eficacia de la adición de ácido ascórbico a sulfato ferroso en

EFICACIA DE LA ADICIÓN DE ÁCIDO ASCÓRBICO A SULFATO FERROSO
EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Y SU IMPACTO EN EL
NEURODESARROLLO EN PARTICIPANTES INFANTES. EXPERIMENTO
CLINICO ALEATORIZADO
PROTOCOLO
María Elizabeth Becerra Rueda
2009-2011
Tutor Temático: María Consuelo Tarazona, Pediatra Nutrióloga
Tutor Metodológico: Carlos Granados, Internista Epidemiólogo
Especialización Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
“Los niños son el recurso más importante del mundo y la mejor esperanza para el
futuro”.
John Fitzgerald Kennedy
2
Confidencialidad: este material contiene información privada que pertenece a sus
autores arriba referenciados y a la Fundación Nutrir. Excepto que sea acordado de
otra manera y de forma escrita para revisión de los mismos. Este documento es
confidencial y no debe ser compartida con terceros ni usado para propósitos no
autorizados.
3
SIGLAS
AA: Ácido ascórbico
ADH: Anemia por déficit de hierro
EAD: Escala abreviada de desarrollo
Epo: Eritropoyetina
ENSIN: Encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia
FAO: Food and nutrition
Hb: Hemoglobina
HO: Hierro Oral
IPS: Institución prestadora de servicio en salud
OMS: Organización mundial de la salud
PEA: Potenciales evocados auditivos
RDAs: ingesta diaria recomendada
RNAT: Recién nacido a término
SF: Sulfato ferroso
SISBEN: Sistema de identificación de potenciales beneficiarios
SNC: Sistema nervioso central
4
CONTENIDO
Pág.
1. TITULO
9
2. RESUMEN
10
3. PREGUNTA
11
4. LUGAR – NUMERO DE CENTROS PARTICIPANTES
11
5. DURACIÓN DEL ESTUDIO
11
6. TIEMPO DE SEGUIMIENTO
11
7. NÚMERO DE SUJETOS
11
8. PROBLEMA
12
9. JUSTIFICACION
13
10. FUNDAMENTO TEÓRICO
14
10.1.
FUNDAMENTO TEÓRICO
14
10.1.1. Definición y fisiología
14
10.1.2. Epidemiología
15
10.1.3. Anemia por deficiencia de hierro
16
10.1.4. Prevención y tratamiento de la ADH
18
10.1.5. Evaluación del impacto neurológico en el tratamiento
de la ADH
20
10.1.6. Instrumentos para medir el impacto neurológico
de tratar la ADH
10.2.
21
ESTADO DEL ARTE
24
11. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
28
11.1.
OBJETIVO GENERAL
28
11.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
28
12.
HIPÓTESIS CONCEPTUAL
29
13.
HIPÓTESIS ESTADÍSTICA
30
13.1.
HIPOTEISIS HEMOGLOBINA
30
13.2.
HIPOTESIS NEURODESARROLLO
30
5
13.3.
14.
HIPOTESIS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
METODOLOGÍA
30
32
14.1.
TIPO Y DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO
32
14.2.
POBLACIÓN
32
14.2.1. Población Blanco
32
14.2.2. Población de estudio
32
14.2.3. Descripción Fundación Nutrir
32
14.3.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
33
14.4.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
33
14.5.
UNIDAD DE ANÁLISIS
34
14.6.
MUESTREO
34
14.7.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
34
14.7.1. Consideraciones para el cálculo del tamaño de la muestra
34
14.8.
INTERVENCIÓN PROPUESTA
36
14.8.1. Criterios de suspender la intervención
37
14.8.2. Sulfato Ferroso
37
14.8.3. Ácido Ascórbico
38
14.8.4. Intervención control
39
14.8.5. Placebo
39
14.8.6. Intervención Dieta
42
14.8.7. Desparasitación
44
14.9.
CEGAMIENTO
44
14.9.1. Participantes a cegar
44
14.9.2. Mecanismo de cegamiento
44
14.9.3. Revelación o Desenmascaramiento
45
14.10.
ALEATORIZACIÓN
46
14.11.
SELECCIÓN DE PARTICIPANTES
47
14.11.1. Procedimientos de selección
47
14.11.2. Evaluación de adherencia
47
15. RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
6
48
15.1.
RECOLECCIÓN DE DATOS
48
15.2.
DIGITALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
50
15.3.
PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
50
15.3.1. Evaluación de Nelson Ortiz
52
16. DEFINICIONES OPERACIONALES
52
17. INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN A UTILIZAR
54
18. FORMATOS DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
55
19. MANUAL DE VARIABLES
56
20. PLAN DE ANÁLISIS
66
20.1.
SOFTWARE UTILIZADO
67
21. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
68
22. CONTROL DE SESGOS
69
23. CONSIDERACIONES ÉTICAS
71
24. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES
Y /O CUIDADORES
73
25. CRONOGRAMA
78
26. PRESUPUESTO
79
27. CONFLICTO DE INTERESES
80
28. ANEXOS
81
29. GLOSARIO DE TERMINOS
82
30. RESULTADOS ESPERADOS
83
31. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
84
7
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Formas genéricas del Sulfato Ferroso
Tabla 2. Requerimientos Energéticos De Mujeres Infantes Entre Los 6 Y 60 Meses
Tabla 3. Requerimientos Energéticos De Hombres Infantes Entre Los 6 Y 60
Meses
Tabla 4. Procedimientos del estudio
Tabla 5. Instrumentos de medición
Tabla 6. Variables del estudio
Tabla 7. Cronograma
8
1. TITULO
EFICACIA DE LA ADICIÓN DE ÁCIDO ASCÓRBICO A SULFATO FERROSO
EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Y SU IMPACTO EN
EL NEURODESARROLLO EN PARTICIPANTES INFANTES. ECA
9
2. RESUMEN
Objetivo: Determinar la eficacia de adicionar ácido ascórbico a sulfato ferroso
para incrementar los niveles de hemoglobina, mejorar el grado de mielinización
cerebral y el neurodesarrollo en infantes con anemia ferropénica de 6 a 60 meses
de vida.
Diseño: Experimento clínico controlado.
Lugar: Fundación Nutrir
Población: Infantes entre 6 y 60 meses
Criterios de Inclusión: Infantes entre los 6 y 60 meses (incluye RNPT con
edad gestacional corregida mayor o igual a 6 meses) de la Fundación Nutrir
con niveles de Hb menor o igual a 11mg/dl y niveles de Ferritina menor o
igual a 12ug/L.
Intervención: Dos brazos Intervención: Sulfato ferroso – Ácido ascórbico. Control:
Sulfato Ferroso – Placebo.
Medición: El tiempo de intervención será de 12
meses. La hemoglobina se
medirá cada 2 meses hasta el cierre del estudio. La escala de desarrollo de
Nelson Ortiz se aplicará cada 3 meses dado la sensibilidad al cambio descrita en
el documento de validación de la prueba, y los PEA se tomarán al ingreso al
estudio y al final de la intervención.
Análisis de la información: Análisis por intención de tratar
Duración prevista: 48 meses en las fases del estudio.
Aspectos éticos: Estudio de intervención farmacológica se solicitará aprobación
del comité de ética y consentimiento informado.
Resultados esperados: Este estudio permitirá responder si la asociación de un
suplemento como el ácido ascórbico (AA) a la administración oral del sulfato
ferroso (SF) en niños con anemia puede aumentar en el mismo tiempo de
tratamiento
los niveles de hemoglobina e impactar positivamente en el
neurodesarrollo.
Palabras Claves: Anemia, infantes, neurodesarrollo, mielinización
10
3. PREGUNTA
¿Adicionar ácido ascórbico a sulfato ferroso es más efectivo para aumentar los
niveles de hemoglobina en los Infantes con anemia ferropénica entre los de 6 a
60 meses de vida?
4. LUGAR – NUMERO DE CENTROS PARTICIPANTES
Fundación Nutrir (se incluyen 3 centros: Génesis, Amiguitos Royal y Roberto
Rueda), Localidad de Usaquén. Bogotá.
5. DURACIÓN DEL ESTUDIO
El tiempo total del estudio son 36 meses, de los cuales la planeación del
estudio abarca 24 meses.
6. TIEMPO DE SEGUIMIENTO
Se diseñó un protocolo de seguimiento del paciente desde su ingreso, durante
los 12 meses de la intervención con el fin de determinar el impacto clínico de
los tratamientos y los efectos adversos, Ver tabla 1.
7. NÚMERO DE SUJETOS
El número total sujetos del estudio es 106 teniendo en cuenta
asignación es 1:1 en cada grupo.
11
que la
8. PROBLEMA
La Organización Mundial de la Salud considera la anemia ferropénica como la
mitad de todas las causas de anemia siendo esto un problema de salud pública
(1) que deja secuelas en el niño en crecimiento, específicamente en su desarrollo
cerebral caracterizado por alteración en la mielinización (2), la síntesis del
neurotransmisor monoamino y la energía metabólica recibida por el hipocampo, la
glia y las neuronas en general (3-4). Esto se traduce en déficit cognitivo, de
conducta, motor y en general de su neurodesarrollo (5-9).
La encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia, ENSIN 2010, revelo
que uno de cada 4 niños de los 6 a 59 meses presenta anemia ferropénica
(similares a las encontradas en Países como Cuba, Chile y Paraguay.) En general,
la anemia se presenta en mayor proporción en el área rural y en la población
clasificada con niveles 1 y 2 del Sistema de identificación de potenciales
beneficiarios, SISBEN (10). Los principales factores de riesgo para esta entidad es
la baja ingesta del mineral, la pobre absorción y los momentos de la vida de mayor
demanda, como lo es el periodo del crecimiento (11). Además, la anemia es
considerada un indicador de pobre nutrición y salud (1). Por tal motivo se requiere
de estrategias nutricionales que impacten la morbilidad infantil ocasionada por la
anemia ferropénica ya que no ha sido suficiente con su suplencia de sulfato
ferroso debido a su baja absorción intestinal. (12) Esto indica que existe una
necesidad de realizar estudios clínicos farmacológicos que ofrezcan una
alternativa para mejorar esta situación y por ende impactar en la mielinización
cerebral en este grupo de infantes. A su vez, brindar una solución nutricional en
las políticas de salud que beneficien al niño en crecimiento específicamente
ajustando la Resolución Distrital 0657 de 1998 que reglamenta para el Distrito
Capital la dispensación gratuita de hierro a todos los niños y niñas menores de 12
años (16).
12
9. JUSTIFICACION
En la Anemia por déficit de hierro el tratamiento más usado es el sulfato ferroso, el
cual es un compuesto soluble en agua que solo contiene 20% de hierro elemental
su gran desventaja es la gran variabilidad de su absorción y la tendencia a
precipitarse al ser mezclado con algunos alimentos convirtiéndose en hierro
insoluble (13).
Existe la necesidad de encontrar alternativas terapéuticas que mejoren la
absorción del hierro oral en los lactantes con anemia por déficit de hierro. De ser
así se espera una mejor mielinización cerebral y neurodesarrollo infantil.
Este proyecto pretende ofrecer una alternativa en salud pública sobre cómo
optimizar la ferroterapia en infantes anémicos entre los 6 y los 60 meses de vida
adicionando ácido ascórbico como potenciador de su absorción intestinal (14-16) y
así garantizar su acción como cofactor clave en el proceso de mielinización
cerebral (3).
13
10.
FUNDAMENTO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE
10.1 FUNDAMENTO TEÓRICO
10.1.1. Definición y fisiología
El hierro es un micronutriente esencial en el ser humano por su indispensabilidad
en el transporte de oxígeno; así como también en niños y adolescentes, debido
a sus mayores requerimientos determinados por el crecimiento. Es el elemento
26 de la tabla periódica y el cuarto en el orden de abundancia en la tierra. Este
mineral se puede encontrar en dos estados de oxidación: ferroso y férrico, lo que
le permite actuar como catalizador en las reacciones redox, al donar o aceptar
electrones (17). Por otro lado, este se puede clasificar según su biodisponibilidad
nutricional en hémico y no hémico; el hémico es de origen animal y se absorbe en
un 20 a 30%, (18) este tipo de hierro es el contenido en la hemoglobina y la
mioglobina (19). El no hémico, proviene del reino vegetal y es absorbido entre un
3% a 8% (18).
La absorción oral del hierro depende del tipo de alimento y de la interacción entre
estos y los mecanismos de regulación propios de la mucosa intestinal, la cual
refleja la necesidad fisiológica de este mineral en ese momento. La absorción se
da en su forma ferrosa a nivel del duodeno, y las formas férricas son reducidas a
ferrosas a nivel gástrico (20) gracias al ácido clorhídrico (HCl), y a la acción de las
ferrireductasas en el borde en cepillo intestinal (21). Las células de la cripta
identifican los requerimientos del mismo en el organismo. Una vez absorbido, es
transportado en la sangre, unido a la transferrina. Su eliminación es por vía fecal,
biliar, urinaria y por la menstruación. Cabe resaltar que su absorción puede
requerir de otros factores, como lo son los valores normales de ciertas vitaminas
como las A y C, que son importantes en su homeostasis. Esta última, es conocida
como ácido ascórbico, la cual favorece la absorción del hierro no hémico al
reducirlo de ácido férrico a ferroso (22). Así mismo, el ácido ascórbico participa en
14
la síntesis y modulación de algunos componentes hormonales del sistema
nervioso central (SNC). Además es co-factor de la dopamina-β-hidroxilasa
(cataliza la hidroxilación del lado de la cadena de la dopamina para formar NA y αamidación de las enzimas monooxidasas), involucradas en la biosíntesis de
neuropeptidos. Otros componentes del SNC también son modulados por esta
vitamina
(receptores,
neurotransmisores,
neuronas
glutaminérgicas
y
dopaminérgicas, síntesis de células gliales y mielina) (23).
La ingesta diaria recomendada (RDAs) de vitamina C de los 0 a los 12 meses es
la contenida en la leche materna (30-35 mg), de los 1 a 3 años 15 mg (máximo
400 mg al día) y a los 4 a 8 años es a razón de unos 25 mg día. Los efectos
adversos del ácido ascórbico son mínimos y en su mayoría son dados por
intolerancia gástrica, estos se evidencian con dosis mayores a los 200mg al día y
no ponen en riesgo la salud del infante ya que su exceso es eliminado por el tracto
urinario como es característico de las vitaminas hidrosolubles (24).
10.1.2.
Epidemiología
La deficiencia de hierro es una de las más frecuentes a nivel mundial, ésta puede
conllevar a anemia ferropénica definida por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como un nivel de hemoglobina (Hb) dos desviaciones estándar por debajo
de la media para una población normal del mismo género y rango de edad.
Este tipo de anemia se caracteriza como un estado donde no existe suficiente
sustrato de hierro para mantener las funciones fisiológicas, secundario a una
absorción alterada o aun balance negativo (22). Así mismo, la OMS considera este
tipo de anemia como un problema de salud pública, por presentar una prevalencia
mundial alta (40%). Los países con mayor afectación por esta entidad son: África,
Asia, América Latina y el Caribe (25). Se estima que un 25% de los lactantes a
nivel mundial padecen de anemia por déficit de hierro (ADH) (26).
15
En Colombia, la anemia se presenta en mayor proporción en el área rural y en la
población clasificada con niveles 1 y 2 del Sistema de identificación de potenciales
beneficiarios (SISBEN). De igual forma, la encuesta nacional de la situación
nutricional (ENSIN 2010), revelo que 1 de cada 4 niños entre los 6 a 59 meses de
vida presentaron anemia ferropénica. Datos similares fueron reportados en
estudios realizados en Cuba, Chile y Paraguay (10).
10.1.3.
Anemia por deficiencia de hierro
La ADH es de origen multifactorial, entre sus factores predisponentes están:
madre gestante anémica, pobreza, parasitosis intestinales, malnutrición, y el
pinzamiento precoz del cordón umbilical (factor determinante en los depósitos de
hierro del recién nacido) (25).
Existen además otros factores responsables en la disminución del hierro y sus
reservas al nacer que condicionan a ADH: (27)
-
Bajo peso y prematuridad: Un recién nacido a término (RNAT) tiene en
promedio 75mg/kg de hierro (75% en forma de Hb).
-
Perdidas de sangre (periodo perinatal): pinzamiento precoz del cordón,
placenta previa, metrorragias del tercer trimestre y desprendimiento
prematuro de placenta.
-
Hemoglobina o estado férrico materno: se asocia a prematuridad y bajo
peso al nacer.
-
Disminución del ritmo de crecimiento: cada kg de peso ganado debe
aumentar de 35 a 45 mg de hierro orgánico.
-
Dieta deficiente en hierro: la Leche materna como la de vaca contienen casi
la misma cantidad de hierro (1 mg/L); la leche es pobre en hierro aunque se
ha visto que la ADH es infrecuente en los lactantes alimentados a pecho, lo
cual se relaciona con mayor absorción (leche materna 50% y leche de vaca
16
10%, rol de la lactoferrina, baja concentración de fosfatos, mayor cantidad
de ácido ascórbico y diferencias en la micro biota intestinal).
Se sabe que los infantes hijos de madres sanas y bien nutridas tienen buenas
reservas de hierro; En el último trimestre de gestación se incrementa de forma
considerable la toma de hierro por parte del feto, esta captación continua después
del nacimiento hasta la edad de adulto mayor. En el periodo posnatal estos
depósitos de hierro se van gastando y los niveles de ferritina declinan ocasionando
la deficiencia por este mineral a menos que se supla con una buena ingesta (6).
Por ende, una vez se inicia la dieta complementaria esta debe ser rica en
productos que contengan hierro aun en menores que reciban leche materna, ya
que se sabe que el contenido de hierro no es óptimo para suplir las demandas en
organismos en crecimiento, sobre todo a nivel del parénquima cerebral (11).
