Volumen 24 / Número 4 - Asociación Regional de Diálisis y

EDITORIAL
y
Transplantes
XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante
Viena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004.
Miguel Raño y Rubén Schiavelli
Renales
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HISTORIA
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a hemodiálisis
DE REVISION
Embarazo en el Trasplante
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ARTICULaS
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lndice de expectativa de vida (lEV) en hemodiálisis:
una herramienta mas para el sistema de calidad en salud
Eduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca
Calcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad
renal crónica.
Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer
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ORIGINALES
Correlacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientes
en Hemodiálisis Crónica
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia
Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades
Maria Cristina Di Gioia, Ana Maria Cusumano, Guillermo Rosa Diez,
Sergio Liderman y Salomón Algranati
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XX Intemational Congress of the Transplant
Viena, Austria September
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ORIGINAL
ARTICLES
Society
145
I
Correlation between nutritional state and dialysis do sé in a population of patients
in chronic hemodialysis
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia
147
Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality system
Eduardo Ducasse, Omar Rolón, Salomón Grosso y Graciela Vacca
153
Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant
María Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano, Guillermo Rosa Diez,
Sergio Liderman y Salomón Algranati
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REVIEWARTICLE
Arterial calcification and its functiónal evaluation in chronic renal failure
Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer
165
STATE OF THE ART ARTICLES
Diálisis and pregnancy
Augusto César Vallejos
Pregnancy in solid organ transplantation
Carlos H. Díaz
171
179
HISTORY
History 01 nephrology
Daniel Manzor
183
LETTER TO THE EDITOR
191
BlREME-BRM-SA-159/87:
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Sumario
EDITORIAL
XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante
Viena, Austria. 5 al 10 de septiembre del 2004.
145
Miguel Raño y Rubén Schiavelli
ARTICULOS ORIGINALES
Correlacion entre estado nutricional y dosis de diálisis en una población de pacientes
en Hemodiálisis Crónica
Osvaldo Hermida.
Rosa Paparone.
MarceloArias.
Judith Leibovich y Silvina Borgia
147
Indice de expectativa de vida (IEV) en hemodiálisis:
una herramienta mas para el sistema de calidad en salud
Eduardo Ducasse,
amar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca
153
Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan con enfermedades malignas a hemodiálisis crónica
María Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano.
Sergio Liderman y Salomón Algranati
Guillermo
Rosa Diez,
161
ARTICULOS DE REVISION
Calcificación arterial y su evaluación funcional en la enfermedad renal crónica.
Cintia Nora Galli. Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus. Edmundo Cabrera Fischer
165
ARTICULOS DE ACTUALlZACION
Embarazo en Diálisis
Augusto
171
César Vallejos
Embarazo en el Trasplante de Organos Sólidos
179
Carlos H. Díaz
HISTORIA
Historia de la Nefrología
Daniel Manzor
183
CARTA AL EDITOR
191
Summary
EDITORIAL
XX International Congress of the Transplant Society
Viena, Austria September 5 - lO, 2004
145
Miguel Raño y Rubén Schiavelli
ORIGINAL ARTICLES
Correlation between nutritional state and dialysis dose in a population of patients
in chronic hemodialysis
Osvaldo Hermida.
Rosa Paparone,
Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia
147
Life expectancy index (LEI) in hemodialysis: Another tool for the health quality system
Eduardo Ducasse, Ornar Rolón. Salomón Grosso y Graciela Vacca
153
Actuarial survival of patients that enter chronic hemodialysis with malignant diseases
Maria Cristina Di Gioia, Ana María Cusumano,
Sergio Liderman y Salomón Algranati
Guillermo
Rosa Diez,
161
REVIEW ARTICLE
Arterial calcification and its functional evaluation in chronic renal failure
Cintia Nora Galli, Marcelo Raúl Risk, Juan Manuel Camus, Edmundo Cabrera Fischer
165
STATE OF THE ART ARTICLES
Diálisis and pregnancy
Augusto César Vallejos
171
Pregnancy in salid organ transplantation
Carlos H. Díaz
179
HISTORY
History of nephralogy
Daníel Manzor
LETTER TO THE EDITOR
183
191
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
publicación propiedad de
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
Director
Dr. José Petrolito
Subdirectora
Dra. Elvira Arrizurieta
Secretario
Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce
ComitéEjecutivoI Editor
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Armando Negri
Dr. Rubén Schiavelli
Metodologíay Estadística
Dr. Gaspar Tiscornia
ProducciónGeneral
Sra. Nélida Pecoraro
Asocíacíén Regional de Diálisis y
Transplantes Renales de Capital Federal
y Provincia de Buenos Aires
Comisión Directiva
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Tesorero
Dr. Alfredo Casaliba
Dr. Daniel Manzor
Dr. Miguel Fernández
Dr. Miguel Der
Vocales TItulares
Dr. Eduardo Coste
Dr. Roberto Gregalio
Dr. Fulvio Rainoldi
Dr. Alfredo Spagnolo
Dr. Héctor Amalfi
Dr. Jorge Gazzaniga
Dr. Néstor Chávez
Vocales Suplentes
Dra. OIga Román
Dr. José M. Lercari
Dr. Daniel Lascano
Organo de Fiscalización Dr. Guillermo Alemano
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Vito Mezzina
Comisión Directiva ANBA
Dr. Roberto Barone
Presidente
Secretario
Dr. Jorge Lobo
Secretario de Actas
Dra. Graciela Vallejo
Tesorera
Dra. Delma Verón
Pro-Tesorera
Dra. Telma Domínguez
Vocales
Dr. Miguel Angel Fernández
Dra. Fernando Ibarra
Dr. Bruno Lococo
Dr. Gustavo Moretta
Dr. Armando Negri
Dr. Pedro Quieto
Dr. CarIos Vavich
Dr. Alfredo Zucchini
Dr. Noemí Pissano
Dr. Luis Sintado
Comité Consultor
.NefrologíaClínica
Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
.NefrologiaCritica
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez
.Hemodiálisis
Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida
.DiálisisPeritoneal
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
.NefrologlaExperimental
Dr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando lbarra
.Transplante
Dr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño
.MetabolismoFosfocálcico
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
.Historiade la Nefrología
Dr. Miguel Manzor
.Bioética
Dr. Eduardo Tanus
.Nefropediatrla
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
.NefropatíaDiabética
Dra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz
.HipertensiónArterial
Dr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones
.Infectología
Dra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pissano
ComitéAsesor Nacional
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires
Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)
Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)
Dr. Dennis Bueno (Jujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)
Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)
ComitéAsesor en el Exterior
Dr. Carlos Vaamonde (EE. UU)
Dr. Horacio Adrogué (EE.UU)
Dr. Juan Carlos Ayus (EE.UU)
Dr. Leopoldo Raij (EE.UU)
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)
Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)
Dr. Jorge Cannata (España)
Dr. León Ferder (EE.UU)
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 . n° 4 - 2004
XX Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante
Rubén Schiavelli y Miguel Raño
Servicio de Nefrología
Se desarrolló desde el5 al JOde septiemb re 2004 en Viena,
Austria. Se revisaron varios tópicos fundamentales dentro
Diálisis y Trasplante Renal. Hospital Argerich
Buenos Aires, Argentina
más anticalcineurínico, MMF y prednisona (11 pacientes),
se observó una disminución en la expresión de mRNA de
diversos marcadores que llevan a la N9 (~mad3, TGF-b,
VEGF Y colágeno 1),sin detectarse diferencias en otros cono
son la fibronectina, colágeno ID y IV, NF- kb, MMP- 2,
MMP- 9. Por otro lado, las tinciones convencionales también
detectaron menor fibrosis intersticial, por lo que el régimen
alemtuzumab-sirolimus
parece contribuir a una mejor
evolución del injerto al reducir la NCI .
LEA29Y es una variante de CTLA4Ig,que inmunosuprime
a través del bloqueo de la vía de coestimulación B 7/CD28
y puede permitir evitar el uso de anticalcineurínicos en el
trasplante renal.' En un ensayo multicéntrico presentado
por Nasham, comparó ciclosporina (73 pacientes) versus
LEA29Y en dos dosis (148 pacientes), ambas combinadas
con MMF, esteroides y basiliximab. Además de presentar
una eficacia similar conrespecto a la tasa der~Chazo a los
6 meses, los pacientes qúe recibieron LEA29Y presentaban
mejor función renal (filtrado glomerular 14 ml/rnin mayor)
y menos factores de riesgo cardióvascular, Así un menor
número de pacientes recibían tratamiento antihipertensivó, .
el colesterol era mas bajo y la 'aparición de diabetes
postrasplante menor.
de las presentaciones orales, simposios y sesiones plenarias
como es lógico en una reunión de este volumen de
participación. En cuanto a los aspectos clínicos del
Trasplante Renal quisieramos destacar los siguientes:
1.Nuevos inmunosupresores
en fase cliníca avanzada:
( CAMPATH) y LEA 29Y Alemtuzumab ( CAMPATH)
Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal potente para
deplecionar linfocitos que está en fase de ensayo para el
trasplante renal. Se trata de un anticuerpo monoclonal
orientado al CD52 (una de las moléculas presentes en la
membrana celular de los linfocitos)
que estimula
mecanismos que promueven la muerte de dichas células,
que presenta resultados prometedores iniciales para
conseguir trasplantes estables, con mínima inmuno
supresión de mantenimiento. Watson CJ, ya lo había
presentado en el Congreso Americano, en Boston, en un
estudio a largo plazo comparativo, no randomizado, entre
alemtuzumab más ciclosporina (33 pacientes) a dosis bajas
en monoterapia versus triple terapia (66 pacientes) y en el
cual no hubo diferencias en la sobrevida del injerto al año
y a 5 años (79% vs. 75%), ni en la sobrevida del paciente
al año ni a los 5 años (88% vs. 83%). Con respecto a la
función renal y a la incidencia de rechazo agudo tampoco se
encontaron diferencias significativas, aunque los rechazos
aparecieron más tarde con alemtuzumab (170 días vs. 16 días).
Knechtle y col. Presentaron un grupo de pacientes con retraso
en la función del injerto (DGF), los que habían recibido
alemtuzumab tenían menor tasa de rechazo a tres meses
(12.5%) que aquellos que habían recibido ()thlslerapiiis de
inducción como Ac anti-CD25 o timoglobulina, lo que se
asociaba a una mayor sobrevida del injerto, sin.diferencias
en la sobrevida del paciente, la incidencia de infección o de
cáncer. Parece ser que la intensa depleción linfocitaria
contribuye a reducir el rechazo en este grupo de pacientes
con riesgo aumentado.
Además de su eficacia en los ensayos clínicos, alemtuzumab
pafécéreducir
Iaiiefropatía crónica del illjeit() (NCtj.
Estudios de biopsias de protocolo presentados por Hoffman
que comparaban un régimen de alemtuzumab más sirolimus,
micofenolato(MMF) y prednisona(15 pacientes)con anti-CD25
2.-Citomegalovirus
(CMV) y Transplante
Se trató el tema en un simposio auspiciado por Roche sobre
el lanzamiento de Vaganciclovir(VGC) y las implicancias
que tendrá en el futuro la profilaxis de la infección por CMY.
El valganciclovir (YGC) es un éster de valina del ganciclovir
que tiene una biodisponibilidad muy superior a la del
ganciclovir, Se ha demostrado que el VGC es eficaz en la
profilaxis frente citomegalovirus (CMV) en receptores
de trasplantes de alto riesgo (serología para CMV D+/R-)
Y también en.eltratamientoinicial
dela retinitispor CMV
en pacientes con SIDA. El Dr. Humar de la Universidad
de Toronto (Canadá) habló sobre la reactivación de
diferentes virus (HSVl y 2, VEB, VVZ, HHV-6,7 Y 8;
Adenovirus;Poliomavirus;-VirusBKy
virus JC) en
presenciadec()-infección porCMVy del papel preventivo,
en este sentido, que jugaría el valganciclovir, fármaco de
elección actualmente para la profilaxis de CMV en el
trasplante de órgano sólido (TOS). Las conclusiones del
estudio PV16000 (publicado recientemente por Paya et al.,
a
145
volumen 24 - n° 4 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
en la revistaAmerican Journal of Transplantation) que comparó
valganciclovir con ganciclovir oral en la profilaxis de CMV en
TOS de alto riesgo (D+/R-) son: Al cabo de un año no había
evidencia de viremia por HHV-8 ni por HVZ en el grupo que
recibió valganciclovir,aunque cabe aclarar que la incidencia de
viremiapor HHV-6(1.5%) Ypor HHV-7 (19%) tambiénse redujo
con relación a aquellos pacientes que fueron tratados con
ganciclovir oral (HHV-6, 27%;HHV-7, 45%).
Aunque el valganciclovir no parece ser capaz de impedir por
completo el desarrollo de viremia por Ebstein Bar (VEB), en
comparación con el ganciclovir oral, es capaz de prevenir la
aparición de niveles elevados de viremia por VEB y puede
modificar la historia natural de esta infección incluido el
desarrollo de trastornos linfoproloferativos ligados al VEB.
Lamentablementeel valganciclovir no parece tener efecto sobre
la infecciónpor el virus BK, ni sobre la infecciónpor adenovirus.
A continuación el Dr. Mark Pescovitz de la Universidad de
Indiana comentó los beneficios que puede tener el uso
profiláctico del valganciclovir sobre la evolución global del
trasplante. En general, los datos presentados extensamente
por el Dr. Pescovitz apoyan el papel favorable que tiene la
profilaxis frente a CMV sobre el rechazo agudo, el rechazo
crónico, la sobrevida del injerto, las complicaciones
cardiacas de la arteriosclerosis, el desarrollo de trastornos
linfoproliferativos y la mortalidad global.
Los donantes de riñón fueron categorizados de acuerdo a
la combinación de estos 3 parámetros más la edad y el
RR de pérdida del órgano fue determinado para cada perfil
de donante. Los riñones con criterios expandidos fueron
definidos como aquellos en los cuales el RR de falla
era> 1.7 comparado con donantes ideales.
La utilización de este sistema que permite aumentar el
número de donantes ampliando los criterios de aceptación
se ha demostrado eficaz.
Comparando los resultados de un periodo de 8 meses
desde la implementacion de este sistema con los mismos
8 meses del año anterior se observó un aumento de un
14.3% en el número de extracciones y de un 7.7% en el
número de trasplantes realizados. Los donantes que con"
criterios ampliados", que llegaron al 53.5%, tenían más de
60 años, mientras que el resto estaba entre 50 y 59 años.
Como contrapartifla, la ampliación en la aceptación de
donantes lleva asociado un ligero incremento en el riesgo
relativo de fallo del injerto.
Comparados con pacientes de características similares que
permanecían en la lista de espera, aquellos que recibían
un riñón de donante con criterios ampliados presentaban
de forma significativa menor mortalidad (Un 17% en el
grupo de pacientes mayores de 40 años, un 17% en los
afro-americanos, y un 56% en asiáticos). La reducción en
la mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes con largo
tiempo de espera, mientras que no fue significativa en el
grupo con tiempos de espera en lista cortos.
3.Ampliación de criterios de aceptación de donantes.
La utilización de un sistema específico que permite
aumentar el número de donantes ampliando los criterios
de aceptación se ha demostrado eficaz analizando los datos
del "Scientific Registry ofTransplant Recipients" (SRTR)
que son los que definen los donantes con criterio expandido
para brindar elementos mas objetivos para poder tomar la
decisión de utilizar un órgano para trasplante.
Se identificaron 3 factores de riesgo de los donantes:
-Antecedentes de hipertensión,
-ACV como causa de muerte
-Cr. pre ablación> 1.5 mg/dL.
146
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Correlacion entre estado nutricional y dosis de dialisis
en una población de pacientes en hemodiálisis crónica
Osvaldo Hermida, Rosa Paparone, Marcelo Arias, Judith Leibovich y Silvina Borgia
Gambro Argentina. San Miguel. Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivos:
Evaluar la prevalencia de desnutrición
calórico-proteica en una población de pacientes (ptes)
sometidos a hemodiálisis crónica (HDC) y correlacionar
el estado nutricional con la dosis de diálisis.
Objective: To evaluate the prevalence of protein-energy
malnutrition (PEM) ~nmaintenance hemodialysis (MHD)
patients, and establish the correlation between PEM and
dialysis dose.
Material y métodos:
Población: 243 ptes pertenecientes a 3 Centros de diálisis (pcia.
de Buenos Aires), evaluados entre Julio y Diciembre/02.
Criterios de inclusión: Más de 6 meses en HDC, sin intercurrencias durante el período de evaluación, función renal
< a3ml/min.
La ingesta se evaluó mediante "Encuesta por frecuencia de
consumo"; los datos se analizaron mediante el software
"Las cuatro Leyes" (Lic. V. Kizlansky, AADYND).
El KtN se determinó, según fórmula Daurgirdas II y los ptes
se dividieron según ktlv < 1.2, entre 1.2 y lA Y kt/v > a lA.
El estado nutricional se determinó utilizando el Score de
Bilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano, que
considera cuatro grupos: normal, y desnutrición leve,
moderada y severa.
Material and methods:
Population: 243 patients belonging to 3 Dialysis centers
(Buenos Aires Province), studied between July and
December/02.
Inelusion criteria: more than 6 months on MHD, no acute
episodes during -the evaluation period, renal function
< 3mI/min.
The intake was evaluated through the "Intake frequency
survey",the data were analyzed using "The four laws"
software (Lic. V. Kislansky, AADYND).
The KtN was determined using Daugirdas II formula, and
patients were divided en three groups: KtN < 1.2, between 1.2 & lA and > 1.4.
The nutritional state was evaluated using Bilbrey & Cohen
score, modified by Cusumano & Milano, that elassified
patients in four groups: adequatenutritional state, and mild,
moderate and severe malnutrition.
Results: The inelusion criteria were fulfilIed by 176
patients (96men, 80females, mean age 47.61± 14.83 years
old, mean timeonMHD 37.85+39.83 months) .
Mean caloric intake was 43 kcaI/Kg/day (2828 ± 1323
Kcal/día). and protein intake was 1.76 gr/Kg/day (115.39
± 61.20 g/día).
According to nutritional state, the patients were elassified
as normaI6%,and
the rest with malnutrition: mild 34%,
moderate44%and
severe 16%.
MeaIl.Kt/Vwasl.3'7±O.28:
22%<L2,25%
between 1.2
& 104 and 53% > 1.4.
The nutritional, state did not correlate with dialysis dos e
(p= ns). Though 78% had a Kt/V > 1.2, considered
adequatedialysis,
in thisgroup-only7.2%
reached a
normal nutritiorial state, while the rest showed different
grades of malnutrition: mild 35%, moderate 39.4% and
severe 17.6%.
Conclusion: In our population we could not find corre1ation
between nutritional state and dialysis dose.
Resultados:
Cumplieron los criterios de inelusión 176 pacientes (96
hombres, 80 mujeres), Edad promedio 47.61 ±,14.83 años,
. Tiempo en diálisis 37.85 ± 39.83 meses.
La ingesta calórica promedio fue de 43 Kcal./Kg/día (2828
± 1323 Kcal/día) y la proteica de 1.76 g/Kg/día (115.39 ±
61.20 g/día).
Presentaban estado nutricional normal 6% de los pacientes, y
desnutrición leve 34%, moderada 44%, severa 16%.
La media de KtN fue de 1.37 ± 0.28; el 22% de los ptes tuvier()l1menosde1,2,25% entre 1.2 Y y lA Y 53% más de 1,.4.
El estado nutricional no correlacionó con la.dosis de diálisis
(p (ns). 78% de los pacientes presentó un KtN considerado
adecuado (> 1.2); este grupo sólo el 7.2% presentó un estado
nutricional normal, y el resto desnutrición, leve (35%),
mOderada (3904%) y severa (17.6%).
.Conclusión: En nuestra población no éncorítramos
correlación entre el estado nutricional y la dosis de diálisis.
147
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
INTRODUCCION
La desnutrición calórico-proteica es una complicación
frecuente en la población de pacientes sometidos a
tratamiento sustitutivo de la función renal (TSR), cuya
prevalencia en diferentes series publicadas varía entre el
20 y el 75% de la población estudiada'!',
La disparidad en estos hallazgos podría ser explicada por
los diferentes métodos utilizados para su evaluación, corno
ser índices antropométricos, determinaciones bioquímicas,
valoración clínica subjetiva, o una combinación de ellos.
La importancia de conocer el estado nutricional de la
población en diálisis, es obvio al estar relacionada con el
pronóstico, ya que la existencia de desnutrición está relacionada a una mayor morbilidad y una mayor mortalidad=",
La mayoría de los estudios publicados relacionan morbilidad y mortalidad con marcadores bioquímicos, principalmente albúmina u otras proteínas del suero y pocos
tornan en cuenta medidas antropométricas o una mezcla
de ambos para la evaluación. La albúmina fue considerado
el más importante marcador bioquímico de pronéstico'" y
bajos valores de albúmina se asociaron específicamente
al estado nutricional alterado. Sin embargo, debe ser
considerada un marcador poco específico de inflamación.
Hemos efectuado un estudio para evaluar la prevalencia de la desnutrición
calórico proteica en una
población de pacientes estables sometidos a terapia de
reemplazo renal por hemodiálisis. El estado nutricional
se evaluó mediante
la combinación
de índices
bioquímicos, antropométricos
y valoración global
subjetiva y se relacionó con la variable dosis de diálisis.
La desnutrición en el paciente dializado crónico es multifactorial. Atribuida a diferentes causas corno ser menor
ingreso calórico proteico, inhibición de la síntesis proteica
o exceso en su degradación. La dosis de diálisis inadecuada
puede ser un factor importante que contribuya pero
posiblemente no determine la misma'".
Varios estudios han demostrado correlación entre la dosis
de diálisis medida corno ktlv y la tasa de catabolismo
proteico (PCR), que en el paciente estable es indicadora
del ingreso proteico diario (DPI). Este modelo ha sido
severamente criticado debido a la posibilidad de cometer
un artefacto matemático ya que se utiliza para efectuar el
cálculo las mismas variables matematicasvé'.
Es posible que en el cálculo matemático influya decisivamente el volumen corporal total (V), que en el caso del
paciente desnutrido crónico y severo estando disminuido
y siendo denominador de la fórmula elevaráartificialmente
la dosis de diálisis. La utilización del Peso ideal y no del
peso actual para averiguar la V, posiblemente transforme
la dosis de diálisis en inadecuada.
nutricionalmente entre los meses de Julio y Diciembre de
2002. No se solicitó la confección de consentimiento
informado por considerar a este estudio como parte de la
evaluación normal a la que debe someterse un paciente en
plan de diálisis crónica.
Pacientes:
Criterios de inclusión:
La población fue!incluida en el estudio considerando los
siguientes criterios: 1) un mínimo de 6 meses continuados
en tratamiento dialítico, 2) no haber cursado episodio
agudo durante la duración de la evaluación nutricional, 3)
Función renal residual menor a 3 ml/min. o una diuresis
inferior a 800 mIl día.
Del total inicial de pacientes evaluados ingresaron al
estudio 176 pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión.
Todos los pacientes recibieron diálisis trisemanal, con un
tiempo promedio efectivo de diálisis de 232 min./sesión,
flujo de sangre entre 300 a 400 ml/min. flujo de dializado
de 500 ml/min., hemodiálisis con bicarbonato en el 100%
de la población, líquido de diálisis adicionado con glucosa
120 mg% en el 100% de la población, un 63% pacientes
reciben tratamiento con eritropoyetina recombinante
humana, un 48% recibe medicación antihipertensiva.
