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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
IILinfoma No Hodgkin
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TESIS
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Que para obtener el Título de:
Médico Ciruiano
Presenta:
EVANGELINA MONTES VILLASEÑOR
Director de Tesis:
DR. RAFAELEDUARDO QUESADA GUZMAN
XALAPA, VER.
1999
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Hoy les doy las Gracias.
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i N O le E
Pág.
Introducción
1
Notas Históricas
3
CAPITULO
I
GENERALIDADES Y CLASIFICACION
LlNFOMA NO HODGKIN
1 .1 Inforrnación .General
1.2 Clasificación Celular y presentación
1.31 nforrnación de las etapas
1.3.1 LNH Infantil etapas I yll
1.3.2 LNH Infantil, etapa 11
1.3.3 LNH Infantil, etapa 111
1.3.4 LNH Infantil, etapa IV
CAPITULO
PATOLOGIA
CELULAR DEL
.
clínica
'9
11
16
17
17
18
.
11
DE LAS ETAPAS DEL LNH
2.1 Linforna Linfob1ástico infantil- Etapa I
2.2 Linforna Linfoblástico infantil- Etapa 11
2.3 Linforna Linfoblástico infantil- Etapa 111
2.4 Linforna Linfoblástico infantil - Etapa IV
2.5 Linforna Linfoblástico'infantilRecurrente
2.6 Linforna de Células Pequeñas No Hendidas Infantil Etapa I
2.7 Linforna de Células Pequeñas No Hendidas Infantil Etapa II
2.8 Linforna de Células Pequeñas No Hendidas Infantil Etapa 111
2.9 Linforna de Células Pequeñas No Hendidas Infantil Etapa IV........
2.10 Linforna de Células Pequeñas No Hendidas Infantil Recurrente.
2.11 Linforna de Células Grandes Infantil en Etapa I
2.12 Linforna de Células Grandes Infantil en Etapa 11
20
20
21
22
24
25
26
27
28
30
30
31
2.13 Linforna de Células Grandes Infantil en Etapa 111 ..........................32
2.14 Linforna de Células Grandes Infantil en Etapa IV.........................
2.15 Linforna de Células Grandes Infantil - Recurrente
CAPITULO
32
33
11I
TRATAMIENTO
35
CAPITULO IV
OPCIONES DE TRATAMIENTO
42
Conclusión
52
Anexos
54
Bibliografía
96
1
1",
•
/i'l (!(I/ ("///.<1
INTRODUCCION
Sabemos que no es tarea fácil adentrarnos en una serie de
clasificaciones
en criterios
que a veces se apoyan en datos objetivos y a veces
hipotéticos. Sabemos que nuestra émpres~ es mucho
más modesta
y nuestra experiencia
más limitada que la de los
grandes extranjeros que constituyen la vanguardia de este campo.
Pero igualmente sabemos que teníamos la obligación de presentar
una setie de casos dela patología estudiada con criterios clínicos,
morfológicos, terapéuticos y de s-e-guim-j-ent-o
lo más s-emeja-nte-s--que
permite nuestro me-d-io.Y al /':lacer-lo, somos cons-cientes de que
estamos empeñados en una tarea provisional y dispuesta a todas la
rectificaciones
necesarias
hasta que llegue -el día en que estos
tumore~ pueden curarse o al menos que muestren una malignj-dad
lo más atenuada posible.
El linfoma no Hodgkin es una enfermedad de que aún es muydifundida,
a pesar de que representa
la tercera causa entre las
malignidades infantiles más y se manifiesta en aproximadamente el
6% de-los cánc-e-ren niños y jóvenes menoTes d-e 2"0 años de edad;
sieneosu
pres-encia es más común en niños con~SIDA, y antes de-
la edad de cuatro años.
Por ello, ante la importancia que tiende a tomar cada vez- este
mal, se presenta este trabajo, .con el fin de ofrecer un panorama
general en cuatro aspectos básicos. El primero- de ellos se refiere a
sus generalidades y clasificación celular, en el segundo trata sobre
2
/'
,
ú'/f~(!/(/j/!I
las patologías de cada una de las etap¡as en que se manifiesta esta
enfermedad;
tratamiento;
el tercero
y
el
se refiere
cuarto
a
a los aspectos generales
las
opciones
de
de
tratamiento
específicamente enfocadas a cada una de las etapas de desarrollo.
En este sentido, cada uno de estos aspectos corresponden a
cada uno de los capítulos
que integran el presente documento;
adicionalmente, es importante señalar que se integran dos anexos,
uno sobre imágenes microscópicas
dalas
que
la
Organización
importantes sobre este mal.
de linfomas y el otro sobre
Mundial
de
la
Salud
considera
3
La primera referencia
una enfermedad tumoral propia de los
ganglios linfáticos fue la realizada por Thomas Hodgkin en 1832.
Sin embargo, la
, descripción, macroscópica por supuesto, de esta
enfermedad quedaría olvidada hasta que Samuel Wilks, en 1856 y
1865 también del Guy's Hospital,
volvió
a ocuparse de dicha
enfermedad y reconoció la primacía de Hodgkin" por cuyo epónimo
es conocida todavía hoy esta enfermedad, a causa d-ela oscuridad
que rodea a su etiopatogenia.
Uno de los primeros trabajos en relación con la patología
ganglionar -linfática fue presentado en 1827 en las Juntas literarias,
especie de sesiones clínicas, del Real-Colegio de Cirugía de San
Carlos, de Madrid, por el médico abulense José Ezarqui, en una
mujer con "un tumor de la asila o sobaco derecho ... remitente, con
poco calor y sin alteración en el coJor de la piel, al que sigue otro
supraclavicular
y dolor
en muslo-o La crítica
o censura la hace
Sebastián Aro: "Es de inferir que casito~d:alapjl:a
esta
región
está
interesada
-extr-a-eción) se quedaría
con
y
la
por
.d.egláo_dulasde
consecuencia
misma
(si
enfermedad
hubiese
y peores
resultados.
En 1845, Virchow describió
las leucemias, de loas que se
delimita una nueva entidad que tiene el mismo cuadro clínico, pero
4
no la expresiónleucémica.
Este cuadro, considerado por Langhans
en 1872 como "seudoleucemia",
es precisado por Kundrat en 1893,
bajo el nombre de linfosarcoma,
que venía usándose
de modo
impreciso, como recoge el siguiente trabajo de De Letamendi.
En 1877 relata Cardenal un caso operado por Letamendi,bajo
la
denominación
de
linfosarcoma
múltiple
de
los
ganglios
cervicales.
"S-e-t-r-a-t-ade l;Jnhem-br-e-de 25 años, operado en 1875 de un
tumor duro, movible, indolente,
situado superficialmente
entero", y considerado
del tamaño de un limón grande,
en la región cervical derecha, "extirpadO
macroscópicamente
como fibroma.
Meses
más tarde le aparecen nuevos tumores múltiples, más de treinta, en
,
la misma zona, que en la nueva intervención no tenía carácter
telangiectásico
piezas
ni mucho menos aneurismático".
extraídas
"da
al
corte
una
El examen de las
sustancia
de
aspecto
completamente--homogéneo, de color blanco,_ opaco, y que sometida
al examen histológico
li-nfoma, e-s decir,
d-eja ver la estructura
el tejido
adenoide
de His,
característica
del
tan sólo con la
modHicaci-ón de q-ldeen- a+gunos puntos la proliferación
del tejido
reti-culado, que -constituye la trama, ha dado lugar a espacios más
densos, constituidos
descubren
por fajas de tejido conjuntivo
algunos elementos
sarcomatoso" .
libroplásticos,
en el cual se
q_ue le dan carácter
5
Pero,
quizás
realizado
Espejo
(1826-1887),
discípulo
en el Instituto
Dios y en la Sociedad
Dicho trabajo
tumor poplíteo,
el
tercero
"Distintos
"En
.autores.
escirrosos
las
Langhans,
Histológica,
en el Hospital
duro
y
de tres fragmentos
que parecían
consistente,
que
sustancia
los
y Ranvier
de
otra
trazan
indicados
a
de
llegar
a
que ha hecho una monografía
adm+t~ecomo diferentes
como
en
los
aquella
hip~ertr:ó-ficos y
Virchow
los períodos
su
y
queco-mprende
aproxima
estados
Más en lo cierto
(en sus obras)
antes.
confusión
Lanceraux
maligna,
de las glándulas.
gran
de él un cuadro
naturaleza.
excesivamente
pasa
reina
de un
cerebral,
interpretó
éste
de
ala
todos en Madrid.
lo basa en el estudio
descripción
que
los
de San Juan de
la
Crnill
sobre
dedicado
de la m:isma generación."
pe-ro~no están
por
Rubio,
Vir'chow,
grados de desarrollo
producciones
neoplasia,
de
dos tan blandos
más
trabajo
en España fue hecho en 1877 por Rafael Ariza y
linfomas
histopatología
y más completo
el primero
completo
y Bilrroth ...
ni las fases
desarrOllo.
sobre el linfoma
maligno,
las- formas duras y blandas ... con~e-I nombre
de pseudoleucem,j-a.
A continuación
tumor (adenosarcoma
redondas:
establece
el diagnóstico
de Bilrroth)
y el sarcoma
diferencial
entre este
ordinario
de células
6
"El
linfoma
sarcomatosa
pulposa,
es
con tipo
homogénea
hiperp-Iasia,
propio
hipertrofia
definido...
y
puramente
y
heteroplasia
y
y la forma blanda,
celular
habrá
quedado
constituida ... Distinguen los autores las formas duras y blandas y
las
de
índole
benigna
y -maligna...
