DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE SUELDOS Y BENEFICIOS

DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE SUELDOS Y BENEFICIOS
Solicitud de Subsidio Familiar por Escolaridad
Para Funcionario Administrativo – Ejercicio Fiscal 2015
Formulario:
SFE01
1-Identificación del Solicitante.
Nombre(s)
Apellido(s)
C.I.Nº
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Sexo
/
/
2- Domicilio Particular.
Municipio (Ciudad)
Barrio/Compañía
Calle y Nº
Celular / Teléfono
3- Datos Familiares del niño/a.
Sexo
F. Nac.
Escuela
Pre-Escolar a
9º Gdo
Padre
M
/ /
---------------------------
-----------------
Madre
F
/ /
---------------------------
-----------------
Relación
Nombre(s)
Apellido(s)
C.I. Nº
Niño/a
/ /
4-Dependencia donde cumple funciones administrativas.
Dependencia/Institución
Dirección (Municipio/Barrio)
Teléfono
5- Cargo
Cargo
Categoría Presup.
Monto Presup.
Percibió Ejercicio Fiscal 2014
SI
NO
Requisitos:
a)
b)
c)
d)
e)
Fotocopia de la Cédula de Identidad del niño.
Certificado de Nacimiento Original del niño o copia autenticada.
Factura Legal o Constancia de Inscripción Original, firmada y sellada por el director o autoridad competente de la
institución educativa conteniendo todos los datos personales del estudiante, especificando el grado que se encuentra
cursando en el presente año lectivo.
En caso de que ambos padres presten servicios en la institución, este beneficio solo será abonado a uno de ellos.
Los funcionarios que percibieron este beneficio en ejercicios fiscales anteriores, deberán presentar el formulario
acompañado de la documentación establecida en los incisos “a” y “c”.
Declaro bajo fe de juramento no percibir Subsidio por Escolaridad en otra institución del Estado, asimismo, que poseo la tenencia legal del
niño y que los datos consignados en el presente documento se ajustan a la verdad.
Llenado exclusivo de:
MESA DE ENTRADA
VºBº del Técnico Verificador
Firma: __________________
Expediente Nº___________________________
Aclaración: ___________________________
Fecha: _____/______/______ Hora: ______
Fecha: ____/_____/________
Recibido Por: ______________________
______________
Firma del Titular
Fecha: ___/___/___