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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
"AVANCES EN LENTES 1NTRA0CULARES PARA
LA CORRECCIÓN DE LA AFAQUIA"
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICO CIRUJANO
PRESENTA:
TERESA DE JESÜS VILLARREAL MORENO
DIRECTOR DE TESIS:
DR. PEDRO TELLEZ MARTÍNEZ
w v.dapa de Enriquez, Ver.
Julio de 1999
AGRADEZCO AL:
DR. PEDRO
TELLEZ MARTINEZ, POR
ACERTADA
ASESORIA,
PACIENCIA
MOTIVA CIONDESDE SIEMPRE.
HONORABLE JURADO:
DR. CARLOS SUAREZ JACOME
DR. PEDRO TELLEZ MARTINEZ
BIOL. NORA ESCOBAR HERNANDEZ
SU
Y
“A M I FAMILIA POR LA PA CIENCIA QUE H AN TENIDO DURANTE EL
TRANSCURSO DE M I CARRERA ”.
“A M IS AMIGAS Y AMIGOS QUE H A N HECHO M AS LIVIANA ESTA
TRAYECTORIA”.
“A M IS NECESIDADES QUE ME H A N HECHO TRABAJAR”.
INDICE
Introducción
A nato m ía del C r is ta lin o ...................................................................................................1
F isiología, B io q u ím ica e h isto lo g ía
del c ris ta lin o ..............................................
3
Embriología del Cristalino........................................................................................9
P ato lo g ía general de la c a ta r a ta .........................
12
H isto ria de la c iru g ía d e la c a ta ra ta ............................................................................. 16
Historia y evolución de las lentes infraoculares (LIO) .............................
■
(
■
Problemas ópticos en el ojo afáqiiico.
............
23
.
44
Corrección de la afaquia con lentes
Extraoculares................
46
Lentes infraoculares (LIO) clasificación y ventajas.......................................... 51
Lentes infraoculares en niños para la corrección
de la afaquia............................................................................................................. 71
Desventajas y complicaciones en el uso de las lentes
Infraoculares................................................. ............................................................ 74
Implementos y técnicas quirúrgicas para asegurar el
correcto implante de una lente infraocular (LIO).............................................. 91
Conclusiones
..............................................................................
Bibliografía.....................................................................
95
100
La catarata u opacidad del cristalino, puede formarse en cualquier período de
la vida de un individuo. La Organización Mundial de la Salud estima que existen en
el mundo aproximadamente 40-45 millones de ciegos y que dentro de 10 años, éstos
se habrán duplicado. El 90% de estas personas ciegas viven en países del Tercer
Mundo y la mitad de ellas lo son por padecer cataratas. Solamente en Sudáfrica se
estiman más de 3.1 millones de personas ciegas a causa de cataratas. En Estados
Unidos, las cataratas son responsables de aproximadamente 3 558 casos de
deficiencia visual y de 71 550 casos anuales de ceguera legal (se le llama así para
referirse a una agudeza de 20/200), y causan una proporción importante de ceguera
tratable en todo el mundo.
Desgraciadamente, en donde más se necesita hay una carencia dramática de
medios (en Africa sólo hay un oftalmólogo por cada dos millones de habitantes); y la
utilización habitual de tratamientos médicos obsoletos, como la cirugía de extracción
de catarata sin implantación de lente intraocular, operación que vuelve a dejar al
paciente funcionalmente ciego si no se le adaptan unas gruesas gafas.
En EU, se realizan , al año aproximadamente 1 millón de extracciones de
cataratas.(14). La tendencia de la cirugía de cataratas, es conseguir la emetropización
del ojo y la estabilidad refractiva precoz. Esto implica corregir los defectos
refractivos existentes y no inducir defectos nuevos. Las incisiones
quirúrgicas
generalmente se realizan en la porción superior del limbo esclerocomeal a 140 a 160
grados.
Existen muchos estilos de lentes, pero todas constan de dos partes 1
una óptica esférica, y asas para conservar la lente en posición.
Lo que establece la diferencia entre una lente y otra, es el mecanismo por el
cual la misma se fija al ojo. Este mecanismo de fijación, determina en gran medida la
tolerancia a largo plazo a este cuerpo extraño. Es importante seleccionar lentes que
puedan tolerarse períodos de tiempo prolongados y que los mismos se basen en algún
dato que lo avale. Aunque también es importante la facilidad de inserción. Si bien la
mayoría de las lentes brindan excelentes resultados a corto plazo, algunos diseños son
responsables de complicaciones tardías, por lo que los nuevos diseños introducidos
sin experiencia histórica de los mismos, son totalmente impredecibles a largo plazo.
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Las complicaciones son raras cuando se utiliza la facoemulsificación de
manera cuidadosa y con un cirujano experimentado. Con las mejoras en el diseño y
materiales de las LIO's actualmente se obtiene 99% de éxito en comparación con
80% con las antiguas LIO's.. Como complicación, la opacidad secundaria de la
cápsula restante ocurre en el 20 a 40% de los casos cuando la cápsula posterior se
deja intacta. Esta opacidad se forma del cristalino epitelial o de restos celulares que
proliferan y crecen a lo largo de la superficie de la cápsula posterior. Aunque desde el
punto de vista técnico no es una catarata, se le llama “catarata secundaria” y
generalmente se empieza a formar 6 a 24 meses después de la cirugía. Este problema
puede resolverse con el láser Nd: YAG realizando una capsulotomía posterior.
. Entre las contraindicaciones para la implantación de lentes intraoculares se
incluyen la uveítis recurrente, retinopatía diabética proliferativa, rubeosis irídica y
glaucoma neovascular.
La integridad de la cápsula posterior en la cirugía de la catarata es una de las
claves de su éxito, ya que es el soporte de la lente intraocular y aisla el proceso
reparativo e inflamatorio al segmento anterior del ojo. Cuando el soporte capsular es
inadecuado el cirujano debe optar por la implantación de una lente de cámara
anterior, sutura al iris de una lente de cámara posterior o finalmente la sutura
transescleral de una lente de cámara posterior.
-
La extracción extracapsular de catarata, al igual que en los países de América
Latina, es el principal procedimiento para la extracción de la catarata en México,
representando un 90% de todos los procedimientos realizados por catarata.
Lentamente la facoemulsifícación está ganando popularidad, pero el alto costo del
equipo y su difícil curva de aprendizaje han retardado su asimilación en las corrientes
principales. Para los pacientes del sector publico, la cirugía de catarata está cubierta
por los
planes
de
seguro
gubernamentales,
sin
embargo, ciertos
artículos
indispensables para la cirugía, como los LIO y los viscoelásticos, no son
reembolsados con los planes del IMSS ni del ISSSTE y deben ser pagados por el
paciente directamente. Los procedimientos en el sector público cuestan unos $ 3,000
pesos por ojo y el paciente aporta 250 a 500 pesos adicionales. En el sector privado
un procedimiento completo de catarata cuesta alrededor de S 10,000 a S I5,000.
No hay un tipo de lente intraocular que sea de manera significativa superior a
las otras. Cada tipo de lente intraocular tiene sus ventajas y desventajas. Hay lentes
que son mejores que otras para determinados tipos de pacientes; pero, en general
diferentes cirujanos tienen excelentes resultados trabajando con distintos tipos de
lentes intraoculares. Hay que tener en consideración los criterios de inclusión que son
muy específicos así como las condiciones ópticas del paciente.
ANATOMIA DEL CRISTALINO
El cristalino es macroscópicamente una estructura biconvexa, semisólida y
transparente que está ubicado detrás del iris y el orificio pupilar por delante y el
cuerpo vitreo por detrás. Sus diversas partes reciben nombres geodésicos: la parte
anterior es el polo anterior, el área periférica es el ecuador y la parte más posterior es
el polo posterior. (4). Las dos caras tienen curvatura diferente, no son esféricas sino
parabólicas y su eje corresponde al eje óptico. La orientación es doble, debido a una
rotación de 3 a 7o alrededor de su eje vertical, llevando hacia atrás a su lado temporal
y a una rotación alrededor de 1 a 3o de su eje horizontal, que dirige hacia adelante la
parte superior del ecuador (7).
Su diámetro anteroposterior mide aproximadamente 3.5 a 4.0 mm en
los recién nacidos, y permanece de 4 mm. hasta casi los 50 años, después de la cual
incrementa a 4.75 o 5.0 mm. hasta la edad de 90 años. El diámetro ecuatorial alcanza
los 6.5 mm aproximádamente en los recién nacidos, e incrementa a 9.0 mm
aproximádamente hasta los 15 años de edad y permanece así a lo largo de toda la vida
(3).
.
Está totalmente rodeado de una cápsula. Debajo de la cápsula anterior hay
células epiteliales, las cuales se reproducen durante toda la vida. Las que están cerca
del ecuador se elongan hacia los polos y se convierten en las fibras del cristalino. En
un corte transversal, presentan una forma hexagonal. (4).
Se mantiene en una
posición fija por la fibras zonulares que van desde el cristalino hasta el cuerpo ciliar,
lo que también produce que sus lados posterior y ecuatoriales se cierren en oposición
al humor vitreo.(3).Es totalmente avascular, pero obtiene nutrientes de los líquidos
circundantes: el humor acuoso y el vitreo. La glucosa de estos líquidos le oporcionan
la energía química necesaria para continuar creciendo y mantener la transparencia.
RELACIONES ANATOMICAS DEL CRISTALINO
FISIOLOGIA, BIOQUIMICA E HISTOLOGIA DEL CRISTALINO
Las principales funciones del cristalino son:
•
mantener su propia claridad y transparencia
•
proporcionar poder refractario contribuyendo con el
sistema óptico del ojo
•
proporcionar acomodación, la cual permite al ojo
enfocar objetos ubicados a 6
metros.
•
absorber luz ultravioleta
La transparencia del cristalino está basada principalmente en la estructura,
forma y disposición de sus células:
• las interdigitaciones entre los bordes de las células,
• su método de terminación de las suturas del cristalino,
• la escasa cantidad de fluido intersticial ( que induce pequeños cambios en el índice
de refracción entre las células),
•
el propio balance de sal y agua entre el citoplasma y
el espacio extracelular,
•
la distribución de las proteínas en el citoplasma de
todas las células del cristalino
es tal, que aunque están presentes en altas concentraciones, se dispersan para no
producir una sustancia opalescente,
• la suave superficie y grosor uniforme de la cápsula en la región pupilar,
• la uniformidad de la capa simple de células epiteliales en el polo anterior y la
ausencia de tales células en el polo posterior (3). .
La función principal del cristalino es enfocar los rayos de luz sobre la retina.
Para enfocar la luz de un objeto distante, el músculo ciliar se relaja, las fibras
zonulares se ponen tensas y se reduce el diámetro anteroposterior del cristalino a su
expresión mínima, así el poder de refracción del cristalino disminuye al mínimo y los
rayos paralelos se enfocan en la retina. Con el fin de enfocar la luz de un objeto
cercano, el músculo ciliar se contrae tirando de la coroides hacia adelante y librando
de tensión a la zónula. La cápsula elástica del cristalino lo moldea en un cuerpo más
esférico con el correspondiente mayor poder de refracción. Esta función se conoce
con el nombre de acomodación. (4). La ausencia de cristalino, afaquia, da como
resultado la pérdida de aproximádamente 20 dioptrías de poder refractivo (7).
Cápsula del cristalino.-
está formada por hidroxiprolina, prolina y otros
aminoácidos encontrados en el colágeno. Está formada de un 10% de carbohidratos,
pero la mayor parte de su estructura se conforma de colágeno. Se piensa que los
intersticios de la estructura contienen mucopolisacáridos (3). Se considera una
membrana basal modelo, por tanto tiene similitudes químicas y antigénicas con la
membrana basai de los glomérulos renales, vasos sanguíneos , bazo y pulmones. La
cápsula del cristalino contiene enzimas, ATP e intermediarios glucolíticos, pero no se
considera que tenga un metabolismo independiente, necesita del contacto con el
epitelio y fibras del cristalino para sus necesidades metabólicas. Limita la entrada de
las diversas moléculas dependiendo de su tamaño, carga y liposolubilidad. La cápsula
es resistente a la tracción, pero en algunas enfermedades como la diabetes se vuelve
muy frágil. Los niños y los adultos jóvenes tienen adherencias entre la cápsula
posterior del cristalino y la hialoides anterior del vitreo (4).
Epitelio.- las células cuboides están firmemente adheridas a la cápsula anterior
y laxamente adheridas a las fibras subyacentes, las cuales, se pueden separar
fácilmente. Las células están más densamente agrupadas en las áreas preecuatorial y
ecuatorial, y la mayoría de las células mitóticas están en el área preecuatorial. El
epitelio es el área con la tasa metabòlica más alta pues éste utiliza glucosa y oxígeno,
y tiene el mayor contenido de ATP y enzimas (4). El movimiento que produce el paso
de estos cationes aumenta la temperatura dentro, del cristalino y de esta manera se
suple a los nutrientes. Si el cristalino recibe una nutrición adecuada, las células siguen
creciendo y permanecen transparentes (3).
Fibras del cristalino.- constituyen la masa de la corteza y núcleo del
cristalino. Cada fibra hexagonal en un corte transversal, representa una célula
elongada con una membrana. Las áreas donde las fibras se encuentra anterior o
posteriormente son las suturas en Y del cristalino.Las fibras pierden su núcleo a
medida que envejecen. La membrana de las fibras tiene digitaciones laterales que dan
como resultado un entrelazado de las fibras. Tal sistema proporciona la plasticidad
necesaria para que las fibras cambien de forma pasivamente durante la acomodación.
Los espacios entre las fibras son muy pequeños, y cuando se acumula líquido resultan
vacuolas características del inicio de una catarata (4). Se considera que la corteza del
cristalino también juega un importante rol en el movimiento de iones y cambio de
temperatura interna (3). La mayor parte del oxígeno consumido por el cristalino llega
desde el humor acuoso y la mayor cantidad es aprovechado por las células epiteliales
y las corticales (4).
Zónulas- son delicados filamentos delgados que mantienen al cristalino
suspendido en posición. Se estiran desde el epitelio ciliar hasta la cápsula del
cristalino y forman una delgada membrana pericapsular en el ecuador. Químicamente
están formadas por glucoproteínas símil colágeno y mucopolisacáridos ácidos y un
7% de cisterna (4).
El metabolismo de la glucosa provee la mayor parte de la energía,
principalmente a través de cuatro vías: glucolítica, ciclo de krebs (oxidativo), el shunt
de hexosa monofosfato (pentosas) y la vía del sorbitol. El ácido cítrico también es
usado para reducir el ácido láctico a dióxido de carbono y agua. El citocromo C, la
citocromo oxidasa y las flavoproteínas se encuentran en bajas concentraciones, pero
son las responsables de la utilización del oxígeno en el cristalino. La anhidrasa
carbónica se encuentra en grandes cantidades en el cristalino que en cualquier otra
parte de los tejidos oculares por razones desconocidas. También contiene más
glutatión que en cualquier otro tejido del cuerpo y es auxiliar en procesos oxidativos.
Para que el glutatión pueda ser oxidado, también debe haber presencia de ácido
ascòrbico (3,4).. :
El cristalino es un órgano deshidratado, con un 66% de agua y un 33% de
proteínas. La corteza está más hidratada que el núcleo. La deshidratación es
mantenida por una bomba activa de Na- agua que se ubica dentro de la membrana de
las células en el epitelio del cristalino y en cada fibra. El flujo de electrólitos hacia el
cristalino está gobernado por un gradiente eléctrico-negativo. El equilibrio del agua
entre el cristalino y los líquidos circundantes se altera si aumenta la concentración de
compuestos osmóticamente activos (Na-K u otros). El aumento del agua dentro
rompe la membrana de las fibras. Para mantener los iones sodio y agua fuera del
cristalino actúan los siguientes mecanismos:
1.- “Bomba” de extrusión de iones sodio que depende de la rotura de ATP y está
regularizada por la enzima Na-ATPasa.
2.- “Bomba de extrusión de iones sodio que depende del metabolismo.
3.- “Bomba” de extrusión de iones sodio que depende de la integridad fisicoquímica
de la membrana de las fibras del cristalino.
La gran cantidad de proteínas que contiene el cristalino es mayor que en
cualquier parte del cuerpo. El 85% de estas son solubles y 15% son insolubles. Las
primeras están adheridas o constituyen la membrana de las fibras del cristalino. Las
proteínas hidrosolubles se dividen en 3 grupos principales: alfacristalino (15%),
betacristalino (55%) y gammacristalino (15%). El alfa y el betacristalino están
constituidos por subunidades y la separación o agregación de éstas subunidades
determina las características fisicoquímicas de cada cristalino.(4).
ESQUEMA
DEL
EPITELIO,
CORTEZA,
CAPSULA
Y
LIGAMENTO ZONULAR.
A).- se muestra el epitelio anterior
central visto en un corte horizontal. El tamaño y forma de esas
células puede ser comparado con las de la zona intermedia (B) y la
zona ecuatorial ©. En el ecuador, las células mitóticas se están
elongando para formar las células corticales. Conforme se alargan,
envían procesos celulares hacia adelante y atrás de las suturas, y su
núcleo migra delante del ecuador para formar el arco del cristalino.
Al mismo tiempo el núcleo comienza a desplazarse cada vez más
dentro del cristalino conforme se forman nuevas células en el ecuador.
D).- la cápsula del cristalino es más gruesa anteriormente y posterior
al ecuador. La cápsula anterior y ecuatorial contiene finos filamentos.
Las fibras zonulares confluyen en la cápsula anterior y posterior más
hacia el ecuador formando la zona lamelar o pericapsular de la lente
(G).
Este dibujo tridimensional del cristalino muestra la interrelación de la
cápsula y las células subyacentes. A.- se muestra a la cápsula y sus
finas inclusiones de material filamentoso. El epitelio anterior del
cristalino (B) muestra interdigitaciones de su superficie basal con las
células adyacentes. Las células superficiales de la corteza muestran la
forma hexagonal e interdigitaciones en sus terminaciones (C l). Las
profundas células corticales también muestran unos tipos de
interdigitaciones en forma de lengüeta y acanaladura a lo largo de sus
bordes, pero esos engranes no se encuentran en las terminaciones
cortas.
EMBRIOLOGIA
El desarrollo del cristalino va íntimamente ligado al desarrollo del globo
ocular y éste como es lógico, al del embrión. La primera manifestación del ojo
•
•
(
aparece en el embrión a los 22 días, en forma de dos surcos poco profundos a cada
lado del prosencéfalo en invaginación. Al cerrarse el tubo neural, estos surcos
producen evaginaciones del prosencéfalo , las vesículas ópticas. Posteriormente esta
vesículas se ponen en contacto con el ectodermo superficial y provocan un pequeño
engrasamiento conocido como placoda. Como resultado del crecimiento y elongación
de sus células, la placoda desarrolla una depresión central y se convierte en la vesícula
del cristalino. Durante la quinta semana de desarrollo, la vesícula del cristalino deja
de estar en contacto con el ectodermo superficial y se sitúa en la boca de la cúpula
óptica. Poco después, las células de la pared posterior comienzan a alargarse hacia
adelante y forman fibras largas que gradualmente ,llenan el interior de la vesícula.
