HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ULCERA PEPTICA
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Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Dra. Defagó, M. Hosp. San Roque Córdoba Etiología Ulcera péptica Varices esofagogástricas Mallory Weiss Erosiones gastroduodenales Esofagitis erosiva Malignidad Origen no identificado 35-62% 4-31% 4-13% 3-11% 2-8% 1-4% 7-25% Hemorragia por Ulcera Péptica Epidemiología Disminución ulcera péptica sangrante en < de 65 años Aumento en > de 65 años ( 30% mujeres y 41% varones ) Tasa quirúrgica no varió IBP 500% - AAS 75mg 460% - anticoagulantes 200% y AINEs 13% Período 1993/4 y 2000 la incidencia 23% No cambios en resangrado y mortalidad Tasa de mortalidad 5-10% Mortalidad con la edad y enfermedades comórbidas Gut 2002; 50: 460-64 Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-99 Am J Gasgtroenterol 2010; 105:84-89 Hemorragia digestiva alta aguda Manejo del enfermo Internación Control estricto SV Vía periférica grueso calibre Laboratorio Tipificación grupo sanguíneo Transfusión SNG ? Sonda Vesical Hemorragia digestiva alta aguda Valoración de Vía Aérea (Airway) Respiración (Breathing) Circulación (Circulation) Resucitación Restablecer volumen circulante Protección de la vía aérea Corregir factores de coagulación Terapia Médica Sospecha de Hemorragia no variceal PPI IV Sospecha Hemorragia variceal (atb, terlipresina, octeotride) Endoscopía Gastrointestinal Emergencies 2009 Sonda nasogástrica Importancia clínica • Presencia de sangre o borra café es factor de actividad y predictor de resangrado. • Sangre fresca + Inestabilidad hemodinámica +Hb <8g/dl G. blancos >12.000 indican endoscopia de urgencia • Presencia de borra café y melena mortalidad del 9% • Presencia de sangre fresca y hematoquezia mortalidad del 30% Eu J Gastroenterol Hepatol 2003;15:381-87 Gastrointes Endos 2004;59 :172-8 Sonda nasogástrica Inconvenientes • Sensibilidad 75% - Especificidad 48% para predecir hemorragia activa • Efectividad en el lavado previo a endoscopia? • 15% con UD tiene SNG (-) • Rol en monitoreo post terapéutica endoscópica • Uso prolongado asociado a complicaciones Gastrointest Endosc 2004;54:172-78 Endoscopia digestiva – cuándo? • • • • • Compensar hemodinámicamente al paciente Endoscopia de urgencia dentro 3-6 hs del ingreso Endoscopia temprana dentro de las 24hs Endoscopia tardía después de las 24 hs La endoscopia es útil para definir: causa, pronóstico y administrar terapéutica Arch Int Med 2001;161:1393-1404 Gut 2002:51: 1-6 Endoscopy 2005;37:324-328 Hemorragia digestiva alta Prevalencia y riesgo de resangrado Apariencia Endoscópica Clasif. Forrest H. Activa Vaso Visible Coag. Adherido Punto Plano Base Limpia I IIa IIb IIc III Prev. % Resang % (rango) (rango) 18 (2-26) 17 (4-35) 17 (0-49) 20 (0-42) 42 (19-42) 55 (17-100) 53 (0-81) 22 (14-36) 10 (0-13) 5 (0-10) L Laine N Engl J Med 1994 Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Terapéutica Endoscópica • Indicada en Forrest I y II a • Controversia con coágulo adherido • Hay variabilidad en los estudios por: a) intervalo de tiempo b) definición de coágulo adherido c) diferencia interobservador d) tipo de terapia endoscópica e) vigor de irrigación • Manejo individual