Anexo tecnico - Proyecto de Consultoria y Asistencia Técnica
Anuncio
Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD -CRES PROYECTO DE CONSULTORIA Y ASISTENCIA TECNICA CON LA COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD -CRES REVISION DEL ACUERDO 03 DE 2009 – PROPUESTA TECNICA Informe Final Bogotá, D.C., Diciembre 28 de 2009 1 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES EQUIPO DE TRABAJO Director General: Oscar Rodríguez Director de Proyecto: Carlos Mario Ramírez R Decsi Arévalo Orlando Castro Mario E Hernández Félix Martínez Felipe Quevedo Juan Manuel Rojas Francisco Rossi Alfredo Rueda Elizabeth Suárez William Vega Pedro Villanueva 2 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Tabla de contenido 1. PRESENTACION............................................................................................................. 1 2. PROPUESTA DE ANALISIS ............................................................................................... 2 3. 2.1. Propósitos del estudio ........................................................................................... 3 2.2. Metodología ......................................................................................................... 3 2.3. Clasificación de los resultados ................................................................................ 5 ASPECTOS RELEVANTES MODIFICADOS O AMPLIADOS DEL ACUERDO 03 DE 2009 ........... 8 3.1. De la claridad de expresiones esenciales: .................................................................... 8 3.2. Impacto en las UPC: .................................................................................................. 8 3.3. De las definiciones: ................................................................................................... 9 3.4. De los principios relevantes: ...................................................................................... 9 3.5. Del Fomento a la Salud y Prevención de la enfermedad, de las Guías de Atención Integral y las Normas Técnicas: ...................................................................................................... 9 3.6. De los Niveles de Atención por procedimientos: .......................................................... 9 3.7. De los medicamentos: ............................................................................................. 10 3.8. De la Atención de urgencias: .................................................................................... 10 3.9. Del transporte: ....................................................................................................... 10 3.10. Del Alto Costo: ...................................................................................................... 10 3.11. De los servicios y medicamentos NO POS o NO POS-S: .............................................. 10 3.12. POS subsidiado: .................................................................................................... 11 3.13. De los períodos mínimos de afiliación al SGSSS: ....................................................... 11 3.14. Tabla de clasificación de resultados ......................................................................... 11 4. PROPUESTA DE ARTICULADO PARA EL NUEVO ACUERDO ............................................... 14 5. RECOMENDACIONES ................................................................................................... 53 5.1. Del proceder hacia futuro: .................................................................................... 53 5.2. De la unificación de ambos planes de beneficios: ................................................... 54 5.3. Procedimientos urgentes a evaluar para su inclusión .............................................. 54 5.4. De la inclusión de nuevos listados: ........................................................................ 55 3 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 5.7. Papel del sector prestador de servicios en insumos para evaluación de nuevas inclusiones y exclusiones. ............................................................................................... 56 6. RESPUESTA A LOS GRUPOS Y CIUDADANOS QUE ENVIARON COMENTARIOS ................... 56 6.1. Aseguradores y gremios ....................................................................................... 56 6.2. Entidades territoriales.......................................................................................... 74 6.3. Prestadores......................................................................................................... 75 6.4. Asociaciones científicas ........................................................................................ 76 6.5. Respuesta a observaciones sobre medicamentos ................................................... 77 6.6. Respuesta a observaciones de usuarios ..................................................................... 81 ANEXO No. 1. COMENTARIOS A NIVELES DE COMPLEJIDAD Y ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ..................................................................... 89 ANEXO No.2. C.D. ANÁLISIS DE LAS INCLUSIONES DEL ACUERDO 03. Fuente EPS SURA ........... 101 ANEXO No. 3. C.D. CON MATRIZ DE TRABAJO .................................................................... 102 ANEXO No.4. C.D. COMPARATIVO CUPS ........................................................................... 103 ANEXO No. 5. C.D. ........................................................................................................... 104 MEDICAMENTOS POS CUM PLANO............................................................................. 104 RESPUESTA A ACTORES ACUERDO OO3 – Proyectos de carta para ser firmados por la Dra. Martha Gualteros ............................................................................................................. 104 4 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES REVISION DEL ACUERDO 03 DE 2009 – PROPUESTA TECNICA 1. PRESENTACION Dentro de las funciones de la Comisión de Regulación en Salud –CRES, asignadas por la Ley 1122 de 2007 y reiteradas en el artículo 7 del Acuerdo 001 de 2009 emanado de la misma Comisión, está la de “Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS), que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”. En desarrollo de esta función y como parte del cumplimiento de la Sentencia T-760 de julio de 2008 proferida por la Corte Constitucional, la CRES promulgó el Acuerdo 003 de 2009. En el numeral décimo séptimo de la parte resolutiva la Corte ordenó la aclaración y actualización integral de los planes obligatorios de salud –POS. En el mismo aparte la Corte ordenó que: “Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud, según lo indicado en el apartado (6.1.1.2.). En dicha revisión integral deberá: (i) definir con claridad cuáles son los servicios de salud que se encuentran incluidos dentro de los planes de beneficios, valorando los criterios de ley así como la jurisprudencia de la Corte Constitucional; (ii) establecer cuáles son los servicios que están excluidos así como aquellos que no se encuentran comprendidos en los planes de beneficios pero que van a ser incluidos gradualmente, indicando cuáles son las metas para la ampliación y las fechas en las que serán cumplidas; (iii) decidir qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión, en aras de una mayor protección de los derechos, según las prioridades en materia de salud; y (iv) tener en cuenta, para las decisiones de incluir o excluir un servicio de salud, la sostenibilidad del sistema de salud así como la financiación del plan de beneficios por la UPC y las demás fuentes de financiación.” Adicionalmente, en el mismo fallo de la Corte se estableció que en la definición de los contenidos del POS debería respetarse el principio de integralidad en función de los servicios de salud ordenados y de la atención requerida para las patologías aseguradas, requerimiento que se extiende indefinidamente en el tiempo para el posicionamiento de la CRES con el SGSSS y con el país. Una vez expedido el Acuerdo 03 de 2009, con el cual se iniciaba el proceso de cumplimiento a lo estipulado en la Sentencia T-760, se procedió a invitar a la “comunidad médica” a los agentes del SGSSS y del Sector Salud en general y de manera especial a la ciudadanía, a manifestar sus opiniones respecto al nuevo acuerdo. La recepción que tuvo esta convocatoria -expresada en las comunicaciones de diferentes gremios, organizaciones y ciudadanos-1, dio pie para considerar la realización de un estudio detallado a los contenidos del mencionado acuerdo, con el fin de 1 Anexo 3: “Matriz de Trabajo del Acuerdo 03”. 1 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES determinar hasta qué punto el significativo avance allí logrado podría satisfacer las observaciones mencionadas, y así cumplir con los propósitos que lo motivaron y los requerimientos de claridad de sus contenidos y precisión de las responsabilidades de los agentes del SGSSS. Para llevar a cabo esta tarea se estableció un contrato interinstitucional entre la Universidad Nacional de Colombia y la CRES, a través del cual el Grupo de Protección Social, adscrito al Centro de Investigaciones para el Desarrollo, de la Facultad de Economía, se encargaría, entre otros proyectos, de la revisión del Acuerdo 03 de 2009, en un lapso que aunque corto, nos enfrentaba al reto de un esfuerzo que parte de estudios y análisis preliminares, contacto con los agentes sumado a la disposición para contactarlos en el transcurso del trabajo y, lo más importante, en acción conjunta con los comisionados de manera que la Universidad entregue su saber y experiencia al servicio de la CRES en términos propositivos y de ganancia en el derecho a la salud de los colombianos. Una premisa básica del presente proyecto es la instrucción de la CRES, según la cual los servicios incluidos en el Acuerdo 03 de julio de presente año, se financian con las UPC vigentes para ambos regímenes y, en consecuencia, este trabajo solo puede actuar en dirección a aclarar y no en incluir nada nuevo en los planes de beneficios2. Situación que el CID no solo acata sino que comparte plenamente, porque sería contradictorio con la lógica del sustento epidemiológico y económico de sus mismas decisiones. En conclusión debe afirmarse que los productos del presente convenio no afectan las UPC. 2. PROPUESTA DE ANALISIS El sistema de seguridad social puede ser visualizado como una construcción dirigida a atenuar los peligros que entraña la generalización de la exclusión social. Aunque la exclusión social es polisémica, se puede concebir como resultado de un quebrantamiento de los vínculos sociales y simbólicos –con significación económica, institucional e individual- que unen al individuo con la sociedad. La exclusión acarrea a la persona el riesgo de quedar privada del intercambio material y simbólico con la sociedad en su conjunto. En esta perspectiva, cobran relevancia las políticas de inserción e integración como soluciones apropiadas para luchar contra la exclusión social. Con esta perspectiva, la formulación de un paquete de servicios de salud, a través de un Plan Obligatorio de Salud, se convierte en un mecanismo que pone en práctica los deberes del Estado consagrados en la norma constitucional. Por ello su función principal es garantizar a la población el acceso a la prestación de servicios de salud. Sin embargo, toda vez que este paquete hace parte integrante de un sistema, es preciso tomar en consideración otros componentes en particular aquellos que participan dentro de la operación del sistema y que en la práctica son quienes brindan el acceso. En esta dirección es preciso entender las relaciones que se tejen entre los participantes del sistema, definiendo claramente sus responsabilidades, el nivel de la delegación de funciones y su capacidad de acción. 2 EL CID de la UNIVERSIDAD NACIONAL ejecuta mediante otro convenio un estudio para la suficiencia de Las UPC, con base en resultados de la gestión del SGSSS del año 2008 2 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 2.1. Propósitos del estudio El ámbito del estudio es el análisis del contenido y de las responsabilidades establecidas en el Acuerdo 03 de 2009 con el fin de lograr el mayor nivel de aclaración, de modo que cumpla satisfactoriamente, no sólo con el mandato de la Corte Constitucional, sino con las demandas que tienen cada uno de los grupos afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS. En esta dirección entre los retos de la investigación se encuentra la búsqueda de la mayor claridad posible, teniendo como horizonte permanente la exhaustividad en la claridad de los contenidos de ambos POS y, en consecuencia, en la precisión de la responsabilidades de los agentes que deben garantizarla, logrando con ello que la judicialización de la salud se reduzca a una magnitud racional, pues este es un propósito, que aunque no se cumpla de manera inmediata el equipo de la Universidad Nacional considera debe ser un eje de las acciones de la CRES como organismo permanente. Igualmente, no se puede perder de vista la esencia que implica el reconocimiento del derecho a la salud, en dos dimensiones: gasto familiar racional y equitativo, y sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS. El medio para acercarse a dicha exhaustividad, exige a su vez, la revisión y actualización permanente de los contenidos, por ello dejamos consignado en este documento, varias recomendaciones sobre la importancia para los colombianos y el SGSSS en que la CRES, se ocupe, en primer lugar, de incluir los insumos necesarios, que garanticen la integralidad de los procedimientos descritos en el acuerdo 03, con la claridad de que el análisis del mismo no es fruto del presente trabajo. En segundo lugar, de incluir, en caso de no estarlo los servicios diagnósticos que son hoy una limitante para el acceso efectivo a los servicios y en tercer lugar, en asumir el trascendental y delicado reto de acercar el POS-S al POS del contributivo, como una decisión de equidad que regrese una frustración de una década para la población pobre y vulnerable, sin demeritar el beneficio del logro para los menores, en los acuerdos 04 y 05, se resalta la posibilidad de acercar por servicios relevantes en caso de que la sostenibilidad financiera del SGSSS, se vea amenazada . 2.2. Metodología Dos fueron las principales fuentes a partir de las cuales se desarrollo el trabajo de revisión del Acuerdo 03 de 2009. La primera de ellas fue precisamente el mencionado acuerdo y la segunda los múltiples documentos producidos por los gremios, asociaciones y ciudadanos que enviaron sus comentarios a la CRES. Adicionalmente, se recibieron comentarios realizados en el marco de reuniones con operadores del sistema. De la sistematización de la información mencionada se encontró que existían cinco áreas del POS en los cuales existían importantes dificultades en la comprensión del alcance del Acuerdo. Tales áreas son: definiciones, niveles de atención, codificación, inclusiones y exclusiones y medicamentos. 3 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Definición: Aclaración de una o varias palabras de un articulo; la racionalidad de una definición es esencia y practica del contenido y de la forma de garantizarlo, de la responsabilidad de ejecución de una actividad o procedimiento en particular por parte de los actores; la responsabilidad de pago o cobro de una actividad o procedimiento en particular por partes de los actores, del límite de cobertura de servicios para ciertos grupos etareos o determinado tipo de usuarios. Niveles: Hace referencia al nivel asignado a una actividad o procedimiento. En este segmento el grupo adopta la clasificación aplicada por el Ministerio en su sistema de garantía de calidad, en la que la clasificación de los procesos se realiza a través de su nivel de complejidad: alta, media y baja. Codificaciones: Aclaración y uso de códigos de clasificación de actividades, procedimientos o medicamentos. Inclusiones/exclusiones: Se refiere a solicitudes de inclusión; solicitud de explicación de cómo realizar la inclusión de ciertas actividades o procedimientos; o solicitud de explicación de no inclusión de alguna actividad, procedimiento o medicamento Medicamentos: Atinente a la manera en que se clasifican los medicamentos y el establecimiento de los listados En estas áreas de análisis se concentró el trabajo del equipo de expertos que participó en la investigación. En el desarrollo del trabajo la estrategia básica fue la realización de un conjunto de reuniones del equipo de expertos en las que sobre la base de borradores previos de la modificación del articulado del Acuerdo 03 de 2009, una vez, analizados los comentarios de los agentes del sistema, se generaba la discusión puntual y se iban concertando paulatinamente los acuerdos. De otra parte, para algunos casos específicos como los de medicamentos, definiciones, promoción y prevención y procedimientos, se contó con documentos síntesis presentados por los expertos. Documentos que eran presentados y discutidos en las sesiones de debate del equipo de expertos y, posteriormente, transformados para quedar incluidos en la proposición del nuevo articulado. Teniendo en cuenta que el propósito del estudio era dotar de mayor claridad el contenido del Acuerdo 03 de 2009, el equipo de expertos acordó que las aclaraciones propuestas debían cumplir con tres requisitos: el primero, es que no tuvieran un impacto negativo sobre el derecho de los afiliados: segundo, que contribuyera a esclarecer la relación entre los actores de modo que se disminuyera los motivos de conflicto entre ellos; y tercero, que la modificación conservaran la coherencia jurídica. Esta última, es una derivación natural del análisis, toda vez que es preciso que la aclaración de una norma o la elaboración de una nueva no perturbe el orden jurídico sino que ayude a mantener la armonía normativa que tanto requiere el sistema. Así, las recomendaciones plasmadas en el articulado tuvieron como punto de referencia analítica los efectos que las modificaciones en cada una de las áreas podrían tener sobre los derechos de los afiliados, las relaciones entre los actores del sistema y sus efectos en la coherencia jurídica. 4 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 2.3. Clasificación de los resultados La primera consideración respecto de los resultados del estudio es que la presente actualización y aclaración de los planes obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado debe considerarse como la línea de base para un proceso dinámico, sistemático, participativo, continuo y permanente para el cual se han establecido metodologías y procesos técnicos que garantizan que los Planes Obligatorios de Salud respondan a las necesidades de los afiliados, teniendo en cuenta su financiación con la UPC, la sostenibilidad financiera del Sistema y los recursos existentes en el país. Una mirada comprensiva del articulado resultante de este estudio permite agrupar los cambios en cuatro niveles: Ratificar y consolidar Profundizar y avanzar Aclarar o complementar Suprimir Ratificar y consolidar En este segmento quedan considerados aquellos aspectos en los cuales el equipo investigador concuerda con lo establecido en el Acuerdo 03, de modo que lo ratifica o inserta algunas consideraciones que permiten consolidar el espíritu de la norma. El primero de esos puntos se refiere a determinar el Procedimiento como el “referente básico”. Lo anterior se sustenta en que el procedimiento posee un nivel de consolidación práctico y racional, en comparación con la “actividad” que es “micro” y por ello ineficiente, y la intervención, como nivel superior, que lleva a la ambigüedad del contenido y amenaza la viabilidad de los agentes y la sostenibilidad del mismo SGSSS. Dicho procedimiento como referente deberá: Ser descrito en CUPS exclusivamente Seguir como principio general que lo integral y necesario para un procedimiento es POS, pero lo nuevo será objeto de estudio, análisis, y en caso necesario, de re-cálculo económico de las UPC Adoptar la premisa de que un nuevo procedimiento exige costeo y tiene efectos en las UPC Aceptar decisiones transitorias de “no inclusión” en caso de costo efectividad cuestionada y del no aval por las sociedades científicas y los prestadores especializados de servicios. 5 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Ser organizado en listado y codificación. Se pretende dar esta forma a todos los contenidos posibles –no solo a procedimientos y medicamentos- así los elementos sean de modificación frecuente Adicionalmente se recomienda que a futuro lo que se incluya en el POS o POS-S será considerado dentro del paquete así no tenga una actualización de su registro en CUPS, o listado especifico, en caso de no ser del resorte de la CRES, pues la inclusiones deben ser consideradas como competencia autónoma de la CRES, sin demeritar por ello la articulación armónica con el Ministerio de Protección Social como director y también regulador del SGSSS. Profundizar y avanzar En este acápite entran los elementos que el equipo de investigación considera que deben ser profundizados en el acuerdo. Aquí se destacan dos aspectos principalmente, de una parte el concepto de la Corte Constitucional que promulga la igualación de los paquetes de servicios en los dos regímenes: contributivo y subsidiado; de otra, el avance científico y tecnológico. En el primer aspecto esta revisión del Acuerdo 03 de 2009 debe verse en la perspectiva futura de igualación de los POS y la separación de competencias. De ahí que la claridad que se logra en el análisis del Acuerdo 03 –en especial con el POS-S- debe servir de referente para la igualación de los paquetes, lo que, implicarían un principio de equidad y valoración en los estudios de suficiencia de la UPC, y que, sin perjuicio del análisis juicioso de la realidad de cada régimen y de la población a ellos afiliada, puede ser expresado en la lógica económica y de mercado, en que iguales contenidos, generalmente llevan a costos similares. De otro lado, se debe reconocer el derecho que tiene la ciudadanía al beneficio de la nueva tecnología y el avance científico, resaltando el propio del país, pero siempre cumpliendo con otra premisa, de su incorporación progresiva, porque no puede ser “automática” y con el recálculo observado, o en su defecto, proyectado3 en las UPC y sus ajustes. Aclarar o complementar Aquí se encuentran aquellos elementos que requiere precisión en su conceptualización o en su redacción. Un punto de arranque en esta sección es superar la ambigüedad de las definiciones, lograr una mejor ubicación de éstas en los capítulos del Acuerdo4 y generar definiciones adicionales cuando ellas son indispensables, a lo anterior se suman principios y enfoque que sirven de referencia para el POS y sus actualizaciones. También se incluye en este segmento lo atinente a la racionalidad en 3 El justo incremento o disminución de la UPC, puede hacerse efectivo hacia futuro en casos del avance científico-tecnológico, entre otros porque en el transcurso de pocos años, sus costos y precios tienden a estabilizarse en sus justas proporciones 4 En general las definiciones se ubicaron en el artículo del Glosario, con precisas excepciones como medicamentos, eventos de alto costo y exclusiones. 6 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES los niveles de atención5, que como se mencionó en el nuevo texto se explica que corresponden a niveles de complejidad, es decir, tiene como referencia los servicios habilitados y su aplicación a los procedimientos, medicamentos y otros listado. Por último aquí se situaría el tema de la coherencia jurídica también, es decir, cuidando que no haya contradicciones dentro de la norma o con normas superiores. Suprimir En esta sección están los componentes que fue necesario eliminar para lograr mayor claridad. La supresiones se refieren en especial a aquellos artículos que involucran acciones que son competencia de otros entes u organismos estatales, entre otros los que son como normas competencias del Ministerio de la Protección Social o que se operan a través del Fosyga. También se suprimen, aquellos artículos, o contenidos de artículos, que no agregan valor en términos de claridad del articulado, o que si su utilidad estaba para ambos regímenes en los títulos iníciales, era innecesario repetirlos en los títulos específicos de cada régimen. Presentación del Acuerdo: La presentación en general se conserva, con sus títulos y capítulos. Se propone como en casos similares, para utilización de los agentes en sus diferentes niveles de gerencia dirección y operación, que el listado de medicamentos y procedimientos se anexen como parte integral de la norma. Se adjunta además en medio magnético al presente informe6: a. Presentaciones de análisis del acuerdo en diferentes abordajes, articulado actual, propuestos y sustento. b. Presentación separada de cada POS. c. Principios relevantes d. Medicamentos su prescripción y su nuevo listado en CUM e. Listado o codificación en CUPS: - Propuesta de nueva nivelación comparada con la actual en diferentes abordajes, por regímenes y por los mismos niveles Texto de análisis de los efectos de la nivelación presentada en el acuerdo 03 Listado único resaltando nueva nivelación, suprimiendo, implantes dentales y coronas (prótesis), así como el trasplante de pulmón. Se aclara la inclusión del transplante hepático como parte de los eventos de alto costo en el POS Contributivo 5 Se adjuntan varios textos con el tema, se propone en general regresar a los niveles en que los contenidos del POS se ubicaban en el MAPIPOS. La propuesta de nivelación protege recursos de las EPS de pagos moderadores, como es el caso de la Unidad de Cuidados intermedios en los eventos de alto costo 6 Los mismos fueron entregados en el transcurso de los análisis con la CRES y Ministerios, salvo el último de los correspondientes al literal f y la ultima versión del literal e. 7 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES f. Análisis de nuevo enfoque de los componentes de Fomento a la Salud y Promoción de la enfermedad. 3. ASPECTOS RELEVANTES MODIFICADOS O AMPLIADOS DEL ACUERDO 03 DE 2009 En criterio del grupo de trabajo las modificaciones o adiciones importantes al acuerdo 03 son las siguientes: 3.1. De la claridad de expresiones esenciales: Retomando argumentos de la misma Corte Constitucional, se asume y hace explicita la diferencia entre: - Lo aun “No incluido”, que no impide su inclusión futura, pero expresa la no responsabilidad de las EPS. - “Lo excluido” que puede ser desde el inicio del SGSSS, como lo estético o experimental, por ejemplo, y lo que se excluye por una decisión expresa de la CRES, luego de haber hecho parte del POS. - Lo incluido: que debe ser expreso, descrito y concreto. Con todo lo anterior, se espera lograr el punto justo entre dos posiciones extremas que no son racionales: De un lado LAS EPS aspiran a que todo lo que no está descrito expresamente, se presume excluido, y varios de los agentes restantes, aspiran a que salvo lo expresamente excluido, TODO HACE PARTE DEL POS Y SU INTEGRALIDAD. 3.2. Impacto en las UPC: El convenio parte de la instrucción de no hacer inclusiones en el nuevo acuerdo que solo se ocupa de la aclaración, precisamente porque ello iría en contra de la premisa que proponemos sobre la responsabilidad de no hacerlo sin el sustento económico previo. En conclusión el articulado del nuevo acuerdo y sus anexos no afectan las UPC, su afectación depende de las inclusiones previas ya contenidas en el acuerdo 03 de 2009. No impide lo anterior, resaltar que el acuerdo 03 no presenta el trasplante hepático en el articulo de los eventos de alto costo para el Régimen Contributivo, inclusión realizada desde el año 2004. Es contrario el caso de la aparición en el listado CUPS, del Transplante de Pulmón, procedimiento que nunca ha hecho parte del POS, y que sugerimos eliminar. Así mismo se resalta que los implantes dentales y las coronas (prótesis) son exclusiones explicitas 8 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES del POS, desde el inicio del SGSSS y también aparecen en el listado CUPS. La unidad de cuidados especiales o intermedios, se incluye en el acuerdo 03, como evento de alto costo en el régimen contributivo, ello aunque no afecta la UPC, si afecta el ingreso por copagos, pero lo mas grave es que lo lleva a ser sujeto de periodos mínimos de afiliación, lo que es restrictivo del servicio, adicionalmente no cumple con los criterios para ser evento de este tipo. . La nivelación de servicios que antes del Acuerdo 03 eran nivel 2, y que dicha norma lo lleva al nivel 1, lleva a ampliar el POS-S, lo que si afecta la suficiencia de la UPC-S, además de crear dificultades entre las ESEs y las EPS-S. 3.3. De las definiciones: Se reubican casi todas en el glosario de Titulo IV, se agregan otras y se redefinen varias. 