Depresión de conciencia

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ROBERTO VIÑA.
ENCARE: COMA, AVE HEMORRÁGICO.
HISTORIA CLÍNICA
Hombre, 60 años.
MC: Depresión de conciencia
EA:
Comienza
en
la
mañana
del
ingreso
con
cefaleas
frontoparietales de gran intensidad, permanentes, que se acompañan
de vómitos sin mediar esfuerzo. Hace 1 hora caída al suelo no
respondiendo al llamado de los familiares por lo que es trasladado.
AEA:
Hace 1 año episodio de pérdida de fuerzas de aparición brusca
en hemicuerpo derecho que retrocede en 4 horas sin dejar secuelas.
AP:
HTA de larga data, con cifras de hasta 200 mmHg de máxima,
cumple irregularmente dieta hiposódica y medicación (no recuerda
el nombre).
Desde hace 2 años historia de dolores precordiales al esfuerzo
que ceden con el reposo, sin variar sus características en los
últimos tiempos.
Fumador de 1 cajilla de cigarros/día desde los 20 años. Tos
y expectoración habitual.
Diabético conocido desde hace 3 años, tratado con dieta. No
episodios de descompensaciones previos.
AF:
Padre fallecido en postoperatorio de tumor intracraneano.
Al examen:
Paciente en coma, responde ante estímulos dolorosos en forma
fásica, no abre los ojos, no emite palabras. PA 230/120. Vomita
durante el examen.
-Examen neurológico:
Psiquismo descrito. Pupilas simétricas, desviación de la
mirada a derecha. RFM positivo bilateral. Desviación de rasgos
faciales a derecha, fuma la pipa a izquierda. Responde al dolor
en hemicara superior. Rigidez de nuca con signo de Brudzinski de
nuca.
Sector espinal: Hipotonía en miembro superior e inferior
izquierdos con hiperextensibilidad y arreflexia. No moviliza
hemicuerpo izquierdo frente a estímulos doloroso. Meyer ausente
a izquierda. Cutáneo plantar indiferente a izquierda.
-Cardiovascular:
Se
palpa
punta
en
5o
espacio
intercostal,
línea
medioclavicular, sostenido e intenso. Ritmo regular de 70 pm. No
soplos.
-Cardiovascular periférico:
No soplos en cuello. Pulsos presentes en los 4 miembros.
-Pleuro-pulmonar:
Ventilan ambas bases pulmonares. Frecuencia respiratoria de
18 por minuto.
Resto del examen no se realiza.
1) Realice la agrupación sindromática:
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Presenta un sindrome de hipertensión endocraneana agudo,
descompensado dado por cefaleas fronto-occipitales de instalación
brusca, de gran intensidad, permanentes que se acompañaron de
vómitos sin mediar esfuerzo que en el contexto del cuadro clínico
los interpretamos como vómitos "en chorro", los cuales además se
reiteraron durante el examen físico marcando la evolución del
cuadro, presentando además depresión de conciencia que al examen
físico se objetiva como un coma sin apertura ocular ni respuesta
verbal con respuesta ante estímulos dolorosos en forma fásica
(Escala del Coma de Glasgow = 7).
Presenta además un sindrome de irritación meningea dado por
rigidez de nuca y Brudzinski de nuca.
El sindrome de hipertensión endocraneana, junto con el
sindrome de irritación meningea, nos lleva a plantear que presenta
un sindrome meningeo completo.
Un sindrome deficitario motor que compromete hemicuerpo
izquierdo en el grado de una hemiplejia, la cual es total por
comprometer cara, donde se constata una parálisis facial izquierda
de tipo central (territorio inferior de cara) y miembros,
proporcionada por comprometer todos los sectores con igual
intensidad, en etapa flácida por presentar hipotonía y arreflexia,
de tipo piramidal por presentar signo de Meyer patológico y
Babinski. La desviación de la mirada a derecha corresponde a una
parálisis alta de la mirada horizontal hacia la izquierda.