Características de la población:
La distribución de la enfermedad de base se muestra en la
siguiente tabla. (Tabla N° 1)
IAnd'1
Distribución
por etiología
población estudiada
Etlologfa de IRCT
N° de
pacientes
de la
Pocentaje
Desconocida
55
31.45%
Glomérulonefritis
34
19.3%
Nefritis Tubulo intersticial
2
1.13%
Nefropatla Obslructiva
11
6.25%
Nefroangioesclerosis
22
12.85%
Poliquistosis Renal
Amiloidosis
13
7.38%
1
0.56%
Nefropatia Lúpica
3
1.7%
33
18.75%
1
0.56%
176
100%
Nefropatfa Diabética
Slnd. Uremico Hemolltlco
Totales
Las características
de la población
y los estudios
efectuados se encuentras se encuentran enumerados en la
tabla siguiente. (Tabla N° 2)
Los resultados se expresan con sus correspondientes
valores medios y SD (desvío standard) de la muestra.
PACIENTES Y METODOS
Un total de 243 pacientes en tratamiento con hemodiálisis
periódica pertenecientes a tres diferentes unidades de
diálisis de la Provincia de Buenos Aires fueron evaluados
148
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
.
IIhi5i
Todos los pacientes
W Pacientes
Edad
Peso
Peso Inicio HD
Talla (cm)
Tiempo en HD (meses)
kt/v
Hematocrito (%)
Creatinina (mg%)
Albúmina (g/dI)
Transferrina (ug/dl)
Colesterol (mg/dl)
rrigiiCéridos (mg/dl)
IMC (KgIm2)
PCT(mm)
CMB (cm)
AMB
Por Frecuencia de consumo
VCT (KcaVdla)
Protelnas (g/dla)
Carbohidratos (g/dla)
Grasas (g/dla)
Grasas saturadas (%)
Grasas monoinsaturadas (%)
Grasas poliinsaturadas (%)
Colesterol (mgldla)
!-listidlna (mg/dla)
Isoleuclna (mg/dla)
Leucina (mg/dfa)
Usina (mg/día)
Metionina/Cistina (mgldla)
Fenllalanina/Tir. (mgldla)
Treonlna (mg/dla)
Triptofano (mg/dla)
Valina (mg/día)
Hombres
176
47.61 :t 14.83
65.24:t 13.67
65.15:t 15.43
161 ± 10
37.85 ± 39.83
1.37::1:0.28
30.1 ::1:5.14
8.84::1:2.67
4.01::1:0.36
245.34 :t 52.35
169.92 ± 50.24
140.92 :t 126.96
24.96 ::1:
5.04
12:t 10
23.91 ::1:2.96
96
47.67:t 15.14
70.30:t 13.21
71.18:t 15.01
168±8
36.22 ± 40.58
1.27::1:0.27
30.78::1:5.33
9.21::1:2.93
4.09::1:0.35
262.40 :t 46.46
164.90::1:48.1
137.18:t 108.V1
24.71 :t 3.83
8.91 :t.7.16
25.06 ::1:
2.96
2828 :t 1323.40
115.39:t 61.20
335.90:t 171.06
88.64 :t 39.96
6.97::1:2.67
13.24 ± 3.5
3.34 ::1:0.93
340.12:t 266.63
304.20 :t 1 .66
351.05:t 239.81
220.64 :t 319.25
221.93::1:299
320.84:t 167.48
190.70::1:310
382.95:t 217.56
198.51 ::1:
276.63
364 :t 265.38
3372::1:1463
139.99:t 67.47
359:63::1:185.76
103.35:t 44.19
7.14:t 2.37
13.38::1:3.15
3.37:t 0.90
550.49 :t 301.7
354.57:t 197.88
301.23 :t 270.25
194.66:t 316.23
223.03 :t 305.93
368.62 ::1:
204.46
171.76:t 282.5
376.24 :t 243.5
196.78::1:246;72
326:t302.n
rr
Mujeres
80
47.60::1:14.13
60.21 :t 10.59
59.64::1:11.51
154±6
38.80 ± 41.04
1.53::1:0.24
29.10 :t 4.43
8.37::1:1.79
3.92::1:036
225.46 ::1:
59.6
1n.05±48.48
145.33:t 117.04
25.09 :t 5.98
19.07 ::1:8.96
22.82 :t 2.70
2454.55 ::1:1034.04
99.21 :t 47.74
325.24::1: 157
75.68:t 32.12
6.65::1: 2.56
13.16 ± 3.72
3.35± 1.42
275.44 :t 200.64
268.42:t 143.4
402.68 :t 223.44
250.02 :t 308.8
220.81 ± 292.17
275.41 :t 170.5
234.9:t 316.33
393.15::1: 198.71
205;37 ::1:305.85
386.83 ± 242.41
masa corporal (IMC), considerado como peso sobre altura
ar~uadmdo.circunferencia
muscular ..deLbrazo(CMB),
ál'~ainUscuíar del brazo (ABM), Circunferencia de la
muñeca (CM), Pliegue tricipital (PTC).
Se utilizó para estasmediciones el brazo no dominante y
enelcªªº.específkodc_que_elacceso.vascularfuncionante
se encontraraeneste,seelígi6el·
brazo contralateral al
accesO VáscúIatefl uso: El pliegue tricipital se midió
utilizando al calibre de Lange ® (Lange Skinfold Caliper,
Scientific Industries. Cambridge, Maryland). Todas las
mediciones fueron efectuadas por la misma persona
METODOS
l?etel'll1iJtªción del peso y altura:
.··Efp~s6corPoral sedetennino como peso seco deacuerdo
a definiciones clásicas del mismo su valor se consideró
en gramos, la altura se determinó en cm, para ambos se
utilizó el promedio de 4 semanas obtenidos en el post
diá,1ísisde mitad de semana'",
Antropometría:
Se realizaron las mediciones antropométricas de acuerdo
a técnicas standard que incluyeron, Peso, altura, Índice de
149
volumen 24 - n° 4 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Determinaciones Bioquímicas:
Las muestras de sangre se obtuvieron previo y posteriormente a la diálisis de mitad de semana, se determinaron
uremia pre y post diálisis (técnica del slow-flow) (Método
calorimétrico), creatinina (método cinético), colesterol
total (método enzimático oxidasa-peroxidasa), triglicéridos
(metodo enzimatico GODIPAP), albúmina sérica (colorimétrico), Hto (cell-dyn 3500 rR), Transferrina (método
colorimétrico Ferene).
(Nut, Silvina Borgia) y se realizaron al terminar la diálisis
de mitad de semana, las mediciones fueron efectuadas por
triplicado en una muestra de 35 pacientes a fin de evaluar
el coeficiente de variabilidad que fue menor al 8%.
Los datos obtenidos fueron comparados con los datos de
la Metropolitan Life Insurances Company'".
Composición orgánica:
El área muscular del brazo (AMB), se obtuvo de la
circunferencia muscular del brazo, aplicando la fórmula
AMB Circunferencia brazo en cm - (n x Pliegue tricipital (PTC) en mm2/ 4 x n .
=
Determinación del estado nutricionaI:
El estado nutricional de la población de diálisis, se obtuvo
luego de procesar los datos de acuerdo al análisis del Score
de Bilbrey y Cohen modificado por Cusumano y Milano'?',
donde se analizaron ocho variables cada una de las cuales
otorga un puntaje, de acuerdo a la tabla 2, considerando 4
grupos definidos, como: 1) Estado Nutricional Normal, 2)
Desnutrición Leve, 3) Desnutrición moderada, y 4)
Desnutrición Severa (Tabla 3).
En base a el análisis de este score se determinó como estado
nutricional adecuado < de 25 puntos, entre 26 y 28 puntos,
desnutrición leve, de 29 a 31 puntos, desnutrición
moderada y desnutrición severa mayor a 32 puntos del
score'".
Alimentación. Ingreso proteico y calórico. PCR y Dosis
de Diálisis:
La determinación de la ingesta por paciente, fue realizada
mediante una "Encuesta dietética por frecuencia de
consumo", diseñada por el Servicio de Nutrición de
acuerdo a un standard clásico y los datos obtenidos fueron
utilizados para alimentar una base de datos que se procesó
mediante un software desarrollado por la Lic. Viviana
Kirslansky, de la AAD y ND (Asociación Argentina de
Nutricionistas y Dietistas) denominado "Las cuatro
Leyes". Mediante este software se obtuvieron los
siguientes resultados: Valor calórico total (VCT), ingesta
de proteínas, hidratos de. carbonos y grasas, porcentaje
cualitativo de grasas (saturadas, monoinsaturadas
y
poliinsaturadas),
consumo de colesterol y perfil de
consumo de aminoácidos.
La determinación del PCRn, se realizó en base a fórmulas
estándar, la dosis de diálisis fue establecida como kt/v, de
acuerdo ala fórmula de Daugirdas Il, y se dividieron los
pacientes en tres grupos definidos de la siguiente manera;
grupo 1: ktlv menor a 1.2, grupo 2: ktlv entre 1.2 y lA Y
grupo 3: ktlv mayor a lA,
Análisis estadístico:
Los resultados se expresan como media ± DS (desvío
standard), MAX (valor máximo), MIN (valor mínimo),
una P < de 0.05 se consideró significativa, una P > de 0.10
se consideró no significati va. La correlación entre las variables se midió mediante el coeficiente de correlación r, o
coeficiente de Pearson, para variables continuas, Test de
Student (de dos colas) para comparaciones de grupos entre
hombres y mujeres.
'saEE'
Score
Referencia
IMC (lndlce de Masa Corporal)
CMB (Circunferencia muscular del brazo)
PTC (Plieguetricipital)
AMB (Area muscular del Brazo)
20
M = 23.2
V=25.3
M= 16.5
V= 12.5
M =37.7
V=61.9
3
4
5
Normal
Desnutric.
Leve
Desnutric.
Moderada
80 a 90%
80 a 90%
70 a 79%
60a 79%
<70%
<60%
>90%
80 a 90%
60 a 79%
<60%
>90%
80a90%
60a 79%
<60%
>90%
>90%
Desnustric.
Severa
I
Transferrina
>200
>4
Colesterol
Impresión Clínica
>200
Albumina
6
3
17S-:200
3.5a 3.9
150-174
3a3.4
< 150
<3
150-200
4
100-149
5
<100
6
Índice de masa corporal (IMC), Circunferencia media del brazo (CMB), Pliegue tricipital (PTe), Área media del brazo (AMB).
150
••••••• ~
L"o •••••••••••••••••
,(
•••
~_"
~_
r
J
~ __
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
RESULTADOS
La tabla N° 2 muestra los resultados obtenidos, del análisis
de la población estudiada no se encontró correlación
entre el estado nutricional medido por el Score de Bilbrey
y Cohen modificado y la dosis de diálisis.
Desnutrición e Inflamación (MIA, MICS) describe esta
patología al relacionarla con la producción de citoquinas
pro-inflamatorias causantes de anorexia, pérdida de masa
muscular, hipoalbuminernia,
anemia refractaria
al
tratamiento con erítropoyetina recombinante como causa
del Síndrome. Es importante su reconocimiento ya que es
determinante del pronóstico.
Si bien algunas medidas antropométricas y mediciones
bioquímicas
guardan correlación
como variables
independientes
con el pronóstico, es interesante la
posibilidad de combinar varias de ellas para aumentar la
especificidad del método.
Hemos tratado de correlacionar el estado nutricional de
176 pacientes en diálisis crónica utilizando un Score
modificado no encontrando correlación entre el estado
nutricional y la dosis de diálisis.
Debe ser reconocido, sin embargo, que si bien no se encontró
I
correlación entre estas variables este hallazgo es consistente
con el tipo de Score realizado ya que el análisis por separado
de algunas de las variables utilizadas (Ingreso calórico,
Ingreso proteico, !MC, Nivel de albúmina, Transferrina) se
encuentran dentro del rango considerado normal.
Posiblemente el laboratorio utilizado, los índices antropométricos realizados describen por separado otros
capítulos de la patología de la desnutrición.
Resulta interesante la poca correlación con los valores de
albúmina y con algunos valores antropométricos, lo cual
no es poco usual teniendo en cuenta el componente
inflamatorio en la desnutrición.
Otra consideración merece el análisis del !Me, cuyo valor
normal se considera superior a 20 Kg./,m2, la media del
valor de !MC en nuestra población fue de 24.96 +- 5.04,
muy por encima del valor normal.
Tal vez la consideración de un sistema "Métrico" o
numérico para caracterizar este problema indicaría una
falla en la combinación de los elementos que componen
el del Score utilizado. (Gráfico N° 3), (Gráfico N° 4)
Dosis de diálisis:
El promedio de la dosis de diálisis de la población
estudiada fue de 1.43. con una media (X)::= 1.37 ± 0.28.
(valor máximo de 2.25 y mínimo de 0.7).
Del análisis efectuado resulta que el 22% de los pacientes
estudiados presentaba una dosis de diálisis medida por
ktlv menor a 1.2, correspondiente a 39 pacientes, el 25%
de la muestra presentó un ktlv entre 1.2 y 1.4, correspondiente a 44 pacientes y el 53% de la población presentó
una dosis de diálisis mayor a lA de kt/v, correspondiente
-a93 pacientes. (Gráfico 1)
Estado Nutricional:
La aplicación del Score de Bilbrey y Cohen modificado,
mostró una población con severos índices de desnutrición.
Solamente un 6% de la población estudiada presentaba
un estado nutricional normal, el 60% de la población
presenta un una desnutrición moderada o severa. El 78%
de los pacientes presenta una dosis de diálisis superior a
1.2 de kt/v, sin embargo solamente el 7,2% de este grupo
presentó un estado nutricional adecuado y el 57% una
desnutricion moderada o severa.
En el gráfico siguiente puede observarse la distribución
de los pacientes. (Gráfico 2)
DISCUSION
Varios autores han descripto una alta prevalencia de
desnutrición calórico-proteica y de proceso inflamatorio
crónico en los pacientes sometidos a tratamiento con
diálisis crónica. El término Síndrome Complejo de
pMtilg.iW
Distribución de la dosis de diálisis
(KTN)
Estado nutricional.
Distribución de la población.
KtIV
<1,2
1,2 - 1,4
2
> 1,4
Normal
151
Leve
3
Moderado
4
Severo
revista de nefrología,
I@@."
diálisis y trasplante
volumen 24 - n" 4 - 2004
m@.,'
Relación entre dosis de diálisis
y estado nutricional
Dosis de diálisis y
score nutricional.
4.5,----,-----,----..,....----,----,
4~--_4---~••
MM~~~~~~~-~
40
3.5~--_4---~---_l_---l__--~
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KTIV >1,4
O.5t---_4---~---_l_---l__--~
o~--_4---~---_l_---l__--~
0.5
1
1.5
2
o
Dosis de Diálisis (KW)
KTIV 1,2 a 1,4
2.5
111
2.
3.
4.
M, Laville
5.
M, Azar B, et al. Nutritional
status
•
KTN 1,2
a 1,4
O
KTN >1,4
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Recibido en forma original: 15 de septiembre de 2004
En su forma corregida: 09 de octubre de 2004
Aceptación final: 29 de octubre de 2004
Dr. Osvaldo Hermida
Gambro Argentina S.A.
Paunero 2179 - San Miguel
(1663) Buenos Aires - Argentina
Tel: (54 11) 4664 -7778
e-rnail: [email protected]
152
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Indice de Expectativa de Vida (IEV) en hemodialisis:
Una herramienta mas para el sistema de calidad en salud
Eduardo Ducasse, Ornar Rolón, Silvana Grosso y Graciela Vacca
Centro de Enfermedades Renales (CER)
Resistencia, Chaco. Argentina.
RESUMEN
Para el presente trabajo, cuantificamos la incidencia
negativa de las comorbilidades del paciente que ingresa a
~lremódiálisis crónica y establecimos
un score con
espeCificidad necesaria, Para desarrollar la investigación,
tomamos un período de diez años, entre 1990 y 2001, Y
analizamos a los pacientes fallecidos con un mínimo de
sobrevida de un año. El 54% fueron mujeres y el 46%
hornbres. El 90% mayor de 50 años y el 37% diabéticos.
En primer lugar, todo paciente que ingresó, fue evaluado
según el Indice de Expectativa de Vida, luego aplicamos
en cuarenta y un paciente el score asignado según las
comorbilidades presentes cuantificadas.
Como resultado se vióque el score da una especificidad
del 90% en la evaluación, al ingreso de la Terapia de Reemplazo renal de la cantidad de años de sobrevida esperada
en los 41 pacientes. Por esto concluimos que el Indice de
Expectativa de Vida es especifico ya que establece
pronósticos, una adecuada relación costo-beneficio en
intervenciones clinico-quirurgicas según años de vida
probable y es una innovadora herramienta cuantitativa.
This is why we conc1ude that the Life Expectation Index
is specific due to it establishes prognostics, an adequate
relation cost-benefit in clinic-surgical interventions according
to probable life years and is an innovating quantitative tool.
Key words: Ealth Quality Sistem, ISO 9000-1994, Life
Expectation Index
INTRODUCCIÓN
En el Centro de Enfermedades Renales (C.E.R) trabajamos con un Sistema de Calidad en Salud (bajo normas
ISO 9000-1994) desde el año 1997 en todos sus sectores
(administración, diálisis peritoneal, consultorio externo y
hemodiálisis), llegando a la certificación el 20 de Junio
del año 2000 y siendo el único centro renal de toda
Sudamérica que en ese momento obtenía este importante
logro. Actualmente estamos trabajando para la recertificación de las ISO 9000 versión 2000 que se realizará en
Agosto del presente año. Dentro del marco brindado por
elite sistema de calidad, realizamos esta investigación que
pretende establecer un método para estimar el Índice de
Expectativa de Vida (IEV) de los pacientes en hemodiálisis.
Los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.) que
requieren de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) son de
alto riesgo cardiovascular y presentan alta morbimortalidad
conuna expectativa de vida de sólo el 20 a 25 % respecto
deja pQbllición general.
Los factores de riesgo que inciden en la sobrevida de estos
pacientes son múltiples, algunos no modificables como la
edad, sexo y etiología y otros modificables como la
Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo (HVI), anemia, hipertensión,sobrecargahídrica, hábito de fumar y sedentarismo,
pero 110 están cuantificados. Por lo que se puede hablar de
un. déficitactllllIParllPQºeLestimar
eonprecision
la
expectativa de vida de un paciente que va á ingresar a TRR.
En terapia intensiva existen métodos para determinar o
valorar la sobrevida de los pacientes, según las fallas
orgánicas quepre~en~a-,llllªclªsjfjºa.<::j6n(l) o un Índice
predictivo de mortalidad'é' conunpuntaje
determinado,
Para los pacientes que vana requerir de TRR no existe un
score similar y creemos de suma importancia la utilización
de uno para definir criterios de ingreso, selección a la TRR,
generar modificaciones edilicias para diálisis peritoneal o
bien establecer una adecuada relación costo-beneficio.
Palabras claves: Calidad en Salud, ISO 9000-1994, Indice
de Expectativa de Vida.
ABSl'RACT
~--ínthiSwotk:, we quantified
the negative incidence of the
comorbilities
of the patients who enter chronical
-heinodia1isys and we established a score with necessary
specífity. To develop the investigation, we took a time pe_~Qól:l;Qften.years,. since 1990 to 2000, and we analyzed
--geadpatientswith an over life minimum of one year. 54%
"-":W~t~Jéll1a.le
..and 46% were maleo 90% over 50 years old
;-¡::~ñd'1'fo/81li~betics:
In!tle~rstplace, every patient who entered, was evaluated
~ytheI.,ife Expectation Index, then we.applied in forty
.c:li}t::_J?~tíents
the assigned score according to the present
--=-~q~iitifieacomorbilities.
-.-.A.§';a-result,we saw that the score for the Life Expectation
Iñ~ex-gi"es a specificity of 90% in the evaluation at the
eritránceof the Renal Replace Therapy of the over life
years quantity in all of the forty one patients.
153
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
La bibliografía mundial señala -reiteradamentela
importancia del ingreso programado a diálisis. Todos
coinciden en la mayor mortalidad a corto y también a largo
plazo, en ingresos no programados, es decir, fuera de
tiempo y forma, sin acceso utilizable. ¿Pero cuánto le quita
de vida esta variable?
El nivel socioeconómico es presentado -habitualmentecomo una variable que condiciona la sobrevida, ¿en
cuánto?
Todos sabemos que un diabético tiene menor expectativa
de vida en diálisis. Lo que hicimos entonces, fue restar
expectativa de vida según el grado de importancia que le
atribuimos cualitativamente a cada una de las 20 variables.
En el CER se implementó el índice de expectativa de vida
con variables conocidas en la literatura, otorgándosele un
puntaje establecido en base a una experiencia de 15
(quince) años, estableciéndose con el mismo una proyección sobre la probable sobrevida.
Presentamos aquí, además nuestra experiencia con los
pacientes que han sido sometidos a este score.
Por lo mencionado hasta aquí, los objetivos establecidos
para el presente trabajo son:
l. Presentar un score pronóstico de expectativa de vida en
pacientes con fallo renal crónico en TRR.
2. Presentar los resultados de su aplicación en una
población en hemodiálisis del CER.
Sección 1
Esta evaluación se realizó al inicio de la TRR y en ella se
cuantificaron las variables que consideramos determinan
la expectativa de vida a largo plazo, asumiendo que un
paciente en diálisis tendrá una sobrevida de aproximadamente 15 años bajo condiciones adecuadas. Los
factores de riesgo hallados y no modificados serán restados
al score inicial de 15 y el resultado será él numero de años
•
¡
de sobrevida calculada. (Tabla l)
En la sección uno del score se evalúan los siguientes ítems:
1) La insuficiencia renal severa con mas de un año
sin diálisis: existen varios estudios que demuestran que
existe una mayor incidencia
de complicaciones
importantes cuando el envío del paciente al especialista
en nefrología se realiza en forma tardía. Entre los aspectos
más importantes se:;encuentra la preparación del paciente
para el tratamiento sustitutivo y la confección del acceso
vascular (3-4).
2) El ingreso no programado: influye negativamente en la
evolución inicial y a largo plazo del paciente que ingresa
a TRR (S).
3) La desnutrición: está presente en el caso del 75 % de
los pacientes en sus diferentes grados de leve, moderado
o severo y está demostrado que la misma es un fuerte
factor de morbimortalidad (6-11) •
4) La edad (mayor 70 años): es considerado un fuerte factor de riesgo por las comorbilídades propias que presenta
como ser desnutrición, enfermedades osteoarticulares,
trastornos neurológicos y cardiovasculares entre otros que
también los condiciona (12-14).
5) La diabetes: los pacientes diabéticos se constituyeron
en el porcentaje más importante de pacientes en diálisis y
tienen mayor morbimortalidad
por su relación con
complicaciones cardiovasculares (15).
6-7-8) La Amputación. la enfermedad vascular periférica
y el dopler 0,6: incrementan la mortalidad en personas de
la población general y más aun en la diabética (16-20)
También se relaciona con la mayor mortalidad cardiovascular de la población en diálisis (21.22). Además es conocida
la propensión de los renales crónicos a acelerar la arteriosclerosis (23). Contribuye a su desarrollo la presencia de
tabaquismo y otros factores relacionados.
9) Pruebas Autonómicas Patológicas: la neuropatia autonómica
se expresa en problemas tales como vejiga neurógena,
gastroparesia, alteración de la motilidad intestinal, etc.
