Consentimiento de Padres / Tutor Para Servicios Especiales
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Estado de Illinois Departamento de Servicios Humanos - Head Start, Trabajadores Migratorios y de Temporada Consentimiento de Padres / Tutor Para Servicios Especiales para que reciba de Yo doy mi permiso para que (Nombre del niño) llos siguientes servicios: (Nombre / nombre de agencias o proveedores de servicios) Mi consentimiento para este servicio termina el: Firma de uno de los Padres / Tutor Fecha NO DOY mi permiso para servicios especiales (Por favor marque si ésta es su selección) Firma de uno de los Padres / Tutor * Se me ha explicado el propósito de este consentimiento. * Este consentimiento no debe tener correcciones después de ser firmado. Fecha (iniciales del padre) (iniciales del padre) En la reunión IEP/ IFSP IL444-4116S (R-10-10) Página 1 de 1
