Pasado y presente de la radiocirugía

Pasado y presente de la radiodrugía
J.M. Izquierdo.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Lawrence, en los primeros cincuenta empleó varios haces
El término radiocirugía, introducido por su creador
de radiación de helio para lesionar la hipófisis.
Lars Leksell en 1951, se aplica al procedimiento terapéutiLa aplicación de métodos esterotáxicos a estos haces
co caracterizado por una dosis alta y única de radiación
de radiación generados en un ciclotrón, fue llevada a cabo
administrada a un volumen limitado de tejido-diana, que
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por Kjellberg, en Bastan en 1960.
es definido, localizado y alcanzado mediante procediComo puede verse, la Radiocirugía comienza en 1950,
mientas de neurocirugía estereotáxica.
con los trabajos de Leksell, y no cesa de desarrollarse desLa idea de este procedimiento parecía una consecuende entonces. Las radiaciones gamma, los aceleradores licia lógica del trabajo creador e imaginativo de Leksell,
neales y las partículas pesadas y aceleradas, han sido los
que había ideado poco antes su arco de estereotaxia, muy
métodos más empleados.
conocido y utilizado en los servicios de neurocirugía de
todo el mundo. El gran neurocirujano sueco sustituyó el
Durante los años 70 en pocos centros se disponía de
electrodo metálico o el vástago rígido con el que -a través
este procedimiento terapéutico. Los ciclotrones, necesarios para acelerar las partículas pesadas, son costosísimos
de un agujero de trépano- producía una lesión eléctrica o
y requieren una infraestructura científica y económica que
mecánica, lo sustituyó, digo, por un haz de radiación ionipocos países pueden permitirse. Quizás por ello, las unizante, con lo que no se precisa la apertura física del crádades gamma y especialmente los aceleradores lineales
neo y sus cubiertas.
han sido las fuentes de radiación que más se han desauoEstos haces de radiación ionizante pueden transportar
lIado y multiplicado en los últimos años.
energía desde una fuente externa hasta el tejido-diana a
También las indicaciones se han ampliado. Ya Leksell
través del cuero cabelludo, cráneo, meninges y cerebro,
se propuso, en los primeros cincuenta, utilizar la Radiocisin que se altere la integridad física de estas estructuras.
rugía para tratar pacientes que clásicamente se encuadran
Ya Leksell investigó las ventajas e inconvenientes de los
distintos tipos de energía, por lo que empleó rayos X y prodentro de la llamada Neurocirugía funcional, es decir,
aquella que por medio de pequeñas y concretas lesiones
tones acelerados en un ciclotrón; concluyó en que, si bien
distintas radiaciones podían ser empleadas, lo más práctico
en núcleos o vías, puede cambiar el funcionamiento del
S.N. del paciente. Al utilizar un haz de radiación, evitaba
era el uso de lo que llámo gamma unit, aparato que él consLeksell las clásicas barreras de la cirugía: el dolor, la hetruyó y que logra las lesiones deseadas por una concentración de haces de radiaciones obtenidas de varios colimadomouagia y la infección. Con su procedimiento y con estas
res fijos que emiten radiación a partir del Cobalto 60.
premisas, trató el neurocirujano sueco procesos psíquicos,
dolor incoercible y enfermedad de Parkinson.
Las primeras experiencias fueron publicadas en 1951 y
la primera unidad fue instalada en 1968.
Actualmente, las indicaciones abarcan tres grandes
Hacia 1970 Barcia Salario, en Valencia, utilizó una
grupos de patología: M.A.V.; tumores benignos y maligunidad de telecobaltoterapia con un colimador y técnica
nos, y la ya mencionada Neurocirugía funcional.
El desauollo de la técnica y la ampliación de las indiesterotáxica para realizar también estos tratamientos racaciones ha hecho que la Radiocirugía sea hoy una técnica
dioquirúrgicos, ampliando además sus indicaciones.
en auge y con creciente interés para todo médico y espeLos haces de radiación producidos en aceleradores licialmente para neurocirujanos, radioterapeutas, neuróloneales, convenientemente aplicados con aparatos de estegos, neurorradiólogos, oncólogos, especialistas en física
rotaxia, fueron empleados en los primeros años de la démédica, etc.
cada de los 80, por Betti y Derechinsky en Buenos Aires,
Más de doscientos hospitales cuentan hoy día con insy Colombo y Benedetti en Vicenza, y posteriormente por
Lutz, Pogorsak y otros.
talaciones de Radiocirugía, y el número no cesa de crecer.
