Drenaje de nuemotórax
MODULO 1 TEMA 8
Curso de urgencias para
médicos de AP
Drenaje de noumotórax
En el desarrollo diario de la medicina de familia podemos encontrarnos con situaciones
que precisen de una actuación rápida y eficiente para salvar la vida del paciente. En muchos
casos estas actuaciones son técnicas que precisan de un entrenamiento y una actualización
de conocimientos, los cuales no siempre podemos llevar a cabo como nos gustaría. Es en
esos momentos, de necesidad y angustia cuando unas indicaciones claras y simples, de los
pasos secuenciales para realizar una técnica determinada, son echadas en falta.
En este capítulo pretendemos realizar un somero recordatorio de cómo se drena un neumotórax a tensión, para que nos sirva de guía rápida, sencilla y por tanto útil.
Se conoce como neumotórax la presencia de aire en la cavidad pleural (cavidad virtual),
que genera un colapso del tejido pulmonar subyacente. Este es siempre patológico, pudiéndose producir por multitud de causas. Por fortuna la mayoría de los neumotórax son
de escaso volumen, originando colapso pulmonar mínimo, no llegando a comprometer la
vida del paciente, no precisando de un tratamiento de emergencia, ni de una evacuación
a nivel prehospitalario; son los denominados Neumotórax simples.
Consiste en la acumulación progresiva de aire en el espacio pleural, creándose una presión
positiva en aumento, la cual dará lugar a un colapso pulmonar, disminución del retorno
venoso y compromiso de la diástole cardiaca. Este aire puede proceder de una bulla estallada o rotura pulmonar originado por un traumatismo cerrado o una herida penetrante
que llega a afectar pulmón.
El paciente suele encontrarse ansioso, con sensación de muerte, taquipneico, taquicárdico, pálido y sudoroso; podrá observarse desviación traqueal hacia el lado sano, se puede
abombar el hemitórax afecto (Figura 1a, 1b). Presentará disnea en aumento, taquipnea,
respiración superficial y signos de bajo gasto (hipotensión, taquicardia, relleno capilar > 2
seg.), llegando al shock y parada cardiorrespiratoria si la situación no se corrige.
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Figura 1a. Abombamiento tórax
Figura 1b. Radiografía tórax
Detectaremos asimetría en las incursiones respiratorias de ambos hemitórax (el hemitórax con neumotórax tiene menor recorrido inspiratorio-espiratorio), notaremos timpanismo a la percusión, disminución o ausencia de murmullo vesicular a la auscultación,
pudiéndose apreciar ingurgitación yugular con el paciente a 45-90º (esto no se verá en
caso de hipovolemia).
El diagnostico es clínico, nunca radiológico.
El tratamiento consistirá en oxigenoterapia a la mayor concentración que dispongamos,
siendo ideal el uso de mascarillas faciales con reservorio.
Debemos proceder inmediatamente a la descompresión del neumotórax. Recordar
que lo que mata al paciente es la tensión cada vez mayor. Por lo tanto nuestra
actuación inmediata debe ser la descompresión del hemitorax afecto mediante la colocación de un angiocateter de 14 ó 16 G, que alcance el espacio pleural y permita la salida
del aire acumulado. En un segundo paso podremos colocar una válvula de Heimlich o un
tubo torácico.
Descripción de la técnica: Con el paciente siempre que sea posible semiincorporado y
administrándole oxígeno a la mayor concentración que dispongamos, buscaremos el segundo espacio intercostal y la línea medio-clavicular, y en su intersección puncionaremos
con el angiocateter (Abbocath®) de mayor calibre que tengamos. En la medida de lo posible y según el nivel de conciencia del paciente debemos de informarle de la técnica que
vamos a realizarle.
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- El paciente debe colocarse preferiblemente con tórax elevado 30-45º, con oxigenoterapia de alto flujo y a la mayor FiO2 posible (mascarilla con reservorio o Ventimask al 50%).
- Procedemos a localizar el 2º espacio intercostal (entre segunda y tercera costilla), línea
media clavicular.
- Desinfectar la zona con clorhexidina o tintura de yodo y siempre que la situación clínica
del paciente lo permita, realizaremos un habón con anestésico local (jeringa con scandinibsa o lidocaína 2%) y vamos anestesiando por planos.
- Con el angiocateter seleccionado y montado sobre jeringa con suero fisiológico pincharemos sobre el habón anestésico y apoyados sobre el borde superior de la tercera costilla
(evitar borde inferior de costillas ya que por ellas discurre el paquete vasculonervioso),
iremos progresando al tiempo que vamos realizando aspiración, hasta que notemos un
descenso de la resistencia y un burbujeo en el suero existente en la jeringa (en ese momento hemos atravesado pleura parietal y alcanzado espacio pleural).
- Retiraremos el vástago del angiocateter dejando la camisa de teflón. Notaremos como
el aire escapa de la presión pleural, de esta forma hemos liberado la tensión intratorácica.
(Figura 2-7).
- Posteriormente, si disponemos de una válvula de Heimlich la conectaremos al Abbocath®, para crear una sola dirección de salida del aire desde tórax a exterior. La conexión
de una llave de tres pasos con alargadera permite una unión más fácil entre catéter y válvula de Heimlich.
Si no disponemos de válvula podemos realizar una con un dedo de guante cortado y unido
al Abbocath® (ver secuencia de imágenes).
- Fijar el angiocatéter con punto de sutura o con apósitos.
- Vigilar continua y estrechamente al paciente durante el traslado. En caso de reaparición
de síntomas, sospechar acodamiento u obstrucción del Abbocath® colocado; si así fuese
repetir el proceso con un nuevo Abbocath® junto a este.
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Figura 2. Localización punto de punción
Figura 3. Anestesia del punto de punción
Figura 4. Material
Figura 5. Montaje del material
Figura 6. Punción en la pared torácica
Figura 7. Retirada de la guía metálica
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Como se ha comentado anteriormente es contraindicación de traslado por medio aéreo,
la existencia de un neumotórax no drenado.
Antes de someter a un paciente a ventilación mecánica hemos de asegurarnos de la no
existencia de neumotórax o del drenaje del mismo.
- Una vez descomprimido el neumotórax, deberá ser trasladado de urgencia para su tratamiento definitivo y colocación de un tubo de tórax. Si la descompresión con Abbocath®
no tuviera éxito, deberíamos colocar de manera urgente el tubo de tórax, tal como se
explica en el Hemotórax masivo.
Bibliografía
1. Kenneth D. Boffard. Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado. Editorial medica Panamericana.
2009
2. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS. 7ª edición.
3. Jiménez Murillo, L. ; Montero Pérez, J.. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnostico y protocolos de actuación. Ed Elservier 4ª Edición. 881-882.
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1133-1160.
5. Tintinalli J.E., Ruiz E, Krome R.L- Medicina de Urgencias. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 4ª
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6. NAEMT. Prehospital Trauma Life Suport, Elsevier, 6ª Edición Barcelona, 2008. Pag. 272-293.
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