UNIVERSIDAD VERACRUZANA TESIS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CAMPUS XALAPA
M IO M ATO SIS U TER IN A
(CASOS CLINICOS EN CENTRO DE SALUD DE
HUIPILTEPEC, MPIO MTZ DE LA TORRE)
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
Maribel Osorio Utrera
DIRECTOR DE TESIS:
DR. Guillermo Rebolledo Castro
ASESOR DE TESIS:
DRA. Lorena De Los A. Mendoza Camacho
XALAPA, VER.
SEPTIEMBRE DEL 2010
INDICE
in t r o d u c c i C n ..........................................................................................................1
OBJETIVO.................................................................................................................... 2
JUSTIFICAClCN............................................................................................. ........... 3
#
ANTEDENTES HISTORICOS.....................................................................................4
ANATOM IA DEL UTERO............................................................................................ 5
ETIOPATOGENIA......................... .............................................................................6
(
ANATOM IA PATOLOGICA......................................................................................... 9
CAMBIOS DEGENETARIVOS DEL MIOMA....................................................... ,...11
y
CLINICA: SIGNOS Y SINTOMAS...............................................................................13
EXAMEN HISTOLOGICO Y COMPOSICION DEL MIOMA....................................15
MIOMA Y EMBARAZO.............................................................................................. 16
DIAGNOSTICO............................................................................................................ 17
TRATAMIENTO
..................................................................
19
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA..........................................................23
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMPLICACIONES........................................... 26
CASOS CLINICOS.......
................................................. .....................................27
CONCLUSIONES..................................................................... .................................34
BIBLIOGRAFl^............................................................................................................ 35
AGRADECIMIENTOS:
A mi dios por aX/erme permitido llegar hasta este dia tan esperado por mi,
gracias senor padre por que se que me has escuchado al igual que mi virgencita
de Guadalupe. Prometo dar lo mejor de mi para poder ayudar a las personas que
lo necesiten, mil gracias
AGRADECIMIENTOS:
A mi director de tesis, el Dr. Guillermo Rebolledo Castro con admiracion, respeto
y por compartir sus conocimientos asi como su disposition y apoyo para la
realization de esta tesis.
A mi asesor de tesis, la Dra. Lorena de los A. Mendoza Camacho por su asesoria
y orientation en la creation de la presente.
Al honorable jurado por a ver aceptado participar en esta presentation de mi
examen profesional. Gracias
DEDICATORIAS:
A MIS PADRES:
Josafat Osorio Morales: Por ser el pilar mas grande de mi vida, por apoyarme
tanto, muchas gracias padre.
Maria Luisa Utrera Hernandez: por darme la vida, por tus consejos, por saber
escucharme y ser mi mejor amiga.
DEDICATORIA:
AMI QUERIDO ESPOSO:
Jesus Ruben Acosta Cortes, por estar conmigo en los buenos y malos momentos
de mi vida, por tu ayuda, compama y amor, gracias corazon.
DEDICATORIA:
AMIS ABUELITOS:
A mama Susana por todo lo que me has dado mami, por tus rezos, para que
estuviera bien, por tu carifio de madre.
A papa Carlos por tus sabios consejos por su carifio de padre. Por quererme como
tu hija.
A MIS HERMANOS:
\
Jose Carlos Osorio Utrera y Jose Cruz Osorio utrera. Por su carifio y apoyo,
gracias hermanos, por su amor, los quiero mucho.
DEDICATORIA:
A mi familia por todo su apoyo y carifio: a mi tia Rosa, tia Aurelia, tio Ciro, Rosy,
Isidoro, mis primos Victor, Ceci, rosario, Sandic, Vianey, Gladis, Lety y a mis
sobrinas Darlyn y Carlita a quienes quiero mucho.
I
INTRODUCCION
El mioma uterino o tambien conocido como leiomiomas, es un tumor benigno
compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas. Son los tumores mas
frecuentes de todo el tracto genital femenino y, probablemente, el tumor benigno
mas frecuente en la mujer entre los 35 y 54 anos. Tiene una prevalencia de un 2025% en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%).
Ha recibido numerosas denominaciones: leiomioma, fibromioma, leiomiofibroma,
fibroleiomioma, fibroma, escleroma y fibroide.
De todas ellas, la mas extendida es la de mioma y por eso denominamos asi a
este tumor, aunque quizas la mas correcta sea la de leiomioma, por que este
tumor procede casi siempre de una proliferacion patologica de las fibras musculas
lisas del miometrio normal.
La etiologia exacta de este tumor comun no se conoce. Se sabe que los
leiomiomas no son detectables antes de la pubertad y, al tener la facultad de
respuestas hacia las hormonas, normalmente solo crecen durante los anos
reproductores. Aunque se pueden presentar como crecimientos microscopicos
aislados, mas comunmente son multiples. De ordinario tienen una proportion
menor de 15cm, pero en ocasiones poco frecuentes pueden alcanzar proporciones
enormes, con peso mayor de 45 kg.
Aunque algunos autores refieren que es mas frecuente en nuliparas, parece que la
paridad no tiene influencia significativa en la aparicion de miomas, asi como
tampoco la ingestion de anticonceptivos orales durante largos periodos de tiempo.
En cuanto a la frecuencia en relation con el numero total de mujeres con
enfermedades ginecologicas, supone entre el 3 y el 5% de las consultas, y es
responsable de un tercio de los ingresos hospitalarios ginecologicos. De un 5 a un
15% de las intervenciones realizadas en un quirofano de ginecologia se deben a
miomas y, entre ellas, mas del 65 % de las histerectomias.
Habitualmente los miomas se localizan en el cuerpo uterino, y mas raramente en
el cuello, donde lo hacen aproximadamente un 10 %. En este ultimo caso se
puede asentar en el ectocercix, pudiendo formarse miomas pediculados que son
visibles en la exploration con un especulo y que tienen un aspecto parecido al de
un polipo cervical, aunque con una dureza caracteristica. Otras veces crecen
hacia la portion supravaginal, distorsionando la forma del cuello.
l
OBJETIVOS
El objetivo de esta investigation acerca de la miomatosis uterina es:
#>Analizar y establecer las caracteristicas esenciales para poder diagnosticar
casos de miomas uterinos de acuerdo a la clinica y herramientas actuates.
/I'Determinar la frecuencia con la que se presenta la miomatosis uterina como
patologia benigna y establecer el manejo que se da como mejor tratamiento.
/i-Asi como evaluar de una manera mas amplia las nuevas modalidades
terapeuticas, que pueden ayudar a disminuir
complicaciones en mujeres
posmenopausicas y aquellas en edad reproductiva.
n r Comparar de acuerdo a casos clinicos el comportamiento de la sintomatologia
presentada en relation a miomas uterinos.