Los
diversos
grados
de
consistencia dependen de que en las porciones duras el proceso se
halla
todavía
(Iibrosarcoma)
~n
grado
mixto
de
y aún menos racional
hiperplasia
e
hipertrofia
me parece la división
en
linfoma benigno y maligno ... ¿Dónde está la prueba de que se ha
ex-t-irpado (s-in volverse
destinado
buscado,
ala
1"10
a presentar)
degeneración
un abultamiento
sarcomatosa?
glandular
Por más que lo he
l"Ia -sido posible hallar la descripción histológica de un
caso que lo demuestre ... Convenía dejar sentado que el linfoma
constituye una especie anatómica".
Despu~s
de
hacer
linfoadenoma o hipertrofia
un
diagnóstico
diferencial
con
el
simple, el carcinoma, el sarcoma y los
tumores escrufulosos, dice:
"Hay un momento en l-a vida del linfosarcema
crecimiento
toma rápidamente
proporciones
-
--e-mpi--e-zan
a infartarse los de otras
ganglios
epitrocleares,
poplíteos,
en que su
regiones:
enormes ... Entonces
lumbares,
traqueobronquiales,
cuello, axila, ingels¡
mesentéricos, sacroiliacos, folículos del intestino, bazo, amígdalas,
etc.,
particip~n
de degeneración
aná-I-ogas:las
importante, tales como la respiración
pervierten,
la sangre se vicia,
y digestión
funciones
más
se dificultan
y
las fuerzas decaen, sobrevienen
7
diarreas,
ascitis,
anemia,
sucumbe por falta...
coloración
caquéctica
y el enfermo
generales
o por estorbo
en los sistemas
mecánico ..."
Al
plantearse
la
similitud
entre
leucemia,
adenia
y
linfosarcoma, añade:
"Cuando examinados
los cuadros
que Trousseau
nos ha
trazado de la leucocitemia y de la adenia y vemoS que la diferencia
consiste sólo en el aumente ae les g.lóbulos blanpos ae I.a san~r-e
en la primera; cuando observamos que Virchow establece la misma
distinción
entre la leucemia y el Iinfosarcoma;
cuando tenemes
presente la opinión de Conheim que explica la discordancia
de
estas dos enfermedades por la corta duración de la última que no
da tiempo ala alteración de la sangre; la de. Birch Hirschled que la
hace depender de la permeabilidad o impermeabilidad de los vasos
linfáticos en e-Iinteri-or de las glándulas.
"Más práctica que la división del sarcoma linfático -en formas
blanQ-as y duras, benignas y malignas, 'me. p.arece la de forma
I.Qcalizada yg-erle~aliz-ada... a veces, s.oncont+rlue-s y suce-s+vesen
el mismo enfermo ..." Con motivo del 'presente--análtsis,
formularse. España (1945).
pueden
8
CAPITULO
I
GENERALIDADES
Y
CLASIFlCACIO-N
CELULAR
DE:LLI~N~FO-M-A-N-O HODG=KIN
9
1.1
INFORMACION
GENERAL
Linforna no Hodgkininfantil
Para poder
pacientes,
lograr
la terapia
(NHL por sus siglas en inglés)
a-de~-a-nt-os
en el tratamiento
debe administrarse
de estos
en el contexto de un
ensayo clínico en un centro médico importante que tenga periqia en
el tratamiento de niños. Sólo mediant~ el ingreso de todos los
niños que llenan los requisitos en ensayos clínico-s apropiados y
b-i-en d"i-s:eñados,s-e podrá progresar
en la lucha
c
contra ésta-s-
enfe r;m:e
d'ade-s'.Las pal;Jtasp,af-al:os c-entrosde cánGer ped:iátri:co-y
su función
en el tratamiento
cánceT han si-do delineadas
Pediatría. (1).
de los pacientes
por
la Asociación
pediátricu-sc.on
Americana
de
10
El LNH ocupa
común
el tercer
puesto
es de la niñez y representa
cáncer en niños y jóvenes
La incidencia
menores
entre
aproximadamente
es de aproximadamente
más comúnmente
es común en niños menores
ocurrir
antes
una transmisión
posibilidad
padecen
de mayor ocurrencia,
decenio
de hacer
de 3 años de edad.
más frecuente
con SIDA Y-
en niños
del virus.
análisis
(4) Debe
de VIH
para
tenerse
todos
años
con
determinante
grado
de
los
mediante
la clasificación
o aquellos
quimioterapia
moderna.
dado que la terapia
durante
el
por lo menos
El
pronóstico
sea óptima,
diagnóslic0
es el
determinado
previa al trat-a-m-iento~
total
del tumor
(aproximadamente
independientemente
enfermedad
que
con un solo tumOr extraabdominal/extratorácicá
con resección
pronó.stLc-o excelente
años),
la
enfermedad
Los pacientes
niños
la
no Hodgkin~ (5.6).
más importante,
la
tienen
en cuenta
Más del 60% de los niños con LNH sobrevivirán
cinco
el
de vida y no
de los 4 años de edad en aqueHosque
vertical
de linfoma
el 6% de los
1,0 a 1,5 por 100.000.
en el segundo
El LNH es la malignidad
suele
más
de 20 años de edad. (2.3).
a pesar de que no hay una edad específica
LNH ocurre
las malignidades
intratorácica
de
la
intraabdominal
tienen
90% de supervivencia
histología.
o intraabdominalextensa
Los
pacientes
un
de 5
con
y los pacientes
11
con complicación de la médula ósea o del sistema nervioso central
durante el diagnóstico, tienen una perspectiva más desfavorable (7)
Para obtener información sobre las opciones de tratamiento
para el linfoma primario del sistema nervioso
relacionado
central
(SNC) no
con el SIDA, refiérase al documento titulado
Linforna
Primario del SNC.
1.2 C-LASIFI-CACtON CELU-LA,R y
REPRES"ENTACION
La clasificación
CLINICA
histológica del linfoma no Hodgkin (LNH) es
menos polémica en niños que en adultos.
No obstante,
puede
surgir confusión debido al uso de diferentes términos para denotar
el
mismo tumor
en diferentes
esquemas
de clasificación.
En
contraste con los linfomas en adultos, eJ LNH infantil casi nunca es
folicular
y OCUH~é-J:}"fedominantemente
en el tórax" y el abdomen,
fuera de las áreas Qcangl-ionaresJ:}erif-éricas.
El LNHinfantil
linfoblástico,
cae en tres categorías
generales:
linfoma
linfoma de células pequeñas no hendidas (Hurkitt y no
Burkitt) y linfoma de células grandes. Cada una de estas categorí-as
puede ser subdividida
además de acuerdo
inmunofenotipo o a ambos.
a la histología,
al
12
Linforna linfoblástico
Los linfomas linfoblásticos,
que constituyen aproximadamente
el 30% de los LNH infantiles, son predominantemente tumores que
se originan en el timo (célula T). Casi el 75% de los pacientes con
linfoma
linfoblástico
tienen
una
masa mediastínica
anterior
y
pueden presentar síntomas de disnea, sibilancia, estridor, disfagia
o inflamación de la cabeza y cuello. Puede presentarse derrames
pleurales
y
generalmente,
la
complicación
de
sobre el diafragma,
los
ganglios
linfáticos,
pued.e ser una característica
prominente.
También
puede
haber
médula ósea., el sistema
abdominales
sitios
complicación
nervioso
(rara vez el intestino)
como el tejidolinfoide
ósea,
central
de la piel,la
(SNC),
los órganos
y, ocasionalmente,
del anillo
de Wldeyer
de otros
y de los
testícul-os. La complicación- abdominal suele ser stlbclínica,
y la
mayoría de los pacientes que se presentan con masa abdominal
tendrán
Iinfoma de células
grandes-o
de células
pequeñas no
hendidas.
Loslinfomas
linfoblásticos
en etapas I y U, los cuales son en
su mayoría precursores decélula.s
B (semejantes
a la leucemia
linfocHic8-_aguda) ocurren en los nódulos linfáticos, los huesos, en
el tejido subcutáneo, etc.
13
La complicación
de
la
médula
ósea
puede
conducir
a
confusión en cuanto a si el paciente tiene linfoma con complicación
de la médula ósea o leucemia. Tradicionalmente,
presentan
tienen
más de 25% de blastos
leucemia
y
aquellos
con
los pacientes que
medulares se considera
menos
de
25%
de
que
blastos
medulares tienen linfoma. Aún no está claro si estas definiciones
arbitrarias
son biológicamente
precisas o si son pertinentes
a la
determinación del tratamiento.
Los- I-infom-as-li-n:fobtásticos consisten en linfoblastos
morfológicamente
idénticos- a los linfoblastos
aguda.
-g-eneral
Por
lo
(-deoxinucleotidiltransferasa
de céluléi
olras
r.
son
positivos
terminal)
Es raro que loslinfomas
características
inmunológicas
que son
T de la leucemia
a
la
enzima
Tdt
y tienen un inmunofenotipo
Iinfoblásticos
(por
ocurran con
ejemplo,
el
fenotipo
precursor positivo de células B de ACLLA- (antígeno comun de la
I-eucemia
linfocítica
aguda).
Se
identifica
anormalidades
crom-é:)sómicasen una minoría de pacientes.
