reacciones inflamatorias locales,
que varían de leves a moderadas. La seguridad del imiquimod durante el
embarazo no fue establecida y por eso no se recomienda su uso durante el
embarazo. El tratamiento es prolongado y de alto costo.
V.1 d) Podofilotoxina 0,15% crema
También de autoaplicación, la podofilotoxina tiene un mecanismo de acción
semejante al de la podofilina. El efecto máximo se alcanza entre 3 y 5 días
después de la aplicación. Se aplica dos veces al día, solamente sobre las
lesiones, durante 3 días. Si fuese necesario, e ciclo podrá repetirse por no más
de 4 veces, con intervalos de 4 días de reposo. El volumen del medicamento no
debe sobrepasar 0,5ml por día. El tratamiento para áreas superiores a 10 cm2
debe ser realizado por el médico asistente. Su uso en niños y mujeres
embarazadas está contraindicado. Podrá ocurrir irritación en el lugar de la
aplicación, sin embargo son de leve intensidad en la mayoría de los casos,
tendiendo a minimizar su intensidad con la repetición del uso. Lavar el área de
las lesiones antes de la aplicación, así como la piel sana en caso de contacto
accidental, con agua y jabón.
V.1 e) Electrocauterización o Electrocoagulación o Electrofulguración:
Este método utiliza un electrocauterio para remover o fulgurar lesiones aisladas.
Exige un equipamiento específico y anestesia local. La aplicación sobre las
lesiones vaginales, cervicales y anales debe ser cuidadosa. El control de la
profundidad del efecto es difícil y puede llevar a la necrosis tejidual extensa y a la
estenosis del canal anal y vaginal.
V.1 f) Vaporización con LASER
Método que puede ser empleado en un ambulatorio con anestesia local y que
presenta buenos resultados en lesiones vulvares, frecuentemente queratinizadas
y que muchas veces no responden adecuadamente a agentes químicos.
Presenta un buen resultado para el tratamiento de lesiones vaginales, pues
posibilita la intervención en áreas de difícil manejo por otros métodos, como por
ejemplo, lesiones en fórnices y en los pliegues vaginales. Produce una escasa
pérdida sanguínea y buenos resultados estéticos, principalmente en la vulva y la
vagina. La necesidad de entrenamiento especial del médico y el alto costo del
equipamiento, limitan su uso.
V.1 g) Criocauterización o Crioterapia o Criocoagulación:
Este método promueve la destrucción térmica por medio de dispositivos
metálicos refrigerados por CO2 o N2O (criocauterios) o por la aplicación directa
de nitrógeno líquido. La crioterapia depende de un equipamiento específico y
elimina las verrugas al inducir la citólisis térmica. Es útil cuando hay pocas
lesiones o lesiones bastante queratinizadas, y raramente necesita de anestesia.
Puede ser necesaria más de una sesión terapéutica, respetando el intervalo de
una a dos semanas. Es necesario un razonable nivel de entrenamiento sin el
cual los condilomas frecuentemente son tratados excesivamente o de forma
insuficiente, teniendo como resultando la disminución de su eficacia y una mayor
chance de complicaciones. A pesar de la anestesia local no sea rutinariamente
necesaria, podrá facilitar el tratamiento si existiesen muchas lesiones o una
extensa área involucrada.
V.1 h) Exéresis quirúrgica
Se puede realizar a nivel ambulatorio. Es el método apropiado para el
tratamiento de un pequeño número de lesiones, especialmente cuando se desea
el examen histopatológico del espécimen. La exéresis quirúrgica tiene la ventaja
de, así como con la electrocauterización, eliminar las lesiones en apenas una
sesión de tratamiento. Como la mayoría de las lesiones son exofíticas, este
método da como resultado una herida que envuelve la porción superficial de la
dermis. Los especimenes obtenidos deben ser derivados para examen
histopatológico.
La exéresis quirúrgica, también, exige entrenamiento, material
y equipamiento específico, además de alargar el tiempo de consulta. Este
método puede realizarse como se indica a continuación:
¾ Bisturí en frío o tijera - Este método trae mayores beneficios a los pacientes que
tienen un gran número de lesiones o una extensa área aquejada, o también, en
casos resistentes a otras formas de tratamiento. Los condilomas pueden ser
retirados por medio de una incisión tangencial con una tijera delicada o un
bisturí. Es necesario anestesia local. La hemostasia puede obtenerse por
electrocoagulación.
¾ Cirugía de Alta Frecuencia, alza diatérmica o LEEP – método que utiliza un
electrodo activo en forma de alza por donde pasa una corriente alternada de alta
frecuencia. Presenta como desventaja la necesidad de un entrenamiento
específico. Tiene una buena relación costo-beneficio.
V.2 - TRATAMIENTO POR LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
V.2 a) LESIONES EN EL MEATO URETRAL
•
ATA 80 a 90% y Podofilina 10 a 25%: aplicar solamente sobre las lesiones.
Dejar secar antes de permitir el contacto del área tratada con la mucosa normal.
Puede ser aplicado semanalmente, si fuese necesario. La podofilina no debe
ser utilizada durante la gestación.
Las lesiones intra-uretrales deben ser sospechas cuando se trata de una recurrencia
de lesiones de meato y, por ser de más difícil acceso, deben motivar la derivación al
especialista (urólogo/ginecólogo). Algunos especialistas recomiendan la remoción
electroquirúrgica. La instilación uretral con crema de fluoracil a 5% puede ser efectiva,
sin embargo, no existe una evaluación adecuada. El tratamiento con podofilina está
contraindicado.
V.2 b) LESIONES PERIANALES Y DE BORDE ANAL
•
ATA 80 a 90%. (Ver las recomendaciones listadas en el ítem V.2 a).
•
Exéresis quirúrgica. (Ver ítem V.1 h).
Se debe considerar la derivación al proctólogo.
V.2 c) LESIONES VAGINALES
•
ATA a 80-90% : aplicar solamente en las lesiones. Dejar secar antes de retirar el
espéculo vaginal. No aplicar sobre un área extensa en una única sesión para
evitar la estenosis vaginal. Puede aplicarse semanalmente, si fuese necesario.
•
Podofilina: no se recomienda su uso debido a su absorción vaginal y a la
toxicidad.
•
Vaporización con LASER : se indica, pero con las salvedades presentadas en
el ítem V.1 f).
Observación: en lesiones vaginales, los métodos de destrucción física o escisión
deben ser utilizados con cuidado, en virtud del riesgo de perforación vaginal y la
formación de fístulas.
