Vol 18 (3): 116-181 - Revista Española de Nutrición Humana y

C
M
Y
CM
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CY CMY
K
Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
Revista Científica
de la Fundación Española
de Dietistas - Nutriconistas
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Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
Volumen 18 • Número 3 • Julio-Septiembre 2014
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SUMARIO
EDITORIAL
Las revisiones sistemáticas en nutrición: un necesario paso
hacia delante
Gerard Urrútia
pág. 116
ORIGINALES
Validación de un nuevo registro alimentario precodificado
Víctor Manuel Rodríguez, Ana Elbusto-Cabello, Mireia Alberdi-Albeniz, Amaia De la Presa-Donado, Francisco Gómez-Pérez de Mendiola, Maria Puy Portillo-Baquedano, Itziar Churruca-Ortega
pág. 118
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario
de los usuarios del servicio de comida a domicilio para
personas mayores de Vitoria-Gasteiz
Fernando Gómez-Busto, Virginia Andía Muñoz, Loli Ruiz de Alegría, Pilar Rica, Estíbaliz Mogollón
pág. 127
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y
adolescentes con sobrepeso y obesidad
Patricia Lucía Casavalle, Laura Romano, Marcela Pandolfo, Patricia Noemí Rodriguez, Silvia María Friedman
pág. 137
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en
el primer año de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
Ismael San Mauro-Martín, Patricia Bodega-Villanueva, Elena Romero-Caamaño, Víctor MicóMoreno, Elena Garicano-Vilar
pág. 145
REVISIÓN
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales
para el control de la salud y el estado nutricional en los
deportistas
Aritz Urdampilleta, Raúl López-Grueso, José Miguel Martínez-Sanz, Juan Mielgo-Ayuso
pág. 155
ESPECIAL
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y
Metaanálisis: La Declaración PRISMA
David Moher, Alessandro Liberati, Jennifer Tetzlaff, Douglas G. Altman, Grupo PRISMA
pág. 172
Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
Volume 18 • Issue 3 • July-September 2014
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CONTENTS
EDITORIAL
Systematic reviews in nutrition: a necessary step forward
Gerard Urrútia
pág. 116
ORIGINAL ARTICLES
New pre-coded food record form validation
Víctor Manuel Rodríguez, Ana Elbusto-Cabello, Mireia Alberdi-Albeniz, Amaia De la Presa-Donado, Francisco Gómez-Pérez de Mendiola, Maria Puy Portillo-Baquedano, Itziar Churruca-Ortega
pág. 118
Nutritional status, dietary habits and social and health profile
of home meal service users for elderly of Vitoria-Gasteiz
Fernando Gómez-Busto, Virginia Andía Muñoz, Loli Ruiz de Alegría, Pilar Rica, Estíbaliz Mogollón
pág. 127
Dyslipidemia and its risk factors in overweight and obese
children and adolescents
Patricia Lucía Casavalle, Laura Romano, Marcela Pandolfo, Patricia Noemí Rodriguez, Silvia María Friedman
pág. 137
Association between timing of food introduction in on first
year old and the prevalence of allergies
Ismael San Mauro-Martín, Patricia Bodega-Villanueva, Elena Romero-Caamaño, Víctor Micó-Moreno, Elena Garicano-Vilar
pág. 145
REVIEW ARTICLE
Basic biochemical, hematological and hormonal parameters
for monitoring the health and nutritional status in athletes
Aritz Urdampilleta, Raúl López-Grueso, José Miguel Martínez-Sanz, Juan Mielgo-Ayuso
pág. 155
SPECIAL ARTICLE
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement.
David Moher, Alessandro Liberati, Jennifer Tetzlaff, Douglas G. Altman, Grupo PRISMA
pág. 172
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 116 - 117
Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
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EDITORIAL
Las revisiones sistemáticas en nutrición: un necesario paso hacia delante
Systematic reviews in nutrition: a necessary step forward
Gerard Urrútia
a,b,*
a Centro Cochrane Iberoamericano – Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España.
b CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (G. Urrútia)
Recibido el 16 de septiembre de 2014; aceptado el 19 de septiembre de 2014.
La traducción de la Declaración PRISMA publicada en la
Revista Española de Nutrición Humana y Dietética es una
buena noticia. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis) es un instrumento de
ayuda tanto para los autores como editores y revisores de
las revistas biomédicas, para mejorar la calidad de la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. En una
publicación previa española se comentó acerca de PRISMA,
haciendo énfasis en sus aspectos novedosos respecto a su
precedente (conocido con el nombre de QUOROM)1. En ese
artículo, además, se presentaba traducida la lista de comprobación de los ítems que deben incluirse en la publicación de una revisión sistemática propuestos por PRISMA,
pero no una traducción completa del mismo como ahora
se propone. PRISMA surge como resultado, no de la improvisación o de la mera especulación por parte del grupo de
autores, sino de un trabajo concienzudo y muchos años de
experiencia en la ciencia de las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Todo este bagaje está recogido en la publicación
original de PRISMA, donde se explica el significado y se justifica detalladamente cada uno de los ítems propuestos, junto
con ejemplos ilustrativos y referencias clave de estudios que
aportan evidencia empírica de apoyo2. Es por ello que disponer de la traducción completa facilitará el acceso, difusión y
utilización de este importante trabajo por parte de los profesionales de habla española. El resultado final que cabría
esperar es, por una parte, un creciente interés en la producción de revisiones sistemáticas por parte de profesionales
de nuestro medio, también entre dietistas y nutricionistas,
y por otra, una mayor calidad y, por tanto, utilidad e impacto de las revisiones publicadas en las revistas españolas
e iberoamericanas. Habrá que esperar algún tiempo hasta
poder medir estos resultados, pero no es necesario disponer
de evidencias para justificar el rigor y el trabajo bien hecho.
El ámbito de la nutrición y la dietética no escapa a la necesidad de incrementar el rigor científico tanto en la producción
de estudios científicos, que proporcionen las bases para una
toma de decisiones bien fundamentada, como en su divulgación mediante publicaciones científicas de calidad. Aunque siempre se ha puesto el énfasis en las intervenciones
farmacológicas (medicamentos), en gran parte por causa
de los requerimientos legales y regulatorios a los que están
sometidos, no es menos cierto que la eficacia de cualquier
tipo de intervención terapéutica, sea o no farmacológica, necesita poder ser evaluada mediante los estudios apropiados
que aporten información no sesgada acerca de sus potenciales beneficios y daños. Las intervenciones en el campo
de la nutrición y dietética, de naturaleza muy variable y a
menudo compleja, plantean enormes retos metodológicos
para medir sus efectos sobre la salud que, aunque dificultan
la realización de estudios de calidad, no impiden ni justifican
su ausencia3,4.
En la medida que proliferan las opciones terapéuticas, así
como el número de los estudios que las evalúan y que están
disponibles en las numerosas revistas biomédicas existentes
en todo el mundo, se hace cada vez más necesario disponer
de herramientas de síntesis que resuman toda la información
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
117
Las revisiones sistemáticas en nutrición: un necesario paso hacia delante
disponible de una manera no sesgada y rigurosa, siguiendo
un proceso sistemático, explícito y transparente. Entre estas
herramientas se hallan las revisiones sistemáticas. Basta
con echar un vistazo en las principales revistas biomédicas
para darse cuenta de la creciente importancia que este
tipo de literatura científica ocupa hoy en la transmisión
de información clave para la toma de decisiones clínicas
y sanitarias. Su metodología, progresivamente refinada y
perfeccionada, ha convertido a las revisiones sistemáticas no
sólo en un formato de literatura científica sino también en un
modelo de investigación denominada, a veces, investigación
secundaria por cuanto la unidad de análisis la constituyen
estudios primarios en lugar de pacientes individuales.
La mayoría de manuales para la realización de revisiones
sistemáticas pueden obtenerse libremente on-line como, por
ejemplo, el de la Colaboración Cochrane5 o de la Universidad
de York6. Algunos incluso han elaborado propuestas para
adaptar los métodos genéricos de las revisiones sistemáticas
al ámbito específico de la nutrición, argumentando que se
trata de un abordaje lo suficientemente flexible como para
acomodarse a los desafíos específicos que plantean los
dilemas relacionados con esta disciplina7. Algunos de estos
desafíos están relacionados con: 1) la necesidad –y también
la dificultad– de establecer el nivel de exposición basal a los
nutrientes de interés; 2) la importancia de informar sobre el
estado nutricional de la población de estudio; 3) la necesidad
de establecer la bioequivalencia entre las diversas formas
químicas de los nutrientes; 4) la consideración de los factores
que pueden alterar la biodisponibilidad de los nutrientes;
5) las múltiples funciones biológicas interrelacionadas que
puede poseer un determinado nutriente; 6) la naturaleza
indefinida de muchas intervenciones nutricionales (basada
en alimentos versus suplementos nutricionales) y los desafíos
para cuantificar de forma precisa los cambios en la ingesta
o exposición; o 7) las incertidumbres a la hora de evaluar e
interpretar las posibles relaciones dosis-respuesta entre un
patrón de consumo y los resultados en salud.
en menos del 4% de todas las revisiones contenidas en la
Cochrane Library y reclamaba, con toda razón, que se les
prestara mayor atención9. Hasta qué punto esta situación
haya cambiado o no resulta difícil de establecer, entre otras
razones por la ausencia de un único término descriptor que
facilite su búsqueda automatizada así como por la ausencia
de un grupo Cochrane de revisión específico (las revisiones
sobre dieta y nutrición son realizadas dentro de los grupos
correspondientes a cada una de las patologías o condiciones
de interés). No obstante, una búsqueda rápida limitando el
término nutrición al título, resumen o palabra clave arroja
un resultado de 142 revisiones Cochrane ya completadas,
lo que da una ligera idea sobre el interés en este ámbito.
¿Cómo podría esto cambiar sustancialmente? Sólo hay una
respuesta. Quienes trabajan y conocen bien esta disciplina
deben tomar la iniciativa y situarse delante, tanto promoviendo los estudios rigurosos que se necesitan, como realizando revisiones sistemáticas a medida que éstos se acumulan. El Instituto de Verano de Revisiones Sistemáticas en
Nutrición organizado por la Universidad de Cornell (EEUU)
conjuntamente con la Colaboración Cochrane y la OMS en
Julio de 2014 constituye un buen ejemplo de ello. Ahora, la
Revista Española de Nutrición Humana y Dietética puede jugar también un importante papel entre los profesionales de
nuestro propio entorno.
Finalmente, el interés creciente por las revisiones sistemáticas tiene su reflejo, no sólo en el número creciente de revisiones que se publican anualmente, sino también por el surgimiento de iniciativas científicas, entre las que destaca la
Colaboración Cochrane. Se trata de una organización científica internacional independiente cuyo objetivo último es
promover la realización de revisiones sistemáticas sobre los
efectos de cualquier tipo de intervención en salud –incluidas
también las basadas en dieta o de carácter nutricional– así
como su difusión por medio de la Cochrane Library –una revista electrónica indexada que, actualmente, cuenta con un
factor de impacto de 5,9–. A pesar del interés y la necesidad
que existe por disponer de revisiones sistemáticas en el ámbito de la nutrición así como su potencial utilidad a muchos
niveles8, es difícil cuantificar el número exacto de revisiones
sistemáticas Cochrane que se han publicado hasta la fecha
en este ámbito. Una publicación del 2005 las cuantificaba
3.
BIBLIOGRAFÍA
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Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 118 - 126
Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
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ORIGINAL
New pre-coded food record form validation
a,b,*
a
a
Víctor Manuel Rodríguez
, Ana Elbusto-Cabello , Mireia Alberdi-Albeniz ,
a
c
Amaia De la Presa-Donado , Francisco Gómez-Pérez de Mendiola , Maria Puy
a,b
a,b
Portillo-Baquedano , Itziar Churruca-Ortega
a Nutrition and Obesity Group. Department of Pharmacy and Food Science, University of the Basque Country (UPV/EHU),
Vitoria, Spain.
bCIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Spain.
c Vitoria-Gasteiz City Council, Spain.
*Corresponding author:
E-mail: [email protected] (V. M. Rodríguez)
Received: 06/02/2014; accepted: 23/04/2014.
New pre-coded food record form validation
ABSTRACT
KEYWORDS
Pre-coded food record;
Diet Records;
Instrument development;
Validation studies;
Validity;
Reproducibility;
Reliability;
Dietary assessment;
Nutrition assessment.
Introduction: For some research fields, simple and accurate food intake quantification tools are
needed. The aim of the present work was to design a new self-administered and pre-coded food
intake record form and assess its reliability and validity when quantifying the food intake of adult
population, in terms of food or food-groups portions.
Material and Methods: First of all, a new food-record form was designed, which included food
usually consumed and which sought to be easy-to-use, short, and intuitive. The validation process
consisted in analyzing both the reliability and validity of the tool’s design in a representative
population sample (n=330; age: 19-77). Reliability was checked by comparing (Spearman’s CC, ICC)
food intake (mean value of portions) between two series of five-day food records in a one-month
period. Validity was checked by comparing the food intake mean value of two records to results
obtained from a gold standard (24-hour recall).
Results: 73.7% of the food from the record presented correlations higher than 0.5 for reliability
(ICCs from 0.38 to 0.94) and 97.4% showed higher values than 0.7 and 68.4% than 0.8 for validity
(ICCs from 0.28 to 0.97).
Conclusions: The solid correlation coefficients and ICCs obtained indicate that this is a reliable tool
for the quantification of food intake in adults in terms of food or food group portions.
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
119
New pre-coded food record form validation
Validación de un nuevo registro alimentario precodificado
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Registro de alimentos pre-codificado;
Registro dietético;
Desarrollo de instrumentos;
Estudios de validación;
Reproducibilidad;
Fiabilidad;
Evaluación dietética;
Evaluación nutricional.
Introducción: Para algunos campos de investigación se precisan herramientas de cuantificación de la ingesta alimentaria sencillas y precisas. El objetivo del presente trabajo fue diseñar
un nuevo registro de ingesta de alimentos auto administrado y pre-codificado así como evaluar su fiabilidad y validez para cuantificar la ingesta de alimentos de la población adulta, en
términos de porciones bien de alimentos o bien de grupos de alimentos.
Material y Métodos: Se diseñó el nuevo registro que incluía alimentos consumidos habitualmente y que debía ser fácil de usar, breve e intuitivo. El proceso de validación consistió en
analizar tanto la fiabilidad y la validez de la herramienta en una muestra representativa de
la población (n=330; edad 19-77 años). La fiabilidad se comprobó mediante la comparación
(CC de Spearman, CCI) de la ingesta (media de raciones estándar) de alimentos entre dos
series de registros de cinco días en un período de un mes. La validez se comprobó mediante
la comparación de la ingesta de alimentos el valor medio de dos registros con los resultados
obtenidos a partir de un gold standard (recordatorio de 24 horas).
Resultados: El 73,7% de los alimentos del registro presentó correlaciones superiores a 0,5
para la fiabilidad (CCI de 0,38 a 0,94) y el 97,4% presentó valores superiores a 0,7 y el 68,4%
superiores a 0,8 para la validez (CCI de 0,28 a 0,97).
Conclusiones: Los sólidos coeficientes de correlación e ICC obtenidos indican que el nuevo
registro es una herramienta fiable para la cuantificación de la ingesta de alimentos en adultos
en términos de raciones de alimentos o grupos de alimentos.
INTRODUCTION
Food intake quantification tools are a matter of interest
because they permit the knowledge of both food
consumption patterns and changes in eating habits. The
information obtained from these tools is useful to determine:
dietary deviations with regard to recommendations, the
relationship between dietary patterns and the prevalence
of certain pathologies, as well as to assess the impact of
nutritional interventions. Food intake assessment methods
have to be adapted to the objectives of the studies, the
sensitivity of the information to be collected and available
resources. Methodological development of such tools is
rather recent due to the fact that it is a complex process1,2.
Of the tools available for the evaluation of community and
family food consumption the most noteworthy are foodbalance, total diet studies, food records, recalls, inventories
and counting3,4,5. With regard to individual tools, dietary
history (DH), food records (FR), 24-hour recall (24 h) and
food frequency questionnaires (FFQ) are the most notable
ones.
Although all have been validated and are widely used tools,
they present disadvantages such as the need for either
qualified staff (DH, 24 h) or for considerable commitment
on the part of survey respondents in order to reach better
accuracy (FR, FFQ)2,4,6,7,8,9.
Currently the use of biomarkers is being studied because of
its relative accuracy. However, it must be pointed out that
dietary stimuli-induced assorted physiological responses
depend on individuals, and, moreover, their quantification
method is invasive10,11.
Therefore, each method must consider accuracy because
of food intake variability and the common misevaluation
caused by the limitations of tools. Thus, all food-intake
quantification tools have to be validated. For this purpose
both reproducibility or reliability (the quality of being
predictable, the ability of a tool to obtain similar results
after being used repeatedly or at different moments) and
validity (having premises or conclusions so that the tool
measures what it has to, after comparing it to a precise
reference method, gold standard, or an external validity
criterion) have to be checked12,13,14.
The aim of the present work was to design a new selfadministered and pre-coded form to record daily food intake
and to validate it by analyzing its reliability and validity for
food intake quantification in the adult population, in terms
of daily food or food-group portions.
120
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 118 - 126
MATERIAL AND METHODS
Food record design
Two requirements were taken into account when designing
the food intake quantification tool: a) simplicity (the need
for ease in the use of the record) and b) precision of the
information obtained. Therefore, the tool was designed to
be a short and intuitive self-administered food record. More
precisely, it is a daily food consumption record containing
the most usual foodstuffs according to the Nutritional
Assessment of the Spanish Diet15 that includes the most
common and nutritionally interesting foodstuffs. Then,
in order to make the tool easier to complete, they were
organized into 9 groups. These are presented, and thus precoded, by a picture and a color (Figure 1): 1) cereals and
derivatives; 2) vegetables and fruit; 3) dairy products; 4) fish
and shellfish; 5) meat and eggs; 6) legumes and nuts; 7)
beverages; 8) oils and fats; 9) sugary products. At the same
time, each food group contains food subgroups or individual
foods (35 in all). In some cases differential nutrition features
have been highlighted. For example, cereals and derivatives
are divided into whole grain or refined; dairy products, fish
and meat are arranged depending on their fat content
Figure 1. Pre-coded foor record form.
Rodríguez VM, et al.
(whole, semi skimmed and skimmed or high-, mediumand low-fat) and finally raw and cooked vegetables are
differentiated.
For each food there is a small box which represents a food
portion. In some cases the box is divided into two or four
parts for half or quarter of a portion respectively. Finally,
the tool includes a box to write down the intake of foods not
included in the record, such as pizza, paella, etc., as well as
the amount consumed.
To fill in the record the box (or part of the box) of each food
portion (or part of portion) consumed has to be crossed out.
In order to make it easier, domestic food portion sizes (pieces,
cups, plates, etc.) for the mostly frequently consumed food
portions have been detailed (on the back of the record form,
information not shown). For example, the domestic portion
size of one portion of breakfast cereals is one cup, so the form
advises that “you have to cross out one box (one portion)
when you eat a cup (domestic portion size)”. The domestic
food portion sizes were standardized by a nutritionistdietitian team according to common household weights
and defined by Spanish Society of Community Nutrition
(SENC)16, the food portion sizes described in the Epic Picture
Book17 and those defined by Carbajal and Sanchez-Muniz18.
Figure 2. Design of the study.
PFR: Pre-coded food record
24 h: 24-hour recall
121
New pre-coded food record form validation
Subjects
In order to carry out the study in a sample representative
of general population, for universes bigger than 100.000
individuals, 95% confidence and 5% margin of error the
needed sample was estimated in 384 individuals. 497
volunteers between 19 and 77 years (45 ± years old) from
Vitoria-Gasteiz city took part in the study. They were recruited
from townspeople who participated in activities organized
by the city council, Pharmacy Faculty of University of the
Basque Country (UPV/EHU), and finally students, employees
and workers of the city council. 330 individuals finished the
study (66% participation rate, 5.4% sample error for a 95%
confidence), of which 188 (57%) were women and 142 (43%)
men. 41.8% of the participants were 20-40 years old (35%
men and 65% women), 30.3% 40-60 years old (40% men
and 60% women) and 27.9% older than 60 years (58% men
and 42% women).
Book for estimation of Food Portion Sizes17 was used, with
the authorization of the authors, to help participants to
get used to the size and weight of portions described in the
record studied, and to confirm the food intake quantities of
the 24 h.
Statistical Analysis
Data were analyzed using the SPSS 18 software package (IBM,
New York, USA). After checking that no data continued the
normality hypothesis (Kolmogorov-Smirnov), Spearman`s
rho correlation coefficient and ICC were used to analyze the
relation between data (mean values). Significance was set at
p<0.05 for bilateral contrasts.
RESULTS
Design of the study
The validation process consisted in analyzing both the
validity and the reliability of the estimated food intakes
obtained by using the new food record in a representative
population sample. The study design is detailed in Figure 2.
To test reliability, volunteers completed ten of the new food
records, divided into two non-consecutive series of five-days
(week 1 and week 2), in one month period. Food intake of
each week was calculated (portion means per day for each
participant), presupposing that there was no intervention
which could affect to eating habits between weeks. The
objective was to analyze the correlation of food intake data
between both series, in terms of food and food group’s
portions/day.
For the validity study, food intake data of the second day of
each five-days series recorded with the new record form was
compared with those obtained from a 24 h (gold standard)
of the same days. Information obtained from the 24 h was
converted to the same units (defined measure of portions)
used in the food record. Again, food intake (two days mean
values for each participant) obtained from the record
designed was compared to that obtained from the 24 h, in
terms of food and food group’s portions/day.
Two previously trained nutritionist-dietitians informed and
trained the volunteers, carried out the 24 h, collected the
complimented records and analyzed data. The training
consisted in a 40 minutes session in which volunteers were
informed of how to complete the record form and how to
use the help information about domestic food portion sizes.
They were instructed to complete food records daily and
that point was monitored by phone calls. Epic-Soft Picture
Reliability
To assure record reliability in terms of food consumed (Table
1), Spearman`s rho correlation coefficient for food intake
of each participant´s daily intake (mean value of portions
of each food and food group) between the two five-days
series (week 1) and (week 2) was calculated. 26.3% of foods
presented correlations lower than 0.5, while 73.7% exceeded
that value. Among them, 39.5% presented correlations
higher than 0.6 and 23.7% higher than 0.7. With regard to
food and food subgroups, the highest correlations (>0.7)
belonged to bread, breakfast cereals-cookies, fruits and
natural juice, milk, infusions-broths-soups, wineraw-cava/
sparkling wine, beer, sugar-honey-marmalade. The lowest
ones (<0.4) belonged to lean fish, shellfish, fatty meat and
sugary soft-drinks. Most ICC values (88.6%) were higher
than 0.6, 68.6% higher than 0.7 being the lowest values
those for lean fish, oilyfish, shellfish and fatty meat (0.58%,
0.57%, 0.38% and 0.44% respectively). Table 2 depicts the
Spearman’s correlation coefficients for the intake of those
food groups included in the record. It can be observed that
correlation coefficients are above 0.5 for all the food groups;
66.6% presented correlations higher than 0.6 and 44.4%
higher than 0.7 and ICCs varied from 0.63 to 0.92, showing
from moderate to high reliability.
Validity
Correlations between individual food intake data (mean) of
the 330 volunteers taken from the self-administered record
designed and consumption recorded by 24 h are described
in Table 3. Spearman’s correlation coefficient values were
122
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 118 - 126
high (>0.6): 97.4% higher than 0.7 and 68.4% higher than
0.8. From the total 35 food items, 31 presented ICCs higher
than 0.8, 3 from 0.5 to 0.7 and the lowest 0.28 (distilled
drinks, liqueurs). Moreover, in food group consumption
(Table 4) correlations were also higher than 0.7 in all cases
and ICCs were all high (from 0.84 to 0.94).
DISCUSSION
In the present study a food record form was selected because
it is not retrospective and thus does not present errors
Rodríguez VM, et al.
related to memory difficulties19. The criterion for designing
the record has been usefulness: it is simple and intuitive, as
users can register the amount of food consumed by crossing
out the box relating to each food portion (or part of portion).
Willett2 explained that studies that compare different
methods of quantifying food intake reveal that adding
more items, far from increasing the information obtained,
can decrease it substantially. Thus, the tools for intake
quantification have to be short and to define its objectives
clearly20. Accordingly, in order to achieve usefulness and
accuracy, food lists of food intake quantification procedures
are clear, concise and systematically and well organized6,21.
Tabla 1. Correlation and ICC of food portions (mean values) consumed during Week 1 and Week 2 .
Food
Week 1
portions/day
Week 2
portions/day
Spearman CC
ICC
Bread
Rice, pasta
Breakfast cereals, cookies
Potatoes
Pastry
Fresh fruit, natural juice
Commercial juice
Salad, raw vegetables
Cooked or mashed vegetables
Milk
Yogurt
Other dairy products
Lean cheese
Fatty cheese
Lean fish
Oilyfish
Fish (total)
Shellfish
Lean meat
Fatty meat
Meat (total)
Sausage
Egg
Legume
Nuts
Water
Infusion, broth, soup
Sugary beverages
Sugar free beverages
Beverages (total)
Wine, cava (sparkling wine)
Beer
Distilled drinks, liqueurs
Oil
Butter, margarine
Chocolate
Candy
Sugar, honey, marmalade
1.80
0.26
0.61
0.22
0.30
1.73
0.11
0.58
0.48
1.26
0.40
0.08
0.11
0.16
0.24
0.31
0.55
0.05
0.49
0.27
0.76
0.38
0.39
0.27
0.24
3.72
0.45
0.11
0.05
0.16
0.58
0.24
0.05
1.78
0.14
0.24
0.08
1.12
1.75
0.27
0.60
0.25
0.26
1.68
0.11
0.57
0.47
1.20
0.41
0.08
0.11
0.15
0.20
0.32
0.52
0.05
0.47
0.26
0.73
0.34
0.40
0.27
0.25
3.61
0.46
0.10
0.05
0.15
0.55
0.26
0.04
1.71
0.12
0.25
0.07
1.04
0.810 (**)
0.443 (**)
0.788 (**)
0.455 (**)
0.580 (**)
0.780 (**)
0.541 (**)
0.618 (**)
0.467 (**)
0.727 (**)
0.628 (**)
0.451 (**)
0.504 (**)
0.527 (**)
0.371 (*)
0.412 (**)
0.539 (**)
0.293 (*)
0.432 (**)
0.336 (*)
0.455 (**)
0.541 (**)
0.555 (**)
0.483 (**)
0.673 (**)
0.861 (**)
0.721 (**)
0.389 (*)
0.418 (**)
0.486 (**)
0.808 (**)
0.707 (**)
0.523 (**)
0.693 (**)
0.681 (**)
0.602 (**)
0.511 (**)
0.829 (**)
0.874
0.602
0.869
0.643
0.752
0.878
0.881
0.779
0.634
0.871
0,751
0.712
0.681
0.719
0.582
0.568
0.665
0.379
0.652
0.440
0.613
0.718
0.741
0.675
0.805
0.911
0.888
0.651
0.784
0.775
0.941
0.816
0.729
0.709
0.869
0.763
0.865
0.902
**p<0.01 *p<0.05
123
New pre-coded food record form validation
Tabla 2. Correlation and ICC of food group portions (mean values) consumed during Week 1 and Week 2.
Food group
Week 1
portions/day
Week 2
portions/day
Spearman CC
ICC
Cereals
Vegetables
Vegetables and fruit
Dairy
Fish and shellfish
Meat and meat products
Sugary products
Alcoholic drinks
Fat and oils
2.92
1.11
2.80
2.01
0.61
1.14
1.55
0.87
1.92
2.94
1.07
2.36
1.96
0.58
1.07
1.46
0.85
1.83
0.792 (**)
0.672 (**)
0.562 (**)
0.688 (**)
0.564 (**)
0.593 (**)
0.823 (**)
0.815 (**)
0.716 (**)
0.849
0.813
0.634
0.825
0.688
0.777
0.898
0.925
0.769
**p<0.01
Tabla 3. Correlation and ICC of food portions (mean values) consumed during two days (the second day of each week)
recorded by the pre-coded form and 24 h.