Linfoma de célula pequeña no hendida (Burkitt y no Burkitt).
E-sta .categoría
infantiles
representa
entre 40% y 50% de los LNH
y exhibe un comportamiento
clínico constante.
Hasta el
90% de esto_stumores son intraabdominales.
Otros sitios de complicación incluyen los testículos,
el tejido
linfoide del anillo de Waldeyer, los senos nasales, I:os huesos, los
14
ganglios linfáticos periféricos, la prel, la médula ósea y el SNC. Los
linfomas de células pequeñas no hendidas son casi siempre de
origen
de célula B; generalmente
expresan
inmunoglobulina
de
superficie, la gran mayoría contiene IgM de los subtipos de cadena
ligera kappa o lambda.
La TdT es negativa y generálmente
hay una variedad de
marcadores adicionales de células B presente. La mayoría de los
linfomas de células B infantiles expresan ACLLA(CD1 O). Cerca del
25% contienen
genomas del v-iru-s-Epstein-Barr.
también expresan una característica
Estos tumores
de translocación cromosómica,
generalmente, t(8; 14) Y con menor frecuencia t (8; 22) o t (2; 8). .
Cada una de estas translocaciones yuxtapone el gen c-myc a
los elementos reguladores del locus de inmuno-gJobulina, lo que da
'como resultado
la
eXp'resión inapropiada
de
c-myc,
un
gen
implicado en la prolHeración celular.
Linfoma de células grandes (LCt, siglas en inglés).
Este es ur:lQrupG t:leterogéneo de tumores que- repr-esenta
aproximadamente del 20% al 25% d-elos LNH infantiles,cono-cj-dos
como Iinfomas histiocíticos
anteriormente
en la clasificación
de
Rappaport. Hay dos tipos principales de LCL: de linaJe B y de linaje
T, que es de origen periférico.
Además, un tercer tipo de LCL
reacciona negativamente o ambiguamente con los anticuerpos de
células B o de células T (linaje indeterminado). (8).
15
El linfoma de células grandes de linaje B ha sido dividido en
tumores
de origen
hendidas
de
y
de centro
células
germinal
grandes
(de células
no
hendidas)
grandes
y
linfoma
inmunoblástico; sin embargo, esta distinción ha resultado difícil de
hacerse y probablemente no tiene ningún significado clínico.
Biológicamente,
asemeja alas
respecto
el
LCL de células
B ocasionalmente
se
linfomas de células pequeñas nO hendidas tanto con
al
inmunofenotipo
como
a
las
anormalidades
cromos,ámieas (-por ejemplo, la presencia de una translocación
[8;
14H. Puede presentarse clínicamente como los linfomas de células
pequeñas no hendidas, aunque con más frecuencia está localizado,
suele implicar al mediastino y con menor frecuencia a la médula
ósea a al SNC, y está asociado con una supervivencia superior. (9).
El linfoma de células grandes de linaje T se puede dividir en
el LCL GD30 (Ki-1 )...positivo anaplásico (10) (11) Y otros linfamas
periféricos
de
células
repre-senten entidades
T,
aunque
inconfundibles.
no
está
claro
que
estos
Aunque el inmunofenotipo
predominante del LCL anapl-ásico es de cé!l:JI-aT, los tipos de célula
nula y d:ecélula B han sido descritos con menos frecuencia. Más
del 90% de 10sLCL anaplásicas son positivos a CD30.
la translocación no a~-eatoria(2; 5) (p23; p35 es un hallazgo
característico
en el linfoma CD30 (Ki-1) positivo. Clínicamente, el
LCL anaplásico
tiene-ul'la-amplia escala de presentaciones, incluso
la complicación de los ganglios linfáticos y una variedad de sitios
16
extraganglionares,
frecuencia,
particularmente la piel, los huesos y, con menor
la región gastrointestinal,
el pulmón, la pleura y los
músculos. La complicación del SNC yla médula ósea no es común.
Estos tumores se caracterizan a menudo por síntomas sistémicos
(fiebre, pérdida de peso) y un curso prolongado de crecimiento y
disminución.
Los linfomas de células grandes de linaje indeterminado (no
T, no B o nulo) son con frecuencia, pero no siempre, CD30 (Ki-1
positivo~ -Los linfomasde
indeterminado
células gr-andes CU30 posili-v-o de linaje
se- clasifican
histopatoIógicamente
con
mayor
frecuencia como LCl anaplásicos. Como grupo, los LCL d-e linaje
indeterminado tienen un resultado clU:'lico similar al de los LCL de
células T. (12)
1.3
IN-FOR-MACION DE LAS ETAPAS
-Existen vaT-iosesquemas difer~ntes de cl-a-s-ificación;-ninguno
esperfect;o. E le'Squemade clas.i-ficad,ón másamptiametlt-e utilizado
es el Elel- Hos13 ilal Infantil de Invesíigación
"Saint Jude", elctlal
separa a los pacientes con enfermedad limitada (p. ej., una sola
masa con complicación de los ganglios linfáticos
ella)
de aquellos
(etapa 111).
con tumor torácico
regionales o sin
o iníraabdominal
extenso
17
Los
pacientes
gastrointestinal
clasifican
con
primaria
generalmente
extirpación
como único
en
etapa
total
sitio
II
y
de
enfermedad
de complicación,
tienen
un
se
pronóstico
excelente. Los pacientes con enfermedad de la médula ósea y del
sistema
nervioso
centréil (SNC) tiene
el peor pronóstico
y
se
clasifican en etapéL
IV. Las decisiones
de tratamiento
son basadas tanto en la
histología como en la etapa clínica. (13) El sistema de clasificación
usado en el Hospital
presenta
más
Infantil
adelante
de Investigación
(ligeramente
"Saint
Jude" se
m-odificado}.Las
des.ignaciones del "Children cáncer Group" de enfermedad limitada
y extensa corresponden
más de cerca de las etapas 1/11y etapas
III/IV, respectivamente.
1.3.1 LNH lNFANTIL,E-TAPAS
I y 11
En el linfoma no Hodgkin
en etapa
1, se encuentra
presente un solo tumor () áre.a--€langlionar Tu.era del -abdomen y del
mediastino.
1.3.2 LNH ~NFANTIL,ETAPA 11
En el
enfermedad
linfoma
no Hodgkin
en etapa
11, el
es un solo tumor con complicación
grado
de la
de los ganglios
18
linfáticos regionales, dos o más tumores o áreas ganglionares en
un
lado
del
gastointestinal
diafragma
o
(resecado)
un
con
tumor
primario
complicación
de
en
la
los
región
ganglios
linfáticos regionales o sin ella.
1.3.3 LNH INFANTil, ETAPA 11I
El Iinfoma no HOdgkin en etapa 111incluye tumores o .
áreas de los ganglios linfáticos
cualquier
enfermedad
primaria
en ambos lados del diafragma,
intratorácica
o
intraabdominal
extensa o cualquier tumor paraespinal o epidura.
1.3.4 LNH INFANTil, ETAPA IV
El linfama no Hodgkin en etapa IV incluye pacientes con
enfermedad de la médula ósea o del SNG independientemente de
otros sitios que puedan estar afectados.
médula ósea s.e ha definido
CQmQ
La complicación
de la
5-% eélulas malignas- en una
médula ósea que de otra mal'lera aparecer:ia normal con frotis y
recuentos
sanguíneos
periféricos
normal~s.
Se estjma_ parlo
general que los pacientes con linfoma linfoblástico con más de 25%
de
células
malignas
tienen
leucemia
y
pueden. ser
debidamente en ensayos clínicos de leucemia.
tratados
19
PATOLOGIA DE LAS~ETAPAS
DEL LNH
20
2.1
LINFOMA
ETAPA
tratamiento
regímenes
(16)
resul.tados excelentes
con diferentes
de
niños
han producido
Un ensayo
observó'
INFANTIL
I
Se observa
el
LINFOBLASTICO
que
embargo,
los
LNH
en
excelentes
para
resultados
etapa
evaluar
la duración
de 9 semanas
la t-erapia de mantenimiento
sin recaída
de
(14),
( 15),
la terapia
eran
mientras
que
a menos toxicidad.
Sin
de 24 semanas
en los pacientes
en
y varios
de tratamiento
de tratamiento,
más corto expuso a los pacientes
supervivencia
limitada
tasas de respuesta.
a los de 9 + 24 semanas
comparables
el régimen
clínico
con
enfoques
mejoró
la
con LNH linfoblástico
localizado.
Debe administrarse
todos los pacientes
Se ha mostrado
Sin irradiación
2.2
Se
tratamiento
con tumores
craneal,
del sistema
primarios
que el metotrexato
LINFOMA
ETAPA
profilaxis
nervioso
central
a
de la cabeza y el cuello.
intratecal
cuando
se usa solo.
es eficaz.
LINFOBLASTICOINFANTIL
11
observa
resultados
con
excelentes
de niños con LNH en etapa limitada
enfoques
en
el
y varios regímenes
21
han producido
Un ensayo
excelentes
clínico
que los resultados
tasas de respuesta.
para evaluar
la duración
más corto expuso a los pacientes
terapia
de
supervivencia
de
mientras
24
observó
que el régimen
Sin embargo,
semanas
en los pacientes
(21)
eran comparables
a menos toxicidad.
mantenimiento
sin recaída
( 18), (19) (20),
de la terapia
de 9 semanas de tratamiento
a los de 9 + 24 semanas de tratamiento,
la
(17),
mejoró
la
con LNH linfoblástico
localizado ..