Hacia el final de la séptima semana estas fibras primarias del cristalino llegan a la
pared anterior de la vesícula del cristalino. Sin embargo , el crecimiento no se
completa en esta etapa, sino que continuamente se añaden nuevas fibras (secundarias
) al núcleo central. La multiplicación de estas células se produce alrededor del
ecuador y las que se formaron primero se van elongando. Las primeras forman la
cápsula anterior y las últimas la cápsula anterior. La extensión de esas unidades
celulares se aglomera en las suturas, que en el feto se ve como una Y anterior erecta y
una posterior invertida. Las generaciones sucesivas de células se extienden anterior y
posteriormente por debajo de la cápsula y se unen con las células que se forman
alrededor del ecuador, presentando un crecimiento progresivo del tamaño del
cristalino. (3).
A
CRISTALINOS EMBRIONARIOS Y ADULTOS MUESTRAN LAS
SUTURAS Y DISPOSICIONES DE LAS CELULAS DEL
CRISTALINO.
a).- esquema del núcleo embrionario. La sutura
anterior es a y la posterior es b. Las células del cristalino se
representan con las bandas de color. Estas células se aglomeran en las
puntas de la Y en un polo y en la bifurcación en el polo opuesto, b).corteza del cristalino adulto. La organización anterior y posterior de
las suturas es mas compleja . Las células que se originan de la punta
de una rama de la sutura se introducen anterior o posteriormente en
la confluencia del polo posterior, c).- representación esquemática del
cristalino adulto, mostrando la zona nuclear, el epitelio y la cápsula.
PATOLOGIA GENERAL DE LA CATARATA
El cristalino puede sufrir distintos tipos de cambios como resultado de alguna
alteración a nivel de:
A.- Alteración en la materia del cristalino por:
1 Degeneración
2.- Esclerosis
B.- Alteraciones del epitelio por:
1 .-Degeneración
2.- Proliferación
C.- Alteraciones en la cápsula por:
1 .-Engrasamiento
2.- Adelgazamiento
CAMBIOS E N LA MATERIA DEL CRISTALINO DEBIDO A:
A.- Licuefacción cortical incompleta por:
1.- Acidiñcación
2.- Pérdida de agua
3.- Descomposición de las células en proteínas solubles, insolubles y agua
4.- Liberación de contenido celular dentro de espacios abiertos
5.- Intumescencia por absorción de agua por un incremento en la presión osmótica
6.- Degeneración subcapsular posterior de las fibras
B.-Licuefacción cortical completa por:
1.- Catarata hipermadura
a.- pérdida de agua y sustancias solubles a través de la cápsula intacta
b.- disminución del tamaño del cristalino con contracción de su cápsula
2.- Catarata de Morgagni
a.- retención de detritos y agua
b.- el núcleo se mueve libremente en la corteza disuelta
C.- Esclerosis nuclear
compactación de las fibras del cristalino
CAMBIOS EPITELIALES POR :
A.- Degeneración por:
1 Tumefacción por los efectos tóxicos de la inflamación u otra lesión
2.- Vacuolación citoplásmica
3.- Picnosis y muerte celular
B.- Proliferación
1.- Debajo de la cápsula posterior en una capa simple durante la licuefacción
de la corteza
2.- Debajo de la cápsula anterior como una masa fibrosa (metaplasia)
CAMBIOS CAPSULARES POR:
A.- Engrasamiento (que ocurre en algunos tipos seniles)
B.- Adelgazamiento (en las catarata intumescente y en la de Morgagni)
C.- Ruptura espontánea
(5)
•
La catarata es en general una opacidad del cristalino. La catarata más común
es la bilateral . Una catarata unilateral puede causar una ilusión visual bilateral de
péndulo. (42). El cristalino con cataratas se caracteriza por edema, alteración
proteínica, necrosis y desintegración de la continuidad normal de sus fibras. En ella
hay menor captación de oxígeno, aumento inicial del contenido de agua seguido por
deshidratación. También aumenta el sodio y el calcio y disminuye el contenido de
potasio, ácido ascòrbico y proteínas y desaparece el glutatión.
Catarata relacionada con la edad: se tratará la patología del cristalino mediante
la explicación de la catarata senil, que es la que se presenta en la mayor parte de los
casos.
Los únicos síntomas de una catarata son la visión borrosa progresiva y la
distorsión visual. La alteración patológica más frecuente que ocurre es la esclerosis
nuclear o compresión de las fibras del cristalino en la porción central del mismo. A
medida que evoluciona el proceso, el núcleo adquiere una coloración marrón (catarata
morena). Las alteraciones precoces que se observan en la corteza tienen el aspecto de
opacidades en cuña que aparecen inicialmente en el ecuador del cristalino y
posteriormente se dirigen hacia la corteza anterior y posterior (catarata cortical). A
menudo aparecen vacuolas en la corteza que muestran hendiduras con acumulo de
restos opacos de material degenerado del cristalino (glóbulos de Morgagni).
Otra alteración frecuente es la presentación d opacidades granulares en la zona
inmediatamente anterior a la cápsula posterior, las que se diseminan hacia la periferia
(catarata subcapsular posterior). El cristalino con una catarata inmadura o precoz
presenta con frecuencia aumento de la presión osmótica debido al material
degenerado, y se puede hinchar debido al acumulo de agua (catarata intumescente).
Finalmente todo el cristalino se afecta por el proceso degenerativo (catarata madura).
El núcleo esclerótico se une a la corteza cuando la catarata queda totalmente
licueificada (catarata de Morgagni). Ocasionalmente los cristalinos presentan
disminución de tamaño después de que degeneran la cápsula y el epitelio y los restos
(principalmente cristales de colesterol) se introducen en el humor acuoso (catarata
hipermadura) (16). A medida que la cápsula se hace más permeable y permite que
salga el material del interior del mismo, los restos pueden ser fagocitados por
macrófagos que pueden obstruir el flujo del humor acuoso produciendo un glaucoma
facolítico.(5).
En otros casos, los cristalinos pueden calcificarse o menos
frecuentemente, el material es parcial o totalmente reabsorbido y deja como residuo la
cápsula, pudiendo proliferar posteriormente fibras abortivas y opacas que aparecen
como glóbulos de gran tamaño. A veces cuando las cápsula quedan adheridas, el
epitelio de la periferia forma fibras abortivas de cristalino con forma de dona (catarata
en anillo de Soemmering). La alteración más frecuente del epitelio es la emigración
de éste sobre la cápsula posterior, las células aumentan de tamaño y aparecen
vacuoladas (células vejiga); también el epitelio puede sufrir necrosis y desaparecer
total o parcialmente, o bien desarrollar una metaplasia fibrosa. (40).
HISTORIA DE LA CIRUGIA DE LAS CATARATAS.
Resulta de interés la'frase de varios filósofos acerca de que los errores del
pasado están destinados a repetirse en el futuro.
Las referencias más antiguas sobre oftalmología datan del año 2250 antes de
Cristo encontradas en el código de Hammurabi en Babilonia - Asiría, el cual, es un
documento legal que trata de las leyes civiles administrado por el rey babilonio
Hammurabi.(28).
El origen del término catarata fue aplicado por Celsus en el año 37 antes de
Cristo quien pensaba que la catarata era un fluido denso como cascada que llegaba
desde el cerebro hasta el espacio entre el iris y la córnea (1’6). Celsus además compiló
una enciclopedia médica durante el reinado de Tiberius en donde describía las
técnicas
para deprimir los cristalinos y para curar las cataratas. La técnica
permaneció sin cambios, y al inicio de este siglo, ésta fue estudiada por algunos
oftalmólogos británicos que estaban trabajando en la India. Duke Eider encontró que
la cirugía de catarata se inició en la India por Sushruta aproximadamente en el año
800 antes de Cristo éscrita en el tratado médico de Sushruta Samhita y dicha técnica
parece muy semejante a la actual técnica de extracción extracapsular de catarata (8).
R.H. Elliot describió la técnica como cruel y sucia oponiéndose a
la misma
argumentando que esta podía causar en muchos de los casos dislocaciones del
cristalino, desprendimiento de retina y severas infecciones sépticas dentro del globo,
concluyendo que solo el 20% de las operaciones terminaban en un perceptible
incremento de la agudeza visual. Drake Brockman censuró lo anterior apoyando el
trabajo de los “suttiah” (termino hindú para definir a los oculistas) (16).
Ruffus, el autor del libro mas antiguo de anatomía “denominación de las
partes de cuerpo humano” fue el primero en usar el término cristalino (28).
En 1701, se publicó un ensayo acerca de la fisiología de las cataratas por
Policarpus Schacher, aunque éste no logró un cambio significativo para la
comprensión del tratamiento de la enfermedad (19).
Jacques Daviel (1693-1762) llamado el padre de la cirugía moderna de
catarata, fue el primero en remover una catarata a través de una incisión corneal
inferior el 8 de abril de 1747, aunque como complicación se provocó una ligera
pérdida de vitreo y una alta miopía residual. Este fue el primer reporte de la
extracción de una catarata desde su posición normal detrás del iris realizando
extracción extracapsular. Sus trabajos los presentó en 1753, periodo durante el cual
también se presentaron las primeras técnicas de extracción intracapsular por el hecho
de que la primera causaba varias complicaciones, acreditadas por George la Faye y
samuel Sharp en 1752 y 1753 respectivamente. Richter en 1773 introdujo un método
en el que empujaba el cristalino fuera después de despegar su polo posterior con una
aguja a través de la esclera. Beer y Von Constant, A y H. Pagenstecher (1866-1871)
realizaban la remoción del cristalino con una cucharilla. Poco después vinieron
múltiples técnicas para la remoción del cristalino con instrumentos altemos como
diferentes formas de cucharillas,
legras, ganchos de estrabismo. A pesar del
surgimiento de nuevos métodos, la técnica usada en la india se siguió usando por los
cirujanos más distinguidos hasta la segunda mitad del siglo XIX, a causa de que los
nuevos procedimientos eran muy complejos y se encontraban con altas tasas de
infecciones postoperatorias con ellos (39). La extracción simple de catarata consistía
en abrir la cápsula anterior y extraer el núcleo (EEC). Desde entonces aparecieron
docenas de métodos para realizar la capsulectomía anterior, sin considerarse alguno
como ideal. En 1907 se realizó un estudio de encuestas en donde se encontró que más
de la mayoría de los oftalmólogos de la época preferían realizar una iridectomía unos
días o semanas antes de la extracción combinada en ocasiones con una capsulotomía
preliminar a la cirugía, lo que beneficiaba a los casos de cataratas inmaduras. En
1908, D.W. Gréene declaró ante la real academia que el procedimiento de Henry
Smith para la extracción intracapsular de cataratas era superior a cualquier proceso (
consistía en el uso de un fórceps de punta curva y suave para asir la cápsula anterior,
entonces se hacían movimientos de arriba hacia abajo y de lado a lado hasta que las
fibras zonulares cedían; se retiraba el fórceps y se exprimía por presión suavemente
sobre la córnea abajo del centro) (16).
A pesar de ello algunos cirujanos solo la
realizaban cuando durante la cirugía observaban opacificación de la cápsula posterior
o cuando había perdida de vitreo. Para facilitar la técnica y evitar la perdida de vitreo,
se usaron métodos de tracción, como la facoeresis de Stoewer en 1902 y de Hulen en
1910. La técnica, llegó a ser mas sofisticada cuando Barraquer (1917-1924) diseño un
erisofaco controlado por una bomba eléctrica, simplificado en 1933 por Dimitry quien
usó la succión con una jeringa, y Bell en 1948, quien diseño un bulbo de goma rígida
para ese propósito. Otro método fue el de Lacarrere quien en
1932 usó
diatermocoagulación con una aguja de doble punta. Sucedió un gran avance al
descubrir Joaquín Barraquer en 1957 que la enzima alfa-quimiotripsina causaba
zonulisis, facilitando así la liberación dej cristalino.
Finalmente se introdujo la
popular técnica de crioextracción en 1961 por krawicz, la cual, redujo la incidencia de
ruptura de la cápsula anterior.(l). La técnica consiste en el uso de un dispositivo que
en la punta mantiene muy baja temperatura con el fin de que al contacto con el núcleo
del cristalino, se adhiera y pueda ser arrastrado fácilmente (15).
A causa de la relativa alta frecuencia del prolapso de iris después de la cirugía
(10-12%) en 1941 se introdujo la idea de suturar la incisión corneal (con sutura de
algodón o seda en ese entonces), apoyada por varios cirujanos quienes afirmaban que
al suturar, se promovía la cicatrización de la herida de una manera segura y rápida, la
reducción del astigmatismo, prevención de la hemorragia y el prolapso del iris.
Durante los años 40's, la extracción intracapsular fue el procedimiento de elección, y
la sutura más popular fue la de colocación comeoescleral, así como la técnica de
colgajo conjuntival límbico y de la base del fómix, y la incisión de Graefe con el
queratomo con tijera de dilatación, introducido por Daviel. El suceso de la cirugía
había alcanzado grandes dimensiones , pero el mayor obstáculo para la satisfacción
total del paciente permanecía. La corrección óptica de la afaquia con las gafas de
catarata dejaban frecuentemente al paciente más minusválido para realizar sus
actividades diarias. (2).
En 1960, Chandler y Maumenee presentaron la evidencia de que la hipotonía
postoperatoria era a causa de un serio desprendimiento del cuerpo ciliar y que el
fluido debía extenderse anteriormente hacia el espolón escleral antes de que este
afectara la secreción del acuoso. Chandler también uso presión digital después de la
inyección retrobulbar para disminuir la presión intraocular durante la cirugía de
catarata, técnica popularizada por kirsh y Steinman.
En 1961 se produjo un
importante avance en el manejo de la pérdida de vitreo durante
técnica
de
vitrectomía
parcial
anterior
de
kasner
es
la operación, la
ahora
recomendada
universalmente (a partir de 1970 se usa la vía pars plana para realizar la técnica).(29).
Una modificación de la crioextracción fue presentada por kelman y Cooper en
1963. Debido a esta gran ayuda en la cirugía, en ese mismo año, Binkhorst y Kelman
regresan a utilizar la técnica de la extracción extracapsular de cataratas después de
más de 30 años de la preferencia del método intracapsular.(29) Por otra parte kelman
hizo una de las mayores contribuciones a la cirugía de la catarata cuando en 1967
publicó el primer trabajo sobre la técnica de la facoemulsificación, un procedimiento
que utiliza una aguja de titanio que vibra a frecuencia ultrasónica de 40 khz para
romper el cristalino (emulsificarlo) y posteriormente aspirar los restos. La principal
ventaja era una incisión pequeña (no mas de 4 mm.) que traía consigo una
recuperación mas rápida al evitar al máximo el edema corneal, además de que ya no
se necesitaba esperar a que la agudeza visual del paciente disminuyera en forma
importante, o sea, hasta que la catarata estuviera madura como se hacia anteriormente.
(41).
En 1968 Gass y Norton contribuyeron a la comprensión de la naturaleza del
edema macular cistoide después de la extracción de cataratas, afirmando que el
exudado de los capilares incompetentes forma pequeños estancamientos en el asa
plexiforme externa de Henle, lo cual actúa como una esponja. Esto ocurre menos
frecuentemente con la EEC, con lo que aumenta el entusiasmo por realizar dicha
cirugía. Con todos estos avances en el conocimiento de los métodos y el tratamiento
de las complicaciones hizo que a partir de entonces se retomara a la técnica
extracapsular después de 30 años de preferir la intracapsular.(29).
En 1969, krasnov y Orlova utilizaron láser para fijar un lente intraocular al
iris.
En 1972, krasnov diseña una nueva unidad de láser pulsado (interruptor Q
electro-óptico), principalmente pará su uso en el segmento anterior del ojo. La ruptura
de la cápsula anterior era seguida de una gradual reabsorción por parte del cristalino
accesando a través de la región pupilar. Claro que también se usó para romper la
cápsula posterior del cristalino ya opaca secundaria a una extracción extracapsular,
pero se observó que en la mayoría de los casos ésta era muy resistente a dicho láser.
La aplicación del láser se reservó para las cataratas maduras evitándose en los casos
de cataratas con un núcleo duro o con signos de proliferación tisular y en los casos de
padecer el paciente infecciones uveales. Para garantizar una punción adecuada de la
cápsula anterior, se requería que existieran depósitos pigmentados en la cápsula (10).
A partir de 1970 aparecen las lentes de contacto para la corrección de la
afaquia, obteniendo el paciente mejor adaptación a sus actividades cotidianas por la
eficaz corrección óptica en comparación con las gafas.(1,2)
La complicación mas temida de la cirugía, la endoftalmitis bacteriana hizo que
se diera inicio al uso de antibióticos intravítreos en 1973 por Peyman. Cottinghan y
Foster la trataron con una vitrectomía. En 1978, Einchenbaum accesa a la pars plana
para el mismo propósito.
En 1979 se introduce el término de la viscocirugía por Pape y Balazs. Tales
materiales viscoelásticos fueron ampliamente evaluados para permitir su libre uso
para evitar las cámaras planas y el daño del endotelio corneal al rozar el lente durante
su introducción. El Healon (hialuronato de sodio) fue
el primer viscoelástico
aceptado por la Sociedad Americana de Implante Intra Ocular en abril de 1980 (69).
Macdonald e Irvine llamaron la atención en el encuentro de la academia de
1982 en cuanto
a la fuerte posibilidad de producir una maculopatía al usar el
microscopio para la operación de cataratas. Esto causó gran sorpresa pues éste se
había usado ampliamente por mas de 15 años. Por tanto se sugirió la colocación de
discos opacos sobre la córnea durante el periodo final de sutura de la incisión (30).
Aron-Rosa en 1980 y Fankhauser en 1981 introducen un importante método
para el tratamiento de la pacificación secundaria de las membranas del cristalino
posterior a la cirugía de catarata: el láser YAG, cuyo efecto innovador trabajaba sobre
la superficie blanca de la cápsula produciendo ruptura mecánica del tejido. Este láser
emite una luz cercana al infrarrojo, en donde una lámpara de flash excita el tubo
cristalino y sintético del láser de itrio, aluminio , gamet (YAG), el cual, contiene
aproximadamente 1% de átomos de neodinio.(2)
En 1983, Parks y sus colaboradores reconocieron que en el postoperatorio
mediato o tardío de la cirugía de cataratas en niños frecuentemente se producían
membranas secundarias y alto grado de opacificación , por lo que recomendaban
realizar una capsulectomia posterior con vitrectomía anterior. Aunque se producía con
la técnica un mayor grado de edema macular cistoide, se evitaba al mismo tiempo el
riesgo de la ambliopía. Para los pacientes con artritis reumatoide juvenil, en donde la
catarata esta asociada a uveítis, se implemento como tratamiento estándar la
vitrectomía y lensectomía vía pars plana por Flynn en 1987 (6, 29).