La hipotensión postural por reflejos cardiocirculatorios
anormales es una de las complícaciones mas graves, estos
factores condicionan y aumentan la morbimortalidad del
paciente en diálisis' 24-26) •
10-11-12) La patología netamente cardiovascular: se ve
reflejada por la enfermedad arterial coronaria con mayores
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio pro-experimental'
cuyo diseño
metodológico se llevo a cabo con un solo grupo aleatorizado y postprueba únicamente. Como criterio de
selección de los integrantes de dicho grupo, se incluye
pacientes fallecidos tratados en el CER desde elide junio
de 1990 al 1°de junio del 2001, con una sobrevida mínima
de un año. No fueron incluídos en el estudio los pacientes
en diálisis peritoneal, los pacientes en transito, los
transplantados, ni los pacientes agudos que recuperaron
la función renal o fallecieron antes del año
Las variables sobre las que trabajamos son ampliamente
reconocidas en la literatura universal y conforman una
amplia gama de comorbilidades que los pacientes con IRC
suelen presentar al ingreso a la TRR.
En el paciente diabético consideramos de menor a mayor: .
índice tobillo-brasa, calcificaciones vasculares, amputación y en ese orden le dimos una cuantificación negativa
a la expectativa de vida.
Este criterio (la cuantificación) lo repetimos para todas
las otras variables. Desde luego debimos compararlas,
priorizarlas y cuantificarlas; y 10 experimentamos en
pacientes fallecidos.
Así, el Indice de Expectativa de Vida está formado por
dos secciones.
probabilidades de infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, muerte súbita, angor estable
o inestable.
1 Samperi-Collado-Lucio. Metodología
de la investigación. Segunda
edición. Ed. Me Graw Hill. México. 2000
154
revista de nefrología,
'mnFjl11lndice
diálisis y trasplante
volumen
24 - n° 4 - 2004
de expetativa de vida - e.E.R.
Paciente
I
I
Fecha ingreso
I H.C.
Fecha
E~ectativa de vida: 15 años. Restele según datos positivos
Puntaie l-l
1
Variables presente en el paciente
1 IRC severa> 1 año sin diálisis
_
..
1
3 Desnutrición moderada I severa
1
4 Edad> 70 años
3
5 Diabetes
2
6 Amputación
2
7 EVP calcificada
1.5
a
1
I
2
9 Pruebas autonómicas patológicas
10 Enfer. Coronaria por: IAM previo! ECGTrralio
11 Enfer. Válvular severa
3
12 ICC con fallo sistólico! diastolico
1.5
0.5
13
Acumulado
I
2 Ingreso no programado
Doppler < 0.6
Resultado
1.5
HVI por ECO
-
0.5
14 HTA no controlada
15 ACVprevio
2
16
17 Test de Graffar inadecuado
1a Informe psicológico individual! fliar. inadecuado
19 Enfermedad autoinmune
0.5
20
1.5
Foco infeccioso latente
--,-
2
0.5
1.5
Enfermedad Neoplásica, excepto mieloma
Total
15
Sobrevida Esperada
Puntaje
I.E.V.
.-
_.-
La comprobación de una enfermedad cardiaca preexistente
cuando el paciente ingresa a diálisis ensombrece el
pronóstico por lo que identificar los factores cardiovasctllar.~sperll!iteTl_.e_~C:~~lIl1_tJ'ªtall1ii!l1tºP1:ecºz para
mejórar la sóbrevida (39'43).
15) Los accidentes cerebro vasculares: (trombosis o
embolias, hemorragia
intracerebral
y hematomas
subdurales) figuraneIltr{!Ja~Eª!lSªS __Il1ªYQreªcle. muerte
aumentando significativamente la morbimotalidad de estos
pacientes.
16) Foco Infeccioso Latente: Los pacientes con IRe al
ser inmunodeprimidos
tienen
alta incidencia
de
infecciones bacterianas y por gérmenes oportunistas (44.45).
13) La hipertrofia ventricular izquierda: presente en hasta
e175 % de la población en diálisis y se manifiesta.también
por insuficiencia cardiaca, arritmias y muerte súbita.
El aumento de masa ventricular
es reconocida en la
poblaci6nenaTállSls
(27. 28» 5'parasl.ÍdÜtgri()stiCo
y
seguimiento se ha generalizado el ecocardiograma que
demostró tener mas sensibilidad que el electrocardiograma (29-32).
14)Lahipertensión arterial no controlada: es un fuerte predictor de morbimortalidad tiene una prevalencia y severidad
particular en diálisis (33.34). Al iniciar la TRR la hipertensión
se encuentra entre 70 a 80 % de los pacientes (35-38).
155
revista de nefrología, diálisis y trasplante
'madI I
Evaluación anual de la ecpectativa de vida 2da. etapa
Fecha ingreso
Paciente
1
Año
volumen 24 - n° 4 - 2004
>3 meses
KtIv < 1,3
0.22
2
>3 meses
Hto. < 30 %
0.1
3
4
Prod. PICa Albú. < 3,3
> 70 (75 % en 2 deter.
deter.)
0.2
E.V.!.
H.C.
0.2
5
Pru < 70
en25%
determ.
0.2
6
7
Acceso inadecuado RV > 200,
Recirc. + Pru < 70,
hipoflujo
0.2
1 año
La elevada frecuencia y la evolución severa de las
mismas son debidas a la respuesta inmuno-lógica
anormal (46-50).
17) El Test de Graffar Inadecuado: surge de la valoración
del nivel de educación socioeconómico y cultural y el
medio en el que se desen-vuelve el paciente. La calidad
de vida obtenida depende en gran medida de la aceptación
y la adaptación al tratamiento. La motivación del paciente
para asumir su situación, la información que recibe yel
soporte dado por el equipo médico y por la familia son
elementos de gran importancia. También se tiene en cuenta
en el.score la distancia que existe entre el centro de diálisis
y el domicilio del paciente. Esta com-probado que a mayor
distancia, mayores son las ausencias por problemas de
traslados.
18) Informe Psicológico / Familiar inadecuado: Varios
estudios han mostrado que la valoración socio-lógica y
socioeconómica se relaciona significativamente con la
mortalidad y que estas variables deben tenerse en cuenta
(SI). La depresión
y la dependencia
es el problema
psicológico más frecuente. Se ha señalado que puede
afectar al estado nutricional, a la función inmunológica y
es un factor de mortalidad independiente (52).
19) Enfermedad Autoinmune: las enfermedades como el
Lupus Eritematoso, la Artritis Reumatoidea, etc., son
inflamatorias, crónicas, multisistémicas de tipo autoinmune
de etiopatogenia aun desconocida con un gran compromiso
sistémico, lo que hace que en muchos casos sean enfermedades invalidantes, aumentando la morbimortalidad de
los pacientes en plan de hemodiálisis (53-54).
20) Enfermedad Neoplásica. excepto Mieloma: en pacientes
en diálisis es 1.9 veces mayor que en la-población en
general y 2,6 veces mayor en hombres que en mujeres, esta
relacionado con la inclusión en diálisis de pacientes con
enfermedades malignas causantes de insuficiencia renal
crónica, como el mieloma y los tumores renales (55-57).
La I.R.C se acompaña de una alta incidencia de enfermedad maligna (58.
cionadas a su modalidad dialítica y se le resta al año
cumplido los objetivos no alcanzados en su tratamiento
(Tabla 2).
I
1) >3 meses con Ktlv <1.3: Muchos estudios confirmaron
la mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con
dosis bajas de diálisis (60-65). Esta claro que el valor de Kltv
igualo mayor a 1,0 se asocia a una mejor sobrevida.
2) >3 meses con Hematocrito < 30%: el hematocrito
objetivo en el CER es igualo mayor a 30%. El nivel de
hematocrito es uno de los factores claramente relacionado
con el grado de mejoría en la calidad de vida de los
pacientes en diálisis (66-71).
3) Producto Fosfocálcico
>70 en el 75% de las
determinaciones: bimestralmente se realizan controles de
calcio y fósforo, siendo el objetivo obtener un producto
fosfocálcico menor de 70. Los controles de calcio y fósforo
son predictores independientes de mortalidad (72) •
4) Albúmina <3.3 en 2 determinaciones: anualmente se
realizan cuatro controles de albúmina teniendo como
objetivo un resultado igualo mayor a 3,3 g/dI. Diversos
estudios han demostrado que el riesgo de muerte aumenta
marcadamente cuando la concentración de albúmina
desciende por debajo de ese valor (73) •
5) PRU <70 en el 25% de las determinaciones: El modelo
cinético de la urea es probablemente una de las maneras
más objetivas de medir la eficacia de la diálisis y, por tanto,
de prescribir una diálisis óptima o adecuada, que sería
aquella que proporciona, incluso a corto plazo, un mejor
índice de supervivencia.
6) Acceso inadecuado con resistencia venosa mayor de
200rnmHgy alto porcentaje de recirculación con PRU <70
e hipoflujo: Los criterios de disfunción del acceso vascular de los paciente dializados en el CERson: la resistencia
venosa mayor de 200 mmHg con flujo de bomba de
200mIlm., recirculación mayor del 10%, disminución del
flujo por debajo de 300 mI/m. URR disminuido por debajo
de 70%.Cualquiera de estos factores son indicadores de
disfunción del acceso y ocasionan un déficit en la eficacia
dialítica (74-78).
Sección 2
Se realiza cada año cumplido en TRR por el paciente
analizando otras variables durante su evolución y rela-
El tratamiento de la disfunción debe ser precoz para evitar
o disminuir el riesgo de trombosis, mejorar la calidad del
tratamiento y permitir la posibilidad de una diálisis de
156
volumen 24 - n° 4 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
m@.'I,
lCald+'"
Relación con el sexo
Causa de muerte
Desnutrición
7 % Broncoaspiración
7%
Mujeres
Cáncer
A.C.V.
54%
• Ita·,'!
Grupos etáreos
71-80 al'los
7%
10 %
Obstructivas
10 %
Pielonefritis
5%
más de 80 años
31-50a1'l05
68
17%
Especifidad del índice de
expectativa de vida
Nefroangloescl.
5%
alto rendimiento (79-80). La fistulografía define la topografía
dela lesión y ayuda a planear el tratamiento (81,82).
RESULTADOS
ELnúmerode pacientes analizados con el score fue de 41,
de los cuales el 54 % fueron mujeres y el 46% hombres
(gráficoN° 1), con relación a la edad, sólo el 10% estuvo
pord~bajo de 50 años y de estos pacientes la etiología
-'Predominante fue la diabética con un 37% (gráficoN" 2).
[email protected]ón analizada, 33 pacientes (80%) están dentro
dei'desvíootorgado al I.E.V.( ± 1,6 años = 18 meses) y los
~-8restantes (20%) están fuera de ese rango.
-§i-t9rriamos un promedio sobre el total de años de los
.•••.
g!!~i~nt~~queno cumplieron el I.E.V. y sobre. los que lo
~SYRefaroíi;resulta que el 100% de los pacientes están dentro
2ª~~~~svío~djudicado a dicho índice. Los pacientes que no
:~~\Q::ca\mplieronlohicieron por un promedio de un añoyseis
·ll1.~§~sylosque lo superaron por un año y un mes.
--;Lª'~ªlIsapredominante
de muerte fue la cardiovascular
(~lidji,5oNDJ)conun 25% (infarto agudo de miocardio,
~~tr.lliaS,-nluerte súbita). La desnutrición estuvo presente
-:=eri-el:~3%y~n23.% delos pacientes fallecieron con mas
--éde:-?q-~fibs{i~6¡¡~o
N°4).
Enielllpo de sobrevida mínimo fue de un año, el máximo
dell,3años
y el promedio de 4.9 años.
Cumplieron I.E.V.
CONCLUSIONES
La enfermedad renal crónica que requiere de una terapia
del'eempllizól'enal tiene factores de riesgo ya claramente
identificados pero no haya la actualidad un score que
cuantifique .la-expectativa de vida ccn: un margen de
especificidad razonable.
Concluímos que:
1. Este 'score está basado en variables ampliamente
conocidasyacel'tadasen
labibUografíaa
lasque se
cuantificó.
2. Favorece la elección de la TRR más adecuada.
3. Es una herramienta útil en la toma de decisiones, ej:
tipo de acceso a confeccionar, cirugías de alto riesgo en
pacientes prediálisis o intradiálisis
con IEV cortos
157
revista de nefrologfa, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
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4. El conocimiento de los factores de riesgo de los
pacientes en diálisis nos permite realizar una mejor
prevención de la morbimortalidad
y optimizar los
resultados del tratamiento, y por sobre todo estimar
cuantitativamente
en cuanto influyen para acortar la
expectativa de vida, pudiendo estimarse fácilmente, con
rapidez, sin tecnología de avanzada al ingresar a la TRR.
Conociendo el lEV de todos los pacientes de una Unidad,
puede preveerse cuál ser la mortalidad del año siguiente,
en función de los IEV que ya superaron el tiempo
máximo, con un desvío de el ±1O%, teniendo una
especificidad aproximada del 90%.
5. El IEV no sólo permite una estimación al inicio de la
TRR, sino una cuantificación año tras año, evaluando si
existieron situaciones que incidan negativamente sobre la
calidad de vida.
DISCUSIÓN
Los pacientes en TRR tienen los mismos factores de
riesgo que la población general y además existen los
propios relacionados a la patología crónica y al mismo
tratamiento. Estos factores, que influyen sobre la
expectativa de vida y la mortalidad de los pacientes en
diálisis son ampliamente conocidos.
Desde el advenimiento de la diálisis se mejoró la sobrevida
de los paciente con IRC que fallecían en el corto plazo
cuando no existía la diálisis.
También es conocido que la mayoría de los pacientes
ingresan aun en forma no programada a una TRR y la vía
de ingreso son habitualmente las unidades de terapia
intensiva.
Esta forma de ingreso condiciona la sobrevida inicial
(EAP, hemorragias, sepsis, acidosis, hiperkalémia) y la
de largo plazo (desnutriciól1, enfermedad cardiovascular establecida, anemia, utilización precoz de los accesos
realizados).
Creemos necesario tener un IEV porque es un score
sencillo de realizar, no necesita de tecnología y puede
establecerse en etapa predialítica o al ingreso y luego
anualmente
generando
beneficios
ya claramente
definidos.
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159
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Recibido en forma original: 12 de Julio de 2004
En su forma corregida: 17 de agosto de 2004
Aceptación final: 28 de septiembre de 2004
Dr. Eduardo Duchase
'Centro de Enfermedades Renales ( CER)
Salta 375
(3500) Resistencia, Chaco - Argentina
Te!: (54 11)03722 - 431082
e-mail: [email protected]
160
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Sobrevida actuarial de pacientes que ingresan
con enfermedades malignas a hemodíálísis crónica
Cristina Di Gioia', Ana Cusumano-, Rosa Diez G.3, S. Liderrnan', L. Algranati!
I
'Nefrología y Diálisis Norte-Clínica
Independencia. Munro.
Clínica Pergamino. Pergamino.
3Hospital Italiano. Buenos Aires.
2
observed in renal Ca (11.1 %), followed by prostate Ca
(46.9%) arid MM (47.6%),
ABSTRACT
~::~]J(gro1lnd
".Patients (pts) that enter chronic hemodialysis (CHD)
I'resent a high rate of associated comorbidities, among
····thernmalignant diseases (MD).
CONCLUSIONS
MD were present at the beginning of CHD in 5.4% of
patients. The more frequent MD were renal Ca, prostate Ca
and MM. AS in this group was 38.4% at 2 years,
significatively les s than the observed in pts with DB1N or
in the rest of the pts. The presence of neoplasia does not
contraindicate by itself CHD, but malees necessary to
evaluate cárefully life expectancy with and without dialysis.
·ObJective
T()evaluate the presence of malignant disease in patients
thatenter CHD and their survivaI.
"Material and methods
W~revised retrospectively the presence of MD only as
c()rrlorbidity or as etiology ofESRD of743 pts older than
f~years, dialyzed more than 1 month, that had entered at
the 3participant services. Age, time on dialysis and actuarial
.s1.lTVival(AS)was analized comparing pts with MD versus
pts
diabetic nephropathy (DB1N) and without DB1N
p.i()r~vID
(no DBTN nor MD). We analyzed too if death was
~1i'll¡;l(lleUwith MD.
RESUMEN
Introducción
La población que ingresa a HDC presenta una alta tasa de
comorbilidades asociadas, entre ellas, las enfermedades
malignas (EM).
Objetivo
Evaluar la presencia de distintos tipos de EM en la
población que ingresa a HDC, y su sobrevida.
Material y métodos
Serevió retrospectivamente la presencia de EM como
comorbilidad solamente o como etiología al ingreso a HDC
de los 743 pacientes (ptes) mayores de 18 años que
superaron 1 mes de HDC, ingresados en los 3 servicios
participantes. Se analizó edad, tiempo en diálisis, sobrevida
actuaria1(SA) de los ptes con EM al ingreso, vs la población
con nefropatía diabética (NDBT) .Y la libre de NDBT y
EM(NoNDBTnoEM);Seanaliz6tambiénsí
la muerte en
los que ingresaron con EM estuvo asociada a la misma.
Resultados
Se .identificaron 40 (5.4%) ptescon~Malingreso,
110
(1?%)conNPBT
y 593 no DBT no EM. (ver tabla, IC
95% entre paréntesis).
Las EM fueron: 13 mieloma múltiple (MM), 9 cáncer (Ca) renal, 8 Ca de próstata, y 10 varios (linfoma linfocítico B, Ca de
colon, pulmón, hígado, tiroides,cuello de útero,mama y vejiga).
being the cause the MD (the worst
····
••~·~\f.~~.~lI.J:l.n
tnose that had metas tasi s or local invasion
o~Iqre:b.egInlnílllgCHD. The worst survival at 2 years was
161
revista de nefrología, diálisis y trasplante
EM
40
N
NDBT
110
volumen 24 - n° 4 - 2004
58G
Edad
82.8 (58.5- 66.5)
59.7 (57.2- 82.3)
53.1 (51.7-64.8)
~dlallIIa
2U (16.2- 30.9)
31 (2U· 37.3)
41.2 (37.1t-44.4)
SA 11110
81A%(_75)
80%(70-87)
88.1 % (83-88)
38.4% (2M8r
83.1% (52-73)
78.7 % (72.4-80.5)
21ttos
vs la población con nefropatía diabética (NDBT) y la libre
de NDBT y EM. Se analizó también si la muerte en los
que ingresaron con EM estuvo asociada a la misma.
Se utilizó como herramienta informática para el análisis
descriptivo y estadístico de los datos el software Statistix
7.0 Los datos categóricos se analizaron mediante test de
Fischer, los datos ordinales mediante test de Student o test
de la mediana según correspondiera, mientras que la
sobrevida actuarial de cada grupo fue comparada mediante
Kaplan-Meier y logrank test.
No NDBT no EM
loQrInk p=O.OOOO
29/40 pacientes fallecieron por su EM (peor sobrevida los
que tenían metástasis al ingreso (independientemente del
tipo de neoplasia) o invasión local). La peor SA a 2 años
se observó en el Ca de riñón (l1.1 %), seguido por el de
próstata (46.9%) y el MM (47.6%).
RESULTADOS
Se identificaron 40 (5.4 %) pacientes con EM al ingreso,
110 (15%) con NDBT y 593 (79.6 %) no DBT no EM.
De los pacientes con EM, 11 eran de sexo femenino y 29
de sexo masculino.
J
Las enfermedades neoplásicas presentes al ingreso fueron:
Mieloma múltiple (13 casos), próstata (8 casos), riñón (9
casos), y se agruparon bajo el rótulo de "otras" las
siguientes: Ca de colon 1, hepatocarcinoma 1, linfoma
linfocítico B 1, sarcoma de cuerpo uterino 1, carcinoma
de cuello uterino 1, adenocarcinoma transicional de vejiga
4 y carcinoma folicular de tiroides 1.
Los pacientes que ingresaron con neoplasia de riñón lo
hicieron inmediatamente después de la realización de la
nefrectomía (Nx), ya sea de riñones únicos funcionan tes
(7 ptes: 2 congénito, 3 por nefrectomía previa por Ca riñón,
2 por otras causas), por Nx bilateral simultánea (1 pte) o
por Nx unilateral sobre insuficiencia renal crónica (IRC)
previa (1 pte).
La distribución de estas neoplasias según rangos de edad
puede observarse en la tabla l.
Conclusiones
Las EM estuvieron presentes al ingreso en e15.4% de los
pacientes. Las más frecuentes fueron los Ca de riñón y de
próstata, y el MM. La SA en este grupo fue del 38.4% a
dos años, significativamente menor que la observada en
la población con NDBT y en el resto de la población.
El diagnóstico de neoplasia no contraindica per se el
ingreso a HDC, pero obliga a evaluar cuidadosamente la
expectativa probable de vida con y sin diálisis.
INTRODUCCIÓN
La población que ingresa a hemodiálisis crónica presenta
una alta tasa de comorbilidades, que constituyen un factor predictor de muerte temprana, entre ellas las
enfermedades malignas' .El tratamiento de diálisis es
sumamente costoso, y por eso es importante identificar la
población que en realidad no se beneficiaría del mismo,
dado que es esperable una corta sobrevida determinada
por la propia enfermedad de base; en estos pacientes sería
más adecuado intensificar el tratamiento conservador.
Por tal motivo decidimos evaluar la presencia de distintos
tipos de enfermedad maligna en la población que ingresa
a hemodiálisis crónica, ya sea como etiología o sólo como
comorbílidad presente al ingreso y analizar su sobrevida,
a fin de determinar quienes no se beneficiarían del
tratamiento sustitutivo.
I'MO-
Distribuición de las neplasias por
rangos etáreos
Tipo de Neop ••••••
PnMIt
RI-n
0IrIII Neopl
2
4
2
11
3
66-76
¡
8
3
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revieron retrospectivamente las historias de los 743
pacientes mayores de 18 años que superaron lmes de
tratamiento, ingresados a tres servicios de hemodiélisis.
Se tabuló edad, sexo, tiempo en diálisis, etiología, la presencia
de enfermedad maligna como comorbilidad solamente o
como etiología del ingreso a HDC, y causa de egreso.
La población se dividió en tres grupos: aquellos con enfermedad
maligna al ingreso (EM), los que tuvieron como etiología
nefropatía diabética (NDBT) y los que no presentaban
enfermedad maligna ni nefropatía diabética (No DBT no EM).
Se analizó en los distintos grupos edad, tiempo en diálisis,
sobre vida actuaria} (SA) de los ptes con EM al ingreso,
Total 11'•• ,.1
8
3
••
•
•
10
17
7iiS·-- ..---;----------·-----ii------··--·-¡-····-··--·í
I
La edad media de la población con MM fue de 61.3 ± 10.8
años (rango 41-78), y la del cáncer de riñón de 56.4± 15.6
(38-75), Y sensiblementeínfeobCaJ¡rde
los pacientes con
Ca de próstata: 69,6 ± 6 años (59-81). Con respecto al sexo,
hubo predominio masculino en los primeros dos grupos de
neoplasias: (8/12 pacientes con MM, 6/9 con Ca de riñón).
La edad de cada grupo, el tiempo en diálisis y la sobrevida
actuarial al año y a los dos años puede observarse en la tabla 2.
162
revista de nefrología, diálisis y trasplante
.sa,,-,
volumen 24 - n° 4 - 2004
Caract~rísticas d~ los grupos y
sobrevlda actuarlal
NDBT
EM
NoNDBTnoEM
n
40
110
583
EdIId[a"llDIW1IID)
82.4 (38-33)
58.7 (311-88)
lIS. 1 (lN11)
~JI.,dMlilis
2U (18.z:aG.8)
31 (24.8-37.3)
041.2(31.fI.44A)
SII.l
••
dl*
·.e•...•..••.•••
81,4%( •••. 75)
80"'(70-17)
40% (2110&8)
83.1% (&2-73)
.''''{IU9)
78.."..
