l.- Datos del causante ( recién nacido o adoptado). Nombre y
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SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS DE PAGO UNICO POR NACIMIENTO O ADOPCION DE HIJO l.- Datos del causante ( recién nacido o adoptado). Nombre y apellidos:___________________________________ Fecha Nacimiento________ Fecha adopción____________Lugar que ocupa entre el número de hermanos. ____ 2.- Datos de los progenitores. PADRE: Nombre y apellidos:________________________Fecha Nacimiento: ___________ DNI/NIE_________________ MADRE: Nombre y apellidos:_________________________Fecha Nacimiento: _________ DNI/NIE_________________ Número Libro de Familia:_____________________ DOMICILIO FAMILIAR: ___________________________________________________ 3.- SITUACION DE LOS PROGENITORES. Matrimonio______; Separación/Divorcio_____ ; Pareja de hecho___; Monoparental______ 4.- DATOS BANCARIOS:_________/_____/_____/____________________/ DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud . SOLICITO me sea concedida la prestación económica de pago única regulada por ese Ayuntamiento. AUTORIZO a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditar los datos contenidos en esta solicitud. En Garrafe de Torío, a________________de_________________de 2.004 Firma del Padre Firma de la Madre SRA. ALCALDESA –PRESIDENTA DEL AYUNTAMIETNO DE GARRAFE DE TORIO
