Sangrado agudo severo.

HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Jaime Balbin Llanco-MIR
Servicio de Obstetricia y Ginecología
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
SANGRADO PROCEDENTE DEL ÚTERO DE CARACTERISTICAS DIFERENTES EN
FRECUENCIA, DURACIÓN O VOLUMEN A LA MENSTRUACIÓN HABITUAL DE LA
MUJER CUYA CAUSA PUEDE SER ORGÁNICA O NO
TIPOS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL
Menorragia – sangrado prolongado o excesivo que
ocurre a intervalos regulares.>7 dias o coágulos o anemia
por deficiencia de hierro
Sangrado irregular
Metrorragia – sangrado irregular entre ciclos
menstruales.
Menometrorragia – sangrado irregular no cíclico
prolongado y excesivo
Polimenorrhea/oligomenorrea – sangrado a
intervalos menor a 21 dias/o mayor de 35 dias.
Hipermenorrea/hipomenorrea – menstruación en
cantidad anormalmente alta o baja.
•Sangrado agudo severo.Sangrado que requiere más de
una compresa/tampón por hora o signos que indican
hipovolemia
Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility. 7th ed
. 2004.
Ciclo Menstrual Normal
28 dias+-7dias(21-35 dias)
•Duración de sangrado entre
2-7 dias.
•Pérdida de < 60 ml en 95%
de mujeres.
•< de 1 compresa o tampón
cada 3 horas
2001.
Factores que intervienen en
El ciclo y sangrado normal
Hormonal
Vascular
Enzimático
Coagulación y fibrinolisis
Prostaglandinas
HUD
SANGRADO
PROCEDENTE
DEL
ÚTERO
DE
CARACTERISTICAS DIFERENTES EN
FRECUENCIA,
DURACIÓN O VOLUMEN A LA MENSTRUACIÓN
HABITUAL DE LA MUJER SIN EVIDENCIA DE CAUSA
SISTÉMICA,
ANATÓMICA
,
INFECCIOSA
O
GESTACIONAL.
.
SOCIEDAD EUROPEA DE
REPRODUCCION HUMANA
EPIDEMIOLOGIA
•PREVALENCIA DEL 25 % EN EDAD REPRODUCTIVA.
•DEL 5 AL 20% DE MUJERES ENTRE 30 A 49 AÑOS CONSULTAN POR SANGRADO
EXCESIVO.
•JUNTO AL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Y LAS VULVOVAGINITIS SON EL MOTIVO DE
CONSULTA MÁS FRECUENTE.
•IMPACTO NEGATIVO EN LA CALIDAD DE VIDA(MORBILIDAD FÍSICA Y PSICOLÓGICA)
•IMPACTO ECONÓMICO NEGATIVO.
•EN EE.UU Y GRAN BRETAÑA APROX .EL 20 AL 40 % DE LAS HISTERECTOMIAS ES POR
SANGRADOS UTERINOS DISFUNCIONALES.
•EN ESPAÑA:Entre 50 a 60 mil casos son ingresados con este diagnóstico,representando un costo
millonario por proceso Y, SEGÚN LA COMUNIDAD LA HUD ES LA CAUSA DEL 20 AL 50 DE
HISTERECTOMIAS
PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA?
Bongers MY, et al. Maturitas. 2004;47:159-174;
Cote I, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:343-348.
SEGO.Documento de consenso 2009.87.
OVULATORIA
ANOVULATORIA
15% de las HUD.
Mujer madura: 20-40 a.
Alteración en una o ambas fases.
Cíclicas.manifiesta como Polimenorrea.Menorragia,Spotin
periovulatorio o premenstrual.
Más frecuente.
Perimenopausia y adolescencia.
No cíclicos de intensidad y duración variable.
Generalmente abundante-tras retarso-sangrado
prolongado.
Mecanismos*
Estímulo estrogénico sin oposición
Hormonas exógenas.
Patologia endocrina.
Alteraciones hepáticas-renales.
Mecanismos:*
Fase folicular alargada.
Alteración en receptores.
Cuerpo luteo insuficiente o persistente.