(72.4010.5)
La edad media de los pacientes con EM fue ligeramente
mayor que la del grupo no No DBT no EM, pero era comparablea la del grupo de pacientes con NDBT.
~~tr-c()ntrapartida, la antigüedad bajo tratamiento dialítico
-de los pacientes con diagnóstico de EM fue menor que en
IÓs otros grupos, de modo que aún sin ajustar estas
y!!!iªº.I\,:sde confusión, una mortalidad bruta mayor en el
grupoEM es claramente significativa.
De hecho, comparada con los otros grupos, la sobrevida
fue marcadamente inferior en los pacientes con EM tanto
,alos 12 como a los 24 meses (logrank < 0.00001) (Gráfico
Como puede observarse en el gráfico 1, la SA de los
pacientes con EM al 1°, 2°, 3° Y4° año fue: 60.5%, 38.4%,
32%, y 22.4% respectivamente.
De los pacientes con EM, 29/40 fallecieron por su
enfermedad de base. La peor sobrevida se observó en los
que presentaban metástasis (10) o invasión local al ingreso
(3) (independientemente del tipo de neoplasia). En estos
13 pacientes, 8 tenían Ca de riñón, 2 de próstata, y 3 otra
neoplasia, y el tiempo medio en diálisis fue de 9.7 ± 5.6
meses (rango 2.3-17 A m).
A 2 años la SA más baja se observó en el Ca de riñón
(11.1 %), seguido por el Ca de próstata (46.9%) y el MM
(47.6%) (Gráfico 3). Sin embargo, no se pudo encontrar
significación estadística en el análisis grupal de estos
pacientes.
mn¡.&
Sobrevida actuarial según tipo
de neoplasia (Iogrank test = 0.22)
•.••.. ···..···..···············
..·+..·········
..················t·..···············
..···..···I·
.........
-- ~~ ---_ _..- ¡
•.•• -1---"'--
-~
Sobrevida de los pacientes con EM
en hemodialisis
Sobrevida de pacientes
neoplásicos vs no neoplásicos
(Iogrank test= < 0.00001)
."..\, ,
""'- ...•...
- -...•......
··..·······
..·.·····-····
..i· .::••••
"'1:.- -
IIempo
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~~••• _•••••••
TlltD ••• ~P ••
¡ _M.
_,,.n
_Nii
•
:~_
DISCUSIÓN
En nuestra experiencia, observamos que un 5.4 % de los
pacientes presentaba neoplasia al Ingreso, como comerbilidad yl como causa inmediatade la IRC. Esta incidencia
es ligeramente superior a la informada por el Registro
Nacional de Diálisis en el año 2001 (4%) 2, e inferior a la
registrada en el USRDS, 6.1 %3.
Como grupo total, los pacientes con neoplasias tuvieron
una sobrevida significativamente más baja, del 22.4% a
4 años, falleciendo 29 (72,5 %) por su enfermedad de base,
observándose la peor evolución en los que presentaban
metástasis o invasión local al ingreso. Estos resultados
obligan a replantearse el uso de tratamiento conservador
de la insuficiencia renal crónica en los pacientes con cáncer
avanzado.
Vale la pena aqufhaceralgunos comerrtarioscon respecto
a los pacientes que presentaban mieloma múltiple o cáncer
renalcorno étíólogía de la IRt.
El mieloma múltiple constituyó el 1.75% de nuestra
población. Datos nacionales (a125111/Q4tmuestran que
el mieloma' como etiología afecta al 1.2% de la población
prevaIente en diálisis". En estos pacientes la sobrévida
actuarial fue de 66.7%, 47.6% y 23.8% para ellero,2do
y 3er año, respectivamente,
similar a otras series
presentadas 5. Si bien esta supervivencia. es baja; ha idc"
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
mejorando a lo largo de los años, y una considerable
proporción de pacientes se encuentra viva al cabo de 2 años.
El cáncer de riñón estuvo presente como etiología en el
0.12%. Este tipo de cáncer constituye el2 a13% de todos
los cánceres en la edad adulta", pero es una causa inusual
de ingreso a tratamiento sustitutivo, describiéndose, en
distintas series, entre el 0.1 al 1%7.8. En este grupo de
pacientes observamos la más baja sobre vida: 51 % al primer
año y sólo 11% al segundo, sobrevida similar a la que
hubieran tenido si no se hubiera hecho la nefrectomía
(teniendo en cuenta que tenían función renal adecuada
previa), debido a su cancer avanzado.
La única paciente que llegó con vida al segundo año fue
la única en que el tumor, en realidad, fue un incidentaloma
diagnosticado al estudiar una insuficiencia renal crónica
previa. Estos resultados son distintos a los publicados
en otras series 8.9,donde la nefrectomía resultó curativa.y la sobrevida de los pacientes fue similar a la de los que
no tuvieron cáncer.
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CONCLUSIÓN
Del grupo de pacientes analizados, 5.4% presentaban
neoplasia al ingreso, ya sea como comorbilidad solamente
o como etiología de la IRC . Las 3 enfermedades malignas
más frecuentes fueron el Ca de riñón, el mieloma múltiple
y el Ca de próstata.
La SA de los pacientes con enfermedades malignas all 0, 2°, 3°
Y4° año fue: 60.5%, 38.4%, 32% y 22.4% respectivamente.
La SA varió según el tipo de neoplasia observándose una
peor evolución en los pacientes con Ca de Riñón (51.5%
y 11.1% al primero y segundo año respectivamente). La
mejor sobrevida la presentaron los pacientes con MM.
En vista de estos resultados, el diagnóstico de neoplasia
no contraindicaper se el ingreso a diálisis crónica pero es
un indicador de mal pronóstico especialmente en los
pacientes con Ca de Riñón avanzado al ingreso.
Recibido en forma Original: 02 de diciembre de 2004
En su forma corregida: 06 de diciembre de 2004
Aceptación Final: 09 de diciembre de 2004
Dra. María Cristina Di Gioia
Correspondencia a Dra. Ana Cusumano
Clínica Pergamino Servicio de Hemodiálisis
Avda. JulioA. Roca 1115
(2700)Pergamino, Buenos Aires - Argentina
Tel: (02477) 43-3928
e-mail: hemodiá[email protected]
164
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Calcificación arterial y su evaluación
funcional en la enfermedad renal crónica
Cintia Nora Galli 1.4; Marcelo Raúl Risk"; Juan Manuel Camus"; Edmundo Cabrera Fischer+'
I
'Centro de Enfermedades
Renales e Hipertensión Arterial. Buenos Aires, Argentina.
2CONICET, Buenos Aires, Argentina.
3Universidad Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
"Centro de Procesamiento de Señales e Imágenes, Facultad Regional Buenos Aires
Universidad Tecnológica Nacional. Buenos Aires, Argentina.
Arterial stiffness can be determined by several techniques
RESUMEN
i~J!)J19rmlidad de origen cardiovascular
es la más
frecuente en pacientes en tratamiento dialítico crónico.
Eñcollsecuencia
including the measure of pulse wave velocity.
The purpose of this work is to analyse published studies
son necesarios estudios para determinar
performed in end-stage renal disease patients focussing
elválor predictivo de los parámetros clínicos, estructu-
the attention in arterial calcinosis and mechanical wall
rales y dinámicos.
abnormalities.
J¡;'~~j:;alcificaciones arteriales
son comúnmente
obser-
vadas en pacientes urémicos y constituyen un acelera~
nlÍento del proceso de envejecimiento. Además hay cada
vp'7Tn~~
evidencia de que la calcificación arterial está
INTRODUCCION
Los pacientes con insuficiencia
a incrementos de la rigidez arterial y al riesgo
estructural,
•<C1e,n1Ue:rte
cardiovascular.
.•..•••"".J"',,," arterial puede ser determinada
como fisiológico;
siendo generalmente
la
localización del daño en arterias de mediano calibre.
por varias
lec:mc:as, incluyendo la medición de la velocidad de la
Estos pacientes que en esencia son nefrológicos
ser estudiados
\"~1~~;idl~6~;i~~
de este trabajo es analizar
renal crónica padecen
de un deterioro importante de sus arterias, tanto de tipo
~'J"1itU(1
con tecnología
propia
deben
de la cardio-
los estudios
angiología. Es muy importante destacar que la patología
ipIÍljli,c!ulos en pacientes con enfermedad renal terminal
renal y cardiovascular se desarrolla en general al mismo
tiempo, especialmente en la hipertensión y la diabetes.
.'.'.~",t"9\1,l~,tll\.'Ula
atención en la calcinosis
la motilidad parietal.
arterial y los
Lo que implica que cuando el paciente progresa en su
insuficiencia renal crónica, antes de estar urémico, ya
tiene lesiones vasculares importantes
y calcificaciones
relacionadas con su enfermedad de base. A esta patología
disease is the most important
existente se le agregan las calcificaciones
cause
111 patients under chronic hemodialysis
dependientes
del estado urémico y de las alteraciones del metabolismo
fósfocálcicó'.
studies are needed to determine
()f structural and dynamic clinical
El propósito de este trabajo es analizar los estudios
publicados en pacientes con enfermedad renal terminal,
focalizando la atención en la calcinosis arterial y la
detección de los trast()rnOS de
motiHdad parietal.
la
º-C;C~~.,t'Jllrtltlelm()re
there is increasing evidence
walI caIcification
• > ••
"."'u,,.,o>
••••.,"UJ'<U
is associated
with
of vascular stiffness and the risk of
death.
165
volumen 24 - n° 4 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
FISIOPATOLOGIA
VASCULOPATIA
DE LA
RENAL
Los pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis
presentan habitualmente
relacionado
de presión
tipo 2, se observó
aumento del espesor de la pared arterial
acompañado
por aumento
cardiovasculares 11.
incremento del gasto cardíaco
a la sobrecarga
diabéticos
presentaban
y volumen,
La incidencia
que ambos
del riesgo
grupos
de eventos
de diabetes post trasplante
renal puede
aumento de factores de crecimiento, alteración del meta-
llegar hasta el 18%, lo que obliga a buscar soluciones.
bolismo oxidativo, aumento de la actividad del sistema
Este evento no deseado aumenta el riesgo de vasculopatía
simpático y del sistema renina angiotensina entre otros,
en elpaciente
lo que genera hipertrofia y remodelado cardíaco
Por lo arriba descrito, la medición del espesor de los
Las alteraciones
l.
vasculares de los pacientes con insu-
ficiencia renal están relacionadas
urémico trasplantado":".
vasos en los pacientes con insuficiencia
a la nefropatía pro-
renal crónica
permitiría evaluar el riesgo cardiovascular como también
piamente dicha, pero también pueden ser el resultado de
plantear un tratamiento
efectivo y temprano. Por otro
una asociación
lado, las calcificaciones
halladas en los pacientes con
de la enfermedad
nefrológica
procesos tales como aterosclerosis,
con
diabetes, edad, raza
insuficiencia
renal son extensas y uno de sus métodos
negra, tiempo transcurrido bajo tratamiento sustitutivo,
de análisis sería a través de un estudio dinámico, tal como
uso de quelantes del fósforo e hipoalbuminemia,
otros factores 2.3.
entre
el cálculo del módulo elástico
La vasculopatía
renal
común, quejunto
de la arteria carótida
con la velocidad de la onda del pulso
crónica se caracteriza por alteraciones estructurales que
son fuertes predictores de mortalidad general como cardiovascular 14.
consisten en incrementos
Con respecto al procedimiento
del paciente
intimal, modificación
con insuficiencia
del espesor arterial, fibrosis
de diámetros
arteriales,
calci-
que no genera cambios agudos sobre el espesor parietal;
ficación de la lámina elástica interna, calcificación de la
media y aumento de la matriz media
Por otro lado existen alteraciones
cuando
4,5.
relacionadas
dialítico fue evidenciado
con la
se analiza
la función
. estructural
se relaciona
volumen,
la hipertensión
arterial,
la alteración
con la sobrecarga
crónica de
arterial, la acumulación
de
dinámica de la pared arterial y su función intrínseca que
sustancias tóxicas que en conjunto son los generadores
modifican la compliance, el módulo elástico, la velocidad
de la disfunción endotelial que se puede observar en los
pacientes renales 15.
de la onda del pulso y otros parámetros
6.
El mecanismo por el cual se producen las alteraciones
El trasplante renal tiene indiscutibles efectos beneficiosos
mencionadas es motivo de controversias.
En principio
en la evolución del paciente urémico, no obstante existen
existiría una asociación entre los cambios del espesor
parietal y la presencia de un estado inflamatorio crónico.
El mismo se deduce de la presencia de factores reactantes
situaciones adversas en el post operatorio alejado tales
como la hipertensión arterial sistémica post trasplante.
Ello está indicando
que el tratamiento
de esta
agudos como la Proteína C Reactiva y moléculas
hipertensión
expresión como I-CAM1, Lipoproteína
HDL-c, apo-A, b 1 7.8.
Como contraprueba,
se observó
de
debe ser agresivo
a, Fibrinógeno,
que pacientes
EL CALCIO
con
EN LA INSUFICIENCIA
trasplante renal presentan una mejoría tanto de la estruc-
RENAL CRONICA
tura corno de la función
El calcio,
parietal
12.
acompañando
la
en medicina,
es reconocido
aspectos positivos
el componente inflamatorio
patológicos. Existen casos como la ateroesclerosis en la
quélos Iipldóscóiicéntran la atención mucho más que la
argumentos sólidos
crónico de la uremia tiene
9.
que por su relación
más por sus
normalización del filtrado glomerular. Por consiguiente
con procesos
calcinosis que se observa en los mismos lugares
Dentro de la población de pacientes con enfermedad re-
16.
En
nal, el subgrupo más frecuente es aquel que cursa con
1990 Fleckenstein
diabetes; estos casos son precisamente
edades entre 1y90 años (n= 144) en el que se demostró
mayor alteración
muestran
una
cardiovasculares
del espesor
mayor
los que tienen
que las calcificaciones
de la pared vascular y
labilidad
a los
realizó un estudio en cadáveres con
Es así que en un estudio donde se
intimal. La calcificación
compararon pacientes con intolerancia a la glucosa con
con edad, antecedentes
lO.
presentes en los pacientes con
insuficiencia renal crónica son tanto de tipo medial como
eventos
166
de la capa íntima fue asociada
de diabetes,
aterosclerosis,
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
nefropatía, Y su génesis se relacionaría a la presencia de
observaron cambios en las propiedades
hipoalbuminemia,
pared arterial dentro de los seis meses. Esto haría suponer
hiperfosfatemia
y alta ingesta de
elásticas de la
a la producción de eventos coronarios como infarto agudo
que otros factores tales como la hipertensión arterial y
la insuficiencia renal estarían involucrados 15.
de miocardio y otras complicaciones
vasculares. Por otro
Las calcificaciones
en la capa media
arterias femorales,
quelantes de calcio. Este tipo de lesión estaría asociado
lado, la presencia de calcificaciones
estaría asociada a el tratamiento
arteriales,
tibiales y peroneales
rasgos característicos
dialítico crónico y su
fundamentalmente
en
constituyen
de los pacientes con insuficiencia
e~pacientes jóvenes, con enfermedades renales primarias
renal crónica en estadíos finales, no obstante la
fisiopatología no esta muy clara, habida cuenta que su
¡~iribi$toria. previa
relación con reguladores tales como la paratohormona
tiempo de evolución. Esta lesión es frecuente de hallar
de eventos cardiovasculares.
la vitamina
;ta.~ªlqificación en estos pacientes es un proceso activo
íntilIlI:unente relacionado a la alteración metabólica que
lJ~SeIltan estos pacientes
~!~IºmGªción
y
no está
precisamente
establecida.
Ha sido establecido
fehacientemente que la vitamina D3, por sí sola, es capaz
de producir calci-ficaciones
arteriales con alteraciones
,
17.
de la túnica media o arteriosclerosis
D3 (1,25 Dihidrocolecalciferol)
de
~p'gck:éberg se observa en las arterias de tipo muscular
funcionales concomitantes
etf'dijt'erc~ntles patologías
solo inyectado en la vecindad de la arteria carótida es
y en el estadío
enHHUlt:Ué:lU renal crónica".
final de la
.caícmcacion son desde hace mucho tiempo conocidos,
aneurismáticas
,C:U\"J11""""'lVU
de la media
l\d'()i1c:kelgerges radiolégicamente
21.
En el modelo publicado por Cabrera
Fischer y col. se demostraron alteraciones de la motilidad
como fuerte predictor de muerte de causa
es reciente
parietal
6.
tipo esclerosis
de
indistinguible de la
'1,....~."",. ~ en diabéticos, y está acompañada de trastornos
d~la(:()Illpliianl~earterial y aumento del riesgo de muerte
de las que eran responsables
de envejecimiento
importantes
de fibras colágenas,
y ello apoyaría
el
de acción involucrado
en la génesis
de
aneurismas
reportada
Por otro lado la
por Gertz.
administración de vitamina D3 y nicotina en ratas ha
mostrado producir calcinosis de las láminas elásticas y
Se ha establecido
precoz
positiva
t,p'rnr'n
entre calcificación
y edad,
endoteliales,
características
similares
celular,
de
las cuales
adquirirían
a las células osteoblásticas.
que ante un medio
hiperfosfatemia,
C reactiva, velocidad de la onda
fíámetro aórtico, espesor íntima media caroelástico incremental (Einc) carotídeo
en las células
Este tipo celular patol6gico secreta proteínas y matriz
de diálisis, eventos cardiovasculares
::"Dlfe5.i6riarterial pulsátil, nivel plasmático
22.
que la uremia genera una serie de
factores que serían responsables de cambios fenotípicos
k~]rªcfºb[ªdo con el tiempo de evolución del estado
hj¡i·~fi.í;,~;",j.de
la hipertensión arterial 5. En efecto, existe
J\"l~\"lUl1
destrucciones
mecanismo
aumento de la rigidez arterial
un proceso
Asimismo, el calcio por sí
capaz de producir alteraciones que llevan a dilataciones
Este y otros tipos de
cru:di()va.sClllary no cardiovascular
20.
el aumento
cálcicos y/o de losquelantes
propicio,
tal como la
de los productos
fosfo-
de calcio, determinaría
depósitos cálcicos en la pared vascular 23.
6.
inversa entre
Si bien las calcificaciones
arteriales son procesos habi-
..••..
"'••••• y valor de la presión diastólica,
tualmente diagnosticados,
el mecanismo por el cual las
lVU".lU~'V
hay una asociación
~raSI}l~tll:,ª,compliance
carotídea
células musculares
lisas se transforman
en similosteoblastos es muy poco conocido 23.Existen trabajos
y disten-
que apoyarían
túnica media es un fuerte marcador
V!J.'4~jla
la hipótesis
que las calcificaciones
arteriales obedecen a varios factores presentes en estos
en pacientes en hemodiálisis,
pacientes, así no es raro que un paciente con insuficiencia
renal padezca al mismo tiempo de ~ipertensiónarterial,
diabetes y alguna otra patología o factor inmodificable
corno puede ser la herencia, edad y la raza
L:q!le~:se'l;m(:ue:ntr'a
aumentada en respuesta a
otl:f':ervltrtlt en insuficiencia renal 19. Sin
5•
Si bien en el paciente renal crónico existe patología ósea,
muestra que en pacientes a
ésta es usualmente
asintomática
disminución de la densidad mineral
extrajeron las glándulas paratiroides no se
167
y consiste
24.
en una
Estas alteraciones
óseas han obligado a buscar nuevos métodos diagnósticos
permitan determinar la onda del pulso en los dos puntos
para la osteopatía renal a los fines de evitar las biopsias
de medición. Además es preciso contar con un sistema
óseas
25.
Como contrapartida,
metabolismo
del calcio
cristales de hidroxiapatita
las alteraciones
del
son causa de depósitos
de registro o de almacenamiento
de
o digitalizadas,
en tejidos subcutáneos dos o
velocidad
de la onda
tres días después de una inyección y de desarrollo de
computadoras
calcificaciones
analógico/digital
calcifilaxia
arteriolares,
26.
también
Las anomalías
conocido
como
de piel pueden llevar al
paciente a una necrosis isquémica
18.
las mediciones
del pulso
se realizan
de
con
equipadas con un sistema de conversión
determinación
Por otro lado las
de señales analógicas
en la actualidad
y un software especializado
para la
del pie de la onda del pulso. Con ayuda
de una cinta métrica se mide la distancia entre los dos
calcificaciones de las unidades laminares y el reemplazo
puntos en que se obtuvieron las ondas del pulso.
de las células musculares
Los valores
lisas por simil-osteoblastos
de normalidad
lleva a las arterias de grueso calibre a la pérdida de la
onda del pulso se encuentran
función de Windkessel
segundo,
18.
velocidades
rigidez del árbol arterial".
las calcificaciones
1*.11'6"
muy clara y hay consenso en el hecho que la comprensión
alrededor
mayores
Por todo lo anterior, queda claro que la fisiopatología de
arteriales en pacientes renales no es
para la velocidad
de la
de 7 metros/
significan
mayor
de los mecanismos por los cuales una célula muscular
lisa arterial se transforma en un simil-osteoblasto
tema de conjeturas 23.
MEDICION
es sólo
DE LA VELOCIDAD
DE LA ONDA DEL PULSO
Las primeras mediciones de la velocidad de la onda del
pulso se hicieron a fines del siglo XIX en Alemania.
La Figura 1 muestra como se desarrolla la onda del pulso
en cinco lugares de la aorta, el primero do se encuentra
en el cayado de la aorta, y el último d, en la femoral,
para cada lugar corresponde un instante para el pie de la
onda (toa t4), determinados por la ocurrencia de la presión
Un mismo latido cardíaco a diferentes distancias (do a d.) del ventrículo
izquierdo muestra un retardo que está en relación directa con la velocidad
de propagación. Por ello existe un defasaje en el tiempo (At).
diastólica, la diferencia de tiempo entre los extremos do
y d4 se determina como L\t; el cual es el retardo producido
I,[.j"".
por el viaje de la onda del pulso a través de dicho trayecto.
La velocidad de la onda del pulso es la relación entre la
distancia entre los extremos y la diferencia de tiempo
(L\t)27,28.
La determinación
no invasiva
de la velocidad
de la
onda del pulso en un paciente se puede realizar eligiendo
dos sitios donde se pueda determinar el pulso en forma
simultánea:
humero-radial,
fémoro-pedia,
y otras.
Entre las más utilizadas se encuentra la carótido-radial
y la carótido- femoral. La Figura 2 muestra la diferencia
de tiempo L\t entre dos pies de ondas medidos en dos
puntos separados por una distancia determinada, dichos
puntos corresponden
a la arteria carótida y a la arteria
o
femoral".
