tratamiento del tetanos. revision de

Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Dt. Carlos Sáenz-Henera lI( 1):
13-18, 1976.
TRATAMIENTO DEL TETAN OS
Revisión de 96 casos en el período 1969-1973
Dr. Walter Kitúng*
y
Dr. Roberto Carda *
INTRODUCCION
El tétanos sigue constituyendo un serio problema de salud en los países en
vías de desarrollo. La forma más frecuente es la del recién nacido; cada año
ocurren en el mundo más de 160.000 defunciones por tétanos y de éstas, por lo
menos la mitad corresponden a recién nacidos.
Si se toma como letalidad promedio un 45% y la notoria sub información al
respecto, se puede calcular con base en el número de defunciones, en cerca de
medio millón los casos anuales de tétanos en todo el mundo (3),
El problema en nuestro medio se hace evidente en el reporte de Pochner (5),
quien en una revisión de 50 casos de tétanos del recién nacido en el Hospital
Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera hasta el año 1969, encontró una
mortalidad de un 72 %, cifra que nos indujo a revisar en 1971 nuestro esquema de
tratamiento y a poner en práctica, a partír de 1972, uno nuevo que se expondrá a
continuación, para analizar posteriormente los resultados obtenidos.
Es sabido que existen centros en donde el manejo del paciente con tétanos,
se lleva a cabo en Unidades de Cuidados Intensivos, medianta monitoreo, infusión
contínua de sedantes y relajantes musculares, curarización, respiración asistida,
etc. (2,31En nuestro medio no se podría seguir esta conducta. La limitación de la
Unidad de Cuidados Intensivos, debida a los pacientes con patología quirúrgica
que se internan ahí, nos obliga a seguir manejando los pacientes con tétanos en el
Servicio de infecciosos y con un tratamiento conservador. Con ese fin se ha acondicionado un cuarto dentro del mismo Servicio, para brindar atención adecuada,
logrando, mediante la presencia permanente de una enfermera y el nuevo esquema
de tratamiento, resultados satisfactorios.
MATERIAL Y METODOS
Se revisaron 57 expedientes de niños con el diagnóstico de tétanos, atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el período de
tiempo comprendido entre el 1º- de enero de 1969 y el 31 de diciembre de 1971
*' Hospital Nocional de Niños Dr. Carlos Sdenz Herrero,
5(11 José, Costo Rico
13
14 REVISTA MEDICA DEL HOSPIT Al NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA
y que fueron tratados según el esquema hasta entonces empleado, que consistía en
el uso de relajantes musculares del tipo del Metocarbamol y de sedantes como el
Fenobarbital y posteriormente una asociación de Fenobarbital y Diazepam en
dosis bajas. Se compararon con 37 pacientes que se atendieron posteriormente
hasta el 31 de diciembre de 1973 yen los !lue se puso en práctica el nuevo esquema de tratamiento. Este consiste, a diferencia del anterior, en el uso de dosis ele·
vadas de Valium como sedante y relajante muscular, empleando en casos leves
2,5 mg yen casos severos hasta 7,5 mg/Kg de peso corporal e intravenoso dividido
en 4, 6 ó más dosis (3,4,6,), además de la atención en un cuarto especialmente
acondicionado para el aislamiento del paciente de todo estímulo externo, presencia permanente del personal de enfermería, aspirador y respirador automático,
etc. Para la neutralización de la toxina circulante, se emplearon en ambos grupos
dosis de antitoxina tetánica de 20,000 unidades en recién nacidos y 100,000
unidades en niños mayores, previa prueba de sensibilidad en estos últimos V
diluída en suero glucosado al 5 % para administración endovenosa. Para el
ataque directo al Clostridiu11l tetani, se usaron 200.000 unidades/Kg de peso
corporal, en 2 a 4 dosis por vía endovenosa, de Penicilina cristalina.
La alimentación se administró por v(a parenteral en los primeros días.
