consentimiento informado autorización de acto médico y asunción
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Paciente Historia Habitación ........................................................................................................................ Nombre Paciente: .......................................................................................... Dr: .................................................................................................................. C.I.A.: ............................................................................................................ CONSENTIMIENTO INFORMADO AUTORIZACIÓN DE ACTO MÉDICO Y ASUNCIÓN DE RIESGOS Y SECUELAS IMPLÍCITAS Planta: ............................................................................................................ F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ...................................... El paciente D. ...................................................................................................................................................................................................................... Con DNI ...................................................... con história clínica nº .......................................... o en su defecto, D/Dª ..................................................... .............................................................................................. con DNI nº ............................................................... como persona responsable del mismo MANIFIESTA PRIMERO.- Que le ha sido explicado en un lenguaje comprensible exhaustivamente y de forma detallada y le ha ofrecido la posibilidad de ampliar la explicación, por el Dr. ................................................................ , colegiado nº .................................................. que padece la patología que técnicamente recibe el nombre ........................................................ y que las alternativas terapéuticas son radioterapia y/o cirugía y/o quimioterapia. SEGUNDO.- Que le ha sido explicado que la planificación de la radioterapia requiere de pruebas diagnósticas radiológicas, básicamente de TAC (tomografía axial computarizada), Resonancia magnética, arteriografía o PET, con la administración de contrastes. TERCERO.- Que autoriza libre y conscientemente al Dr. D ................................................................... y al equipo colaborador médico (Físico, enfermeros y técnicos) para que vistas las posibles acciones terapéuticas y tras haber entendido correctamente las diferentes actuaciones médicas que se pueden realizar, practique el acto médico consistente en la planificación y aplicación de la radioterapia ................................................................ , autorizando igualmente las ampliaciones o modificaciones y tratamientos adyuvantes que en el transcurso de la realización de la referida radioterapia puedan plantearse. CUARTO.- Que, así mismo, le han sido extensamente explicados y ha entendido los riesgos, complicaciones y secuelas más probables que, de forma personalizada, tal actuación médica lleva aparejados, los cuales asume en su totalidad, estando relacionados en el anexo que forma parte del presente documento. QUINTO.- Que, tras la correcta comprensión de los puntos anteriores y del anexo, habiendo podido preguntar y recibir aclaración a las dudas surgidas con la lectura del documento, estando en pleno uso de sus facultades psíquicas e intelectuales, y de una forma libre y consciente, asume personalmente (o en representación del paciente) las secuelas, riesgos y complicaciones probables, que implícitamente la actuación médico sanitaria lleva aparejados. SEXTO.- Que otorga su autorización para que se realicen fotografías o videos de la planificación y tratamiento a administrar con la condición de que no se utilice su nombre ni el de su familia, y su uso se limite a propósitos de investigación y didácticos para el personal en formación de éste u otro hospital. SÉPTIMO.- Que le han sido explicados los riesgos del abandono del tratamiento y seguimiento propuesto. ................................................. , a ................ de ..................................... del ..................... Firmado: Paciente o la persona Responsable del mismo Médico Dr./Dra. Testigo La firma de este documento es un derecho IRRENUNCIABLE del paciente y una OBLIGACIÓN INELUDIBLE del médico, en virtud de la Ley General de Sanidad. A7500402 EFECTOS SECUNDARIOS EN RADIOTERAPIA Los posibles efectos secundarios en la radioterapia concreta que a Ud. Se le aplica están subrayados. 