3.4. De los principios relevantes: Se incluye un nuevo principio de la Territorialidad del POS, que precisa adicionalmente el tema de la nueva tecnología. Igualmente, el principio de la Transparencia y Participación, democrática y social para propuestas de nuevas modificaciones de los contenidos Se modifica el principio de Integralidad, como se menciono en aparte anterior. 3.5. Del Fomento a la Salud y Prevención de la enfermedad, de las Guías de Atención Integral y las Normas Técnicas: Se “cierra el campo” de manera que las EPS tengan claro hasta donde va su ámbito de competencia, el cual llega hasta la vivienda como nicho del grupo familiar afiliado, pero se elimina la restricción a solo “la demanda inducida” como aparecía en el acuerdo 03, debe garantizarse también las acciones de prevención, diagnostico y tratamiento Las guías de atención integral, así como las normas técnicas, con todas sus bondades, deben adoptarse una a una y caso por caso, para que ellas no se conviertan en nuevas inclusiones sin los estudios previos, además porque las mismas superan el nivel de procedimiento como referente de integralidad. 3.6. De los Niveles de Atención por procedimientos: Se reasignan niveles para procedimientos relevantes, se adjunta archivo en Excel con propuesta de nueva nivelación, que en general regresa a como estaba en el MAPIPOS, con los filtros que permiten validar los cambios, para que el grupo del ministerio experto en el tema, que además genero los cambios del acuerdo 03, verifique la racionalidad de lo propuesto. . 9 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 3.7. De los medicamentos: Se aclaran conceptos y su operativizacion: Denominación común Internacional, principio activo, genérico, etc. Que llevaban a diversas interpretaciones. La prescripción deberá ser hacia futuro en DCI, no en copia, que es lo que el común del sector asume como genérico. Ello requiere toda una política de difusión, que además debe evitar riesgos para la suficiencia de la UPC, claridad para la rama judicial y en consecuencia positiva para el Fosyga en los recobros, que son la mayor amenaza para el sistema en su conjunto. 3.8. De la Atención de urgencias: Se aclara la operación de las mismas, con separación conveniente entre atención inicial y la atención subsiguiente, que genera confusión y problemas entre prestadores y pagadores, con efectos negativos para los pacientes. Se parte en el glosario de una definición genérica de urgencia y se su atención, compatibles con la acepción universal, que la urgencia depende es del nivel de sensibilidad y ansiedad o incomodidad del paciente. Pero ello no impide de concretar la garantía de la atención inicial como lo más importante en cuanto al derecho a la salud y a la vida 3.9. Del transporte: Se precisan en parágrafos responsabilidades de las EPS y para las zonas geográficas con prima especial, diferentes a las conurbaciones. Se mantienes por no afectar la UPC, las diferencias entre regímenes se mantienen y no se incluye para ambos el transporte primario, situación que recomendamos sea abordada con urgencia. No se incluye el transporte primario por no hacer parte del POS. 3.10. Del Alto Costo: Se aclaran la no inclusión en ellos de la UCE. Se mantiene la diferencia entre regímenes. Se aclaran inclusiones y no inclusiones en el POS-S Se sugiere incluir el Transporte Aéreo Medicalizado como evento de alto costo, porque presenta todas las características para serlo, independiente de que en la mayoría de ocasiones se constituye como Atención Inicial de Urgencias, el ubicarlo en dicha categoría permite exceptuarlo de copagos que se constituyen en una barrera económica para acceder a un servicio que es crítico. 3.11. De los servicios y medicamentos NO POS o NO POS-S: Sin invadir competencias que no son de la CRES, se hace explicito, el asumir con las UPC, los procedimientos y medicamentos con equivalentes en los POS, con cargo a las UPC. 10 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 3.12. POS subsidiado: Se incluyen en general, las sugerencias de agentes del SGSSS, que precisan servicios incluidos y no incluidos, que permiten profundizar la separación de competencias del Acuerdo 306 del CNSSS. 3.13. De los períodos mínimos de afiliación al SGSSS: Se ajusta a los requerimientos legales de la Ley 1122 de 2007, y se aclara la no restricción para servicios diagnósticos. 3.14. Tabla de clasificación de resultados Acuerdo 03 de 2009 Artículo 1. Objeto Artículo 2. Nomenclatura Artículo 3. Ámbito y campo de aplicación Artículo 4. Glosario Artículo 5. Criterios generales para la definición, actualización y modificación y provisión del POS. Artículo 6. Principios para las exclusiones Artículo 7. Niveles de complejidad de procedimientos, intervenciones o actividades incluidas en el POS Artículo 8. Guías de atención Artículo 9. Condiciones de acceso Artículo 10. Definiciones relacionadas con las condiciones de acceso Artículo 11. Cobertura integral Artículo 12. Calidad Artículo 13. Ámbito de aplicación Artículo 14. Cobertura de insumos Artículo 15. Utilización de prótesis, órtesis, aparatos y Clasificación de resultados Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Profundizar y avanzar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o 11 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Acuerdo 03 de 2009 aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica Artículo 16. Medicina alternativa Artículo 17. Reintervenciones Artículo 18. Salud oral Artículo 19. Perfusionista Artículo 20. Suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados Artículo 21. Cobertura de servicios en casos de accidentes de tránsito Artículo 22. Reaseguro para la atención de alto costo Artículo 23. Información a los usuarios Artículo 24. Urgencia Artículo 25. Atención de urgencias Artículo 26. Cobertura de atención de urgencias Artículo 27 Atención inicial de urgencias Artículo 28. Cobertura de atención de urgencias psiquiátricas Artículo 29. Atención ambulatoria Artículo 30. Cobertura de atención ambulatoria Artículo 31. Consulta general Artículo 32. Consulta especializada Artículo 33. Atención domiciliaria Artículo 34. Cobertura de atención domiciliaria Artículo 35. cobertura de la atención de paciente crónico somático Artículo 36. Paciente crónico somático Artículo 37. Atención con internación Artículo 38. Cobertura de internación Artículo 39. Cobertura de la internación para manejo de enfermedad psiquiátrica Artículo 40. Internación Artículo 41. Unidades de internación Clasificación de resultados complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Profundizar y avanzar Suprimir Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Suprimir Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Profundizar y avanzar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar 12 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Clasificación de resultados Aclarar o Transporte o traslado de pacientes complementar Aclarar o Transporte del paciente ambulatorio complementar Cobertura de atención de trasplantes e injertos Ratificar y consolidar Injertos o implantes Ratificar y consolidar Aclarar o Cuidados para enfermedades terminales complementar Aclarar o Enfermedad terminal complementar Aclarar o Cobertura de medicamentos complementar Listado de medicamentos Profundizar y avanzar Aclarar o Glosario complementar Aclarar o Prescripción de medicamentos complementar Aclarar o Listados de medicamentos complementar Aclarar o Garantía de acceso a los medicamentos complementar Garantía de acceso excepcional a los Ratificar y consolidar Acuerdo 03 de 2009 Artículo 42. Artículo 43. Artículo 44. Artículo 45. Artículo 46. Artículo 47. Artículo 48. Artículo 49. Artículo 50. Artículo 51. Artículo 52. Artículo 53. Artículo 54. medicamentos Artículo 55. Garantía de acceso excepcional a los medicamentos Suprimir Aclarar o complementar Artículo 57. Cobertura con fines diagnósticos Ratificar y consolidar Artículo 58. Acciones para promoción de la salud y Aclarar o prevención de la enfermedad complementar Aclarar o Artículo 59. Acciones para la recuperación de la salud complementar Artículo 60. Listado de actividades, procedimientos e Aclarar o intervenciones complementar Artículo 61. Cobertura de servicios básicos o de nivel 1 del Aclarar o POS complementar Artículo 62. Prestaciones sujetas a periodos mínimos de Aclarar o cotización complementar Artículo 63. Prestaciones no sometidas a períodos mínimos Aclarar o de cotización complementar Artículo 64. Interrupción voluntaria del embarazo Ratificar y consolidar Artículo 56. Formato de fórmula 13 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Acuerdo 03 de 2009 Artículo 65. Condiciones de cobertura de internación en UCI y unidad de cuidados intermedios Artículo 66. Transporte en el régimen contributivo Artículo 67. Lentes externos Artículo 68. Alto costo en el régimen contributivo Artículo 69. Exclusiones en el régimen contributivo Artículo 70. Limitaciones a la internación hospitalaria Artículo 71. Limitación de la internación especial Artículo 72. Otras limitaciones Artículo 73. Acciones para promoción de la salud y prevención de la enfermedad Artículo 74. Acciones para la recuperación de la salud Artículo 76. de tránsito Artículo 77. Artículo 78. Artículo 79. indígenas Artículo 80. Artículo 81. Cobertura de servicios en casos de accidentes Atención inicial de urgencias Períodos de carencia Plan obligatorio de salud para comunidades Beneficios en esquema de subsidios parciales Servicios no incluidos en el POS Artículo 82. Exclusiones en el régimen subsidiado Artículo 83. Limitación de la internación Artículo 84. Otras limitaciones Artículo 85. Período de transición 4. Clasificación de resultados Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Suprimir Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Ratificar y consolidar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Suprimir Aclarar o complementar Aclarar o complementar Ratificar y consolidar Suprimir PROPUESTA DE ARTICULADO PARA EL NUEVO ACUERDO Tomando en consideración las modificaciones realizadas se sugiere que se derogue el Acuerdo 03 de 2009 y se sustituya con un nuevo articulado, que a continuación se presenta. 14 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD ACUERDO NÚMERO xx DE 2009 ( ) Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado La Comisión de Regulación en Salud, en ejercicio de sus facultades legales, en especial las que le confieren el numeral 10 del artículo 7º de la Ley 1122 de 2007 y, el literal d) del artículo 76 de la Ley 489 de 1998, CONSIDERANDO: Que mediante el Acuerdo 003 de 2009 la Comisión de Regulación en Salud dio cumplimiento a lo establecido por la Honorable Corte Constitucional en la orden Décimo Séptima de la Sentencia T760 de 2008, en los términos y condiciones señaladas en dicha sentencia. Que el citado Acuerdo 003 de 2009 estableció que su entrada en vigencia se produciría a partir del 1° de enero de 2010. Que una vez expedido el Acuerdo 003 de 2009 la Comisión de Regulación en Salud ha recibido comentarios, observaciones y sugerencias respecto de su contenido, las cuales han sido debidamente procesados y analizados por la Comisión. Que una vez analizados los comentarios, observaciones y sugerencias presentadas por diferentes entidades y personas se considera procedente la realización de algunas modificaciones al contenido del Acuerdo 003 de 2009 con el fin de procurar la mayor precisión posible de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. Que la actualización y aclaración de los planes obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado es parte de un proceso dinámico, sistemático, participativo, continuo y permanente para el cual se han establecido metodologías y procesos técnicos que garantizan que los Planes Obligatorios de Salud respondan a las necesidades de los afiliados, teniendo en cuenta su financiación con la UPC, la sostenibilidad financiera del Sistema y los recursos existentes en el país. Que con el fin de facilitar la labor de interpretación normativa por parte de los actores del sistema general de seguridad social en salud, se ha considerado pertinente la expedición integral de un nuevo cuerpo normativo que sustituya en su integridad el Acuerdo 003 de 2009. Que en mérito de lo expuesto, 15 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ACUERDA: TITULO I DISPOSICIONES GENERALES CAPITULO I OBJETO, NOMENCLATURA AMBITO Y CAMPO DE APLICACIÓN ARTICULO 1. OBJETO. Aclarar y actualizar integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, con las inclusiones y exclusiones que se detallan en los títulos siguientes, con las condiciones y definiciones establecidas para cada régimen ARTÍCULO 2. NOMENCLATURA. Adóptese la codificación y nomenclatura de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud –CUPS- como el único referente para expresar el contenido del POS en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones. En materia de medicamentos se utilizará la codificación descrita en el presente acuerdo y basada en el sistema de clasificación anatómica ATC. ARTICULO 3. AMBITO Y CAMPO DE APLICACIÓN. El presente Acuerdo tiene como ámbito de aplicación las EPS del Régimen Contributivo y demás entidades obligadas a compensar, las EPS del régimen subsidiado, los afiliados, las IPS y los demás actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- que se relacionan con ellas, y se constituye en un instrumento para la atención adecuada en la prestación de los servicios de salud que cada EPS prestará a través de su red de IPS y demás proveedores, a los afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado del SGSSS, dentro del territorio nacional y, con la tecnología media disponible en el país en los términos descritos en dicho principio en el articulo 5º y en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería tal como lo señala el artículo 182 de la Ley 100 de 1993. CAPITULO II GLOSARIO ARTICULO 4. GLOSARIO. Para efectos de facilitar la operación y cumplir el objeto del presente Acuerdo se adoptan las siguientes definiciones, sin que las mismas se constituyan como coberturas dentro de los Planes Obligatorios de Salud: 1. Actividad: es el conjunto de acciones, operaciones o tareas dentro de un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos y/o tecnológicos. 2. Aparatos y Aditamentos ortopédicos: Elementos usados por el paciente afectado por una disfunción, discapacidad o minusvalía, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema neuromuscular y esquelético, y se dividen en prótesis y ortesis. 16 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 3. Atención domiciliaria: Se define como la atención que se brinda en el domicilio o residencia del paciente con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la participación de su familia o cuidador. 4. Atención ambulatoria: Se define como la modalidad de atención de salud, en la cual toda actividad, procedimiento o intervención se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. 5. Atención de urgencias: Se define como la prestación oportuna de servicios de atención en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución prestadora de servicios de salud, para la atención de usuarios que cumplan con las condiciones definidas en el presente Acuerdo. 6. Atención inicial de urgencias: Se define la atención inicial de urgencia como las acciones realizadas a una persona con patología que requiere atención de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento posterior definitivo La estabilización de signos vitales implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, no necesariamente implica la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. Dicha atención es responsabilidad esencial de las EPS de ambos regímenes, sea atendida o no en su red contratada o propia. 7. Comorbilidad: Condición que existía al momento de la hospitalización y que tuvo el potencial de afectar el curso de la enfermedad o del cuidado médico provisto. 8. Complicación: Problemas médicos adicionales que se desarrollan después de un procedimiento, tratamiento o enfermedad. Las complicaciones por lo general están directa o indirectamente relacionadas con un procedimiento, conocido como riesgo del procedimiento, o un tratamiento conocido como efecto colateral o toxicidad, o se presentan en el curso de una enfermedad como parte de su historia natural o de su curso clínico. 9. Consulta: Es la valoración del usuario realizada por un médico u odontólogo en ejercicio de su profesión, según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país, que corresponde a anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento, en cualquier fase de la atención, esto es, promoción, prevención, curación y/o rehabilitación. La consulta puede ser programada o de urgencias, 17 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES según la temporalidad; general o especializada, según la complejidad. La consulta especializada se garantiza acorde con las incluidas en el presente acuerdo para cada régimen. 10. Contrarreferencia: Es la respuesta que los prestadores de servicios de salud receptores de la referencia dan a la institución remisora. La respuesta es la contraremisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir, la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora y el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. 11. Enfermedad terminal: Es la afección avanzada, progresiva e incurable, con ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes, declarada por el médico tratante. 12. Entidad Promotora de Salud (EPS): Es la entidad responsable de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, definidas en la normatividad vigente. 13. Exploración Quirúrgica: Procedimiento quirúrgico que se practica con fines diagnósticos o terapéuticos. 14. Guía de atención integral: Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnostico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad. En ella se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de estos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el Sistema General de Seguridad Social en Salud y por los afiliados al mismo. Para efectos del presente acuerdo el referente de inclusión en el POS o POS-S según el caso no lo causa la guía de atención, ni los protocolos hospitalarios, de manera automática, sino la inclusión explicita de los procedimientos, medicamentos, insumos y tecnología que integran la guía o protocolo respectivo y su adopción explicita de la misma por parte de la CRES. 15. Implante o injerto: Es el reemplazo o sustitución con fines terapéuticos de tejidos, por otros tejidos similares y funcionales, pueden ser biológicos o sintéticos. 16. Impresión Diagnóstica: es una conclusión a la que se llega con base en los resultados de la elaboración de la historia clínica, el examen físico y actividades complementarias, en la 18 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES cual se expresa la presencia o ausencia de una entidad nosológica como síndrome o enfermedad, según la clasificación de las enfermedades definida por la normatividad vigente, y que constituye la base de un tratamiento. 17. Inherente: Evento o situación que por su naturaleza está de tal manera unido a una patología o situación de salud, que exige la atención integral y simultanea de ambas. 18. Interconsulta: Es el acto mediante el cual cualquier profesional de la salud, a solicitud del médico u odontólogo tratante, emite opinión diagnóstica o terapéutica sin asumir la responsabilidad directa en el manejo del paciente. 19. Intervención en Salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo fin, dentro del proceso de atención en salud. 20. Material de curación: Son los suministros, que se utilicen en el lavado, desinfección y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos empleados. 21. Material y dispositivos médico-quirúrgicos: Son los elementos usados en el paciente para la práctica de actividades, procedimientos e intervenciones en salud. 22. Medicinas Alternativas: Es el conjunto de prácticas médicas fundamentadas en saberes, cosmovisiones y culturas diferentes a los conocimientos de las ciencias y las tecnologías 23. Observación de urgencias: Es la atención institucional intramural de un paciente pendiente de resolución de su patología (tratamientos cortos), evolución corta o precisión diagnóstica. La estancia máxima en observación de urgencias es de 24 horas, lapso en el cual se debe decidir si el enfermo es dado de alta o trasladado a la zona de hospitalización que le corresponda. 24. Órgano: Es la entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de la misma función. 25. Ortesis: Aparatos ortopédicos, desechables o reutilizables, utilizados externamente con el propósito de proveer soporte a un segmento corporal o mejorar, limitar, complementar o suplir una o varias funciones del sistema neuromuscular y esquelético. 26. Paciente crónico somático. Es el paciente con enfermedad orgánica con curso o periodos de latencia prolongados, que para su atención requiere de acciones a mediano y largo plazo, sean éstas intramurales o extramurales. 19 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 27. Plan Obligatorio de Salud POS: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen contributivo cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud, a todos sus afiliados. 28. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen subsidiado, cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas, a todos sus afiliados. 29. Prevención de la Enfermedad: Conjunto de actividades, procedimientos, e intervenciones dirigidas a los individuos y/o a las familias, cuya finalidad es actuar sobre factores de riesgo o condiciones específicas presentes en los individuos o en el ámbito familiar que generan la aparición de enfermedades. 30. Procedimiento: Secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. 31. Procedimiento no quirúrgico: Operación manual y/o instrumental, con fines diagnósticos o terapéuticos, que no implica la manipulación física e invasiva del cuerpo humano. 32. Procedimiento quirúrgico: Operación manual y/o instrumental, con fines diagnósticos o terapéuticos, que implica la manipulación física e invasiva del cuerpo humano. 33. Promoción y fomento de la salud: Actividades, procedimientos, o intervenciones de carácter educativo e informativo, individual o familiar, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, a modificar o suprimir aquellas que no lo sean, informar sobre los derechos, riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, promover y estimular la participación social en el manejo y solución de los problemas de salud. 34. Prótesis: Son aquellos aparatos cuya función es la de reemplazar una parte anatómica ausente de la persona. 35. Rehabilitación en salud o en medicina: Proceso para recuperar las capacidades mentales o físicas perdidas a consecuencia de una lesión o una enfermedad, con la finalidad de funcionar de manera normal o casi normal. 20 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 36. Remisión: Es el procedimiento administrativo y asistencial mediante el cual se refiere un paciente o elemento de ayuda diagnóstica de un prestador de servicios de salud a otro, para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con su nivel de resolución dé respuestas a las necesidades de salud, con la consiguiente transferencia de responsabilidad en el manejo, teniendo en cuenta el diseño, organización y documentación del proceso de referencia definido por la empresa promotora de salud. 37. Telemedicina: La provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan, tecnologías de la información y de la comunicación que les permite intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso de la población. 38. Trasplante: Es la utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la sustitución de un órgano o tejido enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido. 39. Tratamiento: Todas las actividades, procedimientos o intervenciones, tendientes a modificar o desaparecer, los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad o patología. 40. Unidades de Internación Especial. Son las unidades de cuidado intensivo, intermedio, de quemados, de cuidados coronarios sea intensivo o intermedio, y de aislamiento, ubicadas en el nivel 3 de complejidad, sean o no eventos de alto costo. Sus características son las determinadas en las normas vigentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en general o las demás disposiciones que las modifiquen, adicionen o sustituyan. 