**p<0.01
Food
Pre-coded food record
portions/day
24 h portions/day
Spearman CC
ICC
Bread
Rice, pasta
Breakfast cereals,cookies
Potatoes
Pastry
Fresh fruit, natural juice
Commercial juice
Salad, raw vegetables
Cooked or mashed vegetables
Milk
Yogurt
Other dairy products
Lean cheese
Fatty cheese
Lean fish
Oilyfish
Fish (total)
Shellfish
Lean meat
Fatty meat
Meat (total)
Sausage
Egg
Legume
Nuts
Water
Infusion,broth, soup
Sugary beverages
Sugar free beverages
Beverages (total)
Wine, cava (sparkling wine)
Beer
Distilled drinks, liqueurs
Oil
Butter, margarine
Chocolate
Candy
Sugar, honey, marmalade
1.88
0.28
0.60
0.22
0.28
1.76
0.13
0.62
0.52
1.32
0.40
0.09
0.12
0.17
0.19
0.37
0.56
0.06
0.56
0.25
0.81
0.35
0.39
0.29
0.26
3.71
0.47
0.09
0.05
0.14
0.61
0.20
0.03
1.83
0.14
0.26
0.10
1.20
1.89
0.27
0.60
0.24
0.28
1.75
0.13
0.59
0.52
1.30
0.37
0.08
0.10
0.15
0.17
0.36
0.53
0.06
0.57
0.24
0.82
0.39
0.39
0.27
0.38
3.58
0.42
0.08
0.06
0.14
0.55
0.20
0.08
1.80
0.13
0.27
0.13
1.18
0.848 (**)
0.790 (**)
0.933 (**)
0.825 (**)
0.863 (**)
0.897 (**)
0.903 (**)
0.819 (**)
0.810 (**)
0.897 (**)
0.862 (**)
0.813 (**)
0.841 (**)
0.782 (**)
0.777 (**)
0.750 (**)
0.788 (**)
0.794 (**)
0.790 (**)
0.810 (**)
0.764 (**)
0.799 (**)
0.797 (**)
0.837 (**)
0.821 (**)
0.888 (**)
0.878 (**)
0.823 (**)
0.811 (**)
0.840 (**)
0.906 (**)
0.898 (**)
0.652 (**)
0.824 (**)
0.928 (**)
0.882 (**)
0.723 (**)
0.910 (**)
0.904
0.905
0.970
0.928
0.930
0.953
0.972
0.843
0.868
0.951
0.900
0.901
0.940
0.906
0.901
0.875
0.875
0.619
0.829
0.915
0.844
0.825
0.878
0.932
0.517
0.936
0.943
0.850
0.856
0.884
0.960
0.940
0.285
0.870
0.962
0.877
0.702
0.945
124
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 118 - 126
Rodríguez VM, et al.
Tabla 4. Correlation and ICC of food group portions (mean values) consumed during two days (the second day of each
week) recorded by the pre-coded form and 24 h.
Food Group
Pre-coded food record
portions/day
24 h portions/day
Spearman CC
ICC
Cereals
Vegetables
Vegetables and fruit
Dairy
Fish and shellfish
Meat and meat products
Sugary products
Alcoholic drinks
Fat and oils
2.96
1.14
2.90
2.09
0.63
1.15
1.64
0.83
1.96
2.98
1.10
2.86
2.01
0.60
1.22
1.67
0.84
1.93
0.857 (**)
0.830 (**)
0.887 (**)
0.877 (**)
0.773 (**)
0.775 (**)
0.899 (**)
0.875 (**)
0.839 (**)
0.899
0.872
0.931
0.930
0.837
0.851
0.942
0.939
0.895
**p<0.01
Food records are usually validated by comparing results
from consecutive days by using biomarkers, weight based
records, 24 h or combinations of these22,23. However, all
methods present disadvantages for the validation of
sensitive and reliable tools14. Taking into account that the
accuracy of the food record form developed in the present
study is lower than that of the usual records (because it is
a short pre-coded record), we decided to analyze both its
reliability over time as well as its validity, by comparing the
record with a reference method or gold standard14. When
seasonality is a bias risk it is necessary to confirm reliability
over long periods. Nevertheless, the record of the present
study corresponds to the food intake of a day, and thus, the
variability from one day to other is logical and inherently
high. As it is possible to validate food records comparing the
intake of correlative record sequences22, and that too long a
study could lead to lack of interest in participants, reliability
was evaluated by comparing food intake mean values
between two five-days food record sequences separated
into two weeks20. To assess validity, 24 h was selected as
reference method, because it is useful for food record
validation, it provides reasonable accuracy without affecting
volunteers’ intake and it is cheaper and easier to use than
the weighed food record7,14,20,23.
Food record reliability was between 0.29 and 0.86
(mean=0.57) in terms of food or food subgroups (ICCs
from 0.38 to 0.94, mean=0.75), and between 0.56 and
0.82 (mean=0.68) for food groups (ICCs from 0.63 to 92,
mean=0.80). Reproducibility results are similar to those
obtained by other authors in food quantification tool validity
studies, in which they observed data between 0.40 and
0.7020,24,25,26,27. Among 35 food or food subgroups only 4
obtained weak correlations, (lower than 0.4). Because in the
reliability study we compare self-reported food intake of two
five-days series separated by two weeks, it can be assumed
that correlation and concordance between food intake data
(in terms of portions of certain type off food consumed each
day) of two different weeks can be, at most, similar, but the
normal dietary variation produces some logical moderate
CCs.
With regard to the pre-coded record validity vs. 24 h, the
correlations observed varied from 0.65 to 0.93 (mean=0.83)
in terms of food and food subgroups, with ICCs higher than
0.8 for 31 food items and the lowest (0.28) for distilled
drinks and liqueurs, probably because when participants
have to self-report alcohol they forget it while in the 24 h,
being led by a professional, it appears. Regarding those
food items with lower CC in the reliability study (lean
fish, shellfish, fatty meat and sugary soft-drinks), they
all presented Spearman’s CC above 0.77 and, except for
shellfish, ICCs higher than 0.85. So, we can assume that
correlation is low in some items of reliability study because
of the normal variation of the diet but that the food record
form measures quite good daily food intake. In a similar
way to the reliability study, correlations were higher for
food groups than for individual food or food subgroups,
from 0.77 to 0.89 (mean=0.84) while ICCs ranged from 0.84
to 0.94. These results are sound when compared to those
from other pre-coded record validity studies. Chinnock
(2006) validated a food record for adults which contained 17
food groups by using as reference method a weighed food
record for 7 days and thus obtaining correlations from 0.22
to 0.93 (mean=0.67)19. Moreover, the reproducibility in the
record validated in the mentioned study was lower than that
obtained in the present study, probably because it was a
more complex record (it was divided into mealtimes and it
included information and photos of portions) and because
of the gold standard (weighed food record). Lillegard et al.
New pre-coded food record form validation
(2007) validated a pre-coded food diary, which included 277
foodstuffs, to measure energy intake and some nutrient
intake in children, where 0.43 and 0.49 mean correlations
were obtained28. In this case correlation results are lower,
the reason could be that 1) the objective of the diary –
energy consumed and nutrient quantification– and the
transformations required produce greater quantification
errors; and that 2) the child population showed less interest,
as proposed by authors. Earlier studies, which focused on
record validation compared to weighed food records, such
as those carried out by Bingham et al. (1994) and Becker
et al. (1998), have demonstrated similar correlation results,
with 0.53 and 0.69 correlation coefficients23,29.
CONCLUSIONS
The solid correlation coefficients and ICCs which were
obtained in the reliability and validity studies of the new precoded food record designed to assess food intake indicate
that this is a reliable tool for the quantification of food intake
in terms of food and food group portions of adults living in
Spain. The simplicity of the record (information volume and
clarity), its intuitive character and the feature of its being
self-administered makes it useful as an easy but reliable
tool for the description of food group intake.
ACKNOWLEDGEMENTS
This study was supported by Vitoria-Gasteiz City Council,
Instituto de Salud Carlos III (CiberObn), and University of the
Basque Country (UPV/EHU) (ELDUNANOTEK UFI11/32).
COMPETING INTERESTS
The authors have declared no conflict of interest.
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Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
www.renhyd.org
ORIGINAL
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los
usuarios del servicio de comida a domicilio para personas mayores de
Vitoria-Gasteiz
Fernando Gómez-Busto
a
Estíbaliz Mogollón
a,*
a
a
a
, Virginia Andía Muñoz , Loli Ruiz de Alegría , Pilar Rica ,
a Centro Integral de Atención a Mayores San Prudencio, Servicio Municipal de Personas Mayores, Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz, Vitoria-Gasteiz, España.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (F. Gómez-Busto)
Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado el 17 de marzo de 2014.
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los usuarios del servicio de
comida a domicilio para personas mayores de Vitoria-Gasteiz
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Anciano;
Personas mayores;
Comida a domicilio;
Servicios de cuidados
domiciliarios;
Hábitos alimentarios;
Conducta alimentaria;
Estado nutricional;
Determinantes sociales de la salud;
Calidad de vida.
Introducción: El servicio de comida a domicilio (SCD) es un recurso para la atención domiciliaria
de personas mayores poco desarrollado en el País Vasco y dependiente de los servicios sociales. El
objetivo de este trabajo es conocer el estado nutricional, los hábitos alimentarios y las principales
características sociosanitarias de los mayores de 65 años usuarios de este servicio en el municipio
de Vitoria-Gasteiz.
Material y Métodos: Estudio descriptivo y transversal desarrollado en 2 etapas: (a) primera etapa:
valoración del estado nutricional y de hábitos alimentarios mediante el Mini Nutritional Assessement (forma abreviada) y un cuestionario de consumo de alimentos; (b) segunda etapa: valoración
del riesgo de dependencia en el domicilio y de la calidad de vida relacionada con la salud mediante
los cuestionarios de Barber y EuroQoL-5D.
Resultados: Cumplieron los criterios de inclusión 80 usuarios (35 varones, 45 mujeres); edad media: 83,62 (±5,53) años. Estado nutricional: la prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición
era de 11% y 39% respectivamente. Hábitos alimentarios: la comida servida garantizaba un aporte
mínimo de legumbres, pasta, arroz o patatas (1-2 veces/semana), de pescado (1-2 veces/semana)
y de carne (3-4 veces/semana). A pesar de ello, la frecuencia de consumo de verduras, pescado,
arroz, huevos y carne era inferior al recomendado en más del 70% del colectivo. Perfil sociosanitario:
participaron 127 usuarios (60 varones, 67 mujeres); edad media: 83,82 (±6,17) años. Cuestionario de
Barber: el 48% vivían solos; el 20% estaban confinados por enfermedad; el 44% tenía mala audición
y el 34% mala visión. Aunque el 30% precisaban ayudas, el 95% de ellos contaban con apoyos.
EuroQoL-5D: Problemas graves referidos: el 4,7% tenía problemas de movilidad; el 7,9% de cuidado
personal; el 23,6% tenía problemas para realizar actividades cotidianas; el 15% refería dolor/malestar; el 3,9% ansiedad/depresión. Estado de salud percibido: el 32,3% consideraba que su estado
de salud era bueno o muy bueno, el 34,6% regular y el 33% malo o muy malo.
Conclusiones: El grupo estudiado representa un colectivo vulnerable con problemas sociosanitarios y más desnutrición que el conjunto de la población mayor en domicilio. En este contexto, el
SCD mejoró sustancialmente la oferta de alimentos fuente de carbohidratos complejos, verduras y
proteínas y podría constituir un recurso útil para el mantenimiento de los mayores en su domicilio.
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
128
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 127 - 136
Gómez-Busto F, et al.
Nutritional status, dietary habits and social and health profile of home meal service users for
elderly of Vitoria-Gasteiz
ABSTRACT
KEYWORDS
Aged;
Elderly;
Home meals;
Home Care Services;
Eating habits;
Feeding Behavior;
Nutritional Status;
Social Determinants
of Health;
Quality of Life;
Health Services for
the Aged.
Introduction: The home meals service (HMS) is a little-developed resource in the Basque
Country, and is dependent on social services. The aim of this study is to establish the
nutritional status, eating habits and main social and healthcare characteristics of the users
of this service.
Material and Methods: A descriptive and transversal study carried out in 2 phases: (a) phase
1: an assessment of nutritional status and eating habits using an abbreviated version of
the Mini Nutritional Assessment and a questionnaire on food consumption. (b) phase 2: the
assessment of the dependency risk at home and quality of life related to health by means of
Barber and EuroQoL-5D questionnaires.
Results: Eighty users (35 men, 45 women) fulfilled the criteria for inclusion; average age:
83.62 years (± 5.53). Nutritional status: the prevalence of malnutrition was 11% and that of
risk of malnutrition 39%. Eating habits: the meal provided guaranteed a minimal provision of
legumes, pasta, rice or potatoes (once or twice a week), fish (once or twice a week), and meat
(three or four times a week). In spite of this, the frequency of consumption of vegetables, fish,
rice, eggs or meat was less than recommended in over 70% of the group. Social and healthcare
profile: 127 users (60 men, 67 women) took part; average age: 83.82 years (± 6.17). Barber’s
questionnaire: living alone: 48%; housebound through illness: 20%. Poor hearing: 44%; poor
sight: 34%; although: 30% needed help, 95% were receiving support. EuroQoL-5D: Serious problems
reported: 4.7% had difficulties with mobility; 7.9% with personal care; 23.6% had problems with
carrying out daily activities; 15% reported pain or discomfort; 3.9% anxiety/depression. Perceived
health status: 32.3% considered their health to be good or very good, 34,6% fair, and 33% bad
or very bad.
Conclusions: The group studied consists of a vulnerable people, with social and health
problems and more malnutrition than the older population living at home. In this context, the
home meals significantly improves the availability of complex carbohydrates, vegetables and
proteins and may be a useful service in helping to keep older people in their homes.
IntroducCIÓN
La desnutrición es un problema creciente entre la población
mayor asociado a morbilidad, uso de recursos sanitarios,
dependencia, institucionalización y muerte1. Con el Mini
Nutritional Assessement (MNA) como herramienta de valoración nutricional, la prevalencia de desnutrición y riesgo de
desnutrición encontrada en personas mayores en domicilio,
oscila entre el 2% y el 24%, porcentajes que ascienden respectivamente hasta el 9% y el 45% en el colectivo de mayores en atención domiciliaria o ambulatoria2. En una reciente
revisión sistemática en población anciana española, la prevalencia de desnutrición encontrada según el MNA es del
6,9% para ancianos en domicilio3.
Los factores asociados al riesgo de desnutrición pueden ser
factores sociales (precariedad económica, insuficiente soporte sociofamiliar), funcionales (fragilidad, capacidad funcional, déficits sensoriales), anímicos (depresión, aislamiento), cognitivos (deterioro cognitivo y demencia), sanitarios
(comorbilidad, polimedicación, reagudización de enfermedades crónicas, hospitalización)4 y, frecuentemente, concurren varios de ellos.
La comida a domicilio tiene una larga historia como recurso
social basado en el voluntariado o en la caridad5. Como servicio organizado, es un recurso dirigido al mantenimiento en
el domicilio de la persona mayor. Ha demostrado ser eficaz
para mejorar la ingesta, la seguridad alimentaria, el estado
nutricional y el control de enfermedades crónicas de este
colectivo6,7. Los principales beneficiados son ancianos que
viven solos, frágiles, con situación socioeconómica precaria
y/o con limitaciones para el desplazamiento exterior, hacer
compras y cocinar8. En Vitoria-Gasteiz, el Servicio Municipal
de Personas Mayores pone a disposición de los mayores de
la ciudad la comida elaborada en uno de sus centros geriátricos, ofreciendo a través del servicio de comida a domicilio
(SCD) una comida de calidad y nutricionalmente controlada,
por un precio muy asequible.
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los usuarios del servicio de comida a domicilio para personas
mayores de Vitoria-Gasteiz
Las personas mayores que solicitan este recurso presentan habitualmente alguna limitación en las actividades de
la vida diaria (AVDs), temporal o permanente y su control
es básicamente administrativo (altas, bajas, pagos…), careciendo de datos relativos a su estado de salud, situación funcional, hábitos alimentarios o estado nutricional, información necesaria para una correcta evaluación y adecuación
del servicio que se presta.
El objetivo del presente trabajo es conseguir un mayor conocimiento del colectivo de usuarios del SCD municipal de
Vitoria-Gasteiz, con datos sobre sus características sociosanitarias, estado nutricional y hábitos alimentarios que faciliten una mejor adecuación del recurso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos y criterios de selección:
Se realizó un estudio descriptivo transversal en 2 etapas,
entre 2010 y 2011. La población diana fue el colectivo de
usuarios del SCD municipal de Vitoria-Gasteiz que estaban
recibiendo el servicio. No se realizó seguimiento de la primera cohorte.
En la primera etapa, se estudió el estado nutricional y los hábitos alimentarios mediante entrevista personal. En la segunda,
se analizaron las características sociosanitarias del colectivo,
mediante los cuestionarios de Barber y EuroQoL-5D (EQ-5D).
Selección de los pacientes: Todos los usuarios recibieron
junto con la comida a domicilio, una carta informativa, solicitando su consentimiento firmado para participar en el
estudio. Con los que respondieron afirmativamente se concertó una cita para una entrevista personal en el domicilio
(imprescindible para el estudio del estado nutricional y hábitos alimentarios) o, en su defecto, telefónica (para la cumplimentación de los cuestionarios de Barber y EQ-5D).
Criterios de inclusión: Se incluyó a los usuarios mayores de
65 años, con más de 2 meses de alta en el SCD, sin ingresos
hospitalarios en el último mes, que no recibían dietas trituradas y que firmaron el consentimiento para participar en
el estudio.
Criterios de Exclusión: Se excluyeron a los usuarios que no
cumplían los criterios de inclusión o que, a juicio del personal entrevistador, ofrecían dudas sobre su capacidad de
comprensión o su coherencia durante la entrevista.
Las entrevistas fueron realizadas por alumnas en prácticas
del Grado Superior de Dietética debidamente identificadas y
tras una formación específica de 2 semanas.
129
Características del Servicio de Comida a Domicilio (SCD) de
Vitoria-Gasteiz:
El SCD es un servicio del ayuntamiento para los mayores de
65 años de la ciudad y oferta la misma comida de la residencia geriátrica San Prudencio, de titularidad municipal. El SCD
constó de 4 dietas diferentes –basal, alternativa, diabética y
túrmix–, que se prepararon en la cocina del centro, bajo
control dietético, y se sirvieron además de en la propia residencia, en otros servicios municipales como los comedores y
los centros de atención diurna de tercera edad. La dieta habitual fue la dieta basal. Los menús fueron variados y aportaron
una media de 2.197 Kcal/día, de las cuales, 734 Kcal (33%)
correspondían a la comida y 170 Kcal al primer plato de la
cena. El servicio a domicilio incluyó tres entregas semanales
de comida a cada usuario, en recipientes especiales donde
se introdujeron 5 envases termosellados con el primer y segundo plato de la comida principal y el primer plato de la
cena. En una bolsa aparte se entregó el pan y los postres
correspondientes a cada menú. De este modo los usuarios
recibían cada semana 7 comidas principales (primer plato,
segundo plato y postre) y tres primeros platos de cena, con
el pan y los postres respectivos. El precio del servicio variaba
en función de los ingresos del mayor, oscilando desde 1,16 €
hasta un máximo de 5,51 €/persona/día. Las limitaciones
en recursos humanos y materiales no permitían ampliar la
oferta para incluir un servicio completo de cena.
Primera etapa del estudio:
Valoración del estado nutricional: La herramienta de valoración utilizada fue el Mini Nutritional Assessment Short Form
(MNA-SF), herramienta validada y contrastada2,9, recomendada para el cribado de malnutrición en población adulta
que vive en comunidad10. Valora 6 ítems: ingesta, pérdida
de peso, movilidad, enfermedad aguda en los últimos 3 meses, problemas neuropsicológicos e índice de masa corporal
(IMC) intercambiable por la medición de la circunferencia de
la pantorrilla, cuando no es accesible el IMC. En el estudio se
utilizó la medición de la circunferencia de la pantorrilla. La
puntuación obtenida permite clasificar el estado nutricional
en 3 categorías: desnutrición (0-7 puntos), riesgo de desnutrición (8-11 puntos) y estado nutricional normal (12-14 puntos).
Encuesta de Hábitos alimentarios: Para conocer los hábitos alimentarios se empleó un cuestionario de frecuencia
de consumo de alimentos utilizado con anterioridad y que,
aunque no era específico de mayores en domicilio, recogía
de forma detallada los alimentos fuente de macro y micronutrientes y otros alimentos habituales de este colectivo
como embutidos, dulces, vino, etc.11. Con este cuestionario
se intentó recoger el consumo de alimentos aparte de lo
ofertado por el SCD. Este consumo junto a la comida servida
en el domicilio, representaba el total de alimentos que teóricamente eran consumidos por los usuarios.
130
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 127 - 136
Los datos se obtuvieron de la siguiente manera:
• Alimentos ofertados en la comida a domicilio: durante dos meses se analizaron los distintos menús
ofertados por el SCD para calcular la frecuencia media mensual con la que se ofrecían cada grupo de
alimentos en la comida servida a domicilio.
• Alimentos consumidos libremente: se recogió el
consumo de alimentos no ofertados por el centro
expresado en frecuencias semanales y/o mensuales.
• Frecuencias de consumo recomendadas: las frecuencias de consumo recomendadas se establecieron de acuerdo a las recomendaciones habituales12,13.
Estas recomendaciones, al igual que la oferta del
SCD, se expresaron de manera semanal y/o mensual, considerando meses de 4 semanas y 30 días.
• Comparación entre el consumo y las recomendaciones: se consideró que las recomendaciones nutricionales estaban cubiertas cuando la suma de lo ofertado por el servicio y lo consumido aparte, alcanzaba
el valor más bajo del rango de las recomendaciones
para ese grupo de alimentos. (Ejemplo: Recomendación para el consumo de pasta: 2-3 veces/semana,
por lo que el consumo mínimo recomendado debe
ser de 8 veces/mes. La oferta realizada desde el servicio era de 6 veces/ mes, por lo que los usuarios debían consumir, por su parte, otras 2 veces/mes para
alcanzar las recomendaciones).
Gómez-Busto F, et al.
• Sensorial: recoge los ítems de mala visión y mala
audición.
Una o más preguntas contestadas afirmativamente sugieren “riesgo de dependencia” y seleccionarían al individuo
como candidato a una valoración más exhaustiva16.
Cuestionario EuroQoL–5D: se trata de un cuestionario para
el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud,
adaptado y validado para su uso en la población general española. Es un instrumento sencillo en el que el propio individuo describe su estado de salud en tres niveles de gravedad
(no hay problema, problema moderado y problema severo)
para cinco dimensiones de salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión). Esto permite una descripción del grupo estudiado
mediante proporciones de sujetos afectados. Este sistema
descriptivo se completa con una escala visual analógica en
la que el individuo valora su estado de salud global entre 0
(peor estado de salud imaginable) y 100 (mejor estado de
salud imaginable)17. Según las puntuaciones obtenidas se
clasificó el estado de salud en tres categorías: malo/muy
malo (< 50 puntos), regular (50-69 puntos), bueno/muy
bueno (>=70 puntos). El uso de esta escala completa el sistema descriptivo de la autoevaluación del estado salud del
individuo.
Los datos se analizaron calculando los valores absolutos,
porcentajes, medias estadísticas y desviación estándar, mediante los programas Excel y SPSS versión 19.
Segunda etapa del estudio:
Perfil sociosanitario de los usuarios de Comida a Domicilio: Para conocer las características de los usuarios, se utilizaron 2 cuestionarios diferentes que exploraban de forma
sencilla el área social, funcional, sensorial y sanitaria de una
población. Además, podían ser autoadministrados o utilizados en una entrevista personal o telefónica.
Cuestionario de Barber: inicialmente desarrollado como cuestionario postal para la detección de ancianos con riesgo de
dependencia. Ha sido adaptado a nuestro medio14 y, aunque
presenta limitaciones, es la herramienta de cribado más
empleada en España para seleccionar ancianos en riesgo
de dependencia15. La persona mayor contesta a 9 preguntas
agrupadas en 3 dimensiones:
• Social/Funcional: explora la soledad, dependencia
para alguna actividad y tenencia o no de apoyo. La
pregunta “Come caliente a diario”, se eliminó del
cuestionario, por recibir la comida en el domicilio.
• Salud: recoge la impresión de mala salud, el confinamiento por enfermedad y la hospitalización en el
último año.
RESULTADOS
Primera fase del estudio: Valoración del estado nutricional
y Hábitos alimentarios
En esta primera fase participaron 80 personas que cumplían
los criterios de inclusión y accedieron a una entrevista en el
domicilio. Este grupo representaba el 51% de los usuarios
del SCD municipal del área geográfica de Vitoria-Gasteiz, y
sus características se describen en la Tabla 1.
Valoración del estado nutricional
Utilizando el MNA-SF, 40 personas del grupo estudiado
(50%) tenían un estado nutricional normal, 9 usuarios (11%)
presentaban desnutrición y 31 (39%) estaban en riesgo de
padecerla. (Figura 1)
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los usuarios del servicio de comida a domicilio para personas
mayores de Vitoria-Gasteiz
Hábitos alimentarios
Tabla 1. Datos de los usuarios participantes en la etapa
1 y 2.
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
EDAD
(años)
media ± DS
MIN-MAX
Mediana
ETAPA 1
nº (%)
35 (43,75)
45 (56,25)
80 (100)
83,62±5,53
66,93-97,77
83,95
131
En la Tabla 2 se muestran los grupos de alimentos cuyas frecuencias de consumo recomendadas (semanal o mensual)
están más estandarizadas, como son: pasta, arroz, patatas, legumbres, verduras, frutas, leche y derivados, huevos,
carnes y pescados. Se recogieron las recomendaciones de
consumo, el aporte de alimentos del SCD, el consumo libre
que realizaban los usuarios y el porcentaje de éstos que alcanzaban las frecuencias de consumo recomendadas. Los
datos indicaban que había un alto porcentaje de usuarios
que no comía nunca legumbres (86,3%), arroz (78,8%), carne (72,5%), patatas (70%), pescado (56,3%), pasta (51,3%) o
verduras (46,3%). Un porcentaje variable tomaba entre 1 ó
2 veces/semana alimentos proteicos como huevos (62,5%),
pescados (23,8%) y carnes (16,3%).
ETAPA 2
nº (%)
60 (47,24)
67 (52,76)
127 (100)
83,82±6,17
52,94-96,12
84,95
Figura 1. Estado nutricional de los usuarios del SCD,
según el MNA-SF.
El SCD mejoraba fundamentalmente el aporte de carbohidratos complejos y proteínas. Así, la comida servida garantizaba un aporte mínimo de legumbres, pasta, arroz o patatas (1-2 veces/semana), de pescado (1-2 veces/semana) y de
carne (3-4 veces/semana).
A pesar de ello, más del 75% de los usuarios tenía una frecuencia de consumo de arroz, patatas, legumbres, huevos
y pescado por debajo de lo recomendado, mientras que el
consumo de leche y derivados y de frutas estaba cubierto en
las 2/3 partes de los usuarios.
Tabla 2. Recomendaciones nutricionales y hábitos de consumo de los usuarios de comida a domicilio.
Frecuencia de consumo libre (% usuarios)
sem.
<1 1-2 3-4 % Usuarios que % Usuarios que
5-6
sem. sem. mes mes mes alcanza las reco- NO alcanza las
31,3
12,5 1,3
78,8
18,8
1,3
1-2 veces/mes
70
30
1-2 veces semana
86,3
13,8
GRUPO DE
Recomendación
Oferta del SCD
ALIMENTO
(mínimo/mes)
(minimo/mes)
PASTA
2-3 veces semana
1-2 veces semana
(8 veces/mes)11
(4 veces/mes)
2-3 veces semana
1-2 veces semana
(8 veces/mes)11
(4 veces/mes)
2-3 veces semana
ARROZ
PATATAS
Nunca 1 día 2 día > 2 día 1-2
51,3
1,3
3-4
2,5
1,3
mendaciones
recomendaciones
46,3
53,8
21,3
78,8
100
(8 veces/mes)11
LEGUMBRES 2-3 veces semana
VERDURAS
FRUTAS
(8 veces/mes)11
(4 veces/mes)
2-3 raciones día
5-6 veces semana
(60 veces/mes)11,12
(20 veces/mes)
2-3 raciones día
3-4 veces semana
(60 veces/mes)11,12
(12 veces/mes)
46,3
6,3
5
3,8
27,5
6,3
3,8
10
11,3
13,8
56,3
1,3
6,3
1,3
8,8
22,5
25
41,3
2,5
LECHE Y 2-3 raciones día
1-2 veces semana
DERIVADOS (60 veces/mes)11
(4 veces/mes)
HUEVOS
Nunca
12,5
4-5 veces semana
3-4 veces semana
72,5
3,8
(16 veces/mes)11
(12 veces/mes)
5-6 veces semana
1-2 veces semana
56,3
2,5
(20 veces/mes)11
(4 veces/mes)
2-3 veces semana
1,3
1,3
13,8
86,3
8,8
91,3
70
30
66,3
58,8
23,8
76,3
62,5
23,8
16,3
5
1,3
27,5
72,5
23,8
8,8
8,8
11,3
88,8
(8 veces/mes)11
CARNES
PESCADOS
1,3
132
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 127 - 136
Gómez-Busto F, et al.