Uno de los recientes y significativos avances en la cirugía ha sido la
introducción de la capsulorrexis curvilínea continua. Este procedimiento desarrollado
por Gimbel y Neuhann asegura la colocación de una lente intraocular de cámara
posterior, sin posibles rupturas de la cápsula..
La tendencia de la cirugía de cataratas, es conseguir la emetropización del ojo
y la estabilidad refractiva precoz. Esto implica corregir los defectos refractivos
existentes y no inducir nuevos, especialmente astigmáticos. Estos defectos se evitan
realizando la incisión quirúrgica en córnea clara temporal (en la porción superior del
limbo esclerocomeal a 140 a 160 grados. Las incisiones pequeñas no suturadas son
más estables y se puede aprovechar el aplanamiento que inducen para corregir
astigmatismos previos incluso. Otra propuesta actual es realizar incisiones arcuatas o
tangenciales antiastigmáticas simultáneamente con la extracción de l a . catarata.
Kersner propuso la queratolenticuloplastía combinando la queratotomía arcuata con la
incisión para la extracción de la catarata. (21)..
También es de importancia mencionar que se usaron métodos altemos para
impedir el avance de las cataratas como la aplicación de sodio yodado, mercurio
cianidio, diodinio e ionización, de los cuales se probo su ineficacia y actualmente
están en desuso.
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Jt'
■ Muchos y nuevos métodos han surgido y están siendo practicados p cluso la
.
extracción de catarata por ablación con láser y por disección electromagnética, pero
es claro que no se ha llegado a la culminación a menos que se encuentre la prevención
de las cataratas.
HISTORIA Y EVOLUCION DE LAS LENTES INTRAOCULARES
El
concepto de lentes intraoculares (LIO), es muy antiguo, la primera
referencia se encuentra a finales del siglo XVIII, cuando Giacomo Cassanova informa
a su amigo Casaamata por 1765 sobre su encuentro con un oftalmólogo italiano,
Taddini, quien le mostró una caja de lentes de cristal que servirían para ser colocados
intraocularmente posterior a una cirugía de catarata. Alrededor de 1795, Casaamata
intenta introducir una de esas lentes, pero lógicamente sin un apoyo se
disloca
deslizándose hasta la retina (11).
Casi 150 años después, el Dr. H'arold Ridley, implanta la primera lente
intraocular diseñada por él, hecha a base de polimetilmetacrilato, un material plástico
que servía de cubierta a los aeroplanos de la segunda guerra mundial, y que al
fragmentarse debido a los disparos del enemigo, caía sobre los ojos de los pilotos sin
causarles
reacciones secundarias importantes. Este dato fue bien observado por
Ridley y el 29 de nov. de 1949 implantó una lente de cámara posterior en una
paciente de 60 años. Debido a la gran cantidad de complicaciones reportadas,
especialmente
las relacionadas
con
la
dislocaciones anteriores y posteriores),
fijación
de
la
lente
(descentración,
la técnica imperfecta de la cirugía
extracapsular, que originaba grandes reacciones inflamatorias y la pacificación de la
cápsula posterior del cristalino, este procedimiento se abandonó (8), apareciendo las
primeras lentes de cámara anterior fijadas al ángulo diseñadas por Barón e
implantadas el 13 de mayo de 1952. Los diseños de las lentes subsecuentes variaron
de acuerdo a si los hápticos eran elásticos o rígidos (2). Durante el periodo de 1953 a
1970 se realizó un gran número de implantes de LIO 's de cámara anterior incluyendo
las de soporte iridiano, principalmente por el auge de la cirugía intracapsular, por su
mayor capacidad de fijación y por constituir una técnica más simple. Parece increíble
que muchos y excelentes oftalmólogos no se dieran cuenta de la delicadeza del
endotelio corneal (29).
Lente de cámara posterior de Ridley
CAUSAS DE FRACASO EN LAS PRIMERAS LENTES DE CAMARA ANTERIOR
Las primeras lentes de cámara anterior, fueron diseñadas en un solo tamaño y
colocadas en cámaras de diferentes tamaños. En algunas cámaras la lente resultaba
muy pequeña y se desplazaba, destruyendo rápidamente al endotelio. Cuando
resultaba muy grande, podía disecar el espacio supracoroideo o causaba una extensa
atrofia alrededor de las patas de asentamiento.
La lente de hápticos rígidos más usada fue diseñada por Strampelli quien la
implantó el 28 de Septiembre de 1953, pero eran difíciles de fijar y de centrar.
Lentes de cámara anterior de Strampelli
D annheim intentó resolver el problem a usando asas elásticas de nylon con el fin de estabilizar
la porción óptica por m edio de presión en el ángulo de la cám ara. El nylon eventualm ente se disolvía
en el seno cam erular, dejando la óptica libre y m óvil. En 1954, B arraquer utilizó asas m ás grandes
colocadas bajo colgajo, pero obtuvo los m ism os resultados, no pudiendo evitar tam bién el edem a
corneal y el glaucom a (2).
Lentes de cámara anterior de Dannheim
L as lentes originales de Stram pelly y C hoyce fueron fabricadas de form a tal que el háptico de apoyo
del im plante fuese una curva continua con una placa de asentam iento, que estuviera en contacto con el
ojo. H arold R idley diseñó una lente de cám ara anterior de tres patas, a la cual denom inó el T rípode. En
1960 lo m odificó de form a que las placas de asentam iento periféricas se inclinaran lejos del h áptico de
sostén quedando paralelas al iris evitando la lesión endotelial
Lente Choyce Mark VIII de cámara anterior. A) Lente Biconvexa. B) Lente Planoconvexa.
Choyce en 1963, agregó una placa de sostén plana dando así una combinación
de estabilidad y movimiento del plástico lejos del endotelio. Esto determinó la
aparición de la primera LIO exitosa: el Choyce Mark VIII. Choyce ya había hecho
nueve modificaciones a sus lentes desde 1954, sin embargo sus esfuerzos por
mantener la óptica lejos del endotelio hizo que estas lentes biconvexas al mismo
tiempo se acercaran al iris aumentando la incidencia de bloqueo pupilar, erosión del
iris y en caso de usarse una lente de borde posterior rugoso, de la aparición de un
síndrome de UGH.
Shepard reconoce que ya sea con las lentes de asa cerrada
flexibles o
semiflexibles hacen que la óptica se combe hacia delante, y que este abovedamiento
(no
necesario
en la lente) establece una
fuerza hidráulica que permite
micromovimientos en el seno camerular responsable del traumatismo del endotelio,
determinando sinequias alrededor de los pies de sustentación.
Lente de cámara anterior de Shepard
Tennant en 1975, estandarizó la amplitud de los hápticos e hizo plana la
superficie posterior de la óptica para resolver el problema. Un poco más tarde,
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Lente intraocular de Tennant
Choyce introduce el Mark IX que contenía un diseño de desplazamiento
anterior, pero conservando el patrón biconvexo. Actualmente, se ha hecho
convencional en el diseño de las LIO 's de cámara anterior, el uso de ópticas
planoconvexas con desplazamiento anterior.
Lentes Choyce Mark IX
Las primeraá lentes eran esterilizadas con Cetrimide, un detergente que se
adhería al implante y causaba iritis y destruía al endotelio.
Frederick Ridley de
Inglaterra, utilizó la esterilización con hidróxido de sodio al 10%, neutralizándolo con
bicarbonato de sodio previo a su inserción. Este método fue exitosamente utilizado
durante 20 años. Sin embargo, cuando la FDA de los EUA empezó a regular las
LIO 's insistió en que fueran esterilizadas con óxido de etileno. A pesar de esto los
fabricantes aún tienen problemas con las partículas del pulido que están en las lentes
ocasionando el hipopión estéril con estos contaminantes. Se ha postulado que el
hidróxido de sodio del método de Ridley sirve también para remover los
contaminantes.
El síndrome de UGH (uveítis, glaucoma, hipema) fue reconocido hasta fines
de 1970, cuando se insertan en los Estados Unidos un gran número de lentes de
cámara anterior no pulidas y moldeadas por inyección. La triada se producía a las
semanas o años de lá inserción, como resultado de una mala fabricación, en donde se
dejan bordes sin pulir sobre la porción posterior del implante, de tal forma que laceran
y producen una abrasión del iris.
Para evitar las complicaciones de las lentes rígidas, Kelman utilizó lentes de
PMMA de una sola pieza cortadas a buril, pero hizo los componentes de sostén
mucho más pequeños que en las originales de Choyce y Tennant. Leiske intentó
resolverlo usando PMMA extraídos, los cuáles se comban luego en asas y se fijan a la
óptica. Hessburg utilizó asas de polipropileno (1,2).
Lente de cámara anterior de Leiske
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Lente de cámara anterior de Kelman
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LENTES INTRAOCULARES FIJADAS A IRIS, DE MEDALLON E IRIDOCAPSULARES.
Cuando aparecieron las lentes fijadas al iris, surgió un nuevo impulso por los
implantes intraoculares. Epstein diseñó el primer lente fijado a iris en forma de collar
en 1953, pero no reportó sus trabajos hasta 1959. Binkhorst diseñó sus lentes fijadas
a iris con dos y cuatro asas de prensión en 1957, pero los utilizó por primera vez el 11
de agosto de 1958. El diseño predominó hasta 1966. Cuando se usaban las lentes de
cuatro asas, las porciones terminales del asa anterior se aproximaban demasiado a la
córnea posterior del limbo que causaba edema córneo localizado y era necesaria la
amputación de dichas asas.
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Lente de Epstein fijada a iris
La posibilidad de una fijación capsular como se usó originalmente por Ridley
había sido abandonada, hasta Diciembre de 1963 cuando Binkhorst implantó uno de
sus lentes fijados a iris removiendo las asas anteriores en la extracción extracapsular
de una catarata traumática. Para tal fin, el 16 de Septiembre de 1965 diseñó y usó las
primeras lentes iridocapsulares con sólo dos asas posteriores de Supramid. Con estas
lentes se obtenía una real fijación a la cápsula pero no al iris, lo que el término
iridocapsular resulta, inapropiado.
Lente de Binkhorst
Fyodórov en 1964 usó una modificación de las lentes de Binkhorst orientando
las asas anteriores y posteriores 90° de una a otra. En 1968 usó otra modificación
con tres asas y tres riostras posteriores llamado el “Sputnik Ruso” . La lente está
diseñada de tal forma que cuando se aplana la cámara anterior, los botones terminales
de los tres elementos de sostén se dirigen hacia el endotelio corneal, de tal manera,
que el contacto sólo se dá en tres lugares y estando la óptica separada de la córnea por
el humor acuoso. También en 1968 apareció una lente con la forma original de las de
Epstein, con la excepción de que todos los hápticos son sólidos y el implante total es
mucho más delgado: la lente en el plano del iris de Copeland. En febrero de 1969,
Worst comenzó a suturar las lentes de Binkhorst al iris con monofilamento de Person
(nylon 6-0) para prevenir la luxación presente en el 5% de los casos cuando se
interrumpía la administración de mióticos. Por los inconvenientes resultantes, Worst
desarrolló unas lentes que consistían en una óptica de 5 mm. de diámetro , circundada
por una porción excéntrica de háptico de 8 mm. La totalidad de la lente era de una
sola pieza de PMMA con dos asas posteriores de Supramid (nylon 6-0) colocadas de
tal forma que pasaran por detrás del iris en posición horizontal . Worst insertó por
primera vez su lente el 18 de Diciembre de 1970. Este colgaba del iris en hora 12 cual
medallón. En
1975 Hirshman modificó este diseño eliminando el háptico,
incrementando el diámetro de la óptica a 5.5 mm. aumentando el asa de punta a punta
de 7.6 a 8 mm. y angulando las asas 10° hacia atrás.
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Lente Fyodorov “sputnik”
En 1974 se empezó a comercializar las lentes tipo 2 de Fyodorov (Sputnik)
que brindaban todas las ventajas de las lentes Binkhorst, pero carecían del peligro
potencial de las asas posteriores (menor pérdida de células endoteliales, sinequias,
edema corneal). La LIO de Fiodorov esta diseñada de tal forma que cuando se aplana
la cámara anterior, los botones terminales de los tres elementos de sostén se dirigen
hacia el endotelio corneal. Dado que estos elementos de sostén salen del cuerpo de la
lente en forma casi paralela, la mantienen separada de la córnea de manera tal que el
contacto se da sólo en tres lugares, estando la óptica separada del endotelio por el
humor acuoso (2).
En un estudio realizado en 1975, se encontró que las lentes fijadas a iris
ocupaban el primer lugar en preferencia.
En 1976, la sutura de polipropilene reemplazó al Perlón, puesto que se
evidenciaron roturas con el material al año de uso.
En 1978, las lentes prepupilares sostenidas por el iris representaron el 52% de
las LIO 's del mercado en los E.U.
En la actualidad existen dos tipos de lentes en medallón disponibles los
hápticos y no háptico. Las asas de los lentes actuales están hechas de polipropilene o
polimetilmetacrilato
(2).
LENTES INTRAOCULARES DE CAMARA POSTERIOR FIJADAS AL IRIS CON CIRUGIA
INTRACAPSULAR.
En 1982, la popularidad de las lentes prepupilares sostenidas al iris decayó
representando sólo el 6% de las lentes implantadas debido en parte al cambio de
preferencia de la cirugía extracapsular de cataratas, a la reintroducción de las lentes de
cámara posterior y a la opinión vertida de la FDA de los E.U. basándose en una
estricta investigación realizada en 1978, en donde se comparaba toda clase de lentes
disponibles en 1978. En Agosto de 1979 se reportan las primeras evidencias de la
gran cantidad de complicaciones de dichas lentes afirmando que el iris no es una
estructura segura para la fijación de una lente. El uso de tales implantes en E.U. es
actualmente inusual.(l).
Las lentes de Severin fueron las primeras de cámara posterior fijadas a iris.
Estas consisten en un disco planoconvexo de PMMA de 4.8 mm de diámetro. Posee
dos asas posteriores en el mismo plano que el disco y están diseñadas de tal forma de
situarse a lo largo del meridiano vertical del ojo. Tiene además tres grandes asas
anteriores igualmente separadas sobre una curva basal de 3 mm. La lente tiene un
diámetro de 8.2 mm. cuidadosamente elegido para permitir una estabilidad máxima
con un mínimo contacto corneal. Con las lentes de Severin, la incidencia de sinequias
es muy rara. La complicación más frecuente es la dislocación posterior de un asa
anterior. Si un asa se disloca hacía atrás, la estabilidad de la lente sigue siendo aún
excelente. La córnea no se ve amenazada y el asa no debe ser recolocada. Una
dislocación de asa menos frecuente es de la posteroinferior, de la que se sugiere que
se realice reubicación de la misma (2).
Las lentes uniplanares de cámara posterior son óptica y cosméticamente
superiores, más fáciles y seguras de insertar y presentan menos complicaciones
inmediatas y tardías que las sostenidas por el iris y que sus precedentes de cámara
anterior. Las lentes de Ridley eran muy pesadas porque carecían de las ventajas de la
tecnología de fabricación de que disponemos hoy en día. Epstein experimentó con
una modificación de las lentes de Ridley uniplanares finas con orificios periféricos y
sin asas con la esperanza de que se produjera una fijación fibrosa. Al no obtener los
resultados deseados se orientó hacia los diseños de plano iridiano por lo que es
conocido. A mediados de 1960, Fyodorov insertó la lente Fyodorov tipo I a través de
una abertura en la cápsula posterior, con el asa posterior por detrás de la cápsula, las
asas anteriores por delante de la misma y la totalidad de la lente por detrás del iris.
Sin embargo, según Binkhorst el procedimiento era difícil. En 1974 Shepard modificó
una lente en medallón de Worst extrayendo las asas, colocando las lentes en la cámara
posterior luego de la cirugía intracapsular y suturando la lente al iris. En 1975, Pearce
fue el primer cirujano en retomar a la cámara posterior en forma consistente y
continua. El colocó lentes de Binkhorst de cuatro asas con remoción de sus asas
posteriores, en la cámara posterior luego de realizar una extracción extracapsular de
catarata y suturó el asa superior al iris. Luego de un tiempo diseñó una lente rígida
tripodal con su pie inferior fijado a la bolsa capsular y el pie superior suturado al iris.
Mehta de India invirtió las lentes de Binkhorst de dos asas colocando la óptica en la
cámara posterior, con las asas hápticas en la cámara anterior. A pesar de ser lentes
sostenidas por el iris, estas lentes poseían las ventajas de la colocación de la óptica
por detrás del iris y anticiparon muchas de las lentes recientes como las de Severin.,
Arnot y Boberg-Ans. Praeger intentó emplear una lente modificada de Copeland
fijada en la cámara posterior, pero tuvo dificultad con el centrado y la abandonó.
Arnot y Little reportaron una lente rígida modificada de cámara posterior, que
utilizaban en casos especiales, sobre todo cuando existía un glaucoma. En 1976,
Harris empezó a usar una modificación de las lentes de Arnot-Little. En 1974 Simcoe
repitió la técnica de Pearce de modificar la lente de Binkhorst de cuatro asas,
extrayendo las asas posteriores y colocando un pequeño número de las mismas en la
cámara posterior, en un intento por mejorar el centrado. Su modificación presentada
hasta 1977 se llama asa en C.
Lente de Sincoe
QUEUB,
Los delicados tejidos oculares en contacto con las LIO 's rígidas son muy
vulnerables a la lesión. Las asas flexibles pueden minimizar o eliminar estos riesgos.
Las asas en C presentan las ventajas de ajustarse a ciertos principios mecánicos: la
flexión es máxima cuando la compresión es perpendicular al asa, teniendo un extremo
abierto no opuesto y móvil, o sea, que la flexibilidad es directamente proporcional a
la longitud, (principio del plegadizo) y debido a la angulación inherente del asa, se
determinó un abovedamiento del iris desde atrás y la convexidad óptica hacia atrás
que constató cierto efecto de barrera a la migración de las células epiteliales
subcapsulares y por tanto, la opacificación capsular secundaria originada por la
adherencia de la cápsula a la lente.
En marzo de 1977 Shearing introdujo una lente de cámara posterior no
suturada y compresible, que se estiraba completamente hasta lo que hoy se denomina
surco ciliar con asa en J, sin embargo, la verticalidad del asa le proporcionaba una
rigidez columnar que dentro del ojo ocasiona que la háptica superior presione sobre la
inferior dañando los tejidos y pudiendo producir una ruptura zonular precoz o tardía y
una dislocación de la lente (síndrome del sol poniente), además el asa con curva tan
cerrada le daba el aspecto de gancho, con el inconveniente de ocasionar daño vitreo o
tracción retiniana; aparte de que estas asas que caen lateralmente prodecen
inestabilidad al paciente causándole diplopia, vértigo y náuseas
(síndrome de
limpiaparabrisas) (2). En 1979 Sinskey les modifica las hápticas en forma oblicua,
con el fin de que la óptica rote en lugar de presionar sobre la háptica inferió evitando
la lesión tisular. Kratz en 1980 aplica aparte otra modificación importante al angular
las asas 10a hacia delante para reducir el contacto del iris con la lente y la posibilidad
de captura pupilar, a la vez que acerca la óptica al punto nodal (8), lo que les valió en
1981 ser consideradas por la FDA de los E.U. como las primeras lentes de cámara
posterior seguras y efectivas. Ahora este tipo de lente tipo J modificación SinskeyKratz es la preferida por los cirujanos y el modelo a seguir por los fabricantes.