También la sociedad, cada vez más infounada, está geneLa utilización de partículas alfa y deuterones de alta
rando una creciente demanda de estos tratamientos.
energía fue considerada ya por Tobías en 1952. También
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Neurocirugía
turales, y que englobaría las interpretaciones mágicas, reHasta aquí, los hechos. La historia. La historia clásicaligiosas, teúrgicas, supersticiosas, etc. El hombre busca
mente entendida como una sucesión de acontecimientos y
una explicación a la enfermedad, y, careciendo aún de médescubrimientos reales que son expuestos con más o menos interés y competencia.
todo científico y-de observación empírica razonada, tiene
Pero, siguiendo las ideas de uno de mis maestros, el
que basarse en su mera intuición, en la especulación, en el
Profesor Laín, la historia no es, no debe ser, una mera supensamiento mágico. La consecuencia será el empleo de
cesión de hechos. La historia no debe ser entendida como
tratamientos igualmente mágicos.
Los tratamientos que pudiéramos llamar «sobrenaturauna excursión venatoria a la caza de una cita o un trabajo
les» o «inmateriales» han sido tantos cuantos pueblos y
que nos permita decir quien fue el iniciador o descubridor
de talo cual técnica o quien llevó a cabo por vez primera
culturas han existido. Recordemos los tratamientos metal o cual experimento. Esto es importante, pero no es todiante amuletos, los gestos, los exorcismos, o los realizado. La historia, como dice el propio Laín, hay que entendos con la palabra: ensalmos, conjuros, etc. Muchos de
derla como «un recuerdo de lo que fue, al servicio de una
ellos han sobrevivido hasta la actualidad, teniendo cabida
esperanza de lo que acaso sea» y para que el recuerdo de
en la mayoría de las liturgias de las religiones occidentalo que fue nos pueda servir de base y experiencia para lo
les.
venidero, tenemos
que
saber
no
sólo
el
«qué
ocurrió»
sino
Una interpretación inmaterial o sobrenatural que mereDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
el «por qué ocurrió». Tenemos que saber no sólo cómo los
ce cierto análisis es la que considera la enfermedad como
acontecimientos se desarrollaron, sino las causas por las
un castigo divino; es la llamada interpretación punitiva de
que ocurrieron de ese modo y no de otro.
la enfermedad, que se inició en los pueblos antiquísimos
Si reflexionamos sobre los hechos históricos y llegade Oriente Medio, pervivió en la religión judeocristiana y
mos a saber sus causas, sus etiologías, estamos pasando de
existe aún en nuestros hospitales. Según esta exégesis, el
la historia a la filosofía de la historia, y estamos logrando
enfermo es un pecador, un hombre que está expiando un
poner lo que fue al servicio de lo que acaso sea.
pecado. Recordemos que las epidemias han sido y aún son
Centrándonos en la historia de la medicina, que, en deetiquetadas de «castigo divino», así como el gran número
finitiva es la historia del hombre en sus momentos más
de santos sanadores, algunos específicos para determinado
mal, como San Roque para la peste o San BIas para la garmenesterosos, los de enfermedad, los de invalidez, cenganta.
trándonos en ella digo, basta una somera reflexión para
Cabe también recordar el episodio del evangelio en el
darse cuenta de que los distintos métodos terapéuticos que
que los discípulos preguntan a Jesucristo, al pasar junto a
el hombre ha empleado a lo largo de la historia, no son siun ciego de nacimiento: «Señor, quien pecó, este o sus pano una consecuencia lógica de la interpretación que va hadres, para que naciera ciego» (San Juan, 9.2). Hay pues
ciendo de la enfermedad.
una relación clara entre enfermedad y pecado.