En la Tabla 3 se presenta el consumo de otros alimentos habituales en la población mayor pero cuyas recomendaciones
de consumo no están estandarizadas. Los datos recogidos
indicaban que, aparte del agua, la ingesta de otras bebidas
como vino o zumos era muy escasa. Respecto al consumo
de pan, el 67,6% de los usuarios comía pan a parte del que
el SCD ofertaba diariamente. El 36,3% dos veces al día y el
31,3% más de de dos veces al día. La mayoría de los usuarios no consumía habitualmente cereales en el desayuno o
alimentos precocinados. La tercera parte tomaba galletas
diariamente y el consumo de embutidos era, al menos semanal, en el 35% de los usuarios.
Segunda etapa: Perfil Sociosanitario de los usuarios de comida a domicilio
El grupo del SCD que participó en la segunda etapa del
estudio estaba formado por 127 mayores (60 varones,
67 mujeres), con una edad media de 83,82 (±6,17) años
y representaba al 80% del colectivo de usuarios del SCD
(Tabla 1). La tercera parte de los usuarios accedieron a
una entrevista personal y, en el resto, la recogida de datos se realizó mediante entrevista telefónica.
Cuestionario de Barber
Los resultados del cuestionario de Barber se recogen en la
Tabla 4. Los datos sugieren que el 96,1% de los encuestados
pueden estar en riesgo de dependencia. La mitad del colectivo vivía en soledad y el 30% precisaba ayuda para alguna
actividad de la vida diaria, aunque en su gran mayoría (95%)
tenían esta dependencia cubierta. Sensorialmente, más de
la tercera parte presentaba problemas de visión y/o audición. Entre los datos sanitarios destacaba que aproximadamente la mitad de los usuarios refería tener mala salud, que
una tercera parte precisó hospitalización en el último año y
que uno de cada cinco usuarios permanecía confinado en el
domicilio.
Tabla 3. Frecuencias de consumo de otros alimentos.
Frecuencia de consumo libre (% usuarios)
GRUPO DE ALIMENTO
Nunca
1 día
2 día
> 2 día
8,8
1,3
36,3
31,3
GALLETAS
57,5
25
CEREALES
95
3,8
PAN
6,3
23,8
EMBUTIDOS
62,5
1,3
PRECOCINADOS
93,8
ZUMOS
83,8
8,8
1,3
VINO
72,5
6,3
15
1,3
AGUA
12,5
8,8
15
63,8
1-2
3-4
5-6
<1
1-2
3-4
sem.
sem.
sem.
mes
mes
mes
1,3
1,3
5
1,3
7,5
1,3
27,5
2,5
1,3
2,5
2,5
1,3
3,8
1,3
2,5
1,3
Tabla 4. Cuestionario de Barber. Características sociosanitarias de los usuarios de Comida a Domicilio.
Vive solo
¿Depende de alguien para actividades cotidianas?
¿Cuenta con apoyo?
Confinado por enfermedad
Mala salud
Mala visión
Mala audición
Hospitalizado en el último año
NO
nº (%)
66 (51,97)
89 (70,08)
6 (4,72)
102 (80,31)
61 (48,03)
84 (66,14)
71 (55,91)
84 (66.14)
SI
nº (%)
61 (48,03)
38 (29,92)
121 (95,28)
25 (19,69)
66 (51,97)
43 (33,86)
56 (44,09)
43 (33.86)
1,3
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los usuarios del servicio de comida a domicilio para personas
mayores de Vitoria-Gasteiz
133
Cuestionario de Calidad de Vida (Euro QoL-5D)
El estado de salud referido por el colectivo del SCD se refleja
en la Figura 2. Aproximadamente una tercera parte de los
individuos refería un estado de salud bueno o muy bueno,
una tercera parte un estado de salud regular y otra tercera
parte un estado de salud malo o muy malo.
En la Tabla 5 se resumen las 5 dimensiones exploradas por
el cuestionario, donde los problemas de dolor y movilidad
eran los más frecuentes, llegando a ser graves en un 15% y
4,7% de los usuarios respectivamente. Las dificultades en las
actividades cotidianas afectaban a dos terceras partes del
colectivo, de los que el 23% refería problemas graves mientras que en los cuidados personales, referían problemas
graves el 8%. Casi un tercio de los encuestados manifestaba
problemas ansioso-depresivos, que llegaban a ser graves en
el 3,9% del colectivo.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La población mayor en domicilio forma un colectivo muy
heterogéneo. Los cambios asociados al envejecimiento
(anorexia, salud bucodental, disminución del componente
hedónico, etc.) y algunos condicionantes socioeconómicos
favorecen hábitos alimentarios poco saludables, con menor
número de ingestas, dietas poco variadas y déficits en el
aporte energético o de macro y micronutrientes18-21. Con el
MNA-SF como instrumento de cribado del estado nutricional, el porcentaje de ancianos del SCD desnutridos (11%) o
en riesgo (39%) fue superior al encontrado en la población
mayor española no institucionalizada y más próximo al publicado para pacientes ambulatorios o en atención domiciliaria2,30. En línea con otros autores5,20,31,32, mejorar el estado
nutricional de este colectivo implica potenciar la educación
Figura 2. Estado de Salud percibida por el colectivo de usuarios del SCD.
Clasificación del estado de salud: malo/muy malo: < 50 puntos; regular: 50-69 puntos; bueno/muy bueno: 70 puntos o más.
Tabla 5. EUROQoL-5D: Descripción de las dimensiones de salud relacionadas con la calidad de vida.
Movilidad
Cuidado personal
Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
Ansiedad/Depresión
SIN PROBLEMAS
nº (%)
46 (36,22)
72 (56,69)
43 (33,86)
52 (40,94)
87 (68,50)
PROBLEMAS MODERADOS
nº (%)
75 (59,06)
45 (35,43)
54 (42,52)
56 (44,09)
35 (27,56)
PROBLEMAS GRAVES
nº (%)
6 (4,72)
10 (7,87)
30 (23,62)
19 (14,96)
5 (3,94)
134
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 127 - 136
sanitaria para que los mayores puedan completar adecuadamente la oferta domiciliaria, facilitar comidas más adaptadas a sus necesidades específicas y realizar un seguimiento coordinado de los usuarios.
Diversos estudios realizados con mayores en medio rural y
urbano, han encontrado consumos alejados del patrón de
dieta mediterránea en relación a la ingesta de carne, pescado, verduras, legumbres, grasas, vitaminas y minerales22-26. En el presente estudio, los porcentajes de usuarios
que cumplen las recomendaciones son sólo aproximativas.
Esto se debe a que el colectivo encuestado tiene dificultades para dar respuestas exactas sobre un consumo semanal
y/o mensual. Por otro lado, la entrega de la comida en los
domicilios no asegura que ésta sea ingerida en su totalidad
y, además, hay alimentos como verduras, pasta, patata,
huevos y embutidos no contabilizados con exactitud por
formar parte de las guarniciones. Con estas limitaciones, se
ha hallado una frecuencia inferior a la recomendada en el
consumo de pescado, verduras, arroz, legumbres, patatas
y huevos principalmente. La toma diaria de pan es habitual
entre el colectivo estudiado y se garantiza con el aporte del
SCD. Sin embargo, las recomendaciones de otros alimentos fuente de carbohidratos complejos como pasta, arroz y
patatas son muy elevadas (2-3 veces/semana) y difíciles de
alcanzar, a pesar de que formen parte de su tradición alimentaria27. El SCD mejora fundamentalmente la oferta de
carbohidratos complejos y proteínas. Así, la comida servida
garantiza el aporte de pasta y legumbres al menos 1-2 veces/semana y de arroz o patatas entre 2-4 veces/mes. También asegura una ración diaria de carne o pescado, aunque
para completar el aporte proteico, los usuarios recurren, al
parecer, a alimentos como huevos, leche y derivados, quizás
por ser alimentos de fácil conservación, preparación y consumo. Los datos recogidos indican que más de la mitad de
los usuarios no consumen más carne, pescado o alimentos
fuente de carbohidratos complejos que los aportados por la
comida servida en el domicilio, lo que sugiere que este servicio se convierte en la principal o única comida elaborada
de su alimentación a lo largo del día. Estudios realizados
en áreas geográficas diferentes entre usuarios de servicios
de comida a domicilio encontraron también estos déficits
especialmente en ancianos solos o confinados en casa6,28,29.
Globalmente, el 96,1% de estos mayores podrían estar en
riesgo de dependencia, pero la limitación referida para las
actividades diarias afecta al 30%, porcentaje que no difiere
de la población mayor de 80 años no institucionalizada. Hay
que señalar que el 95% de estas personas refiere tener cubierta esta dependencia, ya que de otro modo sería difícil su
permanencia en el domicilio.
Estas condiciones sociosanitarias revelan un colectivo frágil
cuyo estado de salud percibido era malo o muy malo en el
33% y en el que el 48% vivía solo, porcentajes que superan a
Gómez-Busto F, et al.
los de su población de referencia33,34.
La calidad de vida del mayor, especialmente en los grupos
de mayor edad, se ha relacionado con distintos problemas
crónicos de salud como la depresión, la artrosis (principal
causa de dolor en este colectivo) y la limitación sensorial, especialmente la visual35-41. En este estudio, la sintomatología
ansioso-depresiva grave, afecta al 3,9% de nuestros usuarios, mientras que el 34% refiere mala visión. El dolor está
presente en más de la mitad del grupo, siendo severo en el
15% de los casos, contribuyendo a una limitación importante de la movilidad en el 5% del colectivo y al confinamiento
de uno de cada 5 usuarios.
Además de estos problemas crónicos, el estado nutricional y
el riesgo de desnutrición condicionan la percepción de salud
y la calidad de vida de los mayores4,42,43, incluso en los nonagenarios44. Los factores asociados a la ingesta deficitaria en
usuarios de SCD más frecuentemente descritos en la literatura son: soledad, pluripatología, polifarmacia, disminución
funcional y aumento de dependencia45,46, factores presentes
en este colectivo y que ayudan a explicar las carencias detectadas.
Recursos comunitarios como los programas de asistencia
alimentaria, la comida a domicilio o los comedores sociales han sido capaces de mejorar estos parámetros4,5,47 y
han sido recomendados por las principales sociedades de
nutrición americanas para los mayores en domicilio48,49. De
hecho, el uso del SCD aumenta con la edad, la limitación
funcional, la necesidad de ayuda y las hospitalizaciones, llegando en algunos países al 3,3% de los mayores de 80 años
y al 5% de los pacientes dependientes50. En Vitoria-Gasteiz
y en el País Vasco en general, estos servicios están poco desarrollados y se prestan como un recurso exclusivamente
social. Sería deseable mayor sensibilización y conocimiento
del servicio por parte de profesionales sociales, sanitarios y
usuarios.
A las limitaciones previamente señaladas en este estudio,
se añaden que éste es un colectivo cambiante en el tiempo
y receloso de quien entra en su casa. Sin embargo, serían
interesantes estudios prospectivos que puedan relacionar
la frecuencia de consumo y desnutrición, entre otros parámetros. A pesar de todo ello, la información nutricional
obtenida junto con los datos sociosanitarios perfilan mejor
las características de este grupo, formado por mayores con
problemas de soledad y confinamiento, con mala salud percibida, hospitalizaciones recientes, limitaciones funcionales
y sensoriales y una elevada prevalencia de desnutrición o
riesgo de desnutrición.
Es un colectivo vulnerable en el que las necesidades alimentarias van ligadas a su situación funcional y a sus problemas
sociosanitarios. El estudio realizado sugiere que el desarrollo de este servicio y la ampliación de la oferta con la cena,
Estado nutricional, hábitos alimentarios y perfil sociosanitario de los usuarios del servicio de comida a domicilio para personas
mayores de Vitoria-Gasteiz
serían de gran utilidad para el mantenimiento del mayor
en su medio. Este desarrollo precisaría de mayores recursos
personales y materiales en coordinación con los servicios de
salud, para una correcta valoración de cada caso y una mejor adecuación a las necesidades de esta población.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al
redactar el manuscrito.
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Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
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ORIGINAL
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y
adolescentes con sobrepeso y obesidad
a,b,*
a
c
d
Patricia Lucía Casavalle
, Laura Romano , Marcela Pandolfo , Patricia Noemí Rodriguez ,
b
Silvia María Friedman
a Departamento de Alimentación y Dietética, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
b Cátedra de Bioquímica General y Bucal, Facultad de Odontología. Universidad de Buenos Aires, Argentina.
c Laboratorio Central, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
d Cátedra de Bioquímica General y Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (P. L. Casavalle)
Recibido el 08 de enero de 2014; aceptado el 16 de junio de 2014.
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y adolescentes con sobrepeso y
obesidad
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Dislipidemias;
Hiperlipidemias;
Prevalencia;
Factores de riesgo;
Obesidad;
Niños;
Adolescentes.
Introducción: Debido a que el sobrepeso y la obesidad frecuentemente se acompañan de complicaciones metabólicas, el objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de dislipidemia, sus
factores de riesgo (FR) y el grado de concordancia entre los valores de corte de triglicéridos (TG)
y HDL-C, según Cook y col. y la Academia Americana de Cardiología en niños y adolescentes con
dichas patologías.
Material y Métodos: Se estudiaron 139 pacientes con sobrepeso u obesidad, de 8-14 años, que
concurrieron a la Sección de Nutrición Pediátrica del Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina,
desde febrero de 2005 a enero de 2013. Diseño descriptivo, observacional, prospectivo, transversal, de correlación y de comparación a muestras independientes. Se consideró dislipidemia cuando:
colesterol total (CT)≥200 mg/dl o HDL-C≤40 mg/dl o TG≥110 mg/dl o LDL-C≥130 mg/dl. Como FR
de dislipidemia se evaluó la circunferencia de cintura (CC)≥P90 (percentilo 90) según Freedman y
col., bajo peso al nacer (<2,5 kg), antecedentes familiares de dislipidemia e infarto agudo de miocardio (IAM). Se estableció la concordancia entre los valores de corte de TG (≥110 y ≥150 mg/dl) y
también entre los niveles de corte de HDL-C (≤40 y <35 mg/dl).
Resultados: El 50,4% de los pacientes presentaron dislipidemia. Como fracción lipídica más frecuentemente alterada se encontró TG elevados (31,7%). De los FR evaluados, la CC aumentada
(≥ P90) fue el de mayor prevalencia (55,4%). La concordancia entre los valores de corte para TG fue
débil (Kappa=0.38), mientras que para HDL-C fue moderada (Kappa=0,52).
Conclusiones: uno de cada dos pacientes presentó dislipidemia y el FR más frecuente fue la centralización de la grasa. La prevalencia de hipertrigliceridemia y HDL-C disminuido depende del criterio
diagnóstico utilizado.
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
138
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 137 - 144
Casavalle PL, et al.
Dyslipidemia and its risk factors in overweight and obese children and adolescents
ABSTRACT
KEYWORDS
Dyslipidemias;
Hyperlipidemias;
Prevalence;
Risk Factors;
Obesity;
Child;
Adolescent.
Introduction: Obesity and overweight are frequently associated with metabolic complications.
Objective: to estimate the prevalence of dyslipidemia in overweight and obese children and
adolescents and its risk factors (RF), and the concordance between different cut-off values
(Cook et al. vs. American Academy of Cardiology) of triglycerides (TG) and HDL-C.
Material and Methods: 139 patients (aged 8-14 years) with overweight or obesity, attending
the outpatient Pediatric Clinic, Division of Nutrition, San Martin University Hospital, Buenos
Aires, Argentina, from February 2005 to January 2013, were studied. The design was
descriptive, observational, prospective, crossover and comparison of independent samples.
Dyslipidemia was considered when: Total cholesterol (TC)≥200 mg/dl or HDL-C≤40 mg/dl
or TG≥110 mg/dl or LDL-C≥130mg/dl. Increased waist circumference (WC≥90th percentile,
according Freedman et al.), low weight at birth (<2,5 kg.), family history of dyslipidemia and
acute myocardial infarction (AMI) were considered as risk factors. The concordance between
the cut-off values of TG (≥110 and ≥150 mg/dl) and also of HDL-C (≤40 and <35 mg/dl) were
analyzed.
Results: The prevalence of dyslipidemia was 50,4%; the most abnormal lipid fractions was
the TG (31,7%) and the most frequently RF was the increased WC (55,4%). The concordance
between cut-off values was weak for TG (Kappa index=0.38), and moderate for HDL-C (Kappa
index=0,52).
Conclusions: The high prevalence of dyslipidemia was similar to other reports. The risk factors
for dyslipidemia were the increased WC and family history of dyslipidemia. Due to the degree
of concordance for TG and HDL-C it is relevant the cut-off values to be considered.
IntroducCIÓN
La detección de dislipidemia en la infancia y la adolescencia
es doblemente importante debido a que tiende a persistir en
la edad adulta1, y es junto con la obesidad, el sedentarismo,
el tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes2-3, un
factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (ECV)
en la vida adulta.
Para realizar su diagnóstico, es necesario tener en cuenta
cuáles son los factores de riesgo que determinan su aparición. Entre ellos se pueden encontrar los antecedentes familiares de dislipidemia e infarto agudo de miocardio (IAM)2,4,5,
y también la obesidad que, debido a que ha aumentado su
frecuencia, se ha constituido en uno de los principales factores de riesgo, tanto en adultos6,7 como en niños y adolescentes7-9.
Otro factor a destacar es la localización central de la grasa,
ya que se ha observado que cuando hay obesidad abdomino-visceral se producen modificaciones en las actividades
de algunas enzimas como la CETP (enzima de transferencia
de ésteres de colesterol), HTGL (triglicérido lipasa hepática) y LPL (lipoprotein lipasa)10. Estas alteraciones serían las
responsables de ocasionar cambios en el perfil lipoproteico
como la elevación de los niveles de LDL-C pequeña y densa,
descenso de HDL-C y aumento de TG10–13. Esta relación pudo
ser observada en población pediátrica por Freedman y col.14,
que fueron unos de los primeros en describir la asociación
que había entre el aumento de la grasa abdomino-visceral
y las alteraciones en el nivel lipoproteico y de insulina. Estos
autores hallaron, en pacientes que tenían circunferencia de
la cintura (CC) en percentilo 90, valores superiores de LDL-C,
TG, insulina y menor de HDL-C, de manera significativa en
comparación con aquellos que la tenían en percentilo 1014.
Otros investigadores posteriormente, observaron igual asociación entre la CC elevada y el aumento de TG y descenso
de HDL-C, no así con el CT elevado y LDL-C aumentada15,16.
También se ha planteado que el bajo peso al nacer podría
ser un factor de riesgo a tener en cuenta, ya que para algunos investigadores, los pacientes con este antecedente,
tendrían afectado el crecimiento hepático, el cual alteraría
el metabolismo del colesterol17.
Debido a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, la
cual se acompaña cada vez más frecuentemente de complicaciones metabólicas, es el objetivo del presente estudio
estimar en niños y adolescentes obesos y con sobrepeso:
a) la prevalencia de dislipidemia y de sus factores de riesgo
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad
asociados como centralización de la grasa14-16, bajo peso al
nacer17, antecedentes familiares de dislipemia e IAM2,4,5; b)
estudiar el grado de concordancia entre los valores de corte
de TG y HDL-C según Cook y col.18 y la Academia Americana
de Cardiología19, para establecer si el uso indistinto de cada
uno de ellos podría modificar la prevalencia de hipertrigliceridemia y descenso de HDL-C.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Se estudiaron 139 pacientes, de ambos sexos, con edades
comprendidas entre 8 y 14 años, que concurrieron a la Sección de Nutrición del Servicio de Pediatría del Hospital de
Clínicas “José de San Martín”, Buenos Aires, Argentina, desde febrero de 2005 a enero de 2013. Se incluyeron pacientes
que debían presentar sobrepeso u obesidad ya que, en un
estudio previamente realizado en el Servicio de Pediatría, la
frecuencia de estas patologías fue de 18,6% y 12,8% respectivamente (datos no publicados). El diagnóstico de grado de
exceso de grasa corporal se determinó por Z Score de índice
de masa corporal (IMC) según los valores establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS, 2007).
Se excluyeron los pacientes con obesidad de causa endocrinológica, hipotalámica, farmacológica o secundaria a síndromes genéticos.
El muestreo fue consecutivo, con pacientes que cumplían los
criterios de inclusión.
El diseño fue descriptivo, observacional, prospectivo, transversal, de correlación y de comparación a muestras independientes.
Los pacientes concurrieron al consultorio de Nutrición Pediátrica en ayunas, para la realización de las evaluaciones
antropométrica, clínica y bioquímica. Además se constató
afirmativamente el antecedente familiar de IAM en varones
menores de 55 años y en mujeres menores de 65 años y dislipidemia, cuando los padres informaban la presencia de los
mismos en familiares de 1er y 2do grado. También se evaluó
la presencia del antecedente personal de bajo peso al nacer.
Resguardos éticos
El estudio se realizó de acuerdo a las normas establecidas
por la Declaración de Helsinki promulgada por la Asociación
Médica Mundial (World Medical Association, Declaration of
Helsinki, 2001) y contó con la aprobación del Comité de
Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
139
Los padres o tutores recibieron las instrucciones pertinentes
de acuerdo a las normas éticas en vigencia y debieron dar su
autorización consentida.
Evaluación antropométrica
Se evaluó el peso corporal mediante una balanza de plataforma marca CAM, con una precisión de ±100 g, con ropa
interior. La estatura se midió con un estadiómetro de pie
marca CAM, con una precisión de 1 mm, según normas de la
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)20. Con el peso y la talla se calculó IMC a través de la siguiente fórmula: peso/talla2 (kg/m2). Estos resultados fueron procesados para el cálculo del Z Score, con el programa AnthroPlus (OMS, 2007).
Se consideró sobrepeso para un IMC>1 desvío estándar (DE)
y ≤2 DE, mientras que obesidad, con un IMC>2 DE. Este índice ha sido utilizado por su escasa relación con la estatura
y su alta concordancia con el peso y los pliegues cutáneos21.
La medición de la CC se realizó con el paciente de pie, los
brazos extendidos a los costados del cuerpo, el abdomen
relajado y en ropa interior. Se utilizó una cinta metálica inextensible, con una precisión de 1 mm, que se colocó en el
plano horizontal alrededor del paciente, a nivel del punto
medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta
iliaca (cintura OMS en cm)22. Se midió en 3 oportunidades y
se tomó el valor promedio para ser percentilado en la tabla
de Freedman y col.14. Se consideró CC aumentada cuando
era ≥ al percentilo 90 de dicha tabla.
Cada una de las mediciones fue realizada por un mismo individuo, para evitar la variación inter-observador.
Evaluación clínica
Para determinar el desarrollo puberal se observó el vello,
genitales, mamas y se estratificó en la etapa puberal correspondiente a los diferentes estadios de Tanner como referente23. Se consideró prepuberal al paciente ubicado en el
Estadio I de Tanner y puberal, a partir del Estadio II.
Evaluación Bioquímica
Luego de 12 horas de ayuno, se les extrajo sangre del pliegue del codo para la determinación, en plasma, de colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y lipoproteína de alta densidad (HDL-C) mediante métodos enzimáticos colorimétricos
de laboratorios Roche (equipo Cobas C501). La lipoproteína de baja densidad (LDL-C) se calculó con la fórmula de
Friedewald24. Se determinó dislipidemia si había una o más
fracciones lipoproteicas anormales en sus niveles de corte25.
Hipercolesterolemia se consideró si el CT era ≥ a 200 mg/dl y
LDL-C aumentada cuando era ≥ a 130 mg/dl, según el Panel
140 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 137 - 144
Casavalle PL, et al.
de Expertos en Niveles de Colesterol en Niños del Programa Nacional de Educación en Colesterol4. Con respecto a los
valores de corte para TG y HDL-C, se utilizó los establecidos
por Cook y col.18 para el diagnóstico de síndrome metabólico. Por dicho motivo se estableció un HDL-C descendido
≤40 mg/dl y TG aumentado si era ≥ a 110 mg/dl. Estos niveles de corte, son utilizados por el Comité de Nutrición de
la SAP26.
Se comparó los valores de corte antes mencionados para TG
y HDL-C con los niveles de corte utilizados por la Academia
Americana de Cardiología (AHA), que para TG es >150 mg/dl
y para HDL-C<35 mg/dl19.
De las variables estudiadas se estableció la distribución de
frecuencias y/o los porcentajes en relación con el total de
casos, y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se realizó como prueba de significación el Test de probabilidad exacta de Fisher. Se consideró diferencia estadísticamente significativa si p<0,05. El grado de concordancia
entre los valores de corte utilizados para TG y HDL fue establecido con el índice Kappa y su respectivo intervalo de
confianza del 95%.
RESULTADOS
Análisis Estadístico
Los datos fueron analizados empleando el paquete estadístico MEDCALC versión 7.44.1 (Frank Schoonjans, año 19932004).
Se estudiaron 139 pacientes con edades comprendidas entre los 8 y 14 años, de los cuales el 55% tenía entre 8-10
años de edad. Las mujeres representaron el 44% de la muestra. Con respecto al desarrollo puberal el 51% fueron prepuberales. En relación a su estado nutricional, el 22% presentó
Tabla 1. Características de la población estudiada.
Parámetro
Obesos
Sobrepeso
Porcentaje (IC95%)
Prepúberes
Púberes
Niñas
Varones
Antecedentes de DLP
Antecedentes de IAM
36,7 (20,5- 56,1)
63,3 (43,9- 79,5)
63,3 (43,9-79,5)
36,7 (20,5- 56,1)
53,3 (34,6- 71,2)
16,7 (5,6- 34,7)
52,9 (42,9- 62,7)
47,1 (37,3- 57,1)
39,4 (30,1- 49,5)
60,6 (50,5- 69,9)
49,0 (39,2- 59,0)
20,2 (13,2- 29,4)
Media ± DE
Peso al nacimiento (kg)
Edad (años)
Peso corporal (kg)
Talla (cm)
IMC (kg/m2)
Circunferencia de cintura (cm)
Triglicéridos (mg/dl)
HDL-C (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
LDL-C (mg/dl)
3,4 ± 0,6
10,9 ± 1,8
49,4 ± 10,5
146,9 ± 10,9
22,5 ± 2,0
77,5 ± 6,9
89,7 ± 42,4
48,1 ± 8,5
159,2 ± 28,3
93,2 ± 26,0
3,5 ± 0,5
10,4 ± 1,8
61,0 ± 18,0
148,2 ± 11,3
27,2 ± 4,8
87,8 ± 11,7
97,7 ± 44,5
44,2 ± 10,3
156,8 ± 38,3
93,1 ± 34,7
p Fisher
0,087
0,087
0,017
0,017
0,418
0,445
p
ns
ns
P< 0,001
ns
P< 0,0001
P< 0,0001
ns
ns
ns
ns
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad
sobrepeso y el 78% obesidad. En la Tabla 1 se presentan las
características de la población estudiada según la presencia
de sobrepeso u obesidad.
141
Figura 2. Porcentaje de la población estudiada con
fracciones lipoproteicas anormales.
La prevalencia de pacientes con dislipidemia fue del 50,4%
(IC95%: 41,8-58,9%) en la población estudiada. Cuando se
evaluó su presencia de dislipidemia según el grado de exceso de grasa corporal (Figura 1), se encontró en los obesos
una frecuencia de 52,3% (IC95%: 42,6-61,9%) vs. un 43,3%
(IC95% 26-62,3%) en los pacientes con sobrepeso, no hallando diferencia significativa entre las mismas (p=0,254).
Al valorar la presencia de fracciones lipoproteicas anormales en relación a la centralización de la grasa (Figura 1), evaluada a través de la circunferencia de cintura, se observó
que el 58,4% (IC95%: 46,6-69,4%) tenía ambas alteraciones
(dislipidemia y CC ≥ percentilo 90), mientras que en aquellos que no poseían circunferencia de la cintura aumentada
la dislipidemia era del 40,3% (IC95%: 28,3-53,5%), presentando entre ambos grupos una diferencia estadísticamente
significativa (p=0,025).