Lente de Shearing
En 1979 Kratz y en 1980 Sinskey, aplicaron los conceptos del asa curva a las
asas en J, lo que les valió en 1981 ser consideradas por la FDA de los E.U. como las
primeras lentes de cámara posterior seguras y efectivas. Estas incluían las Anis,
Simcoe, Sheets, Sinskey y Krats y más recientemente las variantes Lindstrom, Harris,
Lester y Clyman.
El más importante cambio en el diseño ha sido la introducción de las lentes de
PMMA
de
una
sola
pieza.
Estas
son
hechas
de
una
única
capa
de
polimetilmetacrilato, proveyendo un perfil más delgado que los implantes con asas
perforando la óptica. Al no haber uniones, se elimina un sitio potencial para la
adherencia de células inflamatorias. La rigidez del PMMA se contrarresta al alargar
las asas.(l).
A partir de 1980, aparecen las lentes de silicón, y en 1990 la FDA aprueba la
primera lente plegable de silicón de tres piezas. Los modelos originales de silicón
fueron los SI20MB y el SI22MB, los cuales usaron el material SLM-2/UV (material
absorbente de luz ultravioleta con alto índice de refracción). En 1986 se inicia una
investigación clínica para demostrar su seguridad y efectividad llegando a ser
disponible en el mercado hasta 1991. (31).
Las lentes de hidrogel aparecen en 1985, con la característica de contener de
un 28 a un 38 % de agua. El material es perfectamente biocompatible aún más que el
PMMA, sin embargo su diseño inicial no fue adecuado hasta las modificaciones que
se le hicieron en 1992.(19).
El acrilico usado para LIO 's es relativamente nuevo, y la aprobación por la
FDA se obtuvo apenas en Diciembre de 1994. A pesar de ello, su uso se ha extendido
rápidamente debido a sus cualidades ópticas (36).
Las novedades en lentes infraoculares se analizarán más a fondo en la
clasificación de LIO's.
PROBLEMAS OPTICOS EN EL OJO AFAQUICO
El sistema óptico del ojo afáquico constituye el aparato refractivo más sencillo
posible. Está compuesto por la superficie corneal, que separa el espacio objeto
externo del espacio imagen interno del ojo. Este sistema, sin embargo es fijo y el
detector de imágenes (la retina) se encuentra a una distancia constante de la córnea
refractante. En la afaquia la relación geométrica entre la córnea y la retina es incapaz
de brindar una imagen del objeto real sea cual fuere la distancia del mismo respecto
del ojo. Se requiere de una corrección óptica de forma tal que el ojo afáquico recupere
una visión adecuada. La incorporación de una o más superficies ópticas transforma al
sistema óptico simple inicial en un sistema “grueso” más complejo, que involucra
todos los problemas ópticos habitualmente asociados con dichos sistemas. El ojo
modelo posee una longitud aproximada de 23,80 mm. En la afaquia la imagen de un
objeto distante se encuentra aproximadamente a 31,0 mm por detrás del vértice
corneal, tomando al ojo extremadamente hipermetrópico.
La apertura pupilar establece la efectividad del sistema, sirviendo como
“barrera” del mismo. La apertura efectiva va desde un f/4,6 en el ojo del adulto joven,
a un f/6,2 en el ojo afáquico, partiendo de la base de una pupila de 5 mm. en ambos
casos. El diámetro pupilar es típicamente más pequeño en el ojo afáquico, lo cual
reduce aún más el ingreso de la luz (2).
Cuando un paciente presenta una catarata unilateral, es posible que
presente el fenómeno de “Pulffich”, en el cual se observa una ilusión visual como
péndulo balanceándose en el plano frontal y paralelo que parece seguir un patrón
elíptico. La ilusión rotatoria es debida a un retraso en la transmisión retinocortical.
Esto afecta al paciente especialmente cuando está en un plano diferente al que
observa por ejemplo cuando maneja (42).
La corrección óptica de la afaquia comprende tres categorías determinadas por
la geometría del sistema: precorneal (anteojos), corneal (lentes de contacto o
superficie corneal modificada) y postcomeal (lentes infraoculares). En todos los casos
el objetivo es lograr que la retina y el plano de la imagen coincidan para un objeto que
se encuentre a una distancia determinada del ojo. Dado que el ojo debe funcionar bajo
una diversidad de condiciones lumínicas ambientales, las correcciones deben poseer
un número limitado de superficies. No resultaría adecuado intentar el uso de una lente
compleja, como el de una cámara de 35 mm. para la corrección de la afaquia, no sólo
por razones cosméticas y de peso, sino también porque la luz a través de semejante
sistema decae rápidamente con el agregado de cada superficie adicional al sistema (2,
24).
LENTES EXTRAOCULARES PARA LA CORRECCION DE
AFAQUIA.
Comparación de los métodos de corrección óptica de la afaquia:
*anteojos para afáquicos.
*lentes de contacto.
!í ®®
Anteojos p a ra afáquicos.- la corrección con anteojos ha sido el método
convencional de compensar las deficiencias refractivas del estado afáquico.(2). Sin
embargo muchos pacientes (el 27-40% no logran ajustarse a la nueva condición por
las múltiples modificaciones del campo visual que se producen con ellas. (24). Hasta
hace poco éste era el único método que ha sido desplazado poco a poco por los lentes
infraoculares. Sin embargo su uso continúa, pues en los Estados Unidos, el 10 al 15 %
de los nuevos pacientes afáquicos tienen una corrección de la visión mediante
anteojos y su venta se ha mantenido de 500,000 a 550,000 pares cada año debido a las
mejorías en su fabricación. Hace más de 40 años, estos lentes fueron bien aceptados
por dos razones: primero no había otro método de corrección disponible, y en
segundo, la cirugía de catarata se realizaba raramente antes de que la misma estuviera
madura. A continuación se describen los principales defectos que producen las lentes:
a.- Efectos de magnificación (en un 25%):
Magnificación total: falsa orientación espacial.
Magnificación de la periferia de la lente: distorsión de la profundidad (efecto
almohadilla.
b.- Efectos prismáticos:
Escotomas anulares (zona ciega por fuera de 50 a 60° con el ojo en posición primaria)
Magnificación rotacional: sensación de movimiento cpnstante.
Incremento de la convergencia para la lectura.
c Limitaciones del campo visual.
Debido al armazón y al escotoma anular que producen los cristales.
Limitación de la visión panorámica: cuando los ojos rotan, el movimiento centrípeto
del escotoma limita la fijación de la visión lateral.
d.- Aberraciones de las lentes:
Excesiva corrección periférica (efecto borroso en la periferia).
Astigmatismo oblicuo, cuando se mira por la periferia de la lente.
Aberración cromática: dispersión espectral axial o lateral.
e.- Falta de acomodación:
A expensas de la distancia del vertex.
f.- Lentes inexactos:
variación de la distancia del vertex.
inclinación pantoscópica inadecuada (crea un astigmatismo oblicuo)
bifocales con aumento excesivo
descentrado insuficiente
g.- Deficiencia estética: debido al grosor de la ópticas.
La magnificación total se reduce mediante
la utilización
de
lentes
hiperasféricas que utilizan curvaturas centrales más planas y por lo general más finas.
Sin embargo, el factor más importante para reducir la magnificación es adaptar las
lentes lo más cerca de la córnea, de manera que prácticamente rocen las pestañas.
Dado que la potencia periférica de la lente se encuentra reducida, producen menos
efecto acerico. Las limitaciones del campo visual pueden resolverse con el uso de
lentes grandes (mayores de 50 mm.). El escotoma anular es desplazado hacia afuera.
El campo visual se incrementa a 70° y a 140 cuando se usan además la visión
binocular. La reducción de la curvatura periférica y de la distancia al vertex
disminuyen el excesivo poder refractivo periférico y la hipercorrección periférica. Se
minimizan el astigmatismo oblicuo y la aberración cromática. Estas poseen una
menor distorsión periférica, pero evidencian una menor agudeza visual cuando se
mira a través de la periferia. (1,2, 24).
Las lentes para afáquicos siguen conservándose porque representan un método
seguro para la corrección de la agudeza visual, evitan el riesgo anestésico y quirúrgico
de un implante con LIO, especialmente en los pacientes con una función endotelial
corneal límite. La corrección con anteojos elimina también los riesgos del uso de las
lentes de contacto, tales como la erosión y la ulceración corneal, la vascularización
corneal y las reacciones alérgicas a las proteínas y desinfectantes adheridos a las
lentes de contacto. Más aún , se aconseja para los pacientes afáquicos bilaterales su
adaptación al uso de anteojos antes de usar las lentes de contacto. En caso de usar
lentes de uso diario, se usarán también los anteojos antes de su colocación y después
de su remoción. En caso de que se utilicen lentes de contacto de uso prolongado, se
guardarán los anteojos para ser usados cuando existen infecciones oculares. (1,2).
Lentes de contacto.- existen básicamente dos tipos de lentes de contacto para
corregir la afaquia: las rígidas o lentes de contacto duras y las lentes de contacto
blandas. Las rígidas pueden construirse de polimetilmetacrilato (PMMA) o de un
material permeable a los gases, hecho de butirato acetato de celulosa (BAC) o
también de una mezcla de PMMA y silicona (Polycon). Las lentes blandas están
hechas de hidroximetilmetacrilato (HEMA) en combinación con otros plásticos. Se
dispone también de lentes semirrígidas, permeables a los gases y hechas enteramente
de silicona. Las lentes rígidas son de corte simple o lenticulares. Las de corte simple
son mejores para las pupilas grandes y para las iridectomías sectoriales. Las
lenticulares son más finas y livianas. Las lentes rígidas ofrecen superioridad óptica y
son mejores para corregir el astigmatismo corneal que las blandas, además de ser más
fáciles de manejar para los ancianos. Las blandas so más fáciles de perder o
descentrar del ojo.
Las lentes de contacto ofrecen al paciente menor magnificación del entorno,
mayor visión periférica, menor distorsión, menores aberraciones y reducción en la
aniseikonía. Estas ventajas son bien conocidas sobre los anteojos para afáquicos.
Existen dos lentes rígidas permeables a los gases aprobadas por la FDA para
corrección de la afaquia: la BAC (butirato acetato de celulosa) y la silicona-acrilato
(Polycon) útiles para pacientes afáquicos con grados elevados de astigmatismo.
Las lentes pueden ser de uso diario o prolongado. Aproximádamente la mitad
de los pacientes que usan lentes para la afaquia de uso diario, dejan de usarlas por
falta de motivación o porque presentan dificultades para su inserción y remoción. Las
lentes de uso prolongado presentan un porcentaje de éxito de más de un 70%. Las
indicaciones específicas para la colocación de las lentes de uso prolongado son:
• Afaquia monocular.
• Antecedentes de cirugía frustrada para LIO.
• Edema corneal resultante del uso de lentes de contacto duras de uso diario.
• Afaquia de pacientes que no desean usar lentes de uso diario y que pueden
ser
sometidos a un seguimiento.
• Dificultad para la adaptación a anteojos para afáquicos.
CONTRAINDICACIONES PARA LOS LENTES DE CONTACTO DE USO
PROLONGADO:
• Pacientes postrados en cama
• Antecedentes de cirugía de glaucoma o ampollas filtrantes
• Pacientes con blefaroplastía y evidencias de exposición corneal
• Inadecuada función palpebral
• Procesos neurológicos que determinan una neuropatía facial o neurotrófica
• Enfermedades sistémicas especialmente aquellas con componente de ojo seco (
enf. vasculares del colágeno, artritis reumatoidea y tiroiditis)
• Diabéticos de compensación difícil o deficiente
• Toda enfermedad de origen infeccioso (blefaritis, dacriocistitis crónica,
meibomianítis, queratitis crónica o conjuntivitis y uveítis crónica o recurrente
• Toma de estrógenos
• Aplicación de timolol (reduce la sensibilidad corneal)
Se requiere de cuidado para pasar a los pacientes de las lentes de contacto
duras a las sofisticadas de uso prolongado, pues se cambia una buena agudeza visual
sólo para obtener el beneficio de no requerir.una inserción y remoción diarias.
C O M PLIC A C IO N ES:
Adaptación deficiente.- que puede dar como consecuencia la pérdida de la
lente, aun desplazamiento, a molestias por compresión corneal y a una agudeza visual
inadecuada y variable.
Depósitos.- se depositan partículas de tipo mineral, lipídico o proteico que
causan irritación y reducción de la visión por uso inadecuado de limpiadores y
desinfectantes.
Alteraciones palpebrales y lagrimales.- blefaritis o meibomionitis por uso
inapropiado de limpiadores y desinfectantes.
Infecciones recurrentes
Problemas alérgicos - manifestada por la conjuntivitis papilar gigante.
Queratopatías: edema corneal,
corneales y los infiltrados asépticos.
queratitis,
neo vascularización,
úlceras
Aún con las mejoras en estos dos métodos altemos para la corrección de la
afaquia, la calidad de vida y funcionalidad visual es superada por los lentes
intraoculares a pesar de sus propias desventajas. (1,2). En niños la corrección de la
afaquia con LIO conlleva una menor incidencia de secuelas como el estrabismo en
comparación con las lentes de contacto. (35).
LENTES INTRAOCULARES. CLASIFICACION Y VENTAJAS
.
Por razones prácticas todas las LIO 's son ópticas simples de 4-6 mm de
diámetro . La mayoría están hechas de alguna forma pura de PMMA.
Lo que establece la diferencia entre una lente y otra, es el mecanismo por el
cual la misma se fija al ojo. Este mecanismo de fijación determina en gran medida la
tolerancia a largo plazo a este cuerpo extraño.
Las lentes se clasifican por lo general como de cámara anterior, sostenidos por
el iris o de cámara posterior. El término “lente de cámara anterior” implica que la
lente se encuentra sostenida en el ángulo de la cámara por detrás del espolón escleral.
Las lentes sostenidas por el iris son, por lo general, lentes sostenidas por la pupila,
con asas en la cámara posterior, que pasan a través de la pupila y la óptica en la
cámara anterior. Estas también pueden incluir asas en la cámara anterior con la óptica
en la cámara posterior (lentes de Severin). El término “lentes de cámara posterior”
significa que la lente se fija a la bolsa capsular, posterior a una extracción
extracapsular de la catarata, o que posee su elemento de fijación en el surco ciliar. En
cualquiera de las modalidades, la óptica se encuentra situada en la extensión de la
cámara posterior en donde solía estar el cristalino.(2)
Los materiales de las lentes intraoculares se dividen en dos grupos: polímeros
acrílico-metacrilatos, y elastómeros de silicona. El primer grupo incluye las lentes
rígidas de PMMA, y las lentes blandas y de hydrogel. Difieren en el índice refractivo,
contenido de agua, en el comportamiento del plegado y desplegado, y propiedades de
la superficie. Las lentes del segundo grupo tienen flexibilidad mecánica, y
dependiendo del grupo orgánico asociado, varían sus propiedades de índice de
reffaccción, la resistencia mecánica, y la claridad.
El material más aceptado desde el inicio de la implantología ocular ha sido el
PMMA rígido, el cual ha demostrado ampliamente sus óptimas condiciones ópticas y
de biocompatilidad. Como materiales blandos, los más utilizados han sido la silicona
y el hydrogel. Las lentes de PMMA, silicona, y aerificas son hidrofóbicas, mientras
que las de PMMAHSM, y las de hydrogel son hidrofílicas, propiedades que evalúan
su biocompatibilidad. Los diseños incluyen modelos de tres piezas, de una pieza,
lentes de plato, o disco. (64).
LENTES DE CAMARA ANTERIOR
Las lentes de cámara anterior corrientemente en uso, pueden clasificarse
libremente en: lentes rígidas (diafragma), lentes semiflexibles y lentes flexibles de asa
abierta o cerrada.
LENTES RIGIDAS
Las LIO 's rígidas de cámara anterior perfilan el ojo tanto como una lente de
contacto dura.
Las lentes rígidas incluyen la opción original de Choyce Mark VIII, las lentes
Standard Tennant, la lentes rígidas Azar y otras.
Una característica única de estas lentes, es que aparte de poner en foco la
visión, brindan un sostén estructural tipo diaffagmático al segmento anterior del ojo.
Dicho sostén puede ser deseado en aquellos ojos donde se ha perdido el vitreo, en los
implantes secundarios, donde existe mucho vitreo en la cámara anterior, cuando se
prevé una queratoplastia y en las reconstrucciones extensas del segmento anterior.
Las principales desventajas de las lentes de cámara anterior rígidas
(diafragma) son: requieren una medición por parte del cirujano, toman al ojo
propenso a un ovalamiento tardío de la pupila, la fricción en el ojo causa dolor al
tacto por el estiramiento del iris y cuerpo ciliar, se requieren tener lentes de todas las
medidas si no se hicieron las medidas previas y si existe, una tendencia a
enclavamientos del iris durante la inserción, y por último cuando se usaba el nylon,
éste tenía un promedio de vida de 5 años, período durante el cual se disolvía
permitiendo la movilidad de la lente dentro del ojo.(2)
LENTES SEMIFLEXIBLES
En un intento por corregir las dificultades citadas se crearon estas lentes, las
cuales en realidad son rígidas con un grado de flexibilidad mínimo. Se incluyen las
Kelman II, el Tennant Anchor, el Leiske y el Hessburg. Shepard sostiene que
cualquier lente que requiera una medición del diámetro de la cámara anterior (que sea
calibrada) debe ser llamada lente semiflexible.
Este grupo de lentes no elimina las cinco posibles complicaciones
de las
rígidas y además tienen sus propios problemas como la tendencia de la pupila a
incarcerar la óptica, una mayor ruptura de la hialoides con vitreo en la cámara anterior
y la rotación del implante con luxación de los pies de sustentación a través de la
iridectomía. Con estas lentes, las iridectomías deben ser pequeñas y no básales y
realizarse en el medio del estroma para prevenir la luxación de los pies de
sustentación.(2)
LENTES FLEXIBLES
Las lentes de cámara anterior blandas y más flexibles son en cierta forma
moldeadas por el ojo, al igual que las lentes de contacto blandas.