Para la determinación de la velocidad de la onda del pulso
se debe contar con dos transductores
0.2
0.4
0.6
0.6
1.2
tiempo [5]
Determinación de la velocidad de la onda del pulso. Se mide el retardo
temporal (At) entre ambos pies de ondas de presión arterial obtenidas a
nivel carotídeo y femoral.
de presión que
168
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COMENTARIOS FINALES
Cuando se utilizan los términos marcadores y factores
de riesgo, es preciso conocer los alcances de cada uno
de ellos. Un factor de riesgo es aquella anomalía que
produce la afectación de algún órgano blanco, tiene una
incidencia sobre la población expuesta, una intensidad
.determinada, una secuencia en el tiempo, consistencia,
y es verosímil. Mientras
independencia,
es pronóstico
queelrnarcador
es un parámetro biológico que acompaña
affactordando
características
."iqtieproduce
'cn.sí o al proceso
. ~
..•.,-,_ .• -c
en cuanto a la alteración
y el grado de la misma, sin afectar al factor
fisiopatológico
caso de las calcificaciones
involucrado
este motivo que la prevención
:"P'a'l3IOlnesiait
31.
arteriales,
se sabe
de las calcifi-
se realiza tratando la hiperfosfatemia
y col. fueron los primeros en evidenciar a
un trabajo longitudinal
realizado a pacientes
...;c:onhirlertem¡ión arterial esencial que los cambios en el
son predictores
independientes
de
./l~ntertne(1ad coronaria y estos cambios son mensurables
aJ:ra,résde la utilización de un método no invasivo como
..·•-.esaa-verocmau de la onda del pulso 33.
;;~r.~~0;i;t~,,'.J.
'""••..".••"'. y col. publicó los resultados obtenidos
i;~i~¡~~rih;:~~:~~~
;~
seguidos por un período de 78 meses;
que la velocidad de la onda del pulso tenía
to'valor¡pre:di(;th1o y tenía capacidad pronóstica por
l·df51i::.·sf·á.C1:orc~s
de riesgo tradicionales 34.
:!.l~l1teIlle:ntf~,ademásdel control radiológico para
las-fosfatemías
T-p"tnt1u\"
dinámicos
y calcemias,
es preciso
de la pared arterial.
La
la velocidad de la onda de pulso es un
"'8~~.~':'\t~~J¡;1\';U
de realizar,
no invasivo, de un alto valor
~u.",v••.•",. estado de la pared vascular y permite
cardiovasculares
futuros. Su utilización
Disease in Chronic Renal
~rf.l::l'al:hOI)hysíollogiic
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169
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e,
Recibido en forma original: 26 de julio de 2004
En su forma corregida: 24 de agosto de 2004
Aceptación final: 08 de septiembre de 2004
Dra. Cintia Nora Galli
Centro de Procesamiento de Señales e Imágenes
Facultad Regional Buenos Aires - Universidad TecnológicaNacional
Medrano951
(CI1799AAQ) Buenos Aires, Argentina
Te!: (54 11)4867-7561
e-mail: cngalli.frba.utn.edu.ar
170
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Embarazo en diálisis
Augusto Vallejos
Unidad de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital
'C
'mnn,
de concebir y llevar un embarazo exitoso
.nnpuca una confluencia de factores con gran exactitud
'i:2~~~~~~:,~;':,biológica
que comúnmente
se ha dado
"Dr. Cosme Argerich"
Defectos protrombóticos asociados
a Síndrome de aborto repurrente (8)
* Anticoagulante Iúpico y anticuerpos anticardiolipinas
* Deficiencia del Factor XII
* Disfibrinogenemias asociadas con trombosis
* Deficiencia de Proteína C
* Defecto de Proteína S
* Deficiencia de Antitrombina
* Deficiencia de cofactor II de la Heparina
I
vaLVH"¡;',.."
previamente sanas, se presentan
propias del embarazo que comprometen la
y la del hijo.
que requieren diálisis crónica como
sustitutivo de la función renaÍ, no están
estos riesgos, agregándoseles
los factores
:;:;:CO)ffiOrOlClOS propios de su condición nefrológica.
·~~'1'i·"'tP"'tT,~hl';n
tiene como fin revisar los estudios
*
Defectos
fibrinolíticos
asociados
sobre embarazo en diálisis y dar una opinión,
(deficiencia
de plasminógeno,
mismos, sobre como podría mejorarse los
obstétricos en la población renal.
activador tisular de plasminógeno
tipo 1 del activador
polimorfismo
'f¿~F~~.~~¡éncialde
concepción.
con trombosis
deficiencia
de factor
[tPA], e inhibidor
del plasminógeno
[PAI-1],
y
de PAI-l).
probables de infertilidad
~:C"""." ."'" •.•• marcadamente reducida en personas
diálisis. La frecuencia de concepción en
• .n..au.a Saudita es de 1,4 % (1), en Estados
, en Japón de 0,44% (3) Y en Bélgica
Algunos de estos trastornos de la coagulación
se
observan con más frecuencia en pacientes en diálisis (6).
Además, se ha determinado que en la insuficiencia renal
crónica y en las sesiones de hemodiálisis se activan
factores tisulares de la_coagulación y células plasmáticas
que favorecen la trombosis (7).
La hiperhomocisteinernia. es otra causa de trombofilia y
pérdida fetal en la población general e incluso se ha asociado
a mayor incidencia de hipertensión gestacional (9).
asociada a un cúmulo de factores,
de la líbido, anovulación y un medio
El disbalance en la producción de
en mujeres que requieren diálisis se
aumento persistente de la hormona
IóscarnbloseiiIos
. niveles de
Aunque no ha sido demostrado si estas alteraciones
trombóticas pueden tener ingerencia en la frecuencia de
concepciónY-/oenelfesl.l1ta.d6 defembaI"azoen pacientes
'''<T·,"c-"¡,"A
"•••,••"..."" ...estimulado por el ciclo de la LH,
í.llt~¡hfl""':"n anovulación (5).
ka hablar de los estados
netropatías crónicas y la repercusión
en diálisis, en. un interesante trabajo publicado recientemente, se ha observado una corrección de los estados
coagulopatías están fuertemente
de aborto recurrente (SAR) e
u<a.,-,,,,',, general (ver Tabltii).
hipercoagulables.deLpacientedializado
luego del
trasplante renal (ló-cüal podría en parte contribuir a
mejorar los resultados obstétricos que se observan posttrasplante) (10).
171
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Otras causas posibles de infertilidad en esta población
son el uso crónico de citostáticos (en glomerulopatías) y
la enfermedad de base (síndrome
primario o secundario) (11).
E! Registro
Americano
del primer trimestre, se obtiene una sobrevida del recién
nacido del 55% (2). En un estudio reciente se observó que
tres cuartos de los recién nacidos sobreviven al año (19).
antifosfolipídico
de Embarazo
La prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterino
son frecuentes. Los nacimientos se producen en un 85%
en Diálisis
(NRPDP) publicó que la concepción fue dos a tres
veces superior en hemodiálisis (HD) que en diálisis
peritoneal (DP) (2).
de los casos antes de las 37 semanas de gestación; 36%
pesan menos de 1500gr. al nacer y un 28% son pequeños
para la edad gestacional. Once nacidos vivos de 116
informados, presentaron anormalidades congénitas (2).
No queda claro si la diferencia entre las dos modalidades
se debe a trastornos endócrinos disímiles o si es propio
del tratamiento. Por ejemplo, la recurrencia de peritonitis en DP podría dañar las trompas de Falopio y así
generar una causa mecánica de infertilidad (el embarazo
Complicaciones maternas
tubario o la disminución del pasaje de espermatozoides
hacia el óvulo). Lo cierto es que pocos embarazos
La mortalidad materna es baja. En NRPDP registró dos
muertes maternas, una asociada a cerebritis lüpica y otra
luego del parto, por emergencia hipertensiva (2).
tubarios han sido reportados en diálisis y ninguno de
ellos en DP. Otros autores sugieren que la dextrosa
La hipertensión
arterial (HTA) es la complicación
materna severa más común. De 57 pacientes publicadas
hipertónica puede dañar el óvulo o que el volumen en el
espacio intraperitoneal puede interferir con el transporte
del óvulo desde el ovario a las trompas. Estas hipótesis
no han sido confirmadas.
La mayoría de los embarazos ocurre en los primeros años
de diálisis, aunque hay casos reportados en pacientes
con tratamiento dialítico prolongado (12) (13).
en un estudio, sólo el 30% se mantuvieron normotensas
durante el embarazo (20). En NRPDP, el 80% tuvo
registros de presión arterial superiores a 140/90 mmHg,
o requerimiento de antihipertensivos en algún momento
del embarazo y más de la mitad superó 170/110 mmHg.
Algunas de estas pacientes requirieron internación en
Unidad de Cuidados Intensivos.
La anemia es otra complicación materna de importancia.
El registro americano publicó que el requerimiento de
transfusiones fue de 33% en pacientes tratadas con
eritropoyetina (EPO), y 77% en las no tratadas (2).
Los embarazos repetidos en una misma madre son casereport (14). De las 318 pacientes del NRPDP, 8 repitieron
por segunda vez un embarazo, 8 en tres ocasiones y sólo
una en cuatro oportunidades (2). Aunque es infrecuente
que suceda un embarazo
en una paciente
sin
menstruaciones, se ha publicado un caso de concepción
luego de 9 años de amenorrea. Existen unas pocas
comunicaciones de embarazos gemelares en diálisis (15).
En contraste con las pacientes en diálisis, la frecuencia
de embarazo en las trasplantadas renales es del 12 al 20
% aproximadamente, con una tasa de éxito, medida por
sobrevida del recién nacido, de 82%. (3)(16)(17).
Planeamiento familiar
Complicaciones fetales.
Sobrevida del recién nacido.
Por lo expuesto anteriormente, la baja frecuencia de
concepción en las pacientes en diálisis hace imposible
un planeamiento familiar, excepto en las mujeres que ya
han tenido un embarazo en diálisis. Aún en las pacientes
que intentan la fecundación,
la probabilidad
de
concepción es tan baja que no justifica un cambio en el
régimen dialítico. Sin embargo, se recomienda en
mujeres diabéticas con intención de concebir, optimizar
el control glucémico.
En 1980, la Asociación Europeade Diálisis y Trasplante
(EDTA), publicó J 15 embarazos en diálisis con una
sobrevida del recién nacido de 23 % (18). Desde entonces,
Diagnóstico de embarazo
El diagnóstico de embarazo habitualmente es tardío.
Las irregularidades
menstruales son frecuentes y la
distensión abdominal suele atribuirse a otras entidades;
así, sólo se obtendrá un diagnóstico precoz de embarazo
cuando se tenga un alto índice de sospecha. El dosaje de
las tasas de sobrevida
parecen haber mejorado.
Souqiyyeh et al., en 1992, observó un 30% (1). El NRPDP,
sobre 320 embarazos,
registró
32% de abortos
espontáneos entre el primer y segundo trimestre, 10.5 %
de abortos terapéuticos, 6 % de muerte perinatal, 7.5 %
de muerte neonatal y 42% de sobrevida del recién nacido.
Si se toman sólo los embarazos que perduraron luego
gonadotrofina coriónica (HCG) en orina, aún en las
pacientes
que conservan
función renal residual,
172
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
habitualmente es negativo. Por otro lado, pequeñas
cantidades de HCG son producidas por células somáticas
periféricas, y se eliminan por riñón, de este modo el test
de HCG plasmática en ocasiones puede ser falsamente
positivo (21). De la misma manera, los títulos de HCG
Los beta-bloqueantes son probablemente seguros; se ha
observado en algunos casos bradicardia fetal, hipoglucemia y depresión respiratoria en el recién nacido.
El labetalol, un alfa y beta bloqueante, aunque hay
escasa experiencia clínica durante el primer trimestre,
pueden ser más altos a los esperados para la edad
gestacional. Por consiguiente, el diagnóstico y el tiempo
de embarazo deben ser confirmados por ecografía.
parece tener menos efectos adversos que el resto de los
beta-bloqueantes.
•
I
La clonidina es tan segura como la alfa-metil-DOPA.
Hay limitada experiencia con los bloqueantes cálcicos,
especialmente la nifedipina; parecen ser seguros, aunque
producen una caída abrupta de la presión sanguínea,
especialmente cuando se asocian con aporte de magnesio.
La hidralazina es segura, pero poco efectiva cuando se
usa como monoterapia.
La clortalidona, de muy poca utilidad dado que se trata
de pacientes
en diálisis,
aumenta
el riesgo de
anormalidades congénitas.
En la emergencia hipertensiva, la hidralazina endovenosa
sigue siendo la droga de elección por su eficacia y
seguridad. Otras drogas aprobadas a tal fin son la
clonidina y el labetalol intravenoso. El nitroprusiato
está contraindicado pues produce toxicidad fetal por
tiocianato (27).
'Manejo clínico de las complicaciones
Dado que la HTA es una patología severa, la paciente
embarazada debería controlar su presión sanguínea dos
veces por día. El monitoreo ambulatorio de la tensión
"~etialen
24 hs (MAPA), ha demostrado una mayor
:!;~tf~ibiIidad (pero una menor especificidad)
que la
esfingomanometría
convencional
para predecir
':~"Pl'O,gresión a HTA más severa en embarazadas
población general que registraron TA> 140/90
de la
(22) (23).
2~ohay
trabajos
hasta la fecha con MAPA en
embarazadas en diálisis.
plJra~taIlniento no varía demasiado del realizado en otros
c;.."l~~Cí~ntesen
diá1isiscon hipertensión (24). De primera
es la corrección de volumen basado en el balance
itlidr·os~llino. La evaluación del agua corporal total para
el peso seco es dificultosa, especialmente
espera que la mujer aumente de peso durante
¿,€:lemb,aralZo. La ganancia de peso recomendada para
•.Plll!)i:l.fa:¿us en la población general es 11.5 a 16 Kg según
de masa corporal (!MC) (25). En diálisis, la
.•.• "
.••.•
1I"
El riesgo de infección en el embarazo es probablemente
similar al resto de la población en diálisis. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta, a la hora de administrar los
antibióticos, la seguridad de los mismos. Las penicilinas
en general están aprobadas, lo mismo que las cefalosporinas de primera generación. Las sulfas pueden usarse
en el primer trimestre; luego se contraindican por el
riesgo de kemicterus. La trimetroprima-sulfametoxazol
debe evitarse por ser antagonista del ácido fólico. No
deben indicarse las quinolonas, porque producen alteraciones osteoesqueléticas en el feto, ni los aminoglucósidos, porque pueden afectar el octavo par craneano.
••• ~,'"
'i~~tt~i~a(de peso debería ser entre 0.3 a 0.5 Kg/semana,
~
. dependiendo de!MC de la paciente (26).
'~t~i~~~o;::~::~::
;~~~~;.R(~~8J:d~esto,
debería intentarse cuidadosamente remover
;~
de volumen cuando se desarrolla HTA
agrava la misma. Si con esto no alcanza,
lt!l:lI~POrnen¡mr
con tratamiento farmacológico.
las drogas que pueden usarse como antisi vos, sólo los inhibidores
de la enzima
de la angiotensina (IECA), y por inferencia
[ta.l!()hl;stasde los receptores ATl (ARA II), tienen
~!fafGPliir:l.Índicaciiónabsoluta,
,;;c:::.;;,::~o ••." -e ""
~""prlh",,,,,,,,~
Se sabe que treinta por ciento de las embarazadas de la
población general desarrollan pielonefritis luego del
diagnóstico de bacteriuria asintomática no tratada, en
contraste á F2%de las mujeres que reciben tratamiento.
La presencia de pielonefritis durante la gestación lleva a
prematürez, bajo peso
y tiJ.Úerte perinatal (28).
especialmente cuando se
al na.cer
Y tercer trimestre, pues generan
uentemente hipoplasia pulmonar.
displasia renal, anuria neonatal y
No hay trabajos
consistentes
sobre bacteriuria
asintomática gestacional en diálisis, pero es prudente
monitorizar a la paciente dializada embarazada con
urocultivos
mensuales-y
tratar los mismos según
alltibiograma.
Aunque alguna comunicación (dos casos), asoció peri-
contracciones.
tiene 40 años en el mercado y aún
de primera elección en embaestudio, realizado en niños expuestos
este fármaco, no encontró ningún tipo de
tonitis con aumento de contracciones y trabajo de parto
prematuro,
la incidencia
de peritonitis
durante el
seguimientos a 4 y 7 años.
173
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
embarazo es baja. Se informó un caso de peritonitis por
E. Coli secundaria a corioamnionitis.
acumulación de osmolitos, productos nitrogenados, en
el feto con función renal normal. Éste desarrolla poliuria
No hay publicaciones acerca de los efectos adversos de
osmótica y aumenta la cantidad de líquido amniótico a
la EPO en el embarazo. Generalmente, las pacientes que
reciben EPO previo al embarazo, deben incrementar la
niveles supranormales. El polihidramnios distiende el
útero y promueve el trabajo de parto prematuro.
Según datos del NRPDP, en 58 pacientes se obtuvo la
cantidad de horas por semana que dializaron durante la
gestación, La s6brevida del recién nacido mejoró en las
pacientes tratadas con 20 hs/semana o más (75 % vs.
33.3 % en las hemodializadas con 15-19 hs/semana y
44% en las de menos de 15 hs/semana, p<0.05). De esto
puede deducirse que un incremento a 20 hrs/semanales
de tratamiento dialítico pueden ayudar a mejorar la
sobrevida del recién nacido. El parto prematuro ocurrió
en todas la embarazadas,
pero la mortalidad perinatal
I
dosis entre un 50 a 100 % durante el mismo. La menor
necesidad de transfusiones de las pacientes tratadas con
EPO, evita la sensibilización pretrasplante.
La ferremia y los niveles de ferritina habitualmente
disminuyen y la falta de hierro puede ser la causa de
anemia en los estadios finales del embarazo. Aunque la
seguridad del hierro intravenoso no ha sido demostrada,
muchos grupos lo administran rutinariamente. Hay dudas
sobre la toxicidad aguda de hierro en el feto. Lo que se
aconseja actualmente es minimizar las dosis diarias.
Cualquier droga que sea utilizada deberá no solo ser
ajustada a la función renal (como es habitual en las
pacientes en diálisis), si no a la nueva condición que
supone el embarazo (nuevo volumen de distribución,
eliminación hepática, unión a proteínas, etc.) (29).
estuvo limitada a los embarazos tratados con menos de
16 hs/semana.
El promedio de edad gestacional de los recién nacidos
con más de 20 hs/semana de diálisis fue de 34 semanas,
mientras que los restantes tuvieron un promedio de 29.5
semanas (36).
Si se indica diálisis diaria, se deben tomar algunos
recaudos como aumentar el ingreso de potasio en la dieta,
y en 10 posible el uso de baño de diálisis con 2,5 mEq/L
de calcio para evitar la hipercalcemia. La sobrecarga de
bicarbonato habitualmente no es un problema, pero en
ocasiones, si se asocia a la alcalosis respiratoria propia
del embarazo, puede generar unaalcalemia
severa y
requerir de formulaciones individuales:
Tratamiento dialítico
No hay un método de elección dialítica (HD o DP) en la
actualidad en pacientes embarazadas. Hay potenciales
ventajas con la DP, ya que no produce cambios bruscos
metabólicos ni de volumen. Puede ser una desventaja la
dificultad para mantener una adecuada nutrición en el
período gestacional. Así, no hay razón para cambiar de
modalidad por motivos obstétricos. Cuando el comienzo
de diálisis se produce durante el embarazo, la elección
del método puede estar basada en los criterios habituales.
Hay varios case-report que sugieren el beneficio de la
hemodiálisis intensiva o diaria (30)( 31) (32), pero el valor de
Los casos publicados
confirman
técnicamente posible, pero también
problemas con esta técnica. El útero grávido puede tornar
dificultoso
el ingreso de líquido peritoneal,
y la
prescripción de DP así será menor que la recomendada
para la población no grávida. Al final del embarazo, el
volumen debe ser reducido y los números de cambios
incrementados.
En contraste a esto, tres series de
embarazos exitosos han sido publicados en DP con
prescripciones de 8-12 Udfa. Además, DP tidal ha sido
usada para increinentar al clearance de solutos sin
aumentar el volumen de permanencia (37) (38). En caso de
la misma para mejorar los resultados de las gestaciones
no está definido, aunque hay razones teóricas que pueden
avalar su uso. Por ejemplo, el sub grupo de embarazadas
con función renal residual presenta mejor sobrevida del
recién nacido (75%-80%), probablemente por la menor
exposición del mismo a los productos nitrogenados
acumulados. Otro aspecto de la diálisis diaria es que la
ganancia de peso interdialítica es menor y el manejo de
los volúmenes más seguro, lo que produciría en principio
menor incidencia de insuficiencia útero-placentaria.
El polihidramnios es común en pacientes en diálisis (33)
(34). En un estudio realizado en la Universidad
de Sao
Paulo se encontró una frecuencia del 41 % (7/17) de esta
patología, que fue considerada
como un problema
importante (35).
El polihidramnios
\
que la DP es
puntualizan los
que no se pueda mantener una adecuada dosis de diálisis,
se puede combinar con CCPD nocturna. No hay datos a
la fecha si el incremento
los resultados.
La heparina no atraviesa
y no es teratogénica, 10
Actualmente se indican,
de la dializancia en DP mejora
la barrera hemato-placentaria,
cual la hace una droga segura.
en HD, dosis habituales para
evitar la coagulación del circuito extracorpóreo. Por el
efecto teratogénico del acenocumarol, se recomienda,
se produce, al menos en parte, por la
174
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen
por la diálisis intensiva. Ésta permite liberar un poco el
ingreso de líquidos, recordando
que la ganancia
interdialítica no debe superar 2 litros, para no producir
alteraciones hemodinámicas durante la remoción de
volumen. El requerimiento de vitaminas hidrosolubles
aumenta. El ácido fólico es necesario por el incremento
de la hematopoyesis
materna y para la adecuada
madura¿ión del tubo neural fetal. La dosis de vitamina
en caso de estar bajo tratamiento anticoagulante (por
ejemplo, en trombosis recurrentes de accesos vasculares)
la conversión a heparina subcutánea durante la gestación.
Otro uso de la heparina estaría dado en las pacientes con
trastornos procoagulantes. Sin intervención terapéutica,
sólo un 20% de los embarazos de la población general
con trombofilia y SAR resultan en nacidos vivos (39).
Datos actuales sobre trombo filia y pérdidas fetales están
basados en estudios no controlados y series pequeñas
C debería ser aumentada. A diferencia de la población
obstétrica que no dializa, en las pacientes renales no debe
indicarse vitaminaA, pues se secreta por riñón y no la
.mayoritariamente tratadas con heparina de bajo pesomo·;.fci;tilar(HBPM). Las ventajas potenciales de las HBPM
sobre las heparinas no fraccionadas son la alta efectividad
"antitrombótica, la menor incidencia de sangrado, la vida
.rnecliapn>lolngéloa Y la potencial necesidad de una sola
:.:;::,a:C!miLOü:tra,clúln
diaria, el menor volumen inyectado y la
C'"',·,·=>.. •..,'~ incidencia
de trombocitopenia
inducida por
remueve la diálisis. La hipervitaminosis
A produce
anormalidades,
congénitas.
Tampoco se requiere
suplementos
con vitamina E. Por último, debería
indicarse adicionahnentesuplernento
de Zinc, ya que se
ha demostrado que disminuye con la administración oral
de hierro y su déficit produce teratogenicidad,
nacimientos prematuros y sangrados por úteros atónicos .
Las guías dietéticas para las pacientes embarazadas en
diálisis, se muestran en la tabla 2.
(40). Un estudio colaborativo
reciente demostró
•F;L~;!,la:seguricjad
de la HBPM sobre 486 gestaciones. En el
:',~[~~i~:a~s:~e)iobservó
un resultado exitoso en el 89% de los
};,
(todas las pacientes presentaban SAR) (41).
estudio,
la administración
24 - n" 4 - 2004
de HBPM
'mnEt'
';':~il§xllpa,rina,
20 mg/día, en pacientes con SAR y
la capacidad fibrinoIítica, normalizó la
Ul1l1VU':,.Sy se obtuvo una concepción
en 16/20
';;;;,!ipa¡~i~tltes
(80%), con 13/16 nacidos vivos (81 %) (42).
