Abordaje del paciente difícil Introducción La relación entre el médico y sus pacientes es algo más que una mera actuación técnica. Es una verdadera interacción humana, con el contenido emocional que ello conlleva. Y aunque la relación médico-paciente lleva implícito un reparto de papeles, no podemos (¿no debemos?) evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten en nosotros sensaciones negativas que pueden entorpecer la ‘objetividad científica’ y la ‘distancia terapéutica’ necesarias para dar la respuesta más adecuada a los problemas por los que acuden a nuestra consulta. Cuando preguntamos a los profesionales que trabajan en atención primaria quiénes son para ellos “pacientes difíciles”, aparecen infinidad de variantes: el hiperfrecuentador, el agresivo, el paciente psiquiátrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora, etc. Pero si dejamos algo más de tiempo para pensar sobre la pregunta, los implicados empiezan a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer y sentir: el que me pone nervioso, aquel con quien no consigo conectar, el que me incomoda, el que no sé cómo tratarlo, el que critica mi manera de actuar, etc. Como podemos observar, nos encontramos en un principio con dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como difícil: a) los derivados de las características del propio paciente, y b) los derivados de los sentimientos o las emociones que dichos pacientes despiertan en el profesional1,2. Características de los pacientes difíciles ¿Qué es un paciente difícil? Hay varias definiciones que describen de manera gráfica lo que los médicos solemos calificar como paciente difícil1-4. – Aquel que consigue hacernos sentir un desagradable nudo en el estómago cada vez que leemos su nombre en el listado de pacientes del día. – Aquel que entorpece la habilidad del clínico para establecer una relación terapéutica. – Aquel que no asume el papel de paciente de acuerdo con lo que espera/desea el profesional y que tiene valores, creencias y expectativas diferentes de las del profesional. – Aquel ante el cual el profesional experimenta de forma habitual emociones negativas, como ansiedad, enfado, tristeza o rechazo. – Un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir estrés en el médico y el equipo que los atienden. Todas estas definiciones ponen la dificultad del paciente en relación con las emociones y sentimientos ‘negativos’ que despiertan en los profesionales, como pérdida de control, autoridad o autoestima, aversión, temor, resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc. En la bibliografía se describe que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, por lo que se prefiere hablar más bien de “relaciones difíciles”. Es decir, para poder entender y cuidar a los pacientes que se perciben como ‘difíciles’, es preciso centrar la atención no sólo en el propio paciente, sino, además, en la relación que se establece con él y en la comunicación que el profesional establece consigo mismo. Los clínicos necesitan desarrollar una comprensión mejor de su internalización de los encuentros difíciles: la inscripción del templo de Apolo en Delfos “Conócete a ti mismo” nos muestra una de las claves para resolver el problema de las relaciones difíciles. Esto puede resultar costoso de aceptar, ya que, de este modo, la responsabilidad de la dificultad se desplaza desde el paciente a la relación, y de ella al profesional (que es quien realmente puede hacer algo por cambiarla). De hecho, poner al paciente la etiqueta de “difícil” –o lo que es equivalente, endosarle epítetos más o menos desafortunados– puede ser una estrategia inconsciente del profesional para ocultar su propia incapacidad de manejar las situaciones que estos pacientes plantean1-5. A menudo, las diferencias en el trato que reciben los pacientes dependen de si son considerados por sus 9 FMC – Protocolos médicos como “buenos” o “malos”. Son “buenos” quienes se comunican bien, entienden sus problemas, son capaces de tomar decisiones, son agradables de trato y expresan su gratitud por los servicios que se les prestan; son “malos” los que no pueden expresarse con claridad, tienen dificultades para tomar decisiones, no siguen los planes clínicos, o son desagradables, hostiles o beligerantes6. Todo ello coincide con la afirmación de Balint de que todos los profesionales tienen unas creencias acerca de cómo deberían ser y comportarse los pacientes y tales creencias influyen –de forma a menudo no consciente– en la manera en que son considerados y tratados por los clínicos7. La bibliografía sobre este tema8,9 demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener pacientes “difíciles”: en un estudio de 627 pacientes vistos por 27 médicos en clínicas de atención primaria, la prevalencia era del 15% (rango: 12-20%). Los médicos de este estudio a menudo sentían antipatía por esos pacientes, no les apetecía atenderlos, los consideraban como frustrantes y “ladrones de tiempo”, se sentían manipulados por ellos y albergaban la esperanza de no tener que verlos de nuevo. ¿Qué características comunes suelen presentar estos pacientes? El paciente problemático3,4,5: – Suele ser un frecuentador considerable. – Acostumbra a sentirse insatisfecho con los servicios que recibe. – Su presencia se percibe como negativa por el conjunto del equipo de salud. – Presenta con más frecuencia trastornos mentales (somatización, ansiedad generalizada, depresión mayor, abuso de alcohol u otras dependencias). – Suele presentar más problemas de salud crónicos y toma un mayor número de medicaciones que otros pacientes de igual sexo y edad. – Suele presentar más síntomas y mayor afectación funcional. – Suele generar mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y gasto en la prescripción. – Presenta sus problemas (crónicos y agudos) de forma más compleja, inusual y variada en cuanto a sus términos de referencia. – Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos. 10 – Suele ser fiel a sus profesionales de referencia, negándose a cambiar de cupo en las ocasiones en que estos se lo han propuesto. En la tabla 1, se resumen las características de los pacientes que, a menudo, llevan a los clínicos a etiquetarlos como difíciles. Encuentros difíciles: características de los profesionales y del entorno “difíciles” La actitud natural del profesional, la que le han enseñado, es culpabilizar al paciente de la dificultad de la relación. De hecho, cuando se estudian los encuentros difíciles, y se les pregunta a los médicos quién es responsable, contestan que el paciente en el 100% de los casos10. Sin embargo, como decíamos, muchos estudios publicados demuestran gran variabilidad entre los cupos respecto al número de pacientes considerados difíciles: hay médicos que refieren tener muchos más que el resto de sus colegas. Estas diferencias no pueden explicarse sólo por las características del grupo de usuarios. Ciertos aspectos del profesional (su personalidad, sus expectativas, sus vivencias personales, su situación personal y laboral, etc.), influirían en la decisión final de etiquetar a un paciente como problemático. En este punto, hay que destacar que la mayoría de los médicos denunciados en Estados Unidos han sido los que tenían un contacto humano de peor calidad y, por ello, una menor satisfacción de sus pacientes3,4,8,9. Borrell define el “médico de familia difícil” como aquel profesional autoritario, maleducado, descortés, deshumanizado, que no informa y que no respeta la opinión del paciente11. En la tabla 2 se detallan una serie de características y situaciones de los profesionales con más problemas en los encuentros médico-paciente1,4. Es de destacar que esta situación no sólo afecta a los profesionales “desgastados” y “quemados” por su larga experiencia profesional. De hecho, se ha demostrado que los médicos más jóvenes, que trabajan más horas a la semana y que tienen más síntomas de depresión, estrés y ansiedad, son quienes dicen tener más pacientes difíciles12. El entorno en el que se produce la interacción médico-paciente también desempeña un papel muy destacado en la génesis de situaciones difíciles1,4. Consul- FMC – Protocolos Tabla 1. Características de los pacientes que inducen a los clínicos a etiquetarlos como “difíciles” Personalidad/carácter del paciente Obsesivo-compulsivo; dependiente; histriónico; narcisista; paranoide; esquizoide; negador (autodestructivo) Características personales del paciente Barreras comunicacionales (sordos, ciegos); barreras socioculturales (gitanos, emigrantes, etc.); pacientes malolientes y/o sucios; manipuladores; maleducados; verborreicos; pacientes de diferente estatus social u orientación sexual, etc. Pacientes con problemas clínicos específicos Somatización (incluido dolor crónico); abuso de alcohol/drogas; problemas psiquiátricos; problemas sexuales; síndromes mentales orgánicos; suicidas; pacientes con cáncer o HIV; problemas médicos difíciles y que empeoran; problemas médicos no diagnosticados a pesar de haber sido evaluados; pacientes a quienes se les da malas noticias o se les propone directivas avanzadas, pacientes terminales Peticiones directas o estresantes por parte del paciente Pacientes en desacuerdo con las explicaciones; pacientes que se quejan de la atención recibida (por parte del sistema o del propio clínico); pacientes que requieren más tiempo del disponible; exigentes; seductores; agresivos o amenazantes; pacientes en los que hay que rellenar muchos papeles legales o realizar peticiones innecesarias de pruebas complementarias o remisiones al especialista; bajas o incapacidades injustificadas; pacientes que toman el control de la situación; pacientes que buscan interacción social o consejo acerca de temas no médicos tas agradables, con salas de espera no masificadas y en un buen ambiente laboral, no tienen nada que ver con salas de espera en urgencias masificadas, con prisas y otros aspectos que se detallan en la tabla 3. Conceptos, actitudes, conductas y modelos que previenen las situaciones difíciles y favorecen su resolución Para el abordaje y el manejo de pacientes y situaciones difíciles, es imprescindible poner en práctica Tabla 2. Características del “médico difícil” Escasas habilidades de comunicación Descortesía; estilo conversacional inadecuado; poca habilidad para informar correctamente; escasa disposición a la negociación; ausencia de respeto hacia la opinión del paciente Perfil de entrevistador centrado en el profesional, con orientación biomédica más que biopsicosocial Estilo autoritario; dificultad para abordar contenidos psicosociales; incumplimiento de las expectativas respecto a su propia función y a la de los pacientes Perfil de personalidad complejo, “no compatible” con la asistencia Actitud profesional disfuncional Exceso de proyección y autovaloración; desresponsabilización, etc. Escasa tolerancia a la incertidumbre Experiencias previas negativas con los pacientes Saldos negativos con los pacientes “Mala fama”, etc. Falta de actitud positiva y de conocimientos acerca de la salud mental Mayor presión asistencial Discontinuidad en la atención a los pacientes Menor satisfacción laboral Estrés; mal ambiente en el grupo de trabajo Problemas en su entorno íntimo, social, familiar Enfermedad grave propia o de un familiar; toxicomanías, etc. una serie de actitudes, habilidades y conductas que han demostrado su utilidad, así como trabajar con unos conceptos y modelos de práctica clínica que permitan al profesional darles solución (tabla 4). La manera en que el clínico acoge al paciente, ya sea en su primera visita o en cualquiera de las sucesivas, tiene siempre gran importancia. Llamamos calidades de superficie del entrevistador a la cordialidad (el profesional da a entender que la persona es bienvenida y que se encuentra bien hablando con ella), la calidez (tono emocional de agrado) y el respeto (el paciente tiene todo el derecho a ser u opinar como lo hace). Calidades profundas serían la empatía (saber ponerse en el lugar del otro), la asertividad (saber en cada momento por dónde debemos proseguir el camino), la paciencia (sujetar la lengua para contrarrestar los momentos de impa- 11 FMC – Protocolos Tabla 3. Factores relacionados con el entorno que influyen en un encuentro difícil Áreas de recepción y circuitos administrativos inapropiados: dificultades para obtener cita, listas de espera, etc. – Presentarse (primera visita). – Llamarle por su nombre. – Mirarle con atención (dejando de lado notas, ordenador, etc.). – Invitarle a sentarse. Organización de las actividades no centrada en el usuario: horarios de consultas y exploraciones incompatibles con actividad laboral, fallos repetidos en aspectos burocráticos, etc. Calidez Masificación en las salas de espera: tiempos de espera excesivos Es esencialmente no verbal: Interrupciones frecuentes en la consulta – Mirada directa a los ojos. – Aproximación física. – Posición relajada. – Colocación frontal al paciente. – Modulación y control del habla (paralenguaje). Mal clima laboral y relacional en el seno del equipo Problemas en las características sociodemográfícas de la población atendida: población inmigrante o marginal, etc. Respeto Tabla 4. Conceptos, actitudes, conductas y modelos que previenen las situaciones difíciles y favorecen su resolución Cordialidad, calidez, respeto Empatía, asertividad Paciencia, coraje, curiosidad Competencia emocional Modelo biopsicosocial Medicina centrada en el paciente Medicina centrada en la relación Modelo racional-emotivo Conciencia de sí mismo (selfawareness) Atención plena (mindfulness) ciencia), el coraje (afrontar sin miedo las reacciones imprevisibles y estar dispuesto a reconocer lo que de nosotros mismos esté dificultando la relación), la curiosidad (cuando las cosas no van bien preguntarse ¿qué está pasando? y profundizar en ello) y la competencia emocional (capacidad de mantener el tono emocional propio y de sintonizar al paciente en otra emocionalidad más apropiada)3,13,14. Cordialidad Resulta elemental al inicio de la entrevista, momento en el que se acumula buena parte de la tensión emocional. Al recibir al paciente, es muy recomendable usar marcadores de cordialidad: – Sonrisa en la recepción. – Dar la mano. 12 El profesional respetuoso otorga dignidad a cada persona, y por ello cada persona es considerada fuente potencial de nuevo conocimiento. Su instalación en el respeto le provoca curiosidad y, por consiguiente, activa su atención. El profesional respetuoso evita emitir juicios de valor, sin que ello suponga que renuncie a su forma de pensar, a sus valores ideológicos y éticos. Empatía15,16 Suele definirse como la capacidad de comprender los sentimientos de otra persona y hacerlo evidente en la relación, ya sea a nivel verbal (“ya veo que se siente mal”) o no verbal (p. ej., una expresión facial acorde a la situación). A diferencia de la simpatía, aquí no se produce un ‘contagio emocional’: el profesional distingue cuáles son sus emociones y cuáles las del paciente. La empatía nunca debiera ser automática, ya que la verdadera empatía nace de una reflexión y un esfuerzo: reconocer al otro como portador de emociones. Cuando un paciente muestra una emoción o un sentimiento (verbalmente o no) el profesional debe responder de forma explícita. Permanecer en silencio o cambiar de tema puede conducir a que el paciente crea que no aprobamos la emoción, que pensamos que debería sentir otra, que las emociones no deberían abordarse en la consulta, que el paciente no nos importa, o que la expresión de la emo- FMC – Protocolos ción nos hace sentirnos incómodos. La conducta empática comunica al paciente que le hemos escuchado, que entendemos la emoción o el sentimiento y que vamos a ocuparnos de ello. La empatía, concebida como algo puramente cognitivo y conductual, deja a un lado la posibilidad de considerarla un proceso que tiene que ver con la ‘resonancia emocional’, es decir con aprender a calibrar las emociones y sentimientos propios en respuesta a las circunstancias clínicas. Las habilidades o conductas empáticas consisten en: – Detectar, reconocer y nombrar la emoción o el sentimiento: estando atento al lenguaje verbal y no verbal del paciente, repitiendo la emoción tal como la expresa el paciente (“y eso le puso triste”) o señalándola (“le veo algo triste ¿es así?”). – Comprender y legitimar: una frase que indique comprensión es aquella que legitima, acepta y valida la emoción expresada; por ejemplo, en el caso de un paciente asustado por un dolor torácico que piensa que puede corresponder a un ‘ataque al corazón’: “Nunca me ha ocurrido algo así, pero me doy cuenta de cuánto pudo asustarle”. – Respetar: el respeto verbal hace aprecio del paciente (“Gracias por su confianza para contarme estas cosas”), reconoce con claridad lo difícil que le pudo resultar la situación (“Realmente ha tenido que pasarlo muy mal”), o elogia los esfuerzos del paciente (“Me parece muy bien cómo está llevando esa situación”). Esto a menudo implica enfatizar lo positivo, encontrar lo que el paciente ha hecho bien y reforzarlo. – Apoyar: las frases de apoyo le indican al paciente que el médico está dispuesto a trabajar con él como un equipo; por ejemplo: “Estoy aquí para ayudarle en todo lo que pueda. Me aseguraré de que el resto del equipo tenga en cuenta sus preocupaciones”. La empatía cumple por tanto una serie de funciones que aparecen reflejadas en la tabla 5. La empatía mal entendida o empleada inadecuadamente y a destiempo puede tener contraindicaciones o provocar iatrogenia. Puede dificultar la maduración del paciente, enrarecer el tono emocional de la entrevista, excusarnos de criticar una conducta antisocial, cortocircuitar las tareas semiológicas o dar a entender que aceptamos una conducta reprochable del paciente o un juicio culpabilizador. Por ejemplo: – El paciente agresivo y exigente. Una empatía mal administrada puede interpretarse por parte del paciente como falta de asertividad: hemos de aprender a decir “no” y a marcar límites. Tabla 