Especial atención se debe enfocar en el déficit de hierro corporal total en recién
nacidos pre término dado que aumenta entre menor edad gestacional se tiene
(22). Los requerimientos dados por el Instituto de Medicina (estimaciones basadas
en el contenido de hierro en la leche materna y las pérdidas de hierro dadas por
las células epiteliales en piel, perdidas intestinales y del tracto urinario), en este
grupo etario es de 2 a 4 mg/Kg/día. Para los recién nacidos a término hasta los
seis meses de vida se requiere una ingesta diaria de 0.27mg. En los lactantes de
7 a 12 meses es de 11mg/día (22). Al año de vida se estima que se debe duplicar
la cantidad de hierro corporal (28), y del primer año de vida a los 3 años se
necesitan 7mg/día (22). A partir de esta edad, durante la infancia el hierro es
necesario a razón de 10mg/día. Durante el crecimiento y desarrollo de un niño el
hierro tiene tres periodos de alta dependencia a mencionar: (28)
1) De las 6 a los 8 semanas de vida se produce un descenso en la Hb
(17mg/dl a 11mg/dl) como consecuencia en la disminución de la
eritropoyesis.
17
2) De los 2 a los 4 meses, se inicia la eritropoyesis a expensas del hierro
almacenado (producto de la destrucción de hematíes propio de la vida
extrauterina).
3) A partir de los 4 meses se evidencia un incremento gradual en la
dependencia del hierro proveniente de la alimentación para garantizar una
eritropoyesis efectiva.
10.1.4.
Prevención y Tratamiento de la ADH
Para prevenir la anemia por déficit de hierro durante el primer año de vida, el
comité de nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda
suplementar (de forma profiláctica) hierro en el RNAT a partir del 4º mes vida y en
los prematuros al 2º mes durante el primer año de vida. En el niño con lactancia
materna, el mejor método es administrarlo por medio de los cereales enriquecidos
con hierro o con suplementos de HO (1, 22, 29) La indicación es suplementar
hierro a temprana edad, sobre todo en los menores de 1 año, esto tiene un grado
de recomendación A y un nivel de evidencia 1 (30).
En el caso de ser un paciente asintomático con ADH, suele ser adecuado el
tratamiento con hierro oral (HO). Se dispone de varios preparados, que van desde
sales de hierro simples a compuestos a los cuales se les ha adicionado algún
potenciador en su absorción (13).
Tabla 1. Formas genéricas del sulfato ferroso
NOMBRE GENERICO
JARABE : CONTENDIO EN HIERRO
(mg en 5 ml)
Sulfato Ferroso
300 (20%)
Gluconato Ferroso
300 (12%)
Fumarato Ferroso
150 (33%)
Hierro Polimaltoso
50 (29%)
18
Estos compuestos deben ser tomados con el estómago vacío ya que, como se dijo
con anterioridad, algunos alimentos pueden inhibir su absorción. Para una dosis
de 200 a 300 mg de Hierro elemental por día se espera una absorción promedio
de hasta 50 mg de Hierro, con esta cantidad se espera una producción de
eritrocitos el doble o triple de lo normal en una persona con una médula ósea
normo funcionante y con un estímulo adecuado de Eritropoyetina (Epo).
Sin embargo, se sabe que a medida que aumenta la producción de hemoglobina,
decrece la estimulación por la Epo y disminuye la cantidad de hierro absorbido. El
objetivo del tratamiento en los pacientes con ADH no es sólo mejorar los valores
de hemoglobina, sino también de proveer depósitos de hierro. Para que lo anterior
se logre se debe administrar tratamiento profiláctico con HO durante un periodo de
6 a 12 meses después de corregida la ADH. Las complicaciones de la ferroterapia
son dadas por la cantidad hierro elemental y no por el tipo de preparado. Los
efectos adversos más frecuentes son las molestias digestivas (15 a 20%: dolor
abdominal, náuseas, vómitos y el estreñimiento). Son frecuentes la presencia de
deposiciones negras y la tinción oscura de los dientes, que puede prevenirse con
un correcto cepillado o higiene de las piezas dentales inmediatamente posterior a
la ingesta. En caso de intolerancia gástrica, la disminución de la dosis o la
administración con las comidas suele mejorar la molestia aunque esto puede
afectar su absorción a nivel intestinal (13).
El HO más usado es el Sulfato Ferroso, un hierro soluble en agua cuya absorción
puede variar de 1% a 50%, según el estado nutricional de hierro del paciente, la
presencia de estimuladores e inhibidores de absorción del hierro en la comida y
del contenido de hierro en dicho alimento. Su desventaja es que reacciona con
varios alimentos lo que genera cambios sensoriales (sabor, color y olor),
secundarios a la oxidación de grasas. También puede modificar las propiedades
físicas de alimentos fortificados y precipitarse como complejos de hierro insolubles
cuando se usa en preparaciones líquidas. Estas sales tienen una biodisponibilidad
por lo general buena aunque disminuye ante la presencia de inhibidores (13).
19
La Falta de Respuesta a la Terapéutica con HO Puede Deberse a: (27)
 Fallo en la administración de HO.
 Dosis inadecuada de HO.
 Preparado de hierro ineficaz (contenido menor de hierro, o hierro quelado
que tiene un índice terapéutico menor).
 Pérdida de sangre (persistente o no identificada).
 Diagnóstico errado (hemoglobinopatías, malaria, etc.).
 Enfermedad coexistente que pudiera interferir con la absorción del hierro
(Infección, malignidad, enfermedad hepática o renal o deficiencias
concomitantes de vitaminas B12, C y ácido fólico). La adición de ácido
ascórbico favorece una mejor absorción intestinal y optimiza los niveles en
la médula ósea (13).
 Trastorno de la absorción intestinal.
10.1.5.
Evaluación del impacto neurológico en el tratamiento de la
ADH
El hierro no solo es primordial para tener buenos niveles de hemoglobina, también
es mediador en la regulación de mecanismos bioquímicos del cerebro
(neurotransmisores) y funciones relacionadas al aprendizaje, la memoria,
funciones motoras y de conducta (3,6). Es así como se ve alterada la mielinización
cerebral lo cual impacta en la velocidad de procesamiento cerebral y daña la
función del hipocampo, la glia y las neuronas en general al interrumpir la entrega
de energía metabólica, esto a su vez repercute en la memoria, la navegación
espacial y en el neurodesarrollo de los infantes en crecimiento y desarrollo.
Además la ADH reduce el metabolismo oxidativo en el hipocampo y en la corteza
frontal (3).
Durante la niñez, existen momentos donde el crecimiento del SNC está
influenciado por el hierro, a esto se le conoce como ventanas de oportunidad (31)
las cuales se centran en la infancia temprana, la edad preescolar y la
20
adolescencia, es allí donde la suplencia de este mineral en estados de deficiencia
logra manipular nutricionalmente la neuroplasticidad cerebral, causando un
impacto sobre la mielinización en el cerebro. Es por ello que se ha encontrado
notable deterioro en el neurodesarrollo cuando existe deficiencia de hierro y ADH
durante la infancia (22). Además existe suficiente evidencia científica que confirma
que el administrar sales de hierro oral en la ADH logra recuperar el desarrollo
motor y mental de los que la padecen (32).
No solo el déficit de hierro altera el desarrollo cerebral, se ha podido establecer al
menos en un estudio hecho en cerdos que la deficiencia de ácido Ascórbico
posnatal altera el desarrollo neuronal, disminuye la memoria espacial y reduce el
número de neuronas a nivel del Hipocampo (33). Además en humanos los niveles
de vitamina C en el cerebro se mantienen alrededor de 10 veces más elevados
que los séricos (34).
Ahora bien, no solo tiene efectos positivos directos sobre el cerebro, también es
un potente estimulador de la absorción del hierro (35), reduce el daño que resulta
de la actividad de los radicales libres de oxigeno (36), específicamente es
antioxidante de los eritrocitos (37).
10.1.6.
Instrumentos para medir el impacto neurológico de tratar la
ADH
Una forma de demostrar los efectos positivos de la suplencia de hierro con ácido
ascórbico sobre el neurodesarrollo, seria aplicando una escala, la cual permite
diagnosticar en cada etapa del crecimiento y desarrollo cerebral los logros
esperados.
Colombia cuenta con una herramienta validada para medir de forma global el
neurodesarrollo en niños desde el primer mes hasta los sesenta meses de vida, se
denomina la escala abreviada de desarrollo elaborada por Nelson Ortiz, esta es el
resultado de una investigación realizada con 16.180 niños de las diversas regiones
21
del país. Es considerada a nivel nacional como un instrumento confiable para
monitorear el desarrollo psicosocial de los niños y tener así una base de datos
que permita determinar los patrones de desarrollo de los niños menores de cinco
años. Dentro de sus bondades está la de detectar tempranamente los niños de
mayor riesgo, que presentan detenciones o alteraciones de su proceso de
desarrollo, con el fin de tomar medidas preventivas e iniciar el manejo o la
rehabilitación oportuna (38).
Esta escala abarca las siguientes áreas a mencionar (38):
-
Motricidad gruesa: control de tono y postura, coordinación motriz de
cabeza, miembros y tronco.
-
Motricidad fino-adaptativa: coordinación de movimientos específicos,
coordinación intersensorial: ojo-mano, control y precisión para la solución
de problemas que involucran prehensión fina, cálculo de distancias y
seguimiento visual.
-
Audición-lenguaje: orientación auditiva, intención comunicativa, vocalización
y articulación de fonemas, formación de palabras, comprensión de
vocabulario, uso de frases simples y complejas, nominación, comprensión
de instrucciones, expresión espontánea.
-
Personal-social: interacción social, dependencia-independencia, expresión
de sentimientos y emociones, aprendizaje de pautas de comportamiento
relacionadas con el auto cuidado.
En Colombia dentro del programa de crecimiento y desarrollo establecido en la
Resolución 00412 del Ministerio de Salud estipula evaluar el desarrollo motor
mediante la EAD de Nelson Ortiz, esta debe ser aplicada por personal encargado
y capacitado en cada Institución Prestadora de Servicio en Salud con el fin de
identificar de forma precoz alteraciones y así lograr resolverlas de forma oportuna
en la medida de lo posible (39)
22
Otra herramienta útil para medir el impacto que tiene la deficiencia de hierro en la
mielinización son los potenciales evocados auditivos (PEA) los cuales dan una
medida objetiva de la función eléctrica cerebral y de la velocidad con la cual se
procesa la información recibida, siendo esto un indicador de eficacia sináptica (3).
Los PEA ofrecen una opción objetiva y no invasiva (40) de medir la transmisión
nerviosa y por ende el funcionamiento del sistema nervioso central (2).
Por medio de los PEA se obtienen 5 a 7 ondas a través de unos electrodos
colocados sobre el cuero cabelludo. Las ondas marcan el trayecto de la vía
auditiva la cual va desde la porción distal del nervio acústico (onda I) hasta el
lemnisco lateral (Onda V). La porción central de la conducción (interlatencias I al
V) es considerada como un índice de desarrollo del sistema nervioso central ya
que la mielinización, maduración y sinapsis de las fibras nerviosas hacen que la
velocidad de conducción sea más rápida y por ende las latencias son cortas en
tiempo. Por el contrario, un aumento en las latencias, interlatencias, aumento en
la duración con una disminución de la amplitud de las ondas es sugestivo de una
desmielinización axonal. Los potenciales evocados auditivos muestran durante la
infancia cambios dramáticos debidos al proceso de mielinización la cual ocurre de
forma progresiva. Debido a que el hierro se requiere para obtener una adecuada
mielinización la ausencia de este mineral podría afectar las vías de transmisión de
los sistemas sensitivos. Partiendo de este conocimiento se ha confirmado que la
ADH en la población infantil lentifica la transmisión a nivel de tallo cerebral de las
vías registradas a través de los PEA, que incluso una serie de casos no logro
revertir aun con la suplencia férrica (40).
23
10.2 ESTADO DEL ARTE
Pocos estudios se han hecho midiendo el impacto del déficit de hierro a nivel
perinatal, en uno de estos encontró que niveles bajos de ferritina tomados en
muestra de sangre de cordón umbilical se asocian a pobre neurodesarrollo en la
edad escolar. En recién nacidos pre términos con deficiencia de este mineral se
encuentra mayor grado de anormalidad en los reflejos neurológicos a las 36
semanas de edad post concepcional. (3) En modelos animales las vías de
conexión neuronal involucradas en la memoria se ven afectadas también por la
deficiencia de hierro. (41)
Un artículo publicado en Lancet del 2007 estableció una relación directa entre
pobreza y alteración del desarrollo cerebral. (3)
Por ende en países en vía de desarrollo, donde prevalece la pobreza, la
desnutrición,
la anemia por déficit de hierro (ADH) y las deficiencias de
micronutrientes se hace evidente que exista en estos lugares infantes con mayor
declinación en la función cognitiva. Un estudio randomizado y controlado sobre
suplencia de vitaminas en infantes no mostro mejorar los resultados en pruebas de
razonamiento, por el contrario el estudio de Liu y Raine pudo confirmar que la
malnutrición proteica junto con la deficiencia de Zinc y hierro se asocia a mayor
agresividad, hiperactividad y trastornos de conducta. (42)
Según un estudio hecho en pacientes anémicos que reciben hemodiálisis
demostró que Puede aumentar las concentraciones de hemoglobina y de
saturación de transferrina. Se conoce que el ácido ascórbico mejora la absorción
de hierro no Hémico convirtiéndolo de férrico a ferroso (43). Un estudio hecho en
ratas demostró que el adicionar ácido ascórbico en la dieta eleva la captación de
hierro a través de mecanismos independientes del grado de solubilidad del hierro
intestinal (14).
24
Según lo anterior es conocido durante años que es una práctica común en
nutrición el adicionar ácido ascórbico a la terapia con hierro con el fin de mejorar
su absorción. Al administrar más de 200 mg de ácido ascórbico el organismo
absorbe el restante en poca cantidad, suplementar grandes dosis puede tener
efectos tóxicos gastrointestinales (44). Un estudio hecho en niños Jamaiquinos a
los cuales se les administro una leche achocolatada fortificada con hierro y a.
ascórbico reporta que la absorción de hierro se compromete ante la deficiencia de
esta vitamina, lo cual favorece la aparición de la anemia ferropénica (12).
Un estudio realizado en 20 infantes en Turquía en el año 2000 demostró por
medio de potenciales evocados auditivos (PEA) que la anemia ferropénica
produce leves a moderadas alteraciones en el desarrollo motor y mental de los
infantes examinados. Además se identificó retraso en las latencias I y II y en las
interlatencias I a la V. Sin embargo, estos hallazgos fueron revertidos después de
3 meses de recibir suplencia oral con hierro (40).
En el año 2003 un estudio de casos y controles realizado en Estados Unidos en
población pediátrica con y sin anemia ferropénica fueron evaluados con PEA y
potenciales evocados visuales hasta los 4 años logro demostrar que las
alteraciones en dicho tamizaje se encuentran a nivel de las
latencias e
interlatencias (excepto los intervalos I al III) sin alterar las amplitudes (2).
El grupo Cochrane público en el 2009 un meta análisis sobre la ferroterapia y su
impacto en el neurodesarrollo en infantes menores de tres años con ADH,
incluyeron estudios con niños menores de 3 años de edad con signos de ADH que
fueron asignados aleatoriamente a hierro o hierro y vitamina C en comparación
con un placebo o vitamina C por sí sola y que la evaluación del desarrollo o la
función cognitiva se realizara mediante pruebas estandarizadas por observadores
ciegos a la asignación del tratamiento. Se logró capturar cinco ensayos clínicos
25
donde 160 niños fueron asignados al azar, se les administro la ferroterapia y se les
midió con la escala de Bayley su desarrollo psicomotor, se pudo ver efectos
rápidos (días) en el estado de ánimo (posiblemente dado por la mejoría en el
metabolismo de los neurotransmisores, algunos dependientes de hierro o de ácido
ascórbico). Las conclusiones fueron las siguientes: (45)
-
No existe evidencia convincente de que el tratamiento con hierro en niños
pequeños con ADH tenga un efecto en el desarrollo psicomotor discernible dentro
de 5-11 días.
-
Los efectos a largo plazo en tratamientos prolongados aún son inciertos.
-
Solo dos estudios trataron a los infantes por más de 2 meses y solo uno
mostró efectos dramáticos en el desarrollo psicomotor.
-
Existe urgencia de realizar ECA que tengan seguimiento a largo plazo.
La ferroterapia mejora la conducta y el desarrollo cognitivo; Además en zonas de
alta prevalencia mejora el sobrevida en la población pediátrica (46).
En contraste, se sabe que el estado de ferropenia crónica aun con ferroterapia
puede causar daño irreversible a nivel de las neuronas, esto se podría explicar
por la presencia de factores de confusión como lo son el bajo nivel
socioeconómico, el pobre entorno familiar y nivel educativo bajo o nulo. Estudios
observacionales la ADH se asocia con bajos puntajes en las escalas del desarrollo
psicomotor en infantes (rol de los neurotransmisores).
Otro estudio publicado en Lancet en el año 1993 mostro una relación causal entre
la ADH y el neuro desarrollo, mostrando una recuperación de las pruebas de
desarrollo psicomotor en niños tratados (hierro oral) durante 4 meses (47).
Estudios de observación longitudinales han logrado demostrar que lactantes
menores de 12 meses con anemia ferropénica aun con ferroterapia no logran
mejorar sus resultados en las pruebas de inteligencia en la edad escolar, situación
26
que puede perdurar aun en la vida adulta. El efecto opuesto también se ha visto
en estudios de caso – control donde se han obtenido resultados positivos sobre el
cociente de inteligencia y otras pruebas de rendimiento académico en escolares
de 5 y 6 años (48).
27
11.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
11.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la
eficacia de adicionar ácido ascórbico a sulfato ferroso para
incrementar los niveles de hemoglobina, mejorar el grado de mielinización cerebral
y el neurodesarrollo en infantes con anemia ferropénica de 6 a 60 meses de vida.
11.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Describir las características socio demográficas de la población objeto de
estudio.
•
Cuantificar la diferencia en la cifra de la hemoglobina en los participantes
del grupo que recibe sulfato ferroso con ácido ascórbico (SFAA) y los que
solo reciben sulfato ferroso (SF) respecto a la basal después de 12 meses
de la intervención.
•
Determinar los puntajes de los parámetros en la EAD de Nelson Ortiz al
inicio y al final de la intervención en la población objeto.
•
Determinar la diferencia en los tiempos de latencia tardía de los potenciales
evocados auditivos obtenidos al inicio y al final de la intervención en la
población objeto y así medir el grado de mielinización cerebral.
•
Cuantificar la incidencia de efectos adversos en ambos grupos de
tratamiento.
28
12.
HIPÓTESIS CONCEPTUAL
Adicionar a ascórbico a sulfato ferroso es más efectivo que el tratamiento
único con sulfato ferroso para corregir la anemia ferropénica en infantes
entre los 6 y 60 meses de vida.
29
13.
HIPÓTESIS ESTADÍSTICA
13.1. HIPOTESIS HEMOGLOBINA
•
Hipótesis Nula: H0
Luego de 12 meses de tratamiento, la media de hemoglobina en el grupo
tratado con SFAA es igual a la media del grupo tratado con SF.
•
Hipótesis Alterna: H1
Los niveles de hemoglobina en el grupo SFAA son diferentes comparados
con el grupo SF.
13.2. HIPOTESIS NEURODESARROLLO
•
Hipótesis Nula: H0
Luego de 12 meses de tratamiento, el promedio del puntaje de la escala
abreviada de Neurodesarrollo de Nelson Ortiz en el grupo SFAA es igual
comparado con el grupo que SF.
•
Hipótesis Alterna: H1
Al final del tratamiento, el promedio del puntaje de la escala abreviada de
Neurodesarrollo de Nelson Ortiz en el grupo que recibió SFAA es diferente
comparado con el grupo SF.
13.3. HIPOTESIS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
•
Hipótesis Nula: H0
Luego de 12 meses de tratamiento, los tiempos de latencia tardía medidos
por PEA al final de la intervención en el grupo que recibe SFAA son iguales
a los comparados con el grupo SF.
30
•
Hipótesis Alterna: H1
Los tiempos de latencia tardía medidos por PEA al final de la intervención
en el grupo que recibe SFAA son diferentes comparados con el grupo SF.
31
14.
METODOLOGÍA
14.1. TIPO Y DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO
Experimento clínico, asignación aleatoria, doble ciego. El tratamiento en ambos
brazos incluye hierro oral
Diseño de orientación pragmática: ya que se desea evaluar la eficacia de esta
intervención.
14.2. POBLACIÓN
14.2.1.
Población blanco:
Niños entre 6 y 60 meses de ambos sexos, con anemia ferropénica.
14.2.2.
Población de estudio:
Infantes con edad entre los 6 y 60 meses que asisten a la Fundación Nutrir
en cualquiera de sus 3 centros de atención ubicados en la localidad de
Usaquén de la ciudad de Bogotá, perteneciente a
cualquier estrato
socioeconómico, de ambos géneros.
14.2.3.
Descripción Fundación Nutrir
El principio fundamental de esta fundación es solucionar los problemas de
nutrición en los niños de familias marginadas de Colombia, para que puedan
completar satisfactoriamente su crecimiento físico y su desarrollo mental. Para
esto uno de sus objetivos es garantizar el estado nutricional óptimo de los niños/as
menores de 5 años con problemas de malnutrición. Su zona de intervención actual
reside en Bogotá, localidad de Usaquén.
32
14.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Infantes entre los 6 y 60 meses que pertenezcan y asistan a la fundación Nutrir de
la Localidad de Usaquén con niveles de Hb menor o igual a 11mg/dl (medida
mediante Hemocue ®) y niveles de Ferritina menor o igual a 12ug/L. Se incluyen
los Recién Nacidos pre término con edad gestacional corregida mayor o igual a 6
meses.
14.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todo lactante entre los 6 y 60 meses que tenga antecedente conocido de las
siguientes entidades:
•
Diátesis hemorrágica
•
Anemias severas (Hb menor de 7mg/dl)
•
Hemorragia Digestiva alta o baja
•
Alergia a la proteína a la leche de vaca
•
Síndrome de mala absorción
•
Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico
•
Encefalopatía de cualquier causa/tipo
•
Epilepsia
•
Incapacidad Cerebral de origen Motor
•
Retraso Mental
•
Autismo
•
No aceptación por parte de los padres en participar en el estudio
•
Ocurrencia de Infección crónica documentada por médico y/o laboratorios
•
Administración de cualquier presentación de AA en los últimos 3 meses
33
14.5. UNIDAD DE ANÁLISIS
Individuos.
14.6. MUESTREO
Muestreo consecutivo, ingresaran al estudio todos los participantes que asistan
a la fundación, que cumplan los criterios de inclusión, y que acepten participar.
14.7. TAMAÑO DE LA MUESTRA
Diseño para determinar la diferencia entre el uso del SFAA contra SF la
hipótesis nula indica que no existe diferencia entre ambas intervenciones:
SF: Hipótesis nula: SFAA = SF
SF: Δ SFAA – SF = 0
Ha: Δ SFAA – SF ≠ 0
14.7.1.
Consideraciones para el cálculo del tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta el desenlace principal que se desea evaluar es el cambio en
la hemoglobina, se considera un diseño de medidas repetidas dado que se inicia
de una medida inicial pre aleatorización y 2 medidas después de esto, una durante
el estudio y otra al terminar la intervención.
Para el primer desenlace, asumiendo un efecto de estandarización anticipado
(diferencia clínicamente importante) de 1 gramo en el nivel de hemoglobina
después de la intervención a continuación se detallan los parámetros para el
cálculo del tamaño de la muestra (49):
Error tipo I: 0.05
Error tipo II: 0.20
34
Desviación estándar de la diferencia de medias: 1.5
Valor promedio que se considera como objetivo: 11,9
Valor promedio que se considera como alterno: 10,9
A 2 colas
Porcentaje esperado de pérdidas del 10% para ambos grupos
Razón de asignación de 1:1 al grupo de tratamiento.
Cálculo en Epidat 3.0, para diferencia de medias en estudio prospectivo: 36
pacientes en cada brazo, total pacientes 72, ajustando por posibles pérdidas
durante el seguimiento: 90 pacientes (45 en cada brazo).
Para el segundo desenlace,
teniendo en cuenta
que estudios realizados en
infantes normales y con anemia han demostrado mayor afección del área motora
gruesa en pacientes con esta enfermedad, para el cálculo del tamaño de la
muestra se consideró
que una diferencia de 5 puntos en el resultado de la
evaluación final después de la intervención sería clínicamente relevante, a
continuación se detallan los parámetros para el cálculo del tamaño de la muestra
(48):
Error tipo I: 0.05
Error tipo II: 0.20
Desviación estándar de la diferencia de medias: 8.1
Valor promedio que se considera como objetivo: 87
Valor promedio que se considera como alterno: 82
A 2 colas
Porcentaje esperado de pérdidas del 10% para ambos grupos
Razón de asignación de 1:1 al grupo de tratamiento.
35
El tamaño de muestra estimado y ajustado por pérdidas sería de 106 niños (53 en
cada brazo).
Para el tercer desenlace, habiendo realizado una búsqueda sensible sobre el uso
de potenciales evocados auditivos en pacientes con anemia o trastornos
nutricionales no ha sido posible encontrar un valor de referencia para el cálculo
como variable continua o dicotómica, solo en las guías de uso de este tipo de
medio diagnóstico se sugieren grupos de estudio de tamaño grande sin ningún
otro tipo de referencia adicional, por lo tanto el tamaño de la muestra calculado
para los otros desenlaces podría ser útil para evaluar el resultado y estudios
adicionales se sugerirían como parte de la discusión de este trabajo. (48)
14.8. INTERVENCIÓN PROPUESTA
Consideraciones generales de ambos brazos de tratamiento:
La duración del tratamiento será por 9 meses. Todos los medicamentos del
estudio serán administrados vía oral, la administración será realizada por los
padres o cuidadores competentes del menor (acudiente). Estos serán identificados
en la visita de inclusión de sujetos del estudio, recibirán la instrucción sobre la
administración de los medicamentos, la forma de almacenamiento, información de
seguridad del tratamiento; Además en cada visita de entrega del tratamiento serán
reentrenados por la enfermera coordinadora del estudio.
Se insistirá a los padres y/o acudientes que durante el estudio, el niño no debe
recibir ningún suplemento de vitaminas y minerales; En caso que debiera recibirlos
por orden médica deberá informarlo a la coordinadora o médico del estudio para
establecer la continuación del niño dentro del estudio.
36
Tratamiento fallido:
•
En ambos grupos de tratamiento, la eficacia será evaluada a los 3 y 9
meses de la intervención, aquellos participantes quienes no hayan logrado
corrección de la anemia serán considerados como tratamientos fallidos así:
- Tratamiento fallido para hb: si llegado los 3 meses de la intervención la hb
no supera de 12 mg/dl o 2 gramos por encima de su basal se considerara
fallido y se excluirá del estudio, además se remitirá a su seguridad social
para valoración médica con el fin de determinar la causa. Después de la
última evaluación los medicamentos serán suspendidos y los participantes
recibirán los medicamentos que el médico tratante considere necesarios.
Brazo de tratamiento A. Sulfato ferroso y Ácido Ascórbico
Brazo de tratamiento B. Sulfato ferroso y placebo
14.8.1. Criterios de suspender la intervención
Ocurrencia de Intolerancia gástrica crónica (regurgitación permanente, emésis,
cólico del lactante y constipación de difícil manejo) y deseo de retirarse del
estudio.
14.8.2. Sulfato Ferroso (50)
 Forma farmacéutica y formulación: cada ml de solución contiene: sulfato
ferroso 125 mg (fe 25 mg) fco por 240 ml.
 Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo: hepatitis aguda.
Hemosiderosis o hemocromatosis. Anemias no ferroprivas. Úlcera péptica,
enteritis regional, colitis ulcerativa, gastritis.
 Reacciones secundarias y adversas: heces grises o negras. Dientes
manchados. Constipación o diarrea. Náuseas, vómito, dolor abdominal,
37
pirosis, enrojecimiento de la cara, fatiga, debilidad, orina oscura. Raramente
dolor de garganta y pecho en la deglución. Calambres, sangre en heces,
somnolencia.
 Dosis y vía de administración 25 mg de sulfato ferroso/kg de peso/por día
(solución oral). Administrarlo con los alimentos. Se recomienda su ingestión
lejos de las comidas.
 Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental:
cuando se pueden hacer análisis, éstos son más precisos: si el paciente
tiene de 20 a 60 mg de hierro se considera una intoxicación mediana.
14.8.3. Ácido Ascórbico (51)
 Forma farmacéutica y formulación: cada 100 ml contienen: ácido ascórbico
20.00 g excipiente, c.b.p. 100.00 ml. Cada ml equivale a 20 gotas.
 Indicaciones terapéuticas: auxiliar en la prevención y tratamiento de la gripe
y resfriado común, en la curación y cicatrización de heridas, fracturas y
quemaduras. Favorece la absorción intestinal de hierro. Participa en la
defensa antioxidante del organismo.
 Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes de la fórmula,
insuficiencia renal y pacientes diabéticos.
 Precauciones generales: no ingerir dosis excesivas de ácido ascórbico
durante periodos prolongados debido a que puede provocar gastritis.
 Reacciones secundarias y adversas: en pacientes susceptibles, se ha
reportado la aparición de litiasis renal por oxalato de calcio cuando se
consumen dosis muy elevadas de la misma (mayores a 9 g diarios).
El consumo de ácido ascórbico debe ser restringido en pacientes con
insuficiencia renal crónica tratados bajo hemodiálisis y en aquellos
pacientes con litiasis renal recurrente. En algunos casos la ácido ascórbico
puede provocar gastritis, náusea, vómito, cefalea y diarrea de tipo osmótico.
38
 Dosis y vía de administración: 4 gotas, una vez al día tomadas
preferentemente combinadas con algún alimento o bebida.
 Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental:
manifestaciones digestivas, consiste en diarrea que cede rápidamente al
suspender o disminuir la dosis.
 Presentación: caja con frasco con 20 ml sabor a naranja.
14.8.4. Intervención control
La intervención control se compone de sulfato ferroso jarabe con las mismas
especificaciones descritas anteriormente más placebo solución en gotas con la
misma forma y características físicas que ácido ascórbico, pero sin compuesto
activo.
14.8.5. Placebo y enmascaramiento.
A continuación se describen las premisas básicas de la elaboración del placebo
(52):
14.8.5.1. Gestión de la calidad. Durante todo el proceso de la elaboración del
placebo se debe mantener una lista de chequeo y control de cada paso
aun si hay modificaciones en las instrucciones de su preparación. Como
regla principal se evitara todo tipo de contaminación cruzada. Se debe
establecer un número determinado de muestras para control de calidad.
Evitar el desenmascarado accidental debido a cambios en la
presentación. Deben conservarse muestras de cada lote de los
medicamentos
en
investigación,
incluyendo
a
los
productos
enmascarados.
14.8.5.2. Personal. Toda persona que intervenga en la manipulación, uso y
fabricación del placebo debe ser capacitada en el área de farmacéutica
39
y estar enterada de la investigación. Estas personas son las
responsables de entregar el lote de dicho placebo en perfectas
condiciones de aseo y enumeración (código de aleatorización). Además
debe de tener conocimiento que los productos elaborados no son para
uso comercial. Se hará capacitación sobre el producto a comparar con
el fin de lograr la mayor similitud en color, olor, sabor y consistencia.
También es responsabilidad revisar el lugar de almacenamiento y
asegurar el transporte del producto final para ser entregado.
14.8.5.3. Pedido. Sobre un número determinado de unidades, se debe realizar
por escrito y de ser necesario se aceptara por medio electrónico.
14.8.5.4. Expediente de especificaciones del producto. Especificaciones y
métodos de los materiales, productos intermedios y productos
terminados. Protocolo de la fabricación. Control de calidad y métodos de
ensayo. Copia de la etiqueta aprobada. Protocolos relacionados con el
ensayo clínico y los códigos de aleatorización. Acuerdos técnicos del
grupo de investigadores.
Datos de estabilidad del producto,
almacenamiento y de envío.
14.8.5.5. Producción. Se debe demostrar la inactivación o eliminación de virus u
otras impurezas de origen biológico.
Validación de los procesos
asépticos, el número de unidades envasadas debe ser el número
máximo envasado en la producción, para conseguir el mayor nivel de
confianza en el resultado final. Las operaciones de envasado y cierre
suelen ser manuales o semiautomáticas (alto riesgo de contaminación).
14.8.5.6. Principios aplicados al producto comparador: datos sobre estabilidad,
disolución comparativa, biodisponibilidad, con el fin de demostrar que
estos
cambios
no
alteran
significativamente
las
características
cualitativas originales del producto. la fecha de caducidad indicada para
40
el medicamento puede no ser aplicable a dicho medicamento, si fuera
reacondicionado en un envase diferente que no ofrezca la misma
protección que en el acondicionamiento original o no sea compatible con
el medicamento, corresponde al promotor determinar una fecha
adecuada de uso, teniendo en cuenta la naturaleza del producto, las
condiciones de conservación a las que puede estar sometido y las
características del envase. Esta fecha debe justificarse y nunca ser
posterior a la fecha de caducidad del acondicionamiento original. La
fecha de caducidad y la duración del ensayo clínico deben ser
compatibles.
14.8.5.7. Operaciones de enmascaramiento: debe aplicarse un sistema que
garantice que se ha conseguido y mantenido el enmascaramiento y que
en
caso
necesario
permita
la
identificación
de
los
productos
―enmascarados‖. En caso de urgencia debe ser posible una rápida
identificación del producto.
14.8.5.8. Código de aleatorización: hacer procedimientos que describan la
obtención, seguridad, distribución, manipulación y conservación del
código de aleatorización utilizado en el acondicionamiento de los
medicamentos en investigación, así como los mecanismos de apertura
de dicho código. Se deben conservar los adecuados registros de los
códigos de aleatorización.
14.8.5.9. Acondicionamiento: para evitar errores en el etiquetado deben
intensificarse los procedimientos de supervisión. El acondicionamiento
debe garantizar que el medicamento en investigación se mantiene en
las condiciones establecidas durante el transporte y almacenamiento en
destinos intermedios. Toda apertura o deterioro del acondicionamiento
secundario durante el transporte, debe ser fácilmente detectable.
41
14.8.5.10. Etiquetado: deben incluir : a) nombre, dirección y teléfono del promotor,
de la organización de investigación por contrato o del investigador forma
de actuación ante un
desenmascaramiento de urgencia); b) forma
farmacéutica, vía de administración, concentración por unidad de
dosificación, y en el caso de ensayos abiertos, nombre o identificación
del medicamento y concentración o potencia; c) número de lote y /o
código para identificar el contenido y la operación de acondicionamiento;
d) código de referencia del ensayo que permita identificar al ensayo, el
centro de ensayo, investigador y promotor, si no figura en otro lugar; e)
número de identificación del sujeto del ensayo/número de tratamiento y
cuando proceda, número de la visita; f) nombre del investigador (si no se
incluye en el apartado(a) o (d)); g) instrucciones para el uso (puede
hacerse referencia al prospecto u otro documento informativo dirigido al
sujeto del ensayo o a la persona que administre el producto); h)
―Exclusivamente para ensayo clínico‖ o redactado similar; condiciones
de conservación; j) período de validez (fecha de uso, fecha de
caducidad o fecha de nueva comprobación, según corresponda) en
formato mes/año y de forma que se evite toda ambigüedad; k)
―Manténgase fuera del alcance de los niños‖.
14.8.6. Intervención Dieta
Los menús de los participantes se definirán según los aportes energéticos por
grupos etarios definidos por la FAO (Food And Nutrition, 2001). (53) Ver Tablas 2
a 3.
42
Tabla 2. Requerimientos Energéticos De Mujeres Infantes Entre Los 6 Y 60 Meses
EDAD
KCAL/D
KCAL/KGD
6 – 7 meses
604
78
7 – 8 meses
629
78
8 – 9 meses
652
78
9 – 10 meses
676
79
10 – 11 meses
694
79
11 – 12 meses
712
79
1 – 2 años
865
80.1
2 – 3 años
1047
80.6
3 – 4 años
1156
76.5
4 – 5 años
1241
73.9
Tabla 3. Requerimientos Energéticos De Hombres Infantes Entre Los 6 Y 60
Meses
EDAD
KCAL/D
KCAL/KGD
6 – 7 meses
653
79
7 – 8 meses
680
79
8 – 9 meses
702
79
9 – 10 meses
731
80
10 – 11 meses
752
80
11 – 12 meses
775
81
1 – 2 años
948
82.4
2 – 3 años
1129
83.6
3 – 4 años
1252
79.7
4 – 5 años
1360
76.8
43
14.8.7. Desparasitación
Se desparasitará los infantes mayores de 24 meses que nunca hayan recibido
desparasitación o en infantes mayores que no se les halla administrado
antiparasitarios en los últimos 6 meses. (54)
14.9. CEGAMIENTO
14.9.1.
Participantes a cegar
Este estudio se considera doble ciego porque ni el paciente o los evaluadores
tendrán conocimiento sobre el tratamiento que se administrará en el estudio. El
doble ciego reducirá el sesgo en el monitoreo y la evaluación de resultados.
14.9.2.
Mecanismo de cegamiento
Los medicamentos serán envasados en botellas blancas las cuales serán
identificadas por un número de seguimiento proveniente del fabricante y el rotulo
con la información del paciente.
Se dispensaran 2 botellas a los padres o cuidadores del niño que asistan a la
visita de entrega del medicamento, una con el sulfato ferroso y la otra con al ácido
ascórbico y su placebo, los medicamentos tendrán presentación liquida para fácil
administración y así mejorar la adherencia a los tratamientos.
La ácido ascórbico y el placebo tendrán las mismas características físicas para
hacerlos indistinguibles a los participantes del estudio.
44
14.9.3.
Revelación o Desenmascaramiento
La necesidad de revelación debería ser extremadamente infrecuente ya que la
intervención del estudio no está asociada con efectos colaterales severos y no
demorará ni evitará el manejo estándar de la paciente en el caso de una
complicación o intoxicación.
Sin embargo, si se necesita revelar el tratamiento por alguna razón, se contactará
al coordinador del estudio para revelar el tratamiento.
En caso que el desenmascaramiento se deba a un evento adverso debe
diligenciarse el formato de evento adverso, adoptado para este estudio del formato
propuesto por el Instituto nacional de vigilancia de medicamento y alimentos
(INVIMA) (55).
14.9.3.1. Violaciones al Protocolo
Cualquier desviación del protocolo que afecte la seguridad, derechos o bienestar
del sujeto del estudio, la calidad de la investigación o la información a recolectar
debe ser detectada por los médicos evaluadores o la coordinadora del estudio y
será reportada por la coordinadora del estudio al investigador principal así:
a. 48 horas: Reporte telefónico al investigador principal.
b. 10 días: Reporte escrito a los comités de investigación institucional.
Si la desviación al protocolo se traduce en un efecto adverso para el sujeto del
estudio, este será retirado del mismo y se asegurará que reciba atención médica
por su entidad aseguradora.
45
14.10. ALEATORIZACIÓN
La aleatorización simple será realizada independientemente para cada sitio de
estudio por la unidad estadística del estudio y será suministrada al fabricante
farmacéutico.
Se generará la secuencia de asignación al azar usando números aleatorios
creados por computadora. La aleatorización será a dos ramas del estudio y se
estratificará por centro.
La técnica de asignación al azar consiste en asignar cajas de tratamiento
numeradas consecutivamente a cada participante, incluyendo en cada caja cuatro
botellas independientes, cada una de ellas contiene medicamento para cuatro
semanas de tratamiento.
Se administraran 2 botellas, una con el principio activo del SF y otra con el
principio activo de AA o placebo según la asignación, cada botella contiene 240
ml. Por lo tanto, cada participante tendrá cuatro botellas (tratamiento mensual) con
el mismo número de aleatorización. Las cajas de tratamiento serán guardadas en
la Fundación Nutrir, y será supervisada por la monitora del estudio.
Consecutivamente se suministrarán botellas cuando sean necesario, todos los
meses después de la aleatorización. Cuando el participante venga para el control,
devolverá la botella usada del mes anterior y se le dará la próxima botella mensual
de su caja.
El participante devolverá las botellas después de 4 semanas, independientemente
de haber finalizado o no el contenido de las botellas. Cada botella será numerada
de 1 a 4 dentro de la caja y se usarán en forma secuencial.
46
14.11. SELECCIÓN DE PARTICIPANTES
La fase de selección permite la confirmación de la elegibilidad de un sujeto para el
estudio basado en los criterios de inclusión y exclusión del estudio detallado en la
sección anterior.
Para la selección se diligenciará el formato de evaluación para inclusión del
estudio (ver anexo 1), y el médico del centro reclutador obtendrá el consentimiento
informado antes de la realización de cualquier procedimiento o documento.
14.11.1.
Procedimientos de selección
1. Historia médica detallada según el formato de evaluación de paciente
2. Obtención del consentimiento informado
3. Evaluación de las medidas antropométricas
4. Confirmación del nivel de hemoglobina con el Hemocue ®
14.11.2.
Evaluación de adherencia
El procedimiento consiste en solicitar al paciente que conteste unas preguntas
previamente definidas para, en función de sus respuestas, poder valorar el grado
de adherencia. Es un sistema que requiere pocos recursos, asequible y adaptable
a las características de cada centro.
Las principales limitaciones derivan justamente de esa aparente sencillez del
método. La subjetividad es inherente a los propios cuestionarios y aunque se ha
demostrado una correlación entre la adherencia autorreferida y la eficacia del
tratamiento también se ha puesto de manifiesto su relativa baja sensibilidad. (56)
En los anexo 6 se observa el formato de adherencia diseñado para tal fin, la forma
de tabular la encuesta se presenta a continuación:
47
1. Se considera no adherente si en las respuestas el sujeto obtiene las
siguientes respuestas: 1: si, 2: no, 3: si, 4: si, 5: C, D o E, 6: más de dos
evaluaciones. El cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el
sentido de no adherente se considera no adherente.
2. La pregunta 5 se puede usar como semi cuantitativa:
A: 95 - 100 % adhesión
B: 85-94 %
C: 65-84 %
D: 30-64 %
E: < 30 %
15.
RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
El estudio incluye una evaluación de base la cual se registrará en el formato de
―evaluación inicial‖ (Anexo 1). Las visitas de seguimiento (Anexo 4) serán
calculadas según el calendario de forma mensual desde la línea de base del
estudio.
15.1. RECOLECCIÓN DE DATOS
En el consultorio de evaluación del centro reclutador de paciente se dispondrá de
un set de formatos los cuales se encontrarán en una bolsa sellada y rotulada con
un número consecutivo. Este set debe abrirse una vez se hayan realizado la
evaluación de selección de paciente.
48
El set contiene
 Manual de instrucciones
 Anexo 1. Formato de Evaluación de base
 Consentimiento informado
 Anexo 2. Formato de aleatorización
 Anexo 3. Formato de entrega de tratamiento
 Anexo 4. Formato de seguimiento
 Anexo 5. Formato de eventos adverso
 Anexo 6. Formato de Adherencia
 Anexo 7. Formato de cierre
La monitora del estudio debe detallar en el formato de participantes el número de
set abierto, verificar que todos los documentos estén completos y asegurarse de
almacenarlos en el armario especialmente asignado.
El médico se encargará de realizar la evaluación base (Anexo 1), diligenciar los
formatos y realizar la prueba de Hemocue ® para determinar la elegibilidad del
participante. En esta primera visita la monitora entregará al participante las
recomendaciones de tratamiento, dieta, cuidados en casa y signos de alarma.
Las visitas de seguimiento serán realizadas por el médico y se diligenciará el
formato respectivo, siempre se realizará evaluación activa de eventos adversos y
se determinaran los criterios para suspensión de tratamiento.
La visita de cierre será realizada en compañía de la monitora quien verificará
nuevamente que los documentos del estudio estén completos, sellará la bolsa con
ellos y los guardará en el lugar dispuesto para esto.
49
15.2. DIGITALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Una enfermera contratada para este fin ingresará la información obtenida de cada
paciente a una base de datos en un formato de captura de Acces. La información
será ingresada diariamente (ver anexo de variables).
Mensualmente un estadístico ciego a los tratamientos realizará evaluación de la
información contenida y enviará las consultas necesarias sobre la información
incompleta, errada o fuera de rango.
Mensualmente una coordinadora externa evaluará aleatoriamente 10 formatos de
paciente de cada centro con el fin de verificar que toda la información se
encuentre completa y confrontará contra la historia clínica la veracidad de la
información.
15.3 PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO
En la tabla 4 se observan los procedimientos del estudio en orden de cumplir el
cronograma de actividades desde el ingreso del paciente hasta el egreso o
finalización del estudio.
50
Figura 1. Descripción general del estudio
En la tabla 4 se observa un resumen general de los procedimientos del estudio
Tabla 4. Resumen de los procedimientos durante la intervención
PROCEDIMIENTO
INICIAL
CONSENTIMIENTO
CRITERIOS DE
SELECCIÓN
ALEATORIZACION
DATOS
DEMOGRAFICOS
HISTORIA PERSONAL
X
HISTORIA MEDICA
INTERVENCION
FARMACOLOGICA
INTERVENCION
NUTRICIONAL
MEDICACION
CONCOMITANTE
HEMOGLOBINA
X
FERRITINA SÉRICA
EVENTOS
ADVERSOS
POTENCIALES
EVOCADOS
ESCALA
NEURODESARROLLO
1
3
5
7
9
MES MESES MESES MESES MESES
12
MESES
VISITA
DE
EGRESO
X
X
X
x
X
x
x
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
51
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
15.3.1. Evaluación de Nelson Ortiz
La tabla del anexo 9 contiene la información sobre cuando aplicar la escala con
respecto al tiempo de tratamiento, las visitas que se realizarán al paciente y la
edad de ingreso al estudio, ejemplo: si el infante ingresa a los 6 meses de edad,
según la escala debe evaluarse a los 9, 12, y 18 meses de vida, lo que
corresponde en la tabla a los siguiente meses de tratamiento 3, 6 y 12 meses.
En el anexo 9 se encuentra la tabla con la asignación de evaluaciones según la
edad, y el anexo 10 se observan todas las actividades del estudio.
Si se llegase a encontrar una nueva alteración del neurodesarrollo durante el
estudio, el paciente se remitirá a su seguridad social para valoración médica ya
que esto puede ser signo de otra entidad diferente a la anemia.
15.3.2. Hemocue
Se tomara de en el pulpejo de algún dedo de la mano muestra capilar por medio
de una lanceta y esta muestra será procesada por un fotómetro llamado Hemocue.
15.3.3. Potenciales Evocados Auditivos
Por medio de los potenciales se obtienen 5 a 7 ondas a través de unos electrodos
colocados sobre el cuero cabelludo. Estas ondas marcan el trayecto de la vía
auditiva la cual va desde la onda I hasta la onda V (de proximal a distal).La porción
central de la conducción está determinada por la interlatencias I a la V.
16. DEFINICIONES OPERACIONALES
 Edad: en meses, consignada en la historia clínica y verificado con el registro
de nacimiento.
 Género: masculino o femenino verificado con el registro de nacimiento
52
 Peso: en kilogramos obtenido en balanza digital sin ropa.
 Talla: en centímetros,
obtenido mediante infantómetro o cinta métrica.
Diagnóstico y antecedentes patológicos: Todos y cada uno de los eventos
patológicos de la salud física o mental del sujeto desde su nacimiento hasta
el ingreso al estudio.
 Diagnóstico nutricional: según medidas antropométricas (indicadores peso
para la edad, talla para la edad y peso para la talla).
 Estrato socioeconómico: Estratos definidos por el gobierno nacional según
el índice de pobreza obtenida del recibo del agua.
 Ferritina Sérica: Valor en número del resultado obtenido por el sujeto en la
prueba cuantitativa de ferritina sérica tomada antes del ingreso al estudio.
 Nivel de Hemoglobina: Valor en número del resultado obtenido por el sujeto
en la prueba cuantitativa de hemoglobina dada por el Hemocue ® al ingreso
a al estudio.
 Neurodesarrollo: Resultado de la evaluación de la Escala de Nelson Ortiz
según la edad el niño en los momentos del seguimiento, se divide en las
siguientes categorías según el resultado obtenido en la aplicación de la
prueba, el resultado consignado en el formato de seguimiento es el valor
del percentil en el que el niño se encontró en el momento de la evaluación:
(38)
―Alto‖ puntaje por encima del percentil 95%
―Alerta‖ puntaje por debajo del percentil 5%
―Medio Alto‖ puntajes entre el percentil 50 y el Percentil 95%
―Alto‖ puntaje por encima del percentil 95%.
 Mielinización cerebral: Resultados de la evaluación de los potenciales
evocados auditivos, el resultado puede ser normal o anormal según la
lectura entregada por el laboratorio (39).
53
17. INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN A UTILIZAR
En la tabla 5 se describen las características operativas de cada uno de los
instrumentos a utilizar en el estudio.
Tabla 5. Instrumentos de medición
Instrumentos
Hemocue ®
Escala abreviada
Potenciales
de Desarrollo
evocados
auditivos
Descripción
Medida
hemoglobina
de Herramienta para Método
por hacer diagnóstico diagnostico
que
medio de muestra de cada etapa y mide la respuesta
capilar
desarrollo
en
la neuroeléctrica del
niñez
sistema
auditivo
por medio de un
estímulo sonoro
Validez
Validado
en Validada
en Validado
en
participantes
Colombia.
100.000 pacientes
pediátricos
Noviembre, 1999
europeos (57)
mexicanos, 2000
Confiabilidad
Sensibilidad <0.80 REE:
(57)
CCI=0,96. Sensibilidad 99%
Promedio
de Especificidad 95%
diferencias =0,02.
LA =-1,81; 1.84.
CC Kapa = EMG:
0.74. EMF=0.97.
Validez
convergente = 0
0,51. (39)
54
18. FORMATOS DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
 Formato de elegibilidad
 Formato de aleatorización
 Formato de Evaluación basal
 Formato de asignación de las terapias
 Formato de seguimiento
 Formato de egreso

Formato de evaluación de adherencia
 Formato de reporte de evento adverso
Los formatos se encuentran en los anexos del protocolo
55
19. MANUAL DE VARIABLES
Tabla 6. Tabla de variables
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de la
Conceptual
Operacional Variable
de Nivel de Codifica
Medición ción
Variable
Edad
Duración de la Días
existencia
un
Sexo
Cuantitativa Razón
#
de cumplidos a
individuo la fecha de
medida
en ingreso
meses.
estudio
al
Genero al cual Genero
pertenece
al Cualitativa
Nominal
el cual
individuo
1=
Masculino
pertenece al
2=
paciente en
Femenino
el ingreso al
estudio
Peso
Peso
del Peso
en cuantitativa
Razón
#
Razón
#
paciente en el kilogramos
momento
de evaluado en
iniciar
Talla
la una bascular
intervención
digital
Medida de la
altura del
paciente en el
momento de
ingresar al
estudio
Talla en
centímetros
evaluado
mediante un
tallimetro
mecánico
56
cuantitativa
Tabla 6. Continuación
Nombre de la
Definición
Definición
Tipo
Variable
Conceptual
Operacional
Variable
Peso/talla
Según
Peso
gráficas
kilogramos
desviaciones
sobre la talla
estándar
en
OMS
centímetros,
Peso/edad
de Nivel de Codifica
Medición ción
en Cuantitativa Razón
Medida de la peso sobre la Cuantitativa Razón
#
#
fuerza de la edad
gravedad que
ejerce
un
cuerpo
Talla/edad
Medida de la talla sobre la Cuantitativa Razón
estatura
del edad
cuerpo
humano
tomado
desde
el
inicio superior
del
cráneo
hasta los pies
57
#
Tabla 6. Continuación
Nombre de la
Definición
Definición
Variable
Conceptual
Operaciona Variable
Medició
l
n
Administración Alimentación del Lactancia
exclusiva
de lactante
leche materna
leche
Tipo
de Nivel de Codifica
Cualitativa
Nominal
con materna
de
madre
ción
1 Si
0 No
la exclusiva
sin
ningún tipo de
suplemento
solido o liquido
(incluye el agua)
Tiempo
de Tiempo
administración
exclusiva
de Tiempo
alimentación del meses
de lactante
leche materna
en Cuantitativ
leche
Razón
#
Razón
#
a
con
de
madre
la
sin
ningún tipo de
suplemento
solido o liquido
(incluye el agua)
Hemoglobina
Cuantificación
Capilar
de pigmentación ón
de
Concentraci
de a
eritrocitos hemoglobin
que transportan a
oxigeno
Cuantitativ
en
la
sangre
capilar
medida por
Hemocue ®
58
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
Medición ción
Variable
EAD
Capacidad
de Proceso
Cualitativa Ordinal
Nelsón
coordinación
Ortiz
de movimientos adquisición de
evolutivo de
“Alerta‖
puntajes
<P5%.
Motor Fino específicos,
habilidades
“Medio”
-
coordinación
que logran la
puntajes
adaptativo
intersensorial:
independencia
entre P5 -
ojo-mano,
del individuo
P 50%.
control
precisión
y en crecimiento
para y le da la
la solución de capacidad de
problemas que interactuar
involucran
con el mundo
prehensión
Alto”
puntajes
entre
P 50 - P
95%.
fina, cálculo de
distancias
“Medio
“Alto”
y
seguimiento
puntajes
visual.
>P95%.
59
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
EAD
Maduración
Proceso
Cualitativa Ordinal
Nelsón
neurológica,
evolutivo de
Ortiz
control de tono adquisición de
<P5%.
Motor
y
“Medio”
Grueso
coordinación
Medición ción
Variable
postura, habilidades
motriz
que logran la
de independencia
cabeza,
del individuo
miembros,
en crecimiento
tronco.
y le da la
capacidad de
interactuar
con el mundo
“Alerta‖
puntajes
puntajes
entre P5 P 50%.
“Medio
Alto”
puntajes
entre
P 50 95%.
“Alto”
puntajes
>P95%.
60
P
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
Medición ción
Variable
EAD
Adquisición
de Proceso
Nelsón
habilidades
Ortiz
y
Motor
cada vez más
Fino
complejas
Cualitativa Ordinal
evolutivo de
respuestas adquisición de
habilidades
a que logran la
“Alerta‖
puntajes
<P5%.
“Medio”
puntajes
medida que el independencia
entre P5 -
infante
P 50%.
creciendo.
va del individuo
en crecimiento
y le da la
capacidad de
interactuar
con el mundo
“Medio
Alto”
puntajes
entre
P 50 95%.
“Alto”
puntajes
>P95%.
61
P
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
Medición ción
Variable
Evolución
Nelsón
perfeccionamiento evolutivo de
puntajes
Ortiz
del
<P5%.
Audición
lenguaje:
habilidades
“Medio”
-
orientación
que logran la
puntajes
habla
y Proceso
y
Cualitativa Ordinal
“Alerta‖
EAD
el adquisición de
Lenguaje auditiva, intención independencia
comunicativa,
vocalización
articulación
del individuo
y en crecimiento
de y le da la
fonemas,
formación
capacidad de
de interactuar
palabras,
con el mundo
comprensión
de
vocabulario,
uso
entre P5 P 50%.
“Medio
Alto”
puntajes
entre
P 50 - P
95%.
de frases simples
“Alto”
y
puntajes
complejas,
>P95%.
nominación,
comprensión
de
instrucciones,
expresión
espontánea.
62
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
Medición ción
Variable
Procesos
Nelsón
iniciación
Ortiz
respuesta a la adquisición de
<P5%.
Personal
interacción
habilidades
“Medio”
- Social
social,
que logran la
puntajes
dependencia-
independencia
entre P5 -
independencia,
del individuo
P 50%.
expresión
sentimientos
de Proceso
Cualitativa Ordinal
“Alerta‖
EAD
y evolutivo de
de en crecimiento
y y le da la
emociones,
capacidad de
aprendizaje de interactuar
pautas
de con el mundo
comportamiento
“Medio
Alto”
puntajes
entre
P 50 95%.
relacionadas
con
puntajes
“Alto”
el
puntajes
autocuidado.
>P95%.
63
P
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de Nivel de Codifica
de la
Conceptual
Operacional
Variable
Medición ción
Variable
Procesos
Nelsón
iniciación
Ortiz
respuesta a la adquisición de
<P5%.
Personal
interacción
habilidades
“Medio”
- Social
social,
que logran la
puntajes
dependencia-
independencia
entre P5 -
independencia,
del individuo
P 50%.
expresión
sentimientos
de Proceso
Cualitativa Ordinal
“Alerta‖
EAD
y evolutivo de
de en crecimiento
y y le da la
emociones,
capacidad de
aprendizaje de interactuar
pautas
de con el mundo
comportamiento
“Medio
Alto”
puntajes
entre
P 50 95%.
relacionadas
con
puntajes
“Alto”
el
puntajes
autocuidado.
>P95%.
64
P
Tabla 6. Continuación
Nombre
Definición
Definición
Tipo
de la
Conceptual
Operacional Variable
de Nivel de Codifica
Medición ción
Variable
Potenciales Índice
de Presencia
Cuantitativa Ordinal
Evocados
desarrollo
del de
Inter
sistema
en las fibras
Anormal
latencia
nervioso central
nerviosas
(inadecuada)
Ferritina
Principal
Valor
Sérica
proteína
mielina
Normal
(adecuada)
I al V
de obtenido de
almacenamiento la
de
hierro
sangre.
Cuantitativa Razón
prueba
en cuantitativa
Indica antes
los depósitos de ingreso
hierro.
del
al
estudio
65
#
20. PLAN DE ANÁLISIS
Métodos estándar serán usados para obtener resúmenes gráficos y tabulares de
las variables
continuas y categóricas como se describen a continuación: las
características basales como edad, peso, talla,
sexo, nivel de hemoglobina,
puntaje de escala de neurodesarrollo, estrato socioeconómico, serán comparadas
entre los grupos, con el fin de demostrar la similitud entre los mismos. (58)
La estrategia de análisis por intención de tratar será utilizada para la evaluación de
todos los desenlaces. Se realizará un análisis estratificado por estado nutricional al
inicio del estudio teniendo en cuenta dos estratos: eutrófico versus desnutrido
agudo y / o crónico, para determinar diferencias en el impacto de la terapia en los
desenlaces primario y secundario.
La cantidad en el cambio de hemoglobina se comparará mediante una prueba t de
Student emparejada entre la medición basal y la medición de egreso, para
variables con distribución normal; para datos de distribución no normal la prueba
no paramétrica será la prueba de Wilcoxon.
Los parámetros de la puntuación de la escala y los resultados de potenciales
evocados se analizarán según la distribución de los datos entre la medición basal
y la medición de egreso del estudio, como se describió en el párrafo anterior. Se
determinará la diferencia entre los grupos, usando pruebas no emparejadas, para
los diferentes desenlaces.
Los resultados se presentaran con sus respectivos intervalos de confianza del
95% alrededor de la media puntual obtenida de la diferencia de las mediciones
realizadas al final del estudio.
66
La presentación y publicación de los datos se realizará siguiendo los lineamientos
del consenso Consort del 2010. (59)
20.1. SOFTWARE UTILIZADO
STATA 10.0
67
21. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Este estudio está sujeto a las siguientes limitaciones:

Existen limitaciones por el uso de escalas del desarrollo en general dado
que estas se construyen siguiendo tendencias normativas (de acuerdo al
momento de la aparición de las habilidades mentales para la mayoría de
los infantes a una edad determinada).

La aplicación de la escala también es una limitante ya que es operador
dependiente.(60)

Los sujetos incluidos no tendrán otro tipo de comorbilidades, lo cual
redunda en una limitada aplicabilidad clínica.

No es diseño para evaluar eventos adversos a medicamentos poco
frecuentes. (60)
68
22. CONTROL DE SESGOS (61)
- sesgo de selección: se empleara la aleatorización.
- sesgo de desempeño: se controlara por medio del enmascaramiento de
los participantes, personal de salud y asesores que participen en el estudio
de forma directa.
- sesgo de Medición se anula gracias al enmascaramiento de los
participante, personal de salud y asesores del estudio.
- sesgo de reporte: Todos los resultados del estudio serán especificados a
priori, quedará constancia escrita en el protocolo, ver anexo 4.
- Sesgo del evaluador: este sesgo se controlará realizando un
entrenamiento
y evaluación
escrita
del manual de
procedimientos,
entrenamiento a todo el personal de salud que tenga como tarea aplicar la
EAD. Las evaluaciones se realizarán antes de comenzar la participación del
personal y dos evaluaciones adicionales durante el desarrollo del estudio.
Igualmente los evaluadores serán enmascarados.
- Sesgo de contaminación: puede darse la posibilidad que algunos
participantes de la Fundación Nutrir hayan recibido suplencia con hierro oral
o ácido ascórbico antes o durante la intervención y que esto repercuta en los
resultados finales. Se intentará indagar entre los participantes que sean
reclutados esta posibilidad, con el fin de tenerlo en cuenta en el análisis. Se
espera que la aleatorización, distribuya estos participantes en ambos grupos
en forma similar.
- Sesgo de tiempo de inicio: Es muy probable que se tengan participantes
en diferente estado de la enfermedad. Se espera distribución equitativa en
ambos grupos. Se medirá mediante parámetros hematológicos y del
neurodesarrollo.
69
- El sesgo de retirada: una estrategia para minimizarlo es el evitar ingresar
participantes que puedan cambiar de domicilio (o incluso de seguridad social
en el corto plazo). Esto se hará mediante una encuesta escrita al momento
de ingresar los participantes al estudio.
- Sesgo de Instrumentos: se controlara manteniendo una calibración
frecuente de los equipos médicos (Hemocue ®
y electrodos para PEA)
según lo indicado por el fabricante de cada equipo.
- Sesgo por degradación de escala: la EAD de Nelson Ortiz es susceptible
a enmascarar algunas diferencias según los grupos de intervención.
70
23. CONSIDERACIONES ÉTICAS (62-66)
 Este estudio será conducido según los principios de la
Declaración de
Helsinki versión actualizada de 2008.
 Teniendo en cuenta que la fundación Nutrir no cuenta con comité de ética
propio, el protocolo será sometido al comité de ética de la Universidad de la
Sabana.
 Este estudio se considera de riesgo mayor que mínimo, se solicitará
consentimiento informado.
 Se garantiza a todos los participantes el tratamiento estándar que amerita
su condición clínica.
 El medicamento a evaluar cumple con la aprobación de estándares de
calidad.
 La revisión científica realizada sobre el riesgo beneficio del medicamento
justifica la realización del experimento en participantes de nuestro país.
 Estudio con orientación experimental, se evalúan parámetros biológicos
para el desenlace, pero se traduce en beneficio clínico para el paciente.
 No se considera para este estudio la necesidad de dar incentivos
económicos a los participantes
 Los investigadores expresaran por escrito sus relaciones comerciales con la
casa proveedora del medicamento
 Se seguirán los principios éticos de la declaración de CIOMS 2002.
 El presente ensayo clínico cumplirá con los estatutos descritos en la
resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud de Colombia para estudios
de investigación.
 Se llevarán a cabo las pautas contempladas en la resolución 2378 de 2008
del Ministerio de la Protección Social sobre las buenas prácticas clínicas
para las instituciones que conducen investigación con medicamentos en
seres humanos.
71
 En el proceso de tamizaje si un paciente tiene sospecha de algún efecto
adverso de alguno de los suplementos administrados (SF O SFAA) se
llenara un formato de notificación y se referirá a su ips para manejo médico.
 Si los padres o el cuidador/acudiente del paciente decide retirarse no será
penalizado
 Se garantizará la confidencialidad de la información de todos los
participantes durante y después del estudio, sin detrimento de su salud o de
los requerimientos realizados por la jurisprudencia colombiana.
72
24. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES Y /O CUIDADORES
Información para Madres, Padres y/o acudientes a quienes se les ha pedido que
permitan a su hija(o) participar en una investigación que desea saber si dar al
niño el hierro oral en forma de sulfato ferroso más vitamina C (ácido ascórbico)
sirve para aumentar los niveles de hemoglobina en la sangre y así curar la
anemia. También queremos averiguar si este tratamiento mejora el desarrollo
cerebral del niño, para esto se
aplicara una prueba sencilla que mide los
movimientos del niño, verifica la relación del niño con otras personas, revisa el
leguaje y la audición. Este estudio es muy importante dada la gran cantidad de
niños en Colombia que sufren de anemia, alteración en el comportamiento y en su
aprendizaje.
El estudio se realizará en niños entre los 6 meses y los 5 años de edad que vivan
en la localidad de Usaquén de la ciudad de Bogotá, y que estén matriculados en
la Fundación Nutrir.
La información que se presenta a continuación tiene como finalidad ayudarle a
decidir si usted permite que su hijo participe en un estudio de investigación que
tiene algún riesgo para la salud debido a los efectos adversos de los suplementos
que se les dará para curar la anemia por deficiencia de hierro. Por favor léalo
cuidadosamente. Si no entiende algo, o tiene alguna duda, pregúntele a la
persona encargada del estudio o al testigo que se encuentra con usted.
Título de la investigación:
EFICACIA DE LA ADICIÓN DE ÁCIDO ASCÓRBICO A SULFATO FERROSO EN
EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Y SU IMPACTO EN EL
NEURODESARROLLO EN PARTICIPANTES INFANTES.
Personas a cargo del estudio: María Elizabeth Becerra Rueda (Área de medicina),
María Consuelo Tarazona (Área de medicina), Carlos Granados
investigación).
73
(Área de
Lugar del estudio: Fundación Nutrir, Localidad de Usaquén, Bogotá.
A su hija(o) se le ha pedido que participe en esta investigación, ya que se espera
determinar la eficacia de adicionar vitamina C (ácido ascórbico) a sulfato ferroso
en el tratamiento de la anemia por déficit de hierro, con el fin de tratar esta
enfermedad que se puede curar y así mejorar su calidad de vida.
Plan del Estudio: para conocer si su hijo padece de anemia por déficit de hierro
una auxiliar de laboratorio le realizará dos pruebas de sangre, una es con un
instrumento llamado Hemocue ® (lanceta que punciona la puntas de un dedo y
se obtiene una pequeña gota de sangre) más la obtención de una toma de
muestra de sangre de una vena del brazo donde se obtiene una mínima cantidad
de sangre y así se obtiene el valor de ferritina (molécula que indica los depósitos
de hierro). Si su hijo es diagnosticado mediante estas pruebas con anemia será
incluido en alguno de los tratamientos del estudio.
Los suplementos que se les dará para tratar la anemia cumplen con todas las
normas de calidad en la preparación, y son reconocidos por la comunidad médica
y científica como el tratamiento ideal para esta enfermedad. Además cuenta con
registro sanitario. El tratamiento consiste en la toma diaria de 2 medicamentos en
forma líquida por vía oral durante 3 meses seguidos, el médico que le dará la
formula le escribirá y le explicara la forma dosis de cada uno.
Durante el
seguimiento del estudio se realizarán evaluaciones del estado físico del niño, la
aplicación de una prueba para determinar el progreso del niño en el habla, la
audición y sus movimientos. También se le harán visitas de seguimiento y toma de
exámenes de sangre de forma periódica hasta el final del estudio, se le entregara
una hoja con las fechas establecidas. Además se realizará una prueba que se
llama potenciales evocados auditivos, este examen mide las ondas sonoras que
llegan al oído mediante una aparato que no genera dolor, se trata de unos
electrodos que se pegan al cuero cabelludo, su duración es muy corta solo
tomará unos minutos y no tiene ningún riesgo a salud.
74
Confidencialidad y Privacidad de los Archivos de su Hija(o): Con Toda la
información personal y las muestras obtenidas durante el estudio se mantendrá la
privacidad suya y la de su hijo. Los archivos con la información recolectada se
mantendrán de manera confidencial en lugar seguro al que solo tendrán acceso
los investigadores. No se guardarán muestras después de obtenidos los
resultados de los análisis de laboratorio y no se realizarán pruebas genéticas con
estas muestras.
Los resultados de este estudio serán publicados. Las publicaciones no incluirán el
nombre de su hija(o) o ninguna otra información que permita identificarlos
personalmente.
Participación Voluntaria: la decisión de permitir que su hijo participe en esta
investigación es completamente voluntaria. Ustedes, son libres de permitir que su
hijo participe en este estudio, así como de retirarlo en cualquier momento, sin
ningún tipo de reclamación por parte de los investigadores o la Fundación nutrir.
Consentimiento para que el Niño (a) participe en esta Investigación:
De manera libre doy mi consentimiento y permito que mi hija(o) participe en este
estudio. Entiendo que esta es una investigación. He recibido copia de esta forma
de consentimiento Informado. Se me ha explicado claramente en qué consiste el
estudio, cual es la participación de mi hija (o) en el mismo, se me ha permitido
preguntar y aclarar todas las dudas.
Declaración del Investigador: de manera cuidadosa he explicado a los niña/os y
a sus madres, padres y/o tutores legales o quien ejerza la potestad legal del niño
la naturaleza del protocolo arriba enunciado. Certifico que, basada en lo mejor de
mí conocimiento, las madres, padres y/o tutores legales o quien ejerza la potestad
legal del niño que leen este consentimiento informado entienden la naturaleza, los
requisitos, los beneficios y los riesgos involucrados por participar en este estudio.
75
Nombre del niño________________________________________________
Nombre del acudiente
Firma del acudiente
Cedula
Teléfono
Fecha :
|___|___|___|
Hora:
Nombre de la Madre
Firma del Madre
Cedula
Teléfono
Fecha :
|___|___|___|
Hora:
Nombre del Padre
Firma del Padre
Cedula
Teléfono
Fecha :
|___|___|___|
Hora:
Nombre investigador principal
Firma del investigador principal:
Cedula:
Fecha :
Teléfono:
Hora:
76
|___|___|___|
Nombre del Testigo:
Firma del Testigo:
Cedula:
Teléfono:
Fecha :
|___|___|___|
Hora:
Nombre del Testigo:
Firma del Testigo:
Cedula:
Fecha :
Teléfono:
Hora:
|___|___|___|
Teléfono comité de Ética de la Universidad de la Sabana
Teléfono y dirección de contacto del centro investigador
Teléfono y Nombre del director de la Investigación
77
25. CRONOGRAMA
A continuación se presentan las fases del estudio en un marco temporal desde el
desarrollo del protocolo hasta la finalización del estudio.
Tabla 7. Cronograma
PLANIFICACION
EVALAUCION
METODOLOGICA
DESARROLLO DEL
PROTOCOLO
DESARROLLO DE
LOS
PROCEDIMIENTOS
EVALAUCION
METODOLOGICA
EVALUACION
2. PLANIFICACION COMITÉ ETICA E
INVESTIGACION
AJUSTE DEL
PROTOCOLO
APROBACION DE
LOS
PROCEDIMIENTOS
CONSECUCION
DE LOS
TRATAMIENTOS
RECLUTAMIENTO
DE PACIENTES
3.
CIERRE DEL
IMPLEMENTACION
ESTUDIO
ANALISIS
INFORMACIÓN
RESULTADOS
1. CONCEPCION
78
FEB. 2012
MAR 2012 JUN 2012
JUN. 2012 JUN 2013
JUL 2013 AGOST 2013
SEPT 2013 ENE 2014
FEB 2014 ABRIL 2014
DESCRIPCION
ENE. 2012
OCT 2010
FASES
FASES
NOV 2010 ENE 2011
FEB 2011 JUL 2011
JUL 2011 NOV 2011
NOV 2011 DIC 2011
FASES
26. PRESUPUESTO
La descripción de los costos de los procedimientos y actividades del estudio se
encuentra en el formato de Excel aprobado por la universidad, documento que se
encuentra al final los anexos del documento impreso y en formato digital.
79
27. CONFLICTO DE INTERESES
Este estudio no tiene intereses secundarios ni personales. La empresa proveedora
de los insumos farmacéuticos está por definir (sin embargo se usaran para efectos
de reproducibilidad, fármacos genéricos incluyendo el placebo).
80
28. ANEXOS

Anexo 1. Formato de elegibilidad

Anexo 2. Formato de aleatorización

Anexo 3. Formato de Evaluación basal

Anexo 4. Formato de asignación de las terapias

Anexo 5. Formato de seguimiento

Anexo 6. Formato de egreso

Anexo 7. Formato de evaluación de adherencia

Anexo 8. Formato de reporte de evento adverso
81
29. GLOSARIO DE TERMINOS

Hemoglobina: es una proteína que contiene hierro y que le otorga el
color rojo a la sangre. Se encuentra en los glóbulos rojos y es la
encargada del transporte de oxígeno por la sangre desde los pulmones
a los tejidos (34)

Anemia ferropénica: trastorno caracterizado por una disminución de la
concentración de hemoglobina de los glóbulos rojos por debajo del límite
considerado normal para la edad, el sexo y las condiciones fisiológicas;
la cual resulta insuficiente para el transporte de oxígeno a los tejidos(35)

Ferroterapia: utilización terapéutica del hierro o de compuestos
conteniendo hierro (36)

Neurotransmisor: molécula liberada por las neuronas al espacio
sináptico donde ejerce su función sobre otras neuronas u otras células
(células musculares o glandulares). Son elementos clave en la
transmisión de los estímulos nerviosos (37)

SISBEN: Sistema de identificación de beneficiaros potenciales para los
programas sociales, que mediante encuesta clasifica a las personas en
función de las características físicas de las viviendas donde habitan y de
sus características sociodemográficas y económicas (38)

Déficit cognitivo: pérdida o alteración de las funciones mentales, tales
como memoria, orientación, lenguaje, reconocimiento visual, conducta,
que interfiere con la actividad e interacción social de la persona afectada
(39)

Recién nacido pre término: todo recién nacido cuya edad gestacional
calculada a partir del primer día del último periodo menstrual es menor
de 37 semanas completas (40)

Edad gestacional corregida: la edad que tendría el niño si hubiera
nacido a la 40ª semana de gestación (41)
82
30. RESULTADOS ESPERADOS
Los resultados de este estudio permitirán responder si la asociación de un
suplemento como el AA a la administración oral del SF en pacientes con
ADH puede aumentar en el mismo tiempo de tratamiento los niveles de
hemoglobina.
Evaluar los resultados de este tipo de intervención farmacológica mediante
el uso de una escala de neurodesarrollo y potenciales auditivos evocados
permitirá ampliar el espectro de las medidas de impacto usadas para la
evaluación del tratamiento de una enfermedad como la anemia.
Los resultados podrán ayudar a la toma de decisiones en salud pública
sobre el tratamiento de la anemia por déficit de hierro en infantes de
nuestra población.
83
31. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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descargado Enero del 2012.
54. Protocolo
de
Desparasitación
para
los
Escolares.
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en:
http://www.col.ops-oms.org/Municipios/Cali/05Desparasitacion.htm
descargado Feb 3 del 2012.
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las Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen
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Quezada A, (eds.) Pautas éticas de investigación en sujetos humanos:
nuevas perspectivas. Santiago de Chile: Programa Regional de Bioética
OPS/OMS; 2003: 35-44.
90
Anexo1. Formato de elegibilidad (La versión para imprimir se encuentra en
archivo digital)
REPORTE FORMATO DE ELEGIBILIDAD
CRITERIOS DE INCLUSION
1
El paciente es tiene entre 6 y 60 meses?
2
El paciente tiene anemia (hemoglobina menor de 11mg/dl)?
3
Puede el paciente recibir tratamiento vía oral?
4
El paciente tiene la voluntad de participar en este estudio clínico?
SI
No*
Si*
No
5. El paciente acepta la realización de los exámenes de control?
6. Ha accedido el paciente a firmar un consentimiento informado?
*Si cualquiera de los criterios de inclusión es marcado como NO
el paciente no es elegible.
Criterios de Exclusión
1
El paciente tiene antecedente de diátesis hemorrágica?
91
2
Antecedente de Hemorragia de vías digestivas altas?
3
Antecedente de síndrome de mala absorción?
4
Encefalopatía o epilepsia o incapacidad cerebral de origen
motor?
5
Diagnóstico de retraso mental?
6
Diagnóstico de autismo?
7
El paciente está participando en otro estudio clínico de
medicamento o dispositivo?
8
Existe algún criterio del médico tratante que considere al paciente
no aceptable para el estudio? Cual.
* Si cualquiera de los criterios de inclusión es listado como SI el
paciente no es elegible.
Fecha:
DD
MMM
AAAA
Nombre evaluador: ______________________
92
Anexo2. Formato de aleatorización (La versión para imprimir se encuentra en
archivo digital)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El paciente ha firmado libremente el consentimiento
informado?
Fecha: ______________DD
SERA EL PACIENTE ALEATORIZADO
Si
No
MMM
AAAA
SI
NO
Si la respuesta es NO dé por terminado el proceso y consigne las razones.
Si la respuesta es SI indique el número Asignado.
NOMBRE QUIEN REALIZA EL
PROCEDIMIENTO
CODIGO VERIFICACION
EXISTE EL SOBRE CON EL CODIGO
SI
93
NO
Anexo3. Formato de evaluación basal (La versión para imprimir se encuentra en
archivo digital)
Fecha: _______________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El paciente ha firmado libremente el consentimiento
Si
informado?
DD
MMM
No
AAAA
Datos Demográficos
Edad (meses):
Sexo:
Altura (m):
Hombre

Peso (Kg):

Indice masa Corporal (IMC = P

(kg)/A2 (M):
94
Mujer
Información de Contacto del paciente
Dirección:_________________________________________________________
Teléfono fijo: ______________________________________________________
Teléfono móvil: ___________________________________________________
Correo Electrónico: ________________________________________________
Avisar en caso de urgencia a: _____________________________________
Teléfonos:________________________________________________________
Uso de Medicamentos
Actualmente toma algún tipo de medicamentos o
vitaminas ?
SI
No
Registre todos los medicamentos en la hoja de medicamentos.
ANTECEDENTES MEDICOS
Existe una antecedente relevante en alguno de estos sistemas ?
Código
Sistema
*SI
No
Código
Sistema
1
Cardiovascular
9
Neoplasias
2
Respiratorio
10
Neurológico
3
Hepatobiliar
11
Psicológico
4
Gastrointestinal
12
Inmunológico
95
*SI
No
5
Genitourinario
13
Dermatológico
6
Endocrino
14
Alergias
7
Hematológico
15
Odios, nariz, boca.
00
Otro
8
Musculo
esquelético
*Si marca SI en cualquiera de las anteriores debe describir en la siguiente tabla el
tipo de alteración o antecedente y asociarlo al código. Use una línea por separado.
Esta activo
actualmente?
Código
Descripción (incluya fechas)
SI
No
Examen Físico
Código
Sistema
1
Apariencia General
2
Corazón
*Anormal Normal
96
3
Pulmón
4
Abdomen
5
Extremidades
* Si encuentra algo Anormal
describa la condición en las casillas de abajo
haciendo referencia al código del sistema. Use una línea para cada condición.
Código
Descripción
SIGNOS VITALES
Pulso
Latidos/min Frecuencia
Respiratoria

Tensión Arterial
Hemoglobina
Norma
Es:
l
min
mmHg
**
Anormal
**Descripció
______________________________________________________
n
______
97
Ferritina sérica
Es:
Normal
**
Anormal
**Descripció ______________________________________________________
n
______
Verifique que exista una copia de los laboratorios en la historia clínica del paciente
Todos los
resultados son :
Normal
Anormal
*Descripción:
Iniciales Evaluador:
98
Anexo 4. Formato de asignación de las terapias (La versión para imprimir se
encuentra en archivo digital). Lista de Chequeo
SI
1
Satisface el paciente los criterios de inclusión y exclusión hasta
el momento?
2
Se completó todo la evaluación basal?
3
Se obtuvo el número de aleatorización?
4
Está el consentimiento informado completamente diligenciado?
5.
El sobre con la terapia asignada al paciente tiene el mismo
número asignado en la aleatorización?
No
6. Todos los miembros del equipo conocen la asignación del
tratamiento del paciente?
7. Está el medicamento disponible y listo para ser entregado?
Fecha:
Firma:
d
99
d
m m m
a
a
a
a
Anexo5. Formato de seguimiento (La versión para imprimir se encuentra en
archivo digital)
Fecha: _______________
DD
MMM
AAAA
Uso de Medicamentos
Actualmente toma algún tipo de medicamentos o
vitaminas?
SI
No
Registre todos los medicamentos en la hoja de medicamentos.
INTERROGATORIO
Ha presentado algún signo o síntoma en cualquiera de los siguientes
sistemas?
Código
Sistema
*SI
No
Código
Sistema
1
Cardiovascular
7
Psicológico
2
Respiratorio
8
Dermatológico
3
Gastrointestinal
9
Alergias
4
Genitourinario
10
Odios, nariz, boca.
00
Otro
11
Re intervenciones
5
6
Musculo
esquelético
Neurológico
100
*SI
No
*Si marca SI en cualquiera de las anteriores debe describir en la siguiente tabla el
tipo de alteración o antecedente y asociarlo al código. Use una línea por separado.
Esta activo
actualmente?
Código
Descripción (incluya fechas)
SI
No
Examen Físico
Código
Sistema
1
Apariencia General
2
Corazón
3
Pulmón
4
Abdomen
*Anormal Normal
101
5
Extremidades
6
Heridas quirúrgicas
* Si encuentra algo Anormal
describa la condición en las casillas de abajo
haciendo referencia al código del sistema. Use una lína para cada condición.
Código
Descripción
SIGNOS VITALES
Pulso
Tensión Arterial
Latidos/min

