Planta de puérperas - Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Clases de Residentes año 2011
Planta de Puérperas: ¿Se acaba la
patología y los problemas después del parto?
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
PLANTA DE PUÉRPERAS: ¿SE ACABA LA PATOLOGÍA Y
LOS PROBLEMAS DEPUÉS DEL PARTO?
Nuria Rodríguez Ruiz
Mayo 2011
INTRODUCCIÓN
El puerperio es un período fisiológico que comprende desde el final del parto hasta
la aparición de la primera menstruación. Su duración aproximada es de 40 días (6
semanas) y se puede dividir en:
•
•
•
Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas.
Puerperio clínico: es el período que va desde el final del puerperio
inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario. La
duración aproximada es de 2 a 4 días.
Puerperio tardío: su final coincide con la aparición de la primera
menstruación.
Es una época en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las
condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente
el aparato genital.
Las enfermedades más frecuentes son las infecciones del aparato genital, de la
mama y complicaciones de diversa índole como las siguientes.
1) INFECCIÓN PUERPERAL
También conocida como fiebre puerperal. Se define como la aparición en el
puerperio de una infección del aparato genital que se acompaña una temperatura
superior a 38º, después de 24 horas del parto, medida durante al menos dos
veces, no separadas entre sí de más de 24 horas. Suele ir acompañada de
taquicardia, sudoración y oliguria.
Los lugares más frecuentes donde se produce la infección son:
- el útero, dando lugar a la endometritis puerperal
- la herida de la episiotomía
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- la herida de la laparotomía (en cesáreas).
Factores de riesgo: se dividen en tres grupos:
1. Factores que afectan al estado general de la mujer: todas aquellas afecciones
que disminuyen las defensas orgánicas como la anemia, diabetes, y otras
enfermedades coincidentes con la gestación (ej: en mujeres con vaginosis
bacteriana durante el embarazo el riesgo de endometritis puerperal se multiplica
por tres). Influyen el nivel socioeconómico bajo con salubridad deficiente , medios
sépticos, falta de cuidados prenatales, obesidad y relaciones sexuales durante el
embarazo.
2. Factores en relación con el manejo y la patología del parto: son muy
importantes.
La corioamnionitis (propicia la infección puerperal), los tactos repetidos, la rotura
prematura de membranas, electrodo fetal, maniobras exploratorias, hemorragias
durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del
alumbramiento y retención de restos placentarios.
Según Jazayeri y cols. (bibliografía nº 8) la presencia de meconio en los
embarazos a término supone también un factor de riesgo.
3. Factores en relación con operaciones obstétricas: la cesárea es hoy día el
principal factor clínico predisponerte debido a su mayor frecuencia. Comparando
con las pacientes que tiene un parto por vía vaginal, la cesárea aumenta el riesgo
de infección puerperal de 5 a 30 veces.
La probabilidad se incrementa si la intervención se realiza de urgencia o después
de muchas horas de parto, además de los riesgos de la anestesia general.
Otras intervenciones como el fórceps (asociado a desgarros del canal blando),
incrementan la posibilidad de infección así como el alumbramiento manual.
Epidemiología de la infección:
La frecuencia de puerperios febriles varía, según las estadísticas, del 1-8% del total
de partos.
Actualmente gracias a al antibioterapia, la mortalidad por infección puerperal es
mínima y está condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del
tratamiento.
Etiopatogenia:
Durante el parto es habitual la invasión microbiana del canal genital, además la
proximidad del ano favorece la contaminación. Sin embargo, la infección no es muy
frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa
como la barrera leucocitaria endometrial y la resistencia tisular.
Existen tres formas de infección:
a)La forma epidémica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos
provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en la actualidad. La causa
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debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiológica,
tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los
partos.
b) La forma esporádica: se debe a gérmenes de la flora saprofita del aparato
genital femenino que pueden volverse patógenos durante el puerperio. La infección
suele ser polimicrobiana y pueden ser:
- Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolíticos.
- Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas.
- Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.
- Anaerobios Gramnegativos.
También se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir una
situación de fiebre crónica.
c) Autocontaminación de la paciente: que la propia enferma aporte gérmenes al
canal genital desde un foco infección extragenital (boca, forúnculos, otitisC).
Cuadros clínicos y Manejo:
1.- Endometritis puerperal
Es la infección intrauterina más habitual, con una frecuencia de 1,3-6%, algo mayor
en cesáreas.
Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación
clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del postparto: fiebre mayor de
38ºC, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el
diagnóstico).
El microorganismo que más frecuentemente produce endometritis es el
Estreptococo del grupo B. Le siguen de cerca E.Coli, estreptococos anaerobios y
bacterioides.
El útero se encontrará subinvolucionado o con aumento de la sensibilidad, blando
y doloroso a la palpación. El hemograma muestra leucocitosis, neutrofilia y anemia.
También se puede diagnosticar si la paciente tiene cultivo positivo de fluidos o
tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o por
aspirado uterino con técnica aséptica.
Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento
antibiótico.
Tratamiento:
En la actualidad existe una diversidad de regímenes de tratamiento con antibióticos
en uso.
El tratamiento de primera elección son Clindamicina 900 mg/8 horas y
240mg/24horas de Gentamicina, ya que a ésta pauta responden el 90-97% de
pacientes. Se administrarán vía intravenosa y una vez controlado el proceso, no
será necesario complementarlo con vía oral.
A veces se hacen, previamente al tratamiento antibiótico, “cultivos” vaginal, cervical
o hemocultivos con su antibiograma correspondiente (que serán importantes en los
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casos de resistencia al tratamiento básico).En este caso, se pautará el tratamiento
ya comentado y tras la llegada de los resultados se instaurará el plan definitivo.
Además, habrá que contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o
ergotónicos, para evacuar los loquios y evitar la diseminación de la infección fuera
del útero. Así también se realizarán medidas de soporte básico.
Si una paciente se mantiene afebril durante 24 a 48 horas, se considera que el
tratamiento es satisfactorio. Generalmente, si en 48-72 horas la fiebre no cede y no
se alivian el resto de síntomas, se modifica el régimen antibiótico ante la sospecha
de resistencia. Se suele añadir Ampicilina 1g/6h iv o Vancomicina 1 g iv si es
alérgica a Betalactámicos.Si no responde a éste tratamiento habrá que sospechar
la presencia de complicaciones como tromboflebitis pélvica, absceso pélvico o
intraabdominal que requieren otros tatamientos ( Ej:drenaje de un absceso).
Ante la aparición de shock séptico, se valorará la práctica de histerectomía con el
fin de extraer el foco séptico.
Fig.1: Esquema de tratamiento de endometritis:
TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO:Clindamicina 900 mg/8 horas y Gentamicina
240mg/24horas IV
↓
OXT O ERGOTÓNICOS
↓
Ttº ESTADO GENERAL (líquidos,Fe,..)
↓
OPCIONAL: CULTIVOS (vaginal,Cervical,hemocultivo)+ ANTIBIOGRAMA
↓
Ttº ATB DEFINITIVO
Tabla 1. Alternativas terapéuticas en el tratamiento de la endometritis
puerperal.
Antibiótico inicial
Antibióticos recomendados.
Cefalosporinas de amplio Cambiar a Clindamicina o Metronidazol más
espectro.
Penicilina
o
a Ampicilina más Gentamicina
o
a Aztreonam.
Clindamicina
más
Gentamicina o Aztreonam
Añadir Ampicilina.
Considerar la sustitución de Clindamicina
por Metronidazol.
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Profilaxis:
Asepsia estricta en el medio y en el personal sanitario, profilaxis antibiótica en la
cesárea, tratamiento de patología medica del embarazo,disminuir número de tactos
vaginales y demás medidas destinadas a disminuir los factores de riesgo de
endometritis.