2
/
JUSTIFICACION
En la actualidad el mioma uterino es la neoplasia benigna ginecologica mas
comun. Presenta una incidencia del 20 al 30% en la poblacion femenina a nivel
mundial. Los miomas uterinos son los tumores benignos mas frecuentes del
aparato genital femenino; se presentan con mayor frecuencia entre los 35 y 54
anos, tambien son la causa mas frecuente de histerectomia, generalmente por
hiperpolimenorrea o metrorragias. En mujeres jovenes a pesar de que la
miomectomia es practicamente posible, puede llevarles a la perdida del utero y por
ende, de su capacidad reproductiva. Ademas puede causar complicaciones en la
gestacion, confundir y plantear problemas en el control y tratamiento de la
postmenopausia o enmascarar en diagnostico de neoplasias graves.
A pesar de tratarse de una patologica ginecologica clasica, siguen existiendo
controversias en cuanto a la genesis del tumor y de las posibilidades terapeuticas.
Las propias recomendaciones actuales relacionadas con la terapia medica y/o los
metodos quirurgicos son muy controvertidos en la literatura. Todo ello justifica la
creacion de la presente tesis en cuanto al diagnostico y tratamiento de la
miomatosis uterina.
i
3
ANTECEDENTES HISTORICOS
El fibroleiomioma uterino, es conocido desde la mas remota antiguedad, ya que
fue Hipocrates (460- 370 a. C) quien hizo alusion a ellos llamandoles piedras
uterinas por su consistencia.
Verneuil le designo el nombre de fibroma y en sus estudios da a conocer el origen
que dice se atribuye a partir de celulas normales del miometrio por lo que tambien
les llamo miomas.
Segun Robert Meyer, la denomination de fibromioma seria correcta unicamente
en aquellas raras formaciones tumorales mixtas, con proliferation simultanea del
tejido conjuntivo y muscular
Antes de siglo XX no existia un tratamiento efectivo. Con frecuencia los
leiomiomas crecian hasta tamanos enormes y causaban gran sufrimiento debido a
sangrado y dolor.
La muerte provocada por esta enfermedad benigna era comun.
En 1845 Atlee realizo la primera miomectomia exitosa por via vaginal en una
paciente con un mioma submucoso pedunculado.
Kelly y Cullen doctores, trabajaron juntos en el Johns Hopkins Hospital y
desarrollaron gradualmente tecnicas quirurgicas exitosas para evitar y controlar
hemorragias intrahoperatorias.
En 1935 Hanart habla de un gen dominante simple que provoca la aparicion del
tumor en la musculatura uterina.
Pfister, en 1981, comprueba que el virus del papiloma humano tipo 1, es capaz de
inducir miomas en animates bovinos y en ratones. Sin embargo, en la especie
humana, este hecho no ha podido ser corroborado.
Son excepcionales antes de la pubertad: la paciente mas joven a la que se ha
diagnosticado un mioma tenia 13 anos, despues de la menopausia no suelen
presentarse nuevas miomas, mientras que los ya existentes disminuyen de
tarnaho, aunque no desaparecen. Si crecen despues de la menopausia es serial
de que se esta produciendo una degeneration secundaria, probablemente una
trasformacion sarcomatosa.
El mioma de mayor peso fue el que dio a conocer Behrend en 1930: este autor
extirpo un mioma de 133 libras, lo que equivale a 60 kg.
/
4
ANATOMIA DEL UTERO
El utero es el organo hueco, con forma de pera ubicado en el centra inferior de la
pelvis de una mujer. Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm.
de espesor ya que sus paredes son gruesas. Su tamano es mayor despues de
embarazos recientes y mas pequeno cuando los niveles hormonales son bajos
como sucede en la menopausia. Esta situado entre la vejiga y el recto por detras y
consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3
inferior, el cuello o cervix que protruye al interior de la parte superior de la vagina y
en donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el interior del
utero con la vagina. La portion superior redondeada del cuerpo se llama fondo del
utero y a los extremos del mismo o cuernos del utero se unen las trompas de
Falopio, cuyas cavidades quedan asi comunicadas con el interior del utero.
La pared del cuerpo del utero tiene tres capas:
• una capa externa serosa o perimetrio
• una capa media muscular (constituida por musculo liso) o miometrio
• una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o
endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se
expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruation.
Medio de Fijacion
Ligamento ancho del utero. Es una doble capa de peritoneo que se extiende
desde los bordes laterales del utero hasta las paredes laterales y suelo de la
pelvis. Ayuda a mantener el utero en su position. Hacia delante se relaciona con
la vejiga y presenta en la parte mas alta un levantamiento producido por el
ligamento redondo.
Ligamentos redondos. Se extienden desde los angulos laterales del utero al
conducto inguinal y al pubis, miden de 12 a 14 centimetros con un diametro de 4 a
5 milimetros. Forman la aleta anterior del ligamento ancho.
Los ligamentos uterosacros pasan por encima y algo posteriores, extendiendose
de la cara posterior del cuello uterino, a la cara anterior del sacra. Se palpan
durante el tacto rectal.
Los ligamentos transversales del cuello uterino (cardinales) se extienden desde el
cuello uterino y las porciones laterales del fornix vaginal hasta las paredes
laterales de la pelvis.
5
ETIOPATOGENIA.
Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los
estrogenos como la progesterona aumentan el tamano de los miomas. Tienden a
involucionar tras la menopausia.
Estan protegidas frente a los miomas las mujeres multiparas y las fumadoras,
presentando una frecuencia menor de miomatosis.
Parece haber una influencia genetica de base como la distribution racial (mas
frecuente en raza negra), la asociacion familiar y el descubrimiento de anomalias
citogeneticas de las celulas miomatosas.
Se desconoce cuales son las causas precisas de los miomas; no obstante, se han
logrado avances en la comprension de los factores hormonales, geneticos, de
crecimiento y de la biologia molecular. Los factores posiblemente involucrados en
el inicio de los cambios geneticos adquiridos en los miomas comprenden las
anomalias intrinsecas del miometrio, los receptores estrogenicos congenitamente
aumentados en el miometrio, los cambios hormonales o la respuesta a la lesion
isquemica al momento de la menstruation.
GENETICA DE LOS MIOMAS
Los miomas son monoclonales y aproximadamente el 40% tiene alteraciones
cromosomicas; el 60% restante puede presentar mutaciones no detectadas. Las
anomalias cromosomicas mas frecuentes comprenden las translocaciones entre
los cromosomas 12 y 14 y las delecciones del cromosoma 7. Los miomas
grandes, celulares y atipicos tienen mayor probabilidad de mostrar alteraciones
cromosomicas. Mas de 100 genes tienen regulation por aumento o por
distribution en las celulas miomatosas; entre ellos, los genes asociados con los
esteroides sexuales, los genes de los receptores estrogenicos y, del receptor de
progesterona A, del receptor de progesterona B, del receptor de la hormona de
crecimiento, del receptor de prolactina y de la matriz extracelular y los genes del
colageno. En apariencia, la mayoria de ellos regulan el crecimiento celular, la
diferenciacion, la proliferation y la mitogenesis.