mmHg
102
ANALISIS DE LABORATORIO
Iniciales
Tomado por

Debe repetir el examen?
Fecha de la toma
Hemoglobina
D D M M M A A A A
Ferritina Sérica
D D M M M A A A A
Valor
Verifique que exista una copia de los laboratorios en la historia clínica del
paciente
Todos los
resultados son :
Normal
Anormal
*Descripción:
Iniciales Evaluador:
103
Anexo 6. Formato de evaluación de adherencia (La versión para imprimir se
encuentra en archivo digital)
Fecha: _______________
DD
MMM
AAAA
Examen Físico
Código
Sistema
1
Alguna vez ¿olvidó darle al niño la medicación?
2
3
4
SI
NO
¿El niño recibió los medicamentos a la hora
indicada?
Alguna vez ¿dejo de darle al los medicamentos si el
niño se rehusó, lo vio enfermo o se sentía mal?
¿Olvido darle al niño los medicamentos durante el fin
de semana?
En la última semana ¿Cuántas veces no le dio al
niño alguna dosis?
NNGUNA
1-2
5
3- 5
6 – 10
Más de 10
* Si encuentra algo Anormal describa la condición en las casillas de abajo haciendo
referencia al código del sistema. Use una línea para cada condición.
104
Código
Descripción
105
Anexo 7. Formato de egreso del estudio (La versión para imprimir se encuentra
en archivo digital)
FECHA DEL EGRESO: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
(DD/MM/YYYY)
FECHA DE LA ULTIMA TOMA DEL MEDICAMENTO: ___ ___ / ___ ___ / ___
___ ___ ___
(DD/MM/YYYY)
Causa del egreso (Por favor marque solo la causa primaria. Causas diferentes a
Estudio completado requieren explicación delante de la
opción seleccionada)
Estudio completado
EA/EAS (complete el formato de EA & EAS si aplica)
_______________________________________________________________
Perdida del seguimiento
_________________________________________________
__
No adherencia
________________________________________________________________
__
Mediación Concomitante
106
_______________________________________________________
Contraindicación Medica
________________________________________________________
Retiro del
consentimiento____________________________________________________
____
Muerte (complete el formato de EAS)
___________________________________________________
Otro
_________________________________________________________
______________________
107
Anexo 8. Formato de reporte de evento adverso (La versión para imprimir se
encuentra en archivo digital)
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –
INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de
Colombia
1.Código uso exclusivo del INVIMA
FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Identificación del Evento Adverso
2. Iniciales 3.Pais
4.Fecha de
Notificación
M
Día es
Año
5. Identificación 6. Edad
Años
(a)
meses (m)
7. 8.P 9.Tall
S eso a cm
ex Kg
o
10,Titulo de Protocolo de Investigación :
11.Codigo asignado por el
Patrocinador
12. Forma farmacéutica y vía de
administración
Datos del Evento Adverso
14.Fecha de
15. Diagnóstico del EA:
Evento Adverso
Día
Mes
Añ
o
16.Institución donde fue atendido el
evento adverso
17
Event
o
Adver
so:
___
Serio
___
No
Serio
13.Comparador y vía
administración
18.Tipo de
reporte :
__ Inicial
__ Seguimiento
__final
__
otro
Cual
______________
_____________
19. Fecha final
del evento
adverso.
Dí Me
a
s
Año
20.Descripción del Evento Adverso :
Notificación al Comité de Ética en Investigación CEI
21. Nombre del Comité de Ética en Investigación :
108
22. Fecha de notificación al CEI
Información del Producto de investigación
23 Laboratorio Productor
24 Fecha Vencimiento
26.Información del Evento Adverso
27 Análisis de causalidad :
___ Se rompió el ciego
_
____
No se ha roto
el ciego
28 Producto
administrado
29
Forma
Farmac
éutica
____ Guía OMS
__
__ placebo
__
__ Comparador
__
__ Producto de investigación
30 Dosis
/frecuencia
25 No de Lote
31 Vía
Administra
ción
_____ Algoritmo
naranjo
_____
Otro
Cual
_____________________
32 Fecha de inicio
administración.
Dí
a
Mes
Año
33 Fecha
terminación de
la
administración
Dí Me
a
s
Año
34 Observaciones :
EL FORMATO IMPRESO DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA
F138-PM02-IVC V1 28/06/2010
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –
INVIMA
Ministerio de la Protección Social
República de
Colombia
FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Medicamentos Concomitantes
35
36
37.
38.Vía Administración 39.Fecha de
Denominac Forma Dosis /
inicio
ión común Farmac frecuenc
D M
Año
109
40. Fecha
terminación
Día
M Añ
41.M
otivo
de
internacion
al. DIC
éutica
ia
í es
a
es
o
presc
ripció
n
42. Evolución y/o desenlace del Evento Adverso
___
_
___
_
___
_
__
__ Recuperación Completa
__
__ Desconocida
Causa
___________________
Muerte
Recuperación con
secuelas
Recuperació
n parcial
43. Medidas tomadas en relación a la evolución / desenlace del evento adverso
44. Relación causal del Producto de investigación
____
Probablemente
relacionado
Probablemente No
relacionado
____
Adicional
____
Información del
Reportante
45. Institución que adelanta el
estudios clínicos
____
____
Enfermedad subyacente
Enfermedad
concomitante
____
Consecuencia de procedimiento
Otro
___________
_________
46 Datos de
Contacto de la
Institución :
Ciudad / Dirección
Teléfono / Fax
47. Nombre del reportante 48. Patrocinador / CRO
del evento adverso
49 Datos de Contacto Patrocinador
/ CRO :
Ciudad /
Dirección
Teléfono / Fax
EL FORMATO IMPRESO DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA
F138-PM02-IVC V1 28/06/2010
110
Anexo 9. Tabla de Evaluación Nelson Ortiz
TIEMPO DE TTO INGRESO 1 MES 2 MESES 3 MESES 4 MESES 5 MESES 6 MESES 7 MESES 8 MESES 9 MESES 10 MESES 11 MESES 12 MESES 13 MESES 14 MESES EGRESO
EDAD DE INGRESOEN MESES
6 X
X
X
X
X
X
7
x
8
x
9
X
10
11
X
X
x
x
X
x
x
X
x
X
X
X
12
X
X
X
X
13
X
X
X
X
14
X
X
X
X
15
X
X
X
X
16
X
X
X
X
17
X
X
X
X
18
X
X
X
X
19
X
X
X
X
20
X
21
X
22
X
23
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
111
24
X
25
X
26
X
27
X
28
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
29
X
30
X
31
X
32
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
33
X
34
X
35
X
36
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
112
Anexo 10. Actividades del estudio.
113
Anexo 11. Dietas
Las siguientes recomendaciones nutricionales son basadas en el acompañamiento
realizado en la Fundación nutrir a todos los niños que asisten de lunes a viernes.
Durante los fines de semana la Fundación se encarga de suministrar los alimentos
necesarios a las familias de los niños para continuar con el programa de soporte
nutricional.
Los menús de los participantes deben tenerse en cuenta con el fin de calcular la
ingesta de hierro y de ácido ascórbico diaria. A continuación se describen las
dietas según grupos etarios:
Ejemplo de menú a la edad de 5 a 7 meses
(1 cada 20 gr aproximadamente, 1 onza 30cc ½ taza 150cc, ½ vaso 100cc)
 Leche materna (6 onza aprox.)
Desayuno
 Compota de fruta no acida.(2-3 cucharadas)
34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
 Leche materna (6 onza aprox.)
Media Mañana
 Papilla de cereal de arroz (2 -3 cucharadas)
100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
 Licuado de verduras claro (3-4 cucharadas)
12,83Kcal-0,36mgrHierroNohem – 12,42mgrVitC
Almuerzo
 Jugo fruta no acida(3 cucharadas)
17Kcal-0,22mgrHierroNohem – 12,20mgrVitC
 Leche materna (6 onza aproximadamente)
114
 Compota de fruta no acida (2-3 cucharadas)
Merienda
34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
 Leche de materna (6 onza aproximadamente)
Antes de dormir
leche materna (6 onza aproximadamente)
Ejemplo de menú a la edad de 7 a 9 meses
 Leche materna (8 onza aprox.)
 Caldo de papa con galletas de soda (1/2 taza)
59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem – 6,53mgrVitC
Desayuno
 Jugo de fruta(1/2 vaso) 17Kcal-0,22mgrHierroNohem –
12,20mgrVitC
 Leche materna (8 onza aprox.)
 Papilla de cereal ( 3-4 cucharadas)
Media Mañana
100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
 Puré de tubérculo ( 3-4 cucharadas)
59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem – 6,53mgrVitC
 Licuado con Pollo y verduras (1/2 taza)
Comida
Almuerzo
o
44,6Kcal- 1,3mgrHierrohem – 1,6mgrVitC +
6,41Kcal-
0,17mgrHierroNohem – 6,21mgrVitC
 Jugo de Fruta (1/2 vaso) 17Kcal-0,22mgrHierroNohem –
12,20mgrVitC
Merienda
 Leche materna (8 onza aprox.)
115
 Compota de fruta ( 3-4 cucharadas)
34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
 Leche materna (8 onza aprox.)
Antes de dormir
Ejemplo de menú a la edad de 9 a 12 meses
 Leche materna (8 onza aprox.)
 Caldo de Papa con huevo y tostado(claras) 1 taza
59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem – 6,53mgrVitC + 78,73Kcal0,44mgrHierrohem – 0 mgr ácido ascórbico
Desayuno
 Jugo de fruta(1/2 vaso) 17Kcal-0,22mgrHierroNohem –
12,20mgrVitC
 Leche materna (8 onza aprox.)
 Fruta en trocitos (3-4 cucharadas)
Media Mañana
34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
 Arroz o Pasta (1/2 taza) 100Kcal-1,16mgrHierroNohem –
2,10mgrVitC
Comida
Almuerzo
o
 Pollo o carne molido(3 - 4 cucharadas)
89,42Kcal- 2,6mgrHierrohem – 3,17mgrVitC
 Sopa de verduras y tubérculos (1/2 taza)
12,83Kcal-0,36mgrHierroNohem
–
12,42mgrVitC
+59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem – 6,53mgrVitC
Merienda
 Leche materna (8 onza aprox.)
116
 Compota
de
fruta
(3-4
cucharadas)
34Kcal-
0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
Antes de dormir
 Leche materna (8 onza aprox.)
Ejemplo de menú para niños de entre 1 y 2 años
Desayuno
 1/2 vaso de leche. 113Kcal-0,22mgrHierrohem – 2,05mgrVitC
 2-4 cucharadas o pan, arepa, almojábana
100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
 1 huevo diario 78,73Kcal-0,44mgrHierrohem – 0 mg ácido ascórbico
 ½ taza de fruta en cubitos
34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
Media mañana
 1
unidad
de
yogur
entero
(150cc)
113Kcal-0,22mgrHierrohem
–
2,05mgrVitC
 2 porciones de galletas o bizcocho (30gr)
100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
Comida o almuerzo
 Licuado con verduras y tubérculos (1 taza) 12,83Kcal-0,36mgrHierroNohem
– 12,42mgrVitC + 59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem – 6,53mgrVitC
 Vegetales o granos: 80 gr (1/4 taza) de verdura en tortas con queso o
huevo o granos. 6,41Kcal-0,18mgrHierroNohem – 6,21mgrVitC + 87,9Kcal1,74mgrHierroNohem – 0,77mgrVitC
 ¼ taza de carnes bien cocidas y molidas 89,42Kcal- 2,6mgrHierrohem –
117
3,17mgrVitC
 ¼ taza de Arroz o Pasta con queso 100Kcal-1,16mgrHierroNohem –
2,10mgrVitC
 Jugo de Fruta ( ½ vaso) 17Kcal-0,22mgrHierroNohem – 12,20mgrVitC
Media tarde o merienda
 1/2 vaso de leche 113Kcal-0,22mgrHierrohem – 2,05mgrVitC
 ½ taza de fruta picada o 2 galletas (30 gr) 34Kcal-0,44mgrHierroNohem –
24,41mgrVitC / 100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
Ejemplo de menú para niños de entre 3 y 5 años
Desayuno
 200 cc (1 vaso) de leche entera 226Kcal-0,44mgrHierrohem – 4,1mgrVitC
 60
gr
(
2
porciones
de
arepa,
pan,
almojábana)
200Kcal-
2,32mgrHierroNohem – 4,20mgrVitC
 1 huevo diario en caldo o tortilla o loncha de jamón
78,73Kcal-
0,44mgrHierrohem – 0 mgr ácido ascórbico
 1/2 taza de fruta en cubitos 34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
Colación de media mañana
 1 unidad de yogur entero 113Kcal-0,22mgrHierrohem – 2,05mgrVitC
 2 galletas 100Kcal-1,16mgrHierroNohem – 2,10mgrVitC
Almuerzo o Comida
 vegetales o granos: (1/2 taza) en torta de verduras o sopas 12,83Kcal0,36mgrHierroNohem – 12,42mgrVitC + 175,8Kcal- 3,48mgrHierroNohem –
1,54mgrVitC
 60 gr (1/4 taza)de arroz o pasta 200Kcal-2,32mgrHierroNohem –
4,20mgrVitC
118
 100 g de pollo, pescado o de res 179,84Kcal- 5,24mgrHierrohem –
6,34mgrVitC
 50 gr (½ porción de papa, plátano o yuca) 59,7Kcal-0,6mgrHierroNohem –
6,53mgrVitC
 Jugo de fruta 100 cc (1 vaso) 34Kcal-0,44mgrHierroNohem – 24,41mgrVitC
Media tarde o merienda
1 taza de fruta cortada en cubitos o 2 porción de bizcocho o galletas (30 gr) 6Kcal0,88mgrHierroNohem
–
48,82mgrVitC
2,10mgrVitC
119
/
100Kcal-1,16mgrHierroNohem
–
DIRECCIÓN FINANCIERA
ELABORACIÓN DEL PRESUPUESTO TOTAL
PARA LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
{Este espacio es para diligenciar el nombre del Proyecto}
1. CONSECUTIVO
2. DETALLE DEL PRESUPUESTO TOTAL
Diligenciar las celdas sombreadas
La información solicitada de la Universidad de La Sabana, se debe diligenciar en la hoja Anexos.
Fuentes
Rubros
1.
Personal
2.
Equipos
3.
Materiales
4.
Salidas de Campo
5.
Viajes
6.
Bibliografía
7.
Software
8.
Publicaciones
9.
Honorarios y Servicios Técnicos
10. Construcciones
11. Mantenimiento
12. Administración
13. Otros
Total
Universidad de la
Sabana. Fondo
Patrim. Esp.
Financiamiento
Externo
162.000.000
5.180.000
163.162.000
21.200.000
400.000
8.800.000
30.800.000
391.542.000
* Recursos existentes en la Universidad que no implican erogaciones adicionales.
-
* Recursos
disponibles en la
Universidad
-
Total
162.000.000
5.180.000
163.162.000
21.200.000
400.000
8.800.000
30.800.000
391.542.000
DIRECCIÓN FINANCIERA
ELABORACIÓN DEL PRESUPUESTO ANUAL
PARA LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
1. CONSECUTIVO
2. DETALLE DEL PRESUPUESTO ANUAL
Diligenciar las celdas sombreadas
La información solicitada en las cendas en blaco, deben ser diligenciaas en la hoja de Anexos.
RUBROS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Personal
Equipos
Materiales
Salidas de Campo
Viajes
Bibliografía
Software
Publicaciones
Honorarios y Servicios Técnicos
Construcciones
Mantenimiento
Administración
Otros
1
2
AÑOS
3
4
TOTAL
5
72.600.000
14.180.000
188.417.000
21.200.000
400.000
8.800.000
1.500.000
30.800.000
72.600.000
1.500.000
-
16.800.000
-
-
-
337.897.000
74.100.000
16.800.000
-
-
Menos Financiación Externa
Menos Recursos Disponibles en la Universidad
TOTAL
162.000.000
14.180.000
188.417.000
21.200.000
400.000
8.800.000
3.000.000
30.800.000
428.797.000
Item
Observaciones
Cuadro de nombre del investigador
Nombre del investigador
Sueldo
Horas semanales
Año Inicial
Año Final
Meses
Descripción del equipo
Valor unitario
No. De Unidades
Año compra
Descripción de los materiales
Valor unitario
No. De Unidades
Año compra
Valoración Salidas de Campo
Valor Unitario
Año
No.
Destino del Viaje
Pasajes ($)
Estadía ($)
Descripción de la Bibliografía
Valor
No.
Año
Descripción del Software
Valor
No.
Año
1200000
24000
1
3
12
Cuadro de descripción del equipo
Hemocue
3500000
1
1
Cuadro de descripción de los materiales
Vern anexo
Variable
1500
1
Cuadro Valoración Salidas de Campo
NA
NA
NA
NA
Cuadro de Viajes
NA
NA
NA
Cuadro de Bibliografías
NA
NA
NA
NA
Cuadro de Software
STATA
7800000
1
1
Cuadro de Publicaciones
Descripción de las Publicaciones
Valor
No.
Año
2
400000
2
3
Cuadro de Honorarios y Servicios Temporales
Descripción de Honorarios y Servicios Temporales
Trabajo específico que realizarán las personas contratadas por estos rubros.
Valor mensual a pagar.
Valor
Incremento Anual
Año Inicial
Año Final
Meses
Descripción de la Construcción
Valor
Año
Descripción del Mantenimiento
Valor
No.
Año
Se debe marcar la celda con un  si se le realizarán incrementos anuales al
sueldo, si no es así se debe dejar el blanco.
Año en que inicia labores. Debe digitar un número entero, así: si se inicia
labores en el primer año, se digita 1.
Año en que finaliza labores. Debe digitar un número entero, así: si se
finalizan labores en el primer año, se digita 1.
Número de meses por año que realizará labores.
Cuadro de Construcciones
Descripción de la Construcción a realizar
Valor de la Construcción (El valor debe ser concertado con la Dirección
Administrativa).
Año en que se realiza la construcción. Debe digitar un número entero, así: si
se realiza la construcción en el primer año, se digita 1.
Cuadro de Mantenimientos
Se debe especificar el inmueble o los equipos a los cuales se tendrá que
hacerles manteniemiento en el trascurso de la investigación.
Valor unitario del mantenimiento.
Número de mantenimientos anuales.
Año en que se realiza el mantenimiento. Debe digitar un número entero, así:
si se realiza en el primer año, se digita 1.
ELABORACIÓN DEL PRESUPUESTO
PARA LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
Diligenciar las celdas de fondo azul
Recurso humano
Sueldo
1 Investigador
1.200.000
2 Médico Evaluador
2.100.000
3 Médico Evaluador
2.100.000
4 Enfermera Coordinadora
1.600.000
5 Auxiliar de enfermeria
900.000
6 Auxiliar laboratorio
900.000
7
8
9
10
Sueldo: Sueldo en pesos del año que va corriendo
Descripción del Equipo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tallimetro
Báscula Digital
Hemocue
Impresora
Computadores
Nevera
Transportador de muestras
Almacenamiento de Medicametno
Diaspec
Horas
Semanales
Factor
Prestacional
Año
Inicial
Año
Final
12
48
48
48
48
48
62%
62%
62%
62%
62%
62%
62%
62%
62%
62%
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2010
2014
2013
2013
2014
2013
2013
2010
Valor Unitario No. Unidades
250.000
750.000
3.500.000
900.000
1.650.000
2.600.000
650.000
680.000
900.000
1.000.000
600.000
2.000.000
1.500.000
800.000
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
Descripción de los Materiales Valor Unitario No. Unidades
1
2
3
4
Torundas Algodón*1000
Alcohol Antiséptico*1000 cc(250
Jeringa
Aguja IV
19.000
7.500
500
300
8
6
1500
1500
Año Compra
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
Año Compra
2012
2012
2012
2012
Años Duración Proyecto
1
Meses
12
14.400.000
12
25.200.000
6
12.600.000
6
9.600.000
6
5.400.000
6
5.400.000
72.600.000
2
14.400.000
25.200.000
12.600.000
9.600.000
5.400.000
5.400.000
72.600.000
1
250.000
750.000
3.500.000
1.800.000
3.300.000
2.600.000
1.300.000
680.000
14.180.000
2
1
152.000
45.000
750.000
450.000
2
-
Meses
12
12
6
6
6
6
3
7.200.000
9.600.000
16.800.000
6
Años Duración Proyecto
3
-
-
Meses
6
-
-
Años Duración Proyecto
3
-
5
6
7
8
9
10
11
12
13
10
11
12
13
Potenciales evocados
Bandas de presión postpunción
Guantes
Cubetas *100
Impresión de petición analíticia
Etiquetas identificativas
Resguardo informativo
Hojas de registro
Contenedor de objetos punzantes
Lanceta *500
Medicamentos grupo Intevención
Medicamentos grupo control
Antiparasitarios
88.750
100
200
50.000
1.300.000
2.750
200.000
18.000
300.000
60.000
8.800
7.500
2.000
600
1550
1500
15
15
1500
1
10
2
3
6600
6600
100
Valoración Salidas de Campo Valor Unitario No. Salidas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
Año
53.250.000
155.000
300.000
750.000
19.500.000
4.125.000
200.000
180.000
600.000
180.000
58.080.000
49.500.000
200.000
188.417.000
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Destino del Viaje
Pasajes ($)
Estadía ($)
Año
1
Valor
No.
Año
-
-
-
-
-
Años Duración Proyecto
3
No.
-
-
Años Duración Proyecto
3
-
-
Años Duración Proyecto
3
-
No.
2
Descripción de la Bibliografía
-
2
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
No.
-
1
2
-
3
4
5
6
7
8
9
10
No. : número de ejemplares
Descripción del Software
1 Software de Indentificación
2 Base de datos
3 Stata 10.0
4
5
6
7
8
9
10
Descripción de las
Publicaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 publicaciones revista indexada
Descripción de Honorarios y
Servicios Temporales
1
2
3
4
5
Mensajero
Estadístico
-
-
Valor
5.600.000
7.800.000
7.800.000
Valor
No.
Año
1
1
1
2012
2012
2012
No.
Año
2014
400.000
Valor
550.000
2.000.000
Incremento
Anual
6
FALSO
FALSO
FALSO
FALSO
Año
Inicial
Año
Final
2012
2014
2014
2014
-
-
1
5.600.000
7.800.000
7.800.000
21.200.000
Años Duración Proyecto
3
-
2
-
1
Años Duración Proyecto
3
2
400.000
-
-
400.000
-
-
-
Años Duración Proyecto
1
2.800.000
6.000.000
-
Meses
36
3
2
Meses
-
3
Meses
-
6
7
8
9
10
FALSO
FALSO
FALSO
FALSO
FALSO
8.800.000
Incremento Anual: si se pagan con dichos incrementos
Descripción de la Construcción
Valor
Año
1
-
-
Años Duración Proyecto
3
-
-
Años Duración Proyecto
3
-
-
-
Descripción del Mantenimiento
Valor
No.
Año
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-
Otros
1 Imprevistos
2 Seguros
3
4
5
6
7
8
9
10
Valor
5.000.000
25.800.000
Año
1
1
2012
2012
-
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
5.000.000
25.800.000
-
-
2
-
Años Duración Proyecto
3
-
30.800.000
-
-
Inflación
6%
DIRECCIÓN FINANCIERA
TOTAL
4
Meses
5
-
4
Inflación
Meses
-
36.000.000
50.400.000
25.200.000
28.800.000
10.800.000
10.800.000
162.000.000
TOTAL
5
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
-
-
250.000
750.000
3.500.000
6%
6%
6%
-
-
680.000
5.180.000
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
4
TOTAL
5
-
-
152.000
45.000
750.000
450.000
Inflación
6%
6%
6%
6%
-
-
53.250.000
155.000
6%
6%
-
-
600.000
180.000
58.080.000
49.500.000
6%
6%
6%
6%
-
-
163.162.000
4
No.
5
-
4
No.
TOTAL
5
TOTAL
-
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
-
-
5
-
Inflación
-
-
-
4
TOTAL
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
-
6%
6%
-
-
-
4
TOTAL
5
-
5.600.000
7.800.000
7.800.000
21.200.000
-
4
TOTAL
5
-
-
-
-
400.000
400.000
TOTAL
4
Meses
-
5
Meses
-
2.800.000
6.000.000
-
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
6%
6%
6%
6%
6%
-
4
-
TOTAL
5
-
4
-
TOTAL
TOTAL
5
-
-
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
-
-
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
-
-
5
4
8.800.000
5.000.000
25.800.000
-
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
Inflación
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
-
-
30.800.000