Recomendaciones para el cuidado
nutricional de embarazadas
en diálisis (27)
Proteínas en HD: 1.2g/Kg peso corporal ideal
+ 10 g/d.
Proteínas en DP: 2.4 g/Kg peso corporal ideal + 10 g/d.
Calorías: 35 Kcallkg
+ 300 klcal.
Sodio: 3 g/d.
Potasio: 2-3 g/d
Fósforo: 1200 g/d
Calcio:
1-2 como qqelante
de fósforo;
2/gd
como
suplemento si se usa baño con 2,5 mEq/L.
Vitamina A y E: no suplementar.
Folato: 1.8 mgld
Vitamina C: 170 mg/d.
Tiamina: 3 mgld.
Riboflavina,:3.4
mg/d.
Niacina: 20 mg/d.
B6:5mg/d.
Biotina: 600 mg/d.
~pa:raC~Or1leScon
vitamina D, habitualmente se
~_.__._ ...._ el embarazo. La placenta, en algún
I'nnupt1"1"la
25-0HP3
a 1,25-0HP3'
Zinc: 15 mg/d.
Camitina: 330 mg/d.
Dosis
"'='?'YR4J,J.,lUCl ou usadas en una paciente con hipo-
Seguimiento o'bstétrico y cuidado neonataI
Ya describimos que las complicaciones maternas, la
prematurez, y pesos menores a 1500 gramos al nacer
175
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
son frecuentes. Además, los requerimientos de asistencia
oportuno
respiratoria mecánica,
mas altos que en la
lo tanto, se recomienda
y las intervenciones
se realicen en centros
alto riesgo (27).
protrombóticos, la mejoría en la técnica dialítica, el uso
de mayor dosis de diálisis, el adecuado control gestacional en centros con experiencias en embarazo de alto
riesgo y la prevención y tratamiento de las complicaciones maternas que puedan tener alguna incidencia
sobre la evolución del embarazo (uso de EPO, manejo
de' la HTA, anticoagulación
óptima, búsqueda y
tratamiento
precoz de las infecciones,
y cuidado
nutricional con suplemen-tación recomendada), podrán
ayudamos a mejorar los resultados de los embarazos en
diálisis.
Por último, un futuro registro nacional mostrará los
tratamientos utilizados en la actualidad con los resultados
obtenidos enI nuestro medio. Esto servirá para plantear
nuevas estrategias y/o reafirmar las realizadas hasta
infecciones y malformaciones son
población neonatal general. Por
que el seguimiento de la gestación
posteriores
sobre el neonato
con experiencia en embarazo de
Estado actual en la Argentina
Desde el primer Congreso Argentino de Nefrología,
en 1970, se abordó el tema de nefropatías y embarazo.
Es así que Firmat y colaboradores describieron 39 casos
de insuficiencia renal aguda de causa obstétrica (47).
En el mismo congreso, Flores y otros, observaron en
245 pacientes embarazadas con nefropatías un importante tasa de abortos, partos prematuros y mortalidad
perinata1 (48).
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A finales de los '90, se presenta la primera comunicación
de embarazo en diálisis (55).
a posteriori
muestran
de factores
BIBLIOGRAFíA
se destacan estudios sobre la función renal en el embarazo
(51)(52). Aparecen, en 1992, las primeras comunicaciones
de embarazos exitosos en trasplantadas renales (53)(54).
presentados
La investigación
ahora.
En congresos
posteriores
fueron expuestos
dos
interesantes
trabajos sobre disfunción
gonadal y
amenorrea en pacientes urérnicas (49)(50). En 1990,
Trabajos
de estrategia.
que los
embarazos exitosos se han logrado con un aumento de
la dosis de diálisis y adecuación de los tratamientos con
EPO y antihipertensivos.
Basado en todo lo anterior, y dado que no hay registro
de embarazo en la Argentina, el Consejo de Hemodiálisis
pone en marcha un registro para evaluar la situación actual nacional. Será en una primera etapa, y a fin de tener
una aproximación sobre lo que ocurre en nuestro país,
de carácter retrospectivo, recogiendo datos del tratamiento utilizado y el resultado obtenido en términos de
sobrevida materno fetal de pacientes con diagnóstico de
embarazo en los últimos 5 años. En una segunda etapa
se hará un registro prospectivo. Para esto deberemos
contar con la invaluable colaboración de los médicos ,
nefrólogos
argentinos.
Las planillas
podrán ser
consultadas en la página Web de la SAN (56).
CONCLUSIONES
La infertilidad y la perdida del embarazo en diálisis son
frecuentes debido a múltiple factores que ahora podemos
entender mejor. Una alta sospecha clínica será necesaria
para el diagnóstico precoz de embarazo y el cambio
176
revista de nefrología, diálisis y trasplante
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Recibido en forma Original: 06 de octubre de 2004
En su forma corregida: 14 de octubre de 2004
Aceptación final: 15 de noviembre de 2004
Dr. AugustoCésar Vallejos
Unidad de Nefrología y Trasplante Renal.
Hospital ••CosmeArgerich."
Alte. Brown 240 piso 3°
(1155) Buenos Aires - Argentina
Tel: (54 11) 4362-6136
e-mail: [email protected]
178
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Embarazo en el trasplante de órganos sólidos
Contenidos de la 2da reunión académica
de la Sociedad Argentina deTrasplante
Coordinación y texto: Carlos H. Díaz.
Expositores: Ana Aguiar', Francisco Von Stecher', Alicia Alonso',
Gervasio Soler PujoF, Gustavo Braslavsky"
'Departamento
de Ginecología
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso!
•...•...
Paciente de 26 años de edad que cursó su segundo
embarazo (1976) en el segundo año de su primer trasplante
renal, llevado a cabo en CEMIC.
Enefecto, la paciente recibió un trasplante renal con
donante vivo relacionado a los 24 años de edad (1974)
como tratamiento de una insuficiencia renal crónica
secundaria a una Glomerulonefritis Membranoproliferativa.
Esta fue diagnosticada a sus 17 años y motivó el ingreso a
- hemodiálisis crónica a los 23 años.
,c"RéCibía como tratamiento inmunosupresor la asociación de
Azatioprina y Prednisona. Entre sus antecedentes postrasplante
IIlás relevantes se destacan la hipertensión arterial y las
infecciones urinarias a repetición. No presentó episodios de
rechazo agudo ni otro tipo de complicaciones.
Al momento de su embarazo la paciente presentaba una
función renal adecuada con una Creatininemia (Creat pI)de
0.95 mgldl, un Clearance de Creatinina (Cl, Creat.) de 75
••••mlJmin y una proteinuria inferior al gramo (900 mgldía).
.z#~~"En
el curso del primer trimestre de embarazo desarrolla
hipertensión arterial (HTA) y deterioro funcional renal,
W%'Z'a.lcanzando
una Creatininemia (Creat 1) de 2 mg/dl.
c. '."
p
iji;...l!n.el segundo trimestre persistía con HTA (140/90 mmhg),
;~~'seaprecia una mejoría funcional del injerto (Creatininemia
.;Ji,s(§:r~atp¡)de1.28mg!dl y Clearence de Cretinina (O. Creat).
58.5 mlJmin) pero con mayor proteinuria (1800 mgldía) e
fecciones urinarias recurrentes. En la semana 30 cursa con
. ayor HTA la cual es tratada con Diazóxido y Alfa Metildopa,
!;earriba al diagnóstico dePreeclamsiasevera.
]{ecibe
-. ento con Sulfato de Magnesio y se le induce el parto ..
o eutócico nace un recién nacido.(RN) de pretérmino,
~~_sexoIIlasculino, de 1600 gramos de peso y ul1Apgai 1/6/9,
~~I;c:ual desarrolla hemorragia intraventricular y evoluciona
~:9ºrrinsufiCi(~rici'arespiratoria y muerte neonatal en 48 hs.
~.,!,l)l·:;uparLe, la paciente cursó con edema agudo de pulmón y
~;cJeteri()ro Ull"'Vlla, renal con CifrasdeCreatininemia (Creatp¡)
~,,,,.,.,,, .••__
. "'.0' '-. eincremento de la proteinuria(2900 rng/
Pn.,tpT';nrlTlpnt", evolucionó con progresiva insuficiencia
reingresando a hemodiálisis un año más tarde.
y Obstetricia CEMIC, 2Sección Nefrología CEMIC,
3Servicio de Trasplante Hepático Hospital Argerich."
Caso 2
Paciente de 30 años de edad que cursó su primer embarazo
(2002) en el cuarto año de su trasplante renal con donante
vivo no relacionado (su esposo) en 1998 (26 años).
La causa de la insuficiencia renal crónica fue un Síndrome
Urérnico Hemolítico diagnosticado a los 4 años que motivó
el ingreso a hemodiálisis crónica a los 25 años.
Recibió como tratamiento inmunosupresor un triple esquema a
base de Tacrolimus, Azatioprina y Prednisona
Al momento del embarazo, el cual fue programado y asesorado
por e}equipodealtoriesgQ, lapaciente presentaba una función
renal adecuada con una Creatininemia (Creatp¡) normal (1.1
mgldl), un Clearance de Creatinina (CI. Creat) de 85 mlImin y
una proteinuria negativa.
La gesta cursó sin complicaciones. Se mantuvo normotensa,
con función renal normal Creatininemia (Creatp¡) de I
mg/dl y Clearance de Creatinina (Cl. Creat) siempre
mayor a 80 ml/min) y proteinuria negativa. La Uricemia
fue siempre normal. Sí presentó anemia que respondió a
la terapia con hierro y Eritropoyetina .
En la semana 37m• se inicia trabajo de parto espontáneo.
El mismo fue distócico requiriéndose de Forceps. Del mismo
resulta un recién nacido a término de sexo masculino con
un peso de 2740 gramos y un Apgar 9/10. La evolución
posterior fue absolutamente normal. La paciente no presentó
complicaciones ni alteración en la función del injerto renal.
DISCUSIÓN
Uno de los mejores ejemplos de rehabilitación luego de un
trasplante rellalexitoso es la recuperación de la fertilidad
de la población femenina en edad reproductiva, donde el
embarazo ocurre e~ algoTás del.l 0%.
Sin embargo las' comorbilidildes
maternas, como la
presencia de HTA o disfunción del injerto renal, el uso de
inmunósüpresores y el reporte de una mayor incidencia de
nacimien!osprematuros o co~bajopeso
al nacer llevan a
considerar estos embaraioscomode
alto riesgo. De igual
modo deben evaluarse los factores que en el contexto de
embarazo puedan resultar en detrimento de la sobrevida
del implante.
179
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
En esta ocasión se presentaron los casos de dos pacientes
del programa de trasplante renal de la Sección Nefrología
de CEMIC que cursaron un embarazo en dos épocas
diferentes, con distinto abordaje y con desigual evolución.
La descripción clínica de una y otra paciente aporta datos
bien ilustrativos de aquellos factores que resultan
determinantes en el pronóstico del embarazo y de las
pacientes.
Se analizaron datos correspondientes a la evolución de los
embarazos en 21 del total y a excepción de 5 casos el 76%
fueron nacidos vivos de los cuales solo 4 llegaron a término.
Estos datos son algo más optimistas que los referidos en la
literatura que estiman que un 40% de los embarazos no
alcanzan el primer trimestre.
En la casuística de CEMIC se señalan 2 abortos espontáneos,
2 mu~rtes neonatales y un aborto terapéutico, sin embargo
no se precisaron otras complicaciones propias del embarazo.
Aquellas frecuentemente descriptas para esta población son
el retardo del crecimiento intrauterino, nacimiento en
pretérrnino, infecciones urinarias bajas, diabetes gestacional,
hipertensión, mayor incidencia de alumbramiento por
Cesárea y bajo peso al nacer. La preclampsia, por su parte,
ha sido reportada en hasta un 30% de los casos.
Estos factores correspondientes a la madre, el feto y el
órgano injertado fueron considerados en esta presentación
y los mismos se resumen en la tabla l.
'mnd'
Factores a considerar en la evaluación
pronósitica de un embarazo en
pacientes trasplantadas.
I
Factores Maternos:
,
IMPACTO DEL EMBARAZO SOBRE LA EVOLUCION
DE LA PACIENTE TRASPLANTADA RENAL
Diferentes autores han analizado la evolución de las pacientes
trasplantadas renales que cursaron embarazos.
La experiencia local no revela un aumento en la mortalidad
por esta circunstancia. Para el grupo del CEMIC (datos no
publicados) de un total de 15 sobre 21 pacientes trasplantadas
renales de la serie ya referida, la sobrevida de pacientes a 5
años fue del 86% en tanto que la de los injertos del 80%.
Esta observación resulta semejante a otras ya publicadas. Así
Sturgiss y col. señalaron que el embarazo no tiene un efecto
peyorativo mayor en la sobrevida de las pacientes al comparar
una población de 36 trasplantadas renales con un grupo
apareado por fecha de trasplante y factores pronósticos.
Nuevamente en el ámbito local, la Dra. Silvina Grimoldi del
servicio de trasplante del Hospital Argerich señaló que no se
registraron decesos en 15pacientes que cursaron 17 embarazos
en un período de observación de 16 años (de 1987 al 2003).
- Enfermedad original (riesgo genético de transmisión).
- Comorbilidades (Hipertensión, diabetes,
insuficiencia renal).
- Pronóstico materno a largo plazo.
Feto:
- Adecuación fisiológica de la madre (cardíaca,
renal, control glucémico, etc.)
- Exposición a medicamentos.
- Exposición a infecciones (CMY,hepatitis,bacteriana).
Injerto:
- Adecuación
a la sobrecarga
del embarazo
y necesidades del feto.
- Mantención del "equilibrio inmunológico".
- Exposición a infecciones.
EMBARAZO Y TRASPLANTE RENAL
El Dr. Soler Pujol presentó la experiencia de CEMIC, donde
20 pacientes de 269 receptoras de trasplante renal cursaron 29
embarazos (11,4%) entre agosto de 1970y abril de 2004. Solo
9 pacientes registraron más de un embarazo siendo en un caso
con 3 y las restantes con dos. La edad promediofue de 28 años
(rango de 22 a 38 años) lo que resulta altamente comparable
con lo referido en grandes series provenientes de registros
americanos y europeos.
El 22% fue receptora de un donante cadavérico y de los
con donante vivo el 5,6% lo fue con uno no relacionado
(conyuges). El tiempo transcurrido entre el implante y el
diagnóstico de embarazo expresado en mediana fue de 2,1
años, y solo uno de ellos fue planeado y asesorado por el
equipo de trasplante y embarazo de alto riesgo de este centro.
El esquema inmunosupresor de esta serie fue en un 53%
Azatioprina-esteroides, 30% Ciclosporina- Azatioprinaesteroides, 6% Ciclosporina-esteroides y 11%.TacrolirnusAzatioprina-esteroides. Ninguno de los esquemas resultó
modificado durante la gestación.
Otro aspecto trascendente es el relacionado con la sobrevida
del injerto. La causa principal de pérdida de injertos renales
en el largo plazo es la Nefropatía Crónica del Trasplante
para la cual se han identificado
factores de riesgo
relacionados o no alreconocimiento
de aIloantígenos.
Entre estos últimos el embarazo no ha sido particularmente
descripto como tal. Apoyan esta noción reportes, como
los de Han y Miranda, que sugieren que ante una función
renal estable el embarazo no tiene un impacto negativo en
la sobrevida de los injertos. Coincidentemente con estos
datos el grupo del Hospital Argerich señaló (datos no
publicados) que no registra pérdidas de riñones en la
población anteriormente referida. Arrnenti, basándose en
Gatos del Registro Nacional de Embarazo de Estados
Unidos (NTPR) estimó, entre un 8% a un 10% la pérdida
de injertos a dos años del parto, en tanto que un grupo de
Helsinski -Salmela y colaboradores- encontró una menor
sobrevida actuarial de los injertos a 10 años en el grupo
de embarazadas, hecho que en un análisis semejante, pero
a 5 años, no se apreció en la experiencia del CEMIC.
180
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Sturgiss no encuentra diferencias en la función de los injertos
si bien no descartan un posible efecto deletéreo a largo plazo
y Barrú Ycol. tampoco hallaron diferencias significativas en
la sobrevida del injerto al comparar 16 receptoras de riñón
con 2 grupos control que incluían 31 mujeres que no cursaron
embarazos y 1 que estando embarazadas interrumpieron el
mismo dentro del primer trimestre.
En cambio, se ha mencionado que cifras elevadas de
Creatininemia (Creatp1) plasmática y los episodios de rechazo
aparecen como factores predictores de una peor evolución
de los injertos renales.
Armenti y col. encontraron que la presencia de cifras elevadas
de Creatininemia (Creatpl)' en pacientes trasplantadas renales
bajo tratamiento con Ciclosporina, aumenta el riesgo de pérdida
de injertos. Este riesgo se triplica cuando las cifras son ~ a 2,5
mg/dl. Al mismo tiempo señala que la HTA, la diabetes, el
de trasplantes o el número de embarazos no
correlaciona con la sobrevida del injerto.
Existen reportes que señalan a la función renal pre concepción
expresada ya sea por el valor de Creatininemia (Creatp1) o del
filtrado glomerular como el factor de mayor peso. iones y col.
destacaron la presencia de insuficiencia renal previa al
embarazo como un elemento de peor pronóstico definiendo la
misma en su artículo como una Creatininemia (Creatp1) > 1.4
mg/dl*. En el mismo sentido, Davison desde Newcastle
encuentra una mayor incidencia de complicaciones obstétricas
en presencia de deterioro funcional renal.
Esta hipótesis no pudo ser reflejada en la serie del CEMIC.
Desde el punto de vista funcional no se encontraron diferencias
significativas entre la función renal pre y pos embarazo. Así
laCreatininemia (Creat 1) pre fue de 1,44 ± 0,58 mg/dl vs. pos
1,60 ± 0,91 mg/dl (p= 0,39) y el Clearance de creatinina (Cl.
Clreat) pre 60,35 m1/min vs. pos 66,62 m1Imin (p=O,24).
También se han señalado como factores de riesgo la
presencia de Proteinuria y el número de episodios de
"'''rechazo. Nuevamente Armenti, sobre datos obtenidos del
NTPR de los Estados Unidos reportó una tasa de rechazo
agudo del 11,1% y una pérdida de injertos a dos años del
7,5%. Conclusiones semejantes se pueden obtener del
Por el contrario no hay prácticamente experiencia con
Micofenolato Mofetil y Sirolimus cuyo uso es actualmente
desaconsejado en caso de embarazo.
Los esteroides no representan un problema clínico mayor
salvo para aquellos casos con uso de dosis elevadas.
La Azatioprina es teratogénica en animales, pero ha sido
usada en miles de pacientes trasplantadas que cursaron un
embarazo no habiéndose reportado anomalías congénitas
salvo en una pequeña serie.
La Ciclosporina no ha sido asociada a anomalías congénitas
si bien se la relaciona con bajo peso al nacer en algo más
del 50% de los embarazos registrados en el NTPR. Esto
podría ser justificado por algún grado de deterioro funcional
renal observado con mayor frecuencia en pacientes bajo
tratamiento con inhibidores de la Calcineurina.
Sin embargo en la serie de pacientes con Tacrolimus
publicada por Kainz,la tasa de nacidóscon bajo peso fue
sensiblemente menor. Por otra parte se describe un mayor
riesgo de desarrollo de HTA y preclampsia en pacientes
tratadas con Ciclosporina.
°
EMBARAZO EN OTROS TIPOS DE TRASPLANTE
El Dr. Soler Pujol se refirió igualmente a la experiencia
reportada de embarazos en el trasplante simultáneo de
riñón-páncreas.
Para ello recurrió a las experiencias
publicadas por Mc.Grory y la de Wilson. Vale señalar que
en el programa de trasplante renopancreático del CEMIC
no se han registrado aún embarazos. En la más reciente de
las publicaciones y sobre datos de la NTPR se describen
28 embarazos en 21 pacientes, observándose una adecuada
función de los injertos en el corto plazo.
El Dr. Braslavsky presentó la casuística del grupo de
trasplante de hígado del Hospital Argerich. Entre 1996 y
2003 se registraron 36 embarazos en 28 pacientes con una
media de intervalo fecha de concepción! fecha de trasplante
de 36 meses. Todas recibían un inhibidor de laCa1cineurina
(50% Tacrolimus y el otro 50% Ciclosporina). El 86% de
las pacientes culminó el embarazo con nacidos vivos, la
edad gestacional fue de 34 semanas y el alumbramiento fue
por cesárea en el61 % de los casos. El 23% fue de pretérmíno
y hubo una muerte intraútero. No se registraron complicaciones clínicas graves en las pacientes y la función de los
injertos no se vió alterada durante el embarazo.
En su exposición se refirió igualmente a la lactancia y
mostró los resultados de determinaciones de niveles
plaslIláticosdec;iclosporina
,.y -Tacrolimus como así
también en leche materna, cordón umbilical y recién
nacido. Si bien el amamantamiento parecería ser más
seguro con Cic1osporina, el Dr. Braslavsky destacó la falta
de complicaciones en los recién nacidos a la vez que consideró la necesidad de una mayor experiencia y seguimientos
a más largo plazo.
En el caso de los órganos intratorácicos, pulmón y corazón,
el Dr. Soler Pujol rescató los datos publicados por Cowan
sobre 50 embarazos en 29 pacientes de las cuales 26 habían
~~- "análisis de la tasa de rechazos observada a tres.meses del
'''';~~'
.•.,. parto en el grupo de pacientes embarazadas que sufrieron
¡,,¡posteriormente pérdida del injerto (28% vs 5%).
¿;'--Pinalmente destacar que un grupo en Israel encontró
factores predictores de buen pronóstico al mayor
~Jnterv'alo entre la fecha de trasplante y la de gestación, y
de bajas dosis de esteroides.
JNOISUI)RESI(J~N y EMBARAZO
cuenta con un adecuado seguimiento para la mayoría
los inmunosupresores utilizados en trasplante de órganos
permita concluir si la exposición a estas drogas en el
ttcc''''''''nrl.n. imralltennQresulta en una mayor tasa cáncer o infertien la descendencia.
esquemas más reportados en este contexto son aquellos
de esteroides, Ciclosporina, Azatioprina y en alguna
2,llIlell0r medida Tacrolimus.
181
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
linO",'
recibido un trasplante cardíaco en tanto que las 3 restantes
uno cardiopulmonar. En esta serie, donde más del 60%
recibía Ciclosporina como inmunsupresor, se registraron
un 21 % de rechazos agudos y prácticamente la mitad de las
pacientes cursó con HTA. Sin embargo la función de los
injertos resultó adecuada en el 72%. En cuanto a la evolución
de los embarazos se registró en un 13% preeclamsia y del
70% de los nacidos vivos el 40% 10 fue de pretérmino. Por
otra parte Gertner en una pequeña serie de trasplantadas de
pulmón encontró que todas habían experimentado al menos
alguna complicación.
Recomendaciones
de Buena Práctica
en Trasplante y Embarazo
Guía A: El embarazo puede ser considerado en pacientes
con Tx. Información adecuada.
Guía B: "Safe" con >2 años de Tx, buena función de injeto,
sin HTA, sin RA ni proteinuria.
Guía C: Considerarlo embarazo de alto riesgo.
Guí~ D: Mayor riesgo de infecciones (UTI, viral).
Guía E: RA es raro, riesgo postparto.
