estudios de casos y ejercicio

ESTUDIOS DE CASOS
Y EJERCICIO
Material para los alumnos
1
CONTENIDO
•
ESTUDIO DE CASO 1
ASMA EPIDÉMICA
•
ESTUDIO DE CASO 2
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS:
UN BROTE ENTRE TRABAJADORES DEL CONTROL DE LA
MALARIA
•
ESTUDIO DE CASO 3
•
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA OCUPACIONAL
•
ESTUDIO DE CASO 4
BROTE DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA
JAMAICA, 1976
•
ESTUDIO DE CASO 5
CAUSALIDAD Y TOMA DE DECISIONES
•
ESTUDIO DE CASO 6
BROTE POR CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA EN LONDRES
•
EJERCICIO
CUESTIONARIO DE INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS
2
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 1
ASMA EPIDÉMICA
PARTE I
INTRODUCCIÓN
Barcelona es una ciudad con 1,7 millones de habitantes situada en el Mar Mediterráneo.
Durante la última semana de enero de 1986, varios médicos entraron en contacto con las autoridades de salud pública para
reportar un aumento en el número de personas que acudieron a los servicios de urgencias de cuatro grandes hospitales urbanos
en busca de ayuda médica por asma aguda severa. En especial, el martes 21 de enero de 1986, más de 130 personas
acudieron a estos hospitales por presentar dificultad para respirar.
Los ataques fueron súbitos, causando problemas tan
importantes que el 10% de los pacientes requirió inhaloterapia y el 2% falleció.
Preguntas:
1.
¿Qué es el asma?
2.
¿Es ésta una epidemia de asma? ¿Qué información adicional se requiere?
3.
La revisión de los registros de consulta demostró que los cuatro hospitales atendieron a 288 personas por asma durante el mes de enero
de 1986. ¿Se puede determinar si ésta fue una epidemia?
4.
¿Qué tipo de muestra es el total de los 288 casos de asma detectados en el mes de enero en cuatro hospitales de la ciudad?
5.
¿Son los 288 casos de asma de cuatro hospitales en enero representativos del total de casos de asma que hubo ese mes en la
ciudad? ¿Qué información adicional necesita para aclarar esta duda?
6.
Desarrolle una definición preliminar de caso.
3
Tabla 1
Número de personas mayores de 14 años de edad que acudieron por asma aguda a los servicios de emergencia de mismos cuatro hospitales de
la ciudad en el año previo (1985).
Mes
Número
Mes
Número
Mes
Número
Enero
199
Mayo
165
Septiembre
181
Febrero
146
Junio
128
Octubre
166
Marzo
180
Julio
Noviembre
182
Diciembre
147
Abril
7.
155
138
Agosto
124
¿Tiene información suficiente para determinar si hay una epidemia de asma?
Tabla 2
Número de personas mayores de 14 años de edad que acudieron por asma aguda a los servicios de emergencia de los cuatro hospitales de la
ciudad durante enero de 1986.
Día Número
8.
Día Número
Día Número
Día Número
Día Número
1
5
8
9
14
6
20
11
26
8
2
8
9
7
15
7
21
96
27
8
3
8
10
9
16
6
22
9
28
7
4
5
11
9
17
7
23
4
29
3
5
5
13
5
18
4
24
0
30
8
6
4
13
8
19
9
25
8
31
2
7
4
Dibuje una gráfica de barras (figura 1) utilizando los datos presentados en la tabla 2, empleando el papel para graficar adjunto. ¿Qué
información adicional provee la gráfica de barras?
4
Figura 1
5
9.
¿Qué otra información sería útil para caracterizar la epidemia?
10.
El mapa de la ciudad (figura 2), muestra la distribución geográfica de los casos empleando puntos, señalando el lugar de inicio de la
enfermedad (tabla 3) para las 96 personas que acudieron a los servicios de urgencia por asma aguda el 21 de enero. ¿Qué sugiere
esta distribución?
11.
Con los datos de la tabla 3, dibuje una gráfica de barras (figura 3), según hora de inicio de la enfermedad de los casos, empleando el
papel para graficar que se anexa. ¿Qué hipótesis se sugieren?
Figura 2
6
Tabla 3
En esta tabla se presentan los datos (edad, sexo, hora y lugar de inicio de la enfermedad) de cada persona que acudió a servicio de urgencias el 21 de enero
de 1986.
Lugar de
Edad
Sexo
Hora de
inicio
inicio
(Región)
Lugar de
Edad
Sexo
Hora de
inicio
inicio
(Región)
41
F
10:55
4
40
M
10:00
3
28
M
12:50
2
41
M
10:08
10
27
M
13:40
2
28
F
13:30
2
40
F
12:00
3
48
F
16:30
1
30
F
13:25
2
29
M
13:10
2
19
F
02:20
3
30
M
13:15
2
17
F
11:05
2
27
F
14:05
2
40
M
17:15
1
57
M
14:40
2
28
M
13:50
2
28
M
14:50
2
49
M
17:10
1
30
F
11:25
2
47
F
14:30
1
29
F
14:20
2
29
M
11:10
2
29
M
14:10
2
28
F
14:30
2
50
M
14:15
2
38
M
11:35
1
30
F
14:25
2
49
F
18:20
3
41
M
12:55
4
59
M
22:10
6
40
F
15:25
2
39
M
11:25
1
57
F
15:05
2
40
M
11:05
1
47
M
15:40
2
59
M
21:20
3
58
M
15:50
2
41
M
11:08
10
41
F
11:50
4
10
M
23:15
7
48
F
15:30
2
27
F
12:05
2
69
M
15:10
2
27
M
12:40
2
40
F
15:25
2
20
F
09:25
8
27
F
13:05
2
27
M
11:40
2
47
M
16:50
2
18
F
12:30
2
89
M
12:10
2
30
M
12:15
2
49
F
15:20
2
48
M
16:50
2
29
F
12:20
2
30
F
12:25
2
19
F
17:20
1
29
F
13:20
2
67
F
12:30
1
37
M
12:17
1
40
F
17:25
1
38
M
12:35
1
29
F
11:20
2
39
M
12:25
1
78
F
11:30
2
40
M
12:05
1
68
M
12:45
1
37
F
11:30
1
19
F
12:25
1
41
M
12:08
10
38
M
18:50
1
40
M
19:15
6
48
F
18:30
10
37
M
10:17
1
37
M
11:17
1
38
M
10:35
1
49
M
19:10
3
38
F
10:45
1
38
F
11:45
1
39
F
10:25
1
40
F
19:25
7
39
M
10:25
1
59
M
11:25
1
40
M
10:05
1
60
M
11:00
3
15
F
23:25
6
19
M
05:10
3
18
M
00:50
3
20
M
06:15
8
70
M
15:15
2
47
M
15:30
1
18
F
00:30
7
67
M
16:40
2
50
M
11:15
2
28
M
11:50
2
7
Figura 3
8
PARTE II
En las entrevistas con el personal de los servicios de urgencias se conoció que esta no es la primera vez que los hospitales se ven
sobrecargados con pacientes que sufren de ataques agudos de asma. Informaron que se han presentado en otras 12 ocasiones "días
epidémicos de asma" durante los últimos dos años.
Al observar en tiempo y espacio al grupo que acudió por asma a los servicios de urgencia, se solicitó información sobre contaminación del
aire en la ciudad durante los últimos dos años. Para el martes 21 de enero, los contaminantes estuvieron por debajo de la norma para la
ciudad. El promedio de 24 hr para el bióxido de azufre fue de 54 microgramos por metro cúbico y el de humo fue de 98 microgramos por
metro cúbico. La media horaria más alta para el bióxido de nitrógeno fue de 10 ppb. Los conteos para esporas y pólenes también estuvieron
por debajo del promedio para esa época del año. Los datos meteorológicos mostraron una presión atmosférica alta y un estancamiento del
aire con vientos de poca velocidad.
Preguntas:
12.
¿A qué conclusiones puede llegar con esta información?
Ya que muchas personas indicaron que se afectaron en el centro de la ciudad, que está cerca del puerto, se decidió obtener más información
sobre las actividades que ahí se realizan. Se investigó sobre cuáles de los siguientes ocho productos fueron embarcados o desembarcados
de transbordadores y barcos en el puerto durante los últimos dos años.
13.
Carbón
Combustibles líquidos derivados del petróleo
Algodón
Café
Gasolina
Maíz
Semilla de soya
Butano
¿Cómo emplearía esta información para explorar este problema?
9
Se obtienen las fechas en las cuales se embarcaron o desembarcaron estos productos de transbordadores o barcos. Esta información se muestra
en la tabla 4.
Tabla 4
Producto
Se descargaron
No se descargaron
Días epidémicos de asma
Días epidémicos de asma
NO
SI
NO
Carbón
196
4
521
9
Combustibles
150
3
567
10
Gasolina
180
2
537
11
Algodón
399
7
318
6
Café
300
5
417
8
Maíz
135
1
582
12
Semilla de soya
249
13
468
0
Butano
140
1
577
12
14.
SI
Complete los cuadros de las páginas siguientes (Figura 4) y calcule los riesgos relativos para cada cuadro empleando la información de la
tabla 4.
15.
¿Cómo interpreta los riesgos relativos que calculó y los intervalos de confianza (I.C.)?
16.
Ahora substituya por un 1 el 0 en la celda B de descarga de soya (2) y vuelva a hacer los cálculos.
17.
Al conseguir la certeza que inculparía a la soya, ¿qué haría a continuación para verificar esto?
10
Figura 4
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de carbón
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de combustible
NO
SI
líquido
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de gasolina
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de algodón
NO
SI
NO
11
Riesgo
I.C.
Relativo
95%
12
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de café
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de maíz
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de soya(1)
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de soya (2)
NO
SI
NO
Días epidémicos de asma
SI
Descarga de butano
NO
SI
13
Riesgo
I.C.
Relativo
95%
NO
PARTE III
Preguntas:
18.
Desarrolle una estrategia para prevenir las epidemias de asma en la ciudad.
19.
¿Cómo se evaluarían los costos de esta estrategia preventiva comparados con los costos de las consultas a los servicios de emergencia
debidos a ataques de asma?
Nota: Este ejercicio fue originalmente preparado en inglés por Ruth A. Etzel, M. D., Ph. D. Abril 1991. Basado en el artículo de Anto, J.
M. y cols. Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. The New England Journal of Medicine, 1989,
320(17):1097-1102.
14
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 2
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS: UN BROTE ENTRE
TRABAJADORES DEL CONTROL DE LA MALARIA*
Objetivos:
1.
Ejercitar el proceso de identificación de fuentes de datos ante un brote de una enfermedad determinada.
2.
Discutir modalidades para el diseño de un estudio epidemiológico de un problema de salud ambiental con información inicial
escasa.
3.
Ejercitar la identificación de las variables que procede incorporar en el diseño de un estudio epidemiológico.
4.
Interpretar resultados que muestran posibles asociaciones entre efectos adversos en la salud y ciertas variables propias del
ambiente y del agente.
El grupo debe ir avanzado progresivamente a través de las 7 partes que conforman el ejercicio; se debe pasar a la parte
siguiente sólo una vez discutida y respondidas las preguntas de la parte anterior.
*
Preparado por Linda Rosenstock MD, MPH, Febrero de 1990. Adaptado de: J. Jeyaratnam, Intoxicación por plaguicidas entre trabajadores del control de la malaria, en Teaching Epidemiology in Occupational
Health, NIOSH/OMS, 1987.
15
PARTE I
INTRODUCCIÓN
Usted es el médico responsable recientemente nombrado funcionario del programa para el control de la malaria, se entera por
rumores de que ha habido un aumento en el número de intoxicaciones por plaguicida poco después del comienzo de la última época
de rociado.
Preguntas:
1.
¿Cómo procedería para investigar esta situación? ¿Qué más quisiera saber antes de comenzar?
16
PARTE II
Se informa de que el plaguicida malatión (un organofosforado) ha reemplazado al DDT en esta época de rociado, porque: 1) el
mosquito se había vuelto resistente al DDT; 2) el malatión es un plaguicida efectivo y 3) en base a muchas experiencias, incluyendo
pruebas de campo, se consideró al malatión relativamente seguro como plaguicida para el uso por humanos.
Usted sabe que en el programa hay 7,700 trabajadores para el control de la malaria, distribuidos en 1,100 equipos de 7 trabajadores
cada uno (5 rociadores, 1 mezclador y 1 supervisor). Además del aumento informado de la enfermedad (lo cual sugiere una
intoxicación por organofosforados), han habido 5 muertes, 2 en mezcladores y 3 en rociadores. Se creyó que una de las tres marcas
de malatión estaba asociada con los enfermos más graves (usada por 3 de los 5 que murieron). También se informó que la
enfermedad fue más común en viernes y sábado que en domingo.
Preguntas:
2.
¿Qué parece ser el principal problema de exposición en el episodio descrito?
3.
¿Qué tipo de estudio organizaría y qué planes debería realizar para investigar este brote?
4.
¿Cuál definición de caso de intoxicación sugeriría y por qué?
5.
¿Qué opina sobre lo siguiente?:
a) ¿por qué hay más síntomas en viernes y sábado que en domingo?
b) ¿por qué parece haber un problema con un plaguicida que ha sido usado con seguridad en otros programas
antimaláricos?
17
PARTE III
Se han confirmado los casos de intoxicación y decide estudiarlos más a fondo mediante una encuesta, haciendo uso de
cuestionarios.
Usted define un caso de la siguiente manera:
1)
ocurre en un miembro del equipo;
2)
tiene al menos 4 de los 5 síntomas siguientes:
visión borrosa, mareo leve, náusea, vómito, dolor abdominal.
Decide entrevistar una muestra aleatoria (10%) de los trabajadores antimalarios para preguntarles acerca de sus síntomas anteriores
y actuales, además de su exposición en el trabajo.
Preguntas:
6.
¿A qué tipo de estudio epidemiológico corresponde esta encuesta?
7.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de:
a) este diseño de estudio?
b) esta definición de caso?
c) esta estrategia de muestreo?
8.
Señale las principales razones que justifican el usar muestra en esta situación.
9.
¿Es representativa la muestra obtenida en esta ocasión? ¿Cuán idéntica es la muestra al universo de enfermos?
18
PARTE IV
Se logra entrevistar al 79% de los escogidos en su muestra. Sus hallazgos se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Incidencia de intoxicación aguda durante la última época de rociado
Tamaño de la muestra
Número de
(% de respuesta)
entrevistados
Número con al menos 1 episodio de
intoxicación
(%)
Rociadores
550
425
(77)
174
(41)
Mezcladores
110
86
(78)
33
(38)
Supervisores
110
95
(86)
19
(20)
Total
770
606
79)
26
(37)
Preguntas:
10.
¿Qué piensa acerca de la tasa general de respuesta del 79%? ¿Qué podrían significar respecto a sus hallazgos las
diferencias entre las tasas de respuesta para los diferentes tipos de empleos?
11.
En base a estos resultados del cuestionario, ¿cómo calcularía el número total de trabajadores con al menos un episodio
de intoxicación, durante la reciente época de rociado; si el número de trabajadores antimalaria es de 7, 700?
12.
¿Qué haría ahora con estos resultados?
19
PARTE V
Ahora sabe que ha habido un brote grande (epidémico) de intoxicaciones, habiéndose estimado un total de 2,893 trabajadores
(41x5,500/100 = 2,255; más 38x1,100/100 = 418, más 20x1,100/100 = 220) con al menos un episodio de intoxicación (38%). Los
rociadores y los mezcladores son los que se encuentran sometidos al riesgo más alto. Las observaciones hechas en los equipos de
rociadores mostraron problemas con el manejo del plaguicida (incluyendo el trabajo con ropa mojada con plaguicida, contacto directo
del plaguicida con la piel al mezclarlo con las manos sin protección, fugas en los estanques de rociado).
Las muestras de parches dérmicos confirman que hay una alta exposición a través de la piel, particularmente para mezcladores y
rociadores (cerca de 10 a 20 veces mayor que para los supervisores). La exposición por vía aérea de los rociadores es baja (3% de
lo recomendado por la norma de los EUA).
Preguntas:
13.
¿Cuál es la principal ruta de exposición (piel o pulmón)?
14.
¿Piensa que las prácticas inadecuadas y el equipo en malas condiciones sean las únicas explicaciones de la epidemia?
¿Qué otras explicaciones posibles habría? ¿Cómo seguiría estudiando esto más a fondo?
20
PARTE VI
Se concluye que las prácticas altamente inadecuadas explican la epidemia. Los trabajadores sugieren que existen más
problemas entre los que usan una o dos marcas determinadas (de un total de tres marcas usadas). Muchos trabajadores usan
más de una marca en un mismo día. Se decide medir los niveles de colinesterasa en una muestra pequeña de trabajadores, en
las tres categorías de empleo, que usan sólo una marca el día de la prueba.
Los hallazgos se muestran en la Tabla 2:
Tabla 2. Niveles de colinesterasa al final del día y cambio porcentual medio
(entre la mañana y el final del día).
Actividad de la colinesterasa
Niveles al final del día*
Marca
Cambio porcentual medio
Superviso-res
Mezcla-dores
Rocia-
Superviso-
(N=22)
(N=21)
dores
res
Mezcla-dores
Rociadores
(N=102)
1
0.62
0.58
0.58
+5.9
- 0.8
- 3.1
2
0.59
0.34
0.38
+3.2
-20.1
-11.2
3
0.59
0.39
0.24
+0.2
-39.2
-46.7
* Rango normal: 0.53 - 0.93
Preguntas:
15.
¿Qué opina de estos resultados? ¿Alguna marca es segura? ¿Qué marca(s) puede(n) estar causando la epidemia? ¿Por
qué podrían haber diferencias entre las marcas?
1
PARTE VII
CONCLUSIONES
Los análisis químicos de las sustancias de las tres preparaciones de plaguicidas mostraron que las marcas 2 y 3 tenían una
concentración mayor de subproductos tóxicos (formados cuando la sustancia principal, el malatión, se degrada), lo que se atribuyó a
distintos "portadores químicos" (considerados como no tóxicos). Usted concluye que las marcas 2 y 3 fueron la causa principal de la
epidemia, pero se interesa además en los problemas asociados con los procedimientos inadecuados, las fallas en el equipo y la ropa
de protección inadecuada.
Preguntas:
16.
Proponga al menos 3 acciones que haría para tratar la epidemia.
17.
Con estas conclusiones usted sabe de que pueden enfermar niños de la comunidad. ¿Cómo investigaría esto?
2
Referencia del caso:
Baker, Jr. E. L., et al. (1978) Epidemic malathion poisoning in Pakistan malaria workers. Lancet, i: 31-34
Referencias adicionales:
Elliot, R. & Barnes, J. M. (1963) Organophosphorous insecticides for the control of mosquitoes in Nigeria; trials with fenthion and
malathion conducted for the WHO Insecticide Testing Unit in 1960-1961. Bulletin of the World Health Organization, 28: 35-54
Najera, J. A., Shidrawi, G. R., Gibson, F. D., & Stafford, J. S. (1967) A large scale field trial of malathion as an insecticide for antimalarial
work in Southern Uganda. Bulletin of the World Health Organization, 36: 913-935.
NIOSH (1976) Criteria for a recommended standard: occupational exposure to malathion. National Institute for Occupational Safety and
Health, Publication No. 76-205, Cincinnati.
WHO (1967) Safe use of pesticides in public health: the sixteenth report of the Expert Commission on Insecticides. Technical Report
Series No. 356. World Health Organization, Geneva, 65 p.
WHO (1979) Safe use of pesticides: the third report of the WHO Expert Committee on Vector Biology and Control. Technical Report
Series No. 63. World Health Organization, Geneva, pp. 9-11.
WHO (1982) Recommended health-based limits in occupational exposure to pesticides. Technical Report Series No. 677. World Health
Organization
3
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 3
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA OCUPACIONAL
*
PARTE I
El 2 de octubre de 1973, John H. Ackerman, Doctor en Medicina, Subdirector del Departamento de Salud de Ohio, se puso en contacto con Clark
W. Heath, Jr., Doctor en Medicina, Director de la División de Cáncer y Malformaciones del Nacimiento, con la Oficina de Epidemiología y con el
Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), para pedir su asistencia en la investigación de una aparente epidemia de neuropatía
periférica entre los trabajadores de una planta de tejidos recubiertos, en Columbus, Ohio. Ackerman informó que los primeros casos de neuropatías
habían sido reconocidos entre los trabajadores de esta planta en julio de 1973 y que a principios de octubre se había informado de unos 25 casos. Se
mantuvieron discusiones de emergencia entre la Oficina de Epidemiología, el Instituto Nacional para la Salud y la Seguridad Ocupacional (NIOSH)
y la División de Neurología de los Hospitales de la Universidad del Estado de Ohio (OSU), llegándose al acuerdo de que debía realizarse una
investigación combinada entre CDC, NIOSH y OSU. En consecuencia, el 3 de octubre fueron enviados desde Atlanta a Columbus, un empleado de
CDC y un estudiante de epidemiología.
Preguntas:
1.
Los estudios en los que intervienen investigadores de muchas instituciones (Federal, Estatal, Universitaria, etc.) son caóticos en potencia.
Si usted fuera el epidemiólogo de este proyecto, ¿qué recomendaría para minimizar la confusión y aumentar la colaboración?
2.
*
Con la información proporcionada hasta este momento, ¿cuáles serían los primeros pasos de la investigación?
Fuente:Billmaier D, Yee HT, Allen N y colaboradores. Neuropatía periférica en una planta de tejidos recubiertos. J Occup Med
16: 665-671, 1974; y Allen N, Mendell J, Billmaier D y Fontaine R. Neuropatía periférica tóxica debida al metil nbutil cetona: un brote industrial. Arch Neurol 32: 209218; 1975. Adaptado por Philip J. Landrigan, 1979; revisado en
1985.
4
PARTE II
Descripción de la planta:
United Coated Fabrics (UCF) ocupa una parcela de 16 acres al borde de un distrito industrial de Columbus. La planta empleaba entre 850 y 950
trabajadores por horas, sindicalizados y alrededor de 200-300 trabajadores asalariados. Entre los productos de UCF se encontraban varios tipos de
tejidos recubiertos de vinilo; principalmente, la planta producía telas plásticas para paredes con muchos y complicados diseños impresos y grabados.
La planta también suministraba telas vinílicas utilizadas para confeccionar tapicerías de asientos a los fabricantes de automóviles. La producción
comenzaba con la preparación de tela recubierta de vinilo, ésta es preparada al aplicar una solución de vinilo recién hecha a rollos de tela, o bien,
con sábanas de vinilo preparadas por extrusión de vinilo licuado entre rodillos. Estos productos no acabados eran modificados por impresión,
grabado, o por la adición de revestimientos superficiales especiales.
Aspectos Clínicos. Primeros casos vistos en el Hospital de la OSU:
A mediados de agosto de 1973, se presentó en el Servicio de Neurología de la Universidad del Estado de Ohio un empleado de 43 años, del
Departamento de Impresión de UCF, quejándose de que se encontraba débil desde mayo. Un examen neurológico y unas pruebas clínicas, entre las
que se encontraban la electromiografía (EMG) y la velocidad de conducción de los nervios (VCN), dieron un diagnóstico de neuropatía periférica
relativamente aguda.
El paciente reveló que otros 5 empleados del Departamento de Impresión habían desarrollado una enfermedad similar. Todos los que se habían
enfermado a mediados de agosto tenían características clínicas similares, tipificadas en la siguiente sinopsis del caso.
En abril de 1973, un varón de 23 años primeramente notó sensaciones intermitentes de hormigueo en brazos y piernas, que duraban 4 ó 5 minutos.
En abril o mayo, la rodilla derecha se le "engarrotó", produciéndole dificultades para caminar. En agosto presentó rigidez y debilidad progresiva de
los dedos, que le obligaron a utilizar ambos pulgares para hacer girar la muela de un encendedor, además le hicieron imposible accionar el apagador
de una lámpara. Se quejó de sudar abundantemente, no tenía disfunción sexual, de vejiga ni del intestino. Desde enero de 1973 había perdido 20
libras de peso que atribuyó a haber estado a dieta.
5
Admitió que bebía de 2 a 3 cervezas y fumaba 1 paquete de cigarrillos al día. Había tenido fiebre reumática a la edad de 16 años; no existía ningún
historial familiar significativo. Trabajaba en el Departamento de Impresión de UCF durante los últimos 2 años y medio.
El examen físico reveló un joven esbelto, sin ningún problema agudo; su estado mental y los nervios craneales eran normales; Caminaba con un
golpeteo bilateral. Se detectó una disminución en la percepción de las sensaciones producidas por pinchazos, la temperatura y los toques suaves, con
una distribución distal desigual en las extremidades. Había una marcada atrofia de los músculos interóseos y una deformación en flexión de las
manos. La debilidad de dedos y muñecas era mayor en los extensores que en los flexores. La debilidad se extendía hasta cerca del hombro, donde
presentaba debilidad del bíceps, la función del tríceps era normal así como las funciones de abducción y de rotación interna y externa. Dejaba caer
ambos pies, con atrofia de muslos y pantorrillas; los reflejos del tendón profundo del tobillo se encontraban disminuidos. La respuesta de la planta
del pie era flexora.