5. Funciones de la empatía Acomodación: la empatía se dirige a que el paciente acepte su situación o sus emociones Apoyo: la empatía se dirige a que el paciente perciba que estamos de su lado y procuramos su mejor bien Conexión: la empatía se dirige a que el paciente no deje de confiar en nosotros y continúe percibiéndonos como agentes de salud que procuran su mejor bien Catártica: la empatía se dirige a subrayar una conducta o una emoción para que el paciente se sienta capaz de expresarla en toda su intensidad De cambio: el paciente no se espera nuestra conducta empática y al recibirla se produce un cambio notable en la relación Exculpatoria: al manifestar nuestra empatía demostramos que no sentimos ningún tipo de vergüenza por las inculpaciones que el paciente o el familiar nos han hecho – El paciente culpabilizador. Peligro de que la empatía se interprete como “darle la razón” al paciente. – El paciente manipulador. La empatía puede reforzar un patrón de quejas con finalidades de tipo social o familiar (“Lo veis, me ha dicho que estaba muy mal y que me tenéis que cuidar más”). – El paciente que debe profundizar en su realidad personal. La empatía a veces cortocircuita el interés del clínico por profundizar en la realidad del paciente. En lugar de conformarse con pensamientos tipo: “Si la relación va bien, ¿para qué meterme en berenjenales”, siempre hay que preguntarse si debemos profundizar más. La quintaesencia de la empatía radica en tener una predisposición abierta a la queja y la demanda que efectúe el paciente, sea quien sea el paciente y sea cual sea la queja o la demanda, y tratar de entenderla desde el paciente y no desde la propia experiencia. Esto requiere de paciencia, coraje y curiosidad. Paciencia Es necesaria porque, ante una persona que nos irrita (ya sea por su lentitud, su dificultad para expresarse verbalmente y entender lo que se le dice, sus dudas respecto a la información que le damos, su insatisfacción con las propuestas, su falta de agra- 13 FMC – Protocolos Tabla 6. Aspectos del paciente que actúan como repelentes de la comunicación (zonas irritables) y que el profesional debe conocer y compensar Apariencia muy distinta a la nuestra Huele mal o viste de manera descuidada o sucia Se expresa con mucha dificultad o mucha lentitud No entiende lo que le decimos Se expresa de manera exagerada Añade motivos de consulta a medida que avanza la entrevista Duda de la información que le proporcionamos No se muestra satisfecho con ninguna de las propuestas que le ofrecemos No se muestra agradecido a pesar del enorme esfuerzo que hemos realizado Nos amenaza o nos culpa de algo decimiento, su estilo hiperdemandante o culposo, o simplemente su olor corporal), es muy difícil empatizar. Todo profesional de la salud maduro es, en algún sentido, un profesional que conoce sus “zonas irritables” (tabla 6) y las trabaja para abordarlas de forma más adecuada. La impaciencia se asocia a menudo con una sensación de urgencia, irritabilidad, o incluso hostilidad, que nos lleva a correr, cuando ir despacio funcionaría mucho mejor. Los pacientes que perciben nuestra impaciencia se sienten incómodos e insatisfechos con nuestro trabajo. Además la impaciencia embota nuestra curiosidad y nos empuja a pasar por alto datos anómalos que pueden representar la llave para el diagnóstico o el plan de tratamiento. Desde el punto de vista operativo, la paciencia puede definirse como una modificación consciente del habla y la conducta impacientes. La paciencia puede pues considerarse un procedimiento que se puede practicar y aprender3,17: – Identifique la impaciencia: “Estoy empezando a sudar, me estoy impacientando”. – Analice: “¿Puedo hacer algo para que la secuencia de acontecimientos funcione de otra manera sin erosionar la relación?”. En caso negativo: “Voy a relajarme y a disfrutar de estos momentos”. – Detecte contracturas musculares, posiciones forzadas, dedos de los pies en garra y otras manifestaciones encubiertas de tensión nerviosa. Aprenda a “estar” sin estas descargas de tensión, pues en realidad no descargan, sino que nos cargan. – Use pausas para controlar las ganas de interrumpir o meter prisa al paciente. – Use pausas después de un comentario empático, para dar tiempo al paciente a sentir nuestra comprensión a un nivel más profundo. 14 – Pida disculpas si se da cuenta de que se ha “acelerado” y a continuación ralentice su conducta. – Aprenda técnicas de gestión del tiempo, pero cuando experimente atrasos ineluctables, no se agobie. Pida disculpas si lo estima necesario, pero no se justifique ante los pacientes que protestan, continúe su trabajo como si tal atraso no existiera. – Procure su comodidad. Tenga alguna bebida y algo de comida a su alcance. Si está muy agobiado o cansado cierre unos minutos la consulta con llave y túmbese en la camilla. Usted también tiene derecho a tener paciencia consigo mismo. Coraje El profesional debe tener coraje como para: – Afrontar reacciones emocionales imprevisibles que pueden asustarle dándole la sensación de falta de control. – Tomar conciencia de los pensamientos, las emociones y las conductas propias que pueden estar favoreciendo dichas reacciones. – “Autodescubrirse” en determinadas circunstancias, comentando con el paciente lo que pensamos y sentimos al respecto (enojo, desconcierto, frustración, etc.). Curiosidad La curiosidad es un elemento esencial de cualquier escrutinio científico, incluida la medicina clínica. Perder la curiosidad cuando escuchamos o exploramos a un paciente es tan negligente como no comprobar sus signos vitales. Debemos mantenernos atentos frente a posibles sorpresas y tomarnos el tiempo necesario para considerarlas de forma cuidadosa. A menudo, cuando las cosas dejan de ir ‘bien’, es el momento en el que estamos a punto de descubrir algo nuevo e importante. También se puede practicar y aprender: – Manténgase alerta frente a lo inesperado. – Deténgase a pensar: “¿Qué está pasando?” – Si no hay tiempo para detenerse, tome nota de lo que ha sucedido para explorarlo más adelante. – Pida ayuda al paciente para entender las situaciones sorprendentes e inesperadas. – Mantenga una postura que transmita el mensaje: “Quiero entenderle totalmente, y quiero comprender qué está yendo mal y qué puedo hacer para ayudarle”. FMC – Protocolos Asertividad Suele definirse como una conducta o comportamiento comunicacional maduro en el cual la persona no agrede, ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que manifiesta sus convicciones y defiende sus derechos: en definitiva, se aleja de la agresividad y la pasividad. Es, también, una forma de expresión consciente, congruente, clara, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos, sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia13. El profesional asertivo utiliza una serie de conductas no verbales: – Tono de voz cordial y firme. – Mirada franca a los ojos del paciente y familiares. – Posición abierta. – Mantiene la calma ante situaciones inesperadas. – Utiliza adecuadamente las pausas y los silencios, sin dar idea de duda o vacilación. El profesional asertivo: – Escucha activamente al interlocutor. – Es capaz de decir “no” sin sentirse culpable por ello. – Utiliza la crítica (la emite y la recibe) de forma constructiva (como elemento de crecimiento personal). – Planifica los mensajes. – Es educado y no amenaza. – Emplea el yo (“yo le recomiendo....”), enfatizándolo para mostrar interés. – Expresa sentimientos sin culpabilizar al otro. – Pide opinión al paciente, explora sus creencias, valores, etc. – Guarda las disculpas, pero acepta el error cuando es necesario. Competencia emocional Cuando hablamos de la competencia emocional del médico, nos referimos a que el profesional16,17: – Reconoce las emociones y los sentimientos que experimenta, sin ignorar los negativos (p. ej., el rechazo hacia un paciente). – Disfruta pasando consulta y afronta el nuevo día con ilusión, lo que supone cierta capacidad de re- flexión sobre con qué “expectativas” encaramos el día y de sintonizarse con un tono emocional apropiado. – Acepta que las cosas pueden ir mal sin tener en ello una responsabilidad directa, como también que a veces hay que ceder, negociar o imponerse ante determinadas expectativas del paciente. – No depende de los elogios o el agradecimiento de los pacientes: se esfuerza porque cree en lo que hace, creando un sistema de valores relativamente autónomo (locus de control interno). – Distingue entre lo que él mismo siente y lo que siente el paciente o el resto del equipo. – Es capaz de contrarrestar un clima emocional pesimista o negativo. Saber reconocer es la condición sine qua non de la competencia emocional. La escuela psicoanalítica acuñó el término insight para referirse a las personas capaces de percibir y explicar sus sentimientos, y más tarde se añadió el término “alexitimia” para adjetivar el polo opuesto. Si estas características valen para los pacientes, ¿por qué no deberían valer también para el propio profesional de la salud?18. Una de las claves para desarrollar insight es ser muy honesto con lo que sentimos. Imaginemos por un instante que estamos frente a un paciente que nos aburre, nos aturde, nos mueve a la hostilidad o, peor aún, a la culpa. Todos estos sentimientos son “políticamente incorrectos”, sobre todo si tenemos (o hemos tenido) un “maestro” (padres, profesores) que ha marcado nuestra trayectoria con puño de hierro, prohibiendo “malos sentimientos”. Esta censura a los propios sentimientos es la principal rémora para su efectiva superación, porque entonces se escabullen de nuestro punto de mira, pero están perfectamente presentes en sus efectos3. El primer paso para cultivar un buen insight es no juzgarnos por lo que sentimos. Se trata de practicar una honestidad que se asiente sobre la tolerancia hacia nuestros propios sentimientos, y también, muy importante, sobre la confianza en nuestros principios éticos. Aquí es importante distinguir entre emociones (surgen de manera inmediata a una situación, las experimentamos constantemente y muchas veces no nos damos cuenta de ellas, aunque dan sentido a lo que ocurre y nos alertan y nos predisponen a actuar) y sentimientos (son elaboraciones reflexivas de una emoción primaria que duran más en el tiempo, tienden a fijarse en la memoria y dan sentido biográfico). Pasar de un sentimiento a otro es parte de la competencia emocional, y –¡cuidado!– no significa “hacer teatro”. Significa que nos creemos lo que decimos, nos creemos el sentimiento que hemos escogi- 15 FMC – Protocolos Tabla 7. Cómo mejorar la conducta del clínico mediante un mayor autoconocimiento Conducta previa que pasa desapercibida Sustituida por Actuar de manera controladora Permitir que el paciente lidere o conduzca la situación Intentar agradar y evitar temas difíciles Afrontar temas dolorosos Creer que los médicos deben mantener distancia con los pacientes Relacionarse activamente con el paciente Ver las emociones como dañinas y evitarlas Investigar activamente las emociones y expresar empatía, compasión y ternura Comportarse como si los pacientes no pudieran protegerse a sí mismos Reconocer la capacidad de los pacientes para establecer límites Creer que no hay nada que hacer por los pacientes incurables Estar presente y apoyar a los pacientes incurables Asumir que los pacientes son débiles Reconocer la fortaleza y la capacidad de los pacientes para afrontar emociones y problemas difíciles do para estar con quien estamos y hablar de lo que hablamos, y que escogemos ese sentimiento como el más adecuado para esa situación. Muchos médicos presentan emociones y sentimientos que les pasan desapercibidos y que son potencialmente dañinos para el paciente: miedo a perder el control, a implicarse o a hacer daño al paciente; enfado; ansiedad; confusión; frustración; distanciamiento, o sensación de incompetencia al abordar temas psicosociales, etc. Y ello conlleva conductas dañinas que a menudo pasan desapercibidas: exceso de control del paciente y la entrevista; evitación de los elementos psicológicos; conducta superficial; pasividad; distanciamiento; falta de respeto y sensibilidad, etc. En la tabla 7 se muestran algunas conductas que pasan desapercibidas y que se pueden modificar a través de un mayor autoconocimiento. Un médico competente debe ser capaz no sólo de diagnosticar la enfermedad biológica, sino también de distinguir y afrontar con el paciente las emociones y los sentimientos que ambos experimentan 16 acerca de esa enfermedad o padecimiento, en el contexto de la vida personal del paciente. – Modo emocional: es el conjunto de emociones y sentimientos que la persona siente y es capaz de desplegar en su relación con otras personas. – Modo “natural”: lo que siente y expresa sin que haya mediado otro entrenamiento que el puramente familiar y social. – Modo básico: el que aprende en tanto que profesional de la salud, y que le lleva como mínimo a tener “presencia”. – Modo avanzado: el que aprende de manera constante, reconociendo y superando sus limitaciones, lo que le conduce a un estilo proactivo: forma de estar por la que el profesional es capaz de mantenerse neutro o incluso positivo con pacientes que manifiestan emociones negativas. En la tabla 8 se muestran diversas habilidades técnicas del profesional, que se hacen patentes en el modo emocional avanzado. Cuando la relación es efectiva, tanto el paciente como el clínico experimentan respeto, confianza y un intercambio recíproco de información. Ambos se sienten cómodos y notan más entendimiento, satisfacción, adherencia, confianza y apertura a la negociación. Un médico con competencia emocional tiene menos situaciones difíciles y las resuelve mejor. Modelo biopsicosocial. Medicina centrada en el paciente. Medicina centrada en la relación En 1977 Engel G. plantea en Science19 una alternativa holística al modelo biomédico imperante en las sociedades industrializadas desde la mitad del siglo XX. Este nuevo modelo, conocido como el modelo biopsicosocial (BPS), se formula en un momento en el que la propia ciencia estaba evolucionando desde una metodología exclusivamente analítica, reduccionista y especializada hacia otra más contextual e interdisciplinaria. Engel no negaba los grandes avances alcanzados por la biomedicina, pero criticaba su enfoque estrictamente biológico, que llevaba a los clínicos a considerar a los pacientes como objetos, ignorando la posibilidad de que la experiencia subjetiva del paciente pudiese ser estudiada científicamente. Veinticinco años después, en la revisión del modelo BPS, Borrell-Carrió et al20 explican que dicho modelo es tanto una filosofía acerca de los cuidados clínicos, como una guía clínica práctica. Filosóficamente, es FMC – Protocolos Tabla 8. Habilidades técnicas del profesional que se hacen patentes en el modo emocional avanzado Valida y/o normaliza conductas o emociones: “Tienes derecho a/es normal sentirte/comportarte así”, “Está muy bien que me lo digas” Expresa confianza en el paciente, alaba o resalta aspectos positivos: “Puedes hacerlo”, “Claro que tienes buenos sentimientos”, “Eres honesto”. Pregunta por creencias, opiniones, expectativas del paciente: “¿Cuál es tú opinión al respecto?”, “¿Qué crees que te puede ir bien?”, “¿Qué piensas que deberíamos hacer?” Señala emociones o conductas: “Le veo como si…/parece tenso, enfadado, etc.” Intensifica una emoción: “Llorar le hará bien”, “Hable y desahóguese”, “Piense cómo reaccionaría si él le dijera que…”, o focaliza la atención del paciente en una emoción/ conducta, ya sea de manera verbal: “Me gustaría que pensaras más en cómo te sientes cuando estás con él/ella”, o no verbal, por ejemplo con un silencio o un gesto de valor empático Moviliza sentimientos constructivos del paciente, de forma paradójica: “No le veo capaz” Reinterpreta y/o pone en duda creencias o sentimientos del paciente para que éste reflexione u otorgue otro significado a su realidad: “Tal vez las cosas no son como piensa”, “Puede que tenga más virtudes/capacidades de las que usted sospecha” Realiza una reconducción por objetivos para evitar colisionar con el paciente: “Ahora lo importante es ver qué podemos hacer por su salud”, o desvía los contenidos de la entrevista con similar resultado Hace una cesión intencional: “Me parece muy bien esto que dice y lo tendré en cuenta para más adelante”, o real: “Sí, también eso que dice puede hacerse”, o se adelanta a una expectativa latente del paciente: “Para mayor seguridad también le pido esta radiografía…” El profesional descubre al paciente emociones que le son propias, del tipo: “Me preocupa que...”, “Me sabe mal que piense que…”, “Creía que éramos amigos…”, etc. una manera de entender que el sufrimiento, la enfermedad, el padecimiento del paciente se ven afectados por múltiples niveles de organización, desde el social al molecular. A nivel práctico, es un modelo para entender que el conocimiento de la experiencia subjetiva del paciente contribuye de forma esencial a conseguir un diagnóstico certero y a mejorar los re- sultados de salud y la calidad del cuidado humano que se le ofrece. Los autores proponen un conjunto de pilares de una práctica clínica de orientación BPS: – Autoconocimiento y autoobservación: el médico, al igual que un instrumento musical, debe estar “calibrado”, “afinado” y “ajustado”. – Uso de la intuición informada: de hecho, la competencia profesional se basa más en conocimientos tácitos que explícitos, de modo que la experiencia a menudo se manifiesta en insights que resulta difícil ubicar en un nivel estrictamente cognitivo. – Educación de la emociones: tolerancia a la incertidumbre, estilo proactivo (frente a reactivo). – Creación de un ambiente de confianza, de una relación terapéutica basada en cordialidad, empatía, optimismo, honestidad, buen humor. – Cultivo de una “curiosidad empática” por el paciente como persona. – Información acerca de la evidencia clínica que favorezca el diálogo, usando términos comprensibles y en cantidad, y