Las fracciones lipoproteicas más frecuentemente alteradas
fueron los TG y la HDL-C, tal como se representó en la Figura 2.
Cada barra representa el porcentaje de la población con la
fracción lipoproteica anormal y entre paréntesis el intervalo de
confianza del 95%.
TG: triglicéridos ≥ 110 mg/dl; HDL-C: lipoproteínas de alta
densidad ≤ 40 mg/dl; CT: colesterol total ≥ 200 mg/dl; LDL-C:
lipoproteínas de baja densidad ≥ 130 mg/dl
Figura 3. Prevalencia de factores de riesgo de
dislipidemia.
En la Figura 3 se observa que los factores de riesgo asociados a dislipidemia fueron, en orden decreciente de prevalencias: circunferencia de la cintura aumentada, antecedente
de dislipidemia familiar, antecedente familiar de IAM y bajo
peso al nacer.
El grado de concordancia entre los valores de corte de TG fue
0,33 (IC95%: 0,18- 0,48) y para HDL-C de 0,42 (IC95%: 0,260,58). Esto permite establecer que la concordancia entre los
valores diagnósticos de hipertrigliceridemia y descenso de
HDL-C fue baja y moderada respectivamente, indicando que
la frecuencia de estas alteraciones en el perfil lipoproteico
depende del valor de corte utilizado.
Cada barra representa el porcentaje de la población con el factor
de riesgo estudiado y entre paréntesis el intervalo de confianza
del 95%.
CC: circunferencia de cintura; AFD: antecedente familiar de
dislipidemia; AF IAM: antecedente familiar de infarto agudo de
miocardio; BPN: bajo peso al nacer.
Figura 1. Prevalencia de dislipidemia según el grado y
la distribución de la grasa.
DISCUSIÓN
CC <P90: circunferencia de cintura menor al percentilo 90.
CC ≥P90: circunferencia de cintura mayor o igual al percentilo 90.
Diferentes estudios epidemiológicos como el Muscatine7,27,
Bogalusa28, Coronary Artery Risk Development in Young
Adults (CARDIA)29 y el Special Turku Coronary Risk Factor
Intervention Project (STRIP)30,31, han mostrado la presencia,
en población pediátrica, de factores de riesgo para ECV que
perduran en la edad adulta como la LDL-C y la obesidad, los
cuales predecían manifestaciones clínicas tempranas de la
aterosclerosis en adultos jóvenes, como el grosor de la íntima carotidea y la calcificación de la arteria coronaria.
142
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 137 - 144
En consecuencia, resulta importante detectar de manera
temprana la presencia no sólo de obesidad sino también
de alteraciones en el perfil lipoproteico. Con este objetivo se
evaluó, en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad,
la frecuencia de dislipidemia, la cual se halló en la mitad
de los pacientes estudiados. Otros autores encontraron una
prevalencia en obesos que oscila entre un tercio (30,65%)32 y
levemente más de la mitad (56,6%)33. Aun considerando que
estos investigadores han utilizado diferentes tablas para el
diagnóstico de sobrepeso y obesidad, distintos valores de
corte para definir como anormal cada una de las fracciones
lipoproteicas y que las edades de las poblaciones estudiadas
no son totalmente coincidentes con las evaluadas en este
trabajo, dichas afecciones siguen siendo una complicación
metabólica frecuente.
También el CDC34, al analizar la presencia de niveles anormales en el perfil lipoproteico en los adolescentes obesos
que participaron del NAHNES (National Health and Nutrition
Examination Survey) 1999-2006, encontró una prevalencia
mucho más elevada (42,9% IC95%: 36-50,1) en comparación
a los que presentaban sobrepeso (22,3% IC95%: 18-27,4), en
los que el porcentaje de dislipidemia descendía casi a la mitad. Sin embargo en el presente estudio, la frecuencia de
dislipidemia fue muy elevada tanto en los sujetos obesos
(52,3%) como en los pacientes con sobrepeso (43,3%).
Kelishadi y col.35 evaluaron, al igual que los autores anteriores, la prevalencia de dislipidemia en niños y adolescentes
que tenían obesidad, pero la clasificaron en tres tipos: generalizada (IMC > al percentilo 95), central (CC > al percentilo
90) y combinada (IMC > al percentilo 95 y CC > al percentilo
90). Dichos autores observaron que la dislipidemia era más
frecuente en los que tenían obesidad central y combinada.
En este estudio se evaluó la frecuencia de dislipidemia en
pacientes con sobrepeso y obesidad y también según la centralización de la grasa corporal, a través de la CC. Se halló
una diferencia estadísticamente significativa en la presencia
de dislipidemia entre aquellos que tenían CC ≥ P90 versus
CC < P90 (p=0,0252), no así entre los que tenían sobrepeso
y obesidad (p=0,2538). Por lo tanto, en ambos estudios la
distribución central del tejido adiposo se asocia a una mayor
frecuencia de dislipidemia.
En relación al hallazgo de fracciones lipoproteicas anormales, la hipertrigliceridemia fue lo más frecuente, seguido por
el descenso de HDL-C, la hipercolesterolemia y finalmente la
elevación del nivel de LDL-C. Similar orden de frecuencias ha
sido observado en otras investigaciones32–34,36 a pesar de haber utilizado, tal como se mencionó previamente, diferentes
puntos de corte para los distintos componentes del perfil lipoproteico y para la estimación del sobrepeso y la obesidad.
Esta distribución para Kelishadi y col.35, se mantuvo igual
con respecto a la alteración en los niveles de TG y HDL-C,
pero no con el aumento de colesterol total y LDL-C, ya que
Casavalle PL, et al.
este último estuvo más frecuentemente elevado en los que
tenían obesidad generalizada y central, no así en los que
presentaban obesidad combinada, donde la hipercolesterolemia tenía una presencia superior.
Dentro de los factores de riesgo estudiados, el más prevalente fue el aumento de la grasa abdomino-visceral, evaluado indirectamente a través de la CC aumentada. Este factor
de riesgo junto con la dislipidemia, constituyen las alteraciones más frecuentemente observadas en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad37–39.
El antecedente familiar de dislipidemia es muy importante,
ya que es uno de los factores de riesgo para la determinación de screening en la población pediátrica1. Otro factor relevante es el de antecedente de IAM, que se encontró asociado a la alteración de alguna de las fracciones lipoproteicas
en los descendientes de varones con IAM antes de los 50
años de edad40. En la población estudiada, el antecedente
familiar de dislipidemia estuvo presente levemente por encima de la mitad de los pacientes (51,1%), seguido por el
de IAM (18,7%). Estos porcentajes difieren de los publicados
previamente, donde la frecuencia del antecedente familiar
de dislipidemia es menor (22%)33, mientras que la de IAM fue
superior (35,5%)32.
El bajo peso al nacer, ha sido postulado como factor de
riesgo, debido a que se observó que la desnutrición in útero
afectaba el crecimiento hepático, con la posible alteración
de dos funciones que se relacionan con la enfermedad coronaria, como el metabolismo del colesterol y la coagulación17.
Se ha descrito que la circunferencia abdominal al nacer predice el nivel de LDL-C y fibrinógeno en la vida adulta17. Por lo
tanto se interpretó que la reducción de dicha circunferencia,
reflejaría la afectación del crecimiento del hígado, llevando
a una reprogramación del metabolismo hepático17. Cuando
Salonen y col.41 valoraron el perfil lipoproteico en adultos
jóvenes con y sin el antecedente de bajo peso al nacer, hallaron que los que presentaban esta característica tenían un
nivel de LDL-C más elevado y menor de HDL-C que aquellos
que habían sido de peso adecuado para la edad gestacional.
Considerando la relevancia de este antecedente, se evaluó
en los pacientes que participaron de este trabajo su frecuencia, la cual fue baja, 6 pacientes (4,3%) de los cuales dos
tuvieron alteraciones en el nivel de HDL-C y TG y sólo uno en
las 4 fracciones lipoproteicas.
En la práctica clínica, el pediatra se enfrenta a diferentes
propuestas de valores de corte para la detección de hipertrigliceridemia y descenso de HDL-C; ante esta situación, debe
decidir cuál va a utilizar. Por este motivo, en este estudio
se evaluó si existía una buena concordancia entre los niveles de corte propuestos, tanto por la SAP como por la AHA.
Se observó que para el aumento de TG, el índice Kappa fue
bajo, y para la HDL-C descendida ha sido moderado. Esto
Prevalencia de dislipidemia y sus factores de riesgo en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad
permitió establecer que las prevalencias de ambas fracciones lipoproteicas anormales dependerán de los valores de
corte utilizados, ya que la prevalencia de hipertrigliceridemia definida con un valor ≥ 110 mg/dl fue del 31,7% (IC95%:
24,2-40,2) vs. 8,6% (IC95%: 4,7-14,9) cuando se consideró
un valor de TG > 150 mg/dl. Lo mismo se observó con la
presencia de HDL-C descendido, debido a que si se la definía
con un valor de corte ≤ 40 mg/dl resultó en una prevalencia del 29,5% (IC95%: 22,2-37,9) vs. 10,1% (IC95%: 5,8-16,6)
cuando el punto de corte de HDL-C fue menor a 35 mg/dl.
Esta situación plantea la necesidad de consensuar un valor
de corte que permita identificar un factor de riesgo para la
salud cardiovascular futura.
Teniendo en cuenta la importancia que representa el diagnóstico temprano de dislipidemia, y su elevada frecuencia en
niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, es necesario
no sólo valorar adecuadamente al paciente, sino también
tratar de prevenir la obesidad, implementando precozmente un estilo de vida saludable a través de una alimentación
y actividad física adecuadas.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CONCLUSIONES
La dislipidemia afectó a uno de cada dos niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad.
De los factores de riesgo de dislipidemia el más prevalente
fue el antecedente de circunferencia de cintura aumentada
y el antecedente de dislipidemia familiar.
Debido al grado de concordancia obtenido para HDL-C y TG,
se pone de manifiesto que la frecuencia de alteraciones de
estas fracciones lipoproteicas depende del valor de corte utilizado. Dicha situación plantea la necesidad de consensuar
un valor de corte que permita identificar un factor de riesgo
para la salud cardiovascular futura.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al
redactar el manuscrito.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
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Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
www.renhyd.org
ORIGINAL
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año
de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
a,*
a
a
Ismael San Mauro-Martín , Patricia Bodega-Villanueva , Elena Romero-Caamaño ,
a
a
Víctor Micó-Moreno , Elena Garicano-Vilar
a Grupo de Investigación GENUA (Genómica Nutricional Aplicada), Centros de Investigación en Nutrición y Salud, España.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (I. San Mauro-Martín)
Recibido el 10 de diciembre de 2013; aceptado el 17 de junio de 2014.
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año de vida y la
prevalencia de alergias alimentarias
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Alergia alimentaria;
Alimentación infantil;
Alergia;
Lactancia materna.
Introducción: La alergia a los alimentos es una respuesta anormal tras la ingesta de un alérgeno presente en un alimento, donde existe un mecanismo inmunológico comprobado. Durante el
periodo de lactancia materna, los bebés van introduciendo los nuevos alimentos en pequeñas
cantidades y de forma separada para detectar posibles alergias. Todo ello en relación al calendario sugerido para la introducción de los diferentes grupos de alimentos sugerido por la Agencia
Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Nuestro proyecto se centró en estudiar la posible
relación entre la variabilidad de introducción de los distintos grupos de alimentos y la aparición de
alergias en el bebé.
Material y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, en una muestra incidental (n=30). Se desarrolló en una plataforma online con una encuesta Ad Hoc, en la que se recopilaron datos sobre
las características de la alergia, alimentación, tipo de parto, e introducción de los alimentos en el
tiempo.
Resultados: Las alergias encontradas fueron, fruta 36%, huevo 20%, frutos secos 16% y lácteos
12%; cereales, legumbres, marisco y verdura 4% respectivamente. Un 89% recibió lactancia materna. Un 78% nacieron por parto vaginal. El 46,2% cumple con el protocolo de introducción y el 53,8%
adelantan o posponen la introducción.
Conclusiones: Los datos revisados sugieren que las alergias alimentarias están influidas por varios
condicionantes que pueden influir y afectar, al número de alérgicos de una región concreta, por lo
que es necesario concretar dichas variables en los estudios para poder tener mayor fiabilidad en
los necesarios estudios que se realicen.
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
146 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 145 - 154
San Mauro-Martín I, et al.
Association between timing of food introduction in on first year old and the prevalence of
allergies
ABSTRACT
KEYWORDS
Food allergy;
Infant feeding;
Allergy;
Breastfeeding.
Introduction: Food allergy is an abnormal response after ingestion of an allergen in a food
where there is a proven immune mechanism. During the period of breastfeeding, infants are
introducing new foods in small quantities and separately for possible allergies. All in relation
to the suggested timetable for the introduction of different food groups suggested by the
Spanish Agency for Food Safety and Nutrition. Our project focused on studying the possible
relationship between the variability of introduction of the different food groups and the
development of allergies in infant.
Material and Methods: Retrospective descriptive study in an incidental sample (n = 30). It
evolved into an online platform with an Ad Hoc survey, in which data was recollected on the
characteristics of allergy, diet, type of birth, and introduction of food were collected.
Results: Allergies were found 36% fruit, 20% egg, nuts and dairy 16% and 12%, grains,
legumes, seafood and vegetables 4% respectively. 89% were breastfeeding. 78% were born
vaginally. 46.2% compliance with the protocol introduction and 53.8% advance or postpone
the introduction.
Conclusions: The data reviewed suggest that food allergies are influenced by several factors
that can influence and affect the number of allergic conditions of a particular region, so it
is necessary to define these variables in studies to have greater reliability in the necessary
studies performed.
IntroducCIÓN
La alergia a los alimentos (AA) es una respuesta anormal
tras la ingesta de un alérgeno presente en un alimento,
donde existe un mecanismo inmunológico comprobado,
cuyo mecanismo principal se traduce en la producción de
inmunoglobulina E (IgE)1. Según la Organización Mundial de
la Alergia, la alergia alimentaria afecta al 6-8% de los niños menores de 4 años y, entre el 1 y el 3% de la población
adulta. En España, hay que destacar el aumento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas en los últimos años.
En concreto, se ha duplicado en poco más de un decenio, y
ha pasado de una prevalencia del 3,6% en 1992 al 7,4% en
20052. Aunque sobre este incremento ha influido el aumento y la precisión de las pruebas diagnósticas y de registro
de casos, entre otros factores, diversos autores coinciden en
que algunos aspectos ambientales están relacionados con
este mayor porcentaje de alergias y que estamos ante un
incremento “real” de prevalencia3,4.
El proyecto EuroPrevall5, tuvo como principal objetivo establecer el verdadero porcentaje de lactantes, niños y adultos
con alergias a los alimentos en Europa, y el resultado que
obtuvieron queda reflejado en la Tabla 1.
La alimentación en la infancia es un período clave para el
crecimiento y desarrollo del bebé, en el que aumentan los
requerimientos de energía y nutrientes6. Estos últimos juegan un papel importante en la modulación del sistema inmune del individuo y en las respuestas fisiológicas frente a
la ingesta de compuestos alimentarios (alergia alimentaria).
En los primeros meses de vida, el bebé se alimenta casi en
exclusiva de leche, bien materna o bien a base de leches
adaptadas. Al niño se le considera lactante durante el primer año de vida, aunque a los 5-6 meses ya se comienza a
introducir otro tipo de alimentos. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) y la Academia Americana de Pediatría
(AAP) recomiendan amamantar a los bebés de forma exclusiva durante los primeros 6 meses, continuar con la lactancia mientras que se incorporan alimentos complementarios,
y seguir con la lactancia materna durante 1-2 años o más,
según deseen madre e hijo7,8. A partir de este momento la
fisiología del aparato digestivo del bebé experimenta una
rápida maduración. Aunque la leche continúa siendo el alimento principal, se van introduciendo de manera progresiva alimentos distintos a la leche materna o los preparados
lácteos, con el fin de satisfacer las necesidades de energía y
nutrientes9, así como para iniciar una progresiva adaptación
a los diferentes aromas, sabores y texturas de la alimentación diversificada típica de los adultos10.
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
Tabla 1. Distribución de niños con alergia alimentaria
mediada por inmunoglobulina E causada por diferentes
alimentos.
Alimentos
Niños con alergia mediada por
inmunoglobulina E (n=41*)
N(%)
Frutos secos
Avellanas
Cacahuetes
Nueces
Verduras
Apio
Zanahoria
Maíz
Tomate
Lentejas
Pescado (bacalao)
Frutas
Manzana
Plátano
Kiwi
Melón
Melocotón
Leche de vaca
Cereales
Trigo sarraceno
Trigo (harina)
Rice
Crustáceos (camarones)
Huevo
Especias, hierbas, semillas
Semillas de girasol
Semillas de sésamo
Soja
Semillas de amapola
Mostaza
17 (41.5)
17 (41.5)
7 (17.1)
6 (14.6)
16 (39.0)
15 (36.6)
13 (31.7)
7 (17.1)
11 (26.8)
7 (17.1)
2 (4.9)
25 (61.0)
12 (29.3)
12 (29.3)
15 (36.6)
6 (14.6)
13 (31.7)
18 (43.9)
10 (24.4)
7 (17.1)
10 (24.4)
5 (12.2)
1 (2.4)
7 (17.1)
10 (24.4)
8 (19.5)
8 (19.5)
7 (17.1)
7 (17.1)
6 (14.6)
*Un niño era alérgico a una mezcla de alérgenos fx6
(trigo, maíz, sésamo, trigo sarraceno, arroz).
Fuente: Europrevall5
No solo cambia la composición de la dieta del bebé sino
también su consistencia, ya que se comienza a introducir
alimentos con otro tipo de textura. Primero se introducen
alimentos de consistencia semisólida y después sólida. Los
alimentos nuevos se van introduciendo en pequeñas cantidades y de forma separada para detectar posibles alergias.
147
Según la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN)11, el calendario sugerido para la introducción de los diferentes grupos de alimentos es: cereales sin
gluten (5-6 meses), cereales con gluten (6-8 meses), frutas y
verduras (6-8 meses), carnes (6 meses), pescado (8-10 meses), legumbres y yogur (9-12 meses) y huevo (10-12 meses),
aunque revisiones más recientes consideran que no es necesario retrasar la aparición de alimentos potencialmente
alergénicos en la dieta de los bebés4. Además, en la actualidad se conoce que la epigenética y la alimentación de la
madre durante el embarazo, la programación nutricional, la
nutrigenómica y el ambiente de los primeros años de vida
determinarán la función del sistema inmune12; factores que
se pretenden revisar para detectar posibles relaciones.
Sin duda es un tema muy controvertido que, a lo largo de
los años, ha causado gran polémica por la falta de consenso
que hoy seguimos arrastrando. Ya en 2003 la APP recomendaba retrasar la introducción de la leche de vaca hasta 1
año de edad, el huevo hasta los 2 años de edad, y el cacahuete, los frutos secos y el pescado hasta los 3 años de
edad13. Más tarde, otros estudios respaldaban a esa entidad
e hipótesis, con una revisión amplia sobre el tema, con más
de medio centenar de estudios analizados14. Posteriormente
afloraron estudios demostrando lo contrario con la introducción temprana de leche15,16, trigo (cereal con gluten)17,
cacahuete18 y huevo19. Esto llevó a rectificar el consenso de
la APP en 2008, quien publicó que no existía un mayor beneficio en el retraso más allá de los 4-6 meses de vida durante la lactancia materna y siempre de forma conjunta, y
sin existir un riesgo de alergia por otras causas20. Así actualmente sigue en discusión, mientras que la meta de 6 meses
es la referida como deseable por los principales organismos.
Algunos autores y organismos puntualizan (en base a la falta de evidencia científica) que la introducción de alimentos
complementarios adecuados después de 4 meses cumplidos, junto con la lactancia en curso podría ser considerado,
en algunas ocasiones, como una práctica sin consecuencias
adversas para la salud de los niños que viven en países desarrollados21. Sin embargo, cuando existe falta de evidencia
científica al respecto, junto a indicios de posibles riesgos y
todo ello en un contexto social de baja prevalencia de lactancia materna (como es el caso de España), el principio de
precaución debe imperar hasta el momento en que existan
estudios convincentes que apunten en otra dirección. Es por
dicha razón que todos los organismos y autores (incluso
aquellos que indican que existe falta de evidencia y puntualizan al respecto) siguen indicando que el objetivo deseable
es la lactancia materna exclusiva durante 6 meses.
Con esta controversia, han surgido trabajos de varios grupos
para comprobar la hipótesis del posible peligro/beneficio de
la introducción de la alimentación complementaria. Recientemente, en Reino Unido, un grupo en 2013, comprobó la
148
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 145 - 154
introducción de leche antes de los 4 meses, concluyendo y
respaldando las recomendaciones de APP22. Otros autores,
en el mismo año, matizaron una importante consideración:
la de atender de forma personalizada, y especialmente en
aquellos bebés de alto riesgo, lo que se debería tener en
cuenta desde las recomendaciones facilitadas a los padres23.
Las dos últimas revisiones24,25 llegan a la recomendación actual, coincidiendo con la de la AESAN, de introducir entre los
5-6 meses, y no retrasarlo más de los 6 meses.
El proyecto se centró en estudiar la posible relación entre la
variabilidad de introducción de los distintos grupos de alimentos y la aparición de alergias en el bebé, en una cohorte
española y según las recomendaciones de nuestro país. Así
pues, el objetivo principal fue valorar la posible relación en
el consumo temprano o tardío de ciertos alimentos con la
aparición de alergias alimentarias (AA). Secundariamente,
analizar en la muestra la prevalencia de las diferentes alergias y las características asociadas a su ambiente.
San Mauro-Martín I, et al.
Codificación de variables de estudio: algunas variables se trataron con una codificación especial, para medir las posibles
relaciones. Del momento de introducción de los alimentos
en la dieta del bebé, se determinó una clasificación de aquellos alimentos que deben ser introducidos bajo la sugerencia
de calendario marcado por la AESAN, estableciendo “apropiado” cuando la ingesta del grupo de alimentos correspondía a la ingesta igual a la de la AESAN y de “no apropiado”
cuando la ingesta de este grupo de alimentos se producía de
forma previa o de forma tardía respecto a la misma.
Análisis de los datos: los resultados se expresaron como medias y medidas de frecuencia (porcentajes).
RESULTADOS
Treinta personas accedieron a rellenar la encuesta, de las
cuales doce se excluyeron por no estar debidamente cumplimentadas o estar incompletas. La n final fue de 18 personas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio piloto descriptivo, retrospectivo, en una muestra
incidental. Se desarrolló en la plataforma para encuestas
online Survey Monkey26. Previamente a completar cada encuesta, los participantes eran informados con una hoja de
consentimiento informado, la cual debían de firmar.
Criterios de inclusión usados: necesidad de que la persona
adulta que completaba el cuestionario conociese fielmente
la relación de las preguntas respecto a la alimentación suministrada en el bebé (participante), así como su ambiente.
No fueron criterios de exclusión ningún tipo de alimentación
concreta o exclusiva, ni la edad de quien rellenó la encuesta,
ni la del participante en el momento de cumplimentarla.
La encuesta diseñada se presentaba al encuestado como un
único conjunto de preguntas. Sin embargo existían bloques
de preguntas, y apartados, procedentes de encuestas previas sobre hábitos de salud (como la encuesta nacional de
salud27 o el consumo de alimentos). Suponía una relación
de alimentos con el momento de introducción del mismo
en la dieta del bebé, una anamnesis e historial de los participantes, un cuestionario de consumo de alimentos (CFCA)
(adaptado de Martín-Moreno JM28), alergias, pruebas realizadas, lugar donde las realizaron, otras alergias a compuestos
no alimentarios, introducción del calendario de alimentos,
herencia de los padres, alimentación de la madre durante
el embarazo, tipo de parto, tipo de lactancia, ambiente (animales, vacunas, estatus socioeconómico, etc.).
Como resultado del análisis de la “introducción de alimentos en la infancia” por grupos (Tabla 2), obtuvimos que en
conjunto, el 46,2% cumple con el protocolo de la AESAN y el
53,8% adelantan o posponen la introducción.
De los 18 participantes que manifestaron alguna alergia
alimentaria pudimos comparar, sólo la mitad contestaron
además al momento de introducción de los alimentos. Con
estos 9 participantes (2 de ellos alérgicos a 2 alimentos), se
observó la relación existente entre la alergia al alimento y
el momento de introducción de dicho alimento en la dieta.
Se observó que todos los participantes alérgicos al huevo
cumplieron con el protocolo de introducción de alimentos
de la AESAN, excepto uno. De aquellos alérgicos a la fruta, 3
de ellos reflejaron haberla introducido antes de lo recomendado, mientras que 2 de ellos la introdujeron cuando aconseja dicha entidad. Con los datos restantes resultó imposible
relacionar la hipotética aparición de la alergia causada por
la incorrecta aplicación del calendario de introducción de alimentos recomendado por la AESAN. El único alérgico a las
legumbres comenzó a tomarlas cuando aconseja la AESAN,
al contrario que el alérgico a las proteínas de leche de vaca
(PLV), quien empezó a tomar leche de vaca con antelación
(Tabla 3). Por lo que considerando estos 9 participantes, incluyendo a los 2 de ellos que tenían alergia a 2 alimentos y
contabilizándolos de forma independiente en un recuento
de “momento de introducción”, tenemos 6 “igual” y 5 “previa/tardía”.
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
En cuanto al reparto de las alergias encontradas fue, de mayor a menor: fruta (9 personas, 36%), huevo (5 personas, 20%),
frutos secos (4 personas, 16%) y lácteos/PLV (3 personas,
12%); seguidos de cereales, legumbres, marisco y verdura
(1 persona, 4% respectivamente). Además, 9 participantes
presentaban multialergia a más de un alimento, siendo lo
más frecuente presentar alergia a la fruta junto a algún otro
grupo de alimentos.
En la Figura 1 se observa que la prevalencia de alergias cambia dependiendo de si el participante sobre el que se rellena la
encuesta es niño o adulto (n=15). En niños, mayoritariamente
Tabla 2. Momento de introducción de alimentos con respecto
al protocolo de la AESAN.
Alimento introductorio
Leche de continuación
Frutas
Cereales sin gluten
Cereales con gluten
Verduras
Carne
Pescado
Marisco
Huevo
Leche de vaca
Yogur
Legumbres
Frutos secos
Previa
70%
53,8%
36,4%
10%
21,4%
8,3%
9,1%
18,2%
20%
54,5%
20%
-
Igual
46,2%
54,5%
60%
71,4%
33,3%
45,5%
81,8%
70%
45,5%
70 %
-
Tardía
30%
9,1%
30%
7,1%
58,3%
45,5%
100%
10%
10%
100%
se reflejaron alergias al huevo y a PLV. Por el contrario, en
adultos, hubo predominio de la fruta (distinta del kiwi que
es la que más alergia causó en niños), frutos secos, cereales
y verduras como alérgenos.
En cuanto a las técnicas más empleadas para el diagnóstico
y la confirmación de la alergia fueron el análisis de sangre
(30%) y el Prick Test (26%). El 44% restante empleó ambas
técnicas a la vez. Para este diagnóstico los participantes acudieron a un hospital público (40%), hospital privado (36%),
clínicas privadas (16%) o centros de salud (8%).
Figura 1. Distribución absoluta y porcentual de
alergias alimentarias causadas por diferentes grupos
de alimentos, de la muestra.
Alergias Alimentarias (Muestra total: 18 pers.)
Comparación en porcentajes* del momento de introducción
de cada grupo de alimentos en la dieta.
*Los porcentajes de la Tabla 2 están calculados sólo a partir
de aquellas encuestas en las que se obtuvo respuesta en
cada grupo de alimentos, por lo que la muestra total no es
equivalente en todos los grupos. El rango de no contestación
varió de un grupo a otro entre el 53,3 – 86,6% (entre 16 y 26
participantes marcaron la casilla correspondiente a NS/NC).
Tabla 3. Relación porcentual entre la presencia de alergia y el momento de introducción del alimento en la dieta.