V.2 d) LESIONES DEL CUELLO DEL ÚTERO
•
Lesiones clínicas (lesiones vegetantes)
Ante la presencia de lesión condilomatosa en el cuello uterino, antes de iniciar el
tratamiento, se debe excluir la posibilidad de que se trate de una neoplasia. Estas
pacientes deben ser derivadas a un servicio de colposcopía para diagnóstico diferencial
y tratamiento.
•
Lesiones subclínicas (infección por el HPV sin lesión macroscópica)
La infección subclínica por el HPV es más frecuente que las lesiones clínicas, y pueden
encontrarse en cualquier lugar de la genitalia. No se sabe si la contagiosidad de esta
forma de infección es igual a la de las lesiones exofíticas.
Ante la ausencia de neoplasia intra-epitelial, no se recomienda tratar las lesiones
subclínicas por el HPV diagnosticadas por medio de examen citopatológico,
colposcopía, biopsia, pruebas con ácido acético o pruebas de identificación del ADN
viral.
Ante la presencia de Lesión intra-epitelial de Alto Grado, la paciente debe ser derivada
para colposcopía. Las pacientes con el examen citopatológico sugiriendo Lesión Intraepitelial de Bajo Grado, ASCUS y AGUS, deben realizar una nueva colecta en seis
meses y, persistiendo estas alteraciones, derivadas para colposcopía (ver anexo 1).
V.2 e) LESIONES ORALES
•
Exéresis quirúrgica. (Ver ítem V.1 f).
Se debe considerar la derivación al especialista (dermatología/estomatología,
odontología/patología oral, otorrinolaringólogo).
V.3 - TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES
V.3 a) TRATAMIENTO EN GESTANTES
Durante la gestación, las lesiones condilomatosas pueden alcanzar grandes
proporciones, ya sea por el aumento de la vascularización, ya sea por las alteraciones
hormonales e inmunológicas que ocurren en este período.
La gestación no impide el tratamiento, guardando los debidos cuidados.
La
cicatrización posterior al tratamiento de lesiones extensas puede prolongarse durante
semanas y, por este motivo, el tratamiento de esas lesiones debe ser evitado después
de la 32a semana de gestación para evitar complicaciones en el caso de que ocurra un
parto prematuro.
Se sabe que la vía de transmisión materno-infantil puede ser directa, transplacentaria y
perinatal. No está establecido el valor preventivo de la operación cesariana, por lo tanto,
ésta no debe ser realizada con el objetivo exclusivo de prevenir la transmisión del HPV
para el recién nacido.
La operación cesariana podrá indicarse cuando el tamaño y la localización de las
lesiones estuvieren causando obstrucción del canal de parto o cuando hubiere riesgo
de laceración de las lesiones y sangrado excesivo.
La elección del tratamiento debe basarse en el tamaño, localización y número de las
lesiones. Resumiendo:
•
Nunca usar Podofilina durante cualquier fase del embarazo.
•
Lesiones pequeñas, aisladas y externas: utilizar electro o criocauterización.
•
Lesiones grandes y externas: realizar escisión quirúrgica. Este procedimiento
exige un profesional habilitado y ambiente hospitalario, visto que puede provocar
sangrado excesivo.
•
Lesiones pequeñas, cuello, vagina y vulva: utilizar cauterización química o
física.
•
Después de 10 semanas del parto, las mujeres deben tener un seguimiento
como las demás.
V.3 b) TRATAMIENTO EN PORTADORES DEL VIH E INMUNODEPRIMIDOS(AS)
POR OTRAS ETIOLOGÍAS
Consideraciones:
Las personas inmunodeprimidas como consecuencia de la infección por el VIH, o por
otras razones, pueden llegar a no responder al tratamiento para el HPV como las
inmunocompetentes, aconteciendo recidivas más frecuentes.
Las mujeres infectadas por el VIH han presentado anormalidades en la citología
cervical con más frecuencia que las mujeres no infectadas por el VIH. La prevalencia de
infección por el HPV también ha sido mayor en estas mujeres y las alteraciones
cervicales guardan una relación con la presencia del HPV y el mayor grado de
inmunosupresión. Es decir, la mayor frecuencia y gravedad de las anormalidades
citológicas comprobadas histológicamente, aumentan con el descenso del conteo de
células CD4+ y mayores niveles de VIH-RNA circulante (carga viral). Estudios recientes
han demostrado una mayor incidencia de tipos de HPV oncogénicos y una mayor
incidencia de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), comprobada por biopsia, en
mujeres VIH-positivas que en los controles VIH-negativas. Además, se ha evidenciado
que en las mujeres portadoras del VIH las lesiones displásicas presentan un
comprometimiento cervical más extenso y con mayor frecuencia involucran otros
órganos del tracto genital inferior, como la vagina, la vulva y la región perianal.
Conducta:
Considerando la mayor frecuencia de neoplasias intra-epiteliales o invasoras en
mujeres portadoras del VIH o inmunodeprimidas, el rastreo del cáncer cervical en estos
grupos debe realizarse en intervalos menores.
Se recomienda que las mujeres portadoras del VIH se sometan al examen
citopatológico como parte de su evaluación médica inicial.
Debe recogerse una nueva citopatología cervical en seis meses y, si ambas fueren
normales, iniciar rastreo anual (CDC,1998).
Deben realizarse exámenes más frecuentes si:
-
hubiere una citopatología cervical anormal previa;
-
hubiere infección por el HPV;
-
posterior al tratamiento de NIC;
-
en mujeres con infección por el VIH sintomática (incluido conteo de
células CD4+<200 células/mm3).
Se indicará la colposcopía en la portadora del VIH cuando:
-
el examen citopatológico diese anormal (incluyendo ASCUS, AGUS, lesión de
bajo grado o más grave);
-
hubiere historia de examen citopatológico anormal previo sin tratamiento;
-
en el control, posterior al tratamiento de las NIC;
-
si hubiere evidencia de infección por el HPV;
-
si el conteo de células CD4+ fuese <200 células/mm3.
-
El flujograma a continuación resume la estrategia recomendada para rastreo del cáncer
del cuello de útero en portadoras del VIH y en las inmunodeprimidas por otras
etiologías:
1ª colpocitología
normal
anormal
6 meses
2ª colpocitología
normal
rastreo anual
anormal
colposcopía
El tratamiento para las lesiones inducidas por el HPV en estas mujeres, se debe basar
en los mismos principios referidos para aquellas no infectadas por el VIH.
La presencia de NIC o cáncer de cuello del útero cambia la categoría de la enfermedad
relacionada al VIH y, por lo tanto, debe ser comunicada al médico que realiza el
seguimiento de la mujer con relación a su infección por el VIH. Se debe proceder de la
misma forma cuando hubiese evidencia de persistencia o recurrencia de lesiones a
pesar del uso de tratamientos considerados eficaces, pues pueden traducirse en
inmunocomprometimiento.