Existen una serie de medidas estudiadas que no han demostrado reducir el riesgo
de endometritis ( revisión de la Cochrane 2007. Ver Bibliografía nº9)como son:
-Enema evacuante preparto: En una revisión sistemática reciente demostró que no
reduce el riesgo y sí aumenta el costo de la atención sin beneficios sanitarios.
-Asepsia vaginal con clorhexidina: no ha mostrado ventajas estadísticamente
significativas con respecto al empleo de agua corriente.
-Rasurado púbico o perineal previo al parto vaginal: no existen diferencias entre
pacientes rasuradas y no rasuradas.
Todas ellas tienen un nivel de evidencia científica Ia ( recomendación A ).
( Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico directamente
aplicable a la población diana o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
con gran consistencia entre ellos.)
2.- Salpingitis
Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e
irritación peritoneal, con empeoramiento del hemograma.
La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una estructura quística
alargada rellena de líquido anecogénico en el caso de Hidrosalpinx y material
ecogénico, en ocasiones con un nivel de sedimentación declive, en el caso de
Piosalpinx.
Tratamiento: antibióticos (igual que en endometritis) o Laparoscopia diagnósticoterapéutica.
3.- Absceso pelviano puerperal
Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus:
a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de
gérmenes a la circulación.
b) La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado.
-Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda.
-Pruebas Comlementarias:en Ecografía se observa una colección dentro de la
pelvis, habitualmente en fondo de saco de Douglas.
Tratamiento:
1. Conservador: expectación con analgesia o abordaje vía laparoscópica.
2. Drenaje del absceso, que suele ser por vía vaginal, mediante punción del
Douglas.
3. Quirúrgico mediante laparoscopia.
4.- Parametritis
Infección del espacio pélvico de tejido conectivo que rodea lateralmente al cérvix.
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Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la
pared de la pelvis.
Exploración: dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero.
El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a
la palpación.
Complementan el diagnóstico la ECO, TAC y RMN.
Tratamiento: los mismos antibióticos que en las endometritis. Puede precisar
drenaje e histerectomía.
5.- Tromboflebitis
Es una complicación puerperal rara, que puede aparecer como complicación de un
parto vaginal(1/2000) o más frecuentemente después de una endometritis
postcesárea (1-2%).
Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Puede aparecer
de dos formas clínicas:
a) Trombosis Aguda de la Vena Ovárica. Aparecen signos de enfermedad grave:
fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización
uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir masa palpable
e incluso embolización a distancia. El TAC-Abdominopélvico es fundamental en el
diagnóstico.
b) Fiebre de origen desconocido en paciente asintomática o Endometriris sin
descenso de fiebre tras tratamiento antibiótico.
Diagnóstico: Anamnesis, hemograma, TAC , RMN.
Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles.
Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) +
antibióticos para gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización a dosis
terapéutica durante 7-10 días( para evitar un Tromboembolismo Pulmonar). En
caso de trombo o trombofilia diagnosticada continuar la anticoagulación con
dicumarínicos hasta 6-12 semanas. Añadir analgesia si precisa.
En caso de fracaso de tratamiento médico o de TEP, se realizará la ligadura de
venas afectadas.
6.-Infección de Pared Abdominal:
Corresponde al 5% de todos los partos por cesárea.
Se originan por contaminación de la flora cutánea o por diseminación de gérmenes
contenidos en la cavidad amniótica en el momento de la cesárea.
Diagnóstico:
-Fiebre.
-Examen de la herida operatoria: eritema, hipersensibilidad/dolor y secreción.
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-Cultivo de pus de la herida operatoria.( aspiración con aguja o jeringa).
-La presencia de pus maloliente, bullas o crepitación puede indicar una infección
por Clostridios, o fascitis o celulitis necrotizante.
-RX abdomen: su realización es muy poco fercuente.Confirma el diagnóstico
anterior (presencia de gas).