Las pruebas de laboratorio que incluían biometría hemática completa, glucosa, nitrógeno en urea, ácido úrico, fosfatasa alcalina, transaminasa
glutámica oxaloacética en suero, deshidrogenasa láctica, colinesterasa en plasma, plomo y arsénico en sangre, fueron normales. El líquido
cerebroespinal no contenía células y presentaba niveles de glucosa y proteína normales.
La velocidad de conducción del nervio peroneal era de 35 metros/segundo, siendo el valor normal superior a 45 metros/segundo. La EMG daba
pruebas de desnervación con ondas positivas de inserción, fibrilación y una disminución de moderada a importante en las unidades motoras de
múltiples músculos distales. El diagnóstico clínico fue de neuropatía periférica grave.
Preguntas:
3.
¿Cuáles son las diferentes etiologías de una neuropatía periférica?
4.
¿Qué está sorprendentemente ausente en esta historia clínica?
5.
Con el diagnóstico en estos casos iniciales de neuropatía periférica aguda aparentemente bien establecido, ¿cómo actuaría para
caracterizar más el brote?
6.
¿Es indicado investigar la presencia de casos subclínicos (asintomáticos) de neuropatía?
6
PARTE III
Se utilizó la exploración por electrodiagnóstico para encontrar otros casos en la planta. En primera instancia se ofreció el examen con EMG y VCN a
(1) todos los empleados del taller de impresión y (2) todos los empleados de otros departamentos que se quejaran de síntomas neurológicos. Los
resultados de la EMG en empleados de otros departamentos reportaron datos característicos de enfermedad de la unidad motora. Debido a esto, se
amplió el alcance del programa realizándose un esfuerzo para efectuar EMGs a todos los empleados de la planta.
Los exámenes por electrodiagnóstico se realizaron a 1,162 personas (aproximadamente el 94% de la fuerza laboral). De éstas, 182 cuyas EMGs
sugerían neuropatía periférica fueron remitidas a un examen neurológico completo y pruebas adicionales. Todas estas personas fueron interrogadas
sobre potenciales factores etiológicos no ocupacionales.
De las 182 personas examinadas, se excluyeron cinco porque presentaban neuropatías crónicas en las que no se pudo precisar la etiología, no
coherentes con los resultados de los casos iniciales. Se descubrió que otras treinta y dos personas tenían factores de riesgo no ocupacionales para sus
neuropatías:
diabetes mellitus
15
síndrome de túnel carpiano
desórdenes genéticos/metabólicos
9
3
compresión
3
radiculopatía
desórdenes metabólicos
1
1
De las 145 personas restantes, 48 tenían evidencia clínica de neuropatía periférica aguda, otras 20 tenían resultados equivocados y después de un
examen completo, 77 no presentaban evidencias de neuropatía.
Preguntas:
7.
¿Fue adecuado el programa de exploración por electrodiagnóstico de la manera en que se implementó aquí?
8.
¿Cuáles son los pros y los contras de remitir a un examen neurológico solamente a los "positivos" de la exploración por electrodiagnóstico?
7
9.
¿Cuál es la definición de caso utilizada por los investigadores?
10.
¿Qué se podría hacer con los datos de las 37 personas con neuropatías de origen aparentemente no ocupacional?
11.
¿Cuál es la mejor conducta a seguir con los datos de las 20 personas calificadas con resultados equivocados?
8
PARTE IV
La siguiente tabla resume los datos epidemiológicos de las 48 personas con neuropatía. Esta información se consiguió mediante un cuestionario,
suplementado con la revisión de los registros del personal.
CASO Nº
DEPARTAMENTO DE LA PLANTA
MES DE APARICIÓN
7/72
1
Inspección PX
2
Impresión
3
Impresión
1/73
4
Impresión
2/73*
5
Impresión
2/73
6
Impresión
3/73*
7
Impresión
4/73
8
Impresión
4/73
12/72
9
Grabado
4/73
10
Impresión
5/73*
11
Impresión
5/73*
12
Impresión
5/73
13
Impresión
6/73*
14
Impresión
6/73
15
Clasificación de Plásticos
6/73
16
Impresión
6/73
17
Impresión
6/73
18
Impresión
6/73
19
Impresión
7/73
20
Recubrimiento Base
7/73
21
Impresión
7/73
22
Impresión
7/73
23
Impresión
7/73
24
Impresión
7/73
25
Mezcla
8/73
26
Clasificación de Plásticos
8/73
27
Impresión
8/73*
28
Tren Laminador Sur
8/73
29
Impresión
8/73
30
Impresión
8/73
31
Expedición
8/73
32
Impresión
9/73
33
Recubrimiento Base
9/73
34
Impresión
9/73
35
Tren Laminador Norte
9/73
36
Impresión
9/73
37
Impresión
9/73
38
Impresión
9/73
9
CASO Nº
DEPARTAMENTO DE LA PLANTA
MES DE APARICIÓN
39
Impresión
9/73
40
Impresión
Indefinido
41
Impresión
Indefinido
42
Impresión
Indefinido
43
Impresión
Indefinido
44
Recubrimiento Base
Indefinido
45
Impresión
Indefinido
46
Impresión
Indefinido
47
Recubrimiento Sur
Indefinido
48
Impresión
Indefinido
* Casos iniciales.
·
Las 9 personas con fechas de aparición no definidas, especificaron que ésta se había producido en los primeros diez meses de 1973.
·
No se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de la enfermedad en los grupos por edad, sexo o raza.
Como en cualquier epidemia, las características de tiempo, lugar y persona de los afectados puede dar pistas en cuanto a la etiología.
Preguntas:
12.
Construya una curva epidémica. ¿Qué mecanismos de transmisión de la enfermedad serían coherentes con este tipo de curva
epidémica? ¿Qué justifica la ausencia de casos a partir del 9/73?
Figura 1. CASOS DE NEUROPATIA PERIFÉRICA, POR MES DE APARICIÓN*
Nº de casos
10
8
6
4
2
0
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
1972
ABR
1973
10
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
13.
Calcular la prevalencia de la enfermedad por departamento de trabajo utilizando los siguientes datos:
Nº DE CASOS
Nº DE PERSONAS EXAMINADAS
Impresión
167
Recubrimiento Base
45
Clasificación de plásticos
55
Mezcla
71
Grabado
65
Inspección PX
37
Tren Laminador Sur
32
Tren Laminador Norte
16
Expedición
31
Recubrimiento Sur
65
Otros
416
Oficina
107
TOTAL
PREVALENCIA
(%)
DEPARTAMENTO
48
1,107
Todos los departamentos, excluyendo el de impresión
939
14.
¿Qué le dicen estas prevalencias por departamento?
15.
¿Qué otra información necesita usted para determinar la etiología del brote?
11
PARTE V
DATOS DE EXPOSICIÓN E INFORMACIÓN SOBRE EL PROCESO
Como primer paso en la determinación de las exposiciones se realizó un recorrido por la planta para preparar un mapa a fin de anotar la distribución e
instalación del equipo y los puestos de trabajo de los empleados. Se observaron los métodos de trabajo. Se examinaron las listas de productos químicos
utilizados con la finalidad de buscar las posibles neurotoxinas, sin que se descubriera alguna.
Se supo que entre agosto y diciembre de 1972 se produjo un cambio importante en la composición de los disolventes utilizados en la tinta del
Departamento de Impresión. La metil isobutil cetona (MIBK) había sido sustituida por metil butil cetona (MBK). La composición aproximada de la
nueva fórmula era MBK 10% y metil etil cetona (MEK) 90%, mientras que la fórmula antigua había contenido MIBK (10%) y MEK (90%). No se
habían producido otros cambios recientes en las operaciones de la planta.
La División de Salud Profesional, ODH y el NIOSH llevaron a cabo un muestreo de la atmósfera en busca de vapores orgánicos. Se tomaron 31
muestras de aire en las zonas principales del taller y alrededor de las máquinas impresoras; utilizando tubos de ensayo de carbón se realizaron estudios
para determinar los flujos de aire (ventilación); además, se llevaron a cabo espectrometrías de masas y cromatografía de gases para determinar la
composición de cada producto químico y de cada disolvente.
Todas las muestras de aire fueron tomadas en septiembre de 1973, en el horario de trabajo del Departamento de Impresión. Los resultados mostraron
concentraciones de MEK superiores a las establecidas por la norma, las concentraciones más altas se registraron en las proximidades de las máquinas
de impresión. La concentración de MBK en el aire también superó las normas en una muestra, próxima a las máquinas impresoras.
Se conoció que la fábrica UCF tenía, además, una planta similar de recubrimiento de tejidos en California. Las materias primas, los productos, la
maquinaria y las técnicas de producción de la planta de California generalmente eran idénticas a las de Columbus; sin embargo, se evaluaba las nuevas
técnicas y los nuevos materiales en la planta de Columbus, antes de pasarlos a California. Al contrario que Columbus, la planta de California nunca
había utilizado MBK, el disolvente que utilizaba en sus procesos de impresión era el MEK.
Utilizando la información sobre la exposición y los registros del personal de la planta, los investigadores reclasificaron la fuerza laboral de Columbus
de acuerdo con la exposición a un cierto número de agentes o procesos industriales que se utilizaban en la planta.
12
Preguntas:
16.
Calcule la prevalencia de la enfermedad para cada una de las categorías de exposición que se muestran en la tabla siguiente.
¿Contribuye este análisis en alguna medida a la prueba circunstancial ya disponible, que implica a la MBK como agente etiológico?
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD POR PROCESOS O
PRODUCTOS QUÍMICOS SELECCIONADOS
ACTIVIDAD SEGÚN
Nº DE
Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS
PREVALENCIA DE LA
AGENTE QUÍMICO
CASOS
EVALUADOS
ENFERMEDAD (%)
MBK/MEK
36
167
Recubrimientos de superficie con órganosol y raramente con
6
158
Recubrimientos de superficie con látex y vinilo
0
25
Recubrimientos de superficie con MEK
0
13
Plástico caliente o líquido
3
194
Mezcla de tinta y plástico
1
71
Inspección y almacenamiento en la planta superior o en salas
2
116
Fuera de la planta
0
155
T O T A L (excluyendo MBK)
12
732
MEK
separadas
17.
¿Cómo explicaría usted el que se hayan producido casos fuera del Departamento de Impresión, si la exposición a la MBK estaba
limitada a este departamento?
18.
¿Cómo podría un estudio en la planta de California corroborar los resultados de Columbus?
13
PARTE VI
El Departamento de Impresión en California emplea a 20 personas en las mismas categorías que el de Columbus. La exposición de estos trabajadores
es similar, excepto por la ausencia de MBK. A finales de septiembre de 1973, se realizaron EMGs y VCNs a todos los empleados del Departamento
de Impresión de la Planta de California, no encontrando personas que llenaran los criterios de neuropatía. Otro examen similar a EMGs y VCNs fue
realizado en aproximadamente otros 20 trabajadores en California no encontrando neuropatía. Este estudio paralelo, aunque pequeño, proporciona un
grupo de comparación formado por trabajadores externos, que es comparable en casi todas las exposiciones ocupacionales excepto en la MBK.
Evaluación de Dosis-Respuesta
Aunque la evidencia circunstancial ya implica a la MBK como el agente etiológico, dicha evidencia debe reforzarse con la demostración de una
relación dosis-respuesta positiva. Si existe una relación causal, un aumento en la exposición debe asociarse con un aumento de la incidencia, una
mayor gravedad de la enfermedad y/o una disminución del período de latencia.
Para evaluar la relación dosis-respuesta (a grosso modo), los trabajadores del taller de impresión de la planta de Columbus se dividieron en cinco
categorías; después se examinó la prevalencia de la enfermedad utilizando las categorías laborales como una expresión cualitativa de la exposición.
La mayor exposición en el taller de impresión la experimentaron los operadores. Estos trabajadores estaban en constante contacto con los vapores del
disolvente y tenían un contacto físico más frecuente con el disolvente líquido que otros trabajadores del Departamento de Impresión. Los ayudantes
efectuaban las mismas tareas que los operadores, pero abandonaban con frecuencia la máquina para ir por otros materiales y por rollos de tela,
reduciendo de esta manera su tiempo de exposición a los disolventes. Los encargados y los supervisores tenían un contacto esporádico con los
disolventes; lo cual también es cierto para los ayudantes de servicio, que principalmente transportaban el equipo y el material dentro del departamento
y por toda la planta. Un subgrupo especial de los ayudantes de servicio eran los lavadores de cubetas, responsables de limpiar las cubetas de la tinta
con disolventes. Aunque estos trabajadores, como los operadores, tenían una exposición constante a los disolventes, eran las únicas personas del
Departamento de Impresión que estaban autorizadas a llevar guantes, delantales o máscaras faciales, por tanto, era difícil de valorar su exposición
real.
Preguntas:
19.
Calcular la prevalencia en los siguientes puestos de trabajo:
PUESTO DE TRABAJO
ENFERMEDAD
TOTAL
Operador
22
61
Ayudante
8
47
Ayudante de Servicio
0
13
Supervisor
0
21
Lavadores de Cubetas
2
7
14
PREVALENCIA (%)
20.
¿Son coherentes estos resultados con la relación de dosis-respuesta?
21.
¿Cómo se explica la prevalencia en los lavadores de cubetas?
15
PARTE VII
CONCLUSIÓN:
Cuatro líneas de evidencia sugieren que la exposición a la MBK fue la responsable de este brote de neuropatía periférica:
l)
La estrecha relación temporal entre la aparición de los casos y la introducción de la MBK en la planta,
2)
la brusca desaparición de la epidemia, que coincidió con la retirada de la MBK de la planta en Septiembre de 1973,
3)
la concentración de casos entre los empleados del Departamento de Impresión de la planta, donde se empleaba la MBK casi en exclusiva y,
4)
la relación positiva dosis-respuesta en el taller de impresión entre la intensidad de exposición y la prevalencia de la neuropatía. La ausencia de
casos en la planta de California refuerza la evidencia del papel etiológico de la MBK.
Teóricamente parece posible que la MBK pudiera haber actuado como vehículo o agente potenciador de alguna otra toxina no identificada. Sin
embargo, esta posibilidad es remota puesto que la MBK es una sustancia relativamente inerte que no reacciona fácilmente con otros productos
químicos. Además la evidencia epidemiológica que asocia la enfermedad con la utilización de la MBK es muy directa. El que las propiedades
disolventes de la MBK pudieran haber aumentado la absorción de alguna otra toxina es improbable puesto que tanto en Columbus como en California
se utilizaron ampliamente otros disolventes con propiedades similares (MEK, MIBK y acetona). La posterior demostración de neuropatías en ratas
expuestas a la MBK dió un apoyo experimental a la evidencia epidemiológica de que la MBK era la responsable directa. La posibilidad de que la
MBK, en combinación con la MEK, tenga un efecto interactivo o sinérgico sobre los humanos, no puede probarse en esta investigación.
La neuropatía vista en Columbus recuerda fielmente la enfermedad clínica producida por el n-hexano en trabajadores japoneses y americanos. Tanto
el n-hexano como la MBK son cadenas alifáticas de 6 carbonos, siendo la única diferencia la oxidación beta de la cadena en la MBK. Se ha
comprobado que los sistemas enzimáticos bacterianos convierten la MBK en n-hexano y viceversa. Tales observaciones sugieren posibles formas de
realizar una mayor investigación toxicológica e indican claramente la necesidad de que tales disolventes sean examinados en profundidad para evitar
efectos perjudiciales en la salud antes de su introducción en la industria.
INFORMACIÓN ADICIONAL
LÍMITES DE EXPOSICIÓN PERMITIDOS
SUSTANCIA
OSHA1
NIOSH2
(ppm)
MEK
Metil-etil-cetona
200
200
100
50
100
1
MIBK
Metil-isobutil-cetona
MBK
Metil-butil-cetona
16
N-HEXANO
500
* No existe recomendación oficial del NIOSH.
1 OSHA:
2 NIOSH:
Secretaría del Trabajo en EUA; establece la normatividad en EUA.
Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional; recomienda niveles pero no puede normar.
17
*
LECTURAS SUGERIDAS
1.
Billmaier D, Yee HT, Allen N y colaboradores. Neuropatía periférica en una planta de tejidos recubiertos. J Occup Med 16: 665-671, 1974.
2.
Allen N, Mendell J, Billmaier D y Fontaine R. Neuropatía periférica tóxica debida al metil n-butil cetona: un brote industrial. Arch Neurol 32:
209218; 1975.
- (Las dos actualizaciones finales de este brote)
3.
Neuropatía del hexa-carbono. Lancet 2:942-943, 1979. (Comentario-editorial sobre éste y otros episodios neuropáticos relacionados).
4.
Cannon SB, Veasey JM, Jackson RS y colaboradores. Envenenamiento epidémico por cetona en los trabajadores de la industria química. Amer J
Epidem 107: 529-537; 1978.
(Descripción epidemiologica de un devastador brote de enfermedad neurológica profesional).
5.
Landrigan PJ, Wilcox KR, Silva J, Jr. y colaboradores. Estudio conjunto de los residentes de Michigan expuestos a los bifenilos polibromados:
resultados epidemiológicos e inmunológicos. Ann NY Acad Sci 320: 284-294, 1979.
(Descripción epidemiológica de un episodio de exposición química por todo el Estado, en el que la ausencia de una dosis-respuesta demostrable
dió argumentos contra un enlace causal entre la exposición y la enfermedad alegada).
6.
Spencer PS, Schaumberg HH, Eds. Neurotoxicología Experimental y Clínica, Williams and Wilkins, Baltimore/Londres, 198O.
(Texto sobre la toxicología en la neuropatía periférica).
18
ESTUDIO DE CASO 4
BROTE DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA*
JAMAICA, 1976
PARTE I
Sucesos iniciales
El 28 de enero de 1976, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), recibió una solicitud conjunta de la Oficina Internacional de Salud, del
Servicio de la Salud Pública de los EUA y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para prestar asistencia epidemiológica y técnica, en
el control de una intoxicación probablemente debida a un insecticida organofosforado. El brote sucedió en Jamaica entre el 2 y el 25 de enero, donde
enfermaron 79 personas, de las cuales 17 falle- cieron.
La solicitud había partido del Ministerio de Sanidad de Jamaica, transmitida a través de la Embajada de los Estados Unidos en Jamaica y la Agencia
Internacional del Desarrollo. El día en que se recibió la solicitud, un epidemiólogo se trasladó a Jamaica, donde se reunió con un patólogo del CDC y
con un epidemiólogo del Centro Epidemiológico del Caribe.
Imagínese que es usted el epidemiólogo del CDC.
Preguntas:
1.
Describa cómo organizaría la investigación epidemiológica:
a.
¿Qué medios o equipos llevaría con usted?
b.
¿Qué información buscaría en cuanto llegue a Jamaica?
c.
¿Cómo procedería? Explíquelo paso a paso
2.
¿Qué disposiciones tomaría para establecer las comunicaciones con las diversas agencias gubernamentales implicadas?
*
Fuente: Diggory, H.J.P., P.J. Landrigan (CDC, Atlanta, GA 30333), K.P. Latimer, A.C. Ellington, R.D. Kimbrough, J.A.
Liddle, R.E. Cline y A.L. Smrek. Fatal parathion poisoning caused by contamination of flour in international commerce. Am J
Epidemiol 106: 145-153, 1977.
1
3.
¿Cómo puede usted asegurarse que todos los casos implicados en la epidemia han sido detectados o informados?
Aspectos clínicos
Casi todos los pacientes enfermaron en un lapso de 15 minutos a 2 horas después de comer. En los casos leves, los síntomas fueron náuseas, dolor
abdominal y vómitos. En los casos graves, además de los síntomas anteriores, se presentó: salivación, secreciones nasales, visión borrosa y doble,
mareos, fasciculaciones musculares, miosis, disnea, bradicardia, en algunos casos coma y convulsiones; las defunciones se debieron a paro respiratorio. Se establece la sospecha clínica de que la intoxicación se pueda deber a un plaguicida inhibidor de las colinesterasas.
Algunos pacientes mostraron tolerancia a la atropina; sin embargo, estos mismos pacientes respondieron negativamente a infusiones de cloruro de
pralidoxima, una droga que genera colinesterasa y es antídoto de insecticidas organofosforados.
4.
A partir de los datos, ¿cuál es el vehículo y la vía de exposición en esta enfermedad?
5.
¿Qué información epidemiológica es necesario investigar en relación a la pregunta anterior? ¿cómo se obtendría?
6.
¿Qué definiciones de caso deben utilizarse en esta investigación? Describa cada una.
7.
¿Cuáles son los biomarcadores de exposición y de efecto que es posible identificar en este evento?
Durante el primer y segundo día del brote se obtuvieron muestras de sangre de 5 pacientes, que fueron analizadas en un laboratorio gubernamental
de Jamaica, encontrando que la actividad de la colinesterasa era baja.
2
Aspectos epidemiológicos.
Los 79 casos se presentaron en tres episodios independientes e implicaron a tres ciudades situadas al sureste de Jamaica (Figuras 1 y 2): 40 casos en
Dalvey, el 2 de enero; 15 casos en Bull Bay, el 17-18 de enero y 24 casos en Yallahs, el 24 de enero. Se informaron a las autoridades sanitarias
jamaiquinas otras supuestas intoxicaciones por organofosforados ocurridas en enero de 1976. Pero ni la revisión de los episodios epidemiológicos, ni
el examen médico de los pacientes, apoyaron el diagnóstico.
Fueron afectados todos los grupos de edades y ambos sexos.
8. Calcule en las siguientes tablas las tasas de letalidad.
Tabla 1
Casos por Sexo
Sexo
Casos
Muertes
Varón
33
11
Hembra
46
6
TOTAL
79
17
Letalidad
Tabla 2
Casos por Edad
Años
Casos
Muertes
0-4
15
6
5-9
16
5
10 - 19
36
4
20 - 39
8
1
40 y +
4
1
TOTAL
79
17
Edad
3
Letalidad
4
Figura 2
Casos de intoxicación por insecticida por fecha de inicio en diferentes municipios de
Jamaica del 1 al 31 de enero de 1976.
5
Tabla 3
Casos por Ciudad
Ciudad y
Casos
Muertes
40
4
15
0
24
13
79
17
Letalidad
Fecha
Dalvey
(2 Ene)
Bull Bay
(17-18 Ene)
Yallahs
(24 Ene)
TOTAL
9.
10.
Con los datos de las tablas anteriores, ¿qué se puede decir acerca del comportamiento de esta epidemia?
Utilice una prueba de asociación para comprobar si existe una relación estadísticamente significativa entre ser hombre o mujer y una diferente
posibilidad de morir.
Los niveles de colinesterasa en la sangre en casi todos los pacientes que sobrevivieron en el brote de Yallahs eran bajos, pero los niveles reducidos
eran mucho menos frecuentes en las muestras de los dos brotes anteriores (Tabla 4). La única paciente de Yallahs que presentaba una actividad de
colinesterasa casi normal fue una mujer que había recibido 2-PAM, el primer día de la enfermedad.
Tabla 4
Niveles de Colinesterasa en Sangre por Ciudad
Colinesterasa en glóbulos
Intervalo entre comienzo de la
Ciudad
enfermedad y
extracción de
Colinesterasa en plasma
rojos
Nº de análisis
muestra
Nº
grado de reduc-
Nº
ción (%)
grado de reducciòn
(%)
Yallahs
5
9
7
78
8
89
Bull Bay
14
10
5 10
50
1
10
Dalvey
31
17
53
2
12
11.
¿Cómo interpreta los resultados de la tabla 4?
12.
¿Cuál es su hipótesis acerca de este brote y cómo la comprobaría?
6
En todos los pacientes se hicieron historiales sobre los alimentos consumidos antes de enfermar, así como en el resto de los familiares de cada casa. Se
había consumido una gran variedad de comidas y bebidas. Se incluía ackee (una fruta), pescado salado, leche condensada, dumplings (son rollos pequeños de harina de grano grueso, hervidos durante poco tiempo), plátanos hervidos, té, huevos fritos, sopas, ñames, calabaza, coco, rabo de cerdo y
carne de buey muy salada.
13.
Con los datos de la tabla 5 compruebe si existe una relación estadísticamente significativa entre ser caso y haber consumido dumplings.
Tabla 5
Pacientes y Familiares que Consumieron Dumplings.
(Excluidas las personas con historiales dudosos de comida)
Consumo de dumplings
Enfermos
No enfermos
Total
Sí
68
12
80
No
0
13
13
Total
68
25
93
La harina especial para dumplings normalmente se compra en tiendas de ultramarinos, en cantidades de 1 a 2 libras (de sacos de 100 libras). La
enfermedad no se relacionó con el consumo de harina para panificación (una harina de mejor calidad), el ingrediente principal del pan comercial.