V.3 c) TRATAMIENTO DE NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL DE ALTO
GRADO
Pacientes con Lesión Intra-epitelial de Alto Grado (NIC 2 e 3), deben ser referidos a un
servicio especializado para confirmación diagnóstica y para realizar el tratamiento,
según las Normas del MS/INCA (ver anexo 1).
VI - SEGUIMIENTO
Las pacientes tratadas por condilomas cervicales deben ser informadas sobre la
posibilidad de recurrencia y deben ser examinadas en el tercer y sexto meses
posteriores al final del tratamiento, cuando deberá realizarse un nuevo examen
citopatológico. La presencia de infección por el HPV localizada en otras regiones,
diferentes al cuello del útero, no debe alterar la periodicidad de colecta del examen
citopatológico. Las mujeres deben ser aconsejadas en cuanto a la necesidad de
someterse al rastreo de enfermedades pre-invasivas del cuello del útero, vía examen
citopatológico, en la misma frecuencia que las mujeres no infectadas por el HPV.
La presencia de condilomas genitales sin diagnóstico citopatológico cervical de bajo
grado o lesión macroscópica en el cuello no es indicación absoluta para colposcopía.
En la recidiva, derivar a la paciente hacia un servicio de colposcopía.
Se debe reforzar la orientación y la consejería en cuanto a la prevención del VIH y
de otras ITS.
VII – INTERACCIÓN ITS / VIH
La interacción entre las ITS y el VIH reviste una gran importancia, hecho por demás
establecido en los medios científicos. La presencia de una úlcera genital aumenta hasta
en 18 veces el riesgo de que un individuo se infecte por el VIH. Entre las directrices de
la Coordinación Nacional de ITS y Sida (CN-ITS/SIDA) existe la recomendación de
ofrecer el examen anti-VIH a todos los portadores de ITS, y de esta manera promover
más precozmente el diagnóstico de esta infección. De esta manera pueden adoptarse
con mayor éxito acciones terapéuticas o profilácticas. Otra correlación de gran
importancia clínico-epidemiológica se da entre la infección por algunos subtipos del
HPV con el cáncer del cuello de útero. La identificación precoz de las portadoras del
VIH entre estas pacientes, auxiliará en la prevención de lesiones de alto grado o cáncer
invasor, disminuyendo la gravedad de las lesiones y la mortalidad por esas
complicaciones en estas mujeres.
Esta preocupación se hace particularmente más acentuada, ante casos con recidivas
de la infección por el HPV, o de larga persistencia, la presencia de múltiples subtipos de
HPV, principalmente de los subtipos oncogénicos, y ante la presencia de anormalidades
con gravedad comprobada histológicamente, en la citología cervical.
VIII - CONDUCTA PARA LAS PAREJAS SEXUALES
Las parejas sexuales deben ser orientadas a procurar un servicio médico para el
diagnóstico de lesiones relacionadas al HPV y otras ITS. No hay diferencia entre la
indicación y la mejor opción terapéutica para las lesiones detectadas tanto en el sexo
masculino cuanto en el femenino.
A pesar de que no existen evidencias del papel de los preservativos, masculino y
femenino, en el control de la transmisión del HPV, su uso debe recomendarse para la
prevención del VIH y de otras ITS. El preservativo femenino puede tener un mejor
desempeño ya que cubre un área mayor de la genitalia.
IX – REFERENCIAS:
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X – ANEXOS:
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE CÁNCER
RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA EL
CONTROL DEL CÁNCER DEL CUELLO DEL
ÚTERO EN BRASIL
1.
INTRODUCCIÓN
La evolución del cáncer del cuello del
útero, en la mayoría de los casos, se de de
forma lenta pasando por fases preclínicas
detectables y curables. Entre todos los tipos de
cáncer, éste es el que presenta uno de los más
altos potenciales de prevención y cura. Su pico
de incidencia se sitúa entre mujeres de 40 a 60
años de edad y apenas un pequeño porcentaje
en aquellas con menos de 30 años. Estas
características, sumadas a la existencia de un
método de rastreo sensible, seguro y de bajo
costo y el examen citopatológico, hace posible la
detección de lesiones precursoras y de formas
iniciales, justificando los esfuerzos para llegar,
prioritariamente, a esta franja etarea en los
programas de rastreo en masa (WHO, 1998).
Son considerados factores de riesgo de
cáncer del cuello del útero la multiplicidad de
parejas e historia de infecciones sexualmente
transmitidas (de la mujer y de su pareja); la edad
precoz en la primera relación sexual y la
multiparidad. Además de estos factores,
estudios epidemiológicos sugieren otros, cuyo
papel todavía no es conclusivo, como el
tabaquismo, alimentación pobre en algunos
micronutrientes, principalmente vitamina C, beta
caroteno y folato, y el uso de anticonceptivos
(Pontén et al, 1995).
Actualmente, se considera que la
persistencia de la infección por el Virus del
Papiloma Humano (HPV) representa el principal
factor de riesgo para el desarrollo del cáncer del
cuello del útero. Estudios que utilizan métodos
de hibridización han demostrado que más del
90% de los casos pueden ser atribuidos a
algunos tipos de HPV (Muñoz, 1997;
Walboomers et al, 1999), siendo el HPV 16 el
responsable por la mayor proporción de casos
(50%), seguido del HPV 18 ( 12%), HPV 45 (8%)
y el HPV 31(5%). Se sugiere que el modelo de
asociación entre HPV y cáncer del cuello del
útero se asemeja al existente entre el
tabaquismo y el cáncer de pulmón (Sanjosé,
1997).
Otra característica significativa del
cáncer del cuello del útero es su consistente
asociación en todas las regiones del mundo, con
el bajo nivel socioeconómico, es decir, con los
grupos que tienen una mayor vulnerabilidad
social, (Sanjosé, 1997). En estos grupos es
donde se concentran las mayores barreras de
acceso a la red de servicios para detección y
tratamiento
precoz
de
la
enfermedad,
sobrevenidas de dificultades económicas y
geográficas, insuficiencia de servicios, y
cuestiones culturales, como el miedo y el
prejuicio de los compañeros.
De forma general, el cáncer del cuello
del útero corresponde a cerca del 15% de todos
los tipos de cáncer femeninos, resultando ser el
segundo tipo de cáncer más común entre las
mujeres en el mundo. En algunos países en
desarrollo es el tipo más común de cáncer
femenino, mientras que en países desarrollados
llega a ocupar la sexta posición (WHO, 1998).
En América Latina y en el Sudeste Asiático, las
tasas de incidencia son generalmente altas,
mientras que en América del Norte, Australia,
Norte y Oeste Europeo son consideradas bajas
(Figura 1).
Figura 1 – Incidencia del cáncer del cuello
del útero en los cinco continentes.