No es infrecuente que se desarrollen simultáneamente una endometritis y una
infección de la pared abdominal. Es importante detectarlo por el riesgo de aparición
de una fístula útero-cutánea y una miositis necrotizante del útero, una complicación
rara pero potencialmente grave.
Tratamiento:
•
•
•
Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido
necrótico.
Cierre por segunda intención.
Antibióticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g/24h; Cefuroxima 750mg/8h
durante 6-10 días.
7.- Infección Perineal:
Aparecen a nivel de la episiotomía o en laceraciones del periné. Incidencia: 0.355%. La etiología es polimicrobiana.
Clínica: eritema, induración, calor, drenaje purulento, en presencia o ausencia de
fiebre.
Tratamiento:
-Antiinflamatorios no esteroideos.
-Retirar los puntos de sutura y drenaje de colecciones ,si existiesen, y
desbridamiento.
-Antibióticos de amplio espectro cuando haya infección del tejido celular
subcutáneo (celulitis).
- Blastoestimulina spray o polvos 1aplicación/12h.
-Resutura cuando a los 12-15 días no se ha producido su curación por segunda
intención y haya tejido de granulación sin exudado.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la endometritis puerperal y otros
procesos infecciosos febriles.
Microorganismo Cultivo
endometrial. Modificar la pauta antibiótica
resistente.
Hemocultivo.
(tabla 1).
Infección pared. Examen físico. Aspiración Incisión y drenaje. Antibióticos.
con aguja. Ecografía.
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Parametritis y/o
absceso
pélvico.
Tromboflebitis
pélvica séptica.
Fiebre
medicamentosa.
Mastitis.
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Examen físico. Ecografía. Drenaje.Antibióticos.
TAC. RMN.
Histerectomía.
Ecografía. TAC. RMN.
Heparina. Antibióticos.
Gráfica de temperatura Suspender antibióticos.
Eosinofilia.
Examen físico. Cultivo de Modificar
el
tratamiento
la secreción láctea.
antibiótico (estafilococos).
2) ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación mayor, el
tromboembolismo pulmonar (TEP). Es la causa más importante de mortalidad
materna en países desarrollados.
El puerperio es una situación de riesgo para ello por la presencia de:
- éxtasis o retardo de la circulación
- hipercoagulabilidad mediada por los estrógenos
- trauma vascular tras el parto
- infección puerperal
La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy día es menor de 0.5%, debido a
mejores cuidados prenatales, deambulación precoz y disminución de la paridad.
Dos tipos de enfermedad tromboembólica:
1. Tromboflebitis: vista anteriormente.
2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, sólo hay trombo. Se
distinguen dos variedades:
2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las
venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos síntomas, se reduce
a dolor espontáneo y a la palpación y coloración pálida de la zona. A veces sólo
hay sensación de entumecimiento o pesadez en la región gemelar. Si existe
infección (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez
emboliza al pulmón.
Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias elásticas y
administración de analgésicos y pomadas heparinoides.
2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo. El 90% se
localizan en las extremidades inferiores (72% de afectación íleofemoral).
Síntomas: La fase aguda puede ser asintomática (50%).
El signo más frecuente es el edema distal. Otros síntomas: dolor, cordón profundo
palpable, cierto grado de impotencia funcional. Signo de Homans (dolor en
pantorrilla al realizar la dorsiflexión plantar pasiva del pie).
El diagnóstico se confirma mediante ecografía-doppler.
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Tratamiento: Tanto en TVP como en TEP debe mantenerse reposo absoluto
durante los 5 primeros días.
Añadir analgesia, heparinización terapéutica durante 7-10 días( Enoxaparina
1mg/Kg/12h sc) y antibioticoterapia empírica( igual que en endometritis).
Interconsulta a Hematología.
Profilaxis antitrombótica: (Ver protocolo de ETE)
2.c.Tromboembolismo Pulmonar(TEP):
Síntomas: taquipnea (90%), disnea (80%), dolor pleurítico, tos, taquicardia,
hemoptisis, fiebre.