Ratio PGE1/PGF2alfa aumentado.
Aum. De nivel en PGI 2.
Aumento de Fibrinolisis.
SE VALORA POR.AUMENTO EN LA FRECUENCIA
CAMBIO DE COMPRESA EN LA NOCHE-ANEMIA.
SIN EMBARGO
TERAPÉUTICO**
ESTA
CLASIFICACIÓN
ES
DE CAMBIO Y NÚMERO DE COMPRESA/TAMPÓN.-
IRRELEVANTE
CUANDO
SE
REALIZA
EL
ENFOQUE
*Sulack, PJ et al. Ovulatory Heavy Menstrual Bleeding. The Female Patient , Vol 32,March 2010, p 15-19.
**Jimenez Ubieto I.,Zornoza A., Tarrío O.Sangrado de origen ginecológico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol 32, Supl.
1 Pamplona 2009.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO-DETERMINACION DE PATRON DE
SANGRADO
ANAMNESIS-EXPLORACIÓN FÍSICA-EXÁMENES AUXILIARES
DIRIGIDOS
DETERMINANDO :Intensidad y evolución del cuadro
DESCARTANDO:
•Patologia orgánica.
•Complicaciones de embarazo
•Infecciones.
•Alteraciones benignas y malignas.
•Enfermeades sistémicas.
•Medicación.
Sperof.
NICE 2007
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
•COHIBIR SANGRADO,
•TRATAR ANEMIA SI EXISTE ,
• REGULARIZAR CICLO(SI ESTA INDICADO) Y,
• EVITAR RECIDIVAS
Historia y examen físico
No origen uterino
Manejo específico
gestación
Desacartar gestación y
Patologia orgánica
Determinar patrón de
sangrado
Sangrado agudo
severo
Sangrado
irregular
Menorragia
HUD asociado a
uso de
contraceptivos
SANGRADO AGUDO SEVERO
CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
ABC
•VIA(s).
•CRISTALOIDE/
COLOIDE
•SANGRE
MANEJO MÉDICO
•HORMONOTERAPIA
IV-EEC.
•ANTIFIBRINOLÍTICOS
IV.
MANEJO QUIRÚRGICO
•LEGRADO UTERINO
•TAPONAMIENTO CON
SONDA FOLEY.
ESTUDIO PARALELO . ECOGRÁFICO.-TSHHEMOGRAMA-CONTEO Y ANÁLISIS DE FUNCIÓN
PLAQUETARIA-COAGULACIÓN
PAUTA DE EEC
•Uso de altas dosis:20-25 mg/4-6h IV. durante 24 horas-reevaluando sangrado antes
de la dosis siguiente*.(con o sin antiemético).
•DeVore GR y colaboradores en estudio multicéntrico randomizado recomendaron
evaluación pélvica cada hora .Si sangrado continua después de 8 horas debe
proceder a intervención QX.*
Si buena respuesta-simultaneamente iniciar ACO(dosis media:30 EE).4v x 4,3v
x3,2vx2, 1v x 3 sem.Espera sangrado e iniciar manejo preventivo por 3-6 ciclos.(Si
ACO está C.I.:Progesterona por 3 ciclos.
•Respuesta con cese de sangrado en 72% frente al 38 % de placebo.*
•Potencial complicacion:Eventos tromboembólicos-Muerte.Consecuencias médicolegales.
•.
*DeVore GR, Owens O, Kase N.Obstet Gynecol 1982, Mach;59(3):285-91.
ALTERNATIVA ACIDO TRANEXAMICO
(AMCHAFIBRIN)
ESQUEMA:0,5-1 g/8hrs IV las primeras 24 horas
Derivado sintético de la lisina.
Usado en el mundo por >de 40años-Disponible en Europa.
Inyectable-Aprobado por la FDA en 1986 para hemofilia y extracción dental.trauma
severo
Mx de acción:bloqueo reversible del plasminógeno-inhibe fibrinolisis.(mujeres con
hipermenorreas tendrian elevado los niveles de activadores del plasminógeno en el
endometrio*
El primer tratamiento no hormonal para HUD aprobado por la FDA-Nov. 2009**.