RESULTADOS
De enero de 1969 hasta diciembre de 1973 se atendió en el Hospital
Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, un total de 96 pacientes con el
diagnóstico de tétanos, basado en la sintomatología característicét. De allOi,
correspondieron 53 (55,2%) al sexo masculino y 43 (44,8%) al femenino, 41
(42,7%) eran recién nacidos y 55 (57,3%) pacientes mayores de 1 mes (Cuadro 1);
9 presentaron un tétanos localizado. Entre los recién nacidos, la mayor incidencia se presentó en la segunda semana de vida, seguida por la primera; entre los
mayores de 1 mes de edad, predominó el grupo de los escolares sobre los pre
escolares.
La mayoría de los pacientes provenían de zonas rurales del país (Cuadro 2),
registrándose como puerta de entrada para la infección. en los recién nacidos el
CUADRO 1
Distribución por edad
Año
Total
Total
Recién Nacidos
No.
010
Mayores
No.
010
96
41
42,75
55
57,25
1969
22
12
12,50
10
10AO
1970
19
6
6,25
13
13,50
1971
6
11
6,25
10
10AO
1972
16
23
11,50
12
12,55
1973
1.6
6
6,25
lO
10AO
XTTZ/lVG. W. &. R. GAReTA: TRATAMIENTO TETANOS
15
CUADRO 2
Distribución por procedencia
No. Casos
%
Total **
95
100
San José *
28
29,5
Puntarenas
16
16,8
Limón
13
13,7
Guanacaste
12
12,6
A1ajuela
10
10,5
Heredia
9
9,5
Cartago
7
7,4
Provincia
·18 pacientes de la provincia de San José provenían de zonas rurales
** 1 caso correspondió a Nicaragua
cordón umbifical y en los pacientes mayores, que en su mayoría no usan calzado,
las extremidades inferiores.
De los 41 recién nacidos atendidos, 37 correspondieron a parto domiciliario,
lo que por condiciones especiales y de higiene predispone a la infección. Dentro
del grupo de los recién nacidos, en los que es posible determinar con mayor precisión el período de incubación que en el de mayor edad, en los cuales suelen pasar
inadvertidas heridas pequeñas que sirven de puerta de entrada a la infección, se
registró un período promedio de incubación de 6,5 días. La relación entre el
tiempo de incubación y la mortalidad quedó comprobada, al registrarse entre los
fallecidos un promedio de 4,8 días, a diferencia de los no fallecidos con 7,8 días.
De 29 recién nacidos con períodos de incubación inferiores a 7 días, fallecieron
16 {55,1 %1 y sobrevivieron 13 (44,9 %1 y de 11 recién nacidos con períodos de
incubación superiores a 7 días falleció 1 (9,1%) y sobrevivieron 10 (90,9 %).
El estudio radiológico en el período de recuperación mostró que de 19 niños
mayores de 1 mes, 15 (78,9%) presentaron aplastamiento de vértebras, en 3 los
hallazgos fueron normales V en 1 se encontró escoliosis; de 15 recién nacidos
examinados ninguno tuvo alteraciones de las vértebras, 10 con escoliosis y en 5
los hallazgos fueron normales (Cuadro 3\,
Como vemos en el Cuadro 4, la mortalidad global, exclu ídos los casos de
tétanos localizado, durante el período 1969 - 1973 fue de un 25,3 % y más
elevada en los recién nacidos (42,5%) que en los pacientes mayores (10,6 %) lo
que era de esperar.
16 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA
CUADRO 3
Alteraciones radiológicas
Edad
No. Casos
Aplastamiento
de
Total
Escoliosis
Normal
vértebras
34
15
11
8
Recién nacidos
15
o
10
5
Mayores
19
15
1
3
Sin embargo, el análisis de los resultados obtenidos con el nuevo tratamiento
y la comparación con el viejo, hacen evidente el descenso en la mortalidad. La
mortalidad global an al paríodo de 1969 a 1971 fue de 33,3%; la del período
1972 - 1973, cuando se empleó el nuevo esquema, fue de 13,8%. En el primer
período fallecieron 14 de 23 recién nacidos (60,8 %) y 3 de 28 pacientes mayo·
res (10,5%1.