D-ebe aGlm,ini~-t-rafs-eprofi-Iaxi-s de-I sistema
todos los pacientes
Se ha mostrado
sin irradiación
con tumores primarios
que el metotrexato
craneal,
etapa
Debido -ala complejidad
sección
de
información.
cuando se usa sólo,
INFANTIL
efectos
ensayos
con Linfoma
no- Hodgkun
(LNH)
lel:1tiene:A ma'S-as mediatínica'Santeriores.
de los regímenes
de
efectos
deben ser ingresados
de
cuello.
111
lcinfoblá-stico. en
pacientes
a
es eficaz.
La m-ayor--ía-.Qelos pacientes
posibilidad
central
de la c.abeza yel
intraíecal
2.3 U.NFOMA LINFOBLASTICO
ETAPA
nervioso
clínicos
terapéuticos
secundarios
óptimos y la
tóxicos,
en un ensayo clínico.
del
PDO
para
estos
Consulte
obtener
la
más
22
Debe administrarse
profilaxis del sistema nervioso central a
todos los pacientes con tumores primarios de la cabeza y el cuello.
Se ha mostrado que el metotrexato intratecal cuando se usa sólo,
sin irradiación craneal, es eficaz.
No
pacientes
es
necesario
administrar
con masas mediastínicas,
radiación
excepto
mediastínica
cuando
en
exista
la
presencia de obstrucción dela vena cava superior u obstrucción de
las vías respiratorias,
en cuyo caso a veces se usa radiación en
dosis bajas como tratamiento de emergencia. Refiérase al sumario
de las opciones de tratamiento para obtener más información sobre
cada complicación.
2.4 LINFOMALINFOBLASTICOINFANTIL
ETAPA
IV
Los pacientes con enfermedad en etapa IV (complicación de
la m-edula ó-s-eca
o dErl sistema nervioso cel'ltl"al (S:N:C)tienen una
supcerv'ivenci:a al:a:r:go
supe-rv:jvenc:ia
pla.zo
relativamente
del
baja
45%-75%.
de
estos-
Debido
a
pacientes,
la
la
complejidad de regímenes terapéuticos óptimos y la posibilidad de
efectos
secundarios
tóxicos,
ingresados en un ensayo clínico.
todos
los
pacientes
deben
ser
23
La complicación
de
la
médula
ósea
puede
conducir
a
confusión en cuanto a si el paciente tiene linfoma o leucemia.
Tradicionalmente,
los pacientes
con
más de 25% de blastos
medulares se considera que tienen leucemia y aquellos Gon menos
de 25% de blastos medulares tienenlinfoma.
Aún no está claro si
estas definiciones arbitrarias son biológicamente
precisas o si son
biológicamente precisas o si son pertinentes a la determinación del
tratamiento. Todas las terapias eficaces para la terapia avanzada
del Iinfoma no Hodgkin linfoblástico
se han derivado de regímenes
diseñados para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda.
Debe administrarse profilaxis de4 SNC a todos los pacientes
con linfoma linfoblásti-co diseminado, aún cuando no se detecte la
presencia
de enfermedad
en el SNC. Se ha mostrado
metotrexato intralecal.usado
que el
sólo, sin irradiación craneal, es eficaz.
Es poco común observar complicación del SNC en la presentación,
sin
embargo,
administración
como
más
identificación
en esta
situación
de radiación.
de
5
se deqe
tener
La complicación
glóbulos
en cuenta. la
del SNC se define
blancos/milímetros
cúbicos
con
citolé€liG-8El:eblastos presente en uná preparación de
citospina.
La recidiva mediastínica es una de las causas principales de
tratamientos
fallidos
mediastínicas
a pesar de radioterapia.
radiación
mediastíflica
en
los
pacientes
en pacientes
(22)
con
con
presentaciones
No es necesaria
la
masas mediastínicas,
excepto en presencia de una obstrucción en la vena cava superior
24
u obstrucción de las vías respiratorias,
administra
radiación
en
dosis
en cuyo caso a veces se
bajas
como
tratamiento
de
emergencia. Refiérase al sumario de las opciones de tratamientos
para obtener más información sobre tales complicaciones.
2.5 LINFOMA LINFOBLASTICO
INFANTIL-
RECURRENTE
El
pronóstico
linfoblástico
para
el
niño
con
linfoma
no
Hodgkin
recurrente o progresivo es precario. La selección de
tratamiento adicional adicional depende de varios factores del sitio
de recurrencia
y del tratamiento previamente
recibido,
así como
también de las consideraciones
individuales de cada paciente. No
existe
establecido
un enfoque terapéutico
y se debe tener en
cuenta regímenes intensivos, incluso el trasplante de médula ósea.
Los
tratamiento
pacientes
en
un
cuya
enfermedad
régimen
ex-cepci:onalmente precario
d-e rescate
progresa
tienen
y debe pensaren
ingres-a-rlosen ensayos clínicos
un
durante
el
pronóstico
la -p:o:si.bilidadde
25
2.6 LINFOMA DE CElUlAS
PEQUEÑAS NO
HENDIDAS INFANTil-ETAPA
Debido
al
enfermedad
excelente
limitada
extratorácico),
pronóstico
(p.ej.,
localizado
I
de
los
pacientes
a un solo
sitio
con
tumoral
terapia menos intensiva se encuentra en evaluación
como una medida con ,el potencial de evitar toxicidad innecesaria
en estos pacientes, logrando tasas de curación similares a las que
se obtienen en un tratamiento más prolongado.
En un estudio aleatorio que compara un curso corto (6 meses)
con un curso más prolongado (18 meses) de terapia con COMP, los
resultados
sugieren que los pacientes con linfoma localizado de
células pequeñas no hendidas tienen resultados
comparables de
los tratamientos (23).
Más recientemente,
el Grupo de Oncología
Pediátrica
ha
Gonducido una prueba de 9 seman-as de terapia
frente
,semanas y no ha informado
d-e ninguna
para las 24
~.emanas de tratamiento
I:os pace.ientes con
en
ventaja
a 24
h.istologfa
no
linfoblástica. (24).
El
metotrexato
intratecal
se
indica
en
pacientes
con
enfer_medaden la cabeza y el cuello, pero la rareza de recurrencia
en el sistema nervioso central en los pacientes que han tenido
extirpación
total
del
tumor
intraabdominal
con -ausencia
de
26
enfermedad
en otros sitios,
omitir profilaxis
ha llevado
a algunos
DE CElUlAS
PEQUEÑAS NO
HENDIDAS INFANTil-ETAPA
enfermedad
al
y
(p.ej.,
de
localizado
aun
terapia
los
menos
sitio
con
tumoral
intensiva
con el potencial
en estos pacientes,
a las que se obtienen
pacientes
solo
como una medida
innecesaria
similares
11
pronóstico
extratorácico),
en evaluación
evitar toxicidad
curación
excelente
limitada
extraabdominal
encuentra
a
del SNC en dichos pacientes.
2.7 llNFOMA
Debido
investigadores
logrando
se
de
tasas de
en un tratamiento
más
prolongado.
En un estudio aleatorio
con un curso más prolongado
resultados
sugieren
tienen
delo's
Oncología
Feaiátrisa
ha conducido
resultados
una prueba
a 24 semanas y no ha informado
para las 24 semanas de tratamiento
no linfoblástica.
con linfama
localizado
comparables
tfatam~i,entos (zs) más recientem,ente,eJ
cualquiera
frente
(18 meses) de terapia con COMP, los
que los pacientes
céJuta:s-cp-equéñas noherrdidas
terapia
que compara un curso corto (6 meses)
(26)
cen
Grupo de
de 9 semanas
de ninguna
en los pacientes
de
de
ventaja
con histología
27
El
metotrexato
intratecal
se
indica
en
pacientes
con
enfermedad en la cabeza y el cuello, pero la rareza de recurrencia
en el sistema nervioso central en los pacientes que han tenido
extirpación
total
del
tumor
intraabdominal
con
ausencia
de
enfermedad en otros sitios, ha llevado a algunos investigadores a
omitir profilaxis del SNG en dichos pacientes.
2.8 LINFOMADE
CELULAS PEQUEÑAS NO
HENDIDAS INFANTIL-ETAPA
Los pacientes conlinfoma
111
no Hodgkin de células pequeñas no
hendidas en etap~ 111 (de Burkitt y no Burkitt), incluso aquellos con
extensa
enfermedad
intraabdominal
sin
metástasis,
tienen
una
supervivencia a largo plazo de 60% a 80%.
El síndrome de. lisis tumoral a menudo está presente en el
momento del diagnóstico o después del inicio del tratamiento. Esta
situación clfni-c-aem-erge-nted-ene se:r anticipada Y-tratada antes de
inidar
e-I tratam:ienío. Para obtener más informacibn,
sumario
síndrome
sobTe las
de lisis
complicaciones
consulte el
op-cione-s de tr-atamiento. Debido
tumoral
frecuentemente
que ponen en peligro
da
como
a que el
resultado
la vida, estos pacientes
deben atenderse sólo en instituciones que tengan instalaciones de
cuidado pediátrico terciario.
28
,.
/
El metotrexato
intratecal
Los enfoques
terapéuticos
para pacientes
con linfomas
intensificarla
terapia
pacientes
debe usarse en todos los pacientes.
que están
en evaluación
nolinfoblásticos
y reducir
extensos
candidatos
han incluido
(27. 28) Todos
su duración.
deben ser considerados
clínica
para el ingreso
los
a un
ensayo clínico.