Si creemos que la enfermedad proviene de la luna, parece lógico intentar el tratamiento en las fases en que esta
Podría pensarse a primera vista que es esta una interno aparece, en la luna nueva. Si la causa es el enojo de un
pretación anticuada y ya periclitada en nuestro medio.
dios, habrá que intentar aplacarlo mediante sacrificios. Si
Mencionaré, a este respecto, la frase que no hace mucho
se debe a la humedad, buscaremos lugares secos; si es una
me decía un enfermo casi diariamente, cuando terminaba
consecuencia del pecado, la terapéutica congruente será la
de curarle una extensa herida tórpida que le mantenía pospenitencia. Si la etiología es un microorganismo, habrá
trado en cama: «Qué habré hecho yo Dios mío para mereque destruirlo. Si pensamos que, por ejemplo, una crisis
cer esto», frase que más o menos parecida todos hemos oíde gran mal epiléptico es causada por una excesiva desdo en nuestros hospitales.
carga de un foco, el tratamiento lógico puede ser la extirComo también hemos visto a enfermos intervenidos
pación del foco, pero si la consideramos producida por un
quirúrgicamente cuya cabecera de la cama está virtualmal espíritu que anida en el interior del paciente, el tratamente empapelada de estampas de santos sanadores, más
miento sensato será facilitar la salida de dicho espíritu noo menos específicos hacia el mal del que está siendo tratacivo. Y así podríamos decir innumerables ejemplos pues
do.
innumerables han sido las interpretaciones de la enfermeRecordemos también que el tratamiento purificador
dad y consecuentemente las terapéuticas aplicadas.
por el fuego fue aplicado hasta no hace mucho a los acuDentro de esta casi infinita exégesis morbosa que a lo
sados de brujería, que eran en su mayoría epilépticos, y
largo de la historia del hombre ha existido, dos parecen
sobre todo epilépticas, pues se interpretaba esta enfermeser los grandes grupos en que cabe clasificar esta interpredad como una posesión demoníaca. Infinidad de epiléptitación:
cas fueron quemadas vivas o torturadas, especialmente en
Primero, la enfertnedad entendida como algo inmatecentro-europa, y parece ser que no se encontraba mejor
rial, ajeno al hombre, que sobreviene por causas sobrenatratamiento que el fuego purificador. La última «bruja»
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Neurocirugía
qué connotaciones tiene hoy día la interpretación de la enfue quemada viva en 1782. En la historia de la humanipara que aparezca y se desarrolle con notable
fermedad
dad, antes de ayer.
En la segunda interpretación, que aparece en la Grecia
pujanza un método terapéutico nuevo cual es la Radiocirugía? O, con otras palabras, ¿qué cambios ha habido en
clásica, hacia los siglos VII a V antes de Cristo, se entienla valoración de la enfermedad por la sociedad y también
de la enfermedad como causada por una alteración de las
por el médico, para que se haya despertado un creciente
sustancias o humores que constituyen nuestro equilibrio
interés
por la Radiocirugía?
natural, nuestra naturaleza. Aparece así un concepto funCon todas las limitaciones que me afectan, que son
damental en la historia de la enfermedad, y aún de las
muchas y de variada índole, creo que cuatro, cuando meciencias biológicas, el concepto de Physis, de naturaleza.
Siguiendo a Laín, «el término "physis" aparece por
nos son las características peculiares de la interpretación
actual de la enfermedad, que han podido influir en la apavez primera en la Odisea dentro de un contexto todavía rerición y en el relativo auge de la Radiocirugía, que -no se
gido por la mentalidad mágica; pero no mucho tiempo
olvide- es un método incruento, indoloro, rápido y cómodespués ese vocablo adquirirá un sentido puramente raciodo, y que elimina las 3 grandes barreras de la cirugía: el
nal, se hará concepto riguroso y se constituirá en fundadolor, la hemorragia y la infección.
mento primero y constante del pensamiento griego. Un
conocimiento
ya no descargado
mítico dedela
physis de las cosas -de lo
Documento
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que las cosas son por sí mismas, de su «qué»- va a permiExaminemos sucintamente estas cuatro características:
tir que surja una verdadera ciencia del cosmos, la physio1.°) Exigencia de salud, o lo que es lo mismo rechazo
logía.
total de la enfermedad.
