Diabetes: complicaciones crónicas

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Complicaciones crónicas
Diabetes mellitus
Beatriz Duk
USACH
Introducción
 Enfermedad crónica de elevada prevalencia,
considerada una epidemia mundial 
problema de salud pública.
 El aumento epidémico se debe a:
Raza
Cambio de hábitos de vida: dieta y
sedentarismo
Obesidad
Envejecimiento de la población, etc.
 Se diagnostica tardíamente 
Complicaciones Crónicas al diagnóstico:
16 – 21 % con Retinopatía
12 – 23 % con Nefropatía
25 – 40 % con Neuropatía
 La Enfermedad Cardiovascular es la
principal causa de muerte en los diabéticos.
Importancia
• Retinopatía: Ceguera a nivel mundial.
• Nefropatía: Hemodiálisis crónica.
• Neuropatía y Pie diabético: Amputación
no traumática y la neuropatía de
impotencia.
Consecuencias Patogénicas de
la Hiperglicemia
•
•
•
•
•
•
•
Complicaciones microvasculares
Engrosamiento de la membrana basal
Enfermedad macrovascular
Glicosilación proteica
Inmunidad celular alterada
Alteraciones del ciclo celular
Toxicidad de la Glucosa
Clasificación
Microvasculares: (Hiperglicemia)
– Retinopatía
– Nefropatía
– Neuropatía
Macrovasculares:
– Enfermadad coronaria
– AVE
– Vasculopatía periférica
Oftalmopatía diabética
•
•
•
•
•
•
Cornea
Cristalino
Vitreo
Retina
Nervio óptico
Alteraciones neurológicas
Retinopatía diabética
• Manifestación de
microangiopatía en
vasos de la retina.
• En 15 años 90%
posee retinopatía
Estadios
• Retinopatía no proliferativa (basal)
• Retinopatía preproliferativa
• Retinopatía proliferativa
Estado inicial
• Microaneurismas retineales, maculares y
microhemorragias, producidos por una
debilidad de la pared capilar por la
alteración de pericitos.
• Permeabilidad capilar aumentada y
exudados duros ( grasa)
• Edema macular
Estado intermedio
• Dilatación del calibre venoso, moderada
anormalidad microvascular intrarretiniana.
• Isquemia retinal
• Manchas algodonosas (exudado blando)
• Hemorragias intrarretineales.
Estado avanzado
• Vasos de neoformación. (Isquemia)
• Glaucoma Neovascular: (Muy grave)
• En la hemorragia prerretinal y vítrea
(estado más avanzado)
• Desprendimiento retinal.
Tratamiento
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•
•
Educación
Fotocoagulación
Cirugía
Seguimiento y
prevención
Seguimiento
Anormalidad Retinal
Seguimiento Sugerido
Normal o RDNP leve
Anual
RDNP moderada
Cada 9 meses
RDNP severa
Cada 4 meses
EMCS
Cada 2 a 4 meses
RDP
Cada 2 a 3 meses
Nefropatía diabética
10-25% en el
momento del
Diagnóstico.
Nódulos de KimmelstielWilson
Etapas
Estadío I y II:
–
–
–
Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal
Aumento de grosor de la membrana basal
glomerular
Sin alteración en la excreción proteica.
Estadío III:
–
Definida por la aparición de microalbuminuria (30300 mg/día o 20-200 mg/min) en ausencia de
infección urinaria.
Etapas
Estadío IV :
– Glomeruloesclerosis y proteinuria (proteínas
en orina >500 mg/24h. o albuminuria >300
mg/día).
– El 75% de los enfermos presentan HTA y
existe un mayor o menor grado de
retinopatía.
Estadío V (IR):
– 10 años de proteinuria persistente.
– Creatinina plasmática >2 mg/dl.
Microalbuminuria.
• 30-300 mg en orina de 24 horas.
• 20-200 mg/min en muestra de orina nocturna.
• Relación albúmina/creatinina (A/C) entre 30-300
mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la
mañana.
• 20-200 mg/l en primera orina de la mañana.
• Excreción de albúmina :"fluctuaciones naturales"
40% aumenta en bipedestación, ejercicio y dieta.
• Descartar: infección de orina, fiebre, HTA no
controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y
embarazo.
Prevención
• Primaria
– Control de la glucemia (recomendación AA) y de la
tensión arterial (recomendación AA).
• Secundaria
– Control de la glucemia (recomendación AA), y de la
hipertensión arterial si la hay (recomendación B).
– IECA
– Antagonista de los canales de calcio
– Restringir la ingesta de proteínas :DM1 (evidencia
nivel 1) 0.8 g/kg
– La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia
cardíaca
– Nefrólogo:
• Deterioro de la función renal mayor de 5 cc en seis
meses.
• La creatinina es mayor de 3.0 mg/dl o la
depuración de creatinina es inferior a 30 cc/min
• Terciaria
– Diálisis y trasplante
Neuropatía diabética.
• + frecuente y más
precoz
• + tardíamente
diagnósticada
Neuropatía diabética periférica
• Somática
–
Neuropatías
simétricas
(polineuropatías)
– Neuropatías
asimétricas (focales y
multifocales).