ritmos asimilables por el paciente. En 1986 en Family Practice21 se presenta la medicina centrada en el paciente, que pone el énfasis en22: a) Explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona al paciente: – Ideas sobre la naturaleza de la enfermedad. – Sentimientos que le produce. – Impacto de síntomas y vivencias en su función. – Expectativas respecto al profesional. b) Comprender a la “persona completa”, incluidos aspectos: familiares, sociales, laborales, culturales, económicos, espirituales. c) Buscar acuerdos con el paciente sobre: – Exploraciones, diagnóstico y tratamiento. – Papel que cada uno desempeña en la relación. d) Cuidar la relación profesional-paciente: – Cordialidad, empatía, asertividad, escucha activa. – Autoobservación y autoconocimiento. – Uso del efecto placebo que tiene la relación. En 1994 un grupo de investigadores, educadores y clínicos reafirmaban la importancia fundamental de las relaciones en el marco de los cuidados de salud23. El modelo que introdujeron, la medicina centrada en la relación (MCR), representa un paso adelante en el largo camino hacia una medicina más humanista que pretende complementar la aproximación ‘objetiva’ y reduccionista de la práctica basada en la evidencia científica con una aproximación sensible y empática a la experiencia ‘subjetiva’ del paciente. La MCR pretende dar un paso adelante, lla- 17 FMC – Protocolos mando la atención sobre la personalidad de clínicos y pacientes, el papel central de su colaboración y la capacidad de autorreflexión del clínico24-26. La MCR hace hincapié en que los profesionales obtienen mejores resultados cuando se conocen a sí mismos, están realmente presentes en el encuentro y atentos a la colaboración con los pacientes. La MCR constituye un marco o esquema relevante para conceptualizar los cuidados de salud que se funda en los principios siguientes: – Las relaciones en el marco de los cuidados de salud deben tener en cuenta e incluir la personalidad de los participantes, lo que en el caso del clínico supone la necesidad de explorar su propio mundo y aumentar la conciencia de sí mismo, permitiendo que su personalidad, además de su papel profesional, intervenga en la relación. – Las emociones y los afectos, y no sólo los elementos cognitivos, son componentes importantes de dichas relaciones y la atención a ellos incrementa la capacidad empática del profesional. – Todas esas relaciones suceden en el contexto de una influencia recíproca; no sólo se beneficia el paciente, los clínicos también se benefician de la oportunidad de conocer a sus pacientes y, como resultado de ello, la MCR anima a los clínicos a ‘crecer’. – Los cuidados centrados en la relación tienen un valor moral: aunque se podría argüir que los deberes de los médicos hacia sus pacientes nacen de un cierto tipo de contrato (más que de la formación de una relación genuina), tiende a ser verdad que los humanos están moralmente más comprometidos con aquellos con quienes tienen una relación personal. Con cada paciente el clínico establece una relación que contiene mutualidad: ambos dan y reciben. Como miembros de una profesión, los clínicos a menudo se sienten incómodos con la noción de mutualidad, pero reconocer e identificar lo que se gana con esa reciprocidad facilita el desarrollo de la conciencia de sí mismo (selfawareness) y de la capacidad de una práctica consciente y atenta (mindfulness). Trabajar con estas herramientas es altamente recomendable al abordar las situaciones difíciles. Conciencia de sí mismo (selfawareness) Reflexionar es parte importante del trabajo del médico. Hay una gran cantidad de preguntas que el clínico se hace ante un paciente. Por ejemplo: 18 –¿Qué tipo de persona es este paciente? –¿Cuál fue exactamente la historia que me contó? –¿Cuáles son los posibles diagnósticos? –¿Cuál es la mejor elección para el paciente? ¿Remitirlo a…? ¿Ingresarlo…? –¿Qué pruebas debería pedir? –¿Qué tratamiento necesita en estos momentos? –¿Dónde debo aprender más acerca de estos problemas? ¿A quién debería preguntar? –¿Sé lo suficiente? ¿Tengo capacidad para manejar este tipo de problemas? –¿Cómo se siente este paciente? ¿Cuál es su estado emocional? ¿Qué valores, creencias o expectativas alimentan esas emociones? –¿Cuál es mi reacción personal frente a este paciente? ¿Cómo afecta eso a nuestra relación? ¿Quiero hacer algo al respecto? –¿Cómo voy de tiempo con la consulta? –¿Qué está yendo mal en esta interacción? –¿Cuál es el problema más significativo que trae hoy este paciente? Como explican Borrell-Carrió y Epstein 27, ‘refinar’ las capacidades emocionales y cognitivas de los clínicos puede contribuir a disminuir muchos errores y dificultades. Para ello proponen un modelo racional-emotivo que enfatiza dos factores causales en los errores médicos: a) dificultades para reformular las primeras hipótesis que surgen en la mente del clínico de forma automática, y b) cierre prematuro del acto clínico para evitar afrontar las inconsistencias, las ‘reglas de decisión’ de bajo nivel, y las emociones. Y proponen una ‘estrategia de enseñanza’ basada en el desarrollo del insight y el selfawareness del clínico que le ayuden a tomar conciencia de aquellos factores propios que limitan su capacidad para tolerar la tensión de la incertidumbre y la ambigüedad. La autorregulación de la atención y la selfawareness emocional pueden ser enseñadas y cultivadas como hábitos que ayudan a los médicos a resolver mejor las situaciones clínicas. Cuando un clínico entra en contacto con un paciente, no lo hace ‘vacío’, lleva con él su personalidad, su propia cultura y sus creencias, sus valores, sus suposiciones y sus expectativas (conscientes o inconscientes), sus esperanzas y sus miedos, y sus experiencias previas, tanto con los pacientes como en su vida personal. Cuando ‘algo va mal’ en la consulta, el clínico debe tomar en consideración si estos factores están desempeñando algún papel en la dificultad. Cuanto más sepamos acerca de nosotros mismos, más capaces seremos de escuchar y aceptar la narrativa de otro4,28. FMC – Protocolos El mejor método para incrementar la conciencia de uno mismo (selfawareness) es trabajar con un tutor experto que nos ayude a darnos cuenta y a reflexionar sobre los aspectos que no nos resultan evidentes de entrada. En definitiva, se trata de hacer nuestras respuestas más conscientes y reconocibles, bien sea solos, bien sea acompañados por otros profesionales, por ejemplo en los grupos Balint7. Al recordar experiencias negativas o difíciles que hayamos tenido (con pacientes, compañeros o la familia), podemos empezar por identificar la emoción/sentimiento; luego buscar el pensamiento o creencia subyacentes, y a continuación examinar la conducta ligada a ellos. Otra posibilidad es preguntarse tras una interacción “¿Cuál fue mi reacción emocional hacia el paciente? ¿Cómo afectó a mi conducta?”. Y buscar una reacción positiva y otra negativa frente a cada paciente, así como las conductas (imaginadas o reales) implicadas. Esto resulta mucho más sencillo y eficaz utilizando grabaciones en vídeo de encuentros con pacientes reales o simulados (actores) o escenificaciones (rol-playing), y revisándolas con compañeros o con un tutor. Otros métodos que han demostrado su utilidad para adquirir conciencia de uno mismo son: mer; incapacidad para percibir los sentimientos, la tensión física o el malestar sutil que experimentamos cada día; descubrirnos hablando solos o pensando continuamente en episodios del pasado o del futuro, sin poder disfrutar del momento presente; juzgar lo que nos ocurre (como bueno o malo, agradable o desagradable) y, a continuación, apegarnos o rechazar la experiencia. ‘Estar atento’ implicaría que uno se concentra en la tarea que está realizando en ese momento, sin que la mente divague sobre el futuro o el pasado, y sin sensación de apego o rechazo. ‘Estar atento’ es una cualidad que puede desarrollarse mediante un entrenamiento adecuado. Epstein30 comenta los cuatro hábitos que se requieren en esta práctica: – Observación atenta del paciente, de su problema, de nosotros mismos y de la relación que se establece. – Curiosidad crítica que incluye el coraje de darnos cuenta de nuestras propias flaquezas en la situación. – Mirar las cosas sin ideas preconcebidas y con tolerancia a las contradicciones. – Presencia, o atención plena, a la persona y a la tarea, acompañada de compasión y conexión. Un ejercicio básico representativo de mindfulness31: – Leer historias sobre pacientes que afrontan con coraje situaciones de dolor o sufrimiento intensos. – Llevar un diario sobre este tipo de asuntos. – Leer literatura, poesía o ver películas relevantes donde se aborde este tipo de situaciones emocionales. – Relajación y meditación. Atención plena (mindfulness) Mindfulness29, que podría traducirse del inglés como “estar atento”, es la acepción inglesa del término pali Pati. El pali es el lenguaje en el que se transmitieron las enseñanzas budistas y mindfulness constituye uno de sus conceptos nucleares. Una de las descripciones de mindfulness más usadas es la del monje budista Ticht Nat Hanh, que la define como “mantener viva la propia conciencia focalizada en la realidad presente”. Este concepto, extraño a la mayoría de los occidentales, puede entenderse al analizar nuestras actividades diarias: correr para realizar cualquier actividad sin estar atento mientras se ejecuta; deglutir rápidamente la comida mientras vemos la televisión o hablamos, sin estar atento al propio proceso de co- 1. Adoptemos una postura cómoda, tumbados de espaldas o sentados. Si optamos por sentarnos, mantengamos la columna recta y dejemos caer los hombros. 2. Cerremos los ojos si así nos sentimos más cómodos. 3. Fijemos la atención en el estómago y sintamos cómo sube y se expande suavemente al inspirar, y desciende y se contrae al espirar. 4. Mantengámonos concentrados en la respiración “estando ahí” con cada inspiración y espiración completas, como si cabalgásemos sobre las olas de nuestra respiración. 5. Cada vez que nos demos cuenta de que nuestra mente se ha alejado de la respiración, tomemos nota de qué es lo que la apartó y devolvámosla al estómago y a la sensación de cómo entra y sale de él. 6. Si nuestra mente se aleja mil veces de la respiración, nuestra “tarea” será sencillamente la de devolverla cada una de ellas a la respiración, sin que nos importe en lo que se haya involucrado. 7. Practiquemos este ejercicio durante 15 min todos los días y en el momento que más nos convenga, nos agrade o no, y veamos cómo nos sentimos al incorporar una práctica disciplinada de la meditación 19 FMC – Protocolos en nuestras vidas. Percatémonos de lo que se siente al pasar un rato todos los días nada más que estando con nuestra respiración y sin tener que hacer nada. Mindfulness es una habilidad, por tanto, es susceptible de ser aprendida y entrenada. Al principio de la práctica, la atención pasa muy poco tiempo focalizada en la respiración antes de ser capturada por algún estímulo y, por el contrario, transcurre mucho tiempo hasta que nos percatamos de que nuestra atención se ha desviado. Con la práctica los tiempos se invierten. Con una práctica continuada nos resultará posible mantener la atención focalizada en la respiración de manera constante, durante más y más tiempo. Esto, en sí mismo, ya es meditación; es un estado meditativo a partir del cual se producen cambios, experiencias, comprensiones súbitas o insights, en ocasiones muy significativas, que son experimentadas por el meditador. Otro ejercicio de mindfulness que puede practicarse a lo largo del día: 1. Sintonicémonos con nuestra respiración varias veces al día sintiendo cómo nuestro estómago sube y baja un par de veces. 2. Démonos cuenta, durante esos momentos, de nuestros pensamientos y sentimientos simplemente observándolos, sin juzgarlos ni juzgarnos. 3. Prestemos, simultáneamente, atención a cualquier cambio en la manera que tengamos de ver las cosas y en los sentimientos acerca de nosotros mismos. Este último ejercicio recoge de forma explícita quizá el componente más importante de la práctica de mindfulness: observar sin juzgar ni juzgarnos. Dicho de otro modo, permanecer en un estado donde no se esté reaccionando continuamente, incluyendo especialmente la elaboración de juicios valorativos, recriminatorios y condenatorios, normalmente hacia nosotros mismos y hacia nuestras experiencias. El aprendizaje de lo hasta aquí expuesto requiere un cambio de paradigma, una cultura en la que tanto los enseñantes como los aprendices estén dispuestos a prestar atención consciente a sus relaciones y a desarrollar self-awareness y mindfulness, al tiempo que dominan los conocimientos biomédicos necesarios para ejercer su profesión32. Esta forma de entender y practicar la medicina ha demostrado efectos positivos tanto sobre el bienestar del propio médico33, como sobre la resolución de problemas complejos del paciente34 y, sin duda, puede ayudar a que entre ambos resuelvan mejor las difíciles situaciones con que a menudo se encuentran en las consultas. 20 Manejo de situaciones difíciles específicas A continuación se presenta un conjunto de situaciones difíciles con las que el médico de atención primaria suele encontrarse de forma habitual en las consultas. En cada caso, se describe la dificultad, sus orígenes y formas de presentación y las habilidades que pueden ayudar al médico a prevenirlas y resolverlas, evitando los posibles “efectos secundarios”, tanto en el paciente, como en el propio médico. Paciente hiperfrecuentadorhiperutilizador El concepto de paciente hiperfrecuentador o hiperutilizador (HU) es estadístico y arbitrario. Aunque no hay ningún acuerdo sobre cuál es el mejor criterio para definirlo, se podría decir que es aquel paciente que acude un número “excesivo” de veces a las consultas médicas, superando, con creces, el número de visitas necesario para su proceso. Estos pacientes consumen gran cantidad de recursos en forma de visitas y tiempo, además de en pruebas complementarias, medicamentos y derivaciones a otros especialistas. El dilema de los HU se ha acentuado en los últimos años, ya que se ha observado un incremento creciente de su prevalencia. En España suponen aproximadamente un 15% de los pacientes incluidos en la lista de pacientes del médico de familia y consumen el 50% de todas las visitas que recibe en un año. Se ha estimado que este tipo de pacientes en atención primaria pueden llegar a consumir hasta el 64% de los costes de atención a la salud35. Además, suelen ocasionar un profundo malestar en sus médicos. La expresión “¡Pero bueno, ya está de nuevo aquí!”, contribuye, de manera muy intensa, al desgaste emocional de los profesionales sanitarios. Los pacientes HU tienen diversas características que no siempre coinciden en el mismo paciente. En una revisión, se concluyó que, en general, comparten muchas enfermedades físicas y psíquicas, así como problemas sociales36. Manejo del paciente hiperfrecuentadorhiperutilizador En lugar de continuar con interminables consultas insatisfactorias, lo primero que se necesita es hacer FMC – Protocolos una pausa, coger fuerzas y reservar un tiempo para revisar. El médico de familia debería mirar al HU como si fuera un nuevo paciente y desarrollar una entrevista analizando tranquilamente toda la información disponible: historia clínica, lista de problemas, genograma, aspectos sociales, etc. El conocimiento de todos estos aspectos puede explicar, aunque no justificar, su conducta. También es necesario considerar el impacto emocional que estos pacientes producen en el sanitario: emociones que despiertan, grado de estrés que desencadenan, ideas irracionales que aparecen, etc. Cuando respondemos a este tipo de pacientes con irritabilidad, cerramos el círculo que suele rodearles, un círculo de incomprensión, enojo y soledad. Nada más necesario en estos pacientes que la paciencia. Está demostrado que los pacientes cuyos médicos emplean un modelo de atención centrado en el paciente, perciben una mejoría de su salud, y los facultativos solicitan menos pruebas complementarias y derivaciones. Este modelo de comunicación, demuestra que el simple hecho de que el paciente pueda hablar abiertamente con el médico de sus opiniones sobre su enfermedad, su naturaleza, temores, repercusiones, etc., se ha asociado de forma significativa a la mejora del proceso3,17. Con los pacientes HU es conveniente responder a la pregunta: ¿qué obtiene el paciente acudiendo a nuestra consulta? A veces obtiene el cariño de un trato amigable, o alguna ganancia secundaria (bajas, recetas, derivaciones, etc.). También puede obtener el alivio de un diagnóstico consolador, como si el contacto con el médico tuviera el efecto de conjurar todos los peligros. Esta pregunta debe llevar emparejada otra segunda: ¿qué me irrita de este paciente hiperfrecuentador? Porque, si nos hemos dado cuenta de que el paciente en concreto es HU-hiperfrecuentador, no es sólo porque acude muchas veces, sino también porque su presencia dista de sernos agradable. Trabajar estos factores que dependen del profesional (personalidad, estilo de trabajo, sistema de creencias, pensamientos irracionales, etc.), antes de la consulta con el paciente HU (y en general con todos los pacientes-encuentros difíciles) puede ayudar a mejorar los aspectos emocionales de dicho encuentro. La toma de conciencia del profesional (selfawareness) sobre sus pensamientos, sus emociones y las reacciones a estas, podrá mejorar su inteligencia emocional y la relación médico-paciente. Aclarar la demanda del hiperfrecuentador incluye todos los aspectos que apuntamos en la tabla 9. Es muy importante diferenciar entre la queja del paciente (malestar expresado sin ánimo de encontrar una Tabla 9. Reflexionar sobre las demandas del paciente hiperfrecuentador ¿Para qué viene hoy? ¡Cuidado no confundir queja con demanda! De los diferentes motivos de consulta, ¿hay alguno hoy que sobresalga de los demás?, ¿hay alguna demanda