Capítulo I. PRIMERA PARTE. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. ANEMIA Y POLICITEMIA. Interpretación Clínica de los Resultados de Laboratorio. Reglas Básicas sobre estas Alteraciones en el Laboratorio de Hematología y Bioquímica. Recopilación de Datos Bibliográficos. Autores: J. I. A. Soler Díaz, C. Mora Val, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors, F. Bornay Llinares, M. Sanchís Moreno, L. Pascual Ramírez, I. Ferrer Bolufér, M. Garrido Fernández, E. I. García Puchol, C. Más Gadea, P. Moreno Enguíx, A. Orts Maíques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell Ferré, C. Garrido Soriano, H. Tomás Perezgil, J. M. Llorca Jordá. Hospital “Virgen de los Lirios”. Alcoy. Alicante. España. http://www.a14.san.gva.es/ 40 Pintura de Xavier Soler. Alicante [1923 – 1995]. DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA. SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA: • • • • • • • • • • http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame 1.htm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm Hematología en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/ Hematología. Imágenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematología. Direcciones Electrónicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA S/hematologia.htm Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI DX.html Manual Merck [en Castellano]: http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html Índice Temático. Capítulo I. Primera Parte. I. Hematopoyesis y Bases Producción de Eritrocitos. II. Anemia. Fisiológicas de la a. Presentación Clínica de la Anemia. i. Signos y Síntomas. ii. Estudio del Paciente. 41 Capítulo I. Primera Parte. I. Hematopoyesis y Bases Producción de Eritrocitos. Fisiológicas de la La Hematopoyesis, es el Proceso a través del cual se producen los Elementos Formes de la Sangre. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hemopoyesis/index.htm 42 Proeritroblasto. Eritroblasto Basófilo. Eritroblastos Policromatófilos y Ortocromáticos Célula Reticular y Eritroblastos. Este proceso está regulado por una serie de pasos que se inician con la Célula Progenitora Hematopoyética Pluripotente. Las Células Progenitoras dan lugar a los Eritrocitos y a todas las clases de Granulocitos, Monocitos y Plaquetas, y a las Células del Sistema Inmunitario. 43 El compromiso de la Célula Progenitora con las Distintas Líneas Celulares Específicas no parece estar regulado por Factores de Crecimiento Exógenos o Citocinas. En vez de ello, las Células Progenitoras se desarrollan hacia los tipos celulares más diferenciados a través de acontecimientos moleculares que no han sido completamente definidos y que son intrínsecos a la propia Célula Progenitora [ver Alteraciones de la Hematopoyesis]. Tras su Compromiso con alguna Línea de Diferenciación, las Células Progenitoras y Precursoras Hematopoyéticas quedan, cada vez más, bajo la influencia reguladora de los Factores de Crecimiento y las Hormonas, como la Eritropoyetina [EPO] para la producción de Eritrocitos. La EPO es necesaria para el mantenimiento de las Células Progenitoras Eritroides Comprometidas que, en ausencia de esta hormona, sufren Muerte Celular Programada [Apoptosis]. 44 El Proceso Regulado de la Producción de los Eritrocitos se denomina Eritropoyesis, y sus elementos clave quedan ilustrados en la siguiente figura. Hierro, Ácido Fólico y Vitamina B12 Médula Eritroide Masa de Eritrocitos Eritropoyetina Consumo de O2 Regulación Fisiológica de la Producción de Eritrocitos por la tensión Tisular de Oxígeno. Hemoglobina. Destrucción de Eritrocitos Volumen Plasmático Riñón O2 atmosférico PO2 Concentración de Hemoglobina Pulmones Vasos Sanguíneos Corazón En los mamíferos, el O2 se transporta a los Tejidos, unido a la Hemoglobina contenida en los Eritrocitos circulantes. El Eritrocito Maduro tiene un diámetro de 7 – 8 μm, es anucleado, tiene forma de disco bicóncavo y presenta una gran capacidad de plegamiento, para poder atravesar con éxito la microcirculación. 