Desde entonces hasta hoy y seguramente hasta siemEsto, se me dirá, no es nuevo en absoluto. Siempre se
pre, conocer adecuadamente la naturaleza de una cosa es la
consideró a la salud como un bien, el más preciado, y a la
condición necesaria y suficiente para que el saber resultanenfermedad como un mal, el más temible. Pero la caractete del empeño -un saber pobre o rico, balbuciente o bien
articulado- merezca en realidad el nombre de «ciencia» y,
rística actual es que la salud se exige como un derecho,
a la vez, para que el manejo de aquella al servicio de los ficomo un bien al que, repito, se tiene derecho, lo que ya se
encargan de recordar nuestros políticos demagógicos, con
nes del hombre constituya una auténtica técnica».
lo que la enfermedad se empieza a ver como algo que
Este concepto de physis, de naturaleza, de lo natural,
atenta directamente contra nuestros derechos.
es el que hace posible que la humanidad dé el decisivo paLa enfermedad ya no es una manifestación divina, no
so que la llevará desde el pensamiento mágico hasta el
es algo que Dios nos envía y debemos acatar con resignapensamiento racional, el trascendente salto que la condución, ya no es una incomodidad que el Creador nos manda
cirá del mythos al lagos, del terreno que el hombre no dopara probarnos y que debemos conllevar con paciencia. La
mina, pues pertenece al reino de los espíritus, al campo de
enfermedad es como el ladrón o como el malhechor es allo que puede, en casos, dominar, pues pertenece a la realigo que hay que eliminar sin más y cuanto antes, pues, redad circundante. Ese concepto, el de physis, naturaleza, es
pito, atenta contra nuestro derecho. Y para reclamar nuesel arma poderosa que empuñan y esgrimen los médicos hitros derechos todos somos impacientes, deseamos que nos
pocráticos, y con la que derrotan -no por completo todalos reconozcan cuanto antes.
vía- al pensamiento mítico, a la magia.
La enfermedad ya no es una consecuencia del enfado
En este contexto, no resulta extraño que un método rápido, que en pocas horas puede acabar, en algunos casos,
de un espíritu maligno, ni tampoco es el resultado de la
con esta amenaza a nuestro derecho, haya tenido una gran
transgresión de una norma, es decir de un pecado cometiaceptación. La rapidez de la Radiocirugía, puede ser, en el
do, ni siquiera el inevitable producto de una mirada envemundo en el que vivimos, una de sus grandes virtudes.
nenada, el clásico aojamiento, sino que la enfermedad empieza a ser un estado natural, pero anormal, causado por
2.°) La segunda característica, en relación con la antedesórdenes o cambios en la composición del cuerpo hurior, es la politización de la enfermedad.
mano, en su physis, en su naturaleza.
En los últimos tiempos, los políticos se ocupan cada
El progreso habido en la civilización griega, entenvez más de la enfermedad. Exagerando, podríamos decir
diendo por progreso el paulatino acercamiento a la verdad,
que la salud ha pasado de ser un don divino, a un bien que
es pues extraordinario.
nos dispensa el Estado. La enfermedad, y su consecuencia
Dentro de este contexto histórico-filosófico, y creyenmás perceptible el dolor, es, en cierto modo, un fracaso
do haber esbozado una demostración sucinta de que la tedel llamado estado de bienestar. Algunos políticos parerapéutica no es sino un reflejo, un corolario, una consecen decirnos: No hay por qué sufrir, nosotros garantizacuencia de la interpretación que de la enfermedad se haga,
mos el bienestar.
la pregunta que surge inevitable es ¿qué características, o
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Neurocirugía
ver su coche abollado o estropeado por una avería imporLa Organización Mundial de la Salud, define a esta no
tante. La fractura del hueso le reportaría dos o tres meses
como la ausencia de enfermedad, sino como el estado de
de ocio bien retribuido, sin apenas menoscabo de su precompleto bienestar físico, psíquico y social. Como quiera
que los gobernantes demagógicos no se cansan de repetir
supuesto, con molestias mínimas y curación casi segura.
