Manejo del dolor postoperatorio en pacientes con fractura

22" Jornadas 33-34, 2008
Manejo del dolor postoperatorio en pacientes con fractura de
miembro superior: analgesia IV versus bloqueo
continuo del plexo braquial
Introducción
La cirugía ortopédica y traumatológica engloba las intervenciones dirigidas a los
miembros superiores, miembros inferiores y columna vertebral. La mayoría de
estas intervenciones ocasionan dolor postquirúrgico de intensidad considerable.
Éste es máximo entre las 3 y 6 horas siguientes a la intervención, se estabiliza
durante las 24-36 horas y disminuye notablemente a partir del tercer o cuarto día,
aunque puede persistir hasta seis días después de una cirugía articular.
El dolor postoperatorio intenso tiene consecuencias fisiológicas importantes: aumenta la respuesta a la agresión quirúrgica y el tiempo de recuperación y
por lo tanto alarga la estancia del paciente en el hospital. Además, el dolor obliga a
los pacientes a permanecer inmóviles, haciéndolos más vulnerables a la aparición
de complicaciones como trombosis venosa profunda, atelectasias pulmonares,
retención urinaria, ... Asimismo, el dolor postoperatorio no controlado produce una
activación del sistema nervioso simpático, lo que incrementa las demandas de oxígeno del miocardio, predisponiendo a la aparición de arritmias y angina.
Cabe destacar que un adecuado control del dolor postoperatorio nos va a permitir una rehabilitación postquirúrgica precoz, con una recuperación más rápida de la
fuerza muscular y una limitación de las adherencias y de las atrofias musculotendinosas, previniendo además el desarrollo ulterior de un síndrome de algodistrofia.
Es por todo esto, por lo que nos planteamos comparar dos modalidades analgésicas (analgesia continúa intravenosa vs bloqueo continúo del plexo braquial) en el
tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes con fractura del miembro superior, con el fin de determinar qué técnica analgésica es más adecuada.
Recuerdo anatómico
El hueco axilar es el espacio determinado por los músculos pectoral mayor,
bíceps, coracobraquial, tríceps y dorsal ancho. Por su interior discurren el plexo
braquial, la arteria axilar y la vena axilar.
El plexo braquial se forma a partir de las raíces C5, C6, C7, C8 y 01, incluyendo a
menudo C4, 02, o ambas. A nivel cervical, en el surco interescalénico, estas raíces
Figura 1
se unen formando tres troncos. Posteriormente, se subdividen y entrelazan de
nuevo formando tres cordones de los cuales nacen como ramas terminales los nervios circunflejos, musculocutáneo, braquial cutáneo interno, accesorio del braquial
cutáneo interno, radial, mediano y cubital.
Una vaina aponeurótica formada por repliegues de las fascias musculares sigue
el trayecto del plexo braquial, desde su nacimiento a nivel interescalénico hasta
más allá del hueco axilar, formando un compartimento. Dentro de éste, encontramos la arteria axilar, la vena axilar y los nervios radial, cubital, mediano y braquial
cutáneo interno. Fuera de la vaina encontramos el resto de nervios. Este compartimento se encuentra a su vez dividido por septos o tabiques que lo transforman en
un espacio multicompartimental. La distribución de los nervios en el interior de
estos compartimentos es aleatoria.
Material y método
Se incluyeron 10 pacientes con fractura de miembro superior (excluyéndose
pacientes con fractura de la cabeza humeral) en un periodo de tiempo comprendido entre marzo del 2007 y marzo del 2008. En el 60% de las ocasiones se trató de
intervenciones quirúrgicas de urgencias.
La media de edad fue de 59 años y el70% eran hombres. Se excluyeron del estudio pacientes con ASA igual o superior a 111, de tal forma que el 60% de los pacientes fueron ASA 1y el 40% ASA 11.
Estos pacientes se dividieron en dos grupos de 5. En el primer grupo, se llevó a
cabo en todos los pacientes una anestesia general, con administración intraoperatoria de tramadol 1.5mg/kg, nolotil 30mg/kg y cloruro mórfico 0.1 mg/kg y el dolor
postoperatorio se trató con analgesia intravenosa continúa de opiode y AINES (tramadol300mg junto a metamizol12g y metoclopramida 60mg diluidos en 100ml de
SF. para perfusión continua durante 48h), con posibilidad de medicación de rescate
en caso necesario (dexketoprofeno 50mg/iv/8h).