45 La Integridad de su Membrana se mantiene mediante la generación intracelular de ATP. La producción normal de Eritrocitos permite la Sustitución Diaria del 0.8 – 1% de todos los Eritrocitos Circulantes en el organismo. El Eritrocito promedio tiene una Vida Media de 120 días. El Dispositivo Responsable de la Producción de Eritrocitos se denomina Eritrón. El Eritrón es un órgano dinámico constituido por una reserva predominante de Precursores Celulares Eritroides de la Médula Ósea y una gran masa de Eritrocitos Maduros Circulantes. El Tamaño de la Masa constituida por los Eritrocitos refleja el Equilibrio entre la Producción y la Destrucción de los mismos. Las Bases Fisiológicas de la Producción y Destrucción de los Eritrocitos proporcionan el Conocimiento de los Mecanismos que pueden dar lugar a Anemia. El Regulador Fisiológico de la Producción de Eritrocitos, la Hormona Glucoproteíca EPO, se Sintetiza y Libera por las Células del Revestimiento Capilar Peritubular del Riñón. 46 Estas células especializado. constituyen Una pequeña Hepatocitos. cantidad un de tipo EPO de la epitelio producen muy los El Estímulo fundamental para la producción de EPO es la Disponibilidad de Oxígeno para las necesidades metabólicas tisulares. La Disminución del Aporte de Oxígeno al Riñón puede dar lugar: • • • a una Disminución de la Masa de Eritrocitos [Anemia], a una Alteración de la Capacidad de Captación del O2 por parte de la Molécula de Hemoglobina [Hipoxemia], o de manera infrecuente, a una Disminución del Flujo Sanguíneo que alcanza el Riñón [Estenosis de la Arteria Renal]. La EPO controla la producción diaria de Eritrocitos, y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante técnicas sensibles de inmunoanálisis [la concentración sérica normal es de 10 a 25 U/L]. 47 Cuando la Concentración de Hemoglobina Disminuye por debajo de 100 – 120 g/L [10 - 12 g/dL], la Concentración Plasmática de EPO Aumenta de manera logarítmica en proporción inversa a la Gravedad de la Anemia. En la circulación, la EPO presenta una semivida de 6 a 9 horas. La EPO actúa mediante su unión a Receptores Específicos localizados en la Superficie de los Precursores Eritroides de la Médula, induciendo su proliferación y maduración. Bajo los estímulos de la EPO, la Producción de Eritrocitos puede Aumentar 4 a 5 veces durante un periodo de 1 a 2 semanas, pero sólo en presencia de los nutrientes adecuados, especialmente el Hierro. Por tanto, la Capacidad Funcional del Eritrón requiere: • • • una Producción Renal Normal de EPO, una Médula Eritroide Funcionante y, un Aporte Adecuado de los Sustratos necesarios para la Síntesis de Hemoglobina. Un Defecto, en cualquiera de estos Componentes claves, puede dar lugar a Anemia. Generalmente, la Anemia se Diagnostica en el Laboratorio, cuando la Concentración de Hemoglobina o del Hematocrito del Paciente Disminuyen por debajo de un valor esperado [Rango de Normalidad ⇒ Valor Medio Esperado y Desviaciones Estándar]. La probabilidad y gravedad de la Anemia se definen según la Desviación del Estándar [± DE], que presentan la Hemoglobina / Hematocrito del Paciente respecto a los Valores Esperados en las Personas Normales con Edad y Sexo similares. Los Rangos más bajos de la distribución de los valores de Hemoglobina / Hematocrito en hombres y mujeres adultos son: La Distribución de Hemoglobina en el Adulto presenta una Distribución Gaussiana. El Valor del Hematocrito Medio, en el varón adulto es del 47% [± DE 7] y en la mujer adulta del 42% [± DE 5]. 48 Independientemente de esto, cualquier valor individual del Hematocrito o de la Hemoglobina conlleva la posibilidad de una Anemia asociada. Así, un Hematocrito ≤ 39% en un hombre adulto o ≤ 35% en una mujer adulta, presenta sólo la posibilidad del 25% de ser normal. Los Valores de Hemoglobina o de Hematocrito, con sospecha de ser bajos, se pueden interpretar mejor y más fácilmente, cuando existen valores anteriores del mismo Paciente con los que se pueden establecer comparaciones [a esto le llamamos, en la Especialidad de Análisis Clínicos, “Buscar” en el Fichero Histórico del Paciente]. Los elementos críticos de la Eritropoyesis: • • • • producción de EPO, disponiblidad del Hierro, capacidad proliferativa de la Médula Ósea, y maduración eficaz de los Precursores Eritrocitarios, se utilizan para la Clasificación Inicial de la Anemia [véase “Definición y Clasificación”, más adelante]. II. Anemia. b. Presentación Clínica de la Anemia. i. Signos y Síntomas. La