HORMONAS
Tanto los estrogenos como la progesterona parecen promover la aparicion de los
miomas. Estos se observan raramente antes de la pubertad, son mas prevalentes
durante los anos reproductivos y disminuyen despues de la menopausia. Los
factores que aumentan la exposicion a los estrogenos durante la vida, como la
obesidad y la menarca precoz, aumentan la incidencia de miomas. La menor
exposicion a los estrogenos, como en el ejercicio o la multiparidad, son
protectores. Si bien las concentraciones sanguineas de estrogenos y progesterona
son similares en las mujeres con miomas clinicamente detectables o sin ellos, los
niveles de estradiol dentro de los miomas son mas altos que en el miometrio sano.
6
Los miomas muestran un indice proliferativo mas elevado que el miometrio sano
durante el ciclo menstrual. Las pruebas bioquimicas, clinicas y farmacologicas
confirman que la progesterona es importante en la patogenesis de los miomas.
Estos tienen mayores concentraciohes de receptores de progesterona A y B en
comparacion con el miometrio sano.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Los factores de crecimiento, las proteinas o los polipeptidos producidos localmente
por las celulas del musculo liso y los fibroblastos son los que controlan la
proliferation celular y parecen estimular el crecimiento del mioma, principalmente
por el incremento en la matriz extracelular. Algunos de los factores de crecimiento
identificados, relacionados con los miomas, son el factor transformador del
crecimiento (TGF ), el factor de crecimiento basico de los fibroblastos (bFGF), el
factor de crecimiento epidermico (EGF ), el derivado de las plaquetas (PDGF ), el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF ), el similar a la insulina (IGF) y la
prolactina. Muchos de estos factores se encuentran sobreexpresados en los
miomas y aumentan la proliferacion del musculo liso, incrementan la sintesis de
ADN, estimulan la sintesis de matriz extracelular, promueven la mitogenesis, o la
angiogenesis.
FACTORES DE RIESGO
Actualmente, se realizan estudios longitudinales y prospectivos para caracterizar
mejor los factores que influyen sobre la aparicion de miomas uterinos. Entre ellos
se encuentran los siguientes:
Edad. Existe mayor probabilidad de diagnostico de miomas en la cuarta decada
de vida, aunque no queda claro si se debe a un incremento en la formacion de los
miomas o al mayor crecimiento de los miomas debido a cambios hormonales.
Factores endogenos hormonales. La menarca precoz (< 10 afios) aumenta el
riesgo de miomas uterinos (riesgo relativo) y la menarca tardia (> 16 anos) lo
disminuye.
Antecedentes familiares, raza. Los familiares de primer grado de las mujeres con
miomas muestran incremento de 2.5 veces en el riesgo de presentarlos.
En las mujeres de raza blanca la frecuencia es del 4 al 25 % mientras que en las
mujeres negras americanas es mucho mayor (alrededor del 50%). Sorprende sin
embargo, que el leiomioma raramente aparece en las mujeres negras africanas, lo
que hace pensar en la posible influencia de las condiciones de vida.
Peso. El riesgo de miomas aumenta un 21% con cada 10 kg de incremento en el
peso. La obesidad aumenta la conversion de androgenos suprarrenales a estroma
y disminuye la globulina ligadora de hormonas sexuales, con el consiguiente
7
incremento en los estrogenos biologicamente disponibles y el aumento en la
prevalencia y el crecimiento de los miomas.
Las atletas presentan una prevalencia de un 40% mas baja de miomas en
comparacion con las mujeres no atletas. Se desconoce si esta diferencia
representa los efectos del ejercicio o las tasas mas bajas de conversion de
androgenos a estrogenos debido a la masa magra.
Anticonceptivos orales, terapia hormonal menopausica,
No se ha registrado una relacion definitiva entre los anticonceptivos orales y la
presencia o el crecimiento de los miomas. La terapia hormonal posmenopausica
no estimula el crecimiento de los miomas en la mayoria de las mujeres.
De acuerdo con Parazzini y Col. No hay una relacion significativa entre la
aparicion y crecimiento de los leiomiomas y los anticonceptivos orales mas
modernos, que contienen concentraciones de estrogeno y progestageno mucho
mas bajas.
A partir de la menopausia existe una disminucion del tamaho de los miomas
existentes relacionada con la disminucion de los niveles de las hormonas
sexuales, esto es la regresion de la secrecion estrogenica en el ovario, el
crecimiento de los leiomiomas suele cesar.
Existen dos mecanismos causantes de esta disminucion. El primero seria la
disminucion del tamaho celular y el segundo seria la degeneration fibrosa, que
seria el tipo mas habitual en miomas de pequeno tamaho.
Habito de fumar. El tabaquismo puede disminuir la incidencia de miomas.
Diversos factores reducen la biodisponibilidad de estrogenos en los tejidos
blancos; entre ellos, la disminucion en la conversion de androgenos a estrogenos
por la inhibition de la aromatasa por la nicotina, el aumento en la 2-hidroxilacion
del estradiol o la estimulacion de niveles mas altos de globulina ligadora de
hormonas sexuales.
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AN ATOM IA PATOLOGICA.
El mioma uterino se divide en:
- Macroscopic
- Microscopic
Macroscopicamente: el mioma es un tumor solido redondeado o lobulado,
separado del miometrio normal por una capsula de tejido laxo que hace mas facil
su enucleacion. El tamano varia desde unos pocos milimetros hasta mas de 25
cm. y suelen llegar a pesar 40 kg. Pueden ser unicos, pero lo mas comun es que
sean multiples y de diversas localizaciones. Al corte muestran un tejido bianco
fibrilar, compuestas de haces de fibras musculares lisas dispuestas en bandas y
espirales, tienen estroma conjuntivo muy abundante posee pocos vasos y ello
explica la relativa frecuencia con la que sufren necrosis, hemorragia, hialinizacion
y calcification.
Microscopicamente
Microscopicamente su aspecto histologic se presenta con paquetes o haces
entrelazados de fibras musculares lisas que se mezclan frecuentemente con
septos colagenosos. Las celulas musculares son alargadas con extremos romos y
nucleos en "cigarro puro"; aunque ocasionalmente pueden verse celulas
multinucleadas, no hay pleomorfismo y la regia es que las mitosis esten ausentes
o extremadamente dispersas en leiomiomas de larga evolution.
SEGUN SU LOCALIZACION SE DISTINGUEN:
• Miomas subserosos (40%): situados bajo la capa serosa. Pueden alcanzar gran
tamano siendo poco sintomaticos.
Cuando estan pediculados pueden experimentar torsion lo que provoca cuadros
de abdomen agudo con signos de irritation peritoneal.
Asi mismo los miomas subserosos pueden crecer, en algunas ocasiones, hacia el
ligamento ancho separando sus hojas y convirtiendose en miomas
intraligamentarios que en algunos casos comprimen los ureteres y desplazan las
trompas y los ovarios, lo que puede inducir a falsos diagnostics de tumores
anexiales. Esta distorsion de la anatomia puede dificultar gravemente la cirugia.
En otras ocasiones se adhieren al epiplon o al intestino y desarrollan un riego
sanguineo auxiliar, perdiendose incluso su union original del utero; son los
denominados miomas parasitarios.
• Miomas intramurales: son los mas frecuentes (55%) y proliferan en la portion
central del miometrio, lo que se traduce en un aumento del tamano del utero, al
que clmicamente imprimen un contorno irregular y una consistencia nodular
significativa.