Del resto del examen interesa destacar que el paciente al
ingreso presenta una PA de 230/120.
2) ¿Cuál es el diagnóstico positivo del paciente?
Estamos frente a un paciente de 60 años que instala en forma
brusca un cuadro de filiación neurológica caracterizado por un
sindrome deficitario motor con las características ya analizadas
y que recuerda una topografía vascular por lo que hacemos
diagnóstico de AVE el cual se presenta en coma.
3) Realice diagnóstico de naturaleza.
Por darse en un paciente de 60 años, hipertenso, que presenta
un sindrome de hipertensión endocraneana aguda y fundamentalmente
por el sindrome de irritación meningea analizado planteamos que
seguramente corresponda a un AVE hemorrágico y más específicamente
a la entidad conocida como hematoma del hipertenso. Este hematoma
además podemos afirmar dado el dato de la rigidez de nuca que está
abierto en ventrículo.
4) ¿Qué diagnóstico topográfico plantea?
En cuanto a la topografía, por comprometer el hemicuerpo
izquierdo lo topografiamos en el hemisferio derecho y por el
carácter proporcionado de la hemiplejia sumado a razones de
frecuencia, lo topografiamos a nivel gangliobasal, probablemente
cápsula interna.
El diagnóstico realizado de hematoma gangliobasal es de
planteo clínico y confirmación tomográfica, la cual debió ser
solicitada de urgencia.
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5) Mencione brevemente la etiopatogenia y fisiopatología del
cuadro.
El ascenso de las cifras tensionales determina a nivel de las
arterias de la región gangliobasal (previamente afectadas por la
HTA crónica con formación de microaneurismas de Charcot y Bouchard)
la rotura de las mismas con irrupción de sangre al parénquima
encefálico determinando el hematoma que junto a edema encefálico
determinan la hipertensión endocraneana.
La invasión al sistema ventricular explica los signos de
irritación meningea.
6) ¿Plantea algún diagnóstico diferencial?
No lo planteamos en cuanto al diagnóstico de AVE hemorrágico
dado la claridad del cuadro (el carácter hemorrágico en este caso
no ofrece dudas dado los claros elementos de irritación meningea
que presenta) y pese al episodio que presentó el paciente hace 1
año que analizaremos luego.
En cuanto a la topografía en definitiva el diagnóstico será
de resorte tomográfico.
No lo plantemos con hemorragia subaracnoidea dado el
importante sindrome deficitario motor desde el inicio del cuadro
clínico (el mismo se puede ver en la evolución de la HSA y
generalmente no de tanta intensidad).
Debemos recordar que aproximadamente un 5% de estos cuadros
corresponden a la máscara vascular de un proceso expansivo
intracraneano lo cual en el presente cuadro clínico lo consideramos
muy alejado.
7) Analice el terreno del paciente.
Se trata de un paciente de 60 años con una hipertensión arterial
que catalogamos como crónica por el tiempo de evolución, por
frecuencia
esencial,
que
por
las
cifras
actuales
es
sisto-diastólica y proporcionada.
En cuanto a la repercusión de la misma que nos da idea además
de que es severa, ha repercutido en forma evidente a nivel encefálico
con un episodio hace 1 año que interpretamos retrospectivamente
como un AIT al que se suma el episodio actual el cual no debe
considerarse una enfermedad neurológica sino la repercusión
encefálica de su enfermedad hipertensiva.
A nivel CV presenta una historia de dolor precordial al
esfuerzo que catalogamos como un angor estable que traduce la
existencia de una cardiopatía isquémica y seguramente hipertensiva
a la cual seguramente contribuyan además de la hipertensión arterial
los claros factores de riesgo vascular que presenta el paciente
como el ser un fumador intenso y un diabético (además del sexo y
la edad que también son factores de riesgo). Por todo esto decimos
que el paciente es un panvascular.