CUADRO 4
Mortalidad
Comparación de los períodos 1961·1971 y 1972·1973 *
Año
Global
%
Total
17/51
33,3
14/23
60,8
3/28
10,7
1969
7/20
35,0
6/11
55,0
1/9
11,1
1970
6/19
31,6
5/6
83,3
1/13
7,6
1971
4/12
33,3
3/6
50,0
1/6
16,6
Total
5/36
13,8
3/17
17,6
2/19
10,5
1972
2/22
9,1
2/11
18,2
0/11
O
1973
3/14
21,4
1/6
16,7
2/8
25,0
Recién nacidos
* se excluyen los casos de tétanos localizado
%
Mayores
%
KlTZ(NG. W. &. R. GARCIA: TRATAMlENTO TETANOS
17
Cabe mencionar que de los 22 pacientes que fallecieron entre 1969 y 1973,
en ti la causa no puede atribuirse directamente al tétanos, sino a complicaciones
pulmonares Vdespués de la primera semana de evolución.
COMENTARIO
La comparaclon entre dos grupos de pacientes con' tétanos, en que se
empleó, en el primero de ellos (51 pacientes) un esquema de tratamiento que
consistió en el uso de Metocarbamol como relajante muscular V de Fenobarbital y
posteriormente Valium como sedante en dosis no mayores de 1 mg/Kg de peso
corporal y en el otro (36 pacientes), además de medirlas generales, dosis altas de
Valium (hasta 7,5 mg/Kgl, se aisló al paciente y se le brindó atención de
enfermería permanente, revela que con estas medidas se logró bajar la mortalidad
global, de 33,3% a 13,8 % y sobre todo en los recién nacidos, de 60,8 %a 17,6 ~~
la de los niños mayores (10 %1 no presentó variación.
En ambos grupos las condiciones fueron similares, pues el tiempo promedio
de incubación entre los fallecidos del período 1969 a 1971 fue de 4,9 días y para
los del periodo 1972 a 1973 de 4,3 días. Consideramos que estos resultados son
muy satisfactorios lo mismo que las cifras de mortalidad, las cuales están por
debajo de las reportadas en otros lugares, como Jamaica (1) y El Salvador (8).
Para nuestro medio. debido a las limitaciones impuestas por el cupo de la Unidad
de Cuidados Intensivos, parece ser el tratamiento de elección, ya que se debe
recurrir a la curarización y al uso de respiradores automáticos apropiados para el
recién nacido, únicamente en los casos refractarios al Valium en dosis altas. Mejo·
rar la atención en el período de recuperación, para evitar complicaciones bronco'
pulmonares, debe ser un firme propósito en todos los pacientes.
Ei alto porcentaje de alteraciones radiológicas encontradas a nivel de la
columna vertebral en el grupo de pacientes mayores y reportadas en la literatura
(9), justifica plenamente el estudio radiológico rutinario de todos los pacientes.
En los mayores, debe fijarse la atención en el aplastamiento de las vértebras, a
diferencia de los recién nacidos en los que no se encontraron tales alteraciones,
sino escoliosis V subluxaciones de cadera.
RESUMEN
En el presente trabajo se valoró un nuevo esquema de tratamiento para el
tétanos en 36 pacientes, en los años 1972 y 1973. Consiste en el uso de dosis
elevadas de Valium como sedante y relajante muscular y aislamiento estricto con
atención permanente de enfermería.
Se comparó con un grupo de 51 pacientes tratados de 1969 a 1971 con
Fenobarbítal y Metocarbamol, sin el aislamiento estricto ni los cuidados permanentes de enfermería.
Se encontró un marcado descenso en la mortalídad global, de 33,3 % en el
grupo de 51 pacientes, a 13,8% en el grupo de 36 pacientes y en los recíén nacidos
una fetalidad que bajó de 60,8 %a 17,6 % en los mismos grupos.
Estos resultados nos hacen recomendar dicho tratamiento para nuestro
medio.
18 REVISTA MEDICA DEL HOSflITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA
SUMMARY
We hava evaluated, in this study a new treatment for tetanus in 36 patients,
between 1972 and 1973: We have used high dosis 01 Valium and a verv striet
aislation and permanent control of the patients.
We compared our results with a group of 51 patients treated with Phenobar·
bital and Metocarbanol, without strict aislation and permanent control.
We found a mortality decrease from 33, 3% to 13,8 and, in new borns,
Ira m 60,8 % to 17,6 % .
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