9
•Miomas submucosos son los menos frecuentes constituyendo unicamente del
5-10% de todos los miomas, pero tambien son los mas sintomaticos, ya que muy a
menudo producen un aumento del sangrado menstrual, en forma
de
hipermenorreas y polimenorreas. E incluso hemorragias importantes que exigen
tratamientos de urgencia.
Segun Novak , el peligro de degeneration sarcomatosa es mucho mayor en los
miomas submucosos. Que en los subserosos o intramurales, e igualmente son
causa de dismenorreas mas intensas y frecuentes.
Pueden ser pediculados y prolapsarse a traves del orificio cervical (mioma
parido).
Sin embargo la incidencia de malignidad de los leiomiomas en menor a 0.1%
LOCALIZACIONES DEL MIOMA
10
CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL MIOMA
En los miomas pueden producirse multiples cambios degenerativos que hacen que
varie su aspecto macroscopico y microscopico. Tales cambios son consecuencia
de alteraciones vasculares, de infecciones o de una degeneracion maligna.
Estas alteraciones se producen aproximadamente en el 30% de los casos y
pueden aparecer a cualquier edad, pero su frecuencia maxima se da despues de
los 40 anos.
•Necrosis
Es el resultado de una obstruction venosa parcial y produce la separation de las
fibras musculares adquiere con frecuencia aspecto de pseudoquiste. Al tacto el
tumor esta reblandecido y humedo. Tipica de la que se produce por torsion de un
mioma.
•Atrofia
La atrofia del mioma se inicia casi siempre despues de la menopausia
ocasionalmente un poco antes durante la premenopausia, o bien durante la
lactancia. Tambien puede observarse atrofia despues de los tratamientos con
analogos de la GnRH.
O despues de terminado el embarazo.
• Degeneracion hialina
Es la mas frecuente (65%). En este tipo de degeneracion se sustituye el tejido
miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con mas frecuencia en los miomas
subserosos.
Este tipo de degeneracion puede afectar a la totalidad del tumor, aunque lo mas
frecuente es que la afectacion solo sea parcial.
•Degeneracion quistica
Como la degeneracion hialina tiene tendencia a la licuacion, cuando la afectacion
del mioma es completa el tumor puede transformarse en una enorme cavidad
quistica que clinicamente puede simular una gestation o un quiste ovarico. Ocurre
en aproximadamente en 4 % de los miomas.
• Degeneracion por calcification
Es mas comun en las mujeres menopausicas, al igual que la atrofia miomatosa.
Representa entre un (4-10%). Los leiomiomas subserosos son los que se afectan
mas comunmente por privation de la circulation, lo que causa precipitation de
carbonato y fosfato de calcio dentro del tumor.
li
• Degeneracion roja.
Es una forma de degeneracion por necrosis que ocurre cuando el mioma crece
mucho en poco tiempo, produciendose un infarto muscular agudo que provoca
dolor e irritacion peritoneal. Es la degeneracion mas frecuente durante el
embarazo, cuando la degeneracion carnosa es muy comun, se produce edema e
hipertrofia del miometrio
Las complicaciones potenciales sobre la degeneracion durante el embarazo
incluyen el trabajo de parto pretermino y aunque raramente, la iniciacion de la CID
•Mixomatosa (grasa)
Esta degeneracion es poco comun, suele ser asintomatica y se presenta despues
de la generation hialina y quistica. Se vuelve gris palido, viscoso y gelatinoso.
• Transformacion maligna:
El peligro de degeneracion sarcomatosa es mucho mayor en los miomas
submucosos que en los subserosos o intramurales, e igualmente son causa de
dismenorreas mas intensas y frecuentes.
Se comunica que la transformacion maligna (leiomiosarcoma) se desarrolla con la
frecuencia de 0.1 a 0.5 % de los leiomiomas diagnosticados.
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CLINICA:
SIGNOS Y SINTOMAS
Hay slntomas en un solo 35 a 50 % de los pacientes con leiomiomas. Por tanto, la
mayor parte de los miomas no producen slntomas y aun los mas grandes pueden
permanecer sin detectarse, sobre todo en la paciente obesa.
Los slntomas de los leiomiomas dependen de su localization, tamafio, estado de
preservation y de que la paciente este o no embarazada.
Los slntomas mas frecuentes son tres:
1. Hemorragia anormal
2. Dolor
3. Agrandamiento del utero
La hemorragia esta presente en hasta 30% de las pacientes, por lo general
clclica pero profusa y duradera,
por lo regular es causada por tumores
submucosos que deforman el endometrio suprayacente y dificultan los
mecanismos hemostaticos normales. En ocasiones un mioma submucoso o
cervical experimenta protrusion y causa hemorragia anormal, que es la causa mas
frecuente de histerectomla en caso de leiomioma, pero debe tenerse cuidado de
descartar otras causas, ya que una lesion maligna, pude coexistir con el
leiomioma. A menudo resulta obligado para diagnostico diferencial.
El Dolor: los leiomiomas pocas veces son dolorosos, a menos que haya deterioro
vascular. Asl, el dolor puede ser el resultado de degeneracion asociada con
oclusion vascular, infection, torsion de un tumor pedunculado o contracciones
miometriales para expulsar a un mioma subseroso de la cavidad uterina. El dolor
que se asocia con infarto por torsion o degeneracion roja puede ser muy intenso y
producir un cuadro clinico consistente con abdomen agudo.
Los tumores grandes pueden producir una sensacion de pesantez en el area
pelvica o quiza una molestia descrita como una sensacion de “pujo”. Los tumores
que se incrustan en la pelvis osea pueden comprimir los nervios, lo que produce
dolor que irradia a la espalda o a las extremidades inferiores. El dolor de espalda
es una molestia tan frecuente que suele ser dificil el poder adjudicarlo
especlficamente a un mioma.
Slntomas de compresion.
La compresion de las estructuras circundantes pueden producir slntomas urinarios
o hidroureter. Los tumores grandes pueden causar congestion pelvica venosa y
edema de las extremidades inferiores o estrenimiento.
La obstruction ureteral silenciosa generada por la compresion contra el bode de la
pelvis es una complication infrecuente del agrandamiento de utero en presencia
de multiples leiomiomas grandes.
Es menos probable que el intestino genere slntomas de compresion en
comparacion con la vejiga, no obstante a veces se produce constipation que
puede verse agravada por la compresion del recto por el leiomioma. El intestino
13
delgado tambien puede quedar atrapado por tumores subserosos pedunculados,
causando una obstruction intestinal intermitente.
Anemia. Es frecuente la anemia hipocromica secundaria a hipermenorreas. Puede
existir poliglobulia, as! como trombocitosis.
Slntomas reproductivos: a los miomas uterinos se les ha atribuido desordenes
reproductivos como la infertilidad.
Aunque hay que tener en cuenta que como causa unica de infertilidad unicamente
aparecen en el 2 al 3% de las pacientes infertiles.