En Yallahs fue posible obtener una relación dosis-respuesta entre el número de dumplings consumidos y la gravedad de la enfermedad (Figura 3). Los
casos leves fueron definidos como los que presentaron solamente dolores abdominales y vómitos, los casos moderados fueron los que presentaron
síntomas adicionales que incluían visión borrosa y/o fasciculaciones musculares y los casos graves, además de los síntomas anteriores, presentaban
inconsciencia o estado de coma.
Aunque no hubo datos para caracterizar la relación dosis-respuesta en los primeros dos brotes, se observó que en los que consumieron menos harina su
enfermedad fue más leve que en los que consumieron más harina.
7
Figura 3
Relación dosis-respuesta entre el número de
Dumplings consumidos y la gravedad de la enfermedad. Yallahs, Jamaica. Enero de 1976
8
14.Con los datos anteriores, ¿qué elementos le convencen de que el consumo de los dumplings fue el factor que causó el brote de la enfermedad?
¿Qué información adicional le gustaría tener?
15.Y ahora, ¿qué haría usted al haber determinado el agente causal en el alimento?
La harina para dumplings utilizada por las familias afectadas se compró en las tiendas de ultramarinos; a su vez los comerciantes la compraron a los
almacenistas e importadores de Jamaica. La harina provenía de centros de producción y embarque de Europa (Figura 4). La investigación se describe
más adelante, copiada literalmente del informe de la investigación elaborado por el CDC.
La causa de la enfermedad fue identificada rápidamente al encontrar que los sacos de harina de una determinada partida de la marca Lion Head
estaban contaminados con paratión. Las medidas de control del Gobierno de Jamaica consistieron en un decreto prohibiendo la venta de todas las
marcas de harina para dumplings y la destrucción de toda la harina marca Lion Head. Después de que esta orden fue dada, no se produjeron más casos.
No están disponibles los datos exactos sobre la cantidad de harina destruida.
9
PARTE II
ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE LA HARINA Y SUS PRODUCTOS
A.
Investigación Local y Análisis.
En todas las casas donde hubo personas enfermas, inspectores intentaron conseguir muestras de dumplings para su análisis químico. Las
determinaciones fueron realizadas por el Laboratorio de Química del Gobierno de Jamaica. En las muestras obtenidas en cada brote se identificó
preliminar y cualitativamente el insecticida organofosforado paratión (Figura 4).
Los miembros de cada familia afectada fueron interrogados acerca de dónde y cuándo habían adquirido la harina para dumplings utilizada en la
comida sospechosa. Se identificaron 4 tiendas de ultramarinos (2 en Yallahs, 1 en Dalvey y 1 en Bull Bay), las cuales fueron visitadas. En todos los
casos se detectó que la harina sospechosa había llegado en sacos de 100 libras, marca Lion Head, lote Nº LM 52234/TK 524675. Al examinar los
sacos sospechosos en la Tienda A, de Yallahs, se notó grandes manchas marrón-amarillentas e irregulares, con el aspecto de salpicaduras, en el frente
de los sacos. Estas manchas desprendían el olor típicamente a ajo del paratión y presentaron fluorescencia con un color amarillo a la luz ultravioleta.
La harina de cada uno de los cuatro sacos sospechosos fue analizada por el Laboratorio del Gobierno de Jamaica y en todos los casos se encontró
insecticida organofosforado, supuestamente paratión. Se informó que la concentración de organofosforados de la muestra de la tienda A de Yallahs,
era 70 veces mayor que la muestra de Dalvey y 250 veces mayor que la muestra de Bull Bay. Ensayos de confirmación en el CDC mediante cromatografía de gas y espectrografía de masa confirmaron la presencia del paratión. En la harina de la tienda A de Yallahs la concentración de paratión era
de 9.900 ppm (Tabla 6); en esa muestra estaba presente también el sulfotepp (140 ppm), un derivado de la síntesis del paratión.
10
Tabla 6
Análisis Químico de la Harina y de
las Muestras de Comida. Jamaica, Enero 1976.
Localidad
Muestra
Paratión (ppm)
Sulfotepp (ppm)
167
1,5
41
0,45
Dalvey
Dumpling
Bull Bay
Harina (Tienda de ultramarinos)
Yallahs
Harina (Tienda A)
9.900
140
Harina (Tienda B)
Presencia*
Neg.
2.100
28
40
4,7
2.600
28
Harina de una casa, adquirida
en la tienda A
Dumplings de dos casas, harina
adquirida en la tienda A:
Muestra 1 (cocinada)
Muestra 2
(*) < 1 ppm.
En la investigación epidemiológica de Dalvey descubrimos que un comerciante había adquirido 4 sacos de 100 libras de harina en un almacén. El 29
de diciembre vendió el 1er saco, el segundo lo vendió del 31 de diciembre al 1 de enero, sin incidente alguno. En la mañana del 2 de enero comenzó a
vender harina del tercer saco y al cabo de una hora hubo personas que enfermaron. El caso más dramático de Dalvey fue el de un hombre de 70 años
que murió poco después de comer 3/4 de libra de dumpling en un esfuerzo por demostrar la inocuidad de la harina.
Preguntas:
16.
¿Por qué es importante averiguar las fechas de la venta de la harina?
17.
¿Qué nos da a conocer la historia del hombre de 70 años? ¿Habría sido suficiente por sí sola esta historia para implicar la harina como fuente
de la intoxicación? ¿Tiene valor epidemiológico la historia de casos aislados en una epidemia?
La investigación epidemiológica en Bull Bay indicó que el comerciante había adquirido el saco sospechoso de un almacenista de Bull Bay el 15 de
Enero. Comenzó a vender harina de aquel saco el 15 de Enero pero no se produjeron casos hasta dos días después, cuando ya se había consumido una
gran cantidad de aquella harina.
11
En Yallahs averiguamos que la dueña de la tienda A había adquirido 2 sacos de 100 libras del mismo almacenista de Bull Bay. El primer saco lo
vendió del 19 al 23 de enero; en las primeras horas de la mañana del 24 de enero, comenzó a vender del segundo saco y empezó el brote en Yallahs.
El propietario de la tienda B de Yallahs había adquirido también un saco de 100 libras del mismo almacenista el 19 de enero. La investigación en esta
tienda se debió a 2 casos leves que consumieron la harina en una sopa de dumplings, el 24 de enero, adquirida un día antes.
18.
¿Qué puede indicar lo leve de estos dos casos en cuanto a la harina de la tienda B? Véase la Tabla 6.
B. Almacenistas e Importadores.
El almacenista de Bull Bay era el único punto común entre los 2 comerciantes. El paratión ha estado prohibido en Jamaica durante los últimos 10 años,
de manera que la probabilidad de contaminación por paratión de procedencia local era al menos reducida.
Al llegar hasta los importadores averiguamos que el lote LM 52234/TK 524675 había sido el quinto de seis lotes de la marca Lion Head adquiridos en
Alemania por un importador jamaiquino. El lote completo había salido de Hamburgo el 15 de noviembre en el barco S.S. Heidelberg y llegó a
Kingston el 7 de diciembre. El importador A había recibido en su almacén 4.800 sacos del 15 al 19 de diciembre. Entre estos sacos estaban los que
llegaron de Bull Bay a Yallahs. Como resultado de una transferencia entre importadores, el 15 de diciembre se enviaron directamente a otro
importador 300 sacos en diferentes vehículos, incluyendo los enviados a Dalvey.
De manera que el muelle 7 de la terminal de Kingston fue el único punto de Jamaica en donde todo el lote estuvo junto. Permaneció en los almacenes
del muelle después de su descarga, desde el 8 hasta el 15 de diciembre, en que comenzó a ser retirado por fases.
Para evaluar la posibilidad de que la harina se hubiera contaminado en el muelle, inspeccionamos y revisamos los procedimientos empleados.
Averiguamos que 164 sacos de la harina habían sido confiscados en los almacenes del muelle el 5 de enero (casi un mes después de su descarga), por
su aspecto físico: estaban manchados y sucios.
El inspector de Sanidad que realizó esta movilización no tenía conocimiento del brote que se había producido 3 días antes en Dalvey. El 2 de febrero
tomamos muestras de harina de 20 de aquellos sacos. Se encontró que dos de ellos contenían paratión en concentraciones traza (10 ppb). Ningún otro
saco de otras marcas estaba contaminado.
El 28 de enero de 1976 inspeccionamos el almacén del muelle, sin encontrar insecticida organofosforado. Revisamos todos los manifiestos de cargas
desembarcadas en el muelle 7 desde el 7 de noviembre hasta el 31 de diciembre, no habiendo evidencia de haberse trasladado paratión al almacén
durante ese intervalo. Mientras observamos la descarga del buque gemelo del Heidelberg, notamos posibles vías de contaminación, tales como el
deficiente control de los pallets.
Nuestra evaluación de las prácticas de desinsectación en el muelle 7 (incluyendo una visita a la compañía de desinsectación), no proporcionaron pistas
en cuanto al punto de contaminación. Las muestras ambientales tomadas, no dieron evidencia de presencia de paratión.
Las autoridades de Jamaica también revisaron las prácticas de otros aplicadores de insecticidas. De 20 o más locales examinados, no se encontró
ninguno que contuviera paratión.
19.
¿Qué conclusión se obtiene luego de la acuciosa investigación entre los importadores y los recintos implicados en la intervención de la harina?
C. El barco.
12
Para evaluar la posibilidad de contaminación a bordo del Heidelberg, revisamos el manifiesto y plan de carga de la travesía (travesía Nº 48) que
transportó la harina sospechosa, además de los de varias travesías anteriores. Averiguamos que el 14 de noviembre de 1975, habían sido cargados
11.312 sacos de 100 libras de harina para dumplings, en Hamburgo (5.264 sacos de la marca Lion Head y 6.048 de otra marca) (lote MSS 52233/TK
524775). Toda esta harina iba consignada a Jamaica. De los 11.312 sacos, 8.552 fueron alojados en la bodega 2 y el resto en la bodega 3. Todos los de
la marca Lion Head se alojaron en la bodega 2 conjuntamente con 3.288 sacos de la otra marca. Del manifiesto no se deducía ninguna evidencia de
que se hubiera transportado paratión u otros productos químicos, en ninguna bodega ni en el puente del Heidelberg en la travesía Nº 48. Aunque se
había transportado paratión en las bodegas 1 y 5 en la travesía Nº 46, no había informes de daños a la harina en el embarque.
El Heidelberg fue abordado el 5 de febrero de 1976 en Venezuela por inspectores venezolanos y por la OPS, cuando regresaba a Hamburgo. En esta
inspección se obtuvieron muestras de la pared de la bodega 2 que se analizaron en los laboratorios del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de
Venezuela, encontrando evidencias cualitativas de paratión. Análisis confirmatorios de estas muestras en el CDC no identificaron ningún rastro de
paration.
20.
¿Puede definitivamente descartarse la posibilidad de contaminación de la harina durante el transporte en el barco? Fundamente su respuesta.
D. Investigación en Europa.
Puesto que no encontramos un punto probable de contaminación ni en Jamaica ni a bordo del barco, continuamos la investigación de la harina hasta el
puerto de Hamburgo y su origen.
1. El molino.
Averiguamos que el lote afectado de la harina Lion Head procedía de trigo alemán, cultivado y molido en Schleswig -Holstein, en noviembre de 1975.
Luego la harina se depositó en sacos que fueron directamente cargados sobre camiones. La investigación sobre el origen y manejo de los sacos no
entregó antecedentes sospechosos.
Inspeccionamos el molino y evaluamos la utilización de plaguicidas. El molino estaba en buenas condiciones y tenía un mantenimiento correcto. No se
produjeron fallas mecánicas o del proceso alrededor del 11 de noviembre; tampoco hubo introducción de nuevos procesos. El control de los
plaguicidas en el molino se hacía por el molinero y su hijo.
Averiguamos además que los propietarios del molino poseían una tienda que principalmente comerciaba alimento para ganado, pero que también
vendía pequeñas cantidades de plaguicida incluyendo el paratión. No se había vendido paratión a los operarios del molino, ni lo habían transportado en
sus vehículos. Todos los demás granjeros negaron haber rociado con el producto en las cercanías del molino.
2. Transporte por tierra.
De los registros del molino averiguamos que 5.264 sacos con harina Lion Head, lote LM 52234/TK 524675 fueron transportados junto con 46 sacos
vacíos al muelle 72 B del puerto de Hamburgo el 11 y 12 de noviembre. Cinco camiones realizaron la operación; comparamos los registros del molino,
de los transportistas y del puerto; encontramos que habían registrado exactamente las mismas cantidades de harina transportadas y las mismas fechas
de carga.
En ninguno de estos registros aparecían anotaciones de deterioros en la harina. Los conductores negaron haber transportado algún insecticida. Tres de
los camiones habían transportado productos agrícolas desde Hamburgo hasta Schleswig -Holstein el 11 y 12 de noviembre entre viajes al puerto. A
través de los registros de los vendedores de los productos agrícolas y de las entrevistas a los vendedores de Schleswig-Holstein, confirmamos que sólo
se habían transportado productos alimenticios y no insecticidas en los viajes de vuelta. No había evidencia de envenenamiento por paratión en ninguna
de las ganaderías que habían recibido los alimentos transportados en los viajes de vuelta.
3. Almacenamiento en el puerto.
13
El lote de la harina Lion Head fue descargado de los camiones a los pallets cuando llegó al muelle 72 B el 11 y 12 de noviembre. Fue almacenado en
las áreas 13, 14 y 15 en las bodegas del puerto hasta que fue cargado en el Heidelberg el 14 de noviembre.
Averiguamos que en el muelle 72 B, hubo plaguicidas almacenados en el mismo almacén en que estuvo la harina. De hecho, el día de nuestra
inspección vimos rechazar de este almacén un embarque de metil-paratión a causa de que varios de los barriles estaban abollados y presentaban fugas.
Estos barriles habían sido recibidos por ferrocarril por el lado del mar del almacén, o sea, en la misma área por la que los productos alimenticios debían
cruzar para llegar desde el almacén a los barcos. Otras áreas con problemas potencialmente serios fueron identificadas en cuanto a procedimientos de
manipulación del plaguicida en el muelle 72 B, aunque se suponía que estos debían almacenarse exclusivamente en los dos extremos del almacén
(áreas 3 y 32), no había separación física entre aquéllas y las secciones adyacentes; vimos fruta fresca en la sección inmediatamente adyacente al área
3. Además, los pallets de madera utilizados para la manipulación de los plaguicidas en las carretillas elevadoras no estaban lo suficientemente
diferenciados de los utilizados para manipular productos alimenticios.
21.
¿Cómo benefició esta investigación a la salud pública?
14
1
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 5
CAUSALIDAD Y TOMA DE DECISIONES
En marzo de 1989, el Instituto de Seguridad y Salud Ocupacional de los EUA (NIOSH, siglas en inglés) recibió una carta de los maestros y el
director de una escuela secundaria ubicada en el Estado de West Virginia, externando su preocupación acerca de que maestros y estudiantes se
enfermaron después de una exposición a sustancias peligrosas en la escuela. Algunos maestros han sufrido síntomas tales como irritación de
mucosas, irritación del sistema respiratorio, sensación de falta de respiración, tos, dolor muscular, pérdida de memoria y estrés. A un maestro que se
jubiló el año anterior, se le diagnosticó esclerosis muscular, y una maestra con cáncer en el hígado falleció el año 1988. Algunos estudiantes también
manifestaron síntomas respiratorios, fatiga y dolor de cabeza. En particular los estudiantes de un salón se han quejado con sus padres de dichos
síntomas. Un estudiante desarrollaba inflamación ocular cada vez que entraba a la escuela, los maestros y padres de familia tomaron fotografías para
demostrar dichos signos. Cuando NIOSH recibió la carta, la televisión y periodistas de la localidad ya habían reportado en las noticias que
estudiantes y maestros se enfermaron a consecuencia de exposiciones sospechosas en esa escuela.
El NIOSH envió a dos investigadores, un médico y un ingeniero, a West Virginia. Después de entrevistarse con los maestros, padres de familia y
autoridades de la comunidad, decidieron empezar una investigación. Como parte de dicha investigación hicieron una encuesta a los profesores, con
el propósito de calcular la prevalencia de síntomas y evaluar la relación de éstos con los indicadores de exposición en la escuela. Además, evaluaron
el sistema de ventilación y la exposición a sustancias peligrosas, incluyendo niveles de plaguicidas en las aulas. Durante las entrevistas informales
hablaron con un intendente, quien dijo que el anterior director de la escuela mandó aplicar insecticida dentro de las aulas de manera no oficial, sin
tomar las debidas precauciones.
2
Evaluación del sistema de ventilación
Se encontraron muchas deficiencias, alguna de las aulas sin aire fresco y con niveles de dióxido de carbono muy altos. La exposición a CO por sí
2
mismo, no es extremadamente peligroso, pero es un indicador de que otras sustancias tóxicas se puedan acumular en el ambiente y, por lo mismo,
ser dañinas para la salud.
Evaluación de plaguicidas
En las muestras de alfombra tomadas de dos aulas diferentes, se encontró clordano 16% (por peso), además de diacinón y dursban.
El clordano es un ciclodieno clorado que se usa para controlar polillas. Este insecticida es absorbido rápidamente por piel, vía digestiva y vía
respiratoria; puede acumularse debido a que tiene una vida media biológica muy larga. Los estudios han encontrado que la exposición accidental a
altas concentraciones puede causar síntomas neurológicos, fatiga y náusea. Investigaciones en animales han demostrado que puede producir cáncer
de hígado, pero en el humano no se han encontrado efectos carcinogénicos.
En 16 de 17 muestras de alfombra se encontró diacinón, que es un insecticida de tipo organofosforado que tiene una clasificación de la EPA de EUA
como de poca toxicidad. En las muestras tomadas de los escritorios de los alumnos se encontraron niveles bajos de clordano, pero no hubo evidencia
de diacinón. En las muestras de aire los niveles, tanto de clordano como de diacinón, también fueron bajos.
El resultado de 43 encuestas hechas a maestros mostró una alta frecuencia de síntomas, tales como dolor de cabeza 44%, irritación de garganta 33%,
molestias de sinusitis 44%, irritación ocular 23%, fatiga 46%, estrés 30% y problemas de concentración 30%.
Se hizo análisis estadístico para ver si los maestros que trabajaban en la zona de la escuela con deficiente ventilación tenían más síntomas que los que
trabajaban en áreas con buena ventilación; no se encontraron diferencias.
3
Preguntas:
1.
Discuta la información anterior y evalúe la causalidad en esta situación.
2.
Después de discutir en grupo el presente caso, tiene que tomar algunas decisiones. Si va a recomendar cambios en la escuela,
¿cuáles serían?
3.
4.
¿Pueden los cambios esperar hasta las vacaciones o cerraría la escuela inmediatamente?
Prepare sus comentarios para una reunión con la comunidad a la que asistirán más de 400 personas, incluyendo periodistas.
Durante la plenaria usted expondrá sus comentarios y deberá convencer a la comunidad de las decisiones que tomó.
4
------------------------------------------------------------------
1)
Director de la escuela
-------------------------------------------------------------------
2)
Inspector escolar
-------------------------------------------------------------------
3)
Maestro 1
-------------------------------------------------------------------
4)
Maestro 2
-------------------------------------------------------------------
5)
Médico, investigador del NIOSH
-------------------------------------------------------------------
6)
Médico, investigador del NIOSH
-------------------------------------------------------------------
7)
Padres de familia 1
-------------------------------------------------------------------
8)
Padres de familia 2
-------------------------------------------------------------------
5
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 6
BROTE POR CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA EN LONDRES*
1.
Este material de capacitación basado en un problema, ha sido preparado para utilizarse en un grupo pequeño.
2.
El objetivo es el de ejercitar la interpretación de datos sobre epidemiología ambiental, ensayar análisis ecológicos de correlación de datos y la
adopción de las decisiones que se necesitan cuando surge un brote de enfermedades ambientales.
3.
El problema se presenta en 5 partes. Se trata de que los participantes del grupo lean parte por parte y por medio de discusiones preparen
respuestas conjuntas para las preguntas.
*
Preparado por: Dr. Tord Kjellström, Programa de Control de Peligros Ambientales para la Salud, División de
Salud Ambiental, OMS y Dr. Germán Corey, Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, OPS.
Adaptado de: Ministerio de Salud (1954) Mortalidad y Morbilidad durante la Niebla de Londres de Diciembre
de 1952. Informes sobre Temas Médicos y de Salud Pública Nº 95 HMSO, Londres, 61 p.
1
PARTE I
INTRODUCCIÓN
Usted está encargado de la salud pública en Londres en 1952. El 5 de diciembre, aparece una gruesa capa de neblina a temperaturas cercanas a 0
grado C. La neblina persiste sin disminuir por varios días y los diarios publican artículos sobre ella. Hay acuerdo general en que esta neblina
poco habitual es grave.
Hay una gran demanda de camas de hospital y el 8 de diciembre, los hospitales del centro de Londres emiten un comunicado de emergencia por
falta de camas, declarando que sólo tienen camas suficientes para menos del 85% de los solicitantes.
Además, la Sección de Salud Pública Veterinaria del Ministerio de Salud ha informado que muchas cabezas de ganado en la muestra ganadera
de Smithfield enfermaron durante la neblina y tuvieron que ser sacrificadas.
También el 8 de diciembre, los diarios informan que hay gente muriendo debido a la neblina y que la razón es que ésta tiene contaminantes
químicos peligrosos. Debido a la preocupación de la comunidad, también expresada directamente a los políticos, el Ministerio de Salud lo
nombra a usted para investigar los aspectos sanitarios de la neblina y proponer medidas para abordar la situación, aunque sea con algo de
retraso.
Preguntas:
1.
¿Cuáles son los contaminantes de interés potencial en esta neblina y cuáles son sus efectos posibles en la salud?
2.
¿Cuáles serían las posibles fuentes emisoras de los contaminantes mencionados por usted en la respuesta anterior?
3.
¿Qué tipo de información trataría usted de reunir para iniciar la investigación?
4.
¿Qué cálculos haría usted para decidir si el aumento presente de morbilidad es una "epidemia" y si está relacionado con el aumento
de la mortalidad?
2
PARTE II
La neblina se disipó al término del 9 de diciembre, pero la proporción de hospitalizaciones siguió siendo alta y los informes de fallecimientos
indicaron que había ocurrido una cantidad inusualmente alta de muertes súbitas durante la neblina. Las investigaciones que usted ha hecho
muestran que no hubo epidemia de influenza en Londres durante el período de la neblina.
Usted decide comenzar por el análisis de las muertes que ocurrieron y ha recopilado los datos de la Tabla 1.
Tabla 1
Mortalidad en Londres
Número de defunciones registradas en el Gran Londres y en el Condado de Londres, entre 15 nov. 1952 y 10 ene. 1953, comparado con el
promedio de las mismas semanas correspondientes de los 5 años precedentes y con la mortalidad en su máximo durante las epidemias de influenza de
1918 y de cólera de 1854.
Muertes registradas durante la semana terminada el:
15 nov.
22 nov.
29 nov.
6 dic.
13 dic.
20 dic.
27 dic.
3 ene.
1.699
1.902
2.062
4.703
3.138
2.234
2.977
2.634
(1.747)
(1.708)
(1.809)
(1.805)
(1.852)
(1.914)
(1.923)
(2.303)
753
853
945
2.484
1.523
1.029
1.372
1.216
10 ene.
Neblina de Londres 5-9 dic. 1952:
Gran Londres
(Población 8.364.000)
1.565
(Promedio semana correspondiente
período 1947-51)
(2.213)
Condado de Londres
(Población 3.363.000)
747
Muertes registradas durante la semana terminada el:
5 oct.
12 oct.
19 oct.
26 oct.
2 nov.
9 nov.
16 nov.
23 nov.
1.077
1.554
2.668
4.285
4.290
3.396
2.840
2.535
5 ago.
12 ago.
19 ago.
26 ago.
2 sep.
9 sep.
16 sep.
23 sep.
1.832
1.833
2.039
2.515
3.413
2.836
2.504
2.216
30 nov.
Epidemia de influenza de 1918:
Condado de Londres
(Población 4.026.900)
979
Muertes registradas durante la semana terminada el:
30 sep.
Epidemia de cólera de 1854:
Área correspondiente al Condado
de Londres
(Población 2.362.236)
1.456
3
Preguntas:
5.
Considerando la información de períodos anteriores y aquélla sobre cuánta gente murió de más (exceso de muertes) por el episodio
de la neblina, ¿hubo una epidemia?
6.
¿Qué tipo de información más detallada sobre mortalidad necesita usted para identificar una relación con el episodio de la neblina y
describir los aspectos epidemiológicos de la mortalidad en exceso?
4
PARTE III
Ahora ya ha reunido usted mucha información sobre mortalidad, la cual está resumida en las Tablas 2 y 3.
Tabla 2
Muertes registradas en el Condado de Londres según edades.