El arreglo de su coche, en cambio, podría llevarle a ena sus gobernados que tienen derecho a la salud, cualquiera
frentarse con una factura de varios cientos de miles de pepuede aplicar la definición mencionada y concluir que tiesetas, que podría desarbolar su economía. Además, si el
ne derecho a un estado de completo bienestar físico, psíquico y social. Esto conduce, obviamente a un progresivo
resultado no fuera el apetecido, exigiría por vía judicial
hedonismo, a un abierto rechazo del dolor, que ya no se
una indemnización por su fractura, que tendría muchas
probabilidades de prosperar si la presenta contra el médivivencia como elemento purificador, sino como un fracaco que contra el mecánico.
so, repito, del estado de bienestar.
Salvo los ascetas y las religiosas de clausura, colectiComo resultado de esta actitud, de este cambio en la
vos poco numerosos ambos en la sociedad actual, casi nainterpretación de la enfermedad, surge inevitable un cambio en la relación médico-enfermo, que -al menos en lo
die interpreta ya el dolor como un bien, como un medio de
acercarse a Dios. Antes al contrario, y en perfecta conseque atañe a la actitud del médico- se torna más cauta, más
cuencia con la sociedad hedonista en la que vivimos, se
precavida, incluso más recelosa.
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considera un gran
mal en sí mismo que hay que evitar a
Hace ya años, en el Berlín de Bismark, decía el gran
clínico Schweninger refiriéndose a su relación con los patoda costa. En una civilización hedonista, que proclama el
derecho al bienestar, la terapia no debe ser dolorosa, ni
cientes: «cuando veo a un enfermo, él y yo estamos como
en una isla desierta». Pocos podrían suscribir esto hoy día.
gravosa, ni sacrificada, sino que ha de ser cómoda.
Cuando el médico o el cirujano explica a un paciente la tePor todo ello, un método terapéutico indoloro y poco
rapéutica o la operación que aconseja, tiene que pensar
molesto, será bien recibido por la sociedad actual.
hoy día que lo que diga puede ser después utilizado en su
Si este método elimina las grandes servidumbres de la
contra. Tiene que pensar que ese paciente que tiene delancirugía: la hemorragia, complicación aún temible, la infecte que le escucha con atención, puede demandarle mañación que alarga el proceso morboso y amenaza la vida, y
na, y que le acusará ante el juez por lo que en un momento
el dolor, que la sociedad actual rechaza de plano, si elimidijo, o por lo que no dijo.
na estas grandes servidumbres, digo, no es extraño que
«El médico no me advirtió de que esto podía ocurrir»
despierte notable interés en los tiempos en que vivimos.
se lee en numerosas reclamaciones.
3.°) Judicialización de la enfermedad.
El médico actual, se está volviendo, forzosamente,
Hace ya más de 25 años, decía Laín: recientemente ha
cauto, precavido, incluso receloso.
cambiado de raíz la actitud del paciente menesteroso. Desy de aquí arranca, a mi juicio, otro de los factores que
contribuyen al interés por la Radiocirugía: su menor drade la Edad Media hasta nuestro siglo, el enfermo hospitamatismo, su menor posibilidad de error irreparable, su
lario ha venido entregándose sin condiciones a una asismenor responsabilidad individual si lo comparamos con la
tencia médica concebida, en relación con él, como pura
beneficencia. Durante los últimos decenios, en el alma del
cirugía tradicional y cruenta a cielo abierto.
paciente proletario ha surgido y es cada vez más vigorosa
Probablemente sea este un punto discutible y sin duda
la conciencia de un radical e ineludible derecho al cuidado
los errores en la Radiocirugía también nos puedan llevar
de su enfermedad; lo cual, de manera inevitable, ha dado a
ante los tribunales, pero visto, al menos, desde fuera, parece una técnica con muchos recursos para lograr comprola relación médica un carácter acusadamente contractual».
baciones, ensayos, controles. Parece menos dramática,
«Hasta el Siglo XX, la enfermedad, para el individuo
menesteroso, era pura y simple calamidad. Desde hace almás reposada y más «en equipo» que la cirugía clásica y
gunos años, y sin dejar de ser infortunio leve o grave, la
cruenta, en la que una maniobra intempestiva puede segar
enfermedad va siendo considerada como fuente de dereen un instante la vida de un paciente, la función de un órgano o la movilidad de una extremidad, sin posibilidad de
chos extramédicos: el enfermo menesteroso piensa, con
dar marcha atrás y volver a empezar.
entera razón, que su dolencia le concede un derecho personal y social a cierta indemnización».