Aunque Brasil haya sido uno de los
primeros países en el mundo a introducir la
citopatología
para la detección precoz del
cáncer del cuello del útero, aquí las tasas de
mortalidad continúan elevadas. Históricamente,
permanecieron relativamente estables desde
1985, habiendo sido, en 1997, de 4,23/100.000
(Ministerio de Salud, 2000). Para el año 2000,
las tasas brutas de mortalidad e incidencia
estimadas
son,
respectivamente,
de
4,25/100.000 y 20,48/100.000.
La Figura 2 presenta la evolución a lo
largo de 16 años (1980 – 1996) de las tasas
brutas y estandarizadas de mortalidad cada
100.000 habitantes por cáncer del cuello del
útero, en Brasil, observándose que la curva se
mantiene prácticamente constante.
Figura 2
Tasas brutas y estandarizadas de mortalidad cada 100.000 habitantes
Mortalidad por Cáncer del Cuello del Útero - 1980-1996
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Años
Tasa Estandarizada(1)
Tasa Estandarizada(2)
Tasa Bruta
(1) Población Estándar Mundial, modificada por Doll et al. (1996).
(2) Población Estándar Brasileña del Reconteo Poblacional de 1996 (IBGE).
Fuente: SIM/DATASUS/ INCA /MS; IBGE.
En cuanto al estadio del tumor al
momento del diagnóstico, el Cuadro 1 muestra
que en los hospitales considerados, más del
70% de las pacientes, entre aquellas cuyas
historias clínicas registran el estadio, se
presentan en fase avanzada de la enfermedad,
lo que limita, en mucho, la posibilidad de cura.
Cuadro 1 - Distribución de los casos de cáncer del cuello del útero según el estadiamiento
Hospital
I. Ofir Loiola
Región de Brasil
Año do diagnóstico
Estadio (%)
Estadio (%)
(0-I)
(II – III- IV)
Norte
1994
29,4
54,4
H. Aristides Maltez
Nordeste
1994
9,7
85,3
H. do Câncer I
Sudeste
1994
19,3
64,7
Sur
1994
12,8
51,3
Centro-oeste
1991
25,2
70,1
H. Erasto Gaertner
H. Araújo Jorge
Fuente: Registros Hospitalarios de Cáncer.
Otra dificultad encontrada se refiere a la
cobertura de la población femenina de riesgo.
Según una encuesta realizada por el IBOPE, en
1994, sólo el 30% de las mujeres se sometieron
al examen citopatológico por lo menos tres
veces en la vida. Esta tasa no puede ser
considerada como cobertura, ya que no se sabe
cuándo fue el último examen, pero se la puede
aceptar como un parámetro, hasta que se
realicen
otras
pesquisas
regionales
y
nacionales.
Estas
encuestas
serán
fundamentales para la evaluación del impacto
de las acciones emprendidas.
medio de técnica
frecuencia, para la
colposcopía).
quirúrgica de alta
realización de la
Durante muchos años la realización del
examen citopatológico, en Brasil, ocurrió fuera del
contexto de un programa organizado, donde no
había ningún mecanismo que estimulase la
búsqueda y garantizase el acceso de las mujeres
a los servicios de salud, especialmente de
aquellas que se encontraban bajo un mayor
riesgo de desarrollar el cáncer del cuello del
útero. Por lo tanto, urgía la necesidad de
estructuración de un Programa, es decir, de un
conjunto de métodos y medidas continuas
capaces de controlar esta enfermedad.
La experiencia obtenida con el "Viva
Mujer" permitió que en agosto de 1998 fuese
dado el primero paso para la expansión
nacional del Programa de Control del Cáncer
del Cuello del Útero. Esa fase representó una
intensificación de las acciones de prevención y
ocurrió en un período de 48 días (18 agosto al
30 de septiembre), teniendo como grupo meta
a las mujeres de 35 a 49 años que nunca se
sometieron al examen preventivo. No
obstante, en función de la gran movilización
nacional generada, esta población fue
ampliada para otras franjas etareas. Las
acciones fueron coordinadas por la Secretaría
de Políticas de Salud y Programa de Atención
Integrada para la Salud de la Mujer, del
Ministerio de Salud, en conjunto con las 27
Secretarías de Estado de Salud, Secretarías
Municipales de Salud, Sociedades Científicas
y organizaciones no gubernamentales (Red
de Defensa de la Especie Humana, Fuerzas
Armadas, Sociedad Brasileña de Patología,
Sociedad
Brasileña
de
Citopatología,
Sociedad Brasileña de Patología del Tracto
Genital Inferior y Colposcopía, Asociación
Brasileña de Enfermería, Fundación Ary
Frauzino para la Investigación y Control del
Cáncer y Empresa de Correos y Telégrafos).
A partir de la Conferencia Mundial Sobre
la Mujer, acontecida en China, en 1995, el
Gobierno Brasileño comenzó a invertir esfuerzos
para la organización de una red nacional de
detección precoz del cáncer del cuello del útero.
En 1997 y 1998, el Instituto Nacional de Cáncer
coordinó el proyecto piloto "Viva Mujer," en cinco
municipios (Belém, Curitiba, Distrito Federal,
Recife y Río de Janeiro) y en el estado de
Sergipe, con el objetivo de hacer una evaluación
general de las estrategias hasta ese momento
utilizadas en Brasil y probar la viabilidad de la
ejecución de un programa organizado,
considerando
las
diferencias
socioeconómicas y epidemiológicas regionales
(INCA/Ministerio de Salud, 1996).
En esa
oportunidad, se consolidaron las bases para la
planificación y la articulación gerencial de las
etapas de un Programa (reclutamiento, colecta,
examen
citopatológico,
tratamiento
y
evaluación), así como la definición de normas
técnicas y la introducción del “Ver Tratar”
(tratamiento ambulatorio inmediato de las
lesiones precursoras del cáncer - NIC, por
Participaron
de
la
fase
de
intensificación el 98% de los municipios
brasileños (5.389), habiéndose realizado
3.177.740
exámenes
citopatológicos,
conforme datos del sistema SIA/SUS, lo que
equivalió a más del 50% del total de
exámenes realizados durante el ano 1997,
que sumaron 6.334.265. En el Sistema de
Informaciones de Control del Cáncer del
Cuello del Útero - SISCOLO, se realizaron
60.662 exámenes que presentaron algún tipo
de alteración. De estos, 48.537 (80%)
presentaron positividad para lesiones de bajo
riesgo de evolución para cáncer (Neoplasia
Intraepitelial Cervical - NIC I / Virus del
Papiloma Humano - HPV) o fueron
clasificadas como ASCUS (células escamosas
atípicas de significado indeterminado) o AGUS
(células glandulares atípicas de significado
indeterminado);
12.125
exámenes
presentaron positividad para cáncer o
lesiones
precursoras de alto riesgo de
evolución para cáncer como NIC II o NIC III,
necesitando de colposcopía con biopsia para
2.