Excelente respuesta en HUD anovulatorio en todos los grupos de edad y en pacientes
con fibromas***
En HUD crónica:Disminuye sangrado>AINES y Progesterona oral pero < que el DIULNG****.
Efectos secundarios:vómitos-diarrea.tromboembolismo no parece ser mayor al control*
*Kauntiz, AM. OBG Management Vol 22, No. 6 June 2010.
**FDA approves Lysteda to treat heavy menstrual bleeding[press release]. Rockville, Md: FDA; Nov. 13,2009.
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm190551.htm. Accessed May 3, 2010.
***Lukes, AS. Et al. Obstet Gynecol. 2010; 116:865-875.
****National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding. January 2007.http://www.nice.org.uk/CG44. Accessed
May 3, 2010.
TTO INTERVENCIONISTA
•SE RECOMIENDA VALORAR EL GROSOR ENDOMETRIAL A
TRAVÉS DE IMAGEN ECOGRÁFICA.
•SI EL ENDOMETRIO ES FINO VALORAR EL TAPONAMIENTO
CON SONDA FOLEY INSUFLANDO EL GLOBO EN CAVIDAD
UTERINA.
•SI ENDOMETRIO GRUESO PRECISARÁ LEGRADO UTERINO
COMPLETO.
•EXCEPCIONALMENTE , AL FALLAR TODAS LAS MEDIDAS
ANTERIORES PUEDE RECURRIRSE A LA EMBOLIZACIÓN O
HISTERECTOMIA.
Jimenez Ubieto I.,Zornoza A., Tarrío O.Sangrado de origen ginecológico. Anales del
Sistema Sanitario de Navarra. Vol 32, Supl. 1 Pamplona 2009.
SEGO.documentos de consenso 2009.
HEMODINAMICANTE ESTABLE
•DOSIS ALTAS DE ESTROGENOS ORALES: EEC
2,5mg/4veces/dia por 21-25 dias mas AMP oral 10mg/dia/10
dias,con/sin antieméticos.(1).
•Intervención si no respuesta en 2-4 dosis o uso de >1
comp./tampón en 1 hora.
•TRATAMIENTO
PARALELO DE
ANEMIA
ALTERNATIVAS
•DOSIS ALTAS DE A.C.ORALES.:30-35-50mcg DE EE 2-4
veces/d.con/sin antieméticos durante 48 horas y continuado
hasta 1sem tras cese de sangrado.(menos efectivos que los
anteriores).(1,2)
•Dosis altas de progestágenos:AMP 5-10 dias con 1020mg/12h ó 20-60 mg/12h de Acetato de megestrol ó de 5mg,
1-2 veces/d de Noretindrona.(3)
•MANTENIMIENTO Y
PREVENCION:USO
DE ACO U OTRO
HORMONAL POR 3-6
MESES.
•ÁC. TRANEXÁMICO X
3-5 CICLOS
•Ácido Tranexámico:1-1,5 gr/3-4 veces/dia X 5d. (disminuye
sangrado a las 2-3 horas con bajos efectos adversos)(4)
1.Shwayder,JM.Pathophysiology of abnormal uterine bleeding.Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:219
2.Munro, MG, Mainor, N, Basu, R, et al. Oral medroxiprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine
bleeding:a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:924.
3.March, CM. Bleeding problems and treatment. Clinic Obstet Gynecol 1998;41:928.
4.Preston JT, Cameron IT,Adams EJ, Smith SK. Comparative study of tranexamic acid and norestisterone in the treatment of
ovulatory menorrhagia. Br J obstet Gynaecol 1995;102:401-406.
SANGRADO AGUDO SEVERO CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
INGRESO
SI
•EEC 25 mg IV /4h x 24 h +
prometacina 25 mg VO o IM/4-6 h
según necesidad.
•Ac. tranexámico 0,5- 1 g /8 h
Ivx24h.
•D&C si no Rpta. Después de 1-2
dosis.Alt.:Sonda Foley.