La infertilidad se manifiesta si ocurre obstruction tubarica bilateral en tumores
miomatosos cornuales.
Otros desordenes son abortos recurrentes espontaneos y trabajo de parto
pretermino.
14
EXAMEN HISTOLOGICO Y COMPOSICION DEL MIOMA
Los leiomiomas son tumores muy circunscritos redondos, firmes, de color grisblanco, que varfan de tamano de pequerios nodulos apenas visibles, a tumores
masivos que Henan la pelvis.
Cualquiera que sea su tamano, el patron espiriforme caracteristico de fascfculos
de musculo liso al corte hace generalmente que estas lesiones sean facilmente
identificables en la inspection macroscopica, en ios tumores grandes pueden
desarrollarse areas de reblandecimiento de color amarillo - pardo a rojo.
En el examen histologico el leiomioma esta compuesto de fascfculos espiriformes
de celuias musculares lisas que se asemejan al miometrio no afectado. Por lo
general, las celuias musculares individuates tienen un tamano y forma uniforme, y
presentan el nucleo oval caracteristico y prolongaciones citoplasmicas bipolares
largas y finas.
La matriz extracelular del leiomioma esta compuesta en su mayor parte de
colageno, pero tambien contiene proteinglucanos y fibronectina. De acuerdo con
Fujita Ios miomas contienen 50% mas colageno que el miometrio normal y la
relation entre el colageno tipo I y de tipo III esta aumentada en lo miomas. La
fibronectina es una glucoprotefna que media la adhesion entre celuias miomatosas
y la matriz extracelular.
15
EMBARAZO Y MIOMA.
La incidencia de miomas uterinos coincidentes con la gestacion oscila entre el 0.5
% y el 4% segun las diferentes estadisticas; no obstante, la incidencia esta
aumentando debido a la tendencia de las parejas a retrasar la primera gestacion
hasta despues de los 30 anos, por lo que se eleva el riesgo de padecer
miomatosis uterina a medida que avanza la edad de la mujer, en el 85% de los
casos se trata de tumores unicos, y en el 15% de miomas multiples.
El mioma puede impedir la fecundation o la implantation.
El riesgo de aborto esta aumentado.
• Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras
el parto.
• Parto: esta aumentada la incidencia de partos pretermino, abruptio placentae,
anomalias de la presentation fetal (transversa y pelvica), dolor, distocias
dinamicas, retention de placenta, etc. Si la situation baja del mioma impide el
parto vaginal, estara indicada la cesarea (aunque no hay consenso, no parece
adecuado hacer miomectomia en las cesareas).
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, los miomas pueden
aumentar rapido de tamano y sufrir privation vascular y cambios degenerativos
subsecuentes, clinicamente esto causa de modo mas comun dolor e
hipersensibilidad localizada pero tambien puede iniciar trabajo de parto
pretermino.
Tienen la caracteristica de crecer durante el embarazo por el estimulo de las
hormonas placentarias. Involucionan espontaneamente despues del parto al
desaparecer las hormonas placentarias que lo hicieron crecer durante el
embarazo.
Entre los factores hormonales placentarios que favorecian el crecimiento tumoral,
los mas aceptados son los estrogenos y el lactogeno placentario. Aunque tambien
se ha pensado en la posibilidad de que la gonadotropina corionica, muy
aumentada al principio de la gestacion, fuera la responsable de dicho crecimiento.
16
DIAGNOSTICO
La mayor parte (entre el 70 y el 80%) de los leiomiomas uterinos es asintomatica y
se descubre en un primer momento durante un examen pelviano habitual.
Al llegar al consultorio se debe hace una adecuada Historia clinica y exploracion
fisica. La sintomatologia nos puede orientar asia el diagnostico asi como la
palpacion abdominal, y por tacto vaginal, podremos detectar tamano, forma y
consistencia. Se palpan mejor los miomas subserosos (son accesibles a la
exploracion).
Actualmente existen varias herrarpientas modernas que nos ayudan para
confirmar el diagnostico:
• Ecografia. Es el metodo mas util, ya que podemos determinar su tamano,
localizacion y muchas de sus posibles complicaciones.
USG representa el estudio no invasivo para confirmar el diagnostico, ya que ha
mostrado que tiene una sensibilidad del 99%, especificidad del 91%, valor
predictivo positivo del 96%.
Sirven para clarificar la naturaleza de la masa pelvica y permiten, con una
seguridad del 80%, el diagnostico diferencial con una gestacion, masa ovarica, o
mioma subseroso solido.
Las dificultades surgen en la diferenciacion entre el mioma pediculado y el tumor
ovarico solido.
La ultrasonografia transvaginal (USV) nos ayuda a diferenciar e identificar
pequenos miomas intramurales; los submucosos suelen ser mas facilmente
diagnosticados por esta via vaginal.
Los miomas se observan en la ultrasonografia como defectos ecodensos dentro
del miometrio, tipicamente son tan densos que provocan una sombra distal.
Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. mas alia del transductor, los
miomas superiores a esta distancia se detectaran mejor por ultrasonografia
abdominal (USA).
Ademas, la USV ofrece la ventaja de visualizar la relacion del mioma con la
cavidad endometrial; de ahi la justification de su utilization.
En la era de la ultrasonografia, ya no es adecuado extirpar miomas sintomaticos
con base a criterios dimensionales, puesto que se puede vigilar el crecimiento y
observar bien.
La sensibilidad y especificidad de diagnostico de los miomas submucosos
mediante USV es cercana al 90% por lo que es indispensable antes de la
extirpation histeroscopica de los mismos.
17
Resonancia nuclear magnetica
Es de considerable valor en la demostracion de la naturaleza de la masa pelvica,
aunque la tecnica es muy costosa y no ampliamente eficaz, comparada con los
ultrasonidos; es mas exacta para predecir las caracterlsticas histologicas de un
tumor. Es util para la investigation o en casos de dificultades diagnosticas, por su
alto nivel de exactitud, pero no es necesaria en el manejo rutinario de los miomas.
Laparoscopia
Puede tener su aplicacion solo ante importantes dudas diagnosticas como miomas
de no mas alia de 12 semanas de tamano, asociado o no a la infertilidad o dolor
pelvico; ademas, puede revelar la existencia concomitante de una endometriosis,
adherencias pelvicas u otra patologia tubarica.
En caso de duda por ultrasonograffa, nos diferenciara un mioma pediculado de
una masa anexial solida y nos facilitara la posibilidad de extirpar pequenos
miomas.
Histerosalpingografia e histeroscopia
Uno de estos dos procedimientos debe realizarse en casos de abortos de
repetition. La visualization de miomas submucosos, investigando su tamano y
localization, nos puede orientar en cuanto a una dificultad de implantation ovular,
o que sobrepase los limites del ostium tubarico causando obstruction.
Hoy en dia se ha incrementado su uso ante la existencia de hemorragias uterinas
anormales. Se ha demostrado que miomas submucosos son visualizados
histeroscopicamente mas facilmente. Ademas, esta permite la biopsia selectiva.
Sin embargo, su uso no es adecuado en casos de hemorragias asociadas a
grandes miomas, en donde se efectuara una histerectomia o miomectomia.