EDAD
Todas las edades
Menos de 4
4 semanas
semanas
11 meses
1-14
15-44
45-64
75 y
65-74
más
Semana terminada 6 dic. 1952
945
16
12
10
61
237
254
355
Semana terminada 13 dic. 1952
2,484
28
26
13
99
652
717
949
Razón entre semana del 13 dic. y semana del 6
2,6
1,8
2,2
1,3
1,6
2,8
2,8
2,7
27 dic.
3 ene.
dic.
Tabla 3
Número de muertes según causas. Condado de Londres, entre
semana terminada 29 nov. 1952 y semana terminada 3 ene. 1953.
Semana terminada el:
Causa de muerte
Tuberculosis pulmonar
29 nov.
19
Cáncer pulmonar
6 dic.
14
27
13 dic.
77
45
20 dic.
37
69
21
32
24
36
Lesiones vasculares del SNC
93
102
128
119
91
131
Enfermedad coronaria
131
118
281
152
109
150
Degeneración miocardio
79
88
244
131
108
136
Influenza
7
2
24
9
6
4
Neumonía*
28
45
168
125
91
104
Bronquitis
73
74
704
396
184
215
Otras afecciones respiratorias
8
9
52
21
13
10
Accidentes de tránsito
1
8
4
10
4
5
Suicidio
TOTAL (todas las causas)
5
853
10
945
10
2.484
7
1.523
48
5
1.029
12
1.372
* Excluye muertes de menores de 4 semanas de edad.
5
Preguntas:
7.
El informe sobre la neblina deduce de la Tabla 2 que "el aumento proporcional de muertes durante la semana que terminó el 13 de
diciembre fue muy marcado en niños menores de 1 año de edad y en adultos de más de 45, pero que el número absoluto de muertes en
exceso fue muy distinto" (26 para los niños y 1 472 para los adultos, [(28 + 26 = 54) - (16 + 12 = 28) = 26] y [(652 + 717 + 949 = 2 318) - (237
+ 254 + 355 = 846) = 1 472] respectivamente). Dado que no se dispone de la población por grupo de edad para calcular tasas específicas, ¿de
cual otra manera sugiere calcular el impacto específico por edad en la mortalidad?
8.
¿Cómo le ayuda la Tabla 3 para identificar una relación con la contaminación del aire?
9.
¿Cómo podría mejorarse la presentación de los datos en las Tablas 2 y 3 para aumentar la capacidad de análisis epidemiológico?
6
PARTE IV
La Estación de Investigación de Combustibles del Departamento de Investigación Científica e Industrial tenía disponible la información de monitoreo del aire.
Ésta permitió hacer la Tabla 4. Usted ha resumido algunos de sus datos en la Figura 1.
Tabla 4
Mediciones diarias de contaminación del aire en el Gran Londres,
2-10 dic. 1952
Distancia
a Charing
Cross
Promedio
(Millas)
Partículas totales en suspensión (mg/m3) Diciembre 1952
dic. 1951
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lambeth, County Hall
0.5
0.43
.49
.61
.49
2.64
3.45
4.46
4.46
1.22
1.22
Westminster
0.8
0.34
.38
.38
.52
1.93
2.40
1.20
1.20
1.44
0.48
Road
1.8
0.44
.78
.85
.49
1.44
3.95
2.66
2.66
3.93
0.68
City, Golden Lane
2.0
0.20
.21
.26
.26
1.00
1.02
1.06
1.06
1.10
0.22
Southwark, Walworth
Greenwich, Fuel Research
Station
5.5
0.34
.18
.36
.36
0.99
1.09
2.06
2.06
0.95
0.19
Chiswick, Town Hall
6.0
0.20
.21
.22
.66
0.64
0.42
0.35
0.35
0.50
0.09
Leyton, Sidmouth Road
6.3
0.49
.35
.57
.43
1.12
1.55
1.66
1.66
2.05
0.46
Richmond, Kew Observatory
8.3
0.24
.28
.26
.23
0.69
0.63
0.51
0.49
0.34
0.14
N.
9.0
0.43
.27
.79
.41
1.47
1.62
3.28
3.28
0.92
0.26
11.0
0.15
.11
.34
.14
0.44
0.64
1.00
1.00
N.P.L.
11.3
0.15
.30
.31
.24
0.63
1.44
0.67
0.67
0.48
0.06
Hornchurch, Billet Lane
15.5
0.12
.03
.18
.03
0.03
0.34
0.56
0.56
0.37
0.07
Woolwich, Beckton
Erith, Crossness
0.25
Twickenham, Teddington
Partículas totales en suspensión (ppm) Diciembre 1952
Lambeth, County Hall
0.5
0.22
.16
Westminster
0.8
0.16
.15
.22
.14
Southwark, Walworth Road
1.8
0.11
.19
.26
.18
City, Golden Lane
2.0
0.17
.12
.19
.75
.86
1.34
1.34
0.47
.47
.99
0.63
0.63
1.23
.99
.41
.95
1.14
1.14
0.80
.14
.19
.62
.72
0.80
1.22
1.21
.22
.24
Greenwich, Fuel Research
Station
5.5
0.10
.09
.27
.27
.35
.42
0.72
0.72
0.36
.03
Chiswick, Town Hall
6.0
0.09
.05
.02
.07
.34
.85
0.31
0.31
0.17
.02
Leyton, Sidmouth Road
6.3
0.11
.06
.12
.09
.25
.29
0.62
0.62
0.64
.17
Richmond, Kew Observatory
8.3
.23
0.67
0.67
0.21
.11
0.08
0.08
0.16
.03
Woolwich, Beckton
9.0
0.23
.02
.20
.08
.33
11.0
0.04
.01
.04
.01
.04
N.P.L.
11.3
0.07
.66
.21
.23
.32
.89
0.57
0.57
0.14
.02
Hornchurch, Billet Lane
15.5
0.07
.02
.08
.03
.17
.14
0.34
0.34
0.19
.05
Erith, Crossness
Twickenham, Teddington
1
2
Preguntas:
10.
¿Hay alguna asociación entre contaminación del aire y mortalidad?
11.
¿Qué tipo de análisis epidemiológico utiliza usted para llegar a la conclusión sobre la asociación?
12.
¿Qué información importante de la Tabla 4 no está incluida en la Figura 1 y por qué es importante para este estudio?
3
PARTE V
Se efectuó un análisis de las muertes por distritos que conforman el Gran Londres, formando en cada uno de ellos razones entre las muertes ocurridas en 5-8
de diciembre y las muertes ocurridas en 1º-4 de diciembre. Tales razones distritales se ordenaron de acuerdo a cuatro niveles de contaminación del aire con
SO durante el período 5-9 diciembre. No se llevó a cabo ningún análisis estadístico de estos datos, pero se afirmó "que no había correspondencia estrecha
2
entre las áreas con mayor contaminación por dióxido de azufre y las con mayor aumento en la mortalidad". Sin embargo, en base a los datos de la Figura 1, el
informe concluyó que sí había relación entre mortalidad y neblina cuando el análisis se basó en el área completa del Gran Londres.
Pregunta:
13.
¿Tiene esto sentido?
Se dispuso además de datos sobre morbilidad a través de los ingresos hospitalarios (Tabla 5) y a través de reclamaciones de seguros por enfermedad (Tabla 6).
Preguntas:
14.
¿Apoya la Tabla 5 la hipótesis de efectos adversos por la contaminación del aire? Explique.
15.
Los datos de la Oficina de Servicios de Emergencia de Hospitales en la Tabla 5 cubren aproximadamente la mitad de los casos ingresados
en hospitales de Londres. ¿Aproximadamente cuántos casos hospitalizados por "enfermedad de la neblina" hubieron?
16.
En toda Inglaterra y Gales, éste fue un aumento aparente de enfermedades durante partes de diciembre de 1952 (Tabla 6). ¿Cuántos casos
adicionales de ausentismo por enfermedad hubieron en Londres como resultado de la enfermedad de la neblina?
17.
Si resume usted ahora las muertes "en exceso", los ingresos hospitalarios y las reclamaciones por enfermedad, ¿cuál es su conclusión
cuantitativa acerca del impacto general en la salud pública por la neblina en los distintos grupos de edad?
18.
¿Qué medidas sugeriría para prevenir otro episodio de aumento en la contaminación del aire y de la aparición de la
“enfermedad de la neblina” en el futuro?
4
5
6
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
EJERCICIO
CUESTIONARIO DE INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS
Sucesos iniciales
El 28 de enero de 1976, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), recibió una solicitud conjunta de la Oficina Internacional de Salud, del
Servicio de la Salud Pública de los EUA y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para prestar asistencia epidemiológica y técnica, en
el control de una intoxicación probablemente debida a un insecticida organofosforado. El brote sucedió en Jamaica entre el 2 y el 25 de enero, donde
enfermaron 79 personas, de las cuales 17 fallecieron.
La solicitud había partido del Ministerio de Sanidad de Jamaica, transmitida a través de la Embajada de los Estados Unidos en Jamaica y la Agencia
Internacional del Desarrollo.
Aspectos clínicos
Casi todos los pacientes enfermaron en un lapso de 15 minutos a 2 horas después de comer. En los casos leves, los síntomas fueron náuseas, dolor
abdominal y vómitos. En los casos graves, además de los síntomas anteriores, se presentó: salivación, secreciones nasales, visión borrosa y doble,
mareos, fasciculaciones musculares, miosis, disnea, bradicardia, en algunos casos coma y convulsiones; las defunciones se debieron a paro respiratorio. Se establece la sospecha clínica de que la intoxicación se pueda deber a un plaguicida inhibidor de las colinesterasas.
Algunos pacientes mostraron tolerancia a la atropina; sin embargo, estos mismos pacientes respondieron negativamente a infusiones de cloruro de
pralidoxima, una droga que genera colinesterasa y es antídoto de insecticidas organofosforados.
Aspectos epidemiológicos
Los 79 casos se presentaron en tres episodios independientes e implicaron a tres ciudades situadas al sureste de Jamaica. Se informaron a las
autoridades sanitarias jamaiquinas otras supuestas intoxicaciones por organofosforados ocurridas en enero de 1976. Pero ni la revisión de los
episodios epidemiológicos, ni el examen médico de los pacientes, apoyaron el diagnóstico.
Fueron afectados todos los grupos de edades y ambos sexos.
Ejercicio:
Después de haber recibido esta información, el CDC tiene que enviar a un epidemiólogo a Jamaica, donde se reunirá con el personal del Centro
Epidemiológico del Caribe.
Imagínese que usted es el epidemiólogo comisionado a Jamaica. Generalmente el tipo de estudio que se pone en práctica para investigar brotes
es el de tipo transversal. Con los datos anteriores elabore un cuestionario de captación de datos de los casos, con las caracteristicas necesarias
para que pueda ser aplicado en el campo.
ESTUDIOS DE CASOS
Y EJERCICIO
Respuestas y soluciones para los instructores
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 1
ASMA EPIDÉMICA.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1.
¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad pulmonar no contagiosa, en la cual se presenta obstrucción reversible de las vías respiratorias. Se
caracteriza por tos, ruidos respiratorios y dificultad para respirar; frecuentemente está precedida por la inhalación de polvos u otros
alergenos. Los pulmones se encuentran normales entre los ataques.
2.
¿Es ésta una epidemia de asma? ¿Qué información adicional se requiere?
La presencia de una epidemia no puede establecerse si se desconoce la tasa de prevalencia, o si han ocurrido alteraciones
recientes en el sistema de vigilancia.
Revisión de la definición de epidemia: "La ocurrencia en una comunidad o región de un exceso de casos de una enfermedad por
encima de lo normalmente esperado, conducta específica relacionada a la salud u otros eventos relacionados a la salud".
En las investigaciones de campo hay que asumir que las epidemias reportadas por los clínicos son epidemias reales hasta
demostrar lo contrario.
3.
La revisión de los registros de consulta demostró que los cuatro hospitales atendieron a 288 personas por asma durante
el mes de enero de 1986. ¿Se puede determinar si ésta fue una epidemia?
Aun no. Se necesita obtener más información sobre el número de casos de asmáticos atendidos en los servicios de urgencias
durante los últimos meses.
4.
¿Qué tipo de muestra es el total de los 288 casos de asma detectados en el mes de enero en cuatro hospitales de la
ciudad?
Es una muestra no probabilística de tipo “ a juicio del recolector de datos” o bien “ muestreo por expertos” .
10
5.
¿Son los 288 casos de asma de cuatro hospitales en enero representativos del total de casos de asma que hubo ese
mes en la ciudad?
En general los casos hospitalizados de una enfermedad son sólo una proporción baja de la incidencia total de la enfermedad
en la comunidad. Además, es conveniente conocer la política local, respecto a la prioridad que se tiene de hospitalizar ciertas
afecciones.
¿Qué información adicional necesita para aclarar esta duda?
Conocer cuántos otros hospitales de Barcelona podrán estar regularmente ingresando casos de asma y si el número de
éstos fuera relativamente alto es posible que los casos de asma no considerados en este estudio podría ser
significativamente mayor que los 288 detectados.
6.
Desarrolle una definición preliminar de caso.
Una definición de caso no es rígida: puede ser redefinida conforme se obtenga más información. Una definición de caso debe
incluir la persona, el lugar y el tiempo. Mientras más estrechos sean los criterios será menor el número de casos que se
identifiquen; si los criterios son laxos es más probable que algunos considerados como casos puedan padecer de otras
enfermedades.
Se desarrolló la siguiente definición de caso:
Un caso de asma es una persona mayor de 14 años de edad que llegó a uno de los cuatro servicios de urgencias de los hospitales
con ruidos respiratorios, tos o dificultad para respirar y a quien un médico le diagnosticó asma, bronquitis asmática, bronquitis
espástica, hiperreactividad bronquial, estado asmático o broncoespasmo.
7.
¿Tiene información suficiente para determinar si hay una epidemia de asma?
El número de casos (288) observados en enero es claramente mayor de lo esperado normalmente. Esto indica que hubo una
epidemia de asma en enero de 1986.
8.
Dibuje una gráfica de barras utilizando los datos presentados en la tabla 2, empleando el papel para graficar adjunto.
¿Qué información adicional provee la gráfica de barras?
La forma de la gráfica de barras sugiere un brote con fuente común. La epidemia parece estar en su punto máximo el día 21 de
enero (Figura 1).
11
9.
¿Qué otra información sería útil para caracterizar la epidemia?
Sería útil saber si la epidemia se presentó en un momento determinado, en un grupo de personas en particular y en un sitio
específico.
10.
El mapa de la ciudad (figura 2), muestra la distribución geográfica de los casos empleando puntos, señalando el lugar de
inicio de la enfermedad (tabla 3) para las 96 personas que acudieron a los servicios de urgencias por asma aguda el 21 de
enero. ¿Qué sugiere esta distribución?
La distribución (Figura 2) sugiere que las personas enfermaron con asma principalmente en la Región 1 y en la Región 2 de la
ciudad, asumiendo que la población de las regiones es aproximadamente igual.
11.
Dibuje una gráfica de barras (figura 3), por hora de inicio de la enfermedad de los casos, empleando el papel para graficar
que se anexa. ¿Qué hipótesis sugieren?
La distribución sugiere que las consultas por la enfermedad tuvo un pico entre las 11 hr y las 12 hr. La mayor parte de las personas
reportaron el inicio entre las 10 hrs. y las 16 hrs. (Figura 3). El hecho de que los ataques tendieron a presentarse cerca del medio
día sugiere que el factor pudiera ser algo que deriva de las actividades diurnas (ej. operaciones de embarque en los muelles).
12
Figura 1
Número de personas que acudieron a la sala de urgencias
durante enero por asma, Barcelona 1986.
100
96
Nº de casos
9
8 8
5
5 4 4 4
7
9 9
8
5
6 7 6 7
9
4
11
9
8 8 8 7
4
8
3
0
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Enero
13
Figura 3
Distribución de admisión hospitalaria por horas
20
Casos
18
18
10
10
9
9
8
4
4
3
3
2
2
1
0
0
0
1
2
1
0
0
3
4
5
1
6
1
0
0
7
8
1
1
21
22
0
9
10
11
Horas
14
12
13
14
15
16
17
18
19
20
23
PARTE II
12.
¿A qué conclusiones puede llegar con esta información?
Es difícil llegar a alguna conclusión a partir de estos datos. Todo lo que se puede decir es que estos niveles están por debajo de
los valores para los cuales se han reportado efectos a la salud.
13.
¿Cómo emplearía esta información para explorar este problema?
Se podría indagar si alguno de estos productos fue embarcado o desembarcado el 21 de enero de 1986.
14.
Complete los cuadros de las páginas siguientes, calcule los riesgos relativos para cada cuadro empleando la
información de la tabla 4.
Debido a la complejidad de los intervalos de confianza (I.C.) se han calculado, ver las hojas anexas (Figura 4).
15.
¿Cómo interpreta los riesgos relativos que calculó y los I.C.?
Existe una asociación fuerte entre los días de asma epidémica y la carga y descarga de la semilla de soya de los transbordadores
y barcos. Observa que los intervalos de confianza para el resto de los productos incluyen al 1, lo que indica que no mostraron una
asociación estadísticamente significativa con los días de asma epidémica.
16.
Ahora substituya un 1 por el 0 en la celda B (semilla de soya) y vuelva a hacer los cálculos.
El segundo cálculo indica cuál hubiera sido la magnitud del riesgo relativo si hubiera habido al menos un día con asma cuando no
se descargaron semillas de soya. De hecho, sólo se presentaron días de asma cuando se descargaron semillas de soya, dando
como resultado un 0 en la celda B de la tabla de 2x2. Esto ilustra que cuando una celda de una tabla de 2x2 contiene un cero no
es posible definir la razón de riesgo, aunque en este caso, fue tan alto que no se pudo cuantificar.
17.
Al conseguir la certeza que inculparía a la soya, ¿qué haría a continuación para verificar esto?
Sería útil realizar una visita al muelle para observar cómo se cargan y descargan las semillas de soya de los transbordadores y
barcos. ¿Esta actividad se realiza cerca de la Región 1 y Región 2 de la ciudad? ¿Se lleva a cabo cerca del medio día?
15
Figura 4
Días de descarga de:
Días epidémicos de asma
Riesgo
IC 95%*
Relativo*
SI
NO
SI
4
196
200
NO
9
521
530
13
717
730
SI
NO
SI
3
150
153
NO
10
567
577
13
717
730
1.18
0.37-3.78
1.13
0.32-4.06
Carbón
Combustible líquido
Días epidémicos de asma
Descarga de gasolina
SI
NO
SI
2
180
182
NO
11
537
548
13
717
730
0.55
0.12-2.45
Días epidémicos de asma
Descarga de algodón
SI
NO
SI
7
399
406
NO
6
318
324
13
717
730
* Los cálculos se realizaron empleando el paquete EPI INFO, Versión 5. USD, Inc., Stone Mountain, Georgia, USA,
16
0.93
1990. Los I.C. son exactos al 95%
0.32-2.74
Figura 4 (continuación)
Días epidémicos de asma
Descarga de café
SI
NO
SI
5
300
305
NO
8
417
425
13
717
730
Riesgo
I.C*
Relativo*
95%
0.87
0.29-2.64
0.36
0.05-2.78
Días epidémicos de asma
Descarga de maíz
SI
NO
SI
1
135
136
NO
12
582
594
13
717
730
Días epidémicos de asma
Descarga de soya (1)
SI
NO
SI
13
249
262
NO
0
468
468
13
717
730
Indefinido
Días epidémicos de asma
Descarga de soya (2)
SI
NO
SI
13
249
NO
1
468
14
717
262
23.27
3.06-176.9
0.35
0.05-2.66
469
731
Días epidémicos de asma
Descarga de butano
SI
NO
SI
1
140
141
NO
12
577
589
13
717
730
17
PARTE III
18.
Desarrolle una estrategia para prevenir las epidemias de asma en la ciudad.
Una vez que se ha establecido la ruta de exposición de las personas con asma a la descarga de semillas de soya se pueden tomar
las medidas apropiadas para reducir la exposición. Por ejemplo, se podría reducir su exposición advirtiéndoles que no se
aventuren a la Región 1 y Región 2 de la ciudad entre las 10 hr. y las 16 hr. Sin embargo, esto es menos satisfactorio que una
solución de ingeniería. Se podría pedirle a las compañías encargadas de la carga y descarga de las semillas de soya que
reduzcan la cantidad de polvo de soya que se esparce al aire durante la carga y descarga. Un filtro de bolsa en la boca del silo
pudiera ser un medio muy efectivo para llevar esto a cabo.
19.
¿Cómo se evaluarían los costos de esta estrategia preventiva comparados con los costos de las consultas a los servicios
de emergencia debidos a ataques de asma?
Se puede indagar los costos de los filtros nuevos y compararlos con los costos del tratamiento en el servicio de emergencia,
incluyendo los días laborales perdidos, hospitalización y medicamentos.
NOTA: Se recomienda el siguiente artículo para estudiar más a fondo la metodología de los estudios epidemiológicos de asma: Anto;
J.M. & Sunyer, J. epidemiologic studies of asthma epidemics in Barcelona. Chest, November, 1990 (supplement): 18551895.
18
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 2
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS: UN BROTE ENTRE
TRABAJADORES DEL CONTROL DE LA MALARIA*
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1.
¿Cómo procedería para investigar esta situación? ¿Qué más quisiera saber antes de comenzar?
Los participantes deberán preguntarse sobre qué se basa la sospecha de la epidemia. Úsese como una oportunidad para analizar
fuentes de información, incluyendo las que son útiles en encuestas epidemiológicas: registros de casos, registros de hospitales,
registros de atención externa, registros del lugar de trabajo e individuos (padres, empleadores, residentes de la comunidad,
funcionarios de salud). Además de identificar la(s) fuente(s) de información, las interrogantes preliminares incluyen el número de
personas que se pensó que estaban afectadas, lo que se sabe sobre ellas (una oportunidad para revisar los beneficios de la serie
de casos) y si se han establecido nuevas labores, exposiciones o procedimientos de trabajo.
PARTE II
2.
¿Qué parece ser el principal problema de exposición en el episodio descrito?
El malatión, un plaguicida organofosforado que se pensó que era relativamente seguro, ha causado episodios inesperados de
envenenamiento, incluyendo muertes. El problema es grave, inexplicado y necesita una pronta atención.
3.
¿Qué tipo de estudio organizaría y qué planes debería realizar para investigar este brote?
La población bajo estudio es grande. ¿Hay disponibles recursos locales suficientes como para llevar a cabo el estudio? Úsese esto
como una oportunidad para analizar recursos, incluyendo asistencia del exterior; en este caso, el estudio fue hecho en
colaboración con la OMS y los Centros para el Control de Enfermedades, de los EUA.
*
Preparado por Linda Rosenstock MD, MPH, Febrero de 1990. Adaptado de: J. Jeyaratnam, Intoxicación por plaguicidas entre trabajadores del control de la malaria, en Teaching Epidemiology
in Occupational Health, NIOSH/OMS, 1987.
1
4.
¿Cuál definición de caso de intoxicación sugeriría y por qué?
Revise la importancia de la definición de caso para proceder con un estudio formal. El tipo de definición variará dependiendo de la
información disponible. Por ejemplo, las encuestas por medio de un cuestionario, por definición dependerán de las respuestas en
las entrevistas y no de información real como la de laboratorio. Hay un gradiente entre las definiciones de caso muy generales que
incluirán a todos los casos pero también algunos que no lo son, y definiciones más estrictas que incluirán menos casos falsos pero
también menos casos reales. Una definición de caso debe basarse en el conocimiento de los síntomas, los signos y los hallazgos
de laboratorio. Se debe hacer una breve revisión de la intoxicación por inhibidores de la colinesterasa.
5.
¿Qué opina sobre lo siguiente?:
a)
¿por qué hay más síntomas en viernes y sábado que en domingo?
En este estudio de caso, los trabajadores tenían libre el domingo. El número aumentado de casos al final de la semana reflejó
la exposición acumulativa al plaguicida (y la disminución progresiva de los niveles de colinesterasa).
b)
¿por qué parece haber un problema con un plaguicida que ha sido usado con seguridad en otros programas
antimaláricos?
Las propiedades particulares del mismo plaguicida o el modo en que se le usa, necesitan considerarse como razones para el
brote. También, se debe promover entre los estudiantes una actitud escéptica sobre los informes previos relativos a la
seguridad química del producto. La sustancia puede no ser tan segura como se anuncia.
2
PARTE III
6.
¿A qué tipo de estudio epidemiológico corresponde esta encuesta?
Este es un estudio transversal. En un momento dado, se investiga a los sujetos y se evalúan las exposiciones y los efectos.
7.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de:
a)
este diseño de estudio?
Ventaja:
Desventaja:
Relativamente barato, fácil.
Establece "asociación", no causalidad; vulnerable en cuanto a recordar los problemas; los más afectados
pueden no estar disponibles para las pruebas (sesgo de selección).
b)
esta definición de caso?
Ventaja:
Fácil de elaborar (sólo síntomas); es muy probable que los
casos sean "verdaderos" porque la definición es relativamente estricta.