VIVA
MUJER
–
PROGRAMA
NACIONAL DE CONTROL DEL CÁNCER DEL
CUELLO DEL ÚTERO
confirmación del diagnóstico y definición de
conductas.
Al Programa de Control del Cáncer del
Cuello del Útero se le asoció la planificación del
control del cáncer de mama, constituyendo el
VIVA MUJER - Programa Nacional de Control del
Cáncer del Cuello del Útero y de Mama. Este
Programa viene siendo estructurado con el
objetivo de reducir la mortalidad y las
repercusiones físicas, psíquicas y sociales de
estos cánceres en la mujer brasileña, por medio
de la oferta de servicios para prevención y
detección en estadios iniciales de la enfermedad
y el tratamiento y rehabilitación de las mujeres.
De esta forma, las directrices y estrategias
trazadas para el Programa contemplan la
.
formación de una rede nacional integrada,
basado en un núcleo geopolítico gerencial, con
sede en el municipio, que permitirá ampliar el
acceso de la mujer a los servicios de salud.
Con relación al control del cáncer del cuello del
útero contemplan la detección precoz por
medio del examen citopatológico; la garantía
del tratamiento adecuado de la enfermedad y
de sus lesiones precursoras en el 100% de los
casos, y el monitoreo de la calidad de la
atención a la mujer, en las diferentes etapas del
Programa. Además de esto, la capacitación de
recursos humanos y la motivación de la mujer
para cuidar da su salud fortalecerán y
aumentarán la eficiencia de la red asistencial
para el control del cáncer. El Cuadro 2
presenta las directrices y estrategias utilizadas.
Cuadro 2 – Directrices y Estrategias del Viva Mujer
Directrices
∂ Articular e integrar una
red nacional
• Motivar a la mujer para
cuidar su salud
÷ Reducir la desigualdad de acceso
de la mujer a la red de salud
Estrategias
∂ Consolidar una base geopolítica gerencial
del programa
• Articular una red de comunicación con la
mujer
÷ Redimensionar la oferta real de tecnología
para detección, diagnóstico y tratamiento
≠ Mejorar la calidad de la
atención de la mujer
≠ Informar, capacitar y actualizar recursos
humanos, y disponibilizar recursos materiales
≡ Aumentar la eficiencia de la red de
control del cáncer
A continuación, se describen las
recomendaciones básicas para el control del
cáncer del cuello del útero y que resultaron en
un proceso de discusión, aprendizaje y
consenso conducido por el INCA/MS y
desarrollado conjuntamente con las sociedades
científicas (Sociedad Brasileña de Patología,
≡ Crear un plan de vigilancia y evaluación
Sociedad Brasileña de Citopatología y Sociedad
Brasileña de Patología del Tracto Genital Inferior
y Colposcopía).
a. Población meta del Programa
Toda mujer que tiene o tuvo una vida
sexual activa debe someterse al examen
citopatológico. No obstante, sin dejar de
garantizar el acceso al examen a todas las
mujeres, el Programa orienta que los esfuerzos
de las acciones de comunicación social para
captación y motivación de las mujeres sean
dirigidos hacia las de la franja etarea de mayor
riesgo, o sea, entre 35 y 49 años y, en especial,
para aquellas que nunca se sometieron al
examen citopatológico.
b. Periodicidad del examen citopatológico
La periodicidad que se recomienda es la
de realizar un examen citopatológico cada tres
años, posterior a la realización de dos
exámenes anuales consecutivos con resultados
negativos, es decir, exámenes que no
presentaron alteraciones neoplásicas malignas
(Ministerio de Salud, l988). Esta periodicidad es
considerada ideal, sin embargo, el Programa
tuvo como objetivo inicial la realización de por lo
menos un examen citopatológico en cada mujer
perteneciente a la población meta y, después de
eso, repetir el examen citopatológico en aquellas
que ya se sometieron a por lo menos un
examen. De esta manera, durante la Fase de
Intensificación, la recomendación después de un
examen citopatológico negativo fue su repetición
después de 3 años, de modo que, con la
continuidad del Programa, se consiguiese el
aumento de la cobertura del examen
citopatológico
en el plazo de 3 años y,
entonces, iniciada la repetición periódica de las
colectas entre as mujeres.
c. Cuidados previos a la colecta del material
cervical
•
No tener relaciones sexuales hasta 48 horas
antes de la colecta.
• No usar duchas o medicación vaginales
hasta 48 horas antes de la colecta.
• No haberse sometido a exámenes
intravaginales,
como
por
ejemplo,
ultrasonografía, en las 48 horas que
anteceden el examen.
• No estar en período menstrual, ya que el
sangrado puede enmascarar el resultado
del examen.
La no observancia de estas recomendaciones
podrá interferir en los exámenes, llevando a resultados
falsos negativos.
d.
Colecta del material cervical
El Programa ha preconizado la
estandarización de conductas para todo el
territorio nacional, apuntando a un mejor control
de calidad de los procedimientos y una mayor
eficacia en la cobertura de la población a ser
examinada. La calidad de la colecta, por lo
tanto, es muy importante para el éxito del
diagnóstico, y su ejecución no se resume al
procedimiento en sí, sino que es un proceso que
va desde el correcto completado de los datos
individuales en el formulario de requisición del
examen y organización del material necesario
para el procedimiento, hasta el envío al
laboratorio del material recogido.
Así, el primer paso, cuando la mujer se
presenta para la colecta, es el adecuado
completado del formulario de requisición del
examen citopatológico del Programa,
que
contempla informaciones personales y médicas.
Completar los datos personales, correctamente
y con letra legible, resulta imprescindible tanto
para el pago del examen, como para la
identificación y búsqueda activa de la mujer. Son
exigidos los siguientes datos:
•
•
•
•
•
nombre y apellido;
nombre de la madre;
fecha de nacimiento o edad;
dirección completa y, en caso de existir,
punto de referencia;
número identificador de la Unidad de Salud
y, en un futuro próximo, el número
identificador personalizado de la mujer en el
Sistema Único de Salud (SUS).
Completar correctamente estos datos permitirá
la identificación y la localización de las mujeres
cuyo examen tuvo resultado positivo y que no
retornaron a la Unidad de Salud para dar
continuidad a las conductas subsiguientes; éste
hecho se observa con frecuencia en todo Brasil,
principalmente entre las mujeres de bajos
ingresos, que son las más vulnerables a los
riesgos de desarrollar el cáncer del cuello del
útero.