41. Urgencia: Es la alteración de la integridad física, funcional y/o mental de una persona, por cualquier causa, con cualquier grado de severidad que comprometen su vida o funcionalidad y que requieren acciones oportunas de los servicios de salud a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras. 42. Reintervención: Es el procedimiento posterior al inicial que se realiza en un paciente, en diferente acto o momento operatorio, para atender la patología que motivó el procedimiento o la cirugía inicial o las complicaciones de la misma. CAPITULO III CRITERIOS PARA ACLARACIONES, MODIFICACIONES Y ACTUALIZACIONES DEL POS 21 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULO 5. CRITERIOS GENERALES PARA LA DEFINICIÓN, ACTUALIZACIÓN, MODIFICACIÓN Y PROVISIÓN DEL POS. a. Principio y enfoque de integralidad de los Planes Obligatorios de Salud. Principio mediante el cual las actividades, medicamentos esenciales, suministros y tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de atención, necesarios para ejecutar un procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad, descritos o incluidos en el presente acuerdo, hacen parte y en consecuencia constituyen la integralidad del POS o del POS-S según el caso. Cuando se trate de actividades, medicamentos esenciales, suministros y tecnología no incluidos que existan en la actualidad, o sean fruto del avance tecnológico científico futuro, necesarios para actualizar el procedimiento, previo estudio del cálculo económico de la UPC o UPC-S, se decidirá su inclusión en el POS de cada régimen. La integralidad requerida por un paciente en servicios no incluidos en el POS o en el POS-S, no es objeto del presente acuerdo, por no ser competencia de la CRES. b. Principio de Territorialidad para los Planes Obligatorios de Salud: En virtud del principio de territorialidad los servicios del POS solo se prestarán en el territorio nacional, de acuerdo con los recursos disponibles en el país. El nivel de tecnología deberá ser incorporado de manera expresa en el POS o POS-S según el caso, por la CRES, excluyéndose todo servicio de salud o tecnología que no se realice en Colombia, con el propósito de garantizar la sostenibilidad financiera y operativa del sistema. Toda nueva prestación o tecnología que se pretenda incorporar al POS, deberá ser evaluada previamente por la CRES, quien definirá o no su inclusión. c. Principio de pertinencia epidemiológica y costo efectividad para el país. Las prestaciones que componen el Plan Obligatorio de Salud deben corresponder a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologías en salud que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad. d. Principio de calidad. Principio por el cual la provisión de servicios de salud a los afiliados, se realiza de manera accesible y equitativa con base en estándares o condiciones de calidad previamente establecidas, o teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, incluyendo la disponibilidad de recursos necesarios para dar cumplimiento a las características de oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, acorde con el 22 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES artículo 162 de la ley 100 de 1993. e. Principio de corresponsabilidad. Principio por el cual el logro de la utilidad y el beneficio del Plan Obligatorio de Salud, exige que el usuario asuma la responsabilidad en seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional, incluyendo el autocuidado con su salud, sin que la no observación de las recomendaciones de tratamiento pueda ser condicionante del acceso posterior a los servicios. f. Principio de complementariedad. Las acciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud deben proveerse de manera que puedan complementarse con las acciones individuales o colectivas de otros beneficios como: los del sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados por el SOAT, con Planes complementarios, con el Plan de Intervenciones en Salud Pública y en general los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios. g. Principio de eficiencia y de sostenibilidad financiera. Principio por el cual la definición y actualización de los Planes Obligatorios de Salud estarán sujetos a los recursos materiales e institucionales y a las condiciones financieras del Sistema, para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en los Planes con su respectiva disponibilidad de recursos, la mayor eficiencia en la utilización de los mismos, la mayor efectividad en términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable para el país. h. Principios de la transparencia y la participación. Se garantiza el acceso y estudio de propuestas de modificación de los Planes Obligatorios de Salud recibidas de los agentes del SGSSS, las asociaciones de usuarios y organizaciones formales del sector salud en general. ARTÍCULO 6. PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES. Los criterios generales de exclusiones explícitas de los Planes Obligatorios de Salud son los siguientes: a) Elementos, medicamentos y en general servicios de salud no incluidos expresamente en el presente acuerdo. b) Actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnología en salud considerados como cosméticos, estéticos, suntuarios o de embellecimiento, y las necesarias para atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencia. c) Actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos, insumos y servicios en general que sean de carácter experimental, o para las cuales no existe evidencia científica 23 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES d) e) f) g) de costo efectividad o no hayan sido reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o nacional. Actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos, insumos y servicios de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. En estos casos deberá brindarse terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte sicológico cuando el médico lo estime necesario, siempre y cuando estén descritos en el presente acuerdo. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral, con excepción de los necesarios para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas, siempre y cuando se acredite la efectividad de su evidencia clínica. Actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos y tecnología en salud no incluidas expresamente en el presente Acuerdo. Así mismo, cuando operen listados para otros insumos como, prótesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopédicos para una función biológica, no harán parte de los planes de beneficios de cualquiera de los dos regímenes los no incluidos en el listado respectivo, salvo expresión concreta en contrario. Aquellos que expresamente defina la Comisión de Regulación en Salud CAPITULO IV CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA ARTÍCULO 7. NIVELES DE COMPLEJIDAD DE PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES O ACTIVIDADES INCLUIDAS EN EL POS. Para lograr los propósitos de aclaración del presente acuerdo se adopta la definición por niveles de complejidad alta o de nivel 3, mediana o de nivel 2 y baja o de nivel 1º, de las Actividades, Procedimientos, Intervenciones e internaciones en los casos descritos. Lo anterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitación de servicios al interior de una IPS, o del nivel de la misma IPS en su conjunto, así como de la participación del profesional, del especialista, subespecialista con el respectivo personal de apoyo. A su vez, el hecho de incluir en el nivel 3 de complejidad alta, los eventos catastróficos o de alto costo, no impide la denominación como tales ni su reconocimiento, sin perjuicio de los aspectos definidos más adelante en el presente acuerdo. ARTÍCULO 8. CONDICIONES DE ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable el tránsito o la remisión por medicina general u odontología general salvo atención de urgencias, sin perjuicio del cumplimiento del traslado institucional conforme las normas de calidad vigentes. Se exceptúa también la atención de la especialidad de pediatría, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención general cuando el recurso especializado no sea accesible desde lo geográfico o económico. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido en el nivel 24 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES básico, a menos que el profesional recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados podrá acceder directamente a la consulta especializada sin hacer el tránsito por consulta general. Parágrafo: Las EPS facilitaran el acceso oportuno al servicio especializado a través del profesional básico, mediante los servicios de telemedicina conforme a los estándares de habilitación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en salud vigentes. ARTICULO 9. COBERTURA INTEGRAL. En cumplimiento de los principios de integralidad y territorialidad descritos en el artículo 5º. del presente acuerdo, El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada régimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos insumos y tecnología en salud contenidas en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico y/o tratamiento y de rehabilitación, en condiciones de tecnología media en salud acorde con lo previsto en la ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen. ARTICULO 10. COBERTURA DE INSUMOS. En el caso de los listados de procedimientos, medicamentos, insumos o elementos definidos en el presente acuerdo, la inclusión en el POS Y POS-S se limita a los descritos en el mismo, en consecuencia conduce a la no inclusión o exclusión de los que no se describen en el listado respectivo, salvo expresión en contrario de acuerdo con lo definido en cada listado. En los casos de no existir listado, las EPS deben garantizar los insumos, elementos, material médico quirúrgico y de curación sin excepción, necesarios para todas y cada una de las actividades y procedimientos cubiertos en el presente acuerdo, salvo excepción expresa para el procedimiento en el mismo acuerdo. ARTICULO 11. UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ORTESIS, APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA. Cuando el paciente requiera de su utilización y se encuentren autorizados en el plan de beneficios, sea por listado específico o de manera general, se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal, en caso contrario deberá restituirlos en dinero por su valor comercial. PARÁGRAFO: Se suministran prótesis, ortesis aparatos y aditamentos ortopédicos, material de osteosíntesis, marcapasos, prótesis valvulares y articulares, para alguna función biológica, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán: muletas, caminadores, bastones y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados. 25 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULO 12. MEDICINA ALTERNATIVA. Las EPS podrán incluir la utilización de medicinas alternativas en su red de servicios por parte de los prestadores que la conforman, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia. ARTICULO 13. REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud Contributivo o Subsidiado según el caso, cubre las reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripción profesional, sin perjuicio de la atención inicial de urgencias, o de un compromiso serio de la salud, siempre y cuando se trate de los siguientes casos: a. Que el procedimiento inicial o primario no haga parte de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, según las condiciones de cada régimen y que se hubiese efectuado con autorización de la EPS b. En caso de que la segunda intervención implique un procedimiento diferente al inicial o primario, el mismo debe estar incluido en el Plan Obligatorio de Salud del régimen respectivo y se sujeta a la autorización de servicios establecida en la normatividad vigente, salvo la atención inicial de urgencias ARTICULO 14. SALUD ORAL. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado cubre en salud oral, las actividades, procedimientos e intervenciones como están descritas en el presente Acuerdo. En el caso de operatoria dental cubre un máximo de 3 superficies en el mismo diente, independiente que las extensiones hagan parte de la superficie primaria. ARTICULO 15. SUMINISTRO EN ESPECIE DE SANGRE O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. Para el reconocimiento de los procedimientos de banco de sangre cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, listados en el presente Acuerdo, los prestadores de servicios de salud y las EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención en salud a la que tiene derecho. Los pagos en dinero se sujetaran a lo determinado en las normas vigentes que regulan la materia. ARTICULO 16. COBERTURA DE SERVICIOS EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. En caso de que los costos ocasionados por la atención de accidentes de tránsito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de las condiciones o coberturas de servicios establecidas para cada régimen en el presente Acuerdo. 26 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULO 17. INFORMACIÓN A LOS USUARIOS. Las EPS y demás entidades obligadas a compensar, las EPS del Régimen Subsidiado y las Instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán entregar al grupo familiar afiliado la carta de derechos y deberes, así como información esencial accesible al afiliado en relación con las actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos consagrados en este Acuerdo, teniendo en cuenta las disposiciones vigentes sobre la materia y sin perjuicio de las normas de habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, en especial con el servicio permanente de centrales telefónicas gratuitas o líneas 01- 8000. ARTICULO 18. ACCESO EXCEPCIONAL A LOS PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO POS: En el evento en que se formulen medicamentos no incluidos en el listado descrito en el Anexo Nro. 1 del presente Acuerdo, o se prescriban actividades procedimientos e intervenciones no incluidos en el Anexo Nro. 2, y el precio del medicamento o servicio no incluido es menor o igual al precio del medicamento o servicio equivalente que sí está en los listados anexos, serán suministrados con cargo a la UPC de cada régimen. En el evento que el precio del medicamento o servicio no incluido sea mayor al equivalente, la diferencia podrá ser recobrada de acuerdo con la normatividad vigente ARTICULO 19. ACCESO EXCEPCIONAL A LOS PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO POS-S En el evento que se prescriban servicios que no hacen parte del POSS, o se formulen medicamentos incluidos en el Anexo Numero. 1 para actividades procedimientos e intervenciones no incluidos en el POS-S, y el precio del medicamento o servicio no incluido es menor o igual al precio del medicamento o servicio equivalente, serán suministrados con cargo a la UPC-S. En el evento que el precio del medicamento o servicio no incluido sea mayor al equivalente, la diferencia podrá ser recobrada de acuerdo con la normatividad vigente. CAPITULO V ATENCION DE URGENCIAS ARTICULO 20. COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado cubre las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, “triage”, todo lo anterior acorde con lo definido en el parágrafo del artículo que trata sobre la atención inicial de urgencias. ARTICULO 21. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la EPS cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad de la IPS más cercana al lugar en que se encuentre el paciente, o de todos modos en la IPS en que se demande el servicio. 27 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Parágrafo: La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definición y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada régimen. ARTICULO 22. COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS. El POS del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado incluyen la atención inicial de urgencias del paciente con trastorno mental en el servicio de Urgencias y en observación, en general cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. La atención ulterior será cubierta según las condiciones de cada régimen descritas en el presente Acuerdo. CAPITULO VI ATENCION AMBULATORIA ARTICULO 23. COBERTURA DE ATENCIÓN AMBULATORIA. Las actividades, procedimientos e intervenciones, incluyendo las consultas general y especializada, cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado según lo dispuesto en el presente Acuerdo serán prestados en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente. CAPITULO VII ATENCION DOMICILIARIA ARTICULO 24. COBERTURA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA. Las EPS podrán organizar la atención domiciliaria en su red de servicios como una modalidad de atención que beneficie al afiliado y mejore su calidad de vida, siempre y cuando se asegure la atención bajo las normas de calidad, adecuadas para el caso y de acuerdo con las condiciones y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada régimen. ARTICULO 25. COBERTURA DE LA ATENCIÓN DE PACIENTE CRÓNICO SOMATICO. El paciente crónico somático que sufre un proceso incurable, o con discapacidad que limite su acceso al servicio intramural, previo concepto del profesional tratante, podrá ser tratado en forma integral con el personal profesional, técnico y auxiliar calificado del sector salud, en su domicilio, con la participación activa del grupo familiar o su cuidador. CAPITULO VIII ATENCION CON INTERNACION U HOSPITALIZACION ARTICULO 26. ATENCIÓN CON INTERNACION. Es la modalidad de atención en salud, en la cual toda actividad, intervención o procedimiento se efectúa con la estadía o internación del paciente, en un servicio de internación o de hospitalización. 28 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULO 27. COBERTURA DE INTERNACION. El Plan Obligatorio de Salud, según condiciones de cada régimen, cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades descritas en el presente Acuerdo. PARÁGRAFO 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internación en habitación compartida, salvo que por razones estrictamente médicas esté indicado el aislamiento en las unidades especiales o en habitación unipersonal. PARÁGRAFO 2. Para la práctica de las actividades, procedimientos e intervenciones, cubiertas por el POS, con excepción de las afecciones psiquiátricas, no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación anteriores, siempre y cuando sea pertinente y de acuerdo con las condiciones del respectivo régimen. ARTICULO 28. COBERTURA DE LA INTERNACION PARA MANEJO DE ENFERMEDAD PSIQUIATRICA. El paciente psiquiátrico se manejará de preferencia en el programa de "HOSPITAL DE DIA". Se incluirá la internación de pacientes psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación. CAPITULO IX SERVICIO DE TRANSPORTE ARTICULO 29. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, de los pacientes remitidos, según las condiciones de cada régimen y teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el medio geográfico donde se encuentre, con base en el estado de salud del paciente, el concepto del médico y el destino de la remisión y de conformidad con las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud. PARÁGRAFO 1. Si en criterio del médico tratante, el paciente puede ser atendido en una IPS de menor nivel de atención, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del POS o POS-S según el caso, Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria, en los eventos en que el paciente siga estando bajo la responsabilidad de la respectiva IPS. 29 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES PARÁGRAFO 2. Si realizado el traslado, el prestador del servicio, encuentra casos de cobertura parcial o total, por seguros de accidente de tránsito, seguros escolares y similares, el valor del transporte deberá ser asumido por ellos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes, en los términos de la cobertura del seguro y la normatividad vigente. ARTICULO 30. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluido en el POS o POS-S según el caso, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca. Este beneficio no está incluido en las zonas de prima especial de las conurbaciones. Todo lo anterior sin perjuicio de los pagos moderadores que procedan. CAPITULO X TRANPLANTES E INJERTOS ARTICULO 31. COBERTURA DE ATENCIÓN DE TRASPLANTES E INJERTOS. En caso de los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, según condiciones de cada régimen, la prestación comprende: a. Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante identificado como efectivo. b. Atención del donante vivo hasta su recuperación cuya atención integral estará a cargo de la EPS del receptor. c. Procesamiento, transporte y conservación adecuado, según tecnología disponible en el país, del órgano o tejido a trasplantar d. El trasplante propiamente dicho en el paciente. e. Actividades, procedimientos e intervenciones para preparar al paciente y para la atención o control postrasplante. f. Actividades o procedimientos complementarios adecuados durante el trasplante. g. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente Acuerdo. Los literales anteriores están sujetos a que dichos procedimientos estén incluidos en el presente Acuerdo. PARÁGRAFO. Las EPS no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos. ARTICULO 32. INJERTOS O IMPLANTES. En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso de injertos o implantes biológicos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud incluye los 30 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES procedimientos de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o injertos homólogos. En el caso de injertos no biológicos o heterólogos o alogénicos, el Plan Obligatorio de Salud solamente cubrirá los necesarios para los procedimientos descritos en el presente Acuerdo. CAPITULO XI ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES ARTICULO 33. CUIDADOS PARA ENFERMEDADES TERMINALES. Deberá brindarse en el Plan Obligatorio de Salud soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte sicológico de ser requerido. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en el presente Acuerdo. TITULO II MEDICAMENTOS LISTADO DE MEDICAMENTOS Y TERAPÉUTICA DEL SGSSS ARTICULO 34. MEDICAMENTOS. Los medicamentos señalados en el Anexo número 1 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y deben ser suministrados por las EPS de ambos regímenes. Su financiamiento estará a cargo de la UPC y UPC-S, salvo aquellos que corresponden al listado de medicamentos de los programas especiales cuyo financiamiento está siendo asumido por el MPS. PARAGRAFO 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el anexo Nro. 1. del presente acuerdo. La prescripción se realizará siempre utilizando la denominación común internacional exclusivamente. Al paciente le será suministrada cualquiera de las alternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca), En el caso de los medicamentos de estrecho margen terapéutico, cuyo listado será publicado por el INVIMA, no deberá cambiarse ni el producto ni el fabricante. Si excepcionalmente fuera necesario, el ajuste de dosificación y régimen de administración, deberá hacerse con vigilancia especial. PARAGRAFO 2. Los Medicamentos para Programas Especiales descritos comprendidos en el Plan de Nacional Salud Pública, como los antileprosos, antituberculosos, antipalúdicos, antileishmaniásicos, así como los biológicos contemplados en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI, el Suero Antirrábico y las Antitoxinas Tetánica y Diftérica, según lo establecido en la Resolución 4288 de 1996 y demás normas que la adicionen o modifiquen son de provisión gratuita para toda la población, siendo responsabilidad de la Nación y no serán financiados con cargo a la UPC y UPC-S, sin perjuicio de la responsabilidad de las EPS de gestionar los programas y servicios que garanticen el acceso a dichos medicamentos. 31 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Las vacunas cubiertas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud son las que hacen parte del esquema vigente del Programa Ampliado de inmunizaciones- PAI- con el fin de lograr coberturas universales de vacunación y de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles a través de la erradicación, eliminación y control de las mismas; operativamente está compuesto por acciones a cargo del Estado que incluyen entre otras la compra, distribución, suministro gratuito de los biológicos. Las acciones a cargo de las EPS como parte del Plan Obligatorio de Salud en el componente de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consisten en la promoción e inducción a la demanda de la inmunización activa con estos biológicos, así como la garantía de accesibilidad efectiva y con calidad a los mismos para su aplicación gratuita a los afiliados en su red de servicios, en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado, cumpliendo las normas definidas por el Ministerio de la Protección Social. ARTICULO 35. GLOSARIO. Para efectos del presente Título se adoptan las siguientes definiciones: Denominación Común Internacional. Nombre científico de un medicamento, que corresponde al dominio público, asignado por la Organización Mundial de la Salud para facilitar la identificación de un principio activo. También se le conoce como nombre genérico. Forma farmacéutica. Sinónimo de forma de dosificación. Forma física que caracteriza al producto farmacéutico terminado, a saber, tabletas, cápsulas, jarabes, supositorios, soluciones inyectables, sistema transdérmico, entre otros. Medicamento esencial. Se entiende por medicamento esencial aquel que reúne características de ser el más costo efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor relevancia en el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se ajusta a las condiciones de la economía del país. Medicamento genérico. Se refiere a todos aquellos productos que contienen el mismo principio activo, en la misma concentración y forma farmacéutica, independiente de que se comercialicen con cualquier marca registrada o con DCI. ARTICULO 36. DE LA PRESCRIPCIÓN Solo se podrán prescribir los medicamentos incluidos en el presente listado, para la atención de los eventos o patologías que hacen parte del POS de cada régimen, siempre y cuando cumplan con las indicaciones autorizadas por el INVIMA en las normas farmacológicas. ARTICULO 37. GARANTÍA DE CONTINUIDAD A LOS MEDICAMENTOS. Las EPS del Régimen contributivo y demás entidades obligadas a compensar y EPS-S, deberán establecer los mecanismos indispensables para garantizar al paciente ambulatorio la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o viceversa, según criterio médico. 32 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTÍCULO 38. CONTENIDO DE LA PRESCRIPCIÓN La prescripción del medicamento se realizará conforme a lo previsto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005 o en las normas que lo modifiquen o sustituyan. ARTICULO 39. COBERTURA CON FINES DIAGNÓSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustancias, diferentes a medios de contraste, descritos en el presente titulo igualmente están cubiertos en el POS cuando son usados para realizar pruebas farmacológicas diagnosticas y para la práctica de las actividades, procedimientos e intervenciones, de carácter diagnóstico, contenidas en el presente Acuerdo, según condiciones de cada régimen TITULO III COBERTURA DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN EL POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO CAPITULO I ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS CUBIERTOS EN EL POS- C ARTÍCULO 40. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Sin perjuicio de lo definido como tal en el título I del presente acuerdo, en el POS-C la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales y familiares para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento, teniendo en cuenta las responsabilidades señaladas para las EPS del Régimen Contributivo en la Resolución 3384 de 2000.Para las enfermedades de interés en salud pública como lo son Tuberculosis, Lepra, Malaria y Leishmaniasis, se adoptan los procedimientos definidos en las Guías de Atención incluidas en la Resolución 412 de 2000. Parágrafo.- Si alguna de estas Normas Técnicas o Guías de Atención son modificadas en sus actividades, procedimientos e intervenciones, requieren aprobación expresa de la CRES para ser incluidas dentro de los contenidos del POS-C. ARTÍCULO 41. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. En el POSC: para el diagnóstico, tratamiento y la rehabilitación funcional de todas y cualquiera de las afecciones, traumas o condiciones clínicas de los afiliados de cualquier edad, el POS CONTRIBUTIVO cubre las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en el Anexo Nro. 2 que hace parte integral del presente acuerdo. ARTÍCULO 42. COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS. La Cobertura de Servicios de primer nivel, son las prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geográfica posible, mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud. Estos servicios y su red de prestación deben hacer parte 33 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES de la carta de derechos de los afiliados y de todas maneras deberán ser informados a los mismos, dando cumplimiento a la normatividad vigente sobre la materia. La Cobertura de primer nivel que no está afectada por periodos mínimos de afiliación, es la atención que debe ser garantizada a los afiliados de cualquier edad, después de las primeras cuatro semanas de afiliación y son las que se señalan como 1 en la columna de nivel, en el Anexo Nro. 2. del presente acuerdo. ARTICULO 43. PRESTACIONES SUJETAS A PERIODOS MINIMOS DE AFILIACION AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Sin perjuicio del pago parcial proporcional por parte del afiliado, para efectos de clasificación de los procedimientos que requieren periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud, acorde con la Ley 1122 de 2007, o la norma que la modifique, complemente o sustituya, se tendrán en cuenta las siguientes: a. Las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos de alto costo según lo definido en el presente Titulo. b. Las actividades, procedimientos e intervenciones para tratamientos quirúrgicos calificados como 3 en la columna correspondiente a Nivel en el listado general de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud. PARÁGRAFO 1.: Se exceptúa de periodos mínimos de afiliación al sistema de seguridad social en salud, el menor de un año, la atención inicial de urgencias y la atención del embarazo, parto, puerperio y de la lactancia, en afiliados cotizantes y beneficiarios, así como de las afecciones directamente relacionadas con estos estados o eventos que pongan en riesgo la gestación y la viabilidad fetal. PARÁGRAFO 2. La restricción es exclusiva del tratamiento de casos descritos en ambos literales, el acceso a actividades, procedimientos e intervenciones y en general a los servicios diagnósticos debe garantizarse integralmente y con la oportunidad debida. ARTICULO 44. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. En el POS-C están cubiertos para la IVE el legrado o curetaje uterino así como la aspiración al vacío, conforme a la jurisprudencia vigente, en los siguientes casos: a. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico. b. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico, y c. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. 34 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULO 45. CONDICIONES DE COBERTURA DE INTERNACION EN UCI Y UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS: El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo cubre la Internación en la unidad de cuidados intensivos e intermedios, de conformidad con el criterio del intensivista. ARTICULO 46. TRANSPORTE EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. En concordancia con lo establecido en el Titulo I del presente acuerdo, El POS-C incluye el transporte para el traslado interinstitucional, dentro del territorio nacional, de los pacientes remitidos que por sus condiciones de salud y teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora PARÁGRAFO: En las zonas donde se reconoce una UPC diferencial mayor, se cubrirá el servicio de transporte del paciente ambulatorio que de acuerdo con la cobertura establecida en este Título, requiera un servicio de cualquier complejidad, no disponible en su municipio de residencia. ARTICULO 47. LENTES EXTERNOS. En el Régimen Contributivo los lentes correctores externos se cubrirán una vez cada cinco años en los mayores de 12 años y para los menores de 12 años una vez cada año, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura cuyo valor corre a cargo del usuario. ARTICULO 48. ALTO COSTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Los eventos y servicios de alto costo incluidos en el POS-C son los siguientes: - Trasplante renal, de corazón, de hígado, de medula ósea y de córnea. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Reemplazos articulares. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. Manejo del trauma mayor. Manejo del paciente infectado por VIH Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. Transporte Aéreo Medicalizado ARTICULO 49. GLOSARIO. Para efectos de los eventos y servicios de alto costo se adoptan las siguientes definiciones: 35 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Eventos o Servicio de alto costo: Aquellos que representan una alta complejidad técnica en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia. Gran quemado: Paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones: - Quemaduras de 2º y 3er.grado en más de 20% de superficie corporal. - Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona anogenital. - Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. - Quemaduras profundas y de mucosas eléctricas y/o químicas. - Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes. - Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años, o por enfermedades intercurrentes moderadas severas y/o estado crítico previo Trauma mayor: Caso del paciente con lesión o lesiones graves, provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico-quirúrgico sea necesario realizar procedimientos y/o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad y de alto costo. CAPITULO II EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ARTICULO 50. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. El POS-C tiene las siguientes exclusiones y limitaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. Medias elásticas de soporte; corsés y/o fajas; sillas de ruedas; plantillas y zapatos ortopédicos; vendajes acrílicos; lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el presente Acuerdo. Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente Acuerdo. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se 36 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, prótesis y blanqueamiento dental en la atención odontológica. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares y cutáneas. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en el presente Acuerdo. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas. Pañales para niños y adultos. Toallas higiénicas. Bolsas de colostomía. Artículos cosméticos. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo excepciones expresas en la norma. Líquidos para lentes de contacto. Tratamientos capilares. Champús de cualquier tipo. Jabones. Cremas hidratantes. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. Medicamentos o drogas para la memoria. Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil Medicamentos anorexígenos. Edulcorantes o sustitutos de la sal. Enjuagues bucales y cremas dentales. Cepillo y seda dental. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el presente Acuerdo. 37 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES PARÁGRAFO. Para efectos del presente Acuerdo se adoptan las siguientes definiciones: a. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de alterar o mejorar la apariencia del paciente sin efectos funcionales orgánicos. b. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se práctica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales. ARTICULO 51. LIMITACIÓN DE LA INTERNACION ESPECIAL: El POS Contributivo no cubre la atención en los servicios de internación especial de los siguientes casos: a. Pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del especialista tratante. b. Pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrado, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS del receptor. ARTICULO 52. OTRAS LIMITACIONES. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo no incluye la internación en instituciones educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardería o granja protegida. Salvo los hogares de paso que se encuentran habilitados para las comunidades indígenas. TITULO IV EL POS SUBSIDADO. ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO CAPITULO I ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S ARTICULO 53 COBERTURA DEL POS SUBSIDIADO: En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado se cubren las actividades, procedimientos e intervenciones descritas a continuación, siempre y cuando se encuentren descritas en los listados de procedimientos medicamentos e insumos del presente acuerdo: ARTICULO 54: COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS-S La Cobertura de Servicios de primer nivel, son las prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS-S deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, 38 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES en su defecto, con la mayor accesibilidad geográfica posible, mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud. Estos servicios y su red de prestación deben hacer parte de la carta de derechos de los afiliados y de todas maneras deberán ser informados a los mismos, dando cumplimiento a la normatividad vigente sobre la materia. Parágrafo: Para garantizar los servicios especializados deberá tenerse en cuenta la red tradicional de referencia de la IPS Básica y de todas maneras con la mayor accesibilidad geográfica y económica posible para el usuario ARTÍCULO 55. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Sin perjuicio de lo definido como tal en el título I del presente acuerdo, en el POS-S, esquema de subsidios plenos, la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales y para el grupo familiar descritas en el presente acuerdo, necesarias para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento, teniendo en cuenta las responsabilidades señaladas para las EPS del Régimen Subsidiado en la Resolución 3384 de 2000. Para las enfermedades de interés en salud pública como lo son Tuberculosis, Lepra, Malaria y Leishmaniasis, se adoptan los procedimientos definidos en las Guías de Atención incluidas en la Resolución 412 de 2000. No incluye la mamografía ni la biopsia de mama, en los casos de tamizaje La cobertura de servicios incluye: a. La colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina, para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino. b. La esterilización quirúrgica femenina. c. La vasectomía o esterilización masculina, como método definitivo de planificación familiar. PARÁGRAFO. Si alguna de estas Normas Técnicas o Guías de Atención son modificadas en sus actividades, procedimientos e intervenciones, requieren aprobación expresa de la CRES para ser incluidas dentro de los contenidos del POS-S. ARTÍCULO 56. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El POS-S en el esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los niveles de cobertura y grados de complejidad, contenidos y definiciones establecidas en el presente Acuerdo y en el Anexo 2 del mismo. a. Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: El plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico u odontólogo general y/o personal técnico o auxiliar, en forma ambulatoria u hospitalaria, según lo definido para ese nivel en el presente Acuerdo y clasificados como Nivel 1 39 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES La cobertura incluye la atención de los casos que fueron objeto de interconsulta por un especialista o debidamente referidos a un nivel superior de complejidad y que han sido también debidamente contrareferidos para continuar su atención, manejo y control en el servicio de primer nivel de complejidad por indicación del especialista. b. Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel El POS-S cubre: 1. Atención del proceso de gestación, parto y puerperio. Atención ambulatoria por ginecobstetricÌa y atención hospitalaria quirúrgica -incluyendo el legrado obstétricoy/o no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico, incluyendo las afecciones relacionadas o complicaciones del embarazo, parto y puerperio y de las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de los mismos, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. 2. Los menores de 13 años de edad tienen derecho al POS Contributivo. Una vez el menor o la menor cumpla 13 años de edad, se garantizará exclusivamente la cobertura de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y no quirúrgicos con los servicios incluidos en el presente capitulo como POS del Régimen Subsidiado, salvo procedimientos quirúrgicos en los siguientes casos: - Cuando hayan sido prescritos y solicitados ante la EPS antes de cumplir dicha edad y que no hayan sido diferidos por razones médicas. Cuando hayan sido diferidos por razones médicas, la cobertura se extenderá máximo hasta por treinta días calendario a partir de cumplir dicha edad, siempre y cuando medie previa autorización de la EPS y solo para el servicio autorizado. 3. La consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y mayores de 60 años. 4. Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología con las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el Anexo Numero 2 del presente Acuerdo que sean pertinentes e incluye: - Tratamiento con o sin implantación de lente intraocular. Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento. 40 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 5. Atención de los casos de Ortopedia y Traumatología. - La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier etiología, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología con consulta y actividades, procedimientos e intervenciones, incluyendo las artroscopias diagnósticas y terapéuticas, descritas en el Anexo 2 del presente Acuerdo, que sean del campo de práctica de dicha especialidad excepto las de cirugía de mano. - La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier etiología, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología y las actividades, procedimientos e intervenciones del campo de práctica de dicha especialidad, incluyendo las artroscopias diagnósticas y terapéuticas, de las descritas en el presente Acuerdo, con excepción de las de cirugía de mano. - La cobertura en los casos quirúrgicos se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista, incluida la consulta y servicios diagnósticos que lo deciden o prescriben, e incluye: - • En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnósticas necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. • En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte del Ortopedista y/o Traumatólogo de las complicaciones derivadas del procedimiento y/o anestésicas por parte del anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. Atención en Fisiatría y Terapia Física con actividades, procedimientos e intervenciones que sean del campo de práctica de dichas disciplinas o especialidades, para los casos de Traumatología y Ortopedia descritos en el presente Artículo y que lo requieran como parte de su atención integral, incluyendo consulta y procedimientos ambulatorios u hospitalarios. - La ayuda diagnóstica de resonancia magnética no se incluye para las atenciones ambulatorias, se reconoce solo para casos de pacientes hospitalizados 41 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Para los casos de osteomielitis y artritis séptica, independiente de su etiología, se incluyen solo las atenciones brindadas en el tiempo relacionado con los procedimientos quirúrgicos descritos en el Anexo Numero 2 del presente acuerdo - Las amputaciones se incluyen independiente del profesional o especialista que la realice. 6. Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos, según las normas técnicas vigentes. - - Apendicetomía, Histerectomía, Colecistectomía vía laparotomía o por laparoscopia Herniorrafia o hernioplastia inguinal, Herniorrafia o hernioplastia crural y Herniorrafia o hernioplastia umbilical, con o sin malla de polipropileno no recubierta. Interrupción voluntaria del embarazo, mediante legrado o curetaje uterino o mediante aspiración al vacío, conforme a la jurisprudencia vigente y en los mismos casos descritos en el POS contributivo La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye: - En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. - En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte de la especialidad tratante de las complicaciones del procedimiento y de las complicaciones anestésicas por el anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. 7. Atención para rehabilitación funcional. Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología o afección causante o tiempo de evolución, con las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones en salud necesarias para la rehabilitación funcional del sistema neuromuscular y esquelético, de las contenidas en el Anexo 2 del presente Acuerdo: 42 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Electromiografía (cada extremidad) Neuroconducción Neuroconducción comparativa Test de Lambert Reflejo trigémino facial Reflejo H.F o palpebral Potenciales evocados (visual, auditivo o somatosensorial) Test de fibra única Bio-feed-back Estimulación eléctrica transcutánea Fenolizaciones o neurolisis de punto motor o nervio periférico Terapia física, sesión 1 hora Terapia ocupacional, sesión Terapia del lenguaje, sesión Terapia para rehabilitación cardíaca, sesión Estimulación temprana, sesión Terapia respiratoria: Higiene bronquial (espirómetro incentivo, percusión, drenaje y ejercicios respiratorios) sesión Inhaloterapia, sesión (nebulizador ultrasónico o presión positiva intermitente) Test con tensilón Electromiografía laríngea Cita control con terapia PARÁGRAFO. El suministro de Prótesis y Ortesis se hará en sujeción a lo dispuesto en el presente acuerdo. 8. Determinación de Microalbuminuria para el diagnostico de ERC, conforme las recomendaciones de la Guía y modelo de atención de la enfermedad renal crónica ERC-adoptada mediante Resolución 3442 de 2006, 9. Prueba de Genoti , de acuerdo a las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA . 10. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más, con y sin complicaciones o condiciones clínicas asociadas, según las recomendaciones contenidas en la guía de atención de la Diabetes Mellitus tipo 2 publicada por el Ministerio de la Protección Social en Mayo de 2007, con las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones 43 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal. - Consulta ambulatoria con nutricionista - Consulta ambulatoria de valoración por psicología - Exámenes paraclínicos o complementarios: o o o o o o - HbA1c (Hemoglobina glicosilada) Electrocardiograma 12 derivaciones Ecocardiograma modo M y bidimensional , con fotografías a color de segmento posterior Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores Los medicamentos cubiertos para el manejo ambulatorio de la Diabetes Mellitus Tipo 2, son los descritos en el Anexo 1 del presente Acuerdo que no son de uso exclusivo del especialista y que por lo tanto son cubiertos al ser formulados en el I nivel de atención. No se incluye ni la atención hospitalaria de II y III nivel de complejidad, ni los medicamentos usados durante esta hospitalización, con excepción de los eventos de atención inicial de urgencias. 11. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más, con y sin complicaciones o condiciones clínicas asociadas, según la clasificación y recomendaciones contenidas en la guía de atención de la Hipertensión Arterial publicada por el Ministerio de la Protección Social en Mayo de 2007 con las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones:. - Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal. - Exámenes paraclínicos o complementarios: 44 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES o o o o o - Electrocardiograma 12 derivaciones Ecocardiograma modo M y bidimensional Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior. Los medicamentos cubiertos para el manejo ambulatorio de la Hipertensión Arterial, son los descritos en el Anexo 1 del presente Acuerdo que no son de uso exclusivo del especialista y que por lo tanto son cubiertos al ser formulados en el I nivel de atención. No se incluyen la atención hospitalaria de II y III nivel de complejidad, ni los medicamentos usados durante esta hospitalización, con excepción de los eventos de atención inicial de urgencias. c. Atenciones de Alto Costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos: 1. Casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad que requieran atención quirúrgica, incluyendo actividades y procedimientos de Cardiología y Hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento en los casos que se requieran, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye: - - En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte de la especialidad tratante de las complicaciones del procedimiento y de las complicaciones anestésicas por el anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. Igualmente están cubiertas: 45 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - La reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso. La prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto. La cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los casos de trasplante de corazón. Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación cardiaca para los casos quirúrgicos contemplados. Si adicionalmente el paciente requiere estudio electrofisiológico. No se incluyen en el POS-S los procedimientos de mapeo y ablación No se incluyen los servicios, actividades, procedimientos e intervenciones prestados para tratar las comorbilidades no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Subsidiado, antes o después de la prescripción del procedimiento quirúrgico 2. Casos de pacientes que requieran atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, descritas en el presente Acuerdo. Incluye atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia de un trauma que requiera atención quirúrgica, bien sea por Neurocirugía o por Ortopedia y Traumatología, así mismo incluye la corrección de la Hernia de Núcleo Pulposo, independientemente de la especialidad que la realice. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye: - - - - En la fase preoperatoria, las actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica necesarias para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte de la especialidad tratante de las complicaciones del procedimiento quirúrgico exclusivamente y de las complicaciones anestésicas por el anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. No está incluido las complicaciones inherentes a las patologías de base que causan la cirugía como Meningitis, Abscesos, Cisticercosis, entre otras, que no están descritas en el presente acuerdo como POS-S No se Incluye el TEC leve, moderado o severo de manejo médico no quirúrgico. 46 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Igualmente están cubiertos las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los casos quirúrgicos contemplados. 3. Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, con actividades, procedimientos e intervenciones para la atención de la Insuficiencia Renal y/o sus complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, entendiéndose como tal todas las actividades, procedimientos e intervenciones y servicios en el ámbito ambulatorio y hospitalario, incluyendo: - Atención especializada de complicaciones derivadas de la afección y/o del tratamiento. - La Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal. - El trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante. - El control permanente del trasplantado renal. - El control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimiento quirúrgico (nefrectomía) No se incluyen las atenciones y servicios necesarios para atender la causa o enfermedad precursora de la Insuficiencia Renal Crónica o Aguda, que no están descritas en el presente acuerdo como POS-S, tales como el Lupus Eritematoso Sistémico, el síndrome nefrótico y nefrítico, 4. Casos de paciente clasificado como Gran Quemado, entendiéndose como tal: - Con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal. Con quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión. Incluye de manera complementaria a los casos anteriores, que a su vez tenga quemaduras en otras zonas del cuerpo y que afecten menos del 20% de extensión de superficie corporal La cobertura comprende las actividades, procedimientos e intervenciones y servicios de cualquier complejidad, necesarios para su atención sea esta ambulatoria u hospitalaria incluyendo: - Internación en el servicio de hospitalización de cualquier complejidad, que se requiera para su manejo. Las intervenciones quirúrgicas de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas y los derechos de hospitalización de la complejidad necesaria. 47 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación de estos casos. 5. Casos de infección por VIH. El Plan cubre la atención integral necesaria del portador asintomático del virus VIH y del paciente con diagnóstico de SIDA en relación con el Síndrome y sus complicaciones, incluyendo: - La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad necesaria. Los insumos y materiales requeridos. El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de proteasa establecidos en el anexo número 1 del presente Acuerdo. La Carga Viral para VIH/Sida. Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control. Por portador se entiende a la persona que ya tiene el diagnóstico confirmado por laboratorio de conformidad con la guía de atención vigente. 6. Casos de pacientes con Cáncer: La cobertura comprende la atención integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con Cáncer, e incluye: - Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial, así como los de complementación diagnóstica y de control. - El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización. - La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con fotones con Acelerador Lineal, el control y tratamiento médico posterior. - El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal. Para la cobertura de servicios del POS-S cualquier medio médicamente reconocido, que se encuentre incluido en el presente Acuerdo, clínico o procedimental, es válido para la confirmación diagnóstica por parte del médico de los casos de cáncer. En aquellos casos que fueren confirmados será responsabilidad de la EPS el pago de los procedimientos y actividades realizadas para la confirmación diagnóstica, así no hubieran sido autorizados previamente por ella. No se incluyen como POS-S los servicios diagnósticos en casos no confirmados. 7. Atención de pacientes que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla, cubre: 48 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y los derechos de hospitalización de la complejidad necesaria. - Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para estos pacientes sometidos a reemplazo. - El control y tratamiento posterior. - La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye: • En la fase preoperatoria, el estudio con la consulta especializada y actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos. • En la fase postoperatoria, el manejo ambulatorio y hospitalario por parte de la especialidad tratante y las complicaciones del procedimiento y/o anestésicas por el anestesiólogo, y termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico respectivo. 8. Cuidados Intensivos: Garantiza la atención dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos conforme las definiciones y normas de habilitación vigentes, desde el primer día de internación de: - - Pacientes críticamente enfermos de todas las edades de acuerdo con lo dispuesto en el presente Acuerdo. Para estos casos la cobertura incluye los procedimientos e insumos inherentes a los servicios de UCI y manejo por especialistas según normas de calidad, así como los procedimientos simultáneos que se realizan en otros servicios, siempre y cuando se encuentren incluidos en el POS-S de conformidad con el presente acuerdo. Neonatos, frente a todas las patologías de cualquier etiología que requieran atención en Cuidados Intensivos. Durante el tiempo de permanencia en UCI, los medicamentos cubiertos por el POS-S son los establecidos en el presente acuerdo. d. Materiales y suministros. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre todo insumo o material médico-quirúrgico, siempre y cuando sea necesario para la adecuada calidad en la ejecución de las actividades, y procedimientos en salud de los casos o eventos señalados en el presente Acuerdo. e. Ortesis, prótesis, y dispositivos biomédicos. En materia de ayudas visuales el POS-S incluye para los menores de 20 años y mayores de 60 años, el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente, y suministro de lentes cada vez que por razones médicas sea necesario su cambio. 