En este sentido, creo que el médico, el cirujano pruSin entrar a valorar este punto, que creo sería discutidente, al que no le suele gustar pasear por los juzgados,
ble, parece claro que este derecho de indemnización por
verá la Radiocirugía con creciente interés y simpatía.
enfermedad, existe en nuestros días, y cada vez con mayor
Por último comentaremos brevemente otro de los camnivel de exigencia. Alguna vez he dicho, que probablebios habidos en los últimos tiempos en la relación médicomente no fueran pocos los asalariados que hoy día prefienfermo, que creo puede incidir en el futuro de la Radiociriesen sufrir una fractura simple de uno de sus huesos que
rugía, como es el progresivo paso de una relación basada
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Pasado Ypresente de la radiocirugía
Neurocirugía
En esta tesitura, y en igualdad de circunstancias creo que
en el principio de beneficencia, hacia otra fundamentada
la Radiócirugía lleva las de ganar frente a la cirugía conen el principio de autonomía.
vencional. Podremos discutir la eficacia de la RadiociruEn efecto, durante siglos, la relación médico-enfermo
gía en los distintos tumores o en las malformaciones artetenía como principio el beneficio que el primero podía hariovenosas, pero no creo que discutamos acerca de la cocer al segundo. El médico debía hacer el bien al paciente y
modidad que representa para el paciente. Esta comodidad,
este aceptarlo. La restitución de la salud había que impoaliada al principio de autonomía ya expuesto, hace que
nérsela al enfermo, aún en contra de su voluntad. Todo
-muy probablemente- la demanda social de la Radiociruello ha conducido, en los casos leves, al paternalismo, y
gía aumente progresivamente.
en los casos graves a un despotismo ilustrado del médico.
A partir del siglo XVIII, tras las ideas de la RevoluPara terminar, podríamos hacer un esquemático resución Francesa y de la Ilustración, se va afirmando el camen diciendo que la sociedad actual tiende al hedonismo,
rácter independiente y autónomo del individuo humano.
busca el placer y huye de la enfermedad y del dolor, a los
El hombre ya piensa como quiere, cree en lo que quiere y
que considera males intrínsecos que atentan a su derecho
vota a quien quiere. La tutela ejercida por la Iglesia, como
al bienestar y a la salud, y en consecuencia, trata de buscar
organización más controladora del pensamiento, se va difuminando. Documento
Las declaraciones
de los Derechos Humanos
resmedios
eficaces,
indoloros,
y cómodos
que lepor
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Copia para
uso personal,
se prohíberápidos
la transmisión
de este documento
cualquier m
tituyan el bienestar perdido.
no tardarán en aparecer.
Pero, en el origen y el desarrollo de una nueva técnica,
Pero, curiosamente -como dice Durán- «este movino influyen sólos los factores sociales o históricos. El inmiento pluralista y democrático de la vida civil de las soventor, el creador de la técnica, tiene algo que decir, y las
ciedades occidentales, que rige hace siglos, no se ha incorporado a la Medicina hasta muy recientemente. Fue en la
palabras finales de Lars Leksell en su monografía «ESTEdécada de los 70, cuando los enfermos se enteraron de que
REOTAXIA y RADIOCIRUGIA» publicada en 1971 son en
eran autónomos, libres y responsables. Sus relaciones con
este sentido aleccionadoras:
los médicos ya no son de hijos a padres, sino de adultos
«Las herramientas empleadas por el cirujano deben esque se respetan. Así se ha creado el principio de autonotar en relación con el trabajo que se va a llevar a cabo, y
mía».
En virtud de este principio, el enfermo de nuestros
nunca serán demasiado finas si este trabajo se realiza en el
cerebro».
hospitales exige hoy día información de los distintos métodos y posibilidades terapéuticas y también el derecho a
tomar la decisión por sí mismo.
El enfermo elige la terapia, y en su decisión, es muy
Izquierdo, J.M.: Pasado y presente de la radiocirugía.
probable que no influyan sólo criterios científicos, sino
Neurocirugía 1994; 5: 275-279.
también criterios de comodidad, de seguridad, de temor.
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