Diabetes: complicaciones crónicas
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Complicaciones crónicas Diabetes mellitus Beatriz Duk USACH Introducción Enfermedad crónica de elevada prevalencia, considerada una epidemia mundial problema de salud pública. El aumento epidémico se debe a: Raza Cambio de hábitos de vida: dieta y sedentarismo Obesidad Envejecimiento de la población, etc. Se diagnostica tardíamente Complicaciones Crónicas al diagnóstico: 16 – 21 % con Retinopatía 12 – 23 % con Nefropatía 25 – 40 % con Neuropatía La Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en los diabéticos. Importancia • Retinopatía: Ceguera a nivel mundial. • Nefropatía: Hemodiálisis crónica. • Neuropatía y Pie diabético: Amputación no traumática y la neuropatía de impotencia. Consecuencias Patogénicas de la Hiperglicemia • • • • • • • Complicaciones microvasculares Engrosamiento de la membrana basal Enfermedad macrovascular Glicosilación proteica Inmunidad celular alterada Alteraciones del ciclo celular Toxicidad de la Glucosa Clasificación Microvasculares: (Hiperglicemia) – Retinopatía – Nefropatía – Neuropatía Macrovasculares: – Enfermadad coronaria – AVE – Vasculopatía periférica Oftalmopatía diabética • • • • • • Cornea Cristalino Vitreo Retina Nervio óptico Alteraciones neurológicas Retinopatía diabética • Manifestación de microangiopatía en vasos de la retina. • En 15 años 90% posee retinopatía Estadios • Retinopatía no proliferativa (basal) • Retinopatía preproliferativa • Retinopatía proliferativa Estado inicial • Microaneurismas retineales, maculares y microhemorragias, producidos por una debilidad de la pared capilar por la alteración de pericitos. • Permeabilidad capilar aumentada y exudados duros ( grasa) • Edema macular Estado intermedio • Dilatación del calibre venoso, moderada anormalidad microvascular intrarretiniana. • Isquemia retinal • Manchas algodonosas (exudado blando) • Hemorragias intrarretineales. Estado avanzado • Vasos de neoformación. (Isquemia) • Glaucoma Neovascular: (Muy grave) • En la hemorragia prerretinal y vítrea (estado más avanzado) • Desprendimiento retinal. Tratamiento • • • • Educación Fotocoagulación Cirugía Seguimiento y prevención Seguimiento Anormalidad Retinal Seguimiento Sugerido Normal o RDNP leve Anual RDNP moderada Cada 9 meses RDNP severa Cada 4 meses EMCS Cada 2 a 4 meses RDP Cada 2 a 3 meses Nefropatía diabética 10-25% en el momento del Diagnóstico. Nódulos de KimmelstielWilson Etapas Estadío I y II: – – – Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal Aumento de grosor de la membrana basal glomerular Sin alteración en la excreción proteica. Estadío III: – Definida por la aparición de microalbuminuria (30300 mg/día o 20-200 mg/min) en ausencia de infección urinaria. Etapas Estadío IV : – Glomeruloesclerosis y proteinuria (proteínas en orina >500 mg/24h. o albuminuria >300 mg/día). – El 75% de los enfermos presentan HTA y existe un mayor o menor grado de retinopatía. Estadío V (IR): – 10 años de proteinuria persistente. – Creatinina plasmática >2 mg/dl. Microalbuminuria. • 30-300 mg en orina de 24 horas. • 20-200 mg/min en muestra de orina nocturna. • Relación albúmina/creatinina (A/C) entre 30-300 mg/g (2,5-5 mg/mmol) en primera orina de la mañana. • 20-200 mg/l en primera orina de la mañana. • Excreción de albúmina :"fluctuaciones naturales" 40% aumenta en bipedestación, ejercicio y dieta. • Descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo. Prevención • Primaria – Control de la glucemia (recomendación AA) y de la tensión arterial (recomendación AA). • Secundaria – Control de la glucemia (recomendación AA), y de la hipertensión arterial si la hay (recomendación B). – IECA – Antagonista de los canales de calcio – Restringir la ingesta de proteínas :DM1 (evidencia nivel 1) 0.8 g/kg – La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia cardíaca – Nefrólogo: • Deterioro de la función renal mayor de 5 cc en seis meses. • La creatinina es mayor de 3.0 mg/dl o la depuración de creatinina es inferior a 30 cc/min • Terciaria – Diálisis y trasplante Neuropatía diabética. • + frecuente y más precoz • + tardíamente diagnósticada Neuropatía diabética periférica • Somática – Neuropatías simétricas (polineuropatías) – Neuropatías asimétricas (focales y multifocales). • Autonómica Neuropatía sensitivo-motora distal-simétrica • Más frecuente • Principalmente las EEII, bilateral y simétrica. (+/- 80%) • Generalmente predominio