Anestesia Combinada y Bloqueo Perineural Analgésico para

Anestesia combinada general – regional (bloqueo del plexo braquial
interescalénico y bloqueo ciático poplíteo) más analgesia peririneural
continua, en un caso de resección de osteosarcoma de húmero con
autoinjerto vascularizado.
Dres. Tymkow C., Orellana G., Jaichenco A.
Palabras claves: Anestesia combinada, bloqueo del plexo braquial interescalénico, bloqueo
ciático poplíteo, analgesia perineural continua, pediatría.
Introducción: Presentamos el caso de una paciente pediátrica, programada para la resección
de osteosarcoma de húmero y autoinjerto de peroné vascularizado. Establecimos una
estrategia anestésica combinada general – regional (bloqueo del plexo braquial por abordaje
interescalénico y del nervio ciático poplíteo) más analgesia perineural continua postoperatoria
del plexo braquial.
Objetivo: Reportar la eficacia de esta estrategia anestésica-analgésica combinada en una
paciente pediátrica.
Material y métodos: Paciente femenina, 5 años, 16.8 Kg. ASA II, con diagnóstico de
osteosarcoma de húmero proximal derecho. Se programa la resección del húmero y el injerto
del peroné homolateral vascularizado.
Técnica de Anestesia General:
Inducción con sevoflurano en concentraciones crecientes hasta el 8%. Colocación de 2 vías
periféricas 18G, administración de 4mcg/kg de fentanilo, intubación con tubo 5 Fr. Monitoreo
de oxicapnografía, temperatura, tensión arterial invasiva, presión venosa central y diuresis.
Con la paciente intubada y parámetros vitales estables, se realizan:
Técnicas de Bloqueos Regionales:
- Bloqueo del ciático poplíteo: abordaje lateral (técnica de Zetlaoui) mediante neurolocalización
con aguja Stimuplex 50mm, con respuesta de inversión de pie (grado II) a 0.5 mA, 0.1mseg. Se
inyectan 0.4 ml/kg de Bupivacaína 0.25% + Clonidina 1mcg/kg.
-Bloqueo interescalénico: técnica de Winnie mediante neurolocalización con aguja Stimuplex
25mm. Obtenida la respuesta de musculocutáneo (grado II), a 0.5mA, 0.1mseg, se inyecta 0.4
ml/kg de Bupivacaína 0.25%
Técnica de Bloqueo Analgésico:
- Analgesia perineural continua del plexo braquial: tras la resección del húmero, bajo visión
directa, el cirujano coloca un catéter 17G espiralado y radioopaco para infusión continua
perineural en tercio proximal brazo derecho, de una solución de Bupivacaína 0.125% y
Fentanilo 2.5mcg/ml; luego del cierre de planos comienza la infusión continua a razón de
0.4ml/kg, continuada en el postoperatorio durante 6 días en dosis decrecientes según
respuesta. Coadyuvancia con Ibuprofeno, 10mg/kg cada 8 horas. Se indican rescates con
morfina de ser necesarios. Evaluación del dolor mediante Escala CHEOPS.
Resultados: No se presentaron complicaciones anestésicas durante las 8 horas del
procedimiento. La paciente se extuba, no refiere dolor (CHEOPS de 5 puntos) y pasa a sala de
cuidados intensivos. No se requieren rescates con morfina.
Al sexto día postoperatorio se retira el catéter y continúa con ibuprofeno 10mg/kg cada 8 hs
más morfina oral, 0.025-0.1mg/kg cada 4 hs, dependiendo de la intensidad del dolor.
Al octavo día es dada de alta; se informa sobre pautas de alarma y se mantiene la dosis oral de
morfina.
Discusión: La anestesia regional pediátrica ofrece grandes ventajas para el control del dolor
postoperatorio y juega un rol importante en la práctica clínica diaria, favoreciendo una
recuperación más rápida. Además del control de las aferencias nociceptivas, Asumimos un
bloqueo simpático concomitante, que colaboraría para optimizar la perfusión tisular del injerto
óseo.
Conclusiones: La utilización de bloqueos periféricos combinados más la técnica analgésica
continua perineural del plexo braquial para el postoperatorio, permitió un manejo adecuado
intraoperatorio y analgesia postoperatoria inmediata y mediata, en una cirugía de alto impacto
doloroso. Además, asumimos un efecto beneficioso para la mejor perfusión a nivel del lecho
quirúrgico y del injerto vascularizado. .
Bibliografía:
1) Zetlaoui PJ, Bouaziz H. Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa.
Anesth. Analg. 1998; 87: 79-82.
2) Winnie A P. Interscalene Brachial Plexus Block. Anesth. Analg. 1970; 49: 455-466.
3) Loland, VJ. Ultrasound-guided perineural catheter and local anesthetic infusion in the
perioperative management of pediatric limb salvage: a case report. Ped. Anesth. 2009;
19: 905–907.