Anemia se suele Diagnosticar mediante Pruebas de detección sistemática de Laboratorio, con valores patológicos. Sólo de manera ocasional, es necesario atender a los Pacientes con Anemia Avanzada, acompañada de sus signos y síntomas. La Anemia Aguda se debe casi siempre a Hemorragias o a Hemólisis. De hecho, cuando se produce una Hemorragia Aguda, el cuadro clínico está dominado por la Hipovolemia, mientras que el Hematocrito y la Concentración de Hemoglobina no reflejan 49 el Volumen de la Pérdida de Sangre [hasta pasado un tiempo desde que se reponen los líquidos]. Predominan los síntomas de inestabilidad vascular, cuando la Hemorragia Aguda es del 10 al 15% del Volumen Sanguíneo Total. En estos Pacientes, el problema no es la Anemia, sino la Hipotensión y la Disminución en la Perfusión de los Órganos. Cuando se Pierde de manera súbita, más del 30% del Volumen Sanguíneo, el Paciente no puede realizar la compensación mediante los mecanismos habituales de contracción vascular y de modificaciones del flujo sanguíneo regional. El Paciente prefiere permanecer en decúbito supino, y presentará Hipotensión Postural y Taquicardia sí se pone de pie [Bipedestación]. Cuando el Volumen de Sangre Perdido es mayor del 40% [es decir, más de 2 L en el adulto de tamaño corporal medio], aparecen los signos del “choque” hipovolémico, tales como, la Confusión, Respiración de Kussmaul [aumento de la frecuencia y profundidad de ésta], Sudoración, Hipotensión y Taquicardia. Estos Pacientes presentan una Disminución significativa en la Perfusión Distal de los Órganos y requieren una Sustitución Inmediata de Volumen [Volemia]. Cuando la Hemorragia es de grado Leve, se puede conseguir un Aumento de O2 mediante las modificaciones de la Curva de Disociación O2-Hemoglobina, a través de la Disminución del pH o del Aumento del CO2 [Efecto Bohr]. 50 Efecto del pH sobre lalasaturación de lalahemoglobina Efecto Efectodel delpH pHsobre sobre lasaturación saturaciónde de lahemoglobina hemoglobina (Efecto Bohr) (Efecto (EfectoBohr) Bohr) Saturaciónde de O ,% % Saturación Saturación de OO22,2,% 100 100 100 80 80 80 pH 7.4 pH pH7.4 7.4 pH 7.0 pH pH7.0 7.0 60 60 60 pH 6.6 pH pH6.6 6.6 40 40 40 20 20 20 00 00 00 20 20 20 40 40 40 60 60 60 80 80 80 100 100 100 PO 22, ,mmHg PO mmHg PO 2, mmHg En la Enfermedad Hemolítica Aguda, los signos y síntomas dependen de los Mecanismos que dan lugar a la Destrucción de los Eritrocitos. La Hemólisis Intravascular con liberación de Hemoglobina Libre, se puede acompañar de dolor agudo en la espalda, presencia de Hemoglobina Libre en el plasma y en la orina [Hemoglobina positiva en las tiras de Bioquímica Seca Semicuantitativa y no presencia de Hematíes en el Sedimento Urinario, descartando Mioglobina positiva, mediante un nivel de CK Total en plasma dentro del rango de normalidad], e Insuficiencia Renal [Nivel sérico de Creatinina ≥ 2 mg/dL]. Los síntomas que acompañan a la Anemia de carácter más Crónico o Progresivo, dependen de la edad del Paciente y de la suficiencia del aporte de sangre a los órganos más importantes. Los Síntomas asociados a la Anemia de grado Moderado [Hemoglobina < 10.1 g/dL y > 8 g/dL], son Fatiga, sensación de Debilidad, Disnea y Taquicardia [especialmente, al realizar ejercicio físico]. No obstante, dados los mecanismos intrínsecos de compensación que gobierna la Curva de Disociación O2Hemoglobina, la instauración gradual de la Anemia, particularmente en los Pacientes jóvenes, puede no 51 acompañarse de signos o síntomas hasta que la propia Anemia es Grave o Severa [Hemoglobina ≤ 8 g/dL]. Cuando la Anemia se instaura en un periodo de días o semanas, el Volumen Total de Sangre es normal o está ligeramente aumentado, y los Cambios que se producen en el Gasto Cardíaco y en el Flujo Sanguíneo Regional facilitan la Compensación de la Pérdida Global de la Capacidad de Transporte de O2. Los cambios de la posición de la Curva de Disociación de O2-Hemoglobina explican parte de la respuesta compensatoria frente a la Anemia. En los casos de Anemia Crónica, Aumenta la Concentración intracelular de 2,3-Bifosfoglicerato [BPG] desplazando a la derecha la Curva de Disociación y Facilitando la Descarga de O2. Este Mecanismo de Compensación permite Mantener el Aporte Tisular de O2 en