parcialmente oculta? (podría ser, por ejemplo, obtener un informe clínico “favorable”) ¿Hay demandas aditivas, cuyo propósito es alargar el tiempo de contacto con el médico y obtener una dosis extra de seguridad, “cariño”, o alivio de la soledad? ¿Qué aspectos de este paciente me ponen tenso o me desagradan? respuesta o una solución profesional) y la demanda por la que acude hoy a la consulta (malestar expresado con ánimo de encontrar una respuesta o solución profesional)37. Con este tipo de pacientes hay algunas habilidades de comunicación que se consideran especialmente imprescindibles: la empatía y la escucha activa (intentar ver el mundo “con los ojos del paciente”). No hay empatía sin paciencia, y para ello se requiere el desbloqueo emocional del profesional. La escucha activa del médico (contacto visual, postura y la ausencia de interrupciones verbales) y las habilidades para hacer preguntas de contenido psicosocial (salto BPS) se asocian significativamente con la capacidad para identificar los problemas emocionales del paciente, independientemente de las características del médico y de los pacientes, del tiempo invertido en la exploración durante la consulta, y de la gravedad de los trastornos emocionales o somáticos. Las habilidades de escucha, con preguntas facilitadoras no directivas, como “Cuénteme más”, “Cómo es eso” o “¿Qué es lo que cree que puede estar causando su problema?” ayudan a los pacientes a mostrar sus ideas, intereses y expectativas. Con ello, una comprensión más amplia de los problemas del paciente ayudará a decidir qué aspectos pueden abordarse con una posibilidad de éxito razonable. El médico debería estar formado en tratamientos eficaces para tranquilizar a los pacientes que somatizan y que requieren ayuda. Un abordaje más en profundidad de este tipo de paciente –que, en algunas situaciones, pudiera extrapolarse a otros pacientes difíciles– es el basado en el análisis detallado de las hipótesis que pueden definir la aparición de este tipo de pacientes. Bellón y su grupo, que han trabajado mucho este modelo en España, han demostrado que su aplicación permite reducir de forma significativa y relevante las consul- 21 FMC – Protocolos Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores Hipótesis explicativas Planes propuestos Biológica Enfermedad crónica inestable Intervalo entre visitas muy cortos en los pacientes crónicos estables Consultas por síntomas físicos con diagnóstico físico de sospecha, pero no confirmado (hipotiroidismo, cáncer, etc.) Enfermedad aguda con tendencia a la cronificación Buscar posibles causas de descompensación de la enfermedad crónica e intervenir sobre ello: baja adherencia al tratamiento, comorbilidad no detectada, etc. Alargar los intervalos entre visitas en pacientes crónicos estables y pedir colaboración a la enfermera Realizar las pruebas complementarias que confirmen el nuevo diagnóstico sugerido Psicológica Consultas por síntomas físicos con sospecha de enfermedad mental (somatización, ansiedad, depresión, etc.) Síntomas psicológicos sin diagnóstico Diagnóstico psicológico ya confirmado en paciente que está empeorando Intervalo entre visitas muy corto en paciente con enfermedad mental estable Rasgos acentuados o trastorno de personalidad no diagnosticado Adicciones sin diagnóstico (alcohol, drogas, juego, etc.) Problemas sexuales no diagnosticados (impotencia, eyaculación precoz, etc.) Visita programada para hacer el diagnóstico de enfermedad mental Usar los test psicosociales pertinentes (GHQ, PRIME, EAD, AUDIT, etc.) Buscar posibles factores contribuyentes al empeoramiento de su enfermedad mental (bajas dosis o falta de adherencia a los antidepresivos, nuevos episodios estresantes, etc.) Pedir opinión al equipo de salud mental en los casos de mala evolución Limitar los tratamientos biológicos y las multiderivaciones en los pacientes psicosomáticos Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (alcohólicos anónimos, grupos de autoayuda de ataques de pánico, etc.) Social Soledad. Bajo apoyo social: red social pobre, bajo apoyo social funcional (afectivo, confidencial y/o instrumental) Desempleo, problemas financieros, función laboral bajo, insatisfacción con el trabajo remunerado o no remunerado. Síndrome del cuidador. Problemas legales. Violencia Visita programada para buscar o diagnóstico de problema social Usar test diagnósticos sociales: apoyo social (Duke), eventos estresantes de la vida (Brugha), insatisfacción profesional (Karasek), etc. Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (p. ej., grupos ocupacionales, de cuidadores, etc.) Familiar Cambios en el ciclo familiar: “nido vacío”, “adolescente en crisis”, etc. Familia demasiado aglutinada (miembro enfermo-familia enferma) o despegada Disfunción familiar o de pareja. Familia caótica. Visita programada para buscar un diagnóstico familiar Usar los test familiares (genograma, APGAR, círculos familiares, etc.) Entrevistar a la familia u otros familiares si es necesario Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (p. ej., escuela de padres). Derivar al terapeuta familiar si es necesario Cultural Analfabetismo o bajo nivel cultural. Atribución somática de síntomas psicológicos. Conducta de enfermedad o rol de paciente disfuncional (miedo excesivo, rechazo a los tratamientos, etc.) Estigma (sida, obesidad, trastorno mental grave, etc.) Inmigrante con problemas de adaptación cultural Intentar una nueva entrevista más empática, intentando entender los condicionantes culturales. Intentar recodificar la demanda-queja del paciente en la dimensión apropiada, usando técnicas de reatribución si son necesarias Pedir ayuda a la trabajadora social. Derivar a los recursos comunitarios si está indicado (grupos de ayuda al inmigrante, de pacientes con sida, de familiares esquizofrénicos, etc.) 22 FMC – Protocolos Tabla 10. Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperutilizadores (cont.) Hipótesis explicativas Planes propuestos Administrativa/ organizativa En pacientes crónicos estables, intervalo entre visitas para renovar recetas muy cortos. Visitas cara a cara innecesarias para repetir recetas o partes de confirmación Dar recetas y partes suficientes hasta el próximo seguimiento clínico Alargar los intervalos entre visitas Pedir apoyo a los administrativos Relacional Relación dependiente (por el paciente, el médico o ambos). Percepción de mala relación desde el médico. Ambivalencia emocional Compartir la información con el equipo de intervención. Ser más realista acerca del tipo de relación médico-paciente esperada. Buscar factores del médico que contribuyan a hacer la relación médicopaciente difícil y repensarse los factores del paciente tas de los pacientes HU38. En la tabla 10 se detallan las hipótesis (causas) explicativas de la hiperutilización y los planes propuestos para este tipo de pacientes39. Paciente agresivo Las situaciones en las que los médicos reciben a un paciente o una familia agresivos, a pesar de ser poco frecuentes, representan una de las circunstancias más temidas en su trabajo, ya que, aunque en ocasiones estén justificadas, en otras aparecen como desproporcionadas y aparentemente injustas. La ira del paciente desencadena en el médico una intensa activación emocional, que puede llevarle a un verdadero “contagio de emociones negativas”, origen de importantes interferencias en la percepción del paciente, de su profesión, de su papel e incluso de sí mismo, lo que dificulta la solución de los problemas que se plantean en la consulta. Todo ello puede llegar a convertirse en una fuente de sufrimiento personal y deterioro de las relaciones interpersonales, con el consiguiente desgaste profesional y personal1,40. El problema ha aumentado de forma significativa en los últimos años, lo que ha llevado a distintas comunidades autónomas a organizar campañas institucionales para sensibilizar a los ciudadanos del problema. La Organización Médica Colegial y algunos colegios de médicos, en concreto, han elaborado documentos con recomendaciones para que los profesionales puedan abordar estas situaciones41,42. El “secuestro emocional” del médico cuando atiende a pacientes agresivos puede privarle de la creatividad necesaria para obtener información clínica, y para integrarla y ayudar al paciente a resolver adecuada- mente los problemas de salud por los que acude a visitarle, lo que condiciona una disminución de los estándares de calidad en la anamnesis que, a su vez, empeora la capacidad diagnóstica y aumenta innecesariamente la petición de pruebas complementarias y la prescripción de un mayor número de fármacos. Cuando se estudia cómo los médicos reaccionan ante pacientes agresivos, se observan algunos comportamientos13, que se describen en la tabla 11. Cada persona interpreta la ira del otro de una forma determinada: no todos los médicos la afrontan de la misma manera. Ante un mismo paciente enfadado, cada médico se comporta de forma diferente, variando también el número de encuentros agresivos que cada uno tiene a lo largo de su vida profesional, a pesar de atender a poblaciones similares. Esto depende del significado que el médico dé a la conducta hostil del paciente y de cómo gestione sus propias emociones, incluida su propia agresividad. Por ello, al tratarse de una interacción entre dos personas, entre dos subjetividades, es preferible denominar este problema “encuentro agresivo” o “relación agresiva” en lugar de hablar de “paciente agresivo”. Como en todas las situaciones difíciles y conflictivas, no se puede hablar de una sola causa o de un Tabla 11. Comportamientos observados en los médicos ante interacciones clínicas con pacientes agresivos Descargas catárticas movidas por la propia ira Contención sumisa renunciando a intervenir de forma resolutiva Derivación complaciente Petición de pruebas no indicadas Conductas hiperresolutivas, cercanas al “furor terapéutico” 23 FMC – Protocolos único causante. Hay un cúmulo de situaciones que la pueden desencadenar, incluso consideraciones que tienen que ver con el propio profesional. En la tabla 12 se exponen algunas de las posibles causas de la agresividad. Cabe destacar que la mayoría de las causas que pueden producir ira en el paciente pueden desencadenarla también en el profesional que le atiende, incluida la propia agresividad del paciente cuando le consulta. Por tanto, es importante que el profesional se pregunte en qué medida su conducta provoca o desencadena la ira de sus pacientes, contribuye a mantenerla o, por el contrario, no tiene nada que ver con ella. Gran parte de los trabajos sobre el manejo de los pacientes “difíciles” han prestado escasa atención a los cambios en las emociones de los médicos durante los conflictos con los pacientes, especialmente cuando ambos están enfadados y la conducta empática del profesional es más necesaria. Este tema es especialmente importante a la luz de recientes estudios, que muestran que en la práctica médica se requiere una mejoría en la gestión de las propias emociones y de la frustración para ser eficaz en la relación terapéutica15-17,43. En una relación asistencial la agresividad puede manifestarse de muy diferentes formas y con distinta intensidad: – Recriminaciones: “Estas pastillas no me han hecho nada”. – Exigencias con imposición de un punto de vista diferente al del profesional: “¡Mándeme un escáner de una vez!”. – Insultos personales y valoraciones peyorativas de nuestra competencia profesional: “Es usted una vergüenza para su profesión”. – Violencia física. Conviene recordar que los profesionales recriminamos a los pacientes con agresividad: “¿Cómo se va Tabla 12. Algunas causas de agresividad en pacientes y médicos Relacionadas con el paciente Temperamento Agresivo Tipo de enfermedad o situación de esta Inexistencia o ineficacia del tratamiento Deterioro progresivo Enfermedad mental Situación emocional Temores e incertidumbres. Impotencia, frustración, desesperación Situación socio-familiar Marginación Relacionadas con el entorno Masificación Espera excesiva Urgencia sentida Estilo de vida actual: “Tu protesta…” Relacionadas con el profesional Características personales Frustración personal, sensación de amenaza, culpa Cansancio Trabajo en servicios y/o situaciones más propensas al estrés laboral Interferencias de problemas personales en el trabajo 24 Falta de habilidades de comunicación Aprendizaje inapropiado de la expresión de las emociones y el control de impulsos Escasa orientación psicosocial Abordaje rígido y despersonalizado Estilo autoritario FMC – Protocolos Tabla 13. Fases de la ira Comienza con una fase de disparo, con explosión emocional, pérdida de autocontrol y abandono del nivel racional Continúa con un período de enlentecimiento en el que el nivel de agresividad disminuye Finaliza con la vuelta a la normalidad, desaparición de la conducta hostil y recuperación del nivel racional de pensamiento a controlar su diabetes si no adelgaza?”, “¿Qué quiere, un análisis? Pues dígame qué le pido…” Cómo se desencadena la ira: historia clínica de un enfado La ira, como expresión de la hostilidad, suele seguir un proceso cuyo conocimiento ayuda a abordarla de forma eficaz. Su secuencia se describe en la tabla 1340, evolucionando de forma natural hacia la resolución y la vuelta al nivel racional de pensamiento normal. Si el médico interrumpe este proceso y realiza intervenciones verbales que alimentan la ira, como justificarse o defenderse, aun cuando estas puedan ser bienintencionadas, la ira y la conducta del paciente que la acompaña se retroalimentan. Posibles reacciones ante la agresividad Una de las reacciones posibles de un profesional que recibe agresividad puede ser pensar: “¡Vaya energúmeno!”. Lo realmente decisivo en el desarrollo de la rabia es que, de forma refleja, este pensamiento va seguido de otros pensamientos de irritación y venganza, como: “¡A mí no me amenaza nadie! ¡Se va a enterar!”. Es en ese momento cuando el cuerpo del agredido, si no hace nada para impedirlo, se predispone para la lucha (no para la huida), comienza a temblar, a sudar, el corazón late con fuerza y se tensan los músculos del rostro. Esto lleva unido la pérdida de su papel profesional y de la creatividad y, por lo tanto, constituye una fuente de errores clínicos y relacionales. Cuando la ira de los pacientes desencadena emociones negativas en los médicos, estos pueden gestionarlas de las maneras siguientes: – Potenciándolas, entrando en un diálogo de justificaciones y ataques al paciente que agota a ambos y deteriora la relación terapéutica. – Apaciguándolas para que no le lastimen, racionalizándolas e indignándose consigo mismo, desarrollando miedo o dejándose llevar hacia la depresión. Tabla 14. Lo que funciona en el abordaje de la agresividad en la relación médico-paciente Aceptar y facilitar la expresión de la emoción Contener y canalizar la ira, atendiendo primero la emoción y evitando alimentarla Fomentar el aprendizaje de un comportamiento asertivo y empático Evitar entrar en sintonía emocional con el paciente agresivo – Reprimiéndolas: los médicos, enfrentados todos los días al sufrimiento y la muerte, recurren a menudo al distanciamiento interior, lo que no sólo resulta perjudicial para sus pacientes, sino también para ellos mismos: a largo plazo, les lleva a un trastorno de las capacidades emocionales de percepción y vivencia, a la insensibilidad y al desajuste personal. – Modificando la situación: en vez de dejarse arrastrar por las emociones negativas, estas le pueden servir de acicate para desarrollar nuevas competencias, fortalecer la confianza en sí mismo o asumir riesgos. Cómo se trata la ira: lo que funciona Esta última estrategia, intentar modificar la situación y desarrollar nuevas competencias, es la alternativa que demuestra ser la más eficaz, y ayuda al médico a conseguir los objetivos deseables para detectar y tratar la emoción1,40,43,44 (tabla 14). Conductas recomendadas a los médicos en cada una de las fases del proceso de la ira: – En la fase de disparo. Reconocer internamente la rabia; activar la empatía y la escucha activa, mirando a los ojos al paciente, sin actitud desafiante ni invasión de su espacio; mantenerse en observación para facilitar el autocontrol emocional, sin retroalimentar la manifestación hostil del paciente, evitando, por tanto, frases justificativas como: “¿Que yo le he hecho daño? ¡Si tenía que mandarle esa prueba! ¡Era por su bien!”. No interrumpir al paciente tratando prematuramente de calmarlo con mensajes tipo: “Tranquilícese; razone; hable más bajo que si no nos entendemos; no me está escuchando, ¡atiéndame!”, y evitar subir el tono de voz para hacerse oír, dándose tiempo para recordar los objetivos del encuentro; respirar con tranquilidad. Como se sabe que la fase de disparo es limitada en el tiempo, si no aparecen nuevos estímulos provocadores, la agresividad irá cediendo y acabará lentamente. – En la fase de enlentecimiento. Como en este punto el paciente seguirá descargando los restos de su 25 FMC – Protocolos emoción, ya de una forma más lenta y calmada, la conducta más apropiada del médico será continuar escuchando, sin replicar. – En la fase de normalización. En este momento, cuando el “secuestro emocional” ha cesado y el paciente dispone de su capacidad cognitiva completa, el médico puede actuar como en cualquier entrevista, realizando el resto de tareas: identificar y comprender los problemas, compartir información y ayudar al paciente a tomar decisiones. Puede comenzar dando muestras verbales de empatía: “Lamento cómo se siente”, “Me hago cargo de que lo ocurrido le ha molestado mucho”, para seguir con preguntas exploratorias abiertas sobre la emoción agresiva, tomando esta como una clave semiológica más de la entrevista. Las respuestas que el paciente vaya dando a estas preguntas irán aclarando los desencadenantes de la agresividad y, a la vez, le mostrarán el interés por su punto de vista y su persona permitiendo al médico entrar en su mundo emocional: “¿Le parece que intentemos ver qué ha provocado esta situación? Me interesa mucho conocer su opinión”; incluso puede valorar con el paciente la escasa utilidad y el desgaste que supone la conducta hostil y ayudarlo a que vislumbre otras formas de reacción en las próximas ocasiones: “¿Considera que es útil para Vd. esta manera de afrontar el problema?”