Estas incluyen a las Tennant Anchorflex, el Kelman Omnifit, el Azar Prolene,
las Duffoff, Lynell, Shepard, Simcoe y Stableflex. El concepto de lente flexible nos
es bien comprendido, pues se recuerda que lo ideal en una lente es que permanezca
inmóvil una vez implantada. Cuando una lente tiene un asa cerrada y es comprimida,
la óptica se moviliza hacia atrás y adelante si es flexible o semiflexible, se originan
fuerzas hidráulicas contra el endotelio y micromovimientos en el seno, donde el asa
compromete al tejido provocándole sinequias en donde lo toca. Binkhorst denomina
este fenómeno: “endoteliopatía por turbulencia”. Estas lentes de asas cerradas
comprenden a las Azar con asas de prolene y las Leiske. (2)
La ventaja de un asa abierta es que la óptica no se desplaza hacia adelante
cuando se comprime la lente como la Tennant Anchorflex, en que una de las ramas de
las lentes es rígida en hora 12, lo que técnicamente facilita la manipulación por el
cirujano. Kelman también ha diseñado y fabricado una gran variedad de lentes de asa
abierta que vienen a estar entre flexible y semiflexible.(2)
Por añadidura y quizá lo más importante, a largo plazo, es la estabilidad de las
lentes. Cuando un ojo mira de derecha a izquierda la naturaleza de las lentes produce
un movimiento en torsión de la óptica contra los hápticos de sostén. Esta energía se
trasmite a los hápticos de sostén y quizá al tejido mismo. Si los elementos de sostén
son muy débiles y endebles la óptica oscilará en el ojo, produciendo la endoteliopatía
por turbulencia. Si una de las ramas es de naturaleza rígida, la energía se disipará
dentro del mismo y no se trasmitirá a los tejidos. No se permitirá que la óptica
oscile.(2). Existen por lo menos dos tipos de inestabilidad: la lente puede girar
alrededor del eje mayor del implante en hora 6 del elemento de sostén (torsión de la
LIO), o la lente puede impulsarse o rotar alrededor de la cámara anterior (impulsión
de la lente). El uso de tres o cuatro elementos de sostén confiere cierta estabilidad y
resistencia a la torsión de la lente, pero no necesariamente evita la impulsión de la
LIO. (1)
Otro concepto importante es la localización del mecanismo de formación del
implante. La mayoría de las lentes se deforman mediante un cambio en el diámetro al
tocar el tejido. Esto significa que cada vez que se frota el ojo, el material de la lente
debe desplazarse a lo largo del espolón escleral en la medida en que la lente se acorta
y retrocede en la medida en que vuelve a su posición normal. Por lógica, esta
maniobra de deslizamiento crónico causa fricción e irritación en los puntos de
contacto. Por tanto, el ajuste de calibre debe ser efectuado en una bisagra o un codo
lejos del tejido para que no se produzca tal irritación. La lente Anchorflex posee dos
codos separados que permiten que se produzca el calibrado en el plano entre el
elemento que toca el tejido y la óptica.(2)
MATERIALES D E LAS LIO 's DE CAMARA ANTERIOR
Los principales materiales utilizados en las lentes rígidas
y flexibles de
cámara anterior son láminas de PMMA, PMMA moldeado a inyección, PMMA
extruido y polipropileno. El principio del PMMA laminado es el Perpex que es el
material utilizado por Ridley en 1941 y que ha venido usándose desde entonces.
Toda lente manufacturada con este material ha sido cortada a tomo y moldeada por
compresión para darle el abovedamiento adecuado. Este moldeado por compresión no
lleva al material a una temperatura líquida, pero lo calienta lo suficiente para darle
una forma adecuada, se corta con un diamante y se pulen sus bordes.(2)
El principal material en el moldeado por inyección es el Rohn y Haad.
Obviamente este moldeado comprende llevar al material plástico a su forma líquida,
inyectarlo en un molde, dejar que se enfríe, extraerlo del molde y luego pulir sus
bordes.
La extrusión de PMMA en bandas ovales o redondas es similar a las técnicas
de moldeado por inyección, excepto que el material es extruido a través de pequeños
orificios para formar un material de tipo sutura, el que luego se calienta y se comba
para formar las asas deseadas.(2)
El polipropilene es un polímero de la familia poliamida, similar en su
naturaleza al nylon, pero carece de las mismas uniones hidrolizables que se observan
en el nylon. Se piensa por tanto, que es más resistente a la hidrolización por los
líquidos tisulares y de otras fuentes. Este material también ha sido usado para sostener
las lentes de cámara posterior y en 4 días aproximadamente la cápsula posterior se
pega a la óptica de la lente. Puede no ser tan importante que el Prolene se disuelva
luego de esto. Pero en las lentes de cámara anterior se depende totalmente de la
capacidad del polipropilene para sostener la óptica. Se ha demostrado que este no es
un
material
satisfactorio
para
háptico
encontrando
Dvorak
y
Troutman
respectivamente que éste se disuelve en un plazo de 7 años. En 1982, Krats reportó
que si la óptica se libera cuando el material alcanza una fuerza tensil del 50%,
entonces el sistema se degradará en aproximadamente 10 años. Shearing y otros han
demostrado que el polipropilene posee una my escasa memoria. Cuando se coloca el
material a temperatura corporal cambia de su configuración en asa, en la cual fue
moldeado, hacia una forma más recta, en el lapso de pocas horas.(1)
Las lentes de Tennant Anchorflex y la kelman Omnifit, están hechas de una
lámina plana de Perspex. Por lo tanto, no hay áreas de esfuerzo, costuras o zonas de
soldadura en el producto final. No se presenta la tensión inherente a las asas de las
lentes, tales como las Leiske o Shepard, donde el material extraído ha sido combado
en formas distintas. Cuando un filamento de material es calentado y combado en una
nueva forma, se producen siempre zonas internas de esfuerzo.(2)
Actualmente, las lentes intraoculares de cámara anterior se implantan sólo en
situaciones especiales como cuando ocurre pérdida del vitreo o ruptura de la cámara
posterior.(8). Por otra parte, Bocharon ha demostrado que el implante de LIO de
cámara anterior tiene bajo trauma y alto porcentaje de mejoría visual en un 92%
cuando se inserta en forma secundaria.(12), pero no se recomienda usarlas en los
pacientes menores de 15 años.(34).
LENTES INTRAOCULARES DE CAMARA POSTERIOR
Las lentes uniplanares de cámara posterior son óptica y cosméticamente
superiores, más fáciles y seguras de insertar y presentan menos complicaciones
inmediatas y tardías que las sostenidas por el iris y que sus precedentes de cámara
anterior. (2).
VENTAJAS GENERALES D E LAS LENTES D E CAMARA POSTERIOR
'
’
1
Todas la lentes de cámara posterior ofrecen ventajas ópticas como fisiológicas.
Con ellas se han reducido un cierto número de aberraciones ópticas como la
magnificación de la imagen, la aniseictonía, la visión periférica, el centelleo, el
encandilamiento y el aleteo. No existen clavijas en el espacio pupilar para refractar la
luz. El movimiento libre de la pupila permite el control normal del grado de luz que
ingresa al ojo. Estas ventajas en conjunto determinan una mejor imagen. Se dice
además que las molestias por duplicación de luces e imágenes fantasmas debido a que
las refracciones son más sencillas que con las lentes de posición más anterior. Kratz y
col. reportaron un estudio estadístico en el que comprobaron que si bien, con las
lentes de cámara anterior se lograba una agudeza visual de 20/25 en un tercio de los
pacientes estudiados, se lograba ésta o mejor en dos tercios de los pacientes. También
la visualización del fondo de ojo por el oftalmólogo es mucho mejor porque se
permite una dilatación libre de la pupila y una depresión escleral posterior.
A nivel fisiológico, las lentes de cámara posterior tienden a respetar el
endotelio corneal pues su diseño uniplanar permite al cirujano insertar la lente bajo
aire o Healon sin levantar la córnea. Colvard y col. afirman que la inserción de una
LIO de cámara posterior, luego de una facoemulsificación de Kelman, no
incrementaba la pérdida endotelial en comparación con la facoemulsificación sin LIO,
dado que las lentes se encuentran lejos del endotelio corneal y de la red trabecular;
reportando sólo una incidencia de glaucoma tardío en un 0.3%.
El aplanamiento de la cámara anterior no constituye un problema. Sólo cuando
la cámara esté completamente plana existirá un contacto entre la lente y el endotelio.
Si es necesario un procedimiento quirúrgico secundario para tratar alguna
patología corneal o para glaucoma, las lentes de cámara posterior no interferirán con
el manejo. La pupila puede dilatarse libremente sin temor a la dislocación, o
contraerse libremente sin temor a la erosión de los esfínteres.
Cosméticamente resultan más aceptables que con lentes de situación anterior,
pues no distorsionan ni elongan la pupila. Son inocuos para la retina. No se constata
con lámpara de hendidura la presencia de una seudofacodonesis. No producen
sensibilidad dolorosa del ojo. Existe una muy baja incidencia de edema macular
cistoide en proporción aproximada de 7%. Con ellas se ha eliminado dos grandes
complicaciones como lo es la dislocación tardía y descompensación corneal
secundaria en el caso de las lentes Binkhorst y el síndrome de UGH en todos los
demás lentes de colocación anterior. Los argumentos en favor de la colocación dentro
de la bolsa están vinculados a la preocupación por el contacto con el tejido ciliar y el
riesgo de que esto ocasione complicaciones principalmente erosión de los vasos
sanguíneos por asas, con la consiguiente hemorragia. A pesar de ello, la mayoría de
los patólogos generales piensan que la presión contra los vasos ocasiona una
recanalización más que una erosión. De todos modos, conviene no depender
completamente de la cápsula posterior para la fijación pues existe una pequeña
posibilidad de desinserción tardía de las zónulas. (1,2)
INDICACIONES PARA IMPLANTE CON LIO: (8)
1. - Deseo del paciente
2. - Inadaptación a las lentes de contacto
.
3. - Catarata monocular, o binocular después de los 18 años
4. - Afaquia unilateral
5. - Degeneración macular senil
6. - Necesidad de visión binocular
7. - Interés cosmético
8. - Necesidades profesionales
9. - Decisión del cirujano
-
CONTRAINDICACIONES: <8)
A).- Absolutas:
• negativa del paciente
• monocularidad
.
• uveítis crónica severa
• síndrome de pseudoexfoliación
• retinopatía diabética proliferante
• atrofia del iris
• infección ocular aguda (interna o externa)
• pars planitis
.
• glaucoma hemorrágico
• penfigoide ocular
b).- Relativas:
• edad (especialmente en niños)
• cámara plana
• enfermedad ocular concomitante
• coloboma del iris
• atrofia óptica
• cicatriz macular
. • síndrome de Sjogren
• catarata traumática
Más adelante abordaremos contraindicaciones específicas de acuerdo con cada
tipo de lente.
@E0&S©iE86
V.CL8
Actualmente, tomando en cuenta el material con que son
fabricadas podemos dividir las L I O de cámara posterior en dos grupos: las
lentes rígidas y las lentes plegables, y desde el punto de vista visual tenemos las
lentes monofocales y las lentes multifocales.(54).
LENTES RIGIDAS DE PMMA
El polimetilmetacrilato (PMMA), continúa siendo el patrón a seguir en
la fabricación de lentes intraoculares desde la primera implantada por Ridley en
1949. (36). Los polímeros poseen propiedades mucoadhesivas que depende de
sus sólidos grupos de enlace de hidrógeno y fuertes cargas amónicas. (69).
La lente básica que se utiliza en facoemulsifícación es la lente de PMMA
de 5.5 mm. de área óptica. Para hacer una cirugía con una lente de PMMA, la
incisión tiene que ser escleral para que tenga la ventaja de ser astigmáticamente
neutra.(58). Una medición visual objetiva reveló que la lente de PMMA
proporciona un reflejo de luz del 10.4% (54). Incluso se han realizado
investigaciones en donde se atribuye una calidad visual igual o superior al
'
PMMA en comparación con los nuevos materiales para LIO 's (23, 64).
Las lentes de una sola hoja de PMMA poseen la gran ventaja de
disminuir la adherencia de células inflamatorias al no tener uniones entre sus
componentes proporcionándole además el conveniente de una excelente .
centración por consecuencia. Las asas de PMMA poseen una mejor memoria
plástica que el polipropilene. (1).
Las lentes intraoculares clásicas son muy buenas, pero las lentes plegables
tienen muchas ventajas:
LENTES PLEGABLES
Desde la introducción de la lente de Harold Ridley, todas las lentes
intraoculares son hechas del mismo material y perfectamente tolerables, sin embargo,
el PMMA es duro y no plegable. Con el desarrollo de la técnica de la
facoemulsificación, se ha hecho necesario crear lentes que puedan ser insertadas a
través de esas incisiones tan pequeñas. Mediante esta necesidad nacieron las lentes
intraoculares plegables y en las cuales se están usando nuevos biomateriales.(19). Los
resultados del uso y la inserción de estas lentes a través de una incisión de 4 mm.
fueron descritas por Mazzocco.(28).
Las lentes plegables comúnmente disponibles han demostrado un adecuado
uso. Sin embargo, en la mayoría de ellas se han encontrado irregularidades en las
uniones de la óptica y el háptico. (28).
Las ventajas propuestas para las lentes intraoculares blandas incluyen:
1) Posibilidad de ser plegadas para su inserción con menor riesgo de inducir
astigmatismo por la incisión.
2) Su mayor biocompatibilidad con respecto
.
al poly-hidroxi-metilmetacrilato
(PMMA).
3) Su consistencia blanda y su bajo peso lo que produciría menor trauma intraocular.
Entre los diferentes tipos de LIO 's blandas, tenemos las de silicona, que
respetan, más el endotelio corneal que las de PMMA, y las de poly 2
hidroxyetilmetacrilato (HEMA) que son más seguras en este sentido que las de
silicona. (66)
LENTES INTRAOCULARES DE SILICON
El silicón ha estado en uso en los materiales de las LIO's desde principios de
1980 y en 1990 la FDA aprobó la lente de silicón de tres piezas. El silicón usado en
los lentes intraoculares es un polímero biológicamente inerte, el polidimetil-siloxano
(PDMS - diferente al silicón usado en los implantes de mama- [36] ) fabricado por
inyección, por lo que no necesita pulido final con productos que puedan generar
inflamación intraocular. (66). Las características de este material son flexibilidad,
comprensibilidad y rápida acción de resorte durante el desplegamiento. La ANSI (
Instituto Nacional Americano de Modelos Estándar) demostró que después de su
compresión y plegado, estos lentes no presentaban cambios significativos en la
morfología de la superficie de la óptica y en sus propiedades químicas . No mostraron
toxicidad clínica o histológicamente, o sea, menos restos proteináceos y celulares, y
menor adhesión epitelial(31) (carecen de fijación mecánica con los tejidos oculares
[64]) en comparación con los lentes de PMMA. En cuanto a la agudeza visual
alcanzada, ésta fue de 20/20 o mejor en la mayoría de los pacientes, y con una tasa de
necesidad del YAG láser de 1.4% aproximádamente. (31). Debido a estas fabulosas
propiedades se han convertido actualmente en las lentes intraoculares plegables más
populares, con dos estilos actualmente en uso: un diseño de tres piezas con óptica de
silicón y hápticos de PMMA o polipropileno y una lente de una pieza con háptica en
plato con una longitud total de 10.5 mm. (36). Uno de los materiales más
ampliamente usados para las ópticas de los LIO 's de silicón es el SLM-2/UV
(material absorbente de luz ultravioleta con alto índice de refracción). Los modelos
más comunes hechos con este material son los lentes Allergan AMO Phacoflex II
SI30NB y el SI40NB. La comercialización de estas lentes en los E.U. se produjo
luego de concienzudas investigaciones clínicas de los modelos anteriores: el SI20NB
y el SI22NB. El modelo SI30NB está siendo usado ampliamente en todo el mundo
con una cantidad aproximada de 1 millón anualmente.(31).
Está comprobado que con las lentes de silicón multifocales se mejora la
agudeza visual; al colocar estas lentes se incrementa el rendimiento de la agudeza
visual binocular de un 30 a un 40%. Quiere decir que un paciente que tiene 20/40 de
visión, cuando tiene el implante con 20/40 del otro ojo, con los dos ojos llega a 20/25
fácilmente. (54).
En relación a la visión los resultados de implantes bilaterales son fantásticos.
En Europa el 98% de los pacientes con implantes monoculares tienen visión 20/40 o
mejor y 100% con J3. Guando los implantes son bilaterales el 53% de los pacientes
tienen visión 20/20, 100% con J3 y 84% con J1 .(54)
Los primeros lentes tenían un índice refractivo de 1.41, haciendo difícil crear
dioptrías arriba de 22 con los lentes plegable o con los de tres piezas. El índice
refractivo de la mayoría de los lentes de tres piezas es ahora de 1.47 reduciendo el
grosor de la óptica y facilitando la plegabilidad. Los lentes de silicón de hápticas de
plato que tienen un índice refractivo de 1.41 se hicieron más gruesos a fin de reducir
la incidencia de la opacificación capsular posterior (36). Las lentes de plato han sido
criticadas por su tendencia a desplazarse por la fibrosis capsular ya que carecen de
elementos de fijación, sin embargo, estudios histopatológicos de conejos han
demostrado que si la lente tiene orificios de posicionamiento grandes se produce un
crecimiento de células epiteliales y tejido fibroso a su través , con formación de
sinequias entre cápsula anterior y posterior lo que parece crear una buena fijación de
la LIO al fómix capsular (21).
Los lentes de silicón no deberían ser usados en la presencia de aceite de
silicón en la cavidad vitrea, o en el caso en que el aceite de silicón deba ser
requerido en el futuro como cuando se hace una capsulotomía posterior. (36).
Las lentes en plataforma son hechas solamente de silicona y se pueden
introducir con un inyector por una incisión tan pequeña de hasta 2.2 o 2.5 mm.
(54).
LEN TES IN TRA O CU LA RES DE A C R ILIC O
Los acríbeos son polímeros sintetizados de ésteres de ácidos acríbeos o
metracrílicos,(36) que pueden ser plegables o expansibles. Las lentes plegables de
acrílico vienen en tres piezas con una óptica de 6 mm. y una longitud total de 13 mm.
Este es un buen tamaño para la implantación tanto en el saco capsular como en el
surco. Hay otro modelo que tiene 5.5 mm de parte óptica por 12.5 mm de longitud
total. Esta diferencia de 0.5 mm, aunque es muy pequeña, puede ser una
contraindicación para su colocación en el surco pero tiene la ventaja de que se la
puede colocar mediante una incisión más pequeña. En general la lente de 5.5 mm se
puede poner plegada por una incisión de 3.2, mientras que la lente plegable de 6 mm
de parte óptica se puede poner solamente por una incisión de 4 mm. (54).
Los lentes de acrílico tienen un índice refractivo de 1.55 y la dureza del
acrílico depende de la temperatura. El alto índice refractivo le da a los lentes acríbeos
los bordes más delgados de todos los materiales disponibles. A bajas temperaturas
estos lentes se sienten casi como los de PMMA y plegarlos es fácil cuando se
calientan. Estas lentes se plegan y desplegan lentamente y pueden ser manipuladas
cuando están húmedas; si las lentes están demasiado calientes pueden llegar a
volverse pegajosas y dificultarse el desplegado. Las condensaciones ocurren menos
frecuentemente con las lentes de aerifico y con las de silicón.(36).