2.9
c
-LlcNFeMA DE- C-E-LULAS-PE-QU-E-ÑAS
-HEN-O-IO-AS -INFA-N"IL.;ETAP-A
Se ha
informado
pacientes
con linfoma
hendidas
en etapa
pronóstico
en
no Hodgkin
IV (SNCC,
más precario
tasa de supervivencia
pacientes
con
confusión
comp-licación
Tradicionalmente,
medulares
de
estas definiciones
de células
en inglés),
los niños
del
sistema
que
los
pequeñas
no
aunque
tener
con LNH, tienen
el
una
los
la
médula
pacientes
que tienen
medulares
arbitrarias
nervioso
c-entral
ahora
pronóstico.
a si el paciente
se considera
de 25% de blastos
(LNH)
recientes
a largo plazo tan alta como 70-80%: Aún los
complicación
en cuanto
tV
clínicos
siglas
de todos
parecen tener un excelente
La
ensayos
NO
ósea
tiene
_con más
leucemia
tienen
linfoma.
pue-cle conducir
linfoma
de
25%
y aquellos
a
o leucemia.
de
blastos
con menos
Aún no está claro si
son biológicamente
precisas
o si son
29
pertinentes a la determinación del tratamiento; no hay duda de que
los pacientes con leucemia aguda de células B deben ser tratados
con protocolos diseñados para linfomas SNCC.
(29.30)
El síndrome de lisis tumoral a menudo está presente en el
momento del diagnóstico o después del tratamiento. Esta situación
clínica emergente debe ser anticipada y tratada antes de iniciar el
tratamiento.
Para obtener más información,
sobre Ips opciones de tratamiento.
consulte el sumario
Debido a que el síndrome de
lisis tumoral frecuentemente da como resu-Itado complicaciones que
ponen en peligfo la vida, estos pacientes deben atenderse sólo en
instituciones
que
tengan
instalaciones
de
cuidado
pediátrico
terciario.
El metotrexato intratecat debe usarse en todos los pacientes.
Los enfoques terapéuticos
que están en evaluación clínica
para pacientes con linfomas no linfobtásticos extensos han incluido
intensificarla
terapia y reducir su duración.
(31.32.33).
Todos los
pacientes ser cOfls,iderados candi<;latospara el ingreso a un ensayo
clínico.
~\)VEQ~
'
30
/.~.'I)' '.~c:::.
',.~ ;¡" '
-/'I!.
~,~
-:',0., f'
,
'L'
.
~
,\~~;'..c.~ \
.-'l,,"/
''l,b:ioreCA
!/íY~(l(-/ilZúZ//>:
U,C.S.
2.10
LINFOMA
HENDIDAS
DE CELULAS
xalapQ
PEQUEÑAS
NO
INFANTIL-RECURRE~NTE
El pronóstico para el niño con linfoma de células pequeñas no
hendidas
(SNCC, siglas
en inglés)
recurrente
o progresivo
es
precario. La selección de tratamiento adicional depende de varios
factores, incluso el sitio de recurrencia y del tratamiento previo, así
como de las consideraciones individuales de cada paciente.
En el caso de pacientes
que han recaído después de la
finalización de la terapia de primera línea, debe tomarse en cuenta
la planificación de una estrategia agresiva de tratamiento.
En el caso de pacientes que tienen enfermedad progresiva o
que recaen mientras reciben terapia de primera línea; los ensayo's
clínicos
son
apropiados
y
pueden
ser
la
mejor
opción
de
tratamiento.
2.11
lfNFO'MoADE CE~LUt_ASGRA:Ne£S
1=N'FA:N'llL
EN ETAPA I
La perspectiva
para los niños con linfoma
localizado
de
células grandes es excelente con una supervivencia a largo plazo
de aproximadamente 90% (34)
31
,'1..'
•
/ thl'j'!!£(//!{/
El enfoque del tratamiento
en el pasado ha sido el mismo que
para otros tipos de linfoma no Hodgkin,
ninguna diferencia
en la eficacia
sin que se haya observado
del enfoque
linfoblástico
frente al
no linfoblástico.
El tratamiento
combinación
para
consiste
con profilaxis
pacientes
con
en un curso corto de quimioterapia
combinada
primarios
mostrado que la radioterapia
2.12
LINFOMADE
de
del sistema
cabeza
y
nervioso
cuello.
de
central
No
se
ha
mejore la supervivencia.
CELULAS GRANDES INFANTIL
EN ETAPA 11
Al igual que en el caso anterior,
con linfoma
localizado
supervivencia
a largo
mismo, el enfoque
de células
plazo
la perspectiva
grandes
para los niños
es excelente
de aproximadamente
con una
90%.
(35)
Así
del tratamiento
en el pasado
ha sido el mismo
-que para :otro:s íipos- de linfama
n-o Hod-gkin,
sin
observado-
ninguna
linfoblástico
frente al no Ii-nfobl-á-síico como ya se señaló.
El tratamiento
combinación
para
diferencia
consiste
con profilaxis
pacientes
con
loa eficacia
d-el
enfoque
en un curso corto de quimioterapia
combinada
primarios
mostrado que la radioterapia
en
que se haya
de
del sistema
cabeza
y
nervioso
cuello.
mejore la supervivencia.
No
de
central
se
ha
32
,'t.," /
l/í'?Y((;I~!lj?(/I/{/
2.13
LINFOMA
DE CELULAS
GRANDES
INFANTIL
EN ETAPA 111
Los pacientes
(LCL,
siglas
sobrevivir
en inglés)
linfoma
tienen
a largo plazo.
anaplásico
Ki-1
supervivencia
menor,
con
mejor;
lo que sugiere
para intervalos
parecen
tener
la supervivencia
la disponibilidad
de 60% a 80% de
de células
por
lo
grandes
menos
sin episodios
de terapia
una
es algo
de rescate
én el paso ha sido generalmente
para otros tipos de linfoma
enfoques
específicamente
2.14
una probabilidad
111
en etapa
eficaz
largos libres de enfermedad.(36)
El tratamiento
nuevos
grandes
Los niños con linfoma
positivo
igualo
de células
no Hodgkin
subrayan
las
el mismo que
de la misma etapa.
estrategias
Los más
terapéuticas
para el LC£...(37)
LINFOMA
IN-FANTll
DE CELULASGRANDES
EN ETAPA IV
Los pacientes
(LCL,
siglas
sobrevivir
con linfoma
en inglé-s) tiene-una
a largo plazo.
anaplásico
supervivencia
Ki-1
de células
probabilidad
grandes
igualo-mejor;
parecen
tener
la supervivencia
III
de 60% a 80% de
Los niños con linfomasde
positivo
en etapa
por
células
lo
grandes
menos
sin-episodios
una
es algo
33
menor, lo que sugiere la disponibilidad de terapia de rescate eficaz
para intervalos largos libres de enfermedad. (38)
El tratamiento en el pasado ha sido generalmente el mismo
que para otros tipos de linfoma no Hodgkin de la misma etapa. Los
más
nuevos
enfoques
subrayan
las
estrategias
terapéuticas
específicamente para el LeL.
2.1~5- LIN'FO-MA BE-CEclllLAS
GR-AN-B-E,-S- I-NFANTIL
- R-E-'CU-R-RENTE
El pronóstico para el niño con linfoma de células grandes
recurrente o progresivo es precario. Se debe tener en cuenta una
estrategia
agresiva de tratamiento
para los pacientes
que han
recaído después de terminar la terapia de primera línea.
Para los pacientes que t-iene enfermedad progres~va o que
recaenr;tüentras
cHnicas
son
trat-a-m.j.ento.
reciben teraoia
de primera
ap:ropi'adas y pue.den ser
la
Une-a; las prueb-as
mejor
opción
de
34
:'1.,
r
i¡'I?;rlf-J?l2f///(/
CAPITULOlll
T R A T AM-I-E---N T O
35
Muchas de las mejoras en la supervivencia
del cáncer infantil
se han logrado a través del uso de combinaciones
conocidos o nuevos cuyo propósito
mejor
terapia
pediatría
aceptable
de agentes
es el de intentar superarla
disponible.
Las
pruebas
clínicas
en
están diseñadas para comparar la terapia con potencial
de mejoría
con la terapia
que en la actualidad
se considera
estándar.
Esta comparaclon puede hacerse en un estudio aleatorio de
dos brazos de tra-tami-entoo
med-i-ante la evaluación
tratamient.o nuevo, comparando los resultados
de un solo
con los obtenidos
anteriormente mediante el uso de-la terapia estándar.
Todos los niños con linfoma no Hodgkin
(LNH) deben ser
considerados como candidatos para participar en ensayos clínicos.
Se recomienda firmemente que la planificación
efectúe un equipo multidisciplinario
del tratamiento
de especialistas
experiencia
en el tratamiento de tumores infantiles,
determinar,
coordinar
y poner
en práctica
la
en cáncer con
con el fin de
un tratami-ento para
lograr unasl;lj.;)er-viv-enciaóptima.
Los n-iños que padecen
de
LNH
tratamiento por un equipo multidisciplinario
en una institución
pediátrico.
Para
con experiencia
\
obtener
más
deben
ser
referidos
a
de oncólogos pediatras
en el tratamiento
información
sobre
de cáncer
los
ensayos
clínicos en progreso para niños con LNH, consulte los Archivos de
Protocolos Clínicos del PDQ.