. Recomendaciones generales en estos encuentros agresivos40 a) Tratar de evitar la confrontación y la activación con la agresividad del otro; evitar las justificaciones (irritan más que calman). No “entrar al trapo”: seguir nuestro propio plan sin inmutarnos, ejerciendo la autoridad sobre los temas que consideremos incuestionables. b) Intentar evitar elevar el tono de voz. Lo que acompaña al lenguaje, el paralenguaje, es una de las herramientas más potentes que tiene el clínico para apaciguar la ira del paciente, pues una voz baja y dulce, musical, puede ser como una caricia, un bálsamo para un enojado. c) Tratar de mantener nuestra sintonía emocional, mediante el autocontrol emocional: es el momento de mantener la calma que apacigüe la “pérdida” momentánea de control del paciente, para no amplificar su enfado y para servir al paciente de modelo emocional ante el estrés. d) Saber decir “no” de manera completamente creíble y sin activación emocional. A veces puede ser conveniente apelar a una autoridad superior “esto que usted pide lo tenemos prohibido completamente”. 26 e) Conseguir manejar bien los silencios y el tiempo de respuesta: una reactividad baja del médico ayuda a que el paciente vaya calmándose. f) Permitir que el paciente se exprese sin interrupciones, ya que la ira no puede durar mucho tiempo, y se agota y desactiva si no se alimenta. El médico tendrá la oportunidad de hablar más tarde cuando el paciente se haya calmado y esté en condiciones de razonar. g) Autodescubrirse y mostrar sus propios sentimientos ante esta situación, siempre en tono correcto, expresando la sorpresa por esta reacción, en caso de ser inesperada e incluso, si fuera necesario, reconociendo posibles deficiencias en la organización. Y si todo esto no funciona y no se aprecia una posible solución o incluso la cosa puede llegar a mayores con posibilidad real de agresión41,42: – Dar por finalizada la consulta. – Asegurarse la salida de la sala. – Avisar a seguridad o a las fuerzas de orden público y poner la correspondiente denuncia en el colegio de médicos o en el juzgado correspondiente. Paciente en baja laboral no justificada Este es un tipo de paciente difícil que tradicionalmente se ha considerado una carga administrativa, que agobia a los profesionales y acaba generando conflictos con los pacientes, además de problemas éticos y profesionales45-47. Las dificultades que se encuentra el profesional de atención primaria ante las situaciones de incapacidad laboral transitoria (ILT) son diversas (tabla 15). Ante todo paciente que se encuentre en situación de baja laboral, cuya existencia o permanencia se sospeche poco justificada, deben proponerse los objetivos siguientes: – Confirmar, en la medida de lo posible, la falta de adecuación a esta. – Comunicar y persuadir al paciente de la adecuación del alta. – Proteger durante todo el proceso la relación médico-paciente. – Y, por último, conseguir que el propio profesional sufra el menor desgaste posible. Para conseguir estos objetivos, se propone una serie de estrategias que permiten el abordaje de estos pacientes. FMC – Protocolos Tabla 15. Dificultades en el manejo del paciente en incapacidad laboral transitoria Tabla 16. Indicadores de intención de cronificar la baja por parte del paciente Diagnósticos frecuentemente basados en síntomas subjetivos, sin posibilidad de comprobación mediante exploración o pruebas complementarias objetivas (lumbalgia, cefalea, depresión, etc.) Falta de coherencia con la historia natural del proceso (falta de mejoría esperable, reagudización insospechada de síntomas, etc.) Cambios de diagnóstico durante la baja Solicitud por parte del paciente de nuevas pruebas complementarias y/o derivaciones No venir a recoger el parte de baja personalmente de forma reiterada Falta de constancia en el tratamiento Hallazgos exploratorios discordantes Información proveniente del entorno o del equipo no coherente con el proceso o sintomatología que se describe Si se hace una interconsulta con el especialista hospitalario, la lista de espera aumenta el tiempo de baja laboral Habitualmente escaso apoyo por parte de los especialistas hospitalarios Sistemas de registro muy obsoletos, precisándose partes semanales para procesos que claramente tendrán una duración mayor Pacientes en los que la baja laboral puede ser su única fuente de ingresos Clarificar la pertinencia o no de la baja desde el punto de vista médico terísticas del paralenguaje y la información proporcionada por el resto del cuerpo, entre otros. Los componentes más importantes de comunicación no verbal que podríamos destacar son: Ante un paciente de este tipo, lo primero que debemos hacer es buscar datos objetivos que aclaren la evolución, o incluso el diagnóstico, basándose en los síntomas subjetivos aportados por el propio paciente. Aquí es necesario detectar una serie de aspectos que puede indicar la intención de cronificar la baja por parte del paciente (tabla 16). Para valorar la adecuación de la baja, el profesional debería basarse no sólo en el discurso del paciente, sino, también, en la observación directa de este y en todos los elementos objetivos, por pequeños que sean, que puedan ser considerados en cada enfermedad (contracturas musculares, dolor y limitación de la movilidad, irradiación del dolor, etc.). Estas exploraciones deberían realizarse mientras se habla con el paciente, desviando su atención del signo que se intenta observar. Por otro lado, una exploración exhaustiva presenta la ventaja adicional de ser el primer gran argumento para justificar el alta laboral ante un paciente. Es más fácil decirle a un paciente que le vamos a dar el alta después de haberle explorado adecuadamente, que si tan sólo le hemos tocado “por encima”. La información no verbal que nos transmite el paciente es un aspecto muy importante, clave podríamos decir, en el abordaje de este tipo de situaciones para descubrir cuándo el paciente está simulando. Su atenta observación nos permitirá detectar señales, “sentir” que pasa algo y poder confirmar, posteriormente, nuestras sospechas. Pero no debemos basarnos sólo en un aspecto concreto, sino que deberemos integrarlo con el mensaje verbal, las carac- – Contacto visual-facial. Un clásico signo de engaño es el nulo o muy escaso contacto visual-facial entre dos interlocutores. Una persona que está mintiendo va a tratar de realizar todo lo posible para evitar tener contacto con los ojos de la otra persona. En general, cuando una persona dice la verdad o se ofende por una acusación falsa, tiende a estar completamente enfocada y concentrada en la acusación y con la mirada fija en el acusador, como diciendo que no se irá de ahí hasta llegar a lo más profundo del tema. – Gestualidad. Muchos sujetos disminuyen su gestualidad global en el acto de mentir. Disminuyen los movimientos ilustradores, aumentando los adaptadores y el encogimiento de hombros. En algunas ocasiones, el paciente presenta tics de los músculos de la cara o gestos de desaprobación, especialmente justo antes o después de decir una mentira, gestos que con frecuencia pueden pasar desapercibidos porque duran fracciones de segundo. – Movimientos de brazos y piernas. Cuando una persona está mintiendo o se guarda algo que no quiere decir, tiende a ser menos expresivo con sus brazos y sus manos. Generalmente, cuando se dice la verdad, las palmas de las manos están visibles y hacia arriba. Al igual que las manos y los brazos, si se está diciendo la verdad, las piernas tienden a estar estiradas y con total movilidad. – Movimientos corporales. En el paciente simulador, se describen más cambios posturales y una falta de coordinación y asimetría entre estos y los cambios en la intensidad de la voz y los gestos, respecto a cuando se dice la verdad. 27 FMC – Protocolos Tabla 17. Elementos de comunicación no verbal que pueden indicar una información oculta Deslices verbales Peroratas enardecidas Modo de hablar indirecto, con circunloquios Pausas y errores en el habla Elevación o disminución del tono de la voz, o del volumen del habla o de su velocidad sin ser procedente en la conversación que se mantiene Disminución del número de ilustradores Aumento del número de adaptadores Respiración acelerada o superficial Sudoración profusa Tragar saliva con frecuencia Expresiones abortadas Aumento del parpadeo Enrojecimiento o empalidecimiento del rostro Sentarse en la silla más alejada Posiciones al borde de la silla, de “huida” – Sonrisa. Está considerada como la expresión facial más compleja, llegándose a describir hasta 18 tipos distintos, con múltiples matices en su desarrollo. Su sola presencia no nos proporciona indicios de su veracidad o falsedad. Algunos autores refieren que las sonrisas simuladoras de alegría (falsas sonrisas o sonrisas miserables) suelen ser o demasiado cortas, o demasiado largas, con un inicio y un acabado más abrupto. Además, las falsas sonrisas no tienden a incluir la musculatura de alrededor de los ojos y se suelen acompañar de movimientos de los músculos de la barbilla o para apretar los labios. Es necesario resaltar que mucha de esta información no verbal también puede aparecer en pacientes que no están simulando ni fingiendo. Pacientes nerviosos, avergonzados de su conducta o en otras situaciones pueden desarrollarlas. Ahí está la pericia y la habilidad del clínico a la hora de saber discernir una de otra. En la tabla 17 se describen otros elementos de comunicación no verbal que pueden indicar una información oculta. Obtener información relevante del paciente Conocer al paciente a fondo es la clave para poder solucionar la situación. El profesional debe obtener información encaminada a averiguar: – Elementos de la esfera psicológica de especial trascendencia: estructura y dinámica familiar, repercusiones sobre ella de la situación de baja, etc. – Elementos del contexto social del paciente en rela- 28 ción con la baja: actividad laboral habitual, repercusiones de la situación de baja en su trabajo, etc. – Estado de la relación médico-paciente y posibilidades de llegar a un acuerdo ante la decisión de darle el alta. El conocimiento de todos estos factores hace que el profesional se sienta más seguro durante todo el proceso de alta, sepa qué orientación o qué estrategia seguir, esté preparado para la reacción del paciente, empatice con él haciéndole sentirse comprendido y resuelva las situaciones o la negociación que se le pueda plantear con más datos y posibilidades de resolución. Si la decisión en algún momento va contra la del paciente, la negociación se verá muy fortalecida al saber el paciente que conocemos su problema totalmente. En esta fase, son muy importantes distintas habilidades, como la cordialidad, la empatía, el respeto y la baja reactividad. También se deben emplear técnicas para la escucha, como el buen contacto visualfacial, las facilitaciones, clarificaciones, silencios funcionales, frases por repetición, señalamiento, etc. Informar al paciente Una adecuada información, basada en una decisión razonada y que tenga en cuenta los factores anteriormente señalados, puede ser suficiente para vencer su resistencia inicial o, al menos, para que el paciente acepte el alta, pese a sus reticencias. No obstante, parece aconsejable que las decisiones que se tomen sean acordadas con él. Debe ser un paso obligado que el paciente comprenda y acepte su estado de salud actual y las razones que mueven al médico a dar el alta. Se le debe informar adecuadamente del proceso, con cuantas razones objetivas de exploración y de pruebas complementarias tengamos, intentando reconvertir ideas que se hayan detectado en la fase anterior como incorrectas (gravedad percibida, secuelas, etc.). La información debe versar sobre temas relacionados con la salud, su proceso y las repercusiones, expectativas o creencias que esta origina, evitando temas, como el impacto económico, salvo para empatizar con el paciente haciéndole saber que conocemos los problemas que se le ocasionan. Son varias las actitudes y las conductas del profesional necesarias para una adecuada información: bidireccionalidad, empatía y asertividad. La empatía puede hacer que el paciente se sienta comprendido en sus problemas y que piense que el profesional los ha tenido en cuenta a la hora de tomar la deci- FMC – Protocolos sión. La asertividad forma parte importante también de este proceso, ya que un profesional no puede mostrar inseguridad a la hora de tomar decisiones con la trascendencia que estas tienen en ocasiones. Sin embargo, quizá sea la bidireccionalidad una de las más importantes cualidades en el proceso de la información. El profesional durante la información debe dar pie a que el paciente aporte todo lo que conoce sobre el tema o ha experimentado anteriormente, favoreciendo su participación con preguntas como: “¿Me sigue?, ¿Me entiende?, ¿Está de acuerdo?”, etc., acompañado de un contacto visual-facial adecuado para comprobar el impacto que está teniendo su discurso en el paciente. Durante todo este proceso pueden emplearse otras técnicas de información (ejemplificaciones, información escrita, asociar cambios a rutinas, etc.) que seguro favorecen la comprensión y el recuerdo. Negociar No hay más remedio que negociar con el paciente cuando se detectan resistencias ante una posible alta o cuando no consideramos adecuada una baja laboral. Con ello se pretende evitar conflictos, mejorar la relación posterior y llegar a acuerdos productivos escapando de una situación sin salida. Ni que decir tiene que, en muchos casos, no es preciso ni conveniente que el médico negocie y que la negociación debe darse dentro de unos límites que no afecten su autoestima, ética y dignidad. En función de las circunstancias, cada profesional debe imponer, persuadir o negociar. La negociación debe realizarse en un clima de empatía y asertividad, evitando, en la medida de lo posible, situaciones tensas o que supongan un alto coste emocional. Se debe evitar respuestas justificativas, utilizando preguntas-respuestas evaluativas (“Me gustaría saber cómo ve usted esto...”), buscando acuerdos concretos (pueden ser unos plazos hablados anteriormente, por ejemplo), sin transmitir sensación de vencedores ni vencidos. Puede ser de gran ayuda delimitar con el paciente la previsión de la duración de la baja al inicio de esta, ya que nos permite negociar el alta con más fuerza en su momento. La exploración y la petición de pruebas complementarias pueden desempeñar un papel importante a la hora de pactar un alta, tanto por el impacto que tiene la tecnología en el paciente, como por el refuerzo que tiene en nuestra argumentación. En la tabla 18 se detallan una serie de técnicas de negociación de gran utilidad en este tipo de pacientes, que pueden usarse de manera combinada. Tabla 18. Técnicas de negociación con el paciente con incapacidad laboral transitoria no justificada Doble pacto: se ofrece ceder a una demanda del paciente a cambio de que él ceda en otro aspecto (p. ej., retrasar el alta). “Está bien, le pediremos una radiografía, pero si es normal, le tendremos que dar el alta, ¿de acuerdo?” Cesión parcial: se cede a una parte de la demanda del paciente. “Dado como va su enfermedad, lo más que podría estar de baja es una semana más, así que dejaremos preparada el alta para entonces” Cesión intencional: se acepta aparentemente una demanda, en este caso la baja o permanecer de baja, con la intención de valorar más profundamente al paciente y evitar enfrentamientos, sobre todo al principio de la entrevista: “No se preocupe, que si hay que darle la baja se la daremos, pero, ¿cómo va el dolor?” Paréntesis: se pospone la toma de decisión. “Parece una contractura muscular sin importancia; haga este tratamiento y cuando venga con la radiografía veremos si necesita la baja” Reconversión de ideas: se parte de las creencias erróneas del paciente para reconvertirlas resaltado incoherencias contradicciones, etc., aportando información adecuada. “En el momento en el que estamos, es posible que la inactividad no le venga demasiado bien para su depresión” Toma de precauciones: el médico invita al paciente a acudir nuevamente en caso de que el proceso no evolucione favorablemente. “Le damos el alta hoy y, en caso de que no mejore y las molestias volvieran, se pasa por aquí y le daremos la baja” Self-diclosure (autorrevelación): consiste en mostrar nuestros propios sentimientos y opiniones sobre la situación de la baja. Suele ser un argumento suficiente para plantear el alta: “Supongo que esta situación no es cómoda para usted ni para mí, pero con este motivo me resulta difícil mantenerle por más tiempo la baja” Reconducción por objetivos: el profesional centra el diálogo en el objetivo principal de la consulta (qué hacer para mejorar la salud del paciente): “Comprendo su problema, pero lo importante ahora es ver qué hacer para que se encuentre mejor y pueda volver al trabajo” Propuesta de una nueva relación: con la intención de resaltar una posible falta de confianza en el criterio del profesional, este aconseja un hipotético cambio de médico: “Creo que usted está en condiciones de incorporarse a su trabajo. Si no confía en mi capacidad profesional, creo que sería conveniente que valorara la posibilidad de cambiarse de médico” 29 FMC – Protocolos Otra técnica que puede ser útil es la que Borrell denomina “sorpresa cordial y empática”. Es una técnica más directiva, que pretende “sorprender” al paciente con una “buena noticia”, aportando elementos objetivos que justifican el alta sin nombrarla directamente y que el paciente no puede negar. Además enfatiza la utilidad del tratamiento y el curso lógico de la enfermedad, anticipándose a las razones habituales que utiliza el paciente como justificación para seguir de baja. Un ejemplo podría ser el de un paciente en incapacidad laboral transitoria por asma, con exploraciones normales, a quien se realiza ese día una exploración más precisa y que a la hora de la información se le dice: “Tengo que darle una buenísima noticia: en la exploración completa que le he hecho hoy observo una gran mejoría. Comprendo que usted todavía tenga de vez en cuando algún que otro pito, pero sus bronquios están actualmente mucho mejor, por lo que creo que parece conveniente probar a trabajar. Lo normal es que en unos días, y conforme vaya haciendo más efecto el tratamiento que tan bien le ha ido, se encuentre cada vez mejor”. Uso de otros niveles En ocasiones puede ser necesario recurrir a otros niveles: el especialista de la afección causante de la baja y la inspección. Especialista de segundo y/o tercer nivel Derivar al paciente puede ser de gran utilidad cuando el médico de atención primaria decida dar el alta al paciente y detecte resistencias. No olvidemos el peso que, en ocasiones, tiene la “palabra” de un especialista. Si está de acuerdo con nuestro criterio, puede participar activamente en la persuasión del paciente y se puede conseguir una “cobertura” moral, y hasta legal, de las decisiones que se tomen. Sin embargo, en la realidad hay problemas que hacen, a veces, arriesgada esta colaboración, sin llegar a resolver el problema: – El especialista no está de acuerdo con nuestra decisión por diferencias de criterio o por no conocer adecuadamente al paciente y su entorno, por lo que el médico de atención primaria debe reconsiderar su decisión, y aceptar la otra o mantener la suya propia con los problemas que se pueden generar en todo el proceso. – El especialista “no se moja” y se perpetúa la situación. – El especialista tarda mucho en verle por las listas de espera y se retrasa la decisión. 