FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE

FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
Apellido:
Primer Nombre:
Dirección: Número y Nombre de la calle
IN:
# de Apt.
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
/
/
No. de Seguro Social:
/
/
Estado:
Condado:
Teléfono Preferido: □ Casa □ Celular
(
)
-
Otro Teléfono: □ Casa □ Celular
(
)
-
Estado Civil:
Nombre de Esposo(a):
□ Soltero(a) □ Casado(a) □ Divorciado(a) □ Viudo(a)
¿Usted tiene un Proveedor(a) Preferido de atención médica aquí en nuestra clínica? □ Si
En caso afirmativo, por favor especifique el nombre de su proveedor(a):
¿Cuál es su Raza?
□ Afroamericano(a) □ Indio Americano (a)/Nacido(a) en Alaska □ Asiático(a)
Etnicidad:
Lenguaje Primario:
¿Es Hispano o Latino?
□ Ingles □ Español □ Otro ___________
□ Si
□ No
¿Está Usted sin hogar?
¿Es Usted Veterano(a) de Los EEUU?
□ Si □ No
□ Si □ No
□ No
Zona Postal:
Sexo:
□ Hombre
□ Mujer
Correo electrónico (Email):
□ Isleño del Pacifico(a) – Nativo(a) Hawaiano(a)
□ Blanco(a)
¿Necesita a alguien que le traduzca del inglés a su idioma
natal? □ Si □ No
¿Tiene una Directiva Anticipada?
□ Si
□ No
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre:
Dirección:
□ Folleto
□ Internet
□Familiar/Amigo(a)
□ 2-1-1
Teléfono:
¿COMO SE ENTERO DE NOSOTROS?
□ Iglesia
□ Escuela
□ Evento/Feria
□ Radio
□ Periódico
□ TV
Parentesco:
□ Sin cita
□ Otro
□ Hospital
□ Navegador(a)
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y CUIDADO MEDICO / DENTAL
Yo estoy de acuerdo de recibir cuidado y tratamiento médico / dental en la Clínica Good Neighbor (GNHC), que puede incluir entrenadores y estudiantes de salud.
Yo entiendo que GNHC es un hogar medico centrado en el paciente que consiste de un equipo de profesionales de salud que cordina el cuidado preventivo y chronico
para los pacientes.
Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones de los proveedores de GNHC, incluyendo asistiendo a mis citas, y hacerme las pruebas que pueden incluir la prueba del
VIH.
□ Si, Yo acepto la prueba del VIH.
□ No, no deseo la prueba del VIH
Firma
Entiendo que mi información médica es confidencial y está protegida hasta donde lo indica la ley. Mi expediente médico / dental solo será compartido, si doy
consentimiento por escrito.
Yo doy consentimiento para recibir cuidado y tratamiento médico / dental en la Clínica Good Neighbor. Yo entiendo que hay ciertos peligros y riesgos asociados con
todo tipo de tratamientos y doy mi consentimiento reconociendo esto.
__________________________________________________
Nombre del Paciente escrita en letra molde
__________________________________________ /______________________________
Firma del Paciente/Padres/Guardián
Parentesco al Paciente
Fecha: _____________________
Certifico que la información anterior es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Reconozco que he leído y recibido lo siguiente:
_____ Aviso
de Prácticas de Privacidad – Efectivo: 4/14/2013
Iniciales
_____ Póliza
de Surtido de Medicamentos, Póliza de Ausencia de Cita sin Notificación y Derechos Y Responsabilidades del Paciente
Iniciales
Doy autorización que Greater Houston Healthconnect y sus miembros actuales y futuros utilicen y divulguen de manera
electrónica mi Información Medica Protegida. □ Si o □ No
FOR OFFICE USE ONLY
Witness:___________________________________________
IT: Medical record restricted by________________________
CL/PRFsp-004-151104
Date: _____________________
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