Una revisión de los beneficios del aporte complementario de

Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
DOI: 10.1159/000320355
Una revisión de los beneficios del aporte
complementario de nutrientes durante el embarazo:
desde hierro y ácido fólico hasta probióticos pasando
por ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
Usha Ramakrishnan Departamento de Salud Global Hubert, Facultad de Salud Pública Rollins, Universidad Emory, Atlanta, Ga., EE.UU.
Palabras clave
Aportes complementarios de nutrientes, embarazo ⴢ
Hierro y ácido fólico ⴢ Probióticos
Resumen
En esta revisión se resume el conocimiento actual sobre la
eficacia de los aportes complementarios prenatales de nutrientes, desde hierro y ácido fólico (HAF), que representan
el patrón asistencial en muchas partes del mundo, hasta los
más novedosos como ácidos grasos ␻ –3 y probióticos, en la
mejora de los desenlaces del estado de salud materno-infantil. En ensayos aleatorios controlados se ha demostrado que
los aportes complementarios prenatales de HAF reducen el
riesgo de anemia y carencia de hierro durante el embarazo y
a término, si bien las pruebas a favor de las reducciones del
riesgo de bajo peso al nacer (BPN) y parto prematuro (PP) son
débiles. No obstante, en estudios recientes se da a entender
que los aportes complementarios prenatales de HAF pueden reducir la mortalidad infantil. Por otra parte, se dispone
de datos convincentes a favor de que los aportes complementarios de micronutrientes múltiples, que contienen 1 a 2
ingestiones diarias recomendadas de varias vitaminas y minerales, son seguros y reducen el riesgo de BPN en el 19 y el
17% en comparación con un placebo o con la administración
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sistemática de HAF. También se ha demostrado que los aportes complementarios prenatales de calcio (11 g/día) reducen
significativamente el riesgo de preeclampsia y mortalidad o
morbilidad grave materna en el 52 y el 20%, respectivamente. Los aportes complementarios de cinc y aceite de pescado,
que contiene ácidos grasos ␻ –3, pueden también incrementar, en poblaciones seleccionadas, la edad gestacional y reducir el riesgo de PP, pero no de BPN. No obstante, la disponibilidad de datos que apoyen el suministro de aportes complementarios que contengan sólo las vitaminas A y D o
antioxidantes como las vitaminas C y E, son limitados. Aunque el efecto protector del ácido fólico durante el periodo
periconceptivo consistente en reducir las anomalías congénitas del tubo neural está confirmado, en muy pocos o en
ningún ensayo de intervención se han evaluado los efectos
independientes de vitaminas B específicas (vitaminas B6, B12
y ácido fólico), ácido docosahexanoico y probióticos durante
el embarazo. Tampoco se han explorado los efectos de aportes complementarios prenatales de yodo en zonas con carencia leve a moderada del mismo. Si bien algunos de estos
nutrientes pueden no influir sobre desenlaces como PP o
BPN, pueden producir beneficios a largo plazo para el estado
de salud y el desarrollo de la descendencia.
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Tabla 1. Efecto de las intervenciones con nutrientes durante el
Introducción
Desenlaces gestacionales adversos, como la mortalidad materna, el parto prematuro (PP) y el retraso en el
crecimiento intrauterino, siguen siendo problemas de salud pública significativos, especialmente en entornos de
bajos recursos donde el acceso a la asistencia y la alimentación de calidad está limitado [1]. El bajo peso al nacer
(BPN, es decir !2,5 kg) afecta a ⬃13 millones de nacimientos cada año y se asocia a toda una gama de consecuencias a corto y largo plazo, como el aumento de la
morbilidad y la mortalidad y la disminución del potencial
intelectual [2]. Se ha concedido una enorme atención a la
importancia de la nutrición durante el embarazo, tanto
en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Más recientemente, en varios ensayos de intervención se han evaluado los beneficios derivados de proporcionar aportes complementarios de nutrientes, que fluctúan desde nutrientes individuales como la vitamina A
hasta combinaciones basadas en aportes complementarios de múltiples vitaminas y minerales y aportes complementarios de aceite de pescado, que representan una
fuente rica de ácidos grasos ␻ –3. En una reciente revisión
global de intervenciones que afectan a la subnutrición y a
la supervivencia materno-infantil, Bhutta y cols. [3] llegaron a la conclusión de la existencia de pruebas suficientes
a favor del beneficio del suministro de hierro y folato
(HAF), micronutrientes múltiples (MNM) y aportes
complementarios de calcio a mujeres gestantes en los 36
países que representan a la mayoría de niños subnutridos.
También identificaron intervenciones con nutrientes con
datos variables o nulos del beneficio, tal como se expone
en la tabla 1.
La presente revisión representa una actualización
de la literatura y se centra en las pruebas a favor de los
beneficios de los aportes complementarios prenatales de
nutrientes sobre un conjunto más amplio de desenlaces
del estado de salud materno-infantil, que representan
una preocupación tanto en países desarrollados como
en países en vías de desarrollo. Por ejemplo, se han incluido las pruebas de los beneficios de antioxidantes y
probióticos. También se han abordado las implicaciones
de las intervenciones prenatales en los desenlaces, tales
como el crecimiento y el desarrollo postnatales y el desarrollo de procesos crónicos como la alergia y el asma.
Aunque en estudios se han examinado los beneficios
de la mejora de las ingestiones de nutrientes, bien sea
por el suministro de aportes complementarios basados
en la alimentación, que proporcionan energía adicional,
así como los macronutrientes, como grasa y proteína, y
30
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embarazo sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil [3]
Evidencias suficientes
para la implementación
Intervenciones con
Intervenciones para las
evidencias de eficacia
cuales las pruebas demosinsuficientes o variables traron efecto escaso o nulo
Yodo
Hierro y folato
Micronutrientes múltiples Vitamina A
Calcio
Cinc
Vitamina D
Piridoxina
Aceite de pescado
varios micronutrientes, y/o por la educación nutricional, estas intervenciones no se han incluido en esta revisión.
Hierro y ácido fólico
El hierro es uno de los nutrientes cuyas necesidades
aumentan espectacularmente durante el embarazo debido al incremento de la expansión de la volemia y a tejidos
nuevos. Se necesitan aproximadamente 6 mg/día durante
la gestación en comparación con sólo 1,3 mg/día en mujeres en edad fértil (MEF) no gestantes. Aunque la absorción de hierro aumenta, se han expresado temores sobre
la aptitud de la dieta sola para satisfacer esta mayor demanda, especialmente en entornos donde la deficiencia
de hierro es corriente en mujeres incluso antes de iniciar
un embarazo [4]. Existen recomendaciones actuales para
el aporte complementario prenatal de hierro incluso en
países desarrollados, donde la prevalencia de anemia y
deficiencia de hierro es bastante inferior que en países en
vías de desarrollo. Por ejemplo, en EE.UU. se recomienda
que todas las mujeres consuman un aporte complementario diario que contenga 30 mg de hierro durante el último trimestre del embarazo; por otra parte, puede suministrarse más precozmente un aporte complementario
selectivo a dosis más elevadas en mujeres diagnosticadas
de anemia o deficiencia de hierro [5]. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha impartido una recomendación universal para que todas las mujeres gestantes
consuman un aporte complementario diario que contenga 60 mg de hierro y 400 ␮g de ácido fólico, lo cual es
importante para numerosos países en vías de desarrollo
donde la anemia y la deficiencia de hierro son comunes
[6]. Además de los efectos directos de la anemia, como la
fatiga y la disminución de la capacidad de trabajo, la deficiencia de hierro y la anemia durante el embarazo se han
Ramakrishnan
asociado a los resultados deficientes al nacer, incluyendo
el tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG) y el PP.