18
TRATAMIENTO
Medidas de urgencias
Pueden ser necesarias las transfusiones de sangre para corregir la anemia. Se
pueden aplicar eritrocitos aglomerados durante varios dlas en pacientes con
anemia cronica, aun cuando sea profunda, porque la paciente tiene volumenes
sanguineos anormales y la trasfusion rapida de sangre entera puede precipitar
insuficiencia cardiaca aguda. Se indica cirugia de urgencia en caso de leiomiomas
infectados, torsion aguda u obstruction intestinal causado por un mioma
pedunculado o parasito.
El metodo terapeutico fundamental de los leiomiomas sintomaticos es quirurgico,
sea la histerectomia o la miomectomia, segun los deseos de la mujer en cuanto a
la procreation. Al considerar los riesgos inherentes a todos los procedimientos
quirurgicos, la decision de realizar la resection quirurgica debe basarse en una
valoracion clinica personalizada del riesgo para el beneficio, con la reproduction
futura como tema central.
Dependera de la sintomatologia, del deseo de descendencia y del tamano del
utero. Es por ello que se debe tener en cuenta los siguientes:
1. Conducta expectante. En miomas pequenos y asintomaticos, con revisiones
periodicas cada 6 meses. Tambien en miomas durante el embarazo.
2. Tratamiento quirurgico. Con los adelantos de la tecnologia quirurgica
endoscopica, la gran mayoria de los leiomiomas intracavitarios y un numero
notorio de los submucosos pueden resecarse mediante histeroscopia quirurgica en
un ambiente ambulatorio.
Cirugia conservadora (miomectomia) en mujeres jovenes sintomaticas y/o con
miomas de gran tamano, pero con deseos de descendencia
La miomectomia puede ser por laparotomia, por laparoscopia en casos
seleccionados o por histeroscopia en miomas submucosos.
Medidas a seguir antes de la cirugia: En todas las pacientes debe practicarse un
frotis de Papanicolaou. Antes de que se practique la cirugia definitiva, debe
restablecerse el volumen sanguineo necesario, y considerarse otras medidas
como la administration de antibioticos o heparina profilacticos. Debe practicarse
regularmente la preparacion mecanica y antibiotica del intestino cuando se preve
cirugia pelvica dificil.
19
LA MIOMECTOMIA SE PUEDE HACER MEDIANTE LAS
SIGUIENTES TECNICAS:
Mediante laparoscopia, tiene la ventaja de que la recuperation postoperatoria es
rapida y las cicatrices abdominales pequenas, pero la posibilidad de que se deje
un fibroma inadvertido es frecuente.
Mediante histeroscopia, que solo permite extirpar fibromas submucosos y los
intramurales en los que mas del 50% de su volumen ocupa la cavidad uterina.
Mediante laparotomia. En este caso se pueden extirpar fibromas grandes y
numerosos sin ninguna dificultad y se puede garantizar que no se dejen tumores
residuales.
La miomectomia por laparotomia se realiza de la siguiente manera:
Toma del fibroma con pinza de Pozzi
Corte de la serosa
20
Toma del fibroma y extraction
Cierre del la herida uterina de cara anterior
CRITERIOS DE LA ACOG PARA REALIZAR UNA MIOMECTOMIA:
Indicaciones
Leiomiomas en pacientes interfiles como probables factores en la falla para
concebir o en perdidas fetales recurrentes
Confirmation de la indication. En la presencia para concebir o perdidas fetales
recurrentes.
1. Presencia de miomas de suficiente tamafio o localization especifica como
factor probable
2. Ausencia de otra explication para la falla al concebir o para perdidas fetales
recurrentes.
Acciones previas al procedimiento
1. Evaluacion de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o
perdidas fetales recurrentes
2. Evaluacion de la cavidad endometrial y de las trompas, asi como por
histerosalpingografia
21
3. Discusion documental de la complejidad del proceso de la enfermedad que
pueda requerir histerectomla.
Cirugla radical (histerectomla): esta indicada en pacientes con deseos
reproductivos cumplidos con miomas sintomaticos o de gran tamano, ya que alivia
los slntomas de manera permanente, impide la recurrencia, proporciona
anticoncepcion permanece y mejora la calidad de vida, la decision de extirpar el
utero debe basarse en la relacion riesgo- beneficio.
La histerectomla es una de las ciruglas ginecologicas electivas mas comunes,
65% se efectuan en el grupo de edad reproductiva, alrededor de 30% en mujeres
perimenopausicas y el resto en mayores de 65 anos.
La indication mas frecuente a traves de la via abdominal es la leiomiomatosis,
mientras que por via vaginal lo es el prolapso uterino, otras indicaciones
habituales son hemorragia uterina anormal, dolor pelvico, endometriosis,
hiperplasia de endometrio.
En la mayorla de las pacientes, la election de un procedimiento por via vaginal o
abdominal, depende del diagnostico y los datos cllnicos encontrados. La primera
tiene algunas ventajas como menos complicaciones quirurgicas, corta estancia
Hospitalaria y recuperacion mas rapida.
22
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA
La embolizacion es una alternativa aun no muy extendida a la miomectomfa en
miomas sintomaticos, muy vascularizados y no pediculados (fundamentalmente
intramurales) o en miomas recidivantes ya sometidos a cirugia. No esta disponible
en todos los centros Hospitalarios.
La embolizacion consiste en interrumpir el flujo sanguineo de las arterias que
alimentan los miomas. Con este procedimiento se detienen las hemorragias, y se
reduce el tamano de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos mas
agresivos, como la miomectomia (cirugia para extraer los miomas) o la
histerectomia (extirpation del mismo utero). La parte sana del utero seguira
recibiendo sangre por otras arterias.
La paciente es valorada en primer lugar por un ginecologo, que es el que hace la
sospecha diagnostica. A continuation, se le realiza una ecografia. La Resonancia
magnetica confirmara el tipo de miomas asi como el numero, tamano y
localization exacta antes de realizar la embolizacion. Se requiere tambien una
analitica de sangre de rutina.
La embolizacion es realizada por el radiologo intervencionista, en una sala de
Vascular que dispone de un equipo de Rayos X especial
La paciente es ingresada el mismo dia del procedimiento, y una vez en la sala de
Radiologia Vascular, se le coge una vena en el brazo por donde se le iran
suministrando los sedantes y analgesicos que sean necesarios. Tambien se le
coloca una sonda en la vejiga, para que se vaya eliminando el contraste que se va
introduciendo y no interfiera en la visualization del radiologo mientras esta
realizando la intervencion
Aunque este procedimiento se realiza sin anestesia general, siempre hay un
anestesista presente que es el que va controlando los medicamentos que vaya
necesitando la paciente.
La intervencion se lleva a cabo, a traves de la ingle por donde pasa una arteria
llamada femoral comun. Despues de desinfectar la zona con un antiseptico, se
inyecta un anestesico local con una aguja muy fina. Al cabo de un minuto, la piel
esta anestesiada y se procede a introducir la aguja por la arteria seleccionada.
