FORMULARIO ABONADO INSTALACIONES

ABONADO A LAS INSTALACIONES
DEPORTIVAS MUNICIPALES
DEPARTAMENTO DE DEPORTES
F OR M U LAR I O D E SO LIC I TU D
Nº PERSONAL
CLASE
FECHA DE ALTA
Nº
IDENTIFICADOR
pegar aquí
Los datos de esta solicitud podrán ser mecanizados para su tratamiento por esta Administración Local. Según LOPD 15/1999 del 13 de diciembre, Vd. puede ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición de los mismos, dirigiéndose al responsable del fichero: Ayuntamiento de Soria, Plaza Mayor nº9 (42002-Soria).
FOTOGRAFÍA
DATOS PERSONALES (Rellenar sólo en caso de no disponer o no haber solicitado Tarjeta Ciudadana)
Nombre y Apellidos
DNI/NIF/ NIE
Fecha de Nacimiento
/
Domicilio: calle/plaza/avda.
Núm.
Municipio
Código Postal
Teléfono de contacto
Bloque
Escalera
/
Piso
Puerta
Provincia
Correo electrónico: e-mail
SI
Discapacidad (=/>
> 65 %)
Abono Familiar
EMPADRONADO
BONIFICACIONES
NO
Carné Joven
Familia Numerosa
Mayores de 65 años
DNI/NIF/ NIE
Padre, Madre o Tutor
DOMICILI ACION BANCARI A ( R el l en a r o b li g at o r i am en t e)
Sr. Recaudador, ruego a Vd. que los recibos emitidos por el Departamento Municipal de Deportes, sean presentados al
cobro en la Entidad que designo, a la que remito copia.
TITULAR DE LA CUENTA
DNI/NIF/NIE
NOMBRE Y APELLIDOS
IBAN (24 Dígitos)
Nuevo IBAN
DISPONE DE
TARJETA CIUDADANA
Entidad
Oficina
DC
Número de Cuenta
SI
NO
SORIA, _____ de _______________ de 20_____
Firma del Titularos
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