% de cada tipo de
alergia registrada
(n=18)
% de participantes que cumplieron
el calendario de introducción de
AESAN correctamente
(introducción “igual”)
Frutas
36%
22,3%
Huevo
20%
60%
Lácteos (PLV)
12%
Legumbres4%
100%
149
% de participantes que no cumplieron el calendario de introducción
de AESAN correctamente
(introducción “previa” o “tardía”)
NS/NC el
momento de
introducción
33,3%
20%
33,3%
-
44,4%
20%
66,7%
0%
150 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 145 - 154
Con respecto al número de participantes que recibió lactancia materna (durante una media de 5,7 meses), fue de un
89% (ninguno de banco de leche) y del 11% restante no se
obtuvo respuesta. De los 18 encuestados, 14 de ellos (78%)
nacieron por parto vaginal, frente a un 17% que nació por
cesárea. Tan sólo uno de los encuestados no contestó esta
pregunta.
DISCUSIÓN
Varios grupos de investigación, entre ellos la Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica y la Academia Americana de Pediatría, sostienen que la introducción
temprana (antes de los cuatro meses) de alimentos sólidos
se asocia con la inducción de alergia alimentaria29.
Para evitar la sensibilización a la IgE y la alergia a los alimentos, así como promover la tolerancia a los alérgenos alimentarios, otros grupos de trabajo30,31 proponen introducir
alimentos complementarios nutricionalmente adecuados,
seguros y apropiados, alrededor de los 4 meses de edad y
con lactancia materna mantenida durante al menos 2 meses más. No obstante, como se ha indicado anteriormente,
la Organización Mundial de la Salud recomienda que los
bebés sean amamantados de forma exclusiva durante 6
meses. La Academia Americana de Pediatría (AAP), por su
parte, también recomienda amamantar a los bebés de forma exclusiva durante los primeros 6 meses7,8.
Asimismo, se observó que la introducción de alimentos antes de los seis meses de edad se relaciona con aumento de
alergia a los alimentos y dermatitis atópica durante el primer año de vida29. Una revisión sistemática llevada a cabo
en abril de 2013 concluyó que no hay evidencias sólidas que
sustenten que incorporar alimentos entre los 4 y los 6 meses de edad del niño aporte beneficios a su salud32.
Las pruebas que se utilizaron en los programas de introducción de sólidos complejos sugeridos a fines de la década de
1990 y principios del siglo XX eran cuestionables, y muchos
estudios subsiguientes han mostrado que tal introducción,
tanto muy temprana como muy tarde, parece aumentar el
riesgo de alergia alimentaria y sensibilización33.
Además de la distribución de niños con alergia alimentaria
mediada por IgE causada por diferentes alimentos (Tabla
1), en nuestro estudio encontramos que la alergia a la leche, concretamente a las PLV, y al huevo tienden a ser más
comunes entre los niños de 0-2 años de edad. Esto está en
línea con la experiencia clínica de que muchos niños desarrollan alergia a la leche y al huevo.
La prevalencia de la alergia a PLV en países desarrollados
se sitúa en un 2-3% en niños menores de 1 año, que suele
San Mauro-Martín I, et al.
remitir a partir de los 3 años, y mayoritariamente a los 5
años. Más del 70% de los diagnosticados el primer año de
vida adquiere tolerancia a lo largo de los 3 primeros años.
Al año se ha establecido la tolerancia en el 50-60% de los
niños; a los 2 años en el 70-75%, y a los 4, en el 85%. A partir
de los 4-5 años la tolerancia se instaura más raramente y a
partir de los 10 años la alergia a las PLV todavía persiste en
un 10% de los casos iniciales. La asociación entre alergia a
la leche de vaca y alergia a otros alimentos es alta, especialmente al huevo, la más frecuente, y ocurre hasta en un 58%
de los casos34.
La alergia al huevo se trata de la causa más frecuente de
alergia alimentaria en los niños de más de 12 meses. La
prevalencia estimada de alergia al huevo oscila entre el
0,5-2,7% de la población general en los primeros años de
vida. Son muy pocos los casos en los que se inicia después
de los 2 años. La asociación de alergia al huevo con alergia
a otros alimentos, tales como frutas frescas y frutos secos,
sucede hasta en el 60-70% de los casos en algún momento
de la vida35. Sin embargo, solamente uno de los participantes (5,5%) de nuestra muestra presentó simultáneamente
alergia al huevo y al kiwi. De los 5 participantes restantes
(27,8%) alérgicos al huevo no se pudo observar dicha asociación dado que ninguno de ellos superaba aun la edad de
1 año.
Para un recuento con tasas de respuesta del 100%, la alergia alimentaria a frutas, verduras y frutos secos sumaba un
56% (14 participantes) del total de la muestra. Observamos
que los porcentajes más altos de percepción de alergia alimentaria en niños pequeños (menores de 6 años), en el ya
mencionado grupo de alimentos, se dieron en el kiwi, seguido del plátano y la pera. Mientras que en adultos hubo
predominio del melón y melocotón, seguidos por la piña, el
plátano y el kiwi.
La prevalencia real de la alergia a las frutas mediada por
IgE es difícil de definir debido a las diferencias geográficas.
Por este motivo, en España, en el año 2005, se realizó un
estudio epidemiológico llamado Alergológica 2005, donde
se pudo objetivar que el 7,4% de los pacientes que acuden al
alergólogo presentan alergia a los alimentos, con una implicación de las frutas en el 33% de los casos y las verduras en
el 7%. En este estudio también se evidenció que la alergia a
frutas es la causa más frecuente de alergia a los alimentos
en niños mayores de 5 años y en los adultos. En España
las frutas rosáceas inducen el 70% de todas las alergias a
frutas, siendo el melocotón la que con más frecuencia causa
alergia. Otras frutas implicadas frecuentemente en fenómenos de alergia son el kiwi, el mango, la piña, el melón, la
sandía, el aguacate o la uva36. Coincidiendo con estos datos,
el 36% de nuestros encuestados (9 participantes) presentan alergia a la fruta, no tanto al melocotón (8%) sino a las
demás frutas implicadas en el proceso como por ejemplo el
kiwi (16%) y el melón (12%).
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
Entre las verduras que más frecuentemente causan alergia
destacan las hortalizas tipo tomate, lechuga, zanahoria,
apio, col, berenjena o pimiento36. Sólo un 4% de nuestra
muestra total (un participante) resultó ser alérgico al tomate.
La alergia a los frutos secos es mayor en los adolescentes
y/o los adultos que en los niños, posiblemente debido al
tiempo de introducción en la dieta. Por clasificación botánica, el cacahuete es una legumbre y no un fruto seco37. Sin
embargo, como en la toma de datos se ha incluido el cacahuete como fruto seco, a la hora de informar sobre el
porcentaje de personas con alergia a los frutos secos, dicho
porcentaje (16%) en el diagrama puede estar sobreestimado. De ahí la importancia de hacer estas diferencias en las
encuestas de prevalencia y estudios epidemiológicos, ya que
a veces es diferente la clasificación del alimento con respecto al agrupamiento final por el encuestado o por los investigadores, como pasa con el cacahuete (legumbre vs. fruto
seco) y el tomate (fruta vs. verdura).
La alergia al cacahuete es muy frecuente a nivel mundial.
En España, sin embargo, la nuez o la almendra se relacionan con un mayor número de reacciones alérgicas. En los
niños, la sensibilización a un único fruto seco es más habitual, mientras que los adultos suelen presentar sensibilizaciones múltiples37. Nuestros resultados reflejan que ningún
niño hasta el momento resultó ser alérgico a los frutos secos, frente al 16% (4 adultos) que mostraron sensibilización
principalmente a los cacahuetes. Únicamente uno de ellos
presentó sensibilización múltiple, a nueces y cacahuetes pelados y fritos.
En adultos, la alergia clínicamente detectada (principalmente por pruebas de punción de la piel, Prick Test) al trigo y
otros cereales, como el arroz, fue claramente superior a la
alergia en los niños.
La prevalencia a la alergia a cereales es baja comparada con
otros grupos de alimentos. Este tipo de presentación es más
frecuente en la infancia y suele desaparecer con la edad37.
Comparando la prevalencia de alergias alimentarias obtenida
por los investigadores de EuroPrevall5, los colaboradores de la
Asociación Madrileña de Alergias Alimentarias (HISTASAN)38, y
nuestros resultados, y calculando una media entre ambas
fuentes, se podría afirmar que hay una relación mayor a los
datos de HISTASAN pertenecientes a la Comunidad de Madrid (Tabla 4).
Fuentes de Europrevall5 informan que la mayor prevalencia de alergia se halla en grupos de alimentos como frutas
(61%), lácteos (43,9%), frutos secos (41,5%) y verduras (39%).
Con menor representación le siguen los cereales (24,4%) y el
huevo (17,1%); y por último y con apenas presencia, el pescado (4,9%) y el marisco (2,4%). En contraposición a estos
datos, encontramos los ofrecidos por HISTASAN38, un reflejo
de la prevalencia en la Comunidad de Madrid. Aquí se observó que la población presentaba en mayor número de casos
alergia a la fruta (33,3%), a los frutos secos (26%), al marisco
(22%) y al huevo (16%). Los lácteos, en concreto la leche, fue
el siguiente grupo más problemático (13,8%), seguidos del
pescado (9,8%), la verdura y legumbres (7% respectivamente); y a la cola de la lista, los cereales (3,3%).
Tabla 4. Comparación de la prevalencia de alergias.
Alimentos
Prevalencia (%)
Histasan
Prevalencia (%)
Europrevall
Nuestros Resultados %
Cereales
Fruta
Verdura
Carne
Pescado
Marisco
Legumbres
Lácteos (leche)
Huevo
Frutos secos
3,3
33,3
7
9,8
22
7
13,8
16
26
24,4
61
39
4,9
2,4
43,9
17,1
41,5
1
36
4
4
4
12
20
16
Fuentes: HISTASAN38 y Europrevall5
151
152
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 145 - 154
Los resultados obtenidos en nuestro estudio se acercaron
más a los datos publicados por HISTASAN. De esta manera,
obtuvimos valores muy cercanos como se observa en la Tabla 4. Lo que sugiere que la transferencia de estadísticas y
prevalencias en alergias alimentarias tienen un componente geográfico importante a tener en cuenta.
Otros factores que han sido reportados en la bibliografía
científica serían la lactancia materna, el tipo de nacimiento
y la realización de pruebas diagnósticas en el paciente.
Tras el parto, la madre produce la leche materna, el alimento óptimo para el recién nacido que cubre todas sus
necesidades nutritivas. Se aporta a demanda, y se regula al
volumen adecuado para su crecimiento sin sobrecarga para
el aparato digestivo ni de otros sistemas aún inmaduros. La
leche materna, suple y estimula el desarrollo del sistema inmune del recién nacido que no funciona de forma completa
durante los primeros meses de vida39. Además, proporciona
factores inductores de inmunidad y secreción de inmunoglobulina A, que refuerza la barrera del epitelio intestinal30
disminuyendo el riesgo de alergia a la proteína de la leche y
de alergia a alimentos a los tres años29.
El potencial tolerógeno que aporta la leche materna depende de la exposición de la madre a los antígenos comunes
del medio ambiente y la dieta y de la eficiencia en la transferencia del antígeno a través del epitelio mamario. Esta
transferencia de antígenos puede ayudar en la formación
del sistema inmunológico infantil hacia la inducción de la
tolerancia40.
Pequeñas disrupciones de la inmunidad, tanto innata y
adaptativa (especialmente bajos niveles de IgE), se han observado en los niños con múltiples alergias a los alimentos.
En consonancia con esta observación, la lactancia exclusiva
hasta la edad mínima de 4 meses parece tener un efecto
preventivo de la alergia en las familias, tanto con como sin
una predisposición a la alergia30. En nuestra muestra, los
lactantes recibieron el pecho durante una media de 5,7 meses.
El nacimiento por cesárea puede ser un factor de riesgo de
alergia alimentaria, porque existe un retraso en la colonización del intestino del recién nacido. En una cohorte de 2.803
niños nacidos vivos se estudió este factor y se observó que
quienes nacían de madres alérgicas tenían siete veces más
riesgo de alergia al huevo, el pescado y las nueces, según las
observaciones de los padres (p=0,005), y cuatro veces más
posibilidad de alergia a dichos alimentos, según el diagnóstico médico. En las madres no alérgicas no se encontraron
asociaciones ni diferencias significativas entre el nacimiento
por cesárea o por vía vaginal29. De nuestra muestra conocemos que el 78% de los participantes nacieron por parto vaginal, factor que no parece interferir en la aparición de una
San Mauro-Martín I, et al.
alergia; y un 17% nació por cesárea, factor de predisposición
a padecer alergia según lo expuesto con anterioridad.
Dentro de las pruebas diagnósticas, las pruebas a doble ciego controladas con placebo (Double-blind placebo-controlled
food challenge, DBPCFC) constituyen el “estándar de oro” para
el diagnóstico de la hipersensibilidad alimentaria. A pesar
de que las pruebas de provocación constituyen la base de
confirmación del diagnóstico sobre el alimento causante de
estas reacciones, sin embargo, son largas y presentan cierto
riesgo41. Sin embargo, estas no son de habitual elección en
los centros por su coste y la necesidad de personal cualificado para desarrollarlas. De nuestra muestra, una de las
técnicas que más se utilizó en la detección de las alergias de
nuestros participantes fue la prueba cutánea (o Prick Test).
Un 16,8% de la población adulta presenta reacción positiva
al Prick Test cutáneo por lo menos frente a un alérgeno alimentario9. Estos tests de determinación de IgE son útiles en
el diagnóstico de alergias mediadas por IgE, especialmente
en los primeros estadios de la enfermedad42. Sin embargo,
en el Prick Test, un resultado positivo no siempre se asocia a
síntomas; siendo esto más frecuente en adultos43. Además,
en niños que han desarrollado tolerancia, a veces la reactividad al test cutáneo persiste (falsos positivos)41.
Según el libro del BBVA sobre las alergias2, cuando las pruebas diagnósticas demuestran la presencia de IgE al alimento, y la relación causal entre los síntomas y la ingestión de
ese alimento es incuestionable, el diagnóstico queda establecido. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas
pruebas pueden dar falsos resultados positivos y negativos,
y que la historia clínica puede no ser concluyente o concordante con los resultados de las pruebas. En estos casos será
necesario hacer uso de pruebas de provocación oral, para
confirmar o descartar el diagnóstico.
La otra técnica más empleada fue la analítica de sangre. La
necesidad de pruebas diagnósticas in vitro nace del riesgo
potencial de reacciones alérgicas, de las molestias y de la
subjetividad de las pruebas in vivo. Presentan además, la
ventaja del mayor número de alérgenos que pueden testarse con una toma de sangre, pero en cambio son de mayor
coste que las pruebas in vivo41.
La positividad de los análisis de sangre frente a un alérgeno
concreto indica la presencia de una sensibilización a dicho
alérgeno. Es decir, una propensión, no la obligación, a desarrollar una reacción alérgica44. Por otro lado, es importante
tener también en cuenta que la negatividad de los análisis
de sangre no excluye la existencia de una sensibilización al
alérgeno. Por ello, es necesario complementar los análisis in
vitro con las pruebas in vivo44, tal como hizo el 44% de nuestra muestra.
Asociación entre el momento de introducción de alimentos en el primer año de vida y la prevalencia de alergias alimentarias
En algunos estudios epidemiológicos, con encuestas autocompletadas, a veces los encuestados afirman el padecimiento de enfermedades, pero no están diagnosticadas por
profesionales, sino que sufren su sintomatología y entienden que sufren esa enfermedad; o la sufren pero no tienen
un análisis de la evolución de la enfermedad, pudiendo haberla superado. Esto, junto a los falsos positivos y a los no
diagnosticados, influye sustancialmente en las estadísticas
y prevalencias. Un ejemplo de ello, es que del total de alérgicos de nuestra muestra un 72,2% (13 participantes) informaron del diagnóstico comprobado por algún profesional,
frente al 27,8% (5 participantes) que no lo hizo.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CONCLUSIONES
En la muestra estudiada no se han observado relaciones
entre la introducción temprana o tardía como factores de
riesgo en el padecimiento de las alergias alimentarias. El
tipo de parto y lactancia materna, no pudieron ser evaluados como factores dependientes y causantes de ninguna de
las alergias.
Los estudios sugieren que las alergias alimentarias están
influidas por varios condicionantes nutricionales, ambientales y genéticos que pueden influir y afectar, al número de
alérgicos de una región concreta, por lo que los estudios
tanto de prevalencia como de efectividad de diagnóstico y
evolución deben estratificarse claramente en edades, zonas
geográficas, alimentos introducidos y elementos de estudio,
ya que de lo contrario se produciría un sesgo cuantitativo
importante. Son necesarios más estudios que sigan en esta
línea, con muestras mayores, y cohortes prospectivas, para
poder tener un conocimiento mayor, causa-efecto.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al
redactar el manuscrito.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
www.renhyd.org
REVISIÓN
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el
control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
a,b,*
Aritz Urdampilleta
c
d
e
, Raúl López-Grueso , José Miguel Martínez-Sanz , Juan Mielgo-Ayuso
a Departamento de Educación Física y Deportiva, Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU),
Álava, España.
bUnidad de Investigación y Asesoramiento en Nutrición Deportiva y Entrenamiento Aplicado, Centro Deportivo K2, Vitoria-Gasteiz, España.
c Universidad Miguel Hernández de Elche, Centro de Investigación para el Deporte, Elche, España.
dDepartamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España.
e Centro Riojano de Nutrición, Haro (La Rioja), España.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (A. Urdampilleta)
Recibido el 11 de marzo de 2012; aceptado el 24 de julio de 2014.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el
estado nutricional en los deportistas
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Estado nutricional;
Estado de salud;
Deportistas;
Valoración nutricional;
Marcadores biológicos.
Las competiciones deportivas cada vez más tienen una mayor exigencia en cuanto a la intensidad del esfuerzo, precisando controlar minuciosamente todos los aspectos que afectan al rendimiento deportivo. La alimentación, hidratación y suplementación del deportista,
antes, durante y después del entrenamiento o la competición, afecta directamente sobre la
salud, la composición corporal y, por consiguiente, sobre el rendimiento y la recuperación
del deportista. Para un correcto asesoramiento del deportista, es necesaria la valoración del
estado nutricional a través de analíticas sanguíneas para controlar el proceso de adaptación
al entrenamiento. El objetivo del presente trabajo es ofrecer una herramienta práctica a los
dietistas-nutricionistas para el control de la salud y el estado nutricional de los deportistas,
así como para monitorizar su adaptación a las cargas de trabajo y periodos de competición.
La realización de pruebas analíticas para el control del metabolismo proteico, perfil lipídico,
iones (por su relación con el estado de hidratación del individuo), pruebas hematológicas y
metabolismo del hierro pueden ser de gran interés, además de revisar algunos parámetros
hormonales con el fin de observar la posible existencia de estados de sobreentrenamiento.
La comprensión y la correcta interpretación de los análisis de laboratorio serán de máxima
importancia para los dietistas-nutricionistas que realicen asesoramiento dietético-nutricional
en deportistas, ya que permitirá determinar el estado del deportista y proponer diferentes
estrategias individualizadas de alimentación, en función de la fase de entrenamiento en la
que se encuentre y la respuesta al mismo.
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
156 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
Urdampilleta A, et al.
Basic biochemical, hematological and hormonal parameters for monitoring the health and nutritional status in athletes
ABSTRACT
KEYWORDS
Nutritional status;
Health status;
Athletes;
Nutrition
assessment;
Biological markers.
Sporting competitions are becoming more demanding in terms of intensity of effort, and
this means controlling all aspects that affect athletic performance. Food, hydration and
supplementation, before, during and after training or competition directly affect health, body
composition, performance and recovery of the athlete. The assessment of nutritional status
is required for proper advising of the athlete, through blood tests to control the process
of adaptation to training. The aim of this paper is to provide practical tools for dietitiansnutritionists to control the health and nutritional status of athletes, as well as monitoring
their adaptation to workloads and competition periods. Performing analytical tests to control
of protein metabolism, lipid profile, ions, blood tests and iron metabolism, in addition to
review some hormonal parameters, may be of interest in order to observe the potential
existence of overtraining states. The correct understanding and interpretation of laboratory
tests (under sports doctor’s supervision) will be most important and useful for dietitiansnutritionists, performing dietary and nutritional advice to athletes, because it will determine
the status of the athlete and propose different individual feeding strategies depending on the
training phase and response.
IntroducCIÓN
La realización de una valoración bioquímica es una tarea imprescindible en el asesoramiento de los deportistas, ya que
su evaluación, entre otras, da información muy útil sobre
posibles desequilibrios nutricionales. Sin embargo, para una
correcta evaluación, es necesario conocer las variaciones inter e intra-individuales que pueden existir en cada parámetro1, sobre todo según la fase de la temporada en la que se
encuentre el/la deportista2. Es por ello, y porque se alteran
multitud de valores bioquímicos3 al llevar a cabo un ejercicio
intenso, que la valoración analítica del deportista es compleja. Pero sabiendo que estos valores van a normalizarse
pasado el periodo de carga de entrenamiento, en la fase de
transición del deportista, resulta interesante que esta valoración se realice al menos en tres tiempos: antes, durante y
después de un programa de entrenamiento4-6.
Es necesaria la utilización de parámetros bioquímicos a la
hora de realizar una intervención dietético-nutricional, especialmente en aquellos deportes en los que se compite por
categorías de peso4. Con el fin de conseguir entrar en una
determinada categoría de peso, los deportistas se someten
en algunas ocasiones a dietas hipocalóricas –a veces, muy
bajas en hidratos de carbono– junto a entrenamientos muy
intensos, lo que puede comprometer su rendimiento deportivo, así como su salud, incluyendo el sistema inmunológico4-5.
Esta situación se puede encontrar también en otros deportes donde la composición corporal y el peso son aspectos
importantes a valorar, bien por razones estéticas (por ejem-
plo: gimnasia rítmica o patinaje), o por considerar el peso
como un factor limitante del rendimiento deportivo (por
ejemplo: ciclismo de ruta o pruebas de ultra-resistencia)6.
Además, las diferentes técnicas analíticas (según el laboratorio que realiza la prueba) ofrecen diferentes rangos de
normalidad en sus resultados para la población general, por
lo que se recomienda que los análisis se examinen con cautela y se realicen siempre en el mismo laboratorio y bajo el
mismo protocolo. La valoración nutricional requiere relativizar los resultados en función de: edad, sexo, antecedentes
personales (y familiares), constitución, tipo y grado de acondicionamiento físico7; considerando también el periodo de
la temporada en que se encuentra, la modalidad deportiva
practicada, así como los datos obtenidos en analíticas sanguíneas previas (antecedentes)6.
Las pruebas de laboratorio más utilizadas en clínica y en la
valoración del deportista se dividen en dos grandes grupos:
1) análisis sanguíneos (bioquímica y hematología) y 2) análisis urinarios. Dentro de la bioquímica se determinan distintos metabolitos, enzimas, proteínas y hormonas7.
Así, en un análisis de sangre convencional, se puede saber
si el organismo está respondiendo favorablemente tanto
al entrenamiento como al plan dietético establecido, quedando patente la importancia del control e interpretación
de cada parámetro bioquímico, hematológico u hormonal
y su contribución en la valoración integral de la salud del
deportista.
El objetivo del presente trabajo es ofrecer una herramienta
práctica a los/las dietistas-nutricionistas deportivos para el
control de la salud y el estado nutricional de los deportistas.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
157
Evaluación del estado proteico visceral
ANÁLISIS SANGUÍNEOS (BIOQUÍMICA Y
HEMATOLOGÍA) ESPECÍFICOS Y SU
UTILIDAD PARA EL CONTROL DE LA
SALUD Y EL RENDIMIENTO DEL
DEPORTISTA
En cuanto a la extracción de sangre, es imprescindible que
esta se practique en ayunas, normalmente a primera hora
de la mañana, tras un día anterior de reposo. Los días previos se ha de homogeneizar la dieta, para que no altere determinados valores7. Por otro lado, para la interpretación
de los resultados y su evaluación global es recomendable
la participación de un grupo interdisciplinar que se integre
de un dietista-nutricionista, un técnico en bioquímica y hematología y, para diagnosticar una posible enfermedad y
directrices del tratamiento, un especialista en medicina deportiva.
Para un correcto asesoramiento sobre el estado de salud y
rendimiento del deportista, es necesario conocer el significado que puede tener la variación de los diferentes parámetros sanguíneos en la fase aguda8 así como en fases crónicas9,10. La correcta interpretación de la analítica sanguínea
supone distinguir entre a) los procesos de adaptación normal a la actividad física y b) los valores que pueden significar
un mayor riesgo de sufrir procesos patológicos o procesos
no adaptativos11,12.
En la Tabla 1 se exponen algunos de los principales parámetros sanguíneos que deben evaluarse para el control de la
salud en el deportista, así como el significado fisiológico de
su alteración debido a la actividad físico-deportiva.
Como parámetros básicos de control, tanto en personas sedentarias como en deportistas, la prealbúmina, la albúmina
sérica, la transferrina o las proteínas totales, constituyen
indicadores del estado proteico visceral del deportista. Toda
situación que conlleve a valores bajos de proteínas plasmáticas, linfopenia, déficit de inmunidad celular y humoral indica depleción de la reserva proteica visceral y, por lo tanto,
una situación grave de malnutrición13,14,15.
La transferrina es una b1-globulina esencial en el trasporte
del hierro en el plasma. Normalmente se encuentra saturada al 30% y tiene una vida media de 8-10 días, por lo que se
considera mejor indicador de la deficiencia proteica que la
albumina sérica14,15. La reducción plasmática de la transferrina indica un grado de malnutrición en afecciones clínicas
como anemia ferropénica16, infecciones crónicas y trastornos hepáticos15,17. La transferrina está directamente relacionada con la capacidad total de fijación del hierro (TIBC, de
sus siglas en inglés). La cantidad de hierro que hay en la
sangre depende de lo que se movilice por la transferrina y
de su saturación (de ahí que pueda presentar una mayor o
menor capacidad de fijación).
Las proteínas plasmáticas de vida media corta, como la
tiroxina-prealbúmina (con una vida media de 2-3 días, y concentración plasmática de 20-50 mg/dL) o la retinol-proteína
(con una vida corta de 12 horas y concentración plasmáticas
de 37 µg/dL) pueden ser consideradas como proteínas de
alta sensibilidad para evaluar el estado nutricional proteico15, comparadas con la transferrina (sensibilidad intermedia) o la albumina sérica (baja sensibilidad). Pese a que en
Tabla 1. Resumen de los parámetros bioquímicos, hematológicos y hormonales básicos sanguíneos y su significado
fisiológico.
Compartimentos
Parámetro sanguíneo
y valores estándar
(adulto sano)
Agudos:
Prealbúmina
(19-43 mg/dL),
Retinol-proteína
(15-67mg/L).
Compartimento
proteico visceral
Tardíos:
Transferrina
(200-400 mg/dL),
Albúmina (3,5-5 g/dL).
Significado fisiológico
Disminuyen en estados de estrés, procesos de inflamación o hepatopatías.
Sus niveles pueden bajar en estados catabólicos agudos o déficit de
vitamina A y aumentan si se utilizan anticonceptivos orales o estrógenos.
La transferrina aumenta en casos de anemia ferropénica y disminuye en
hipoproteinemias.
En el caso de la albúmina, se observa disminución en dietas hiperprotéicas
o estados de hiperhidratación.
158 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
Urdampilleta A, et al.
Tabla 1. (Continuación).
Compartimentos
Parámetro sanguíneo
y valores estándar
(adulto sano)
Proteínas totales
(6-7 g/dL).
Urea (10-40 mg/dL).
Metabolismo
proteico
Aminoácidos relevantes
en el deporte: tirosina,
3 metil-histidina, AA
ramificados (leucina/
isoleucina/valina),
triptófano o alanina.
Colesterol Total
(140-200 mg/dL).
Lípidos
sanguíneos
cHDL (35-85 mg/dL)
(deportistas: encima de
50-mg/dL).
cLDL (60-150 mg/dL).
Triglicéridos (TG)
(35-170 mg/dL)
(deportistas: debajo de
70-100 mg/dL).
Metabolismo de los
hidratos de carbono
Metabolismo
del hierro*
La elevación de proteínas totales puede ser debido a la deshidratación y su
disminución por el ayuno prolongado o desnutrición.
Los niveles de urea en sangre en deportistas de resistencia suelen
estar ligeramente aumentados. Se elevan mucho cuando hay déficit de
glucógeno o alta utilización proteica en el deporte.