Una vez dentro de la arteria, se introduce un tubo muy fino de plastico (cateter), y
se va navegando hasta llegar a las arterias que llevan la sangre al utero y a los
miomas. Todo esto se hace guiandose a traves de una television conectada al
equipo de Rayos X.
23
CaJC>:o.*
LOS RIESGOS DE LA EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS
UTERINAS SON:
•
•
•
•
Lesion a lina arteria o al utero.
Complicaciones con un embarazo futuro, como restriction del crecimiento
intrauterino (una afeccion que hace que el bebe crezca mas lentamente de lo
normal en el utero), parto prematura, sangrado despues del parto, problemas
con la placenta y aborto espontaneo.
El embarazo no se recomienda despues de este procedimiento.
Menopausia temprana.
24
TRATAMIENTO MEDICO. ANALOGOS DE LA GNRH:
Fueron utilizados por primera vez en 1983 por Folicori y Shan.
Estos medicamentos producen una disminucion del volumen de los miomas
uterino, reducen la vascularizacion de los miomas, por lo que disminuyen su
sintomatologla hemorragica que en 66 % llega a menorrea y en 34 % a
hemorragia irregular pero escasa lo que contribuye a la mejorla de las anemias y
facilitan la cirugia. Y la recuperation postoperatoria.
No produce muerte celular, y por ello, al finalizar el tratamiento, vuelven a crecer.
Por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales. Se administran
previamente a la cirugia o cuando esta contraindicado el tratamiento quirurgico.
El mecanismo de action se debe a la abolition de la funcion hipotalamohipofisaria, con desaparicion de la secretion FSH-LH y supresion del estradiol
ovarico en las tres semanas de administrar el medicamento, lo que da lugar a una
sintomatologla climaterica con depresion, nerviosismo y sequedad vaginal.
El problema con este tratamiento es que una vez que se termina el tratamiento
con agonistas de GnRH, el utero retorna rapidamente al volumen previo, con un
rapido retorno de la esteroidogenesis ovarica.
TRATAMIENTO DE MIOMAS EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, interviniendo solo en caso
de fuerza mayor, siempre con una actitud conservadora. Las indicaciones mas
importantes son el cuadro de abdomen agudo con irritation peritoneal a
consecuencia de degeneration roja o de necrosis o torsion del mioma,
especialmente en los subserosos pediculados.
En el parto hay un incremento del numero de cesareas debido a alteraciones en la
dinamica uterina al aumento de placentas previas y malposiciones fetales y la
obstruction del canal del parto.
Aunque en algunos casos de mujeres de mas de 40 anos y que no deseen tener
mas hijos puede estar indicada la histerectomia obstetrica, en general hay que ser
conservador y no practicar miomectomias, despues de la cesarea, por el riesgo de
hemorragias al estar los tumores y el utero muy vascularizados, y porque ademas
los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tarnaho hasta casi
desaparecer, con la involution puerperal del utero. Si esto no sucede asi, habra
que valorar la posibilidad de una miomectomia antes de autorizar una nueva
gestation.
25
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico de mioma uterino no suele ser diflcil, aunque cualquier masa
pelvica, incluyendo el embarazo, puede ser confundido con un leiomioma.
Embarazo complicado
Tumores. ovaricos
o Procesos adherenciales anexiales
o
Tumores. malignos del utero
o
Tumores. benignos del utero
o
endometriosis
o
o
COMPLICACIONES
Los miomas uterinos pueden ocasionar infertilidad, y pueden provocar igualmente
un parto prematuro.
El dolor severo y las hemorragias excesivas causados por los miomas uterinos
puede requerir una cirugia urgente. Debida a anemia y choque.
En casos de torsion del mioma se presenta un cuadro de abdomen agudo.
En raras ocasiones, menos del 0.1 % se pueden presentar cambios cancerosos y
generalmente
ocurren
despues
de
la
menopausia.
El signo de alarma mas comun es el crecimiento acelerado de un mioma uterino y
frecuentemente el diagnostico definitivo no se hace hasta el momento de la
cirugia.
26
CASOS CLINICOS
CASO 1
M.P.T
Paciente femenina de 38 anos de edad
ANTEDEDENTES PERNONALES NO PATOLOGICOS:
Originaria de huipiltepec, Mpio. De Martinez de la torre.
Dedicada a labores del hogar
Escolaridad: primaria completa
Religion catolica
Adecuados habitos higienicos
Dieta regular.
Grupo Rh B positivo.
Alergica a la penicilina
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES
Hermana de 45 anos histerectomizada por miomas hace 2 anos
1 tla de 59 anos. De reciente diagnostico de miomas con tratamiento medico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Sin importancia
ANTECEDENTES GINECOOBSTERICOS:
Menarca 11 anos
Ivsa 16 anos
Gestas 4
Para 4
FUM 20/07/2010
Ritmo irregular
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 6 meses, con dolor pelvico, tipo punzante el cual se
aumenta durante la mestruacion, ademas con mestruaciones irregulares. Y
Polimenorreas.
EXPLORACION FISICA:
PESO: 66 KG, TALLA: 1,58 CM
TA: 120/70 mmHg
Paciente en buenas condiciones generates, piel morena con resequedad en codo
sin lesiones aparentes, afebril.
Cabeza normocefala, pupilas isocoricas, fotorreactivas, pabellon auricular
normoinserto, orofaringe normal, mamas simetricas no se palpan nodulos. Torax
simetrico normoexpansible, con murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares sin agregados. Abdomen blando con aumento de volumen en
hipogastrio, ademas de paniculo adiposo.
27
Genitales de aspecto y configuration normal. Extremidades sin alteraciones con
adecuado llenado capilar.
Tacto: vagina de trayecto libre, utero de superficie regular
Se manda a realizar usg pelvico. Encontrando lo siguiente:
Mioma subseroso en pared posterior que mide 34x 19x 26 mm
Mioma intramural en pared posterior que mide 1 6 x 9 x 1 4 mm
28
CASO CLINICO 2
A. U. G
Paciente femenina de 39 anos de edad
Con embarazo de 34 SDG
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Originaria y residente de huipiltepec Mpio MTZ de la Torre
Dedicada a labores del hogar.
Escolaridad: primaria incompleta.
Religion catolica.
Adecuados habitos higienicos
Alimentacion buena en calidad y cantidad.
Alergias negadas
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre portadora de dm2 en control
Padre finado por evento cardiovascular.
ANTEDECENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la infancia
Diagnostico de tumor de ovario de 2 anos de diagnostico.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICAS:
Menarca 12 anos
Ritmo regular
IVSA a los 16 anos
Gestas 5, para 5, cesarea 0, abortos 0
FUM 26 de noviembre del 2009
Quiste de ovario de 2 anos de evolution.
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 39 anos de edad quien tiene 34 sdg. La cual
cuenta con quiste de ovario de grandes dimensiones, paciente fue tratada en
hospital de CECAN en donde realizo estudio histopatologico el cual reporta no es
malignos, por lo que se envla a lugar de origen para continuar con control
prenatal, se suspendio la cirugia.