49 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Para la atención de los casos y eventos establecidos en el presente Acuerdo, en lo relacionado con otras ayudas para tratamiento y rehabilitación, prótesis y ortesis, así como dispositivos biomédicos, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre los mencionados en el título III del presente Acuerdo. f. Cobertura de servicios de hospitalización diferentes a UCI. Para atención hospitalaria de los casos y eventos descritos en el presente Acuerdo el POSS cubre la internación solamente en habitación compartida en los servicios de hospitalización general de la complejidad necesaria. Se exceptúan aquellos pacientes que por razones médicas requieran aislamiento, para los cuales está cubierta la internación en habitación unipersonal. No se incluye en el POS-S la Unidad de Cuidados intermedios o especiales g. Transporte de Pacientes. El POS-S cubre el traslado interinstitucional de: - Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo para los casos definidos en el presente Acuerdo, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención. - Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud. - Pacientes ambulatorios y hospitalizados por los cuales la EPS-S recibe prima adicional o UPC diferencial, en cualquier caso o evento descrito en el presente acuerdo y que requiera servicios de cualquier complejidad, previa remisión de un profesional de la salud, cuando existan limitaciones de oferta de servicios en el lugar o municipio h. Medicamentos. Las EPS-S deben garantizar los medicamentos descritos en el Anexo 1 del presente acuerdo, siempre y cuando se trate de las patologías, casos y eventos que hacen parte del POS-S i. Complementación diagnóstica y terapéutica. Para las patologías, casos y eventos que hacen parte del POS-S están cubiertas todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias para complementación diagnóstica y terapéutica dentro de lo dispuesto en el presente Acuerdo con sujeción a los contenidos establecidos en el presente Acuerdo. 50 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTÍCULO 57. COBERTURA DE SERVICIOS EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. En caso de que los costos ocasionados por la atención de accidentes de tránsito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS-S cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de casos y eventos o servicios establecidos como POS-S ARTÍCULO 58. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las EPS del Régimen Subsidiado deben garantizar la atención inicial de urgencias conforme la definición vigente contenida en el presente Acuerdo. La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la EPS-S si corresponde a los casos y eventos descritos en el presente Título para el POS-S. ARTÍCULO 59. PERÍODOS DE CARENCIA. El Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla preexistencias para sus afiliados, ni períodos mínimos de afiliación para la atención. ARTÍCULO 60. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA COMUNIDADES INDÍGENAS. Las EPS del Régimen Subsidiado que afilian a población indígena deberán concertar con las comunidades indígenas la adecuación sociocultural y logística de los contenidos del POS previa aprobación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud y aprobación definitiva de la Comisión de Regulación en Salud, dentro del tope máximo de la UPC subsidiada sin disminuir los contenidos previstos en el presente Acuerdo ARTÍCULO 61. BENEFICIOS EN ESQUEMA DE SUBSIDIOS PARCIALES. Las personas que accedan al esquema de subsidios parciales tendrán derecho a recibir los siguientes beneficios del POS-S: a. Atención integral de alto costo según lo dispuesto en el presente Titulo, y en lo pertinente por lo dispuesto en los numerales 4, 5, 6, 7, 8 y 9 cuando sea necesario para el tratamiento de alto costo; b. Atención integral en ortopedia y traumatología, incluida la rehabilitación física necesaria en estos casos, conforme lo establecido en el presente Acuerdo, cuando sea necesario para la atención de ortopedia y traumatología; c. La atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones con servicios de cualquier nivel de complejidad, según lo dispuesto en el presente Acuerdo cuando sea necesario para la atención del embarazo, parto y puerperio y sus complicaciones; d. Atención integral al menor de un año en cualquier nivel de complejidad para toda enfermedad o afección de cualquier etiología, según lo dispuesto en el presente Acuerdo cuando sea necesario para la atención al menor de un año; 51 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES e. Los medicamentos, incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema; que sean formulados como parte de las atenciones señaladas en los literales anteriores del presente artículo; f. Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del Sistema que sean formulados como parte de la atención ambulatoria de primer nivel de complejidad cubierto por el Régimen Subsidiado, siempre y cuando haya sido prescrito por un profesional de la salud de primer nivel de la red pública, prescripción que debe ser verificable en la respectiva historia clínica. CAPITULO II EXCLUSIONES DEL POS-S ARTICULO 62. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. En el POS-S se excluye: a. Aquello que no esté expresamente descrito en el presente Acuerdo o que este expresamente excluido del POS b. Aquello que esté expresamente descrito en el presente Acuerdo, como no incluido en el POS-S c. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS-S, salvo atención inicial de urgencia o Unidad de Cuidados Intensivos. ARTICULO 63. LIMITACIÓN DE LA INTERNACION ESPECIAL: El POS del Régimen Subsidiado no cubre la atención en UCI de los siguientes casos: a. Pacientes en estado terminal de cualquier etiología. b. Pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrado, salvo proceso de donación de órganos en curso. ARTICULO 64. OTRAS LIMITACIONES. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado no incluye la internación en instituciones educativas ni en entidades de asistencia social tipo ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardería o granja protegida. Parágrafo: No se encuentra limitados los hogares de paso para el caso de las Comunidades indígenas 52 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES TITULO V OTROS ARTICULO 65. VIGENCIA: El presente Acuerdo rige a partir de enero 1° de 2010 y deroga a partir de su vigencia los Acuerdos 008, 226, 228, 236, 263, 282, 259, 302, 306, 313, 336, 350, 356, 368 y 380 expedidos por el CNSSS, al igual que el Acuerdo 003 de la CRES y las disposiciones que le sean contrarias, Publíquese y cúmplase. Dado en Bogotá, D. C., a xx de diciembre de 2009. (Original firmado por Presidente de la Comisión de Regulación en Salud, Diego Palacio Betancourt. Comisionado Experto Vocero, Martha Lucía Gualtero Rey 5. RECOMENDACIONES 5.1.Del proceder hacia futuro: Es imprescindible que la CRES establezca con –entre otros- los principios y criterios que se aprueben en el presente acuerdo, unos procedimientos de recepción, tramite, análisis decisiones y respuestas para el trámite de modificaciones de POS y UPC en casos concretos. Sugerimos unos pasos mínimos: Análisis que permita evidenciar que la nueva inclusión soluciona problemas de salud de la mayor relevancia para el país en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana a. Análisis de la tecnología a incluir y su evidencia científica de los beneficios en salud b. Análisis de la disponibilidad de recursos humanos, físicos y financieros del país para garantizar la prestación del servicio que se pretende incluir c. Análisis de costo-efectividad d. Evaluación financiera del impacto de la inclusión en la UPC e. Determinación de inclusión de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologías en salud, por indicación específica de tratamiento 53 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES f. La inclusión expresa de dicho servicio de salud mediante Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud, garantizando que se encuentra debidamente financiado con la UPC. g. La no inclusión y su justificación 5.2.De la unificación de ambos planes de beneficios: El reto que tiene el SGSSS a través de la CRES, por mandato de la Corte Constitucional y -como se comenta en la presentación del presente trabajo- para regresar la frustración de equidad del país, con una meta que debía haberse cumplido en el año 2000, tiene la posibilidad de ser progresiva no sólo en población, como se hizo con los menores de 13 años, sino también en servicios relevantes o meritorios, que ganen en integralidad de la atención y permitan la gestión del riesgo para las EPS. Por ejemplo, los eventos crónicos no trasmisibles, precursores de daño de órgano blanco, en general, permiten a la población entre los 45 y más años recibir una mejor atención que puede impactar las cifras epidemiológicas y al menos detener el ritmo del avance del gasto en salud. La atención no quirúrgica de los eventos cardio-cerebro-vasculares, requieren unificarse en los POS. 5.3.Procedimientos urgentes a evaluar para su inclusión 5.3.1. Procedimientos Gineco-obstétricos por laparoscopia: En el entendido que el sustento de la decisión tomada en el Acuerdo 03, para incluir procedimientos por laparoscopia, es valida, se recomienda evaluar y definir con carácter de urgencia la inclusión de los siguientes procedimientos Cistectomía de ovario por laparoscopia Resección de tumor de ovario por laparoscopia Punción y drenaje de lesión de ovario por laparoscopia Fulguración en ovario por laparoscopia Resección de quiste para-ovárico por laparoscopia Liberación o lisis de adherencias (leves, moderadas o severas) de ovario por laparoscopia Ooforectomía unilateral por laparoscopia Ooforectomía bilateral por laparoscopia Ooforopexia unilateral por laparoscopia Ooforopexia bilateral por laparoscopia Liberación de torsión de ovario por laparoscopia Salpingostomía y drenaje trompa de falopio por laparoscopia Salpingectomía unilateral total por laparoscopia Salpingectomía bilateral total por laparoscopia Resección de lesión en mesosalpinx por laparoscopia Salpingo-salpingostomía por laparoscopia Salpingo-ooforectomía unilateral por laparoscopia 54 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Salpingo-ooforectomía bilateral por laparoscopia Histerorrafia por laparoscopia 5.3.2. El acuerdo 03 incluyó un número importante de procedimientos, pero como varios de los insumos necesarios para cumplir con el principio de integralidad propuesto en el presente trabajo7, están siendo reconocidos por el FOSYGA como NO POS, de lo que se concluye su no inclusión, o por lo menos, su efecto en las UPC aún está pendiente, se sugiere tomarlo con carácter prioritario. Se adjunta al presente trabajo archivo relacionado8 con el sustento del mismo, que en principio el grupo considera serio y racional. 5.4. De la inclusión de nuevos listados: En ganancia de la exhaustividad en aclarar permanentemente los contenidos del POS, es importante construir listado de prótesis, ortesis, material y aditamentos ortopédicos, y medios de contraste, para dar solo unos ejemplos, el tiempo tan corto para ejecutar el presente trabajo no nos permite adjuntarlos, pero el país tiene recorrido en el tema desde el mismo INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES 5.5. Procedimientos prioritarios a evaluar para su inclusión Hay eventos o enfermedades que hacen parte de ambos POS, y muy especialmente del POS-S, sin embargo pruebas y procedimientos diagnósticos no están incluidos. 5.6. Actualización de la CUPS En dos sentidos: 5.6.1. Notas de instrucción Las notas de instrucción definidas en la CUPS9, permiten aclarar, ampliar, restringir el contenido de los procedimientos o para indicar cuando un procedimiento es componente de otro procedimiento que se realiza al mismo tiempo. Por lo anterior, atentamente les sugerimos que siempre que se utilice la codificación y contenido de la CUPS se tengan en cuenta las notas de instrucción las cuales definen las condiciones en las que se realizan los procedimientos 5.6.2. Actualización de la CUPS: La CRES debe solicitar al Ministerio de la Protección Social actualizar la CUPS vigente, existe un saber en el MPS desde el año 2000 cuando se inicio el 7 Pudo ser por homologación como principal sustento, sin embargo este estudio no incluye su análisis. Anexo 2. Análisis de las inclusiones del Acuerdo 03. Fuente EPS SURA. 9 De manera similar como opera el MAPIPOS y como se tuvo en la versión de CUPS en el año 2001 8 55 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES proceso de estudio para transferir a CUPS el MAPIPOS, lo cual es un insumo importante para las actualizaciones futuras del POS. 5.7. Papel del sector prestador de servicios en insumos para evaluación de nuevas inclusiones y exclusiones. La participación de las Sociedades Científicas, en este campo es imprescindible, sin embargo sugerimos, incluir las redes de prestación de servicios que complementan con su conocimiento de la realidad de la demanda. 6. RESPUESTA A LOS GRUPOS Y CIUDADANOS QUE ENVIARON COMENTARIOS En esta sección del documento se da cuenta del ejercicio de revisión de los comentarios, sugerencias y preguntas sobre el Acuerdo 003 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), presentadas por diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se presenta en orden secuencial de aseguradoras, gremios, entidades territoriales, hospitales, asociaciones científicas, un aparte separado sobre medicamentos y al final las de usuarios en general. Con base en las propuestas de modificación del Acuerdo elaboradas por el grupo de trabajo del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Colombia, y en las discusiones realizadas con los señores comisionados sobre el articulado, se elaboraron respuestas a los comentarios, sugerencias y preguntas de los actores. Las respuestas se presentan con un texto sobre los aspectos señalados por cada actor, en ocasiones seguido de una tabla o una sección de respuestas específicas por artículos, cuando se consideró necesario. No obstante, las respuestas sólo dan cuenta del criterio por el cual se resuelve la inquietud correspondiente, sin entrar en detalles del nuevo articulado, pues éste se encuentra en la fase final de ajustes y no ha sido aprobado por parte de la CRES. En todo caso, se trata de una propuesta de respuesta que podrá ser o no acogida por los señores comisionados, una vez terminado el proceso de aprobación y difusión de la nueva norma. 6.1. Aseguradores y gremios 6.1.1. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral-ACEMI Consideraciones generales En el marco de la aclaración y actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS), sus comentarios en relación al tema fueron tenidos en cuenta en el análisis del articulado del Acuerdo y en la redacción de un nuevo articulado que el grupo del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional de Colombia recomienda para ajustar lo establecido en el acuerdo 03 de 2009 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES). 56 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES En este sentido, se han aclarado las exclusiones e inclusiones del POS en ambos regímenes, teniendo en cuenta el principio de integralidad de los procedimientos e intervenciones incluidos en el plan de beneficios, pues el concepto de “listados exhaustivos” para todos los insumos es inmanejable desde el punto de vista técnico. Este principio está claramente definido en el Acuerdo y no contradice la posibilidad de que la CRES en un futuro pueda establecer listados para los dispositivos e insumos que considere necesarios. La “tecnología aplicable” se define en el Acuerdo, mediante un principio general o básico de territorialidad del POS, relacionándola a la actual, y se dejan las recomendaciones para que la CRES en el ejercicio de sus funciones pueda determinar la inclusión de nuevas tecnologías, de acuerdo con los estudios de impacto sobre la UPC respectiva. En relación a los medicamentos sus sugerencias fueron analizadas y convertidas en insumos para el nuevo acuerdo. Respecto a la limitación del acceso a la especialidad de pediatría sin pasar por el médico general, vale resaltar que esta norma está presente en la legislación vigente y no constituye en ningún momento una nueva norma introducida en el Acuerdo. Lo anterior sin demeritar la importancia de la atención básica, que lleva el beneficio a la posibilidad de la red de prestación. Debe señalarse que varias de sus sugerencias en este aparte son reglamentarias de otros temas que no pueden formar parte de un acuerdo de contenidos del POS, las cuales podrán ser estudiadas por la CRES, si fuere pertinente y de competencia de la misma. De igual manera, se realizó un análisis exhaustivo de las definiciones y conceptos de calidad, así como de la adopción de guías de práctica médica, las cuales deben ser estudiadas y aprobadas de manera específica e individual por la CRES para su inclusión en el POS-S. También se tuvieron en cuenta las recomendaciones sobre la responsabilidad de las EPS en materia de promoción y prevención, delimitando su campo en la actuación sobre factores de riesgo y aclarando el alcance en relación con las normas técnicas de obligatorio cumplimiento contenidas en la resolución 412. En lo que se refiere al impacto en la UPC de las inclusiones de procedimientos en el Acuerdo 03, le informamos que la CRES analizó el estudio para el cálculo de la suficiencia de la UPC elaborado por el Ministerio de la Protección Social y la propuesta presentada por el Grupo de Protección Social de la Universidad Nacional de Colombia. Con diferentes metodologías, en esos estudios se hizo una estimación sobre el posible impacto que sobre las UPC podrían tener las inclusiones (y exclusiones) generadas en el Acuerdo 03. Conscientes de la dificultad de estimar con certeza esa incidencia, dado que no todas las frecuencias de enfermedad están calculadas dentro de los registros que posee el sistema, pero teniendo como fuente los estudios mencionados, la CRES determinó un incremento de la UPC para el 2010 que contempla el componente en mención 57 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Respuestas específicas a los comentarios al Acuerdo 03/09 ARTÍCULOS OBJETO DE PROPUESTA 1 2 3 4 5 5a, 5b, 5c…5f 6 8 9 10 11 12 13 14-15 COMENTARIOS Se tuvo en cuenta su sugerencia de especificar claramente la función del Acuerdo de “aclarar” y no sólo “actualizar” el contenido del POS. Se tuvo en cuenta el proceso desarrollado por el MPS para adoptar la codificación y nomenclatura de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) como referente para expresar el contenido del POS. Se redefinió el artículo teniendo en cuenta las sugerencias de diversos actores. Se reelaboró el glosario, con base en elementos de la normatividad vigente y en las sugerencias de los diferentes actores, que aportaron al objeto del Acuerdo. Salvo definiciones expresas en los apartes de medicamentos, alto costo y exclusiones, todas las demás quedaron ubicadas en este artículo, y se adicionaron otras definiciones consideradas de importancia para la operación de la norma. Se redefinió de manera expresa lo relacionado con medicamentos de acuerdo a las sugerencias recibidas. Se aclaran los principios de integralidad, complementariedad, eficiencia y sostenibilidad financiera y, en general, los principios que rigen y aportan al objeto del Acuerdo. Se incluye un nuevo principio de territorialidad del POS. Se definieron claramente los criterios generales aplicados a las exclusiones, tanto generales como las específicas para los POS de ambos regímenes. Se adoptó una política expresa en referencia a las guías de atención, en el sentido de que las mismas deben ser adoptadas de manera individual por la CRES, dejándose por ahora las de promoción y prevención de la resolución 412, con las exclusiones definidas actualmente y que son especificadas en el Acuerdo. Se aclaró la accesibilidad a servicios, manteniéndose el ingreso a pediatría sin necesidad de pasar por medicina general, tal como se encuentra en la normatividad vigente. Sin demeritar la atención básica, según las condiciones de red de prestación y la accesibilidad geográfica y económica Las definiciones del artículo 10 fueron revisadas y se pasaron al glosario aquellas que se consideraron necesarias y que agregan valor al objeto del acuerdo. Se definió claramente el alcance del principio de integralidad dentro del acuerdo, tomando como referente de integralidad el “procedimiento” sin perjuicio obviamente del estudio económico previo cuando se incluyan actividades, insumos, nueva tecnología y en general nuevas inclusiones. Se definió en el acuerdo la calidad de acuerdo a las competencias de la CRES. Se redefinió y aclaró el ámbito de aplicación para del Acuerdo. Se tuvieron en cuenta las sugerencias sobre la cobertura de insumos y de utilización de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para 58 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTÍCULOS OBJETO DE PROPUESTA 16 17 18 22 23 COMENTARIOS alguna función biológica, buscando aclarar al máximo las inquietudes de los actores comunicadas a la CRES. Se aclaró lo referente a la posibilidad que tienen las EPS de brindar medicinas alternativas reglamentadas en el país. Se especificaron las reintervenciones, con sus excepciones. Aunque debe aclararse que no es competencia de la CRES entrar a definir las posibles responsabilidades legales entre la EPS y la IPS en estos casos, se recuerda que el asegurador cuenta con herramientas que le permiten exigir responsabilidades a sus contratistas. Se acogieron varias sugerencias y se aclaró el artículo sobre salud oral. El reaseguro en alto costo está determinado por la Ley 1122 de 2007, y por lo tanto no es materia o competencia de la CRES. No obstante, se limita claramente cuáles eventos son alto costo, facilitando la reglamentación de la Ley 1122. Se redactó el artículo teniendo en cuenta que la información al usuario debe ser relevante, simple y accesible. De otro lado se tuvieron en cuenta las sugerencias en transporte, medicamentos y demás artículos para previa discusión contribuir a mejorar el articulado del acuerdo 03. Vale resaltar las aclaraciones en transporte, medicamentos respetando siempre la competencia de la CRES, para no invadir competencias de otros entes gubernamentales. 6.1.2. Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (ASOCAJAS) En relación con sus consideraciones al articulado del Acuerdo 03 de 2009, se informa que se amplió el glosario presentado en el Artículo 4 y se revisó el conjunto del articulado con el fin de aclarar las imprecisiones señaladas. En particular: Se revisó el nivel de complejidad de los procedimientos, con el fin de corregir las imprecisiones que pudieran incrementar el contenido del POS por esta vía. En relación a las guías de atención médica se establece que éstas entrarán a formar parte del POS solamente cuando sean aprobadas de manera específica por la CRES. La población menor de 13 años está definida en su cobertura por el Acuerdo 04 de 2009 de la CRES. Respecto de la cobertura integral, se definió claramente el principio de integralidad en el nuevo articulado. Así mismo se incluye un nuevo principio de territorialidad que facilita la operación del acuerdo. Respecto del paciente crónico somático, se precisó la definición y se aclararon las coberturas. 59 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Respecto del Artículo 13, “ámbito de aplicación”, fue redefinido con base en las observaciones de los diferentes actores del sistema. Se suma al de campo de aplicación en un solo artículo para evitar ambigüedad en la interpretación En el Artículo 17 se aclararon los criterios para atención de complicaciones. En relación con el reaseguro para alto costo, se consideró que está claramente definido en la Ley y no es competencia de la CRES entrar a modificarlo. Respecto de los artículos 42 y 43, se definió y aclaró el transporte de pacientes en cada régimen, incluyendo casos donde no opera ka UPC de las zonas especiales apartadas de los grandes centros de atención. Respecto de los artículos 44 y 45, se precisó la responsabilidad de pago de los estudios del donante efectivo, sin incluir los de los no efectivos, pues implicaría un desequilibrio de la UPC que no es objeto del Acuerdo. En el Artículo 55 se aclaró lo referente a medicamentos. Finalmente, se consideró que no es función de la CRES especificar las vías de recobro, las cuales, son competencia del Ministerio de la Protección Social (MPS). 6.1.3. GESTARSALUD Respecto de sus consideraciones y sugerencias al Acuerdo 03 de 2009 de la CRES, se presenta a continuación el criterio adoptado para la precisión de los artículos señalados. ARTÍCULO 2. NOMENCLATURA. En referencia a sus comentarios, se precisó el uso de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) como referente para expresar el contenido del POS en ambos regímenes. No obstante, la aplicación de tarifas únicas a dicho listado no se adoptó, considerando que debe ser motivo de un estudio futuro. ARTICULO 4. GLOSARIO. Teniendo en cuenta las sugerencias expresadas por ustedes y otros actores se estableció un glosario más amplio, dejando sólo algunas definiciones de alto costo y medicamentos en sus capítulos correspondientes. ARTÍCULO 5: CAPITULO II. Se definieron los principios más relevantes que deben ser tenidos en cuenta en el Acuerdo, incluyendo los principios de integralidad y de sostenibilidad financiera, expresados por ustedes en sus comentarios, se incluyó además un nuevo principio de territorialidad. De otro lado, la oportunidad en el flujo de recursos está definida de manera clara en la Ley 1122 de 2007. ARTÍCULO 6. PRINCIPIOS PARA LAS EXCLUSIONES. Se concretan los principios generales que rigen las exclusiones del Acuerdo y se contemplan de manera clara las exclusiones específicas para los dos regímenes. ARTÍCULO 9. CONDICIONES DE ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. El acceso directo de los niños a pediatría no es una inclusión nueva, ya que se encuentra definida en las normas vigentes. De igual manera el especialista que recibe una 60 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES interconsulta podrá determinar si el paciente debe continuar siendo atendido en el nivel especializado o debe retornar a la atención del nivel I o básico, lo anterior sin perjuicio de la importancia de la atención básica cuando la accesibilidad es determinante. En referencia a las guías de atención, éstas sólo entrarán a formar parte del POS o POSS en el momento en que sean aprobadas por la CRES. ARTICULOS 14 y 15. COBERTURA DE INSUMOS. En el Acuerdo se definió de manera general el concepto de insumos cubiertos, dada la complejidad técnica de definir listados detallados para todos los procedimientos. No obstante, la CRES podrá adoptar en un futuro listados más específicos con base en los estudios correspondientes. Aunque la CRES es competente para definir tarifas de referencia o mínimas, no hay aun la claridad si lo es para establecer listados de precios para los insumos necesarios en una intervención. ARTICULO 23. INFORMACIÓN A LOS USUARIOS. Teniendo en cuenta las diferentes sugerencias, se buscó que la redacción de este artículo incluyera, además de la carta de derechos y deberes del usuario, la información relevante sobre los servicios prestados por las EPS, sin que se convierta en un listado de procedimientos inmanejable por parte del usuario. ARTICULOS 25 y 26. COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. Se precisaron definiciones relacionadas: urgencias, cobertura de urgencias, atención inicial de urgencias, y atención subsiguiente, que concretan mucho mejor las responsabilidades de los agentes del SGSSS, sin que el concepto de tiempo máximo sugerido por ustedes en su comentario, se constituya en una restricción del derecho al servicio. ARTICULO 31. CONSULTA GENERAL. Se traslado la definición al glosario, dejando en un solo artículo la consulta general y especializada así como la electiva y urgente. ARTICULO 34. COBERTURA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA. Se definió la atención domiciliaria, como una modalidad de atención que podrá ser ofrecida por las EPS a sus afiliados, con el personal que consideren necesario. ARTICULO 35. COBERTURA DE LA ATENCIÓN DE PACIENTE CRÓNICO SOMATICO. Sus comentarios no pudieron ser tenidos en cuenta en este artículo, pues la CRES no podría limitar el tiempo de atención de un evento POS-S y debe dejarse la responsabilidad de la forma de tratamiento al médico tratante. ARTICULO 41. UNIDADES DE INTERNACION ESPECIAL. Se redefinió la cobertura de atención con internación en las unidades especiales teniendo como limitación la justificación médica. ARTICULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El nuevo Acuerdo redefinió de manera clara el transporte del paciente ambulatorio, incluyendo el transporte en las zonas que reciben prima adicional de las UPC. De otro lado, se reglamenta el transporte del usuario, pero la CRES no entra a definir transporte para acompañantes. ARTICULO 44. COBERTURA DE ATENCIÓN DE TRASPLANTES E INJERTOS. Se definió con 61 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES precisión la cobertura de la atención de trasplantes e injertos, ratificando la inclusión de la responsabilidad por parte de las EPS del pago de los estudios previos y obtención del órgano o tejido exclusivamente del donante identificado como efectivo. TITULO II y TITULO III: El Acuerdo no contempla adiciones ni nuevos procedimientos, teniendo en cuenta que las adiciones requerirían un estudio de impacto sobre la UPC. No obstante, se contemplan de manera clara las exclusiones específicas para los dos regímenes. ARTICULO 55. GARANTIA DE ACCESO EXCEPCIONAL A LOS MEDICAMENTOS. El nuevo articulado precisa el listado de medicamentos y sus condiciones para el suministro por parte de las EPS. Así mismo se agrega el tema de servicios, tratando las condiciones especificas en artículos separados para cada régimen ARTICULO 56. FORMATO DE FORMULA. Este artículo ya se encuentra normado en el Decreto 2200 y no es competencia de la CRES su modificación. CAPITULO I – ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S. En la definición de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertos en el POS-S se definieron claramente los alcances que permiten limitar los códigos que asume la EPS-S. La propuesta de articulado recoge en general las sugerencias para avanzar en la delimitación de los contenidos del POS-S, resaltando entre ellas la interpretación unificada que entre los actores se trabajaron en Antioquia y que fueron propuestas por varios gremios. ARTICULO 74. ACCIONES PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD EN EL POS-S. o Se tuvo en cuenta los comentarios realizados por ustedes y otros actores para redefinir el nivel de los procedimientos y evitar que de manera indirecta se estuviese incrementando el contenido del POS-S. o La atención de menor de un año queda incluida, como derecho constitucional, sin perjuicio de lo normado por el Acuerdo 04 de la CRES, para los menores de 13 años. o La atención en los casos de catarata está claramente definida en los principios de atención integral para los procedimientos contenidos en el Acuerdo para cada uno de los regímenes incluyendo sus complicaciones. o En lo referente a prótesis y ortesis ya fue dada la respuesta sobre las aclaraciones que se efectuaron en el Acuerdo. o En relación a su comentario de explicitar que las atenciones por maxilofacial están excluidas, debe entenderse que éstas al no estar en los listados de procedimientos POS-S no han sido incluidas dentro del POS-S y sería interminable hacer un listado de todos los procedimientos que aun no han sido incluidos en el POS-S. 62 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES o En relación con la recomendación de determinar cuáles son los procedimientos que se cubren en UCI, estos están determinados por el concepto del especialista y no pueden ser objeto de un listado restrictivo. o Las demás observaciones, de forma fueron tratadas buscando lograr la mayor claridad. ARTÍCULO 79. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA COMUNIDADES INDÍGENAS. Sus sugerencias, junto con las de otros actores del sistema, fueron tenidas en cuenta para el nuevo articulado. ARTÍCULO 80. BENEFICIOS EN ESQUEMA DE SUBSIDIOS PARCIALES. Se acogieron las sugerencias por ustedes planteadas. ARTICULO 81. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Las exclusiones se definieron de manera clara en el nuevo articulado, teniendo en cuenta las recomendaciones de los diferentes actores del sistema. 6.1.4. Asociación Nacional de Industriales (ANDI) La ANDI presentó un conjunto amplio de consideraciones y sugerencias relacionadas con varios artículos del Acuerdo 03/09. Para facilitar la respuesta, la siguiente tabla presenta el articulado original, en su titulación únicamente, el comentario o sugerencia de la ANDI y el criterio general de respuesta. ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTÍCULO 4. GLOSARIO. ARTÍCULO 9. CONDICIONES DE ACCESO. COMENTARIO RESPUESTA Es necesario complementar las definiciones con las siguientes: “Complicación”, “inherente”, “comorbilidad, alta del paciente”, “alta complejidad”. Se considera pertinente incluir las definiciones de “comorbilidad”, “complicación” e “inherente”. La definición de “alta del paciente” es un acto técnico-administrativo suficientemente claro, que no da lugar a equívocos, y “alta complejidad” hace parte de los niveles de complejidad definidos en el artículo correspondiente. Se aceptan las sugerencias, tanto en el glosario como y en un nuevo articulado sobre condiciones de acceso e incluye lo referente a la Telemedicina. Así mismo esta el termino de contra-referencia 1.Tener cuidado porque este artículo puede facilitar el que el afiliado permanezca de manera indefinida bajo el manejo de profesionales especialistas, incluso en casos cuya indicación podría ser cuestionable (ejemplo HTA, Diabetes) 2. Esta disposición es necesario complementarla no solo con la 63 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTICULO 14. COBERTURA DE INSUMOS. COMENTARIO RESPUESTA remisión sino con el tema de contrarreferencia, interconsulta, telemedicina, medicina familiar. 1. Conscientes de la limitación de los recursos del SGSSS para cubrir todos los procedimientos con la tecnología existente y de las dificultades para conseguir nuevos recursos, es necesario plantear soluciones en el corto, mediano y largo plazo. En el corto plazo (31 de diciembre) se propone hacer una revisión conjunta entre la CRES, el Ministerio, los prestadores, aseguradores y proveedores, del listado de los procedimientos sobre los que haya dudas en su cobertura de la UPC. En el mediano y largo plazo se propone la definición del contenido de los procedimientos con el acompañamiento de fichas técnicas y evaluaciones económicas, una política de evaluación y renovación de tecnología y un sistema de información de insumos en el que se vincule toda la cadena y actores. Además, la rápida elaboración de guías de atención que tenga en cuenta las experiencias desarrolladas en el país y de países que han avanzado en su desarrollo, para de esta manera, disponer de las mismas en un periodo mucho más corto. 2. De esta forma, la definición del contenido de los insumos se debe lograr con: el desarrollo de fichas técnicas por 1. Se incluye un nuevo principio de territorialidad del POS, se establece que el procedimiento para la definición en detalle de los insumos o tecnologías del POS será definido en conjunto entre la CRES, el Ministerio de la Protección Social y los actores involucrados. 2. Se define con mayor claridad en un nuevo articulado los alcances de la cobertura integral, cobertura de insumos y de utilización de prótesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopédicos. 3. Se adopta el criterio jurisprudencial de la Corte según el cual los planes se definen por medio de inclusiones explícitas y por lo tanto, se entiende que queda excluido aquello no declarado de manera explícita. De otra parte, se hicieron explícitas las exclusiones que se considera no hacen ni harán parte de las posibles inclusiones futuras al POS. Se presenta estudio de cálculo de nuevos insumos –aun no incluidos-para garantizar la integralidad de procedimientos 4. Respecto de nuevos contenidos que afecten el valor de la UPC, estos serán objeto de un nuevo estudio y harán parte de un nuevo acuerdo sobre la materia. 64 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 COMENTARIO RESPUESTA procedimiento, una política pública de evaluación y renovación de tecnología, un sistema de información de insumos en el que toda la cadena y actores hagan reportes, la precisión detallada de los criterios de exclusión y la rápida elaboración de guías de tención. Para ello y con el fin de lograr todo la estructuración integral, es necesario que se evalúen los plazos legales para la vigencia del nuevo plan. 3. Como priorización de análisis, se debe iniciar la labor con la revisión de los procesos identificados como “duda” (procedimientos marcados con una N y un número en el anexo del documento) para aclarar su suficiencia de UPC, incluida la tecnología que incorpora; o con la aclaración específica de la tecnología identificada como zona gris. Las guías enmarcarán el contenido de la tecnología para la atención de patologías, dando contenido el POS, aclarando zona gris y límite del Sistema para las atenciones. Estas guías deberán incluir evaluación de tecnología y procedimiento de revisión periódica para actualización. 4. Se debe incluir dentro del análisis las solicitudes presentadas que tienen estudios de costo efectividad, con las consideraciones necesarias de ajuste de UPC. 5. No hay concordancia entre los 65 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 COMENTARIO RESPUESTA artículos 14, 15 y 69, ejemplo: prótesis e insumos numerales 6 y 35. En el artículo 14 dice:”… pues en general las EPS deben garantizar los materiales, elementos y equipos médicoquirúrgicos, incluyendo material de curación, necesarios para todas y cada una de las actividades y procedimientos cubiertos en el mismo…”, en el artículo 15 dice: “…PARÁGRAFO: Se suministran prótesis, ortesis y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán: muletas, caminadores, bastones y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados…”, mientras que el artículo 69 establece: “ARTICULO 69. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. El POS-C tiene las siguientes exclusiones y limitaciones:…” Lo anterior demuestra la contradicción y falta de coherencia entre los artículos antes transcritos, toda vez que tratan el tema con enfoques opuestos: el primero incluye todo a menos que una norma expresamente establezca lo contrario mientras que el segundo lista los insumos que 66 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTICULO 15. UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ORTESIS, APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA. ARTICULO 17. REINTERVENCIONES: ARTÍCULO 25. ATENCIÓN DE URGENCIAS. ARTICULO 26. COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. COMENTARIO están cubiertos, a la vez que el tercero relaciona actividades expresamente excluidas (y por ende los insumos requeridos para su prestación). Tal situación conlleva a confusión para todos los actores del sistema: usuarios, IPS, EPS, jueces, etc. En algunos casos las prótesis son hechas a la medida del paciente y por tanto es necesario verificar la pertinencia y condiciones para su devolución. El artículo va en detrimento de los afiliados: Debería preservarse solamente el criterio de que el procedimiento inicial o primario se encuentre cubierto por el Plan Obligatorio de Salud. Si se deja como limitación el que hubiese sido efectuado con autorización de la EPS se restringiría la posibilidad de que el afiliado acuda a su EPS luego de complicaciones de servicios asumidos con pagos de bolsillo o a través de algún PAS. En éste sentido se limitaría la libertad de elección del afiliado de manera significativa y resultaría un POS innecesariamente restrictivo. Es necesario revisar la concordancia con las normas de cobertura de atención inicial de urgencias en las cuatro primeras semanas de afiliación al Régimen Contributivo, claridades que estaban en la resolución 5261 de 1994 y del decreto 783 artículo 12. Se cambia la definición de atención RESPUESTA El texto aclara que “se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique”. Respecto los términos prótesis, ortésis, aparatos y aditamentos ortopédicos, se incluyen en el glosario ampliado del nuevo articulado. Es necesario aclarar que las reintervenciones que implique procedimientos no incluidos en el POS, no están costeadas por la UPC correspondiente y por lo tanto deben ser consideradas servicios no-POS. Esto no implica negar servicios a pacientes que están en riesgo vital. Las definiciones generales sobre urgencias se han trasladado al glosario. Respecto de la cobertura, se elaboró una redacción que aclara responsabilidades, siguiendo la jurisprudencia de la Corte Constitucional. La normatividad actual (Decreto 783 de 2000) 67 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTICULO 28. COBERTURA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS. ARTICULO 31. CONSULTA GENERAL. ARTICULO 34. COBERTURA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA. ARTICULO 36. PACIENTE CRÓNICO SOMÁTICO ARTICULO 39. COBERTURA DE LA INTERNACION PARA MANEJO DE ENFERMEDAD PSIQUIATRICA COMENTARIO RESPUESTA inicial de urgencias del decreto 783 respecto de las primeras cuatro artículo 12. semanas de afiliación continúa vigente. El límite de cobertura es impreciso: Se tienen en cuenta las ¿treinta días de internación sugerencias y se hace explicito el durante toda la afiliación al límite de atención inicial de SGSSS?, ¿durante el año urgencias psiquiátricas y de calendario?, ¿en el semestre?, ¿en internación de treinta días. el trimestre? Se deberían incluir las otras Se acoge la sugerencia, profesiones del sector salud como: incluyendo en la definición de trabajo social, psicología, nutrición, “consulta” el término terapias, bacteriología, “profesional en salud”. No se fonoaudiología, optometría, entre debe confundir esta definición otras. general con la condición de contar con consulta médica u odontológica general para acceder a servicios especializados. De este artículo se deben definir No existe una responsabilidad responsabilidades a cargo de los explícitamente delimitada de la prestadores, las EPS, los familiares participación de la familia en una del afiliado y del mismo afiliado. atención domiciliaria. Por esto es preferible presentar ésta como una modalidad de atención que las EPS podrán organizar siguiendo las normas de calidad y el contenido del POS de cada régimen. Complementar con la definición y Se acoge la recomendación y se cobertura de cuidados paliativos redacta de manera más precisa. El límite de cobertura es impreciso: Se asume que la internación sólo treinta días de internación durante se hará durante la fase aguda de toda la afiliación al SGSSS?, la enfermedad o en caso de que durante el año calendario?, en el ésta ponga en peligro la vida o semestre?, en el trimestre? integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, e incluye el límite de treinta días, sin periodicidad durante el tiempo en que el paciente permanezca afiliado. Esto no excluye que puedan presentarse 68 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 COMENTARIO ARTICULO 41. UNIDADES DE INTERNACION ESPECIAL Incluir internación en trasplante y cuidado coronario ARTICULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES La norma no define los integrantes del “equipo extramural de urgencias”. En la práctica, correspondería al personal de las ambulancias (no necesariamente médico), quienes al atender un llamado muy probablemente procederán a efectuar el traslado del sitio donde se encuentre el afiliado hacia una IPS, pues de lo contrario no tendrán la posibilidad de facturar sus servicios. Qué ocurre cuando no existe pertinencia médica para haber efectuado el traslado? Aclarar si la definición de traslado interinstitucional se trata solo entre IPS. Aclarar si hay cubrimiento para traslado en atención domiciliaria. En el parágrafo 2: Aclarar si hay cubrimiento del trasporte entre el sitio de la urgencia y la IPS que en la actualidad no se cubre. Se debe precisar sobre quién debe asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos ARTICULO 44. COBERTURA DE ATENCIÓN DE TRASPLANTES E INJERTOS ARTICULO 45 RESPUESTA varias fases agudas en el trascurso de la enfermedad. Se acoge la sugerencia estableciendo definiciones explicitas en el glosario y en el articulado sobre la cobertura para el caso del POS contributivo y la no cobertura para el POS subsidiado. El POS no incluye el transporte entre el sitio de la urgencia y la IPS más cercana y, por lo tanto, no define los integrantes del equipo extramural de urgencias. Estos servicios deberán ser cubiertos por otros pagadores o sistemas de aseguramiento. Por lo tanto el transporte al que se refiere el POS cubre el traslado interinstitucional o desde atención domiciliaria a una institución. En cuanto a la pertinencia, hay que recordar que cualquier traslado debe hacerse con base en el criterio médico. Se agrega de todas maneras parágrafos que delimitan las responsabilidades, en paciente ambulatorio Se acoge la sugerencia. Se hacen explícitos los procedimientos incluidos y la exclusión de los estudios en donantes no efectivos. Le falta el Título y que aclaren si Se acoge la sugerencia y se aclara está o no cubierta la toma del su contenido. injerto no biológico, alogénico o 69 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTICULO 46. CUIDADOS PARA ENFERMEDADES TERMINALES ARTÍCULO 47 ENFERMEDAD TERMINAL COMENTARIO heterólogo. Mejorar la redacción en la primera parte en donde menciona el propio paciente o un donante humano, lo cual no es coherente en el caso de auto injerto. Ese artículo es demasiado ambiguo y requiere precisión. Incluir oxígeno, nutrición y medicamentos de ser necesario. Aclarar el concepto de incomodidad ya que es muy ambiguo e involucra costos adicionales que no están contemplados dentro de la UPC (léase misceláneos diferentes a la actividad del sector) Falta completar la palabra médico al final de la definición ARTICULO 50 GLOSARIO Acorde con el Decreto 2200 de 2005 y la Resolución 1403 del 2007 debe considerarse en este artículo la dosis unitaria, preparaciones magistrales, nutrición enteral y parenteral para los medicamentos incluidos dentro del POS. Se debe tener en cuenta las normas farmacológicas vigentes. Revisar las de la página del INVIMA ARTICULO 51. PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS. En el ámbito ambulatorio: Se debe crear el mecanismo que permita fraccionar el medicamento de la presentación original a la dosis requerida según prescripción. Con base en el considerando No se RESPUESTA El término terapia de sostenimiento implica la cobertura de los elementos enunciados en la primera parte de comentario: oxígeno, nutrición, etc. Se ha retirado del nuevo articulado la palabra “incomodidad” por ser imprecisa y ambigua. Este artículo se ha suprimido y su definición se ha llevado al glosario general. Allí se ha completado la redacción que en la versión anterior parecía estar incompleta. En una nueva redacción se ha incluido un glosario que adopta definiciones generales y comprehensivas acordes a los criterios internacionales, y sin detrimento de las disposiciones anteriores. Ello atendiendo a lo dispuesto por el decreto 2200 de 2005 y la Resolución 1403 de 2007. La adopción de estas definiciones ha tenido en cuenta consultas realizadas al INVIMA y a otros actores relacionados con el sector farmacéutico. Se acepta la sugerencia y se aclara en el nuevo articulado. 70 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 ARTICULO 53. GARANTÍA DE ACCESO A LOS MEDICAMENTOS. COMENTARIO encuentra actualizado ni aclarado el listado de medicamentos POS. Incluir el preservativo dentro del listado de medicamentos en el programa especial de Planificación Familiar con base en el acuerdo 380/97, norma técnica resolución 769 de 2008. El Invima no ha actualizado las autorizaciones de indicaciones de los medicamentos pese a que existen estudios de medicina basada en la evidencia que soportan su uso en patologías diferentes a las aprobadas actualmente. ARTICULO 56. FORMATO DE FÓRMULA. Ajustar el formato de la formula a lo definido en el Decreto 2200 del 2005, artículo 17. ARTICULO 57. COBERTURA CON FINES DIAGNÓSTICOS. Es necesario aclarar con mayor precisión el alcance de este artículo y especificar si en los procedimientos terapéuticos quedan excluidos, ya que este artículo sólo se refiere a los diagnósticos. ARTÍCULO 58. ACCIONES Es necesario precisar cuál es el RESPUESTA En el nuevo articulado se estipulan los medicamentos propios de los programas especiales. El propósito del Acuerdo es aclarar los contenidos del POS, y no realizar nuevas inclusiones, sin tener en cuenta las evaluaciones de la UPC. Como lo indica la misma observación de la ANDI, la actualización de las autorizaciones de indicaciones de los medicamentos le corresponde al INVIMA, de manera que ello no es competencia de la CRES. No es objeto del Acuerdo (y tampoco de la CRES) establecer condiciones para el funcionamiento del INVIMA. Lo que sí debe ratificarse es la garantía de continuidad en los medicamentos, como aparece en el nuevo articulado. Se acepta esta recomendación, simplificando la redacción y haciendo una referencia clara al Decreto 2200 del 2005, que en sus artículos 16 y 17 establece el formato de la fórmula. El título del artículo explicita muy bien el alcance de su contenido. Con él se busca aclarar que el POS cubre medicamentos con fines diagnósticos. La cobertura en medicamentos para la terapéutica queda contemplada en los artículos anteriores. Por esa razón se mantiene el texto inicial. Las coberturas frente a este tipo 71 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. COMENTARIO RESPUESTA mecanismo de financiamiento para los insumos requeridos y no incluidos, entre otros las jeringas utilizadas para la aplicación de vacunas. de actividades deben incluir todos los insumos requeridos para el desarrollo de la actividad contendida en el POS. No sobra advertir que aunque los requerimientos exactos de elementos como jeringas u otros son definiciones de orden técnico que competen al MPS, es papel de las EPS, hacer llegar a sus afiliados el beneficio de las vacunas incluidas en al PAI. Se modifica el termino cotización por el de afiliación al sistema, y el menor de un año, se exceptúa de dicha carencia. Hay que recordar que, independiente de la afiliación de la madre, en 2007 el Consejo de Estado ordenó a las EPS del país que presten atención adecuada a todos los niños menores de un año del país así no cuenten con afiliación alguna al sistema de salud. De igual modo el Acuerdo 04 de 2009 de la CRES establece la atención a todos los menores de 13 años del Régimen Subsidiado y contributivo acatando la orden de la Corte Constitucional en su Sentencia T760 de 2008. Para aclarar este aspecto se mejora la redacción del articulado. Se acoge la sugerencia. En efecto, el artículo primero del Acuerdo 282 de 2004 (no es de 2005 como afirma la observación) establece el trasplante hepático como alto costo. Por ello la nueva redacción del Acuerdo lo incluye. Se elimina la definición de enfermedad ARTICULO 63. PRESTACIONES NO SOMETIDAS A PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION. Es oportuno resolver lo relacionado con el menor de 1 año de madre beneficiaria y los hijos de madres beneficiarias menores de edad y dependientes del cotizante. ARTICULO 68. ALTO COSTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Aclarar por qué no se incluyó trasplante hepático. En el acuerdo 282/05 específica que este trasplante está catalogado como alto costo. Eliminar dentro de la definición de “Enfermedades ruinosas o catastróficas: baja ocurrencia y 72 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTICULADO ACUERDO 03/09 COMENTARIO RESPUESTA bajo costo-efectividad en su tratamiento”, ya que no concuerda con la realidad, sugerimos cambiarlo. ARTICULO 69. EXCLUSIONES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. catastrófica. Se definen los “eventos o servicio de alto costo” como “aquellos que representan una alta complejidad técnica en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia”. Igualmente se elimina la unidad de cuidados intermedios o especiales de esta categoría de eventos No hay concordancia entre los Se hacen las precisiones del para artículos 14, 15 y 69, ejemplo: evitar faltas de concordancia en prótesis e insumos numerales 6 y lo referente a prótesis e insumos. 35 (Ver artículo 14) ARTICULO 70. LIMITACIONES A LA INTERNACION HOSPITALARIA. Aclarar la redacción porque se da a diferentes interpretaciones. Corregir la redacción de lo resaltado en rojo ¿Cuál es el mecanismo de financiamiento para el periodo de carencia, cuando el afiliado o beneficiario no tiene recursos? ARTICULO 71. LIMITACIÓN DE LA INTERNACION ESPECIAL: Aclarar a quién corresponde el cubrimiento de la UCI cuando el paciente declarado en muerte cerebral va a ser donante de varios órganos para pacientes de diferentes aseguradores. Se ha retirado este artículo para evitar confusiones. Frente al periodo de carencia es preciso tener en cuenta que el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla preexistencias para sus afiliados, ni períodos mínimos de afiliación para la atención. Sin detrimento de la atención corresponde a la EPS del receptor del órgano, aunque no es competencia de la CRES, regular el mecanismo de recobro si así fuera el caso. En una nueva redacción del artículo se ha eliminado el literal b. que incluía al poli traumatizado dentro de las limitaciones de internación especial, pues la gravedad de su condición y el consecuente requerimiento de internación especial no dan lugar a una impresión diagnóstica que permita aplicar este artículo de manera absoluta. 73 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 6.1.5. EPS Salud Cóndor La EPS Salud Cóndor envió una comunicación relacionada con el Acuerdo 05 de 2009. Al respecto, se propone responder lo siguiente: con respecto a los temas relacionados directamente con la operación del Acuerdo 005 de 2009, le informamos que no es posible darle respuesta en este momento por no ser objeto del Acuerdo 003 de 2009. 6.1.6. EPS Salud Vida En lo relacionado con la apreciación de incoherencia entre en los artículos 25 y 28, en lo referente a urgencia y cobertura de urgencia psiquiátrica, es claro que el tiempo de atención inicial de una urgencia psiquiátrica tiene un límite de 24 horas, tiempo en el cual debe ser posible definir si se requiere internación, debido a la fase aguda en que se encuentra el paciente o el peligro para su vida, su integridad o la de su familia o comunidad. El límite máximo para la internación en este caso se ha definido de 30 días. 6.2. Entidades territoriales Se recibió como insumo para la discusión del Acuerdo 003 un documento elaborado en diciembre de 2006 como resultado de reuniones orientadas a definir aclaraciones al contenido del POS-S, entre la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la Secretaría de Salud de Medellín, algunas administradoras del Régimen Subsidiado de ese momento y algunas empresas sociales del Estado de la región. Al respecto, se hizo el siguiente análisis sobre la incorporación de los aspectos tratados en dicho acuerdo de operación regional del Régimen Subsidiado. Con respecto al tema de amputaciones, se establece que éstas están cubiertas, sin importar el profesional que las realice. Las EPS no pueden limitar la autorización de procedimientos de ortopedia y traumatología al condicionante de que sólo sean realizados por especialistas; por el contrario, están obligadas a pagar y autorizar los procedimientos de este tipo por parte de las instituciones prestadora, sin importar quien ejecute el mismo. En relación con el uso de guías para el diagnóstico de cáncer, es importante mencionar, en primer lugar, que aunque las guías de diagnóstico son una herramienta importante para la atención, éstas no son la base para realizar inclusiones o exclusiones de actividades, procedimientos e intervenciones en el POS. En segundo lugar, el establecer o crear guías de diagnóstico o atención no es una decisión que le competa a la CRES o que deba hacer parte del texto del Acuerdo sobre el POS. Sobre la cobertura de servicios en el caso de cáncer, el Acuerdo, ratifica que: Con base en el principio de integralidad, la EPS paga la atención integral ambulatoria y hospitalaria de cualquier nivel de complejidad para el paciente con Cáncer. Sólo aquellos casos que fueren confirmados serán responsabilidad de la EPS, es decir, el pago de los procedimientos y actividades realizadas para la confirmación diagnóstica. 