LENTES INTRAOCULARES DE HYDROGEL
El hidrogel, un suave material hidrofílico desarrollado para uso
biomédico tiene una larga historia y ahora es usado en los lentes intraoculares
plegables. El material usado es el polihidroxyetilmetacrilato (PolyHema) con un
contenido de agua de 18 a 38 % y un índice refractivo de 1.47. (36). Esta afinidad por
el agua es debida al grupo hidroxi, lo que lo hace menos peligrosos para el endotelio
corneal y más biocompatible que el PMMA e incluso que el silicon. Al final de la
fabricación de estas lentes deben ser pulidas con algunos productos especiales, lo que
puede generar inflamación intraocular, pero debido a su gran hidrofilidad les permite
un intenso lavado que quita cualquier rastro de estas sustancias (66). Esto confirma su
perfecta biocompatibilidad a través de los años. (19). Las lentes de hidrogel se plegan
y desplegan más rápido que las de aerifico y son más controlables que las de silicon.'
A causa de su contenido de agua deben ser mantenidas en hidratación hasta su
implante, lo que hace la presentación de estas lentes en la sala de cirugía un poco más
difícil. Las lentes están disponibles con una óptica de hidrogel de 6 mm unidas a
hápticas de PMMA y una lente de una sola pieza.(36).
Estas lentes por ser tan pequeñas no pueden ser colocadas en el surco o fijarlas
en la esclera, y pueden ser utilizadas solamente cuando el saco capsular está íntegro
sin ninguna ruptura en la cápsula anterior o posterior. Estas mismas desventajas se
presentan en las llamadas lentes en plataforma, que son lentes solamente hechas de
silicona. Estas lentes en plataforma se pueden introducir con un inyector por una
incisión tan pequeña de hasta 2.2 o 2.5 mm. (59).
En general existen algunos criterios para evaluar la biocompatibilidad de los
lentes plegables. Es la capacidad de provocar:
•
elevada pigmentación
•
dehiscencia zonular
•
glaucoma en gran porcentaje
•
uveítis (53)
LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES
La LIO multifocal es una lente de zonas progresivas dominante para lejos.
Está diseñada para 50% de lejos, 13% intermedio, 37% para cerca (56). Cuando en
1986 se introdujeron las lentes intraoculares multifocales se produjo mucho interés
porque las compañías fabricantes ofrecían una resturación total tanto de la visión a
distancia como la de cerca, o sea que podrían tratar la presbicia después de la cirugía
de cataratas (70). El 40% de los pacientes dicen que con un multifocal nunca tienen
que usar anteojos versus solamente el 12% con un monofocal. (56).Negishi afirma
que con la lente multifocal de zonas progresivas, se puede proveer un nivel de visión
a distancia a aquellos de la lentes monofocales, aunque el nivel de visión cercana es
más bajo que el alcanzado con los multifocales bifocales.(38).
En relación a las lentes multifocales, la mayor ventaja en que cuando los
pacientes son operados y no tienen astigmatismo grande, hay que estimular que la
segunda cirugía sea realizada en un intervalo no mayor de una semana. Cuando se
aplican estas lentes en forma bilateral hay un incremento en la visión de
aproximadamente 30 a 40%. Quiere decir que un paciente que tiene 20/40 de visión,
cuando tiene el implante con 20/40 del otro ojo, con los dos ojos llega a 20/25
fácilmente. (60).
En 1993 el Dr. Karl Jacobi introduce la idea del implante asimétrico del LIO
multifocal con la base física de la variación del haz de luz para el foco distante y
cercano entre ambos ojos. El concepto requiere cirugía bilateral de cataratas con
implante de dos tipos diferentes de LIO multifocales: un ojo es implantado con un
LIO multifocal dominante para distancia con una distribución focal de luz de 70%
para distancia y 30% para cerca; el otro ojo recibe un multifocal dominante para cerca
que tiene una distribución de luz de 30% para distancia y 70% para cerca. La idea es
proporcionar una mejor sensibilidad binocular de contraste y la mejor agudeza visual
de distancia y cercana que la que se puede obtener con lentes multifocales bilaterales
con distribución simétrica de luz (70).
El Dr. Koch opina que la lentes multifocales funcionan mejor en pacientes que
necesitan de cirugía de cataratas en ambos ojos. Además estos lentes tienen más éxito
en pacientes que no tienen otro tipo de patología ocular que pueda disminuir la
sensibilidad en el contraste como con la degeneración macular, córnea gutata
avanzada o glaucoma avanzado, lo que produciría en los pacientes una calidad de
visión más baja que la que se obtendría con un LIO mono focal (56, 70).
Otro avance novedoso son los lentes multifocales plegables “difractivos” con
distribución asimétrica de la luz desarrollados por Jacobi. La ventaja de los lentes
difractivos es que son independientes del tamaño de la pupila y no presentan
descentración. Los lentes difractivos de silicona pueden plegarse y ser implantados a
través de una incisión por córnea clara autosellable de 3.5 mm. reduciendo el a casi
cero
el
astigmatismo
inducido.
El
lente
óptico
es biconvexo
y
esférico
proporcionando una buena visión óptica similar al LIO monofocal (70).
INNOVACIONES EN LIO's
Existen dos avances interesantes en el área. Alcon se encuentra estudiando un
lente aerifico de una pieza. Graham Barret ha diseñado una curiosa lente de Hydrogel
de una pieza. Storz ha fabricado una lente con una óptica de hydrogel aerifico
fusionada a asas de PMMA que ya ha sido aprobado y utilizado ampliamente en
Europa. Mentor ha utilizado una tecnología muy interesante al desarrollar lentes con
memoria de hydrogel aerifico que vienen ya pre-doblados. Unque deben ser
mantenidos en refrigeración, pueden ser sacados de su estuche e insertados en el ojo
sin ser doblados y sin requerir ninguna otra manipulación. (70).
Una novedad peculiar ha sido las lentes expansibles que tienen como
característica que vienen como si fuesen deshidratadas y al ponerlas en contacto con
el líquido, éstas se expanden dentro del ojo. La lente tiene aproximadamente 2.7 mm
de ancho por 5 mm de longitud total deshidratada, pero al ponerla dentro del ojo se
expande hasta llegar hasta un tamaño de 5.5 mm por 10.5 u 11 mm. Estas lentes por
ser tan pequeñas no pueden ser colocadas en el surco o fijarlas en la esclera, y pueden
ser utilizadas solamente cuando el saco capsular está íntegro sin ninguna ruptura en la
cápsula anterior o posterior (54).
Mediante la nueva tecnología con láser, es posible realizar incisiones de
aproximádamente 1 mm., de esta manera es posible proteger la bolsa capsular y
potencialmente conservar la acomodación con el implante de un lente inyectable. La
bolsa capsular es vaciada y luego reemplazada con una sustancia ópticamente
funcional como hydrogel, silicón o colágeno. Esta tecnología filé presentada
recientemente por Joaquín Barraquer y Jean Marie Parel con el nombre de Phaco
Ersatz 2000 (53). El inconveniente en estas lentes es que no se ha encontrado un
adhesivo suficientemente resistente a la degradación para sellar la abertura realizada
con el láser, encontrando subsecuente salida del material óptico.
D ebido a la corta experiencia con este tipo de lentes intraoculares debido a lim itantes propias
del paciente y del elevado costo de las m ism as, no hay suficientes casos que nos representen la
seguridad en su uso.
El primer reporte del uso de LIO 's en el ojo de un niño fue efectuado
por Choyce en 1955 al colocar una lente de cámara anterior, seguido de Binkhorst en
1959 cuando implantó una lente de fijación iridocapsular (13).
Los patrones a seguir para realizar una cirugía de extracción de cataratas,
como para el implante de una LIO en un niño no son los mismos que para un adulto.
El mayor obstáculo en la decisión para realizar la cirugía es la rehabilitación en
aquellos pacientes con ojos traumatizados o congènitamente malformados (2).
Las dos principales indicaciones para el implante de LIO en niños es:
1 Preservar la visión y prevenir la ambliopía por deprivación.
2.- Preservación o desarrollo de la fusión.
Otras indicaciones son:
1.- Entidades unilaterales (catarata infantil [familiar o esporádica], vitreo hiperplásico
persistente inferior, lenticono posterior y cataratas juveniles de aparición tardía
progresiva en 1 a 9 años.
2.- Intolerancia a los lentes de contacto
3.- Inadaptación a los anteojos para afáquicos
4- Tener una edad de 2 años o más (depende del criterio del cirujano).
Contraindicaciones:
1.- Ojos microftálmicos con córneas menores de 10 mm. de diámetro
2.- Inflamación crónica intraocular (incluyendo el síndrome de la rubéola, toxocara,
toxoplasmosis o la pars planitis. (6)
La supresión y la ambliopía se producen con frecuencia después de las
cataratas traumáticas y de su cirugía en niños menores de 4 años. Este déficit está
vinculado a la temprana edad de la oclusión en le momento de la oclusión del eje
visual, así como del tiempo transcurrido antes de que el ojo sea rehabilitado (13). Se
ha logrado la corrección de la afaquia en niños con anteojos y con lentes de contacto.
En el primer caso es muy raro que los niños muy pequeños se adapten a los mismos;
en el caso de los lentes de contacto se han encuentran también desventajas al no
observar el niño una adecuada higiene, incluso el medio ambiente (especialmente
seco) en donde se desenvuelve, es factor predisponente para que se sufran de algunas
molestias irritativas y se abandone su uso (44).
Con las técnicas actuales de cirugía de catarata y uso de lentes de cámara
posterior, es más seguro el uso de LIO's, aunque todavía se siguen algunas
restricciones.
Los ojos con cristalinos traumatizados o con síndromes vinculados con la
luxación no son aptos para el implante de LIO 's por la elevada incidencia de
desprendimiento de retina y glaucoma secundario, además de que en estos ojos es
muy probable encontrar sinequias que pueden desplazar la lente (32).
En pacientes que no tienen un adecuado soporte capsular para la fijación de la
lente, se puede colocar una lente de cámara anterior, pero con la condición de realizar
una gonioscopía para establecer la ausencia de anormalidades en el ángulo. Además
se recomienda una vitrectomía anterior (32).
La edad límite en que debiera aplicarse una LIO se encuentra aún en
controversia, pues como se sabe, los dos primeros años de vida del paciente son los
de mayor crecimiento corporal y por tanto, pueden realizarse cambios en la longitud
axial durante el proceso que ameriten el reemplazo de la lente para evitar
anisometropias posteriores (13). Se ha visto que los mayores cambios de ese
parámetro y de las lecturas queratométricas ocurren en los primeros dieciocho meses
de vida aunque el ojo alcanza su máximo desarrollo entre los 3 y los 6 años (34).
El implante de lentes en forma primaria se recomienda en pacientes con
catarata unilateral. Hasta hace unos 10 años se contraindicaba el uso de L IO 's cuando
había cataratas traumáticas, pero actualmente se ha vuelto una indicación de prim era
intención (35).
Hasta en un 100% de los pacientes operados de cataratas se ha visto
opacificación de la cápsula posterior del cristalino, por tanto es necesario realizar
durante la cirugía también una capsulectomía posterior y vitrectomía anterior para
evitar las reintervenciones o la aplicación del láser.
La evaluación de la agudeza visual en los pacientes afáquicos pediátricos se
complica por la presencia pre y postoperatoria de defectos anatómicos oculares y
anomalías propias de los niños (2). Las otras complicaciones que se presentan pueden
ser las mismas que en pacientes adultos, pero su etiología está directamente
relacionada a las diferencias de las estructuras oculares del niño o a la incrementada
reactividad tisular y/o capacidad de curación de los mismos (2,7).
Aunque mucho se ha estudiado acerca del tema, debemos tom ar en cuenta la
idiosincrasia de cada paciente para asegurar los beneficios reales en comparación con
los riesgos.
En el comienzo de la introducción de las lentes intraoculares, se observó mucha
renuencia al uso de las mismas a causa de que los riesgos del procedimiento
superaban los beneficios. La alta incidencia de complicaciones postoperatorias graves
condujo a que se estableciera úna legislación para regular el uso de estos dispositivos
hasta que pudiera determinarse la seguridad y eficacia de los mismos. La regulación
de las LIO 's fue desencadenada por los informes acerca de infecciones intraoculares,
hipopión estéril, uveítis, bloqueo pupilar, glaucoma e hipema debida quizá a la
fabricación más qué a los problemas quirúrgicos. Por añadidura existían informes
acerca de casos de distrofia de córnea, que se había producido meses o años más tarde
del implante, bajo nivel de agudeza visual, dislocación de la lente, biodegradación del
material de sutura, edema macular cistoide y otras complicaciones postoperatorias.
Por ello, la FDA guío estrictos estudios sobre las reacciones adversas, considerándose
las suficientemente graves como para retirar las lentes. Finalmente el 9 de febrero de
1978 se publicaron los resultados del más grande de los estudios clínicos, en donde se
determinaba retirar las lentes del mercado. Sin embargo por la presión de los
fabricantes y algunos cirujanos, éstas tuvieron que
entrar de nuevo pero
condicionando que cada implante tendría que ser informado a la FDA. El 9 de Agosto
de 1979 se revelaron de nuevo los resultados de otro extenso estudio sobre LIO en
donde se encontró que las lentes de cámara anterior producían mayor número de
complicaciones que en los otros modelos. El estudio reportado en noviembre de 1980,
demostró un mayor porcentaje de reacciones adversas en las lentes fijadas al iris,
seguidas de las de cámara anterior. Es importante reconocer que los resultados no
sólo reflejaban el dispositivo, sino también los resultados de los cirujanos encargados
del implante, la salud del paciente, su edad y la condiciones preexistentes (2).
Actualmente, las lentes intraoculares de cámara anterior se implantan sólo en
situaciones especiales como cuando ocurre pérdida del vitreo o ruptura de la cámara
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anterior tiene bajo trauma y alto porcentaje de mejoría visual en un 92% cuando se
inserta en forma secundaria.(12). En niños se evita el colocar una lente de cámara
anterior aún cuando exista insuficiente soporte capsular, debido a que por la misma
etiología pueden encontrarse sinequias anteriores o recesión del ángulo (32).
Las complicaciones observadas con este tipo de lentes son toque endotelial
con la queratopatía bulosa pseudofáquica resultante, edema macular quístico,
síndrome uveítis-glaucoma-hifema, bloqueo pupilar, rubeosis iridis, inestabilidad de
la lente, elongación pupilar, glaucoma secundario e hipersensibilidad ocular
persistente.(8). Cuando se trata de un implante secundario, no existen diferencias
entre las complicaciones que ocurren entre los LIO 's de cámara anterior o de cámara
posterior.(2).
Un LIO es un cuerpo extraño en el momento en que se implanta en el ojo.
Como cuerpo extraño tiene efectos secundarios sobre los tejidos:
1).- L esión m ecánica tisular corneal por la m ism a inserción de la lente
2).- Lesión mecánica endotelial corneal posterior a la inserción
3).-Atrofia por la presión de las estructuras de sostén del lente
4).- Inflamación por reacción al cuerpo extraño
5).- Inducción de crecimiento epitelial de acuerdo al material de la lente
En estos tiempos es necesario tomar en cuenta varios parámetros que nos
ayuden a evaluar la calidad de las lentes intraoculares. El término biocompatibilidad
nos ayuda a precisarlos, entendiendo por biocompatibilidad a la interacción mínima
entre los tejidos oculares y el biomaterial, produciendo la menor reacción de cuerpo
extraño e inflamación posibles. (27). Cuando esta interacción se acentúa ya sea por
contacto físico o químicamente por reacciones con el material de la LIO, se pueden
producir complicaciones específicas posteriores al implante.
Las complicaciones que están específicamente relacionadas con la presencia
de una lente de cámara posterior compresible en el interior del ojo son :
CAPTURA PUP1LAR.- se produce en el período postoperatorio precoz,
cuando el iris se contrae posterior a la óptica, de tal forma que la pupila queda con
una configuración elíptica. Habitualmente se debe a una ligera fuga por la herida que
determina que la porción óptica de la lente se desplace hacia adelante. Se asocia con
una dilatación frecuente o vigorosa de la pupila. La incidencia es baja, la lente se
encuentra aún fijada y en una adecuada posición con relación a su eje visual. El
paciente ve bien y no se requiere una intervención quirúrgica, y se corrige con
medicación. Puede producirse en raras ocasiones una captura pupilar tardía, semanas
o meses después de la cirugía. Esto puede resultar por la formación de sinequias entre
el iris y la cápsula, empujando hacia adelante los bordes de la lente. Estas no
responden a tratamiento médico.
SINDROME DEL SOL PONIENTE.- es una complicación más grave de la
cirugía de implante de LIO's de cámara posterior. Este consiste en un descentrado
significativo con daño del anillo zonular capsular por diferentes causas: puede haber
un cierre brusco de las hojas anterior y posterior de la cápsula, un asa puede estar
ligeramente retorcida, una reacción inflamatorio puede causar un desplazamiento de
la lente o un asa quedar en la bolsa y otra en el surco. El tamaño de la óptica es
suficientemente grande, de manera que los grados mínimos de descentrado son de
escasa o nula consecuencia. Sin embargo, si se produce una ruptura capsular o
zonular el desplazamiento de la lente podrá ser lo suficientemente significativo para
requerir intervención. La ruptura puede producirse durante la extracción extracapsular
o durante la inserción de la lente. El síndrome del sol poniente no implica un daño
tisular severo o irreversible, en realidad este daño es mucho menor que con la
subluxación de una lente de Binkhorst hacia la cámara anterior con contacto corneal,
y se repara fácilmente con maniobras simples que no requieren reabrir el ojo.(2).
DISLOCACIONES.- esta es una descentración más importante de la lente.
La dislocación ocurre porque se producen sinequias alrededor de uno de los grupos de
las ramas de las asas. A medida que la pupila se dilata, la lente se dirige en el sentido
de la adherencia. Esto causa que el asa opuesta se aleje del margen pupilar y se
disloque anteriormente. Cuando se disloca una LIO debe intentarse reubicarla
mediante una dilatación con tropicamida al 0.5% (Mydriacil). Si dos o tres asas están
fuera de posición, se requerirá de cirugía.
Cuando se hace una capsulotomía por YAG láser usando lentes expansibles o
en plataforma y se obtiene una abertura muy grande, hay una posibilidad mayor de
que se descentralicen o que se produzca una dislocación de la lente; pero si la abertura
es pequeña y el YAG láser no ha dañado la cápsula posterior, se pueden marcar las
LIO's. Cada material tiende a marcarse de una forma particular. La silicona sufre
generalmente una pequeña marca blanquecina en forma redonda, mientras que el
acrílico sufre una ruptura en forma de estrella en la superficie de la lente.(54)
CRISTALIZACION DE LA SUPERFICIE DE LAS LENTES.- Es poco
frecuente, pero real esta complicación en la superficie de las lentes cuando se usan
viscoelásticos y/o silicón. Existe una teoría que intenta explicar el fenómeno: el
viscoelástico produce un gradiente osmótico con el Healon GV (hialuronato de sodio)
creando una presión coloidal más grande, la solución bifásica concentra los solutos
periféricos dando como consecuencia la precipitación sobre la superficie. El citrato
presente en el hialuronato muestra que tal precipitación podría ocurrir sólo con altas
concentraciones de calcio (51).