Valoraremos desde el punto de vista paraclínico una eventual
repercusión sobre la función renal.
Presenta además historia de tos y expectoración habitual por
lo que lo catalogamos de bronquítico crónico.
Por lo analizado decimos presenta un mal terreno.
8) ¿Es necesario algún examen paraclínico para iniciar las primeras
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medidas terapéuticas?
No, dado que se trata de un paciente grave, expuesto a una
agravación aún mayor que requiere medidas terapéuticas urgentes
que no requieren ningún examen paraclínico para ponerlas en marcha,
las cuales detallaremos más adelante.
9) ¿Cuál es el primer examen que solicitaría y que espera encontrar?
Se debe solicitar en forma urgente una TAC de cráneo sin
contraste, la cual confirmará el diagnóstico y la naturaleza al
mostrar una zona hiperdensa. Nos dará la topografía, tamaño,
extensión lesional así como puede mostrar efecto de masa por
desplazamiento de la línea media y modificaciones del sistema
ventricular.
Nos mostrará además sangre en el sistema ventricular.
10) ¿Qué otros exámenes solicitaría en emergencia?
Una vez realizadas las primeras medidas terapéuticas y la TAC
de cráneo, se solicitarán otros exámenes en la medida que la
situación del paciente lo permita. Se realizará un fondo de ojo
que constituye una maniobra semiológica más, que nos podrá mostrar
elementos de hipertensión endocraneana (pérdida del latido venoso,
colapso venoso difícil). Nos podrá además dar datos de retinopatía
hipertensiva. No esperamos encontrar edema de papila, dado la
agudeza del presente cuadro clínico.
Se realizará además exámenes de sangre, fundamentalmente
glicemia para valoración de su enfermedad diabética, creatininemia,
azoemia, e ionograma para valoración de la función renal.
Cuando sea posible se realizará ECG donde buscaremos
fundamentalmente una bradicardia como elemento de hipertensión
endocraneana.
Nos podrá además mostrar elementos vinculados a su cardiopatía
buscando elementos de repercusión por isquemia o hipertensión.
En las horas siguientes, de ser posible interesaría la
realización de una radiografía de tórax con aparato portátil (la
cual probablemente se haga en CTI) en un paciente con compromiso
de conciencia que presenta vómitos para valorar una eventual
aspiración. De acuerdo a la evolución se podrá realizar una
gasometría arterial.
11) Relate las primeras medidas tomadas en la emergencia y donde
lo internaría.
El paciente tiene clara indicación de ingreso a un CTI dado
el compromiso de un sistema fisiológico mayor, la necesidad de
medidas de sostén y las potenciales complicaciones que puede
presentar.
Mientras el paciente no ingresa a CTI se realizará el
tratamiento en emergencia el cual se comenzará una vez llegado el
paciente y sin ser retardado por ningún examen paraclínico.
Se colocará al paciente en decúbito dorsal procediendo a
realizar intubación oro-traqueal con el fin de proteger la via aérea
en un paciente que está con vómitos asi como realizar
hiperventilación con ambú que mejora la hipertensión endocraneana,
la cual proseguirá en el CTI. Se tratará de evitar la sedación para
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la maniobra ya que el estado de conciencia importa para el control
clínico. A continuación se colocará SNG para degravitar el estómago.
Se colocará en estricta asepsia sonda vesical, dado el compromiso
de conciencia que presenta.
Se realizará monitoreo ECG continuo. Se realizará VVC de
preferencia subclavia para aporte de medicación que pueda dar
flebitis y VVP.
Dado que presenta una HEC importante consideramos indicado
la administración de Manitol (es discutible administrarlo
sistemáticamente) al 20% en dosis de 100 cc i/v cada 6 horas durante
las primeras 24 a 48 horas. Se actuará sobre las cifras tensionales,
recordando que en parte pueden estar elevadas en forma refleja por
la HIC, administrando Nifedipina 10 mg s/l evitando descensos
intempestivos. Posteriormente en CTI se valorará la necesidad de
uso de vasodilatadores más potentes.
Por su efecto antiemético se administrará Metoclopramida 10
mg i/v a repetir según evolución.
El uso de DFH con criterio profiláctico es una medida
discutible, por lo que se valorará en la evolución su indicación.
12) ¿Qué controles realiza mientras el paciente está en emergencia?
Se realizará controles de conciencia, estableciendo el score
de Glasgow, control de pupilas, PA, dinámica y frecuencia
respiratoria, auscultación PP valorando ventilación asistida.
Desde el punto de vista paraclínico se hará control del
monitor, realizándose el resto de los controles de acuerdo a la
evolución y hallazgos iniciales.
13) El paciente vomitó durante el examen: ¿a qué complicación está
expuesto y qué controles deben realizarse para despistar esta
complicación?
Ya mencionamos que se deberá valorar en la evolución una
eventual aspiración de contenido gástrico por lo que se realizará
Rx de tórax y control gasométrico seriado así como auscultación
pleuropulmonar.
14) Indique cuál es la evolución que usted espera
complicaciones pueden presentarse en las primeras horas.
y
qué
Se han instituido las medidas para tratar de evitar la
agravación del paciente, no obstante es un paciente grave, expuesto
a complicaciones. En lo inmediato, progresión de la hipertensión
endocraneana, herniación temporal, agravación del coma, depresión
respiratoria, convulsiones, muerte.
15) ¿Cuál es el pronóstico vital inmediato?
Es grave, por el cuadro en si y las complicaciones a las que
está expuesto.
16) ¿Cuál es el pronóstico vital alejado?
El PVA de superar el cuadro actual, es malo por el terreno
analizado, agravado por las secuelas que puede dejar el cuadro
actual.
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17) ¿Cuál es el pronóstico funcional?
El PF es malo ya que de superar el cuadro actual, seguramente
va a quedar con un déficit motor de intensidad variable.
18) ¿Qué medidas de profilaxis considera importantes luego del alta?
Será fundamental continuar la fisioterapia que seguramente
se iniciará en sala, así como lograr vincular al paciente a una
policlínica donde se pueda hacer el control y seguimiento de la
hipertensión arterial.
Será fundamental también lograr la adhesión del paciente a
la dieta y al tratamiento.
Se recomendará abandono del tabaco y control de la diabetes
en forma periódica.
19) Realice el en suma final.
En suma hemos visto un paciente de 60 años, que hemos catalogado
como un panvascular en el que hemos hecho diagnóstico de hematoma
del hipertenso en coma que hemos estudiado fundamentalmente con
TAC de cráneo para confirmar los diagnósticos planteados y hemos
instituido tratamiento médico urgente para evitar la agravación
del cuadro y evitar complicaciones, el cual presenta un PVI grave.
20) Justifique la gravedad del cuadro analizado.
Se trata de un paciente grave por presentar un coma estructural
que requirió de un tratamiento urgente y que independientemente
de el mismo puede tener una evolución fatal.
ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA:
APERTURA DE LOS OJOS:
Espontánea 4
Al sonido
Al dolor
Ausente
3
2
1
RESPUESTAS MOTORAS:
Obedece órdenes 6
Localiza dolor
Retirada
Flexión
Extensión
Ausentes
RESPUESTAS VERBALES:
Orientado
Confuso
Incoherente
Ininteligible
Ausentes
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
1
ORIENTACIÓN CLÍNICA PARA PRESUMIR NATURALEZA
(Se encuentra un 30-40% de error luego de la TAC)
ISQUÉMICO
-Con o sin HTA
-Sin irritación meningea
-Generalmente en reposo
-Puede existir foco
embolígeno conocido
HEMORRÁGICO
-Generalmente HTA
-Con o sin irritación meningea
-Generalmente en actividad