74 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Los servicios diagnósticos en casos no confirmados se financiaran con recursos de oferta. La confirmación del diagnóstico de cáncer quedó sujeto únicamente a lo especificado en el Acuerdo de forma tácita. Con respecto al tema de corazón y grandes vasos, se ratifica lo establecido en la Resolución 5261 de 1994 en cuanto a este tema. Se aclaran además las competencias de estudio electro-fisiológico, mapeo y ablación En el tema de sistema nervioso central y ortopedia, se establece que la corrección de la hernia de núcleo pulposo sea o no patología de alto costo es responsabilidad de la EPS. En relación con el comentario realizado sobre sistema nervioso central, se acepta y se aclara en el texto del acuerdo. Finalmente, en lo concerniente a ortopedia y traumatología, se ratifica lo manifestado en la resolución 5261 de 1994. 6.3. Prestadores 6.3.1. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) La ACHC se concentró en el tema de la afiliación del recién nacido. Con respecto al tema de cobertura de atención en salud de hijos de beneficiarios del Régimen Contributivo se entiende que la atención al recién nacido está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), es decir, si la madre hace parte del Régimen Contributivo, el recién nacido también hace parte del mismo régimen. El proceso de afiliación a la EPS de la cual es cotizante o beneficiaria la madre, se realizara a través de un reporte de novedad a la misma. Adicionalmente, es importante mencionar que el acuerdo 004 de 2009, en sus artículos 2 y 3 establece que la cobertura del POS-C y POS-S es igual para la población comprendida entre los cero (0) y doce (12) años de edad. Lo anterior sin detrimento del cumplimiento del Acuerdo 415 del CNSSSS. 6.3.2. Hospital San Rafael de Tunja Con respecto a los temas relacionados directamente con la operación del Acuerdo 04, la agilización del proceso para la atención de eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS y los procedimientos relacionados con conciliación de glosas y facturación, le informamos que no es posible darle respuesta en el primer y segundo caso por no ser objeto del Acuerdo 003 de 2009 y en el tercer caso por no ser competencia de la CRES. Cordialmente, le sugerimos remita sus inquietudes del Acuerdo 04 en otro momento y dirija la inquietud relacionada con conciliación de glosas y facturación a la Superintendencia de Salud. 6.3.3. Hospital de La Samaritana Con respecto a la pregunta sobre a quién compete la derogación de la Resolución 5261 de 1994 le informamos que la derogación de dicha Resolución es responsabilidad del Ministerio de la Protección Social. Sin embargo, se entiende que con la expedición del Acuerdo 003 de 2009 por 75 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES parte de la Comisión de Regulación (CRES) se requiere solicitar al MPS la derogación de la Resolución en mención y de las que sean contrarias al mismo. En relación con la pregunta sobre la unificación de los planes obligatorios de salud de los dos regímenes, le aclaramos que el Acuerdo 003 de 2009 se refiere a los actuales planes. La igualación de las actividades, procedimientos e intervenciones sólo se realizó para los menores de 13 años mediante acuerdo 004 de 2009. Las UPC de los dos regímenes también siguen siendo diferentes, hasta que se realice un estudio económico que indique cuál debe ser el incremento de esta para cada régimen según el procedimiento que se siga para la igualación de los planes de beneficios, objeto de un próximo acuerdo de la CRES. 6.3.4. Hospital San Rafael de Girardot Con respecto al comentario sobre la falta de estipulación de parámetros para facturación en el Acuerdo 03, se entiende que el funcionamiento administrativo de las IPS, en cuanto a procedimientos para facturar, no está siendo modificado o aclarado a través de esta norma y no es objeto de la misma. En lo relacionado con el establecimiento de la base para que determinar la tarifa a aplicar por parte de las IPS, se ratifica que el propósito del Acuerdo en mención no es el de fijar tarifas para actividades, procedimientos o intervenciones; su objetivo es el de aclarar al máximo el contenido y lenguaje del Plan Obligatorio de Salud (POS). Por esta razón, no se registra ningún tipo de valor. Ello puede ser objeto de otro acuerdo de la CRES, previo estudio. 6.3.5. Laboratorio Médico Echavarría El Laboratorio en mención expresó su preocupación por exámenes no incluidos en el POS, pero que actualmente realizan; además, preguntan por la posibilidad de asignar códigos a este tipo de exámenes. Al respecto, debe aclararse que la inclusión de nuevos exámenes es inicialmente competencia del Ministerio de Protección Social y que si se requiere incluir exámenes en el POS, esta decisión debe estar basada en los estudios técnicos y económicos correspondientes. El estudio que se realiza del Acuerdo 003/09 no tenía por objeto hacer inclusiones al POS, únicamente aclaraciones. 6.4. Asociaciones científicas 6.4.1. Asociación Colombiana de Radiología La Asociación Colombiana de Radiología presentó una argumentación para incluir en el POS los estudios angiográficos por tomografía, muy útiles en el diagnóstico de varias patologías en las salas de urgencia. Al respecto, se propone responder que no es posible tomar en consideración esta observación, pues el objeto del Acuerdo 003 es “aclarar y actualizar integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado…”, y no hacer inclusiones. Hay que tener en cuenta que para incluir estos procedimientos es preciso hacer los respectivos 76 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES estudios que establezcan frecuencias, costo de la inclusión, su impacto en la UPC y el correspondiente aumento de la UPC. Una vez se haya surtido este proceso la CRES tendría la opción de hacer la inclusión. 6.4.2. Asociación Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial La Asociación en mención propone reclasificar ciertas intervenciones en cavidad oral. Las clasificadas con los códigos 231301 y 231302, denominadas “exodoncia de incluido en posición ectópica con abordaje intraoral” y “exodoncia de incluido en posición ectópica con abordaje extraoral” respectivamente, actualmente en nivel 1, pasarlas a nivel 2, dada su complejidad técnica. Y la clasificada con el código 230200, “exodoncia de un diente temporal”, ubicada en nivel 2, debe pasar a nivel 1. Esta propuesta se considera coherente, por lo cual será tenida en cuenta en el ajuste del articulado del Acuerdo. 6.5. Respuesta a observaciones sobre medicamentos 6.5.1. Artículo 6. Medicamentos: No señala taxativamente la exclusión de aquellos medicamentos no incluidos expresamente en el Acuerdo, contradictorio con el artículo 69 lit. b numeral 7. Sugiero actualicen los medicamentos para la patologías de acuerdo a grupos etareos y favorecer nuestra querida población infantil que tanto lo necesita. Ejemplo: patología clínica rinitis alérgica, la cual contiene pocos medicamentos para su tratamiento ideal y de primera línea para nuestros niños colombianos. Vigencia. Hay muchos medicamentos que han sido retirados del mercado, otros con efectos adversos importantes y medicamentos nuevos de mayor utilidad para el paciente y que incluso pueden tener más beneficio para el sistema no están. Sería importante que el pos reevaluara de manera más periódica todos los medicamentos con intervención de las sociedades médicas de las diferentes. Respuesta: El asunto se resuelve en otros artículos donde se precisan los conceptos de inclusión, exclusión y se deja claro que hay exclusiones específicas que no significan lo mismo que las no inclusiones. Sobre grupos etáreos y mecanismos de inclusión y exclusión, se aclara que es función de la CRES discutir inclusiones y exclusiones con criterios de medicina basada en la evidencia, evaluación económica de tecnología e impacto en la UPC. 6.5.2. Complementación diagnostica y terapéutica. Se considera que debe agregarse para el Régimen Subsidiado. Respuesta: Al parecer se hace referencia al artículo 57 sobre cobertura diagnóstica, que no discrimina entre contributivo y subsidiado 6.5.3. Presentación genérica. Precisar que el POS cubre los medicamentos en su presentación genérica, tal como lo dispone la Ley 100 de 1993. 77 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Respuesta: En el artículo 50 se modifica la definición de medicamento genérico de la manera siguiente: Se refiere a todos aquellos productos que contienen el mismo principio activo, en la misma concentración y forma farmacéutica, independiente de que se comercialicen con cualquier marca registrada o con DCI. 6.5.4. Autorizados INVIMA. Modificar el artículo 53 para circunscribir la cobertura de los medicamentos exclusivamente a los usos autorizados por el INVIMA. Invima no ha actualizado las autorizaciones de indicaciones de los medicamentos pese a que existen estudios de medicina basada en la evidencia que soportan su uso en patologías diferentes a las aprobadas actualmente. Respuesta: Se acoge la recomendación, después de consulta con el INVIMA, para acuerdo que sustituye el 03. La redacción propuesta se refiere a las normas farmacológicas, que serán actualizadas por el INVIMA de manera permanente. Se agrega una previsión que permita al INVIMA de oficio o a solicitud de terceros, ampliar las indicaciones de un producto si no fueron solicitadas por el titular del registro. Es el caso del Avastin a que se hace referencia en otra comunicación, que no está autorizado para uso oftalmológico por cuanto no se solicitó esa indicación por el titular 6.5.5. Se resuelvan varias preguntas relacionadas con Inclusiones y Exclusiones o nuevo listado: Alto costo en el régimen contributivo. Articulo 68. La UCI intermedios y el manejo quirúrgico de enfermedades congénitas no estaba definido como de alto costo y no estaban sometidos a Periodos mínimos de cotización, por lo cual hay una desmejora frente al usuario ya que ahora se le van a exigir PMC. Por el contrario debería incluirse el manejo del paciente hemofílico, y las terapias enzimáticas. Sugerimos se incluya el trasplante de pulmón que va directamente relacionado con el derecho a la vida. Listado de medicamentos. Articulo 52. Incluir el preservativo dentro del listado de medicamentos en el programa especial de Planificación Familiar con base en el acuerdo 380/97, norma técnica resolución 769 de 2008. Medicamentos. Inclusión de las insulinas GLARGINA y APIDRA para el tratamiento de la diabetes. Mantener incluido dentro del nuevo POS el medicamento llamado Mestinon (Piridostigmina Bromuro) tabletas de 60 mg, que es formulado para el tratamiento de la distrofia muscular (miastenia gravis), teniendo en cuenta que este es el único medicamento que le permite al paciente conservar su vida y mantener la movilidad de sus músculos para no permanecer inmóvil como un vegetal, ni perder su capacidad respiratoria. Además porque este es un medicamento que se debe tomar de por vida y que su precio resulta costoso para una persona que devengue un salario mínimo. Incluir el producto Imatinib en sus versiones 400 mg, 600 mg y 800 mg, el cual es usado para controlar la Leucemia Mieloide Crónica. El medicamento es producido por Novartis bajo el nombre comercial Glivec. Imatinib es la primera alternativa de tratamiento 78 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES (quimioterapia oral) y ha demostrado ser muy efectivo con efectos secundarios muy manejables. Incluir los medicamentos atorvastatina y ciprofibrato para el tratamiento de trigliceridos y colesterol altos. Inyección intravitrea de Avastin. Para los oftalmólogos colombianos es claro que el poder de los laboratorios está impidiendo seriamente el tratamiento de enfermedades degenerativas de la macula y membrana neovascular, su evidencia medica ha demostrado que el medicamento AVASTIN colocado en forma intravitrea aporta un real tratamiento para estas patologías que van a sufrir el 50% de los colombiano, sin embargo Invima tiene autorizado para este tipo de tratamiento el medicamento LUCENTIS. Una inyección intravitrea de Avastin puede costar $600.000 por persona y la misma inyección de Lucentis vale $4.500.000= aportando el mismo resultado terapéutico. Por favor revisen esta situación específica. Vacuna Cáncer de cuello Uterino. incluya la vacuna que se le debe aplicar a las jóvenes antes de su inicio en la vida sexual. Incluir medicamentos para el manejo de paciente con enfermedades inmunológicas tipo lupus eritematoso, pacientes con transplantes de órganos EL MICOFENOLATO DE MOFETILO Y LA METILPREDNISOLONA EN TABLETAS es una excelente alternativa y diría la primera opción, no solo por su acción, sino por los bajos efectos adversos. Exclusiones. Como así que desapareció el laboratorio y la imagenología de nivel III?, cómo así que la UCI al mismo tiempo que es alto costo, es II nivel? Se van a habilitar otras fuentes de financiación para qué los Departamentos asuman el total de costos de la salud? Misoprostol. Quisiera saber porqué, si la IVE quedó expresamente incluida, en el listado de medicamentos no aparece el Misoprostol. Bolsas para Colostomia. Sustentar por que se excluyeron. Respuesta: Las inclusiones y exclusiones de medicamentos o servicios del POS obedecen a un proceso de análisis que incluye medicina basada en la evidencia, evaluación económica de tecnología y evaluación de impacto en la UPC. Para esta revisión del POS no se han realizado estas evaluaciones, pero serán consideradas por la CRES en el futuro, pues ésa es una de sus funciones fundamentales. 6.5.6. Medicamentos y forma farmacéutica. Articulo 50. Igual a Acuerdo 228 del CNSSS. Glosario. Articulo 50. Acorde con el Decreto 2200 de 2005 y la Resolución 1403 del 2007 debe considerarse en este articulo la dosis unitaria, preparaciones magistrales, nutrición enteral y parenteral para los medicamentos incluidos dentro del POS. Se deben tener en cuenta las normas farmacológicas vigentes. Revisar las de la página del INVIMA. Respuesta. Es criterio de la CRES que debe centrar su trabajo en sus competencias específicas, y no le corresponde regular materias que son competencia del MPS y ya están reguladas en otras 79 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES normas. Hay varias definiciones que se encuentran el 2200 y en el acuerdo 03, que se han eliminado en el nuevo acuerdo. 6.5.7. Medicamento esencial alternativo. Articulo 50. Para que no se confunda con el tema de medicina alternativa y los medicamentos derivados de la misma, sugerimos que no se llame “alternativo” sino “alterno”. Respuesta. La categoría del medicamento alternativo se elimina de la nueva lista por cuanto no ha tenido aplicación práctica alguna y por cuanto no agrega valor. 6.5.8. Prescripción de medicamentos. Articulo 51. En el ámbito ambulatorio: se debe crear el mecanismo que permita fraccionar el medicamento de la presentación original a las dosis requeridas según prescripción. Con base en el considerando. No se encuentra actualizado ni aclarado el listado de medicamentos POS. Respuesta. El fraccionamiento se utiliza en las instituciones hospitalarias. Para el caso del tratamiento ambulatorio no parece recomendable, 6.5.9. Fórmula médica. Artículo 56. Solicitamos se considere que ya se encuentra normado en el decreto 2200 lo referente a este item, debería homologarse. Formula Médica. Articulo 56. Ajustar el formato de la formula a lo definido en el Decreto 2200 del 2005, articulo 17. Respuesta. En el nuevo acuerdo se adopta la definición del 2200. 6.5.10. Cobertura con fines diagnósticos. Artículo 57. Es necesario aclarar con mayor precisión el alcance de este artículo y especificar si en los procedimientos terapéuticos quedan excluidos, ya que este articulo solo se refiere a los diagnósticos. Respuesta: En el nuevo acuerdo se precisa que todo aquello que se requiera para un procedimiento diagnóstico o terapéutico, forma parte del POS. 6.5.11. Disfunción sexual. ¿Cómo Min protección social puede decir que la disfunción sexual no es una enfermedad? Están desconociendo por completo el diagnostico, manejo y estado actual de esta patología. Respuesta: La disfunción sexual es considerada como uno de los mejores ejemplos de las enfermedades inventadas que obedecen a la necesidad de crear un mercado para medicamentos sin utilidad o, como en este caso, convertir en enfermedad lo que en realidad corresponde a un efecto secundario de un medicamento. 6.5.12. Garantía de acceso excepcional a los medicamentos. Articulo 55. Revisar, porque esto significaría que opera igual el recobro en el Régimen subsidiado que en el Régimen contributivo, 80 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ya que nos encontramos en las generalidades de cobertura de ambos regímenes. Articulo 55. Este principio rompe el equilibrio y sostenibilidad de la UPC dado que el cálculo de una prima prevé el costo de la prestación (severidad) multiplicado por la frecuencia de uso. El incorporar un criterio de equivalencia si bien no afecta la "severidad" si distorsiona de manera significativa el criterio de "frecuencia" afectando de manera negativa a suficiencia de la UPC al desconocer una frecuencia real con la incorporación de principios no considerados previamente para el análisis del valor de la UPC. Aclarar que se recobra cuando no hay sustituto. Respuesta: En el nuevo acuerdo se elimina el artículo por cuanto no es competencia de la CRES la regulación de los mecanismos de excepción. 6.5.13. Comités Técnico Científicos. Solicitar al Ministerio de la Protección Social la eficaz regulación de los comités técnicos científicos en las EPS y la eficaz entrega de medicamentos, pues aquellas entidades están violando la legislación establecida para ello ¿Por qué se le prohíben a los Comités Técnico-Científicos aprobar los insumos expresamente excluidos en el POS? Respuesta: Solicitud que se trasladará al MPS. 6.5.14. Reglamentar la procedencia y la calidad de los medicamentos. está demostrado que las IPS siempre están buscando la manera de quedarse con los recursos comprando medicamentos de muy dudosa procedencia y muy baja calidad, que al final de cuentas se ve reflejado en la salud de los colombianos. Respuesta: La calidad de los medicamentos en Colombia corresponde al INVIMA. Los estudios realizados a nivel nacional han demostrado que la calidad es buena y es uniforme, para productos costosos y para productos baratos. 6.6. Respuesta a observaciones de usuarios En general se responden en este aparte las observaciones que no se han aclarado o respondido en los anteriores numerales. OBSERVACION RESPUESTA 1) Autismo - Terapias especializadas - NO HAN SIDO INCLUIDAS EN EL POS y LA musicoterapias, hipoterapias. - Terapias de TECNOLOGIA DEL EXTERIOR NO HACE PARTE estimulación sensorial. DEL POS En términos generales están incluidos los 2) Viejos - viejos - Mayores de 65 años incluir medicamentos y atenciones que requieren las medicamentos y procedimientos, consulta personas de mayor edad, así la geriatría como externa de geriatría. especialidad aún no está incluida 3) Ingresar procedimiento o examen Quedo incluido ver anexo de listados CUPS Tiroglobulina. 81 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION 4) Trabajos de odontología en clínicas odontológicas. 5) Incluir procedimientos enterostomales para cuidados de piel. 6) Intervención quirúrgica de la próstata con tecnología laser. 7) Incluir cirugía de miopía. 8) Por qué desapareció el laboratorio y la imagenología en el nivel III? - UCI alto costo a nivel II - Pirámide de Kelsen. 9) Contenidos CUPS para el nuevo POS. 10) Cirugía plástica como mastectomía por cáncer, se debe proceder a reconstrucciones por daños causados por malformaciones. RESPUESTA NO ES COMPETENCIA DE LA CRES Aun no hacen parte y deberán ser evaluados con todas las consideraciones y requisitos Aun no hacen parte y deberán ser evaluados con todas las consideraciones y requisitos Aun no hacen parte y deberán ser evaluados con todas las consideraciones y requisitos Se está discutiendo un propuesta de nueva nivelación Así se codificaran los contenidos del pos Esta incluida la mamoplastia oncológica La insulina está incluida, las otras dos no 11) Inclusión de insulinas, glargina y apidra para hacen parte y deberán ser evaluados con diabetes. todas las consideraciones y requisitos Ver aparte de medicamentos. 12) Mantener medicamento llamado mestinon Ver medicamentos (piridostigmina bromuro), tabletas de 60 mg. 13) Incluir producto Imatinib versiones 400 - 600 Ver medicamentos y 800 mg. 14) Incluir Atorvastanina y Ciprofibrato. Ver medicamentos Aun no hacen parte y deberán ser evaluados 15) Incluir vacuna para cáncer de cuello uterino. con todas las consideraciones y requisitos 16) Solicitar a las IPS que los medicamentos sean NO ES COMPETENCIA DE LA CRES de buena calidad. 17) Medicamentos para tratamiento de la Ver medicamentos patología clínica rinitis alérgica, deben ampliarse. Esta incluido el servicio de Optometría y Oftalmología, incluyendo el trasplante de cornea para todos los afiliados al régimen 18) Inclusión de servicios y medicamentos para contributivo, así como para los menores de enfermedades oculares como el Queratocono. 13 años del Régimen subsidiado. Los servicios que aun no hacen parte y deberán ser evaluados con todas las consideraciones y requisitos 19) Si IVE quedó incluida, por qué en el listado Ver medicamentos de medicamentos no aparece el Misoprostol? 20) Incluir nuevos medicamentos para la Ver medicamentos 82 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION diabetes. 21) Incluir Mofetilo y la Metilprednisolina en tabletas. 22) Solicita revisar copagos. 23) Habla de copagos y cuotas moderadoras, diciendo que se debe tener en cuenta la condición económica del paciente. 24) Solicita revisión del listado de medicamentos. 25) Solicita sustentar las exclusiones como la bolsa para colostomía. 26) Pregunta de cuánto será el aumento de la UPC para el 2010. RESPUESTA Ver medicamentos SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO Ver medicamentos SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO El POS del régimen contributivo las tiene, como los menores de 13 años en el Régimen 27) Solicita incluir Ginecología, urología, Subsidiado. Para el resto de la población Pediatría. dependerá de los recursos existentes que igualen ambos POS y que además los actualicen 28) Solicita incluir los suplementos nutricionales Aun no hacen parte de manera general y como prioridad para el tratamiento integral de deberán ser evaluados con todas las patologías. consideraciones y requisitos 29) Solicita revisar temas de formulas Ver medicamentos nutricionales - macro y micronutrientes. Ambos POS tienen actividades o procedimientos individuales y grupales para 30) Acciones individuales y grupales que se dan la gestante y luego para el crecimiento y en lactancia materna. desarrollo del menor, las cuales deben informar e instruir sobre el tema El próximo acuerdo que sustituye el Acuerdo 31) Por qué si el POS se construye entre todos, 03, tiene la cualidad de considerar todas las por qué lo construyó la CRES? observaciones y sugerencias de agentes, gremios y ciudadanos En principio la CRES define contenidos del 32) Diseño e implementación de programas de POS para todos los colombianos, cada EPS promoción y prevención según perfil deberá tener en cuenta las particularidades epidemiológico de cada región, propone además de sus afiliados, en todos los aspectos pero desarrollo de foros con todos los actores. especialmente en lo socio epidemiológico 33) Solicita incluir consultas referentes a EPS e IPS, en cuanto a su manejo administrativo y NO ES COMPETENCIA DE LA CRES financiero. 83 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION 34) Para una persona en situación de discapacidad, independientemente que sea beneficiario o cotizante se puedan incluir ayudas técnicas, como silla de ruedas, bastones, cojines antiescaras, audífonos etc., de igual manera el suministro de material médico que requiera por razón y causa de su discapacidad como pañales, sondas, guantes etc. 35) Solicita considerar la disfunción sexual como una enfermedad. 36) Considera que la CRES extralimita sus funciones, en el artículo 81, ya que esto es competencia de los Departamentos. 37) Solicita que la recopilación del POS y el MAPIPOS se unifiquen en un solo documento. 38) Solicita que se debió realizar un abordaje más profundo y concentrado en los aspectos de génesis de glosas y las diferencias interpretativas, que resultan afectando a los usuarios. 39) Le parece muy general el acuerdo y que no aporta mucho. RESPUESTA Varios de ellos hacen parte del POS, y se facilitan en préstamo, otros aun no hacen parte y deberán ser evaluados con todas las consideraciones y requisitos, los últimos como pañales están excluidos como los pañales por razones de orden financiero, entre otras. NO ES COMPETENCIA DE LA CRES Es razonable el argumento y debe corregirse el tema en próximo acuerdo EL listado en CUPS responde en parte a la solicitud NO ES COMPETENCIA DE LA CRES Se está discutiendo un propuesta más concreta que es necesaria para el SGSSS Las cuotas moderadoras, se regularan en próximo acuerdo, los medicamentos deberán 40) Falta de equidad en las cuotas moderadoras, formularse en el futuro en Denominación formulación de medicamentos de muy bajo Común Internacional, independiente del costo, falta de programas continuos de costo. Se redefinirán los programas de prevención. prevención, con la adopción de guías como parte del POS. 41) Considera que el nivel de conocimiento de los usuarios es muy bajo para comprender y NO FUE LA CRES QUIEN DISEÑO LA ENCUESTA responder este tipo de encuestas. 42) Indica que no vio en el POS tratamientos Se incluyen tratamientos periodontales no periodontales, asistencia psicología a los complejos, el ingreso percapita de los adolescentes y que en la inclusión de afiliados no debe ser el criterio para incluir tratamientos costosos se debe tener en cuenta algo en el POS. el ingreso percapita de los afiliados. 43) Indica que hay un error grave en el diseño de la encuestas, que hay una doble negación en la NO FUE LA CRES QUIEN DISEÑO LA ENCUESTA segunda parte de la misma y que esto puede influir en la ponderación de los resultados. 84 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION 44) Solicita poner en consideración los flagelos de la farmacodependencia y alcoholismo de familiares y amigos, y si esto es tenido en cuenta en la actual reestructuración del POS 45) El cuestionario adolece de múltiples inconsistencias de fondo y forma. 46) Indica que la consulta que se está aplicando, debería ir enfocada en términos sencillos para el conocimiento del usuario. 47) Revisión y sugerencias al Acuerdo 003 realizado por el Dr. RAFAEL TEJADA CABRERA Médico Especialista en medicina Interna, Hematología, Oncología Clínica. 48) Se solicita incluir medicamentos naturistas. 49) Solicita que las cuotas moderadoras se deben eliminar, por lo cual no se deben cobrar en los niveles I, II y III. Para los estratos 5 y 6 se cobre una sola vez. 50) El Acuerdo 003 no tiene parámetros para facturación y tampoco define tarifas en el cobro de los servicios prestados. 51) Solicita que se capacite más al personal que responden teléfonos, en los cuales consultan los afiliados. RESPUESTA Tema de reciente ley que deberá ser estudiado para inclusión en el POS NO FUE LA CRES QUIEN DISEÑO FORMULARIO EL NO FUE LA CRES QUIEN DISEÑO LA ENCUESTA Observaciones que fueron analizadas, varias de ellas se reflejan en el acuerdo que sustituirá el acuerdo 03 Ver medicamentos SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO EN LO QUE ES COMPETENCIA DE LA CRES SERAN OBJETO DE PROXIMO ACUERDO NO ES COMPETENCIA DE LA CRES Artículo 6: Como se menciona al inicio de este documento la CRES se expresa de manera diferente entre lo excluido y lo no incluido, los principios para excluir se modifican en el acuerdo que sustituye el 03. El artículo 49: 52) Se hacen observaciones a los artículos # 6, Ver el aparte de medicamentos. El 65: Se 49,65 y 74. modifica quedando en criterio del intensivista su internación o su alta. Y el artículo 74: Se pretende concretar mejor lo que es el POS-S y además se expresa al no inclusión de otros servicios. 