Los 5 elementos más abundantes y cuantificables mediante fluoroscopía con
rayos X fueron sodio 19%, silicón 23%, cloro 23%, potasio 19% y calcio 16%. Los
especímenes estudiados por la espectroscopia con rayos X de fotoelectrones indicaron
la presencia de los siguientes componentes: sodio al 12%, silicón 7.6%, carbono 42%,
calcio 1%, nitrógeno 0.4% y oxígeno 37%.
Con los lentes de silicón parece ser muy fuerte esta relación en comparación
con los lentes de PMMA. Cuando ha habido precipitaciones sobre los lentes de
PMMA ésta ha sido mínima. El silicón parece ser un sustrato más sensitivo a la
cristalización extensa. El BSS Plus está relacionado a este fenómeno por un análisis
estadístico.(51).
Existen otras complicaciones producidas por las LIO 's pero que también las
podemos relacionar con el mismo, traumatismo de los tejidos en la cirugía de
extracción de la catarata:
OPACIDAD DE LA CAPSULA DEL CRISTALINO - La opacificación
posterior de la cápsula seguida de una cirugía de extracción de cataratas es la
manifestación de la migración y proliferación de restos de células epiteliales hacia la
región central de la cápsula posterior. (47). Aunque desde el punto de vista técnico no
es una catarata, se le llama “catarata secundaria” y generalmente se empieza a formar
6 a 24 meses después de la cirugía (14).
Se dice que un factor predisponente es la adhesión de la cápsula anterior con
la LIO, fenómeno llamado captura capsular, en la cual, algunas partículas de la óptica
de la lente salen de la bolsa capsular y el borde de la cápsula anterior hace contacto
con la cápsula posterior.
Se sabe que la presencia de una lente intraocular de cámara posterior en la
bolsa capsular reduce el desarrollo de la opacificación, actuando como un mecanismo
de barrera en contra de migración de las células epiteliales proliferantes y/o
minimizando la cápsula al deformar y limitar el espacio disponible para la formación
lentoidea. Se piensa que estos efectos son más pronunciados cuando la lente tiene más
contacto con la cápsula. La interacción entre la cápsula y el lente depende de las
propiedades adhesivas de que está fabricada la LIO (47).
Las lentes de PMMA, silicona y acrílicas son hidrofóbicas, mientras que las de
PMMAHSM, y las de hydrogel son hidrofílicas. Se ha llegado a relacionar la
biocompatibilidad con estas propiedades. Miyake afirma que ha encontrado una
mayor inflamación y una más rápida opacificación capsular anterior en las lentes de
superficie hidrofóbica en comparación con las hidrofílicas (64).
Cuando por alguna razón, la limpieza no es completa al realizar un
procedimiento de extracción de cataratas y/o la regeneración celular ocurre en un
grado importante, el LIO crea una línea de defensa secundaria tipo barrera contra el
crecimiento de células hacia el interior. El contacto de la óptica posterior y de la
cápsula posterior aumenta si se utilizan asas anguladas. Además se investigó cómo la
geometría de la óptica de la lente, además del material mismo afectaban la migración
de las células sobre el eje visual.; Las ópticas de bordes cuadrados pueden causar
bloqueo directamente en el borde de la misma, evitando el crecimiento de células
detrás de la óptica en el eje visual. El efecto de barrera es más fuerte cuando existe
contacto físico con la bolsa. A la inversa, los lentes ópticos de borde redondo
permiten un espacio potencial en el aspecto periférico posterior de la óptica hacia el
cual las células pueden migrar y producir una opacidad en la periferia de la óptica,
pero rara vez extenderse hacia el centro óptico (59).
La OCP es multifactorial, por tanto, su tasa de incidencia no puede ser
determinada solamente por el material de la lente (47). El cirujano continúa siendo el
factor más importante en la cirugía de catarata, y es definitivo que la limpieza
cortical, además de la hidrodisección cortical adecuada, son factores muy importantes
en la incidencia de la OCP (59).
INFLAMACION.- Es bien sabido que la turbidez y los precipitados en
medios transparentes intraoculares así como alteraciones de la PIO (presión
intraocular) son signos de inflamación ocular. Tales precipitados se distribuyen en la
parte inferior de la córnea por las corrientes de convección del humor acuoso. Las
LIO 's son bien toleradas cuando los tejidos intraoculares las encapsulan con una
membrana proteinácea.(66). En un estudio inmunohistoquímico, se examinó los
componentes de la matriz extracelular en los lentes intraoculares extraídos por
acumulo de depósitos proteináceos sobre la superficie de ellos. Se detectaron varias
cantidades de fibronectina, colágeno tipo I y IV que fueron probablemente productos
de las células adheridas a los lentes. También se encontró vitronectina en la matriz
fibrosa extracelular que parece secundario a la absorción de material derivado del
humor acuoso. Estos depósitos de proteínas asociados con depósitos celulares indican
un fracaso en la formación de tejido granular pudiendo influir en la biocompatibilidad
de los L IO 's.(27).
La superficie de las lentes es otro factor de la que depende el grado de
inflamación después de una cirugía y por tanto, la aceptación a largo plazo del
implante. Los bordes rugosos o afilados pueden llegar a dañar los delicados tejidos
intraoculares, dando como consecuencia el depósito de células inflamatorias,
proteínas, cristales de minerales, microorganismos y por último la formación de
sinequias. El plegado de las lentes no produce defectos superficiales. (25).
CONTRACCION DE LA
CAPSULA ANTERIOR.- Después de una
capsulorrexis continua y de una cirugía de implante de LIO, el área de la cápsula
anterior, poco a poco disminuye después de 3 meses, a causa de una proliferación de
células epiteliales del cristalino. Esto causa trastornos visuales y cambios refractivos,
además de La contracción fue mayor en el grupo de lentes de Silicon que en los de
PMMA o en los de acrílico suave. Esto causa trastornos visuales, además de varias
enfermedades oculares como el síndrome de seudo-exfoliación.(33).
ADHERENCIAS IRIDOCORNEALES.- se pueden formar después de la
cirugía de cataratas por una diversidad de causas. El incremento de presión
intraocular secundario a un glaucoma por bloqueo transitorio de la pupila o alfaquimiotripsina puede hacer que el iris se desplace hacia adelante y se adhiera a la
herida o que se abra la herida alrededor de una o más suturas. El iris se desplaza hacia
adelante, bloquea la dehiscencia y se adhiere a la córnea. La formación de sinequias
lleva a uno de los elementos de sostén de la lente peligrosamente hacia la córnea.
Anteriormente cuando la pupila no era dilatada postoperatoriamente con un
midriático , se constataba un depósito excesivo de pigmento en la porción óptica de la
lente, asociado frecuentemente con una densa fibrosis del vitreo anterior, lo cual se
incrementaba con el tiempo. Se requería la disrupción quirúrgica de la membrana
resultante para restablecer la visión.(2)
DISM INUCION DE LA CALIDAD OPTICA Y DE LA AGUDEZA VISUAL - La
densidad de la opacifícación fue proporcionalmerite vinculada con la agudeza visual.
Para documentar esta relación se ha usado el sistema de fotografía Scheimpflug, el
cual calcula la densidad de opacifícación en los 3 mm de la porción central de la
cápsula posterior, lo cual corresponde al área pupilar.(50).
La calidad de la óptica de una LIO puede ser evaluada determinando su MTF
(función de modulación de transferencia, además de test psicofísicos (umbrales de
contraste), que nos informan de cómo percibe la imagen el sistema visual humano. La
percepción visual de los objetos depende directamente de dos parámetros, su tamaño
y su contraste. El primero, la capacidad de discriminar dos puntos cercanos entre sí
con máximo contraste, viene definido por la agudeza visual. El segundo, la función
de sensibilidad de contraste, nos permite reconocer objetos con diferentes condiciones
de iluminación. Este último parece ser un mejor y más sensible predictor de la
función visual. (64).
.
Después de una cirugía de catarata con implantación de lentes intraoculares,
tres clases de cambios postoperatorios pueden dañar la visión del paciente: la
opacidad de la cápsula posterior, encogimiento de la cápsula del cristalino con
descentración de los lentes intraoculares, y contracción de la cápsula anterior con
disminución en el tamaño de la abertura de la capsulotomía.
Después de una
capsulorrexis continua y de una cirugía de implante de LIO, el área de la cápsula
anterior, poco a poco disminuye después de 3 meses, a causa de una proliferación de
células epiteliales del cristalino. Esto causa trastornos visuales y cambios refractivos,
además de La contracción fue mayor en el grupo de lentes de silicon que en los de
PMMA o en los de acrílico suave. Esto causa trastornos visuales, además de varias
enfermedades oculares como el síndrome de seudo-exfoliación.(31). La reflexión
normal en los cristalinos están relacionados con la edad; una persona de 30 años tiene
una reflexión de 7 a 8%. Las mediciones objetivas de tres años de investigaciones,
revelaron un reflejo de luz del 8.6% del lente de silicon y un reflejo del 10.4% del
lente de PMMA. (54).
Como ya se mencionó, la agudeza visual postoperatoria puede ser afectada
significadamente por la contracción de la bolsa capsular, lo cual conduce a
descentración, inclinación del LIO o cierre de la apertura capsular. La contracción
capsular condiciona un secuestro de células epiteliales remanentes y menor flare, lo
que condiciona astigmatismos irregulares por la menor resistencia a la deformación.
(64). También el acceso de acuoso al vitreo puede ser tóxico para la mácula,
provocando edema macular quístico después de la capsulotomía con YAG. El LIO
grande
requiere
de
una
incisión
mayor
y
podría
producir
astigmatismo
significativo.(55).
La implantación de una lente infraocular tórica parece un método razonable de
corregir los defectos astigmáticos de los pacientes sometidos a intervención de
catarata. Como requisito previo está la necesidad de utilizar una técnica que no
induzca nuevos astigmatismos que harían casi imposible el cálculo de la LIO (21).
Es muy importante tener una buena evaluación preoperatoria en relación al
poder óptico de la lente intraocular. Muchos de los malos resultados con las lentes
multifocales se deben al grado inadecuado del poder óptico de la lente y no ésta en
particular; o sea que es necesario calcular adecuadamente el poder óptico del implante
para obtener buenos resultados, y seguir el protocolo específico. Hay que tener este en
consideración porque las lentes multifocales son muy costosas. (54).
Por último la RUPTURA DE CAPSULA POSTERIOR.-, que aunque no es
una complicación propia de las LIO 's, sí es un factor que debe tomarse en cuenta al
momento de elegir la colocación de la misma. La ruptura de la cápsula posterior
difiere: en oftalmólogos en período de formación tiene Una incidencia de 14.7%, en
catarata subcapsular polar posterior, un 26% y en facoemulsifícación un 12%. En este
último caso el 40% ocurren durante la facoemulsifícación y el 60% restante durante el
aspirado de masas, limpieza y pulido de la cápsula posterior (68).
A continuación se presentan los esquemas más representativos de las
principales complicaciones presentadas con la implantación quirúrgica de las lentes
intraoculares:
Correctopía con presencia de depósitos blanqueci­
nos correspondientes a macrófagos en la superficie
de la lente intraocular.
«IB
Metaplasia fibrosa de la cápsula posterior (opacificación) catarata secundaria. Buena midriasis sin
sinequias posteriores.
Síndrome de retracción capsular, lente en la bolsa y
con calcificación en la cápsula.
Atrofia traumática del iris y depósitos de pigmento
y macrófagos sobre la superficie de la lente
intraocular.
Captura de la lente intraocular.
Lente intraocular en el saco capsular y retracción de
la capsulorrexis posterior y descentración.
Sinequia posterior con opacificación capsular.
Resultado óptimo, capsulorrexis anterior de buen
tamaño, cubriendo todo el borde de la lente, capsu­
lorrexis posterior central de buen tamaño, ausencia
de reacción inflamatoria y/o sinequias posteriores.
DESVENTAJAS Y C O M PLIC A C IO N ES ESPEC IFIC A S DE LAS LEN TES
IN TRA O C U LA R ES DE SILICO N
Se ha presentado un récord de implantes de lentes de silicón a lo largo del
mundo observado en los múltiples resultados publicados. Cumming en 1993 comparó
los resultados de pacientes implantados con lentes de silicón de hápticas de plato y
pacientes implantados con lentes de silicón de 3 piezas. Los resultados visuales en
ambos grupos fueron excelentes, pero se encontró una alta incidencia de edema
macular cistoide con una agudeza visual de menos de 20/40 en el grupo de 3 piezas
que en el grupo de hápticos de plato de 10.3 y 3.2 % respectivamente. Las lentes de
tres piezas tienen asas de prolene, de las que se sabe que crean un gran número de
complicaciones.
Las lentes de silicona plegables pueden ser monofocales o multifocales
refractivas y pueden ser aplicadas prácticamente al 98% de los pacientes, pero no se
recomienda colocar este tipo de lentes multifocales cuando el paciente tiene un
astigmatismo corneal alto y no vamos a realizarle una cirugía refractiva combinada,
como la queratotomía límbica o arqueada. Para conseguir una recuperación visual
más rápida, muchos cirujanos prefieren hacer la cirugía vía corneal y usar el inyector
Unfolder® y anestesia tópica corneal. Algunos pacientes se recuperan en 24 a 48
horas; otros debido al trauma quirúrgico o a características propias del paciente
pueden tardar un poco más. Está comprobado que se mejora la agudeza visual al
colocar estas lentes incrementando el rendimiento de la agudeza visual binocular de
un 30 a un 40%. Quiere decir que un paciente que tiene 20/40 de visión, cuando tiene
el implante con 20/40 del otro ojo, con los dos ojos llega a 20/25 fácilmente. (54). Se
han observado lentes con gotitas de aceite de silicón adheridas a la superficie
posterior del implante después del procedimiento de cirugía vitreoretinal. Esas gotitas
no pudieron ser removidas con aspiración o irrigación e interfirieron en la agudeza
visual subjetiva, lo que trae como consecuencia que las lentes sean extraídas. El
mecanismo
de
adhesión
entre
los
dos
polímeros
de
Silicon,
es
todavía
desconocido(23). Generalmente se han demostrado propiedades aceptables en las
superficies de las lentes de silicón, pero la mayoría presentan irregularidades de varias
magnitudes. (25).
Está bien documentada la calcificación distròfica de la esclera con estos
implantes. (51).
Otras desventajas en los lentes de silicón es que se han observado cambios en el color
y cristalización de la superficie (19) (principalmente con cristales de sodio, cloro,
potasio, calcio y silicón[51]). Se produjo un furor general cuando aparecieron reportes
acerca de la posible inducción de enfermedades sistémicas, como la poliartritis, lupus
eritematoso y síndromes paraneoplásicos con prótesis de silicona, complicaciones
que aparecieron después de 5 a 6 años. Aunque las nuevas lentes de silicona han
tenido mucha aceptación en el mercado hay algunas dudas al querer implantarlas en
los pacientes menores de 80 años.(19).
Las lentes de silicón con hápticos de plato han demostrado menor necesidad
de realizar capsulotomía con YAG láser que con ei modelo de tres piezas en un
porcentaje aproximado de 2.4 a 7.1. (36). La opacificación de la cápsula posterior a
un año de implantada la lente es dos veces más frecuente en las lentes de silicón que
con las de PMMA o las de hidrogel. Una uveítis crónica es 3 veces más frecuente con
la lente de silicón .(19).
El riesgo de inflamación con las lentes de silicona es mayor con aquéllas con
hápticas de prolene, y las lentes de silicona con hápticas de PMMA tienen menor
índice de inflamación, se adaptan mejor a la bolsa capsular y tienen mejor
■
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&&&
centralización. El Dr. Centurión afirma que de casi 3000 lentes de silicona ha tenido
■
'
,
una incidencia de un 18 a 20% de opacificación entre cápsula anterior y posterior.(54)
Un estudio comprobó que los LIO de silicón causan menos OCP y
ofrecen mejor agudeza visual que los LIO de PMMA realizando una medición
subjetiva de la opacificación capsular, específicamente en relación con la
agudeza visual. Se utilizó un medidor de opacidad del cristalino, que es
instrumento diseñado para evaluar el progreso de las cataratas midiendo la
reflexión de la luz. El porcentaje de luz reflejada mide en una escala
objetivamente la progresión de la opacificación capsular -a mayor reflexión,
mayor opacidad (59).
DESVENTAJAS Y COMPLICACIONES ESPECIFICAS DE LAS
LENTES DE ACRILICO
Los resultados en implantes de lentes de aerifico han sido publicados
por Oshika y cois, quienes encontraron que el 96.9% de los pacientes tenían
una agudeza visual corregida de 20/40 o mejor el primer día de la cirugía y
después de dos años el 100% tenía 20/40 o mejor y el 86.3%
tenía 20/20 o
mejor. La intensidad del fiare medido con el calibrador celular
de fiare láser,
fue menor que con otros tipos de lentes y no se encontraron otras
complicaciones postoperatorias (36).
.
La opacificación de la cápsula posterior ha sido reportada en muy pocos casos
con los lentes de aerifico, pero Oshika demostró una tasa de realización de
capsulotomía con YAG láser en un 11.1% de los pacientes implantados. (36). En
muchas investigaciones con glaucoma es muy frecuente la mención de que las lentes
de aerifico tienen un grado menor de opacificación de la cápsula posterior. (54). En
varias observaciones histológicas se ha demostrado que con los lentes de acrílico se
produce una inhibición más eficaz de la proliferación de las células epiteliales y fibras
de la cápsula del Cristalino (47).
Las lentes aerificas Alcon MA60BM,Acrysof tienen un correcto plegado,
siendo lento y progresivo su desplegamiento dentro del ojo. Su alto índice de
refracción condiciona un grosor de las ópticas menor que en el resto de las lentes.
Para algunos autores ello podría dar lugar a un menor espacio en la adhesión de las
cápsulas anterior y posterior en el borde de la óptica, condicionando un secuestro de
las células epiteliales remanentes, y por tanto un menor fiare, condicionando
astigmatismos irregulares Otra desventaja, común con la mayoría de las lentes
plegables, es su diseño de tres piezas con la consecuente disminución en su rigidez y
memoria en comparación con las lentes monobloque (64).
Existen algunas ventajas y desventajas en el uso de las lentes de silicona en
relación a las lentes de aerifico, especialmente en pacientes con glaucoma. Algunos
estudios sugieren que el pico hipertensivo en el postoperatorio precoz es más
importante cuando se usa una lente de aerifico que cuando sé usa una de silicona. Se
sugieren dos hipótesis para explicar la diferencia. Una de ellas es que la lente de
silicona puede estar relacionada por algún motivo a un pequeño grado de inflamación
en la cámara anterior en el postoperatorio precoz, produciendo una disminución de la
presión infraocular. La otra razón es que la lente de aerifico es un poco más
hidrofílica, por lo que las partículas del viscoelástico se adhieren más a ella
produciendo el aumento de la presión infraocular (54).
