Módulo 1 - Capítulo

Módulo 1 - Capítulo
Herramientas de diagnóstico y evaluación del dolor
Dr. Rafael Gálvez Mateos
Unidad de Dolor (Servicio de Anestesia). Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
Introducción
Se conoce como prueba diagnóstica todo procedimiento destinado a obtener información clínica, sea de forma verbal o exploratoria o mediante técnicas específicas, y cuya
finalidad última es la correcta aplicación de un tratamiento.
El dolor es una experiencia personal compleja, influenciada por factores cognitivos, emocionales y educacionales, por lo que plantea el reto de tratar de objetivar en lo
posible el fenómeno. Para ello habrá que dar respuesta a varias preguntas clave: las causas del dolor (enfermedad, traumatismo, infección…), el tipo de dolor, su topografía
e intensidad, etc. Difícilmente se puede evaluar algo de forma razonable y científica cuando se ignora su origen. Esto conllevaría el necesario conocimiento de la enfermedad
causante del dolor, que marcará casi siempre el ritmo de este síntoma, su evolución, el diagnóstico y el posible hallazgo de diferentes tipos de dolor, que pueden requerir
distintos planteamientos analgésicos (1-3).
Una buena historia clínica se considera la mejor prueba diagnóstica. Debe basarse en el registro de los síntomas descritos por el paciente y en una adecuada exploración
neurosensorial. Además, debe apoyarse en las correspondientes pruebas diagnósticas, aunque estas no siempre ofrecen la evidencia suficiente y, en algunos casos, no son
imprescindibles o aportan pocos datos relevantes para el diagnóstico (3, 4).
Anamnesis
En cualquier historia clínica, la piedra angular de la valoración del paciente con dolor es, sin temor a equivocarse, la anamnesis (4-6). Esto se debe, en parte, a que el dolor
es una experiencia siempre subjetiva, por lo que solo una historia clínica general adecuada y una historia relacionada con el dolor nos pondrán sobre la pista de las
diferentes características del cuadro álgico. Ello requiere el tiempo necesario para escuchar la historia del paciente (habitualmente escaso entre los traumatólogos, dada su
gran demanda asistencial), y luego dirigir el interrogatorio de modo semiestructurado (Tabla 1).
Tabla 1. Cualidades preferentes del dolor.
La anamnesis permite obtener una primera aproximación diagnóstica de la etiología del dolor, sirve para explorar los factores psicológicos y ambientales que pueden
contribuir a este, y es el primer paso para planificar el tratamiento. Además, da lugar a una correcta relación médico-paciente.
Exploración neurológica somatosensorial
El interrogatorio se complementará con una adecuada exploración neurológica somatosensorial, incluyendo la inspección y el tacto, en busca de signos sensitivos, motores o
autonómicos (3, 6-11). Esta exploración es imprescindible para evaluar y definir el tipo de dolor, por lo que debe hacerse en todos los casos. Permitirá determinar algunos
síntomas evocados a la exploración (hiperalgesia térmica o mecánica, alodinia), síntomas positivos (sudoración, movimientos tónicos) o negativos (hipoestesia, hipoalgesia,
zonas de atrofia muscular, áreas de palidez o enrojecimiento) y una posible afectación motora (paresia, parálisis, distonía) o alteraciones de los reflejos. Otras exploraciones
fáciles, como la maniobra de Lassegue o la de Bragard, complementan la exploración en la lumbociática.
Esta exploración puede realizarse a pie de cama con un sencillo instrumental (algodón, clip, tubos de vidrio o rodetes metálicos para el estudio de áreas de hipoestesia al
calor y al frío), diapasón, compás de Weber, estesiómetros de aguja y filamentos de Von Frey, que permiten determinar el umbral para la sensación táctil y el dolor mecánico
puntiforme. A falta de todo ello, puede bastar un algodón y una aguja para la exploración.
Diagnóstico diferencial entre dolor nociceptivo y neuropático
Como es sabido, la percepción del dolor resulta completamente subjetiva y, por tanto, su descripción y evaluación a menudo es difícil e incompleta. En el caso del dolor
neuropático (DN), causado por la lesión del sistema somatosensorial, la multiplicidad de los trastornos y los diferentes síntomas coincidentes complican el diagnóstico. A
pesar de ello, algunos signos clínicos y características específicas deberían orientar hacia el DN (9-14):
·
La intensidad del dolor (muy grande), no guarda relación con la lesión nerviosa (a veces insignificante).