•Transf. Sangre si Hb<7,5 mg/dl.
•Simultaneamente a EEC iniciar
ACO*mantenim.-prevenciónx
3ciclos
•Si ACO
contraindicadio:Progesterona x 3
ciclos.
•Realizar Ecog.-hemograma coagulación-conteo y análissi de
función plaquetaria.-TSH.
•Hierro oral.
NO
AMBULATORIO
•EEC 2,5 mg VO /6 h +
prometacina 25 mg VO o IM/4-6
h según necesidad.
•Ac. tranexámico 1-1,5 g VO/68h.
•D&C si no Rpta en 2-4 dosis o si
sangrado con >1
compresa/tampón /hora.
Alt.:Sonda Foley
•Tras cese de sangrado.ACO
escalonado x3sem.
•Luego: Prevención por 3 ciclos.
•Realizar Ecog.-hemograma coagulación-conteo de plaquetas
y análisis de función.TSH.
•Hierro oral.
MANEJO EN SITUACIONES DE HUD NO AGUDO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ORIENTADA.
EXÁMENES AUXILIARES QUE AUMENTAN LA SENSIBILIDAD
DIAGNÓSTICA Y RECOMENDADOS EN FUNCIÓN DEL JUICIO CLÍNICO SON:
•Hgma. C con recuento y estudio de función plaquetaria.Perfil de coagulación.
•Test de gestación-TSH-PRL.
•Pruebas de función hepática y renal
•Estudio hormonal:relacionado a hiperandrogenismo.
•Citologia cervical
•Bx Endometrial
•Imagen.ECOGRAFIA.
El tratamiento se basará en :Edad-Demanda de paciente-Deseo
gestacional.
CUANDO BIOPSIA ENDOMETRIAL?
Endometrial cancer incidence by age per 100 000; data from the Office for National Statistics-NICE 2007
Age range (years)
20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69
Rate of corpus uteri cancer
0.2
0.6
1.2
ACOG
GRUPO EDAD
2
4.1
11
28.4
50.2
59.8
67.8
BIOPSIA EN <35AÑOS
INCID. DE CA.
ENDOMETRIO X
100000 MUJERES
Recomendación
ACOG
13-18
0,1
SOLO SI
ANOVULACION POR
>2AÑOS-OBESIDAD
19-34
2,3
35-39
6,1
SI ANOVULACION
CRONICA O NO
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
40-49
36,0
HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE CA
ENDOMETRIO , MAMA, OVARIO, COLON.
USO DE TAMOXIFENO O ESTRÓGENOS.
ACOG. Int J Gynaecol Obstet. 2001;73:263-271.
ANOVULACIÓN CRÓNICA
ANTECED. DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
OBESIDAD.
DIABETES
SANGRADO PERSISTENTE
OPCIONES
FÁRMACOS NO HORMONALES
TRATAMIENTO
PAUTA
(via oral)
RESPUESTA
OBJETIVA
% de reducción de
pérdida manstrual)
RESPUESTA
SUBJETIVA
(% de mujeres que
refieren mejoria)
GRADO DE
recomendación
(según nivel de
evidencia de
estudio)
REFERENCIA
(bibliografia)
Atifibrinolíticos:Ac.
Tranexámico
(Amchafibrin 500)
1g/6h, 3-5 diasdurante
menstruación por
3 ciclos
50%
80%a
A
Lethaby A et al,
Cochrane Lybrary
2001
AINE
AC.
mefenámico(COSLA
500mg/8h, 3-5
dias durante
menstruación por
3 ciclos
20-35%
50%
A
Lethaby A et al,
Cochrane Lybrary
2001
AINE.:NAPROXEN
O(tacron. Aleve...)
500mg/12h, 3-5
dias durante
menstruación por
3 ciclos
20-35%
50%
A
Lethaby A et al,
Cochrane Lybrary
2001
Etamsylato o
EACA(caproamin
FIDES)
Con vit.