36
En general,
ampliamente
localizado;
se considera
desde
como
el
que el LNH infantil
principio,
resultado,
aún
se
cuando
se disemina
parece
recomienda
estar
quimioterapia
combinada para todos los pacientes.(39)
Existen dos situaciones
clínicas que tienen el potencial de
poner la vida en peligro y que se dan a menudo en niños con LNH:
.:. El síndrome de vena cava superior (o tumor mediastínico
con obst.rucciónde las-v-í-asrespiratorias),
menudo en el linfoma linfoblástico,
que se da más a
y el
.:. Síndrome de lisis tumeral, que se da más a menudo en el
LN-H de células pequeñas no hendidas.
Eslas situaciones
emergentes deben anticiparse
y atenderse
inmediatamente en niños con LNH.
Los pacientes
con masas mediastínLcas grandes corren el
riesgo de sufrir un paro cardiaco o respiratorio durante la anestesia
generala
dU-l'-ant-e
sedación fuerte (40), (41) Siempre debe hacerse
una aspira-ci@n de la médula
ósea
y una biopsia
durante
la
preparación ini-c-i-al-d-e-estospacientes.
En casos en los que hay una efusión
pleural presente, el
diagnóstico citológico suele ser posible haciendo una torace-ntesis.
En aquellos
niños que presentan
una adenopatía
periférica,
posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos
es
bajo
37
anestesia local y en poslclon vertical.(42) En aquellas situaciones
en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos
sean infructuosos, se debe contemplar biopsia por aguja guiada por
tomografía computarizada (CT).
Este procedimiento
sedación
leve
y
se lleva a cabo con frecuencia
anestesia
local
antes
de
usando
continuar
con
procedimiento más invasores.
La- media-stinoscopía,
la
mediastinotomíaanterior
y
la
torascopía son los procedimientos favoritos cuando otras formas de
diagnóstica
será
y t-r~tamiento del Iinfoma infantil.
posible
diagnóstico,
llevar
debido
a
cabo
alo
un
Ocasionalmente
procedimiento
riesgoso
operativo
de la anestesia
no
de
general
o
sedación fuerte.
En estos
preoperatorio
casos,
debe tenerse
con esteroides
que el tratamiento
o radioterapia
preoperatorio
obtener un diagnóstico
en cuenta
un tratamiento
localizada.
Debido a
podría afectar la posibilidad
de tejido exacto, debe
de
de
obtenerse una
-o,iops+adiagnóstica tan pronto como el riesgo de anestesiag~neFal
o-s-e-daciónfuerte haya mejorado.
El
síndrome
desdoblamiento
anormalidades
hiperhidratación
de
lisis
de las células
metabólicas,
tumoral
resulta
malignas causando
especialmente
del
rápido
una serie de
la hiperuricemia.
La
y el alopurinol son los componentes esenciales de
38
la terapia para todos los pacientes excepto para los que tienen la
enfermedad más limitada. Una estrategia usada en Europa es tratar
a los pacientes con una fase previa inicial que consiste de una
dosis baja de ciclofosfamida
y vincristina;
no obstante,
no se
elimina la necesidad de usar alopurinol e hidratación.
Puede ocurrir
hemorragia
gastrointestinal,
obstrucción,
y
(rara vez) perforación.
La hiperuricemia
tumoral, particularmente
cuando están asociados con obstrucción
uretral,
y el síndrome de lisis
fFecuentemente d-a-ncomo F&sullado comJ)l-ic-acioAesque
ponen en peligro la vida; por lo tanto, los pacientes de LNH deben
ser tratados
solo en instituciones
que tengan instalaciones
de
cuidado pediátrico terciario.
Los niños con enfermedad
cQnsiderablemente
limitada
tienen
mejor cuando son tratados
un pronóstico
con quimioterapia
que cuan-do reciben radioterapia sola y existe evidencia acumulada
que demuestra
que la irradiación
no agrega
ningún
beneficio
terapéutico a esta situación, mientras que si aumenta la toxicidad
lanto a corto como a largo plazo.(43-)"8-e puede dar una excepción
cORbNH pFima-riode.1hueso, ya que los n+ños con esta 'enfermedad
han recibido ruíinariamer:lte terapia de modalidad-combinada.
En los pacientes
con enfermedad
extensa., la radioterapia
puede, en el mejor de los casos, servir solo una función auxiliar, es
decir, como tratamiento
de emergencia en el caso de que haya
complicación del sistema nervioso, testicular,
o cuando existe un
39
severo efecto tumoral, como en el caso de una compresión en la
vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias.
Aún en estas circunstancias,
el uso de radioterapia
se está
poniendo en duda. Cuando se usa como un componente
terapia
primaria junto con un régimen
como en el caso de enfermedad
quimioterapéutico
localizada,
de la
eficaz,
la radiación
agrega
toxicidad sin proporcionar beneficios terapéuticos generales. Por lo
tanto, aunque la radioterapia puede desempeñar una función en el
manejo de un- paciente en particular, es probable que no haya UAa
norma
para
la administración
rutinaria
de
radioter~pia-
en e~
presente.(44), (45)
Un 10% de pacientes con SIDA desarrolla
una masa en el
SNC y en la mayoría de casos responde a toxoplasmosis o linfoma.
El linfoma-no Hodgkin primario del SNC es la neoplásia más
frecuente
letargia
en el SIDA. Los pacientes suelen presentar confusión,
y disfunción
cognitiva,
aunque pueden aparecer también
signos -neurológicos focales y neuropatías
respect~
ala
crínica
craneales.
neufooftalmológica,
produce
En lo que
defectos
campimétricos sin pérdida de visión, y se ha descrito la existencia
de papiledema por hipertensión endocraneal.
La clínica y las hallazgos radiológicos
esta
enfermedad,
no son específicos de
por lo que el diagnóstico
suele
requerir
la
biopsia. La TAC suele mostrar lesiones ocupantes de espacio que
40
captan
contraste,
con
predilección
por
localizaciones
como
ganglios de la base, tálamo, cuerpo calloso, sistema periventricular
y vérmix cerebeloso. Clínicamente
las lesiones son múltiples en el
50% de pacientes (yen el 100% de autopsias).
Se trata de un tumor radiosensible
muy corta.(46)
pero la supervivencia
es
41
CAPITULO
IV
OPCIONE-S
O-E
TRATAMIE_NTO
42
En virtud de la importancia y diversidad de tratamientos sobre
el Linfoma
no Hodgkin
infantil,
se señala
a continuación
los
tratamientos que de manera específica corresponden a cada una de
las etapas.
La salvedad
ante
la repetición,
se destaca
en la
especificidad del tratamiento en cada etapa.
L1NFOMA NO HODGKIN ETAPA I
1. Vincristina,
2.
d.oxorrubicina,
mercaptopurina,
metotrexato.
CHOP
MTX
más
doxorrubicina,
ciclofosfamida,
ciclofosfamida,
(NCI-POB-7704):
vincristina,
prednisona,
prednisona,
alternando
con
infusión de metotrexato.(47)
3.
COMP:
ciclofosfamida,
vincristina,
metotrexato,
prednisona.(4s)
1. Vincristi-na,
doxorrubicina,
mercaptopurina,
metotrexato.
ciclofosfamida,
prednisona,
43
2.
CHOP
más
doxorrubicina,
3.
vincristina,
infusión
de metotrexato.(49)
COMP:
ciclofosfarilida,
prednisona.
(50)
lINFOMA
1.
El
régimen
LSA2L2:
con
metotrexato,
vincristina,
un
consolidación
intensiva
usados
vincristina,
son
y
asparaginasa,
metotrexato.
(51.52)
El
LSA2L2
reglmen
CHOP
programa
quimioterapia
con inducción
Los
prednisona,
agentes
ciclofosfamida,
intratecal,
cHarabina,
carmustina,
suplementado
intensiva,
y
hidroxiurea
por
10
cursos
de
de dosis alta.(s3)
más
doxorrubicina,
MTX
(NCI-POB-7704):
vincristina,
de metotrexato.(S4)
ÁCOP+:
doxorrubicina,
metotrexato,
ciclofosfam-¡-da,
prednisona,
infusión
prednisona,
de
mantenimiento.
metotrexato
tioguanina,
metotrexato
4.
alternando
prednisona,
de 10 medicamentos
daunorrubicina,
3.
ciclofosfamida,
NO HODGKIN ETAPA 111
combinada
2.
(NCI-POB-7704):
MTX
alternando
ciclofos-famida,
hidrocortisona.
(55)
con
vincristina,
44
5.
Régimen
de BFM: prednisona,
vincristina,
asparaginasa,
ciclofosfamida,
mercaptopurina.
(56)
LlNFOMANO
1. Régimen
de BFM: prednisona,
Ciclofosfamida,
mercaptopurina.
(57)
de LSA2L2:
consolidación
son
tioguanina,
metotrexato
metotrexato,
quimioterapéutico
con inducción
mantenimiento.
vincristina,
asparaginasa,
agentes
ciclofosfamida,
intratecal,
carmustina,
de
intensiva,
Los
prednisona,
metotrexato
metotrexato.(58),
3. Régimen
y
daunorrubicina,
citarabina,
un programa
intensiva
daunorrubicina,
citarabina,
hidroxiurea
y
(59), (60)
LSA2L2
suplementado
por
.10
cursos
de dosis alta. (61)
LlN.FOMA LlNFOBLASTICO
1. Trasplante
metotrexato,
vincristina,
de 10 medicamentos,
combinación
usados
citarabina,
HODGKIN ETAPA IV
asparaginasa.