Antes de iniciar el examen, la mujer es
orientada a ir al baño, vaciar la vejiga y vestir un
delantal apropiado. El profesional de salud
conversa
con
la
mujer,
preparándola
psicológicamente para el examen, verifica los
datos personales completados anteriormente y
recoge
datos
referentes
al
examen
citopatológico anterior (en caso de que haya
sido realizado), uso de hormonas o DIU,
embarazo y realización de radioterapia pélvica
previa. Además de eso, confirma si ella está en
condiciones de someterse al examen, es decir,
si está fuera del período menstrual, pues la
presencia de sangre dificulta la lectura de la
lámina y puede tornar a la materia orgánica
inadecuada para el diagnóstico citopatológico.
En caso de que haya sangrado fuera del período
menstrual, registra el hecho en el formulario, y
procede al examen especular, ya que el mismo
puede detectar alteraciones en el cuello del
útero e indicar a fuente del sangrado. En este
artículo no abordaremos los procedimientos
referentes a la preparación del material
necesario para la colecta, realización y
confección del examen parasitológico directo,
que están contenidos en un Manual apropiado,
en fase de publicación.
ESTANDARIZACIÓN
DE
LOS
DICTÁMENES CITOPATOLÓGICOS
Los resultados citopatológicos son
emitidos según la CLASIFICACIÓN MS/SBC,
que permite establecer parámetros de
comparabilidad, en el ámbito nacional, y fue
definida por el Ministerio de Salud, por
intermedio de su Instituto Nacional de Cáncer,
en conjunto con la Sociedad Brasileña de
Citopatología, en 1993. El Cuadro 3 muestra la
correspondencia
entre
las
diferentes
nomenclaturas para los dictámenes de la
citopatología oncótica (Papanicolau).
Cuadro 3 – Correspondencia entre las diversas nomenclaturas para el examen
citopatológico del cuello
OMS (1952-1973)
RICHART (1968)
BETHESDA (1988)
Displasia Epitelial Leve ________________NIC I __________________ LIE de Bajo Grado / HPV
Displasia Epitelial Moderada ___________ NIC II _________________ LIE de Alto Grado
Displasia Epitelial Acentuada ___________ NIC III ________________ LIE de Alto Grado
Carcinoma in situ ___________________ NIC III _________________ LIE de Alto Grado
NIC = Neoplasia intraepitelial cervical
LIE = Lesión intraepitelial escamosa
1. En cuanto al dictamen emitido
•
De acuerdo con la clasificación MS/SBC, el
dictamen debe contener la evaluación y el
registro de la adecuación de la muestra,
clasificándola en:
•
•
•
•
satisfactoria;
satisfactoria, pero limitada por
motivos);
insatisfactoria (indicar motivos).
(indicar
células escamosas bien preservadas y en
cantidad adecuada (aproximadamente 300
células);
componentes endocervical o de la zona de
transformación
(células
metaplásicas
escamosas) adecuados en mujeres que
tengan
cuello
como
mínimo
2
agrupamientos de células glandulares
endocervicales o metaplásicas escamosas,
compuestos de por lo menos 5 células bien
preservadas.
La
muestra
se
clasifica
como
satisfactoria, cuando completa los siguientes
requisitos:
La
muestra
se
clasifica
como
satisfactoria, pero limitada por, cuando no
completa algunos requisitos:
•
•
•
identificación correcta en la requisición y
láminas;
informaciones
clínicas
relevantes
(constando en la requisición de examen
citopatológico);
•
faltan informaciones clínicas pertinentes
(requisición de examen citopatológico);
materia orgánica purulenta, oscurecido por
sangre, áreas espesas, artefactos por
desecamiento o contaminantes, que impidan
•
la interpretación de aproximadamente el
50% al 70% de las células epiteliales;
ausencia
o
escasez
de
células
endocervicales
o
metaplásicas
representativas de la junción escamocolumnar (JEC) o de la zona de
transformación.
La
muestra
se
insatisfactoria, cuando
requisitos:
•
•
•
•
clasifica
como
no completa los
ausencia de identificación en la lámina o
requisición;
lámina con calidad inaceptable (quebrada,
con material mal preservado);
componente epitelial escamoso escaso,
donde las células bien preservadas cubren
menos del 10% de superficie de la lámina;
materia orgánica totalmente oscurecida por
sangre, inflamación, áreas espesas, mala
fijación, desecamiento, contaminantes, etc.,
que impidan la interpretación de más del
75% de las células epiteliales.
2.
En
cuanto
citopatológico
al
diagnóstico
Las categorías generales obtenidas como
resultado de la citopatología son dos:
•
•
dentro de los límites de la normalidad;
alteraciones
en
células
epiteliales,
incluyendo las de carácter benigno
(alteraciones celulares benignas), aquellas
de carácter incierto, y las asociadas a
procesos pre-neoplásicos o malignos.
La citopatología dentro de los límites de la
normalidad presenta células típicas, sin
alteraciones de ninguna naturaleza. El dictamen
citopatológico con alteraciones celulares
benignas debe señalar, en los campos
adecuados, las alteraciones encontradas:
a) ya sean alteraciones reactivas o reparativas inflamación; metaplasia escamosa; reparación;
atrofia con inflamación; radiación; otros
(especificar).
b) ya sean alteraciones referentes a la
microbiología - Lactobacilos; Cocos; Bacilos;
sugestivo de Chlamídia sp, Actinomyces sp,
Candida sp, Virus del grupo Herpes,
Trichomonas vaginalis, Gardenerella Vaginalis,
otros (especificar).
Las otras alteraciones en células
epiteliales,
comprenden
las
siguientes
categorías:
a) en células escamosas - atípica de significado
indeterminado (ASCUS); efecto citopático
compatible con HPV; NIC I (displasia epitelial
leve); NIC II (displasia epitelial moderada); NIC
III (displasia epitelial acentuada/Carcinoma in
situ); Carcinoma escamoso invasor;
b) en células glandulares - atípica de significado
indeterminado (AGUS); Adenocarcinoma in situ;
Adenocarcinoma invasor;
c) otras neoplasias malignas (especificar);
d) especificar la presencia o ausencia de células
endometriales.
CONDUCTAS CLÍNICAS
1. Conducta clínica de acuerdo con el
resultado del examen citopatológico
a) Muestra insatisfactoria
Repetir la colecta, ya que no fue posible evaluar
el material enviado. Debe estar justificado en el
resultado del examen el porqué del dictamen de
muestra insatisfactoria.
b) Sin
células
anormales
alteraciones celulares benignas
/
Son considerados negativos los exámenes que
no presentan alteraciones neoplásicas malignas.
Así, aquí están incluidos los exámenes sin
células anormales y aquellos con alteraciones
celulares benignas (por ejemplo: inflamación).