30 – El especialista, con su visión más biologicista, tiende a medicalizar el problema, solicitando nuevas pruebas complementarias innecesarias. El inspector La simulación sospechada del paciente o la resistencia de este por diferencia de criterio pueden hacer necesaria la utilización de la inspección. Como el anterior, tiene ventajas y desventajas. Cuando todo falla... Cuando después de todo este proceso seguimos chocando con la negativa del paciente a aceptar nuestra decisión de darle el alta, tenernos varias opciones: a) Transferir la responsabilidad y el seguimiento del proceso a alguno de los profesionales señalados en el apartado anterior. b) Imponer una decisión, para lo que el profesional debe: – Aislarse del “chantaje emocional” que en ocasiones puede presentar, y mostrar una correcta contención emocional. – Expresar la decisión de forma asertiva, razonando la decisión e incluso realizando de nuevo un selfdisclosure: “Me sabe mal tomar esta decisión, porque sé los problemas que puede presentar para usted, pero me veo en la obligación de darle el alta”. – Realizar la técnica del “disco rayado”, mediante la cual se pretende expresar que la decisión no se va a modificar por más argumentos que el paciente esgrima. Consiste en repetir una misma frase (p. ej.: “Lo siento, pero le voy a dar el alta”), mientras se rellena el documento de alta, siempre en el mismo tono, sin subirlo, haciendo notar que sus argumentos empiezan a cansar y sin bajarlo dando a entender menor seguridad. A partir de aquí, se debe evaluar el estado en que queda la relación y reorientarla o cuidarla si esto es posible. Si se cree que la relación no tiene futuro, se puede plantear una propuesta de nueva relación y cambio de médico. Paciente terminal y su familia El abordaje del paciente en situación terminal supone un reto profesional: al manejo de toda la sintomatología clínica que conlleva y los cuidados paliativos FMC – Protocolos necesarios, se suma la dificultad de comunicación y relación con él y con su familia, lo que aumenta la sensación de “paciente difícil”. Todo ello, a pesar de que la experiencia profesional indica que cuando el equipo sanitario que cuida del paciente maneja de forma correcta una situación de este tipo, los resultados son muy gratificantes y la familia y el paciente se encuentran muy agradecidos, aunque siempre el desenlace final sea el fallecimiento. En el manejo de este tipo de situaciones, es conveniente tener presentes las necesidades del paciente terminal, que se recogen en la tabla 1948. La relación asistencial con el paciente ha de ser individualizada, teniendo en cuenta los aspectos que conforman su personalidad: físico, familiar y social, espiritual, emocional y relacional. Siempre que sea posible, debe recibir la atención sanitaria en su domicilio, buscando lograr un clima adecuado que facilite el control de síntomas y la comunicación entre paciente, familia y equipo asistencial. La habilidad primordial para facilitar una respuesta adecuada a la pluralidad de necesidades del paciente en situación terminal es una buena comunicación, que le permitirá avanzar en su proceso de adaptación, conservar su propia identidad participando activamente en su proceso, reducir su ansiedad y evitar el sufrimiento que conlleva, así como mantener una relación de confianza con el equipo sanitario que le cuida. La comunicación debe girar alrededor de dos grandes ejes. Transmisión de información médica Que comprenda el dar “malas noticias” y todo tipo de información sobre síntomas, tratamiento, efectos secundarios, etc. La experiencia indica que, en la mayor parte de los casos, la comunicación de la verdad resulta beneficiosa y causa un profundo alivio si se ha sabido establecer correctamente, es decir, poco a poco y dejando siempre un halo de esperanza. En el proceso de información de malas noticias hay que ser muy cuidadoso con las formas y los contenidos, siendo conscientes de que todo lo que el profesional hace o no hace comunica. En este contexto, toma especial relevancia el concepto acuñado por González Barón y su grupo hace años de “verdad soportable”, aquella información cierta que puede asumir y aceptar el paciente en cada momento50. No hay que confundir insoportable para el paciente con incómodo para el médico. Cuando el paciente sabe, mejora la adherencia al tratamiento y se siente partícipe de su propia salud, promoviendo así su autonomía. Tabla 19. Necesidades del paciente terminal Seguridad: la enfermedad le provoca miedo, angustia, incertidumbre y busca en quién apoyarse para poder superar sus temores Pertenencia: desea demostrar que no es una carga, que forma parte del grupo y, si no lo consigue, aparecen sentimientos de abandono, culpa y aislamiento Amor: la enfermedad le distancia, tanto de forma física como emocional, de los seres más queridos; por lo que necesita, más que otros pacientes, afecto y contacto humano Comprensión: no entiende qué le pasa ni por qué le pasa, y se enfrenta a nuevas situaciones que le resultan aterradoras Aceptación: teme el rechazo por los cambios físicos y psíquicos que puedan aparecer en el proceso y busca la aceptación de los que le rodean Autoestima: como consecuencia de miedos y pérdidas vividas, presenta sentimientos de inutilidad, de pérdida de atractivo, de control, etc. Confianza: desconfía de todos ante la perspectiva de no curación, apareciendo desconfianza, que se acentúa si no puede o no se le permite comunicarse bien con su familia o con los sanitarios Conversación sobre sus sentimientos y emociones Esto hará posible que el paciente se sienta comprendido y escuchado, y se pueda progresar conjuntamente hacia la resolución de problemas o aspectos emocionales. Con ello se podrá identificar y reforzar o reconducir estrategias de adaptación que esté usando el paciente. Conocer y saber manejar las reacciones emocionales adquiere, pues, una importancia vital. En la tabla 20 se recogen varios consejos prácticos sobre este último aspecto. Es tan ne- Tabla 20. Manejo de reacciones emocionales Permitir la expresión de la emoción: respetar silencios, permitir el llanto Dar mensajes congruentes de comprensión y de ayuda No dar falsas esperanzas Preguntar por las necesidades Sugerir distracción Mantener la mirada de interés y comprensión Contacto físico y proximidad 31 FMC – Protocolos gligente no calmarle los dolores con una analgesia, como dejar que sufra innecesariamente de miedo, tristeza o confusión mental50. A continuación se detallan algunas actitudes prácticas para conseguir una comunicación eficaz con el paciente: – El paciente debe poder expresar todo aquello que ronda por su cabeza. Muchas veces, es el propio sanitario el que emite señales para que el paciente no pregunte, posiblemente por miedo a la pregunta: “¿Voy a morir?”. En general, el hecho de permitir que exprese sus miedos y dudas conscientes reduce de forma muy importante la ansiedad. Siempre se puede hacer algo por él, aunque sólo sea escucharle. – La comunicación verbal con un lenguaje inteligible y directo, gradual pero explícito, es tan importante como la comunicación no verbal de nuestros mensajes, que casi siempre llega antes que lo hablado: empatía, saber escuchar, cercanía, calor. Hay que dejar que el paciente establezca su tiempo y su espacio51. – Evaluar qué saben y qué quieren saber los pacientes, mediante frases como: “¿Qué sabe de su enfermedad?”, “Le noto preocupado”, etc. Lo difícil es decidir cuánto quiere saber el paciente y para ello se debe ir despacio, observando las reacciones que tiene el paciente, proporcionando indicios y haciendo insinuaciones que pueden conducir a revelar la auténtica naturaleza del cuadro. Sin embargo, hay que respetar los mecanismos defensivos del paciente, que no quiera saber, incluso llegando a negar la realidad (p. ej., cuando habla como si fuera a vivir más de lo que es razonablemente posible para su enfermedad). – Hay que establecer un compromiso de apoyo, para ofrecer una total disponibilidad para intentar solucionar los problemas que vayan apareciendo e intentar dar mayor énfasis a los aspectos positivos que se vayan consiguiendo o que se puedan mejorar. Este apoyo emocional exige aceptar el impacto emocional, permitir que la emoción se manifieste en el paciente, conseguir que sienta e identifique la emoción, ayudar a que la canalice en una dirección que facilite la adaptación y ayudarle a descubrir sus propias estrategias adaptativas52. Entre los profesionales de atención primaria es frecuente encontrar posturas contrarias a las expuestas anteriormente (evasión, negación, incertidumbre, uso de eufemismos, seguridad engañosa, etc.), siendo una de las más habituales la de tranquilizar al paciente48. Los errores que con más frecuencia ocurren en la práctica diaria en relación con la comunicación son: 32 – Concebir la información como algo unidireccional, único y ritual; la iniciativa no parte del paciente, no se incluyen todos los aspectos que al paciente le interesan. – Olvidar al sujeto como elemento activo; imponer nuestros propios tiempos, espacios y forma de comunicación. En muchas ocasiones, se escogen intermediarios, como si no pudiera entender. – Asumir un papel equivocado, sobre todo el paternalismo, infantilizando al paciente y dando falsas seguridades, sin permitir que desarrolle su propia autonomía. – Defectos de aplicación de medidas verbales: silencios disfuncionales, mentiras “para que no sufra”, tecnificación que impide al paciente saber, etc. El hecho de no disponer de “información sobre la información” es, en ocasiones, excusa para no avanzar. En la tabla 21 se detallan una serie de actuaciones que hay que realizar o evitar53. La falta de comunicación constituye uno de los principales problemas para mejorar la calidad de vida del paciente terminal. No obstante, hay que reconocer que es tarea ardua establecer una buena comunicación: es difícil y además causa mucha ansiedad en el profesional que atiende a un paciente “que no tiene cura”54. La formación médica actual está orientada no a tratar al paciente, sino a curarle: más o menos encubiertamente, la muerte del paciente es vista con frecuencia como un fallo del sistema terapéutico. Las causas de las dificultades encontradas por los sanitarios son de índole muy diversa, y se recogen en los puntos siguientes: – El miedo que expresa el paciente ante cada fase de su enfermedad o ante cada síntoma nuevo, que exige del profesional una respuesta emocional muy elevada al implicarle en el proceso. – La negación de la muerte que nuestra cultura actual hace (la muerte es algo tabú que se procura esconder). – El estrés del sanitario, que teme no poder dar respuesta, que se siente culpable, que no ha aceptado aún la muerte del paciente o, incluso, su propia muerte. – Sin embargo, la dificultad fundamental estribaría en las propias resistencias de los sanitarios a asumir la muerte. Habilidades en el abordaje de la familia y del cuidador principal En el abordaje del paciente en situación terminal, es imprescindible la comunicación y la colaboración FMC – Protocolos Tabla 21. Actuaciones a realizar o evitar en los pacientes terminales Qué se debe hacer siempre en la comunicación con un paciente terminal Qué no se debe hacer nunca en la comunicación con un paciente terminal Honestidad. No mentirle Convertirnos en “ángeles de la verdad”: “usted tiene esta enfermedad y tiene 3 meses de vida, se haga lo que se haga”. Por el contrario, escogeremos un estilo informativo que deje espacio a la esperanza Tener un contacto estrecho y continuado Telefonear Visitarle en su domicilio Huir de la situación, tratar de esquivar el contacto con el paciente. Por el contrario, nos armaremos de coraje y le visitaremos o le llamaremos por teléfono Apreciar el grado de verdad que desea. Adaptarse a su ritmo, siempre abiertos a sus preguntas Escuchar. Favorecer, sin imponer, una tarea de reflexión biográfica e incluso espiritual “Tengo malas noticias para darles”... Por el contrario, dejaremos que sea el paciente quien valore la gravedad de la información Ofrecer de manera prioritaria la información que más necesitará para adaptarse y colaborar en el plan terapéutico. Imponer un tratamiento sin antes explicarlo al paciente y/o a la familia, en especial cuando se trata de morfina o derivados, o tratamientos sedativos. Por el contrario, le hablaremos de manera honesta, priorizando los beneficios No renunciar nunca al optimismo, y a dar esperanza, aunque sea una “pequeña esperanza”. Concéntrese en pequeños objetivos de alivio sintomático. Tampoco renuncie al buen humor. Usar palabras o términos de alto contenido emocional. Por el contrario, usaremos palabras neutras Ser conscientes de que todo comunica. Estar atento a nuestra propia comunicación no verbal Querer “hacerlo todo” o “decirlo todo” en una visita. Por el contrario, marcaremos unos plazos, un plan La familia, y en especial los cuidadores, son parte del plan terapéutico. Hay que hacerles participar y también cuidarlos. Dar falsas esperanzas o dar seguridades de que “todo saldrá bien”, “seguro que mejora”, etc. Por el contrario, ofreceremos la “pequeña esperanza” del día a día, con sentido del humor y optimismo con la familia y el cuidador principal. Siguiendo a Borrell Carrió53, podemos considerar distintas estrategias según el tipo de familia con que nos encontremos. La familia encubridora Con la mejor voluntad, la familia trata de que no comuniquemos el diagnóstico al paciente: “Por lo que más quiera, no le diga nada, no lo soportaría”. Se establece una conspiración de silencio que dificulta la relación con el paciente e incomoda, en muchas ocasiones, al médico. Hay varias maneras de abordar esta dificultad, por ejemplo: “Entiendo perfectamente su interés por no hacerle daño innecesariamente, pero José es inteligente, y verá que su enfermedad avanza; en ese caso, si ahora le mentimos, ¿en quién va a confiar?”. Y, más adelante, “Entiendo su preocupación. Si les parece vamos a dejar que sea el propio paciente quien vaya preguntando. Yo no le puedo mentir, eso está claro, por la misma razón que ustedes, si fueran Juan, exigirían que no se les mintiera, ¿verdad?; pero en lugar de imponerle una información que tal vez no esté preparado para recibir o no quiera recibir, dejaremos que sea él quien vaya haciendo sus preguntas,... ¿les parece bien?”