EXPLORACION FISICA.
T A 110/60
FC78X
FR 20 X
T. 36.5
PESO 66 KG
TALLA 1.52 CM
Conciente, activa, reactiva, ligera palidez de piel y tegumentos, con buen estado
hidrico. cardiorespiratorio sin alteraciones con ruidos cardiacos ritmicos ruidos
pulmonares sin alteraciones, con murmullo vesicular.
29
Abdomen globoso a expensas de utero gestante con AFU de aproximadamente
de 34 cm. con frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto en presentacion
cefalica, se palpa otra masa probablemente qulstica de grandes dimensiones de
consistencia blanda, redondeada.
Extremidades sin alteraciones con adecuado llenado capilar sin edema.
Se solicitan examenes de laboratorio y usg obstetrico.
En donde se reporta lo siguiente:
BHC
Leucocitos de 7,370/ mm3
Eritrocitos 4.1x 106 mm3
BH de 11.3 g/dl
Hto 33.5%
Plaquetas 232 000
% de neutrofilos 74.3
% linfocitos 17.1
Restos normales.
GRUPO RH o positivo
VDRL negativo
VIH
negativo
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa de 98 mg/dl
Nitrogeno ureico (BUN) 7.4 mg/dl
Urea serica
16 mg/dl
Creatinina serica 0.7 mg/dl
EGO
Color amarillo
Aspecto turbio
Ph 7.5
densidad 1.010
leucos de 4-5
bacterias x
USG OBSTERICO CON FECHA DEL 24 DE JUNIO EN DONDE REPORTA
producto unico vivo de 29.6 sdg en presentacion cefalica, con fcf de 151 latidos
por minuto, con peso aproximado de 1544 grs. Liquido amniotico normal.
Placenta de aspecto normal, en donde se encuentra mioma en pared anterior que
mide 50 x 29 mm en ejes mayores.
Ademas masa mixta de predominio qulstico de ovario derecho que mide 165 x 129
x 155 mm. Con volumen de 1763 cc.
30
D R , H E R R E R A S O N O D IA G A U S T O R A , U R IB E G A R C IA
0 6 /2 4 /1 0 1 1 : 3 7 : 0 3 AS A D M
c r.p tn LMP
D E 4 D R A . O S O R IO . G A ( L M P ) =
LMP 11/22/2C3S
3A 30*4d
33T
re to A 'l
EDOfi^AP) W2SCQ13
EDO(CUA)_ 0 9 * 3 C 0 tt
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M e e ifia * de l rno do 3
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27 3 2 c r
27 32
Prom.
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9.53
:Prom.
2S.4C »
5,58 e r
2S.4C
;Prom.
23M z
2?w4s-33w33
5H
’Prom.
29wGe
27w5d-3lw6o
C a lc a r s 2 0
EFW(AC 3 P 0 FL.HCJ
1 5 ^ 8 ^ -2 3 1 .7 2 8
5FW{Haateek)-GP
23 1%
( 3 ttJ 5 0 2 )
C.'fhad'os*)
82.00 (70CC-8S20)
rU A C ^U d ic e k )
2 1 5 0 (2 0 0 0 -2 * 30)
FUBPD(Hchiar)
72.50 (71.0-87 0)
c L/HC(H»dicck)
20 77 (1 9 2 5 -2 *3 1 )
HCttC(CastD5«K)
1.03 (0 93-* ‘ 9)
MedicJa* D o p p le r
OB-2Q
T ien ps
0 792 s
0.732
Wax.
31
CASO CLINICO 2
D. P.U
Paciente femenina de 26 anos de edad
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Originaria de Martinez de la torre, reside actualmente en huipiltepec.
Religion catolica.
Adecuados habitos higienicos
Alimentation regular
Nivel socioeconomico bajo
Alergias negadas
ANTECEDENTES 'FAMILIARES Y PATOLOGICOS PERSONALES
Solo con antecedentes de colitis nerviosa.
ENTRE SUS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca a los 10 anos, ciclos de 30 x 5 dias,
Inicio su vida sexual a los 14 anos;
3 gestas, cesareas 3
Una pareja sexual
La ultima citologia cervical se le hizo hace dos meses fue negativa a malignidad
o displasia.
Actualmente con OTB.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio con polimenorreas asi como dolor abdominal que se acompana con la
menstruation de 7 meses de evolution, que le produjo anemia aguda, y se trato
con hierro oral. Persiste sintomatologia la cual aumenta por lo que acude a este
centra de salud.
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCONTRO:
PESO 62 KG
TALLA 1. 48 CM
Consciente, activa, reactiva, palidez de piel y tegumentos, con buen estado
hidrico. Afebril.
Su condition cardiorrespiratoria no mostro agregados. Las mamas simetricas y sin
tumores.
El abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, blando, depresible, sin
visceromegalias, extremidades sin alteraciones; sangrado transvaginal escaso el
cual se asocia a mestruacion de en su 5° dla.
Extremidades sin alteraciones con adecuado llenado capilar sin edema.
Se solicitan examenes de laboratorio y USG Pelvico el cual reporta lo siguiente:
32
Usg en donde reporta miomatosis uterina de pequenos elementos
33
CONCLUSIONES
Los leiomiomas uterinos son un problema importante de salud publica y para el
cuidado de la salud de la mujer. La sociedad tiene una razon legltima para estar
interesada y preocupada, y ha cuestionado si la histerectomia es un metodo
aconsejable para tratar la mayoria de los casos de leiomiomas uterinos.
Muchas mujeres insisten en la preservation de la funcion uterina para conservar la
fertilidad, incluso aunque a veces no deseen tener hijos o este no sea un
acontecimiento probable en un futuro.
Se puede decir que en la actualidad los avances de la tecnologia quirurgica
permiten tratar ciertas pacientes con tecnicas modernas minimamente invasivas
como histerectomia por via laparoscopica, histerectomia vaginal bajo guia
laparoscopica, miomectomia por via laparoscopica y resection de mioma
submucoso por via histeroscopica. En circunstancias apropiadas pueden ser
seguros, efectivos y menos costosos.
La miomectomia durante el embarazo es una intervention peligrosa y se debe
evitar siempre. La mayoria de las gestaciones evolucionan normalmente en
presencia de los miomas. La ecografia ha evidenciado que la mayoria de los
leiomiomas experimentan pocos cambios de tarnaho durante la gestation
Tambien existe la option de los analogos de la hormona liberadora de
gonadotropinas administrados durante 4 a 6 meses. Sobre todo en
premenopausicas.
La miomatosis uterina es una patologia muy frecuente y en la mayoria de los
casos benigna es por ello que todo medico general, debe saber hace una buena
promotion de la salud, un diagnostico preciso y oportuno para asi evitar en lo mas
posibles las complicaciones.
34
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ARTICULO DE LA CLINICA
UNIVERSIDAD DE
NAVARRA.
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OMAS-UTERINOS.
. DIANA FIGUEROA LA TORRE "GINECOLOGIA SEMIOLOGIA DIAGNOSTICO
CLINICO" Y TRATAMIENTO / PRIMERA EDICION
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