La técnica de coloración para citopatología
permite también, identificar la microbiología
vaginal en las materias orgánicas, sin embargo,
esto no siempre significa un proceso infeccioso,
siendo necesario para tal que la estructura
celular presente reacciones que caractericen la
infección. En Caso de que sea detectado algún
proceso infeccioso, por el examen clínico o por
el examen citopatológico, éste debe ser tratado
de acuerdo con la etiología y según el Manual
de Control de las Infecciones de Transmisión
Sexual, del Ministerio de Salud. En el caso de
que este sea el primer examen realizado, debe
ser repetido posterior a un año. Si el resultado
del segundo examen continuase negativo,
deberá repetirse después de tres años.
c) Células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASCUS) o
células glandulares (AGUS)
En este diagnóstico están incluidos los casos
con ausencia de alteraciones celulares que
puedan ser clasificadas como neoplasia
intraepitelial cervical, pero con alteraciones
citopatológicas que merecen una mejor
investigación. En este caso, se orienta que se
haga el tratamiento de los procesos infecciosos,
si existieren, y la realización de otra colecta
después de seis meses. Un segundo resultado
de ASCUS, AGUS, HPV, NIC o diagnóstico más
grave en el nuevo examen citopatológico,
requiere que la mujer sea derivada para examen
colposcópico.
d) Efecto citopático compatible con el Virus
del Papiloma Humano ( HPV)
La citopatología debe ser repetida seis meses
después. En caso que haya persistencia del
diagnóstico de HPV, aparición de ASCUS,
AGUS, NIC u otro más grave en el nuevo
examen, la mujer debe ser derivada para la
colposcopía. En caso de que sea negativa, debe
realizarse un nuevo examen un año después.
e) Neoplasia intraepitelial cervical
Grado I (NIC I) - Displasia leve
La mujer con NIC I debe repetir el examen
citopatológico después de seis meses. Los
procesos infecciosos asociados deben ser
tratados según el Manual de Control de las
Infecciones de Transmisión Sexual, del
Ministerio de Salud. En caso de que haya
persistencia de NIC, o aparición de HPV,
ASCUS, AGUS, u otro más grave la mujer debe
ser derivada para realizar la colposcopía. En el
caso de resultado negativo para neoplasia, la
mujer debe realizar un nuevo examen un año
después.
OBSERVACIÓN: Los casos diagnosticados
como ASCUS, AGUS, HPV y NIC I no deben
ser derivados para colposcopía o para cualquier
conducta más agresiva porque algunos estudios
han mostrado la regresión de esas alteraciones
en un porcentual que varía del 70% al 90%
apenas con la observación y el tratamiento de
las infecciones pre-existentes (Proyecto Piloto
Viva Mujer/MS/INCA, 1997).
f)
Neoplasia intraepitelial cervical Grado II
(NIC II), Neoplasia intraepitelial cervical
Grado III (NIC III) / ASCUS , ASGUS, HPV
y NIC I persistentes después de 6 meses
Las
mujeres
con
los
diagnósticos
citopatológicos de arriba deben ser sometidas a
la colposcopía, con exéresis completa de la
lesión, cuando existiere, por alza diatérmica Cirugía de Alta Frecuencia ("Ver y Tratar").
g)
Carcinoma
escamoso
invasivo
y
Adenocarcinoma in situ o invasivo / otras
neoplasias malignas
Las mujeres con el diagnóstico de arriba deben
ser derivadas para la colposcopía y biopsia para
confirmación diagnóstica por la histopatología,
siendo posteriormente derivadas a la Unidad
Terciaria, para un tratamiento adecuado. El
Cuadro 4 resume las conductas preconizadas
por el Programa tomando en cuenta los
resultados
citopatológicos
descritos
anteriormente.
Cuadro 4 - Conductas clínicas de acuerdo con el resultado del examen citopatológico
CITOPATOLOGÍA
•
•
•
SIN CÉLULAS
ANORMALES
MUESTRA
INSATISFACTORIA
ALTERACIONES
CELULARES
BENIGNAS
•
ASCUS
•
HPV
•
NIC I
•
AGUS
•
•
•
•
•
•
REPETIR EL
EXAMEN
INMEDIATAMENTE
REPETIR EL
EXAMEN
DESPUÉS DE 1
AÑO. DESPUÉS
DE 2 EXÁMENES
NORMALES CON
INTERVALO DE 1
AÑO, REPETIR
DESPUÉS DE 3
AÑOS
2. Conducta clínica de acuerdo con el
resultado del examen colposcópico
La colposcopía es un examen utilizado para
evaluar el estado de los epitelios del tracto
genital inferior y orientar las biopsias y la
exéresis de las lesiones cuando fuese
necesario. Actualmente, está considerada como
ASCUS, AGUS, HPV,
NIC I después de
repetición de 6 meses.
NIC II
NIC III
CARCINOMA
ESCAMOSO
INVASIVO
ADENOCARCINOMA
IN SITU
ADENOCARCINOMA
INVASIVO
OTRAS NEOPLASIAS
MALIGNAS
REPETIR EL
EXAMEN
DESPUÉS DE 6
MESES
DERIVAR
PARA LA
COLPOSCOPÍA
una técnica de examen importante para las
acciones preventivas del cáncer del cuello del
útero,
no debiendo limitarse solamente al
estudio del cuello del útero, sino que también de
la vagina, vulva, región perineal y perianal.
Representa, por esto, un gran avance
propedéutico para la infección viral por HPV,
donde también se recomienda, siempre que sea
posible, la penescopía del compañero de la
mujer.
En el Programa, serán derivadas para la
colposcopía aquellas mujeres que presenten
citopatología con alteración de NIC II, NIC III,
carcinoma invasivo, adenocarcinoma in situ o
invasivo. También serán derivadas para
colposcopía las mujeres que presentan
diagnóstico persistente de HPV, ASCUS, AGUS
y NIC I, seis meses después del examen
citopatológico inicial. De esta manera, la
colposcopía en el Programa no tiene el mismo
valor de aquella realizada aisladamente, y las
conductas serán tomadas teniendo en vista las
alteraciones citopatológicas y colposcópicas.
Con la introducción de la Cirugía de Alta
Frecuencia (CAF) en el tratamiento de las
neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), el
colposcopista tiene la posibilidad de realizar el
retiro total de la lesión objeto de estudio. De esta
manera, al mismo tiempo en que está siendo
realizada la identificación y el retiro de material
para diagnóstico histopatológico final, la mujer
está siendo tratada.