. En la tabla 22 se detallan distintas habilidades para manejar esta situación. La familia negadora El profesional de la salud tendrá buen cuidado para, desde el primer momento del proceso asistencial, dar un trato exquisito al cuidador principal y al conjunto de la familia. Ocurre de manera más frecuente cuando el papel de cuidador recae sobre el marido, que adopta a veces un papel pasivo, como si no supiera muy bien qué hacer, esperando tal vez que otra mujer (una hermana, una cuñada) adopte el pa- 33 FMC – Protocolos Tabla 22. Manejo de la conspiración de silencio Escuchar sin juzgar: legitimar su preocupación, explorar sus motivos, reforzar la importancia de su apoyo Explicar que la no información dificulta el acompañamiento y aumenta la angustia del paciente, que la información será dada de forma progresiva Hacer reflexionar a la familia sobre los efectos perversos de la conspiración de silencio Negociar unos mínimos si no hay cambio de opinión: tiene derecho a conocer la verdad, no podemos mentirle Establecer, de forma empática, pero con rotundidad, que el titular del derecho a la información es el propio paciente Asegurar nuestro compromiso profesional de que le seguiremos atendiendo, aunque las cosas vayan mal pel que no se atreve a asumir. En esos casos, vale la pena tener una entrevista en la que nuestros mensajes más o menos se hilvanarán alrededor de estos argumentos: “Usted se habrá quedado algo confuso y desorientado porque nunca había considerado la posibilidad de tener que cuidar de su esposa, ¿es así? Tal vez lo perciba como una carga, o tal vez crea que no será capaz de hacer bien este trabajo, pero se quedará sorprendido de lo fácil que es hacer lo que uno piensa que debe hacer. Además, nosotros podemos ayudarle. Hay pequeñas grandes necesidades en las que usted es una pieza clave, por ejemplo el tema de las comidas...”, etc. Otras veces la familia deja en completa soledad al cuidador/a. En esos casos, la mejor estrategia suele ser entrenar a el/la propio/a cuidador/a para que sea capaz de activar y motivar a otros miembros clave. La familia culpabilizadora La organización emocional más primitiva gira alrededor de la atribución de culpa. Cuando acaece un hecho luctuoso, como es una enfermedad terminal, un tipo de familias buscan una causa externa a la que imputar la culpa, y muchas veces esta causa es el médico o el sistema sanitario. En todos los procesos largos y complejos pueden encontrarse motivos para la queja, sin duda (como suele acumular este perfil de paciente), y basta con quererlo para encontrar excelentes argumentos para derivar las tensiones a un chivo expiatorio. Se suele escoger como 34 chivo el eslabón más débil y más próximo, de manera que un retraso en una lista de espera puede imputarse al médico de cabecera, aunque éste no tenga arte ni parte. En estos casos resulta muy conveniente mantener una entrevista clarificadora, en la que más o menos nuestros argumentos irán por estos derroteros: “He querido reunirme con ustedes porque observo por algunos comentarios que tienen alguna queja en relación con mis servicios y me gustaría que lo conversáramos con la máxima franqueza...” (Después de oír las quejas.) “Me gustaría que recordásemos juntos cómo empezó toda la enfermedad...” (Aquí haríamos una síntesis del inicio y las posteriores actuaciones.) “Siempre es posible aligerar las demoras, pero en el caso que nos ocupa, 15 días no parece una demora importante... ¿alguien les dijo lo contrario?”. Contrastaremos opiniones en un clima lo menos tenso posible, y si observamos que las actitudes no cambian añadiremos: “¿Tienen ustedes alguna otra queja o alguna crítica a mi actuación profesional? Creo que es bueno que lo hablemos. Se acercan días en los que vamos a tener que trabajar juntos y necesitaré de su máxima confianza”. Si a pesar de esta apelación no se clarifican los sentimientos de culpa, podemos añadir: “Tal vez quieran ustedes considerar un cambio a otro facultativo con el que poder mantener una relación de mayor confianza, ¿han considerado esta posibilidad? Por mi parte, no hay inconveniente en que continuemos trabajando juntos, pero me gustaría oír su opinión”. El cuidador sin límites emocionales Algunos cuidadores o elementos de la familia pueden vivir el proceso con un dolor extremo. En tales casos, hay que ofrecerles un apoyo individualizado, como si se tratara de otro paciente. En estas sesiones ofreceremos los recursos necesarios para controlar los síntomas ansiosos o depresivos, según la gravedad, sin que la etiqueta de “depresión reactiva” sea óbice para usar psicofármacos. Nuestros esfuerzos psicoeducativos se dirigirán a que el cuidador sepa “desapegarse” del familiar, y a que entienda que no tiene la obligación de sentir el dolor que siente el paciente, ni debe sentirse culpable por no poderle ofrecer más alivio o más bienestar. Frases como “Usted está haciendo lo que debe y más de lo que debe”, “Es usted un/a cuidador/a que para sí quisieran muchos pacientes”, “No tiene por qué culpabilizarse de lo que no ha sido en ningún caso de su responsabilidad”, etc., sirven para ganar autoestima y apaciguar los demonios siempre inquietos de la culpa. FMC – Protocolos Preparar al paciente y a la familia para la agonía El paciente puede percibir que su estado se deteriora y puede protestar o interrogarnos de manera muy directa. Esta situación suele provocar pánico en los profesionales implicados en el cuidado más directo, y motiva que tengan a veces actitudes esquivas en estas fases finales del cuidado. Debemos mostrarnos esperanzados en la medida en que el paciente quiere luchar, pero siempre sin mentir. En otras ocasiones, el médico o la enfermera percibirán con más exactitud que la familia que se acerca el momento del fallecimiento. Adivinar que el paciente va a entrar en agonía no es tarea sencilla, e incluso profesionales muy experimentados pueden equivocarse, por lo que evitaremos afirmaciones categóricas para preferir: “¿Cómo ve usted al paciente?”, y si el familiar nos dice que bien o estable añadiremos: “En los próximos días no me extrañaría que empezara a empeorar”, e incluso: “Hay que mentalizarse de que la situación en la que estamos es transitoria, y que en unos días el paciente podría entrar en agonía”. Cuidar a la familia después del fallecimiento El médico suele ser llamado para certificar la muerte. Este tipo de llamadas se efectúan en escenarios de ansiedad y dolor a veces extremos. Algunas familias no toman conciencia del fallecimiento hasta que el médico lo certifica, momento en que arrancan a llorar. Otras veces, la presencia del fallecido en la casa pesa como una losa, y los familiares desean que cuanto antes se proceda a su traslado al tanatorio. Ocurre también que, si el médico se demora, la vivienda del finado es ocupada literalmente por familiares y allegados. En estos casos, deberá tener cierto domino escénico y proceder a sacar a todos los familiares, excepto a uno, de la habitación, antes de proceder al reconocimiento del cadáver. Si observa que la reacción de duelo es muy extrema –y por supuesto no nos referimos a reacciones de tipo cultural, sino a reacciones emocionales genuinas–, deberá también procurar reunirse con los familiares y tener una charla en una habitación tranquila. Esta situación ocurre cuando se trata del fallecimiento de una persona joven o en circunstancias imprevistas. Por ejemplo, puede iniciar la reunión así: “He pedido veros a solas porque creo que estáis muy desconsolados, ¿es así?... ¿Cómo se siente?... ¿En qué cree que puedo ayudarle?... Por el trabajo no se preocupe, podemos hacerle una ba- Tabla 23. Aspectos de comunicación relevantes en el duelo Ayudar a aceptar la realidad, a vivir sin el fallecido y a recuperar la ilusión de vivir Dar tiempo para elaborar el duelo: cuidado con psicofármacos Escucha activa y mostrar empatía Tener capacidad de contención: soportar silencios, llantos, posibles recriminaciones, etc. Estar atento al posible duelo patológico ja para que se recupere, etc.”. El diálogo tiene que respetar los silencios, nos mostraremos tranquilos y abordaremos a todos y cada uno de los familiares que estén allí reunidos (interés personalizado). En la tabla 23 se detallan otros aspectos comunicacionales a considerar en el duelo. Estilos de personalidad que suelen afectar la relación con los pacientes Casi todos tenemos ciertos rasgos, a veces entremezclados, de diversos estilos de personalidad, entendiendo por tal el grupo de características personales duraderas que describen cómo una persona piensa, siente, se comporta e interactúa en relación con otros y con lo que le rodea. Cambiar la personalidad de un paciente es bastante más difícil que intentar modificar la propia y, de hecho, no forma parte de nuestro cometido, aunque conocerla nos puede ayudar a entenderlos y a adaptar nuestra conducta al estilo del paciente, para mejorar nuestra relación con él13,14,22. La mayor parte de las personalidades están dentro de la “normalidad” y a menudo las personas comparten rasgos de diferentes estilos. Un estilo de personalidad se considera anormal cuando es maladaptativo e interfiere con la adecuada funcionalidad de la persona: en su extremo, es lo que llamamos un trastorno de personalidad. Es importante tener en cuenta que estos patrones maladaptativos se presentan o se exacerban en las situaciones de enfermedad y pueden suponer un rompecabezas para el clínico que tenderá a etiquetar al paciente como “problemático, “odioso” o “difícil”. Cuando identificamos alguno de estos estilos, lo más adecuado es adaptarnos a él y responder a sus necesidades para iniciar y mantener una buena relación. 35 FMC – Protocolos Paciente pasivo-dependiente Es un tipo de paciente relativamente frecuente, que se nos presenta con una cierta “ingenuidad” en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayuda sin límites. Suele ser muy frecuentador. Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Está casi siempre muy agradecido, a pesar de lo poco que se avanza en la solución de sus problemas. La necesidad básica de la persona con un estilo dependiente es aquietar sus miedos al abandono, la inanición y/o el desamparo que aprendió cuando era muy pequeño. El paciente dependiente maladaptativo desea interés, atención y cuidados sin límites. Su actitud no es más que un reflejo de la pérdida de autoestima y el recelo del paciente hacia los demás, lo que limita su capacidad de tomar decisiones. El médico debe dar inicialmente mucho apoyo, tanto en la conversación, como en sus acciones: mostrar una visión positiva del paciente, así como interés por él como persona, aparte de por su enfermedad; dar guía, consejo, instrucciones más detalladas o conceder “favores” especiales, como plantear visitas más frecuentes. Se trata de ser inicialmente tolerante hacia este comportamiento, sin, por ello, responder a todas las demandas que se planteen. La estrategia sería ir marcando límites a las consultas en cuanto a intervalos, duración y contenidos. Debe hacerse de forma apropiada y progresiva, favoreciendo que el paciente halle otros recursos para su toma de decisiones. Tal concreción de las visitas debe ser pactada, haciendo ver al enfermo que el tiempo de que disponemos es limitado, así como también lo es nuestra capacidad para resolver sus problemas y que, por tanto, la actitud que le proponemos es la mejor para él. La remisión al psiquiatra resulta sistemáticamente infructuosa. Paciente manipulador-emotivo-seductor Tiene un fenotipo similar al anterior, pero con un componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando un componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil. La necesidad básica de estos pacientes es relacionarse emocionalmente con los demás, especialmente con los del sexo opuesto. Interactuar de una manera intensamente emocional les gratifica, independientemente del dolor o el malestar que ello les produce. 36 El componente halagador de este tipo de pacientes hace que los sentimientos que produce en el profesional sean intensos, pero, a la vez, confusos y/o ambivalentes. Inicialmente se puede dar respuesta a sus necesidades incluyendo breves cumplidos sobre su apariencia hechos de una manera útil, elegante y no sugerente. Se trata de mostrar interés por el paciente como persona, y no sólo como un objeto de atención. Se trata de responder de una manera tranquila y firme cuando se comportan de forma seductora, de permitir que el paciente ventile sus miedos y preocupaciones, pero no de fomentarlos o animarlos. Tranquilizarlos funciona mejor que darles explicaciones intelectuales. Se debe intentar implicar al paciente en la toma de decisiones, aunque es frecuente que haya que asistirlos dándoles guía, consejo y apoyo. Aconsejamos sistemáticamente comentar el caso con algún colega a fin de clarificar objetivamente la situación que el paciente nos plantea. A partir de este momento, el profesional deberá enfocar los encuentros con el paciente desde el más estricto marco clínico, esforzándose en no permitir que, en ningún momento, la relación vaya más allá. En esta línea, el profesional debe “cortar”, de la manera más diplomática posible, los intentos del paciente de reiniciar su estrategia de seducción. En caso de no conseguirlo y ser la interacción realmente problemática, lo aconsejable es terminar la relación con el paciente. Paciente negador-incumplidorautodestructivo Hay tres categorías básicas dentro de este grupo: – Los que incumplen por no creerse susceptibles al problema o por carecer de información sobre este. – Los que, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos. – Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter claramente autodestructivo. En los casos en los que no se detecte componente autodestructivo, aconsejamos: – Averiguar los conocimientos, actitudes e ideología del paciente acerca del problema que presenta. – Proveer apropiadamente información veraz para reconvertir los pensamientos erróneos del paciente. FMC – Protocolos – Pactar planes de seguimiento basados tanto en nuestros criterios técnicos, como en su adaptación a los pensamientos del paciente. – Corresponsabilizar al sujeto de los resultados del seguimiento. – Entender, sin desresponsabilizarse, que el problema de salud lo tiene el paciente y que, por tanto, él debe ser el protagonista de la actuación. Es decir, respetar la autonomía del individuo y evitar actitudes sacerdotales por nuestra parte. En los pacientes en que el incumplimiento tiene carácter autodestructivo, en primer lugar, no debemos sentirnos culpables ni reprocharnos los sentimientos que nos suelen provocar este tipo de situaciones (abandono, rechazo, sintonía con el deseo de autodestrucción). Lo ideal en estos pacientes es intentar la remisión a un servicio de salud mental. No obstante, la mayoría suele rechazar tal opción. En dicho caso, es importante obviar el impulso que se siente de abandonar al paciente a su suerte y trabajar con diligencia y compasión para mantener en lo posible la salud del paciente (en una línea de trabajo semejante a la del paciente terminal). Paciente sufridor En este tipo de pacientes, la necesidad básica subyacente es sufrir, producto de una crianza severamente represiva (con abusos físicos, psicológicos y/o sexuales), que no obstante simboliza amor y atención: el niño se sentía amado sólo cuando sufría, o cuando el padre o la madre mostraba remordimiento después de castigarlo. Estos pacientes tienden a mostrar mayores grados de culpa y necesidad de expiar sus “fechorías”, quejándose de sus dificultades, su abnegación y sumisión, esperando siempre resultados adversos, sintiéndose no merecedores de éxito y víctimas sin recursos, y preocupándose de las necesidades de los demás sin tener en cuenta las propias. En la clínica suelen presentarse quejándose amargamente de muchos problemas; más aún, cuando un problema se resuelve, no se sienten contentos y, en lugar de ello, presentan más dificultades. A menudo rechazan consejos que les podrían ayudar. Lo aconsejable con este tipo de pacientes es evitar tranquilizarlos, evitar las sugerencias de mejoría o las promesas de cura. En lugar de ello, simplemente se trata de reconocer y respetar su difícil situación. Aquí funcionan muy bien las actitudes y conductas empáticas. Las pruebas o los tratamientos se les pueden presentar como otra molestia más que el paciente tendrá que soportar. En el caso de que el paciente muestre un componente mayor de “martirio”, las intervenciones se pueden realizar en los términos de cómo ayudará lo que haga a alguien cercano: “Su marido necesita que usted se ponga bien para que pueda seguir cuidándolo”. Paciente obsesivo-compulsivo Son pacientes que se presentan como más ordenados de lo habitual, muy precisos en sus explicaciones, dan informaciones muy detalladas, son autodisciplinados, pulcros, puntuales y concienzudos, siempre preocupados por lo correcto y lo incorrecto. En sus grados más avanzados, usan el conocimiento para controlar sus miedos; sustituyen las emociones y los sentimientos por pensamientos; los comportamientos rituales y los pensamientos obsesivos reemplazan a la acción, y sus racionalizaciones son muy elaboradas. Su necesidad básica es mantener el control, especialmente de la expresión emocional. El control aplaca sus miedos inconscientes a las emociones, la suciedad, el desorden, los impulsos agresivos y las indulgencias placenteras, a menudo resultado de castigos excesivos durante su infancia. En los encuentros con estos pacientes es recomendable dar la información con detalle, lo que suele incluir instrucciones por escrito, y a menudo planes específicos de diagnóstico y tratamiento. Las peticiones de información repetitivas suelen indicar un alto nivel de ansiedad que debe explorarse en lugar de responder dando simplemente información. Ayuda mucho implicarlos activamente en sus cuidados dándoles sensación de control en la toma de decisiones y en los detalles de su conducta diaria. También puede ayudar felicitarlos por sus conocimientos, razonamientos y autosuficiencia. Paciente somatizador Los pacientes que se presentan con síntomas que no encajan en ningún diagnóstico, que no se sustantivan en la exploración física, ni en las pruebas complementarias, que no desaparecen ni mejoran, y que suelen ser altamente personales e idiosincráticos, resultan especialmente molestos y frustrantes para el médico3. La mayoría de los pacientes cuyos síntomas no responden a un diagnóstico se sienten reconfortados cuando no encontramos nada serio que los explique, pero algunos siguen sintiéndose angustiados. Los pacientes somatizadores muestran esta tríada: 37 FMC – Protocolos – Síntomas físicos sin diagnóstico. – Estrés psicosocial o un trastorno psiquiátrico que el paciente no reconoce. – Utilización muy frecuente de los servicios médicos. Creen tener un trastorno físico y continúan acudiendo al médico una y otra vez. Entre tanto, el médico no logra encontrar nada alterado, piensa que “no hay nada anómalo en este paciente” y se siente enormemente frustrado con esta relación. El concepto de somatización y los desórdenes somatiformes relacionados incluyen a muchos de los pacientes previamente clasificados como hipocondríacos o afectados de histeria, trastorno de conversión y dolor crónico. Tanto para el paciente, como para el médico, el asunto central en la somatización es la incertidumbre. Los pacientes somatizadores suelen plantear al médico una serie de preguntas difíciles: –¿Tiene este paciente una enfermedad que no consigo diagnosticar? – Los síntomas que presenta, ¿son desproporcionados? –¿Se trata de una de esas afecciones banales que se desvanecerá en un tiempo razonable o, por el contrario, es la presentación inicial de una enfermedad seria que dará la cara más adelante? –¿Cómo podemos conseguir que nuestra comprensión del componente psicosocial de los síntomas tenga sentido y sea aceptable para el paciente? Hay una serie de principios a tener en cuenta en estos pacientes: – No podemos tratarlos sin ser primero conscientes de nuestros sentimientos de frustración, enojo, culpabilidad, etc. – El paciente puede presentar un trastorno psicológico que se presenta con síntomas somáticos, pero la alteración emocional subyacente no le resulta evidente, por lo que adscribir los síntomas del paciente a esos trastornos emocionales puede resultar incorrecto. – En estos pacientes, hay que descartar enfermedades físicas, pero se corre el riesgo de someterlos a una escalada de procedimientos innecesarios y potencialmente iatrogénicos. – La clave de su tratamiento es atender y aliviar su sufrimiento. El sufrimiento afecta a la totalidad de la persona; por lo tanto, debemos llegar a conocer a fondo al paciente: sus ideas, sentimientos, valores y aspectos claves de su vida. Los procedimientos siguientes resultan aconsejables: 38 1. Conocer cada vez mejor al paciente. Se le puede pedir que nos cuente más cosas de sí mismo (“¿Cómo va su vida en general?”; “¿Cómo se siente al respecto?”; “¿Qué es lo que más le molesta de esta situación?”), respondiendo con nuevas preguntas a sus respuestas iniciales. Centrarse en la manera en que los síntomas afectan al resto de su vida (“¿De qué manera esta situación está afectando a su vida?”). 