Desventaja:
c)
Sólo subjetiva; puede pasar por alto los casos menos graves.
esta estrategia de muestreo?
Ventaja:
Más fácil de llevar a cabo; aleatoria: no influida por el
investigador.
Desventaja:
Puede no ser representativa; puede no ser lo suficientemente
grande como para estudiar subgrupos.
PARTE IV
8.
Señale las principales razones que justifican el usar muestra en esta situación.
- La población es demasiado grande (7,700 trabajadores)
- Rapidez en obtener resultados
- Urgencia en tomar medidas para controlar la situación
- Menos costoso
- Mejor calidad de información con un equipo de encuestadores suficiente,
homogéneo y capacitado
- Los trabajadores constituyen una población homogénea, se presta para hacer un
muestreo.
3
9.
¿Es representativa la muestra obtenida en esta ocasión?
No es una muestra representativa, aún cuando se entrevistó aleatoriamente al 10% de la población. Además, es importante
recordar que la característica esencial de una muestra probabilística es que cada elemento de la población total tiene una
probabilidad conocida de pertenecer a la muestra, es decir, igual probabilidad de ser seleccionado, y en este ejemplo pudo
presentarse el sesgo del trabajador sano.
¿Cuán idéntica es la muestra al universo de enfermos?
Debido a que las entrevistas fueron realizadas en el terreno (centro de trabajo), es muy probable que los casos no estén
disponibles, sino incapacitados o graves en algún hospital y, por lo tanto, escaparon del muestreo. Por ello la muestra no es
idéntica al universo de enfermos.
Si hubiéramos querido asegurar la representatividad de la muestra a nivel de ciertos subgrupos de la población estudiada,
habríamos recurrido a la estratificación, la cual consiste en dividir la población en grupos mutuamente excluyentes; en este
caso por tipo de trabajo. Así los casos estudiados hubieran sido muy similares a los que se habrían obtenido estudiando el
total de la población.
10.
¿Qué piensa acerca de la tasa general de respuesta del 79%? ¿Qué podrían significar respecto a sus hallazgos las
diferencias entre las tasas de respuesta para los diferentes tipos de empleos?
La tasa global de respuesta (79%) es razonablemente buena. Los supervisores (los menos afectados) tienen el grado de respuesta más alto. Esto puede deberse a varios factores, incluyendo que los rociadores y mezcladores más enfermos no estuvieron
disponibles para el estudio.
11.
En base a estos resultados del cuestionario, ¿cómo calcularía el número total de trabajadores con al menos un episodio
de intoxicación, durante la reciente época de rociado; si el número de trabajadores antimalaria es de 7,700?
Las estimaciones derivadas del estudio dan los siguientes resultados:
Total bajo
Nº Afectados (%)
riesgo
Rociadores
5,500
2,255 (41)
Mezcladores
1,100
418 (38)
Supervisores
1,100
220 (20)
7,700
2,893 (38)
TOTAL
4
Pero se debe estimular a que los estudiantes consideren el sesgo de participante/no participante. Por ejemplo, sólo para
rociadores:
1)
Si se asume que la encuesta está sesgada por encontrar a todos los enfermos (es decir, sólo aquéllos que
estaban enfermos aceptaron participar), ENTONCES no está enfermo ninguno de los 125 no entrevistados, por lo
tanto el % de afectados = 174/550 = 32%, extrapolado a 5,500 bajo riesgo = 1,740 afectados.
2)
Si se asume que la encuesta está sesgada por omitir a los enfermos (es decir que los 125 no entrevistados están
todos enfermos) entonces 299/550 = 54% de afectados o (54x5,500) = 2,990.
12.
¿Qué haría ahora con estos resultados?
A pesar de las dificultades potenciales con el cálculo, el problema es claramente significativo y se deben llevar a cabo más
revisiones de posibles factores CAUSALES.
5
PARTE V
13.
¿Cuál es la principal ruta de exposición (piel o pulmón)?
La exposición aérea es baja. La exposición a través de piel es alta, existe un efecto de dosis-respuesta (a más alta exposición
mayor afección) lo que hace suponer la importancia de esta ruta de exposición.
14.
¿Piensa que las prácticas inadecuadas y el equipo en malas condiciones sean las únicas explicaciones de la epidemia?
¿Qué otras explicaciones posibles habría? ¿Cómo seguiría estudiando esto más a fondo?
Aunque se encuentran presentes prácticas inadecuadas, no debe suponerse que éstas sean la explicación total. 1) El plaguicida
se ha utilizado en otros lugares donde tales prácticas pueden haber existido sin esta cantidad aparente de problemas; 2) el estudio
no ha mostrado la relación entre prácticas de trabajo y enfermedad (asociación, por no mencionar causalidad, no demostrada en
individuos). Otras posibilidades incluyen que el plaguicida sea más tóxico que lo que se sospechaba o sea más absorbido que lo
habitual. Se deben considerar estudios para explorar las relaciones individuales de exposición-efecto.
PARTE VI
15.
¿Qué opina de estos resultados? ¿Alguna marca es segura? ¿Qué marca(s) puede(n) estar causando la epidemia? ¿Por
qué podrían haber diferencias entre las marcas?
Todos los grupos de trabajadores tienen niveles bajos de colinesterasa, incluso al comienzo del día (por ejemplo, en los
supervisores no cambian durante un día, pero la media está a un nivel por debajo del margen normal, lo cual sugiere exposiciones
acumulativas); sólo considerando la media, algunos supervisores definitivamente tendrán anomalías. Las marcas 2 y 3 son peores
que la marca 1 para mezcladores y rociadores, quienes pueden tener mayores exposiciones que los supervisores a cualquier
marca dada. La diferencia puede deberse a : 1) diferentes concentraciones de malatión; 2) diferente concentración de otros
componentes tóxicos, o 3) diferentes propiedades, tales como mayor absorción por la piel.
PARTE VII
16.
Proponga al menos 3 acciones que haría para tratar la epidemia.
Las múltiples posibilidades incluyen: 1) cambio o reducción de cantidad o tipo del producto; por ejemplo, substitución (retirar
marcas 2 y 3, considerar otros productos); 2) cambio de las prácticas de trabajo, incluyendo capacitación de los trabajadores,
dotación de mejor equipo y ropa de protección; 3) vigilancia del plaguicida (programa de registro de enfermedades) y 4)
tratamiento médico mejorado de los casos.
17.
Con estas conclusiones usted sabe de que pueden enfermar niños de la comunidad. ¿Cómo investigaría esto?
6
Considere cómo se podría explorar esto; por ejemplo, con encuestas mediante cuestionarios y exámenes de laboratorio para
evaluar la naturaleza y la magnitud de los problemas.
7
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 3
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA OCUPACIONAL
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1.
Los estudios en los que intervienen investigadores de muchas instituciones (Federal, Estatal, Universitaria, etc.) son caóticos en potencia.
Si usted fuera el epidemiólogo de este proyecto, ¿qué recomendaría para minimizar la confusión y aumentar la colaboración?
Puesto que ninguna persona o agencia está claramente encargada del asunto, deben delimitarse previamente a sus áreas de responsabilidad. La
comunicación abierta es una necesidad central. Algunos componentes de la misma son:
(1)
Primeramente decidir quién es el responsable de cada uno de los componentes principales de la investigación;
(2)
Ponerse de acuerdo sobre el método y la persona que mantendrá informados tanto a la dirección como a los trabajadores (a través de sus
(3)
Así cómo quién informará a la prensa; y
(4)
Acordar sobre la publicación de los resultados.
representantes sindicales, nacionales y locales); sobre el progreso de la investigación.
2.
Con la información proporcionada hasta este momento, ¿cuáles serían los primeros pasos de la investigación?
En cualquier investigación de brote las dos primeras preguntas a contestar son:
(a)
¿Son reales los casos?
(b)
¿Realmente hay una epidemia?
Para responder a estas preguntas se necesita información clínica suficiente acerca de los casos iniciales para confirmar la enfermedad. Dado el
elevado número de casos y la baja frecuencia previa de neuropatía periférica, puede sospecharse con firmeza que existe una epidemia. Otra
información necesaria incluye el número de trabajadores de la planta, las fechas de aparición de la enfermedad, las características ocupacionales
comunes de todos los casos, etc.
1
PARTE II
3.
¿Cuáles son las diferentes etiologías de una neuropatía periférica?
Las posibles consideraciones incluyen causas de neuropatía tanto ocupacionales como no ocupacionales. Entre las causas se encuentran:
(a)
Bacteriotóxicas - difteria, tétanos, lepra, tuberculosis.
(b)
Inmunológicas - incluyendo el síndrome de Guillain-Barré.
(c)
Mecánicas - trauma, efectos de la presión, radiculopatías, enfermedad de disco, síndrome del túnel carpiano.
(d)
Tóxicas - arsénico, plomo, mercurio, organofostatos (por ejemplo paratión, leptofós, TOCP), talio, bisulfuro de carbono, tricloroetileno,
(e)
Metabólicas y nutricionales - deficiencia de B1, deficiencia de B12 y/o folatos, diabetes mellitus, mixedema, porfiria, gota, amiloidosis.
(f)
Vasculares.
(g)
Neoplásicas - (por ejemplo los síndromes paraneoplásicos pueden incluir la neuropatía puramente sensorial o la neuropatía sensomotora).
(h)
Degenerativas.
isoniacida, alcohol metílico, tetracloroetano, acrilamida, exceso de vitamina B12.
En los Estados Unidos, la causa más común de neuropatía periférica es el alcoholismo crónico.
4. ¿Qué está sorprendentemente ausente en esta historia clínica?
Escasa historia ocupacional.
5.
Con el diagnóstico en estos casos iniciales de neuropatía periférica aguda aparentemente bien establecido, ¿cómo actuaría para
caracterizar más el brote?
El descubrimiento de nuevos casos es el siguiente paso en la investigación tradicional de un brote. Necesitamos identificar sistemáticamente los
casos de la enfermedad, a fin de que podamos caracterizarlos según variables de tiempo, lugar y persona.
Las fuentes de datos ya existentes podrían contener las listas de los enfermos de la planta, incluyendo los datos de los empleados dados de baja
recientemente, los registros de enfermería de la planta, los de los hospitales cercanos, de los sindicatos, los datos de compensación de los
trabajadores, los datos de supervisión ambiental de la compañía, los informes de inspección del OSHA y los libros de registros de este último. Al
igual que se hizo en este caso, pueden generarse nuevos datos entrevistando y examinando a los trabajadores.
6.
¿Es indicado investigar la presencia de casos subclínicos (asintomáticos) de neuropatía?
Es muy útil el buscar casos subclínicos de una enfermedad clínica patente, las alteraciones subclínicas se producen de un modo continuo. Estos
casos podrían esperarse entre los trabajadores con una exposición baja o corta. Tales efectos "tempranos" han sido documentados para las
exposiciones al plomo, al mercurio, a los disolventes y a los pesticidas. Un punto importante es que la neuropatía subclínica de hecho refleja un
daño en el tejido y no se trata simplemente de una adaptación fisiológica a la presencia de agentes nocivos.
La detección de casos subclínicos en este brote se realizaría mediante pruebas por electrodiagnóstico.
2
PARTE III
7.
¿Fue adecuado el programa de exploración por electrodiagnóstico de la manera en que se implementó aquí?
Los resultados del programa inicial de exploración con EMG/VCN proporciona un buen ejemplo de como no llevar a cabo la exploración de una
población en caso de enfermedad. Incluso si los investigadores tuvieran razón en que la mayor parte de la enfermedad (y por lo tanto, el agente
causal) se encontraba en el taller de impresión, esto no produciría una población de control que hubiera sido explorada de un modo comparable.
El cambiar la forma y la decisión de explorar a todo el personal, proporcionaron una población de comparación interna. Sin embargo, es muy raro
el que tantos trabajadores estén de acuerdo con aceptar una prueba dolorosa. El muestreo sistemático de los trabajadores de los otros departamentos hubiera sido un método más eficaz que el de examinarlos a todos.
Otros dos problemas de este procedimiento son: 1) el sesgo potencial del examinador (provocado por realizar el examen a los trabajadores del
taller de impresión y a los que presentaron síntomas), y 2) la potencial subestimación de la magnitud del brote, debido al hecho de limitar la
investigación a los trabajadores en activo. Un aspecto positivo de destacar es la participación del 94% de los trabajadores.
3
8.
¿Cuáles son los pros y los contras de remitir a un examen neurológico solamente a los "positivos" de la exploración por electrodiagnóstico?
Métodos de seguimiento - El problema de realizar el seguimiento solamente sobre aquellas personas que dieron positivo en la exploración de
EMG, es que las que dieron negativo indebidamente (es decir, falsos negativos) se perderán para el seguimiento. En la práctica, eso no planteará
un problema importante. En esta situación tenemos numerosos casos de enfermedad clínicamente aparente, de modo que la pérdida de algunos
casos subclínicos aún nos dejará un importante número de casos. Además, dado que los investigadores han incluido, como parte de la definición
del caso, un resultado anormal de EMG y/o VCN, estos individuos se perderían de cualquier forma.
Mediante un examen posterior se logra un diagnóstico definitivo. Un problema en esta investigación es que no tenemos (a menos que hagamos la
biopsia de un nervio) una "prueba de oro" con la cual clasificar a los trabajadores en afectados o no. Si la tuviéramos, podríamos comparar la
eficacia (especificidad y sensibilidad) de las diferentes pruebas de exploración. La EMG parece tener una especificidad elevada.
9.
¿Cuál es la definición de caso utilizada por los investigadores?
La definición del caso no está explícitamente establecida. Operativamente supone una cierta combinación de resultados de electrodiagnósticos y
datos de las historias clínicas.
10.
¿Qué se podría hacer con los datos de las 37 personas con neuropatías de origen aparentemente no ocupacional?
Lo que uno pueda hacer con las 37 personas con factores de riesgo extraprofesionales depende en gran medida de las circunstancias. En esta
investigación se les excluyó de los análisis adicionales para garantizar que los "casos" sólo podían deberse a la ocupación. Si se hubiera producido
un número menor de casos, los investigadores no hubieran podido excluir a estos 37. Además, al excluirlos ya no fue posible examinar la
interacción entre los factores de riesgo profesionales y los demás. Un posible compromiso seria el llevar a cabo el análisis con estos 37 casos
dentro y fuera del mismo, para ver si hay alguna diferencia.
4
11.
¿Cuál es la mejor conducta a seguir con los datos de las 20 personas calificadas con resultados equivocados?
No hay ninguna respuesta óptima para esta cuestión. Puesto que hemos dicotomizado los estados de la enfermedad (invariablemente algunos
individuos se encuentran en la frontera). Si uno tuviera pocos "casos", la exclusión de éstos podría ser muy costosa. En tales circunstancias, uno
podría relajar la definición del caso o pasarla a una forma más eficaz de análisis. En estas circunstancias podríamos analizar este grupo
independientemente para buscar paralelismos entre sus características epidemiológicas y las de los 48 casos con neuropatía "definida".
PARTE IV
12.
Construya una curva epidémica.
Figura 1. CASOS DE NEUROPATIA PERIFÉRICA, POR MES DE APARICIÓN*
10
8
AJENOS AL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN
DEL DEPARTAMENTO DE IMPRESIÓN
6
•
CASO ORIGINAL
4
2
•
•
•
FEB
MAR
•
•
MAY
JUN
•
0
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
ENE
1972
ABR
1973
*No se dispone de la fecha de aparición de 9 casos
5
JUL
AGO
SEP
OCT
¿Qué mecanismos de transmisión de la enfermedad serían coherentes con este tipo de curva epidémica? ¿Qué justifica la ausencia de
casos a partir del 9/73?
La agrupación temporal de casos que comienzan el 7/72 es extremadamente informativa, pero no lo es la forma de la curva. La suave pendiente
de la curva epidemiológica podría ser coherente con la introducción gradual de un agente causal común, con una latencia variable, o con el hecho
de una transmisión de persona a persona. Esta curva epidémica es especialmente útil para sugerir que los casos se agruparon en el tiempo,
apuntando a la introducción de un nuevo agente o a un cambio en el proceso. Sería importante el confirmar que no se produjeron casos antes del
7/72, si los registros médicos de la planta lo permitieran.
No podemos decir si la ausencia de casos a partir del 9/73 es real o un artificio de la detección debido a la finalización de la investigación.
13.
Calcular la prevalencia de la enfermedad por departamento de trabajo.
Nº DE CASOS
Nº DE PERSONAS EXAMINADAS
(%)
DEPARTAMENTO
Impresión
36
167
21,5
Recubrimiento Base
3
45
6,7
Clasificación de plásticos
2
55
3,6
Mezcla
1
71
1,4
Grabado
1
65
1,5
Inspección PX
1
37
2,7
Tren Laminador Sur
1
32
3,1
Tren Laminador Norte
1
16
6,3
Expedición
1
31
3,2
Recubrimiento Sur
1
65
1,5
Otros
0
416
0
Oficina
0
107
0
TOTAL
48
1.107
4,3
12
939
1,3
Todos los departamentos, excluyendo el de impresión
14.
PREVALENCIA
¿Qué le dicen estas prevalencias por departamento?
La prevalencia de la neuropatía en el Departamento de Impresión fue del 21,5%, 16,5 veces mayor que la de todos los demás departamentos
combinados (1,3%). La diferencia en estas proporciones es estadísticamente significativa (p <0,001). Estos datos sugieren que las exposiciones
6
más fuertes a la sustancia dañina se produjeron en el Departamento de Impresión. (Esta cuestión es una oportunidad para discutir el valor de
comparar las frecuencias de la enfermedad además de calcular los valores de p).
15.
¿Qué otra información necesita usted para determinar la etiología del brote?
Los datos de higiene industrial son las principales piezas de información que faltan. Dichos datos incluyen información sobre las exposiciones en
la planta e información de los cambios recientes en los procesos de producción de la planta.
7
PARTE V
16.
Calcule la prevalencia de la enfermedad para cada una de estas categorías de exposición.
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD POR PROCESOS O
PRODUCTOS QUÍMICOS SELECCIONADOS
ACTIVIDAD SEGÚN
Nº DE
Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS
PREVALENCIA DE LA
CASOS
EVALUADOS
ENFERMEDAD (%)
MBK/MEK
36
167
21,5
Recubrimientos de superficie con órganosol y raramente
6
158
3,8
Recubrimientos de superficie con látex y vinilo
0
25
0
Recubrimientos de superficie con MEK
0
13
0
Plástico caliente o líquido
3
194
1,6
Mezcla de tinta y plástico
1
71
1,4
Inspección y almacenamiento en la planta superior o en
2
116
1,7
Fuera de la planta
0
155
0
T O T A L (excluyendo MBK)
12
732
1,6
AGENTE QUÍMICO
con MEK
salas separadas
¿Contribuye este análisis en alguna medida a la prueba circunstancial ya disponible, que implica a la MBK como agente etiológico?
Se tuvo en cuenta el posible papel de otros productos químicos examinando la prevalencia de la neuropatía en personas expuestas a diversos
productos químicos o procesos (excepto para la MBK, estas categorías se solapan).
8
La prevalencia de la enfermedad en el área con MBK (taller de impresión) fue del 21,5%, 13,6 veces mayor que la de zonas en que
oficialmente no existía MBK (1,6%). Este análisis contribuye relativamente poco al análisis previo de la prevalencia de la enfermedad por
departamentos, excepto para demostrar que los trabajadores expuestos a otros agentes de potencial implicación (por ejem. MEK solamente)
enferman menos que los expuestos a una combinación MBK/MEK.
NOTA -
es imposible separar la MBK de la combinación MBK/MEK, puesto que la MBK siempre se encuentra junto
con la MEK en esta planta.
17.
¿Cómo explicaría usted el que se hayan producido casos fuera del Departamento de Impresión, si la exposición a la MBK estaba limitada a este
departamento?
Además de estar presente en la tinta del Departamento de Impresión, la mezcla MBK/MEK se encontraba en las estaciones de bombeo y en el
área de mezcla del Departamento de Impresión para diluir la tinta y para operaciones de limpieza. Los empleados de otros departamentos
ocasionalmente "tomaban prestada" mezcla MBK/MEK de las estaciones de bombeo para operaciones de limpieza menores.
Podría haber sido muy informativa una evaluación clásica (caso por caso) de las exposiciones en los casos de otros departamentos, ya que la
MBK no se utilizaba en otros departamentos de la fábrica de Columbus.
18.
¿Cómo podría un estudio en la planta de California corroborar los resultados de Columbus?
La planta de California proporciona un grupo externo de comparación que se encuentra totalmente libre de MBK, pero muy similar, por otra
parte, en otras exposiciones profesionales. (Ver información adicional al principio de la Parte VI).
9
PARTE VI
19.
Calcular la prevalencia en los siguientes puestos de trabajo:
PUESTO DE TRABAJO
20.
ENFERMEDAD
TOTAL
PREVALENCIA (%)
Operador
22
61
36
Ayudante
8
47
17
Ayudante de servicio
0
13
0
Supervisor
0
21
0
Lavadores de cubetas
2
7
29
¿Son coherentes estos resultados con la relación de dosis-respuesta?
Si, estos datos son coherentes con una relación dosis-respuesta.
21.
¿Cómo se explica la prevalencia en los lavadores de cubetas?
Los dos casos entre los siete lavadores de cubetas sugieren que el equipo protector puede haber sido ineficaz.
10
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 4
BROTE DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA
JAMAICA, 1976
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1.
Describa cómo organizaría la investigación epidemiológica:
a. ¿Qué medios o equipos llevaría con usted?
Información general sobre insecticidas, especialmente de organofosforados: pautas de diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento,
pruebas de laboratorio y técnica de toma de muestras. Diferentes nombres comerciales de plaguicidas organofosforados. Material de
laboratorio para tomar muestras biológicas y de alimentos (sí, en Jamaica no lo hubiera); además, un cuestionario básico para ser aplicado
a los casos, con el cual se pueda clasificar e identificar los factores de riesgo.
b.
¿Qué información buscaría en cuanto llegue a Jamaica?
Buscar la mayor información posible sobre el brote: detectar el máximo de intoxicados, datos clínicos de los casos para corroborar el
diagnóstico, el número real de personas afectadas, las fechas de inició de la enfermedad y las características comunes de los casos, el
medio contaminado que sirvio de vehículo para el tóxico e investigación sobre la fuente de contaminación.
c.
¿Cómo procedería? Explíquelo paso a paso
Después que se ha dado una notificación inicial, debe corroborar que en verdad existe un problema (epidemia o brote) que amerita
atención. Elaborar una definición de caso. Con la información recolectada se establecerá y/o verificará el diagnóstico según la definición
de caso, describiendo la situación en tiempo, lugar y persona. Así mismo, se búscaran las asociaciones posiblemente causales con los
factores de riesgo involucrados, y se hará seguimiento de los casos. Esto permitirá formular hipótesis, que puedan ser comprobadas
estadísticamente. Estos pasos deben cubrirse simultáneamente.
1
2.
¿Qué disposiciones tomaría para establecer las comunicaciones con las diversas agencias gubernamentales implicadas?
Se identificará quién es el responsable gubernamental de la investigación a nivel local. Está persona será el enlace con otras instituciones y
autoridades. Se debe solicitar la participación de las agencias gubernamentales necesarias y suficientes para el abordaje efectivo y eficaz de la
situación. Se recomendará formar un comité de contingencia que coordinará y revisará diariamente el plan de actividades.
3.
¿Cómo puede usted asegurarse que todos los casos implicados en la epidemia han sido detectados o informados?
Realizar una lista de casos sospechosos (previa definición de caso) a partir de los datos recopilados inicialmente por el Ministerio de Sanidad y el
Departamento de Control Ambiental de Jamaica. De esos documentos se sacan los datos de cada paciente, completando la información clínica
con los archivos médicos obtenidos de los hospitales donde fueron atendidos; además, hacer entrevistas a los casos y a sus familiares, con la
finalidad de obtener mayor información e investigar en los domicilios de cada paciente, la ocurrencia de nuevos casos, que no hubieran sido
detectados previamente. Identificar la historia natural de la intoxicación y el período de latencia para la aparición de síntomas y signos, será de
gran utilidad para evaluar la ocurrencia de nuevos casos.
Nota: Discutir acerca de las posibles fuentes para buscar casos (hospitales, consultorios externos, clínicas privadas, laboratorios clínicos, etc.).
También se puede plantear el cuestionamiento de cuando hacer alertas epidemiológicas.
4.
A partir de los datos ¿cuál es el vehículo y la vía de exposición en esta enfermedad?
De acuerdo a los datos, el vehículo sería un alimento y la vía de exposición, oral.
5.
¿Qué información epidemiológica es necesario investigar en relación a la pregunta anterior? ¿cómo se obtendría?
Realizar una encuesta a los casos y sus familiares, para conocer de los enfermos: edad, sexo, alimentos ingeridos antes de enfermar, procedencia
del alimento, hora de ingestión, actividad laboral, distribución geográfica y antecedentes de posible exposición a factores de riesgo.