Sus niveles aumentan en el caso de deshidratación, hipercatabolismo
muscular o proteolísis intensa.
Durante el ejercicio de corta/media duración, los AA provenientes del
tejido miocárdico y del músculo esquelético aumentan la aminoacidemia
en el plasma. Sin embargo, en los ejercicios de larga duración esta
concentración de AA plasmáticos disminuye, posiblemente por la
utilización de éstos por los órganos o tejidos que lo requieren.
Aportan información acerca de la salud de las arterias. Los triglicéridos
pueden aportar información acerca de la ingesta de lípidos en la dieta y su
utilización a través de la lipoproteína lipasa (LPL).
El cHDL, con deporte aeróbico periódico, eleva sus niveles, ofreciendo
protección cardiovascular.
En el deporte se pueden observar aumentos de cLDL en situación de gran
actividad física o entrenamientos en altitud, debido al estrés oxidativo. Por
otra parte el abuso de grasas saturadas aumenta sus niveles.
Los TG sanguíneos con ejercicios aeróbicos de larga duración bajan
considerablemente, por el aumento de la LPL. El abuso de grasas
saturadas, alcohol o azúcares, aumenta sus niveles.
Glucemia
(70-100 mg/dL)
(deportistas: cerca de
80 mg/dL).
Respecto a efectos agudos, la desnutrición o ayuno prolongado, pueden
hacer que sus niveles estén más bajos.
Los deportistas de resistencia de larga duración, suelen dar glucemias más
bajas, al tener más tolerancia a la hipoglucemia.
Na (135-145 mEq/L)
Elevación en estados de deshidratación y aumento de consumo de bebidas
salinas.
Aumenta en estados de acidosis y deshidratación y disminuye en ayuno
prolongado e hipernatremia.
Na y K, ambos disminuyen cuando hay diarreas y vómitos.
No se observan variaciones durante la actividad física.
Disminución en los deportes de larga duración y ultra-resistencia.
Sufre pocas variaciones por el deporte. Por sudoración profusa podría
haber una pérdida añadida.
K (3,7-5,2 mEq/L)
Valoración de iones
plasmáticos
Significado fisiológico
Cl (98-106 mmol/L)
Mg (1,7-2,2 mg/dL )
Ca (8,8-10,8 mg/dL)
Hierro sérico:
H: 45-170 µg/dL.
M: 50-140 µg/dL.
Ferritina:
H: 12-300 ng/mL.
M: 10-150 ng/mL
(deportistas de
resistencia:
entre 12-60 ng/mL).
Transferrina
(200-400 mg/dL)
Puede haber muchas variaciones, según la necesidad de utilización de éste,
con más razón en el deporte.
Una disminución de la ferritina (déficit de hierro), es suficiente para realizar
una intervención dietético-nutricional (estado preanémico), ya que una
bajada en los valores de hemoglobina por debajo de 12-14 mg/dL, mujerhombre, significaría una anemia. Los deportistas de larga duración suelen
tener habitualmente bajos sus niveles.
Su disminución puede deberse al déficit de hierro dietético, deficiencia de
proteínas,
Sangrado intestinal en ejercicio muy intenso o impacto constante contra el
pavimento.
Elevación en déficit de Fe o anemia ferropénica y, en casos de
hipoproteinemia, puede darse una disminución. En los deportistas está
ligeramente aumentada.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
159
Tabla 1. Continuación.
Compartimentos
Hematología y serie roja
(glóbulos rojos)
Parámetro sanguíneo
y valores estándar
(adulto sano)
Recuento de hematíes:
H: 4,5-6,5 mill/mm3.
M: 3,8-5,8 mill/mm3.
Hemoglobina (Hg):
H: 14-18 g/dL,
M: 12-16 g/dL
(deportes de resistencia:
estos valores a la baja).
Hematocrito (Hct):
H: 40-50%, M: 35-45%.
Volumen corpuscular
medio (VCM)
(80-100 fL).
Reticulocitos (Ret) (0,5 a
1,5% total de hematíes)
Leucocitos (4.00010.000/mm3)
Hematología y serie
blanca
Linfocitos (46-45%)
Neutrófilos (55-70%)
Eosinófilos (1-4%)
Testosterona
(0,4-5 nmol/L)
Hormonas
Cortisol (en ayunas,
8-12 h: 5-25 µg/dL,
12-20 h: 5-15 µg/dL,
20-8 h: 0-10 µg/dL).
Índice de T/C (< 1)
Catecolaminas
(500-1000 ng/L)
Significado fisiológico
Su disminución se da en anemias en general y su aumento en estados de
deshidratación.
Su disminución se da en anemias, hemodilución e hiperhidratación o déficit
de Fe, Cu o Co.
Disminución en casos de pseudoanemia, habitual en deportes de
resistencia aeróbica de larga duración. Se observa aumento en casos de
transfusiones sanguíneas, administración de EPO o deshidratación.
Disminución en anemia ferropénica y aumento en casos de anemia
megaloblástica, déficit de vitamina B12 o ácido fólico. Valores de VCM altos
quieren decir que los glóbulos rojos son viejos, menos flexibles y tienen
más susceptibilidad a romperse.
Los reticulocitos aumentan cuando se realizan exposiciones en hipoxia,
estancias en altitud, toma de EPO o también en estados de anemia
Disminuyen sus valores cuando las defensas están bajas sobre todo
en estados desnutrición o déficit de glucógeno, cuando la planificación
deportiva ha sido muy exigente y en estados de sobreentrenamiento.
Disminuyen cuando hay esfuerzos de gran volumen de entrenamiento o se
toman esteroides.
Con déficit de vitamina B12, disminuyen. Se dan aumentos en esfuerzos
submáximos prolongados, gran estrés o infecciones bacterianas.
En situaciones de gran estrés y ejercicio físico intenso, disminuyen.
Se dan niveles más altos cuando se realizan entrenamientos de fuerza y
más bajos en fases de entrenamiento de gran volumen. El entrenamiento
de fuerza es un estímulo potente para el aumento de la hormona.
Su niveles elevados muestran un gran estrés psicofísico. El aumento de
los niveles puede ser causa de entrenamiento excesivo, poca recuperación,
mucha destrucción muscular, poco descanso-sueño u otros factores
dietéticos como falta de glucógeno y utilización de otros recursos como las
proteínas como combustible energético (que se reflejaría con aumentos de
urea).
Su bajada puede indicar un estado de sobreentrenamiento y su aumento
un estado anabólico.
Disminución en estados de sobreentrenamiento y aumento con
entrenamientos de alta intensidad de carácter anaeróbico o estrés.
*Las deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12 provocan una disminución del rendimiento físico, aumentando las posibilidades de anemia.
Los atletas de alto rendimiento podrían tener una ingesta insuficiente de vitaminas del grupo B si se alimentan con dietas monótonas o de
bajo consumo energético. Los depósitos de hierro son muy importantes en los deportistas, ya que tienen una relación estrecha con el buen
funcionamiento de la hematopoyesis y la formación de los glóbulos rojos, que ayudan en la recuperación del deportista16.
clínica aún se siguen utilizando la transferrina y la albumina
sérica como indicadores estándar del estado proteico visceral17,18, en el caso del deporte se propone la utilización de
la tiroxina-prealbúmina o retinol-proteina (vida media de
12 horas), ya que estos indicadores pueden permitir una
evaluación temprana del estado proteico visceral, evitando
así una posible disminución del rendimiento del deportista
cuando hubiera alguna deficiencia7.
Evaluación del metabolismo proteico
En la situación de degradación proteica o gluconeogénesis
(ayuno o ejercicio intenso), los aminoácidos (AA) transaminan con alfa-ceoglutarato dando un cetoácido –que se
puede utilizar como sustrato energético– y glutamato, el
cual sufre una desaminación formándose un nuevo alfacetoglutarato y NH3 (que se trasforma en urea). Esta urea
160 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
puede ser producto de la alta ingesta proteica y/o de una
alta utilización del ciclo glucosa-alanina y, en consecuencia,
una utilización proteica para conseguir energía en ausencia
de glucógeno muscular. Por ello, la urea puede ser un buen
indicador para valorar el metabolismo proteico (excesiva
toma de proteínas en la dieta) o ausencia de los depósitos
de glucógeno muscular19.
Por otra parte, los AA libres son aquellos presentes en el
plasma y el músculo que no van unidos a las proteínas. Tienen una estrecha relación con la urea y el catabolismo proteico como sustratos de regulación. Así, resulta interesante
valorar la aminoacidemia para determinar los efectos del
entrenamiento o para detectar posibles síndromes de sobreentrenamiento o fatiga crónica. Algunos autores sugieren que una mayor concentración para determinados AA (tirosina, 3 metil-histidina, AA ramificados o alanina) podrían
servir como indicadores de utilización de la proteína como
combustible energético y otros AA (triptófano o glutamina)
son indicadores de fatiga crónica19. La disminución de estos
AA en sangre indica que hay un estado catabólico elevado,
que supone la utilización excesiva de estos por diferentes órganos y tejidos. En esta situación se recomienda hacer una
recuperación los días posteriores y aumentar la ingesta de
hidratos de carbono en la dieta del deportista20.
Importancia del estado inmunológico en el deporte
El estado de desnutrición proteico-calórico se asocia a un
estado de depresión del sistema inmune y bajas cifras totales de linfocitos. Dicha situación suele ocurrir cuando los
deportistas están en su “pico” de forma, es decir, al límite de su peso de competición y con un porcentaje de grasa muy bajo, aproximadamente un 4-6% en hombres y un
8% en mujeres21. Teniendo en cuenta que para el adecuado
funcionamiento de los órganos se necesita una cantidad
mínima de grasa corporal, una evaluación cineantropométrica podría revelar un posible riesgo de desnutrición y determinar su relación con el rendimiento deportivo, siendo
necesario valorar el tiempo máximo que podría persistir con
unos mínimos depósitos de grasa. Como norma general, un
deportista no puede conservar un estado de salud adecuado manteniéndose en su peso de competición (no siempre
se corresponde con el peso saludable) durante más de 3-5
semanas6,7,8. Pasado dicho tiempo, suele existir una mayor
susceptibilidad a padecer infecciones debido a un sistema
inmunitario deteriorado13.
Ante un bajo recuento de linfocitos, antes de realizar ninguna interpretación en relación al estado proteico visceral deben descartarse otras posibles causas clínicas de linfopenia,
como por ejemplo, el tratamiento con agentes inmunosupresores, radiaciones, infecciones virales o la administración
exógena y continuada de glucocorticoides u otros fármacos.
Asimismo, se puede establecer una relación entre los nive-
Urdampilleta A, et al.
les elevados de cortisol y el sistema inmunitario alterado
en los deportistas22. La evaluación del estado inmunológico
puede completarse mediante la determinación del cortisol,
que se puede encontrar aumentado debido a situaciones de
gran estrés psicofísico a las que algunos deportistas se ven
sometidos antes de las principales competiciones, así como
cuando la carga de entrenamientos es muy elevada y no se
recupera adecuadamente.
Evaluación del perfil lipídico
Los lípidos se transportan en la sangre en forma de lipoproteínas y triglicéridos (TG). Las hormonas hiperglucemiantes
liberadas durante el ejercicio (adrenalina, noradrenalina,
glucagón, cortisol y hormona de crecimiento) permiten que
se acelere la utilización de los TG mediante la lipólisis (paso
de los ácidos grasos a la sangre), pasando a elevar los ácidos grasos libres y a posteriori aumentar su utilización mediante la b-oxidación. Existe una relación entre la utilización
de ácidos grasos libres e hidratos de carbono durante el
ejercicio según el tipo de dieta realizada antes del ejercicio
o índice glucémico de la dieta anterior23. Se ha observado
que las dietas altas en hidratos de carbono antes de realizar
actividad física pueden aumentar la utilización de los hidratos de carbono y viceversa. Si se hace un ayuno o se ingiere
una dieta con más grasa antes24, aumentaría la utilización
de estas.
Por otra parte, en función de la intensidad del ejercicio realizado y de una mayor o menor utilización de las grasas como
combustible energético, pueden verse modificados ciertos
parámetros lipídicos, especialmente se observa en los triglicéridos sanguíneos, con una tendencia a la baja en jóvenes,
y en los deportes de resistencia de larga duración, debido
a una mayor actividad de lipoproteína lipasa en el músculo
esquelético25.
Los parámetros que integran el perfil de lípidos para la valoración de la salud cardiovascular y disminución de riesgo
cardiovascular suelen ser los siguientes:
Colesterol Total (CT): como norma general, es importante
evitar tenerlo alto (> 200 mg/dL). Sin embargo, no debe
evaluarse de forma aislada, sino que debe hacerse de forma
conjunta con los diferentes valores de otros tipos de colesterol, como HDL y LDL26.
Colesterol HDL (cHDL): también conocido como colesterol “bueno”. El ejercicio físico de carácter aeróbico induce
a aumentar ligeramente los niveles de colesterol HDL26, al
igual que sucede con la ingesta de grasas monoinsaturadas
(aceite de oliva, frutos secos como las almendras, etc.)27. De
la misma manera, esta protección arterial aumenta con el
número de sesiones semanales de ejercicio y cesa a los 4
días, una vez abandonada la actividad física26.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
Colesterol LDL (cLDL): conocido como colesterol “malo”,
ofrece predisposición para la aterosclerosis si sus niveles
están altos y es el tipo de colesterol que menos baja con la
actividad física. Un estudio realizado en nadadores, jugadores de voleibol y futbolistas, ha relacionado la lipoproteína
a como factor de riesgo para lesiones ateroscleróticas por
su interacción con la apolipoproteína (apo) b100 con LDL
y HDL; pero sus resultados no son extrapolables a la práctica deportiva con fines cardiosaludables28. Diversos estudios
han mostrado que la modificación de la dieta o incremento
de ejercicio no logran disminuir los niveles de Lpa como lo
hacen el colesterol total o como el cHDL26.
Otros estudios muestran que un alto volumen de entrenamiento, o programas profesionales de entrenamiento con
ejercicios de muy larga duración (llamados de ultra-resistencia, como el alpinismo), se acompañan de cambios oxidativos en las partículas LDL29. También ocurre en jugadores
profesionales de fútbol y baloncesto30, en corredores de maratón29 e incluso en individuos entrenados sometidos a una
sesión aguda, con ejercicios de muy larga duración hasta la
fatiga31. Un aumento del cLDL en deportistas podría significar una mayor proporción de ox-LDL circulante, debido al
aumento del estrés oxidativo y el aumento de los radicales
libres de oxígeno (ROS) durante el ejercicio 29,30.
Pese a lo dicho, se ha observado que además del aumento de ox-LDL que se produce en los deportistas, después
de periodos prolongados de entrenamiento de moderada
intensidad se ve aumentada también la capacidad antioxidante en plasma31, fenómeno que pone de manifiesto la
posibilidad de la existencia de un mecanismo de adaptación
natural endógeno. Sin embargo, son necesarios más estudios para verificar este fenómeno y aclarar los mecanismos
involucrados. En términos generales, cuanto más bajos sean
los niveles de cLDL mejor será para el deportista, ya que tiene mayor susceptibilidad a las peroxidaciones32-34. Por otra
parte, cabe decir que el deporte extremo y de gran estrés
oxidativo afecta negativamente en el perfil de colesterol del
deportista34.
Triglicéridos (TG): transportan los ácidos grasos y se utilizan para obtener energía. Tenerlos elevados es perjudicial
ya que aumentan la viscosidad de la sangre y con ella sus
efectos negativos para el rendimiento y la salud: aumento
de la resistencia periférica y menor fluidez sanguínea (alterando la presión arterial, coagulación, posible riesgo de
trombos, etc.)33.
Según Fernández et al.33 y Ruiz et al.34, existe una relación
entre la elevación de los triglicéridos en sangre y una mayor
susceptibilidad a la oxidación del cLDL. El mecanismo está
mediado por la elevación de la insulinemia (también sucede
cuando hay ingesta alta de azúcares) y mecanismos inflamatorios (debido a los microtraumatismos generados por
161
el deporte y el gran estrés oxidativo que producen), entre
otros. No obstante, la relación existente entre la hiperlipemia y situaciones de gran estrés oxidativo puede ser causante de un empeoramiento de la salud en el deportista y, por
ello, conviene mantener los lípidos sanguíneos, sobre todo
TG y cLDL, bajos.
Perfil lipídico, antioxidantes y tipos de actividad física
La exposición a radicales libres conduce a los organismos a
desarrollar una serie de mecanismos de defensa antioxidante. Pese a que la suplementación con antioxidantes es muy
habitual en el deporte, cabe decir que la propia actividad
físico-deportiva realizada periódicamente de una forma ligera-moderada (50-70% VO2max) ha mostrado estimular la
actividad de las enzimas antioxidantes, lo que podría considerarse como un mecanismo defensivo de las células sobre
el estrés oxidativo; siendo el propio ejercicio un estimulador
de mecanismos antioxidantes en el organismo y no siendo
necesaria, al menos durante actividad física intensa, la toma
de antioxidantes exógenos35.
Pese a que la intensidad y la duración de la actividad física son necesarias para observar efectos beneficiosos en el
perfil lipídico, esta relación no está aún claramente definida
y se recomienda que los deportes practicados no sean de
ultra-resistencia ni muy traumáticos34. Algunos estudios parecen indicar que ciertos deportes con alto grado de estrés
físico-muscular (como fútbol, rugby o baloncesto) podrían
afectar negativamente al perfil lipídico de los deportistas34,
mientras que los deportes de resistencia aeróbica, no traumáticos (ciclismo, remo, natación) podrían ayudar a mejorar
el perfil de triglicéridos, cHDL y cLDL36.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Es indicador del funcionamiento y regulación de la glucemia
y metabolismo de los hidratos de carbono (HC). La glucemia
está regulada por la acción de varias hormonas: directas
(insulina y glucagón) e indirectas (catecolaminas, cortisol
y somatotropina). Se podría decir que depende de muchos
factores difíciles de controlar, tales como la dieta y la sensibilidad del hígado. Aunque es un parámetro variable según
la dieta previa y los niveles de insulina, respecto a los efectos
de la actividad física de larga duración, a la larga se da una
tendencia a la disminución de sus niveles. Los deportistas de
resistencia de larga duración suelen tener glucemias más
bajas, debido a una tolerancia a la hipoglucemia37.
Variación de la concentración de iones plasmáticos
La determinación de iones se realiza con el objetivo de conocer las modificaciones del equilibrio hidroelectrolítico
producidas por el ejercicio. Durante el ejercicio físico el metabolismo energético celular se incrementa, produciendo
162
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
cambios notables en las concentraciones de electrolitos en
los diferentes compartimentos tisulares. Estas alteraciones
se producen fundamentalmente a causa de la pérdida de
agua por el sudor y la respiración38. Se ha evidenciado que,
tanto la actividad física recreativa como el deporte de alto
rendimiento en condiciones de estrés calórico-ambiental,
pueden ser responsables de numerosas respuestas patológicas producidas por el aumento de la temperatura corporal, perdida de agua a través del sudor y el mecanismo de
termorregulación del organismo.
Una de las principales consecuencias es la hiponatremia dilucional38 que se da cuando, ante una mayor sudoración, se
realiza una hidratación inadecuada, normalmente con bebidas hipotónicas en relación al sodio corporal. Esto debe
tratarse a través de correctas estrategias de reposición hidroelectrólitica y que no son objeto de este trabajo.
Los iones más importantes en la evaluación de los deportistas son:
Sodio (Na+): algunos autores concluyen que el ejercicio físico agudo se acompaña de un aumento de la concentración
plasmática de Na+ del 3-5% respecto al valor de reposo38.
Este aumento representa el efecto de la hemoconcentración
inducida por el ejercicio, debido a la pérdida de agua a través del sudor. Pese a que el sudor representa la vía más importante de dispersión del Na+ durante el ejercicio, las pérdidas de agua son superiores, conduciendo al aumento de la
concentración de Na+ en sangre. Se han registrado pérdidas
de agua por sudor de aproximadamente 2-3 litros/hora (con
intensidades por encima del 70% del VO2max en ambientes
calurosos, por encima de los 25-30 ºC) en deportistas aclimatados al calor dado que pueden tener mayores índices de
sudoración para obtener una mejor regulación de la temperatura corporal38. Sin embargo, otros estudios concluyen
que la concentración de Na+ disminuye en carreras de larga
distancia y compitiendo en días consecutivos39. Ambos resultados parecen indicar que la concentración de Na+ en sangre
depende más del estado de hidratación que de las propias
pérdidas de Na+; por lo que la concentración de Na+ podría
ser de interés, tanto para el profesional sanitario como para
el entrenador, a la hora de valorar el nivel de hidratación del
deportista y poder así realizar una intervención adecuada.
Por otra parte, se ha visto que los deportistas aclimatados
al calor (estancias de 2 semanas entrenando en condiciones
de calor ambiental), pierden menos cantidad de Na+ a través
del sudor y por tanto suelen tener menores necesidades de
Na+ durante la actividad física38.
Potasio (K+): este ión se hace imprescindible en multitud de
reacciones metabólicas. Su pérdida puede ocasionar debilidad muscular o afecciones a nivel cardíaco. En casos de déficit extremo, se pueden producir lesiones cardiovasculares,
musculares y renales de tipo irreversible. El ejercicio modi-
Urdampilleta A, et al.
fica los niveles de K+ plasmático38, reportándose en algunos
deportes incrementos de hasta un 20% respecto al valor
inicial39. Pequeños aumentos de K+ en sangre aumentan rápidamente los niveles de aldosterona39.
Cloro (Cl-): el Cl- es el principal compañero aniónico del Na+.
En general, la ingestión, distribución y metabolismo renal
de Cl- se asemejan al del Na+. Así, la concentración de Clsuele regularse secundariamente a través del Na+, por ello
tiene más importancia en el deporte el Na+. A su vez, si la
concentración de bicarbonato aumenta, debido a la condición de alcalosis, una cantidad equivalente de Cl- se excreta para mantener la neutralidad eléctrica. La absorción de
Cl- se realiza en unión al Na+, paralelamente al trasporte
de glucosa u aminoácidos. Al tener una estrecha relación
podría haber variaciones de ésta si hay una variación grande
de Na+ en sangre, cosa poco habitual fisiológicamente40.
Magnesio (Mg2+): su participación en las reacciones de fosforilación y en las de óxido-reducción lo convierten en un ión
fundamental en relación al ejercicio físico. Es un cofactor de
varias enzimas involucradas en el metabolismo energético.
Variaciones en sus niveles séricos podrían depender de la
duración e intensidad del ejercicio41. Así, el descenso de Mg2+
que se produce en deportes de larga duración y baja intensidad podría deberse a un desplazamiento hacia el interior del
hematíe o a la movilización de los ácidos grasos intramusculares con una finalidad energética41.
Calcio (Ca2+): es un ión muy importante en el deporte por su
función como cofactor enzimático, y por su participación en
el equilibrio óseo, coagulación, etc., además de ser imprescindible para la contracción muscular por su participación
en el acoplamiento del complejo actina-miosina. La concentración del Ca2+ plasmático sufre pocas variaciones debido al
ejercicio, mostrando pequeñas variaciones y no siempre significativas respecto a los valores basales; si bien el ejercicio
agotador podría favorecer su excesiva eliminación a través
del sudor38.
Evaluación del metabolismo del hierro
En la evaluación analítica de los deportistas, sobre todo en
deportes de resistencia de alto impacto (en los que pueden
existir microtraumatismos) y especialmente en mujeres deportistas, cobra especial importancia el metabolismo del
hierro16, ya que una anemia en el deportista es un factor
limitante del rendimiento, bajando su rendimiento y recuperación.
Así para un adecuado control del mismo es necesario analizar los siguientes parámetros:
Hierro Sérico (Fe): es un componente fundamental de los
glóbulos rojos, por su papel en el transporte de oxígeno a
las células. El Fe es un elemento que se pierde en cantidades
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
nada desdeñables a través de la sudoración42, convirtiéndose en un parámetro de especial interés en la fase aguda post
ejercicio. Tener el Fe sérico bajo en la fase de recuperación
puede indicar déficits de hemoglobina y mioglobina, así
como valores anómalos de citocromos.
Ferritina: parámetro muy importante y de gran fiabilidad al
valorar los casos prelatentes de anemia. La ferritina sérica
es un buen indicador de los depósitos de Fe en el organismo
y, cuando sus niveles en sangre bajan considerablemente,
suele haber alta susceptibilidad para que bajen los niveles
de hemoglobina en sangre y por tanto una posible anemia.
Valores por debajo de 12 ng/mL, suele considerarse como
un indicador específico de deficiencia de hierro (especificidad
del 98%)16. Sin embargo la ferritina puede verse alterada, de
forma independiente al estado de hierro, por procesos crónicos inflamatorios o infecciosos, e infecciones agudas recurrentes que se dan habitualmente en el deporte16.
Transferrina: esta proteína es un indicador de la capacidad
del organismo para trasportar Fe. Puede ser otro de los indicadores de gran importancia en la evaluación de estados de
déficit de Fe. La transferrina se verá aumentada cuando exista un gran déficit de Fe o anemia ferropénica. Sin embargo,
la transferrina estará disminuida en casos de desnutrición
proteica, cirrosis o anemia hemolítica17,18.
Para una correcta evaluación del estado del Fe en el deportista no será suficiente con medir el Fe sérico, la ferritina y
la transferrina, sino que además habrá que prestar especial atención a otros parámetros hematológicos como la
serie roja (glóbulos rojos) o a los niveles hemoglobina, ya
que éstos informarán de una verdadera anemia ferropénica,
siendo necesario para ello realizar un análisis hematológico
completo43.
A continuación se detallarán los aspectos relevantes sobre
la hematología en el deporte.
Hematología deportiva
La adaptación a la actividad muscular está relacionada con
cambios en el volumen y concentración total de la sangre,
del plasma sanguíneo y de sus células, modificando la interpretación de los resultados analíticos11,43. En algunos casos,
estos cambios son esenciales para mejorar el rendimiento y
deben entenderse como alteraciones positivas y transitorias
para el deportista9.
A su vez, las pruebas hematológicas deben realizarse como
mínimo cada dos-tres meses en los deportistas debido a que
el periodo de vida de los glóbulos rojos es bastante inferior
en deportistas de alto rendimiento (aproximadamente 2-3
meses respecto a los 128 días de la población general)42.
En el caso de realizar entrenamientos en altura o hipoxia,
es de gran interés realizar la extracción de sangre al inicio
163
y al final del periodo de entrenamiento para poder valorar
objetivamente el aumento de los glóbulos rojos y la eficacia
de los entrenamientos a nivel hematológico11. Como norma
general, las pruebas hematológicas suelen pedirse en cada
una de las 3 fases de la temporada: periodo preparatorio general, periodo específico y periodo competitivo, sobre todo si
se trata de deportes de resistencia de larga duración y, más
aún, cuando el deportista sea mujer y el deporte de gran
impacto38. Mercer y Densmore39 muestran en su revisión las
diferentes alteraciones hematológicas que se pueden observar en los deportistas, según el tipo de deporte o condiciones ambientales como la altitud e hipoxia.
Dentro de la hematología se pueden diferenciar, por una
parte las células: a) glóbulos rojos (serie roja), relacionados
con el trasporte de oxígeno a los tejidos, y b) glóbulos blancos (serie blanca), relacionados más con el sistema inmunológico; y por otra parte el plasma, importante en el deporte
por el aumento que se da en el volumen total de la sangre
debido, sobre todo, a un aumento significativo del plasma
sanguíneo14.
ADAPTACIONES Y CAMBIOS EN LA
SERIE ROJA: TRANSPORTE DE
OXÍGENO A LOS TEJIDOS
Recuento de hematíes (glóbulos rojos): los eritrocitos son
las células sanguíneas encargadas del transporte del oxígeno a todas las células del organismo. Los valores normales
oscilan entre 3,8 y 5,8 millones por cada milímetro cúbico
en mujeres, y entre 4,5 y 6,5 millones en hombres. El recuento eritrocitario puede dar información acerca de anomalías
como la anemia ferropénica u otras anemias, proceso en el
que se observa una disminución de los eritrocitos: la hemoglobina (por debajo de 12-14 mg/del, mujeres-hombres), la
saturación de transferrina (por debajo de 16%) y la ferritina
(por debajo de 12 µg/dL). Los procesos anémicos deben analizarse e interpretarse con mucha cautela en los deportistas,
especialmente en los fondistas y en otros deportes de larga
duración, en los cuales se puede detectar la llamada “falsa
anemia del deportista” (pseudoanemia) como consecuencia
de una adaptación hematológica al entrenamiento. En estos casos, el aumento del volumen plasmático produce una
disminución relativa o porcentual (no tienen por qué ser valores absolutos menores) del número de hematíes, situación
muy similar a la comentada anemia ferropénica43. La expansión sanguínea es observada en mayor medida cuando se
realizan entrenamientos durante 2 semanas en ambientes
calurosos (por efecto de la aclimatación)38.