1. GENERALES: Cansancio, malestar, fiebre, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, pérdida de peso, cuadro catarla, tumores inducidos, descenso de glóbulos blancos, rojos y plaquetas. 2. PIEL: Dermitis (inflamación cutánea), alopecia (caída del cabello/vello), sequedad, atrofia (debilitamiento), cambios en la pigmentación, teleangiectasias (vasos visibles), ulceración, necrosis (destrucción)... 3. MUCOSAS (en general): Inflamación, atrofia (debilitamiento), sequedad, ulceración, hemorragia, necrosis... 4. CABEZA Y CUELLO: Estomatitis (inflamación de la cavidad oral), rinitis, faringitis, laringitis, alteración del sabor, sequedad de boca, trismus (disminución de la abertura bucal), caries, infección, hemorragia, mielitis (inflamación de la médula espinal que puede llegar a producir parálisis), disminución de la función tiroidea, conjuntivitis, lagrimeo, sequedad ocular, cataratas, pérdida de visión, pérdida de audición... 5. TORAX: Esofagitis, neumoritis, fibrosis pulmonar, pleuritis, tos1, expectoración, disnea (sensación de falta de aire), pericarditis, arritmia, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio, infección, hemorragia, estrechez de esófago, estrechez traqueo bronquial, fístulas, mielitis 6. ABDOMEN-PELVIS (Aparato digestivo): Náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia (dificultad para la digestión), enteritis (inflamación intestinal), proctitis (inflamación rectal), retortijones, tenesmo rectal (sensación de defecación dolorosa), hemorragia, obstrucción intestinal, fístulas, fractura de cuello de fémur, mielitis. 7. ABDOMEN-PELVIS (Aparato genito-urinario): Cistitis, uretritis, tenesmo vesical, retención de orina, incontinencia de orina, hematuria (sangre en orina), nefritis, anulación renal, obstrucción de vías urinarias, desaparición de la regla, estrechez, sequedad o ulceración vaginal, fístulas, disminución de la función sexual/líbido, esterilidad o infertilidad impotencia, fractura de cuello fémur, mielitis. 8. SISTEMA NERVIOSO: Edema cerebral (cefalea, náuseas y vómitos), letargia o somnolencia, ansiedad, caída del cabello, sensación de hormigueo en extremidades u otras alteraciones de la sensibilidad, disminución de la fuerza, paresia o parálisis, incontinencia de esfínteres, neuralgias, alteraciones mentales, déficit intelectual, pérdida de memoria, crisis convulsiva, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, alteraciones de la función hipofisaria, necrosis de tejido nervioso, hemorragia... 9. TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO: Edema (hinchazón), fibrosis (endurecimiento), contracturas, dolor o limitación de la movilidad articular, disminución de masa muscular, osteítis (inflamación ósea), condritis (inflamación de cartílago), necrosis ósea o de tejidos blandos1, fracturas, deformidades esqueléticas, disminución o retraso de crecimiento... 10. SISTEMA VASCULAR: Isquemia (disminución de riegos sanguíneos), arteriosclerosis, trombosis (obstrucción venosa), hemorragia... 11. OTROS: Efectos secundarios propios de los tratamientos adyuvantes prescritos. Reacciones adversas al medio de contraste: Además de lo expuesto, los contrastes son medicamentos que, con contener yodo, pueden provocar reacciones que, en la mayoría de los casos, son de tipo leve pero que, en circunstancias, pueden tener mayor trascendencia. Las características son las siguientes: Reacciones leves: consisten en efectos desagradables como sensación de calor, mal sabor de boca, náuseas, vómitos, picores o urticaria. No precisan tratamiento y se corrigen, fácilmente, con la medicación adecuada. Reacciones graves: precisan un tratamiento más complejo y pueden causar daños. Dentro de ellas se incluye dificultad respiratoria, arritmia cardiaca, convulsiones, insuficiencia renal o pérdida de conciencia. La posibilidad de una reacción de este tipo es del orden del 0.04 % (cuatro de cada diez mil pacientes). Las complicaciones mortales son absolutamente excepcionales. Su posibilidad es de 1 por cada 100.000 – 150.000 exploraciones. Y, todavía es, mucho menor en niños por no haber sensibilización previa. * La terminación “itis” significa inflamación. NOTA: La frecuencia, intensidad y duración de los efectos secundarios varia de unas personas a otras, pudiendo algunos de ellos llegar a ser permanentes (secuelas). Comunique a su médico estos efectos, si aparecen, para instaurar el tratamiento que, en la medida de lo posible pueda corregirlos. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo. el médico Fdo. el/la paciente