·
El dolor no siempre se circunscribe a la zona lesionada y habitualmente se extiende a otras áreas nerviosas próximas, a veces incluso lejanas.
·
La lesión nerviosa a menudo degenera en dolor crónico, incluso en ausencia de estímulos nociceptivos.
·
El dolor empeora durante la noche, con el frío o el calor y los cambios de clima, así como con las situaciones de estrés.
·
Los descriptores son muy selectivos, aunque no exclusivos, de este tipo de dolor: calambre, dolor quemante, dolor paroxístico, en forma de pincho, hiperalgesia,
alodinia…
Medición del dolor
Objetivar la intensidad álgica, es decir, medir el grado de dolor en el paciente, resulta imprescindible, ya que este dato siempre condicionará el tratamiento analgésico (6, 7,
10, 11, 15, 16). Sin embargo, este empeño choca con el hecho de que el dolor es una experiencia emocional subjetiva, que no solo se siente sino que también se sufre, por
lo que la percepción y la respuesta al dolor varían de un sujeto a otro. De hecho, el mismo estímulo doloroso puede ser considerado por unos una simple molestia, y por
otros, un dolor intenso, ya que hay multitud de factores que pueden modificar el dolor. De aquí que no dispongamos de un dolorímetro o algómetro que cuantifique el dolor
con exactitud. Podrán utilizarse las escalas, como herramientas prácticas, sencillas, no limitantes y reproducibles, que describen el dolor lo más aproximadamente posible; si
bien siempre son susceptibles de introducir sesgos en los resultados. Las escalas, basadas en descriptores clínicos y simples exámenes se consideran un método orientativo
válido para asignar un “apellido” al dolor y complementar la correcta anamnesis y exploración de la zona lesionada. Estas escalas cubren varios objetivos:
·
Contribuir a la identificación de las variedades de dolor (nociceptivo/neuropático).
·
Evaluar la intensidad del dolor, así como la efectividad y respuesta al tratamiento analgésico.
·
Averiguar la posible modificación de los síntomas.
·
Dotar al profesional de una importante herramienta diagnóstica.
·
Generalmente ayudan a visualizar el dolor y facilitan un registro gráfico de este a los profesionales, que sirve de lenguaje común entre ellos.
·
Por último, mejoran la calidad de la relación médico-paciente al permitir al sujeto expresar y describir su dolor y al facultativo recoger la máxima información sobre el
dolor que siente el paciente, lo que es interpretado como un signo de interés del profesional.
Las escalas utilizadas en pacientes con dolor se pueden dividir en dos tipos (Tabla 2):
Tabla 2. Principales escalas utilizadas.
1.- Escalas de uso general.
Las más utilizadas son la escala verbal simple (EVS), que obliga a elegir entre cinco adjetivos, la escala numérica de 0 a 10, donde el 0 es la ausencia de dolor y el 10 es el
peor dolor imaginable, y la escala visual analógica (EVA) en la que se muestra una línea de 10 centímetros horizontal o vertical, sobre la que el paciente marca su dolor,
mientras el examinador traduce la marcha en una escala numérica de 0 a 10 con una regla o mediante una calificación numérica al dorso. Todas ellas son escalas simples,
fiables y válidas. La EVA es la más recomendable para medir la intensidad del dolor, aunque es aplicable también a la mejoría del dolor obtenida.
2.- Escalas discriminatorias de dolor neuropático (12, 17-20).
Entre estas destacan las escalas LANSS, DN4, ID-Pain, NPQ y Pain DETECT. Aunque todas estas han sido avaladas por los distintos autores como adecuadas para
discernir el dolor neuropático del nociceptivo, se recomienda utilizar las que están validadas y adaptadas lingüísticamente al castellano, dando prioridad a las que sean
sencillas de manejo y rápidas de ejecuciónen la práctica clínica para su uso por todos los profesionales: la escala LANSS (validada al castellano en 2006), la DN4 (validada
al castellano en 2007) y la ID-Pain (validada al castellano en 2007).
Junto a estas escalas, en los cuadros de dolor crónico a menudo se precisa una valoración del estado emocional, así como el uso de escalas sobre actividad física o los test
de calidad de vida (WHOQOL, EuroQuol, McGill Pain Questionnaire abreviadoo SF-36), que conformarán el perfil álgico del paciente y determinarán la comorbilidad que
acompaña al dolor.