Tanto el Acrysof como el lente de silicon modelo 911 (Pharmacia y Upjohn)
tienen bordes ópticos agun, relativamente cuadrados . El lente SI40 de Allergan y casi
todos los lentes analizados tienen bordes clásicos redondos y lisos que permiten en
mayor grado la migración celular capsular (59).
El Dr. Stephen F. Brint informó sobre su experiencia inicial con la lente
aerifica de una pieza de 5.5 mm de diámetro combinan las ventajas de
biocompatibilidad que se han observado en otros modelos de lentes Acrysof con un
bajo porcentaje de opacidad de la cápsula posterior (OCP). Agregando que con la
cápsula anterior sobrepuesta no se han observado contracciones capsulares vistas con
los lentes de PMMA y de silicón. En lugar de producir fimosis capsular, el lente
simplemente parece adherirse y permanece en su lugar”. A pesar de que la longitud
total del lente es de 12.5 mm, la unión del asa con la óptica es muy suave, de modo
que se expande lentamente para llenar la bolsa capsular. La memoria del asa es muy
similar a la de los PMMA; que a pesar de que la unión es suave y tarda en expandirse
para alcanzar el ecuador de la bolsa capsular, una vez que lo hace, se adapta a su
forma. Resultados: al otro día del implante se indica que el 20% tuvo una mejor
agudeza visual corregida de 20/20 o mejor, un 30% logró 20/25 o mejor, y un 35%
logró 20/30 o mejor. Después de una semana, un 55% estaba en 20/20 o mejor, y un
85% estaba en 20/25 o mejor. De los 21 paciente evaluados al mes, el 55% estaba en
20/20 o mejor y el 25% estaba en 20/25 o mejor.(60).
La biocompatibilidad de la lentes de aerifico ha llevado a considerarlas como
más idóneas por su calidad óptica y sus condiciones físicas (64)
DESVENTAJAS
Y
COMPLICACIONES
DE
LAS
LENTES
INTRAOCULARES DE HYDROGEL
Los lentes de Hydrogel de una pieza han producido buenos resultados
visuales. Percivals y Jafre reportaron en 1994 un 100% de pacientes viendo un 6/9 o
mejor; las únicas reacciones adversas fueron descentraciones asintomáticas en 2
casos. Seward observó obtuvo buenos resultados visuales con un lente de hydrogel
con hápticos de PMMA en un 97.1% con visión de 20/40 o mejor a los 12 y 14 meses
después de la cirugía y sin señales de posibles complicaciones (36).
La biocompatibilidad del HEMA es tal que no produce adhesiones a la cápsula
del cristalino y este es un motivo de que el material se dejara de utilizar para LIO's,
dada la posibilidad de su migración al vitreo tras la capsulotomía con YAG.(66).
La única desventaja comprobada con las lentes de hydrogel ha sido una cierta
fragilidad durante el plegado (19).
No se tiene aún una tasa exacta de la incidencia de la necesidad de realizar
capsulotomía con YAG láser pues se han usado desde 1993.(19)
Los datos del laboratorio para el hydrogel y otros materiales desarrollados
recientemente son insuficientes para llegar a una conclusión. Hemos desarrollado un
sistema de puntuación para analizar la corteza retenida, las células residuales, y las
evidencias de sinequias e inflamación en una escala de 0 a 4. Entre 1983 hasta el
presente, el LIO promedio ha recibido puntajes cerca de 2.75; estos puntajes actúan
como medida base de la eficiencia en la limpieza cortical que puede utilizarse en
comparación con los diseños modernos que están siendo actualmente estudiados. Al
comparar y analizar las series de lentes Acrysof y Allergan SI, hemos notado que el
diseño más moderno de Allergan Si, el SI40, y el AcrySof tienen virtualmente el
mismo puntaje:.77 para el AcrySof y .8 para el SI40. Estos excelentes puntajes
(comparados cón el 2.75 mencionado en toda nuestra base de datos) son producto de
una variedad de factores: material altamente biocompatible; destreza quirúrgica
superior; y quizás el hecho de que estos lentes han sido implantados hace tan poco
tiempo (4 años) que las complicaciones no han tenido tiempo suficiente para
desarrollarse. Para saber cuánto tiempo las lentes han estado en los ojos se han
solicitado la fecha del implante.(58).
Las lentes plegables comúnmente disponibles han demostrado un adecuado
uso. Sin embargo, en la mayoría de ellas se han encontrado irregularidades en las
uniones de la óptica y el háptico. El colocarlas dentro de la bolsa capsular ha
disminuido su repercusión a los tejidos adyacentes (28).
Otros dos LIO 's con ópticas hidrofílicas
tales como el Memory Lerts de
M entor (Santa Barbara E.U.) y el Storz Hydroview de Bausch / Lomb, acaban de
entrar al mercado de los Estados Unidos y no podemos realizar comentarios seguros
sobre ellos. (59).
IMPLEMENTOS Y TECNICAS QUIRURGICAS PARA ASEGURAR EL
CORRECTO IMPLANTE DE UN LENTE INTRAOCULAR (LIO)
Se han realizado grandes avances para intentar disminuir las complicaciones
presentadas específicamente cuando se implanta una lente intraocular tanto en las
técnicas quirúrgicas, en la mejora de las mismas lentes, hasta novedosas terapias de
tratamiento medicamentoso. Incluso se ha intentado la implantación de lentes,
infraoculares fabricadas con hidrogel y un cierto porcentaje
en su contenido de
melanina adrenocroma para intentar frenar la actividad proliferativa que causa la
opacificación de las cápsulas del cristalino, sin embargo han fracasado. (18).
En 1990, el Dr. Richard J. Fugo, empezó a utilizar la incisión tridimensional o
incisión en L. Esta incisión por córnea clara tiene su mayor aplicación cuando hay
complicaciones quirúrgicas como en la ruptura de la cápsula posterior, haciendo el
procedimiento más seguro y controlable al permitir al cirujano una vitrectomía y
colocación de una LIO de cámara anterior grande a través de una incisión que
91
producirá un mínimo de astigmatismo inducido. iatrogénicamente. El Dr. Jannik
Boberg-Ans introdujo una incisión tipo “J” creada en el limbo. Esta tiene una
longitud de 2.75 mm., con una apertura a un lado en la esclera que permite que un
lente de PMMA rígido de 5.5 mm sea implantado con relativa facilidad. Como la
incisión del túnel intraescleral/comeal es más larga que ancha, la incisión en “J” es
más apretada y resistente a la presión y a los escapes que la hacen astigmáticamente
neutral. Antes de implantar la LIO, el labio corneal interno es ampliado para que sea
igual al diámetro del lente, entonces éste es implantado de lado en el túnel y luego
hacia adelante y adentro de la bolsa capsular (58).
Cuando se implanta una lente de cámara posterior, se puede colocar a nivel del
saco capsular, o en el sulcus ciliar, existiendo a este nivel dos alternativas, la fijación
transescleral o sobre los restos de la cápsula anterior. (62). Para la técnica de fijación
transescleral se requiere localizar correctamente la posición del sulcus ciliar en
relación al limbo comeoescleral en meridiano de las III-IX horas. (68). La técnica
sobre cápsula anterior evita la temidas endoftalmitis o el desprendimiento de retina,
además que para muchos autores es mucho más sencilla y menos traumatizante que la
transescleral. (62,65). El implante de la lente a sulcus ciliar se desarrolló en un intento
por frenar la hemorragia transoperatoria,, la endoftalmitis, la escleritis necrotizante y
la erosión conjuntival que se ha venido presentando con la sutura transescleral
(63,68).
Uno de los problemas asociados a la última de las técnicas es el cálculo del
poder dióptrico de la lente, fundamentalmente en relación a la posición final de la
zona óptica que puede variar respecto a la considerada por los fabricantes para
calcular su potencia. Se han obtenido resultados cercanos a la emetropía con el uso de
la fórmula SRK-II y el biómetro (67). En la ausencia de estos implementos, se han
usado valores estándar de queratometría para el cálculo del poder del implante
(37,52).
En enero de 1995, El Dr. Gimbel comenzó a utilizar el anillo de tensión
capsular PMMA (Morcher GmbH, Alemania) para tratar los pacientes con diálisis
zonular que requerían cirugía de cataratas. Este resiste la contracción de la bolsa
capsular cuando se realiza capsulorrexis, reduce la tensión y la ruptura de las fibras
que ayudan a mantener las zónulas intactas, evitando por tanto las descentraciones de
las lentes. El anillo también puede evitar la hemiación del vitreo manteniendo una
barrera entre este y el acuoso, e inhibir la proliferación epitelial celular en la cápsula
posterior por compresión, lo cual reduce la incidencia de “catarata secundaria.” “El
anillo se expande y estabiliza la cápsula, lo cual facilita una extracción más segura del
material nuclear y cortical”, explicó. Cuando se encuentren zónulas rotas durante la
cirugía,
“recomiendo
insertar
inmediatamente
un
anillo
en
la
bolsa
capsular.”(57).También para evitar la contracción capsular, el Dr, Gimbel ha creado
la técnica de capsulorrexis curvilínea continua con diámetro menor a la óptica.
(58).
Para comprobar que el lente intraocular haya quedado en el sitio adecuado, se
ha hecho extenso el uso del ultrasonido ocular por ser un método no invasivo (49).
Con el fin de frenar las reacciones fíbrinosas posteriores a la incisión
quirúrgica luego de un implante de LIO, se ha experimentado con la inyección
intraocular de 25 microgramos de activador plasminógeno tisular, en los casos de
resistencia a la terapia con esteroides, obteniendo buenos resultados (26).
Un implemento de gran ayuda en implante intraocular han sido las sustancias
viscoelásticas con el objeto de llenar la cámara anterior manteniendo su profundidad
y aumentando al mismo tiempo la dilatación pupilar (53).
Otra gran ayuda en la cirugía de cataratas ha sido el YAG láser. Este a su vez
resulta ser un parámetro para determinar la biocompatibilidad de acuerdo de acuerdo
al tiempo en que resulta necesario aplicarlo para una capsulotomía cuando hay
opacifícación . La media de aplicación para el YAG láser es de 6 a 8 meses después
de la cirugía. Hoy sabemos que para hacer una buena capsulorrexis, ésta tiene que ser
de 6 a 7 mm y después de la hidrodisección se le dan 3 a 4 vueltas al núcleo para
evitar o disminuir la opacificación de la cápsula limpiando el saco capsular de restos
corticales (54).
Un a novedad ha sido el uso del láser para realizar la extracción nuclear en
lugar del facoemulsificador. Debido a que este sistema de ultrasonido posee una aguja
oscilatoria de rápido movimiento que produce calor, siempre será necesario enfriarla
mediante una manga de silicona con agua. Hasta ahora se ha podido realizar una
incisión de casi 2.5 mm. con el faco. Al utilizar el láser no se requiere enfriarlo y
como usa sondas de polietileno flexible, éstas perforan la cápsula a través de una
incisión de 1 mm., por lo que se conserva la bolsa mientras el núcleo y la corteza son
aspirados. Así, la bolsa puede conservar la acomodación mediante el implante de
alguna sustancia ópticamente funcional como hidrogel, silicona o colágeno (53).
Por último mencionaremos una novedad peculiar que podría ser usada para
corregir algunos de los síntomas del paciente seudoafáquico como la miopía y el
astigmatismos residuales por el tipo de incisión lograda o por errores en el cálculo del
poder óptico. Se trata de la queratoplastía ajustable con inyección de gel, que consiste
en inyectar gel en el estroma paracentral de la córnea con un delaminador (que es un
objeto de metal con una pieza de mano para sostén que se rota 360 ° debajo de una
guía pequeña de metal que asegura que el delaminador entre al estroma con la
profundidad adecuada), aplanándola para provocar la refracción adecuada de acuerdo
a la cantidad de gel inyectado. No se han reportado casos de reacciones inflamatorias
y se han podido corregir de 9 hasta 10 dioptrías (70).
CONCLUSIONES
La catarata u opacidad del cristalino es causante de la deficiencia visual en
más de 20 millones de personas en todo el mundo según la OMS. Estas tienen una
etiología multifactorial. La mayoría de las cataratas se forman lentamente como
consecuencia del envejecimiento, pero se producen con más rapidez en pacientes con
antecedentes de traumatismos oculares, uveítis, o diabetes mellitus. También pueden
obedecer a enfermedades genéticas como la distrofia miotónica, la neurofibromatosis
de tipo .2 y la galactosemia. Por otro lado constituyen un efecto secundario de la
radioterapia, a la radiación ultravioleta y del tratamiento con algunos fármacos.
Desde la épocas más remotas ya se conocían las cataratas y su tratamiento. El
tratamiento quirúrgico se estancó un poco desde la creación de la técnica de la
declinación de los cristalinos opacos creada en la India hace más de 3000 años. A
partir del inicio de este nuevo siglo, en que se puso más interés por las
complicaciones de las técnicas quirúrgicas se desarrollaron gran cantidad de
implementos para evitar en lo posible el fracaso con los pacientes.
Los pacientes operados de catarata muchas veces quedaban inhabilitados para
realizar sus actividades cotidianas si no se les corregía la pérdida de dioptrías que
proporciona el cristalino. Las primeras formas de corrección se hicieron con los
anteojos para afáquicos, los que les provocaba a los pacientes grandes aberraciones
con falsa orientación espacial y por tanto deficiente coordinación de las acciones en la
etapa de la adaptación, además de ser antiestéticas. Con la creación de las lentes de
contacto, los pacientes redujeron estos efectos secundarios pero al mismo tiempo se
presentaron otros como úlceras corneales, dificultad para su colocación correcta, en
especial para los ancianos y frecuentes infecciones oculares.
En el comienzo de la introducción de las lentes intraoculares, se presentó
renuencia a su uso generalizado principalmente porque las desventajas superaban a
las ventajas. En primer lugar
las técnicas quirúrgicas eran muy complicadas, se realizaban grandes incisiones que
daban otras consecuencias, no se ponía mucha atención en el terminado de los bordes
y en la calidad del material en la fabricación de las lentes, y principalmente porque el
furor inicial de las mismas hizo que se introdujeran sin una previa experimentación en
laboratorio.
Por tanto,
es básico valemos de la experiencia histórica del
comportamiento de los diferentes dispositivos usados .en la corrección de la afaquia
para no caer en errores similares.
A partir de que se estableció la FDA en los Estados Unidos de América, se fue
limitando el uso de los lentes de cámara anterior y de los sostenidos al iris,
prefiriendo de nuevo los olvidados de cámara posterior creados por Ridley.
Actualmente las lentes de cámara anterior sólo se usan en implantes secundarios o en
situaciones especiales como ruptura de la cápsula posterior o en la pérdida de vitreo.
La incidencia en las complicaciones por LIO fueron disminuyendo con el uso
generalizado de los lentes de cámara posterior, sin embargo, aún se pueden llegar a
presentar pero sólo pocas son las específicas por el implante como: la captura pupilar,
los descentrados y dislocaciones de las lentes y en raras ocasiones la cristalización de
la superficie de la lente. Se adjudican otro tanto de desventajas y complicaciones, sin
embargo éstas también se presentan haya o no implante de LIO y sólo por el
traumatismo tisular al realizar la extracción de la catarata como: la opacificación de la
cápsula posterior del cristalino (que a nuestra consideración de hecho los lentes no
producen la opacificación, sino que algunos tipos de material usados en su fabricación
ayudan menos en la prevención de la proliferación de las células remanentes de la
cápsula al crear menos barrera, y otros auxilian más debido al mismo diseño que
ayuda en forma mecánica como el tamaño de la lente), contracción de las cápsulas
96
anterior y posterior, ruptura de la cápsula posterior, disminución de la calidad óptica y
de la agudeza visual (que en la mayoría de los casos es secundario a la opacifícación
de la cápsula del cristalino), inflamación y consecuente adherencias iridocomeales.
Basándonos en la mayoría de las investigaciones y opiniones de prestigiados
cirujanos, podemos afirmar que:
• en los implantes con lentes de silicón se ha visto mayor número de casos con
opacidad de la cápsula del cristalino, especialmente con el modelo de tres piezas
de silicón.
• la OCP ocurre en menor porcentaje con las LIO de acrílico.
• el edema macular cistoide es más frecuente con las lentes de tres piezas de silicón.
• la mejor calidad visual se ha observado con las lentes de acrílico, casi en igual
comparación que con las de PMMA, pero por su óptica más delgada puede causar
astigmatismos irregulares.
• el silicón ha presentado la menor agudeza visual, pero cuando son multifocales y
se implantan
bilateralmente obtienen los mejores resultados
• no se recomienda colocar lentes de silicón multifocales cuando el paciente tiene un
astigmatismo corneal alto
• las lentes tóricas de plato son las adecuadas para corregir el astigmatismo corneal
• las lentes de acrílico condicionan una mayor PIO en el postoperatorio
especialmente en los pacientes con glaucoma,
• la mayor cantidad de irregularidades en la superficie de las LIO se ha observado
con las lentes de silicón
• en la superficie de éstas lentes se han observado la adhesión de gotitas de silicón
provenientes de los viscoelásticos, lo que ha condicionado la extracción de la lente.
• se han observado cambios de color y cristalización de la superficie (con algunos
minerales) en las lentes de silicón.
• debido a la gran biocompatibilidad del hydrogel, éste no produce adhesiones a la
cápsula y, por tanto, en muchas ocasiones se ha visto descentraciones o
migraciones hacia el vitreo cuando se realiza una capsulotomía con YAG.
• los lentes de hydrogel presentan fragilidad durante el plegado
• no se pueden asegurar los efectos a largo plazo de los nuevos modelos por carecer
de material de investigación de los mismos.
Con respecto a la colocación de lentes infraoculares para la corrección de la
afaquia en los niños, se ha desatado una gran controversia en cuanto a la edad en que
deben implantarse, pero la mayoría concuerda que independientemente de la edad,
éstos son realmente útiles si se comparan con la corrección con los lentes de contacto
o lós anteojos para afáquicos.
En general, con la técnica de facoemulsifícación que evita en gran cantidad la
ruptura de la cápsula posterior, las incisiones esclerocomeales que producen menos
astigmatismos y el implante con los nuevos materiales y los mejorados para la
fabricación de las lentes, podemos augurar más del 96% de éxito en la s.
intervenciones.
Pero aún con las innovaciones en el ámbito, debemos recordar que no siempre
contaremos con todos los adelantos instrumentales y materiales o muchas veces
nuestro paciente no podrá solventar los gastos necesarios para la mejor corrección de
su afaquia. Por otra parte también tomaremos en cuenta que cada paciente presenta
necesidades diferentes y que no siempre un determinado tipo de lente que se haya
determinado que presenta las mayores ventajas, será el mejor para ese paciente. Por
tanto, la selección adecuada de los pacientes de acuerdo a parámetros de inclusión
bien establecidos será la garantía . No podemos hablar de una lente mejor, pero sí de
la mejor lente para el paciente.
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