Guía F: 30% de pre-eclamsia. Manejo de HTA.
Guía G: Est, CsA, Aza y FK pueden usarse. No MMF ni
SRL. Contraindicación de lactancia.
Guía H: vía del parto y cuidados en el puerperio.
CONCLUSIÓN
A la fecha hay suficiente evidencia que permite considerar
viable el embarazo en pacientes trasplantadas con órganos
sólidos, La identificación de factores que influyen sobre
la evolución del mismo como así también en la sobrevidas
de injertos y pacientes induce a anticipar y planear toda
gestación en esta población. En todos los casos deberán
ser consideradas de alto riesgo y manejadas por un equipo
multidisciplinario.
Se han comentado todos aquellos factores que pueden
resultar predictores de la suerte del embarazo como así
también de la sobrevida del injerto los cuales han llevado
al establecimiento de criterios (tabla 2) Yrecomendaciones
de prácticaen esta población (tabla 3). A estas hubo una
adhesión unánime por parte de los distintos grupos
participantes. Se ha recalcado la conveniencia de la
existencia de un buen y estable estado de salud en al menos
los dos años de trasplante previos a la gestación, contar
con una función renal adecuada
con cifras de
Creatininemia (Creat) preferentemente inferiores a 1,5
mg/dl y mínima o nula Proteinuria.
Finalmente los grupos de trasplante presentes rescataron
la utilidad de desarrollar un registro nacional que permita
determinar los factores pronósticos en nuestra población
y así contar con datos que fundamenten recomendaciones
locales en este tópico.
Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario,
Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus,
MMF Micofenolato Mofetil, SRL Sirolimus.
Imad'
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Criterios para complar un embarazo
en pacientes trasplantadas
Buena salud en los últimos 2 años.
Función del injerto estable
(Creat < 2 mg/dl y preferible < 1.5 mg/dl).
No episodios recientes de RA.
TA normal o bajo un antihipertensivo.
Eco del injerto normal.
Inmunosupresión recomendada:
Prednisona
< 15 mg/día
Aza
< 2 mg/kg/día
CsA o FK
en nivles terapéuticos
MMF y SRL
contraindicados
Tx trasplante, RA rechazo agudo, UTI infección del tracto urinario,
Est esteroides, CsA Ciclosporina, Aza Azatioprina, Fk Tacrolimus, MMF
Micofenolato Mofetil, SRL Sirolimus.
Se agradece la participación de los centros de trasplante, Nephrology de Buenos Aires, Servicio de Ablación e Implante
Renal del Hospital Cosme Argerich, y Unidad Renal de la Fundación Favaloro.
Recibido en forma original: 2 l de octubre de 2004
En su forma corregida: 23 de octubre de 2004
Aceptación final: 15 de noviembre de 2004
Diaz
Sección Nefrología - CEMIC
Avda. Coronel Diaz 2423 piso Iro.
(1425) Buenos Aires, Argentina
Tel: (54 11) 4808-8115
[email protected]
Dr.CarlosH.
182
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n" 4 - 2004
Historia de la Nefrología
Dr. Daniel N. Manzor.
Entrevista realizada al Dr. David Gotlieb
Padilla, me llama a su despacho y me dice que tiene
interés en la teoría de EIlis sobre insuficiencia renal, que
prepare una clase sobre el tema; bueno, para mi fue un
gran compromiso, 'me esmeré dando la clase; ese
recuerdo, fue mi primer contacto real con la nefrología.
D.N.M.: Mire, hace un tiempo me pidieron que escribiera
la revista sobre historia de la nefrología, tema que
siempre me agradó y me agrada, y que forma parte de
una de las charlas encaradas por mí en años sucesivos
en' el curso de postgrado de nefrologia de la UCA,
fundamentalmente por haber vivido esa época, aunque
mucho menos que usted.
Otra cosa que me pasa es que cada vez que leo algo
sobre historia argentina o mundial de nefrologia; veo
que está contada, lógicamente, a través de las vivencias
del relator, y esa visión es solamente una pequeña parte,
la del que escribe, de lo que es la historia de la
especialidad. Con la idea de darle amplitud y más
veracidad, tomando distintos momentos y enfoques, es
que pensé en convocar a personas del ambiente
nefrolágico y realizarle estas entrevistas, sumando sus
experiencias en la especialidad e ir armando una historia
,Hue. va a ser más completa y fidedigna de/os comienzos
de nuestra nefrologia. Y dicho esto Dr. Gotlieb cuénteme
'de. Ud., que por lo que le referí estaremos hablando de
la historia de la nefrologla: ¿Cuál considera Ud. que
fue su primer contacto con la especialidad?
D.N.M.: ¿Qué libros recuerda haber utilizado en su
estudio?
D.G.: Para patolología médica y clínica médica se
estudiaba en el libro de enfermedades renales de Manuel
Enrique Varélá, clfnicó, discípulo de Merlo, que era
Profesor Titular de Histología. Tenía muchas referencias
de Volhard y Fahr,
Yo lo conocí siendo niño a los 10 años en la Asociación
Cristiana de jóvenes donde él era el médico que hacía
los exámenes de ingreso. En los últimos años del
gobierno peronista, lo dejaron cesante.
D.N.M.: Yo tenía esa idea que él no simpatizaba
gobierno de Perón.
D.G.: Se vivieron épocas muy difíciles por la antinomia
peronismo.
El segundo contacto con la nefrología fue en la sala 4
del Clínicas, donde estaba Enrique Fongi que fue el
primero que utilizó el espectrofotómetro de Beckman
para dosar en sangre sodio y potasio introduciendo los
Inilieqg!VaJ.elitesen el lenguaje médico.
YíctorRaúlMiatelIo comenzó por esa época su incursión
en. la Nefrología; aplicado a lapunclcn biópsiá' renal
(PBR), con Osear MoreIli y Luis Moledo que estudiaban
el sedimentó urinario y la función renal mediante el
cIearence de la creatinina en el hospital A!"áo2:}\lfaro de
Lanús.
D.G.: En el año 1951, era médico residente de la sala 4
:;:C{Instituto de Semiología Aráoz Alfaro) del Hospital de
. Clínicas cuyo jefe era el Dr. Tiburcio Padilla Profesor
;~0Titular de Semiología, excelente persona, muy-buen
;;~U;'docel1tey un caballero como pocos.
~.profundamentellntiperonistll,
porcuyo.moüzo.fue
~~"idejado cesante. El jefe de clínica era el Dr. Rodolfo
~2:Dassen, clínico extraordinario
que lamentablemente
~:;:;.,.:ml1lri;; a los 53 años de un A.C.v..
~,·I-iT<>n
con el
médicos de la sala 4 figuras de la talla de Osvaldo
Cesar Rospide Y otros
~estacad()s médicos entre ellos Burucúa, bastante joven.
hmpe(:é la carrera docente en 1950, al año de recibido,
obligatorio dar algunas clases a los alumnos
D.N.M.: Sí, este tema lo hablé con Osear Morelli en mi
entrevista que se publicó en el número pasado.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 2004
D.G.: Miatello era un hombre que había hecho una gran
carrera como clínico, en Banfield, donde vivía, con su
gran capacidad de trabajo, inteligente, hábil, se contactó
muy bien con centros médicos de Buenos Aires y del
interior del país, donde lo consultaban por pacientes con
enfermedades
renales. Con el anatomopatólogo
Machado, discutían los preparados obtenidos por PBR
en el Laboratorio de la sala 4; así llegó a juntar 1000
biopsias que publicó en un libro que mereció el premio
Luis Güemes otorgado por la Facultad de Medicina.
Profesor lean Hamburger
Jefe del Serviciod Nefrología
del Htal. Néker de Paris
t= Presidente de la Sociedad
internacional de Nefrologia.
En la foto una dedicatoria al
Dr. David Gotlieb.
D.N.M.: Yo tengo un buen recuerdo de Miatello con quien
hice el curso de Nefrología de un año, y luego me anoté
en el curso Superior de Nefrología el cual también
terminé y soy de la segunda camada.
¿ Qué puede contarme de cuando vino Hamburger a la
Argentina por primera vez y de la creación de la
Sociedad Argentina de Nefrología?
Fongi, médico inteligente, capaz y fundamentalmente
con manualidad quirúrgica, en que hicimos nuestra
primer biopsia renal en los años sesenta.
D.N.M.: La idea que tengo para estos artículos como
es el de Pudú, Roda, Challú es que cada uno cuente
parte de sus vivencias con la nefrología Argentina, y lo
ilustre con materiales de la época.
Le vaya pedir que revise entre sus papeles, fotos, entre
sus cosas, los recuerdos que considere importantes.
Ya que hoy de alguna manera lo he tomado por sorpresa
en su consultorio.
D.G.: A mediados de 1960, el Profesor Jean Hamburger
de París dictó un curso de Nefrología que duró 15 días
en el Instituto de Semiología, a la sazón dirigido por el
Profesor Osvaldo Fustinoni. Este mismo, que tenía muy
buena relación con la embajada de Francia, cuyo suegro
había sido embajador en dicho país, consiguió que se
financiara la visita del Dr. Hamburger, flamante Profesor
de enfermedades metabólicas que se ocupaba de todo lo
referente a riñón y medio interno, con asiento en el
Hospital Necker de París. Hamburger era un científico
brillante, con notables condiciones
intelectuales.
Lo acompañaban el Dr. Henry Ducrot, joven Nefrólogo
yla Dra Hyacinte de Moritera anatomopatóloga.
D.G.: Si bien renovarse es vivir como escribió el poeta
uruguayo Enrique Rodó, también se vive recordando las
cosas que nos han pasado. El curso de Hambuger fue un
éxito, que promovió
un gran entusiasmo
por la
Nefrología. Lo concreto es que el Director del Se Se
estaba planificando la habilitación del Hospital Escuela
José de San Martín apoyada por la ley 11333 que
otorgaba los fondos provenientes de los premios de la
lotería no cobrados administrados por una comisión
integrada por el Decano de la Facultad de Medicina, el
director del Hospital de Clínicas y los profesores
Fustinoni, Gotta y Lanari.
Colabore con el Dr. Fustinoni en la planificación de la
Sección Nefrología
con cuya jefatura había sido
distinguido. Se dudó si se ubicaba en el 3° ó el 8° piso.
Finalmente se optó por el 8° por su proximidad con las
salas de Clínica Médica. (Esa decisión nos costó,
durante varios años, pisos de escaleras a los nefrólogos
por el sabido fracaso de los ascensores en nuestro Htal.),
Con el director del Hospital Augusto Casanegra,
El curso se extendió por 2 semanas todas las mañanas.
Yo era uno de los encargados, junto con Burucúade irlo a
buscar al hotel Continental donde se hospedaba. También
hubo una conferencia de Hamburger en la Academia
Nacional de Medicina presentando un trasplante de riñón
con dador vivo. En un momento de la exposición le
entregan un telegrama proveniente de París donde le
informan de la buena marcha del postoperatorio de la
paciente.
En esa misma sesión recuerdo que ironizó sobre las
biopsias publicadas por Miatello expresando que entre
nosotros se encontraba el campeón mundial de las PBR.
Cuando muere Rodolfo Dassen, clínico.en una conversación que tengo con Burucúa, le comento que a partir
de este momento debemos convertimos en especialistas
porque a desaparecido nuestro "FARO".
Años más adelante interesado en la nefrología deseoso
de aprender a hacer las biopsias renales y es con Enrique
incorporando sugerencias propias, se terminó la sección,
incluyendo a los nefrólogos de todas las cátedras, bajo
mi jefatura.
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revista de nefrología. diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
él me habló mucho de Rui: Guiñazú y me acercó una
foto que incluí en la entrevista.
No hay ninguna duda de la importancia que tuvo en la
nefrologia argentina la llegada de Hamburger; en donde
ya se estaba gestando la Sociedad en ese club del riñón;
¿en qué lugar funcionaba?
Cuando finaliza el curso de Hamburger y colaboradores,
quedó en el aire la idea de armar una sociedad que
agrupara a los nacientes nefrólogos. Fustinoni recoge la
idea y con mi colaboración y la de otros colegas se crea
la Sociedad Argentina de Nefrología.
Su primer presidente fue el Dr. Fustinoni, el Dr. Norberto
Quimo vicepresidente, Miatello secretario, yo secretario
de actas.
La primera sesión tuvo lugar en el anfiteatro del Instituto
de Semiología. La foto y la crónica de la reunión salió
publicada en "La Prensa"
D.G.: Hambuger con su llegada fue importante pero
como ya le comenté la sociedad de Nefrología tenía un
embrión que era el club del riñón, donde se presentaban
cª~osyse giscutíanproblemasafines
a la especialidad.
Sesionaba generalmente
en el Instituto de Investigaciones Médicas, Alfredo Lanari, designado en 1956
Profesor Titular de la tercera cátedra de Clínica Médica
que funcionaba en Uriburu y Paragllay, ~mientras la
cátedra de Semiología, cuyo titular era el profesor
Augusto Casanegra lo hacía en el Hospital Tornú.
Decidieron
de común acuerdo hacer un enrosque.
Casanegra vino al Hospital de Clínicas y Lanari se fue
al hospital Tornü, donde organizó el Instituto de
Investigaciones Médicas.
Hamburger
lo fue a visitar y quedó gratamente
sorprendido
con lo bien que funcionaba;
era un
hospital dentro de otro, con taller propio con médicos
fulI time, con Lanari al frente, un hombre muy inteligente que tenía muy claro lo que era dirigir un Instituto
de investigaciones.
Bueno, a raíz de la visita de Hambuger se despierta el
interés por la nefrología concretado con la fundación de
la sociedad, además dos médicos jóvenes de la sala cuatro
se presentan a la beca externa de la Universidad de
Buenos Aires, para optar en caso de obtenerla, por ir al
exterior a estudiar Nefrología, esos médicos fueron
Carlos Vaarnonde y el suscripto. Vaamonde se fue a
trabajar con S.Papper a Richmond en USA, quien se
encontró con Rubén Lancestremerepróximo
a regresar
a Buenos Aires después de trabajar en USA 4 años becado
por la UBA, y habiendo realizado la tesis del doctorado,
sobre hígado secundario a la insuficiencia renal en el
síndrome hepatorrenal con lo cual obtuvo el premio
Facultad dé Mediciná.
D.N.M.: Sí, me lo contó Morelli, que con el curso de
Hambuger vienen las ganas de un grupo de médicos de
hacer la Sociedad de Nefrología. Yen cuanto a lafoto
que pUbliqué en el reportaje que le realicé, me comentó
que la prensa se la permitió sacar de sus archivos con
la promesa de no ser usada con fines de lucro.
D.G.: Había antecedentes y era que Braun Menéndez
había creado el club del riñón. Alguien le habló de eso?
D.N.M.: Sí, pero me gustaría escuchar su versión.
D.G.: El club de riñón era algo así como un engendro
genético de la futura Sociedad de Nefrología, Braun
Menendez con algunos otros médicos, con afinidad por
la nefrología y el medio interno, convocaba a reuniones
que se hacían generalmente
en el Instituto
de
Investigaciones
Médicas;
participaban
los que
empezaban a incursionar en riñón y medio interno;
Alfonso Ruiz Guiñazú, que había regresado de USA
después de varios años de trabajar en investigación en
temas vinculados con la fisiología renal, también
concurría. R.uiz Guiñazu había traído de Estados Unidos
riñón artificial de Kolff Brigham. Sabe quien fue la
primera persona a la cual le salvaron la vida con el
riñón de Ruiz Guiñazú en la Argentina?
D.N.M.: No.
¿=.=I):G.: Fue la esposa de un distinguido
profesor
:2;'2Ecompañero nuestro, quien había desarrollado
una
~iiinsuficiencia
renal aguda post aborto espontáneo;
¡;;:;c~atendidapor el Dr. A. Agrest, la internaron en el Instituto
D.N.M.:Entiendo;perono
la beca.
iríedijo; quéhiiá
Ud. con
D.G.: Yo mefui a¡>ariselln()vi~J!1ºl'ege
196J pasando
un año trabajando ene! Hospital Necker bajo ladirección
delPrófésof Harnbiirgér, Mi pasantía por París fue muy
Diagnóstico y Tratamiento, le efectuaron hemoque permitieron su recuperación. Fue la primera
riñón de KolffBrighafrf y el
lo puso en marcha fue Ruiz Guiñazú.
,~- U"UJ~J"
provechosa porque además de conocer la Ciudad Luz,
fui testigo de los primeros trasplantes de riñón con dador
vivo, del tratamiento intensivo con hemodiálisis de la
D.N.M.: Justamente, en la entrevista que tuve con Rodo,
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 n° 4 - 2004
Luxemburgo, Berger que describió y dio el nombre a la
glomerulonefritis por depósito de IgA.
D. N. M. : Y llegó a realizar en Francia alguna diálisis en
insuficiencia
Curso de Actualidades
París -Mayo 1962-
Nefrológicas.
renal aguda, qué tipo de riñón utilizó?
D.G.: Yo lo pasé muy bien en París, donde residía con
mi familia. Eta la época en que todavía se usaba el riñón
de Kolff Brigham; recién llegaban los riñones de filtros
descartables. No existía la posibilidad de hacer diálisis
en crónicos.
Cuando vino Hambuger un año antes, Fustinoni había
obtenido para la sala el riñón de Travenol que se usaba
con los pacientes agudos y que utilizaba cánulas que se
introducían por vía venosa. Heparinizadas después de la
diálisis si no ~e formaban coágulos se podían efectuar
2 ó 3 diálisis.
Htal. Nécker de
insuficiencia renal aguda. En esa época todavía no se
dializaban los enfermos renales crónicos.
Aprendímucho sobre enfermedadesrenales.Al serviciode
Hamburgerllegaban gran cantidad de enfermos derivados
de toda Francia y de otros países de modo que existía
permanenterenovaciónde pacientescon diversapatología.
D.N.M.:
El lavarropas.
Nosotros
lo teníamos
con el
profesor Adalberto Goñi en el Hospital Argerich.
D.G.: Instalamos en el viejo hospital de Clínicas el
sistema hidráulico y eléctrico para hacer la diálisis;
pretendíamos hacer una experiencia previa en perros.
Obtuvimos los animales en fisiología, y en el instituto
de cirugía les colocábamos cánulas, y los empezábamos
a dializar; los perros se morían sistemáticamente a los
pocos minutos; ocurrió con varios animales, hasta que
finalmente decidimos hacerlo en un ser humano que
felizmente anduvo muy bien. Lo que sucedía es que la
bomba de sangre con dedos metálicos destruía los
hematíes; por la hemólisis el perro se moría.
Seguramente Morelli le habrá contado lo que fue el
primer Congreso de Nefrología en Córdoba 10 años
después. Ese congreso lo organizamos los miembros de
la comisión directiva de la Sociedad Argentina de
Nefrología, con Morelli como presidente, yo como
vicepresidente, Puddú secretario y otros.
D.N.M.: Estuve hace un año en el hospital Necker, en
las oficinas de Félix Cantarovich oportunidad en que
conocí al Dr. Henry Krebs jefe de dicho servicio, jubilado
en la actualidad.
D.G.: En 1960, tuvo lugar el primer congreso
internacional de nefrología en Ginebra (Suiza) y Evian
(Francia) con la participación de 300 inscriptos. Fue
organizado por la Sociedad Internacional de Nefrología
cuyo primer presi-dente fue Jean Hamburger.
Mi viaje a París coincidió con el concurso para optar al
cargo de profesor adjunto de Semiología que pasé con
éxito, mientras mi esposa con mis 2 hijos viajaban en
barco rumbo a Francia. Desde luego los alcancé viajando
en avión. De modo que inicié mi concurrencia al Hospital siendo profesor.
Me sorprendí al observar que los creadores de las
maniobras que enseñábamos en nuestro medio, casi no
las utilizaban.
Viniendo de un medio donde la PBR era una práctica
corriente me sentí avanzado frente al método de punción
que practicaban en el Hospital Necker ya que consistía
en un abordaje quirúrgico mediante una lumbotomía,
mientras los que hacían punción percutánea efectuaban
20 biopsias, ellos sólo realizaban una; estaban
preocupados por cambiar el método. Uno od()s díaspor
semana tenían ateneos anatomo-clínicos, sobre las
biopsias renales comentadas por la Dra. De Montera la
patóloga. Participaba también un médico joven de
D.N.M.:
Sí, habló mucho de la ayuda de todos entre
otros de Challú, Petrolito, etc ..
D.G.: El vivía por Caballito e íbamos una vez por
semana sistemáticamente
a la casa, donde nos
reuníamos y allí lo trabajamos.
D.N.M.:Me contó que la primera reunión que hizo, fue
en la Asociación
Médica Argentina, y que no fue
Petrolito, el pretexto que puso fue porque no tenía donde
estacionar el auto, de ahí en más lo hizo en su casa, en
Caballito, donde había lugar de sobra para estacionar.
186
revista de nefrologfa, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
fundamentalmente la parte organizativa y social. Pero
me acuerdo un detalle que me quedó grabado ¿Usted lo
conoció a Carlos Gianantonio?
D.N.M.: Sí, Y me encantaron sus exposiciones.
D.G.: Gianantonio era coordinador de una mesa de
nefrológica, sobre la dieta de Giordano
Giovanetti; se consideraba cómo disminuir el aporte
proteico proveniente de los músculos la discusión
derivaba en consideraciones superfluas; él toma la
palabra e irónicamente exclama: lo mejor sería amputarle
las piernas al paciente. Fue un médico excepcional que
impresionaba por su inteligencia y sentido común.
pediatría
Foto delI er congreso de Nefrología Noviembre de 1970,
sección nefrología del Htal. de Clínicas José de San
Martín, de izquierda a derecha: R. G. Lancestremere, J.
Ravioli, E Galdo, E.J. Landi, D. Gotlieb, M.A. Nadal,
A.Larguia, H. Puddu, A. Ursini, E. Steffanini, C. San
Martín, E. Freixas.
D.N.M.: Yo condci mucho a una discípula de él,
Margarita Vitaco, excelente persona, hace muchos años
que no la veo.
D.G.: Gianantonio, muy inteligente y Vitaco, muy
brillante.
D.G.: Se trabajó muy bien. Contratamos una empresa
dedicada a organizar congresos.
Le contó el episodio de la huelga del personal no
docente?
D. N. M. : Si yo le preguntara si tuvo un maestro o si usted
consideró que tuvo un maestro, quien fue?
D.G.: Rodolfo Dassen, un médico que nació en 1899, se
recibió en 1923, sacó la medalla de oro de medicina,
tenía una muy buena formación intelectual, un hombre
inteligente, que hablaba perfectamente el francés, ingles,
italiano, y español y que había aprendido solo a hablar
alemán; cuando se murió estudiaba ruso y noruego. Había
aprendido alemán con un libro de ejercicios y uno de
gramática. Era hijo de un distinguido matemático, uno
de los pocos que cuando vino Alberto Einstein a Buenos
Aires pudo conversar con él sobre la teoría de la
relatividad. Dassen era un hombre de gran inteligencia,
muy lector, poseedor de una biblioteca de textos de
medicina que conocía a la perfección; era un privilegio
ir a su casa; si se tocaba un tema médico, aun los más
l'aros, nos decía, esperen un poquito, buscaba un libro
señalaba una página exclamando orgullosamente "aquí
está". Dassen era un clínico formado en .la escuela
álémaria, Iéíápublicaciories en francés; en inglés, en
alemán, etc, y además tenía el hábito de ir a ver todos
las autopsias de los enfermos que morían en la sala, para
correlacionar la anatomía patológica con-la clínica
~)(aminaba al. enfermo exhaustivamente; era capaz de
llegar a diagnosticar enfermedades raras que nunca había
visto pero que conocía por sus lecturas.