Pruebas complementarias
La anamnesis y la exploración neurosensorial han de preceder a la realización de cualquier prueba complementaria. El resto de técnicas y pruebas diagnósticas son
accesorias a la hora de diagnosticar el dolor y en ningún caso sustituyen a la clínica. De hecho, según la evidencia científica,actualmente son pocas las pruebas
complementarias sensibles para la lesión de la vía nerviosa nociceptiva, pudiendo dar falsos negativos con relativa facilidad, lo que confundirá al profesional y, en muchas
ocasiones, puede desesperar al paciente y sus familiares.
Parece oportuno hacer una breve reflexión sobre el papel que desempeñan algunas de las pruebas complementarias actuales en el diagnóstico del dolor. Paradójicamente,
se dan dos circunstancias contrapuestas, en una primera y muy habitual, los especialistas, debido a un interés clínico erróneo por lo desmesurado, llevan a cabo un exceso
de técnicas diagnósticas, la mayoría innecesarias, incrementando de esta forma los costes para el sistema sanitario y las molestias a los enfermos. En otras ocasiones, el
desconocimiento de la idoneidad e indicación de las pruebas, acarrea la mala utilización de los recursos existentes, perdiéndose la oportunidad de concluir un diagnóstico y,
en consecuencia, pautar el tratamiento adecuado. Con todo, hay que recordar una vez más que las pruebas complementarias son secundarias a la exploración clínica.Los
objetivos de las pruebas complementarias (neurofisiológicas, neuroimagen, biopsia…) pueden ser, entre otros (4, 9-11, 21-24):
·
Contribuir al diagnóstico etiológico.
·
Ayudar a esclarecer los mecanismos fisiopatogénicos que originan los diferentes síntomas de dolor.
·
Colaborar en la evaluación de la eficacia del tratamiento.
No todas las pruebas están disponibles en todos los medios y algunas de ellas solo se usan en la investigación. La clasificación de las pruebas complementarias se describe
en la Tabla 3. En la Tabla 4 se muestra el nivel de evidencia de las diferentes pruebas complementarias ligadas al dolor neuropático.
Tabla 3.Clasificación de pruebas diagnósticas complementarias
Tabla 4.Directrices para la evaluación del dolor neuropático (The National Guideline Clearinghouse 2008).
Seguidamente enumeramos las indicaciones de las principales pruebas diagnósticas complementarias en los síndromes dolorosos:
1.- Radiografía simple convencional (1, 4, 9, 10, 21-24).
Es una técnica complementaria muy utilizada en los pacientes con dolor, aunque no siempre correctamente indicada. Sus indicaciones son localizar zonas óseas aplastadas,
fracturadas, metatásicas u osteolíticas, discernir las metástasis óseas blásticas de las líticas, y evaluar la evolución osteopénica en el síndrome de dolor regional complejo
(SDRC). La radiografía simple de columna no está justificada en la lumbalgia aguda sin dolor radicular, salvo que transcurran más de siete días sin mejoría. No es una
técnica recomendable en las embarazadas.
2.- Tomografía axial computarizada (TAC) (5, 6, 8-10, 14, 22-24).
Esta técnica, cien veces más precisa que la radiografía simple,fue desarrollada a principios de los años setenta por Hounsfield (Premio Nobel). Ha dado lugar a las TAC de
tercera y cuarta generación y a la TAC helicoidal. Está indicada en cuadros de dolor cuando la estructura a estudiar es de naturaleza ósea o hay partes metalizadas vecinas.
Ayuda a discernir las diferentes lesiones óseas: osteolítica, discitis (infecciosa), metastásica o por tumor óseo primario. También está indicada en el dolor por lesiones en la
columna (en primera intención) como discopatías, osteofitosis, hernias discales, estenosis de canal, ciática con deficit neurológico, lumbalgias atípicas, cervicoartrosis,
síndrome de compresión de cola de caballo, etc. Al igual que la radiografía simple, la TAC tampoco está indicada en la lumbalgia aguda sin irradiación ciática, salvo que se
presuma un origen tumoral o infeccioso.
3.- Resonancia magnética nuclear (RMN) (5, 6, 8-10, 13, 14, 22-32).