valores normales sólo cuando el Déficit de la Concentración de Hemoglobina es de 20 a 30 g/L [2 a 3 g/dL]. Finalmente, Otro Mecanismo de Protección del aporte de O2 a los órganos vitales, consiste en el Cortocircuito de la Sangre desde los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, especialmente, el Riñón, el Intestino y la Piel. Ciertos Trastornos se acompañan con frecuencia de Anemia. Los cuadros de Inflamación Crónica [por ejemplo, Insuficiencia Renal Crónica, Infección, Artritis Reumatoide] se asocian con una Anemia de grado Leve a Moderado, mientras que los Procesos Linfoproliferativos como la Leucemia Linfocítica Crónica [LLC: Aumento del Recuento de Leucocitos y de Linfocitos en valores absolutos en personas de edad adulta] y algunas otras Neoplasias de Células B se pueden asociar a una Anemia Hemolítica Autoinmune. ii. Estudio del Paciente. La Evaluación del Paciente con Anemia requiere una Anamnesis y Exploración Física cuidadosa. 52 La información más útil a recoger en la anamnesis es la exposición a determinados agentes o fármacos tóxicos y los síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan habitualmente de Anemia. Entre ellos, se incluyen los síntomas y signos de Hemorragia, Fatiga, Malestar, Fiebre, Pérdida de Peso, Sudoración Nocturna y otros síntomas de carácter sistémico. Los datos más útiles relativos a los Mecanismos de la Anemia pueden aportarlos la Exploración Física mediante la detección de Infección [demostración del microorganismo infectante, en el Departamento o Servicio de Microbiología], Sangre Oculta en Heces [Anticuerpos Antihemoglobina y/o Antitransferrina Humanas en Muestra Fecal], Linfadenopatía, Esplenomegalia o Petequias. La Esplenomegalia y la Linfadenopatía sugieren la presencia de una Enfermedad Linfoproliferativa subyacente, mientras que las Petequias sugieren la Disfunción Plaquetaria. Cuando no está claro sí una Anemia de grado Leve [Nivel de Hemoglobina entre 13 y 10 g/dL, para Hombres; 12 y 10 g/dL, para Mujeres; 11 y 10 g/dL, para Ancianos] representa un valor normal extremo o un valor patológico, puede ser útil observar las Mediciones Analíticas Anteriores. Es decir, un Paciente puede presentar Valores de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad, con alteración, o no, de los Índices Eritrocitarios y sin embargo tener una Anemia Leve, con respecto a las cifras de Hemoglobina que son normales habitualmente en este Paciente, viendo analíticas anteriores. Un ejemplo, sería un Paciente con Poliglobulia [Hemoglobina de 18 g/dL y Hematocrito > 55%, por ejemplo] y OCFA [Saturación de O2 < 92%] que presenta un Sangrado Crónico por Aparato Digestivo [que le debe producir una Anemia Microcítica Hipocrómica Ferropénica]. El Paciente presentará unas Cifras de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad, y sin embargo tendrá Anemia, o Déficit de Transporte de Oxígeno para atender sus necesidades nutritivas tisulares. Siempre se deben tener en cuenta los Antecedentes Nutricionales relacionados con la ingestión de Fármacos o el Alcohol, así como los Antecedentes Familiares de Anemia. Algunos orígenes étnicos o geográficos se asocian a un aumento de la probabilidad de Trastornos Hereditarios de la Molécula de Hemoglobina o del Metabolismo Intermediario. 53 El Déficit de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa y ciertas Hemoglobinopatías se observa con mayor frecuencia en las personas procedentes de Oriente Medio o de origen africano. En el Paciente Anémico, la exploración física puede permitir la detección de latido cardíaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico “de flujo”. La piel y las mucosas pueden presentar Palidez cuando la Hemoglobina oscila entre 10 a 8 g/dL [Anemia Moderada]. Esta parte de la Exploración Física se debe centrar en aquellas zonas en las que los vasos están cerca de la superficie, como las Mucosas [saco conjuntival inferior], los Lechos Ungueales y los Surcos Palmares. Sí los Surcos Palmares tienen una coloración más clara que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión, generalmente, la concentración de Hemoglobina es menor de 8 g/dL [Anemia Grave o Severa]. Volver al Inicio del Capítulo I. Primera Parte. Consultas y Sugerencias: [email protected] Fin. 54