No obstante, la mayoría de los datos se han basado en estudios de observación y no han sido corroborados por
datos de ensayos controlados aleatorios (ECA), controlados con placebo y bien diseñados [4]. En una reciente revisión sistemática, Peña-Rosas y Viteri [7] evaluaron minuciosamente las pruebas existentes (en junio de 2009) de
si la ingestión sistemática de aportes complementarios de
hierro o una combinación de hierro y ácido fólico durante el embarazo mejoraba un amplio conjunto de desenlaces del estado de salud materna y gestacionales. Esta revisión abarca un total de 49 ensayos (aleatorios y casi aleatorios) en 23.200 mujeres gestantes. Los autores llegaron
a las siguientes conclusiones principales:
• Las mujeres que recibieron un aporte complementario
prenatal diario de hierro, con o sin ácido fólico, presentaban una menor probabilidad de tener deficiencia
de hierro y anemia durante el embarazo y a término
en comparación con las que recibieron placebo o no
recibieron tratamiento alguno.
• Los efectos secundarios y la hemoconcentración fueron más comunes en las mujeres que recibieron el
aporte complementario diario de hierro.
• No se observaron diferencias en los efectos del aporte
complementario diario y semanal sobre la anemia gravídica.
• No se registraron datos a favor de una disminución
significativa de los desenlaces maternos y neonatales,
como BPN, parto prematuro, infección, retraso en el
desarrollo y hemorragia postparto.
Estos datos, que son similares a los de una revisión
preliminar realizada por los mismos autores, llevaron a la
conclusión de que el aporte complementario semanal durante el embarazo es un abordaje alternativo y más seguro en comparación con el procedimiento actual de aporte
complementario diario. Aunque las implicaciones de la
mayor hemoconcentración observada en las mujeres que
consumieron HAF diariamente son dudosas, existen
ventajas prácticas a favor del fomento de los aportes complementarios semanales en términos de reducción de los
costes y, tal vez, aumento del cumplimiento que, a su vez,
puede incrementar la rentabilidad. Aunque es improbable que las recomendaciones actuales para las mujeres
gestantes cambien, la OMS impartió recientemente una
recomendación para el suministro de aportes complementarios de HAF semanales para todas las MEF en zonas donde la deficiencia de hierro y la anemia son problemas de salud pública significativos [8]. A pesar de la escasez de datos sobre los beneficios a largo plazo para los
desenlaces del estado de salud materno-infantil, la expectativa es que este abordaje contribuiría a mejorar la situación nutricional preconceptiva que, a su vez, resultaría en
una mejora de los desenlaces gestacionales.
También conviene destacar que si bien la última conclusión no sustenta las recomendaciones efectuadas por
Bhutta y cols. [1], los datos sobre el impacto del HAF prenatal diario sobre los desenlaces materno y neonatal,
como el BPN, son limitados y que existe una considerable
heterogeneidad entre los estudios. Sólo 9 (n = 6.275) de
los 49 ensayos incluidos en la revisión sistemática presentaban datos sobre el tamaño al nacer y mostraron una
reducción del 21% del riesgo de BPN para las mujeres que
recibieron aportes complementarios diarios de hierro, en
comparación con las que no recibieron hierro o recibieron placebo; este dato no es estadísticamente significativo [índice de riesgo (RR) = 0,79; intervalo de confianza
(IC) del 95% = 0,61 a 1,03]. Lo mismo era aplicable para
el PP, que se basó en 8 ensayos (n = 5.730); aunque se observó una reducción del 15% del riesgo de PP en los grupos tratados con hierro en comparación con placebo o
ausencia de tratamiento, este dato tampoco es estadísticamente significativo (RR = 0,85; IC del 95% = 0,67 a
1,09). Incluso en menos estudios se examinaron los desenlaces maternos, preeclampsia o mortalidad, lo que indica la necesidad de realizar ensayos extensos bien diseñados. Es interesante destacar que si bien los autores informaron de que sus datos sobre el peso al nacer no
cambiaban cuando limitaron el análisis a los estudios de
gran calidad (n = 7), los datos eran estadísticamente significativos (RR = 0,82; IC del 95% = 0,71 a 0,94) cuando
el análisis se limitaba a los 3 ensayos (n = 1.823) que presentaban un estado anémico inespecífico o mixto. También hallaron diferencias significativas en la longitud al
nacer [diferencia media ponderada (DMP) = 0,38 cm; IC
del 95% = 0,10 a 0,65 cm], que se reportó en 5 de los 9 estudios incluidos en el análisis del peso al nacer. Los autores piden más investigación y los datos de varios ECA
extensos, en curso actualmente, desempeñarán un papel
importante en la confirmación del efecto del HAF prenatal sobre la reducción de la carga de BPN y PP. Aquí se
describen los hallazgos de uno de estos estudios que no
fue incluido en el metanálisis [9]. Se realizó un extenso
ECA doble ciego en la región noroccidental de China, en
el cual se asignaron aleatoriamente todas las mujeres gestantes de los pueblos para ingerir diariamente ácido fólico (control), HAF o MNM con una ingestión recomendada de 15 vitaminas y minerales. En comparación con
ácido fólico solo, el aporte complementario prenatal de
HAF se asociaba a una reducción del 50% del riesgo de
Los beneficios del aporte complementario
de nutrientes durante el embarazo
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31
PP precoz (!34 semanas) (RR = 0,50; IC del 95% = 0,27
a 0,94) y a una reducción del 54% del riesgo de mortalidad neonatal precoz (RR = 0,46; IC del 95% = 0,21 a 0,98).
No se registró ningún efecto significativo sobre el BPN
(RR = 0,81; IC del 95% = 0,59 a 1,12), que fue del 4,5% y
el 5,3% en los grupos HAF y ácido fólico, respectivamente. No obstante, la longitud al nacer fue significativamente mayor en el grupo HAF en comparación con el
grupo ácido fólico (DMP = 0,24 cm; IC del 95% = 0,02 a
0,46 cm). También se han descrito los beneficios a largo
plazo del aporte complementario prenatal de HAF en un
seguimiento reciente de un ensayo aleatorio extenso por
grupos, realizado en Nepal, en el cual se compararon las
eficacias de 4 combinaciones diferentes de aportes complementarios antenatales de micronutrientes, concretamente ácido fólico solo, HAF, HAF-cinc y un aporte
complementario de múltiples vitaminas y minerales [10].