En esa época los sábados se trabajaba igual que el resto
de la semana. Los domingos por la mañana nos
D.N.M.: Sí, lo sucedido en la ciudad de Córdoba.
D.G.: Fue una cosa tremenda porque de la noche a la
mañana tuvimos que trasladar todos los stands, distribuir
las aulas del recinto de congresos de la Universidad
Nacional a la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica. Ese congreso fue muy importante; concurrió
como invitado Villareal vicepresidente de la sociedad
internacional. Un hombre que manejaba bien las
relaciones públicas, no sé si conocía el último trabajo
sobre las enzimas, pero era un caballero.
Tuvo participación un nefrólogo colombiano, Jaime
Borrero que venía de Medellín pero se había formado
en Estados Unidos. Durante el Congreso se fundó la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología cuyo primer
presidente fue Miatello. Borrero trajo la designación de
miembro honorario de la sociedad colombiana de
nefrología para Miatello, Morelli y para mí.
Fue un congreso en que trabajamos mucho; creo que
pusimos las bases de los congresos que siguieron
después, inclusive conseguimos que la f\lel'zaaérea
pusiera un avión con el cual nos trasladamos de Buenos
Aires a Córdoba.
El vicepresidente y el presidente en el congreso de lo
que menos se ocupan es de la parte científica, tienen
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
reuníamos con Dassen los residentes en el office de la
sala; se conversaba de política, de música, de filosofía
de la reciente guerra mundial. Era realmente un ateneo
cultural que nos proporcionaba un gran placer.
Además era un hombre que culti vaba la música y tocaba
el violín. Lo he encontrado en la Wagneriana donde a
Scorofitz y a mí nos gustaba concurrir.
tesorero empleado administrativo. No era una virtud el
trabajo en nuestra Comisión Directiva. Me propuse y
obtuve el acercamiento
de grupos de importantes
nefrólogos que se habían mostrado poco interesados en
nuestra joven sociedad.
D.N.M.: ¿Qué otras contribuciones
que considere
importantes en la nefrologia argentina puede nombrar
y algún nefrólogo?
D.N.M.: Usted conoció bastante al Dr. Scorofitz?, yo
compartí los dos últimos años de su vida, fui jefe de
residentes de clínica donde él era jefe de departamento
y el jefe de sala era el Pro! Adalberto Goñi y es quien
me elige jefe de residentes, uno o dos años antes había
dado el examen para ser profesor adjunto, el tema fue
pericarditis, y lo acompañaron los Dres. Collado y
Chester que eran mis jefes de residencia en aquel
momento. Por lo que me comentó usted ha sido un poco
mas que compañero con él.
D.G.: Bueno, creo que Morelli y Moledo tienen el mérito
de haber sistematizado el estudio del sedimento urinario
y de la filtración glomerular con el clearence de creatinina. Si bien eran técnicas no originales consiguieron
difundirlas e .incorporarlas a la práctica médica corriente
y Miatello con 'la difusión de la PBR.
Creo que hay un olvidado en esa etapa que es Machado,
el patólogo que aportaba algo distinto en el examen microscópico del riñón. Desde luego los trabajos de Ruiz Guiñazú.
D.G.: Él era algo más joven que yo. Era asmático, tenía
un tórax enfisematoso; siempre quedé con la duda de la
causa de su fallecimiento.
D.N.M.: ¿Qué es lo que más anhela de ese tiempo?
D.G.: A mi me gusta mucho el deporte. Yo fui jugador
internacional en voleyball en 1944, salí en el Gráfico;
fui titular del equipo argentino que jugó contra Uruguay.
El voley estaba en pañales; a través de los años cambió
radicalmente; también jugaba al básquetbol. Mi formación deportiva la adquirí en esa institución ejemplar que
es la Asociación Cristiana de Jóvenes (YMCA). Tuve
que dejar la práctica activa del deporte cuando ingresé
como practicante al Hospital de Clínicas. La afición por
los acontecimientos deportivos la conservo así como por
la música y la lectura no médica que son un paliativo
aconsejable frente al vértigo de la vida moderna.
D.N.M.: Fue encontrado en el baño de la casa con el
Alupent, probablemente,
alguna arritmia cuando se
automedicaba por el bronco-espasmo, vivía cerca del
Hospital Femánde: de donde concurrieron sin poder
hacer nada.
D.G.: A Scorofitz yo lo conocía porque éramos los dos
socios de un club Náutico en el que el padre había sido
presidente. Los dos practicábamos deportes. Cuando el
cursaba primer año yo estaba en 4° pronuncié algunas
palabras en su sepelio donde señalé que con él
desaparecía una gran persona y un promisorio nefrólogo.
D.N.M.: ¿La primera experiencia suya es la de los perros
con la diálisis?
D.N.M. Las biopsias renales que hice, las hice con él en
el Hospital Argerich; la primera fue en el Hospital
Ferroviario con Domingo Casadei.
Uno de sus hobiesera
sacarfotografías,
ya mi me
gustaba el laboratorio fotográfico, estamos hablando
de la época de fotografías blanco y negro o coloreadas
a pincel. Cuando yo estuve en la residencia, tengofotos
de flores sacadas por él en las cuales el trabajo de
laboratorio lo realicé yo.
D.N.M.: Dr., cuénteme alguna contribución
a la
Nefrologia del país que considere suya?
D.G.: Después hicimos una diálisis a un lactante que provenía de la sala de pediatría. Publicamos nuestra experiencia ya que fue la primera diálisis repetida en un infante.
D.G.: En 1970 siendo decano de la Facultad Andrés
Santa.s nos otorgó a B urücua ya mil.Ülábeta de la OMS
para ir a observar la enseñanza de la Medicina Interna
en Estados Unidos y Latinoamérica-Durante
2 meses
con unprograma
pree~tªºlec:tdo y escrupulosamente
cumplido, visitamos Facultades de Medicina de Estados
Unidos Colombia Venezuela
y Brasil. Fue muy
D.G.: Creo que contribuí a la fundación de la Sociedad
de Nefrología. Fui presidente, después de MoreIli.
Durante 2 años ejercí como presidente, vice, secretario,
provechosa por la importancia
de los centros
conocimos y la solicitud con que nos atendieron.
188
que
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
D.N.M.: Yopresento una diapositiva cuando doy el tema
para realizar la vía de acceso, durante largos años y aún
ahora contamos con la colaboración
del Dr. Jorge
Antonelli, cirujano general que durante mucho tiempo
se ha ocupado de ésta cirugía, y que tiene las condiciones
de ser muy buen cirujano, muy buen clínico quirúrgico
para determinar con método preciso, dónde está la falla,
cuando la vía de acceso se hace difícil de utilizar.
Tenemos tnültiples reuniones donde miramos las angiografías, discutimos los casos, escuchamos su opinión,
damos la nuestra y finalmente el enfermo termina en el
quirófano sabiendo muy bien que es lo que hay que hacer
y terminando generalmente coronando con éxito la
intervención.
de la historia de la nefrología argentina en la cual
muestro que cuando llegan los 3 primeros riñones, uno
fue al Instituto de Lanari, otro fue al Hospital Militar
con Cantarovicb y el otro fue al Sanatorio Guemes, y de
éste es que quiero preguntarle.
D.G.: El que llevaron al Güemes lo manejaron los
Dres.Rubianes y Lorenzino, López Blanco, Cantarovich
y yo algunas veces. En 1974 con Nadal y López Blanco
asumimos la asistencia de los renales crónicos. con
modernización progresiva de la tecnología.
D.N.M.: Yo a Miguel lo conozco en el año 74, donde él
era subjefe de Clínica Medica, yo entro a hacer guardias
en el SISE dependiente de Segba, y en el año 1979 creo
el Servicio de Cuidados Intensivos y me gano la jefatura,
era en realidad un servicio de terapia intensiva de 18
camas en el Guemes dependiente de Segba.
D.N.M.: Yo enalgunas
oportunidades le he dado a
realizar algunas intervenciones a Antonelli, pero en
honor a la verdad, durante los años setenta, y algunas
décadas quien me realizó la cirugía vascular, desde el
primer momento, en ocasiones utilizando los vasos
canulados ya .arterializados para hacer las fístulas, y en
general realizando toda la cirugía de abordaje para la
H.D., fue para mí un amigo, un loco lindo, mago en la
especialidad, hoy ya fallecido, el Dr. Norberto Vilá.
D.G.: En el año 1968, se jubila el prof. Héctor Gotta de
la sala 9 del Hospital de Clínicas; me corresponde asumir
interinamente la jefatura de la sala por un año. Nadal y
Larguíajóvenes médicos incursionaban en Nefrología;
con el Dr. Chavin practicaban pielografías minutadas y
arteriografías a los enfermos sospechados de padecer una
hipertensión renovascular.
D.G.: Claro, Vilá un hábil cirujano, muy capaz. Creo que
lo importante es tener un buen colaborador quirúrgico que
sea además un buen clínico quirúrgico y no escatimar los
métodos complementarios de diagnóstico.
D.N.M.: Con Miguel tengo una relación de muchos años,
muy importante, lo aprecio mucho. Dr., ¿ hay alguien en
su descendencia que haya continuado su trabajo?
D.N.M.: Si y que esté sin duda en relación permanente
con el equipo nefrológico. Me dió mucha pena cuando
me enteré de la muerte de Vilá, un cirujano que trabajó
mucho en la especialidad así como en aquella primera
etapa del trasplante renal haciendo ablaciones.
Cambiando. de tema, me gustaría preguntarle si puede
referir cuálfuesll peprgxperiencia
en nefrología.
D.G.: No, tengo una hija médica (nutricionista), una hija
psicóloga (trabaja en nuestro centro de diálisis) y un hijo
arquitecto que vive en París.
D.N.M.: Quisiera preguntarle
qué recuerda de la
primera etapa de los accesos vasculares, de su evolución,
e importancia en el tratamiento dialítico.
D.G.: Mire no tengo malos recuerdos como para señalarlos
puntualmente; en general me ha ido bien en mi carrera,
en el Htal. de Clínicas donde primero cursé como alumno
y. c1espllés(;om()lnédico
alcancé todas las jerarquías
D.G.: Si bien no recuerdoeI acceso conel riñón de Kolff
Brigham, sí me acuerdo del Travenol, consistía en dos
- .. cánulas que tenían la forma de un embudo-que- se colocaban en dos venas, que se conectaban con el riñón y que
docentes y asistenciales; cOmpartiendo muy buena relación
con los profesionales. Fue muy traumáÜc()ydesagradable
lo que me pasó con mi padre, en el año 1957 falleció de
una hipertensión
portal con hemorragia
digestiva,
comprendflo importante para un médico que no atienda a
un familiar y que los otros médicos se ocupen de asistir a
los familiares del colega, con dedicación y desintereso
después de terminar la diálisis se llenaban con solución
fisiológica y heparina para tratar de reutilizarlas en dos o
tres ocasiones posteriores. Después, la cánula de Ramírez,
que eran cáhUlásngidas que se fuerori modificandocoIl
puentes de silastic y posteriormente el gran suceso que es
la aparición de la fístula de Cimino Brescia.
Nosotros hemos tratado de tener muy buenos cirujanos
D.N.M.: Qué es lo que más añora de ese tiempo?
189
revista de nefrología,
diálisis
y
trasplante
volumen
D.G.: Bueno que era más joven, que podía practicar
deportes, etc. Pero uno siente que con el correr del
tiempo ha formado una familia que lo hace feliz, En
cada momento de la vida hay situaciones de felicidad
que uno recuerda pero no las puede reproducir.
24 - n° 4 - 2004
D.N.M.: Coincido totalmente con Ud. y le recuerdo
nuevamente que salí de una residencia universitaria de
clínica médica en donde la prioridad, dada por el que
estaba a cargo, el profesor Goñi, era la semiología.
Cuál sería su mensaje a los nefrólogos y en especial a
los jóvenes nefrólogos?
D.N.M.: Cómo ve elfuturo de la nefrologia?
D.G.: Yo siemprerecuerdo una frase de The Wardener,
quien fue presidente de la Sociedad Internacional de
Nefrología, quien decía "que el nefrólogo es un médico
afortunado porque se encuentra a horcajadas entre la
clínica y la nefrología",
D.G.: Bueno, creo que está ligado con el futuro de la
medicina. La formación de los que van a ser futuros
médicos en la facultad tiene serios inconvenientes, por
muchos motivos que no ignoramos, como el exceso de
alumnos en relación a los docentes, la falta de un presupuesto adecuado para la enseñanza, lo cual hará que se
gradúen médicos con algunas fallas que son difíciles de
superar, la experiencia propia aconseja que se dediquen
primero a aprender la medicina general y después a la
nefrología. Hoy día, por razones económicas, se reciben
de médico, entran en una guardia de Terapia Intensiva, y si
consiguen el apoyo económico ponen un centro de diálisis,
y se convierten en técnicos de un procedimiento de entrada
dejando de lado lo que tiene más lindo la medicina, que es
la clínica nefrológica.
Ahí está sintetizado sobre cuál sería el mensaje, acordarse
de la clínica médica, tratar a los enfermos recordando
siempre que son personas que sienten el calor de una
buena asistencia
D.N.M.: Quiere
importante?
agregar
algo más que considere
D.G.: No, quiero agradecerle sinceramente
la profundidad de las preguntas y el buen diálogo que hemos
tenido. Yo a Ud. no lo conocía tanto y ahora me quedo
con una gran opinión de su persona.
Creo que ese es el gran peligro que veo en el futuro, que
tengamos muchos técnicos y pocos médicos. Desde luego,
no descuidar el estudio y la lectura de temas no médicos.
D.N.M.:
Gracias por todo Dr. y como en todas mis
entrevistas quisiera sacarle una foto que es con lo que
las finalizo.
Recibido en forma original: 07 de octubre de 2004
En su forma corregida: 15 de noviembre de 2004
Aceptación final: 22 de noviembre de 2004
Dr. DanieIN.-Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180, lro. piso
(C1086AAT) Buenos Aires - Argentina
Tel: (54 11) 4381-7301
e-mail: [email protected]
190
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 4 - 2004
Carta al Editor
Buenos Aires, 4 de Noviembre de 2004
Revista Nefrología, Diálisis y Trasplante
Sr. Director Dr. José Petrolito
D
I
S
De mi mayor consideración:
En mi carácter de Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología pongo en su conocimiento que un artículo de
Revisón publicado en la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante, Volumen 24, Nro. 3, del 2004, titulado: "Encefalopatia
urémica y complicaciones
urémicas de la hemodiálisis", Pág. 129, de Silvina Griva, que además ha sido presentado como
mon()grafía del Curso Avanzado de Hemodiálisis de laANBA, resulta en una copia textual, aunque parcial, del texto y tablas
Renal Crónica -Diálisis y Trasplante Renal", 2° Edición, de Llach y
del capítulo 7, Pág. 147 del Libro de "Insufiencia
Valderrábano.
Considero que todos los trabajos médicos que se presentan para su publicación en una Revista, deben ser analizados
meticulosamente por el Comité Editor para evitar repeticiones de esta naturaleza.
En este caso en particular, su responsabilidad recae entre la Asociación Regional de Diálisis y Trasplante de Capital
Federal y la Asociación Nefrólogica Buenos Aires.
Con toda consideración,
Dr. Miguel A. Nadal
Presidente
Respuesta del Editor
Al Señor Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología
Dr. Miguel A. Nada!.
En primer lugar, quisiera agradecerle que haya leído la monografía publicada por la Dra. Silvina Griva en la Revista
de Nefrología, Diálisis y Trasplante Volumen 24 W 3 de 2004. Es verosímil, que gran parte de la misma a la cual Ud. hace
referencia ha sido en su mayor parte textualmente extraída del texto al que Ud. hace referencia, y que nosotros hemos
podido comprobar.
Como Ud. comprenderá, tanto
al Comité
Editor, corno
aICons1.Jlt()l" T\oleesf"actible consultar todos los libros de
texto de la Nefrología.
>_
También quisiera dejar sentadoqiieIas
..
,
...
-
IÍl()I1()grafíasno son siempre trabajos originales, ya que en general son
investigaciones bibliográficas sobre temas específicos de la especialidad.
Por último, a pesar de este lamentable episodio, continuaremos publicando las monografías en nuestra revista; ya
que como hemos expresado en la Edit()ria.1cleÍVolumen 23 W 2 del 2003 son de gran valor en nuestro medio pues constituyen
-
un estímulo para los nefrólogos que recién se inician en la especialidad.
Dr. José Petrolito
Director
191
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
NEFROLOGÍA
DIAUSIS
y TRANSPL'\NTE
es una publicación
bimestral que acepta trabajos de nefrologia, diálisis y rransplanre clínicos o
experimentales. Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditos
aunque también podrán ser aceptados aquellos que hubieran sido comunicados
en sociedades científicas o publicados en forma de resúmenes. En sus
indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a los
requerimientos establecidos por ei lnsernationa! Committee o( Medica! Jo/{mal Editors
(lCM/E) en su más reciente publicación (Aml1IlternMedI997;
126: 36A7), y su
actualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.org
Presentación de manuscritos Los manuscritos serán enviados por triplicado a
la Secretaría de la revista. En la primera página debe figurar: (a) el título,
informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primero
el nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un
título abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con
fax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener
correspondencia.
La nota que acompañe el envío de un trabajo deberá estar firmada por todos los
autores, con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la
aseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados.
Las secciones incluyen: Artículos
Originales
(Trabajos Completos y
Comunicaciones Breves), Artículos de Revisión, Casuísticas, Reuniones
Anatomocllnicas,
Editoriales,
Cartas al Comité de Redacción
y
Comentarios Bibliográficos.
Para los Artículos Originales y Comunicaciones Breves podrá usarse
indistintamente el castellano o el inglés.
Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en una
versión reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm
(carta) o 210 x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un
solo lado, a doble espacio, en letra de tipo Times New Roman 12,Ariall0,
u otra de
tamaño similar. Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzando
con la del título.
Unidades de medida Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas
hematológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema
Internacional de Unidades (SI), empleando puntos-para los decimales.
Abreviaturas. siglas y símbolos Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas.
Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una
abreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de una
unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción, Ma/Clja/es y métodos,
Res/{Itadosy DisCtlsión, a más de un Besume« en castellano y otro en inglés (Abs/rac!),
precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una
nueva página.
.
."
Ambos RulÍmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de
ellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.
El Resumen es independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen no
es estructurado; al final del mismo se precisarán 3a 6 palabras clave en inglés y en
castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista del
Index Medicus (Medica/ Subjecl Headings, MeS H}: Para cada sección o componente
del trabajo se iniciará una nueva página.
En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases
para el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del
trabajó.
Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos
estudiados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos, En
estudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada,
intervenciones efectuadas, bases estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas
(ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficiente
detalle, para permitir verificarlos.
Los Resultados deben present,~rse en una secuencia lógica. No deben repetirse en
el texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.
En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las
conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su
Introducción. No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras secciones
del trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aún
no completados.
Cuando corresponda se agregaránAgradecimientoJ,precediendo a la bibliografía; si
cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros,
contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán
responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.
La Bibliografia debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con
el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas; s~lo
aceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las re~eren~l~s
consecutivamente, en el orden en que se las menciona en el trabajo, Se incluirán
todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido
de la expresión el al. (et alia: y otros) Los títulos de las.revistas serán abreviados
según el estilo empleado en el Index MedlCt1J (la ~sm puede. obtenerse en
www:nlm.nih.gov). Los nombres delas revistas deben ir en bastardilla.
En el texto las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En la
lista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de
reuniones científicas e información disponible en World Wide Web debenpresentarse
de acuerdo a los siguientesejemplos:
l.Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted recipients. N Eng/ ]
MedI991;324:
1805-7.
2.Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy, New York: Plenum Press,
1989.
3.Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM
(eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2'" ed. New
York: Raven Press, 1995,1'465-78.
4.DuPont
B. Bone marrow
transplantation
in severe combined
immunodeficiencp with an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ,
Srnirh R. eds. Proceediue: al the INrd amma! "Jeetill,~ of Ibe 1"""1111IiO/14/Soúel)'.for
Expe1iJJ/enlal HeJJ/lIlolqf!,)'. Houston:
International Society for Experimental
Hematology; 1974: 44-6.
5.World Health Organization (WHO). The Stop TB \Veb Alert. (2000 Decemher
6-12, week 48, www:stoptb.org/updates/index
Las riferenciasde artículos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y
sólo podrán citarse si ya han sido aceptados pata publicación (en prensa). La's
comunicaciones personales se citan en el texto.
Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los
documentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por
comunicaciones o resúmenes.
Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números
arábigos, deben ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un
titulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al
pie, y no en el título. No deben emplearse líneas verticales de separación entre
columnas ni líneas horizontales, salvo, en general, tres: las que separan el título de
la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que indica la terminación de la Tabla.
Todas las Figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una
reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción
al dorso que permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las
microfotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas,
símbolos o letras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo.
Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien preliminares,
por su interés justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá
exceder las ocho páginas, se prescindirá de la división en secciones, aunque
manteniendo la secuencia habitual, con hasta 15 referencias y no más de dos
Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves se concretará en una
lapso menor a los tres meses de su aceptación.
Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente y
deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y
observaciones. Se considerarán por su interés clínico, no sólo por su rareza.
Estarán integradas por Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un
manuscrito que no exceda las ocho páginas y que incluya hasta dos Tablas y
Figuras, y no más de 15 referencias.
Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán
resúmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabras
clave.
Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza
editorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No
deben exceder las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla
o Figura.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan
exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.
En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado
suficientemente en el trabajo como para asumir responsabilidad por su
contenido. Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberán
figurar como autores debajo del título o bien en pie de página. Cuando no
corresponda ese criterio, serán mencionados en .•4gradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y
habitualmente también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de
ese Comité). Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobr~ la
aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre e! rechazo de! manuscrt!o.·
El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de
los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y
las necesidades de compaginación.
Se puecle hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria
siempre que se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda
publicación deben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la
primera publicación en un período de al menos una semana (salvo que otras
condiciones hayan sido aceptadas por ambos editores). (3) En general, la
publicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera. En
ella figura como nota al pie en la primera página la ref~rencia d~,la publicación
original. La versión secundaria refleja fielmente la información
dada en la
primera.
Aspectos éticos Debe indicarse en e! artículo, cuando corresponda, que se ha
cumplido con el requisito de consentimiento informado, Y. ~on la, r~visión y
aprobación del protocolo del estudio, por parte del C:0mlt~ de, Etica de ,la
institución donde éste se realizó. Los articulos sobre IIlvestlgaclon clínica deberan
seguir las normas estableci~as en la declarac!ón de. I:Ielsinki ?e 1975, en su f1:ás
reciente revisión. No se darán los nombres.ni Iasinicínles onumeros de historias
clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar foto~rafías de
pacientes se deberá contar con la autorización escrita .. Cuando se m.formen
experiencias en animales se indicarán las normas seguidas para el cuidado y
empleo de animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Tra~splante si~e los Iineam!entos ~xpuestos por el
Intemational Commiüee of med/cq!Jollrllal Editors (ICMJb, www.lcmle.or¡¡:).sobre
otros aspectos no mencionados aquí, y también :,n lo referet;'te a C,:mflicto de
intereses de revisores, autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo
financiero de ella recibido a la confidencialidad de los manuscritos y a las
relaciones entre revistas médicas y los medios populares de difusión.
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Franqueo
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Pagado
Concesión N 4519
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