Bloch y Purcell (Premio Nobel en 1952) demostraron el movimiento giratorio de los núcleos atómicos, que les confería un momento magnético. En 1973, Lauteburg obtuvo
imágenes por primera vez en un animal; Mansfield lo hizo en humanos en 1976. La RMN es uno de los métodos diagnósticos más exactos y selectivos para la evaluación del
dolor, sobre todo el neuropático. Se usa preferentemente en tejidos blandos o cuando no es resolutiva la TAC (cortes de 1-2 mm). Permite visualizar y demostrar tanto
procesos degenerativos óseos como inflamatorios, traumáticos o tumorales, así comodiscernir las lesiones osteolíticas, con enorme aproximación diagnóstica. Es la técnica
de elección tras la cirugía de la columna, ua que permite distinguir con claridad una recidiva herniaria de una fibrosis epidural. También está indicada en el dolor neuropático
por daño medular, si bien es incapaz de detectar cualquier otro daño nervioso periférico. La RMN es la técnica de elección a las siete semanas de una lumbalgia persistente
sin radiculalgia. En la lumbociática aguda es la prueba complementaria de primera línea, sobre todo si hay déficit motor o sensitivo. Autores como McNally aconsejan evitar la
radiografía y la TAC y hacer directamente una RMN. La RMN también permite visualizar las variaciones de flujo vascular regional en el cerebro según el estímulo aplicado,
así como estudiar la correlación entre la representación en determinadas áreas cerebrales y la variedad del estímulo doloroso. Por último, algunos autores confirman la
importancia de la RMN multiplanar como técnica de elección, incluso sin contraste,en las lesiones de plexo braquial dolorosas de diversa etiología (traumática, ósea o
tumoral, en cuello o axila). Los sujetos con marcapasos, tornillería próxima a la zona a estudiar o clips metálicos no son buenos candidatos a la RMN.
4.- Ecografía (5, 6, 8-10, 13, 14, 27, 28, 39).
Esta técnica basada en el uso de ultrasonidos con fines diagnósticos ha ganado campo con el paso del tiempo. La ecografía de alta resolución (ultrasonografía) para el
diagnóstico de lesiones nerviosas periféricas se emplea desde hace años en las extremidades inferiores y superiores tanto en patología compresiva como en neuropatías
hereditarias. Los nervios mejor estudiados son el ciático, el radial y, sobre todo, el cubital, por su frecuente patología en el codo, y el mediano en la muñeca, por la frecuencia
del síndrome de túnel carpiano.Es una técnica no invasiva, de fácil acceso y notable relevancia en el diagnóstico y tratamiento de las neuropatías periféricas accesibles a
esta exploración. La ecografía permite evaluar preferentemente estructuras musculares o tendinosas lesionadas, así como estructuras músculoligamentosas que puedan
lesionar estructuras nerviosas (síndrome del túnel carpiano). También permite visualizar hematomas que afecten a diferentes nervios periféricos y está indicada para
descartar el componente álgico vascular por isquemia arterial en las neuropatías diabéticas. Carece de indicación científica la ecografía de columna en la lumbalgia, inclusive
con radiculalgia.
5.- Gammagrafía ósea (5, 6, 8-10, 13, 14).
Esta técnica se basa en la obtención de imágenes mediante el uso combinado de isótopos radiactivos y un agente que tiene preferencia para fijarse en el hueso
(radiofármaco), y permite valorar la función y el metabolismo óseos mediante la liberación de pequeñas cantidades de material radiactivo. Está indicada para esclarecer la
posible existencia de lesiones óseas inflamatorias o metastásicas, únicas o generalizadas, así como para la visualización y el seguimiento de la evolución del síndrome de
dolor regional complejo de tipo 1 en las extremidades después de los diferentes tratamientos. Permite observar cambios en la vascularización ósea y osteopenia antes que la
radiología convencional. Sin embargo, la proporción de falsos negativos y positivos alcanza el 30%.
6.- Tomografía por emisión de positrones (PET) (5, 25, 27, 28, 31, 40-42).
La PET es una técnica de medicina nuclear en la cual se registran imágenes funcionales utilizando moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones obtenidas en
procesos biológicos anormales. Emplean núclidos que forman parte de los procesos vitales y vida media muy corta, sobre todo la 18-F-fluorodesoxiglucosa. Las imágenes
aportan información de tipo funcional, molecular, bioquímico y metabólico del organismo. Esta técnica está indicada en el diagnóstico de aparición temprana tumoral que
lesione estructuras nerviosas, en la sospecha de recidivas o tumor recurrente que comprima nervios, inclusive si es una metástasis solitaria, y para la detección temprana de
lesiones óseas metastásicas.Experimentalmente, permite apreciar en sujetos con dolor las alteraciones del flujo regional del nucleo talámico contralateral al dolor, preferente
en zonas anterodorsal y posteroventral. Esta técnica, junto a la RMN funcional, ha confirmado que la percepción del dolor es el resultado de la activación de una red que
incluye el tálamo, el cerebelo y la corteza. Así, ha sido posible llevar a cabo estudios espaciales y temporales de los patrones de cambio funcional en pacientes con dolor
crónico neuropático. Los resultados obtenidos han confirmado que la experiencia del dolor está mediada por la relación dinámica entre las áreas sensorial, motora y de
asociación, y el sistema límbico.La PET parece más sensible que la RMN a la hora de evaluar la alodinia y el dolor espontáneo neuropático tras un infarto cerebral.