En los familiares de los casos investigaríamos si alguien más enfermó; así mismo, comparar si consumieron los mismos alimentos que el caso
consumió antes de enfermar. De ser posible, obtener muestras de algún alimento sospechoso y/o las materias primas utilizadas para su
elaboración.
6.
¿Qué definiciones de caso deben utilizarse en esta investigación? Describa cada una.
Caso sospechoso: Cualquier persona de las ciudades de Dalvey, Bull Bay o Yallahs que en el mes de enero haya presentado náusea, dolor
abdominal y vómito en un lapso no mayor de 4 hr posterior a la ingesta de algún alimento.
Caso confirmado: Para que un caso sospechoso sea considerado como caso de intoxicación por plaguicidad organofosforado, esa persona tendría
que cumplir con alguno de los siguientes criterios:
1)
Inhibición plasmática o eritrocitaria de la actividad de la colinesterasa,
2)
Un síndrome clínico consistente en dolores musculares y vómito, que hubiera iniciado a no más de 6 hr después de haber comido un
alimento sospechoso de causar la intoxicación, y que se asociara epidemiológicamente a otro caso domiciliario confirmado
bioquímicamente.
2
Además estos casos se pueden clasificar según la severidad de la síntomatologia en:
Caso leve: los que presentaron dolor abdominal y vómito por no más de 4 horas.
Caso moderado: Presenta la sintomatología de los casos leves por más de 4 horas, además de visión borrosa y/o miosis.
Caso grave: Presenta la sintomatología anterior, más inconciencia o coma.
Nota: Enfásis en los elementos de una definición de caso, así como su sensibilidad y especificidad.
Criterios para realizar una definición de caso:
Elementos
Sospechoso
Síntomas
generales
Probable
+ otros especificos
alguna prueba
-
Laboratorio
Confirmado
Todos
pruebas específicas
no específica
Epidemiología
7.
tiempo,lugar y
asociación
asociación
persona
epidemiólogica
epidemiólogica
¿Cuáles son los biomarcadores de exposición y de efecto que es posible identificar en este evento?
El biomarcador de exposición sería la posible identificación en sangre u orina de algún metabolito de la biotransformación del plaguicidad, y el
de efecto es la inhibición de la actividad de la colinesterasa en sangre.
8. Calcule en las siguientes tablas las tasas de letalidad.
Tabla 1: Casos por Sexo
Sexo
Casos
Muertes
Letalidad
Hombres
33
11
33
Mujeres
46
6
13
TOTAL
79
17
21
Tabla 2: Casos por Edad
Años
Casos
Muertes
Letalidad
15
6
40
Edad
0-4
3
5-9
16
5
31
10 - 19
36
4
11
20 - 39
8
1
12
40 y +
4
1
25
TOTAL
79
17
21
Tabla 3: Casos por Ciudad
Ciudad y
Casos
Muertes
Letalidad
40
4
10
15
0
0
24
13
54
79
17
21
Fecha
Dalvey
(2 Ene)
Bull Bay
(17-18 Ene)
Yallahs
(24 Ene)
TOTAL
4
9.
Con los datos de las tablas anteriores, ¿qué se puede decir acerca del comportamiento de esta epidemia?
Los episodios se dieron en distintas fechas y ciudades del sureste de Jamaica. La epidemia afecto más a mujeres que a hombres, pero fué más
severa en hombres. Fué más grave en niños, sobre todo en los menores de 10 años. La tasa de letalidad fue mayor en niños de 0 a 4 años de edad
(40 muertes por 100 enfermos), así como en el sexo masculino (33%) que en el femenino (13%).
El tercer episodio en Yallahs el 24 de enero fue el más grave, se registraron 13 muertes, con una letalidad del 54% . No hubo mas casos después
de esta fecha ya que las autoridades sanitarias prohibieron la venta de harina en toda la isla.
10.
Utilice una prueba de asociación para comprobar si existe una relación estadísticamente significativa entre ser hombre o mujer y una diferente
posibilidad de morir.
No existe una asociación estadísticamente significativa entre ser varón y una mayor posibilidad de morir, demostrada a través del Chi2 corregido
por el método de Yates.
X
E
∑ (O − E )2
E
=
2
=
tc
x tr
n
O = valor observado
tc= total de la columna
E = valor esperado
tr= total del renglón
n = total global
Tabla 1: Casos por Sexo
Sexo
Muertes
Casos
Total
Hombre
11
33
44
Mujer
6
46
52
TOTAL
17
79
96
valores esperados en cada celda:
a= 17 x 44/96 = 7.8
5
b= 79 x 44/96 = 36.2
c= 17 x 52/96 = 9.2
d= 79 x 52/96 = 42.8
X2
(11 − 7.8)2
7.8
=
+
(33 − 36.2) 2
36.2
+
(6 − 9.2)2
9.2
+
(46 − 42.8) 2
42.8
=
1.31 + 0.28 + 1.11 + 0.24 = 2.94
[(11 − 7.8) − 0.5]2
7.8
Yates =
+
[(46 − 42.8) − 0.5]2
42.8
X2
11.
+
[(33 − 36.3) − 0.5]2
36.2
+
[(6 − 9.2) − .5]2
9.2
= 0.93 + 0.34 + 1.49 + 0.17 = 2.93
Valor p
No corregido
2.96
0.09
Correc. Yates
2.11
0.15
¿Cómo interpreta los resultados de la tabla 4?
Los valores de colinesterasa plasmática continuaban bajos en el 89% de los pacientes en los que se realizó la prueba después del quinto día desde
el comienzo de la enfermedad, pero habían vuelto a la normalidad en el 90% de los casos, cuando se les practicó la prueba en el día 14. La
actividad de la colineste-rasa eritrocitaria se recuperó más lentamente, todavía se encontró baja en más del 50% de los pacientes que fueron
examinados el día 31.
Nota: Se observó la presencia de p-nitrofenol (PNP) en 9 muestras de orina de pacientes, obtenidas en los dos primeros días del comienzo de la
enfermedad, pero no pudo ser detectada en 6 muestras que se tomaron al quinto día del comienzo de la misma.
Las autopsias indicaban edema pulmonar con hemorragia intraalveolar en dos de los 7 pacientes examinados.
6
12.
¿Cuál es su hipótesis acerca de este brote y cómo la comprobaría?
Al parecer se trata de una intoxicación alimentaria. Para comprobar que existe una relación entre algún alimento y enfermar, se puede hacer un
estudio con la finalidad de encontrar el factor a que se debió este brote.
Los investigadores hicieron un estudio de los alimentos ingeridos antes de enfermar, en 68 casos y en 25 familiares que no habían sido afectados.
Nota: Abordar las ventajas y desventajas de los estudios transversales y de casos y controles.
13.
Con los datos de la tabla 5 compruebe si existe una relación estadísticamente significativa entre ser caso y haber consumido dumplings.
Se encontró una relación significativa entre la enfermedad y haber comido "dumplings" de harina (Prueba exacta de Fisher: valor de p <
0,0000000 y el RPC indefinido).
Consumo de dumplings
Enfermos
No enfermos
Total
Sí
68
12
80
No
0
13
13
Total
68
25
93
P= (68+12)! (0+13)! (68+0)! (12+13)! = indefinido
68! 12! 0! 13! 93!
RPC= 68 x 13 = indefinido
0 x 12
14.
Con los datos anteriores, ¿qué elementos le convencen de que el consumo de los dumplings fue el factor que causó el brote de la enfermedad?
¿Qué información adicional le gustaría tener?
La prueba de Fisher establece una asociación estadísticamente significativa entre haber consumido dumplings y enfermar; además, se nos refiere
una relación dosis-respuesta en el brote en Yallahs.
7
Ahora nos interesa saber si los dumplings contenían algún compuesto que pudo ocasionar este brote; si es posible, se deben enviar a laboratorio
para su análisis.
Nota: En los laboratorios de Kingston y Atlanta se descubrió que las muestras de dumplings de Dalvey y Yallahs contenían paratión. Las
mayores concentraciones de este insecticida y que produjeron los casos más graves, se encontraron en las muestras de Yallahs.
15.
Y ahora, ¿qué haría usted al haber determinado el agente causal en el alimento?
Investigar como fue que se contaminaron los dumplings (ruta de contaminación y distribución del alimento).
8
PARTE II
16.
¿Por qué es importante averiguar las fechas de la venta de la harina?
Por la degradación ambiental del paratión (ligeramente persistente) y para relacionar las fechas de venta de la harina con el consumo de la misma
y la aparición de los casos. Contribuye esto a disponer de uno de los criterios causales, el de relación temporal: la causa precede al efecto; además,
tiene relación con el conocimiento del mecanismo de acción).
17.
¿Qué nos da a conocer la historia del hombre de 70 años? ¿Habría sido suficiente por sí sola esta historia para implicar la harina como fuente
de la intoxicación? ¿Tiene valor epidemiológico la historia de casos aislados en una epidemia?
Este evento aislado nos refuerza una relación dosis-respuesta entre magnitud en el consumo de la harina y la severidad de la enfermedad. Esta
historia por sí sola, no demuestra la fuente de intoxicación, pues pudiera tratarse de un caso aislado, fuera de este brote. Un caso aislado no tiene
valor en una epidemia, ya que no concuerda con la definición de epidemia o brote; sin embargo, sí proporciona información para generar
hipótesis.
9
18.
¿Qué puede indicar lo leve de estos dos casos en cuanto a la harina de la tienda B? Véase la Tabla 6.
Es posible que al contener la harina una cantidad tan pequeña de paratión sólo ocasione casos leves. El consumo fue en sopa, lo cual pudo
disminuir (por dilución y temperatura) la concentración del paratión. Además, no se sabe si los dos pacientes son adultos o niños (masa corporal x
[paration]).
19.
¿Qué conclusión se obtiene luego de la acuciosa investigación entre los importadores y los recintos implicados en la intervención de la harina?
Que con alta probabilidad el momento y el lugar de la contaminación de la harina estuvieron antes de la internación al país; lo cual induce a
indagar en las etapas del proceso de exportación desde Alemania.
20.
¿Puede definitivamente descartarse la posibilidad de contaminación de la harina durante el transporte en el barco? Fundamente su respuesta.
No porque se había transportado paratión en las bodegas 1 y 5 en la travesía Nº 46, aunque no había informes de daños a la harina en el
embarque.
21.
¿Cómo benefició esta investigación a la salud pública?
Es posible reducir las probabilidades de enfermedades causadas por contaminación de los alimentos, si los organismos internacionales
vigilan y actúan administrativamente en su producción y transporte, para evitar las fallas técnicas en los sistemas de seguridad de los alimentos,
particularmente en los países en desarrollo. Esta investigación pudiera sugerir: primero, se debe solicitar el uso de compuestos plaguicidas con menores
riesgos que el paratión; posteriormente, se deben desarrollar códigos internacionales, prácticos, detallando los procedimientos para el resguardo de las
mercancías. Para 1976 sólo existían normas internacionales para carga, descarga y transporte de los alimentos por vía marítima
10
ESTUDIO DE CASO 5
CAUSALIDAD Y TOMA DE DECISIONES
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
1.
Discuta la información anterior y evalúe la causalidad en esta situación.
En este caso hay poca evidencia para una relación causal entre los síntomas y enfermedades encontrados en profesores y alumnos y la
exposición a plaguicidas identificados en la escuela. Es posible que algunos de los síntomas se relacionen con la exposición a plaguicidas; sin
embargo, no hay evidencia de que todos o siquiera la mayoría de los problemas de salud en este caso se deban exclusivamente a esta
exposición.
Podemos concluir todo esto basándonos en lo siguiente:
a)
Los síntomas manifestados por estudiantes y profesores no son específicos y podrían estar relacionados con diversas otras
exposiciones.
b)
Los síntomas son muy heterogéneos como para hacer plausible la idea de que la exposición a un solo agente sea responsable por
todos ellos.
c)
No hay plausibilidad biológica para explicar tanto la variedad de síntomas como las enfermedades mencionadas (esclerosis
múltiple y cáncer hepático).
d)
Los investigadores no encontraron una relación dosis-respuesta entre las áreas con mala ventilación y la frecuencia de los
problemas de salud.
2.
Después de discutir en grupo el presente caso, tiene que tomar algunas decisiones. Si va a recomendar cambios en la escuela, ¿cuáles
serían?
A pesar de la falta de evidencia de causalidad, la investigación sí reveló un problema de salud pública real. La investigación identificó la
contaminación de la escuela con plaguicidas potencialmente tóxicos; también encontró que el sistema de ventilación era inadecuado y que no
proporcionaba aire fresco a muchas de las salas de clases. A pesar de la falta de una clara evidencia de efectos de los plaguicidas en la salud,
es imperativo que la autoridad de la escuela actúe para eliminar los residuos de plaguicidas y mejorar el sistema de ventilación.
3.
¿Pueden los cambios esperar hasta las vacaciones o cerraría la escuela inmediatamente?
No hay una respuesta definitiva para esta pregunta. La investigación documentó exposición a plaguicidas en la escuela, y aunque una
exposición adicional por unas cuantas semanas probablemente no cause problemas, usted como administrador enfrenta un problema ético
difícil al exponer a los niños a un peligro ambiental que usted sabe que existe. También y dada la alta preocupación en la comunidad sobre
este problema, será difícil justificar ante ella el continuar exponiendo a los niños. Sin embargo, también tendrá que ponderar el impacto que
el cierre de la escuela podría tener en la actividad escolar. Tópicos que se podría manejar al respecto pueden ser la disponibilidad de espacio
en otras escuelas del área y el transporte hacia dichas escuelas.
4.
Prepare sus comentarios para una reunión con la comunidad a la que asistirán más de 400 personas, incluyendo periodistas.
Durante la plenaria usted expondrá sus comentarios y deberá convencer a la comunidad de las decisiones que tomó.
11
Los siguientes son puntos importantes a considerar:
a)
Asegúrese de incluir a algunos de los líderes comunitarios en sus deliberaciones, de modo que le apoyen durante la reunión.
b)
Diríjase directamente a las inquietudes de la comunidad.
c)
Aunque usted esté convencido que la mayoría de los síntomas no se deben a la exposición a plaguicidas, no trate de aminorar
esta preocupación ya que será casi imposible de convencer a la comunidad de lo contrario.
d)
Tenga lista una declaración de prensa y prepárese para dar entrevistas a los medios de comunicación. El mensaje tiene que ser
claro y directo.
e)
Prepare una presentación sencilla sobre la situación, incluyendo una explicación simple acerca de los plaguicidas que se
encontraron y de sus posibles efectos en la salud.
f)
Prepare un plan de acción para distribuir en la comunidad. Es importante que se note que se están tomando medidas inmediatas
para resolver el problema.
g)
Evite buscar culpables. Quienes fueron responsables de la aplicación inadecuada de los plaguicidas ya no se encuentran
presentes. En cambio, centre la discusión sobre las medidas a tomar para resolver el problema.
12
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
ESTUDIO DE CASO 6
BROTE POR CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA EN LONDRES
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PARTE I
1.
¿Cuáles son los contaminantes de interés potencial en esta neblina y cuáles son sus efectos posibles en la salud?
Humo - PST
SO2
NO2
Otros, por ejemplo CO
En vías respiratorias
En sistema cardiocirculatorio
2.
¿Cuáles serían las posibles fuentes emisoras de los contaminantes mencionados por usted en la respuesta anterior?
Plantas energéticas
Industrias grandes y medianas
Vehículos motorizados
3.
¿Qué tipo de información trataría usted de reunir para iniciar la investigación?
Información detallada de ingresos hospitalarios
Registros diarios de mortalidad hechos por los investigadores
Datos de ausentismo por enfermedad
Datos de salud escolar
Datos meteorológicos
Datos de monitoreo de la contaminación del aire (si estuviesen disponibles)
Mediciones de contaminación del aire que puedan organizarse rápidamente
Datos demográficos
1
4.
¿Qué cálculos propondría usted para decidir si el aumento presente de morbilidad es una "epidemia" y si está relacionado con el
aumento de la mortalidad?
Calcule la morbilidad durante la neblina y compárela con la "morbilidad basal" (la misma área, la semana anterior a la neblina y la misma
áreael año anterior). Calcule la mortalidad para las mismas enfermedades para las cuales la morbilidad está aumentada, con el objeto de ver
si aparece el mismo esquema.
PARTE II
5.
Considerando la información de períodos anteriores y aquélla sobre cuánta gente murió de más (exceso de muertes) por el episodio
de la neblina, ¿hubo una epidemia?
Sí. Definitivamente la mortalidad fue de más del doble durante la semana de la neblina y la mortalidad aumentada fue similar a la de la
epidemia de influenza de 1918 o la de cólera de 1854.
Durante la semana de la neblina, el número en exceso de muertes fue de alrededor de 2 800 si se compara con años anteriores ó 2 600 si se
compara con la semana anterior. También, en la semana posterior a la neblina hubo un exceso de alrededor de 1 200 muertes, lo cual pudo
haber sido un efecto posterior a la neblina. El número total podría ser de 4 000.
6.
¿Qué tipo de información más detallada sobre mortalidad necesita usted para identificar una relación con el episodio de la neblina y
describir los aspectos epidemiológicos de la mortalidad en exceso?
Mortalidad específica por enfermedad para ver si aumentaron las enfermedades potencialmente causadas por contaminación del aire.
Información sobre si las enfermedades comenzaron antes de la neblina o durante ésta.
Distribución geográfica de la mortalidad.
Datos específicos de la mortalidad - edad/sexo.
2
PARTE III
7.
El informe sobre la neblina deduce de la Tabla 2 que "el aumento proporcional de muertes durante la semana que terminó el 13 de
diciembre fue similar para niños menores de 1 año de edad y en adultos de más de 45, pero que el número en exceso de muertes fue
muy distinto" (26 para los niños y 1 472 para los adultos). ¿De cual otra manera sugiere calcular el impacto específico por edad en la
mortalidad?
El cálculo en el informe puede subestimar los efectos en niños o estar implícito en las pequeñas cantidades (26). Pero las 26 muertes de niños
fueron en un grupo de edad limitado a un año y las 1 472 muertes en adultos y ancianos cubría a un grupo de edad que abarcaba
aproximadamente 40 años.
La mortalidad en exceso promedio por cada año de edad sería:
Edad (años)
menores de 1
Muertes/año de vida
26/1 = 26
1-14
3/14 = 0,2
15-44
38/30 = 1,3
45/64
415/20 = 21
65/74
463/10 = 46
75 y +
594/10 = 59
Esto es lo más aproximado a lo que se puede llegar en un cálculo de la tasa sin usar datos de población por edad específica. Si se pueden
encontrar tales datos, deben hacerse cálculos de tasa de mortalidad.
8.
¿Cómo le ayuda la Tabla 3 para identificar una relación con la contaminación del aire?
Las enfermedades pulmonares y respiratorias tienen un aumento relativo particularmente alto.
9.
¿Cómo podría mejorarse la presentación de los datos en las Tablas 2 y 3 para aumentar la capacidad de análisis epidemiológico?
Las tablas podrían presentarse como tasas de mortalidad basadas en datos demográficos.
3
PARTE IV
10.
¿Hay alguna asociación entre contaminación del aire y mortalidad?
La Figura 1 muestra una aparente fuerte asociación. Nunca se hizo una prueba estadística formal en el informe, pero se pudo haber hecho;
por ejemplo, correlacionando los datos semanalmente.
11.
¿Qué tipo de análisis epidemiológico utiliza usted para llegar a la conclusión sobre la asociación?
Un análisis de tipo de seguimiento, ya que usted puede ver que la contaminación del aire precedió o coincidió con la mortalidad aumentada.
12.
¿Qué información importante de la Tabla 4 no está incluida en la Figura 1 y por qué es importante para este estudio?
Niveles pico máximos diarios
Niveles de PST
PARTE V
13.
¿Tiene esto sentido?
Sí, ya que los errores de medición en cada distrito pueden haber contrabalanceado la asociación. Además, hay distritos pequeños con
números pequeños de muertes afectadas por las variaciones semanales normales de mortalidad. Se informó también de gente que murió en el
área en que el hospital está situado en vez de hacerlo por distrito en que estaba su hogar.
14.
¿Apoya la Tabla 5 la hipótesis de un efecto por contaminación del aire? Explique.
Enfermedades respiratorias y cardíacas aumentadas durante e inmediatamente después de la neblina, pero sin aumento en afecciones quirúrgicas o médicas agudas de otro tipo.
4
15.
Los datos de la Oficina de Servicios de Emergencia de Hospitales en la Tabla 5 cubren aproximadamente la mitad de los casos
ingresados en hospitales de Londres. ¿Aproximadamente cuántos casos hospitalizados por "enfermedad de la neblina" hubieron?
Alrededor de 1 200 añadiendo la morbilidad "en exceso"en enfermedades respiratorias y cardíacas del 6 al 13 dic. Y multiplicando por dos.
16.
En toda Inglaterra y Gales, éste fue un aumento aparente de enfermedades durante partes de diciembre de 1952 (Tabla 6). ¿Cuántos
casos adicionales de ausentismo por enfermedad hubo en Londres como resultado de la enfermedad de la neblina?
Alrededor de 9 000 en la semana que terminó el 16 de diciembre, tomando en cuenta el aumento general de enfermedades en toda Inglaterra
y Gales.
17.
Si resume usted ahora las muertes "en exceso", los ingresos hospitalarios y las reclamaciones por enfermedad, ¿cuál es su conclusión
cuantitativa acerca del impacto general en la salud pública por la neblina en los distintos grupos de edad?
4 000
muertes en todos los grupos de edad
1 200
ingresos hospitalarios en todos los grupos de edad
9 000
ausencias por enfermedad en el grupo de edad 15-64; es probable que principalmente haya sido en el grupo de edad
45-64 (ver Tabla 2)
30% de las muertes ocurrieron en los grupos de edad laboral (Tabla 1) o alrededor de 1 300 muertes en total, dando una letalidad de 1 300/9
000 = 15%.
Si se aplica la misma tasa de letalidad a gente mayor de edad, habrían alrededor de 2 700/0,15 = 19 000 personas mayores con el mismo
grado de enfermedad o que reclaman beneficios por enfermedad.
1 200 de los 28 000 casos de enfermedad solicitaron tratamiento en hospitales y muchos de los 1 200, más un adicional de 3 000, murieron.
5
18.
¿Qué medidas correctivas sugeriría usted para prevenir otro episodio de aumento de contaminación, "enfermedad de la neblina" en
el futuro?
Medidas de emergencia:
Cerrar fuentes de emisión industriales en base al pronóstico meteorológico y la evidencia de aumento rápido en la contaminación.
Advertencias inmediatas de salud pública transmitidas por radio y TV.
Prohibición del tránsito de automóviles en el área central o aplicar medidas alternativas de tránsito.
Cambio a gas natural para la producción de energía.
Medidas preventivas:
Prohibición de combustión de carbón para la calefacción doméstica.
Instituir requisitos de desulfurización del gas al salir de las chimeneas en las principales industrias
6
CONFERENCIAS
HOJAS DESCRIPTIVAS Y APOYO
VISUAL
Para instructores
7
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
INTRODUCCIÓN
Tiempo: ½ hora (30 minutos)
Objetivos:
1.
Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental y ocupacional, con la finalidad de tomar
decisiones de intervención de acuerdo con los resultados de la investigación.
2.
Proporcionar herramientas metodológicas para diseñar y ejecutar los estudios de brotes y para interpretar los resultados.
3.
Aplicar la información teórica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes verídicos.
Contenido:
El curso presentará varios conceptos y contenidos que se agruparán en los siguientes tres subgrupos:
1.
2.
Métodología de investigación de un brote:
a)
Cómo investigar una epidemia o brote.
b)
Selección de un diseño de investigación.
c)
Diseño de cuestionarios.
d)
Métodos de muestreo y tamaño de muestra.
Información complementaria:
a)
3.
Toxicología básica.
b)
Salud ocupacional.
c)
Causalidad.
d)
Sesgos y confusión.
Elementos de manejo y control del brote:
a)
Evaluación del riesgo.
b)
Toma de decisiones.
c)
Vigilancia epidemiológica.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
1-1
OBJETIVO GENERAL
Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental u
ocupacional, con la finalidad de que pueda tomar decisiones de intervención de acuerdo con los
resultados de su investigación.
Objetivos Específicos
1. Proporcionar herramientas metodo-lógicas para diseñar y ejecutar estudios de brotes y para
interpretar los resultados.
Aplicar la información teórica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes
verídicos.
1-2
CONTENIDO
1.
2.
3.
Metodología de investigación de un brote:
a)
Cómo investigar una epidemia o brote.
b)
Selección de un diseño de investigación.
c)
Diseño de cuestionarios.
d)
Métodos de muestreo y tamaño de muestra.
Información complementaria:
a)
Toxicología básica.
b)
Salud ocupacional.
c)
Causalidad.
d)
Sesgos y confusión.
Elementos de manejo y control del brote:
a)
Evaluación del riesgo.
b)
Toma de decisiones.
c)
Vigilancia epidemiológica.