El porcentaje de lactantes con BPN fue significativamente menor en el grupo que recibió los aportes complementarios de HAF (34%) en comparación con el grupo de
control (43%), que recibió sólo vitamina A (RR = 0,84; IC
del 95% = 0,72 a 0,99). Aunque no se registraron diferencias en la prevalencia de PP o morbilidad neonatal en los
10 primeros días de vida o en las 6 semanas de edad [11],
era menos probable que la descendencia de las mujeres
que recibían aportes complementarios de HAF durante
el embarazo fallecieran en el curso de los 7 primeros años
de vida [índice de riesgo (IR) = 0,69; IC del 95% = 0,49 a
0,99] en comparación con las que recibían placebo [12].
Estas reducciones de la mortalidad infantil en dos entornos variados proporcionan datos valiosos para mejorar
los esfuerzos actualmente en curso encaminados a aumentar la asistencia prenatal y el consumo de aportes
complementarios prenatales de HAF. Las potencias de
ambos estudios incluyen una muestra de gran tamaño,
toda una gama de resultados examinados y bajas pérdidas durante el seguimiento.
Por último, la importancia de administrar sólo ácido
fólico durante el periodo periconceptivo en la prevención de las anomalías congénitas del tubo neural (ACTN)
está confirmada y ha dado lugar a esfuerzos a nivel mundial para mejorar las ingestiones de ácido fólico en las
MEF [13]. El enriquecimiento obligatorio de la harina
con ácido fólico en países como EE.UU. ha resultado en
reducciones significativas de las anomalías congénitas,
especialmente de las ACTN [14]. No obstante, mucho
menor es el conocimiento acerca de la importancia del
ácido fólico en la fase tardía de la gestación. El ácido fólico causa anemia megaloblástica y puede asociarse al
tamaño al nacer. Christian y cols. [10] no hallaron efec32
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tos del ácido fólico sólo sobre el tamaño al nacer sino que
también observaron un menor riesgo de mortalidad
desde el nacimiento hasta los 7 años en el grupo tratado
únicamente con ácido fólico en comparación con placebo.
Micronutrientes múltiples
Las carencias de MNM coexisten habitualmente en
numerosos países en vías de desarrollo, lo que alentó un
interés considerable por parte de investigadores y ejecutivos en evaluar los beneficios del suministro a mujeres
gestantes de un aporte complementario diario de MNM,
con un contenido de varias vitaminas y minerales. En
un metanálisis preliminar que incluía 9 ensayos (n =
15.378 mujeres), Haider y Bhutta [15] comunicaron que
el aporte complementario prenatal de MNM reducía el
riesgo de BPN en el 17% (RR = 0,83; IC del 95% = 0,76 a
0,9), cuando comparaban el aporte complementario de
2 o menos micronutrientes con la ausencia de aporte
complementario o con un placebo. También se observaron reducciones significativas en los nacimientos PEG
(RR = 0,92; IC del 95% = 0,86 a 0,99) y la anemia (RR =
0,61; IC del 95% = 0,52 a 0,71). Sin embargo, estos efectos
no fueron estadísticamente significativos al comparar el
aporte complementario de MNM con HAF (RR para
BPN = 0,94; IC del 95% = 0,83 a 1,06; PEG RR = 1,04; IC
del 95% = 0,93 a 1,17). No se registraron diferencias en
los partos prematuros y la mortalidad perinatal. No obstante, esta revisión no incluía varios estudios recientemente completados.
En la tabla 2 se presenta una breve descripción de ensayos controlados [9–11, 16–26] en los que se evaluaron
los efectos de los aportes complementarios prenatales de
MNM. Estos estudios se realizaron fundamentalmente
en países en vías de desarrollo con un amplio margen de
prevalencia basal de BPN, y sólo un estudio se realizó en
un país desarrollado, concretamente Francia [22]. En
muchos de ellos se comparó un aporte complementario
prenatal diario de MNM, que contenía 1 a 2 veces la ingestión diaria recomendada para varias vitaminas (A,
complejo B, C, D y E) y oligoelementos, como hierro, cinc
y cobre, con el aporte complementario estándar de HAF.
Aunque en algunos de los estudios preliminares [10, 16]
no se hallaron diferencias significativas en el tamaño al
nacer en mujeres que recibieron aportes complementarios de MNM en comparación con hierro, estudios recientes han demostrado lo contrario [17–19]. Cabe destacar especialmente el extenso ensayo a doble ciego, aleaRamakrishnan
Tabla 2. Descripción de los ensayos en los que se examinaron los beneficios del aporte complementario prenatal de múltiples vitaminas
y minerales
Lugar del estudio
Periodo de
estudio
Descripción
de la muestra
Grupos experimentales
Tanzania [20]
1995–1997
257–270 por grupo 1. MNM con vitamina A (+ otros 9 nutrientes) Placebo. También se
VIH + mujeres
2. MNM sin vitamina A (+ otros 9 nutrientes) administraron 120 mg
de Fe + 5 mg de AF
3. Vitamina A sola
También se administró en todos los
grupos 120 mg de Fe + 5 mg de AF
25–32
Zimbabue [21]
1996–1997
832–837 por grupo MNM con 13 nutrientes
Placebo. Fe y AF ofrecidos
como parte de la asistencia
antenatal
25–32
Méjico [16]
1997–2000
322–323 por grupo MNM con 13 nutrientes
60 mg de Fe
<13
Sarlahi,
Nepal [10, 11]
1998–2001
772–876 por grupo 1. Vitamina A + AF
2. MNM con vitamina A + AF + Fe
3. MNM con vitamina A + AF + Fe + Zn
4. MNM con 15 nutrientes
1.000 ␮g de ER de
vitamina A
9–17
Francia [22]
2001
32–33 por grupo
Placebo
12–16
Guinea-Bissau [23]
2001–2002
519–542 por grupo 1. MNM con 13 nutrientes
2. Dos MNM al día
60 mg Fe + 400 ␮g AF
<37
Indonesia [18]
2001–2004
2.543–21.296
por grupo
MNM (UNIMMAP)1
30 mg de Fe y 400 ␮g de AF En cualquier
edad gestacional
Tanzania [24]
2001–2004
4.000 por grupo
VIH–mujeres
Multivitaminas
(sin vitamina A; 2 a 10 IDR)
Placebo. Todas recibieron
12–27
60 mg de Fe y 250 ␮g de AF
India [25]
2002–2003
99–101 por grupo
MNM (con 29 vitaminas y minerales)
Placebo (+ 60 mg de Fe y
500 ␮g de AF)
Janakpur, (Central)
Nepal [26]
2002–2004
517–537 por grupo MNM con 13 nutrientes
China [9]
2002–2006
1.899–2.017
por grupo
MNM1,
60 mg de Fe + 400 ␮g de AF
400 ␮g de AF solo
Níger [19]
2004–2005
1.777–1.893
por grupo
MNM (UNIMMAP)1
60 mg de Fe y 400 ␮g de AF <12
Burkina Faso Rural
[17]
2004–2006
712–714 por grupo MNM (UNIMMAP)1
MNM con 12 nutrientes
Grupo de control
Semanas de
gestación en el
reclutamiento
24–32
60 mg de Fe + 400 ␮g de AF ≤20
<28
30 mg de Fe y 400 ␮g de AF En cualquier
edad gestacional2
AF = Ácido fólico; ER = Equivalente retinol; IDR = Ingestión diaria recomendada.