7.- Neurografía por resonancia magnética.
Esta técnica ofrece cortes longitudinales y transversales de alta resolución de los nervios. Aunque puede utilizarse para explorar cualquier nervio periférico, resulta
especialmente interesante la exploración de los plexos braquiales, lumbares y sacros en todo su recorrido. Un reciente e ilustrativo artículo también muestra su utilidad en el
diagnóstico diferencial de ciáticas de causa extraespinal.
8.- Estudios neurofisiológicos (6, 9, 10, 11, 14, 43-51).
Representan un compendio de técnicas que tratan de evaluarla integridad del nervio midiendo los potenciales de acción en el mismo y sus cualidades (amplitud, morfología,
duración, velocidad y duración), generados durante el impulso doloroso. Estas técnicas estudian tanto el aspecto somatosensorial como el daño motor existente,
especialmente si se trata del sistema nervioso periférico. Si bien hay multitud de estudios neurofisiológicos, resaltan dos variedades empleadas en los diferentes cuadros de
dolor: la electromiografía (EMG) y los estudios de velocidad de conducción nerviosa. Estos estudios tienen una relevancia determinante, tanto diagnóstica como pericial;
colaboran a la diferenciación entre las neuropatías desmielinizantes y degenerativas axonales; han probado tener una fiabilidad entre el 80 y el 95% de los casos de
compresión nerviosa y lesión radicular, y son también determinantes en la neuropatía diabética, la estenosis del canal raquídeo o la aracnoiditis. Están indicados para el
diagnósticodelas lesiones de los nervios periféricos mixtos y las compresiones neurovasculares. La EMG y las técnicas de conducción nerviosa se consideran técnicas de
referencia específicas y selectivas para evaluar el síndrome del túnel carpiano con DN, si bien la correlación no es exacta entre lesión y dolor. En la evaluación del dolor de
origen desconocido, pueden ayudar, como prueba pericial, a distinguir entre los pacientes simuladores y los que presentan cuadros de dolor real. Si bien evalúan la fibra
gruesa nerviosa dañada, como la motora, estas técnicas no permiten estudiar con exactitud las lesiones relacionadas con gran parte del dolor neuropático y transmitidas por
fibras nerviosas pequeñas (A-delta y C). También existen grandes dificultades a la hora de evaluar las lesiones de nervios de muy pequeño tamaño, como los intercostales,
occipitales u otros.
8.1.- Electromiografía.
La EMG mide los potenciales de acción de las fibras nerviosas, observándose las diferentes alteraciones en el campo eléctrico del músculo y puede ser válida en algunos
síndromes radiculares y síndromes de atrapamiento nervioso, si bien puede dar muchos falsos negativos en neuropatías incipientes o de pequeña fibra, al margen de ser una
técnica molesta e incluso dolorosa.
8.2.- Estudios de velocidad de conducción.
Los estudios de conducción nerviosa analizan la transmisión del impulso nervioso producida tras la estimulación del nervio periférico. El estudio electrofisiológico de la
conducción nerviosa periférica es el método principal para evaluar la función de los nervios periféricos. Consiste en aplicar un estímulo eléctrico percutáneo a un nervio motor
y/o sensitivo.
8.3.- Potenciales evocados somatosensoriales (PES).
Esta es una técnica electroneurofisiológica más selectiva en los síndromes dolorosos. Los PES permiten demostrar, localizar y cuantificar el daño de la vía sensorial, pero no
valorar la vía nociceptiva. Igualmente ayudan a medir la integridad del nervio, el grado de lesión nerviosa y la evolución de dicha lesión con el paso del tiempo. Contribuyen a
la exploración neurológica de los pacientes con lesiones del sistema nervioso y permiten confirmar una posible compresión nerviosa y el punto en que esta se encuentra.
Estemétodo neurofisiológico valora las fibras de conducción rápida altamente mielinizadas (Aβ), pero obvia el estudio del estado funcional de las fibras de pequeño calibre
que conducen la sensación dolorosa. Por tanto, su negatividad no permite descartar la existencia de dolor neuropático.