sensitivo. • Se caracteriza por dolores nocturnos, comienzo insidioso, pérdida de sensibilidad y abolición de reflejos osteotendíneos. Diagnóstico • • • • Evaluación clínica Estudios electrofisiológicos Pruebas neurológicas cuantitativas Estudio histológico Tratamiento • Control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso (recomendación A) • Manejo del dolor: – Acetaminofén, Tramadol 200 mg/día (recomendación B) • Antidepresivos tricíclicos: – Amitriptilina 10 a 150 mg noche (recomendación B) • Anticonvulsivantes – Carbamazepina 200-600 mg (recomendación B) • Ansiolíticos • Tratamiento de la lesión neuronal • Cuidado preventivo de los pies Neuropatía autonómica • Cardiovascular – Hipotensión ortostática – Taquicardia sinusal de reposo – EKG: Dism. variabilidad R-R y prolongación QT – IAM silente – Muerte súbita Neuropatía autonómica • Gastrointestinal: – Gastroparesia – Diarrea de predominio nocturno – Incontinencia esfinteriana – Constipación Neuropatía autonómica • Genitourinario: – Dx sexual – Eyaculación retrógrada – Vejiga neurogénica • Alteraciones varias: – Retardo reacción pupilar – Anhidrosis – Intolerancia al calor – Sudoración gustatoria facial PIE DIABETICO Pie diabético • Pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). • 20% de los ingresos hospitalarios • 15% sufre amputación. • Riesgo de gangrena es 17 veces mayor • 50% de la amputación no traumática Clasificación de la úlcera según Wagner • • • • • • Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis,...). Grado 1. Úlcera superficial. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. Grado 2. Úlcera profunda que penetra en el tejido celular subcutáneo, afectando tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afectación ósea. Grado 3. Úlcera profunda acompañada de celulitis, absceso u osteítis. Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie. Grado 5. Gangrena extensa. Clasificación de vasculopatía. OMS • Grado 0 Pie Normal • Grado I Paciente asintomático, pero se demuestra lesión por estudio (isótopos, • doppler, etc.). • Grado II Síntomas de claudicación intermitente • Grado III Dolor de origen isquémico en reposo • Grado IV Necrosis o gangrena Factores de riesgo • • • • • Neuropatía periférica Infección Enfermedad vascular periférica Trauma Alteraciones de la biomecánica del pie • • • • • • • • • • • Edad avanzada Larga duración de la diabetes Sexo másculino Estrato socioeconómico bajo y pobre educación Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivación por vivir Pobre control glucémico Presencia de retinopatía, nefropatía, enfermedad macrovascular Consumo de alcohol Tabaquismo Calzado inapropiado Ulceras o amputaciones previas Prevención • Primaria – Detección temprana y el manejo de los factores de riesgo – Inspección de los pies en cada visita – Evaluación anual de los componentes neurológico, vascular y biomecánico – Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera) – Educación – Ejercicio físico supervisado • Secundaria – El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos • Terciaria (rehabilitación) – La meta es evitar la amputación y la discapacidad Complicaciones Macroangiopáticas Ateroesclerosis • Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular • DM factor de riesgo independiente: – Modificación en la composición de lipoproteinas (LDL) – Estado procoagulante relativo – Alteración de la pared vascular (Hiperglicemia-Hiperinsulinemia) • Tono vasomotor • Proliferación m.liso • Formación de cels. espumosas Enfermedad coronaria • Los síntomas atenuados, ausentes o forma atípica • Estudio:prueba de esfuerzo (recomendación A). • Diabético mayor de 40 años con uno o más factores de riesgo para enfermedad coronaria debe ser sometida a una prueba de esfuerzo (B) • Esta debe repetirse cada dos a cinco años según el caso (recomendación C). • El electrocardiograma de reposo tiene un valor predictivo negativo muy pobre, pero debe incluirse en la evaluación inicial y anual de toda persona con diabetes mayor de 30 años Prevención • Control estricto de la dislipidemia • Control estricto de la tensión arterial • Control estricto de la glicemia. • Acido acetilsalicílico: –Dosis que oscilan entre 75 y 350 mg (efecto preventivo). • IECA: aun sin tener hipertensión arterial ni microalbuminuria, independiente de la reducción de PA • Antioxidantes • Abandono Tabaquismo • Modificación de hábitos • Reemplazo hormonal con estrógenos en la menopausia