2. Regimen
daunorrubicina,
alogénico
I.NFANTIL - RECURRENTE
de médula ósea.(62)
de
45
2. Tratamiento
usado
con un reglmen diferente
anteriormente
para
(véase las opciones
la
que no haya sido
enfermedad
de tratamiento
linfoblástica
para la enfermedad
linfoblástica en etapas IIII1V).
3. Ensayos
clínicos.
Consulte
el
Archivo
de
Protocolos
Clínicos del PDa para ver una lista de estudios en fase II
para pacientes recurrentes.(6j)
Los
pacientes
cuya
enfermedad
progresa
durante
el
tratamiento en un régimen de rescate tienen un pronóstico
excepcionalm-ente precario y debe pensar en la posibilidad
de ingresarlos en ensayos clínicos.
LlNFOMA DE CElUlASPEQUEÑAS
NO HENDIDAS
INFANTil - ETAPA I
1.
COMP:
cicJofosfamida,
vincristina,
metotrexato,
prednisona. (64.65)
2.
CHOP:
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
vincristina,
prednisona.(66)
3.
CHOP
más
doxorrubicina,
MTX
(NCI-POB-7704):
vincristina,
infusión de metotrexato. (67)
prednisona,
ciclofosfamida,
alternando
con
46
4.
BFM
83/86:
prednisona,
asparaginasa,
ciclofosfamida,
mercaptopurina.
LlNFOMA
INFANTil
DE
vincristina,
daunorrubicina,
citarabiha,
metotrexato,
(68)
CElUlAS
PEQUEÑAS
NO
HENDIDAS
- ETAPA 11
1. COMP: ciclofosfamida,
vincristina,
metotrexato,
prednisona
(69 . 70)
2. CHOP:
prednisona.
3. GHOP
(71)
más
doxorrubicina,
infusión
4. BFM
vincristina,
ciclofosfami<ia,
doxorrubici-na,
MTX
vincristina,
de metotrexato.
83/86:
asparaginasa,
ciclofosfamida,
(NCI-POB ..7704):
prednisona,
alternando
con
(72)
prednisona,
vjncristina,
ciclofosfamida,
daunorrubicina,
cit-arabina,
metotrexato,
mercaptep uri na. (73)
LlNFOMA
INFANTil
1.
DE
CElUlAS
PEQUEÑAS
NO
HENDIDAS
- ETAPA 111
LMB-89
francés:
metotrexato/leucovorina
ciclofosfamida
de
dosis
de
alta,
dosis
alta,
citarabina,
47
2.
vincristina,
prednisona,
hidrocortisona.
(74)
B Toral
Sí. Jude):
(de
metotrexato
3.
BFM:
lomustina,
doxorrubicina,
ciclofosfamida
de
dosis
alta,
de dosis alta, citarabina.(7s)
prednisona,
asparaginasa,
vincristjna,
ciclofosfamid3,
mercaptopurina.
daunorrubicina,
citarabina,
metotrexato,
(76)
Enevalu-ación clínica:
POG-9317:
ifosfamidal
L1NFOMA
DE
"B total"
modificado
etoposido
CELULAS
(sin doxorrubicina)
con
o sin ellos.
PEQUEÑAS
NO
HENDIDAS
INFANTIL - ETAPA IV
1.
Imb-89
francés:
'ciblofosfamida
metotr-exatolleucov0,",ina~de.
vincr.i.stina,
hidrocortisona.
2.
-BFM:
prednisona-,
metotrexato,
alta,
-doxoTrubicina,
dosis
alta,
citarabina,
lomustina,
(77)
prednisona,
asparagínasa,
dosi.s
de
vincristina,
ciclofosfamida,
mercaptopurina.
(78.79)
daunorrubicína,
cítarabína,
48
3.
"B total" Modificado:
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
vincristina metotrexato, citarabina. (80)
En evaluación clínica:
1. POG-9317: "B total"
modificado
con ifosfamidaletoposido
2. NCI-C-0041 F:
(sin doxorrubicina)
o sin ellos.
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
metotrexato,
vincristina,
citarabina,
etoposido
e
ifosfam,ida. (81)
3. CCG-5961:
reducción
en
la
intensificación
del
régimen LMG-89.
LlNEOMA
DE CELULASPEQUEÑAS
INFANTIL-
RECURRENTE
1.
Citarabina
de
dosis
-alta
cón
NO
HENDIDAS
Ot-FOS 8gefltes,
especialmente etoposido e ifosfamida.(82. 83)
2.
TraspJante
ósea. (84,85)
alogénico
o aut-ólogo
de
la
médula
49
3.
Tratamiento
linfoma
4.
usando
regímenes
bajo
SNCC en etapa 111 o IV.
Ensayos
clínicos.
del PDa
para obtener
Véase
el Archivo
una lista
fase I y 11que están disponibles
de pacientes
LINFOMA
enumerados
DE
con enferme9ad
CELULAS
de Protocolos
de los estudios
en
para el tratamiento
recurrente.
GRANDES
IN~ANXlL.
EN
ETAPA I
1.
COMP:
Ciclofosfamida,
prednisona.
2.
CHOP:
vincristina,
metotrexato,
(86)
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
vincristina,
prednisona.(87)
LlNFOMA
DE
C~El.ULAS GRA.N:[JESIN:FJ(NTll
EN
ETAPA U
,
1.
COMP:
ciclofosfamida,
prednisona.
2.
CHe-p:
vincristina,
metotrexato,
(88)
ciclofosfamida,
prednisona.(89)
doxorrubicina,
vincristina,
50
LlNFOMA
DE
CELULAS
GRANDES
INFANTIL
EN
ETAPA 111
1.
APO:
doxorrubicina,
metotrexato.
2.
3.
CHDP:
vincristina,
ciclofosfamida,
vincristina,
(90)
ACOP+: doxorrubicina,
prednisona,
prednisona,
metotrexato,
vincristina,
hidrocortisona.(91)
doxCDrrubicina,
ciclofosfamida,
vincristina,
doxorrubicina,
pred-ni-s-ona.(92)
4.
lNH-BFM
86/90:
prednisona,
etoposido,
LlNFOMA
DE
ciclofosfamida,
citarabina,
metotrexato,
CELULAS
dexametasona,
vindesina.
-GRANcDES INFANTIL
(93)
EN
ETAPA IV
1.
APO:
doxorrubicina,
metotrexato.
2.
vincristina,
(94)
ACOP+: doxorrubicina,
prednisona,
prednisona,
metotrexato,
vincristina,
ciclofosfamida-,
hidrocorhsona.
(95)
51
3.
CHOP: ciclofosfamida,
doxorrubicina,
vincristina,
prednisona. (96)
4.
LNH-BFM
prednisona,
86/90:
vincristina,
doxorrubicina,
ciclofosfamida,
dexametasona,
etoposido, citarabina, metotrexato, vindesina. (97)
DE
L1NFO-MA
CELULAS
GRANDES
INFANTIL
RECURRENTE
1.
Trasplante alogénico o autólogo de la médula ósea.
(98),
2.
(99)
Tratamiento
usando regímenes
puestos a prueba
en el linfoma de células no hendidas en etapa 111 ó
IV.
3.
Ensayos clínicos.
Consulte
el POO para v-er una
lista de estudi-os- disponibles-en-
fase I ó 11 para
pacient-es con enfermedad F-ecurrente.
52
CONCLUSION
El linfoma no Hodgkin es una enfermedad de que aún es muy
difundida,
a pesar de que representa
la tercera causa entre las
malignidades infantiles más y se manifiesta en aproximadamente el
5% de el cáncer én niños y jóvenes menores de 20 años de edad;
siendo su presencia es más común en niños con SIDA y antes de la
edad de cuatro años.
El CáAGer-~enlos njños es poco común. Es imprescindible
hacer un planteamiento en equipo que incorpore las habilidades del
médico local, del cirujano
oncólogos/hematálogos
rehabilitación
pacientes
pediátrico,
pediátricos,
y los trabajadores
los
sociales,
reciban un tratamiento,
una rehabjljtación
del radiooncólogo,
de los
especialistas
en
para asegurar que los
una terapia
complementaria
que logren una supervivencia
y
y una calidad de
vida óptima.
Para poder
pacientes,
lograr
latéf-apia
adelantos
en el tratamientede-
debe administrarse
estos
-en el -contexto de un
-ensayo clínico en un centro méd.ico~-importanteque tenga pericia en
el tratamiento
de ni-ñ-o-s-.---S-ólo
mediante el ingreso de todos los
niños que llenan los requisitos
bien diseñados,
en ensayos clínicos apropiados y
se podrá progresar
en la lucha contra
éstas
enfermedades. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y
su función
en el tratamiento
de los pacientes
pediátricos
con
53
ú!J¡¡lverslrlud
cáncer
7/éruCI?IZtl/lU
han
sido
delineadas
por
la
Asociación
Americana
de
Pediatría.
El LNH ocupa el tercer
puesto
común es de la niñez y representa
las malignidades
~proximadamente
más,
el 6% de los
menores de 20 años de edad. (2.3).
cáncer en niños y jóvenes
La incidencia
entre
es de aproximadamente
a pesar de que no hay una edad específica
LNH ocurre más comúnment.e
1,0 a 1,5 por 100.000.
de mayor ocurrencia,
en el segundo
decenio
el
de vcida y no
es común en niñ-os menores de-3 años d~ ed,ad.