1 El aporte complementario UNIMMAP contiene 1 IDR de vitamina A, vitamina B , vitamina B , niacina, vitamina B , vitamina B , ácido fólico,
1
2
6
12
vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio, yodo; con 30 mg de Fe y 15 mg de cinc.
2 1/3 de las mujeres se encontraban en el primer trimestre, la mitad en el segundo trimestre y el resto, en el tercer trimestre.
torizado por grupos, realizado en Indonesia [18]. Las
comadronas recibieron instrucciones para distribuir
aportes complementarios de HAF o MNM (aporte complementario UNIMMAP) de un modo aleatorio a mujeres gestantes, que consumieron los aportes complementarios diariamente hasta el parto y durante los 3 primeros
meses después del mismo. La intención de tratar análisis
reveló una reducción del 18% (RR = 0,82; IC del 95% =
0,70 a 0,95) de la mortalidad infantil precoz en lactantes
nacidos de mujeres que consumían aportes complementarios de MNM, en comparación con las que recibían
aportes complementarios de HAF. La combinación de
pérdidas fetales y muertes neonatales también se redujo
en un 11% (RR = 0,89; IC del 95% = 0,81 a 1,00), con efectos significativos en mujeres subnutridas (RR = 0,85;
IC del 95% = 0,73 a 0,98) o anémicas (RR = 0,71; IC del
95% = 0,58 a 0,87). En este estudio también se demostró
que las reducciones del riesgo de BPN fueron mayores en
Los beneficios del aporte complementario
de nutrientes durante el embarazo
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33
aquellos lactantes nacidos de mujeres anémicas en situación basal; la reducción global fue del 14% (RR = 0,86; IC
del 95% = 0,73 a 1,01) para los del grupo MNM en comparación con el grupo HAF, y el 33% (RR = 0,67; IC del
95% = 0,51 a 0,89) para lactantes de mujeres que presentaban anemia en el momento de la inclusión. El otro extenso ensayo reciente fue realizado en la región noroccidental de China [9]. En este estudio no se registraron
diferencias significativas en el riesgo de BPN (RR = 0,78;
IC del 95% = 0,56 a 1,08) ni de PP (RR = 0,86; IC del
95% = 0,64 a 1,14), pero hubo aumentos significativos en
el peso medio al nacer y la edad gestacional en el grupo
MNM en comparación con el grupo tratado únicamente
con ácido fólico. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad perinatal (mortinatos y mortalidad neonatal temprana) entre los tres grupos. Los datos
de estos dos estudios recientes [9, 18] han aplacado los
temores iniciales de que el aporte complementario de
MNM pudiera incrementar la mortalidad del lactante
[27] y confirma los beneficios derivados de suministrar
a mujeres gestantes aportes complementarios de MNM,
especialmente en ámbitos donde la anemia y la subnutrición son comunes. En una revisión sistemática más reciente, en la que se incluían los resultados de MNM publicados hasta la fecha, Shah y cols. [28] estimaron una
reducción del 19% de la prevalencia de BPN, que podría
atribuirse al MNM prenatal en comparación con un placebo (RR = 0,81; IC del 95% = 0,73 a 0,91). Más importancia tiene la reducción significativa del riesgo de BPN,
incluso cuando el aporte complementario prenatal de
MNM se comparaba con el de HAF (RR = 0,83; IC del
95% = 0,74 a 0,93); el peso al nacer fue significativamente mayor (DMP = 54 g; IC del 95% = 36 a 72 g) en los lactantes cuyas madres formaban parte del grupo MNM en
comparación con las del grupo HAF. Sin embargo, no se
registraron diferencias en el PP. En suma, los datos respaldan claramente la utilidad de una recomendación
para proporcionar aportes complementarios de MNM a
mujeres gestantes, especialmente en entornos en los que
el BPN sigue siendo un problema significativo de salud
pública.
Calcio
La hipertensión es una complicación muy importante del embarazo, en varios estudios se han evaluado los
beneficios del aporte complementario de calcio en la reducción del riesgo de hipertensión relacionada con la
gestación y complicaciones asociadas. Un metanálisis
34
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
reciente [29] reveló que el aporte prenatal complementario de Ca (61 g/día) reducía significativamente el riesgo de presión arterial elevada en un 30% (IC del 95% =
14 a 43), la preeclampsia en un 52% (IC del 95% = 31 a
67) y mortalidad o morbilidad materna grave en un 20%
(IC del 95% = 3 a 35) cuando se comparaba con un placebo (12 ensayos; n = 15.528). No obstante, no se registraron diferencias significativas en el riesgo de PP y
mortinatalidades, que se redujo en el 19% y el 11%, respectivamente. Una preocupación con respecto a la interpretación de estos datos es el posible sesgo de publicación. El aporte complementario prenatal de Ca (1,5 g/
día) no redujo significativamente el riesgo de preeclampsia (RR = 0,91; IC del 95% = 0,69 a 1,19) en un
extenso ensayo multicéntrico de gran calidad (n =
8.325), auspiciado por la OMS, que fue realizado en zonas de países en vías de desarrollo, donde las ingestiones
de calcio eran bajas [30]. Este ensayo fue incluido en el
metanálisis. Sin embargo, se observaron reducciones
significativas del riesgo de hipertensión gravídica grave
(RR = 0,71; IC del 95% = 0,61 a 0,82), eclampsia (RR =
0,68; IC del 95% = 0,48 a 0,97) y mortalidad neonatal
(RR = 0,70; IC del 95% = 0,56 a 0,88). El riesgo de PP
también se redujo significativamente en mujeres más jóvenes (menores de 20 años). En un ensayo reciente realizado en India [31], también se observaron beneficios
significativos del aporte complementario de Ca con respecto a la reducción de los riesgos de preeclampsia, presión arterial elevada e incluso partos prematuros. En
este estudio se administró una dosis más elevada (2 g/
día) y también fue realizado en mujeres nulíparas con
ingestiones bajas de Ca dietético (⬃300 mg/día), similar
al ensayo de la OMS. En suma, los estudios realizados
hasta la fecha permiten entrever beneficios para los desenlaces del estado de salud materno-infantil, especialmente en ámbitos con ingestiones bajas de Ca.
Magnesio
Se dispone de algunas pruebas a favor de los beneficios que proporciona el magnesio durante el embarazo.