Analítica: leucocitosis, VSG aumentada,gasometría arterial con hipoxemia e
hipocapnia, niveles elevados de dímero D (con niveles <500 ng/ml es improbable el
TEP).
Diagnóstico: la prueba Gold-Standard es el Angio-TAC. Contraindicada en el
embarazo pero no en el puerperio. En caso de lactancia materna desechar la leche
obtenida después durante 12 horas.
Tratamiento: Además de la anticoagulación con heparina deben de realizarse
medidas de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos.
•
•
Fibrinólisis (estreptoquinasa, uroquinasa, rt-PA): contraindicación relativa
durante el embarazo y en cirugía reciente. Sólo debe considerarse en TEP
masivos con compromiso hemodinámico.
Cirugía: colocación de filtro en vena cava inferior o embolectomía.
Reservada para casos excepcionales (TEP recurrentes o en casos de
contraindicaciones absolutas para la anticoagulación).
HEMORRAGIA PUERPERAL
Son pérdidas sanguíneas mayores a 500 cc que aparecen después de 24 horas del
alumbramiento (antes serían consideradas del parto) y antes de la 6ª semana del
puerperio.
Etiología:
1. Retención de restos placentarios o coágulos. Alteraciones del
desprendimiento placentario (acretismo placentarioC)
2. Desgarros vaginales o episiotomías amplias.
3. Atonía uterina: es la causa más frecuente.
4. Infección puerperal
5. Cicatriz de histerectomía.
6. Inversión uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala
retracción uterina y éstasis venosos por estrangulación.
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Tratamiento: (ver protocolo de Hemorragia Puerperal)
4) HEMATOMAS PUERPERALES
Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y
que no encuentran salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave.
Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000
partos).
Factores predisponentes:
1.- Rotura uterina.
2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos
aparentemente indemnes.
3.- Primiparidad.
4.- Varices vulvovaginales.
5.- Expulsivo prolongado.
6- Trastornos de la coagulación.
7.- Desgarros perineales o vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).
8.- Cesárea.
Clasificación:
Por su situación:
- Vulvares.
- Vaginales.
- Vulvovaginales.
- Subperitoneales.
Por su relación con el elevador del ano (según la localización, el cuadro inicial,
la pérdida hemática y el tratamiento, serán diferentes):
- Por debajo del elevador.
- Por encima del elevador.
Clínica y tratamiento:
a). Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: Aparece
como una tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor
local, disuria o retención urinaria.
Tratamiento: Controlar el dolor con analgesia y vigilar evolución. Si son grandes,
se realiza incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o
drenaje.
b). Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se
extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y
pueden distender el ligamento ancho. Se forma una tumoración fluctuante que
desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal produce un hemoperitoneo. Se
debe vigilar con ecografía.
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Tratamiento: primero reposo y hielo, y si no funciona, intervención quirúrgica por
vía extraperitoneal o laparotomía.
5) LOQUIOMETRA
Retención de loquios en el interior del útero puerperal que pueden llegar a
infectarse. Suele deberse a que el cervix está anormalmente cerrado (frecuente en
cesáreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retención de muchos
coágulos.
Se acompaña de subinvolución uterina.
Tratamiento: oxitocina + espasmolíticos (alternando). Rara vez dilatación cervical.
6) PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA
1.-Mastitis puerperal:
Es la infección del parénquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del
tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfáticos (linfangitis), que
sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana.
Representa el 90% de la inflamación mamaria de la mujer joven.
La etiología es siempre microbiana: estafilococo aureus, estreptococo, neumococo
y colibacilo. La puerta de entrada es el pezón, a través de grietas o fisuras que se
producen durante la lactancia. Los gérmenes provienen de la piel o de la
rinofaringe del lactante.
Clínica
•
•
•
•
•
•
Fiebre 38-39°. Escalofríos.
Mastalgia local y después generalizada.
Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia.
Masa intramamaria o retromamaria.
Expulsión de secreción purulenta por el pezón.
Adenopatías axilares.
Tratamiento
•
•
Profiláctico. Adecuada técnica de lactación e higiene.
Curativo:
o Antiinflamatorios.
o Antitérmicos:Paracetamol 1g/ 8h
o En mastitis unilaterales, en principio se puede mantener la lactancia
materna. En casos de mastitis bilaterales o recidivantes hay que
considerar la supresión de la lactancia.
o Antibióticos:
Cloxacilina sódica (500 mg / 6 h, 7-10 días).
Amoxicilina + Clavulánico (500 mg / 8 h, 7-10 días).
Eritromicina (500 mg / 6 h, 7-10 días).
Clindamicina (300 mg / 6 h, 7-10 días)
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o
o
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En caso de absceso es preciso el drenaje quirúrgico con incisión en la
zona de máxima fluctuación, desbridamiento y colocación de drenaje.
Se tomará cultivo y se realizará antibiograma, adecuando el
antibiótico ante posibles resistencias.
Es necesario realizar una biopsia para descartar un carcinoma
mamario en caso de curso tórpido o en caso de duda.
2.- Grietas del pezón:
Se caracterizan por dolor durante la lactación que aparece en los 2 ó 3 días tras el
parto.
Tratamiento:
•
•
•
Adecuada técnica de lactación
Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes. Recordar limpiar el pezón
antes de la siguiente toma.
Empleo de pezoneras como último recurso.
3.- Ingurgitación mamaria:
Retención láctea con congestión de la mama que aparece hiperémica. Se produce
en el segundo-tercer día de la lactancia y cursa con mamas pesadas, dolorosas.
Suele ser bilateral, autolimitada y con ausencia de fiebre.
Hay que restringir los líquidos y vendaje compresivo, a veces se utiliza hielo y
analgésico. Se soluciona si el niño mama bien. Se puede ayudar la lactopoyesis
con oxitocina o sacaleches.
4. Galactorrea:
Exceso de secreción con continua salida de leche por el pezón. Es molesto y
tiende a corregirse espontáneamente. Si aparece en el destete: tratamiento
hormonal o bromocriptina.
5. Galactocele:
Quiste por retención de leche en un acino dilatado. Se puede deber a la
obstrucción de conductos galactóforos. Aparece en el 2º-3º mes de lactancia o en
el período de destete.
Tratamiento: calor local o punción.
6. Hipogalactia:
La agalactia absoluta es rara, no así la hipogalactia (primaria o secundaria), puede
deberse al aporte pronto al Recién Nacido de alimentos suplementarios lo que
provoca el rechazo posterior del pezón.
Es hipogalactia cuando el aumento del peso del niño es inferior a 250 gramos al 5º
día y a 500 gramos al 10º día. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco
eficaces.
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7. Inhibición de la lactancia:
Existen una serie de motivos para realizar la inhibición de la lactancia materna
como son: la muerte fetal o mal estado del recién nacido (ingreso en neonatología),
patología materna( tuberculosis, madre portadora de VIH u otras enfermedades
maternas contagiosas),Miastenia Gravis, adicciones maternas( alcoholismo, drogas
o hábito tabáquico importante),deseo de la madre de no dar de lactar al neonato.
Manejo:
1. Tratamiento local:
- Sujetador apretado o vendaje compresivo mamario.
- Hielo local.
2. Tratamiento sistémico:
- Cabergolina.
— Lactancia no establecida: 1 mg en dosis única.
— Lactancia establecida: 0,25 mg cada 12 horas durante 2 días.
- Analgésicos.
SÍNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES
SINDROME DE SHEEHAM
Hipopitituarismo por necrosis isquémica del lóbulo anterior de la hipófisis que
aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o
después del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, también atrofia
mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminución del vello púbico y
axilar, alopecia), anorexia, astenia, apatía, cefalea y trastornos psíquicos
(depresión), intolerancia al frío, mixedema e hipotensión arterial. Se debe a déficit
hormonal por hipopituitarismo.