Hemoglobina: la hemoglobina se encuentra en los glóbulos
rojos, a la vez que el hierro, y es una proteína capaz de unir-
164 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
se al oxígeno para su transporte en la sangre. Se trata de un
parámetro que se debe analizar con frecuencia en los deportistas, convirtiéndose en un criterio que mide la adaptación
al entrenamiento, sobre todo al aeróbico y en condiciones
de hipoxia (altura)42. Algunos estudios sugieren que tras un
programa de entrenamiento aeróbico, de gran volumen durante 2 semanas, se reducen los niveles de hemoglobina44 y,
en cambio, los entrenamientos en altura o en hipoxia intermitente la aumentan45. Tener altos niveles de consumo de
oxígeno máximo (VO2max) es un factor de gran importancia
para un adecuado rendimiento deportivo44, por lo que la
recuperación de unos niveles de hemoglobina adecuados,
en los días anteriores a una competición (puesta a punto
que dura entre 1-2 semanas), será de vital importancia. Si
los niveles de hemoglobina no aumentan en esta fase de
recuperación, es posible que haya un estado de sobreentrenamiento, lo cual es una mala señal para el deportista13,37.
Cabe añadir que en casos de diagnóstico de una anemia,
ha de ser realizada por el médico deportivo y, además de la
valoración analítica, hay que valorar la etiología y realizarse
una valoración clínica. En la anemia latente ya suele experimentarse fatiga general (astenia), que puede acompañarse
de falta de apetito y dolores de cabeza.
Hematocrito: en esta prueba se mide el porcentaje de eritrocitos en la sangre; es decir, el porcentaje de células que
transportan oxígeno frente al volumen total de sangre.
Existen muchos factores que pueden alterar este valor (por
ejemplo: la variación del volumen plasmático, la deformidad
de los glóbulos rojos, la hemólisis y otras pérdidas sanguíneas)44, por lo que su interpretación debe hacerse con cautela. La viscosidad sanguínea es otro aspecto muy relacionado
con el hematocrito (a mayor valor, mayor viscosidad) y esto
puede llevar a una disminución del VO2max.
La prueba de hematocrito se ha utilizado para el control del
dopaje sanguíneo (pasaporte biológico), en el cual se presume el consumo de eritropoyetina (EPO) ante valores iguales
o superiores al 50% que no descienden en una semana46.
Por encima de dicha cifra de hematocrito se prohíbe a los
deportistas competir, no sólo por sospecha de dopaje, sino
también por el aumento del riesgo de trombosis (riesgo aumentado debido a la hiperviscosidad sanguínea)46. Un ejemplo de los riesgos que conlleva dicha hemoconcentración se
puede hallar entre sujetos de poblaciones andinas (Perú,
Bolivia o Chile), que viven en altitudes superiores a los 4.000
m, realizando trabajos que conllevan una actividad física
considerable (explotación de minas, agricultura, etc.). Dicha
población, tiene un mayor riesgo de padecer problemas
cardiovasculares debido, entre otros, a tener los valores de
hematocrito por encima del 55%47, siendo un problema de
salud pública para estas poblaciones andinas.
Volumen Corpuscular Medio (VCM): es un parámetro que
refleja el tamaño de los glóbulos rojos. Un VCM alto y un
Urdampilleta A, et al.
recuento de hematíes bajo puede indicar anemia macrocítica o megaloblástica. Asimismo, un VCM bajo y un recuento
de hematíes bajo puede indicar anemia ferropénica7. El VCM
puede verse también como un indicador de adaptación a la
altura y, por lo tanto, será uno de los parámetros alterados
en sujetos que realicen estancias en altitud o entrenamiento
en hipoxia intermitente45.
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): este parámetro da
información sobre la cantidad de hemoglobina que hay en
el eritrocito y, por tanto, en relación directa con la eritropoyesis de forma independiente al volumen plasmático y sanguíneo, pronosticando el estado del transporte de oxígeno7.
Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM):
es la cantidad de hemoglobina por volumen de células independientemente del tamaño celular. Este parámetro puede
ser un indicador indirecto de la adaptación a la altura si existe reticulocitosis7.
Reticulocitos: son formas inmaduras de hematíes. Sus niveles en sangre aumentan cuando se demanda una mayor
producción de éstos, lo que es propio de ciertas anemias. La
aparición de estas células y su incremento es un parámetro
que indica adaptación a las cargas de trabajo de predominio
aeróbico, para mejorar el transporte de oxígeno. Su presencia optimiza las reservas de hematíes, pudiéndose provocar
su incremento mediante estancias en altitud o hipoxia intermitente45. La administración de eritropoyetina recombinante humana estimula la producción de reticulocitos y es por
ello que, en los comités antidopaje, suele ser un parámetro
muy seguido46.
Volumen sanguíneo: es el indicador ideal para conocer el
estado hídrico del deportista y su adaptación fisiológica al
entrenamiento, especialmente si es de resistencia de larga
duración. Debido al entrenamiento el volumen plasmático
aumenta en mayor proporción que las células sanguíneas,
produciendo un descenso de la concentración de hematocrito42. Los estímulos más eficaces para el aumento de la volemia son los entrenamientos en altura, hipoxia intermitente
y entrenamientos en condiciones adversas, calor y humedad
relativa alta (aclimatación al calor)42,45.
ADAPTACIONES Y CAMBIOS EN LA
SERIE BLANCA: SISTEMA
INMUNOLÓGICO
Los leucocitos, también denominados glóbulos blancos, son
células del sistema inmunitario y se clasifican en dos grandes tipos: los granulocitos o polimorfonucleares (neutrófilos,
basófilos y eosinófilos) y los agranulocitos (linfocitos y monocitos). Sus valores normales globales oscilan entre 4.000
y 10.000 células por milímetro cúbico1.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
Es importante destacar que con los entrenamientos intensos y prolongados (especialmente en deportes como la
carrera a pie) se producen constantes microtraumatismos,
que a su vez provocan una elevación en el recuento de leucocitos3,6,37. No obstante, tras el ejercicio sus cifras suelen
normalizarse en unas 24-36 horas7. Por otra parte, el esfuerzo submáximo prolongado con altos volúmenes de trabajo,
puede elevar los niveles de neutrófilos y reducir los niveles
de linfocitos6,7, lo que eleva el riesgo de que el sistema inmunológico decaiga, más cuando los depósitos de glucógeno
están vacíos y los niveles de cortisol elevados12,13. Los eosinófilos, no obstante, son muy sensibles al entrenamiento intenso, de manera que un nivel muy exigente puede provocar
una disminución del recuento de estas células6,7.
Los monocitos y basófilos no suelen verse alterados por el
deporte. Los basófilos suelen verse aumentados en el caso
de alergias y monocitos en enfermedades víricas o enfermedades crónicas1.
Parámetros hormonales en el deporte
Los estudios hormonales proporcionan información sobre la
adaptación a determinados niveles de intensidad y duración
del ejercicio, así como sobre las alteraciones de esa adaptación (agotamiento de la capacidad adaptativa del organismo
y fenómeno de sobreentrenamiento)12. Las valoraciones hormonales pueden ser utilizadas para la evaluación del efecto
de la sesión de ejercicios y para el control de los periodos de
recuperación. Por ejemplo, el índice de testosterona/cortisol
(T/C) se suele utilizar para valorar los procesos de recuperación del deportista y detectar una posible mala adaptación
al entrenamiento, o bien un sobreentrenamiento13.
Los mecanismos de acción hormonal son de gran importancia para la regulación homeostática y la activación de los
mecanismos adaptativos. Los cambios hormonales han sido
estudiados en diferentes deportes48,49. El seguimiento de
ciertos parámetros hormonales parece ser especialmente
útil para ver la respuesta que tienen los deportes de equipo
ante un programa de entrenamiento o un asesoramiento
dietético-nutricional.
Respecto a las diferentes hormonas que se podrían analizar
cabe mencionar las siguientes:
Testosterona Libre: puede ser un buen marcador del impacto de la carga física y la adaptación al ejercicio a largo plazo
debido a un mayor poder anabólico. Niveles bajos pueden
indicar, a medio plazo, un estado de sobreentrenamiento,
que se mostraría también con aumentos del cortisol sanguíneo. Así, algunos autores han encontrado descensos de
testosterona en sujetos sobreentrenados48,49.
Por otra parte, generalmente, los velocistas o deportistas de
fuerza, ostentan niveles basales de testosterona libre (TL)
165
mayores que los fondistas48,49. Asimismo, tras un periodo
de entrenamiento crónico se observan diferencias en sus
niveles, con tendencia a elevarse en entrenamientos con un
gran componente anaeróbico o de fuerza y a disminuir en
deportes de resistencia aeróbica (especialmente cuando se
integran entrenamientos de resistencia de larga duración)48.
Cortisol: es una hormona catabólica producida en las glándulas suprarrenales. Eliminadas otras posibles causas de
aumento de cortisol (su posible relación con el estado proteico visceral, sistema inmune, etc. comentado anteriormente)
en el deportista, pueden encontrarse niveles aumentados
de esta hormona cuando se realizan grandes cargas de entrenamiento (ejercicios físicos continuos de larga duración)
variando ante el entrenamiento agudo y/o crónico47,48,49. Niveles altos indican que el entrenamiento está causando un
gran estrés en el organismo, bien debido a que la carga de
entrenamiento es muy grande, porque los depósitos de glucógeno son bajos, porque el deportista no está descansando
adecuadamente u otros factores. En estos casos se debería
revisar la alimentación y el descanso, así como los factores
que están causando estrés al deportista24,48.
Índice Testosterona/Cortisol (T/C): este índice se utiliza
como indicador de la carga interna de entrenamiento (entendida como respuesta individual del organismo ante unos
ejercicios o actividad física que contempla una sesión de
entrenamiento) en el deportista, y también para valorar el
proceso de recuperación y adaptación. Dicha información
puede servir tanto para individualizar las cargas de entrenamiento, como para poner en marcha estrategias dietéticonutricionales que puedan mejorar el estado y el rendimiento
del deportista48,49, sobre todo en relación a los procesos anabólicos y catabólicos. Respecto a las estrategias nutricionales planteadas, el aumento de HC en la dieta (cerca de los
7-11 g/kg de peso/día) y mantener protocolos de recuperación mediante una combinación de HC (1-1,5 g/kg de peso)
y proteínas (en una proporción 3/1 HC/proteína) junto a la
toma de aminoácidos ramificados, ayudará a que este índice
no baje, pese a que además será necesario cada semana
incluir días de recuperación completa y atender a un protocolo adecuado de rehidratación50.
Algunos autores proponen dicho índice como una forma de
diagnosticar el síndrome de sobreentrenamiento (situación
catabólica con gran estrés psicobiológico donde el deportista no llega a recuperar adecuadamente para generar
mecanismos de supercompensación)51. Es por ello que, en
aquellas situaciones de inadaptación al entrenamiento, dicho cociente descendería debido a los altos niveles de cortisol y a los bajos niveles de testosterona existentes en dicho
estado. Como anteriormente se ha comentado, el aumento
del cortisol muestra una relación directa con el estrés psicofisiológico49-52. Por un lado, en deportes de equipo, se alega
que este índice puede ser de gran utilidad para valorar la
166 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
Urdampilleta A, et al.
carga interna de los entrenamientos y actuar ante los resultados del mismo53, especialmente a partir de mediados
de la temporada. Así, este índice integra mejor la situación
psicobiológica que utilizar los parámetros como el cortisol y
testosterona individualmente. Otros autores han utilizado el
T/C como parámetro indicador de salud y bienestar psicológico del deportista, si esta se mantiene estable a lo largo de
la temporada54.
Tabla 2. Resumen de los parámetros biológicos de la orina y su significado fisiológico.
Parámetro biológico y
valor de referencia
Significado fisiológico
1002-1035 (kg/L)
Disminuyen los niveles en caso de hiperhidratación.
Se eleva en los casos de deshidratación, escasa ingesta de líquidos, fiebre o
ejercicio físico de larga duración.
No cabe duda que el ejercicio físico induce un aumento de la densidad de
la orina.
Acetona, acetoacetato,
beta-hidroxibutirato
(cuerpos cetónicos)
Las cetonas aparecen en la orina cuando existe un metabolismo anormal o
disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy común hallarlas durante
el ayuno, el ejercicio prolongado o cuando existen vómitos reiterados.
Cuando aparecen valores altos puede ser indicativo de que se está
entrenando sin glucógeno muscular y está aumentado la lipolisis y
también proteólisis, mediante AA ramificados (obtención directa de
energía) y ciclo de glucosa-alanina (indirecto).
pH (4,6-8)
(en deportistas
por debajo de 6
habitualmente)
La orina ácida (por debajo de 5-6) se asocia con cálculos de xantina, cistina,
y oxalato de calcio.
No obstante, en el deporte, cuando existe acidosis se debe a la acidosis
metabólica producida por la actividad física. El pH en la sangre debe
mantenerse en un rango muy estable (7,35 - 7,45) pero en la orina se dan
mayores variaciones.
Cuando el pH en la orina es muy bajo, puede indicar que la intensidad
del entrenamiento ha sido alta. También puede ser debido a la fiebre,
hiponutrición y especialmente a la deshidratación, ayuno o dietas
hiperproteicas.
La orina alcalina (pH superior a 7,5) puede indicar la toma de anfetaminas
u otros estimulantes, infecciones o dieta vegetariana o alimentos
alcalinizantes renales (ingesta de verduras, frutas y lácteos). En condiciones
normales, para un deportista la orina es ligeramente ácida (pH 4,5 - 5,5).
Proteínas en la orina
< 150 mg/24 h
Pueden aparecer proteínas en la orina en situaciones anormales, pero
suelen aparecer sobre todo en deportistas de ultra-resistencia, si el
ejercicio físico ha sido de mucha carga en cuanto a la intensidad y duración.
Por otra parte aparecería en el caso de glomerulonefritis o en síndrome
nefrótico.
Hematies en la orina
< 5/campo
Aumentos en el caso de infección en el tracto. Suele aparecer, sobre todo,
en deportistas de ultra-resistencia, si el ejercicio físico ha sido de mucha
carga en cuanto a la intensidad y duración.
40-220 meq/L
Se observan aumentos en el caso de deshidratación, insuficiencia renal,
toma de diuréticos o cetoacidosis diabética. Disminución en los casos de
hipovolemia severa e hipersudoración.
Creatinina,
3-metilhistidina (3-MH)
Aunque es un indicador indirecto, puede ayudar a predecir la masa
muscular utilizada. Indicaría el estado catabólico-anabólico del músculo.
Nitrógeno urinario
Se realiza para determinar el equilibrio proteínico de una persona y/o la
cantidad de proteína necesaria en la dieta (para pacientes gravemente
enfermos).
También se utiliza para determinar qué cantidad de proteína consume una
persona. Por tanto, es un parámetro muy importante para determinar el
estado catabólico-anabólico del deportista.
Densidad
Reservas de glucógeno
Acidosis renal
Sodio urinario
Metabolismo
proteico
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
Catecolaminas: aparte del índice de T/C, aunque no suele
ser muy frecuente, se pueden utilizar las catecolaminas,
puesto que estas disminuyen en estados de sobreentrenamiento y aumentan cuando se realizan ejercicios de gran
intensidad o situaciones de estrés55.
Para terminar con el análisis de las hormonas, cabe decir
que los factores dietético-nutricionales, el entrenamiento
excesivo, el descanso inadecuado, las alteraciones en los patrones circadianos, etc., afectarán a la secreción adecuada
de las hormonas anabólicas (testosterona entre otras) y catabólicas (cortisol), que serán factores indispensables para
que se den adaptaciones adecuadas al entrenamiento, así
como para mantener la salud psicofísica56.
Análisis bioquímicos de la orina
Aunque los análisis bioquímicos de la orina7,37 no sean tan
habitualmente utilizados en el control rutinario de los deportistas, pueden tener interés para: i) controlar las reservas de
glucógeno (detectando la presencia de cuerpos cetónicos),
ii) valorar posibles estados de acidosis renal, iii) observar el
metabolismo proteico, y iv) detectar el balance nitrogenado o estado anabólico; resultando todo ello de gran interés
para el dietista-nutricionista o médico deportivo (Tabla 2).
A su vez, las determinaciones de los parámetros de la orina
suelen ser utilizados por los comités antidopaje para detectar posibles agentes dopantes57.
APLICACIONES PRÁCTICAS
No cabe duda que por la actividad física y cuando se realiza
un plan de entrenamiento deportivo de alta intensidad, los
parámetros bioquímicos y hematológicos de referencia en el
colectivo sedentario y deportivo son diferentes3,6,42 (Tabla 3).
167
Para ofrecer una herramienta al nutricionista deportivo para
el control y valoración de la salud y del entrenamiento, se
debería proponer el análisis de los parámetros bioquímicos,
hematológicos y hormonales, ya que varían mucho según el
nivel de actividad física, frecuencia de entrenamiento, carácter del esfuerzo y exigencias competitivas de los deportistas
(Tabla 4).
En deportistas de alto nivel, es importante hacer análisis
sanguíneos cada 2-3 meses para detectar rápidamente la
respuesta biológica al entrenamiento y poder prescribir intervenciones nutricionales58. Estas determinaciones habría
que realizarlas después de cada periodo de la temporada,
periodo preparatorio general, periodo preparatorio específico o periodo competitivo.
CONCLUSIONES
La evaluación de un deportista va encaminada, en primer lugar, a valorar su salud para conocer situaciones que contraindiquen y/o restrinjan el entrenamiento, la competición o
posibles riesgos médico-nutricionales que se puedan dar. En
este caso los análisis sanguíneos y de orina aportan una información más objetiva sobre el estado del deportista. Para
ello, el nutricionista deportivo, como integrante del grupo
interdisciplinar que rodea al deportista, debe conocer los valores de referencia de los distintos parámetros sanguíneos
para el colectivo deportivo, con el fin de poder prescribir
adecuadamente estrategias dietético-nutricionales.
El control bioquímico, hematológico y hormonal debería ser
incluido en todos los protocolos utilizados en las consulta
de nutrición deportiva, junto a otros, como los recordatorios
de 24-72 horas, frecuencia y consumo de alimentos, historia
dietética o la valoración antropométrica.
168 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
Urdampilleta A, et al.
Tabla 3. Valores bioquímicos básicos y hematológicos en la población sedentaria y deportistas de resistencia, para el
control de la salud y efectos del entrenamiento. Adaptado de Kratz y colaboradores55,56 y Urdampilleta y colaboradores57..
Parámetros
Población general
Deportistas de fondo
Interpretación según contextos deportivos
BIOQUIMICA BÁSICA
Sodio (mmol/L)
135–145
139–146
Potasio (mmol/L)
3,5–5,0
3,7–5,3
Magnesio (meq/L)
1,4–2,0
1,1–1,9
Cloro (mmol/L)
100–108
102–110
Calcio (mg/dL)
8,5–10,5
8,5–9,9
Fósforo (mg/dL)
2,6–4,5
1,9–3,7
Dióxido de Carbono (mmol/L)
24–30
27–32
Glucosa (mg/dL)
70–110
47,4–151,4
Proteínas Totales (g/dL)
6,0–8,0
6,4–7,8
Albúmina (g/dL)
3,1–4,3
3,5–4.5
Ácido Úrico (mg/dL)
3,6–8,5
2,5–7,1
Globulina (g/dL)
2,6–4,1
2,6–3,6
Urea (mg/dL)
5–25
8–30
Creatinina (mg/dL)
0,6–1,5
0,7–1,3
Bilirrubina Directa (mg/dL):
0,0–0,4
0,0–0,4
Bilirrubina Total (mg/dL):
0,0–1,0
0,0–1,0
Triglicéridos (mg/dL)
40–150
0–228
Colesterol Total (mg/dL)
<200
138–252
Colesterol HDL (mg/dL)
35-45
50–60
Colesterol LDL (mg/dL)
120–160
130–159
Fosfatasa Alcalina (U/L)
Alanina Aminotransferasa
(ALT o GPT) (U/L)
Aspartato aminotransferasa
(AST o GOT) (U/L)
Creatina Quinasa (CK) (U/L)
45–115
0–40
Variaciones según el estado de hidratación
Aumento de los niveles con el ejercicio Ae
Disminución en los deportes de resistencia Ae
Pequeñas variaciones con el sudor.
No significativo.
Mayor en deportistas por el aumento
de la producción
Gran variabilidad
Gran variabilidad
Valores aumentados en deportistas
Aumento en el deporte
por déficit de glucógeno
Depende de la utilización de creatina
como ayuda ergogénica.
En este caso aumentos por encima de 1,2.
En deportes de resistencia Ae
suelen estar muy bajos los niveles
Gran variabilidad según la dieta
En deportistas de resistencia Ae
suelen estar más elevados
No variaciones, incluso aumentos en situaciones
de gran estrés oxidativo (entrenamientos en altitud…)
ENCIMAS EN EL SUERO
36–98
10–55
Aumentos en el deporte
4–40
10–54
Aumentos en el deporte
19–245
60–400
Aumentos por la destrucción muscular
HEMOGRAMA COMPLETO
Recuento leucocitario
4,5–11
3,7–7,5
Disminución debido al estrés oxidativo
(× 109/L)
y elevaciones del cortisol
Hematocrito (%)
39–49
36–48
Ligera disminución por la expansión
sanguínea
Hemoglobina (g/dL)
13–18
13–17
Gran variabilidad
Hematíes (× 106/µL)
4,5–5,3
4,4–5,6
Gran variabilidad
Plaquetas (× 103/µL)
150–350
129–326
Disminución en los deportistas
Volumen corpuscular
81–100
79–96
Pueden detectarse a veces glóbulos rojos más pequeños,
ya que la renovación de glóbulos rojos en el deporte es
más rápida, por la destrucción generada. Un recuento bajo
puede indicar un estado de anemia
Hemoglobina corpuscular
25–32
27–35
No hay muchas modificaciones.
media (pg/RBC) En estados de hipoxia puede aumentar.
Concentración Hemoglobina
32–35
31–37
Aumentos en los entrenamientos
corpuscular media (g/dL) en hipoxia/altitud.
* Valores expresados con un intervalo de confianza al 95%
† Rangos de referencia para la población general tomados de Kratz y Lewandrowski56 con excepción de los marcadores cardíacos: mioglobina,
creatina quinasa-mioglobina y troponina cardiaca, para los cuales se indican los rangos de referencia de las recomendaciones del fabricante del
instrumento.
‡ Rangos de referencia calculados como media ± 1,96 SD.
Parámetros bioquímicos básicos, hematológicos y hormonales para el control de la salud y el estado nutricional en los deportistas
Tabla 4. Propuesta de parámetros básicos a solicitar al deportista según su nivel de actividad física.
NIVEL-1
Actividad Física Regular
y Deporte Recreativo
NIVEL-2
Deporte Amateur
de Gran Exigencia
NIVEL-3
Deportista de
Alto Rendimiento Deportivo
PARÁMETROS UTILIZADOS
BIOQUÍMICA GENERAL
Glucemia
Glucemia Glucemia
Creatinina
CreatininaCreatinina
Bilirrubina
BilirrubinaBilirrubina
Uratos (ácido úrico)
Urea
Colesterol total
Colesterol total
Colesterol total
cHDL
cHDLcHDL
cLDL
cLDLcLDL
Triglicéridos
TriglicéridosTriglicéridos
Pre-albúmina
Pre-albúmina
Proteínas Totales
Albúmina
Albúmina
Pre-albúmina/ Albúmina
Sodio
SodioSodio
Potasio
PotasioPotasio
CalcioCalcio
Magnesio
Cloro
Aminoácidos específicos
ENCIMAS DE SUERO
GPT
GPTGPT
GOT
GOTGOT
GGT
GGTGGT
CKCK
LDH
METABOLISMO DEL HIERRO
Hierro sérico
Hierro sérico
Hierro sérico
Ferritina
FerritinaFerritina
TransferrinaTransferrina
Sat. Transferrina (%)
TIBC
Sat. Transferrina (%)
HEMATOLOGÍA-MORFOLOGÍA
Hemograma completo
Hemograma completo Hemograma completo
HORMONAS*
Índice Testosterona / Cortisol
Índice Testosterona / Cortisol
Testosterona
Cortisol
Catecolaminas
ANALÍTICAS DE ORINA
Densidad
DensidadDensidad
pH
Acetona Acetona
UreaUrea
Aclaramiento creatinina
Aclaramiento creatinina
pHpH
3-metilhistidina
169
170
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 155 - 171
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Revista Española de
Nutrición Humana y Dietética
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics
www.renhyd.org
ORIGINAL
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis:
La Declaración PRISMA
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement.
a,b,*
c,d
a
e
David Moher
, Alessandro Liberati , Jennifer Tetzlaff , Douglas G. Altman ,
f
Grupo PRISMA
a Ottawa Methods Centre, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Ontario, Canadá.
bDepartment of Epidemiology and Community Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Ontario,
Canadá.
c Universitá di Modena e Reggio Emilia, Italia.
dCentro Cochrane Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milán, Italia.
eCentre for Statistics in Medicine, University of Oxford, Oxford, Reino Unido.
f La filiación de los miembros del grupo PRISMA se facilita en los reconocimientos.
*Autor para correspondencia:
Correo electrónico: [email protected] (D. Moher)
ARTÍCULO ORIGINAL
Referencia: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The
PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med.
2009; 6: e1000097.
Fecha de publicación del artículo original: 21 Julio 2009.
DERECHOS Y PROCEDENCIA
Derechos: © 2009 Moher et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo las condiciones de The Creative
Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, su
distribución y reproducción en cualquier medio, siempre y
cuando se acredite el autor y su fuente original.
Procedencia: No comisionado; revisión científica externa.
Para promover la publicación de la Declaración PRISMA, el
artículo se ha publicado como acceso abierto y se puede encontrar en la página web de PLoS Medicine (http://medicine.
plosjournals.org/) y también se ha publicado en Annals of
Internal Medicine, BMJ, Journal of Clinical Epidemiology, y Open
Medicine. Los autores tienen unánimemente los derechos de
este artículo. Para más detalles de su uso ver la página web
de PRISMA (http://www.prisma-statement.org/).
FINANCIACIÓN
PRISMA fue financiada por the Canadian Institutes of Health
Research; Universitá di Modena e Reggio Emilia (Italia); Cancer
Research UK; Clinical Evidence BMJ Knowledge; the Cochrane Collaboration; y GlaxoSmithKline (Canadá). AL es financiada por
subvenciones de the Italian Ministry of University (COFIN-PRIN
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: La Declaración PRISMA
2002 prot. 2002061749 y COFIN-PRIN 2006 prot. 2006062298).
DGA es financiada por Cancer Research UK. DM es financiada
por University of Ottawa Research Chair. Ningún patrocinador
participó en el plan, ejecución o redacción de los documentos de PRISMA. Además ningún financiador desempeñó un
papel en la redacción del manuscrito.
TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN AL ESPAÑOL
Autores: Mercedes Sotos-Prieto*, Johana Prieto, Maria Manera, Eduard Baladia, Rodrigo Martínez-Rodríguez y Julio
Basulto.
*
Autor para correspondencia de la traducción:
Correo electrónico:
[email protected] (M. Sotos-Prieto)
The original authors have not revised and verified the
Spanish translation, and not necessary endorse it.
Los autores originales no han revisado ni verificado la
traducción del manuscrito al español, y no necesariamente están de acuerdo con su contenido.
173
lo que se ha realizado, de lo que se ha encontrado y de la
claridad de los hallazgos reportados. Al igual que en otras
publicaciones, la calidad en la forma de presentar la información de las revisiones sistemáticas varía, limitando la
capacidad de los lectores para evaluar los puntos fuertes y
débiles de estas publicaciones.
Varios estudios realizados anteriormente han evaluado la
calidad de las revisiones publicadas. En 1987, Mulrow examinó 50 artículos de revisión publicados en cuatro de las
más destacadas revistas médicas en 1985 y 1986 y encontró que ninguno reunía los ocho criterios científicos explícitos, tales como una evaluación de la calidad de los estudios
incluidos5. En 1987, Sacks y col.6 evaluaron la adecuación
de la publicación de 83 metaanálisis sobre 23 características en seis dominios. En general, las revisiones eran de baja
calidad; entre 1 y 14 características fueron adecuadamente
publicadas (media = 7,7; desviación estándar = 2,7). Una
actualización de este estudio realizada en 1996, encontró
poca mejoría7.