En un metanálisis que incluía 5 ensayos, Makrides y
Crowther [32] estimaron que, en comparación con un
placebo, los aportes complementarios de magnesio por
vía oral antes de las 25 semanas de gestación se asociaban
a una reducción del 27% de la tasa de PP (RR = 0,73; IC
del 95% = 0,57 a 0,94; n = 2.275). Se observaron reducciones similares con respecto a la tasa de BPN (RR = 0,70;
IC del 95% = 0,53 a 0,93; n = 1.741). Todos los estudios
Ramakrishnan
fueron realizados en países desarrollados (EE.UU., Hungría y Austria) y los autores consideraron que sólo uno
de los estudios era de alta calidad, planteando la posibilidad de resultados sesgados. Cabe destacar la falta de
diferencias significativas en la edad gestacional media
(DMP = 0,11; IC del 95% = -0,06 a 0,29 días) o el peso al
nacer (DMP = 50,8; IC del 95% = -0,2 a 101,9 g) y los efectos sobre el PP o los PEG no fueron significativos tras la
exclusión de un extenso ensayo aleatorizado por grupos
realizado en Hungría (n = 985). Estos datos dan a entender que las pruebas de alta calidad referentes a los beneficios de aportes complementarios de magnesio por vía
oral durante el embarazo son limitadas, por lo que la utilidad de incluir el magnesio en los aportes complementarios prenatales sistemáticos sigue pendiente de evaluación.
Yodo
La deficiencia grave de yodo se ha asociado durante
mucho tiempo con desenlaces gestacionales adversos,
entre los que destacan la pérdida del embarazo, la mortinatalidad y el daño cerebral irreversible con su consecuencia, el cretinismo. Estudios preliminares realizados
en zonas donde la deficiencia grave de yodo es endémica
han demostrado los beneficios de suministrar yodo
durante el embarazo, fundamentalmente como aceite
yodado inyectable y oral, en cuanto a reducir las tasas de
cretinismo endémico [33]. En cambio, poco es el trabajo
llevado a cabo con respecto a los beneficios derivados
del suministro de aportes complementarios de yodo
en mujeres con deficiencia de yodo leve a moderada.
En unos pocos ensayos se ha demostrado que el aporte
complementario de yodo era eficaz en minimizar un
incremento del tamaño de la glándula tiroides durante
el embarazo, pero en ninguno se han examinado desenlaces, como el BPN o el estado de salud y el desarrollo
de la descendencia. La otra preocupación reside en la
seguridad de suministrar aportes complementarios
de yodo (solos o como parte del aporte complementario
de MNM) en el contexto de la yodación universal de la
sal, que ha sido una estrategia satisfactoria para eliminar
los trastornos de la deficiencia de yodo. Las recomendaciones actuales de la OMS, para mujeres gestantes que
habitan en regiones donde !90% están usando sal yodada y la mediana de yodo urinario en niños de edad escolar es menor que 100 ␮g/l, consisten en una dosis
anual única de aceite yodado que contiene 400 mg o una
dosis diaria de 250 ␮g/l en forma de yoduro potásico.
Los beneficios del aporte complementario
de nutrientes durante el embarazo
Las mujeres gestantes que hayan recibido aceite yodado
durante su embarazo actual o hasta 3 meses antes del
embarazo actual no deben consumir suplementos de
yodo [33].
Vitamina A
La carencia de vitamina A es común durante el embarazo en numerosos países en vías de desarrollo y, aunque
su papel en la salud infantil es muy conocido, persisten
temores acerca de la seguridad de suministrar aportes
complementarios de vitamina A durante el embarazo
[34]. El interés reciente por el papel que desempeña la vitamina A en la reducción del riesgo de transmisión materno-infantil (TMI) del VIH ha alentado a realizar varios estudios, fundamentalmente en África subsahariana. No obstante, en un metanálisis reciente, Kongnyuy y
cols. [35] no hallaron pruebas a favor del beneficio de la
vitamina A sobre el riesgo de TMI del VIH (RR = 1,06;
IC del 95% = 0,89 a 1,26; n = 7.528), basándose en los datos de 3 ensayos en los que se suministró vitamina A por
vía oral diariamente [36–38] durante el embarazo y de 1
ensayo efectuado en Zimbabue, en el que se suministraba una elevada dosis única de vitamina A por vía oral
tanto a la madre (400.000 UI) como al recién nacido
(50.000 UI) poco tiempo después del parto [39]. Aunque
en los ensayos realizados en Sudáfrica [36] y Malawi [38]
no se hallaron pruebas de beneficios, el ensayo efectuado
en Tanzania [37] demostró que el aporte complementario de vitamina A incrementaba el riesgo de TMI del VIH
en el 53% (IP = 1,53%, IC del 95% = 1,15 a 2,04) hacia los
24 meses de edad y suscitó preocupaciones sobre la seguridad del aporte complementario prenatal de vitamina A
en mujeres infectadas por VIH. No se registraron indicios de efectos sobre otros desenlaces gestacionales, concretamente mortinatalidades (RR = 0,99; IC del 95% =
0,68 a 1,43), PP (RR = 0,88; IC del 95% = 0,65 a 1,19), mortalidad antes de 24 meses entre nacidos vivos (RR = 1,08;
IC del 95% = 0,91 a 1,29) y mortalidad materna (RR =
0,83; IC del 95% = 0,59 a 1,17). Es interesante destacar el
dato del metanálisis en sentido de que el aporte complementario prenatal de vitamina A mejoraba significativamente el peso al nacer (DMP = 89,78 g; IC del 95% = 84,73
a 94,83 g). Villamor y cols. [40], que siguieron la descendencia en el estudio de Tanzania, en el cual tanto las vitaminas prenatales como la abstención de vitamina A
mejoraron el tamaño al nacer [20], observaron que los
niños cuyas madres recibían multivitaminas prenatales
pesaban significativamente más a los 2 años de edad
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
35
(459 g; IC del 95% = 35 a 882 g) y que la vitamina A parecía reducir los beneficios de las multivitaminas sobre
estos resultados. Por último, en muy pocos estudios se
evaluaron los beneficios de los aportes complementarios
prenatales de vitamina A sobre los desenlaces gestacionales en otras partes del mundo, donde la prevalencia de
VIH es mucho menor pero la carencia de vitamina A y el
BPN son elevados. En un extenso ECA por grupos realizado en Nepal se hallaron reducciones espectaculares de
la mortalidad materna (⬃40%) en las mujeres que recibieron un aporte complementario semanal de vitamina
A o ␤-caroteno en comparación con placebo, desde la
fase inicial del embarazo hasta las 6 primeras semanas
después del parto [41]. Sin embargo, estos datos no pudieron reproducirse en un ensayo extenso similar que se
realizó en Bangladesh [34]; por otra parte, los efectos sobre otros desenlaces, como el PP o el BPN, no han sido
publicados. En suma, las pruebas reunidas hasta la fecha
no respaldan la distribución a gran escala de aportes
complementarios prenatales exclusivos de vitamina A en
entornos donde la carencia de vitamina A es común. No
obstante, esto no impide la inclusión de esta importante
vitamina en aportes complementarios multivitamínicos,
dado que podría contribuir a mejorar el estado de salud
materno y neonatal.
mentario prenatal de Zn puede reducir la morbilidad en
los lactantes e influir sobre el crecimiento y el desarrollo
infantiles, incluso cuando no se afecta el tamaño al nacer [42]. Por último, en un reciente estudio de casos y
controles se observó que niveles séricos maternos de cobre elevados y niveles bajos de cinc durante el embarazo
se asociaban positivamente a ACTN en recién nacidos
[44], indicando el posible papel desempeñado por el cinc
durante la fase inicial del embarazo. En suma, aunque
los datos actuales dejan entrever beneficios limitados
del aporte complementario prenatal de Zn, pueden existir subgrupos que probablemente logren extraigan beneficios; al respecto es oportuna la recomendación efectuada por Hess y King [42] a favor de más investigación
‘para evaluar los beneficios de la instauración a gran escala del aporte complementario de cinc durante el embarazo sobre malformaciones congénitas, funciones inmunitarias, comportamiento neurológico y supervivencia neonatal global en países en los que la carencia de
cinc constituye un problema’. La utilidad de suministrar
cinc en aportes complementarios de MNM también
debe evaluarse a la luz de las posibles interacciones con
otros nutrientes.
Vitamina D
Cinc
El cinc es un micronutriente importante para el crecimiento y el desarrollo normales; la carencia de cinc
durante el embarazo se ha asociado a pérdida gestacional y desenlaces deficientes en el nacimiento [42]. Se han
realizado varios ensayos controlados con aporte complementario prenatal de cinc, obteniendo resultados
mixtos. En una revisión sistemática en la que se incluyeron 13 ECA, Mahomed y cols. [43] comunicaron que el
aporte complementario prenatal de Zn producía una reducción del 14% de partos prematuros (RR = 0,86; IC del
95% = 0,76 a 0,98 en 13 ECA; 6.854 mujeres) y un pequeño efecto a favor del cinc en las cesáreas (en 4 ensayos se
observó una gran heterogeneidad). Sin embargo, no se
registraron diferencias significativas en el BPN (RR =
1,05; IC del 95% = 0,94 a 1,17; 11 estudios en 4.941 mujeres) u otros desenlaces maternos o neonatales. Aunque
se ha demostrado que el aporte complementario de cinc
durante la lactancia reduce la mortalidad infantil [3], los
pocos ensayos en los que se ha examinado la morbilidad
materna reportan resultados mixtos [42]. También se
dispone de algunas pruebas de que el aporte comple36
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
La vitamina D es necesaria para la absorción y la utilización de calcio, puede influir sobre el crecimiento fetal, así como también sobre la función inmunitaria. Aunque en los últimos años ha existido un considerable interés por la vitamina D, poco se sabe sobre la utilidad de
suministrar aportes complementarios de dicha vitamina
durante el embarazo, además de formar parte de los
aportes complementarios estándar de múltiples vitaminas y minerales. No se han identificado ensayos de intervención destinados a evaluar los efectos de aportes complementarios prenatales que contienen exclusivamente
vitamina D. No obstante, los resultados de un estudio
prospectivo bien diseñado dan a entender que la ingestión materna de vitamina D durante el embarazo puede
asociarse a la prevención de enfermedades alérgicas en la
descendencia [45]. Las ingestiones maternas de vitamina
D durante el embarazo se evaluaron utilizando un cuestionario de frecuencia de comidas a partir de alimentos
y aportes complementarios, y se relacionaron con la prevalencia de asma, rinitis alérgica y eccema atópico a la
edad de 5 años en la descendencia, con sensibilidad conferida por HLA-DQB1 para la diabetes de tipo 1. La ingestión materna de vitamina D a partir de la alimentaRamakrishnan
ción se relacionó negativamente con el riesgo de asma
(IR = 0,80; IC del 95% = 0,64 a 30,99) y rinitis alérgica
(IR = 0,85; IC del 95% = 0,75 a 30,97), si bien el consumo
de aportes complementarios de vitamina D sola no se
asoció a ningún desenlace.
Antioxidantes
Se ha despertado un interés considerable por los beneficios y riesgos del consumo de aportes complementarios con antioxidantes, especialmente vitaminas C y E,
durante el embarazo. Los principales desenlaces de interés se refieren a la preeclampsia y el PP. La preeclampsia
es una complicación grave del embarazo, que incrementa el riesgo de mortalidad tanto en la madre como en el
lactante y que puede dar lugar a retraso en el crecimiento intrauterino y a parto prematuro. Un posible factor
contributivo del desarrollo de preeclampsia puede ser la
presencia de cantidades excesivas de ciertos productos
químicos denominados ‘radicales libres’, motivo por el
cual los antioxidantes, como la vitamina C, la vitamina
E, el selenio y el licopeno, pueden actuar como protectores, dado que neutralizan los radicales libres. El PP puede ser también consecuencia de la ruptura de membranas y/o infecciones que pueden ser influidas por los antioxidantes. Basándose en una revisión sistemática que
incluía 10 ECA (n = 6.533), Rumbold y cols. [46] llegaron
a la conclusión de que los antioxidantes durante el embarazo no reducían el riesgo de preeclampsia (RR = 0,73; IC
del 95% = 0,51 a 1,06) ni otras complicaciones de la gestación. En los estudios se utilizaron combinaciones diversas de antioxidantes, que consistían fundamentalmente en vitaminas; en un estudio se utilizó el mineral
selenio. No obstante, pocos ensayos examinaron desenlaces al nacer, como el PP y el PEG. Cuando los antioxidantes se evaluaban por separado, se obtuvieron datos
insuficientes para aclarar si se producía o no algún beneficio, excepto para las vitaminas C y E. Sin embargo, debe
advertirse que varios estudios se hallaban todavía en curso cuando se realizó este metanálisis y que algunos de los
resultados se han publicado desde entonces. De interés
particular es el reciente ensayo multicéntrico aleatorio,
auspiciado por la OMS, sobre el aporte complementario
de vitaminas C y E en mujeres gestantes con alto riesgo
de preeclampsia en poblaciones con situación nutricional deficiente de países en vías de desarrollo [47]. Las
mujeres gestantes fueron asignadas aleatoriamente para
recibir 1.000 mg de vitamina C junto a 400 UI de vitamina E o un placebo, desde 14 a 26 semanas de gestación
Los beneficios del aporte complementario
de nutrientes durante el embarazo
hasta el parto con control de los desenlaces al nacer. Los
lugares de estudio abarcan Trujillo, Perú, Nagpur, India,
Ciudad el Cabo, Sudáfrica y Ciudad Ho Chi Minh, Vietnam. Se asignó aleatoriamente al tratamiento a un total
de 1.265 mujeres; la pérdida para el seguimiento fue baja
(!2%) y el cumplimiento fue del 87%. No se hallaron diferencias en la preeclampsia (RR = 1,0; IC del 95% = 0,9
a 1,3), la eclampsia (RR = 1,5; IC del 95% = 0,3 a 8,9), la
hipertensión gravídica (RR = 1,2; IC del 95% = 0,9 a 1,7)
ni en ningún otro desenlace materno. Tampoco se afectaron las tasas de BPN (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1),
PEG (RR = 0,9; IC del 95% = 0,8 a 1,1) y mortalidad perinatal (RR = 0,8; IC del 95% = 0,6 a 1,2). Estos datos sustentan claramente la conclusión inicial de que los antioxidantes, especialmente las vitaminas C y E, no proporcionan ningún beneficio para los desenlaces maternos
y al nacer.
Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
Ha suscitado un considerable interés la importancia
que tienen para el desarrollo fetal los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL), especialmente
los ácidos grasos ␻ –3. El ácido docosahexanoico (ADH)
es en particular un importante ácido graso ␻ –3 que se
acumula rápidamente en el cerebro y la retina durante la
gestación y el primer año de vida, y es un componente
importante de las membranas neural y retiniana [48].
Aunque el humano puede sintetizar el ADH a partir del
ácido graso ␻ –3 de 18 carbonos parental, ácido ␣-linoleico, han suscitado temores las cuestiones de la eficiencia de este proceso y la posible competencia con los ácidos grasos ␻ –6 por las mismas enzimas. Esto ha llevado
a las recomendaciones para garantizar un consumo adecuado de ADH preformado en la dieta, especialmente en
mujeres gestantes y niños pequeños. Basándose en una
revisión de la literatura en la que se evaluó el conocimiento actual sobre el papel desempeñado por los
AGPICL, especialmente el ADH, en la nutrición materna
y del lactante, se acordó que las mujeres gestantes y lactantes deben recibir una ingestión diaria media de 200
mg de ADH como mínimo [49]. Estas recomendaciones
se basaron fundamentalmente en los datos de metanálisis recientes [50, 51], demostrativos de que el consumo de
aceites de pescado ricos en AGPICL ␻ –3 durante el embarazo reduce el riesgo de parto prematuro temprano.
Szajewska y cols. [51] identificaron 6 ECA (n = 1.278) en
los que se compararon los efectos del aporte complementario prenatal de AGPICL con un placebo o la abstención
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
37
de aporte complementario sobre los desenlaces gestacionales y el tamaño al nacer; observaron que el aporte complementario de AGPICL incrementaba significativamente la duración del embarazo en 1,57 días (IC del 95% =
0,35 a 2,78) en comparación con los controles en embarazos de bajo riesgo. Es interesante destacar que sólo un
estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo y que no había
pruebas a favor de que el aporte complementario redujera el riesgo de preeclampsia, lactantes PP o lactantes
BPN. Aunque se registró un incremento significativo de
la circunferencia cefálica, el efecto era reducido (DMP =
0,26 cm; IC del 95% = 0,02 a 0,49 cm; n = 729) y desapareció en el análisis de sensibilidad. No se registraron diferencias significativas en el peso al nacer (DMP = 54 g;
IC del 95% = –3,1 a 111 g) en 5 ECA (1.262 lactantes) ni
en la longitud al nacer (DMP = 0,23 cm; IC del 95% =
–0,04 a 0,5 cm). Sin embargo, a partir de este metanálisis
se han completado unos pocos ensayos. En un reciente
estudio multicéntrico (n = 311) realizado en 3 países europeos (Alemania, Hungría y España) se evaluaron los
beneficios derivados de suministrar aportes complementarios diarios con aceite de pescado (0,5 g de ADH y
0,15 g de ácido eicosapentaenoico) y ácido metiltetrahidrofólico (400 ␮g) desde la mitad de la gestación hasta el
parto. No se observaron diferencias en los desenlaces
gestacionales y el desarrollo fetal, aunque el aceite de pescado incrementó significativamente (p ! 0,001), y el ácido metiltetrahidrofólico se asoció significativamente
(p ! 0,05) a, un incremento del ADH materno (tanto por
ciento por peso) [52]. Una limitación clave reside en el
tamaño inadecuado de la muestra para detectar diferencias significativas en desenlaces en el nacimiento, como
la edad gestacional y el peso al nacer. En un ensayo extenso completado recientemente (n = 1.094) tampoco pudieron detectarse diferencias en la edad gestacional o el
tamaño al nacer en la descendencia de mujeres que recibieron 400 mg de ADH procedente de algas en comparación con placebo desde la mitad del embarazo hasta el
parto. No obstante, hubo un indicio de beneficio en el
peso al nacer y la circunferencia cefálica en la descendencia de mujeres primíparas que recibieron ADH en comparación con placebo [53]. En otro metanálisis que se
centró en embarazos de alto riesgo [50], el aporte complementario prenatal de AGPICL no influyó sobre la duración de la gestación, el peso al nacer ni otros desenlaces
gestacionales adversos, como la hipertensión gravídica o
la preeclampsia, pero se asoció a una reducción del 61%
(RR = 0,39; IC del 95% = 0,18 a 0,84) del riesgo de PP precoz (!34 semanas); sin embargo, esta estimación se basó
únicamente en 2 ECA (n = 391). Otra limitación es la he38
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terogeneidad del tratamiento, que varió de un estudio a
otro.
Estudios basados en la observación y unos pocos ensayos de intervención dejan entrever que la mayor ingestión materna de ADH, tanto en el embarazo como en la
lactancia, se asocia a desenlaces de desarrollo neural positivos para el lactante [48]. En un extenso estudio prospectivo, Hibbeln y cols. [54] demostraron que la ingestión materna reducida o nula de marisco durante el embarazo era un factor de riesgo para menores puntuaciones
del coeficiente intelectual verbal (a los 8 años) y el comportamiento prosocial subóptimo (a los 7 años) las aptitudes motoras finas (a los 18 y 42 meses), la comunicación (a los 6 y 18 meses) y el desarrollo social (a los 30 y
42 meses) en la descendencia. Más importante, el seguimiento de lactantes nacidos de mujeres que participaron
en un ECA en Noruega reveló que la descendencia de las
mujeres que recibieron los aportes complementarios de
aceite de pescado desde la mitad de la gestación hasta los
3 primeros meses después del parto presentaba puntuaciones mejoradas en las pruebas de elaboración mental
realizadas a los 4 años de edad en comparación con los
nacidos de las mujeres que recibieron placebo. No obstante, la pérdida para el seguimiento fue elevada [55].
Otro seguimiento de niños nacidos de mujeres atópicas
australianas que participaban en un ECA, también reveló que los hijos/as de las madres que recibieron aportes
complementarios de aceite de pescado obtuvieron puntuaciones significativamente mayores en la prueba de coordinación de ojos y manos en comparación con el grupo
de control a los 2,5 años de edad [56]. En suma, muy pocos estudios han evaluado los beneficios derivados de suministrar sólo ADH y el papel del equilibrio de la ingestión de ácidos grasos, es decir, el cociente ␻ –3:␻ –6. También se sabe muy poco de los beneficios del aporte
complementario prenatal de AGPICL sobre los desenlaces subsiguientes del lactante, si bien unos pocos estudios permiten suponer que los cambios en la ingestión
materna de AGPI ␻ –3, especialmente ADH, durante el
embarazo, se asocian positivamente al ulterior rendimiento cognitivo.
Probióticos
Han suscitado un interés considerable los beneficios
de los probióticos, especialmente en la prevención de la
enfermedad atópica y la alergia en niños pequeños. No
obstante, en una revisión reciente, Kopp y cols. [57] llegaron a la conclusión de que se disponía de pruebas inRamakrishnan
suficientes para recomendar los probióticos durante el
embarazo y la primera lactancia para la prevención de la
enfermedad atópica y que era imprescindible la realización de más investigación para identificar a los subgrupos que pudieran beneficiarse del uso de cepas probióticas seleccionadas. Una limitación muy importante de los
estudios realizados hasta la fecha es la variación en el tratamiento y el diseño del estudio. Los probióticos también
incluyen una amplia gama de cepas y especies bacteriológicas diferentes y varían en sus aptitudes protectoras.
Los estudios también difieren con respecto a los desenlaces medidos y la cronología de la intervención, que se
inicia durante el embarazo y puede continuar durante la
lactancia en la madre y/o el neonato. Además, los pocos
estudios con diseños comparables presentan resultados
diferentes. Kalliomaki y cols. [58] comunicaron una reducción del 50% de la frecuencia de dermatitis atópica en
neonatos tratados con Lactobacillus rhamnosus GG en
un ensayo aleatorio, controlado con placebo, en el que
siguieron a los niños hasta los 7 años de edad; por su parte, Kopp y cols. [57] no pudieron confirmar estos resultados. No obstante, los estudios realizados hasta la fecha
son indicativos de beneficios, especialmente en los efectos inmunomoduladores en neonatos. Los probióticos
administrados durante el embarazo pueden influir sobre
la composición de la leche materna y reducir la incidencia
de eccema asociado a IgE en la lactancia [59]. Dado que
los probióticos poseen propiedades antiinfecciosas, también pueden desempeñar un papel en la prevención del
PP destruyendo agentes patógenos e interrumpiendo la
acción de la inflamación y la infección sobre el periodo
de dilatación y parto prematuros. Varios preparados probióticos que contienen cepas seleccionadas de lactobacilos se hallan disponibles comercialmente para el tratamiento de vaginosis bacteriana, infecciones por levaduras e infecciones de las vías urinarias en MEF, y se
recomiendan actualmente para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres gestantes de alto riesgo.
Estos preparados pueden administrarse bien sea por vía
vaginal o por vía oral y se ha demostrado su eficacia en
la reducción de las infecciones urogenitales. En un metanálisis reciente, Othman y cols. [6] comunicaron una
reducción del 81% del riesgo de infecciones genitales
(RR = 0,19; IC del 95% = 0,08 a 0,48) cuando se administraban probióticos durante el embarazo (tratamiento
oral o local); sin embargo, no se dispone de datos sobre
el PP y las complicaciones. No obstante, en su revisión
sistemática sólo figuraban 2 ensayos; en uno de ellos se
incluyó a mujeres después de 34 semanas de embarazo y
se les administró leche fermentada por vía oral como
probiótico, mientras que en el otro estudio se utilizó yogur comercialmente disponible por vía vaginal en mujeres diagnosticadas de vaginosis bacteriana durante la
fase inicial del embarazo.
Los beneficios del aporte complementario
de nutrientes durante el embarazo
Ann Nestlé [Esp] 2010;68:29–42
Conclusión
Los datos clave de esta revisión, en la que se han examinado los beneficios derivados de suministrar aportes
complementarios de nutrientes específicos, desde ácido
fólico hasta AGPICL e incluso prebióticos, durante el embarazo.
Los aportes complementarios de HAF reducen el riesgo de anemia a término, si bien siguen pendientes de confirmación las pruebas a favor de reducciones de los riesgos de BPN y PP. Datos recientes dejan entrever beneficios potenciales que se extienden más allá del nacimiento,
especialmente en entornos de bajos recursos. No se han
examinado los beneficios de los aportes complementarios
de HAF en zonas con infección endémica, como el paludismo.
Los aportes complementarios de múltiples vitaminas
y minerales, que proporcionan 1 a 2 IDR de varias vitaminas y minerales fundamentales, son seguros durante el
embarazo y conllevan el potencial de reducir la carga de
BPN en numerosos países en vías de desarrollo, en los
cuales la alimentación es subóptima.
El aporte complementario de calcio puede reducir el
riesgo de preeclampsia y tal vez de PP en subgrupos seleccionados.
La deficiencia grave de yodo se ha asociado a desenlaces adversos al nacer, incluyendo el retraso mental grave;
sin embargo, están pendientes de evaluación los beneficios del aporte complementario de yodo durante el embarazo en la deficiencia de yodo leve a moderada.
El aporte complementario de cinc puede reducir el
riesgo de PP, pero no de BPN. La dosificación óptima y la
inclusión con otros micronutrientes precisa más investigación.
El aporte complementario prenatal de AGPICL puede
reducir el riesgo de PP y mejorar el rendimiento cognitivo. No obstante, es imprescindible la realización de más
estudios para confirmar los beneficios a largo plazo del
aporte complementario prenatal de AGPICL.
Se dispone de datos limitados para respaldar el suministro de aportes complementarios que contengan sólo
vitamina A y D o antioxidantes, como las vitaminas C y
E. Los datos existentes proporcionan datos de la ausencia
de beneficios derivados del suministro de antioxidantes
39
para la reducción de la preeclampsia o el PP. Muy pocos
o ningún ensayo de intervención han evaluado los efectos
independientes de vitaminas B específicas, como vitaminas B6, B12 y ácido fólico, sobre los desenlaces gestacionales, exceptuando el efecto protector del ácido fólico sobre
la ACTN durante el periodo periconceptivo.
Aunque los probióticos pueden reducir las infecciones
genitales, sigue pendiente de evaluación la utilidad de su
uso durante el embarazo para mejorar el estado de salud
infantil.
Nuestro conocimiento ha experimentado un progreso considerable en relación con la naturaleza de las intervenciones con nutrientes que pueden ser recomendadas
durante el embarazo para optimizar los desenlaces del
estado de salud materno-infantil. Los esfuerzos para mejorar la situación nutricional materna preconceptiva en
combinación con el acceso oportuno y adecuado a la
atención antenatal y la puesta en práctica de intervenciones como los aportes complementarios de MNM y minerales, como calcio y cinc, durante el embarazo en poblaciones de riesgo, contribuiría a fomentar la salud y el bienestar de las madres y su descendencia de un modo
rentable. No obstante, es imprescindible más investigación con miras a intervenciones como los AGPICL y los
probióticos.
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