Tratamiento: corrección sustitutiva del déficit hormonal.
TIROIDITIS POSPARTO
Es la inflamación temporal de la glándula tiroides secundaria a un proceso inmune,
con una tiroiditis crónica como patología subyacente. Aparece en el 2% de las
mujeres en periodo posparto. Se inicia 1-6 meses después del parto.
Clínica
•
•
Fase de tirotoxicosis: ocurre 1-2 meses posparto y es autolimitada.
Liberación de hormona almacenada por destrucción de la glándula tiroidea.
Hipotiroidismo: aparece a los 4-6 meses posparto.
En el 90% de los casos, se produce una regresión espontánea paulatina en 2-6
meses.La clínica es la propia de cada situación ( hiper o hipotiroidismo).
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Diagnóstico: clínico y de laboratorio (perfil tiroideo a través de medición de TSH,
T4 , T3 y anticuerpos antitiroideos).
Tratamiento: el propio de cada situación.
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA PUERPERAL
Un 10-15% experimentan episodio de depresión Postparto (entre 2 semanas y 3
meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupación. Desaparece
espontáneamente y no suele requerir ningún tratamiento.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el llamado “blues del postparto", que
se trata de una reacción ansiodepresiva transitoria que ocurre en la primera
semana posparto, de breve duración y que no precisa de tratamiento(50-70%
partos)
La psicosis puerperal (2 de cada 1000 partos) abarca un grupo de enfermedades
psiquiátricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepción alterada de la
realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva.
Suelen aparecer de forma brusca entre los días 3-14 del puerperio.
Etiología:
- Cuadro de depresión: alteración hormonal.
- Psicosis: posible predisposición familiar.
Clínica: perplejidad, confusión, miedo y ansiedad, nerviosismo manifiesto e
insomnio, mal estado físico e incluso desorientación temporoespacial.
Más tarde pueden aparecer delirios, alucinaciones y alteraciones del
comportamiento que pueden desembocar en pocos días, en psicosis depresiva,
maníaca o incluso esquizofrenia.
Pronóstico:
- Cuadros leves: responden al tratamiento en 2 semanas.
- Psicosis puerperales depresivas: responden al tratamiento en 4-6 semanas.
- Cuadros esquizofrénicos: responden al tratamiento en 6-8 semanas.
Algunos casos llegan al suicidio.
Tratamiento:
- Ingreso hospitalario con el bebé.
-Antidepresivos. En caso de lactancia puede ser adecuado el uso de Citalopram
por su baja concentración en leche materna.
-Benzodiacepinas como tratamiento ansiolítico.
* El tratamiento de la psicosis puerperal debe llevarse a cabo por especialistas y
suele requerir la interrupción de lactancia materna debido al tratamiento con
neurolépticos.
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CEFALEA TRAS PUNCION DURAL
Es una complicación que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una
anestesia intradural o epidural. La pérdida de líquido cefalorraquídeo produce
vasodilatación intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo más frecuente es
que aparezca tras 24 horas de la punción por una irritación meníngea.
Se trata de una cefalea pulsátil que aumenta con la bipedestación y la maniobra de
valsalva y mejora con el decúbito. A veces se acompaña de síntomas
audiovisuales y vegetativos.
Tratamiento:
Tratamiento médico. Además del reposo en cama e hidratación intravenosa:
•
•
•
•
Paracetamol 1g cada 6 horas v.o.
Codeína 30-60 mg cada 6 horas v.o.
Cafeína 300 mg cada 6 horas.
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis; en caso de baja respuesta a
los tratamientos reseñados)
Tratamiento invasivo (Servicio de Anestesia). Existen diferentes pautas
terapéuticas: inyección en el espacio intradural de suero salino fisiológico,
dextrano, gelatina, albúmina, parche hemático epidural.
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