53) Solicitan regular autorizaciones que demoran mucho tiempo para su aprobación en el régimen NO ES COMPETENCIA DE LA CRES subsidiado. 54) Solicita definir fecha en que empieza a regir el Acuerdo 003, si es a octubre o a Enero de Sera en enero de 2010 2010. 85 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION RESPUESTA Se deben tener en cuenta los definidos en las ley 100 y siguientes, el Acuerdo 03 y la propuesta de su modificación tratan de criterios y principios esenciales que pueden satisfacer su inquietud, de todas maneras se mencionan: el componente epidemiológico, que pueden afectar a gran parte de los 55) Desea conocer los criterios de inclusión y de colombianos, o a pocos pero causando de priorización. muerte y/o discapacidad, de costo efectividad, que debe conducir a la mejor ganancia en salud con el menor costo posible para el sistema, que el servicio esta validado científicamente y se brinde en el país y en ultimas que no amenace la sostenibilidad financiera del sistema de salud Sera objeto de acuerdo que inicia su vigencia en enero de 2010, la web del ministerio tiene la forma de consultar en el link denominado 56) Quiere conocer el valor de la UPC y en donde normas, las EPS deben proveer dicha puede conseguir esta información. información con las de los pagos moderadores y suministrarla a través de sus centrales de llamadas. 57) Solicita sea aclarado el rango de edad El acuerdo 04 define a los menores de 13 estipulado en los artículos # 2 y 3 del Acuerdo años. 004/09. El POS se expresa en actividades, 58) Aclarar si están cubiertas patologías que no procedimientos e intervenciones, gran son quirúrgicas. cantidad de ellas intervienen este tipo de patologías 59) Se efectúan consultas sobre condiciones de acceso, ámbito de aplicación, cobertura de El Acuerdo 03 ha sido objeto de varias servicios en caso de accidentes de trabajo, consultas sobre los temas de su pregunta, la atención y cobertura de urgencias, atención CRES está en el proceso de aprobación de ambulatoria, consulta general, consulta otro acuerdo que pretende solucionarlas, especializada, atención domiciliaria, atención de salvo en los temas de accidentes de trabajo paciente crónico somático, atención de que no son competencia de la CRES trasplantes e injertos. 60) Consulta sobre el conflicto que se Las decisiones de inclusión no siempre llegan presentaría con las EPS, de glosar el a dicho nivel de especificidad, sin embargo procedimiento a color del electrocardiograma M hay razones que han conveniente su inclusión bidimensional, dado que en blanco y negro, explicita en el POS, la mejor manera es el ninguna institución lo realiza, los cuales son sustento científico de ventajas significativas glosados por las EPS, por que la norma dice que sobre el procedimiento convencional. Ahora 86 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES OBSERVACION RESPUESTA solamente pagan el procedimiento en blanco y bien, el tema puede ser solucionado en una negro. negociación justa entre EPS e IPS. Es un propósito de la CRES que además lleva 61) Sugiere la revisión de todos los articulados a cumplir la sentencia T 760 de la Corte para eliminar barreras de inequidad y que quede Constitucional, sin perjuicio de poder contar un solo POS. con los recursos necesarios. Sobre ello el gobierno está trabajando alternativas. 87 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO 1. COMENTARIOS A NIVELES DE COMPLEJIDAD Y ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD 88 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No. 1. COMENTARIOS A NIVELES DE COMPLEJIDAD Y ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Carlos Arturo Sarmiento Limas COMENTARIOS La denominación de Niveles de Complejidad y Niveles de Atención, viene siendo desarrollada desde antes de la Ley 100/93, con un antecedente inicial en la Ley 10 de 1990 y en el Decreto 1760 de 1990. Estas definiciones se ajustan luego del año 1993 y la Resolución 5261 de 1994 hace la precisión sobre los Niveles de Complejidad, estableciendo los siguientes: NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico. Dentro de estos Niveles de Complejidad se establecen los Niveles de Atención quirúrgica, responsabilizando para los diferentes Niveles de Complejidad diferentes Niveles de Atención, de la siguiente forma: NIVEL I: GRUPOS QUIRÚRGICOS 01, 02, 03. NIVEL II: GRUPOS QUIRÚRGICOS 04, 05, 06, 07, 08. NIVEL III: GRUPOS QUIRÚRGICOS 09 Y SIGUIENTES. NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTROFICAS. Dentro de los contenidos del Plan Obligatorio del Régimen subsidiado se establece la atención en el Primer Nivel de Complejidad, lo que significa que las actividades desarrolladas por Médico general y los correspondientes a los grupos quirúrgicos 01, 02 y 03, hacen parte del POS-S. Con la aparición del Decreto 1011 de 2006, que habla del Sistema de Garantía de la Calidad en Salud y con la Resolución 1043/2006, se reglamenta la denominación de Servicios de Baja, Mediana y Alta Complejidad, que corresponderían a los criterios de Nivel I, Nivel II y Nivel III, respectivamente. En el POS-S definido en el Acuerdo 306 del CNSSS, se menciona que las acciones para la recuperación de la salud corresponden a los artículos 91 a 94 de la Resolución 5261/94: NIVEL I: Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud 89 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES NIVEL II: Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico Especialista con la participación del médico general. La definición de niveles anteriores corresponde a las actividades, intervenciones y procedimientos y no a las instituciones. Esta aclaración es importante de retomarla, pues los Niveles definidos corresponden a las actividades, intervenciones y procedimientos, no a las Instituciones. Por lo que valdría reflexionar, pues el POS-S corresponde a las actividades, intervenciones y procedimientos de primer nivel y no a lo ofrecido por una Institución de Primer Nivel de Atención. ACUERDO 003 DE LA CRES Plantea unos ajustes con relación a la denominación de las actividades del POS-S, pues serán las definidas en los CUPS, aquí se incluye para cada código un Nivel de Atención, valdría la pena precisar si corresponden al Nivel de la Institución o como lo decía la Resolución 5261/94 se refiere al Nivel de las actividades, intervenciones y procedimientos. REPERCUSIONES Las modificaciones en los Niveles de las actividades, intervenciones y procedimientos, al pasar de segundo al primer nivel, tendrían las siguientes repercusiones: Con relación a los Actores: Las EPS-S, podrían reclamar un ajuste al valor de la UPC-S, pues sería la inclusión de nuevas intervenciones, actividades y procedimientos. Las IPS se podrían ver afectadas en el caso de tener contratos por capitación para el Primer Nivel de Atención, pues las EPS-S podrían aducir que es obligación de la prestadora responder por estas nuevas actividades a cargo del contrato inicial por capitación. Las IPS deben hacer claridad al respecto. Impacto en el Derecho a los Usuarios: Incrementarían los contenidos del POS-S favoreciendo a los usuarios y acercando a la igualdad de planes de beneficios con el contributivo. Al incluir p.ej. la Glicemia en el primer nivel de atención, es favorable para el usuario al poder realizar tempranamente el diagnóstico de Diabetes y poder intervenir de una manera más oportuna. Coherencia Jurídica: 90 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Se requiere hacer una precisión absoluta sobre los Niveles de Complejidad de las Instituciones prestadoras de servicios (Baja, Media y Alta) y sobre los Niveles de Atención que se prestan respecto a las actividades, procedimientos e intervenciones (Nivel I, Nivel II, Nivel III). El Acuerdo 03 de la CRES se refiere a la cobertura de servicios de primer nivel de complejidad en el artículo 74º. de la siguiente forma: “El plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización según lo definido para ese nivel en el presente Acuerdo y clasificados como Nivel I” De acuerdo con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad SOGC (Decreto 1011 de 2006), la denominación por niveles es la de Baja, Media y Alta Complejidad. El referente anterior del POS la Resolución 5261 de 1994, artículo 92º. se refiere a que la definición de los niveles (Nivel I, Nivel II, Nivel III, Nivel IV) corresponde a las actividades, intervenciones y procedimientos y no a las instituciones. La recomendación es la de adoptar la definición del SOGC y referirse que el POS-S cubre los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización lo que corresponde al nivel de Baja Complejidad. REFERENCIAS LEY 10 DE 1990 (Enero 10) Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. EL CONGRESO DE COLOMBIA, DECRETA: CAPITUL0 I ASPECTOS GENERALES CAPITULO ll ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD ARTICUL0 6°. Responsabilidades en la dirección y prestación de servicios de salud. Conforme a lo dispuesto en el artículo primero de la presente Ley, y sin perjuicio de la aplicación de los principios de subsidiariedad y complementariedad, de que trata el artículo 3o de esta Ley, y de las funciones que cumplen las entidades descentralizadas del orden nacional, cuyo objeto sea la prestación de servicios de previsión y seguridad social, y las que presten servicios de salud, adscritas al 91 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Ministerio de Defensa, asignase las siguientes responsabilidades, en materia de prestación de servicio de salud: a) A los municipios, al Distrito Especial de Bogotá, al Distrito Cultural y Turístico de Cartagena y a las áreas metropolitanas, directamente, o a través de entidades descentralizadas municipales, Distritales o metropolitanas, directas o indirectas, creadas para el efecto, o mediante asociación de municipios, la dirección y prestación de servicios de salud del primer nivel de atención, que comprende los hospitales locales, los centros y puestos de salud; b) A los Departamentos, Intendencias y Comisarias, al Distrito Especial de Bogotá, al Distrito Cultural y Turístico de Cartagena y a las áreas metropolitanas, directamente, o a través de entidades descentralizadas directas, o indirectas, creadas para el efecto, o mediante sistemas asociativos, la dirección y prestación de los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención que comprende los hospitales regionales, universitarios y especializados. La Nación continuará prestando servicios de atención médica, en el caso del Instituto Nacional de Cancerología. Concordancias: Decreto 1762 de 1990) DECRETO 1760 DE 1990 (Agosto 2) Publicado en el Diario Oficial de fecha 3 de agosto de 1990 Por el cual se establecen y definen los niveles de atención, tipo de servicio de complejidad. EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA, en ejercicio de la facultad que le confiere el artículo 32 de la Constitución Política y la Ley 10 de 1990, artículo 1o. literal c) DECRETA: DEFINICION Y OBJETIVOS ARTICULO 5o. Los criterios básicos para la determinación del grado de complejidad de los servicios que puedan prestar las diferentes entidades de salud son: a) Patologías que atienda o prevén atender con su grado de severidad y la frecuencia de la misma; b) Base poblacional; c) Tipo y nivel de formación del personal y vinculado; d) Características y condiciones del instrumental y equipo disponible; e) Apropiación y uso de la tecnología disponible en la entidad; f) Características de la planta física; g) Características de la entidad; - Ubicación geográfica, características sociales y culturales de la población; 92 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES - Población cubierta en términos del Régimen de Referencia y Contrarreferencia y tipos de servicios que requiere la población; - Volumen de recursos financieros, dedicados a funcionamiento e inversión. PARAGRAFO. La determinación de los grados de complejidad para los diferentes servicios, será la base para la definición y establecimiento de las responsabilidades mínimas en salud de cada ente territorial y de los servicios que por sus características de especialidad deban tener carácter permanente o transitorio. De la clasificación de las instituciones para ser de orden municipal (primer nivel) departamental, intendencial o comisarial (segundo o tercer nivel). ARTICULO 6o. La clasificación de las entidades como de primer nivel, según el artículo 6o. literal a) de la Ley 10 de 1990, responde a que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios: a) Base poblacional del municipio o municipios a cubrir; b) Cobertura de atención a la población del mismo municipio y a la de otros municipios que no cuenten con atención hospitalaria dentro de su territorio; c) Frecuencia del problema que justifique el servicio; d) Tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar en la consulta externa, hospitalización, urgencias y los servicios de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad; e) Atención por personal profesional general, técnico y auxiliar. ARTICULO 7o. Las entidades clasificadas como de primer nivel, podrán ser administradas por los departamentos, intendencias y comisarias, en virtud del principio de subsidiariedad de que trata la letra d) del artículo 3o de la Ley 10 de 1990. ARTICULO 8o. Las entidades se clasificarán como de segundo nivel si cumplen como mínimo con los siguientes criterios: a) Frecuencia de los problemas de salud que justifiquen los servicios ofrecidos por la entidad; b) Cobertura y atención a poblaciones de uno o varios municipios o comunas que cuenten con atención hospitalaria de primer nivel; c) Atención por personal profesional especializado, responsable de la prestación de los servicios; d) Tecnología de mediana complejidad que requiere profesional especializado para su manejo, en la consulta externa, hospitalización, urgencias y en los servicios de diagnóstico y tratamiento de patologías de mediana severidad; e) Amplia base poblacional que cubra uno o varios entes territoriales según sus necesidades de atención; f) Existencia de planes de desarrollo socioeconómico en el área, para convertirse en polo de desarrollo de regiones mayores en el país. ARTICULO 9o. para que las instituciones sean clasificadas como de tercer nivel se requiere que en ellas se cumplan como mínimo los siguientes criterios: 93 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES a) Frecuencia de los fenómenos o patología que justifique los servicios correspondientes; b) Alta base poblacional en los entes territoriales a cubrir; c) Cobertura de atención a otros entes territoriales que cuenten con entidades del primero y segundo nivel de atención; d) Tecnología requerida de la más alta complejidad; e) Atención por personal especializado y subespecializado en el área para convertirla como polo de desarrollo de regiones mayores en el país. ARTICULO 10. Las entidades clasificadas como de segundo y tercer nivel podrán ser administradas por los municipios con base en el principio de complementariedad de que trata la letra e) del artículo 3o de la Ley 10 de 1990. ARTICULO 11. Las entidades privadas que presten servicios de salud, con el fin de ser clasificadas en los diferentes niveles y grados de complejidad, se regirán por los artículos 6o, 8o y 9o del presente decreto para lo cual solicitarán ante el Ministerio de Salud o la entidad delegataria sustentando dicha solicitud con estudios de población a atender su perfil epidemiológico y la oferta de servicios similares existentes en la región. MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994 (Agosto 5) Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. EL MINISTRO DE SALUD En uso de sus facultades legales, especialmente las conferidas por la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1292 de 1994 y, RESUELVE: LIBRO I. MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS CAPITULO I. DISPOSICIONES GENERALES ARTICULO 20. RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD. Para efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los diferentes niveles de complejidad se establece: NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. 94 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico. ARTICULO 21. CLASIFICACION POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCION MEDICO QUIRURGICA. Para efectos de clasificación de los procedimientos Quirúrgicos, se establece la siguiente discriminación como parte del presente Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, así: NIVEL I: GRUPOS 01, 02, 03. NIVEL II: GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08. NIVEL III: GRUPOS 09 Y SIGUIENTES. NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTROFICAS descritas anteriormente. ARTICULO 91. DEFINICION. Para efectos de la interpretación del presente Manual, se entiende por Nivel de Complejidad, la clasificación funcional del tipo de actividad, intervención y procedimiento, y del personal idóneo para su ejecución. ARTICULO 92. DE LAS RESPONSABILIDADES. En principio las responsabilidades para los diferentes niveles estarán discriminadas así: NIVEL I: Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud NIVEL II: Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico Especialista con la participación del médico general. PARAGRAFO. La definición de niveles anteriores corresponde a las actividades, intervenciones y procedimientos y no a las instituciones. ARTICULO 93. REMISION. Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional , un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario. ARTICULO 94. INTERCONSULTA. Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales del área, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones sobre la conducta a seguir en determinados pacientes, sin asumir la responsabilidad directa de tratantes, es decir, no hay en este aspecto transferencia de responsabilidad por parte del profesional tratante. ARTICULO 95. ASESORIA. Es el apoyo científico que brindan los profesionales vinculados a la atención en salud, al personal asistencial. 95 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES PARAGRAFO. El MEDICO GENERAL, podrá prescribir y ordenar medios terapéuticos y/o diagnósticos de niveles superiores, si sus condiciones técnicas y científicas se lo permiten y de acuerdo a los niveles de responsabilidad ya definidos y a los parámetros definidos en el Sistema de Garantía de Calidad. RESOLUCIÓN No. 1043 (Abril 3 de 2006) Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. ANEXO TÉCNICO No. 1 (Manual de Estándares y Verificación) 1.10 SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN DE BAJA COMPLEJIDAD. CRITERIO: Médico general, enfermera profesional, auxiliar de enfermería. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia. 1.11 SERVICIO: HOSPITALIZACIÓN DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD. Por cada especialidad ofrecida, debe haber un médico especialista o subespecialista de disponibilidad quien será el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorización del paciente, puede ser realizado por médico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar de enfermería permanentes. En hospitalización pediátrica de alta complejidad, debe contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACUERDO 003 DE LA CRES TITULO III COBERTURA DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN EL POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO CAPITULO I ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS CUBIERTOS EN EL POS- C 96 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ARTÍCULO 58. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. En el POSC la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el siguiente artículo necesarias para la protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, según el conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas mediante Acuerdo 117 de 1998, resoluciones 412 de 2000 y 3442 de 2006, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002, con las exclusiones señaladas en el artículo 3° de la Resolución 3384 de 2000. PROPUESTA DE NUEVA REDACCIÓN ARTÍCULO 58. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. En el POS-C la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento, teniendo en cuenta las responsabilidades señaladas para las EPS del Régimen Contributivo en la Resolución 3384 de 2000. Para las enfermedades de interés en salud pública como lo son Tuberculosis, Lepra, Malaria y Leishmaniasis, se adoptan los procedimientos definidos en las Guías de Atención incluidas en la Resolución 412 de 2000. COMENTARIO: Se debe eliminar la referencia al Acuerdo 229 que trata de las responsabilidades de las entidades Territoriales para asumir las actividades de promoción y prevención que antes eran responsabilidad de las ARS “Por el cual se define la proporción de UPC-S que se destinará para la financiación de las acciones de promoción y prevención para el Régimen Subsidiado a cargo de las Entidades Territoriales y las Administradoras del Régimen Subsidiado”; igualmente se debe eliminar la referencia a la Resolución 968 de 2002 que habla de los mecanismos de incorporación de las acciones de promoción y prevención del POS del Régimen Subsidiado al Plan de Atención Básica y su ejecución a nivel territorial. TITULO IV ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S. En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado se cubren las actividades, procedimientos e intervenciones descritas a continuación: ARTÍCULO 73. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. En el POSS, esquema de subsidios completos, la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, según el conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas 97 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES mediante Acuerdo 117 de 1998, resoluciones 412 de 2000 y 3442 de 2006, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan, con las exclusiones señaladas en el artículo 3° de la Resolución 3384 de 2000. La cobertura de servicios incluye: a. La colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina, para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino. b. La esterilización quirúrgica femenina. c. La vasectomía o esterilización masculina, como método definitivo de planificación familiar. PROPUESTA DE NUEVA REDACCIÓN ARTÍCULO 73. ACCIONES PARA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. En el POS-S la cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones individuales para la protección específica y detección temprana definidas en el Acuerdo 117 de 1998 y adoptadas mediante Resolución 412 de 2000 bajo la denominación de Normas Técnicas de obligatorio cumplimiento, teniendo en cuenta las responsabilidades señaladas para las EPS del Régimen Subsidiado (antiguas ARS) en la Resolución 3384 de 2000. Para las enfermedades de interés en salud pública como lo son Tuberculosis, Lepra, Malaria y Leishmaniasis, se adoptan los procedimientos definidos en las Guías de Atención incluidas en la Resolución 412 de 2000. COMENTARIO: Se debe eliminar la referencia al Acuerdo 229 que trata de las responsabilidades de las entidades Territoriales para asumir las actividades de promoción y prevención que antes eran responsabilidad de las ARS “Por el cual se define la proporción de UPC-S que se destinará para la financiación de las acciones de promoción y prevención para el Régimen Subsidiado a cargo de las Entidades Territoriales y las Administradoras del Régimen Subsidiado”; igualmente se debe eliminar la referencia a la Resolución 968 de 2002 que habla de los mecanismos de incorporación de las acciones de promoción y prevención del POS del Régimen Subsidiado al Plan de Atención Básica y su ejecución a nivel territorial. Todo lo anterior fue derogado por la Ley 1122 de 2007, artículo 14º. Literal f) “El valor total de la UPC del Régimen Subsidiado será entregado a las EPS del Régimen Subsidiado. Las actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promoción y prevención serán ejecutadas a través de las EPS del Régimen Subsidiado”. ACUERDO 003 CRES ARTÍCULO 74. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El POS-S en el esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los siguientes 98 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES niveles de cobertura y grados de complejidad, teniendo en cuenta los contenidos y definiciones establecidas en el presente Acuerdo: c. Atenciones de Alto Costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos: 5. Casos de infección por VIH. Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control. PROPUESTA DE NUEVA REDACCIÓN Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial de los casos de VIH, así como los de complementación diagnóstica y de control. REFERENCIAS LEY 1122 DE 2007 (Enero 9) Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. El Congreso de Colombia DECRETA: CAPITULO IV Del aseguramiento Artículo 14. Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la ges tión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación: 99 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES f) El valor total de la UPC del Régimen Subsidiado será entregado a las EPS del régimen subsidiado. Las actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promoción y prevención serán ejecutadas a través de las EPS del Régimen Subsidiado. Este literal deroga el Acuerdo 229 y la Resolución 968 de 2002. ACUERDO 229 17/05/2002 Por el cual se define la proporción de UPC - S que se destinará para la financiación de las acciones de promoción y prevención para el Régimen Subsidiado a cargo de las entidades territoriales y las Administradoras del Régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones. RESOLUCION NUMERO 968 DE 2002 (Julio 24) Por la cual se establecen mecanismos para la incorporación de las acciones de promoción y prevención del POS-S al Plan de Atención Básica y el inicio de su ejecución a nivel territorial. ARTÍCULO 74. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El POS-S en el esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los siguientes niveles de cobertura y grados de complejidad, teniendo en cuenta los contenidos y definiciones establecidas en el presente Acuerdo: a. Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: El plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización según lo definido para ese nivel en el presente Acuerdo y clasificados como Nivel 1. La cobertura incluye la atención de los casos que fueron objeto de interconsulta por un especialista o debidamente referidos a un nivel superior de complejidad y que han sido también debidamente contrarreferidos para continuar su atención, manejo y control en el servicio de primer nivel de complejidad por indicación del especialista. 100 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No.2. C.D. ANÁLISIS DE LAS INCLUSIONES DEL ACUERDO 03. Fuente EPS SURA 101 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No. 3. C.D. CON MATRIZ DE TRABAJO – Acuerdo 003 – Comentarios sugerencias y solicitudes – Propuesta y Acuerdo 008 102 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No.4. C.D. COMPARATIVO CUPS: Resumen de la comparación de los códigos CUPS del Acuerdo 03 y del Acuerdo 08. Clasificación de niveles, comparación entre el Acuerdo 03 y la proposición del CID. Códigos Nuevos. Códigos eliminados. Listado de procedimientos para el nuevo acuerdo con codificación CUPS 103 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No. 5. C.D. o o MEDICAMENTOS POS CUM PLANO RESPUESTA A ACTORES ACUERDO OO3 – Proyectos de carta para ser firmados por la Dra. Martha Gualteros 104 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ANEXO No. 6. Memorias de Reuniones efectuadas 105 Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID
