l.- Datos del causante ( recién nacido o adoptado). Nombre y

SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS DE PAGO UNICO
POR NACIMIENTO O ADOPCION DE HIJO
l.-
Datos del causante ( recién nacido o adoptado).
Nombre y apellidos:___________________________________ Fecha Nacimiento________
Fecha adopción____________Lugar que ocupa entre el número de hermanos. ____
2.- Datos de los progenitores.
PADRE: Nombre y apellidos:________________________Fecha Nacimiento: ___________
DNI/NIE_________________
MADRE: Nombre y apellidos:_________________________Fecha Nacimiento: _________
DNI/NIE_________________
Número Libro de Familia:_____________________
DOMICILIO FAMILIAR: ___________________________________________________
3.- SITUACION DE LOS PROGENITORES.
Matrimonio______; Separación/Divorcio_____ ; Pareja de hecho___; Monoparental______
4.- DATOS BANCARIOS:_________/_____/_____/____________________/
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente
solicitud . SOLICITO me sea concedida la prestación económica de pago única regulada por ese
Ayuntamiento. AUTORIZO a que se realicen consultas en ficheros públicos para acreditar los datos
contenidos en esta solicitud.
En Garrafe de Torío, a________________de_________________de 2.004
Firma del Padre
Firma de la Madre
SRA. ALCALDESA –PRESIDENTA DEL AYUNTAMIETNO DE GARRAFE DE TORIO