K(Caprofides
hemostático)
2-4g/6h, 3-5 dias
durante
menstruación por
3 ciclos
20%
40%
B
Lethaby A et al,
Cochrane Lybrary
2001
N)
FÁRMACOS HORMONALES
TRATAMIENTO
PAUTA
MECANISMO
DE ACCION
GRADO DE
RECOMENDACION
% EFICACIA
(dismin. De
sangrado)
Anticonceptivos
orales
30mcg EE+150mg LNG.1C/DIA/21d/3
MesesORAL
Cuadro agudo:3-4c/d/34dias+antiemetico
Anovulación
Supresión endometrial
43%
1º elección(A)
Noertsiterona (NET)
5mg73v dia-22dias al mes(4º-26º)x 3
ciclos-oral
Gestágeno-Supresión endometrial
87%
(B)
Acetato de
medroxiprogesterona
depot(AMP)
150MG IM/mes X3 meses
Gestágeno-Supresión endometrial
-
(C)
Levonorgestrel o
Etonogesrel(implantes Sc)
Implantes subcutaneos
Gestágeno-no conocido
-
(C)
DIU-LNG
(Mirena)
Dispositivo intrauterino X 5 años
Gestágeno-supresión endometrial
74-97%
1º elección(A)
Danazol
200mg/dia X 3 meses-oral
Anovulación
49,7%
(B)
Análogos Gn-RH
1vial IM/mes
Anovulación -supresión hipofisiaria
100%
(A)
Gestrinona
2,5mg/diaX2 semanas-oral
Anovulación
-
(C)
Desmopresina
300mcg/dia/2dias de mayor
sangrado(intranasal)
Liberación de Factor vW
-
(B)
RECOMENDACIÓN NICE 2007
TRATAMIENTO
¿HORMONAL
?
1º LINEA
DIU-LNG
SI
2º LINEA
AC. TRANEXÁMICO.Puede
usarse en combinación.Retirar el
tratamiento si no rta. En 3 ciclos
NO
AINES.Puede usarse en
combinación .suspender si no
rpta. En 3 ciclos.Preferible a ácido
tranexámico en Dismenorrea
NO
ACO COMBINADOS
SI
GESTÁGENOS
ORALES(Noretisterona)
SI
GESTÁGENOS INYECTABLES
SI
ANÁLOGO Gn-RH. Al utilizarse
más de 6 meses se recomienda
tto. sustitutivo co hormonal
coadyuvante
NO
3º LINEA
OTROS
MANEJO INTERVENCIONISTA:ABLACIÓN –RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA
HISTERECTOMIA
•CUANDO FALLA TTO MÉDICO Y PARIDAD SATISFECHA O ESTÁ C.I.
•Según algunos grupos, La ablación –resección debido a su alto grado de satisfacción
global a los 2 años frente al tto médico(76 vs 27%) podria optarse como 1º elección para
cierto grupo de pacientes sin ser inapropiado.
•Según estudio MISTLETOE sobre 10500 pacientes no hay difer. Significativa entre los
métodos de 1º y 2º generación .Tasa media de amenorrea a 2 años es de 40 a 71%.
•La histerectomia a pesar de su > morbilidad tiene los más altos grados de satisfacción en
las usuarias dado que asegura un 100% de amenorrea(definitiva).
•Los métodos de elección según orden son:Laparoscópica total o asistida-VaginalAbdominal
SIN EMBARGO hay un alto grado de consenso en iniciar Tto. siempre que sea posible
con el manejo farmacológico según la NICE-ACOG-CNGOF.
Sangrado irregular.Citologia si sangrado
postcoital
>35 años o alto riesgo*para Ca de
endometrio
Bx
endometrial
Considerar causa sistémica
Deseo de gestación
SI
Induccion ovulatción o
futura evaluación
NO
Contraindicación para ACO
NO
SI
ACOX3 ciclos
Ac. tranexámicomenorragia
Progesteronax3ciclos
HUD resuelto
SI
Continuar o parar según
deseo de pacte.
NO
Considerar ACO altas dosis (1/50) o alta dosis de progesterona.ETV de reevaluación.Bx endometrial.
Si tto médico falla:Ablación o histerectomia.