Gastroenterology 2002., 123: 632-642 Gastroenterology2005;129:852-55 Terapéutica endoscópica Modalidades Sin contacto Térmica Contacto Inyección Mecánica Epinefrina Esclerosante Trombina Fibrin Sealant Hemoclips Láser APC Electrocoagulación Heater Probe Inyección Clips Hemorragia digestiva alta Hospital San Roque Córdoba 2006 -2008 • 318 pacientes con 369 endoscopias • Sexo: 73% varones (57 años) 27% mujeres (64 años) • 71% presentó hematemesis • 32% descompensación hemodinámica • 71% ingresa por emergencia - 19.5% internados en piso y 9% en UTI • Hemorragia previa 26% ( H.Portal 9%) • Consumo de AINEs 37% - 50% automedicación Hemorragia digestiva alta Hospital San Roque Diagnóstico Pacientes Porcentaje Úlcera péptica 172 46,61% Várices 73 19,78% Malloy Weiss 36 9,76% Erosiones 33 8,94% Tumores malignos 5 1,36% Gastropatía hemorrágica 5 1,35% Angiodisplasia 2 0,54% TSM 2 0,54% Otros 3 0,81% Hemorragia digestiva alta • • • • • Tratamiento endoscópico 45% Complicaciones 0.54% Resangrado 13% Cirugía 5% Mortalidad 6.6% Hospital San Roque Córdoba Hemorragia digestiva alta Score de Baylor Score pre-endoscópico Score Edad asignado 0 <30 1 30-49 2 50-59 3 60-69 4 -5 >70 Score endoscopico Nro. de Severidad Sitio de Estigma de enf. Enf. sangrado sang. 0 ---1o2 --Coágulo -------V. Visib. 3o4 Crónica Cara post de -bulbo >5 Aguda -S. activo Score post-endoscópico=S. Pre-endoscópico + S. Endoscópico Hemorragia digestiva alta Pacientes de bajo y alto riesgo Alto Riesgo Número de pacientes 12 (33,3%) Edad 53M (43-62) Úlcera Gástrica 6 (31,5%) Ulcera duodenal 6 (35,3%) Enf. Asociadas 9 (81,8%) Score pre-endoscópico 10 (27,8%) Score post-endoscópico 12 (33,3%) Resangrado 7 (58,3%) Cirugía 6 (100%) Muertes 2 (100%) Bajo Riesgo 24 (66,7%) 49,7M (23-72) 13 (68,5%) 11 (64,7%) 2 (18,2%) 26 (72,2%) 24 (66,6%) 1 (4,2%) 0 0 Score de Rockall Riesgo bajo < = 2 / Riego intermedio 3-4 / Riesgo alto > = 5 Variables Puntaje Edad •< de 60 años •60-79 años •> = 80 años 0 1 2 Estado circulatorio •sin shock •Taquicardia •Hipotensión 0 1 2 Enfermedades asociadas •Ninguna enfermedad •Cardiopatía isquémica, ICC, otras •IRC – Cirrosis - Neoplasias 0 2 3 Diagnóstico •MW - sin signos de HR •Todos los otros diagnósticos •Neoplasias EGD 0 1 2 Signos de hemorragia reciente •Sin estigmas – hematina •Sangre fresca en estómago, hemorragia activa - VV - coágulo 0 2 Score de Rockall Mortalidad / Resangrado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Número % 1 7 14 23 27 15 12 6 0.8 6.19 12.3 20.3 23.9 13.2 10.6 5.3 Resangrado % 0 0 1 0 7.14 3 1 2 1 2 11.1 6.66 16.6 16.6 25 10 8.8 Mortalidad % 0 0 0 0 7 6.19 0 3 20 8 113 7.0 100 1 1 2 8.33 16.6 25 Second look – Es necesario? NO se recomienda si no hay evidencia de resangrado Am J Gastroenterol 2010;105:540-550 Algoritmo en el manejo de HDA Hematemesis / melena Sangrado menor Sangrado mayor •Observación •Endoscopía electiva •Alta temprana Resucitación activa UTI Endoscopía Estigma mayor Sin estigma Várices Observar en guardia Terapia endoscópica Fallo Satisfactoria Estable Erradicar HP / No AINEs Resangrado Repetir terapia endoscópica Cirugía Fallo Exito Ulcera péptica y AINEs Las úlceras se presentan en el 15-30% 2-4% sangran o se perforan La mayoría no tiene síntomas previos 75mg/día de AAS tiene riesgo aumentado AAS con cobertura entérica no disminuyen el riesgo de sangrado Las complicaciones son iguales en estómago y duodeno Endoscopy 2003; 35: 327- 32 Am J Gastroenterol 2009;104:728- 73 Factores de riesgo para AINEs Antecedentes de ulcera y/o complicaciones Mayores de 65 años Uso concomitante de alcohol, corticoides y anticoagulantes Dosis elevadas Enfermedades cardíacas asociadas Tiempo de exposición Riesgo individual Infección por Helicobacter Pylori Gastroetnerology Am J Gastroenterol 2009;104:728-738 Hemorragia digestiva alta Infección por HP • Revisión de 71 trabajos • 8.496pacientes • Baja prevalencia está relacionada a la metodología y características de los pacientes • Se recomienda realizar test retardados cuando los iniciales son negativos • Se puede hacer trat. empírico en áreas donde la prevalencia es elevada Ann Intern med 2010;152:101-13 Am J Gastroenterol 2011;106:398-405 Hemorragia digestiva y anticoagulación • • • • Tracto GI es el lugar más frecuente de hemorragia 5% de los pacientes con Warfarina tiene HD Valorar riesgo de hemorragia / tromboembolismo Conocer condiciones asociadas a riesgo de tromboembolismo (FA - prótesis - enf coronaria stent - TVP - embolismo pulmonar) • Manejo individual - Consulta cardiólogo y/o hematólogo • La endoscopia está indicada en todos los pacientes con HD Am J Gastroenterol 2009;104:3085-97 Riesgo de sangrado en procedimientos endoscópicos Procedimiento Riesgo de sangrado Bajo riesgo EGD Colonoscopia Stent biliar sin esfinterotomía 0.01-0.13% 0-0.02 % 0.26% Alto riesgo Polipectomía 3.3% - 7.2% Esfinterotomía 2-3.2% Stent esofágico 0.5-5.3% Esclerosis varices 4-25.4% Ligadura 2.4-5.7% Reseccion mucosa 22% Dilatacion (acalasia) 1.7% Ablación termica PEG 5% 2.5% Tiempo de suspensión y reinstitución de anticoagulantes Suspensión Warfarina Heparina HBPM AAS/AINEs Clopidogrel 3-5días 4-6 hs 24 hs (indiv) 7-10 días 1B 1C 1C 2C 1C Restitución mismo día 2-6 hs despues 24hs 24hs 24hs 1C 1C 2C 2C Am J Gastroenterol 2009;104:3085-97 Efecto de bloqueantes H2 IV en hemorragia digestiva Meta-análisis de 1062 pacientes No se observaron diferencias significativas atribuibles a bloqueantes H2 vs Placebo en el total de los pacientes. Solo hubo diferencia significativa en los pacientes con úlcera gástrica sangrante. Levine J.A. et al, 2002 Inhibidores de bomba de protón Indicados posterior a terapéutica endoscopica Dosis en bolo de 80mg seguida de infusión IV contínua de 8mg/h durante 72hs Dosis en bolo de 40mg/día por 72hs Continuar con VO J Gastroenterol and Hepatol 2006;21: 716-21 Am Intern med 2003;139:343-57 AmJ Gastroenterol 2008;103:3011-3018 Indicación quirúrgica • Resangrado despues de 2 tratamientos endoscópicos • Paciente en shock que no puede ser estabilizado • Hemorragia recurrente con shock • Hemorragia persistente que necesita más de 3 U de GRS/día Conclusiones La hemorragia digestiva alta es frecuente La úlcera péptica es la causa más común Manejo multidisciplinario del paciente Estabilización hemodinámica Endoscopia es el procedimiento de elección dentro de las 24 hs Categorización del paciente en grupo de riesgo Disponibilidad de terapéutica endoscópica Utilización de terapia antisecretoria Muchas Gracias Muchas gracias