1-3
FIGURA 1
Producción m u n d ial de
sustancias químicas orgánicas
Pro d u c c i ó n a n u a l e n m illo n e s
d e t o n e ladas m é t ric a s
1985
2 5 0 m illones (apróx . )
1970
6 3 m illones
1950
7 m illo n e s
Fuente: PNUM A . El estado del medio ambiente 1986. Nairobi, Kenya, 1986
1-4
CUADRO 1
SUSTANCIAS QUÍMICAS
8 000 000
100 000
70 000
Compuestos comerciales
Sustancias primarias
Sustancias o compuestos de uso común
1 000
Entran al mercado cada año
4 000
Relativamente bien investigadas toxicológicamente
2 000
Sospecha de ser carcinógenos
59
1 600
Confirmación carcinogénica en humanos
Evaluación teratogénica y fetotóxica
800
Teratógenos en animales
50
Teratógenos en humanos
1200
Frecuentemente asociadas con accidentes
Se generan entre 300 y 400 millones de toneladas de desechos peligrosos por año.
Fuente: G. Corey, ECO, Metepec, México.
1-5
CUADRO 2
LOS GRANDES BROTES DE ENFERMEDADES AMBIENTALES
Smog de Londres (Inglaterra)
1952
4 000 defunciones
Enfermedad de Itai-itai (Japón)
1955
200 casos graves
Hexaclorobenceno en semillas (Turquía)
1955
3 000 casos
Enfermedad de Minamata (Japón)
1956
200 casos graves
Intoxicación con paratión (India)
1958
102 defunciones
360 casos
Intoxicación por pintura con plomo (EUA)
1960s
varios miles de casos
Intoxicación por paratión (Colombia)
1967
88 defunciones
600 casos
Metilmercurio en semillas (Irak)
1972
500 defunciones
6 500 hospitalizados
Síndrome del aceite tóxico (España)
1981
340 defunciones
20 000 casos
Desastre de Bhopal (India)
1985
2 000 defunciones
200 000 casos
1-6
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
CÓMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE
Tiempo: Dos horas y ½ (150 minutos)
Objetivos:
1.
Orientar sobre criterios y enfoques para reconocer e investigar una epidemia o brote en las áreas de salud ambiental y ocupacional.
2.
Orientar sobre los pasos a seguir en una investigación epidemiológica de campo en caso de un brote.
3.
Destacar la importancia de una definición de caso.
4.
Conocer las ventajas y limitaciones de la sensibilidad y la especificidad en una definición de caso.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Información inicial de un brote.
2.
Corroborar la existencia del brote o contingencia.
3.
Establecer y/o verificar el diagnóstico.
4.
Definir la enfermedad.
5.
Definición operacional de caso, componentes:
•
Clínica.
•
Laboratorio.
•
Epidemiología.
•
Especificidad.
•
Sensibilidad.
6.
Identificación de los casos.
7.
Desarrollo de hipótesis etiológicas.
8.
Definir la población bajo riesgo.
9.
Medir aumento de la ocurrencia.
10. Planificar el tipo de encuesta a utilizar.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
1-1
CUADRO 1
GUÍA PARA UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
DE CAMPO
1.
Prepararse para el trabajo de campo (por ejemplo trámites administrativos, viaje, contactos,
designación del investigador principal, etc.)
2.
Confirmar la existencia de una epidemia.
3.
Verificar el diagnóstico.
4.
Identificar y contar los casos:
- Formular una definición de caso
- Desarrollar un listado de casos
5.
Tabular y orientar los datos en términos de tiempo, lugar y personas.
6.
Aplicar medidas, inmediatas de control (si es indicado).
7.
Formular una hipótesis.
8.
Prueba de hipótesis.
9.
Planear estudios sistemáticos adicionales.
10. Implementar/Evaluar todo el contexto de medidas preventivas y de control.
11. Iniciar la vigilancia
12. Comunicar los hallazgos:
- Preparar un resumen de la investigación para las autoridades.
-
Preparar un reporte por escrito.
2-29
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
SELECCIÓN DE UN DISEÑO DE ESTUDIO
Tiempo: Dos horas y 15 minutos (135 minutos)
Objetivos:
1.
Señalar las principales indicaciones de los diferentes diseños de estudios epidemiológicos.
2.
Conocer las ventajas y limitaciones de los estudios epidemiológicos.
3.
Revisar los elementos para considerar en el diseño y desarrollo de un estudio epidemiológico.
4.
Señalar los tipos de estudios más indicados para abordar un brote de enfermedad ambiental.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Objetivos de la investigación epidemiológica.
2.
Uso de la epidemiología en el manejo de brotes o epidemias de enfermedades de base ambiental.
3.
Tipos de estudios epidemiológicos.
4.
5.
•
Descriptivos y analíticos.
•
Observacionales, experimentales y de intervención.
Tipos de estudios descriptivos.
•
Utilidad de los informes de casos y series de casos en el manejo de brotes.
•
Estudios ecológicos.
•
Estudios transversales.
Tipos de estudios analíticos.
•
Estudio de cohorte.
•
Estudio de casos y controles.
6.
Ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de estudios.
7.
Enfatizar en la indicación del estudio de tipo transversal para investigar brotes.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
3-1
3-2
3-3
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3-26
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
MÉTODOS DE MUESTREO Y TAMAÑO DE MUESTRA
Tiempo: Dos horas (120 minutos)
Objetivos:
1.
Orientar sobre indicaciones y utilidad del muestreo.
2.
Identificar los diferentes tipos y metodologías de muestreo
3.
Identificar las principales fuentes de error en los muestreos.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
2.
3.
4.
5.
Conceptos generales, definición e indicaciones del muestreo.
Muestras probabilísticas:
•
Muestreo aleatorio simple.
•
Muestreo sistemático.
•
Muestreo estratificado.
•
Muestreo por conglomerados.
•
Muestreo polietápico.
Muestras no probabilísticas:
•
Muestreo por cuota.
•
Muestreo de conveniencia.
Tamaño de la muestra.
•
Factores que influyen en el tamaño de muestra.
•
Tasa de no respuesta.
Fuentes de error en los muestreos.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
4-1
MUESTREO
POBLACIÓN O UNIVERSO
Total de individuos o elementos que presentan la característica del fenómeno en estudio. El universo puede ser
finito o infinito.
MUESTRA
Es una parte o grupo del universo.
Las unidades pueden ser:
•
Personas u objetos.
•
Conglomerados de unidades tales como familias, viviendas, etc.
4-2
MUESTREO
RAZONES PARA MUESTREAR
•
Las muestras pueden estudiarse con más rapidez.
•
Estudiar una muestra es menos costoso que una población entera.
•
Gran parte de las veces estudiar una población entera es imposible.
•
Con frecuencia los resultados de la muestra son más precisos que los basados en una población.
•
Permite estimar la probabilidad de error en las observaciones en estudio.
•
Para reducir la heterogeneidad
4-3
MUESTREO
VENTAJAS
•
Hace posible estudiar una población infinita.
•
Menos laborioso y más económico.
•
Permite obtener resultados en menos tiempo.
•
Mejor calidad de los resultados.
•
Ideal en estudios de población homogénea.
4-4
MUESTREO
DESVENTAJAS
•
No conduce a conclusiones totalmente confiables (Riesgo de Inferencia)
•
Requiere de personal cuidadosamente seleccionado y capacitado.
•
No siempre es factible dar cumplimiento a los supuestos del muestreo
probabilístico.
4-5
MUESTREO
VENTAJAS CON MUESTRAS GRANDES
1. Errores de muestreo son pequeños.
2. Mayor confiabilidad.
3. Incremento en fuerza de pruebas estadísticas.
VENTAJAS CON MUESTRAS PEQUEÑAS
1. Más económicas.
2. Evitan errores en manejo de datos: recolección, codificación, procesamiento y análisis.
4-6
MUESTREO
REQUISITOS O CONDICIONES BÁSICAS
QUE DEBE DE TENER UNA MUESTRA
• CUALITATIVAMENTE
Representativa
Homogénea
Adecuada
No viciada
• CUANTITATIVAMENTE
Grande
Confiable
Precisa
4-7
MUESTREO
ADECUACIÓN DE LA MUESTRA
Dos condiciones fundamentales:
•
Representatividad.
•
Tamaño.
La muestra debe ser digna de CONFIANZA, es decir, suficientemente grande y tomada con determinado rigor.
4-8
MUESTREO
EXISTEN DOS TIPOS DE SELECCIÓN DE MUESTRA:
MUESTREO PROBABILÍSTICO
Y
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO
4-9
MUESTREO
MUESTREO PROBABILÍSTICO
En este tipo de muestreo, la probabilidad de cada individuo de ser seleccionado en la muestra es conocida.
Los tipos más comunes de muestreo probabilístico son:
MUESTREO ALEATORIO SIMPLE
MUESTREO SISTEMÁTICO
MUESTREO ESTRATIFICADO
MUESTREO POR CONGLOMERADOS
4-10
MUESTREO
MUESTREO ALEATORIO SIMPLE
En este tipo de muestra, cada individuo tiene
la misma probabilidad de ser incluido.
PROCESO
•
Numerar todos los elementos de selección de la población de 1 a n
•
Utilizar tablas de números aleatorios, seleccionar un número entre 1 y n
•
Seleccionar otro número entre 1 y n, en caso de repetirse tomar otro.
•
Continuar de esta manera hasta completar número requerido del tamaño de muestra.
Cuando la población no es muy grande, un modo alternativo es el de la lotería
4-11
MUESTREO
MUESTREO SISTEMÁTICO
Los elementos de una lista se seleccionan aplicando un intervalo de amplitud constante, después de un
inicio seleccionado al azar.
K=
Ejemplo: N = 100
N
n
n = 25 k = 4
Seleccionar un número aleatorio entre 1 y 4, supongamos que es 2, el siguiente número seleccionado
será 6, los siguientes 10, 14, 18, .... hasta el 98 serán los 25 elementos.
4-12
MUESTREO
MUESTREO ESTRATIFICADO
Muestreo que tiene mejor representatividad (proporcional) cuando se estudian subgrupos. Por ejemplo,
por grupo étnico, edad, paridad, etc.
Es preciso formar marcos de muestreo por estratos para cada característica y obtener muestras
aleatorias simples al interior de cada estrato.
En caso necesario, se debe corregir la muestra para tener en cuenta las diferencias de tamaño entre
los estratos.
4-13
MUESTREO
MUESTREO POR CONGLOMERADOS
Puede ser difícil o imposible debido a limitaciones de tiempo, dinero, personal, etc.
Hacer muestreos aleatorios cuando es necesario estudiar zonas geográficas muy extensas.
Una solución es escoger la muestra en dos etapas. Primero obtener muestra aleatoria simple o
estratificada de conglomerados que podrían abarcar distritos, manzanas, casas, etc. y después aplicar
métodos de muestreo aleatorio simple o estratificado a las personas que están dentro del conglomerado
seleccionado. Si se incluye a todas las personas dentro del conglomerado, el método se describe como de
una sola etapa.
4-14
MUESTREO
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO
Se desconoce la probabilidad que tiene cada individuo de ser seleccionado en la muestra, por lo tanto, se
desconoce si muestra es verdaderamente representativa de población de referencia.
Por desconocerse representatividad, no es posible generalizar a población de referencia los resultados
obtenidos en la muestra.
En este tipo de muestras es muy difícil evitar los sesgos al seleccionar los individuos.
4-15
MUESTREO
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO
•
SELECCIÓN CASUAL
Muestra integrada por individuos con los que se encuentra casualmente el recolector de datos o
entrevistador. Ejemplo: en un centro comercial, en la calle, etc.
•
MUESTREO A JUICIO DEL RECOLECTOR DE DATOS
Entrevistadores utilizan su propio criterio para seleccionar a individuos que ellos consideran
"representativos" de la población en estudio.
4-16
MUESTREO
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO
•
MUESTREO POR EXPERTOS
Algún miembro de la investigación selecciona una muestra que a su criterio es "representativa". La
selección de la muestra para un estudio de casos, está en esta categoría.
•
MUESTREO CON PROPÓSITO DEFINIDO
Muestra integrada por ciertos subgrupos de la población en los que interesa probar alguna
hipótesis específica. Ejemplo: seleccionar un grupo de migrantes rurales para probar adaptabilidad
a las condiciones urbanas.
4-17
MUESTREO
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO
•
MUESTREO POR CUOTAS
Entrevistadores tienen que completar un número pre-establecido de individuos según ciertas(s)
características(s). Ejemplo: por edad, sexo, ocupación, etc.
4-18
MUESTREO
ETAPAS DEL MUESTREO
1. Precisión de los objetivos............ ¿Qué queremos?
2. Medios y recursos disponibles.... ¿Con qué contamos?
3. Diseño del plan de trabajo........... ¿Qué haremos?
4. Trabajo de campo....................... Ejecución del plan
5. Análisis de datos y conclusiones..¿Qué hicimos?
4-19
ETAPAS DEL MUESTREO
1. PRECISIÓN DE OBJETIVOS
¿Cuál será la población y qué parte de ella se tomará?
¿Qué información se desea obtener?
¿Cuál es el motivo, o para que se requiere?
¿Qué resultados se persiguen?
¿Cómo se van a utilizar los recursos con que se cuenta?
¿Qué grado de confianza se espera?
Cualquier otra información que aclare el trabajo que se va a realizar
4-20
ETAPAS DEL MUESTREO
2. MEDIOS Y RECURSOS DISPONIBLES
Ü
Conocer las condiciones y limitaciones.
Ü
Distribución presupuestaria por fases
Ü
Asignación de equipos y demás recursos a las distintas tareas.
4-21
ETAPAS DEL MUESTREO
3. DISEÑO DEL PLAN DE TRABAJO
Ü
Ü
Elaboración del programa completo de trabajo.
En la preparación de formularios:
Ø
Incluir las preguntas estrictamente necesarias.
Ø
Preguntas claras y breves.
Ø
Específicas e imparciales, sin inducir respuesta.
Ø
Hacer referencia a situaciones conocidas y fáciles de responder.
Ø
Evitar involucrar intimidad o confidencialidad.
Ü
Verificar la exactitud de procedimientos y valorar riesgos de error de muestreo.
Ü
Ensayo: muestra piloto.
4-22
ETAPAS DEL MUESTREO
4. TRABAJO DE CAMPO
Ü
Etapa más delicada y decisiva
Ü
Refleja la utilidad de la muestra piloto, permitiendo ajustar el tamaño de la muestra.
Ü
Etapa de alerta contra el riesgo de errores, debidos a:
Ø
La técnica misma de muestreo.
Ø
Los elementos muestreados, o condiciones desfavorables de observación de los
mismos.
Ø
Encuestador: impericia, cansancio, rutina, desmotivación, y otros.
Ü
Vigilar la posibilidad de neutralización o acumulación de errores.
Ü
Supervisión e inspección sistemática de todos los recursos y métodos.
4-23
5. ANALÍSIS DE DATOS Y CONCLUSIONES
ò
Tabulación de los datos
ò
Cálculo de los estadísticos.
ò
Parámetros.
ò
Errores muestrales.
ò
Grado de confiabilidad de la muestra.
ò
Referir las desviaciones encontradas, con una exposición de motivos, que explique las causas y fuentes de los errores.
ò
Detectar las omisiones e incorrecciones de los datos recopilados.
ò
Gráficos y conclusiones, comentadas en informe completo.
4-24
MUESTREO
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
USO DE LA FÓRMULA ESTÁNDAR:
Estimación directa (sin atributo):
Ø
Tamaño mínimo de una muestra:
. ) x ( D. E .) ]
[ (196
n=
2
2
(5)2
Ø
Tamaño de la muestra correspondiente a una población A:
. ) x ( D. E .) ] [ (196
. ) x( D. E .) ]
[ (196
n=
+
2
(5)2
2
2
2
A
4-25
MUESTREO
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
ESTIMACIÓN PARA UN ATRIBUTO (PROPORCIÓN = P):
Ø
Proporción de una muestra con ciertas características:
. ) P(1 − P)]
[ (196
Np =
2
E
E= Error de muestreo absoluto que puede tolerarse
Ø
Muestra mínima requerida de una población B a partir de la estimación de una proporción
Np =
Np
 1 + Np 

B
4-26
MUESTREO
TAMAÑO DE MUESTRA
Ø
Tamaño de muestra para promedios:
no =
n=
Ø
Z 2S2
d2
1+
no
no
N
Tamaño de muestras para proporciones:
no =
Z 2 PQ
d2
n=
no
no
1+
N
4-27
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
SALUD OCUPACIONAL
Tiempo: Una hora (60 minutos)
Objetivos:
1.
Orientar sobre los factores del ámbito ocupacional que condicionan el estado de salud y enfermedad de los trabajadores.
2.
Destacar los principales factores de riesgo del ambiente ocupacional.
3.
Orientar sobre los elementos del ámbito ocupacional que deben abordarse en el manejo de una situación de emergencia, tipo brote o
accidente generalizado.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Breve introducción a la salud ocupacional.
2.
Condiciones de los ambientes laborales (elementos de higiene y seguridad) que favorecen la aparición de un brote de enfermedad
ocupacional.
3.
Factores que favorecen una exposición peligrosa entre los trabajadores (ambientales, grupales, conductuales, etc.).
4.
Modalidades de evaluación de la exposición:
•
Mapa de riesgos
•
Monitoreo ambiental
•
Higiene industrial
5.
Ejemplos de brotes de enfermedades ocupacionales y de episodios de accidentes tanto en el recinto laboral como en la comunidad vecina.
6.
Elementos básicos para organizar un programa de control de emergencias (brotes y accidentes).
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
5-1
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
DISEÑO DE CUESTIONARIOS
Tiempo: Una hora (60 minutos)
Objetivos:
1.
Identificar los diferentes métodos de recolección de datos.
2.
Conocer las ventajas y desventajas de los distintos tipos de preguntas en un cuestionario.
3.
Proporcionar los elementos para el diseño de un cuestionario.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
2.
Métodos de recolección de datos:
•
Censo vs encuesta
•
Entrevista estructurada vs entrevista no estructurada
Instrumentos de captación de datos:
•
Cédulas
•
Guías de observación
•
Cuestionarios
•
Cuestionarios breves para caracterizar pérdidas
3.
Etapas en la planificación de una encuesta.
4.
Tipos de preguntas en un cuestionario, sus ventajas y desventajas.
5.
Precauciones en el diseño y en la aplicación en terreno de un cuestionario para evitar sesgos en la información.
6.
Ejemplos de los diferentes tipos de preguntas.
7.
Precauciones en la planificación de una encuesta (y del cuestionario) ante situaciones de emergencia (brotes, accidentes, etc.).
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-1
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
CUESTIONARIO DE INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS
Tiempo: Una hora (60 minutos)
Objetivos:
1.
Poner en práctica, a través de un ejercicio, las indicaciones y las precauciones en el diseño de un cuestionario.
2.
Diseñar un cuestionario que sea de fácil aplicación y que recoja datos de utilidad.
3.
Analizar de modo crítico los cuestionarios elaborados a objeto de identificar los principales errores de diseño.
Contenido:
Durante este ejercicio se deben desarrollar los siguientes pasos:
1.
Remitir al alumno a los conceptos y contenidos de la clase previa “ Diseño de cuestionarios” .
2.
Entregar antecedentes del caso motivo del ejercicio.
3.
Conformar grupos de trabajo de aproximadamente 7-9 personas.
4.
Solicitar que, primero, discutan los antecedentes y el tipo de información a recoger y, segundo, diseñar el cuestionario más indicado.
5.
Los grupos deberán presentar sus cuestionarios para evaluación y crítica.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-1
6-1
6-2
6-3
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
TOXICOLOGÍA
Tiempo: 1hora y ¾ (105 minutos)
Objetivos:
1.
Proporcionar elementos básicos de toxicología para interpretar los datos de un estudio que investiga la causa de un brote por exposición a
tóxicos ambientales.
2.
Evaluar la participación del diagnóstico clínico y de laboratorio en la definición de caso en el estudio de un brote.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Conceptos de agente químico, toxicidad y peligrosidad.
2.
Factores (del agente, del ambiente y del individuo) que modifican la toxicidad de las sustancias.
3.
Elementos básicos de toxicocinética.
4.
Elementos básicos de toxicodinámica.
5.
Importancia de la curva dosis-respuesta en el diseño del estudio de un brote y en el análisis e interpretación de los datos recolectados.
6.
Criterios para el diagnóstico de las intoxicaciones (clínica, laboratorio, inespecífidad, etc.) y sus ventajas/desventajas e indicaciones para
una definición de caso.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-4
6-1
6-2
6-3
6-4
6-5
6-6
6-7
6-8
6-9
6-10
6-11
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN:
MONITOREOS AMBIENTAL Y BIOLÓGICO
Tiempo: Una hora (60 minutos)
Objetivos:
1.
Orientar sobre indicaciones y utilidad de evaluar la exposición.
2.
Identificar las diferentes modalidades de evaluar la exposición.
3.
Conocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de monitoreo.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Definición de evaluación de la exposición.
2.
Propositos de la evaluación de la exposición.
3.
Monitoreo ambiental:
4.
5.
•
Ventajas e indicaciones.
•
Limitaciones.
Monitoreo biológico:
•
Biomarcadores de exposición.
•
Biomarcadores de susceptibilidad.
•
Biomarcadores de efecto.
•
Ventajas y limitaciones.
Aplicación del monitoreo en el estudio y manejo de un brote, su uso en la vigilancia.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-12
6-13
6-14
6-15
• SUELO
• MODALIDADES
MONITOREO
AMBIENTAL
MONITOREO
MÉDICO
• DETERIORO
MANIFIESTO DE
LA SALUD
• CONCENTRACIÓN
EN EL TEJIDO
BLANCO
MONITOREO
BIOLÓGICO
• EFECTOS
PRECOCES
• BIOINDICADORES
DE EFECTOS
EFECTOS
BIOLÓGICOS
• CARGA
COSPORAL
• DOSIS
ABSORBIDA
INDICADORES DE
DOSIS INTERNA
FUENTE: ADAPTADO DE ELINDER, C.G. ET AL. BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. OVERVIEW. EN: CLARKSON. T.W. ET
AL. (EDS.) BIOLOGICAL MONITORING OF TOXIC METALS. PLENUM PRESS, NEW YORK, USA, 1988.
MONITOREO DE
EMISIONES
CARACTERIZACIÓN
DE LAS FUENTES
• AGUA
• FRECUENCIA
• ALIMENTOS
• AIRE
EXPOSICIÓN
• FUENTES
EMISIONES DE
SUSTANCIAS
DIFERENTES TIPOS DE MONITOREO Y SUS RELACIONES CON
EXPOSICIÓN, DOSIS Y EFECTOS
FIGURA 1
CUADRO 1
MONITOREO AMBIENTAL
VENTAJAS E INDICACIONES
•
Permite evaluar fuentes emisoras
•
Permite verificar normas de emisiones
•
Permite verificar normas de calidad ambiental
•
Permite evaluar cinética ambiental de sustancias
•
Primer paso lógico de detección de un problema de salud ambiental
•
Permite verificar niveles ambientales de exposición
•
Permite elaborar mapas ambientales de riesgo
•
Permite adoptar medidas preventivas primarias al dar énfasis al monitoreo de procesos productivos
y de emisiones
•
Instrumento básico de programas de vigilancia sanitaria ambiental
•
Apoyo a estudios epidemiológicos ecológicos
•
Medición de diversidad de parámetros (volumen de muestras)
•
Otorga perfil completo de concentraciones ambientales
•
Establece niveles, distribución y tendencias de sustancias en ambiente
•
Permite identificar precozmente agentes químicos nuevos
•
Fácil implementación
•
Permanente
•
Independiente de aceptación comunitaria
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS
Metepec, México
6-16
CUADRO 2
LIMITACIONES DEL
MONITOREO AMBIENTAL
Ø
Ø
Redes de monitoreo pueden no ser representativas de condiciones y situaciones de exposición:
•
Coberturas insuficientes
•
Mediciones infrecuentes
•
Mal ubicadas
Poco práctico para evaluar exposición total real. Se requieren cálculos complejos de dosis de
exposición para cada medio contaminado que represente una posibilidad de exposición y luego
integrarlas
.
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS
Metepec, México
6-17
CUADRO 3
MONITOREO BIOLÓGICO
DETERMINACIÓN DE
EN MEDIOS
BIOLÓGICOS
SUSTANCIA
•SUSTANCIA
ORIGINAL
•METABOLITOS
ALTERACIONES
INICIALES
MARCADORES
DE
ENFERMEDAD
•CELULARES
HUMANOS
•FLUIDOS
•BIOQUÍMICAS
•MOLECULARES
•CÉLULAS
•TEJIDOS
Secuencia de eventos desde la exposición hasta
la enfermedad
DOSIS
INTERNA
En este nivel
influyen:
•vida media
•dosis
circulante
pico
•dosis
acumulativa
INDICADORES
DE
EXPOSICIÓN
DOSIS
BIOLÓGICAMENTE
EFECTIVA
Y
RESPUESTA
BIOLÓGICAMENTE
TEMPRANA
INDICADORES
PRECLÍNICOS
DE DAÑO
(TAMIZAJE)
(VIGILANCIA)
INDICADORES DE EFECTO
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS
Metepec, México
6-18
6-19
EXPOSICIÓN
DOSIS
Reparación del DNA
Replicación del DNA
Mutaciones en
oncogenes,
genes
supresores de
tumores,
manifestaciones
citogenéticas
RESPUESTA
BIOLÓGICA
Tumor
maligno
ENFERMEDAD
Fuente: P. Söderkvist, O. Axelson. On the use of molecular biology data in occupational and environmental epidemiology.