8.4.- Potenciales evocados somatosensoriales con estimulación por láser (PEL).
Esta es la técnica ideal de estudio neurofisiólogico del dolor, por ser específica del sistema nociceptivo, controlable, segura y reproducible. La estimulación con láser
ocasiona un rápido y elevado aumento de la temperatura cutánea que activa de forma sincrónica y selectiva las aferencias nociceptivas (Aδy C) y permite el registro de
respuestas neurales resultantes de los impulsos que ascienden a través de las fibras nociceptivas con una resolución de milisegundos mediante electroencefalografía. Este
método ha permitido llevar a cabo un creciente número de estudios de investigación básica y clínica de gran interés en la evaluación diagnóstica y terapéutica del dolor. Los
PEL se han aplicado en pacientes con lesiones del sistema nervioso central y periférico y han hecho posible documentar trastornos de la sensibilidad al dolor-temperatura
por PEL anormales, no detectados mediante PES estándar, así como alteraciones funcionales clínicas y subclínicas, y diferenciar entre lesiones axonales y desmielinizantes.
Esta técnica ha demostrado no solo ser efectiva, sino inocua, frente a otras más dolorosas y molestas para los pacientes, como la electromiografía (EMG), comúnmente
empleada con este tipo de enfermos. Los PEL han sido reconocidos por la European Federation of Neurological Societies como la “herramienta de laboratorio más fiable
para valorar las vías dolorosas” y se espera, según apuntan los trabajos más recientes, que la evaluación del dolor en pacientes con diversas enfermedades se lleve a cabo
con más detalle en los próximos años con el uso de PEL. “Los PEL tardíos son útiles en el diagnóstico de dolores neuropáticos periféricos y centrales (grado B de
recomendación). En la práctica clínica, su principal limitación es que está disponible en muy pocos centros”.
9.- Biopsia de piel (9, 10, 52-54).
La biopsia de piel sirve para contar el número de terminaciones nerviosas sensitivas y observar anormalidades. Se propone cada día más como técnica no sólo diagnóstica
de fibra fina, sino evolutiva del dolor neuropático. Al repetirse en el tiempo, puede comprobarse la pérdida, o incluso el aumento, de fibras nerviosas sensitivas. Está técnica
invasiva menor, llevada a cabo bajo anestesia local y prácticamente exenta de complicaciones, con solo 1-3 mm de piel, puede proporcionar gran información, sobre todo
relativa a la evolución de la neuropatía de fibra fina.
10.- Test sensoriales cuantitativos (QST)(9, 10, 57, 58).
Esta es una de las mejores técnicas para detectar la lesión de las fibras finas amielínicas, pero también para fibras A-beta. Mediante estímulos térmicos, mide la sensibilidad
al frío calor y el calor y la sensibilidad dolorosa térmica. Precisan la colaboración activa del paciente y la utilización de un sistema computarizado.
Conclusiones
A modo de resumen, cabe subrayar cinco principios básicos:
1.
La prueba de referencia obligada en el diagnóstico del dolor es la anamnesis exhaustiva para la elaboración de una historia clínica completa, junto con la correcta
exploración neurológica somatosensorial. El resto de técnicas diagnósticas son complementarias y en ningún caso pueden sustituir estas dos.
2.
El dibujo topográfico marcando las áreas dolorosas contribuye a acotar el territorio neurológico dañado, en el cual se valorará cualquier intervención traumatológica.
3.
Las escalas de dolor son un método orientativo para el diagnóstico adecuado. Junto con la evaluación psicológica y los test de calidad de vida específicos, su aplicación
puede ser muy útil en determinados cuadros de dolor crónico.
4.
Los nuevos estudios neurofisiológicos con potenciales evocados somatosensoriales con láser (PEL) aportan la posibilidad de evaluar la fibra fina nerviosa nociceptiva.
5.
Las demás pruebas complementarias, sobre todo de imagen, ayudan al diagnóstico de las grandes lesiones nerviosas, pero pueden dar muchos falsos negativos.
Bibliografía
1. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain. A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American
Pain Society.
Ann Intern Med 2007; 147:478-491.
2. Harris S, Morley S, Barton SB.Role loss and emotional adjustment in chronic pain.Pain 2003;105:363-70.
3. Horowitz SH.The diagnostic workup of patients with neuropathic pain. Med Clin North Am 2007;91:21-30.
4. Woessner J. A conceptual model of pain: measurement and diagnosis. Practical Pain Manag 2002;Nov-Dec:27-35.
5. Prithvi Raj P. Tratamiento práctico del dolor. 2ª Edición. Madrid: Ed. Mosby; 1995. p. 54-7.
6. Backonja MM, Bradley SG. Pain assessment and evaluation of patients who have neuropathic pain. Neurol Clin 1998;16:775-89.