La deficiencia en calidad de los metaanálisis llevó, en 1996,
a un grupo internacional a desarrollar una guía: la llamada
Declaración QUOROM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses
Statement), que se enfocaron en la presentación de metaanálisis de estudios controlados aleatorizados8. En este
artículo se resume una revisión de estas guías, renombradas PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analyses), que han sido actualizadas para tratar
varios avances conceptuales y prácticos en la ciencia de las
revisiones sistemáticas (Cuadro 1).
abreviaturas
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and
Meta-Analyses).
QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analyses).
INTRODUCCIÓN
Las revisiones sistemáticas y metaanálisis se están convirtiendo en un tema cada vez más importante en el área de
la salud. Los médicos leen este tipo de artículos para mantenerse actualizados en su campo de especialidad1,2 y a menudo son utilizados como punto de partida para desarrollar
guías de práctica clínica. Las agencias que financian investigación primaria podrían requerir una revisión sistemática
para garantizar que hay una justificación para realizar más
investigaciones3, y algunas revistas del área de la salud están trabajando en esta dirección4. Como en toda investigación, la importancia de una revisión sistemática depende de
TERMINOLOGÍA
La terminología usada para describir una revisión sistemática y un metaanálisis ha evolucionado en el tiempo. Una de
las razones por las que se cambió el nombre de QUOROM
a PRISMA fue el deseo de abarcar tanto revisiones sistemáticas como metaanálisis. En este artículo se han adoptado
las definiciones usadas por la colaboración de Cochrane9.
Una revisión sistemática es la revisión de una pregunta claramente formulada, que usa métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y valorar críticamente la
investigación relevante, y recoger y analizar la extracción
de datos de los estudios que son incluidos en la revisión.
Los métodos estadísticos pueden, o no, ser utilizados para
analizar y resumir los resultados de los estudios incluidos.
“Metaanálisis” hace referencia al uso de técnicas estadísticas en una revisión sistemática, para integrar los resultados
de dichos estudios.
174
Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 172 - 181
Moher D, et al.
Cuadro 1. Aspectos conceptuales de la evolución de QUOROM a PRISMA
La realización de una revisión sistemática es un proceso interactivo:
La conducción de una revisión sistemática depende mayoritariamente del alcance y calidad de los estudios de investigación incluidos: por
lo tanto los revisores sistemáticos pueden necesitar modificar sus protocolos originales de revisión durante su realización. Cualquier guía
de informe de revisión sistemática debería recomendar que tales cambios puedan ser comunicados y explicados sin sugerir que estos son
inapropiados. La Declaración PRISMA (ítems 5, 11, 16 y 23) reconoce este proceso iterativo. Aparte de las revisiones Cochrane, las cuales
todas deberían tener un protocolo, sólo un 10% de revisores sistemáticos declara trabajar con un protocolo22. Sin un protocolo que sea
públicamente accesible, es difícil valorar entre modificaciones apropiadas e inapropiadas.
La conducción y la publicación de una investigación son conceptos diferentes:
No obstante, esta distinción es menos sencilla para las revisiones sistemáticas que para las evaluaciones de los informes de un estudio
individual, porque la publicación y la realización de revisiones sistemáticas están, por naturaleza, estrechamente ligadas. Por ejemplo, el no
comunicar en una revisión sistemática la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos se puede ver como un marcador de mala
realización, dada la importancia de esta actividad en el proceso de revisión sistemática37.
Evaluación del riesgo de sesgo a nivel de estudio frente a resultado:
Para los estudios incluidos en una revisión sistemática, una evaluación rigurosa del riesgo de sesgo requiere tanto de la evaluación a
“nivel de estudio” (por ejemplo, la suficiencia en la ocultación de la aleatorización) como de, para algunas características, un enfoque más
nuevo llamado evaluación a “nivel de resultado”. Una evaluación a nivel de resultados implica evaluar la fiabilidad y la validez de los datos
para cada resultado importante, determinando los métodos utilizados para evaluar en cada estudio individual38. La calidad de la evidencia
puede diferir entre resultados, incluso dentro de un estudio, como por ejemplo entre un resultado primario de eficacia, que es probable
que sea medido cuidadosa y sistemáticamente, y la evaluación de los daños graves39, que pueden basarse en los informes voluntarios de
los investigadores. Esta información debería ser comunicada para permitir una evaluación explícita del grado en que una estimación del
efecto es correcta38.
Importancia de los sesgos relacionados con la publicación:
Los diferentes tipos de sesgo relacionados con la publicación pueden dificultar la realización e interpretación de las revisiones sistemáticas.
La publicación selectiva de estudios completos (por ejemplo, sesgo de publicación)28, así como la “información selectiva de resultados”
dentro de los estudios individuales, demostrado de forma empírica más recientemente40,41, debería ser considerado por los autores al llevar
a cabo una revisión sistemática e informar sobre sus resultados. Aunque las implicaciones de estos sesgos en la realización y publicación de
revisiones sistemáticas en sí mismas no están claras, alguna investigación previa ha identificado que la publicación selectiva de resultados
también puede producirse en el contexto de las revisiones sistemáticas42.
DESARROLLO DE LA DECLARACIÓN
PRISMA
En junio de 2005, en Ottawa (Canadá), se convocó una
asamblea de tres días en la que participaron 29 personas,
incluyendo autores de revisiones, metodólogos, clínicos, editores médicos y un consumidor. El objetivo de esta asamblea fue revisar y expandir, como fuese necesario, la lista de
comprobación (checklist) y el diagrama de flujo de QUOROM.
Antes de la asamblea, el comité ejecutivo completó las siguientes tareas: una revisión sistemática de los estudios
que examinaban la calidad de la información reportada en
las revisiones sistemáticas y una búsqueda exhaustiva de
la literatura para identificar la metodología y otros artícu-
los que podrían ser de utilidad en la reunión, especialmente
para mejorar la lista de comprobación de ítems. Los autores
de revisiones, consumidores, grupos de comisión o aquellos
que utilizan revisiones sistemáticas y metaanálisis completaron una encuesta internacional, incluyendo el International
Network of Agencies for Health Technology Assesstment (INAHTA) y la Guidelines International Network (GIN). El objetivo de
la encuesta fue establecer una visualización de QUOROM,
incluyendo los méritos de la existente lista de comprobación
de ítems. Los resultados de estas actividades se presentaron
durante la asamblea y fueron resumidos en la página web
de PRISMA (http://www.prisma-statement.org/).
Sólo los ítems considerados esenciales fueron conservados
o agregados a la lista de control. Sin embargo, algunos
ítems adicionales pueden ser convenientes en ciertos casos,
y algunos autores de revisiones deberían incluirlos en caso
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: La Declaración PRISMA
de que fuera necesario10. Por ejemplo, algunos ítems pueden
ser de utilidad para indicar si una revisión sistemática es
una actualización11 de una revisión anterior y para describir
algún cambio en el procedimiento descrito en el protocolo
original.
Poco después de la reunión se entregó un borrador de la lista de comprobación de PRISMA, incluyendo a aquellos invitados a la reunión que no pudieron asistir. Se creó un archivo que contenía comentarios y revisiones de cada persona
encuestada y la lista de control fue revisada posteriormente
11 veces. El grupo aprobó la lista de control, el diagrama de
flujo y este artículo resumen.
Aunque no se encontró ninguna evidencia directa para apoyar la conservación o la adición de algunos ítems, se consideró relevante la evidencia en otros ámbitos. Por ejemplo,
el ítem número 5 solicita a los autores que proporcionen
información sobre el registro de las revisiones sistemáticas, incluyendo un número de registro, si está disponible.
A pesar de que el registro de las revisiones sistemáticas
no está todavía ampliamente disponible12,13, las revistas
participantes en el International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE)14 ahora requieren que todos los ensayos clínicos sean registrados, en un esfuerzo por incrementar la
transparencia y la responsabilidad15. Es probable que estos
aspectos también beneficien a los revisores sistemáticos,
175
posiblemente reduciendo el riesgo de un número excesivo
de revisiones tratando el mismo tema16,17 y proporcionando
una mayor transparencia en las actualizaciones de las revisiones sistemáticas.
LA DECLARACIÓN PRISMA
La Declaración PRISMA consiste en una lista de comprobación
de 27 ítems (Tabla 1; ver también Texto S1 para una plantilla
descargable de Word reutilizable para investigadores) y un
diagrama de flujo de cuatro fases. (Figura 1; ver también
Figura S1 para una plantilla descargable de Word reutilizable
para investigadores). El objetivo de la Declaración PRISMA
es ayudar a los autores a mejorar la presentación de las
revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se centran en
ensayos aleatorizados, pero PRISMA también puede ser
utilizada como base para la presentación de revisiones
sistemáticas de otro tipo de investigaciones, particularmente
evaluaciones de intervenciones. PRISMA también puede ser
útil para la valoración crítica de revisiones sistemáticas
publicadas. No obstante, la lista de comprobación PRISMA
no es un instrumento de evaluación de calidad para valorar
la calidad de una revisión sistemática.
Tabla 1. Lista de comprobación de los ítems a incluir cuando se publica una revisión sistemática o un metaanálisis.
Sección/tema
#
Ítem
TÍTULO
Título
1
Identificar la publicación como revisión sistemática, metaanálisis o ambos.
RESUMEN
Resumen estructurado
2
Facilitar un resumen estructurado que incluya, según corresponda: antecedentes; objetivos;
fuente de los datos; criterios de elegibilidad de los estudios, participantes e intervenciones; evaluación de los estudios y métodos de síntesis; resultados; limitaciones; conclusiones e implicaciones de los hallazgos principales; número de registro de la revisión sistemática.
INTRODUCCIÓN
Justificación
3
Describir la justificación de la revisión en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema.
Objetivos
4
Plantear de forma explícita las preguntas que se desea contestar en relación con los participantes, las intervenciones, las comparaciones, los resultados y el diseño de los estudios (PICOS).
MÉTODOS
Protocolo y registro
5
Indicar si existe un protocolo de revisión al que se pueda acceder (por ejemplo, dirección web) y,
si está disponible, la información sobre el registro, incluyendo su número de registro.
Criterios de elegibilidad
6
Especificar las características de los estudios (por ejemplo: PICOS, duración del seguimiento) y
de las características (por ejemplo: años abarcados, idiomas o estatus de publicación) utilizadas
como criterios de elegibilidad y su justificación.
Fuentes de información
7
Describir todas las fuentes de información (por ejemplo: bases de datos y períodos de búsqueda,
contacto con los autores para identificar estudios adicionales, etc.) en la búsqueda y la fecha de
la última búsqueda realizada.
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Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 172 - 181
Moher D, et al.
Tabla 1. (Continuación)
Sección/tema
#
Ítem
Búsqueda
8
Presentar la estrategia completa de búsqueda electrónica en, al menos, una base de datos,
incluyendo los límites utilizados de tal forma que pueda ser reproducible.
Selección de los estudios
9
Especificar el proceso de selección de los estudios (por ejemplo: el cribado y la elegibilidad incluidos en la revisión sistemática y, cuando sea pertinente, incluidos en el metaanálisis).
Proceso de recopilación de
datos
10 Describir los métodos para la extracción de datos de las publicaciones (por ejemplo: formularios
dirigidos, por duplicado y de forma independiente) y cualquier proceso para obtener y confirmar
datos por parte de los investigadores.
Lista de datos
11
Listar y definir todas las variables para las que se buscaron datos (por ejemplo, PICOS fuente de
financiación) y cualquier asunción y simplificación que se hayan hecho.
Riesgo de sesgo en los estudios
individuales
12
Describir los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios individuales
(especificar si se realizó al nivel de los estudios o de los resultados) y cómo esta información se
ha utilizado en la síntesis de datos.
Medidas de resumen
13
Especificar las principales medidas de resumen (por ejemplo: razón de riesgos o diferencia de
medias).
Síntesis de resultados
14
Describir los métodos para manejar los datos y combinar resultados de los estudios, si se hiciera,
incluyendo medidas de consistencia (por ejemplo, cuantificación de la heterogeneidad mediante
el índice estadístico I2) para cada metaanálisis.
Riesgo de sesgo entre los
estudios
15 Especificar cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda afectar la evidencia acumulativa
(por ejemplo, sesgo de publicación o comunicación selectiva).
Análisis adicionales
16 Describir los métodos adicionales de análisis (por ejemplo: análisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresión), si se hiciera, indicar cuáles fueron preespecificados.
RESULTADOS
Selección de estudios
17
Facilitar el número de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e incluidos en la revisión,
y detallar las razones para su exclusión en cada etapa, idealmente mediante un diagrama de flujo.
Características de los estudios
18 Para cada estudio, presentar las características para las que se extrajeron los datos (por ejemplo: tamaño, PICOS y duración del seguimiento) y proporcionar las citas bibliográficas.
Riesgo de sesgo en los estudios
19 Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en cada estudio y, si está disponible, cualquier evaluación del sesgo en los resultados (ver ítem 12).
Resultados de los estudios
individuales
20 Para cada resultado considerado para cada estudio (beneficios o daños), presentar: a) el dato
resumen para cada grupo de intervención y b) la estimación del efecto con su intervalo de confianza, idealmente de forma gráfica mediante un diagrama de bosque (forest plot).
Síntesis de los resultados
21
Presentar resultados de todos los metaanálisis realizados, incluyendo los intervalos de confianza
y las medidas de consistencia.
Riesgo de sesgo entre los estudios
22
Presentar los resultados de cualquier evaluación del riesgo de sesgo entre los estudios (ver ítem 15).
Análisis adicionales
23
Facilitar los resultados de cualquier análisis adicional, en el caso de que se hayan realizado (por
ejemplo, análisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresión (ver ítem 16)).
Resumen de la evidencia
24
Resumir los hallazgos principales, incluyendo la fortaleza de las evidencias para cada resultado
principal; considerar su relevancia para grupos clave (por ejemplo: proveedores de cuidados,
usuarios y decisores en salud).
Limitaciones
25 Discutir las limitaciones de los estudios y de los resultados (por ejemplo, riesgo de sesgo) y
de la revisión (por ejemplo: obtención incompleta de los estudios identificados o comunicación
selectiva).
Conclusiones
26 Proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias así
como las implicaciones para la futura investigación.
DISCUSIÓN
FINANCIACIÓN
Financiación
27
Describir las fuentes de financiación de la revisión sistemática y otro tipo de apoyos (por ejemplo,
aporte de los datos), así como el rol de los financiadores en la revisión sistemática.
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: La Declaración PRISMA
177
Figura 1. Flujo de información a través de las diferentes fases de una revisión sistemática.
DE QUOROM A PRISMA
La nueva lista de comprobación de PRISMA se diferencia en
varios aspectos a la de QUOROM y los cambios específicos
sustanciales están resaltados en la Tabla 2. Por lo general,
la lista de comprobación de PRISMA separa varios ítems
presentes en la lista de QUOROM y, en su caso, varios ítems
de la lista de comprobación se enlazan para mejorar la
consistencia a través del informe de revisión sistemática.
El diagrama de flujo también ha sido modificado. Antes de
incluir estudios y proporcionar razones para excluir otros, el
equipo de revisión primero debe revisar la literatura científica. Esta búsqueda se refleja en los registros. Una vez que estos registros han sido revisados y se les ha aplicado un criterio de elegibilidad, quedará un número menor de artículos.
El número de artículos incluidos podría ser más pequeño (o
más grande) que el número de estudios, porque los artículos pueden informar sobre varios estudios y los resultados
de un estudio en particular pueden estar publicados en varios artículos. Para captar esta información, el diagrama de
flujo de PRISMA ahora solicita información en estas fases en
el proceso de revisión.
RESPALDO
La Declaración PRISMA debería reemplazar la Declaración
QUOROM en aquellas revistas que han apoyado QUOROM.
Esperamos que otras revistas apoyen PRISMA; pueden hacerlo registrándose en la página web de PRISMA.
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Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 172 - 181
Moher D, et al.
Para recalcar a los autores, y a otros, sobre la importancia
de la información transparente de las revisiones sistemáticas, se anima a las revistas a que apoyan a hacer referencia
a la Declaración PRISMA e incluir la dirección web de PRISMA
en sus instrucciones para autores. También se invita a las
organizaciones editoriales que consideren apoyar PRISMA y
animar a los autores a que se adhieran a sus principios.
base de datos de ejemplares para destacar la mejor manera
de presentar cada ítem de la lista, e identificar una base
completa de evidencia para apoyar la inclusión de cada ítem
de la lista. El documento de Explicación y Elaboración se
completó después de varias reuniones cara a cara y numerosas repeticiones entre varios participantes de las mismas,
después de las cuales se compartió con todo el grupo para
revisiones adicionales y la aprobación final. Finalmente, el
grupo formó un subcomité de difusión para ayudar a difundir y aplicar PRISMA.
EXPLICACIÓN DE PRISMA Y ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
Además de la Declaración PRISMA, se ha creado un documento de apoyo de Explicación y Elaboración18 siguiendo el
estilo utilizado para otras directrices19–21. El proceso de realización de este documento incluyó el desarrollo de una gran
DISCUSIÓN
La calidad de publicación de las revisiones sistemáticas
todavía no es óptima22–27. En una revisión reciente de 300
Tabla 2. Cambios más relevantes entre las listas de comprobación QUOROM y PRISMA (la marca indica la presencia del
tema en QUOROM o en PRISMA).
Sección/tema
Ítem
QUOROM
X
Resumen
PRISMA
Comentario
X
QUOROM Y PRISMA solicitan a los autores un resumen. Sin embargo,
PRISMA no especifica su formato.
Introducción
Objetivo
X
Este nuevo ítem (4) se focaliza en la pregunta explícita que aborda la
revisión utilizando el sistema PICO (que describe los participantes, las
intervenciones, las comparaciones y las medidas de resultado de la
revisión sistemática) así como la especificación del tipo de diseño de
estudio (PICOS); el ítem está interrelacionado con los ítems 6, 11 y 18
de la lista de comprobación.
Métodos
Protocolo
X
Este nuevo ítem (5) solicita a los autores a que explique si la revisión
tiene un protocolo y en ese caso cómo puede accederse a éste.
Métodos
Búsqueda
X
X
Aunque comunicar la búsqueda está presente tanto en la lista de
comprobación de QUOROM como en la de PRISMA, PRISMA solicita a
los autores que proporcionen una descripción completa de al menos
una estrategia de búsqueda electrónica (ítem 8). Sin esta información
no es posible repetir la búsqueda de los autores.
Métodos
Evaluación del
riesgo de sesgo
en los estudios
incluidos
X
X
Llamado anteriormente “evaluación de calidad” en QUOROM. Este
ítem (12) está vinculado a comunicar esta información en los resultados (ítem 19). Se introduce el nuevo concepto de evaluación a “nivel
de resultado”.
Métodos
Evaluación del
riesgo de sesgo
entre los estudios
X
Este nuevo ítem (15) solicita a los autores describir cualquier evaluación de riesgo de sesgo en la revisión, tal como la comunicación
selectiva dentro de los estudios incluidos. Este ítem está vinculado a
comunicar esta información en los resultados (ítem 22).
X
Aunque tanto la lista de comprobación de QUOROM como la de PRISMA tratan la sección de discusión, PRISMA dedica tres ítems (24-26) a
la discusión. En PRISMA los principales tipos de limitaciones se expresan de manera explícita y se requiere su discusión.
X
Este nuevo ítem (27) solicita a los autores proporcionar información
sobre cualquier fuente de financiación para la revisión sistemática.
Discusión
Financiación
X
Ítems de referencia para publicar Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: La Declaración PRISMA
revisiones sistemáticas, pocos autores informaron de la evaluación de posible sesgo de publicación22, a pesar de que hay
una evidencia abrumadora tanto de su existencia28 como de
su impacto en los resultados de las revisiones sistemáticas29. Incluso cuando la posibilidad de sesgo de publicación
es evaluada, no hay garantía de que los revisores sistemáticos la evalúen o interpreten de manera adecuada30. Aunque
la falta de comunicación de este tipo de evaluación no implica necesariamente que no se haya hecho, presentar una
evaluación del posible sesgo de publicación probablemente
sea un marcador de la minuciosidad de la realización de la
revisión sistemática.
Se han desarrollado varios métodos para llevar a cabo revisiones sistemáticas sobre una gama más amplia de cuestiones. Por ejemplo, las revisiones sistemáticas son ahora llevadas a cabo para investigar la rentabilidad31, el diagnóstico32
o cuestiones de pronóstico33, las asociaciones genéticas34 y
la elaboración de políticas35. Los conceptos generales y los
temas cubiertos por PRISMA son relevantes para cualquier
revisión sistemática, no sólo aquellas cuyo objetivo es resumir los beneficios y perjuicios de una intervención de salud.
Sin embargo, serán necesarias algunas modificaciones de
los puntos de la lista o diagrama de flujo en circunstancias
particulares. Por ejemplo, evaluar el riesgo de sesgo es un
concepto clave, pero los ítems utilizados para evaluar esto
en una revisión de diagnóstico se centran probablemente en
temas tales como el espectro de pacientes y la verificación
del estado de la enfermedad, lo que difiere de las revisiones
de intervención. El diagrama de flujo también necesitará
ajustes al presentar metaanálisis de datos de pacientes individuales36.
Se ha desarrollado un documento explicativo18 para aumentar la utilidad de PRISMA. Para cada ítem de la lista de
comprobación, este documento contiene un ejemplo de una
buena información, una justificación para su inclusión y la
evidencia correspondiente, incluidas las referencias, siempre que sea posible. Creemos que este documento servirá
también como un recurso útil para aquellos que enseñan
los métodos de revisión sistemática. Animamos a las revistas a incluir una referencia al documento explicativo en sus
Instrucciones para autores.
Al igual que cualquier empeño basado en la evidencia, PRISMA es un documento vivo. Con este fin, invitamos a los lectores a comentar la versión revisada, en particular sobre la
nueva lista de comprobación y el diagrama de flujo, a través
del sitio Web de PRISMA. Utilizaremos dicha información
para informar sobre el desarrollo continuo de PRISMA.
179
INFORMACIÓN DE APOYO
Figura S1: Flujo de la información a través de las diferentes
fases de una revisión sistemática (documento descargable
de plantilla reutilizable para investigadores). Se encuentra
en:
• Versión Inglesa: DOI: 10.1371/journal.pmed.1000097.
s001 (0,08 MB DOC).
• Versión española: http://renhyd.org/index.php/renhyd/
article/downloadSuppFile/114/39
Texto S1: Lista de comprobación para incluir al realizar una
revisión sistemática o metaanálisis (documento descargable
de plantilla reutilizable para investigadores). Se encuentra
en:
• Versión Inglesa: DOI: 10.1371/journal.pmed.1000097.
s002 (0.04 MB DOC).
• Versión española: http://renhyd.org/index.php/renhyd/
article/downloadSuppFile/114/40
RECONOCIMIENTOS
Las siguientes personas contribuyeron en la Declaración
PRISMA: Doug Altman, DSc, Centre for Statistics in Medicine
(Oxford, Reino Unido); Gerd Antes, PhD, University Hospital
Freiburg (Friburgo, Alemania); David Atkins, MD, MPH, Health
Services Research and Development Service, Veterans Health
Administration (Washington, D. C., Estados Unidos); Virginia
Barbour, MRCP, DPhil, PLoS Medicine (Cambridge, Reino
Unido); Nick Barrow-man, PhD, Children’s Hospital of Eastern
Ontario (Ottawa, Canadá); Jesse A. Berlin, ScD, Johnson &
Johnson Pharmaceutical Research and Development (Titusville,
Nueva Jersey, Estados Unidos); Jocalyn Clark, PhD, PLoS
Medicine (BMJ, Londres, Reino Unido); Mike Clarke, PhD, UK
Cochrane Centre (Oxford, Reino Unido) y School of Nursing and
Midwifery, Trinity College (Dublín, Irlanda); Deborah Cook, MD,
Departments of Medicine, Clinical Epidemiology and Biostatistics,
McMaster University (Hamilton, Canadá); Roberto D’Amico,
PhD, Università di Modena e Reggio Emilia (Módena, Italia) y
Centro Cochrane Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche
Mario Negri (Milan, Italia); Jonathan J. Deeks, PhD, University
of Birmingham (Birmingham, Reino Unido); P. J. Devereaux,
MD, PhD, Departments of Medicine, Clinical Epidemiology and
Biostatistics, McMaster University (Hamilton, Canadá); Kay
Dickersin, PhD, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
(Baltimore, Maryland, Estados Unidos); Matthias Egger, MD,
Department of Social and Preventive Medicine, University of Bern
(Berna, Suiza); Edzard Ernst, MD, PhD, FRCP, FRCP(Edin),
Peninsula Medical School (Exeter, Reino Unido); Peter C.
Gøtzsche, MD, MSc, The Nordic Cochrane Centre (Copenhague,
180 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2014; 18(3): 172 - 181
Dinamarca); Jeremy Grim- shaw, MBChB, PhD, FRCFP,
Ottawa Hospital Research Institute (Ottawa, Canadá); Gordon
Guyatt, MD, Departments of Medicine, Clinical Epidemiology
and Biostatistics, McMaster University (Hamilton, Canadá);
Julian Higgins, PhD, MRC Biostatistics Unit (Cambridge, Reino
Unido); John P. A. Ioannidis, MD, University of Ioannina Campus
(Ioánnina, Grecia); Jos Kleijnen, MD, PhD, Kleijnen Systematic
Reviews Ltd (York, Reino Unido) y School for Public Health and
Primary Care (CAPHRI), University of Maastricht (Maastricht,
Holanda); Tom Lang, MA, Tom Lang Communications and Training
(Davis, California, Estados Unidos); Alessandro Liberati,
MD, Università di Modena e Reggio Emilia (Módena, Italia) y
Centro Cochrane Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche
Mario Negri (Milán, Italia); Nicola Magrini, MD, NHS Centre
for the Evaluation of the Effectiveness of Health Care – CeVEAS
(Módena, Italia); David McNamee, PhD, The Lancet (Londres,
Reino Unido); Lorenzo Moja, MD, MSc, Centro Cochrane
Italiano, Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri (Milán,
Italia); David Moher, PhD, Ottawa Methods Centre, Ottawa
Hospital Research Institute (Ottawa, Canadá); Cynthia Mulrow,
MD, MSc, Annals of Internal Medicine (Filadelfia, Pensilvania,
Estados Unidos); Maryann Napoli, Center for Medical
Consumers (Nueva York, Nueva York, Estados Unidos); Andy
Oxman, MD, Norwegian Health Services Research Centre (Oslo,
Noruega); Ba’ Pham, MMath, Toronto Health Economics and
Technology Assessment Collaborative (Toronto, Canadá) (en el
momento de la primera reunión del grupo, GlaxoSmithKline,
Canadá, Mississauga, Canadá); Drummond Rennie, MD,
FRCP, FACP, University of California San Francisco (San
Francisco, California, Estados Unidos); Margaret Sampson,
MLIS, Children’s Hospital of Eastern Ontario (Ottawa, Canadá);
Kenneth F. Schulz, PhD, MBA, Family Health International
(Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos); Paul G.
Shekelle, MD, PhD, Southern California Evidence Based Practice
Center (Santa Mónica, California, Estados Unidos); Jennifer
Tetzlaff, BSc, Ottawa Methods Centre, Ottawa Hospital Research
Institute (Ottawa, Canadá); David Tovey, FRCGP, The Cochrane
Library, Cochrane Collaboration (Oxford, Reino Unido) (en el
momento de la primera reunión del grupo, BMJ, Londres,
Reino Unido); Peter Tugwell, MD, MSc, FRCPC, Institute of
Population Health, University of Ottawa (Ottawa, Canadá).
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
• Criterios del ICMJE para la autoría, leídos y conocidos: DM AL JT DGA.
• Redacción del primer borrador del documento: DM AL DGA.
• Contribuyeron a la redacción del documento: DM AL JT DGA.
• Participaron regularmente en conferencias telefónicas, se encargaron de asegurar fondos, planearon la reunión, participaron en
la reunión y redactaron el manuscrito: DM AL DGA.
Moher D, et al.
• Participaron en la identificación de la base de evidencia para
PRISMA, mejorando la lista de comprobación y redactando el
manuscrito: JT.
• Aceptan las recomendaciones: DM AL JT DGA.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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