Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tratamiento autólogo de factores de crecimiento
D/Dña. __________________________________________ mayor de edad, con DNI _______________
MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr/a. ____________________________________________,
en fecha ____/____/______ del procedimiento del tratamiento con un complejo autólogo de factores de
crecimiento, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización
(complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas a este procedimiento.
He sido informado/a de que la bioestimulación con factores de crecimiento es un tratamiento de regeneración
celular, basado en la aplicación/infiltración de un complejo que contiene factores de crecimiento obtenidos de
la sangre del propio paciente. Es un tratamiento que pretende restablecer la normalidad del metabolismo y
funcionalidad a través de la activación biológica de las funciones anabólicas celulares.
En los tratamientos infiltrables:
 Las inyecciones son de bajo riesgo aunque pueden producir edemas o hematomas secundarios a las
infiltraciones, que se suelen reabsorber espontáneamente en la primera semana tras el tratamiento. En
los tratamientos de gama estética y capilar es conveniente aplicar frío durante las primeras horas sobre
la zona tratada para minimizar su aparición.
 La infección después del tratamiento es muy rara. Si ocurre una infección, puede ser necesario
tratamiento adicional, incluyendo antibióticos y agentes antiinflamatorios.
Al ser un producto autólogo (de la propia persona), no existe riesgo de alergia o de reacción grave
anafiláctica; en caso de sospecha de reacción adversa, se lo comunicaré al médico prescriptor.
La extracción de sangre se realiza en Echevarne y la muestra de sangre se envía a Regennia. El tratamiento
se elabora siguiendo un estricto protocolo que garantiza la calidad y seguridad del mismo.
Este tratamiento no se recomienda a personas que presenten o tengan antecedentes neoplásicos en la zona
a tratar o que presenten urticaria autoinmune.
El uso de este tipo de tratamientos no está autorizado, según Real Decreto 1088/2005 del 16 de
septiembre, en pacientes con:
 Enfermedad cardiaca grave, dependiendo de las circunstancias clínicas en el momento de la
extracción.
 Hepatitis B, Hepatitis C, VIH o sífilis.
 Pacientes con historia de transfusión previa o embarazo, que presenten anticuerpos irregulares
antieritrocitarios.
 Infección bacteriana activa en el momento de la extracción y/o aplicación del tratamiento.
 Portadores de otros agentes infecciosos en determinados donantes por sus circunstancias
epidemiológicas concretas.
He sido informado de que en caso de no disponer de una analítica negativa respecto a las serologías de
Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y sífilis, será necesario realizar una prueba analítica confirmatoria. En tal caso,
autorizo a realizar dicha prueba cuyo coste no está incluido en el tratamiento solicitado.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido aclaradas
satisfactoriamente. Me han informado de los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación con
mis circunstancias personales y la conveniencia del tratamiento.
Se me ha informado de otras alternativas posibles, así como de los posibles riesgos de su no realización.
He recibido respuesta a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anteriormente expuesto y que la
decisión que tomo es libre y voluntaria.
También comprendo que, en cualquier momento anterior a la extracción de sangre y sin necesidad de dar
ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Autorizo que el excedente generado en la producción podrá ser utilizado en proyectos de investigación.
Por tanto DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone.
Usted tiene derecho a recibir información acerca del tratamiento, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios
esperados y posibles riesgos que conlleva. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una información ampliada para que
libremente acepte o no el programa de tratamiento.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tratamiento autólogo de factores de crecimiento
El firmante del presente consentimiento informado autoriza que, con la finalidad de poder desarrollar la
relación negocial consistente en prestarle el tratamiento indicado, Laboratorio Dr. F. Echevarne Analisis S.A.
acceda a sus datos personales, junto con los que se obtengan durante el desarrollo del tratamiento, en los
términos establecidos en el Artículo 12 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de
datos de carácter personal.
Igualmente, el firmante autoriza a que sus datos sean cedidos a terceros cuando así lo requiera la realización
del tratamiento, con la finalidad de prestarle los servicios necesarios para la efectiva ejecución del tratamiento
indicado. En su condición de titular de los datos, en cualquier momento podrá ejercer sus derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito al responsable del fichero.
Firma del médico informante
Nº Colegiado: ________________
Firma del paciente informado
DNI: ___________________
Anexo I: Con la firma de este documento, el médico informante confirma que ha verificado que el paciente no
presenta ninguna de las enfermedades anteriormente mencionadas que contraindican o desautorizan el uso
de este tratamiento. En caso de no disponer de dichos datos, solicitará las pruebas analíticas necesarias.
Tratamiento solicitado:
REGENNIA PLUS
REGENNIA TWIN
REGENNIA FACIAL
REGENNIA CAPILAR
REGEN-TRAUMA
REGEN-TRAUMA 2 LESIONES
REGEN-TRAUMA + FIBRINA
REGEN-ULCERS
REGEN-OPHTALMICS
Dirección de envío del tratamiento:
Persona de contacto para informar del envío:
Tel.
Usted tiene derecho a recibir información acerca del tratamiento, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios
esperados y posibles riesgos que conlleva. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una información ampliada para que
libremente acepte o no el programa de tratamiento.
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