En el segundo grupo se realizó un bloqueo de plexo braquial mediante
abordaje axilar según el siguiente método: colocamos al paciente en decúbito supino con el brazo en abducción de 90°, el antebrazo en flexión de 90° y el dorso de la
mano descansando sobre la cama. A continuación se localiza por palpación la arteria axilar, buscando el punto más proximal posible cerca del músculo pectoral
mayor. Se procede a la preparación de la axila con una amplia desinfección de la
zona cutánea con povidona yodada y manteniendo siempre las normas básicas de
asepsia. Se introduce una aguja de 18 Gy 50 mm, aisladas (salvo en la punta) y de
bisel corto entre nuestros dedos, que están palpando la arteria axilar, con una inclinación de 10-20° y dirección al vértice axilar. Conforme avanza la aguja es posible
que percibamos el "clic" indicativo de haber atravesado la vaina. Cuando nos acerquemos a un nervio y gracias al neuroestimulador con frecuencia de 1-2Hz e intensidad inicial de 1mA, que disminuiremos progresivamente hasta 0.3-0.4, aparecerá
una respuesta motora. Para la colocación del catéter, utilizamos una aguja del calibre 18 G y 50 mm, buscando una única respuesta motora que corresponda, a ser
posible, con el nervio responsable de la zona quirúrgica. Una vez identificado, colocamos un catéter de 20 G. Para poder realizar el abordaje quirúrgico, se administró
un bolo de 40 mi de ropivacaína a 0.5%. Posteriormente se inició la perfusión continua de ropivacaína 0.25% a un ritmo de 4-8ml/h, durante 48h, con posibilidad de
rescate cada 8h con dexketoprofeno 50mg/iv.
Para la valoración del dolor, utilizamos la escala visual analógica (EVA),
que es una escala simple y frecuentemente utilizada para evaluar las variaciones en
la intensidad del dolor. Refleja de forma cuantificada (en milímetros) el dolor valorado por el paciente y después de administrar el analgésico se puede volver a
XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. L. M. SANTANA ORTEGA; DRA. G. M. HERNANZ RODRÍGUEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J . A. RUIZ CABALLERO;
DR. J . F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO O JEDA
DR. L. M. SANTANA ORTEGA; DRA. G. M. HERNANZ RODRÍGUEZ;
DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Resultados
A la llegada de los pacientes a la unidad de recuperación postanestésica, la
valoración media del dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA) del primer
grupo fue de 1.5 y de 0.5 en el segundo. Posteriormente, la valoración a las 4 horas
fue de 3.2 en el grupo de medicación intravenosa y de 0.9 en el grupo de catéter
axilar. Una nueva valoración en el postoperatorio inmediato, realizada a las 8h,
reveló un EVA de 3.7 en los pacientes del primer grupo y un EVA de 2.2 en los
pacientes con catéter axilar. A las 24 y 48h, el EVA del primer grupo fue de 3.7 y 2.7
respectivamente, mientras que el del segundo grupo fue de 1.9 y 1.1.
Las complicaciones presentadas fueron las siguientes:
En el grupo de pacientes tratados con analgesia intravenosa, uno de los
pacientes presentó náuseas y vómitos en el postoperatorio inmediato que
cedieron con la administración de metoclopramida 10 mg y tropisetrón 2mg.
En el grupo de los pacientes con bloqueo continuo del plexo braquial, uno
desarrolló hematoma en el hueco axilar tras punción accidental de la arteria
axilar, aunque persistiendo los pulsos axilar, humeral, radial y cubital del
brazo ipsilateral y sin datos que evidenciaran compresión, por lo que se trató
de forma conservadora. El hematoma se reabsorbió en los sigu ientes días, sin
más complicaciones.
El ritmo de infusión del anestésico local osciló entre 4-Sml/h, ajustándolo de tal
forma que el paciente tuviera bloqueo sensitivo pero no motor.