El LNH es la malignidad
suele ocurrir
en niños con SIDA y
antes de los 4 años de edad en aquellos
una transmisión
posibilidad
más frecuente
vertical
de hacer
del virus.
De-b_e_
t.erl.er.se en cuenta
(4)
de VIH
análisis
padecen de linfoma no Hodgkin.
para
todos
los
años-
determinante
grado
de
mediante
con-
la-
quimioterapia
másimportant-e¡
la
enfermedad
la clasificación
niños
la
que
(S,6).
Más del 60% de los niños con LNH sobrevivirán
cinco
que tienen
moderna. -- El
por lo menos
pronóstico
dado que la ter-apia-se-a-óptim-a-, es el
durante_
el
diagnóstico-determinado
previa al tratamiento.
54
..
.
•
ANEXO 1
IMÁGENES MICROSCÓPICAS DE LlNFOMAS
_
.'.
..
'.
"'
,.
o
.••••
"
55
•
l-,
..
M,OR..FOLOGiA:
_L.~U~~::it::dL~i:~~~:~nic~:~~~~T.~~~~~eddé.~~d~ ~.con~~lutoy
nucleolo ¡nconspicuo. itoplasma escaso y bilmente basófilo.
Mitosis:Frecuentes y puede observarse un patrón en cielo
estrellado.
-- - ---_..
----"."
_.
_- --_. - ----
1
. ...
T~~+._~~19~.cD~~a+'~~f~~Gg~~:~,_~D1~~. H_~DR+1CI~,
{ INMUNOFENOTIPO:
~,::~ÉN:~~I~A'
.,:-:-
1....
Re~r~e,~~e:~;~:~::~~;;;!ra~~~,~~~;,:.,~~~~~:s~~~n~~r,
'có~'~~~~1!~It~~~~~~
,,~:
..;~~:':~~.':,£,:g:?:.~;~~£iJi~~~¥idT2j'II~~~!fi¥:¡~~s:
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_~~...:..
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4"" ~~:.~. ,.._ ..•••: .•~ .. '•. -<f:"::!L'_""~.~:"~E..--t""!
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56
LEUCEMIA LlNFO TlCA-CR NICA DE C LULAS B LEUCEMIA PROLlNFOC TlCA DE
_~LULA B UNF9!V1~ Q~ LI~EOc;rrOS _PE9-~~~~ B
MORFOLOG
Linfocito pequeño aunque puede ser ligeramente mayor.
••
•
•
•
•
•
Suelen observarse siempre células linfoides más grandes
(prolinfQCitos y parairimunoblástos) generalmente
agrupandoseérl. pseUdofoUculos( centros de proliferación)
que provocan laaprició~ de un patrón pseudofolicutar o
más raramente. se enCuentran unifonnemente distribuidas
por todo -el gánglio.'
'...
Nócleo redondo con cromatina grumosa. Ocasionalmente .
moderada in'eguIaridad que plantea diagnostico átferencial
con linfomas de células del manto.
Nucleolo Pequeño y 'escasamente visible .
,Citoplasma:Escasoybas6filó
Mitosis. escasas
Variarrtes: LEUCEMIA PROLlNFOclTICA cuando > 50%
'delaScéILilas-'muestr$r'iearacterísticas de prolinfocitos
(cromatiná agrupada"hUcleolo prominente y central y
.
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INMUNO.FEt:lOllPO: ,
,,'SI
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','-CD20,19i798:22+;--CD5;C023+ ..C01Q..
Trisornia 12,(~%)
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Alteraciones en 13q(25%) .
Genes de Ig pesadas y ligeras reordenados .
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'UNFOMA DE
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LULAS DEL MANTO
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Mezcla de centrocitos y centroblastos (células hendidas y blastos
del centro germinal). Patrón folicular aunque puede tener áreas
difusas. los ce predominan aunque existen los lF con predominio
de CB. Grados citológicos: GI: predominan las cé!. pequeñas. Gil:
mixto con cé!. pequenas y grandes. GIII: predominan las re!.
grandes. Subtipo provisional: linfoma centrofolicular. difuso:
compuesto predominantemente de ce y con menos cb pero con
p~atr6ndifuso.
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.
.
.
. .
. .
. .
- -Slg +, CDS -. CD10 -/+, CD19,20,22,43.79a +. bcl-2 +.
MORFOLOGIA:
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GENETICA:
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INMUNOFENOTIPO:
...
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t{14;18). Reordenamiento para bcl-2 (90% de los casos).
Sobrexepresión de proteína BCl-2. Genes de IgH y Igl
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-reordenados
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PLASMOClTOMA
I MIELOMA DE
L "'ºRr:<>-L<$JA: ...•J_C~lulªspla~rn~ti~
1.
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IN.MU.NOFE..NOTIP..0.:
L__.u~J;N~~:
LULAS PLASM
rn~u~o
il1J!llaCi~~
TICAS
(pl~maf;)l~sto~)~
51g -, Clg.+.., CO as +.' C.05. -.' CO.1..0 -, C.O.19,2.0.,22.-. C07..9.a (mb-1)
+/-, CD45-I+. EMA +/-, C030 + (BerH2 en parafina).
.u_Et.I~.º.nº~.r~~,,~i~~ºupalCtI9tl
ºIQI.,__
64
UNFOMA
DIFUSO
CÉLULAS
GRANDES
B
- DE
-~_ ------'-'.-_._
_. --_
_-_.
--MORFOLOGIA:
Células grandes con núcleo vesicular de gran tamat\o (de almenas
dos veces el tamat\o de un linfocito pequefio), nucleolo prominente
y con citoplasma basófilo on un fndice de proliferación moderadoalto. Esta categoría incluye Ios.linfomas eentroblasticos (a veces
multilobados),lnmunobláticos,
anaplásicos B (C030+ o no) y los
Linfomas B ricos en células T o ricos en histiocitos. Subtipo:
Unfoma primario rnediastfnleo (tlmieo) de células grandes B:
• centroblastos. centrocitos o té!. multilobadas con citoplasma claro.
Raramente parecen inmunoblastos. Frecuente esclerosis
.~~ifTle!1~lizante.
~ue.1e~e$
e1tif!l() ~n!a_~ta.ciÓl'1
.. _.
-_. __
-._---( Clg +/-, 81g -/+. C05 -/+. C010 -/+, CD19,20,22.79a+. C045 +/-.
INMUNOFENOllPO:
GENETlCA:
t(14;18) y reordenamiento de bcI-2 en un 30% y e-myc en algunos
casos .. Reordenamlento de bcl-6 hasta un 60%. Reordenamiento
de genes de IgH y Igl.
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..
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..
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65
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..
MORFOLOG
:
INMUNOFENOTlPO:
+
_.
GEN
CA:
_.
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-
..
_0_.
.
__
o
LlNFOMA DE BURKITT
.
~
Células monomórficas. de mediano tamaiío, con citoplasma
basoffilco amplio, núcleo redondo, nueteolos múltiples y con
altísimo índice de mitosis y cariorexisy apariencia de cielo
estrellado. Patrón celular cohesivo.
_ ..Slg~_+ , ~05-:!~019 __
:i",C[)19~~9!_22~~a:i"LC.()23-:. _
t(8;14), t(2;8), o t(8;22). Reordenamiento del c-myc. EBV en la
mayoría de los casos africanos y en un 25-40% de los asocidados
___a il1RlunC>defjcienciasy menos en el resto.
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LINFOMA B DE ALTO GRADO. BURKITT -LIKE Entidad provisional
~••_''"''_.u'.r•.••.,._ •••...•'.~'_~ ,,-~,..,, ••• ,,,,,,"-.,,,~.
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Hallazgos intermedios entre los LCGB de tipo centroblastico y
inmunoblástico y los Linfomas de Burkitt y las subclasificación.en
uno de estos grupos es imposible. Es una categoría difícilmente
reproducible y heterogénea pero necesaria para estos casos
borderline.
MORFOLOGIA:
r..
C_fN.MijÑ9~~!i()TjPº_~._
.....-".~~jg-;¡~"(P~~~.~":t;~;~:9!g)
.. ºQr~,_''Cp1Ó'';~.G~H~:2º;?2::Ó~~~.~:~.~.:
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. Carecen de reordenamiento del c-myc.Reordenamiento
GENETICA:
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..... -- - ........
....... -...... - LEUCEMIA LlNFOCITICA CRONICA T LEUCEMIA PROLlNFOCITICA T
.....
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.
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...
MORFOLOGIA:
..
-- ,...".
INMUNOFENOTIPO:
--
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Reordenamiento
...
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"
c10nal para genes TCR. Inv 14(q11;32) en un
75%. Trisomia 8q.
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II,,~
o
.
.
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¿;:~,"~:>:;.
- •••
La mayoría linfocitos con nucleolo prominente, con alguna
irregularidad nuclear y con citoplasma más abundante que las LLC- .
B perteneciendo a la categoría prolinfocítica. Algunos casos tienen
células más pequeñas y parecen la LLC-B. Afectación difusa y
paracortical. Carece de.pseudofolículos. Las vénulas de endotelio
alto pueden ser prominentes. La pulpa roja esplénica y los
sinusoides hepatocitarios pueden estar infiltrados. La médula suele
.estar intiltraqa.difusameflte. - .
•..
,
...
--.'
C02.3,5,7 +, C04 + (65%), C08 +/-, C025-.
GENÉTICA:
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