Jour Occup and Env Medicine, Vol 37, Nº 1, January, 1995.
Proliferación celular
Expansión celular
Mutación,
amplificación
de genes,
trnslocación,
supresión,
inestabilidad
genómica
FUNCIÓN/
ESTRUCTURA
ALTERADAS
MARCADORES
DE EFECTO
FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
DNA y aductos
en proteínas
EFECTIVA
BIOLÓGICAMENTE
Biotransformación
Metabolitos
en fluidos
corporales
DOSIS
INTERNA
MARCADORES
DE EXPOSICIÓN
RELACIONES DE MARCADORES BIOLÓGICOS CON
EXPOSICIÓN Y ENFERMEDAD
FIGURA 2
CUADRO 4
MONITOREO BIOLÓGICO, VENTAJAS
•
Ayuda importante para estudios epidemiológicos en evaluación más precisa de la exposición
•
Refleja exposición total a través de todas las vías (dosis interna)
•
Evalúa exposición actual y pasada
•
Evalúa tendencias en la exposición
•
Refleja mejor el daño biológico
•
Indicadores biológicos se relacionan más directamente con los efectos adversos
•
Evalúa carga corporal de sustancias
•
Útil para apreciar evolución de tratamientos quelantes
•
Permite establecer límites biológicos de exposición (ltb), por tanto contribuyente a fijar niveles
ambientales máximos permisibles
•
Útil como método de detección precoz de enfermedades (tamizaje, vigilancia)
•
En vigilancia epidemiológica:
◊
Permite apreciar si la exposición está en nivel seguro
◊
Permite verificar normas biológicas de exposición
◊
Ofrece mejor estimación del riesgo
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS
Metepec, México
6-20
CUADRO 5
MONITOREO BIOLÓGICO, LIMITACIONES
•
Costoso y complejo, si es para vigilancia extensa y prolongada
•
Dificultades de aceptación por parte de comunidad
•
Persistencia variable de sustancias o efectos, lo que dificulta evaluar
exposición reciente
•
Relativamente pocos indicadores biológicos desarrollados hasta el
momento
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990; ECO/OPS
Metepec, México
6-21
CUADRO 6
EJEMPLOS DE PERSISTENCIA
SUSTANCIA
MARCADOR
VIDA MEDIA
TRICLOROETILENO
TRICLOROETANOL SÉRICO
12 Horas
TRICLOROETILENO
AC. TRICLORO-ACÉTICO SÉRICO
4 Días
BENZO (α)PIRENO
ADUCTO
7 Días
B(α)P-DNA
EN CÉLULAS
BRONQUIALES
DIVERSOS
ICH EN LINFOCITOS
Meses
DIVERSOS
ABERRACIONES CROMOSÓMICAS
Años
EN LINFOCITOS
DIVERSOS
PCBs EN TEJIDO GRASO
Permanente
Fuente: G. Corey. Taller de Capacitación en Epidemiología Ambiental. 1990;
ECO/OPS, Metepec, México
6-22
CUADRO 7
EJEMPLOS DE INDICADORES BIOLÓGICOS
SUSTANCIA
Anilina
INDICADOR
Metahemoglobina en sangre
p-Aminofenol en orina
Benceno
Fenol en orina
Benceno en aire espirado
Benceno en sangre
Cadmio
Cadmio en orina
Cadmio en sangre
beta-2-microglobulina en orina
DDT
DDT en el suero
DDE en el suero
DDA en orina
DDT en tejido adiposo
DDE en tejido adiposo
Mercurio
Mercurio en orina
Mercurio en sangre
Mercurio en cabello
Mercurio en saliva
Paratión
p-Nitrofenol en orina
Plaguicidas organofosforados y carbámicos
Actividad colinesterásica en sangre
Plomo
Plomo en sangre
Plomo en orina
delta-ALA en orina
Coproporfirinas en orina
Deshidratasa del delta-ALA eritrocitaria
Zinc protoporfirinas en eritrocitos
Tolueno
Ácido hipúrico en orina
Tolueno en sangre
Tolueno en aire espirado
6-23
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
SESGOS Y CONFUSIÓN
Tiempo: Una hora y ½ (90 minutos)
Objetivos:
1.
Conocer los distintos tipos sesgos en epidemiología.
2.
Conocer las consecuencias de los sesgos y del control de los mismos.
3.
Conocer las estrategias para controlar y reducir los sesgos en los estudios epidemiológicos.
Contenido:
Durante esta presentación se debe dar énfasis a los estudios transversales; se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia
que se señala:
1.
Concepto de sesgo.
2.
Clasificación de los sesgos:
3.
•
Sesgo de selección.
•
Sesgo de información.
•
Confusión
•
Otros.
Detección y control de los sesgos.
•
En el diseño.
•
En el análisis.
4.
Efectos de los sesgos.
5.
Diferencia entre confusor y modificador del efecto.
6.
Ejemplos de tipos de sesgos.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-1
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
CAUSALIDAD
Tiempo: ¾ hora (45 minutos)
Objetivos:
1.
Revisar los conceptos de causalidad en el contexto de la salud ambiental.
2.
Destacar el enfoque de causalidad en la investigación epidemiológica de los brotes.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Conceptos y definiciones, causa suficiente, causa necesaria e inferencia causal.
2.
Modelos de causalidad (especifico, multifactorial).
3.
Limitaciones de la epidemiología en la investigación causal.
4.
La multicausalidad en salud ambiental, problemas y limitaciones.
5.
Criterios de causalidad.
6.
Cómo buscar la causa de un brote.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-1
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6-9
ENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Tiempo: 3/4 de hora (45 minutos)
Objetivos:
1.
Conocer las características básicas de un programa de vigilancia epidemiológica.
2.
Conocer los beneficios derivados de los programas de vigilancia epidemiológica.
3.
Identificar la aplicación de la vigilancia epidemiológica en el manejo de un brote.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Definición de vigilancia epidemiológica.
2.
Objetivos de la vigilancia epidemiológica.
3.
Características y componentes estructurales, operacionales y técnicos del sistema.
4.
Beneficios derivados de los programas de vigilancia epidemiológica.
5.
Papel de la vigilancia en el diagnóstico y manejo de un brote.
6.
Diferencias entre las actividades de vigilancia epidemiológica en ambiente laboral y ambiente general.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-10
BENEFICIOS DERIVADOS DE LOS PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
1.
Ayudan a definir o a reorientar políticas y planes de salud.
2.
Contribuyen a una redefinición permanente de prioridades en salud pública.
3.
Ayudan al seguimiento y evaluación de las medidas de prevención y control y, en consecuencia, ayudan a
definir o a ajustar los programas respectivos.
4.
Ayudan a asignar y a redistribuir recursos.
5.
Identifican los cambios que puedan ocurrir en los patrones de la enfermedad.
6.
Contribuyen al diagnóstico precoz de ciertas enfermedades y a reducir las consecuencias o secuelas
derivadas de etapas avanzadas de las mismas.
7.
Contribuyen a la metodología de evaluación de riesgos.
8.
Contribuyen a aclarar incertidumbres respecto al concepto de riesgo.
9.
Orientan las investigaciones.
10. Aportan información y conocimiento a la comunidad científica y profesional.
11. Enriquecen la docencia en diferentes ámbitos.
12. Contribuyen a la planificación de los servicios de atención médica.
13. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de información clínico-médica
(mortalidad y morbilidad).
14. Contribuyen a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental.
6-11
CUADRO 2
ERRORES EN LOS CUALES SE PUEDE INCURRIR EN LAS ETAPAS DE DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA
1.
Insuficiente diagnóstico inicial con delimitación inadecuada de variables.
2.
Planeación y diseño insuficientes de las actividades iniciales de diagnóstico y posteriores de vigilancia.
3.
Ausencia de ordenamiento de las actividades por prioridades.
4.
Ausencia de planteamiento de estrategias.
5.
Subestimación de los recursos que se requieren, o bien, sobre programación de actividades.
6.
Ausencia de evaluación previa de los recursos y técnicas de laboratorio disponibles.
7.
Falta de programación en el proceso de recolección y procesamiento de datos.
8.
Evaluación costo/beneficio del sistema ausente o insuficiente.
9.
Insuficiente proyección en el tiempo de las actividades de
vigilancia, lo que no proporciona información
representativa sobre tendencias y patrones de distribución. Esto es especialmente válido para las afecciones
crónicas.
10. Divulgación y discusión insuficientes de los resultados del proceso de vigilancia.
11. Insuficiente información técnica y escasa motivación de grupos de profesionales del área clínica.
12.
Insuficiente participación en el proceso por parte de diversos grupos sectoriales y disciplinarios.
6-12
CUADRO 3
ASPECTOS QUE CONDICIONAN ALGUNAS DIFERENCIAS IMPORTANTES DE LAS
ACTIVIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
ENTRE AMBIENTE OCUPACIONAL Y AMBIENTE GENERAL
AMBIENTE OCUPACIONAL
En general corresponden a grupos constituidos por adultos sanos.
AMBIENTE GENERAL
Poblaciones constituidas por individuos de todo el espectro etario y por
individuos en diferentes estados socioeconómicos y de salud-enfermedad.
Poblaciones o grupos expuestos fácilmente identificables, delimitables y
Poblaciones heterogéneas, dispersas y relativamente más móviles o
accesibles.
migrantes.
Poblaciones que requieren una etapa de convencimiento para colaborar más
En principio son grupos más dispuestos a colaborar.
dificultosa.
Poblaciones o grupos en donde la influencia relativa de los estilos de vida es
Poblaciones en donde la consideración de los estilos de vida es de alta
menor.
importancia.
Área más fácil de conceptualizar y de
Área más heterogénea para los fines de aplicar análisis de sistemas.
administrar bajo los criterios de análisis de sistemas.
Poblaciones o grupos expuestos a agentes tóxicos ambientales
Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales preferentemente a
preferentemente a través de, primero, vía respiratoria y, luego, de vía
través de, primero, vía digestiva y, luego, de vía respiratoria.
dérmica.
Poblaciones o grupos habitualmente expuestos a agentes tóxicos
Poblaciones expuestas a agentes tóxicos ambientales a bajas dosis y en
ambientales en altas dosis y, en ocasiones, a muy altas dosis en situaciones
forma prolongada.
accidentales.
6-13
CUADRO 3 (cont.)
AMBIENTE OCUPACIONAL
AMBIENTE GENERAL
Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales
Exposición simultánea múltiple a un número de agentes tóxicos ambientales
relativamente reducido.
relativamente alto.
Identificación fácil de las fuentes contaminantes y de los
Difícil y compleja identificación y caracterización de fuentes y contaminantes.
contaminantes mismos. Habitualmente están identificados de
Habitualmente requieren de un proceso adicional para obtener estos datos
antemano.
.
Área con mayores detalles nibles respecto a límites de exposición y a
Área con escaso desarrollo respecto a límites de exposición y a indicadores
indicadores biológicos de exposición
biológicos de exposición.
Área que tiene una mayor tradición en cuanto a investigación y
Área que tiene un escaso desarrollo de la investigación en exposición a
evaluación de la exposición a agentes ambientales tóxicos.
agentes químicos ambientales tóxicos.
Seguimiento prospectivo más fácil.
Seguimiento prospectivo más difícil.
Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo del desarrollo
Facilidad para estudios retrospectivos variable dependiendo de desarrollo y
de los servicios médicos ocupacionales.
cobertura de los servicios generales de atención médica.
Cobertura de las actividades en general alta.
Cobertura de las actividades variables según factores de accesibilidad y de
receptividad.
6-14
6-1
6-1
6-2
6-3
6-4
6-5
6-6
6-7
6-8
6-9
6-10
6-11
6-12
6-13
CUADRO 2
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EPA
•
Completa y detallada
•
Intensiva
•
Académica
•
Costosa
•
Orientada al compuesto
•
Cuantitativa
•
Hace cálculos numéricos del riesgo
•
Usa modelos estadísticos y biológicos
•
Se basa en datos toxicológicos y epidemiológicos
•
Centrada primariamente en trabajar sobre el ambiente (dejando los aspectos de salud para otras
agencias)
•
Se orienta para fines de controlar riesgos y efectos adversos exagerados o no razonables
•
Apunta a satisfacer exigencias normativas y estatutarias (como consecuencia de un cuerpo legal
previamente desarrollado)
6-14
6-15
Fuente: Shaefer, Morris (1991). Combating Environmental Pollution, National Capabilities for Health
Protection. World Health Organization.
Opciones de
control
Análisis de factores
no relacionados con
el riesgo
Decisión
normativa
MANEJO DE RIESGOS
Caracterización
del riesgo
Evaluación de la
exposición
Identificación del
peligro
Evaluación
dosis-respuesta
EVALUACIÓN DE RIESGOS
FIGURA 4
6-16
Fuente: Herbert E. Stokinger (1992) Concepts of thresholds in standard setting. Arch Environ Health 25:155.
RELACIÓN DOSIS- RESPUESTA PARA UN AGENTE NO CARCONOGÉNICO
(A) Y PARA UNA SUSTANCIA CARCINOGÉNICA (B)
FIGURA 2
6-1
6-2
DOSIS DE REFRENCIA (DRf)
FIGURA 3
6-1
6-1
6-2
CUADRO 3
CÁLCULO DE LA EXPOSICIÓN
1º medición de concentraciones
ambientales de la sustancia
2º identificación de la ruta ambiental de exposición
3º establecer duración y frecuencia del contacto humano con el medio (agua, aire)
contaminado
4º conocer la tasa de absorción para cada vía de exposición
5º identificar por cuales vías de exposición está ocurriendo el ingreso de la sustancia
6º asumir los valores estándares para estimar el contacto y el ingreso del medio
contaminado al organismo (2 L agua/día, 23 m3 aire/día, etc.)
7º aplicar las ecuaciones para estimar la dosis diaria
6-3
CUADRO 4
FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE
LA DOSIS DE EXPOSICIÓN
C x TI x TA x DE
dosis (mg/kg/día)
=
—————————
PC
C
=
concentración del contaminante en el medio (mg/m3, mg/L,
mg/kg, etc).
TI
=
tasa de ingreso al organismo del medio contaminado (m3 aire por día, litros de agua por día,
gramos de alimento por día, gramos de tierra por día, etc.).
TA
=
tasa de absorción, expresada en % (0,20; 0,50; etc.)
DE
=
duración de la exposición, en horas en caso que el cálculo sea
para un día; también
puede ser en días, meses, años, etc.
PC
=
dosis =
peso corporal, en kilos.
C x TI x TA
DE
——————
x ———
PC
DF
PT =
=
PT
número de días en que realmente ocurrió exposición.
ponderación temporal, habitualmente es el total de días del
período en el cual
ocurrieron las exposiciones intermitentes.
6-4
CUADRO 5
CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO
PROPÓSITO: Caracterizar cualitativamente y/o cuantitativamente el exceso del riesgo en humanos por
exposición a sustancias tóxicas.
PARA NO-CARCINÓGENOS
1.
Comparar la exposición actual con IDA o DRf (índice de peligro):
exposición medida
IP
=
——————————
IDA o DRf
2.
Estimar el margen de exposición (ME):
NOAEL (estudio crítico)
ME
=
——————————————
exposición actual
PARA CARCINÓGENOS
1.
Conocer la “ unidad de riesgo” y la “ unidad de dosis” para la sustancia.
2.
Estimar el exceso de riesgo individual de por vida:
Unidad de dosis x exposición actual (dosis medida)
Unidad de riesgo x concentración actual de la sustancia en el ambiente
3.
Estimar el riesgo poblacional de cáncer:
Riesgo individual x población expuesta
6-5
CUADRO 6
CÁLCULO DEL RIESGO DE CÁNCER
RIESGO INDIVIDUAL
POTENCIA DE SUSTANCIA
DOSIS
X
SEGÚN “UNIDAD DE DOSIS”
MEDIDA
(FPC)
POTENCIA DE SUSTANCIA
CONCENTRACIÓN DE
X
SEGÚN “UNIDAD DE RIESGO”
(UR)
SUSTANCIA EN MEDIO
ESPECÍFICO
RIESGO POBLACIONAL
INCIDENCIA
RIESGO
=
DE CÁNCER
POBLACIÓN
X
INDIVIDUAL
EXPUESTA
6-6
CUADRO 8
EVALUACIÓN DE RIESGOS DE ATSDR
•
Habitualmente aborda un grupo de sustancias diversas
•
Preferentemente cualitativa
•
Las perspectivas son sopesadas para emitir juicio sobre riesgo para la salud
•
Relativamente menos costosa
•
Hace uso de criterios y normas establecidas por EPA y otras agencias
•
Tarea = evaluar el impacto actual o futuro en salud por presencia de sustancias peligrosas en un lugar dado
•
Orientado a un enfoque de salud pública
•
Detecta si son necesarios estudios de salud adicionales
•
Metodología para aplicar a lugares específicos y precisos (resultados no extrapolables)
•
Descansa en recopilación exhaustiva de datos (antecedentes y muestras) relativos al lugar específico.
•
Es exigente en cuanto a muestreo, control de calidad y certificación de calidad.
•
Depende importantemente del criterio profesional y técnico del evaluador.
•
Tipo de recomendaciones:
•
Medidas correctivas sobre el lugar (informe de factibilidad)
•
Estudios epidemiológicos complementarios
•
Programa de vigilancia epidemiológica
•
Registro de enfermedades
•
Metodología susceptible de ser extrapolada a otras realidades socioeconómicas.
Fuente: G. Corey. Material didáctico. ECO/OPS, Metepec, México
6-7
CUADRO 9
MÉTODO ATSDR
Primer paso
evaluación de la información acerca del lugar (datos físicos, actividades,
demográficos, recursos naturales, contaminación).
Segundo paso
determinación de contaminantes de interés (listado, concentraciones,
calidad del monitoreo)
Tercer paso
identificar y evaluar rutas ambientales (fuentes, medios contaminados,
transporte y destino, transformación)
Cuarto paso
identificar y evaluar rutas de exposición humana (poblaciones expuestas,
modalidades de exposición)
Quinto paso
determinar implicaciones para la salud pública (estimar exposición,
comparar dosis de exposición con guías o normas, identificación de efectos)
Fuente: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (1992). Evaluación de riesgos en salud por la exposición a residuos
peligrosos. USDHHS, Atlanta, Georgia.
6-8
6-1
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD
CURSO ATENCIÓN DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
TOMA DE DECISIONES Y COMUNICACIÓN
Tiempo: Una hora (60 minutos)
Objetivos:
1.
Orientar sobre los criterios científicos y no científicos a tener en cuenta para adoptar una decisión respecto a la solución de un problema de
salud ambiental.
2.
Identificar los principales actores que participan en el proceso de toma de decisiones ante una situación de emergencia ambiental.
3.
Señalar las estrategias para comunicar a diversos sectores la información pertinente al desarrollo y manejo de un brote o epidemia.
Contenido:
Durante esta presentación se deben abordar al menos los siguientes elementos en la secuencia que se señala:
1.
Información científica derivada del proceso de evaluación del riesgo asociado a una situación de exposición peligrosa a agentes
ambientales nocivos.
2.
Definir los límites permisibles de exposición.
3.
Análisis de los factores (sociales, económicos, culturales, políticos, etc.) no relacionados con el riesgo que inciden en la adopción de
decisiones.
4.
Análisis de las opciones (tecnológicas, financieras, sociales, etc.) para controlar el problema.
5.
Elementos a considerar en la comunicación de la situación de riesgo a los diferentes grupos involucrados.
Materiales: Transparencias y retroproyector, diapositivas y proyector, rotafolio, pizarrón, plumones, tiza.
6-2
6-1
MANEJO DEL RIESGO
Proceso para decidir si un riesgo evaluado es lo suficientemente
significativo como para representar un problema de salud pública y
para establecer los medios apropiados para su control.
6-2
6-1
6-2
LÍMITES PERMISIBLES DE EXPOSICIÓN
1. Los criterios de exposición son los valores límite, científicamente
aceptables o permisibles, de la concentración de un contaminante en el
ambiente o al interior del organismo, considerados como adecuados
para proteger de sus efectos adversos a la población expuesta.
2. Los límites de exposición pueden ser ambientales o biológicos.
3. Hay límites para exposición aguda a altas dosis, generalmente en el
ámbito laboral.
4. Hay límites para exposición crónica a bajas dosis, generalmente en el
ámbito de población general.
5. Los
criterios
para
límites
permisibles
tienen
el
carácter
de
recomendación, de guía práctica. Pueden ser oficialmente asumidos y
legalmente establecidos como normas para fines de programas de
prevención y control.
6-3
ELEMENTOS A CONSIDERAR
PARA EL ANÁLISIS DE UNA NORMA
• Gravedad del daño identificado.
• Magnitud de la reducción en el daño en salud (evaluación epidemiológica).
• Legislación general disponible de apoyo para la propuesta de control.
• Identificación exacta de las fuentes contaminantes.
• Niveles alcanzables (de emisión o ambiental) con la mejor tecnología disponible.
• Costo en la aplicación de la tecnología disponible.
• Evaluación costo-beneficio.
• ¿Son los costos muy desproporcionados en relación con la reducción de la
contaminación que se alcanzaría?
• ¿Afectarán los costos de reducción el funcionamiento de las actividades
contaminantes?
6-4
6-1
6-2
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Puntos de quiebre para el Pollution Stardard Index (PSI) de la EPA
Valores PM
10
24 horas
Valor PSI
Categoría
µg/m3
50
50
Bueno
150
100
Moderado
350
200
Insalubre
420
300
Muy insalubre
500
400
Peligroso
600
500
MÉXICO
Concentraciones límite de la escala IMECA y criterios de calificación
Valores PM
10
24 horas
Valor IMECA
Calidad del Aire
150
0-100
Satisfactoria
350
101-200
No Satisfactoria
420
201-300
Mala
600
301-500
Muy Mala
µg/m3
6-3
BRASIL
Criterios para episodios agudos de contaminación del aire
(Resolución CONAMA N° 3 del 28/06/90)
Valores PM
10
24 horas
Niveles
µg/m3
250
Atención
420
Alerta
500
Emergencia
CHILE
Calificación índice (Resolución 369 del 12/04/88 del Ministerio de Salud)
Valores PM
10
24 horas
Índice
Calificación
µg/m3
0
0-100
Bueno
150
101-200
Regular
195
201-300
Malo
240
301-400
Crítico
285
401-500
Peligroso
330
501 ó +
6-4
6-1
6-2
TOMA DE DECISIONES
1. ¿Es necesario realizar estudios adicionales?
2. Interrumpir cadena causal de la enfermedad, con medidas de
prevención y control.
3. Establecer vigilancia epidemiológica sobre el problema detectado.
4. Comunicación del riesgo:
Orientar a la comunidad
•
Retroalimentar sistema normativo - reglamentario
•
Adecuar sistema de prevención: FIscalización, vigilancia
•
Que otros aprendan de nuestra experiencia: registrarla, publicarla
•
6-3
6-1
6-1
6-1
COMUNICACIÓN DEL RIESGO
Proceso por el cual la comunidad es informada de los riesgos
ambientales para la salud a los que está sometida y de cómo
controlarlos o prevenirlos.
ETAPAS DE LA COMUNICACIÓN
DEL RIESGO
1. De los técnicos a las autoridades.
2. A los medios de información.
3. Comunicación directa a la población o grupos afectados.
6-2
RIESGOS ACEPTADOS
VOLUNTARIOS:
fumar
NATURALES:
temblores
FAMILIARES O COMUNES:
gas, estaciones gasolineras
HABITUALES:
tráfico vehicular
SE OBTIENE UN BENEFICIO:
teñirse el pelo
RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL:
manejar auto
ENFERMEDADES COMUNES:
resfrios
RIESGOS NO ACEPTADOS
IMPUESTOS:
industrias
BENEFICIAN A TERCEROS:
gasoducto
ARTIFICIALES:
plaguicidas
DESCONOCIDOS:
energía nuclear
DE BAJA OCURRENCIA:
explosiones
RESPONSABILIDAD GOBIERNO:
contaminación
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES:
cáncer
6-3
COMUNICACIÓN DEL RIESGO
• Siempre decir la verdad
• Escoger el lenguaje adecuado
• Distinguir entre “ alertar y alarmar”
• Transparencia y credibilidad
• Tener una política comunicacional, con ritmos y pausas, que defina:
1. Qué se quiere divulgar
2. Cómo se debe transmitir la información
3. Para qué se desea hacerlo
6-4