No hubo ninguna complicación sistémica cardiaca o neurológica, derivada de la
inyección intravascular del anestésico, ni complicaciones derivadas de la punción
(neumotórax, bloqueos nerviosos no deseados, neurotoxicidad por los conservantes del propio anestésico local, datos de neuropatía isquémica, ... ), salvo la punción
vascular con formación de hematoma autolimitado en uno de los pacientes. El uso
de neuroestimulador, junto con la utilización de agujas de pequeño calibre y bisel
corto, disminuye notablemente el desarrollo de complicaciones.
anestésico local cuando se ha producido una anestesia incompleta o cuando
se alarga la duración del acto quirúrgico.
Las dosis iniciales pueden ser menores que con la utilización de la inyección
simple, ya que podemos reforzar cuando se precise.
No precisa adición de vasoconstrictores para prolongar la duración de acción
del anestésico local.
Es posible la titulación de la dosis para un determinado efecto (importante en
el paciente de riesgo) .
Proporciona una analgesia eficaz y mantenida en el postoperatorio.
Se puede utilizar tanto para el tratamiento del dolor agudo como el crónico.
El bloqueo simpático que se produce puede mantenerse en el tiempo, mejorando el flujo sanguíneo en casos de insuficiencia vascular.
Por lo tanto, a pesar de la posible dificultad técnica en su colocación, el tiempo
invertido, la presión asistencial desde un punto de vista quirúrgico, el manejo del
catéter y de las bombas de perfusión que requiere un equipo entrenado y los errores de medicación (infusiones de anestésico local que se administran vía intravenosa), el bloqueo del plexo braquial por vía axilar constituye una técnica adecuada
dado el mejor control analgésico que obtenemos frente a técnicas más convencionales como protocolos de analgesia intravenosa.
Los pacientes más adecuados para la realización de esta técnica, en nuestra opinión, serían aquellos con fracturas del tercio medio humeral y zonas más distales
de los miembros superiores, colaboradores, pluripatológicos (donde se debe valorar el riesgo-beneficio de una anestesia general) y con patología vascular, ya que el
bloqueo simpático que producimos con esta técnica mejora el flujo sanguíneo de
territorios con perfusión alterada.
Conclusión
Aunque la serie de pacientes estudiada por nosotros es pequeña y se precisaría
ampliarla para consegu ir resultados estadísticamente significativos, las puntuaciones de EVA obtenidas en el grupo de pacientes con catéter braquial son sensiblemente más bajas que en el grupo de pacientes de analgesia intravenosa, sin aparición de efectos secundarios graves cardiológicos o neurológicos y presentando
sólo el10% de los pacientes una complicación local derivada de la punción (hematoma axilar autolimitado) .
Discusión
Bibliografía
La técnica de bloqueo continuo del plexo braquial a nivel axilar es una técnica
segura, poco compleja y que consigue excelentes resultados con escasas complicaciones. Proporciona analgesia y un bloqueo simpático mantenido, por lo que estaría especialmente indicad tanto para el tratamiento del dolor agudo como el crónico de la extremidad superior.
Las ventajas del bloqueo continuo del plexo braquial frente a la utilización de
dosis única serían:
Asegurar el mantenimiento de la analgesia/anestesia durante todo el tiempo
quirúrgico: la colocación de un catéter permite inyecciones suplementarias de
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1. A. LORENZO JIMÉNEZ, M.C. BENITO ALCALÁ, E. GARCÍA DE LUCAS.
Valoración del dolor y su alivio. Confort analgésico. Guía del dolor agudo postoperatorio. Capítulo 3. 2006 Ergon.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
cuantificar el valor y registrar el alivio del mismo. Esta escala consiste en una línea
horizontal o vertical con los extremos marcados con dos líneas al comienzo y al
final, que representan la ausencia de dolor (0) y el máximo dolor (10), respectivamente. Su principal ventaja es que no contiene números o palabras descriptivas: el
paciente debe indicar sobre una línea continua la intensidad de su dolor en relación
con los extremos de la misma. Según esta escala definimos el dolor de la siguiente
manera: ausencia de dolor (0), dolor muy ligero (1), dolor ligero (3), dolor moderado (5), dolor fuerte (7), dolor muy fuerte (8.5) y dolor insoportable (10).
Los datos del estudio se recogieron en formato Excel y el análisis estadístico se
efectuó con el programa SPSS versión 14.0.