• Autonómica
Neuropatía sensitivo-motora
distal-simétrica
• Más frecuente
• Principalmente las EEII, bilateral y
simétrica. (+/- 80%)
• Generalmente predominio sensitivo.
• Se caracteriza por dolores nocturnos,
comienzo insidioso, pérdida de
sensibilidad y abolición de reflejos
osteotendíneos.
Diagnóstico
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•
•
•
Evaluación clínica
Estudios electrofisiológicos
Pruebas neurológicas cuantitativas
Estudio histológico
Tratamiento
• Control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso
(recomendación A)
• Manejo del dolor:
– Acetaminofén, Tramadol 200 mg/día (recomendación B)
• Antidepresivos tricíclicos:
– Amitriptilina 10 a 150 mg noche (recomendación B)
• Anticonvulsivantes
– Carbamazepina 200-600 mg (recomendación B)
• Ansiolíticos
• Tratamiento de la lesión neuronal
• Cuidado preventivo de los pies
Neuropatía autonómica
• Cardiovascular
– Hipotensión ortostática
– Taquicardia sinusal de reposo
– EKG: Dism. variabilidad R-R y prolongación
QT
– IAM silente
– Muerte súbita
Neuropatía autonómica
• Gastrointestinal:
– Gastroparesia
– Diarrea de predominio nocturno
– Incontinencia esfinteriana
– Constipación
Neuropatía autonómica
• Genitourinario:
– Dx sexual
– Eyaculación retrógrada
– Vejiga neurogénica
• Alteraciones varias:
– Retardo reacción pupilar
– Anhidrosis
– Intolerancia al calor
– Sudoración gustatoria facial
PIE DIABETICO
Pie diabético
• Pie que tiene al menos una lesión con
pérdida de continuidad de la piel (úlcera).
• 20% de los ingresos hospitalarios
• 15% sufre amputación.
• Riesgo de gangrena es 17 veces mayor
• 50% de la amputación no traumática
Clasificación de la úlcera según
Wagner
•
•
•
•
•
•
Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de
riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis,...).
Grado 1. Úlcera superficial. Suele aparecer en la
superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o
en los espacios interdigitales.
Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido
celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos,
pero no hay absceso o afectación ósea.
Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis,
absceso u osteítis.
Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón,
dedos o zonas distales del pie.
Grado 5. Gangrena extensa.
Clasificación de vasculopatía.
OMS
• Grado 0 Pie Normal
• Grado I Paciente asintomático, pero se
demuestra lesión por estudio (isótopos,
•
doppler, etc.).
• Grado II Síntomas de claudicación intermitente
• Grado III Dolor de origen isquémico en reposo
• Grado IV Necrosis o gangrena
Factores de riesgo
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•
•
Neuropatía periférica
Infección
Enfermedad vascular periférica
Trauma
Alteraciones de la biomecánica del pie
•
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•
Edad avanzada
Larga duración de la diabetes
Sexo másculino
Estrato socioeconómico bajo y pobre educación
Factores sociales como vivir solo, ser poco
visitado, poca motivación por vivir
Pobre control glucémico
Presencia de retinopatía, nefropatía,
enfermedad macrovascular
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Calzado inapropiado
Ulceras o amputaciones previas
Prevención
• Primaria
– Detección temprana y el manejo de los
factores de riesgo
– Inspección de los pies en cada visita
– Evaluación anual de los componentes
neurológico, vascular y biomecánico
– Higiene podológica (atención de callos, uñas,
etcétera)
– Educación
– Ejercicio físico supervisado
• Secundaria
– El objetivo es evitar que se avance de los
grados 1 y 2 de Wagner a los más severos
• Terciaria (rehabilitación)
– La meta es evitar la amputación y la
discapacidad
Complicaciones Macroangiopáticas
Ateroesclerosis
• Presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular
• DM factor de riesgo independiente:
– Modificación en la composición de
lipoproteinas (LDL)
– Estado procoagulante relativo
– Alteración de la pared vascular
(Hiperglicemia-Hiperinsulinemia)
• Tono vasomotor
• Proliferación m.liso
• Formación de cels. espumosas
Enfermedad coronaria
• Los síntomas atenuados, ausentes o forma
atípica
• Estudio:prueba de esfuerzo (recomendación A).
• Diabético mayor de 40 años con uno o más
factores de riesgo para enfermedad coronaria
debe ser sometida a una prueba de esfuerzo (B)
• Esta debe repetirse cada dos a cinco años
según el caso (recomendación C).
• El electrocardiograma de reposo tiene un valor
predictivo negativo muy pobre, pero debe
incluirse en la evaluación inicial y anual de toda
persona con diabetes mayor de 30 años
Prevención
• Control estricto de la dislipidemia
• Control estricto de la tensión
arterial
• Control estricto de la glicemia.
• Acido acetilsalicílico:
–Dosis que oscilan entre 75 y 350
mg (efecto preventivo).
• IECA: aun sin tener hipertensión
arterial ni microalbuminuria,
independiente de la reducción de PA
• Antioxidantes
• Abandono Tabaquismo
• Modificación de hábitos
• Reemplazo hormonal con estrógenos
en la menopausia
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