El
Programa
adopta
la
localización
topográfica de la lesión y la capacidad del
método para evaluar todos los epitelios que
normalmente son encontrados en el cuello, para
adoptar las conductas a partir del examen
colposcópico.
a) Colposcopía negativa
Se considera como colposcopía negativa
(ausencia de
lesión), cuando es posible
evaluar
los
epitelios
pavimentosos,
metaplásicos (delimitado por la junción
escamoso-columnar)
y
glandular
endocervical y no es posible encontrar lesión
visible al colposcopio. En estos casos, se
debe repetir, inmediatamente, la citología
endocervical y la conducta para seguimiento
de la mujer estará basada en el resultado de
la citopatología. Vale resaltar que esas
mujeres fueron derivadas por citología
alterada.
b) Colposcopía
vista)
insatisfactoria
(JEC
no
Se la considera insatisfactoria cuando en el
examen no se observa la junción escamocolumnar (JEC), o cuando no es posible
evaluar
los
epitelios
pavimentosos,
metaplásicos y glandular endocervical. Esto
permite dos alternativas:
b.1) Colposcopía insatisfactoria sin lesión
Cuando no es posible evaluar la JEC y,
hasta donde se hizo la observación no se
consigue identificar la lesión. En este caso es
posible que la lesión esté localizada en el
endocérvix y, para una mejor evaluación
debe realizarse una nueva colecta para
examen citopatológico sólo de endocérvix
con el fin del examen colposcópico. Otro
procedimiento factible, aunque más agresivo
es el curetaje endocervical. El seguimiento
depende del resultado citológico y en caso
de que se mantenga la divergencia entre la
citopatología y la colposcopía, se indica la
conización a bisturí frío.
b.2) Colposcopía insatisfactoria con lesión
Cuando no es posible evaluar la JEC, y
existe lesión total o parcialmente vista.
También se debe señalar la impresión del
colposcopista en cuanto al tipo de lesión
encontrada, si es compatible con lesión
inducida por la presencia del HPV,
sospechosa de NIC o de cáncer invasor del
cuello del útero. La lesión debe ser retirada
integralmente siempre que sea posible, por
medio de CAF. Cuando a lesión no pudiere
ser enteramente vista en la colposcopía, se
recomienda la conización clásica a bisturí
frío, preferentemente realizada con la técnica
de Scott que permite una mejor visualización
de la nueva JEC en el seguimiento de esas
mujeres. El seguimiento depende del
resultado histológico.
c) Colposcopía positiva
Cuando es posible evaluar todos los
epitelios, localizar y delimitar todos los
bordes de la lesión, es decir, cuando la mujer
presenta una lesión totalmente delimitada por
el examen colposcópico, y la junción
escamoso-columnar
(JEC)
puede
ser
evaluada. En estos casos debe realizarse
una exéresis total de la lesión por medio de
la CAF, siempre que este método estuviese
disponible. El seguimiento depende del
resultado histológico realizado en el
fragmento del cuello del útero. El Cuadro 5
resume lo descrito anteriormente.
Cuadro 5 – Conductas clínicas de acuerdo con el resultado de la colposcopía.
COLPOSCOPÍA
NEGATIVA
INSATISFACTORIA
SIN LESIÓN
REPETIR CITOPATOLOGÍA
ENDOCERVICAL
VER ESQUEMA DE CONDUCTA
DE LA CITOPATOLOGÍA
3. Conducta clínica de acuerdo con el
resultado del examen histológico
El examen histopatológico es el que define,
en último análisis, el tratamiento definitivo en lo
que atañe a la patología del cuello del útero, así
como todos los demás tipos de neoplasias.
a) Histopatología hasta NIC III con
márgenes quirúrgicos libres y/o retiro
total de la lesión
El examen citopatológico y la colposcopía
deben repetirse después de seis meses.
b) Histopatología hasta NIC III con
márgenes quirúrgicos
comprometidos y/o retiro parcial
de la lesión
Repetir el examen colposcópico y
citopatológico tres meses después de la
exéresis de la lesión y, en caso persista
algún hallazgo colposcópico sospechoso,
debe realizarse el retiro de la lesión por
medio de CAF. Si el examen colposcópico
diese que no hay más lesión, la mujer debe
ser orientada a retornar 3 meses después
para realizar una nueva colecta de material
para examen de citopatología oncótica.
•
•
INSATISFACTORIA
CON LESIÓN
POSITIVA
REALIZAR BIOPSIA O
EXÉRESIS DE LA LESIÓN
VER ESQUEMA DE CONDUCTA
DE LA HISTOPATOLOGÍA
Observación: en los dos casos de arriba, la
mujer sólo debe recibir el alta del seguimiento,
después de 4 exámenes citopatológicos
negativos para neoplasia.
c) Especimen insatisfactorio
examen histopatológico
para
Esta situación es rara, sin embargo en este
caso debe ser realizada una nueva
evaluación colposcópica y citopatológica
después de tres meses de la exéresis de la
lesión.
d) Carcinoma Escamoso Invasivo,
Adenocarcinoma in situ o Invasivo y
otras neoplasias malignas
La mujer debe ser derivada a la Unidad de
Salud de nivel terciario que está capacitada
para la ejecución de procedimientos
quirúrgicos extensos y/o radioterapia. El
médico responsable por el tratamiento de la
mujer debe completar en un formulario
específico, las informaciones de atención,
el número de la historia clínica de la mujer
en la Unidad de origen y el histórico de los
exámenes y resultados realizados. Si fuese
posible, debe enviar junto con el formulario,
la lámina del diagnóstico histopatológico. El
Cuadro 6 resume las conductas clínicas de
acuerdo con el resultado histopatológico.
Cuadro 6 - Conductas clínicas de acuerdo con el resultado del examen
histopatológico.
HISTOPATOLOGÍA
ƒ
HISTOPATOLOGÍA
HASTA NIC III CON
MÁRGENES LIBRES
Y/O RETIRO TOTAL
DE LA LESIÓN
REPETIR LA
COLPOSCOPÍA Y LA
CITOPATOLOGÍA
DESPUÉS DE 6 MESES
HISTOPATOLOGÍA
HASTA NIC III CON
MÁRGENES
COMPROMETIDOS
Y/O RETIRO
PARCIAL DE LA
LESIÓN
REPETIR LA
COLPOSCOPÍA Y LA
CITOPATOLOGÍA
DESPUÉS DE 3
MESES
ESPECIMEN
INSATISFACTORIO
PARA EXAMEN
HISTOPATOLÓGICO
ƒ
ƒ
ƒ
REPETIR LA
COLPOSCOPÍA Y LA
CITOPATOLOGÍA
DESPUÉS DE 3 MESES
CARCINOMA
ESCAMOSO
INVASIVO
ADENOCARCINOMA
IN SITU
ADENOCARCINOMA
INVASIVO
OTRAS NEOPLASIAS
MALIGNAS
DERIVAR PARA
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
1
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