7. Williams H. Assessing, diagnosing and managing neuropathic pain. Nurs Times 2006;102(16):22-4.
8. Alberca R, Serra J. Dolor neuropático. Continua Neurológica 2000;3:1-66.
9. Cruccu G, Anand P, Attal N, García-Larrea L, Haanpää M, Jorum E, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;11:153-64.
10.Baron R, Tolle TR. Assessment and diagnosis of neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:1-8.
11. Haanpaa ML, Backonja MM, Bennett MI, et al. Assessment of neuropathic pain in Primary Care. Am J Med 2009;122:S13-S21.
12. Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Lee AJ. Can pain be more or less neuropathic? Comparison of symptoms assessment tools with ratings of certainty by clinicians. Pain
2006;122:289-94.
13. Nicholson B. Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain. Am J Manag Care 2006;12(9 Suppl):S256-62.
14. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007;127:199-203.
15. Galvez R. Escalas y paramétros de valoración del dolor en Atención Primaria. Madrid: Ed. Adalia; 2008.
16. Gálvez R. Escalas de valoración del dolor neuropático. En: Barutell C. Guía de práctica clínica en dolor neuropático. Madrid: IMC; 2008. p. 38-44.
17. Pérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennet M, Rejas J. Adaptación lingüística y validación al español de la escala LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and
Signs) para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático. Medic Clin 2005;125:221-9.
18. Gálvez R, Pérez C, Huelbes S, Insausti J, Bouhassira D, Díaz S, et al. Validity, inter-ratter agreement and test-retest reliability of the Spanish version of DN4 scale for
differential diagnosis of neuropathic pain. Eur J Pain 2006;10(Suppl. 1):S238.
19. Portenoy R, for the ID Pain Steering Committee. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID Pain. Current Med Res Opin 2006;22:155565.
20. Hansson P, Haanpää M. Diagnostic work-up of neuropathic pain: Computing, using questionnaires or examining the patient? Eur J Pain 2007;11:367-9.
21. Anderson RE, Drayer BP, Braffman B, et al. Acute low back pain-radiculopathy: Appropriateness criteria. American College of Radiology. Radiology 2000;215 Suppl:47985.
22. Sopena R, Vicar J, Marti Bonmati L. Algoritmos en diagnóstico por la imagen. Barcelona: Ed. Masson; 1996.
23. Fizoonic HF, Golimba C, Rafii M, Rauschhnin GW, Weinrer J. Imágenes por RM y TC del sistema musculoesquelético. Madrid: Ed. Mosby; 1994.
24. McNally EG, Wilson DJ, Ostlere SJ. Limited magnetic resonance imaging in low back pain instead of plain radiographs: experience with first 1000 cases. Clinical
Radiology 2001;56:922-5.
25. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage 2007;37(Suppl 1):S80-8.
26. Facon D, Ozanne A, Fillard P, Lepeintre JF, Tournoux-Facon C, Ducreux D. MR diffusion tensor imaging and fibre tracking in spinal cord compression. Am J Neuroradiol
2005;26:1587-94.
27. Borsook D, Becerra L. Pain imaging: future applications to integrative clinical and basic neurobiology. Adv Drug Deliv Rev 2003;55:967-86.
28. Chen FY, Tao W, Li YJ. Advances in brain imaging of neuropathic pain. Chin Med J 2008;121:653-7.
29. Brooks JCW, Nurmikko TJ, Singh KD, Bimson WE, Roberts N. Attention to painful thermal stimulation activates specific regions of insular cortex. The Pain Relief
Foundation. University of Liverpool; 2002.
30. Bartolome A, Gonzalez-Alenda J, Bartolome MJ, Fraile E, Sanchez de las Matas I, Villanueva A, et al. Estudio del plexo braquial por resonancia magnética. Rev Neurol
1998;26:983-8.
31. Kupers RC, Kehlet H. Brain imaging of clinical pain states: a critical review and strategies for future studies. Lancet Neurol 2006;5:1033-44.
32. Stephenson DT, Arneric SP. Neuroimaging of pain: advances and future prospects. J Pain 2008;9:567-79.
33. Rumack C, Wilson SR, Charboneau SW. Diagnóstico por ecografía. 2ª Edición. Madrid: Ed. Marban Libros; 1999.
34. Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology (AAN). Review of the literature on spinal ultrasound for the
evaluation of back pain and radicular disorders. Neurology 1998;51:343-4.
35. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol
1992;159:793-8.
36.De Pablos C, Velasco-Zarzosa M, Landeras-Alvaro R, Rubio-Lorenzo M, Martinez-Zubieta P. The contribution made by neurophysiological and ultrasound imaging studies
to the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Surgical correlation. Rev Neurol 2007;45:210-5.
37. Heinemeyer O, Reimers CD. Ultrasound of radial, ulnar, median, and sciatic nerves in healthy subjects and patients with hereditary motor and sensory neuropathies.
Ultrasound Med Biol 1999;25:481-5.
38. Kutlay M, Colak A, Simsek H, Ozturk E, Senol MG, Topuz K, et al. Use of ultrasonography in ulnar nerve entrapment surgery-a prospective study. Neurosurg Rev
2009;32:225-32.
39. Visser LH. High-resolution sonography of the superficial radial nerve with two case reports. Muscle Nerve 2009;39:392-5.
40. Peyron R, García-Larrea L, Gregoire MC, Convers P, Richard A, Lavenne F, et al. Parietal and cingulate processes in central pain. A combined positron emission
tomography (PET) and functional magnetic resonance imaging (MRI) study of an unusual case. Pain 2000;84:77-87.
41.Iadarola MJ, Max MB, Berman KF, Byas-Smith MG, Coghill RC, Gracely Rll, et al. Unilateral decrease in thalamic activity observed with positron emission tomography in
patients with chronic neuropathic pain. Pain 1995;63:55-64.
42. Peyron R, Faillenot I, Mertens P, Laurent B, Garcia Larrea L. Motor cortex stimulation in neuropathic pain. Correlations between analgesic effect and hemodynamic
changes in the brain. A PET study. Neuroimage 2007;34:310-21.
43. Grenberg RP, Ducker TB. Evoked potentials in the clinical neurosciences. J Neurosurg 1982;56:1-18.
44. Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, et al. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system.BMC
Musculoskelet Disord 2009;10:11.
45. Cruccu G, García-Larrea L. Clinical utility of pain-laser evoked potentials. Suppl Clin Neurophysiol 2004;57:101-10.
46. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, André-Obadia N, Peyron R, Laurent B, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of
spontaneous and provoked pain. Brain 2002;125 (Pt 12):2766-81.
47. AAEM. Practice parameter. Electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology 1999;52:688-90.
48. Plaghki L, Mouraux A. EEG and laser stimulation as tools for pain research. Curr Opin Investig Drugs 2005;6:58-64.
49. Truini A, Galeotti F, Romaniello A, Virtuoso M, Iannetti GD, Cruccu G. Laser-evoked potentials: normative values. Clin Neurophysiol 2005;116:821-6.
50. Kakigi R, Shibasaki H, Tanaka K, et al. CO2 laser-induced pain related somatosensory evoked potentials in peripheral neuropathies: correlation between
electrophysiological and histopathological findings. Muscle Nerve 1991;14:441-50.
51. Quante M, Hauck M, Gromoll M, et al. Dermatomal laser-evoked potentials: a diagnostic approach to the dorsal root. Norm data in healthy volunteers and changes in
patients with radiculopathy. Eur Spine J 2007;16:943-52.
52. Griffin JW, McArthur JC, Polydefkis M. Assesment of cutaneous innervation by skin biopsies. Curr Opin in Neurology 2001;14:655-9.
53. Cruccu G,Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med 2009;6(4): e1000045. doi:10.1371/journal.pmed.1000045.
54. Cruccu G, Aminoff MJ, Curio G, Guerit JM, Kakigi R, et al. Recommendations for the clinical use of somatosensory-evoked potentials. Clin Neurophysiol 2008;119:170519.
55. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, André-Obadia N, Peyron R, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and
provoked pain. Brain 2002;125:2766-81.
56.Lauria G, Cornblath DR, Johansson O, McArthur JC, Mellgren SI, et al. EFNS guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy. Eur J Neurol
2005;12:747-58.
57.Vlcková-Moravcová E, Bednarík J, Dusek L, Toyka KV, Sommer C. Diagnostic validity of epidermal nerve fiber densities in painful sensory neuropathies. Muscle Nerve
2008;37:50-60.
58. Shy ME, Frohman EM, So YT, et al. Quantitative sensory testing: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2003;60:898-904.