2. Tratar de conocer sus ideas acerca de las causas (“Lleva usted un tiempo con este problema y veo que ha consultado con otros médicos, ¿qué piensa que está sucediendo?”) y sus expectativas sobre ulteriores investigaciones o tratamientos (“¿Qué cree que deberíamos hacer?”). 3. Legitimar la experiencia del paciente y empatizar con él (“Don José, aunque no hemos encontrado una causa específica de su dolor, me doy cuenta de que es un serio problema para usted. Creo que ha estado sufriendo mucho a causa de ello. Sentirse tan mal como usted se siente y no saber qué hacer debe ser realmente frustrante”). 4. Tomarse el tiempo necesario, actuar con paciencia. No dejar que la ansiedad del paciente nos lleve a pedir pruebas u ofrecer tratamientos que más adelante consideraremos inapropiados. 5. Mientras nos mantenemos vigilantes ante la posible aparición de evidencias objetivas de enfermedad que expliquen los síntomas, debemos intentar cambiar los objetivos del tratamiento hacia la rehabilitación del paciente (“Doña María, hasta que no podamos encontrar un tratamiento específico para sus síntomas, tenemos que ayudarle a mantener su trabajo, etc.”). 6. Descartar síndromes psiquiátricos que se asocian a menudo a la somatización: abuso de alcohol o drogas, depresión, ansiedad, historia de abusos físicos o sexuales. 7. Trabajar con el paciente para explorar los antecedentes y las consecuencias de los síntomas. Se trata de conseguir que el paciente se convierta en observador de los antecedentes de sus síntomas y de los pensamientos, emociones y conductas asociados. 8. Ayudar al paciente a darse cuenta de cómo los aspectos emocionales tienden a amplificar los síntomas. 9. Entender las maneras en que el sufrimiento ayuda a algunos pacientes a sentirse merecedores de amor o cuidados o menos culpables de errores pasados. Los pacientes pueden resistirse a mejorar; de hecho, algunos se sienten satisfechos cuando se les dice que no hay nada que se pueda hacer por ellos (“Doña Milagros, no entiendo cómo puede seguir adelante a pesar de sus molestias. No hay mucha gente que sea capaz de aguantar lo que usted”). FMC – Protocolos 10. Ser cuidadosos con la manera de denominar el problema: algunos diagnósticos de pacotilla como “síndrome viral” o “una pequeña artritis” pueden conducir a preocupaciones innecesarias. Otro tanto sucede con el uso de términos como “síndrome de fatiga crónica” en lugar de “cansancio prolongado”. 11. Usar las pruebas complementarias, las medicaciones y las derivaciones de forma cuidadosa. Evitar el uso de medicaciones a demanda y mantenerlas durante un tiempo determinado. 12. Ayudar al paciente a pensar en su situación desde una perspectiva diferente. Una vez que estamos convencidos de que no hay que hacer más pruebas, no seguir preguntando una y otra vez por los síntomas. Ayudarle a darse cuenta de las cosas negativas que se dicen a sí mismos acerca de los síntomas (“Pienso que nunca más podré hacer eso”) y sustituirlas por otras nuevas (“Sé que puedo hacerlo si me tomo el tiempo necesario”). Apoyar e incluso aplaudir los esfuerzos del paciente. 13. Ver a la familia y obtener su perspectiva: investigar de qué manera puede estar contribuyendo a mantener o reforzar los síntomas. 14. Remitir al paciente a salud mental cuando se considere necesario, explicándole que nos gustaría contar con la ayuda de un especialista que podría ayudarnos (a ambos) a encontrar otras maneras de afrontar los síntomas más difíciles. 15. Planear visitas regulares frecuentes: las visitas regulares desanudan el lazo entre tener síntomas y visitar al médico. Paciente que acude con una lista de problemas En general, la aparición en la consulta de un paciente con un minucioso listado de todos sus problemas despierta malestar en el clínico, sobre todo frustración, quizás debido a la falta de control sobre la presentación que el paciente hace de sus problemas, a menudo desorganizada y sin prioridades3. De hecho, la “temida” lista es un regalo disfrazado, un borrador desorganizado de la agenda del paciente a la que, en cualquier caso, el clínico deberá dedicar un cierto tiempo para conocerla. Uno puede convertir esa lista en una ayuda trabajando con el paciente para agrupar problemas relacionados e identificar los más importantes. Cuando uno se encuentra ante este tipo de paciente, se le puede ayudar para que nos ayude, por ejemplo sugiriéndole un formato determinado de lis- ta o recomendándole formas más adecuadas de registrar los problemas de salud. Las recomendaciones siguientes pueden resultar de ayuda en estos casos: – Estar atento a cualquier respuesta negativa propia ante la presentación de la lista e ir más allá: conceptualizar “la lista” como una ayuda para nuestro trabajo. – Explicar lo que necesitamos del paciente, por ejemplo: “Hacer una lista realmente útil lleva tiempo. Desde luego hágala, pero por favor dedique un rato a pensar sobre ella. Prepare la lista con todo lo que quiere consultarme y marque los dos asuntos más importantes. Y luego haga una copia, por favor, de modo que cuando venga ambos tengamos una para revisarla”. En general esto funciona, pues el paciente, al llegar, aportará la lista posiblemente diciendo: “Aquí le traigo la lista, pero la he organizado como me dijo y no creo que podamos revisar más de los dos temas que más me preocupan”. – Guardar la lista de problemas del paciente en su historia clínica, de modo que el paciente se sienta escuchado y en la próxima consulta se puedan abordar algunos de los tópicos que no llegaron a tratarse. En todo caso, conviene evitar: – No tener en cuenta la lista del paciente y sus esfuerzos para prepararla. – “Luchar” con el paciente para controlar la agenda de la entrevista. – No educar al paciente acerca de qué y cómo hacer para ayudarnos a ayudarlo. Paciente “bien informado” En las últimas décadas, la información médica disponible para los pacientes ha aumentado de forma muy significativa, tanto en cantidad, como en sofisticación. Las organizaciones que suministran información, apoyo y ayuda a los pacientes se han ido expandiendo, y las noticias médicas, tanto escritas como radiadas o televisadas, son cada vez más frecuentes. El advenimiento de internet ha puesto a disposición de la gente una gran cantidad de páginas web sobre salud, sistemas de búsqueda de bibliografía médica, etc.3. Todo ello puede ser útil y beneficioso para la consulta, puesto que esa información puede reforzar los autocuidados y promover actitudes de responsabili- 39 FMC – Protocolos dad personal respecto a la salud. A veces, la información les llega antes a los pacientes, a través de noticias mediáticas, que a los profesionales, de forma que los pacientes pueden, de hecho, estar mejor informados que sus médicos. Pero la información médica popular es una “bendición envenenada”. El paciente puede traer una gran cantidad de información que hay que organizar y poner en perspectiva. Por otra parte, muchas de las informaciones que aparecen en internet pueden ser perjudiciales, aconsejando pruebas o tratamientos no probados o peligrosos. Nuestros pacientes pocas veces pueden distinguir la buena información de los anuncios de remedios fraudulentos. Y, al mismo tiempo, los pacientes quieren que demos crédito a su diligencia y su información: “¿Doctor, ha leído Usted este libro? Cuenta exactamente lo que me pasa”; “¿Vio Usted el programa de televisión de ayer por la noche? ¿Ese donde decían que se había encontrado algo nuevo para problemas similares a los míos”; “Aquí le traigo material de internet. Anoche encontré 1.840 referencias sobre la fibromiositis”. Independientemente de la cantidad y calidad de la información que traen a la consulta, un rechazo prematuro de esta puede desencadenar vergüenza o rabia, y minar nuestros esfuerzos para ayudar a que los pacientes crónicamente enfermos manejen su situación con más eficacia. Dé crédito al paciente, no necesariamente al material que aporta. En estas situaciones, los procedimientos siguientes resultan recomendables: – Reconocer y hacer aprecio del acto de traer información y de interesarse y preguntar sobre ella. El paciente está tratando de estar mejor informado y de participar activamente: “Veo que se ha tomado su tiempo para recoger todo esto. Agradezco su esfuerzo para comprender e intentar resolver lo que le pasa. ¿Cómo se sintió al buscar y encontrar esta información en internet? Yo, la verdad, a veces me he sentido sobrepasado por la cantidad de información sobre ciertos temas, y a veces es difícil distinguir el material importante del que no lo es”. – Reconocer el contenido de la información y agradecer al paciente que nos pida opinión sobre ella. Si la información es nueva o compleja, decir al paciente que nos gustaría tomarnos un tiempo para revisarla antes de comentarla con él. Tener en cuenta que el paciente ha podido traernos información nueva y valiosa. – Asegurarse de preguntar al paciente qué aprendió de esa información y cómo cree que eso puede aplicarse a sus cuidados. Mientras se ojea lo que ha traído, preguntarle a qué aspectos quiere que le 40 prestemos mayor atención. Esto ayuda al paciente a llegar a ser un observador reflexivo de su condición, así como de la información relevante. – Documentar esa información en la historia clínica del paciente, del mismo modo que se registran sus ideas sobre lo que para él supone un diagnóstico o tratamiento correctos. – Iniciar las explicaciones preguntando al paciente acerca de su comprensión sobre la anatomía y la fisiología implicadas, y empezar por donde necesite ayuda. – Si tenemos comentarios negativos acerca de la información que aporta, guardarlos hasta haber explorado y estudiado la situación actual del paciente y haber formulado y comentado con él nuestras hipótesis: sólo entonces será el momento de exponer nuestras dudas. En esta situación conviene evitar los escollos siguientes: – Denigrar la información que trae el paciente y sus esfuerzos por educarse a sí mismo. – Adoptar una actitud de “autoridad”. – Prestar atención a la información que trae el paciente antes de haber realizado nuestro cuidadoso trabajo médico-diagnóstico. – No ser capaz de recomendar al paciente algunas páginas web fiables, como por ejemplo http://www. webpacientes.org/2005/ El médico paciente ¿Qué ocurre cuando un médico está enfermo? En general, podemos afirmar que los facultativos no son buenos pacientes: someterse a la opinión de otros colegas de forma natural es, realmente, un problema para muchos de ellos. Los médicos suelen prestarle poca atención a su salud, llegando incluso a negar su propia enfermedad. Normalmente se automedican, realizan sus consultas a otros médicos en los pasillos del centro de salud o del hospital, e incluso cuestionan la capacidad del profesional que les atiende (tablas 24 y 25). Tampoco los médicos que son consultados por otros colegas por problemas de salud actúan, en muchas ocasiones, como terapeutas profesionales y no saben establecer una adecuada relación médico-paciente55 (tabla 26). Estos factores determinan que, en muchas ocasiones, la relación entre el facultativo y el médico enfermo sea compleja y difícil, más todavía si hablamos de determinadas psicopatologías que frecuentemen- FMC – Protocolos Tabla 24. Posibles factores que influyen en la actitud de los médicos ante su propia salud Conocimiento experto de la enfermedad médica, de los medios de diagnóstico y de la terapéutica al uso Conocimiento del ambiente y funcionamiento de los centros sanitarios Apreciación de los límites de sus conocimientos Facilidad para automedicarse Miedo a la muerte Durante la carrera no se plantea nunca el tema En el ambiente sanitario, sólo los pacientes pueden estar enfermos Tabla 25. Mal uso de los servicios sanitarios cuando los médicos acceden al sistema de salud para recibir ayuda Consultas de pasillo o por teléfono Hablar de un tercero en vez de uno mismo No seguir los circuitos administrativos ordinarios No seguir las indicaciones terapéuticas recibidas Automedicarse No soportar las salas de espera por miedo a perder el prestigio profesional No querer parecer débil ante los colegas Tabla 26. Ejemplos de respuesta inadecuada de los médicos consultados por otros médicos No citar al compañero consultante en su despacho, cuando son abordados en el pasillo o por teléfono No abrir una historia clínica del caso No derivar el caso a otro médico cuando ambos son amigos o parientes cercanos No apercibir al paciente cuando este no sigue las indicaciones terapéuticas No explicitar lo inadecuado de su actitud como paciente y el riesgo que ello puede comportar Tabla 27. Factores que dificultan el tratamiento del médico enfermo Prepotencia terapéutica: “Yo ya sé lo que debo hacer, yo lo controlo” Mecanismos de negación y racionalización Miedo a ser reconocido y a perder la credibilidad y reputación profesional (“terror a la sala de espera”) Miedo a perder el trabajo, e incluso a no poder volver a ejercer Ocultación del problema por parte de la familia y, muchas veces, de los colegas (“la conspiración del silencio”) te afectan a los médicos, como depresión, alcoholismo y trastornos de angustia (tabla 27). El médico que atiende a un colega ha de contar con una gran disposición para atender a su compañero, contribuyendo a generar y mantener su confianza, demostrando su preparación; debe utilizar las actitudes y las habilidades ya comentadas y considerar y respetar las opiniones del paciente, médico en este caso, aunque no siempre se deba actuar a su dictado. Por otra parte, siempre que sea posible, conviene citarlo en consulta y registrar todos los eventos, como con cualquier otro paciente, en su historia clínica. Es de importancia extrema asegurar, más si cabe todavía, la confidencialidad de nuestra actuación, creando, si fuera necesario, unos circuitos de atención diferenciados que la puedan garantizar. Desde hace algunos años, y para determinadas enfermedades mentales y/o adicciones, funciona el Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME), auspiciado por la Organización Médica Colegial que pretende dar respuesta a estas situaciones56. Conclusiones Para conseguir un manejo adecuado de las situaciones difíciles, concluiremos con tres recomendaciones: 1. El médico debe conocerse a sí mismo – Tomar conciencia de sus pensamientos, emociones y conductas ante los pacientes y las situaciones difíciles. – Detectar y analizar los pensamientos irracionales y las consecuencias emocionales y conductuales que conllevan. – Realizar una práctica reflexiva para descubrir su nivel de tolerancia hacia los demás. 2. El médico debe cuidarse a sí mismo – Trabajar la paciencia, el respeto, la tolerancia y la aceptación de la realidad del paciente. – Ser honesto y tolerante con uno mismo. – Aprender habilidades asertivas y estrategias específicas para pacientes con trastornos de personalidad. – Mejorar su competencia emocional y su curiosidad crítica, lo que incluye el coraje de darse cuenta de sus propias flaquezas en la situación. – Aprender a observar lo que sucede sin ideas preconcebidas, sin enjuiciarlo y con tolerancia a las contradicciones. 41 FMC – Protocolos – Usar el humor y la negociación como herramientas para solucionar conflictos. – Intentar reducir el número de experiencias negativas, trabajando con atención plena, enfocada en lo que sucede en cada momento de la consulta, acompañada de compasión y conexión. 3. El médico debe interesarse por sus pacientes – Cultivar la curiosidad empática: la empatía es la mejor y más efectiva habilidad para manejar situaciones difíciles. – Practicar la escucha activa para conocer y priorizar en cada momento el/los problema/s más importante/s desde el punto de vista del paciente. – Emplear en la consulta diaria los modelos de atención centrada en el paciente y en la relación. – Considerar las situaciones difíciles como un reto profesional, una posibilidad de conocer más y mejor al paciente, sin dejarse llevar por el primer impulso de rechazo. Bibliografía 1. Blay Pueyo C. Actuación ante los pacientes de trato difícil. FMC. 1996;3:242-50. 2. Agreda J, Yanguas E. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. Anales del Sistema del Sistema Sanitario de Navarra. 2001;24(Supl 2):65-72. http://www.cfnavarra.es/salud/ anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html#top 3. Platt FW, Gordon GH. Field Guide to the difficult patient Interview, Second Edition. 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