F-HC-17 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Versión 1 Yo,

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS
F-HC-17
Versión 1
Yo,
_______________________________________________,
identificado
con
____________________en pleno uso de mis facultades mentales, en calidad de representante, del
cuerpo de _______________________________________________, con documento de identidad
número _____________________, expedido en _______________________, a quien se le ha
confirmado muerte encefálica y/o paro Cardiorrespiratorio, y de acuerdo en lo establecido en el
artículo 2493 de 2004 declaro que he sido informado por parte del médico tratante del diagnóstico de
mi familiar y por tal razón autorizo a la Red de Donación y Trasplantes la extracción de los siguientes
órganos y/o tejidos para usarlos sin ninguna restricción con fines de implante y/o trasplante sin ningún
tipo de retribución.
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____________________
Entiendo y acepto que se tomaran muestras de bazo y ganglios linfáticos para procesamiento de
pruebas de inmunología para trasplante. Igualmente autorizo a los médicos pertenecientes al grupo
de trasplantes a realizar todos los procedimientos quirúrgicos necesarios e inmediatamente después
enviar el cuerpo a la entidad competente en caso de ser necesaria la necropsia.
FIRMA FAMILIAR________________________________
NOMBRE FAMILIAR_______________________________
CC_________________
PARENTESCO_________
Nombre de personal que recibe el consentimiento: _______________________________
Firma de personal que recibe el consentimiento: _________________________________